Lo scopo della chirurgia radicale. Chirurgia: che cos'è? Tipi e fasi degli interventi chirurgici

Classificazione delle operazioni chirurgiche.

II. PERIODO INTRAOPERATORIO

Consegna del paziente in sala operatoria.

Preparazione diretta all'intervento chirurgico.

Inizia ad essere eseguita dopo aver impostato l'ora dell'operazione.

La dentiera deve essere rimossa!

Il paziente deve essere trasportato in sala operatoria su una barella dal reparto chirurgico.

Per ogni paziente, la barella viene ricoperta con una tela cerata e riempita con un lenzuolo e una coperta puliti.

Nella sala preoperatoria, viene messo un berretto o una sciarpa sulla testa del paziente, calzini o copriscarpe vengono messi ai piedi del paziente, quindi vengono trasferiti sulla barella della sala operatoria e portati in sala operatoria.

L'infermiera di turno è responsabile del trasporto dei pazienti.

Periodo intraoperatorio- Questo è il periodo dal momento in cui il paziente viene portato in sala operatoria fino a quando il paziente viene rimosso dall'anestesia, cioè viene eseguita l'operazione chirurgica.

Chirurgia- Questo è un effetto meccanico su organi e tessuti.

A. Per scopo:

- medicinale,

- diagnostico(puntura pleurica, biopsia).

I restanti punti di classifica sono per le operazioni mediche.

B. Entro la scadenza:

- emergenza,

- urgente,

- pianificato.

B. Secondo la modalità di esecuzione:

- Una volta– eseguito in una sola volta (appendicectomia),

-multi-momento- effettuato in più fasi, separate dal tempo

a intervalli (innesto cutaneo per ustioni),

- ripetuto– su un organo per complicanze (sanguinamento postoperatorio).

D. Per risultato:

-radicale- curare completamente il paziente da questa malattia,

- palliativo- alleviare le condizioni del paziente, ma non curare la malattia

(gastrostomia per un paziente con cancro esofageo inoperabile).

D. A seconda del grado di infezione:

- asettico (pulito)- l'operazione avviene senza apertura degli organi interni (operazione

sulle navi),

- condizionatamente asettico- con apertura degli organi interni (rimozione dei calcoli biliari

- condizionatamente infetto- in una zona in cui è presente un'infezione (appendicite flemmonosa),

- infetto- eseguito per infezione chirurgica purulenta (purulenta

peritonite, ascesso epatico).

E. In volume:

-combinato- quando durante un intervento chirurgico il paziente viene sottoposto a due diversi interventi su due organi per malattie diverse (appendicectomia e taglio cesareo), la partecipazione di due chirurghi a un'operazione combinata,

- combinato- gli interventi vengono eseguiti su diversi organi per curare una malattia (lesione penetrante all'addome con danni al fegato e all'intestino).

G. Per l'integrità dei tessuti:

- sanguinante– con violazione dell’integrità dei tessuti, la maggior parte delle operazioni,

- senza sangue– riduzione della lussazione, rimozione di un corpo estraneo dal naso,

Attualmente comune operazioni laparoscopiche- appendicectomia, colecistectomia, ecc.

2. Partecipanti all'operazione chirurgica:

L'équipe operatoria è costituita dal chirurgo, dagli assistenti chirurgici, dall'infermiera operatoria, dall'anestesista e dall'infermiere anestesista.

L’intervento chirurgico si compone di 5 fasi:

- posizionare il paziente sul tavolo operatorio;

- esecuzione dell'anestesia locale o induzione dell'anestesia;

- trattamento del campo chirurgico;

- l'intervento chirurgico stesso;

- far uscire il paziente dall'anestesia.

Posizione del paziente sul tavolo operatorio.

L'infermiere di sala operatoria e l'infermiere anestesista devono essere in grado di posizionare il paziente sul tavolo operatorio. Sul tavolo dovrebbe esserci un materasso di gomma morbida, coperto con un lenzuolo pulito, e un piccolo cuscino coperto di tela cerata sotto la testa.

Tipi di posizioni del paziente:

1. La posizione supina è la più comune.

2. Posizione di Fowler: durante gli interventi sulla testa e sul collo il tavolo è inclinato verso l'alto di 15-45° e l'estremità dei piedi è abbassata.

3. Posizione della rosa per strumectomia - utilizzata per interventi sulla tiroide e sui vasi del collo - orizzontale sulla schiena, un cuscino di 10-15 cm viene posizionato sotto le scapole e la testa viene abbassata sul tavolo.

4. Posizione orizzontale sul lato - durante le operazioni al cuore, ai polmoni, al midollo spinale e al cervello.

5. Posizione renale - laterale, ma sotto la parte bassa della schiena (un cuscino è posizionato sotto la 12a costola, mentre le estremità della testa e delle gambe sono leggermente abbassate.

6. Posizione di Tredelenburg con la testa abbassata - durante le operazioni sugli organi pelvici.

7. Posizione prona durante un intervento chirurgico alla colonna vertebrale.

8. Posizione ginecologica - durante operazioni ginecologiche e operazioni sul retto.

9. Posizione con l'arto superiore in abduzione durante un intervento al seno.

10. Posizione Overholt – per operazioni polmonari stando seduti sul tavolo.

Gli arti superiori e inferiori devono essere fissati correttamente, senza comprimere i tessuti, in modo che il paziente non cada dal lettino durante l'anestesia.

Le gambe sono fissate sopra le ginocchia e le mani nel terzo inferiore dell'avambraccio.

L’intervento stesso viene eseguito in tre fasi:

Fase I dell'intervento chirurgico - accesso chirurgico;

Fase II - procedura chirurgica;

Fase III: completamento dell'operazione.

Accesso in linea – Questo sito dell'intervento chirurgico previsto dovrebbe essere conveniente per l'operazione e non troppo traumatico.

Accoglienza operativa- Questo è un effetto chirurgico su un organo malato.

Tipi di tecniche chirurgiche:

- incisione- incisione dei tessuti molli senza penetrazione in alcuna cavità;

- trapanazione-formazione di un buco nell'osso;

- ectomia-asportazione di un organo, sinonimo latino - estirpazione;

- amputazione- recidere un arto o parte di esso;

- resezione- asportazione di parte di un organo seguita dal ricongiungimento dei rimanenti

- stomia- applicazione di una fistola artificiale;

- anastomosi- creare connessioni tra organi;

- plastica– ripristino di qualche tipo di violazione.

Completamento dell'operazione- si tratta di suturare la ferita; la ferita può essere suturata saldamente oppure è possibile lasciare il drenaggio al suo interno.

Tipi di interventi chirurgici

Si distinguono i seguenti tipi di operazioni chirurgiche:

1. Emergenza (urgente, emergenza) - eseguita immediatamente secondo le indicazioni vitali. Ad esempio, in caso di lesioni al cuore o ai grandi vasi, ulcera gastrica perforata, ernia strozzata, asfissia - quando un corpo estraneo entra nelle vie respiratorie, appendicite perforata, ecc.

2. Urgente – rinviato per un breve periodo di tempo per chiarire la diagnosi e preparare il paziente.

3. Pianificato – prescritto dopo un esame dettagliato del paziente e la formulazione di una diagnosi accurata. Esempi: operazioni per appendicite cronica, tumori benigni. È chiaro che gli interventi pianificati comportano meno pericoli per il paziente e meno rischi per il chirurgo rispetto agli interventi di emergenza, che richiedono un rapido orientamento e una vasta esperienza chirurgica.

4. Radicale: elimina completamente la causa della malattia (focus patologico). Esempio: appendicectomia, amputazione di un arto a causa di cancrena, ecc.

5. Operazioni palliative: non eliminano la causa della malattia, ma forniscono solo un sollievo temporaneo al paziente. Esempi: fistola dello stomaco o del digiuno con cancro inoperabile dell'esofago o dello stomaco, craniotomia decompressiva per ridurre la pressione intracranica, ecc.

6. L'operazione di scelta è la migliore operazione che può essere eseguita per una determinata malattia e che dà il miglior risultato terapeutico all'attuale livello della scienza medica. Un esempio è un'ulcera allo stomaco perforata. L'operazione migliore oggi è la resezione dello stomaco utilizzando uno dei metodi generalmente accettati.

7. Interventi di estrema importanza - vengono eseguiti in relazione alle condizioni in cui opera il chirurgo e possono dipendere dalle sue qualifiche, dall'attrezzatura della sala operatoria, dalle condizioni del paziente, ecc. Esempio - ulcera gastrica perforata - semplice sutura di la parete dello stomaco senza eliminare le cause della malattia in un paziente indebolito o quando l'intervento viene eseguito da un chirurgo inesperto.

8. Le operazioni possono essere in una sola fase, in due fasi o in più fasi (una, due o più fasi).

La maggior parte delle operazioni vengono eseguite in una fase, durante la quale vengono eseguite tutte le misure necessarie per eliminare la causa della malattia - operazioni in una fase. Gli interventi in due fasi vengono eseguiti nei casi in cui le condizioni di salute del paziente o il rischio di complicanze non consentono di completare l'intervento chirurgico in una fase (ad esempio, toracoplastica in due fasi, apertura di un ascesso polmonare in due fasi). Gli interventi in due fasi vengono utilizzati anche quando è estremamente importante preparare il paziente alla disfunzione a lungo termine di qualsiasi organo dopo l'intervento chirurgico. Ad esempio, in caso di adenoma prostatico, in caso di grave intossicazione del paziente (uremia) o in presenza di cistite, viene prima posizionata una fistola sovrapubica sulla vescica per deviare l'urina, e dopo che il processo infiammatorio viene eliminato e il paziente la condizione migliora, la ghiandola viene rimossa.

Le operazioni in più fasi sono ampiamente praticate nella chirurgia plastica e ricostruttiva, quando la formazione o il ripristino di qualsiasi parte danneggiata del corpo viene eseguita in più fasi spostando un lembo cutaneo peduncolato e trapiantando altri tessuti. Gli interventi sono terapeutici e diagnostici. Le operazioni terapeutiche vengono eseguite per rimuovere la fonte della malattia, le operazioni diagnostiche vengono eseguite per chiarire la diagnosi (biopsia, laparotomia di prova).

Gli interventi combinati (o simultanei) vengono eseguiti durante un intervento chirurgico su due o più organi per varie malattie. Questo concetto non deve essere confuso con i termini operazione “estesa” e “operazione combinata”.

La chirurgia estesa è caratterizzata da un aumento del volume dell'intervento per una malattia di un organo a causa delle caratteristiche o dello stadio del processo patologico. Quindi, ad esempio, le metastasi in un tumore maligno della ghiandola mammaria colpiscono non solo i linfonodi della regione ascellare, ma anche i linfonodi parasternali, portando all'estrema importanza di eseguire una mastectomia estesa, che consiste nell'asportazione della ghiandola mammaria all’interno dei tessuti sani non solo con la rimozione dei linfonodi ascellari ma anche parasternali.

Un'operazione combinata è associata all'estrema importanza di aumentare il volume delle procedure chirurgiche per una malattia che colpisce gli organi vicini. Ad esempio, la diffusione delle metastasi dal cancro dello stomaco al lobo sinistro del fegato impone l'estrema importanza non solo dell'asportazione dello stomaco, del grande e del piccolo omento, ma anche della resezione del lobo sinistro del fegato.

Con lo sviluppo della tecnologia chirurgica sono emerse numerose operazioni speciali:

Gli interventi microchirurgici vengono eseguiti sotto un ingrandimento da 3 a 40 volte utilizzando un microscopio operatorio o una lente d'ingrandimento, speciali strumenti microchirurgici e materiale di sutura con un diametro del filo compreso tra 6/0 e 12/0. Gli interventi microchirurgici sono ampiamente utilizzati in oftalmologia, neurochirurgia, angiochirurgia e traumatologia.

Le operazioni endoscopiche vengono eseguite utilizzando dispositivi speciali: endoscopi. permettendoti di eseguire varie azioni negli organi cavi e nelle cavità. Utilizzando endoscopi e apparecchiature televisive, vengono eseguite operazioni laparoscopiche (colecistectomia, appendicectomia, ecc.) E toracoscopiche (sutura di ferite polmonari).

Gli interventi endovascolari sono interventi intravascolari eseguiti sotto controllo radiografico (dilatazione della parte ristretta del vaso, installazione di steth, embolizzazione).

Il nome dell'intervento chirurgico è composto dal nome dell'organo e dal nome della tecnica chirurgica. Vengono utilizzati i seguenti termini:

Tomio: dissezione di un organo, apertura del suo lume (enterotomia, artrotomia, esofagotomia, ecc.);

La stomia è la creazione di una connessione artificiale tra la cavità dell'organo e l'ambiente esterno, ᴛ.ᴇ. fistola (tracheostomia, gastrostomia, ecc.);

Ectomia – asportazione di un organo (appendicectomia, gastrectomia, ecc.);

estirpazione - rimozione di un organo insieme ai tessuti o organi circostanti (estirpazione dell'utero con appendici, estirpazione del retto, ecc.);

anastomosi: l'imposizione di un'anastomosi artificiale tra organi cavi (gastroenteroanastomosi, enteroenteroanastomosi, ecc.
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amputazione - taglio della parte periferica di un arto lungo l'osso o la parte periferica di un organo (amputazione della parte inferiore della gamba nel terzo medio, amputazione sopravaginale dell'utero, ecc.);

resezione – rimozione di parte di un organo, ᴛ.ᴇ. escissione (resezione di un lobo del polmone, resezione dello stomaco, ecc.);

chirurgia plastica – eliminazione di difetti in un organo o tessuto utilizzando materiali biologici o artificiali (chirurgia plastica del canale inguinale, toracoplastica, ecc.);

trapianto - trapianto di organi o tessuti di un organismo in un altro o all'interno di un organismo (trapianto di rene, cuore, midollo osseo, ecc.);

protesi – sostituzione di un organo patologicamente alterato o di parte di esso con analoghi artificiali (sostituzione dell'articolazione dell'anca con una protesi metallica, sostituzione dell'arteria femorale con un tubo di Teflon, ecc.)

Tipi di operazioni chirurgiche: concetto e tipi. Classificazione e caratteristiche della categoria “Tipi di interventi chirurgici” 2017, 2018.

Si distinguono i seguenti tipi di operazioni chirurgiche:

1. Emergenza (urgente, emergenza) - eseguita immediatamente secondo le indicazioni vitali. Ad esempio, in caso di lesioni al cuore o ai grandi vasi, ulcera allo stomaco perforata, ernia strozzata, asfissia - quando un corpo estraneo entra nelle vie respiratorie, appendicite perforata, ecc.

2. Urgente - rinviato per un breve periodo di tempo per chiarire la diagnosi e preparare il paziente.

3. Pianificato: prescritto dopo un esame dettagliato del paziente e l'istituzione di una diagnosi accurata. Esempi: operazioni per appendicite cronica, tumori benigni. È chiaro che gli interventi pianificati comportano meno pericolo per il paziente e meno rischi per il chirurgo rispetto agli interventi di emergenza, che richiedono un rapido orientamento e una vasta esperienza chirurgica.

4. Radicale: elimina completamente la causa della malattia (focus patologico). Esempio: appendicectomia, amputazione di un arto a causa di cancrena, ecc.

