Principi di nutrizione parenterale. Preparativi per la nutrizione parenterale, indicazioni, complicanze

NUTRIZIONE PARENTERALE(Greco, para su, passato + enterone intestino) - un tipo speciale di terapia sostitutiva, in cui i nutrienti per ricostituire energia, costi di plastica e mantenere un livello normale di processi metabolici vengono introdotti nel corpo per via parenterale, cioè bypassando il tratto gastrointestinale. Molto spesso, i farmaci vengono somministrati per via endovenosa, meno spesso per via sottocutanea, intramuscolare, intraossea, intraarteriosa.

P. p. è un metodo efficace per correggere vari disturbi metabolici, solitamente utilizzato per guasti organici o funzionali del tratto gastrointestinale. tratto.

La giustificazione teorica e la soluzione di molte questioni pratiche di P. p. è strettamente correlata allo sviluppo della teoria e della pratica della trasfusione di sangue. Dalla metà del XX secolo, grazie ai risultati nel campo della biologia, chimica, biochimica, fisica e al progresso scientifico e tecnologico, sono stati condotti studi approfonditi sui processi metabolici in varie patologie e condizioni, farmaci per P. p . sono stati sintetizzati, sono state sviluppate tecniche per il loro utilizzo e metodi di valutazione.

L'essenza di P. p. è fornire al corpo tutti i substrati necessari per la vita normale, che sono coinvolti nella regolazione di proteine, carboidrati, grassi, acqua-elettroliti, metabolismo vitaminico e equilibrio acido-base. L'effetto di P. p dipende dall'adeguata quantità e qualità dell'introduzione dei nutrienti e dal grado del loro assorbimento. In termini quantitativi, i substrati introdotti devono soddisfare i bisogni primari dell’organismo, compensare le perdite e prevenire la carenza di liquidi e sostanze nutritive. In termini di qualità, devono essere fonti di azoto, energia, acqua, minerali e vitamine. Il grado di assorbimento delle sostanze dipende dalla corretta scelta dei farmaci, tenendo conto della fisiopatologia, dei cambiamenti nel corpo causati dalla malattia, dell'alterata regolazione neuroumorale dei processi metabolici, dei cambiamenti nell'attività dei sistemi enzimatici. Numerosi studi sul meccanismo d'azione dei farmaci per P. p hanno dimostrato che, se usati correttamente, aiutano a ridurre il catabolismo e creare un orientamento anabolico dei processi metabolici a livello cellulare, subcellulare e molecolare.

L'articolo P. può essere completo, ovvero includere tutti i componenti necessari per ricostituire i costi di plastica ed energia e mantenere il livello richiesto di processi metabolici, e incompleto, in cui alcuni ingredienti, ad esempio sostanze contenenti azoto, vengono somministrati per via endovenosa e altri (carboidrati, grassi, elettroliti, ecc.) - per via enterale.

Indicazioni

Indicazioni: malattie e lesioni gravi, accompagnate da aumento catabolico e inibizione dei processi anabolici, bilancio azotato negativo, che non può essere corretto a causa della difficoltà di introdurre i componenti nutrizionali necessari per via enterale o dell'interruzione del loro assorbimento. Esistono indicazioni assolute e relative per P. p.

Indicazioni assolute: 1) preparazione preoperatoria di pazienti con sintomi di digiuno completo o parziale dovuti alla localizzazione del patol, processo nella cavità orale, nella faringe, in varie parti del tubo digerente, nel tratto respiratorio superiore (tumori, costrizioni cicatriziali, ustioni, eccetera.); 2) i primi giorni dopo interventi estesi alla laringe, alla faringe, all'esofago, agli organi addominali e toracici; 3) complicazioni del periodo postoperatorio - fallimento di varie anastomosi, peritonite, fistole; 4) gravi processi purulento-settici, ustioni estese, lesioni, perdita di sangue; 5) inf. malattie (colera, dissenteria); 6) rianimazione e terapia intensiva mediante ventilazione artificiale a lungo termine (danni al sistema nervoso centrale, tetano, avvelenamento, asfissia dei neonati, ecc.); 7) malattie neurologiche e mentali con anoressia, vomito, rifiuto di mangiare. Per le indicazioni assolute è necessario utilizzare la P. p. intera.

Indicazioni relative si presentano quando non vi è sufficiente compensazione dei bisogni plastici, energetici e dell'equilibrio idroionico dell'organismo, nonostante la possibile nutrizione enterale: 1) alterato assorbimento, digestione ed evacuazione del cibo in gastrite grave, enterocolite, colite ulcerosa, ulcere gastriche e duodenali, dissenteria , dispepsia tossica, ecc.; 2) aumento della disgregazione proteica durante le malattie croniche - processi purulenti, ipertermia, tireotossicosi, tossicosi delle donne incinte, ecc.; 3) disturbi della sintesi proteica nel danno epatico organico e funzionale. Con relative indicazioni, P. p. è incompleta, aggiuntiva.

Controindicazioni

Le controindicazioni all'uso dei singoli farmaci dipendono dalla natura e dal grado della fisiopatologia, dai cambiamenti nel corpo causati dalle malattie sottostanti e concomitanti. In caso di insufficienza epatica o renale sono controindicati gli idrolizzati proteici, le miscele di aminoacidi e le emulsioni di grassi; per edema cerebrale, infarto miocardico, diabete mellito, iperlipemia, disturbi della capacità di coagulazione del sangue - emulsioni di grasso. L'uso di P. p. in pazienti con malattie allergiche è di grande pericolo. È richiesto un approccio individuale nella scelta della composizione quantitativa e qualitativa dei mezzi nutritivi.

Droghe

I componenti principali di P. p. sono fonti di azoto ed energia, farmaci per normalizzare l'equilibrio idroionico, l'equilibrio acido-base, vitamine e ormoni anabolizzanti.

Le fonti di azoto sono gli idrolizzati proteici (vedi Idrolizzati) e le miscele bilanciate di aminoacidi sintetici (vedi Fluidi sostitutivi del sangue, sostituti del sangue per la nutrizione parenterale). Gli idrolizzati proteici (idrolisato di caseina, idrolisi L-103, idrolisi-2, aminopeptide, aminocrovina, amigen, aminosol, ecc.) contengono azoto totale nell'intervallo dallo 0,7 allo 0,9%. Le miscele di aminoacidi contengono un rapporto razionalmente equilibrato di aminoacidi essenziali e non essenziali e sono prive di peptidi. Il loro utilizzo è promettente, perché consente di creare un'adeguata combinazione di composizione quantitativa e qualitativa della miscela, a seconda delle esigenze dell'organismo. Forniscono un effetto anabolico più pronunciato. Il preparato domestico Amikin contiene 6,5-7,5 g/l di azoto totale, tutti gli aminoacidi essenziali e semiessenziali - arginina, istidina, nonché tutti quelli non essenziali, eccetto cistina e tirosina; Il preparato di poliammina (COLIPC) contiene, oltre ad una miscela di aminoacidi, sorbitolo come agente energetico. Vengono utilizzate anche miscele di aminoacidi estranei: aminoinfusina, alvesina, Moriamin S-2, ecc.

