Anamnesi patologica ostetrico-ginecologica aggravante. Cosa significa anamnesi ostetrica e perché viene eseguita? Previsioni per il futuro
L'esame delle donne incinte inizia con un'anamnesi. L'anamnesi ostetrica ha caratteristiche proprie che differiscono dai dati anamnestici di altre discipline cliniche. Dovrebbe coprire tutte le questioni che possono, almeno indirettamente, riguardare la gravidanza e la nascita prevista. Per raccogliere una storia completa, è necessario rispettare una certa sequenza durante il colloquio ed essere in grado di fornire un'analisi di ciascun fatto ottenuto.
La storia dovrebbe includere le seguenti domande:
Dati del passaporto: cognome, nome, patronimico, età, luogo di lavoro e professione, luogo di residenza. Da queste evidenze risulta di grande importanza l'età della donna, soprattutto per la donna incinta per la prima volta. L'età compresa tra i 18 ed i 25 anni è da considerarsi favorevole al primo parto; Durante il parto, nelle donne che partoriscono per la prima volta in età precoce e oltre i 30 anni, sono molto più comuni varie complicazioni. È necessario prestare attenzione alle professioni associate alla produzione pericolosa (radiazioni, vibrazioni, rischi chimici, ecc.).
Reclami: le donne incinte possono presentare diversi disturbi che, da un lato, possono essere segni soggettivi di gravidanza (cambiamenti del gusto, dell'olfatto, nausea), dall'altro indicano la comparsa di gravi complicazioni (perdite di sangue, Dolore). Spesso i reclami sono associati a varie malattie somatiche della donna incinta.
Ereditarietà: è necessario scoprire se nella famiglia della donna incinta e di suo marito non c'erano malattie come malattie mentali, veneree, tubercolosi, neoplasie, disturbi del metabolismo cardiovascolare ed endocrino e se non sono state osservate nascite multiple nei parenti.
Anamnesi di vita: Vale la pena chiarire le caratteristiche dello sviluppo di una donna incinta durante l'infanzia e durante la pubertà, identificando le malattie precedenti e le loro complicanze. Un'attenzione particolare meritano le malattie infettive acute e croniche (infezioni infantili, tubercolosi), che spesso causano ritardi nello sviluppo fisico e sessuale, creando le basi per lo sviluppo dell'infantilismo. Il rachitismo sofferto durante l'infanzia può portare alla deformazione delle ossa pelviche, che rischia di complicare il processo del parto. Vengono inoltre specificate le malattie infettive e somatiche generali subite in età adulta, che possono influenzare l'andamento della gravidanza, del parto e del periodo postpartum. È inoltre necessario scoprire le condizioni di lavoro e di vita, la presenza di cattive abitudini (alcolismo, fumo) e la storia di allergie.
Anamnesi ostetrica e ginecologica:
È necessario scoprire in dettaglio a che età sono iniziate le mestruazioni, se si sono stabilite immediatamente o meno, la sua durata, il dolore, il ritmo, la quantità di sangue perso (scarso, moderato, con abbondanti secrezioni), la natura del ciclo mestruale è cambiato dopo il matrimonio, il parto, l'aborto, le malattie ginecologiche, la data dell'ultima mestruazione.
Il momento del menarca per le ragazze è ora determinato dall'età di 12-14 anni. La comparsa della prima mestruazione dopo 15 anni, un lungo periodo (più di 1-1,5 anni) di instaurazione delle funzioni mestruali, mestruazioni dolorose è caratteristica degli organi genitali sottosviluppati, ipofunzione ovarica. La disfunzione mestruale dopo l'inizio dell'attività sessuale dopo il parto o l'aborto è spesso associata al processo di infiammazione negli organi genitali femminili.
È necessario scoprire a che età una donna è stata sessualmente attiva, quanti anni di matrimonio, in quale tipo di matrimonio, se il matrimonio è registrato, l'età e lo stato di salute della persona, le misure per prevenire la gravidanza, l'eventuale data del concepimento.
Fertilità
I dati sul decorso e sulla fine delle gravidanze precedenti sono di grande importanza pratica. Con grande coscienziosità è necessario conoscere le date, l'andamento e la fine di ogni gravidanza, la nascita degli aborti (complicanze, precedenti interventi e assistenza durante il parto, il peso corporeo del bambino alla nascita e il suo successivo sviluppo), il periodo postpartum e post- periodo di aborto, natura dell'allattamento. Annotare la data del primo movimento fetale.
