Encefalopatia dei reni. Encefalopatia tossica: cause, forme e loro caratteristiche, manifestazioni, come trattare

Accompagnato vasta gamma manifestazioni neurologiche e psichiatriche aspecifiche, che vanno dalle forme clinicamente asintomatiche al coma.

L'encefalopatia epatica (HE) è una sindrome neuropsichiatrica [potenzialmente reversibile] che si manifesta con un disturbo del comportamento, della coscienza, disturbi neuromuscolari ed è causata da disturbi metabolici dovuti a insufficienza cellulare epatica acuta, malattie epatiche croniche o shunt portosistemico del sangue. [ !!! ] Oltre al termine encefalopatia epatica, il termine [ 1 ] “epatargia” (epatargia) o [ 2 ] “encefalopatia portosistemica” (encefalopatia portosistemica).

HE è una componente classica della sindrome da insufficienza epatica “maggiore”. Le condizioni per porre diagnosi di EP sono, in primo luogo, la presenza di manifestazioni di insufficienza epatocellulare e/o di shunt portosistemico (telangectasie, eritema palmare, ginecomastia, ascite, ittero, sanguinamento da vene varicose, ecc.) e, in secondo luogo, l'esclusione di disturbi cerebrali di diversa natura (va notato che manifestazioni neuropsichiche simili possono essere osservate anche con danno renale).

Ricordare! Poiché non esistono caratteristiche specifiche che possano differenziare l'EP dalle altre encefalopatie dismetaboliche, è di fondamentale importanza escludere altre cause di alterazione della coscienza del paziente (PE - diagnosi di esclusione; diagnosi di EP si può supporre se vengono rilevati segni di malattia epatica acuta o cronica; [ ??? ] esiste un'opinione: nei pazienti affetti da cirrosi si raccomanda di considerare inizialmente le alterazioni dello stato mentale come EP fino a quando non venga dimostrata una diversa eziologia delle alterazioni).

Esistono diversi tipi di PE: [ 1 ] digitare un(acuto) - si verifica nell'insufficienza epatica acuta (ALF); [ 2 ] tipo B(bypass) - causato dallo shunt portosistemico (dovuto allo sviluppo di ipertensione portale, cioè ipertensione nella vena porta) in assenza di insufficienza epatica cronica (ad esempio, pericardite costrittiva, insufficienza cardiaca congestizia, trombosi o ostruzione della vena porta, atresia congenita o stenosi della vena porta, trombosi della vena splenica, compressione della vena porta dall'esterno [tumore, cisti, infiltrato, ecc.], ecc.); [ 3 ] tipo C(cirrosi) [più comune] - causata dalla cirrosi epatica. [ !!! ] Le manifestazioni cliniche dei tipi B e C sono simili, mentre il tipo A ha caratteristiche distintive e, in particolare, può essere associato ad un aumento della pressione intracranica, nonché al rischio di dislocazione delle strutture cerebrali.

Sintomi di insufficienza renale acuta

[1 ] I sintomi comuni dell'insufficienza renale acuta comprendono nausea, vomito, anoressia, piressia, malessere e affaticamento progressivo.
[2 ] L'ittero riflette il grado di insufficienza epatica (i livelli di bilirubina possono aumentare fino a 900 µmol/l).
[3 ] “Odore di fegato” dalla bocca (odore di carne marcia).
[4 ] Tremore cadente (asterissi).
[5 ] Ascite ed edema (associati a una diminuzione dei livelli di albumina nel sangue).
[6 ] Carenza di fattori della coagulazione dovuta a una diminuzione della loro produzione da parte del fegato (diminuisce anche il numero di piastrine; di conseguenza, si sviluppano spesso sanguinamento gastrointestinale e sanguinamento diapedetico dal rinofaringe, dallo spazio retroperitoneale e dai siti di iniezione).
[7 ] I disordini metabolici sviluppano tipicamente l'ipoglicemia come risultato della gluconeogenesi e dell'aumento dei livelli di insulina.
[8 ] Complicazioni cardiovascolari: [ 1 ] circolazione iperdinamica (che ricorda lo shock settico) - aumento dell'indice cardiaco, bassa resistenza periferica, ipotensione arteriosa; [ 2 ] ipovolemia; [ 3 ] ingrossamento del cuore; [ 4 ] edema polmonare; [ 5 ] aritmie (fibrillazione atriale ed extrasistoli ventricolari); [ 6 ] pericardite, miocardite e bradicardia (si sviluppano nella fase terminale dell'insufficienza renale acuta).
[9 ] Sepsi (la condizione settica è aggravata dai fenomeni di disfunzione immunologica).
[10 ] Insufficienza renale (sindrome epatorenale).

[raccomando] leggi di più sull'insufficienza epatica acuta e cronica nell'articolo "Insufficienza epatica: diagnosi e trattamento" Zhanuzakov M.A., Dzhetpisova T.A., Kamilzhanova B.T., Sarkhanbaeva G.K., Alimzhanova A.B., Baisheva I.S., Jalilova G.K., Shadieva K.Sh., Meiman Sayran; Istituto statale di Almaty per la formazione avanzata dei medici, Central City Clinical Hospital di Almaty (rivista “Bulletin of AGIUV” n. 2, 2013) [leggi]

Terminologia:

[1 ] EP episodica - disturbi neuropsichiatrici intermittenti;
[2 ] EP ricorrente - le recidive di EP si verificano ad intervalli di 6 mesi o più spesso;
[3 ] EP fulminante (fulminante) - manifestazioni cliniche (progressive) in rapido aumento di EP in condizioni di insufficienza epatica fulminante (di norma, se esposto a fattori epatotossici); l'insufficienza epatica è considerata fulminante ["fulminante"] se si manifesta entro 8 settimane [≈ 2 mesi] dalla comparsa dei primi sintomi della malattia o entro 2 settimane dalla manifestazione clinica dell'ittero;
[4 ] EP spontanea - manifestazioni cliniche di EP in rapido aumento in assenza di un fattore epatotossico;
[5 ] EP persistente - deterioramento cognitivo a lungo termine (ci sono quattro fasi - vedi sotto) che limitano l'attività quotidiana (una serie di cambiamenti comportamentali persistenti intervallati da episodi di EP palese);
[6 ] EP minima (latente) - non ci sono anomalie psiconeurologiche evidenti, ma vengono rilevate utilizzando metodi speciali: test neurometrici, elettroencefalografia, potenziali evocati, ecc. (in precedenza era usato il termine "PE subclinica"; la prevalenza di EP minima tra i pazienti con cirrosi epatica varia dal 30 all'85%).
[7 ] rispondente al trattamento EP: i sintomi dell'EP regrediscono con una terapia adeguata;

Il significato clinico e sociale più importante dell'EP minima (latente) è determinato dalla reazione inadeguata del paziente in condizioni estreme, principalmente quando guida un'auto o quando lavora con dispositivi tecnici (che richiedono maggiore attenzione e velocità delle reazioni psicomotorie), che è associata a un aumento del rischio di creare situazioni di emergenza.