I carboidrati (monosaccaridi), vari alcoli ed emulsioni di grassi sono ampiamente utilizzati come fonti di energia. Soddisfano il fabbisogno energetico e hanno un effetto di risparmio di azoto. Dei carboidrati, insieme al glucosio (vedi glucosio come farmaco), vengono utilizzati fruttosio e soluzione di zucchero invertito, una miscela di quantità uguali di glucosio e fruttosio. Con lo stesso contenuto calorico del glucosio, il fruttosio può essere assorbito in assenza di insulina e viene fosforilato 10 volte più velocemente per formare ATP e glicogeno. Applicare soluzioni al 10% che hanno un effetto irritante minimo sulla parete vascolare. Lo zucchero invertito (soluzione al 10%) ha un effetto di risparmio di azoto maggiore rispetto al glucosio.

Gli alcoli (alcol etilico, sorbitolo, xilitolo) hanno un apporto calorico maggiore rispetto ai carboidrati. L'alcol etilico (vedi) viene somministrato in ragione di 1 g per 1 kg di peso corporeo; è controindicato per le malattie del fegato. Sorbitolo e xilitolo vengono utilizzati come fonti energetiche aggiuntive in combinazione con carboidrati ed emulsioni di grassi. Hanno un effetto salvavitamine (soprattutto del gruppo B). Il sorbitolo (soluzione al 20%) ha effetto osmodiuretico e migliora la microcircolazione. È altamente solubile negli idrolizzati proteici.

Le emulsioni grasse sono preparati ipercalorici. Sono costituiti da un mezzo di dispersione, grassi vegetali ed emulsionanti. L'uso di emulsioni grasse consente l'introduzione di una quantità significativa di substrati energetici in un piccolo volume. La dose ottimale di grasso in condizioni di cuneo è di 1-2 g per 1 kg di peso corporeo al giorno. Per prevenire l'accumulo di corpi chetonici nell'organismo, le emulsioni di grassi vengono somministrate con carboidrati in rapporto 1:1. Nel nostro Paese si sono diffuse soluzioni intralipidiche al 10 e 20% (Svezia), che apportano 1000 e 2000 kcal/l. Per prevenire reazioni avverse si raccomanda la somministrazione endovenosa lenta delle emulsioni, iniziando con 10 gocce al minuto. con un aumento graduale del ritmo fino a 60-70 gocce per 1 minuto. Possibili reazioni avverse sono brividi, febbre, vomito, mal di testa. Per prevenire l'ipercoagulazione si somministrano 5 unità di eparina per ogni ml di emulsione grassa.

I preparati per la normalizzazione dell'equilibrio idroionico e acido-base vengono somministrati in base alle perdite giornaliere totali secondo le specifiche del processo. Il fabbisogno idrico medio giornaliero è di 2200-2600 ml; negli elettroliti: sodio - 3 mmol, cloro - 2-3 mmol, potassio - 1 - 3 mmol per 1 kcal. Sono state proposte numerose soluzioni saline semplici e complesse, la cui introduzione è controllata da ionogramma e indicatori di equilibrio acido-base.

Il complesso P. comprende anche vitamine (vedi), minerali (vedi) e ormoni anabolizzanti (vedi Steroidi anabolizzanti). Quando si somministrano vitamine, è necessario che sia presente una quantità adeguata di aminoacidi, altrimenti verranno escreti nelle urine come corpi estranei. Le dosi raccomandate di vitamine sono presentate nella Tabella 1.

Metodologia e tecnica

Gli ingredienti nutritivi vengono spesso somministrati per via endovenosa (vedere Cateterizzazione con puntura venosa) attraverso sistemi monouso. Le soluzioni vengono riscaldate ad una temperatura di 37° e somministrate lentamente goccia a goccia. Le dosi dei farmaci sono calcolate individualmente. Il fabbisogno calorico medio per gli adulti è di 30 kcal per 1 kg di peso al giorno. Il monitoraggio dell'adeguatezza di P. p viene effettuato: modificando il peso corporeo, normalizzando gli indicatori del bilancio dell'azoto, stabilizzando o aumentando la quantità totale di albumina circolante nel plasma, riducendo l'anemia, migliorando la formula dei leucociti.

Complicazioni

Possono verificarsi complicazioni associate alla cateterizzazione delle vene e alla permanenza prolungata del catetere in esse (embolia gassosa, trombosi venosa, danni alle pareti delle vene, pleura, ecc.). Il miglioramento delle tecniche di cateterizzazione, la cura adeguata del catetere e le indicazioni rigorose per la puntura delle vene di grandi dimensioni possono ridurre il numero di complicanze in questo gruppo. Complicanze infettive: sepsi, focolai purulenti attorno al catetere, candidosi.

Per prevenire queste complicazioni, è importante attenersi rigorosamente alle regole di asepsi e antisepsi ed escludere la possibilità di contaminazione batterica delle soluzioni. Complicazioni causate dalla reazione dell'organismo ai componenti del P.p.: iperglicemia iperosmolare non chetonica dovuta alla rapida somministrazione di elevate concentrazioni di glucosio e ad insufficiente terapia insulinica; reazioni pirogeniche, a seconda della presenza di sostanze umiche negli idrolizzati proteici (è richiesta una lenta velocità di infusione e riscaldamento delle soluzioni, la loro combinazione con soluzioni di glucosio), pirogenicità dell'acqua, uso ripetuto di sistemi di infusione; embolia grassa (in pazienti con shunt polmonare artero-venoso); ipercoagulazione del sangue con l'introduzione di emulsioni grasse; ipoglicemia dovuta a sovradosaggio di insulina; iperammoniemia in pazienti con funzionalità epatica compromessa; sviluppo di insufficienza renale in pazienti con malattia renale cronica; nefrosi osmolare con infusione rapida di una grande quantità di soluzioni iperosmolari (glucosio, urea, destrano, mannitolo, ecc.). Possibili complicazioni possono essere evitate solo con un'attenta osservanza del metodo e della tecnica di P. p e del corretto calcolo della dieta (Tabelle 1, 2, 3, 4).

Nutrizione parenterale nei bambini

Indicazioni: gastroenterite grave, enterocolite necrotizzante, diarrea idiopatica, dispepsia tossica, sindromi da alterato assorbimento intestinale, stati postoperatori per ostruzione intestinale, resezione intestinale e creazione di anastomosi intestinali, peritonite diffusa, piccole fistole intestinali, estese ustioni del corpo, l'immediato postoperatorio periodo dopo che tutte le operazioni gravi sugli organi sono andate.-intestinale. tratto, impossibilità di nutrizione artificiale enterale.

La cura personale di un bambino, come quella di un adulto, può essere completa, parziale o aggiuntiva.

Spesso un'alimentazione completa è l'unico modo per nutrire un bambino. Può essere effettuato a breve termine (2-5 giorni) e a lungo termine (fino a diversi mesi o addirittura anni).

P. p. per i bambini viene effettuato per via endovenosa. Altri modi di introdurre sostanze nutritive sono considerati irrazionali e vengono utilizzati in casi estremi. Per P. p. si utilizzano vene qualsiasi, ma nei bambini piccoli le possibilità di accesso al letto venoso sono limitate. La procedura più comune è la cateterizzazione dei vasi di grandi dimensioni. Un metodo comune per accedere al letto venoso è il cateterismo di Seldinger (vedi metodo Seldinger). Quando si inserisce un catetere attraverso grandi vene, il cui collettore è la vena cava superiore, l'estremità interna del catetere deve essere installata nel terzo inferiore di quest'ultima. È auspicabile una radiografia. controllo della propria posizione. È necessaria una fissazione esterna affidabile per impedire al bambino di rimuovere il catetere. In determinate condizioni, è possibile la P. p completa a lungo termine e attraverso le vene periferiche, soprattutto nei bambini più grandi.