La valutazione dei dati ottenuti è di grande importanza per la prognosi della gravidanza in corso e spesso consente di prevenire possibili complicazioni durante la gravidanza e il parto.
Funzione secretoria
Scoprono la presenza della leucorrea, la sua natura, la causa e il trattamento effettuato. Lo scarico patologico dal tratto genitale indica malattie infiammatorie degli organi genitali, malattie della cervice, ecc.
Malattie ginecologiche
È importante scoprire cosa, quando e per quanto tempo la donna è stata malata, le cure somministrate, l'esito della malattia e la presenza di interventi ginecologici. Questi dati vengono utilizzati anche per prevedere possibili complicazioni e misure per prevenirle.
Particolare attenzione dovrebbe essere prestata al decorso della gravidanza nel primo, secondo e terzo trimestre. È necessario stabilire la data della prima visita della donna dal medico e l’età gestazionale alla prima visita, il livello iniziale di pressione sanguigna, l’emoglobina, il peso e i risultati dei test delle urine. Notare la regolarità delle visite alla clinica prenatale, la dinamica della pressione sanguigna, del peso, degli esami del sangue, degli esami delle urine, identificare le malattie subite durante la gravidanza in corso, le complicanze (minaccia di aborto spontaneo, anemia, ecc.). dovrebbe essere prestato all'identificazione dei sintomi della gestosi tardiva (edema, ipertensione, albuminuria) annotare l'aumento di peso generale durante la gravidanza, scoprire il trattamento e le misure preventive effettuate nella clinica prenatale (preparazione fisiopsicoprofilattica al parto, preparazione delle ghiandole mammarie, lezioni presso la scuola maternità, ecc.), indicare la data di erogazione del congedo prenatale, prevedendo la data di scadenza in base ai dati della clinica prenatale.
Funzione mestruale:
Le mestruazioni dai 16 anni, instaurate subito, 3 giorni alla volta, compaiono dopo 27 giorni, moderate, indolori, regolari.
Ultima mestruazione: 10 – 13 gennaio
Storia ginecologica.
Vita sessuale dall'età di 17 anni, è al primo matrimonio, il matrimonio è registrato, attualmente non vive con il marito, ma si incontra periodicamente, l'età del marito ha 28 anni, sana, muratore di professione. Contraccezione: non utilizzare.
Pregresse malattie ginecologiche: nega.
Storia ostetrica.
Storia di 4 gravidanze: 1 parto, 3 aborti spontanei
La prima gravidanza si è conclusa con un parto a termine nel 1992, nella prima e nella seconda metà della gravidanza non si è verificata alcuna tossicosi (cioè edema, proteine nelle urine, aumento della pressione sanguigna), il bambino era un maschio Rh positivo, peso alla nascita 3200.
La 2a, 3a, 4a gravidanza (la paziente non ricorda le date esatte) si è conclusa con aborti precoci (2 - 3 mesi). Primo aborto spontaneo: ho sentito un forte bisogno di defecare, si è verificato un aborto spontaneo. Non sono andato dal dottore. Il secondo e il terzo aborto - prima la comparsa di perdite sanguinolente dal tratto genitale, poi un sanguinamento più grave (il paziente non può descriverlo in modo più specifico), non si è verificato alcun dolore grave. È stato eseguito il curettage della cavità uterina. Le cause degli aborti non sono state stabilite; la paziente non è stata esaminata
Anamnesi allergica:
Non ci sono reazioni allergiche a farmaci o prodotti alimentari. Su indumenti in pelle impregnata: orticaria
Storia della malattia.
Da una settimana (dal 02/12/2003 circa) avverte nausea senza vomito, non associata all'assunzione di cibo, che associa ad una possibile gravidanza: è sessualmente attiva e non utilizza protezioni, le mestruazioni sono ritardate (ultima mestruazione 10 gennaio - 13) per 3 settimane. Nel pomeriggio del 18 febbraio apparvero davanti agli occhi una grave debolezza e delle macchie. Verso le 3 del mattino del 19 febbraio mi sono svegliato per un forte dolore alla regione iliaca sinistra che si irradiava al retto. Per ridurre il dolore, ha assunto una posizione forzata: sul fianco destro con le ginocchia premute sul petto. Non ha applicato né freddo né calore allo stomaco e non ha usato farmaci per alleviare il dolore. Ho misurato la temperatura - 37,5 o. Al mattino (dopo le 7), su insistenza di mio fratello, è stata chiamata un'ambulanza. La paziente è stata ricoverata con diagnosi di gravidanza ectopica, annessite acuta.