Nei pazienti con cirrosi, l'EP conclamata è una condizione in cui si registra uno stadio scompensato della malattia con lo sviluppo di sanguinamento da varici esofagee o ascite. EP esplicita si registra anche in pazienti senza cirrosi epatica con shunt portosistemico esteso

Patogenesi Il PE non è stato ancora sufficientemente studiato. L’ipotesi principale (teoria) della patogenesi dell’EP è “ teoria", che si basa su una violazione dell'omeostasi degli astrociti. Le teorie più comprovate sulla patogenesi dell’EP sono [ 1 ] teoria tossica, [ 2 ] falsa teoria dei neurotrasmettitori e [ 3 ] teoria del disturbo del metabolismo dell'acido γ-aminobutirrico - GABA (consideriamo brevemente ciascuna delle teorie).

Tra le neurotossine endogene, spetta il RUOLO PRINCIPALE nella patogenesi dell'EP ammoniaca ([!!! ] i risultati di numerosi studi - sia sperimentali che clinici - danno motivo di postulare il ruolo di NH3 come uno dei più importanti metaboliti neurotossici). Come è noto, la sua quantità più significativa si forma a causa della deaminazione degli aminoacidi nel fegato; Ulteriori fonti possono includere muscoli, reni e il tratto digestivo. Essendo la principale fonte di NH3, il fegato funge allo stesso tempo come sito principale della sua neutralizzazione a causa della sintesi dell'urea nel ciclo dell'ornitina che funziona negli epatociti periportali (con danno epatico e sviluppo di shunt, sangue contenente una grande quantità di NH3 entra nella circolazione sistemica, che è quindi accompagnata da un aumento del contenuto di NH3 nel cervello - sullo sfondo di una maggiore permeabilità della BEE - e dai suoi effetti tossici principalmente sugli astrociti, che sono strettamente correlati al funzionamento dei neuroni [ nota: i cambiamenti più pronunciati nell'HE non si trovano nei neuroni, ma negli astrociti, che sono strettamente correlati ai neuroni funzionanti]). Una minoranza di NH3 è coinvolta nella sintesi della glutammina negli epatociti perivenosi, nei muscoli e nel cervello. Il meccanismo dell'effetto tossico dell'NH3 sul cervello [e sul corpo nel suo insieme] è ovviamente associato al suo effetto su diversi sistemi funzionali.

[1 ] Innanzitutto, l'NH3 penetra facilmente nelle membrane delle cellule e nei mitocondri sposta la reazione catalizzata dalla glutammato deidrogenasi verso la formazione di glutammato: α-chetoglutarato + NADH + H+ + NH3 ⟹ Glutammato + NAD+. Una diminuzione della concentrazione di α-chetoglutarato, a sua volta, porta a: [ 1 ] inibizione delle reazioni di transaminazione e, di conseguenza, della sintesi dei neurotrasmettitori da esse (acetilcolina, dopamina, ecc.); [ 2 ] diminuzione della concentrazione dei metaboliti del ciclo del citrato, che provoca un'accelerazione della reazione di sintesi dell'ossalacetato dal piruvato, accompagnata da un consumo intensivo di CO2. L'aumento della formazione e del consumo di CO2 durante l'iperammoniemia è particolarmente caratteristico delle cellule cerebrali. [ 2 ] In secondo luogo, un aumento della concentrazione di NH3 nel sangue sposta il pH verso il lato alcalino. L'alcalosi aumenta l'affinità dell'emoglobina per l'ossigeno, il che porta all'ipossia tissutale, all'accumulo di CO2 e ad uno stato ipoenergetico, al quale anche i neuroni cerebrali sono più sensibili. [ 3 ] In terzo luogo, alte concentrazioni di NH3 stimolano la sintesi della glutammina dal glutammato nel tessuto nervoso con la partecipazione della glutammina sintetasi: Glutammato + NH3 + ATP ⟹ Glutammina + ADP + H3 P04. L'accumulo di glutammina nelle cellule neurogliali porta ad un aumento della pressione osmotica in esse, al rigonfiamento degli astrociti e in alte concentrazioni può causare edema cerebrale. Una diminuzione della concentrazione di glutammato interrompe lo scambio di aminoacidi e neurotrasmettitori, in particolare la sintesi dell'acido γ-aminobutirrico, il principale mediatore coinvolto nei processi di inibizione centrale. [ 4 ] Infine, un eccesso di ioni ammonio nel sangue può interrompere il trasporto transmembrana dei cationi monovalenti Na+ e K+, competendo con essi per i canali ionici, il che influisce anche sulla conduzione degli impulsi nervosi.

più dettagli nell’articolo “L’ammoniaca come neuro- ed epatotossina: aspetti clinici” di A.O. Bueverov, da cui prende il nome la prima Università medica statale di Mosca. LORO. Sechenov (rivista “Medical Council” n. 13, 2015) [leggi]

Oltre all'NH3, i mercaptani (metil mercaptano) formati dalla metionina, nonché gli acidi grassi a catena corta e i fenoli (inibiscono la Na+ /K+ -ATPasi nelle membrane delle cellule nervose, aumentano il trasporto degli amminoacidi aromatici al cervello e contribuiscono allo sviluppo del coma epatico) agiscono anche come endotossine neurogene. Con un aumento del contenuto di mercaptani nel sangue, i pazienti con EP sviluppano un caratteristico "odore di fegato" (fetor hepatica) dalla bocca (odore di carne marcia). Un altro agente tossico, i cui effetti negativi sulle strutture del sistema nervoso centrale sono stati accertati in studi recenti, è il manganese (un elevato contenuto di manganese provoca un'iperintensità del segnale MR nella zona del globo pallido).