Per P. vengono utilizzati preparati proteici, che includono idrolizzati proteici e soluzioni di L-amminoacidi cristallini. Tra i preparati domestici, l'idrolizzato di caseina TsOLIPK può essere considerato il migliore per i bambini.

Il glucosio è spesso utilizzato come substrato energetico. Le emulsioni di grassi si stanno diffondendo. In pediatria vengono utilizzate anche soluzioni di fruttosio, zucchero invertito, sorbitolo, xilitolo e dioli. Secondo la maggior parte dei ricercatori nazionali e stranieri, tra i carboidrati, il glucosio è la fonte di energia più fisiologica.

P. p. per i bambini può essere effettuato secondo il sistema di nutrizione parenterale equilibrata, o il cosiddetto. il sistema scandinavo, così come il sistema dadrico, o il cosiddetto. iperalimentazione. La loro differenza fondamentale è l'utilizzo del glucosio e dei grassi come substrati energetici nel primo caso, e solo del glucosio nel secondo.

Entrambi i sistemi sono caratterizzati dall'introduzione contemporanea di substrati plastici ed energetici. Tutti i farmaci devono essere somministrati ad una velocità minima (entro 22 - 24 ore), che garantisce il massimo assorbimento delle sostanze somministrate e riduce significativamente la possibilità di complicanze. I preparati proteici possono essere miscelati con soluzioni concentrate di glucosio, elettroliti, vitamine e microelementi. Non è consentito mescolare queste sostanze nello stesso contenitore con emulsioni di grassi. La somministrazione simultanea di emulsioni grasse con preparati proteici, glucosio e altre soluzioni viene effettuata attraverso un raccordo a T a forma di Y fissato all'adattatore del catetere. Quando si preparano i farmaci e le loro miscele per la somministrazione, è necessario il rigoroso rispetto dell'asepsi. Non è consentita la conservazione di miscele preparate per la nutrizione parenterale. I farmaci sono conservati solo nella confezione originale nel rispetto delle condizioni specificate dal produttore.

P. e. secondo un sistema equilibrato, è caratterizzato dall'introduzione di dosi di nutrienti corrispondenti al normale fabbisogno dell'organismo, e può essere effettuato per lungo tempo attraverso le vene periferiche nei bambini di qualsiasi età. Fino al 40% del fabbisogno energetico è fornito dall'ossidazione dei grassi neutri, introdotti sotto forma di emulsioni lipidiche. La necessità di carboidrati è compensata dall'introduzione di soluzioni di glucosio al 10-15%.

Con P. p secondo Dadrick è necessario il cateterismo delle vene di grandi dimensioni, poiché le soluzioni utilizzate hanno un'elevata concentrazione e la loro somministrazione può causare danni all'endotelio di una vena di piccolo calibro. P. a lungo termine ma questo sistema richiede un aumento graduale della tolleranza del corpo del bambino al glucosio nell'arco di 2-3 giorni, che si ottiene aumentando gradualmente la concentrazione delle soluzioni e le dosi giornaliere. La soluzione principale per la somministrazione è costituita da una soluzione di glucosio al 50% e da un preparato proteico con l'aggiunta delle quantità necessarie di elettroliti, vitamine e microelementi. Il fabbisogno di microelementi può essere soddisfatto somministrando plasma 2 volte a settimana, 10 ml/kg. L'abolizione dell'“iperalimentazione” viene effettuata gradualmente per evitare condizioni ipoglicemiche. Di solito non viene utilizzata l’insulina. È consentita una glicosuria pari all'1-2% della quantità di glucosio somministrata.

La cosa più difficile è realizzare la P.p. completa nei bambini nei primi mesi di vita. La composizione del P. p. completo per due sistemi per bambini di età inferiore a 3 mesi è riportata nella Tabella 5.

Le complicanze di P. p. nei bambini sono le stesse degli adulti; la necessità di utilizzare prevalentemente vene di grandi dimensioni aumenta la possibilità di complicanze legate ad errori di cateterizzazione. Requisiti particolarmente severi riguardo alla purificazione, all'apirogenicità e alle proprietà antigeniche vengono imposti agli idrolizzati proteici per l'alimentazione dei bambini.

Tabelle

Tabella 1. CALCOLO APPROSSIMATIVO DEI COMPONENTI DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE NEGLI ADULTI

Tabella 2 CONTENUTO CALORICO DELLE MISCELE PER LA NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE

Tabella 3. COMPOSIZIONE APPROSSIMATIVA DELLA MISCELA PER LA NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE NEL PERIODO POSTOPERATORIO

Tabella 4. COMPOSIZIONE APPROSSIMATIVA DELLA MISCELA PER LA NUTRIZIONE PARENTERALE AGGIUNTIVA NEL PERIODO POSTOPERATORIO

Tabella 5. COMPOSIZIONE DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE DEI BAMBINI NEI PRIMI 3 MESI DI VITA (valori calcolati per 1 kg di peso corporeo al giorno)

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Definizione

Soluzioni sterili contenenti alcuni o tutti i nutrienti necessari per la vita possono entrare nel corpo attraverso un catetere con un ago, che viene inserito in una vena. Questa misura può essere temporanea o a lungo termine.

Bersaglio

Alcune persone non assumono abbastanza minerali dal cibo o non sono in grado di mangiare da sole a causa di una malattia, di un intervento chirurgico o di un incidente. Vengono alimentati per via endovenosa utilizzando una flebo o un catetere. I contagocce vengono utilizzati per diverse ore e aiutano a ripristinare l'equilibrio dei liquidi nel corpo dopo un intervento chirurgico o una malattia virale.

Le persone con malattie gravi e di lunga durata necessitano di nutrizione endovenosa per soddisfare il loro fabbisogno minerale per mesi e talvolta anni. Questi pazienti possono richiedere il posizionamento endovenoso continuo. Un catetere speciale viene inserito sotto la pelle nella vena succlavia. La soluzione entra direttamente nel sangue per un lungo periodo di tempo. Il corretto posizionamento del catetere viene verificato mediante raggi X.

Misure precauzionali

Descrizione

Esistono due tipi di nutrizione endovenosa (nutrizione erogata attraverso una vena anziché attraverso il sistema digestivo). La nutrizione parziale viene prescritta per un breve periodo per coprire la carenza di alcuni nutrienti e costituisce solo un’aggiunta alla dieta abituale del paziente. La nutrizione completa è indicata per le persone che non possono assumere il cibo nel modo consueto, ma hanno bisogno di assumere nutrienti. Entrambi i tipi di nutrizione endovenosa possono essere utilizzati sia in una struttura medica che a casa. Nel secondo caso, il catetere venoso centrale viene installato in ospedale e la nutrizione stessa viene fornita a casa.