Ricerca oggettiva.
Ispezione generale.
Le condizioni generali del paziente sono soddisfacenti.
Temperatura 36,8°C.
La coscienza è chiara.
Tipo costituzionale - normostenico.
Il fisico è corretto.
Altezza 165 cm, peso 61 kg.
La pelle è pallida. Non si osserva cianosi pronunciata o aree di pigmentazione patologica. L'umidità e l'elasticità della pelle sono normali. Non sono state riscontrate eruzioni cutanee.
Le mucose visibili sono di colore rosa pallido, pulite, non vi è colorazione itterica del frenulo della lingua e della sclera. L'attaccatura dei capelli si sviluppa in base all'età. Crescita dei capelli modello femminile. Non è stato notato un aumento della fragilità delle unghie. L'esame è stato effettuato alla luce naturale.
Lo strato di grasso sottocutaneo è moderatamente sviluppato e distribuito uniformemente. Non è stato rilevato alcun edema.
I linfonodi occipitale, parotideo, mentoniero, sottomandibolare, cervicale, sopraclavicolare, succlavia, ascellare, ulnare, inguinale, popliteo non sono palpabili.
Le ghiandole mammarie sono simmetriche, indolori e omogenee alla palpazione.
I muscoli sono moderatamente sviluppati, indolori alla palpazione, senza compattazione. Il tono muscolare è preservato.
Le articolazioni non sono deformate e sono indolori alla palpazione. Non è stata osservata alcuna limitazione della mobilità. Non c'è scricchiolio o dolore durante lo spostamento.
Il fisico è corretto. La postura è corretta. Non sono presenti deformità del torace. Gli angoli delle scapole sono diretti verso il basso. Le curve fisiologiche della colonna vertebrale sono sufficientemente espresse, non ci sono curve patologiche.
Sistema respiratorio.
La respirazione è libera, attraverso il naso, profonda, ritmata. Non c'è secrezione dal naso. Non c'è mancanza di respiro.
La mucosa della faringe non è iperemica. Le tonsille non sono ingrandite.
Il torace è di forma conica (normostenica), simmetrico.
Tipo di respirazione toracica. Frequenza respiratoria 20 al minuto.
Il torace è indolore ed elastico alla palpazione.
Con la percussione comparativa in aree simmetriche, si determina un chiaro suono polmonare su tutto il torace, non si notano cambiamenti focali nel suono della percussione;
Respirazione vescicolare. Non si avvertono sibili, crepitii e rumori di attrito pleurico.
Il sistema cardiovascolare.
Il polso è simmetrico, ritmico, di normale tensione e riempimento. La forma (velocità) dell'impulso non viene modificata. Frequenza 74 battiti al minuto. Non c'è deficit di polso. Il polso è lo stesso in entrambe le braccia. I vasi non sono stati modificati durante l'esame esterno. Non ci sono vene varicose. Si palpa la pulsazione delle arterie radiale, temporale, carotide, succlavia, femorale, poplitea, ascellare, brachiale e delle arterie del piede. Non c'è pulsazione patologica sul corpo.
La pressione sanguigna è 115/70 mmHg in entrambe le braccia.
Il torace nella zona del cuore non è cambiato. Non c'è pulsazione visibile nell'area del cuore. Alla palpazione, l'impulso apicale è determinato nel quinto spazio intercostale, due centimetri verso l'interno della linea medioclavicolare, localizzato (2 cm di larghezza). Non vengono rilevati tremore diastolico, sistolico, sintomi, "fusa del gatto". Non viene rilevata alcuna pulsazione epigastrica.
Limiti di relativa ottusità del cuore.
Destra - 1 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno nel 4o spazio intercostale;
A sinistra - nel 5o spazio intercostale a 1 cm medialmente dalla linea medioclavicolare;
Superiore - sulla terza costola (lungo una linea che passa 1 cm verso l'esterno dal bordo sinistro dello sterno).
Auscultazione. I suoni cardiaci sono ovattati e ritmici. Non è stata rilevata alcuna biforcazione o suddivisione dei suoni cardiaci. Frequenza cardiaca 74 battiti al minuto. Non c'è rumore.
Sistema di organi gastrointestinali.