5. Operazioni palliative: non eliminano la causa della malattia, ma forniscono solo un sollievo temporaneo al paziente. Esempi: fistola dello stomaco o del digiuno con cancro inoperabile dell'esofago o dello stomaco, craniotomia decompressiva per ridurre la pressione intracranica, ecc.

6. L'operazione di scelta è la migliore operazione che può essere eseguita per una determinata malattia e che dà il miglior risultato terapeutico all'attuale livello della scienza medica. Un esempio è un'ulcera allo stomaco perforata. L'operazione migliore oggi è la resezione dello stomaco utilizzando uno dei metodi generalmente accettati.

7. Interventi di necessità - vengono eseguiti in relazione alle condizioni in cui lavora il chirurgo e possono dipendere dalle sue qualifiche, dall'attrezzatura della sala operatoria, dalle condizioni del paziente, ecc. Esempio - ulcera gastrica perforata - semplice sutura della parete dello stomaco senza eliminare le cause della malattia in un paziente indebolito o quando l'operazione viene eseguita da un chirurgo inesperto.

8. Le operazioni possono essere in una, due fasi o più fasi (una, due o più fasi).

La maggior parte delle operazioni vengono eseguite in una fase, durante la quale vengono eseguite tutte le misure necessarie per eliminare la causa della malattia: si tratta di operazioni in una fase. Gli interventi in due fasi vengono eseguiti nei casi in cui le condizioni di salute del paziente o il rischio di complicanze non consentono di completare l'intervento chirurgico in una fase (ad esempio, toracoplastica in due fasi, apertura di un ascesso polmonare in due fasi). Gli interventi in due fasi vengono utilizzati anche se è necessario preparare il paziente alla disfunzione a lungo termine di qualsiasi organo dopo l'intervento chirurgico. Ad esempio, in caso di adenoma prostatico, in caso di grave intossicazione del paziente (uremia) o in presenza di cistite, viene prima posizionata una fistola sovrapubica sulla vescica per deviare l'urina, e dopo che il processo infiammatorio viene eliminato e il paziente la condizione migliora, la ghiandola viene rimossa.

Le operazioni in più fasi sono ampiamente praticate nella chirurgia plastica e ricostruttiva, quando la formazione o il ripristino di qualsiasi parte danneggiata del corpo viene eseguita in più fasi spostando un lembo cutaneo peduncolato e trapiantando altri tessuti. Le operazioni possono essere terapeutiche e diagnostiche. Le operazioni terapeutiche vengono eseguite per rimuovere la fonte della malattia, le operazioni diagnostiche vengono eseguite per chiarire la diagnosi (biopsia, laparotomia di prova).

Gli interventi combinati (o simultanei) vengono eseguiti durante un intervento chirurgico su due o più organi per varie malattie. Questo concetto non deve essere confuso con i termini operazione “estesa” e “operazione combinata”.

La chirurgia estesa è caratterizzata da un aumento del volume degli interventi chirurgici per una malattia di un organo a causa delle caratteristiche o dello stadio del processo patologico. Ad esempio, le metastasi in un tumore maligno della ghiandola mammaria colpiscono non solo i linfonodi della regione ascellare, ma anche i linfonodi parasternali, portando alla necessità di eseguire una mastectomia estesa, che consiste nell'asportazione della ghiandola mammaria all'interno dei tessuti sani non solo con l'asportazione dei linfonodi ascellari, ma anche dei linfonodi parasternali

Un'operazione combinata è associata alla necessità di aumentare la portata delle procedure chirurgiche per una malattia che colpisce gli organi vicini. Ad esempio, la diffusione delle metastasi dal cancro dello stomaco al lobo sinistro del fegato impone la necessità non solo dell'asportazione dello stomaco, del grande e del piccolo omento, ma anche della resezione del lobo sinistro del fegato.

Con lo sviluppo della tecnologia chirurgica sono emerse numerose operazioni speciali:

Gli interventi microchirurgici vengono eseguiti sotto un ingrandimento da 3 a 40 volte utilizzando un microscopio operatorio o una lente d'ingrandimento, speciali strumenti microchirurgici e materiale di sutura con un diametro del filo compreso tra 6/0 e 12/0. Gli interventi microchirurgici sono ampiamente utilizzati in oftalmologia, neurochirurgia, angiochirurgia e traumatologia.

Le operazioni endoscopiche vengono eseguite utilizzando dispositivi speciali: endoscopi. permettendoti di eseguire varie azioni negli organi cavi e nelle cavità. Utilizzando endoscopi e apparecchiature televisive, vengono eseguite operazioni laparoscopiche (colecistectomia, appendicectomia, ecc.) E toracoscopiche (sutura di ferite polmonari).

Gli interventi endovascolari sono interventi intravascolari eseguiti sotto controllo radiografico (dilatazione della parte ristretta del vaso, installazione di steth, embolizzazione).

Il nome dell'intervento chirurgico è composto dal nome dell'organo e dal nome della tecnica chirurgica.

Vengono utilizzati i seguenti termini:

Tomio: dissezione di un organo, apertura del suo lume (enterotomia, artrotomia, esofagotomia, ecc.);

La stomia è la creazione di una connessione artificiale tra la cavità dell'organo e l'ambiente esterno, cioè fistola (tracheostomia, gastrostomia, ecc.);

Ectomia: rimozione di un organo (appendicectomia, gastrectomia, ecc.);

Estirpazione: rimozione di un organo insieme ai tessuti o organi circostanti (estirpazione dell'utero con appendici, estirpazione del retto, ecc.);

Anastomosi: l'imposizione di un'anastomosi artificiale tra organi cavi (gastroenteroanastomosi, enteroenteroanastomosi, ecc.);

Amputazione: taglio della parte periferica di un arto lungo l'osso o la parte periferica di un organo (amputazione della parte inferiore della gamba nel terzo medio, amputazione sopravaginale dell'utero, ecc.);

Resezione: rimozione di una parte di un organo, ad es. escissione (resezione di un lobo del polmone, resezione dello stomaco, ecc.);

Chirurgia plastica - eliminazione di difetti in un organo o tessuto utilizzando materiali biologici o artificiali (chirurgia plastica del canale inguinale, toracoplastica, ecc.);

Il trapianto è il trapianto di organi o tessuti di un organismo in un altro, o all'interno di un organismo (trapianto di rene, cuore, midollo osseo, ecc.);

Protesi - sostituzione di un organo patologicamente alterato o di parte di esso con analoghi artificiali (sostituzione dell'articolazione dell'anca con una protesi metallica, sostituzione dell'arteria femorale con un tubo di Teflon, ecc.)

In generale, un'operazione chirurgica è un effetto meccanico su organi e tessuti, solitamente accompagnato dalla loro separazione al fine di esporre l'organo malato ed eseguire su di esso manipolazioni terapeutiche o diagnostiche.
Esiste un'enorme varietà di operazioni chirurgiche e, di conseguenza, le loro classificazioni.

A seconda dell’urgenza di attuazione:

1. Emergenza
Viene eseguito quando esiste una minaccia immediata per la vita del paziente. Si ritiene necessario eseguire l'intervento entro 2 ore dal momento del ricovero del paziente in ospedale. Eseguito dalla squadra di turno in qualsiasi momento della giornata. In questo caso, la fase preoperatoria viene completamente saltata (di solito sanguinamento) o ridotta alla stabilizzazione delle condizioni del paziente prima dell'intervento chirurgico (terapia trasfusionale per ipotensione causata da intossicazione durante un processo purulento acuto).
Le principali indicazioni per la chirurgia d'urgenza sono principalmente il sanguinamento di qualsiasi eziologia, l'asfissia, la presenza di un'infezione chirurgica acuta (il più delle volte un processo infiammatorio acuto nella cavità addominale).
Più tardi viene eseguita l'operazione, peggiore è la prognosi del trattamento. Ciò è dovuto alla progressione dell'intossicazione e alla possibilità di complicazioni.

2. Pianificato
L'esito del trattamento non dipende dal tempo di esecuzione. Fase preoperatoria completa: esame completo, preparazione completa. Vengono eseguiti nelle ore mattutine del giorno stabilito dal chirurgo più esperto in questo campo.
Esempi di interventi previsti: chirurgia radicale per ernia non strozzata, vene varicose, colelitiasi, ulcera peptica non complicata, ecc.

3. Urgente
Occupano una posizione intermedia tra pianificato ed emergenza. Essenzialmente pianificato: adeguata preparazione preoperatoria, gli specialisti operano il giorno stabilito, ma esiste il pericolo di morte del paziente, quindi l'operazione viene eseguita entro 7 giorni dalla data di ricovero.
Ad esempio, un paziente con sanguinamento gastrico interrotto viene operato il giorno successivo a causa del rischio di recidiva.
Sono urgenti anche gli interventi per l'ittero ostruttivo e le neoplasie maligne.

Secondo lo scopo dell'esecuzione:
- Diagnostico
Chiarimento della diagnosi, determinazione della fase del processo.
o Biopsie
- Escissione
Rimozione dell'intera formazione. Il più informativo, in alcuni casi può avere un effetto terapeutico. Esempi: asportazione di un linfonodo, asportazione di una massa mammaria.
- Incisione
Parte della formazione viene asportata. Può essere utilizzato, ad esempio, per distinguere tra ulcere e cancro gastrico. L'asportazione più completa avviene al confine tra i tessuti patologicamente modificati e quelli normali.
- Biopsia con ago
Sarebbe più corretto riferirlo non ad operazioni, ma a metodi di ricerca invasivi. Puntura percutanea di un organo con ago da biopsia. Diagnosi di malattie della tiroide, del fegato, dei reni, ecc.

Interventi diagnostici speciali.
Esami endoscopici – laparoscopica e toracoscopia.
Sono utilizzati nei pazienti affetti da cancro per chiarire lo stadio del processo, nonché come metodo diagnostico di emergenza se si sospetta un'emorragia interna nell'area corrispondente.

Interventi chirurgici tradizionali a scopo diagnostico
Vengono eseguiti nei casi in cui l'esame non consente di effettuare una diagnosi accurata. Molto spesso, la laparotomia esplorativa viene eseguita come ultimo passaggio diagnostico. Al momento, con lo sviluppo di metodi diagnostici non invasivi, tali operazioni vengono eseguite sempre meno spesso.

Medicinale
A seconda dell'effetto sul processo patologico, sono suddivisi in:

Radicale
Operazioni per curare il paziente. Appendicectomia, riduzione dell'ernia ombelicale, ecc.

Operazioni palliative
Hanno lo scopo di migliorare le condizioni del paziente, ma non sono in grado di curarlo. Si riscontra più spesso in oncologia. Tumore pancreatico con invasione del legamento epatoduodenale, resezione gastrica per cancro gastrico con metastasi al fegato, ecc.
- Operazioni sintomatiche
Assomigliano ai palliativi, ma mirano non a migliorare le condizioni del paziente, ma ad eliminare un sintomo specifico.
Ad esempio, la legatura dei vasi gastrici che forniscono sangue al tumore in un paziente con cancro gastrico che invade il pancreas e la radice del mesentere.

Per numero di fasi:
- Singola fase
Durante un intervento chirurgico vengono eseguite diverse fasi successive che portano al completo recupero del paziente. Esempi: appendicectomia, colecistectomia, gastrectomia, ecc.
- Multi-momento

In alcuni casi, l’operazione deve essere suddivisa in fasi separate:
- gravità delle condizioni del paziente
Un paziente con cancro esofageo e grave disfagia che porta all'esaurimento. Tre fasi di intervento, separate nel tempo:
- posizionamento di una sonda gastrostomica per la nutrizione
-un mese dopo, asportazione dell'esofago con tumore
- dopo 5-6 mesi di chirurgia plastica dell'esofago con l'intestino tenue
- mancanza delle condizioni oggettive necessarie per l'operazione
Durante la resezione del colon sigmoideo in un paziente con ostruzione intestinale e peritonite, esiste un'alta probabilità di divergenza della sutura quando si suturano le estremità dell'intestino adduttore ed efferente a causa dei loro diversi diametri. Si realizzano quindi tre fasi:
- applicazione di una cecostomia per eliminare l'ostruzione intestinale e la peritonite
-un mese dopo - resezione del colon sigmoideo
- tra un altro mese - asportazione del cecostoma
- qualificazione insufficiente del chirurgo

Operazioni ripetute
Interventi eseguiti nuovamente sullo stesso organo per la stessa patologia. Può essere pianificato o forzato.
Operazioni combinate e combinate:

Combinato
Interventi eseguiti contemporaneamente su due o più organi per due o più malattie diverse. Possono essere eseguiti da uno o da accessi diversi. Un ricovero, un'anestesia, un'operazione.
Esempio: colecistectomia e resezione gastrica in un paziente con calcoli biliari e ulcera.

Combinato
Per trattare un organo si interviene su più organi.
Esempio: mastectomia radicale e rimozione dell'ovaio per modificare i livelli ormonali in una paziente con cancro al seno.

Per grado di infezione:
- Pulito
Operazioni pianificate senza aprire il lume degli organi interni.
La frequenza delle complicanze infettive è dell'1-2%.
- Condizionalmente pulito
Interventi con apertura del lume di organi in cui può essere presente la presenza di microrganismi, interventi ripetuti con possibilità di infezione dormiente (guarigione di ferite preesistenti per seconda intenzione).
La frequenza delle complicanze infettive è del 5-10%.
- Condizionalmente infetto
Il contatto con la microflora è più significativo: appendicectomia per appendicite flemmonosa, colecistectomia per colecistite flemmonosa.
- Infetto
Interventi per peritonite purulenta, empiema pleurico, perforazione del colon, apertura di un ascesso appendicolare, ecc.
Operazioni tipiche e atipiche:
In generale, le operazioni sono standardizzate, ma accade che il chirurgo debba utilizzare capacità creative a causa delle caratteristiche del processo patologico.
Esempio: chiusura del moncone duodenale durante la resezione gastrica a causa della localizzazione bassa dell'ulcera.

Operazioni speciali
A differenza degli interventi tradizionali, non è prevista la tipica dissezione del tessuto, un’ampia superficie della ferita o l’esposizione dell’organo danneggiato. Viene utilizzato un metodo tecnico speciale per eseguire l'operazione. Le operazioni speciali sono operazioni microchirurgiche, endoscopiche, endovascolari, criochirurgia, chirurgia laser, ecc.

PRINCIPALI TIPI DI INTERVENTI CHIRURGICI

Operazione - eseguire effetti meccanici speciali su organi o tessuti a fini terapeutici o diagnostici.

Classificazione delle operazioni chirurgiche

Gli interventi chirurgici sono solitamente suddivisi in base all’urgenza della loro attuazione e alla possibilità di una cura completa o di un alleviamento delle condizioni del paziente.

In base all’urgenza di attuazione si distinguono:

1) emergenza gli interventi vengono eseguiti immediatamente o entro poche ore dal momento del ricovero del paziente nel reparto chirurgico;

2) urgente le operazioni vengono eseguite entro i giorni successivi al ricovero;

3) pianificato operazioni, vengono eseguite come previsto (i tempi della loro attuazione non sono limitati).

Ci sono operazioni radicali e palliative.