Un ruolo importante nella patogenesi dell'EP è giocato dallo squilibrio aminoacidico, manifestato [ 1 ] un aumento del livello degli aminoacidi aromatici [AAA] (tirosina, fenilalanina, triptofano) - sono precursori di falsi neurotrasmettitori, e [ 2 ] riduzione del contenuto di aminoacidi a catena ramificata [BACA] (valina, leucina, isoleucina) - utilizzati come fonte di energia. Per gli aminoacidi elencati (AAK, ACC) esiste un unico sistema di trasporto e gli AAA utilizzano il sistema di trasporto rilasciato per penetrare la BBB nel cervello, dove inibiscono il sistema enzimatico coinvolto nella sintesi dei normali mediatori. La sintesi di dopamina e norepinefrina diminuisce e si formano falsi neurotrasmettitori (octopamina, β-feniletilamina, ecc.), che sono significativamente meno attivi (in relazione all'effetto sul sistema adrenergico).

Secondo la teoria GABAergica, l’acido γ-aminobutirrico (GABA), agendo come sistema neurotrasmettitore inibitorio, è coinvolto nello sviluppo dell’EP. La sua concentrazione nei pazienti con EP aumenta a causa della diminuzione dell'attività della transaminasi epatica GABA, che è l'enzima principale nella reazione di neutralizzazione del GABA. Formato nell'intestino, il GABA entra nel flusso sanguigno generale e penetra nel cervello attraverso la BBB, esercitando un effetto inibitorio e tossico sul tessuto cerebrale.

Patogenesi dell'EP nell'ambito dell'insufficienza epatica fulminante (FLF). Nel quadro della FPN emergono tre sindromi cliniche: [ 1 ] ipocoagulazione, [ 2 ] PE, [ 3 ] ittero (quest'ultimo non è sempre annotato). A differenza dell'insufficienza epatica cronica, l'EP nella FPN è caratterizzata da edema cerebrale (CO), ipertensione intracranica ed ernia. La causa di morte nel 75-80% dei pazienti con EP di stadio 4 è l'edema cerebrale. Sono state proposte due teorie per spiegare l’emergere delle CO. Secondo uno di essi, la glutammina, un prodotto finale del metabolismo dell'ammoniaca, si accumula negli astrociti, provocando un rigonfiamento del cervello. Un'altra teoria si basa sul presupposto che il ruolo principale sia svolto da un'alterata autoregolazione cerebrale, che porta alla vasodilatazione, ad un aumento eccessivo del flusso sanguigno cerebrale e della CO. È probabile che entrambi questi meccanismi siano coinvolti nello sviluppo di CO nella FPI (nota: anche con una prognosi favorevole per il recupero della funzionalità epatica, l'ipertensione endocranica porta ad una diminuzione della pressione di perfusione cerebrale e all'ischemia, che può progredire anche dopo il recupero della funzionalità epatica).

Clinica. Poiché la patogenesi dell'EP si basa su un fattore tossico-metabolico che colpisce le cellule gliali (localizzate assolutamente in tutte le parti del sistema nervoso centrale), nell'EP il quadro clinico è rappresentato da un'ampia gamma di manifestazioni neurologiche e psichiatriche aspecifiche. Nelle forme lievi di EP, i cambiamenti vengono rilevati solo durante test psicometrici volti a valutare l'attenzione, la memoria a breve termine (SM), le capacità psicomotorie e le capacità visuospaziali, nonché metodi elettrofisiologici e altri per studiare il funzionamento del cervello.

Con il progredire dell'EP, i parenti dei pazienti diventano evidenti vari cambiamenti della personalità, come apatia, irritabilità e disinibizione, e si verificano evidenti disturbi della coscienza e delle funzioni motorie. Sono comuni i disturbi del ciclo sonno-veglia con eccessiva sonnolenza diurna, mentre la completa inversione del ciclo sonno-veglia è piuttosto rara. I pazienti possono sviluppare un progressivo disorientamento nel tempo e nello spazio, mostrare comportamenti inappropriati e confusione acuta che si manifesta con agitazione o sonnolenza, stupore e, nei casi più gravi, coma.

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Secondo un recente consenso degli esperti ISHEN, l'insorgenza di HE conclamata può essere determinata dalla comparsa di disorientamento o dalla comparsa di un tremore fluttuante (mioclono negativo - asterixis [vedi sotto]). I pazienti non in coma con EP possono presentare anomalie motorie come ipertonicità, iperreflessia e un riflesso di Babinski positivo. Al contrario, i riflessi tendinei profondi possono essere ridotti o addirittura completamente assenti nel coma, sebbene i sintomi piramidali possano persistere. Talvolta si osservano disturbi neurologici focali temporanei. Nel quadro clinico dell’EP, le convulsioni sono estremamente rare.

Abbastanza spesso compaiono disturbi extrapiramidali, come ipomimia, rigidità muscolare, bradicinesia, ipocinesia, monotonia e lentezza nel linguaggio, tremore parkinsoniano e discinesia con ridotta capacità di movimenti volontari. Al contrario, i movimenti involontari simili a tic o coreografici sono rari.

Asterixis, o “tremore fluttuante”, viene spesso rilevato negli stadi iniziali o intermedi dell’EP, che precede lo stupore o il coma (cioè, determinato in pazienti coscienti). In realtà non si tratta di un tremore, ma di un mioclono negativo causato dalla perdita del tono posturale. Viene facilmente attivato da attività che richiedono un tono posturale, come l'estensione del polso quando si allargano le dita o la compressione ritmica delle dita dell'esaminatore. Tuttavia, l’asterissi può essere osservata anche su altre zone del corpo, come piedi, gambe, braccia, lingua e palpebre. Attenzione: l'asterixis non è un sintomo patognomonico dell'EP, poiché può verificarsi anche in altre condizioni (ad esempio uremia, insufficienza respiratoria, bassi livelli di potassio plasmatico e intossicazione da alcuni farmaci).