Soluzioni acquose deboli e sterili di sodio (sale) o glucosio (zucchero) vengono versate in bottiglie o spessi sacchetti di plastica fissati a un supporto accanto al letto del paziente. Ulteriori minerali (potassio, calcio, vitamine e farmaci) possono essere iniettati direttamente nella confezione utilizzando una siringa. Le soluzioni di base ricostituiscono il fabbisogno del corpo di liquidi, calorie ed elettroliti solo per un breve periodo. Se il paziente necessita di nutrizione artificiale per più di qualche giorno, alla soluzione vengono aggiunte sostanze aggiuntive (ad esempio proteine ​​e grassi). Il dosaggio specifico dipende dall'età del paziente, dallo stato di salute e da altri fattori individuali.

Preparazione per la nutrizione IV

La composizione della soluzione per la nutrizione artificiale (sostanze aggiuntive e farmaci) è prescritta dal medico. Stabilisce anche gli standard di alimentazione. Le soluzioni sono preparate sotto controllo medico nel rispetto delle norme sanitarie per prevenire la contaminazione batterica. Sulla confezione deve essere riportato l'elenco e la quantità dei componenti della soluzione. La pelle nel sito di iniezione deve essere disinfettata. Per evitare che l'ago si muova, è fissato alla pelle con del nastro adesivo.

A casa, la soluzione deve essere conservata in frigorifero. Prima dell'uso, viene riscaldato a temperatura ambiente. Sulla confezione devono essere indicate le date di scadenza e di conservazione.

Ritornare alla dieta normale

I pazienti nutriti per via endovenosa per più di pochi giorni dovrebbero adattarsi a mangiare cibo normale introducendo gradualmente gli alimenti nella dieta. Dopo che l’ago è stato rimosso dalla vena, è necessario controllare la ferita per verificare la presenza di sanguinamento o infezione.

A casa è importante mantenere pulito il catetere e cambiare la medicazione almeno una volta alla settimana. Dovresti anche prestare attenzione alla presenza di arrossamento, infiammazione e secrezione nel sito in cui è stato inserito l'ago. Il gonfiore delle estremità indica la presenza di uno squilibrio nutrizionale.

Possibili rischi

Con l'alimentazione endovenosa esiste il rischio di infezione nel sito di inserimento dell'ago. Nei pazienti che ricevono nutrizione artificiale per lungo tempo esiste la possibilità che l'infezione si diffonda in tutto il corpo. La soluzione di alimentazione endovenosa non sempre contiene quantità sufficienti di nutrienti essenziali, quindi sono possibili squilibri o carenze. Se l'ago è fissato male, la soluzione potrebbe non entrare nella vena, ma nel tessuto circostante e provocare la formazione di un ascesso. I pazienti che ricevono nutrizione endovenosa richiedono un monitoraggio costante. Ciò è particolarmente importante a casa, dove esiste un alto rischio di infezione nel sito del catetere, livelli elevati di glucosio nel sangue e bassi livelli di potassio (condizioni che rappresentano una minaccia per la vita del paziente).

Termini di base

Nutrizione endovenosa a lungo termine somministrata attraverso un catetere venoso centrale a domicilio.

I nutrienti non entrano nel tratto digestivo, ma in una vena, e vengono poi distribuiti attraverso il sangue in tutto il corpo.

Nutrizione parenterale parziale (endovenosa).

Nutrizione parenterale totale (endovenosa).

Una soluzione contenente tutti i nutrienti necessari, comprese proteine, grassi, carboidrati, vitamine e minerali, viene iniettata in vena in cicli che durano diverse ore. La nutrizione parenterale totale è una dieta completamente bilanciata che fornisce una fonte di nutrienti per le persone che non sono in grado di ottenerli nel modo consueto.

La nutrizione artificiale (enterale o parenterale) è indicata per i pazienti che non hanno ricevuto cibo per 7-10 giorni, nonché nei casi in cui la nutrizione indipendente non è sufficiente per mantenere il normale stato nutrizionale.

La nutrizione parenterale viene utilizzata quando la nutrizione naturale è impossibile o insufficiente.

Lo scopo della nutrizione parenterale è fornire all'organismo materie plastiche, risorse energetiche, elettroliti, microelementi e vitamine.

La necessità di nutrizione parenterale è associata all'orientamento catabolico del metabolismo nelle lesioni traumatiche, nelle malattie degli organi interni, nei processi infettivi gravi e nel periodo postoperatorio. La gravità della reazione catabolica è direttamente proporzionale alla gravità della lesione o della malattia.

Con qualsiasi lesione, possono verificarsi disturbi emodinamici e respiratori che portano a ipossia, interruzione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, stato acido-base, emostasi e proprietà reologiche del sangue. Allo stesso tempo, durante lo stress, il metabolismo basale viene stimolato attraverso l’ipofisi, la corteccia surrenale e la tiroide, aumenta il consumo di energia e aumenta la scomposizione di carboidrati e proteine.

Le riserve di glucosio sotto forma di glicogeno (nei muscoli e nel fegato) durante il digiuno si esauriscono rapidamente (dopo 12-14 ore), quindi le loro stesse proteine ​​vengono scomposte in aminoacidi, che vengono convertiti in glucosio nel fegato. Questo processo (gluconeogenesi) è antieconomico (da 100 g di proteine ​​si producono 56 g di glucosio) e porta ad una rapida perdita di proteine.

Grandi perdite proteiche influiscono negativamente sui processi riparativi, sull'immunità e creano le condizioni per lo sviluppo di complicanze. La malnutrizione nei pazienti chirurgici porta ad un aumento delle complicanze postoperatorie di 6 volte e della mortalità di 11 volte (G.P. Buzby e J.L. Mullen, 1980).

Le indicazioni per la nutrizione parenterale possono essere combinate condizionatamente in 3 gruppi: terapia primaria, in cui si presume l'influenza della nutrizione sulla malattia che ha causato lo squilibrio nutrizionale; terapia di mantenimento, che fornisce supporto nutrizionale ma non influenza la causa della malattia; indicazioni che sono in fase di studio (J.E. Fischer, 1997).

Terapia primaria:

3. Sindrome dell'intestino corto (dopo un'ampia resezione dell'intestino tenue, viene prescritta la nutrizione parenterale totale, quindi l'alimentazione enterale viene effettuata in piccole quantità per accelerare l'adattamento intestinale alla resezione. Se vengono conservati solo 50 cm dell'intestino tenue, anastomizzato con la metà sinistra del colon, la nutrizione parenterale viene utilizzata per lungo tempo, talvolta per tutta la vita, ma in alcuni pazienti, dopo 1-2 anni, si verifica una forte ipertrofia dell'epitelio intestinale, che costringe ad abbandonare la nutrizione parenterale (M.S. Levin, 1995).);

Terapia di mantenimento:

L’efficacia è stata dimostrata (sono stati condotti studi prospettici randomizzati).

4. Ripristino dello stato nutrizionale prima degli interventi chirurgici;

5. Interventi chirurgici estesi.

L’efficacia non è stata dimostrata (sono stati condotti studi prospettici randomizzati).

1. Prima di un intervento chirurgico al cuore;

2. Supporto respiratorio a lungo termine.

Indicazioni in studio:

1. Malattie oncologiche;

Non esistono controindicazioni assolute all’uso della nutrizione parenterale.

Dopo aver individuato le indicazioni per la nutrizione parenterale, è necessario calcolare i componenti necessari per un'adeguata correzione dei costi energetici, selezionando soluzioni ottimali per l'infusione in base alla determinazione del fabbisogno di proteine, grassi, carboidrati, vitamine, microelementi e acqua.