Radicalesi consideri un intervento nel quale, asportando una formazione patologica, parte o tutto un organo, si escluda la ricomparsa della malattia. Il volume dell'intervento chirurgico, che ne determina la radicalità, è determinato dalla natura del processo patologico. Per i tumori benigni (fibromi, lipomi, neuromi, polipi, ecc.), la loro rimozione porta alla guarigione del paziente. In caso di tumori maligni, non sempre si ottiene un intervento radicale rimuovendo parte o tutto l'organo, tenendo conto della possibilità di metastasi tumorali. Pertanto, gli interventi oncologici radicali spesso, insieme alla rimozione degli organi, includono la rimozione (o la resezione) degli organi vicini e dei linfonodi regionali. Pertanto, la radicalità della chirurgia del cancro al seno si ottiene rimuovendo non solo l'intera ghiandola mammaria, ma anche i muscoli pettorali maggiori e minori, il tessuto adiposo e i linfonodi delle regioni ascellare e succlavia. Nelle malattie infiammatorie, il volume di intervento è determinato

rendendo l'operazione radicale, si limita alla rimozione di tessuti patologicamente alterati: ad esempio, eseguono l'osteonecrectomia per osteomielite cronica o la rimozione di un organo patologicamente alterato - appendicectomia, colecistectomia, ecc.

Palliativosono operazioni eseguite per eliminare un pericolo immediato per la vita del paziente o alleviare le sue condizioni. Pertanto, in caso di disintegrazione e sanguinamento da un tumore allo stomaco con metastasi, quando un intervento chirurgico radicale è impossibile a causa della prevalenza del processo, per salvare la vita viene eseguita la gastrectomia o l'escissione a forma di cuneo dello stomaco con un tumore e un vaso sanguinante. In caso di tumore diffuso dell'esofago con metastasi, quando il tumore ostruisce completamente il lume dell'esofago e diventa impraticabile per il cibo e persino per l'acqua, per evitare la fame, viene eseguita un'operazione palliativa: viene posizionata una fistola sull'esofago stomaco (gastrostomia), attraverso il quale viene introdotto il cibo. Le operazioni palliative consentono di arrestare il sanguinamento o di ottenere la possibilità di nutrirsi, ma la malattia stessa non viene eliminata, poiché rimangono metastasi tumorali o il tumore stesso. Per le malattie infiammatorie o di altro tipo vengono eseguite anche operazioni palliative. Ad esempio, con il flemmone paraosseo che complica l'osteomielite, il flemmone viene aperto, la ferita viene drenata per eliminare l'intossicazione, prevenire lo sviluppo di un'infezione purulenta generale, ma rimane il focus principale dell'infiammazione nell'osso. In caso di colecistite purulenta acuta negli anziani e nelle persone che soffrono di insufficienza cardiaca, il rischio di un intervento chirurgico radicale è elevato. Per prevenire lo sviluppo di peritonite purulenta e grave intossicazione, viene eseguita un'operazione palliativa: colecistostomia: l'applicazione di una fistola alla cistifellea. Le operazioni palliative possono svolgere il ruolo di una certa fase nel trattamento dei pazienti, come negli esempi forniti (apertura del flemmone nell'osteomielite o colecistostomia nella colecistite acuta). Successivamente, quando le condizioni generali del paziente migliorano o si creano condizioni locali favorevoli, si può eseguire un intervento radicale. In caso di malattie oncologiche inoperabili, quando un intervento radicale è impossibile a causa della prevalenza del processo, la chirurgia palliativa è l’unico beneficio che può alleviare temporaneamente le condizioni del paziente.

Le operazioni possono essere monostadio o multistadio (due o tre stadi). A Una volta Tutte le fasi dell'operazione vengono eseguite direttamente una dopo l'altra senza interruzioni di tempo. Ciascuna di multi-momento le operazioni consistono in alcune fasi della chimica

trattamento chirurgico del paziente, separato nel tempo. Ad esempio, possiamo citare operazioni in più fasi nella pratica ortopedica o oncologica. Ad esempio, con un tumore del colon che ha causato un'ostruzione intestinale, viene prima applicata un'anastomosi tra le anse afferenti ed efferenti dell'intestino o una fistola sull'ansa afferente (1o stadio) e poi, dopo che le condizioni del paziente migliorano, viene eseguita una resezione dell'intestino insieme al tumore (2o stadio)).

Nelle condizioni moderne, con lo sviluppo della gestione del dolore e della terapia intensiva, è diventato possibile eseguire contemporaneamente due o più operazioni su un paziente - simultaneo operazioni (simultanee). Ad esempio, in un paziente con ernia inguinale e vene varicose della grande vena safena, è possibile eseguire due interventi in un unico passaggio: riparazione dell'ernia e flebectomia. In un paziente con ulcera gastrica e colecistite calcolotica cronica, la resezione gastrica e la colecistectomia, se il paziente è in buone condizioni, possono essere eseguite contemporaneamente utilizzando un approccio chirurgico.

Nella pratica chirurgica sono possibili situazioni in cui la questione della possibilità di eseguire un'operazione viene decisa solo durante l'intervento chirurgico stesso. Questo vale per le malattie oncologiche: se viene diagnosticato un tumore dell'uno o dell'altro organo, si presume un'operazione radicale; Durante l'intervento si scopre che l'operazione pianificata è impossibile a causa della metastasi del tumore in organi distanti o della germinazione in organi vicini. Questa operazione si chiama prova

Attualmente a diagnostico le operazioni sono utilizzate raramente a causa della disponibilità di metodi di ricerca diagnostica altamente informativi. Tuttavia, potrebbero esserci casi in cui la chirurgia rimane l’ultima risorsa per stabilire una diagnosi. Se la diagnosi è confermata, tale operazione di solito si conclude con un'operazione curativa. Le operazioni diagnostiche comprendono la biopsia: il prelievo di una formazione, di un organo o di parte di esso per l'esame istologico. Questo metodo diagnostico gioca un ruolo importante nella diagnosi differenziale tra neoplasie benigne e maligne, tumori e processi infiammatori, ecc. Tali studi aiutano a chiarire le indicazioni per l'intervento chirurgico o a selezionare un volume adeguato, come, ad esempio, in caso di cancro o ulcera gastrica : nel primo caso, gastrectomia (rimozione dell'intero stomaco), nel secondo - gastrectomia (rimozione di una parte di esso).

Esistono operazioni tipiche (standard) e atipiche. Tipico le operazioni vengono eseguite secondo schemi e metodi chiaramente sviluppati

Intervento chirurgico. Atipico si verificano situazioni in caso di natura insolita del processo patologico, che richiede la necessità di un trattamento chirurgico. Questi includono gravi lesioni traumatiche, in particolare lesioni combinate, ferite da arma da fuoco. In questi casi, gli interventi possono andare oltre quelli standard e richiedere decisioni creative da parte del chirurgo nel determinare il volume dell'intervento, nell'esecuzione di elementi plastici e nell'esecuzione di interventi simultanei su più organi: vasi, organi cavi, ossa, articolazioni, ecc.

Ci sono operazioni chiuse e aperte. A Chiuso includono il riposizionamento di frammenti ossei, alcuni tipi di operazioni speciali (endoscopiche), la rotazione del feto sul suo stelo in ostetricia, ecc.

Con lo sviluppo della tecnologia chirurgica sono emerse numerose operazioni speciali.

Microchirurgico le operazioni vengono eseguite con un ingrandimento da 3 a 40 volte utilizzando lenti di ingrandimento o un microscopio operatorio. In questo caso vengono utilizzati speciali strumenti microchirurgici e i migliori fili di sutura. Gli interventi microchirurgici vengono sempre più introdotti nella pratica della chirurgia vascolare e della neurochirurgia. Con il loro aiuto, viene eseguito con successo il reimpianto di arti e dita dopo l'amputazione traumatica.

Endoscopico le operazioni vengono eseguite utilizzando dispositivi endoscopici. Attraverso un endoscopio, i polipi dello stomaco, dell'intestino e della vescica vengono rimossi e il sanguinamento dalla mucosa di questi organi viene fermato coagulando il vaso sanguinante con un raggio laser o chiudendo il suo lume con una colla speciale. Con l'aiuto degli endoscopi, i calcoli vengono rimossi dai dotti biliari, dalla vescica, dai corpi estranei dai bronchi e dall'esofago.

Utilizzando dispositivi endoscopici e apparecchiature televisive, vengono eseguiti interventi laparoscopici e toracoscopici (colecistectomia, appendicectomia, sutura di ulcere perforate, resezione dello stomaco, del polmone, sutura delle bolle nel polmone per malattia bollosa, riparazione dell'ernia, ecc.). Tali operazioni endoscopiche chiuse sono diventate le principali per una serie di malattie (ad esempio, colecistectomia, resezione polmonare marginale) o sono un'alternativa alle operazioni aperte. Tenendo conto delle indicazioni e delle controindicazioni, questo tipo di intervento è sempre più utilizzato in chirurgia.

Endovascolare operazioni - un tipo di interventi chirurgici intravascolari chiusi eseguiti sotto controllo radiografico: espansione della parte ristretta della nave mediante speciali

cateteri, occlusione artificiale (embolizzazione) di un vaso sanguinante, rimozione di placche aterosclerotiche, ecc.

Ripetutole operazioni possono essere pianificate (operazioni in più fasi) e forzate - con lo sviluppo di complicanze postoperatorie, il cui trattamento è possibile solo chirurgicamente (ad esempio, relaparotomia in caso di fallimento delle suture dell'anastomosi intestinale con sviluppo di peritonite) .

Fasi dell'intervento chirurgico

L’intervento chirurgico consiste nelle seguenti fasi principali:

Accesso chirurgico;

La fase principale dell'operazione (procedura chirurgica);

Suturare la ferita.

Approccio chirurgico

I requisiti per l'accesso chirurgico sono un trauma minimo, la garanzia di un buon angolo di attività chirurgica, nonché le condizioni per eseguire con attenzione la fase principale dell'operazione. Un buon accesso determina una traumatizzazione minima dei tessuti da parte degli uncini, fornisce una buona panoramica del campo chirurgico e un'emostasi approfondita. Per tutte le operazioni tipiche esistenti sono stati sviluppati approcci chirurgici appropriati; solo per operazioni atipiche (ad esempio, con danni tissutali estesi dovuti a traumi, ferite da arma da fuoco) è necessario scegliere un approccio chirurgico tenendo conto dei requisiti sopra indicati.

Appuntamento chirurgico

Le tecniche di base per eseguire un'operazione, la tecnica degli interventi chirurgici specifici sono delineate nel corso dell'intervento chirurgico, la fine della fase principale dell'operazione (prima della sutura della ferita) include necessariamente un controllo approfondito dell'emostasi - arresto del sanguinamento, che è un punto importante nella prevenzione del sanguinamento secondario.

Suturare la ferita

La fase finale dell'operazione è la sutura della ferita. Deve essere eseguito con attenzione per evitare di tagliare le cuciture, sciogliersi

legature, divergenza dei bordi della ferita chirurgica. Difficoltà significative con la sutura della ferita sorgono durante operazioni atipiche, quando è necessario chiudere la ferita con lembi spostati di tessuto, pelle o innesti di pelle libera.

Quando si eseguono tutte le fasi dell'operazione, una condizione indispensabile è manipolazione attenta dei tessuti, La compressione brusca dei tessuti con gli strumenti, il loro allungamento eccessivo e le rotture sono inaccettabili. Un'emostasi accurata è estremamente importante. Il rispetto delle condizioni di cui sopra consente di prevenire lo sviluppo di complicanze dopo l'intervento chirurgico: sanguinamento secondario, complicazioni infiammatorie purulente che derivano dall'infezione endogena ed esogena delle ferite.

Prevenire le infezioni delle ferite durante l'operazione - una condizione indispensabile per la sua attuazione. Le misure preventive consistono nel seguire le regole dell’asepsi (vedi. Asepsi) e misure speciali durante l'intervento chirurgico. Per garantire l'asetticità dell'intervento si inizia con il trattamento del campo chirurgico, che viene effettuato dopo l'anestesia del paziente o prima dell'anestesia locale. Dopo il lavaggio preliminare della pelle con una soluzione di ammoniaca o etere etilico, il campo chirurgico viene trattato secondo Grossikh-Filonchikov o un altro metodo. Recentemente sono state utilizzate pellicole sterili autoadesive per chiudere il campo chirurgico dopo il trattamento (sono incollate alla pelle). Il sito di accesso chirurgico immediato viene isolato con teli sterili per gli interventi maggiori o con asciugamani per quelli minori. Lenzuola o asciugamani vengono posizionati sulla pelle o su pellicola adesiva. Successivamente, l'area isolata della pelle viene trattata con una soluzione alcolica di iodio e clorexidina.

Nei casi in cui esiste una fonte di possibile contaminazione della ferita (purulenta, fistole intestinali, cancrena dell'arto), viene prima isolata: vengono applicati tovaglioli sterili, il piede in cancrena viene avvolto in un asciugamano e talvolta la fistola viene suturato.

Durante l'operazione, ciascuno dei suoi partecipanti - assistenti (assistenti del chirurgo), infermiere operativo - deve conoscere chiaramente le proprie responsabilità. Gli ordini del chirurgo vengono eseguiti senza dubbio da tutti i partecipanti all’operazione.

Dopo l'accesso chirurgico, i bordi e le pareti della ferita chirurgica vengono coperti con tovaglioli o asciugamani per prevenire la possibilità di infezione accidentale della ferita per contatto o aria.

Per prevenire l'infezione trasmessa per via aerea, sono vietate le conversazioni non necessarie tra i partecipanti all'operazione e le passeggiate in sala operatoria;

L'uso della maschera è obbligatorio non solo per i diretti coinvolti nell'intervento, ma anche per tutti i presenti in sala operatoria.

La prevenzione delle infezioni da contatto e da impianto si ottiene mediante il cambio obbligatorio degli strumenti quando si sporcano. Ci sono fasi principali che richiedono la sostituzione di tutti gli strumenti, aghi chirurgici, porta-aghi, tovaglioli delimitanti e asciugamani. In particolare, si tratta di una transizione da una fase infetta dell'operazione (ad esempio, sutura dell'intestino) a una fase meno infetta (applicazione della seconda fila di suture sierose, sutura della ferita). Quando si opera su un organo infetto (asportazione dell'appendice, cistifellea con infiammazione purulenta, apertura di un organo cavo, come il colon), è necessario isolare preventivamente i tessuti circostanti con garze e adottare precauzioni per evitare il contatto con la parte infiammata organo con la ferita, per impedire l'ingresso di organi contenuti, pus sui tessuti circostanti.

Dopo aver completato la fase principale dell'operazione, tutti i tovaglioli con cui sono stati isolati i tessuti vengono rimossi, gli strumenti vengono cambiati, la pelle viene trattata con una soluzione di iodio, iodio + ioduro di potassio, quindi vengono posizionate delle suture sulla ferita. La ferita chirurgica deve essere suturata in modo che non rimangano tasche o cavità chiuse al suo interno; i bordi della ferita dovrebbero essere ben allineati tra loro. Le suture vengono serrate fino a quando le pareti e i bordi della ferita entrano in contatto con una tensione moderata. Suture non sufficientemente serrate possono portare alla divergenza dei bordi della ferita e suture strettamente serrate possono portare alla necrosi (morte) dei bordi e delle pareti della ferita.

Sono stati sviluppati vari metodi di sutura della ferita a seconda della natura dell'operazione, del trattamento del paziente nel periodo postoperatorio, delle condizioni dei tessuti e della presenza di alterazioni infiammatorie:

1) suturare saldamente la ferita;

2) drenaggio della cavità, ferita;

3) applicazione di suture temporanee, tenendo conto di interventi ripetuti;

4) lasciando la ferita aperta.