Dovrebbe essere notato che i disturbi mentali (cognitivi e/o comportamentali) e motori nell'EP possono essere moderatamente gravi e il loro peggioramento in ogni singolo caso non sempre avviene contemporaneamente, il che presenta difficoltà nel determinare lo stadio dell'EP.

La mielopatia epatica (HM) è il segno distintivo dell'HE. Questa condizione è possibilmente associata alla presenza a lungo termine di uno shunt portocavale ed è caratterizzata da gravi disturbi motori, le cui manifestazioni cliniche superano significativamente quelle di un disturbo mentale. Sono stati segnalati casi di paraplegia con spasticità progressiva e debolezza agli arti inferiori in combinazione con iperreflessia e alterazioni mentali persistenti o ricorrenti relativamente lievi.

L'EP persistente può causare sintomi extrapiramidali e/o piramidali significativamente pronunciati, parzialmente sovrapposti ai sintomi della PM. In questi casi, l'autopsia rivela atrofia cerebrale. Questa condizione anticamente veniva chiamata degenerazione epatolenticolare acquisita, termine ormai considerato obsoleto. Tuttavia, tali sintomi parkinsoniani associati alla cirrosi epatica non rispondono alle terapie antiammoniemia e possono essere più comuni di quanto si pensasse inizialmente tra i pazienti con malattia epatica avanzata, verificandosi in circa il 4% dei casi.

Nota! La diagnosi di EP si basa sull'anamnesi, sul quadro clinico, sui cambiamenti biochimici ed EEG, sull'esecuzione di test psicometrici (test della linea, connessioni numeriche, ecc.) e sulla valutazione dei potenziali indotti visivamente, sulla presenza di un ritmo rigido secondo ritmocardiografia. Non esistono caratteristiche cliniche patognomoniche per l’EP. La combinazione dei sintomi ha significato diagnostico.

Trattamento PE è costruito secondo un principio graduale. Ci sono tre aree di terapia: [ 1 ] identificazione ed eliminazione dei fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'EP); [ 2 ] misure volte a ridurre la formazione e l'assorbimento dell'ammoniaca, di altri prodotti tossici e dei loro metaboliti (riducendo la quantità e modificando le proteine ​​alimentari, normalizzando la microflora intestinale, l'ambiente intraintestinale, stimolando i movimenti intestinali, ecc.); [ 3 ] uso di farmaci che modificano il rapporto dei neurotrasmettitori. In ciascun caso specifico, la scelta del regime terapeutico dipende dalle manifestazioni cliniche dell'EP, dalla presenza di encefalopatia subclinica, acuta o cronica e dalla natura del processo patologico sottostante.

Previsione L'EP dipende dalla gravità dell'insufficienza cellulare epatica. La prognosi è molto più grave in caso di insufficienza epatica acuta che in caso di shunt venoso portosistemico. Il coma che si sviluppa sullo sfondo di un'epatite fulminante è fatale nell'85% dei casi. Nei pazienti con cirrosi epatica, la prognosi peggiora in presenza di ascite, ittero, bassi livelli di proteine ​​totali e albumina sierica. Allo stesso tempo, la prognosi migliora con il trattamento precoce e l'eliminazione dei fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'encefalopatia. I pazienti con insufficienza epatica cronica a lungo termine spesso muoiono in uno stato di coma epatico. Nell’insufficienza epatica acuta (fulminante), la prognosi è determinata da tre fattori: [ 1 ] età (sfavorevole per le persone sotto i 10 anni e sopra i 40 anni); [ 2 ] eziologia (più grave con danno epatico virale); [ 3 ] la presenza di ittero, disproteinemia (aggravando il decorso dell'encefalopatia). Sopravvivenza dei pazienti negli stadi III - IV. L'EP in assenza di trapianto di fegato è del 20%. Allo stadio I - II. - il tasso di sopravvivenza raggiunge il 65%. Nei pazienti con manifestazioni di EP sullo sfondo di insufficienza epatica acuta, la cirrosi, di regola, non si sviluppa in futuro. Allo stesso tempo, tali individui conservano lesioni residue del tronco cerebrale e della corteccia. La causa della morte è spesso emorragia, insufficienza respiratoria e cardiovascolare, edema cerebrale, insufficienza renale, ecc.

Letteratura:

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articolo “Encefalopatia epatica: definizione, eziologia, fattori di patogenesi, quadro clinico, metodi di diagnosi e trattamento” di Ya.S. Zimmerman, da cui prende il nome l'Università medica statale di Perm. acad. E.A. Wagner, Perm (rivista “Gastroenterologia di San Pietroburgo” n. 2, 2017) [leggi];

articolo (recensione) “Encefalopatia epatica in pazienti con cirrosi e scompenso acuto di insufficienza epatica cronica” Manuel Romero-Gomez, Sara Montagnese, Rajiv Jalan; Unità per la Gestione Clinica delle Malattie Digestive e CIBERehd, Ospedale Universitario Valme, Università di Siviglia, Siviglia, Spagna; Dipartimento di Medicina, Università di Padova, Padova, Italia; Liver Failure Group, Institute for Liver and Digestive Health, University College London, Royal Free Hospital, Regno Unito (Journal of Hepatology, 2015, vol. 62) [leggi];

articolo “Encefalopatia epatica nelle malattie epatiche croniche: raccomandazioni pratiche cliniche (parte I)” di I.L. Klyaritskaya, E.V. Maksimova, E.I. Grigorenko; Istituto educativo autonomo dello stato federale di istruzione superiore “Università federale di Crimea intitolata a V.I. Vernadsky", Accademia medica intitolata a S.I. Georgievskij, Simferopol (Crimean Therapeutic Journal, n. 4, 2015) [leggi];

articolo “Encefalopatia epatica nelle malattie epatiche croniche: raccomandazioni pratiche cliniche (parte II)” di I.L. Klyaritskaya, E.V. Maksimova, E.I. Stilidi; Istituto educativo autonomo dello stato federale di istruzione superiore “Università federale di Crimea intitolata a V.I. Vernadsky", Accademia medica intitolata a S.I. Georgievskij, Simferopol (Crimean Therapeutic Journal, n. 1, 2016) [leggi];