La nutrizione parenterale (NP) viene prescritta ai pazienti che non sono in grado di nutrirsi da soli o per un ulteriore supporto nutrizionale. I preparati di PP vengono utilizzati per la somministrazione in vena, bypassando il tratto digestivo. Entrano nel sangue e portano alla rapida eliminazione dei disturbi.

La quantità di soluzione di aminoacidi somministrati per la nutrizione parenterale viene calcolata individualmente per ciascuna persona, tenendo conto della gravità della condizione, dell'età e della patologia specifica. In futuro, il loro numero e la loro composizione verranno adeguati. L'uso della nutrizione parenterale come parte di una terapia complessa migliora significativamente il benessere.

La nutrizione enterale è meno costosa della nutrizione parenterale, che causa più complicazioni, sopprime il sistema immunitario e aumenta significativamente il rischio di infezione.

Cos’è la nutrizione parenterale?

La PN prevede l’introduzione attraverso una vena di tutti i nutrienti (componenti) necessari per alleviare le condizioni del paziente in caso di apporto insufficiente di proteine, grassi, carboidrati, vitamine e minerali necessari dall’esterno. Ciò mantiene l'omeostasi interna: la costanza della composizione acido-base e acqua-elettrolitica del sangue. Allo stesso tempo, il corpo riceve la quantità necessaria di tutti i nutrienti.

La NP è di particolare importanza nei pazienti con malattie del tratto digestivo che necessitano di cure di rianimazione. La patologia grave è accompagnata da una significativa carenza di proteine, soprattutto dopo la sofferenza. L’aumento della degradazione delle proteine ​​si verifica a causa di:

• elevati bisogni energetici del corpo;
• grande perdita di proteine ​​attraverso la superficie della ferita e i drenaggi;
• scarsa quantità di proteine ​​fornite con il cibo: dopo l'intervento chirurgico il paziente non riesce a mangiare correttamente e il suo assorbimento è compromesso;
• ormoni della corteccia surrenale che vengono prodotti intensamente dopo l'intervento chirurgico in risposta alla lesione.

Nelle malattie croniche, l'assorbimento di tutti i componenti alimentari è compromesso.

L'effetto clinico della nutrizione parenterale è mirato a correggere tutti i disturbi emergenti. Con PN tutti i componenti vengono introdotti già pronti in quantità sufficienti e vengono immediatamente assorbiti. Per lesioni con grande perdita di sangue e nei pazienti affetti da cancro, vengono utilizzati sostituti del sangue e preparati di ferro iniettabili (Likferr, Ferinject). Le donne incinte e quando allattano un bambino dovrebbero somministrare questi farmaci con cautela a causa dell'alto rischio di reazioni allergiche.

Principi di base e tipologie di nutrizione parenterale

Per il successo della terapia complessa, che include la PN, vengono applicati i seguenti principi di somministrazione delle soluzioni nutritive:

• inizio tempestivo;
• continuità dell'amministrazione fino al definitivo ripristino delle funzioni compromesse;
• adeguatezza nella composizione, volume del liquido iniettato, rapporto dei componenti, loro valore energetico.

Viene utilizzata una classificazione in base alla quale sono suddivisi tutti i PP:

• pieno – tutti i componenti vengono introdotti nel letto vascolare, il paziente non beve nemmeno acqua;
• parziale: solo i componenti mancanti (aminoacidi o carboidrati) vengono somministrati per via parenterale;
• ausiliario - iperalimentazione - nutrizione in eccesso necessaria per pazienti gravemente malati, enterale (attraverso la bocca) o parenterale, quando il cibo normale non è sufficiente ed è necessaria la somministrazione di soluzioni;
• combinato - combinazione con sonda.

Più spesso, la nutrizione attraverso una vena è necessaria per un breve periodo (da 2-3 settimane a 3 mesi), ma la patologia intestinale a lungo termine può indebolire significativamente il corpo, soprattutto nei bambini. Il periodo di utilizzo del PP aumenta oltre i 3 mesi.

Prodotti per la nutrizione parenterale

I farmaci utilizzati per la nutrizione endovenosa dovrebbero:

• avere la quantità e il rapporto richiesti di nutrienti;
• contemporaneamente inondare il corpo;
• avere un effetto disintossicante, disintossicante e stimolante;
• essere innocuo e facile da somministrare.

Per la nutrizione parenterale vengono utilizzate miscele che includono tutte le proteine, i grassi e i carboidrati necessari.

Poiché le proteine ​​vengono assorbite in forma scissa, la principale fonte di proteine ​​durante la PN sono gli aminoacidi degli idrolizzati proteici: poliammina, Levamin-70, Vamin.

Emulsioni grasse: Intralipid, Lipofundin, Lipozin.

Carboidrati:

• glucosio - con una concentrazione della soluzione del 5–50%;
• fruttosio (10 e 20%), che rispetto al glucosio irrita meno le pareti delle vene.

Questo è un elenco incompleto di miscele artificiali già pronte che possono essere acquistate in farmacia come prescritto da un medico.

Indicazioni e controindicazioni

La nutrizione parenterale è il metodo nutrizionale principale soprattutto per i soggetti sottoposti a intervento chirurgico. Il PP è prescritto per il bilancio dell'azoto negativo. Dopo l'intervento chirurgico, si tratta di 15–32 g di proteine ​​al giorno, che corrispondono a una perdita di 94–200 g di proteine ​​tissutali o di 375–800 g di proteine ​​muscolari. Si tratta di dati per il calcolo della nutrizione per i pazienti che necessitano di terapia intensiva. Sono indicati per la PN completa a causa del pronunciato bilancio azotato negativo e dell'incapacità di procurarsi il cibo in modo naturale, che si traduce in un aumento del catabolismo (rottura dei tessuti) e nell'inibizione dell'anabolismo (costruzione di nuove cellule).

Oltre al periodo postoperatorio, le indicazioni per la PN completa sono:

• fame o danni al tratto digestivo;
• ustioni estese;
• patologia del fegato, dei reni, del pancreas, dell'intestino, dell'ipertermia, quando si verifica un aumento della disgregazione proteica;
• infezioni con grave disidratazione e malassorbimento dovute a danno intestinale (colera, dissenteria);
• malattia mentale (anoressia);
• coma o incoscienza prolungata.

Secondo la regola "7 giorni o 7% del peso", la PN viene prescritta a un paziente che non ha mangiato per 7 giorni o che ha perso il 7% del peso durante la pesatura giornaliera nel reparto di degenza. Con una perdita di peso corporeo superiore al 10%, la cachessia si sviluppa come conseguenza della perdita di calorie e proteine.

Dopo la radioterapia o la chemioterapia, la PN viene prescritta per migliorare l'adattamento ed eliminare gli effetti dannosi di questi trattamenti. La prescrizione della PN avviene individualmente per ciascun paziente.

In generale, le indicazioni per il PP si riducono a tre punti:

• incapacità di nutrirsi naturalmente in pazienti stabili per 7 giorni, in pazienti depleti - in un periodo di tempo più breve;
• la necessità di creare riposo funzionale in caso di danno a qualsiasi organo digestivo (pancreas, intestino, stomaco);
• ipermetabolismo, in cui la normale alimentazione non soddisfa i bisogni del corpo di nutrienti essenziali.