PERIODO PREOPERATORIO

Periodo preoperatorio - tempo trascorso dal ricovero del paziente in ospedale all'inizio dell'intervento. La sua durata varia e dipende dalla natura della malattia, dalla gravità delle condizioni del paziente e dall’urgenza dell’intervento.

Di base compiti periodo preoperatorio: 1) stabilire una diagnosi; 2) determinare le indicazioni, l'urgenza e la natura dell'operazione;

zioni; 3) preparare il paziente all'intervento chirurgico. Principale bersaglio preparazione preoperatoria del paziente - per ridurre al minimo il rischio dell'operazione imminente e la possibilità di sviluppare complicanze postoperatorie.

Dopo aver stabilito la diagnosi di una malattia chirurgica, i seguenti passaggi fondamentali dovrebbero essere eseguiti in una determinata sequenza per preparare il paziente all'intervento chirurgico:

1) determinare le indicazioni e l'urgenza dell'operazione, scoprire le controindicazioni;

2) condurre ulteriori studi clinici, di laboratorio e diagnostici al fine di determinare le condizioni di organi e sistemi vitali;

3) determinare il grado di rischio anestesiologico e chirurgico;

4) condurre la preparazione psicologica del paziente all'intervento chirurgico;

5) effettuare la preparazione degli organi, la correzione delle violazioni dei sistemi di omeostasi;

6) effettuare la prevenzione delle infezioni endogene;

7) scegliere un metodo per alleviare il dolore, somministrare la premedicazione;

8) effettuare la preparazione preliminare del campo chirurgico;

9) trasportare il paziente in sala operatoria;

10) posizionare il paziente sul tavolo operatorio.

Determinazione dell'urgenza dell'operazione

I tempi dell'operazione sono determinati da indicazioni, che possono essere vitali, assolute e relative.

Indicazioni vitali all’intervento chirurgico si verificano in malattie in cui il minimo ritardo nell’intervento chirurgico mette a rischio la vita del paziente. Tali operazioni vengono eseguite in emergenza. Le indicazioni vitali per l'intervento chirurgico si presentano nelle seguenti condizioni patologiche.

Sanguinamento continuo dovuto alla rottura di un organo interno (fegato, milza, rene, tube di Falloppio durante la gravidanza), lesioni ai grandi vasi, ulcere allo stomaco e al duodeno. In questi casi, se l’emorragia in corso non viene immediatamente interrotta durante l’intervento chirurgico, può portare rapidamente alla morte del paziente.

Malattie infiammatorie acute degli organi addominali - appendicite acuta, ernia strozzata, ostruzione intestinale acuta, tromboembolia. Queste malattie sono irte dello sviluppo di peritonite purulenta o cancrena dell'organo a causa di tromboembolia, che rappresenta un pericolo per la vita del paziente.

Malattie infiammatorie purulente - ascesso, flemmone, mastite purulenta, osteomielite acuta, ecc. In questi casi, ritardare l'intervento chirurgico può portare allo sviluppo di un'infezione purulenta generale nei pazienti - sepsi.

Letture assolute prima dell’intervento chirurgico si verificano in malattie in cui la mancata esecuzione dell’intervento o un lungo ritardo possono portare a una condizione che mette a rischio la vita del paziente. Questi interventi vengono eseguiti in urgenza, pochi giorni o settimane dopo l’ammissione del paziente al reparto chirurgico. Tali malattie includono neoplasie maligne, stenosi pilorica, ittero ostruttivo, ascesso polmonare cronico, ecc. Il ritardo a lungo termine dell'intervento chirurgico può portare a metastasi tumorali, esaurimento generale, insufficienza epatica e altre gravi complicazioni.

Letture relative l'intervento chirurgico può essere necessario per malattie che non rappresentano un pericolo per la vita del paziente (ernia, vene varicose delle vene superficiali degli arti inferiori, tumori benigni). Queste operazioni vengono eseguite come previsto.

Quando determini la necessità di un intervento chirurgico, scoprilo controindicazioni per la sua attuazione: insufficienza cardiaca, respiratoria e vascolare (shock), infarto miocardico, ictus, insufficienza epatico-renale, malattia tromboembolica, gravi disturbi metabolici (scompenso del diabete mellito, stato precomatoso, coma), grave anemia, grave cachessia. Questi cambiamenti negli organi vitali dovrebbero essere valutati individualmente, in base al volume e alla gravità dell'operazione proposta. Le condizioni del paziente vengono valutate insieme agli specialisti competenti (terapista, neurologo, endocrinologo). Se vi sono relative indicazioni all'intervento chirurgico e la presenza di patologie che ne aumentano il rischio, l'intervento viene rinviato e gli specialisti adeguati trattano le patologie.

Quando si esegue un intervento per motivi salvavita, quando la preparazione preoperatoria è limitata a diverse ore, la valutazione delle condizioni del paziente e la preparazione all’intervento vengono effettuate congiuntamente dal chirurgo, dall’anestesista-rianimatore e dal terapista. È necessario determinare l'entità dell'operazione, il metodo di riduzione del dolore e i mezzi per la terapia farmacologica e trasfusionale. La portata dell’operazione dovrebbe essere minima, mirata a salvare la vita del paziente. Ad esempio, in un paziente gravemente malato di colecistite acuta, l'intervento chirurgico è limitato alla colecistostomia; in un paziente con ostruzione intestinale acuta causata da un tumore

fuoriuscita del colon, l'operazione consiste nella creazione di una colostomia (fistola del colon), ecc.

La scelta del metodo per alleviare il dolore in questi pazienti dovrebbe essere strettamente individuale. La preferenza dovrebbe essere data alla NLA.

Per le malattie polmonari e l'asma bronchiale è indicata l'anestesia con alotano; per l'insufficienza cardiaca, alcune operazioni possono essere eseguite in anestesia locale;

Valutazione del rischio chirurgico e anestetico

La chirurgia e l'anestesia rappresentano potenziali pericoli per il paziente. Pertanto, una valutazione obiettiva del rischio chirurgico e anestetico è molto importante quando si determinano le indicazioni all'intervento chirurgico e si sceglie un metodo di anestesia. Ciò consente di ridurre il rischio di un intervento chirurgico grazie ad un'adeguata preparazione preoperatoria, scegliendo un volume razionale di intervento chirurgico e il tipo di anestesia. In genere, per valutare il rischio operativo e anestetico viene utilizzato un punteggio, che viene effettuato tenendo conto di tre fattori: le condizioni generali del paziente, il volume e la natura dell'operazione e il tipo di anestesia.

IO. Valutazione delle condizioni generali del paziente:

1) condizioni generali soddisfacenti di un paziente con malattie chirurgiche localizzate in assenza di malattie concomitanti e disturbi sistemici - 0,5 punti;

2) condizione moderata: pazienti con disturbi sistemici lievi o moderati - 1 punto;

3) condizione grave: pazienti con gravi disturbi sistemici associati a interventi chirurgici o malattie concomitanti - 2 punti;

4) condizione estremamente grave: pazienti con disturbi sistemici estremamente gravi causati da una malattia primaria o concomitante che rappresenta una minaccia per la vita del paziente senza intervento chirurgico o durante la sua attuazione - 4 punti;

5) condizione terminale: pazienti con scompenso delle funzioni di organi e sistemi vitali che determinano la probabilità di morte durante l'intervento chirurgico e nelle ore successive alla sua esecuzione - 6 punti.

II. Valutazione del volume e della natura dell’operazione:

1) operazioni sulla superficie corporea e operazioni purulente minori - 0,5 punti;

2) operazioni più complesse sulla superficie del corpo, organi interni, colonna vertebrale, nervi periferici e vasi sanguigni - 1 punto;

3) interventi lunghi ed estesi sugli organi interni, in traumatologia, urologia, oncologia, neurochirurgia - 1,5 punti;

4) operazioni complesse sul cuore, grandi vasi, operazioni estese in oncologia, operazioni ripetute e ricostruttive - 2 punti;

5) interventi chirurgici cardiaci complessi con circolazione artificiale (utilizzando una macchina cuore-polmone - macchina artificiale per la circolazione sanguigna), trapianto di organi interni - 2,5 punti.

III. Valutazione della natura dell'anestesia:

1) anestesia locale potenziata - 0,5 punti;

2) anestesia regionale, spinale, epidurale, endovenosa, anestesia con maschera per inalazione con respiro spontaneo - 1 punto;

3) anestesia endotracheale combinata standard - 1,5 punti;

4) anestesia endotracheale combinata in combinazione con ipotermia artificiale, ipotensione arteriosa controllata, terapia infusionale massiva, stimolazione cardiaca - 2 punti;

5) anestesia endotracheale combinata in combinazione con circolazione artificiale (uso della circolazione sanguigna artificiale), ossigenazione iperbarica, utilizzo di terapia intensiva, rianimazione - 2,5 punti.

Livello di rischiovalutato dalla somma dei punti: I grado (rischio minore) - 1,5 punti; II grado (rischio moderato) - 2-3 punti; III grado (rischio significativo) - 3,5-5 punti; IV grado (alto rischio) - 8,5-11 punti.

L'indicatore risultante ci consente di ridurre il rischio di intervento chirurgico riducendone il volume, scegliendo correttamente la natura dell'operazione e l'anestesia con il più basso grado di rischio.

Ricerca aggiuntiva

Un esame approfondito aiuta a valutare correttamente le condizioni del paziente prima dell’intervento chirurgico. Durante il periodo di preparazione preoperatoria, è necessario condurre ulteriori studi.

Dall'anamnesi è necessario accertare la presenza di sete, l'entità della perdita di liquidi con vomito, l'entità dell'ematemesi e l'entità approssimativa della perdita di sangue per sanguinamento esterno. Scopri la storia di allergie e trasfusioni: tolleranza del paziente nel passato

agenti trasfusionali, nonché la presenza di malattie epatiche e renali, la quantità di urina escreta in relazione alla malattia sviluppata.

Quando si esamina la pelle e le mucose, è necessario prestare attenzione alla loro secchezza, collasso delle vene superficiali, che indica disidratazione e disturbi volemici. La cianosi dei polpastrelli e la marmorizzazione della pelle indicano alterazione della microcircolazione e insufficienza respiratoria.

È obbligatorio determinare la frequenza e la natura del polso, della pressione sanguigna e, nei pazienti gravemente malati, della pressione venosa centrale (normalmente 50-150 mm di colonna d'acqua), nonché uno studio ECG. Vengono determinate la profondità e la frequenza della respirazione, durante l'auscultazione dei polmoni si nota la presenza di mancanza di respiro, rumore e respiro sibilante.

Per valutare la funzione escretoria dei reni, viene determinata la diuresi giornaliera e oraria (normalmente 30-40 ml/h) e la relativa densità delle urine.

Al fine di valutare lo stato di omeostasi, vengono periodicamente monitorati la concentrazione di Hb, l'ematocrito, lo stato acido-base, il contenuto di elettroliti basici (Na+, K+, Ca 2 +, Mg 2 +, C1 -), BCC e i suoi componenti determinato. I cambiamenti nell'omeostasi non sono specifici; si manifestano in varie malattie chirurgiche (traumi, sanguinamenti, infezioni chirurgiche).

In situazioni di emergenza, gli esami di laboratorio dovrebbero essere limitati per non ritardare l’intervento chirurgico. Una volta stabilita la diagnosi, gli esami del sangue e delle urine (esami generali) permettono di determinare la gravità delle alterazioni infiammatorie e delle perdite di sangue (contenuto di Hb, ematocrito). Un esame generale delle urine valuta lo stato della funzionalità renale. Se possibile, la composizione elettrolitica del sangue e del bcc viene esaminata utilizzando il metodo espresso. Questi dati sono importanti per la terapia trasfusionale sia a scopo disintossicante (in caso di infiammazione purulenta) che sostitutivo (in caso di perdita di sangue). Viene determinata la presenza di malattie infiammatorie croniche nel paziente (infiammazione dei denti, tonsillite cronica, faringite, malattie della pelle pustolosa, infiammazione delle appendici uterine, ghiandola prostatica, ecc.) E i focolai di infezione cronica vengono disinfettati. Se l'intervento viene eseguito secondo le relative indicazioni, il paziente può essere dimesso per il trattamento di malattie infiammatorie croniche.

Il tempo di preparazione all'intervento è estremamente limitato durante gli interventi di emergenza ed è praticamente assente in situazioni estreme (trauma cardiaco, emorragia interna massiva), quando il paziente viene immediatamente portato in sala operatoria.

Preparazione per l'intervento chirurgico

La preparazione all’intervento inizia prima che il paziente entri nel reparto chirurgico. Al primo contatto con il paziente, il medico della clinica o dell'ambulanza determina le indicazioni preliminari per l'intervento chirurgico, conduce studi che consentono di stabilire una diagnosi, conduce la preparazione psicologica del paziente, spiegandogli la necessità dell'operazione e convincendolo a farlo. il suo esito favorevole. Se le funzioni degli organi vitali sono compromesse, si verifica sanguinamento o shock, il medico inizia ad attuare misure anti-shock, a fermare l'emorragia e ad utilizzare farmaci cardiaci e vascolari. Queste azioni continuano quando il paziente viene trasportato al reparto chirurgico e costituiscono l'inizio della preparazione del paziente all'intervento chirurgico.

Preparazione psicologica ha lo scopo di calmare il paziente e instillare in lui fiducia in un esito favorevole dell'operazione. Al paziente viene spiegata l'inevitabilità dell'operazione e la necessità della sua esecuzione di emergenza, facendolo in modo gentile, con voce calma, al fine di infondere fiducia nel paziente nel medico. È particolarmente importante convincere il paziente se rifiuta l'intervento chirurgico, sottovalutando la gravità della sua condizione. Ciò vale per malattie e condizioni come appendicite acuta, ernia strozzata, perforazione di un organo cavo (ad esempio in caso di ulcera allo stomaco), sanguinamento intraddominale (in caso di gravidanza ectopica disturbata, rottura del fegato, milza), lesioni penetranti all'addome, al torace, quando un ritardo nell'intervento chirurgico può portare alla progressione della peritonite, a gravi perdite di sangue e a conseguenze irreparabili.

Preparazione preoperatoria - una fase importante nel trattamento chirurgico del paziente. Anche con un intervento eseguito in modo impeccabile, se non si tiene conto delle disfunzioni degli organi e dei sistemi del corpo e non si effettua la loro correzione prima, durante e dopo l'intervento, il successo del trattamento è discutibile e l'esito dell'intervento potrebbe essere sfavorevole.

La preparazione preoperatoria dovrebbe essere a breve termine, rapidamente efficace e, in situazioni di emergenza, mirata principalmente a ridurre il grado di ipovolemia e di disidratazione dei tessuti. Nei pazienti con ipovolemia, disturbi dell'equilibrio idrico-elettrolitico e dello stato acido-base si inizia immediatamente la terapia infusionale: trasfusione di destrano [cfr. dicono peso 50.000-70.000], albumina, proteine, soluzione di bicarbonato di sodio per acidosi. Per ridurre l'acidosi metabolica viene somministrata una soluzione concentrata di destrosio con insulina. Contemporaneamente vengono utilizzati farmaci cardiovascolari.