articolo “Encefalopatia epatica latente in pazienti con fibrosi epatica minima” di P.O. Bogomolov, A.O. Bueverov, O.V. Uvarova, M.V. Matsievic; Istituto clinico di ricerca regionale di Mosca dal nome. MF Vladimirsky, Centro regionale di epatologia di Mosca; Prima Università medica statale di Mosca che prende il nome. LORO. Sechenov (rivista “Medical Council” n. 10, 2016) [leggi];

articolo “Sindrome da encefalopatia epatica. Aspetti attuali della diagnosi e della cura” D.I. Trukhan, Università medica statale di Omsk del Ministero della sanità della Federazione Russa (rivista “Consiglio medico” n. 4, 2016) [leggi];

articolo “Encefalopatia epatica: sintomi neurologici dalla posizione dei meccanismi patogenetici” di L.L. Korsunskaya, E.V. Klopoty, NL Ivantsova Dipartimento di Malattie Nervose con un corso di neurologia della Facoltà di Formazione Professionale (capo del dipartimento - Prof. L.L. Korsunskaya), Istituzione statale “Università medica statale di Crimea dal nome. S.I. Georgievskij", Simferopol (rivista "Tauride Medical and Biological Bulletin" n. 3, 2013) [leggi];

articolo “Iperammoniemia in pazienti in stadio pre-cirrotico: realtà clinica?” L.Yu. Ilchenko, I.G. Nikitin; Istituzione educativa di bilancio dello Stato federale di istruzione superiore "Università medica nazionale di ricerca russa dal nome. N.I. Pirogov" MZ, Mosca; Istituto Sanitario Statale “Ospedale Comunale intitolato. V.M. Buyanov" del Dipartimento della Sanità di Mosca (rivista "Archivio di medicina interna" n. 3, 2018 ) [Leggere ];

un manuale per medici di medicina generale, gastroenterologi e specialisti in malattie infettive “Encefalopatia epatica” Radchenko V.G., Radchenko O.N.; San Pietroburgo, 2003 [leggi];

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La sindrome da encefalopatia si sviluppa sullo sfondo di malattie renali croniche - pielonefrite e glomerulonefrite o insufficienza renale acuta, nonché in pazienti sottoposti a emodialisi per lungo tempo. Esistono sindromi di encefalopatia renale acuta e cronica. Il complesso dei sintomi dell'encefalopatia acuta si verifica durante un periodo di forte aumento dell'insufficienza renale. I pazienti sviluppano apatia, indifferenza o, al contrario, agitazione, mal di testa, vertigini, sintomi meningei e focali minori (anisocoria, diminuzione dei riflessi corneali, dolore ai punti di uscita del nervo trigemino, nistagmo orizzontale, alterazioni del tono muscolare). Uno dei sintomi più comuni dell'encefalopatia uremica è il deterioramento della memoria, in particolare la memoria a breve termine.

I disturbi più gravi si osservano nella fase oligoanurica della malattia. In tali pazienti, i disturbi cerebrali generali (forte mal di testa, vertigini, nausea, vomito), così come i disturbi meningei e di conduzione (riflessi patologici e talvolta paresi) aumentano in modo subacuto. L'agitazione psicomotoria acuta può essere sostituita da letargia, adinamia e, successivamente, coma. Il fondo rivela vene dilatate o addirittura capezzoli congestionati. Nel liquido cerebrospinale si riscontra un aumento della pressione (fino a 250-300 mm di colonna d'acqua) con composizione normale o lieve pleocitosi e iperalbuminosi.

Una volta compensata l'insufficienza renale, tutte le manifestazioni cliniche dell'encefalopatia acuta scompaiono gradualmente. Ma in caso di malattia renale grave e a lungo termine, i disturbi neuropsichici possono diventare gradualmente persistenti, cioè si sviluppa la sindrome da encefalopatia renale cronica. Molto spesso, questi pazienti avvertono mal di testa, debolezza generale, riduzione delle prestazioni, memoria, attenzione e sintomi diffusi minori: comparsa di riflessi di automatismo orale, rivitalizzazione dei riflessi tendinei, riflessi patologici, ecc.

È noto che l'insufficienza renale acuta e cronica porta a disturbi funzionali e quindi organici nei polmoni. In questo contesto, si creano condizioni favorevoli per l'introduzione dell'infezione e lo sviluppo di una grave polmonite.

L'encefalopatia renale e l'encefalomielopatia possono manifestarsi in modo insolito: come tumore intracerebrale (nausea, crisi epilettiche, spontaneità, carico di lavoro) o processo infettivo (febbre, mal di testa, vertigini, ecc.). Con un aumento significativo dell'ipo- o dell'iperkaliemia, è possibile un decorso simile alla paralisi ascendente di Landry (parestesia, debolezza muscolare generale, paresi flaccida di tutte le estremità).

L'encefalopatia dismetabolica è un nome generale per un gruppo di condizioni patologiche di natura non infiammatoria che si sono sviluppate sullo sfondo di disordini metabolici in presenza di malattie degli organi viscerali (interni). Le patologie di questo gruppo sono un tipo di encefalopatie - una designazione collettiva per disturbi multifocali progressivi della funzione cerebrale associati a danno distrofico totale ai suoi tessuti.

Descrizione

L'encefalopatia dismetabolica è un tipo acquisito di disfunzione cerebrale in cui i cambiamenti patologici colpiscono l'intero organo principale del sistema nervoso centrale. I composti tossici formati a seguito di processi biochimici anomali nelle malattie degli organi interni penetrano nel flusso sanguigno e avviano la morte delle cellule nervose nel cervello. La condizione patologica si basa su: lo sviluppo dell'ischemia - insufficienza circolatoria nel cervello, la presenza di ipossia - concentrazione minima di ossigeno e lo stato finale - necrosi (morte delle cellule del tessuto nervoso).

Classificazione

L'encefalopatia metabolica del cervello è divisa in tipi, ciascuno dei quali è causato dal tipo di disturbi metabolici inerenti alla patologia somatica sottostante. Nella medicina clinica viene accettata una classificazione delle condizioni a seconda del disturbo sottostante. Le condizioni sono differenziate in encefalopatia:
epatico;
uremico (renale);
pancreatico;
diabetico (ipoglicemico e iperglicemico);
iperosmolare;
demenza postdialitica.