La PP non viene eseguita nei seguenti casi:

• rifiuto del paziente;
• mancanza di miglioramento della prognosi quando si utilizza la PN;
• la possibilità di introdurre la nutrizione in altri modi, coprendo il fabbisogno delle sostanze necessarie.

Nutrizione parenterale attraverso le vene

La principale via di somministrazione del PP è quella endovenosa. La manipolazione viene effettuata attraverso un vaso periferico o centrale.

Nel primo caso, l'infusione viene effettuata attraverso un contagocce - attraverso un ago, una cannula o un catetere inserito nella nave. Viene utilizzato se la PN è necessaria durante il giorno o nel caso in cui la PN venga utilizzata come metodo nutrizionale aggiuntivo.

Nel secondo caso la soluzione viene infusa attraverso un catetere inserito nel vaso centrale. Questa necessità nasce per la PN a lungo termine, quando il paziente è in condizioni gravi o in coma. Le miscele vengono somministrate attraverso la vena succlavia, meno spesso - la vena femorale e ancor meno spesso - la vena giugulare.

Le vene periferiche non possono essere utilizzate per somministrare soluzioni concentrate ipertoniche. Il loro diametro ridotto, la bassa velocità del flusso sanguigno e le pareti morbide provocano flebiti o trombosi. Nelle grandi autostrade, queste miscele, a causa delle dimensioni maggiori della vena e dell'elevata velocità del sangue, sono diluite e non provocano tali cambiamenti.

Viene presa in considerazione anche l'osmolarità delle soluzioni durante la somministrazione endovenosa per evitare lo sviluppo di disidratazione. Le soluzioni che hanno una densità vicina alla fisiologica devono essere iniettate nel sangue periferico. L'osmolarità normale del plasma sanguigno è 285–295 mOsm/L e per la maggior parte delle soluzioni PN è significativamente superiore a questi valori: 900 mOsm/L. È severamente vietata l'infusione di tali sostanze (superiori a 900 mOsm/l) in un vaso periferico.

Quando si esegue PP, è necessario seguire alcune regole:

1. Proteine, lipidi, carboidrati vengono introdotti solo sotto forma dei loro componenti, che entrano immediatamente nei tessuti: aminoacidi, emulsioni grasse, monosaccaridi.
2. Le miscele ad alta osmolarità vengono iniettate solo nelle vene grandi.
3. Il sistema di somministrazione del farmaco viene modificato in uno nuovo una volta al giorno.
4. Rispetto della velocità e del volume di infusione, la cui determinazione tiene conto del peso del paziente: 30 ml/kg in condizioni stabili. Per un paziente grave i numeri aumentano.
5. Tutti i componenti essenziali del PP vengono utilizzati contemporaneamente.

L'infusione endovenosa delle soluzioni è suddivisa in base alla durata:

• a ciclico (entro 8 ore);
• esteso (12-18 ore);
• costantemente durante tutta la giornata.

Posizionamento del catetere

Per la PN a lungo termine, soluzioni e miscele vengono somministrate attraverso grandi vene centrali, ad esempio la vena succlavia. Il cateterismo di Seldinger è ampiamente utilizzato.

Algoritmo per l'installazione di un catetere venoso:

• puntura della nave con un ago;
• far passare il conduttore attraverso l'ago nella vena e rimuovere l'ago;
• infilando il catetere sul filo guida;
• inserimento di un catetere in un vaso, rimozione di un filo guida.

Il campo chirurgico è pretrattato con un antisettico. Prima della procedura, il trattamento viene eseguito nuovamente. In questo caso, il paziente giace sulla schiena con la testa abbassata per prevenire l'embolia gassosa.

Bilancio energetico

Gli schemi di alimentazione in PP sono calcolati tenendo conto del fabbisogno energetico. Dipendono dall’età, dal sesso e dal grado di catabolismo.

Esiste una formula speciale per il calcolo: Harris-Benedict. Viene utilizzato per calcolare il metabolismo principale: il dispendio energetico a riposo (REC). Con uno stile di vita sedentario o con altezza e peso corporeo ridotti, gli indicatori ottenuti risultano sovrastimati.

Formula per il calcolo del metabolismo energetico:

• negli uomini: 66+ (13,7 x B) + (5 x P) - (6,8 x età);
• nelle donne: 655 + (9,6 x B) + (1,8 x P) - (4,7 x età).

B - peso in kg, P - altezza in cm.

Per calcolare il fabbisogno energetico giornaliero, l'EDP viene moltiplicato per il fattore di attività metabolica: sono valori già pronti, e vengono calcolati per diverse patologie:

• chirurgico (1–1.1);
• più fratture contemporaneamente (1.1–1.3);
• infettivo (1.2–1.6);
• bruciare (1,5–2,1).

Il valore approssimativo calcolato di EZP è di 25 kcal/kg/giorno. Moltiplicato per il fattore di attività metabolica (in media 1,2–1,7), il risultato è 25–40 kcal/kg/giorno.

Fabbisogno proteico

Chiunque dovrebbe consumare 0,8 g/kg di peso corporeo di proteine ​​al giorno. Il fabbisogno proteico dipende dalla gravità delle condizioni del paziente: in patologia aumenta fino a 2,5 g/kg di peso.

Quando si esegue la PP, gli aminoacidi, che sono componenti delle proteine, vengono utilizzati principalmente come materiali da costruzione nei processi anabolici e non come fonte di energia. Solo in caso di ustioni e sepsi le proteine ​​vengono utilizzate dall'organismo contemporaneamente per due scopi. Ciò è dovuto al basso assorbimento di lipidi e carboidrati in tali pazienti. In questa patologia (lesioni gravi, condizioni settiche), predominano i processi catabolici, quindi l'introduzione di soluzioni con una composizione di aminoacidi a catena ramificata è efficace:

• leucina;
• isoleucina;
• valina

Grazie al loro utilizzo:

• la conta ematica si normalizza più velocemente;
• il numero delle allergie di tipo ritardato diminuisce.

Bilancio dell'azoto

Il bilancio dell'azoto è determinato dall'azoto ricevuto dalle proteine ​​e dall'azoto consumato. Pertanto il saldo può essere:

• zero – con uguale apporto e consumo di azoto nel corpo;
• negativo – quando la decomposizione dell’azoto supera il suo apporto;
• positivo – quando l’apporto di azoto è maggiore del suo consumo.

Un equilibrio positivo è considerato quando i bisogni energetici del corpo sono completamente coperti. In una persona sana, questa condizione si osserva anche con un apporto energetico pari a zero a causa delle riserve di nutrienti nel corpo.

Si verifica un bilancio di azoto negativo:

• con forte stress (a volte non si riprende nemmeno a zero, nonostante il basso dispendio energetico);
• nei pazienti.

Creare un bilancio azotato positivo è la regola d'oro della nutrizione parenterale: 1 g di azoto è contenuto in 6,25 g di proteine ​​(16%). Dopo aver determinato la quantità di azoto, la quantità necessaria di proteine ​​viene calcolata in base all'azoto rilasciato.

Nutrienti

Il software deve includere tutti i componenti necessari:

• carboidrati;
• lipidi;
• proteine;
• soluzioni elettrolitiche;
• preparati vitaminici;
• microelementi.

Questi costituenti nutrizionali devono essere monitorati quotidianamente.