In caso di perdita ematica acuta e arresto del sanguinamento si eseguono trasfusioni di sangue e destrano [cfr. dicono peso 50.000-70.000], albumina, plasma. Se l'emorragia continua, si inizia la trasfusione in più vene e il paziente viene immediatamente portato in sala operatoria, dove viene eseguito un intervento per arrestare l'emorragia sotto la copertura della terapia trasfusionale, che viene continuata dopo l'intervento.

Quando un paziente viene ricoverato in stato di shock (traumatico, tossico o emorragico) e l'emorragia si è arrestata, si effettua la terapia antishock mirata ad eliminare il fattore shockogenico (eliminazione del dolore nello shock traumatico, arresto del sanguinamento nello shock emorragico, terapia di disintossicazione nello shock tossico), ripristino del BCC (con l'aiuto della terapia trasfusionale) e del tono vascolare (usando vasocostrittori).

Lo shock è considerato una controindicazione all'intervento chirurgico (ad eccezione dello shock emorragico con sanguinamento in corso). L'operazione viene eseguita quando la pressione sanguigna non è inferiore a 90 mm Hg. In caso di shock emorragico e emorragia interna in corso, l'intervento viene eseguito senza attendere che il paziente si riprenda dallo stato di shock, poiché la causa dello shock, il sanguinamento, può essere eliminata solo durante l'intervento.

La preparazione degli organi e dei sistemi di omeostasi dovrebbe essere completa e includere le seguenti attività:

1) miglioramento dell'attività vascolare, correzione dei disturbi del microcircolo con l'aiuto di farmaci cardiovascolari, farmaci che migliorano la microcircolazione (destrano [peso molecolare medio 30.000-40.000]);

2) la lotta contro l'insufficienza respiratoria (ossigenoterapia, normalizzazione della circolazione sanguigna, in casi estremi - ventilazione controllata);

3) terapia di disintossicazione - somministrazione di liquidi, soluzioni sostitutive del sangue con azione disintossicante, diuresi forzata, uso di metodi speciali di disintossicazione - emosorbimento, linfoassorbimento, plasmaferesi, ossigenoterapia;

4) correzione dei disturbi nel sistema emostatico.

Se a un paziente viene diagnosticato uno o un altro tipo di ipovolemia, disturbi dell'equilibrio idrico-elettrolitico o dello stato acido-base, viene determinata l'urgenza di una terapia trasfusionale complessa, volta ad eliminare i disturbi con l'aiuto di agenti che ripristinano il bcc, eliminare la disidratazione e normalizzare lo stato acido-base e l'equilibrio elettrolitico (vedere capitolo 7).

Preparazione preoperatoria speciale viene effettuato in conformità con la malattia ed è determinato dalla localizzazione del processo e dalle condizioni del paziente. Pertanto, l'imminente operazione al colon richiede una preparazione speciale dell'intestino: una dieta priva di scorie, l'assunzione di lassativi e clisteri purificanti vengono prescritti pochi giorni prima dell'operazione. 2-3 giorni prima dell'intervento chirurgico, al paziente vengono somministrati per via orale antibiotici ad ampio spettro per ridurre la contaminazione batterica del colon e quindi ridurre il rischio di infezione dei tessuti circostanti e delle suture intestinali nel periodo postoperatorio.

Durante l'intervento chirurgico per la stenosi dell'antro dello stomaco causata da un'ulcera peptica o da un tumore, il contenuto gastrico stagnante viene prima rimosso con una sonda per diversi giorni e lo stomaco viene lavato con acqua leggera con una soluzione di bicarbonato di sodio, una soluzione debole di acido cloridrico o acqua bollita

Per le malattie polmonari purulente (ascessi, bronchiectasie), nel periodo preoperatorio viene effettuata un'igiene bronchiale completa, utilizzando l'inalazione di antibiotici, antisettici per combattere la microflora e gli enzimi proteolitici, agenti mucolitici per liquefare e rimuovere meglio l'espettorato purulento; viene utilizzata la somministrazione endotracheale ed endobronchiale di farmaci e la broncoscopia terapeutica viene utilizzata per disinfettare l'albero bronchiale e la cavità ascessuale.

Al fine di igienizzare la cavità ossea e le fistole purulente nei pazienti con osteomielite cronica, nel periodo preoperatorio, attraverso cateteri inseriti nei tratti fistolosi, la cavità ossea e la fistola vengono lavate a lungo con soluzioni di farmaci antibatterici ed enzimi proteolitici.

Se l'assunzione o il passaggio naturale del cibo viene interrotto, il paziente viene immediatamente trasferito alla nutrizione parenterale (vedere Capitolo 7) o alla nutrizione attraverso un tubo (passato sotto il restringimento dell'esofago o dello sbocco gastrico) o attraverso un tubo gastrostomico.

Particolare attenzione è richiesta nella preparazione all'intervento chirurgico dei pazienti le cui malattie chirurgiche o lesioni traumatiche si sono verificate in un contesto di diabete mellito. È necessaria un'attenta correzione dello stato acido-base (acidosi metabolica), dei disturbi del sistema cardiovascolare, dei reni e del sistema nervoso. I pazienti che ricevono forme di insulina a lunga durata d'azione vengono trasferiti all'insulina regolare prima dell'intervento chirurgico.

Questi esempi non esauriscono tutte le possibili opzioni per una preparazione preoperatoria speciale: ha le sue caratteristiche

per varie malattie ed è descritto in dettaglio nel corso di chirurgia privata.

Durante la preparazione preoperatoria del paziente, sorge la necessità di eseguire alcune procedure volte a preparare gli organi e i sistemi del paziente. Se il paziente ha mangiato il giorno prima o presenta un'ostruzione intestinale, viene eseguita la lavanda gastrica prima dell'intervento chirurgico per prevenire vomito o rigurgito durante l'anestesia.

Lunghezza lavanda gastrica hai bisogno di un tubo gastrico, un imbuto, una bacinella, un grembiule di gomma, guanti, una tazza e una brocca di acqua bollita. Se le condizioni del paziente lo consentono, viene fatto sedere su una sedia, ma più spesso questa procedura viene eseguita con il paziente sdraiato. L'estremità della sonda viene lubrificata con vaselina, inserita nella cavità orale, quindi nella faringe, costringendo il paziente a deglutire e facendo avanzare leggermente la sonda lungo l'esofago. Raggiungere il primo segno sulla sonda (50 cm) significa che la sua estremità si trova nella parte cardiaca dello stomaco. Quando lo stomaco è pieno, il contenuto inizia immediatamente a fuoriuscire dal tubo, che scorre liberamente nella pelvi. Quando il flusso spontaneo si arresta, viene inserito un imbuto di vetro nell'estremità esterna della sonda e lo stomaco viene lavato utilizzando un sifone. Per fare questo, sollevare l'imbuto 20-25 cm sopra il livello della bocca e versarvi 0,5-1 litri di acqua, che passa nello stomaco. Per evitare che l'aria entri nello stomaco, il flusso deve essere continuo. Quando il liquido è completamente uscito dall'imbuto, quest'ultimo viene abbassato dolcemente fino alle ginocchia del paziente (se è seduto) o sotto il livello del letto (se è in posizione orizzontale), e la campana dell'imbuto deve essere in cima. L'imbuto inizia a riempirsi di liquido e dall'imbuto pieno viene versato in un secchio o in una bacinella. Se esce meno liquido di quello introdotto nello stomaco, la posizione della sonda viene modificata: viene inserita più in profondità o tirata verso l'alto e l'imbuto viene nuovamente sollevato e abbassato senza problemi. Il liquido rilasciato in questo caso viene scaricato, una volta interrotto il rilascio, se ne versa uno nuovo e così via fino a quando l'acqua di lavaggio non risulta pulita.

Se il flusso del liquido si interrompe, è opportuno utilizzare una siringa Janet per versare più volte acqua sotto pressione nella sonda e aspirarla. Di norma i pezzi di cibo attaccati possono essere rimossi, altrimenti la sonda viene rimossa, pulita e reinserita.

Al termine del risciacquo, la sonda viene rimossa delicatamente, coprendola come un manicotto con un asciugamano portato alla bocca del paziente.

Cateterizzazione vescicale prima dell'operazione viene eseguito allo scopo di svuotarlo, in caso di ritenzione urinaria - per esaminare la vescica, se si sospetta una lesione ai reni o alle vie urinarie.

Per il cateterismo sono necessari un catetere di gomma sterile, due pinzette sterili, olio di vaselina sterile, batuffoli di cotone, una soluzione di nitrofurale 1:5000 o una soluzione di acido borico al 2%. Tutto questo viene posto su un vassoio sterile. Le mani vengono lavate con acqua corrente e sapone e trattate con alcool per 3 minuti.

Durante il cateterismo negli uomini, il paziente viene posizionato sulla schiena con le anche e le ginocchia piegate e le gambe divaricate. Un recipiente o un vassoio viene posizionato tra le sue gambe per raccogliere l'urina. La testa del pene e l'area dell'apertura esterna dell'uretra vengono accuratamente pulite con una pallina di garza inumidita con una soluzione antisettica. Utilizzare una pinzetta per prendere il catetere a una distanza di 2-3 cm dal becco e lubrificarlo con vaselina. Con la mano sinistra, tra il terzo e il quarto dito, prendere il pene nella zona cervicale e con il primo e il secondo dito separare l'apertura esterna dell'uretra e inserirvi un catetere con una pinzetta. Muovendo le pinzette, il catetere viene fatto avanzare gradualmente. È possibile una leggera sensazione di resistenza durante l'avanzamento del catetere mentre attraversa la parte istmica dell'uretra. L'aspetto dell'urina dal catetere conferma che è nella vescica. Quando l'urina viene espulsa, se ne notano il colore, la trasparenza e la quantità. Dopo aver rimosso l'urina, il catetere viene rimosso.

Se il tentativo di rimuovere l'urina con un catetere morbido fallisce, si ricorre al cateterismo con un catetere metallico, che richiede determinate abilità (esiste il rischio di danni all'uretra).

Il cateterismo nelle donne è tecnicamente più semplice da eseguire, poiché la loro uretra è corta, diritta e larga. Si esegue con la paziente distesa sulla schiena con le gambe piegate e divaricate. Il paziente giace sulla nave. I genitali esterni vengono lavati con acqua corrente, le piccole labbra vengono separate con le dita della mano sinistra e un batuffolo di cotone inumidito con una soluzione antisettica e l'area dell'apertura esterna dell'uretra viene pulita. Con la mano destra viene inserito un catetere con una pinzetta. Si può utilizzare un catetere femminile metallico, che si afferra dal padiglione con il becco rivolto verso l'alto. Il catetere viene fatto avanzare facilmente fino alla comparsa dell'urina. Dopo aver rimosso l'urina, il catetere viene rimosso.

Per clistere purificanteÈ necessaria una tazza Esmarch con un tubo di gomma, un rubinetto o un morsetto e una punta di vetro o di plastica. Prendi 1-1,5 litri di acqua in una tazza, riempi il tubo in modo che esca l'aria e chiudilo all'estremità con un rubinetto o una fascetta. La punta è lubrificata con olio di vaselina. Il paziente viene posizionato sul lato sinistro (a seconda della posizione del colon sigmoideo) e la punta viene inserita nel retto ad una profondità di 10-15 cm. Il morsetto viene rimosso

si lava o si apre il rubinetto, si solleva la tazza e si introduce lentamente l'acqua nel retto, quindi si toglie la punta, il paziente viene adagiato supino su una padella (o, se le sue condizioni lo consentono, si siede sulla padella). Si consiglia di trattenere l'acqua il più a lungo possibile.

Clistere a sifoneutilizzato nei casi in cui non è possibile pulire l'intestino dalle feci con un clistere regolare (ostruzione intestinale, blocco fecale). Per un sifone viene utilizzato un tubo o una sonda di gomma, che viene posizionato su un grande imbuto di vetro. Il paziente viene posizionato sul lato sinistro sul bordo del letto, del divano o del letto a cavalletto. Si riempie l'imbuto con acqua e, aprendo la fascetta sul tubo, si fa uscire l'aria, dopodiché si applica nuovamente la fascetta. L'estremità di un tubo di gomma o di una sonda viene inserita nel retto per 10-12 cm, la pinza viene rimossa e, sollevando l'imbuto, l'acqua viene iniettata nel colon in un volume di 2-3 litri. L'acqua viene costantemente aggiunta all'imbuto in modo che non vi sia alcuna interruzione nel flusso del liquido e l'aria non entri nell'intestino. Quando c'è bisogno di feci, l'imbuto viene abbassato sotto il livello del letto, quindi, come un sifone, il liquido riempirà l'imbuto e con il liquido usciranno gas e feci. Quando l'imbuto è pieno, il liquido viene scaricato. La procedura per riempire l'intestino con acqua e rimuoverla viene ripetuta più volte, spendendo 10-15 litri. Secrezione abbondante di feci e gas, scomparsa del dolore, riduzione del gonfiore sono segni favorevoli all'ostruzione intestinale.

Alla vigilia dell’intervento, il paziente viene esaminato da un anestesista e, in base all’operazione prevista, alle condizioni del paziente e al metodo per alleviare il dolore, prescrive la premedicazione (vedere Capitolo 3).

Preparazione preliminare del campo chirurgico

Alla vigilia dell'operazione, al paziente viene somministrato un clistere purificante, fa un bagno o una doccia igienica, quindi la biancheria intima e la biancheria da letto vengono cambiate. La mattina dell'intervento, i capelli del paziente nell'area del campo chirurgico vengono rasati con il metodo a secco.

Se c'è una ferita, la preparazione del campo chirurgico ha le sue caratteristiche. La benda viene rimossa, la ferita viene coperta con un panno sterile, la pelle circostante viene pulita con etere etilico e i capelli vengono rasati e asciutti. Tutti i movimenti - sfregamento della pelle, rasatura dei capelli - devono essere eseguiti nella direzione opposta alla ferita per ridurre il grado di contaminazione. Dopo aver rasato i capelli, il tovagliolo viene rimosso, la pelle attorno alla ferita viene lubrificata con una soluzione alcolica di iodio al 5% e la ferita viene coperta con un tovagliolo sterile. In sala operatoria la ferita viene nuovamente trattata con una soluzione alcolica di iodio e isolata con lino chirurgico sterile.

Consegna del paziente in sala operatoria

Il paziente viene portato in sala operatoria su una barella. In casi di emergenza, si continua l'infusione di alcune soluzioni medicinali, mentre la ventilazione meccanica viene eseguita utilizzando un tubo endotracheale (se è stata effettuata un'intubazione tracheale).

Se il paziente ha avuto un'emorragia esterna ed è stato applicato un laccio emostatico, il paziente viene trasportato in sala operatoria con un laccio emostatico, che viene rimosso durante l'operazione o immediatamente prima. Inoltre, in caso di fratture esposte, il paziente viene portato in sala operatoria con una benda applicata sulla ferita e con una stecca di trasporto, e i pazienti con ostruzione intestinale acuta - con una sonda inserita nello stomaco. Il paziente viene trasferito con cura dalla barella al tavolo operatorio insieme al sistema trasfusionale, al laccio emostatico o alla stecca di trasporto e posto nella posizione necessaria per eseguire l'operazione.