Encefalopatia epatica

In questa forma, un complesso di cambiamenti reversibili nella funzione cerebrale si è sviluppato sullo sfondo di una ridotta funzione di disintossicazione del fegato. L'encefalopatia epatica si sviluppa lentamente e gradualmente nella cirrosi epatica. La patologia è spesso osservata nell'insufficienza epatica acuta dovuta a epatite, infezioni batteriche, avvelenamento con etanolo, sostanze tossiche, funghi e agenti farmacologici.
L'encefalopatia epatica si manifesta con disturbi neurologici e deterioramento delle funzioni mentali. I segni neurologici sono dominati dall'incapacità del paziente di mantenere una posizione corporea fissa. Si osserva anche una diminuzione dell'ampiezza dei movimenti, instabilità in posizione eretta, comprese cadute, e disturbi oculomotori. Nella fase iniziale del disturbo, una persona avverte disagio alla testa, debolezza muscolare, peggioramento delle prestazioni, affaticamento, difficoltà di concentrazione e diminuzione delle risorse di memoria. Nella fase finale della malattia, i reclami del paziente sono minimi, il che si spiega con la mancanza di comprensione da parte del paziente della sua condizione malsana e con una significativa diminuzione delle critiche verso se stesso.
La terapia per l'encefalopatia epatica è mirata al raggiungimento dei seguenti obiettivi:
identificazione ed eliminazione della causa che ha causato i cambiamenti patologici;
ridurre la concentrazione di ammoniaca e altre sostanze tossiche formate a seguito del deterioramento della funzione depurativa del fegato;
stabilizzazione del processo metabolico delle sostanze biologicamente attive - neurotrasmettitori.

Encefalopatia uremica

L'encefalopatia renale, detta anche uremica, è una conseguenza negativa della compromissione acuta della funzionalità renale: deterioramento delle loro capacità di filtrazione e riassorbimento. Può essere il risultato di un trattamento inadeguato o incompleto di malattie croniche: pielonefrite e glomerulonefrite. Si sviluppa spesso in persone che hanno subito un trapianto di rene.
I sintomi primari dell'encefalopatia uremica sono fenomeni astenici: debolezza neuropsichica, scarsa tolleranza all'attività fisica, irritabilità senza causa, instabilità dell'umore, diminuzione della vitalità, mancanza di vigore, sensazione di debolezza.
Uno dei sintomi costanti dell'encefalopatia renale sono i mal di testa di natura variabile e diversa: pressione, tensione, formicolio. Un segno comune di patologia: cambiamenti nel ciclo sonno-veglia.
Successivamente emergono segnali di interruzione:
il paziente non riesce a pensare con sufficiente chiarezza e velocità;
il discorso è limitato a semplici parole o frasi o, al contrario, si osserva una loquacità non correlata;
una persona non può valutare oggettivamente le azioni in atto;
c'è disorientamento nel tempo e nello spazio;
si perde la memoria degli eventi accaduti.
In condizioni critiche, si può notare lo stupore, la soglia minima dell'attività mentale e fisica. I pazienti spesso avvertono forti tremori, intense contrazioni muscolari, ansia e attività riflessa stereotipata, ad esempio: il riflesso di presa.
Per eliminare questo tipo di encefalopatia, nella maggior parte dei casi, non sono necessarie misure diverse dai metodi standard di trattamento dell'insufficienza renale: emodialisi, trapianto di organi. Man mano che la patologia sottostante viene eliminata, i segni clinici della disfunzione neuropsichica svaniscono gradualmente. Uno in circostanze sfavorevoli, ad esempio: in presenza di danni renali cronici gravi e di lunga durata nei pazienti anziani, una persona può raggiungere rapidamente il picco dell'insolvenza mentale.

Encefalopatia pancreatica

L'encefalopatia pancreatica è una conseguenza della pancreatite acuta, della recidiva della pancreatite cronica, dell'embolia grassa. Esiste l'ipotesi che la condizione pericolosa sia causata da enzimi rilasciati dal pancreas danneggiato. Il quadro clinico dell'encefalopatia pancreatica è caratterizzato da un'acuta mancanza di selettività dell'attenzione: il paziente non è in grado di concentrarsi su un'attività specifica. La capacità del paziente di percepire, elaborare, ricordare e riprodurre le informazioni ricevute è compromessa.
Segni di danno cerebrale possono essere accompagnati da allucinazioni, convulsioni convulsive generalizzate, afasia - disturbi del linguaggio, emiparesi - indebolimento dei movimenti volontari. Può verificarsi il mutismo acinetico, una sorta di stato comatoso in cui una persona rimane immobile e non risponde ai comandi, ma c'è un contatto visivo con gli altri.

Encefalopatia diabetica

L'encefalopatia nel diabete mellito è un aggravamento dei fenomeni iperglicemici (alte concentrazioni di zucchero nel sangue) o un compagno di ipoglicemia (livelli di zucchero criticamente bassi).
Le principali cause dell'encefalopatia ipoglicemica sono un aumento accidentale o intenzionale della dose di insulina o di farmaci orali che abbassano i livelli di zucchero nel sangue. La condizione si verifica spesso a causa dell'alcolismo cronico e del consumo di bevande alcoliche di bassa qualità. L'encefalopatia nel diabete mellito può essere una conseguenza del rifiuto o del salto dei pasti o verificarsi in un contesto di grave stress o attività fisica insolita.
Nella prima fase della malattia, il paziente descrive disturbi astenici: debolezza, affaticamento, riduzione delle prestazioni, instabilità dello stato emotivo, problemi del sonno. Uno dei segni di una condizione critica è un mal di testa schiacciante e schiacciante. Una persona può sperimentare vampate di calore, vertigini e visione doppia.
Con lo sviluppo acuto della patologia si osserva un cambiamento nella sfera della coscienza, fino al coma. Vengono spesso registrate manifestazioni di epilessia, disfunzioni motorie complesse e cambiamenti nella risposta riflessa. La funzione vocale può essere compromessa e possono verificarsi allucinazioni visive e verbali.
Il trattamento dell'encefalopatia diabetica è la terapia metabolica che utilizza potenti antiossidanti, cerebroprotettori, vitamine, correggendo contemporaneamente il metabolismo dei lipidi.