Le labbra sono rosa pallido e umide. Non ci sono crepe, ulcerazioni o eruzioni cutanee. La lingua è rosa, di forma e dimensione normale, la parte posteriore della lingua è ricoperta da una patina bianca, lungo i bordi sono presenti impronte dei denti, le papille sono ben definite. La mucosa della lingua è umida. Le gengive sono rosa, non ci sono sanguinamenti o difetti. La cavità orale è stata igienizzata. Non c'è odore dalla bocca.
Esame addominale:
Ispezione. L'addome è di forma normale e simmetrico. Non si osserva gonfiore. I movimenti peristaltici non sono visibili. L'ombelico è retratto. Nella regione iliaca destra è presente una cicatrice dopo l'intervento chirurgico per appendicite acuta.
Palpazione indicativa superficiale. L'addome è molle, dolente alla palpazione sopra il pube, più a sinistra. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è negativo.
Pancreas. Non c'è dolore alla palpazione e nessuna tensione nei muscoli addominali nella zona della proiezione del pancreas (sintomo di Kerthe).
Esame del fegato e della cistifellea:
La cistifellea non è palpabile. Non c'è dolore alla palpazione nella punta della cistifellea.
Non si osserva alcuna pulsazione epatica. Il bordo del fegato non è palpabile.
Sistema di organi urinari.
Il sintomo di Pasternatsky è negativo.
Sistema genitale.
I genitali sono sviluppati correttamente, la crescita dei peli è di tipo femminile. Lo sviluppo dei caratteri sessuali primari e secondari corrisponde all'età.
Sistema endocrino.
Sono assenti il tremore fine delle dita delle braccia tese e l'esoftalmo.
Non c'è aumento di lucentezza o opacità dei bulbi oculari. Non si osservano cambiamenti sulla superficie anteriore del collo. Si palpano i lobi laterali e l'istmo della tiroide (ingranditi allo stadio 1a).
Sistema nervoso e organi di senso.
L'odore e il gusto non vengono modificati. Reazione dell'allievo alla luce. La funzione dell'apparecchio acustico non viene compromessa. Non sono presenti disturbi del linguaggio. Apparato vestibolare senza deviazioni.
I movimenti dei muscoli facciali sono liberi. Il tremore non è osservato. Non c'è dolore alla palpazione lungo i tronchi nervosi. Non sono presenti sintomi meningei.
Visita ginecologica.
Negli specchi:
La mucosa visibile della cervice e della vagina non viene modificata visivamente. Lo scarico è sanguinante. È stato effettuato uno striscio per determinare il grado di purezza e il gonococco.
P.V.
L'utero è leggermente più grande del normale, mobile quando si sposta dietro la cervice e sensibile. Le appendici su entrambi i lati sono prive di caratteristiche. Le volte sono profonde.
Per chiarire la diagnosi è necessaria la puntura della cavità addominale attraverso il fornice posteriore. È stato ottenuto il consenso del paziente.
Diagnosi preliminare.
Sulla base di denunce di dolore nella regione iliaca sinistra, che si irradia al retto,
· in base all'anamnesi, da cui si sa che la paziente ha avuto un ritardo delle mestruazioni per 3 settimane (la paziente ha mestruazioni regolari), che la paziente è sessualmente attiva e non usa metodi contraccettivi, che ha una storia di tre aborti precoci,
· sulla base dell'anamnesi, da cui si sa che una settimana prima della comparsa del dolore nella zona inguinale la paziente ha sviluppato nausea non associata all'assunzione di cibo, che il giorno prima della comparsa del dolore ha sviluppato debolezza e macchie davanti agli occhi , che il dolore nella zona inguinale è comparso all'improvviso, irradiato nel retto, e il paziente ha sviluppato una leggera febbre,
· sulla base dei dati dell'esame oggettivo: la pelle è pallida, l'addome è molle, doloroso alla palpazione sopra il pube, più a sinistra, il sintomo di Shchetkin-Blumberg è negativo, nello speculum è visibile una secrezione sanguinolenta, P.V. l'utero è leggermente ingrossato, sensibile, -
È possibile effettuare una diagnosi preliminare della malattia di base:
irregolarità mestruali: gravidanza ectopica? un aborto incipiente?
Piano d'esame:
Prima di tutto:
· analisi del sangue generale
esame del sangue biochimico: glicemia
· gruppo sanguigno e fattore Rh
· puntura della cavità addominale attraverso il fornice posteriore
· test di gravidanza
Se si sospetta una gravidanza ectopica, viene eseguita una laparotomia diagnostica.