Prevenzione delle complicanze infettive postoperatorie

Le fonti di microflora che causano complicazioni infiammatorie postoperatorie possono essere all'esterno del corpo umano (infezione esogena) o nel corpo stesso (infezione endogena). Riducendo il numero di batteri sulla superficie della ferita, la frequenza delle complicanze viene significativamente ridotta, anche se oggi il ruolo dell'infezione esogena nello sviluppo di complicanze postoperatorie dovute all'uso di moderni metodi asettici non sembra essere così significativo. L'infezione endogena di una ferita chirurgica avviene attraverso le vie di contatto, ematogena e linfogena. La prevenzione delle complicanze infiammatorie postoperatorie in questo caso consiste nella sanificazione dei focolai di infezione, nella tecnica chirurgica delicata, nella creazione di un'adeguata concentrazione di farmaci antibatterici nel sangue e nella linfa, nonché nell'influenza del processo infiammatorio nell'area chirurgica al fine di prevenire la transizione di infiammazione da asettica a settica.

Uso profilattico mirato antibiotici per la sanificazione dei focolai di infezione chirurgica durante la preparazione dei pazienti all'intervento chirurgico, è determinata dalla localizzazione del focolaio della possibile infezione e del sospetto patogeno. Per le malattie infiammatorie croniche delle vie respiratorie (bronchite cronica, sinusite, faringite) è indicato l'uso dei macrolidi. Per infezioni croniche

organi genitali (annessite, colpite, prostatite), si consiglia di utilizzare i fluorochinoloni. Per la prevenzione generale delle complicanze infettive postoperatorie nelle condizioni moderne, la prescrizione più giustificata di cefalosporine e aminoglicosidi. La profilassi antibiotica razionale riduce l'incidenza delle complicanze postoperatorie. In questo caso, il tipo di intervento chirurgico, le condizioni del paziente, la virulenza e la tossicità dell’agente patogeno, il grado di infezione della ferita chirurgica e altri fattori sono di grande importanza.

La scelta dei mezzi e dei metodi di prevenzione dipende da una ragionevole valutazione della probabilità di sviluppare un'infezione postoperatoria e del possibile patogeno (o patogeni). Esistono quattro tipi di interventi chirurgici, che differiscono nel grado di rischio di complicanze infiammatorie postoperatorie.

IO. Operazioni "pulite". Interventi pianificati non traumatici che non colpiscono l'orofaringe, le vie respiratorie, il tratto gastrointestinale o il sistema genito-urinario, nonché interventi ortopedici e interventi come mastectomia, strumectomia, riparazione di ernia, flebectomia, sostituzione articolare, artroplastica. Allo stesso tempo non ci sono segni di infiammazione nell'area della ferita chirurgica. Il rischio di complicanze infettive postoperatorie durante queste operazioni è inferiore al 5%.

II. Operazioni “condizionatamente pulite”. Interventi “puliti” con rischio di complicanze infettive: interventi programmati sull'orofaringe, sul tratto digestivo, sugli organi genitali femminili, interventi urologici e polmonari (senza segni di infezione concomitante), reintervento attraverso una ferita “pulita” entro 7 giorni, interventi di emergenza e interventi urgenti, interventi per lesioni chiuse. Il rischio di complicanze infettive postoperatorie in questo gruppo è di circa il 10%.

III. Operazioni “contaminate” (contaminate). Le ferite chirurgiche presentano segni di infiammazione non purulenta. Si tratta di interventi accompagnati da apertura del tratto gastrointestinale, interventi sull'apparato genito-urinario o sulle vie biliari in presenza rispettivamente di urina o bile infette; la presenza di ferite granulanti prima dell'applicazione di suture secondarie, interventi per lesioni traumatiche aperte, ferite penetranti trattate entro 24 ore (trattamento chirurgico primario precoce). Il rischio di complicanze infettive postoperatorie raggiunge il 20%.

IV. Operazioni “sporche”. Interventi chirurgici su organi e tessuti manifestamente infetti in presenza di concomitante o pregressa infezione, perforazione dello stomaco, dell'intestino,

interventi nell'orofaringe, per malattie purulente delle vie biliari o respiratorie, interventi per ferite penetranti e ferite traumatiche in caso di trattamento chirurgico ritardato e tardivo (dopo 24-48 ore). Il rischio di complicanze infettive postoperatorie in tali situazioni raggiunge il 30-40%.

Molti fattori di rischio lo sviluppo dell'infezione dopo l'intervento chirurgico è associato alle condizioni del paziente stesso. Lo sviluppo dell'infezione in una ferita inizia in determinate condizioni, individuali per ciascun paziente e consistenti in una diminuzione della reattività locale e generale del corpo. Quest'ultimo è particolarmente comune nei pazienti anziani o con malattie concomitanti (anemia, diabete, ecc.). Ciò può anche essere associato alla malattia di base: neoplasia maligna, ostruzione intestinale, peritonite. La reattività locale può diminuire a causa di un'operazione prolungata, trauma eccessivo alla ferita, con tessuto adiposo sottocutaneo eccessivamente sviluppato, a causa di una tecnica chirurgica ruvida, a causa di difficoltà tecniche durante l'intervento chirurgico, violazione delle regole di asepsi e antisepsi. I fattori locali e generali che riducono la reattività sono strettamente correlati.

La presenza di un'infezione precedente o latente crea anche il rischio di sviluppare complicanze purulente nei pazienti. Nei pazienti a cui vengono impiantate protesi realizzate con materiale estraneo, l'infezione dell'impianto può verificarsi anche se l'intervento viene eseguito in un'altra area anatomica, soprattutto in aree non sterili (ad esempio, chirurgia del colon).

L'età del paziente è direttamente correlata alla frequenza delle complicanze infettive. Ciò può essere spiegato dal fatto che le persone anziane hanno un'elevata predisposizione allo sviluppo di complicanze infettive dovute a malattie concomitanti. Diminuzione delle difese dell'organismo, caratteristiche strutturali della pelle della parete addominale (flaccidità, secchezza), sviluppo spesso eccessivo del tessuto adiposo sottocutaneo, nonché rispetto meno rigoroso del regime sanitario e igienico, che è di particolare importanza durante l'emergenza anche le operazioni hanno un impatto.

I fattori di rischio causati dalla patogenicità dei microrganismi sono essenziali per la profilassi e la terapia antibatterica. L'infezione comporta la presenza di un numero significativo di microrganismi che possono avere un effetto patogeno. Il loro numero esatto è praticamente impossibile da determinare; Apparentemente, dipende dal tipo di microrganismo, nonché dai fattori di rischio,

a causa delle condizioni del paziente. I fattori di rischio associati ai microrganismi patogeni, come in particolare la virulenza, sono difficili da studiare, così come il loro ruolo nell’eziologia multifattoriale dell’infezione della ferita. Tuttavia, i fattori di rischio associati alle condizioni del paziente, alle caratteristiche dell'intervento chirurgico e alla natura del processo patologico che è servito come base per l'intervento chirurgico sono soggetti a valutazione obiettiva e dovrebbero essere presi in considerazione quando si eseguono misure preventive (Tabella 4).

Le misure per influenzare il sito dell'intervento chirurgico, volte a prevenire complicanze infettive, possono essere suddivise in due gruppi: specifici e non specifici.

A misure non specifiche Questi includono mezzi e metodi volti ad aumentare la reattività complessiva del corpo, la sua resistenza a eventuali effetti avversi che aumentano la suscettibilità del corpo alle infezioni, il miglioramento delle condizioni operative, le tecniche chirurgiche, ecc. I compiti della prevenzione non specifica vengono risolti durante la preparazione preoperatoria dei pazienti. Questi includono:

Normalizzazione dell'omeostasi e del metabolismo;

Rifornimento della perdita di sangue;

Tabella 4.Fattori di rischio per suppurazione delle ferite chirurgiche

Misure anti-shock;

Normalizzazione dell'equilibrio proteico ed elettrolitico;

Miglioramento delle tecniche chirurgiche, manipolazione attenta dei tessuti;

Emostasi completa, riducendo il tempo di funzionamento.

L'incidenza delle infezioni della ferita è influenzata da fattori quali l'età del paziente, l'esaurimento, l'obesità, l'esposizione alle radiazioni del sito chirurgico, le qualifiche del chirurgo che esegue l'intervento, nonché le condizioni concomitanti (diabete mellito, immunosoppressione, infiammazione cronica). Tuttavia, in alcuni casi, il rigoroso rispetto delle regole di asepsi e antisepsi durante gli interventi chirurgici non è sufficiente.

Nell'ambito di misure specifiche è necessario comprendere i vari tipi e forme di influenza sui probabili agenti causali delle complicanze batteriche, ad es. l'uso di mezzi e metodi per influenzare la flora microbica e, soprattutto, la prescrizione di antibiotici.

1. Forme di influenza sull'agente patogeno:

Sanificazione dei focolai di infezione;

L'uso di agenti antibatterici sulle vie di trasmissione dell'infezione (somministrazione endovenosa, intramuscolare, endolinfatica di antibiotici);

Mantenimento di una concentrazione minima inibente (MIC) di farmaci antibatterici nell'area chirurgica - il sito del danno tissutale (materiale di sutura antisettico, farmaci antibatterici immobilizzati sugli impianti, fornitura di antisettici attraverso microirrigatori).

2. Immunocorrezione e immunostimolazione.

Le complicanze infettive postoperatorie possono essere di diversa localizzazione e natura, ma le principali sono le seguenti:

Suppurazione della ferita;

Polmonite;

Complicanze intracavitarie (ascessi addominali, pleurici, empiema);

Malattie infiammatorie delle vie urinarie (pielite, pielonefrite, cistite, uretrite);

Sepsi.

Il tipo più comune di infezione nosocomiale è l’infezione della ferita.

Se esiste un'alta probabilità di contaminazione batterica della ferita, una speciale preparazione preoperatoria consente di disinfettare la fonte dell'infezione o ridurre il grado di contaminazione batterica dell'area

intervento chirurgico (colon, focolai di infezione nella cavità orale, faringe, ecc.). L'infusione endovenosa di antibiotici il giorno prima, durante e dopo l'intervento chirurgico consente di mantenere l'attività antibatterica del sangue dovuta alla circolazione degli antibiotici. Tuttavia, per raggiungere la concentrazione richiesta nell'area chirurgica (locus minoris resistentia) fallisce a causa di alterata circolazione locale, disturbi del microcircolo, edema tissutale, infiammazione asettica.

È possibile creare la concentrazione adeguata solo utilizzando un deposito di agenti antibatterici immobilizzando gli antibiotici e introducendoli nella struttura dei materiali di sutura, plastica e drenaggio.

L'uso di fili antisettici chirurgici, materiali plastici a base di collagene e composizioni adesive, medicazioni combinate e materiali drenanti contenenti antisettici chimici e antibiotici garantisce il mantenimento dell'effetto antimicrobico nell'area chirurgica per un lungo periodo, prevenendo lo sviluppo di complicanze purulente.

L'uso di varie opzioni per l'immobilizzazione degli agenti antibatterici includendoli nella struttura di medicazioni, suture e materiali plastici, garantendo il loro lento rilascio nei tessuti circostanti e il mantenimento delle concentrazioni terapeutiche, è una direzione promettente nella prevenzione dell'infiammazione purulenta -complicanze infiammatorie in chirurgia. L'utilizzo di fili antisettici chirurgici per l'anastomosi ne aumenta la resistenza meccanica riducendo la fase infiammatoria e favorendo la fase riparativa della guarigione della ferita. I materiali osteoplastici a base di collagene, contenenti antibiotici o antisettici chimici per l'osteomielite cronica, sono caratterizzati da una pronunciata attività antibatterica e quindi hanno un effetto positivo sui processi riparativi nel tessuto osseo.

Va tenuto presente che durante gli interventi di tipo I la profilassi antibatterica non è praticabile e viene effettuata solo nei casi in cui non si può escludere la possibilità di infezione dei tessuti durante l'intervento chirurgico (quando si eseguono protesi, si installa uno shunt vascolare o un seno artificiale, il paziente ha uno stato di immunodeficienza e ridotta reattività). Allo stesso tempo, durante le operazioni di tipo III e IV, l'uso di agenti antibatterici è obbligatorio e può essere considerato come terapia preventiva per un'infezione chirurgica aspecifica, e negli interventi chirurgici di tipo IV sono richiesti corsi terapeutici piuttosto che preventivi.

Sulla base della classificazione di cui sopra, l’enfasi principale nella profilassi antibatterica dovrebbe essere posta sulle ferite postoperatorie “condizionatamente pulite” e su alcune ferite postoperatorie “condizionatamente sporche”. Senza profilassi preoperatoria, tali interventi presentano un'elevata incidenza di complicanze infettive; l'uso di antibiotici riduce il numero di complicanze purulente;

Il regime di profilassi antibiotica è determinato non solo dal tipo di intervento chirurgico, ma anche dalla presenza di fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze infiammatorie postoperatorie.

Esempi di profilassi antibiotica per vari interventi chirurgici includono quanto segue.

Operazioni vascolari. L'incidenza delle complicanze infettive aumenta con l'installazione di protesi vascolari. Nella maggior parte dei casi (75%) l'infezione si sviluppa nella zona inguinale. Gli agenti causali sono solitamente gli stafilococchi. L'infezione di un bypass vascolare può portare alla necessità della sua rimozione e la perdita dell'arto interessato. L'infezione di un bypass coronarico può causare la morte; A questo proposito, nonostante il basso rischio di complicanze infettive durante molte operazioni vascolari, è indicato l'uso profilattico delle cefalosporine della generazione I-II o (ad alto rischio) - generazione III-IV, nonché dei fluorochinoloni, soprattutto durante il bypass intervento chirurgico, tenendo conto della possibilità di gravi conseguenze infettive.

Interventi chirurgici sulla testa e sul collo. L'uso profilattico degli antibiotici può dimezzare l'incidenza delle infezioni della ferita durante alcuni interventi chirurgici nella cavità orale e nell'orofaringe. L'uso delle penicilline non è sempre sufficiente a causa dell'alto rischio di infezione è più giustificato l'uso delle cefalosporine di nuova generazione; Altri interventi chirurgici, come la rimozione della ghiandola tiroidea, non richiedono la profilassi antibiotica, a meno che ciò non sia dovuto alle condizioni del paziente (presenza di fattori di rischio).

Interventi sul tratto gastrointestinale superiore. Sebbene l'acidità del contenuto del tratto gastrointestinale superiore non fornisca un adeguato effetto antibatterico, se diminuisce a causa della malattia durante l'assunzione di farmaci, si può osservare la proliferazione della flora batterica e un aumento della frequenza delle infezioni della ferita. La maggior parte delle operazioni in questi reparti sono considerate “condizionatamente pulite”, pertanto per loro è indicato l'uso profilattico di antibiotici. La preferenza dovrebbe essere data alle cefalosporine di I-II generazione, se necessario, in combinazione con metronidazolo.

Interventi sulle vie biliari. È preferibile utilizzare un antibiotico escreto nella bile. Più spesso, l'infezione dopo operazioni sulle vie biliari si sviluppa in pazienti con precedente infezione e risultati positivi dell'esame batteriologico della bile. Le infezioni delle ferite con colture negative sono solitamente causate da Staphylococcus aureus. Per la maggior parte degli interventi sulle vie biliari (come la colecistectomia laparoscopica e aperta), sono ampiamente utilizzati cefazolina, cefuroxima, cefoperazone e metronidazolo. Quando si conducono studi come la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), viene prescritta la ciprofloxacina, che può penetrare nella bile anche in presenza di ostruzione del dotto biliare.