Integratori per la nutrizione parenterale

Per PP viene utilizzata una soluzione che non contiene altri componenti. Vengono aggiunti alla miscela se necessario in base alle condizioni del paziente per mantenere l’omeostasi. Elettroliti che dovrebbero essere presenti nella soluzione per infusione endovenosa: sodio, potassio, calcio, fosforo. Se necessario vengono aggiunti anche vitamine e microelementi.

Elettroliti

Le miscele introdotte devono avere una composizione minerale che comprenda i principali elementi necessari.

Il potassio si trova in grandi quantità all'interno della cellula. Si perde durante la diuresi forzata e quando il metabolismo viene attivato, il suo fabbisogno aumenta notevolmente. Con PP, la quantità di potassio aumenta: viene determinata l'iperglicemia. A causa della presenza di glucosio nella composizione del PP, aumenta la quantità di insulina nel sangue. Ciò attiva K+ Na+ - ATPasi e il flusso di ioni K+ dal fluido intercellulare nella cellula.

Il sodio è l'elemento principale del fluido intercellulare. È determinato nel plasma sanguigno. Viene iniettato in vena sotto forma di sali: cloruro, bicarbonato, acetato. L'acetato è necessario per prevenire lo sviluppo dell'acidosi; quando entra nel corpo, da esso si forma il bicarbonato.

Il magnesio è coinvolto nella creazione delle cellule muscolari e della struttura ossea. Viene escreto dal corpo in grandi quantità nelle urine, quindi è importante calcolare la diuresi durante il reintegro e tenere conto del flusso sanguigno renale. La carenza di magnesio si sviluppa con alcolismo, esaurimento, patologia delle ghiandole paratiroidi e assunzione di aminoglicosidi a causa dell'aumentata escrezione di magnesio nelle urine sullo sfondo. In caso di grave carenza, viene somministrato per via endovenosa in soluzioni, poiché l'ipomagnesiemia provoca una riduzione del livello di calcio nel sangue.

Nella miscela è incluso anche il calcio, soprattutto nella sepsi e nei traumi, quando si verifica una maggiore perdita di calcio. Il calcio contenuto nelle ossa viene consumato e si verifica una diminuzione nell'ipovitaminosi D. Ciò avviene anche nell'ipoalbuminemia, poiché a questa frazione proteica è associato il calcio (circa 50-60%).

I fosfati sono presenti nei globuli rossi, fanno parte degli aminoacidi, delle proteine ​​fosfatiche e dei lipidi e partecipano ai processi metabolici nel tessuto osseo. Con patologia grave e digiuno prolungato, si sviluppa l'esaurimento che porta all'ipofosfatemia. La nutrizione parenterale facilita questo processo, poiché il glucosio, come nel caso del potassio, trasferisce il fosforo dal fluido extracellulare alla cellula.

Vitamine

Al PP vengono aggiunti preparati vitaminici A, D, E nella loro forma idrosolubile, gruppo B, acido ascorbico, acido folico, biotina. Sono utilizzati in dosaggi che superano significativamente il fabbisogno giornaliero indicato nelle istruzioni. La vitamina K viene somministrata una volta ogni 7-10 giorni, ad eccezione dei pazienti a cui vengono prescritti anticoagulanti. Un paziente in emodialisi deve ricevere acido folico: viene aggiunto obbligatoriamente, poiché viene lavato via dopo la procedura. Quando viene trasferito alla nutrizione enterale, riceve multivitaminici in compresse.

Microelementi

I micronutrienti essenziali (cromo, manganese, rame, selenio e zinco) vengono aggiunti quotidianamente alla formula nutrizionale per via endovenosa.

Eparina

L'eparina viene aggiunta per migliorare la pervietà delle vene e dei cateteri alla dose di 1000 unità per 1 litro di soluzione.

Albume

L'albumina viene utilizzata in caso di grave carenza proteica (se il suo contenuto nel siero< 2,0 г/л).

Insulina

Non è necessario utilizzare l'insulina nei pazienti con metabolismo dei carboidrati intatto. È necessario per il diabete diagnosticato.

Programma di nutrizione parenterale per la pancreatite

Il PP viene utilizzato nella rianimazione delle neoplasie oncologiche del pancreas, dopo interventi chirurgici.

La prescrizione della nutrizione proteica, dei grassi e dei carboidrati viene effettuata da un nutrizionista che determina:

• apporto calorico;
• composto;
• quantità giornaliera di nutrienti essenziali.

La nutrizione parenterale non aumenta la produzione, creando così un riposo funzionale per l'organo. Pertanto, la PN è inclusa nella complessa terapia della pancreatite, che inizia immediatamente dopo il ripristino dell'omeostasi e il recupero dallo shock. Le emulsioni lipidiche aumentano il processo infiammatorio nel parenchima della ghiandola e sono controindicate nella pancreatite acuta.

Inizio del PP, modifiche e cessazione

Esiste un protocollo base di supporto nutrizionale per i pazienti che fornisce un elenco dettagliato delle miscele necessarie, i loro nomi, le istruzioni per la preparazione di ciascuno dei farmaci e la loro quantità che deve essere somministrata ai pazienti a seconda della gravità e dei segni vitali di base. . Il trattamento in ambito ospedaliero viene effettuato in conformità con il manuale esistente con istruzioni metodologiche, che contiene una descrizione della terapia utilizzando PN su base giornaliera, a seconda della patologia identificata, della durata dell'uso delle soluzioni nutritive, dei cambiamenti nella loro somministrazione nelle dosi e volume e condizioni per la terminazione, secondo gli indicatori di omeostasi. Viene inoltre descritta una moderna tecnica PP, che si basa sui principi:

• trasfusione da vari contenitori;
• tecnologie tutto in uno.

Quest’ultimo è sviluppato in due versioni:

• “due in uno” - una sacca a due camere con preparati di glucosio, elettroliti e aminoacidi (Nutriflex);
• “tre in uno” - una busta contiene tutti e 3 i componenti: carboidrati, lipidi, componenti proteici (Kabiven): tale contenitore ha l'ulteriore possibilità di introdurre vitamine e microelementi - questo garantisce una composizione equilibrata della miscela.

Monitoraggio del paziente

Dopo la dimissione dall'ospedale, il paziente viene osservato nel suo luogo di residenza. Durante questo periodo ha bisogno di:

• organizzazione di una dieta razionale;
• monitoraggio biochimico.

Sia il bambino che l'adulto dovrebbero sottoporsi periodicamente ad una visita medica generale. In caso di forte peggioramento della condizione, dolore e febbre alta, si consiglia di chiamare un medico a casa.

Il paziente rimane a lungo:

• duro secondo Pevzner (sono esclusi i cibi grassi, piccanti, fritti, affumicati; il cibo viene assunto spesso e in piccole porzioni, caldo);

Complicanze con la nutrizione parenterale

Con la PP, possono svilupparsi complicazioni:

• tecnico (rottura della vena, embolia, pneumotorace);
• infettivo (trombosi nel catetere o infezioni al suo interno, che causano sepsi);
• metabolico (disturbi dell'omeostasi dovuti a una scorretta somministrazione di PP, che portano alla comparsa di flebiti, disfunzioni dell'apparato respiratorio, del fegato);
• organopatologico (precoce e tardivo).