Ulteriore:
· analisi del sangue generale
· analisi generale delle urine
· esame del sangue biochimico: proteine totali, bilirubina, AST, ALT,
· sangue per RW, HIV
striscio vaginale e uretrale
·
Perforazione della cavità addominale attraverso il fornice posteriore dal 19/02/2003::
Sono stati ottenuti 2 ml di liquido sanguigno.
Diagnosi: irregolarità mestruali; un aborto incipiente? gravidanza extrauterina?
Esame del sangue generale del 19/02/2003:
globuli rossi 4,56 10 12 /l
Hb 152 g/l
47%
leucociti - 6,8 10 9 /l
Conclusione: nessuna deviazione dalla norma
Test di gravidanza
positivo (+)
Intervento: laparotomia diagnostica, curettage della mucosa uterina.
11.45 - 12.25
Sezione trasversale. Nella cavità addominale sono stati trovati 50 ml di liquido sanguigno. L'utero è ingrandito, le appendici non vengono modificate. Non vi è alcuna fonte di sanguinamento. Probabilmente si è verificato un reflusso di sangue dalle tube di Falloppio nella cavità addominale, che ha causato forti dolori. La cavità addominale è drenata. un paio di tovaglioli: tutto qui. La ferita della parete addominale è completamente suturata. È stata applicata una sutura intradermica a borsa di studio. L'urina è leggera.
Considerando l'utero ingrandito, si è deciso di eseguire il curettage della mucosa uterina.
La lunghezza dell'utero è di 8 cm, i resti dell'uovo fecondato sono stati rimossi.
Diagnosi: aborto spontaneo incompleto a breve termine. Rigetto del sangue nella cavità addominale dalle tube di Falloppio.
Dati da studi di laboratorio e strumentali.
Esame del sangue generale del 20/02/2003:
globuli rossi 4,3 10 12 /l
Hb 146,6 g/l
indice di colore 1.0
leucociti 7,3 10 9 /l
eosinofili 1%
neutrofili a banda 12%
neutrofili segmentati 55%
linfociti 24%
monociti 8%
VES 8 mm/ora
Conclusione: nell'esame del sangue generale si nota uno spostamento dei neutrofili a sinistra (infiammazione?)
Analisi generale delle urine del 20/02/2003:
proteine 0,099 g/l
zucchero +
leucociti 15 - 20 per campo visivo
globuli rossi chiari 8 - 12 per campo visivo
epitelio piatto 10 - 14 nel campo visivo
melma++
Conclusione: il contenuto proteico nelle urine aumenta, è presente lo zucchero; condurre uno studio ripetuto, condurre metodi di ricerca qualitativi - Kakovsky - Addis (il numero di elementi formati nella quantità giornaliera di urina).
Esame biochimico del sangue del 20/02/2003:
proteine 78 g/l
bilirubina totale 16,6 mmol/l
bilirubina diretta 3,6 mmol/l
Bilirubina indiretta 13,0 mmol/l
ALT 0,1 mmol/l
AST 0,3 mmol/l
Conclusione: nessuna deviazione dalla norma.
Striscio uretrale del 20/02/2003:
Leucociti interi, flora gram+ e gram-, gonococco non rilevato, Trichomonas non rilevato.
ECG del 20/02/2003:
P-0,08""
PQ-0,14""
QRS-0,08""
QRST-0,40""
Frequenza cardiaca 72/min
angolo alfa 90 o
Conclusione: ritmo sinusale, cambiamenti miocardici.
Istituzione educativa statale di istruzione professionale superiore "Università medica statale dell'Altai" del Ministero della sanità e dello sviluppo sociale della Federazione Russa
Dipartimento di Ostetricia e
ginecologia №1
Capo del dipartimento: Dottore in Scienze Mediche,
La professoressa Fadeeva N.I.
Insegnante: Belnitskaya O.A.
Curatore: studente di medicina
docenti, 402 gruppi
Tyapova K.A.
Storia della gravidanza
Diagnosi clinica: Gravidanza 37-38 settimane. Longitudinale
posizione fetale, presentazione podalica mista, prima posizione, vista anteriore. Aborto abituale. Cicatrice sull'utero dopo il taglio cesareo. Insufficienza istmico-cervicale. Gozzo nodulare diffuso di II grado.
Barnaul 2013
Parte del passaporto
Nome completo: Zh.T.N.
Età: 31
Luogo di lavoro: vice/direttore di un'impresa privata
il prof. pericoli: nessuno
Stato civile: sposato
Indirizzo di casa: villaggio di Topchikha
Data e ora di ammissione: 02/10/2013
Denunce, contestazioni:
Al momento del ricovero: leggero gonfiore alle braccia e alle gambe.