Interventi sul tratto gastrointestinale inferiore. In caso di appendicite è giustificato l'uso profilattico e, nei casi più gravi, terapeutico degli antibiotici. I batteri più comuni riscontrati nell'appendicite sono l'Escherichia coli e i bacteroides. Nei casi lievi di appendicite è indicato l'uso del metronidazolo in combinazione con una delle cefalosporine di I-II generazione.

Durante la maggior parte degli interventi sul colon e sul retto (sia pianificati che di emergenza), vengono prescritti antibiotici a scopo profilattico: cefuroxime (o ceftriaxone), metronidazolo e in alcuni casi la durata dei cicli di questi farmaci viene aumentata. Per interventi sulla zona anorettale (emorroidectomia, asportazione di polipi, condilomi) non è indicato l'uso profilattico di antibiotici.

Splenectomia.L'assenza della milza o la compromissione delle sue funzioni aumenta il rischio di gravi complicanze purulente, inclusa la sepsi dopo splenectomia. La maggior parte delle complicanze infettive si sviluppa nei primi 2 anni dopo la splenectomia, sebbene possano comparire dopo più di 20 anni. Il rischio di infezione è maggiore nei bambini e quando la splenectomia viene eseguita non per una lesione, ma per una neoplasia maligna. La profilassi antibiotica è raccomandata per tutti i pazienti sottoposti a splenectomia. I farmaci di scelta sono le cefalosporine di nuova generazione. La fenossimetilpenicillina è meno efficace; se si è allergici alla penicillina, sono indicati i macrolidi.

La profilassi antibiotica non è necessaria in tutti i casi, ma talvolta può essere estremamente vantaggiosa sia per il paziente che dal punto di vista economico. L'efficacia degli antibiotici deve essere determinata dal chirurgo in base al rischio atteso di infezione postoperatoria. La scelta del farmaco per la terapia antibiotica profilattica dipende principalmente dal tipo di probabili agenti patogeni

più spesso la causa di alcune complicanze batteriche postoperatorie. Tuttavia, l’infezione può svilupparsi nonostante la profilassi antibiotica, quindi l’importanza di altri metodi per prevenire le complicanze batteriche postoperatorie non deve essere sottovalutata.

Pertanto, la prevenzione delle complicanze postoperatorie è necessaria in tutte le fasi dell'infezione endo ed esogena (impatto sui focolai dell'infezione, vie di trasmissione, attrezzature chirurgiche, tessuto nell'area chirurgica) e anche le regole di asepsi e antisepsi devono essere rigorosamente osservate .

PERIODO POSTOPERATORIO

La chirurgia e l'anestesia sono generalmente considerate come stress operativo, e le sue conseguenze: come condizione postoperatoria(malattia postoperatoria).

Lo stress operativo è causato dal trauma chirurgico e si verifica come risultato di un complesso di vari effetti sul paziente: paura, eccitazione, dolore, esposizione a farmaci, traumi, formazione di ferite, astinenza dal cibo, necessità di rimanere a letto, ecc.

Vari fattori contribuiscono alla comparsa di uno stato stressante: 1) le condizioni generali del paziente prima e durante l'intervento, a causa della natura della malattia; 2) traumatismo e durata dell'intervento chirurgico; 3) insufficiente sollievo dal dolore.

Periodo postoperatorio - il periodo di tempo dalla fine dell'intervento fino al momento in cui il paziente guarisce o diventa invalido. Distinguere periodo postoperatorio precoce- tempo trascorso dal completamento dell'intervento chirurgico alla dimissione del paziente dall'ospedale - e periodo postoperatorio tardivo- tempo dal momento della dimissione del paziente dall'ospedale fino alla guarigione o al trasferimento in invalidità.

La chirurgia e l'anestesia portano ad alcuni cambiamenti fisiopatologici nel corpo di natura generale, che sono una risposta al trauma chirurgico. L'organismo mobilita un sistema di fattori protettivi e reazioni compensatorie volte ad eliminare le conseguenze del trauma chirurgico e ripristinare l'omeostasi. Sotto l'influenza dell'operazione, non si verifica un nuovo tipo di metabolismo, ma cambia l'intensità dei processi individuali: il rapporto tra catabolismo e anabolismo viene interrotto.

Fasi

Nello stato postoperatorio del paziente si distinguono tre fasi (fasi): catabolica, sviluppo inverso e anabolica.

Fase catabolica

La durata della fase è di 3-7 giorni. È più pronunciato con gravi cambiamenti nel corpo causati dalla malattia per la quale è stata eseguita l'operazione, nonché dalla gravità dell'operazione. La fase catabolica è aggravata e prolungata dal sanguinamento continuo, dall'aggiunta di complicazioni postoperatorie (comprese quelle infiammatorie purulente), dall'ipovolemia, dai cambiamenti nel bilancio idrico-elettrolitico e proteico, nonché da disturbi nel periodo postoperatorio (dolore intrattabile, terapia parenterale inadeguata e sbilanciata nutrizione, ipoventilazione dei polmoni).

La fase catabolica è una reazione protettiva dell'organismo, il cui scopo è aumentare la sua resistenza attraverso il rapido apporto dell'energia necessaria e delle materie plastiche.

È caratterizzato da alcune reazioni neuroendocrine: attivazione del sistema simpatico-surrenale, dell'ipotalamo e dell'ipofisi, aumento della sintesi e ingresso nel sangue di catecolamine, glucocorticoidi, aldosterone, ormone adrenocorticotropo (ACTH). La concentrazione di destrosio nel sangue aumenta, il contenuto di insulina diminuisce e si verifica una maggiore sintesi di angiotensina e renina. I disturbi neuroumorali portano a cambiamenti nel tono vascolare (vasospasmo) e nella circolazione sanguigna nei tessuti, disturbi della microcircolazione, respirazione alterata dei tessuti, ipossia, acidosi metabolica, che a sua volta causa disturbi nell'equilibrio idrico-elettrolitico, il rilascio di liquidi dal flusso sanguigno nell'organismo spazi e cellule interstiziali, ispessimento del sangue e stasi degli elementi formati. Di conseguenza, il grado di interruzione nei tessuti dei processi redox che si verificano in condizioni di predominanza (a causa dell'ipossia tissutale) della glicolisi anaerobica rispetto a quella aerobica è aggravato. Con tali disturbi biochimici e disturbi della microcircolazione, sono colpiti principalmente il miocardio, il fegato e i reni.

L'aumento della degradazione proteica è caratteristico della fase catabolica e rappresenta la perdita non solo delle proteine ​​muscolari e del tessuto connettivo, ma, soprattutto, delle proteine ​​enzimatiche. La degradazione più rapida delle proteine ​​avviene nel fegato, nel plasma, nel tratto gastrointestinale,

più lento - proteine ​​dei muscoli striati. Pertanto, quando si digiuna per 24 ore, la quantità di enzimi epatici diminuisce del 50%. La perdita totale di proteine ​​nel periodo postoperatorio è significativa. Ad esempio, dopo una gastrectomia o gastrectomia, 10 giorni dopo l'intervento chirurgico con decorso semplice e senza nutrizione parenterale, il paziente perde 250-400 g di proteine, ovvero 2 volte il volume delle proteine ​​plasmatiche e corrisponde a una perdita di 1700-2000 g della massa muscolare. La perdita proteica aumenta significativamente con la perdita di sangue e le complicanze purulente postoperatorie; è particolarmente pericoloso se il paziente presentava ipoproteinemia prima dell'intervento.

Manifestazioni cliniche La fase catabolica del periodo postoperatorio ha le sue caratteristiche.

Sistema nervoso. Il 1° giorno dopo l'intervento, a causa dell'effetto residuo delle sostanze narcotiche e sedative, i pazienti sono letargici, sonnolenti e indifferenti all'ambiente. Il loro comportamento è calmo nella maggior parte dei casi. A partire dal 2° giorno dopo l'intervento, quando cessa l'effetto degli stupefacenti e compare il dolore, sono possibili manifestazioni di instabilità dell'attività mentale, che possono esprimersi in comportamento irrequieto, agitazione o, al contrario, depressione. I disturbi dell'attività mentale sono causati dall'aggiunta di complicazioni che aumentano l'ipossia e i disturbi dell'equilibrio idrico ed elettrolitico.

Il sistema cardiovascolare. C'è pallore della pelle, aumento della frequenza cardiaca del 20-30%, un moderato aumento della pressione sanguigna e una leggera diminuzione della gittata sistolica del cuore.

Sistema respiratorio. Nei pazienti, la respirazione diventa più frequente quando la sua profondità diminuisce. La capacità vitale dei polmoni è ridotta del 30-50%. La respirazione superficiale può essere causata da dolore nel sito chirurgico, posizione elevata del diaframma o mobilità limitata dopo un intervento chirurgico sugli organi addominali o dallo sviluppo di paresi gastrointestinale.

Disfunzione epatica e renale manifestato da un aumento della disproteinemia, una diminuzione della sintesi degli enzimi, nonché dalla diuresi dovuta a una diminuzione del flusso sanguigno renale e ad un aumento del contenuto di aldosterone e dell'ormone antidiuretico.

Fase di sviluppo inverso

La sua durata è di 4-6 giorni. Il passaggio dalla fase catabolica a quella anabolica non avviene immediatamente, ma gradualmente. Questo periodo è caratterizzato da una diminuzione dell'attività del sistema simpatico-surrenale e dei processi catabolici, che

indica una diminuzione dell'escrezione urinaria di azoto a 5-8 g/die (invece di 15-20 g/die nella fase catabolica). La quantità di azoto introdotta è superiore a quella escreta con le urine. Un bilancio positivo dell'azoto indica la normalizzazione del metabolismo proteico e l'aumento della sintesi proteica nel corpo. Durante questo periodo, l'escrezione di potassio nelle urine diminuisce e si accumula nel corpo (partecipa alla sintesi delle proteine ​​e del glicogeno). L'equilibrio idrico-elettrolitico viene ripristinato. Nel sistema neuroumorale prevalgono gli influssi del sistema parasimpatico. Il livello dell’insulina e degli androgeni dell’ormone somatotropo (GH) è aumentato.

Nella fase di transizione continua, anche se in misura minore, l’aumento del consumo di energia e di materie plastiche (proteine, grassi, carboidrati). A poco a poco diminuisce e inizia la sintesi attiva di proteine, glicogeno e quindi di grassi, che aumenta man mano che diminuisce la gravità dei processi catabolici. La predominanza finale dei processi anabolici su quelli catabolici indica il passaggio dal periodo postoperatorio alla fase anabolica.

Nel corso semplice del periodo postoperatorio, la fase di sviluppo inverso inizia 3-7 giorni dopo l'intervento e dura 4-6 giorni. I suoi segni sono la scomparsa del dolore, la normalizzazione della temperatura corporea e la comparsa dell'appetito. I pazienti diventano attivi, la pelle acquisisce un colore normale, la respirazione diventa profonda e il numero dei movimenti respiratori diminuisce. La frequenza cardiaca si sta avvicinando al livello preoperatorio iniziale. L'attività del tratto gastrointestinale viene ripristinata: compaiono suoni peristaltici intestinali, i gas iniziano a fuoriuscire.

Fase anabolica

Questa fase è caratterizzata da un'aumentata sintesi di proteine, glicogeno e grassi consumati durante l'intervento chirurgico e nella fase catabolica del periodo postoperatorio.

La risposta neuroendocrina consiste nell'attivazione del sistema nervoso autonomo parasimpatico e nell'aumento dell'attività degli ormoni anabolici. La sintesi proteica è stimolata dall'ormone della crescita e dagli androgeni, la cui attività aumenta significativamente nella fase anabolica. STH attiva il trasporto degli aminoacidi dagli spazi intercellulari nella cellula. Gli androgeni influenzano attivamente la sintesi proteica nel fegato, nei reni e nel miocardio. I processi ormonali portano ad un aumento della quantità di proteine ​​nel sangue, negli organi e anche nell'area della ferita, garantendo così processi riparativi, crescita e sviluppo del tessuto connettivo.

Nella fase anabolica del periodo postoperatorio, le riserve di glicogeno vengono ripristinate grazie all'effetto anti-insulina del GH.

I segni clinici caratterizzano la fase anabolica come un periodo di recupero, ripristino delle funzioni compromesse dei sistemi cardiovascolare, respiratorio, escretore, degli organi digestivi e del sistema nervoso. In questa fase, il benessere e le condizioni del paziente migliorano, l'appetito aumenta, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna si normalizzano e l'attività del tratto gastrointestinale viene ripristinata: compaiono il passaggio del cibo, i processi di assorbimento nell'intestino e compaiono feci indipendenti.

La durata della fase anabolica è di 2-5 settimane. La sua durata dipende dalla gravità dell'operazione, dalle condizioni iniziali del paziente, dalla gravità e dalla durata della fase catabolica. Questa fase termina con un aumento del peso corporeo, che inizia dopo 3-4 settimane e continua fino al completo recupero (a volte diversi mesi). Il ripristino del peso corporeo dipende da molti fattori: l'entità della perdita nel periodo preoperatorio dovuta a malattie debilitanti, il volume e la gravità dell'operazione, le complicanze postoperatorie, la gravità e la durata della fase catabolica del periodo postoperatorio. Entro 3-6 mesi, i processi di rigenerazione riparativa sono finalmente completati: la maturazione del tessuto connettivo, la formazione di una cicatrice.

Monitoraggio dei pazienti

Dopo l'operazione, i pazienti vengono ricoverati in un'unità o in un reparto di terapia intensiva, appositamente organizzati per monitorare i pazienti, condurre cure intensive e fornire cure di emergenza se necessario. Per monitorare le condizioni del paziente, i reparti dispongono di dispositivi che consentono loro di registrare costantemente la frequenza cardiaca, il ritmo, l’ECG e l’EEG. Il laboratorio espresso consente di monitorare il livello di emoglobina, ematocrito, elettroliti, proteine ​​del sangue, volume del sangue e stato acido-base. L'unità di terapia intensiva dispone di tutto il necessario per fornire cure di emergenza: un set di farmaci e mezzi trasfusionali, apparecchiature per la ventilazione meccanica, set sterili per salasso e tracheostomia, un apparecchio per la defibrillazione cardiaca, cateteri sterili, sonde e un tavolo da toeletta attrezzato.

Un esame approfondito del paziente viene effettuato utilizzando metodi di ricerca clinica generale (ispezione, palpazione, percussione, auscultazione) e, se necessario, ricerca strumentale (ECG,

EEG, radiografia, ecc.). Effettuare un monitoraggio costante dello stato mentale del paziente (coscienza, comportamento - eccitazione, depressione, delirio, allucinazioni), della sua pelle (pallore, cianosi, ittero, secchezza, sudorazione).

Quando si esamina il sistema cardiovascolare, vengono determinati la frequenza del polso, il riempimento, il ritmo, il livello di pressione sanguigna e, se necessario, la pressione venosa centrale, la natura dei suoni cardiaci e la presenza di soffi. Quando si esaminano gli organi respiratori, vengono valutate la frequenza, la profondità e il ritmo della respirazione e vengono eseguite la percussione e l'auscultazione dei polmoni.