Encefalopatia iperosmolare

Questo tipo di danno al tessuto nervoso del cervello è una conseguenza di una carenza di liquidi non compensata nel corpo, che si verifica con grave disidratazione a causa di diarrea profusa, dopo l'uso di agenti disidratanti e con estese ustioni. Sintomi dell'encefalopatia ipersmolare: sete incontrollabile, sonnolenza eccessiva, disturbi della coscienza fino allo stupore e al coma.

Encefalopatia postdialitica

La condizione, chiamata anche demenza da dialisi, è una rara complicanza della dialisi che si verifica a causa dell'eccessivo accumulo di alluminio nel corpo. Un segno comune dell'encefalopatia post-dialitica è la disfunzione del linguaggio, combinata con cambiamenti nelle capacità motorie generalizzate
crisi epilettiche, progressivo degrado della sfera intellettuale e cognitiva.

I sintomi dell'encefalopatia che compaiono a qualsiasi età indicano una carenza di ossigeno nelle cellule nervose del cervello e richiedono un trattamento tempestivo. Secondo il quadro della manifestazione, i segni possono indicare vari tipi di encefalopatia: discircolatoria residua, l'encefalopatia mitocondriale, diabetica o alcolica più pericolosa, comune nel nostro paese, che ne deriva, l'encefalopatia renale. Tuttavia, poiché la malattia colpisce sempre i vasi sanguigni, si manifesta in modo quasi identico. È sufficiente conoscere i principali sintomi per poter, eventualmente, distinguere l'insorgenza di discircolazione o diabete, malattia epatica o encefalopatia mitocondriale e consultare un medico.

Tipi sintomatici di malattia

Come si può capire dai segni dell'encefalopatia discircolatoria, si tratta di una malattia che colpisce il tessuto cerebrale o epatico (altri organi) a causa della distrofia. Questa distrofia, come la carenza di ossigeno, può essere causata da vari motivi: può essere congenita, geneticamente determinata, acquisita durante il parto, come spesso accade con l'encefalopatia mitocondriale o renale nei bambini, oppure manifestarsi negli adulti sotto l'influenza di fattori dannosi.

Tra le varietà della malattia, vengono spesso diagnosticate le seguenti manifestazioni:

1. Post-traumatico: appare come risultato di una lesione cerebrale. Inoltre, i segni di natura residua e diabetica possono manifestarsi solo molti anni dopo l'infortunio.
2. Tossico: si diffonde a causa di tossine tossiche che entrano nel flusso sanguigno a causa di disfunzione epatica, insufficienza renale, dipendenza da alcol o altri avvelenamenti.
3. Metabolico - si manifesta sotto forma di malattie degli organi interni - lo stesso fegato ed è causato da disturbi metabolici, compresi i processi cerebrali. È il gruppo metabolico che comprende casi particolari di encefalopatia diabetica, ad esempio ipoglicemica (con indice glicemico basso) o iperglicemica (con indice glicemico elevato), nonché encefalopatia di tipo pancreatico, uremico, epatico, ecc.
4. Tipi di encefalopatia mitocondriale causati da cambiamenti nell'attività mitocondriale.
5. Vascolare è un altro nome per discircolatorio. I sintomi dell'encefalopatia in questo caso sono associati a un ridotto afflusso di sangue al cervello. Naturalmente, ciò porta all'aterosclerosi vascolare o ad altre manifestazioni della malattia, ad esempio ipertensione, gonfiore del cervello.

Negli adulti viene spesso diagnosticato anche l'alcolismo, che spesso porta a una forma diabetica, o mitocondriale, che colpisce anche la distruzione del fegato e il rilascio di tossine cirrotiche o di altro tipo nel sangue.

Encefalopatia epatica

Segni di encefalopatia epatica vengono segnalati quando si verificano insufficienza acuta delle cellule epatiche o malattie croniche. Già i segni iniziali indicano imminenti encefalopatie di tipo misto: con l'aggiunta di encefalopatia discircolatoria, mitocondriale o diabetica, inizieranno manifestazioni di natura neurologica e mentale e appariranno cambiamenti nel comportamento muscolare.

I sintomi dell'encefalopatia epatica mitocondriale compaiono durante un attacco virale, un'esposizione prolungata ad alcol o sostanze tossiche, il trattamento con alcuni farmaci e l'ischemia epatica. Ad esempio, l'epatite ischemica si manifesta in uno stato di shock delle cellule epatiche e provoca distrofia con disfunzione circolatoria.

L'encefalopatia epatica si verifica spesso nelle malattie del cervello. Inoltre nell'8-15% dei casi i sintomi non trovano mai una spiegazione ragionevole. Tuttavia, per qualche tempo può verificarsi un coma epatico. A seconda del grado di sviluppo, esistono forme di insufficienza epatica ultra-acuta (fino a 7 giorni), acuta (fino a un mese) e subacuta (fino a 90 giorni).

Sintomi generali della malattia

Quindi, ci siamo gradualmente avvicinati a quali possano essere le manifestazioni del diabete o di altre forme di encefalopatia cerebrale negli adulti. I primi segnali includono:

• Rumore, ronzio nelle orecchie.
• Dolore alla testa, che indica la presenza di disfunzione circolatoria.
• Cambiamenti nella psiche, umore.
• Disturbi del sonno notturno e letargia durante il giorno.
• La comparsa di depressione, elevata stanchezza.
• Intolleranza alla luce intensa.
• Perdita di concentrazione, deterioramento dei processi di pensiero.

Questi sintomi delle forme mitocondriali o di altre forme discircolatorie e diabetiche della malattia si mescolano anche a quelli vegetativi. Ad esempio, comparsa di nausea, vomito, pallore della pelle, sbalzi di pressione sanguigna e temperatura. Quando l'encefalopatia è concentrata in altri organi, ad esempio i reni o il fegato, il dolore può essere trasferito lì.