Appaiono le prime conseguenze:

• allergie;
• iperidrosi;
• fiato corto;
• vertigini, grave debolezza;
• ipertermia;
• dolore lombare;
• infiammazione nel sito di iniezione.

Le complicanze organopatologiche tardive della PP sono il risultato di un uso improprio di emulsioni grasse:

• colestasi;
• epatosplenomegalia;
• trombocitopenia e leucopenia.

Per evitare complicazioni, prima dell'uso, è necessario studiare il flacone o la confezione con il farmaco secco, la data di rilascio e altri dati, per comprendere chiaramente la farmacologia e la compatibilità delle miscele prescritte, la loro capacità di penetrare le barriere istoematiche di il fegato, i polmoni e il cervello.

Solo con l'attenta osservanza di tutte le indicazioni e regole per la somministrazione della PN, il trattamento ha successo e il paziente viene gradualmente trasferito al regime abituale.

Le indicazioni comuni alla nutrizione parenterale totale (TPN) comprendono una disfunzione significativa dell'intestino tenue o crasso, l'ostruzione o l'ostruzione del tratto gastrointestinale sovrastante. Si presuppone che tali circostanze sfavorevoli persistano per almeno 7 giorni.

Indicazioni particolari

Vomito incontrollabile- nei casi gravi di pancreatite acuta, tossicosi della prima metà della gravidanza, chemioterapia.

Diarrea grave o sindrome da malassorbimento (volume delle feci superiore a 500 ml). Si osserva nell'infiammazione acuta grave dell'intestino, nella malattia del trapianto contro l'ospite, nella sprue grave o in condizioni simili alla sprue, nella sindrome dell'intestino corto (meno di 50-60 cm di intestino rimanente), nell'enterite da radiazioni con perdita di massa corporea.

Grave infiammazione delle mucose dell'esofago/mucosite/esofagite- durante la chemioterapia, malattia del trapianto contro l'ospite.

Ileo (ostruzione paralitica)- in caso di trauma grave/intervento chirurgico addominale maggiore, quando la nutrizione enterale, inclusa l'alimentazione tramite digiunostomia, non può essere utilizzata per almeno 7 giorni.

Ostruzione dell'intestino tenue o crasso- per tumori maligni, malattie adesive, malattie infettive, pseudo-ostruzione.

Periodo preoperatorio- solo in caso di gravi disturbi nutrizionali. In altri casi, l’intervento chirurgico non deve essere posticipato.

La nutrizione parenterale durante l’intervento chirurgico è relativamente controindicata. L'efficacia di tale supporto nutrizionale non è stata dimostrata. Inoltre, durante l'intervento chirurgico, potrebbe essere necessaria una rapida sostituzione delle perdite di liquidi, il che comporta un aumento involontario della velocità di infusione delle miscele nutrizionali. Quest'ultima circostanza può portare a gravi conseguenze sotto forma di gravi disturbi metabolici e/o elettrolitici.

La nutrizione parenterale totale non è indicata nei seguenti casi: 1) se lo stato del tratto gastrointestinale garantisce un adeguato assorbimento delle miscele nutrizionali; 2) si prevede che la durata prevista della nutrizione parenterale non superi i 7 giorni; 3) con disturbi nutrizionali minori nel periodo preoperatorio; 4) in caso di rifiuto categorico del paziente o del suo tutore ufficiale; 5) se la nutrizione parenterale non migliora la prognosi della malattia. Inoltre, l’efficacia del supporto nutrizionale dovrebbe essere valutata nelle prime 24 ore e non dopo 7 giorni.

Nutrizione parenterale centrale (CPN)

La maggior parte delle soluzioni di nutrizione parenterale hanno un'osmolalità elevata (più di 900 mOsmol/kg). Per evitare la flebite, l'infusione viene effettuata in grandi vene che hanno un flusso sanguigno elevato. La punta del catetere deve essere posizionata nella vena cava superiore o inferiore.

Al fine di ridurre il rischio di infezioni, il catetere venoso centrale per nutrizione parenterale non deve essere utilizzato per altri scopi (terapia farmacologica, prelievi di sangue, ecc.).

Nutrizione parenterale periferica

Utilizzato solo per trattamenti a breve termine (non più di 7-10 giorni), quando la maggior parte dei bisogni nutrizionali può essere soddisfatta per via enterale. Indicato per carenze proteiche minori. Ciò fornisce un effetto di risparmio proteico.

L'introduzione di soluzioni ipertoniche porta inevitabilmente allo sviluppo di tromboflebiti. Pertanto, la concentrazione di glucosio non deve mai superare il 10% e l'osmolalità non deve mai superare i 900 mOsmol/kg.

Per prevenire la tromboflebite è necessario aggiungere 10 mg di idrocortisone e 1000 unità di eparina per 1 litro di liquido. In queste circostanze è stato riscontrato che la trombocitopenia indotta da eparina è rara.

Per evitare flebiti, è vietato somministrare nella stessa vena soluzioni per nutrizione parenterale e farmaci per via endovenosa (aciclovir, aminoglicosidi, amfotericina, eritromicina, vancomicina, grandi dosi di penicilline, fenitoina, preparati di potassio).

Nutrizione parenterale intradialitica

La nutrizione parenterale intradialitica (IPN) viene utilizzata solo nei pazienti in emodialisi cronica con insufficiente nutrizione naturale e impossibilità di nutrizione parenterale enterale o centrale. Dal luglio 1987 il DPP è stato utilizzato solo per indicazioni rigorose. Oltre ad una o più indicazioni diagnostiche per la nutrizione parenterale, l'anamnesi deve riflettere i seguenti fattori: dieta insufficiente, perdita di peso secco superiore al 10%, atrofia grassa e muscolare, diminuzione dei livelli di albumina sierica nel sangue.

La nutrizione parenterale intradialitica è sicura con velocità di infusione moderate e un attento monitoraggio. Il volume di infusione abituale è di 1 litro e comprende 7 kcal/kg (da carboidrati), 1,6 g/kg di emulsioni lipidiche e 0,22 g/kg di aminoacidi. Per evitare una grave iperglicemia, la velocità di infusione iniziale non deve superare i 150 ml/ora. La velocità della nutrizione parenterale viene gradualmente aumentata e l'intero volume viene somministrato durante quattro ore di emodialisi. Aumentando la componente grassa, è possibile evitare l'iperglicemia, sebbene sia indesiderabile anche il sovraccarico di trigliceridi. Il vantaggio delle soluzioni di amminoacidi essenziali rispetto ad una miscela di amminoacidi non essenziali ed essenziali non è stato dimostrato. I livelli di glucosio nel sangue vengono monitorati regolarmente durante il DPP, nonché 30 e 60 minuti dopo la sua conclusione. Ciò consente di rilevare l'ipoglicemia reattiva, che può essere più pericolosa per la vita dell'iperglicemia. È consigliabile che il paziente beva del succo d'arancia zuccherato o qualsiasi bevanda dolce 20-30 minuti dopo la fine dell'infusione.

Controindicazioni

La nutrizione parenterale è controindicata nei pazienti con emodinamica instabile (ipovolemia, shock cardiogeno o settico), edema polmonare grave o sovraccarico di liquidi, anuria (senza dialisi), gravi disturbi metabolici ed elettrolitici. In caso di sovraidratazione, per la PN devono essere utilizzate soluzioni concentrate.