Quando si esaminano gli organi digestivi, la condizione della lingua (secchezza, presenza di placca), l'addome (gonfiore, partecipazione alla respirazione, presenza di sintomi di irritazione peritoneale: tensione muscolare nella parete addominale, sintomo di Shchetkin-Blumberg, peristalsi suoni intestinali) vengono determinati e il fegato viene palpato. Si ottengono informazioni dal paziente sul passaggio dei gas e sulla presenza di feci.

Lo studio del sistema urinario comprende la determinazione della diuresi giornaliera, della velocità del flusso di urina attraverso un catetere urinario permanente e della diuresi oraria.

Vengono analizzati i dati di laboratorio: contenuto di emoglobina, ematocrito, indicatori dello stato acido-base, bcc, elettroliti nel sangue. Le modifiche ai parametri di laboratorio, insieme ai dati clinici, consentono di determinare correttamente la composizione e il volume della terapia trasfusionale e di selezionare i farmaci.

Il paziente viene esaminato più volte per confrontare i dati ottenuti e identificare tempestivamente eventuali peggioramenti delle sue condizioni, identificare i primi sintomi di possibili complicanze e iniziare il trattamento il più rapidamente possibile.

I dati dell'esame e degli studi speciali vengono inseriti in una scheda speciale per il monitoraggio del paziente nell'unità di terapia intensiva e annotati nell'anamnesi sotto forma di annotazioni del diario.

Quando si monitora un paziente, è necessario concentrarsi sugli indicatori critici dell'attività di organi e sistemi, che dovrebbero servire come base per determinare la causa del deterioramento delle condizioni del paziente e fornire assistenza di emergenza.

1. Condizione del sistema cardiovascolare: pulsazioni superiori a 120 al minuto, diminuzione della pressione sistolica a 80 mm Hg. e al di sotto e aumentandolo a 200 mmHg, aritmia cardiaca, diminuzione della pressione venosa centrale al di sotto di 50 mmHg. e aumentandolo fino a superare i 110 mm di colonna d'acqua.

2. Stato dell'apparato respiratorio: numero di respiri superiore a 28 al minuto, pronunciato accorciamento del suono della percussione, suono sordo sopra i polmoni

mi durante la percussione del torace, assenza di suoni respiratori nella zona di ottusità.

3. Condizioni della pelle e delle mucose visibili: grave pallore, acrocianosi, sudore freddo e appiccicoso.

4. Condizione del sistema escretore: diminuzione della minzione (quantità di urina inferiore a 10 ml/h), anuria.

5. Condizione degli organi del tratto gastrointestinale: forte tensione nei muscoli della parete addominale anteriore, feci nere (miscela di sangue), sintomo di Shchetkin-Blumberg nettamente positivo, gonfiore grave, mancato passaggio di gas, assenza di suoni intestinali peristaltici per più di 3 giorni.

6. Stato del sistema nervoso centrale: perdita di coscienza, delirio, allucinazioni, agitazione motoria e vocale, letargia.

7. Stato della ferita chirurgica: abbondante inzuppamento della medicazione con sangue, separazione dei bordi della ferita, protrusione degli organi addominali nella ferita (sventramento), abbondante inzuppamento della medicazione con pus, contenuto intestinale, bile e urina .

Trattamento

Vengono adottate misure per compensare i disturbi metabolici, ripristinare le funzioni organiche compromesse, normalizzare i processi redox nei tessuti (fornitura di ossigeno, rimozione di prodotti metabolici sottoossidati, anidride carbonica, rifornimento dei maggiori costi energetici).

Un punto importante per mantenere e migliorare il metabolismo delle proteine ​​e degli elettroliti è la nutrizione parenterale e, se possibile, enterale del paziente. L'introduzione naturale di liquidi e sostanze nutritive dovrebbe essere preferita e utilizzata il più presto possibile.

Punti chiave della terapia intensiva nel periodo postoperatorio:

1) controllo del dolore con l'aiuto di antidolorifici, elettroanalgesia, anestesia epidurale, ecc.;

2) ripristino dell'attività cardiovascolare, eliminazione dei disturbi del microcircolo (farmaci cardiovascolari, destrano [peso molecolare medio 30.000-40.000]);

3) prevenzione e cura dell'insufficienza respiratoria (ossigenoterapia, esercizi respiratori, ventilazione polmonare controllata);

4) terapia disintossicante (vedi Capitolo 7);

5) correzione dei disordini metabolici (equilibrio idrico-elettrolitico, stato acido-base, sintesi proteica) (vedi Capitolo 7);

6) nutrizione parenterale bilanciata (vedi Capitolo 7);

7) ripristino delle funzioni del sistema escretore;

8) ripristino delle funzioni degli organi la cui attività è compromessa a causa di un intervento chirurgico (paresi intestinale durante operazioni sugli organi addominali, ipoventilazione, atelettasia durante operazioni ai polmoni, ecc.).

Complicazioni

Nel primo periodo postoperatorio le complicazioni possono sorgere in momenti diversi. Nei primi 2 giorni dopo l'intervento, complicanze come sanguinamento (interno o esterno), insufficienza vascolare acuta (shock), insufficienza cardiaca acuta, asfissia, insufficienza respiratoria, complicazioni dovute all'anestesia, squilibrio idroelettrolitico, diminuzione della minzione (oliguria, anuria) , paresi dello stomaco, dell'intestino.

Nei giorni successivi all'intervento (3-8 giorni), è possibile lo sviluppo di insufficienza cardiovascolare, polmonite, tromboflebite, tromboembolia, insufficienza epatico-renale acuta e suppurazione della ferita.

Un paziente che ha subito un intervento chirurgico e un'anestesia può manifestare complicazioni nel periodo postoperatorio a causa dell'interruzione delle funzioni di base del corpo. Le cause delle complicanze postoperatorie possono essere correlate alla malattia di base per la quale è stato eseguito l'intervento, all'anestesia e all'intervento subiti e all'esacerbazione di malattie concomitanti. Tutte le complicazioni possono essere suddivise in precoci e tardive.

Complicazioni precoci

Le prime complicazioni possono insorgere nelle prime ore e giorni dopo l'intervento; sono legate all'effetto inibitorio delle sostanze narcotiche sulla respirazione e sulla circolazione sanguigna e a disturbi idrici ed elettrolitici non compensati. I farmaci che non vengono eliminati dal corpo e i miorilassanti che non vengono distrutti portano a depressione respiratoria, finché non si ferma. Ciò si manifesta con ipoventilazione (rara respirazione superficiale, retrazione della lingua) e può svilupparsi apnea.

I disturbi respiratori possono essere causati anche da vomito e rigurgito in un paziente che non si è completamente ripreso dallo stato di sonno narcotico. Pertanto, il monitoraggio del paziente nel primo periodo postoperatorio è molto importante. Se la respirazione è compromessa è necessario instaurare immediatamente una ventilazione meccanica con pallone Ambu; se la lingua è retratta utilizzare condotti d'aria che ripristinino la pervietà delle vie aeree; In caso di depressione respiratoria causata dall'effetto prolungato di sostanze stupefacenti si possono utilizzare gli analettici respiratori (nalorfina, bemegride).

Sanguinamento -la complicanza più grave del periodo postoperatorio. Può essere esterno (da una ferita) e interno - emorragia nel tessuto della cavità (toracica, addominale). Segni comuni di sanguinamento sono pelle pallida, polso debole, rapido e diminuzione della pressione sanguigna. Quando si sanguina da una ferita, la benda è intrisa di sangue ed è possibile il sanguinamento dai drenaggi inseriti nelle cavità e nei tessuti del corpo. L'aumento dei segni clinici e di laboratorio con emorragia interna a lenta progressione ci consente di chiarire la diagnosi. I metodi per arrestare l'emorragia sono descritti nel Capitolo 5. Se le misure conservative non hanno successo, sono indicati la revisione della ferita e interventi chirurgici ripetuti - relaparotomia, retoracotomia.

Nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico, i pazienti potrebbero avere disturbi dell'equilibrio idrico-elettrolitico, causato da una malattia di base in cui vi è perdita di acqua ed elettroliti (ostruzione intestinale) o perdita di sangue. I segni clinici di squilibrio idroelettrolitico sono pelle secca, aumento della temperatura cutanea, diminuzione del turgore cutaneo, lingua secca, sete grave, bulbi oculari morbidi, diminuzione della pressione venosa centrale e dell'ematocrito, diminuzione della diuresi e tachicardia. È necessario correggere immediatamente la carenza di acqua ed elettroliti mediante trasfusione di soluzioni adeguate (soluzioni Ringer-Locke, cloruro di potassio, acetato di sodio + cloruro di sodio, acetato di sodio + cloruro di sodio + cloruro di potassio). La trasfusione deve essere effettuata sotto il controllo della pressione venosa centrale, della quantità di urina rilasciata e del livello degli elettroliti nel sangue. Disturbi dei liquidi e degli elettroliti possono verificarsi anche nel tardo periodo successivo all'intervento chirurgico, soprattutto nei pazienti con fistole intestinali. In questo caso sono necessari la correzione costante dell'equilibrio elettrolitico e il trasferimento del paziente alla nutrizione parenterale.

Nel primo periodo postoperatorio potrebbe esserci disturbi respiratori, associato ad atelettasia polmonare, polmonite, bronchite; Queste complicazioni sono particolarmente comuni nei pazienti anziani. Per prevenire complicazioni respiratorie, attivazione precoce di

zione del paziente, adeguato sollievo dal dolore dopo l'intervento chirurgico, esercizi terapeutici, percussioni e massaggio toracico a vuoto, inalazioni di vapori aerosol, gonfiaggio di camere di gomma. Tutte queste misure contribuiscono all'apertura degli alveoli collassati e migliorano la funzione di drenaggio dei bronchi.

Complicazioni dal sistema cardiovascolare spesso si verificano sullo sfondo di una perdita di sangue non compensata, di un equilibrio idrico-elettrolitico disturbato e richiedono un'adeguata correzione. Nei pazienti anziani con concomitante patologia del sistema cardiovascolare, sullo sfondo della malattia chirurgica di base, dell'anestesia e dell'intervento chirurgico nel periodo postoperatorio, episodi di insufficienza cardiovascolare acuta (tachicardia, disturbi del ritmo), nonché un aumento della pressione venosa centrale, che funge da sintomo di insufficienza ventricolare sinistra ed edema polmonare. Il trattamento è individuale in ciascun caso specifico (glicosidi cardiaci, antiaritmici, dilatatori coronarici). Per l'edema polmonare vengono utilizzati bloccanti gangliari, diuretici e inalazione di ossigeno inumidito con alcol.

Durante le operazioni sul tratto gastrointestinale, una delle complicazioni potrebbe essere paresi intestinale(ostruzione intestinale dinamica). Di solito si sviluppa nei primi 2-3 giorni dopo l'intervento. I suoi segni principali: gonfiore, assenza di suoni intestinali peristaltici. Per la prevenzione e il trattamento della paresi, vengono utilizzati l'intubazione dello stomaco e dell'intestino, l'attivazione precoce del paziente, l'anestesia, l'anestesia epidurale, i blocchi perirenali, gli stimolanti intestinali (neostigmina metil solfato, correnti diadinamiche, ecc.).

Disfunzione urinaria nel periodo postoperatorio può essere dovuto a un cambiamento nella funzione escretoria dei reni o all'aggiunta di malattie infiammatorie - cistite, uretrite, pielonefrite. La ritenzione urinaria può anche essere di natura riflessa, causata da dolore, contrazione spastica dei muscoli addominali, del bacino e degli sfinteri della vescica.

Per i pazienti gravemente malati dopo interventi traumatici a lungo termine, nella vescica viene installato un catetere permanente che consente il monitoraggio sistematico della diuresi. In caso di ritenzione urinaria vengono somministrati antidolorifici e antispastici; Una piastra elettrica calda viene posizionata sulla zona della vescica sopra il pube. Se le condizioni del paziente lo consentono, agli uomini è consentito alzarsi per provare a urinare stando in piedi. Se fallisce, l'urina viene rimossa con un catetere morbido; se questo fallisce, con un catetere duro (metallico). Come ultima risorsa, quando si tenta il cateterismo

vescica sono inefficaci (con iperplasia prostatica benigna), viene applicata una fistola vescicale sovrapubica.

Complicazioni tromboemboliche nel periodo postoperatorio sono rari e si sviluppano prevalentemente negli anziani e gravemente malati. La fonte dell'embolia è molto spesso le vene degli arti inferiori e del bacino. Il rallentamento del flusso sanguigno e la modifica delle proprietà reologiche del sangue possono portare alla trombosi. La prevenzione comprende l'attivazione dei pazienti, il trattamento della tromboflebite, il bendaggio degli arti inferiori, la correzione del sistema di coagulazione del sangue, che comprende l'uso di eparina sodica, la somministrazione di agenti che riducono l'aggregazione delle cellule del sangue (ad esempio destrano [peso molecolare medio 30.000-40.000], acido acetilsalicilico), trasfusione giornaliera di liquidi per creare una moderata emodiluizione.

Sviluppo infezione della ferita il più delle volte si verifica tra il 3° e il 10° giorno del periodo postoperatorio. Dolore alla ferita, aumento della temperatura corporea, compattazione dei tessuti, infiltrato infiammatorio, iperemia della pelle attorno alla ferita sono indicazioni per la sua revisione, rimozione parziale o completa delle suture. Il trattamento successivo viene effettuato secondo il principio del trattamento di una ferita purulenta.

Nei pazienti esausti che rimangono a lungo a letto in una posizione forzata, è possibile che si sviluppi piaghe da decubito in luoghi di compressione dei tessuti. Più spesso, le piaghe da decubito compaiono nell'area dell'osso sacro, meno spesso - nell'area delle scapole, dei talloni, ecc. In questo caso, i punti di compressione vengono trattati con alcool di canfora, i pazienti vengono posti su vengono utilizzati speciali cerchi in gomma, un materasso antidecubito e una soluzione al 5% di permanganato di potassio. Quando si è sviluppata la necrosi, si ricorre alla necrectomia e il trattamento viene effettuato secondo il principio del trattamento di una ferita purulenta. Per prevenire le piaghe da decubito è necessario attivare precocemente il paziente, girarlo nel letto, trattare la pelle con antisettici, utilizzare cerchi e materassi di gomma e biancheria pulita e asciutta.

Sindrome del dolore nel periodo postoperatorio. L'assenza di dolore dopo l'intervento determina in gran parte il normale decorso del periodo postoperatorio. Oltre alla percezione psico-emotiva, la sindrome del dolore porta alla depressione respiratoria, riduce l'impulso della tosse, favorisce il rilascio di catecolamine nel sangue, in questo contesto si verifica la tachicardia e la pressione sanguigna aumenta.

Per alleviare il dolore, è possibile utilizzare farmaci narcotici che non deprimono la respirazione e l'attività cardiaca (ad esempio fentanil), analgesici non narcotici (metamizolo sodico), elettroanalgesia transcutanea, anestesia epidurale a lungo termine,

agopuntura. Questi ultimi metodi in combinazione con analgesici sono particolarmente indicati per gli anziani. Il sollievo dal dolore consente al paziente di tossire bene il muco, respirare profondamente ed essere attivo, il che determina un decorso favorevole del periodo postoperatorio e previene lo sviluppo di complicanze.