Stadio I – compensatorio, espresso nella malattia cerebrovascolare. Pertanto, i sintomi dell'encefalopatia perinatale o dell'encefalopatia mitocondriale possono manifestarsi nella labilità emotiva. La persona sembra sovraeccitata, non riesce a dormire normalmente, a seguito della quale i processi mentali si deteriorano, compaiono mal di testa e si verifica uno stato di pre-svenimento.

Spesso, già nella prima fase dell'encefalopatia discircolatoria, compaiono disturbi paranoidi o altre sindromi di anomalie mentali del cervello.

Stadio II: con encefalopatia diabetica e mitocondriale e altre forme di encefalopatia subcompensata, i sintomi clinici iniziano ad aumentare. Ad esempio, forte mal di testa, acufene. L'umore cambia ed entra nella fase di apatia o di eccessiva sensibilità (pianto).

Stadio III: fallimenti nella coordinazione dei movimenti, cominciano a comparire tremori agli arti, compaiono seri problemi alla vista e all'udito, nonché segni che indicano chiaramente un danno alla natura circolatoria di qualsiasi parte del cervello. Ad esempio, paresi degli arti, perdita di riflessi profondi, problemi con la parola. La memoria si deteriora bruscamente e la demenza può verificarsi nello stato mentale dell'encefalopatia diabetica o mitocondriale.

Quando si tratta di gonfiore del cervello, il quadro può svilupparsi rapidamente, fino a vomito costante, perdita di coscienza, coma o morte. Tale sviluppo acuto dell'encefalopatia discircolatoria si verifica spesso con ictus, tromboembolia o polmonite da infarto.

Sintomi selezionati di encefalopatia con danno epatico

Nelle malattie del fegato, i principali sintomi sopra elencati rimangono gli stessi, ad esempio, nell'encefalopatia mitocondriale. Tuttavia, ad essi sono mescolati alcuni sintomi specifici dell'encefalopatia epatica.

Pertanto, alcuni pazienti sviluppano un caratteristico odore di fegato dalla bocca.

Un altro sintomo caratteristico della forma epatica dell'encefalopatia è considerato un tremore sbattente o, come viene chiamato in gergo medico, asterixis. Per verificarlo, ai pazienti viene chiesto di allungare le braccia in avanti con le dita tese, mentre si osservano movimenti di flessione-estensione molto rapidi nelle falangi e nelle articolazioni, le dita si muovono in modo incontrollabile (lateralmente). Lo stesso vale per l’encefalopatia diabetica.

Per confermare la presenza della malattia, i vasi sanguigni devono essere diagnosticati mediante risonanza magnetica, TC e tomografia a emissione di positroni. Di solito richiedono anche un EEG, che mostrerà un'aumentata concentrazione di ammoniaca nel sangue in onde lente di natura trifase e di elevata ampiezza.

Va notato che è con l'encefalopatia epatica che è caratteristico il rapido sviluppo del coma, durante il quale tremori e riflessi scompaiono completamente, il paziente si trova in uno stato depresso, insensibile agli stimoli. Pertanto, quando si diagnosticano i sintomi primari, dovrebbero essere prese delle misure.

Una delle conseguenze negative più significative dell'insufficienza renale acuta o cronica è l'encefalopatia renale. I reni svolgono un'importante funzione nella pulizia del sistema circolatorio dai prodotti metabolici tossici e nell'eliminazione delle sostanze nocive dal corpo. Quando la funzione renale diminuisce, le tossine si accumulano nel corpo, seguito da intossicazione. Questa condizione richiede una correzione immediata, altrimenti la morte è inevitabile.

Patogenesi e sintomi dell'encefalopatia uremica

Meccanismo di sviluppo della malattia

Nella maggior parte dei casi, l'encefalopatia uremica viene diagnosticata sullo sfondo di un'insufficienza renale acuta. Tuttavia, la manifestazione della malattia è possibile anche nelle forme croniche di pielonefrite o glomerulonefrite in caso di terapia di scarsa qualità o inefficace, nonché dopo trapianto di rene. In questo caso, la patologia si sviluppa a causa di un disturbo della funzione di filtraggio dei reni, che porta all'accumulo di acidi organici tossici nel tessuto cerebrale. Inoltre, i pazienti con insufficienza renale sottoposti a dialisi da lungo tempo corrono il rischio di sviluppare encefalopatia cerebrale. In caso di utilizzo di soluzioni per dialisi contenenti alluminio, la funzione cerebrale viene compromessa durante tutto l'anno a causa dell'avvelenamento del tessuto cerebrale con l'alluminio.

Sintomi di patologia in diverse fasi di sviluppo

Il complesso dei sintomi dell'encefalopatia renale (uremica) combina segni di inibizione ed eccitazione dei neuroni. Per tutta la durata della malattia sono caratteristici mal di testa costanti di vario tipo e grado di manifestazione. Un sintomo comune di disfunzione cerebrale sono i disturbi del sonno, in particolare i cambiamenti nella lunghezza e nella regolarità dei cicli riposo-veglia. La nevralgia può manifestarsi sotto forma di alterazioni del tono muscolare, contrazioni muscolari involontarie (mioclono), tremore e disturbi della coordinazione del movimento (atassia).

In una fase iniziale, i principali segni dello sviluppo della patologia sono:

• perdita di forza, affaticamento;
• disturbi dell'attenzione e della memoria a breve termine;
• apatia o, al contrario, aumento dell'ansia e dell'agitazione;
• frequenti cambiamenti di umore.

Man mano che la patologia si sviluppa, i sintomi dei cambiamenti nella coscienza diventano più pronunciati. C'è inibizione e confusione del processo di pensiero, disorientamento, perdita di memoria, disturbi del linguaggio e altri disturbi cognitivi. Sono possibili allucinazioni visive. Nella fase tardiva dell'insufficienza renale cronica, complicata dall'encefalopatia uremica, compaiono crisi epilettiche. L'insufficienza renale acuta nell'encefalopatia è anche accompagnata da convulsioni convulsive, in questo caso la comparsa di crisi epilettiche viene diagnosticata approssimativamente entro il decimo giorno del decorso della malattia; In condizioni critiche appare:

• Lo stupore è una profonda depressione della coscienza, perdita dell'attività umana volontaria pur mantenendo i riflessi.
• Il coma metabolico è uno stato di incoscienza, mancanza di riflessi e regolazione delle funzioni vitali del corpo.