Al momento della supervisione: Nessuno
Anamnesi vitae
Nato il 10 luglio 1981 (peso 3500 g, altezza 47 cm), sviluppato e cresciuto in condizioni sociali e di vita soddisfacenti. L'ereditarietà non è gravata. Nello sviluppo fisico non è rimasta indietro rispetto ai suoi coetanei. Non sono state effettuate trasfusioni di sangue. Gozzo nodulare diffuso di II grado.
Nega reazioni allergiche a farmaci, prodotti alimentari e prodotti chimici domestici.
Interventi: correzione del setto nasale deviato (secondo una donna incinta durante l'infanzia), taglio cesareo nel 2009.
Viene negata la presenza di malattie infettive (tubercolosi, gonorrea, clamidia, sifilide, infezione da HIV, epatite virale B e C).
Nega le cattive abitudini (fumo, alcol, droghe).
Gruppo sanguigno II(A0), Rh+.
Anamnesi ostetrica e ginecologica:
Funzione mestruale
Mestruazioni dall'età di 14 anni, moderate, regolari, ritmate, indolori, il ciclo mestruale è di 28 giorni, la durata è di 4-5 giorni, il sangue mestruale è liquido con coaguli, si instaura immediatamente. Non sono stati riscontrati cambiamenti nella funzione mestruale con l'inizio dell'attività sessuale, dopo il parto o l'aborto.
Funzione sessuale
Ha una vita sessuale regolare dall'età di 18 anni. Si è sposata all'età di 18 anni, il suo terzo matrimonio, registrato. Ho usato i contraccettivi ormonali "Regulon" per 2 anni con pause di 1 mese. Il coniuge nega la presenza di malattie infettive (tubercolosi, gonorrea, clamidia, sifilide, infezione da HIV, epatite virale B e C) e di malattie ereditarie. Sangue del marito III (B0), Rh “+”.
Fertilità
2003 – prima gravidanza, aborto spontaneo alla 20a settimana.
2004 – seconda gravidanza, aborto spontaneo alla 20a settimana, seguito da curettage.
2006 – terza gravidanza, aborto spontaneo alla 17a settimana.
2009 - quarta gravidanza, parto prematuro con taglio cesareo a 33 settimane, il feto era un maschio di 1900 grammi, altezza 43 cm, periodo postpartum senza complicazioni, condizioni del neonato senza complicazioni.
Il 2012 è una vera gravidanza.
Funzione secretoria
Secrezione in quantità moderata, mucosa, inodore. Non ho notato alcuna secrezione patologica (formaggio, bianco, schiumoso, ecc.). Durante la gravidanza si verificano secrezioni mucose.
Storia delle malattie ginecologiche (anamnesi ginecologica complicata) e loro trattamento
Nel 2009, parto prematuro mediante taglio cesareo alla 33a settimana di gravidanza, posizione trasversale del feto.
Nel 2012 è stata posizionata una sutura sulla cervice per ICN.
Parte del passaporto.
1. Vishnevskaya Elvira Gasanovna
2. 23 anni
3. Educatore
4. San Pietroburgo, st. Uchitelskaya, 152, appartamento 104
6. Inserita la nascita. sala 23/03/2012 ore 17:00
Reclami al momento del ricovero.
Al momento del ricovero lamentava crampi al basso ventre, iniziati il 23 marzo 2012 alle ore 01:00. Le acque sono intatte. Si sente il movimento fetale indolore.
Anamnesi di vita.
È nata come 2a figlia. Il peso corporeo alla nascita era 3400. Non c'erano peculiarità dello sviluppo intrauterino. L'ereditarietà non è gravata. È stata allattata al seno fino all'età di 1,5 anni. Nell'infanzia e nell'adolescenza, è cresciuta e si è sviluppata in base alla sua età. Le condizioni di lavoro e di vita sono normali. Malattie precedenti: rosolia, varicella, infezioni virali respiratorie acute ripetute, influenza, cisti della mascella inferiore (operazione nel 2005). Nessun sangue è stato trasfuso o trattato con ormoni. Non c'è storia allergica.
anamnesi ostetrica e ginecologica.
1. Le mestruazioni sono iniziate all'età di 11 anni e durano 6 giorni. Il ciclo mestruale è di 30 giorni, regolare, indolore, di moderata quantità. Dopo l'inizio dell'attività sessuale, il ciclo mestruale non è cambiato. Ultima mestruazione normale dal 16/06/2012 al 21/06/2012.
2. Vita sessuale dall'età di 16 anni. Matrimonio 1 di fila, registrato. Metodi contraccettivi: preservativo. Mio marito ha 28 anni. Salutare.
3. Anamnesi ginecologica: erosione cervicale.
4. Gravidanza 1, parto 1.
5. Il corso di questa gravidanza:
Data dell'ultima mestruazione 21/06/2011 Sono andata per la prima volta alla clinica prenatale il 7 settembre, dove mi è stata diagnosticata: 10 settimane di gravidanza. Ho visitato regolarmente la clinica prenatale - nella prima metà della gravidanza una volta al mese, dalle 20 alle 30 settimane - una volta ogni 2 settimane, dalle 30 settimane - una volta alla settimana. La pressione sanguigna prima della gravidanza era 120/80 e durante la gravidanza era la stessa. L'aumento di peso corporeo durante la gravidanza è di 13 kg. L'età gestazionale secondo le mestruazioni è di 39 3/7 settimane, secondo l'ecografia 38/5 settimane.
5.Ricerca oggettiva.
1. Le condizioni sono soddisfacenti. La pelle e le mucose visibili sono di colore normale. Tipo di corporatura normostenica. Altezza 163 cm, peso 72,2 kg. Temperatura corporea 36,5. Le ghiandole mammarie sono moderatamente ruvide, i capezzoli sono puliti. Edema periferico: mani, gambe pastose.
2. La coscienza è chiara. È orientato correttamente nello spazio e nel tempo. Risponde adeguatamente alle domande poste. Non sono presenti sintomi meningei. CMN senza patologia. I riflessi tendinei sono vivi, S= D. Non si identificano zone di iperestesia cutanea.
3. Durante l'auscultazione del cuore si sente un ritmo corretto in due parti, i suoni cardiaci sono chiari. Frequenza cardiaca 78 al minuto. La pressione sanguigna sul braccio destro e sul braccio sinistro è la stessa, pari a 110/70 mmHg.
4. Respirazione vescicolare su tutta la superficie dei polmoni. Nessun respiro sibilante.
5. La lingua è bagnata e rosa. Nessuna nausea o vomito. Appetito preservato. Alla palpazione l'addome è morbido e indolore. Le feci sono normali.
6. La minzione è indolore, la diuresi è normale. Il sintomo di Pasternatsky è negativo su entrambi i lati.
6. Stato ostetrico.
1. Esame ostetrico esterno:
- L'addome è ingrossato, di forma ovoidale. Il diametro maggiore dell'ovoide coincide con l'asse longitudinale del corpo. La circonferenza addominale è di 101 cm, l'altezza del fondo uterino sopra il livello dell'utero è di 34 cm. La distanza dal pube al processo xifoideo è di 41 cm.
- La posizione del feto è longitudinale (situs longitudinalis), prima posizione (position prima), vista anteriore (visus anterior), la parte adiacente della testa (praesentatio capitis) è premuta verso l'ingresso della piccola pelvi in uno stato di flessione.
- Il battito cardiaco fetale è chiaro, ritmico 141 battiti al minuto, udito a sinistra sotto l'ombelico.
- Dimensioni esterne del bacino:
o distante spinarum 28 cm
odistantia cristarum 25 cm
o distante trocanterica 33 cm
o coniugata esterna 20 cm
o Indice Solovyov 16 cm.
o Rombo di Michaelis 11*10 cm
o angolo di inclinazione pelvica 600
o angolo pubico 950
o altezza pubica 4 cm
La natura del travaglio è che le contrazioni dopo 5 minuti per 25 secondi sono di forza moderata, leggermente dolorose.
- Apertura della cervice – 3 cm.
- Peso fetale stimato:
3400gr.
2. Esame vaginale (14 dicembre 2007): i genitali esterni sono insignificanti, la vagina di una donna nullipara. La cervice è levigata, il canale cervicale è percorribile per 1 dito. Il sacco amniotico è integro, le membrane sono moderatamente dense, la quantità di acqua anteriore è sufficiente. La parte presentata è la testa, premuta contro l'ingresso del bacino.
Il bordo superiore della sinfisi pubica, il promontorio sacrale e la linea innominata del bacino sono raggiungibili e la capacità pelvica è sufficiente.
Coniugata diagonalis 13 cm
Coniugata vera 11 cm
7.Diagnosi.
Parto 1 urgente, 1 ciclo. Edema delle donne incinte.
Tenendo conto della storia ostetrica e ginecologica semplice, dell'età della donna (23 anni), di complicazioni minori durante la gravidanza, dell'assenza di patologie extragenitali, del travaglio abbastanza ben sviluppato, della dimensione media del feto, di una buona capacità pelvica, del peso fetale stimato (3400-3500 ), è previsto il parto attraverso il canale del parto naturale con prevenzione dell'ipossia e del sanguinamento fetale.
Anamnesi ostetrica e ginecologica
Funzione mestruale: menarca dai 14 anni, 7-8 giorni ogni 28-40 giorni, irregolare, abbondante, sono presenti dolori. ultima mestruazione 04/11/05.
Funzione sessuale:è sessualmente attivo dall'età di 18 anni; primo matrimonio, il ciclo mestruale non è cambiato; Non ho usato contraccettivi farmacologici.
Malattie ginecologiche: Non avevo malattie ginecologiche.
Storia venerea: Non soffrivo di malattie veneree.
Funzione riproduttiva:
I Gravidanza nel 2001, aborto a 13 settimane, senza complicazioni.
II2005 - vera gravidanza.
Il corso di questa gravidanza: 1a metà - spotting, perdite sanguinolente a 4 e 8 settimane. 2a metà - a 29-30 settimane di infezione virale respiratoria acuta con un aumento della temperatura corporea a 37 gradi, da 30 settimane c'è gonfiore, un aumento della pressione sanguigna a 140/80 mm Hg. 35-36 settimane di trattamento nella regione. maternità per gestosi lieve. L'aumento di peso di 24 kg è soddisfacente.
Esame obiettivo
Le condizioni generali sono soddisfacenti;
La coscienza è chiara;
Posizione attiva;
La natura della nutrizione è soddisfacente;
Altezza: 175 cm.
Peso: 90 kg.
La pelle è di colore normale, pulita; mucose visibili senza alterazioni patologiche, pulite. Il grasso sottocutaneo è moderatamente espresso.
I linfonodi periferici non risultano ingranditi alla palpazione e sono indolori.
La ghiandola tiroidea non risulta ingrandita alla palpazione.
Le ghiandole mammarie sono morbide e indolori alla palpazione, i capezzoli sono puliti.
Il sistema muscolare è moderatamente sviluppato.
L'apparato osteoarticolare non è deformato, il movimento delle articolazioni è completamente preservato.
Sistema respiratorio
Respirando attraverso il naso, le tonsille non sono ingrandite, la forma del torace è cilindrica, l'asimmetria non è visibile; i muscoli ausiliari non sono coinvolti nell'atto della respirazione, entrambe le metà del torace partecipano contemporaneamente all'atto della respirazione.
BH 19 volte al minuto.
Con la percussione topografica, i confini dei polmoni corrispondono alla norma;
percussione comparativa: suono di percussione polmonare in tutti i punti;
Auscultazione: si sente la normale respirazione vescicolare in tutti i campi dei polmoni, non ci sono sibili.
Un esame obiettivo del sistema respiratorio non ha rivelato cambiamenti patologici.
Sistema circolatorio.
La forma del torace nella zona del cuore non viene modificata. Non c'è alcuna pulsazione visibile. L'impulso apicale è a 1,5 cm medialmente dalla linea emiclaveare sinistra, nel quinto spazio intercostale, localizzato, di media forza, altezza e resistenza media.
I confini della percussione del cuore corrispondono alla norma.
Auscultazione: normocardia - il ritmo cardiaco è corretto, i suoni sono forti, il rapporto tonale è preservato, non ci sono rumori.
Polso 78 battiti al minuto.
Pressione sanguigna - 130/90 - sul braccio sinistro
120/80 - a destra.
Un esame obiettivo del sistema circolatorio non ha rivelato cambiamenti patologici.
Apparato digerente.
La lingua è di dimensioni normali, pulita, umida, le papille sono ben definite. Denti sani. Le mucose della cavità orale sono rosa, senza alterazioni.
Entrambe le metà dell'addome sono simmetriche.
Dimensioni del fegato secondo Kurlrv: 9*8*7 cm.
Dimensioni della milza: lunghezza - 6 cm.
diametro - 4 cm.
Un esame obiettivo del sistema digestivo non ha rivelato cambiamenti patologici.
Sistema neuro-endocrino.
Nella posizione Romberg è stabile; la sfera psico-emotiva non è compromessa.
