Cos'è l'iperaldosteronismo. Iperaldosteronismo primario: revisione delle informazioni

– una condizione patologica causata dall’aumento della produzione di aldosterone, il principale ormone mineralcorticoide della corteccia surrenale. Con iperaldosteronismo primario si osservano ipertensione arteriosa, mal di testa, cardialgia e disturbi del ritmo cardiaco, visione offuscata, debolezza muscolare, parestesia e convulsioni. Con l'iperaldosteronismo secondario si sviluppano edema periferico, insufficienza renale cronica e alterazioni del fondo. La diagnosi di vari tipi di iperaldosteronismo comprende analisi biochimiche del sangue e delle urine, test da sforzo funzionali, ecografia, scintigrafia, risonanza magnetica, venografia selettiva, esame del cuore, del fegato, dei reni e delle arterie renali. Il trattamento dell'iperaldosteronismo nell'aldosteroma, nel cancro del surrene e nel reninoma renale è chirurgico; in altre forme è medicinale;

ICD-10

E26

informazioni generali

L'iperaldosteronismo comprende un intero complesso di sindromi, diverse nella patogenesi, ma simili nei segni clinici, che si verificano con un'eccessiva secrezione di aldosterone. L'iperaldosteronismo può essere primario (causato dalla patologia delle ghiandole surrenali stesse) e secondario (causato dall'ipersecrezione di renina in altre malattie). L'iperaldosteronismo primario viene diagnosticato nell'1-2% dei pazienti con ipertensione arteriosa sintomatica. In endocrinologia, il 60-70% dei pazienti con iperaldosteronismo primario sono donne di età compresa tra 30 e 50 anni; Sono stati descritti alcuni casi di iperaldosteronismo tra i bambini.

Cause dell'iperaldosteronismo

A seconda del fattore eziologico, si distinguono diverse forme di iperaldosteronismo primario, di cui il 60-70% dei casi è la sindrome di Conn, la cui causa è l'aldosteroma, un adenoma producente aldosterone della corteccia surrenale. La presenza di iperplasia nodulare diffusa bilaterale della corteccia surrenale porta allo sviluppo dell'iperaldosteronismo idiopatico.

Esiste una rara forma familiare di iperaldosteronismo primario a trasmissione autosomica dominante, causata da un difetto dell'enzima 18-idrossilasi, che è fuori dal controllo del sistema renina-angiotensina e corretto dai glucocorticoidi (si manifesta in pazienti giovani con frequenti casi di ipertensione arteriosa nella storia familiare). In rari casi, l’iperaldosteronismo primario può essere causato dal cancro del surrene, che può produrre aldosterone e desossicorticosterone.

L'iperaldosteronismo secondario si presenta come una complicazione di una serie di malattie del sistema cardiovascolare, patologie del fegato e dei reni. L'iperaldosteronismo secondario è presente nell'insufficienza cardiaca, nell'ipertensione maligna, nella cirrosi epatica, nella sindrome di Barter, nella displasia e nella stenosi dell'arteria renale, nella sindrome nefrosica, nel reninoma renale e nell'insufficienza renale.

L'aumento della secrezione di renina e lo sviluppo di iperaldosteronismo secondario sono causati dalla perdita di sodio (dovuta alla dieta, alla diarrea), dalla diminuzione del volume sanguigno circolante dovuta alla perdita di sangue e dalla disidratazione, dal consumo eccessivo di potassio e dall'uso a lungo termine di alcuni farmaci (diuretici, COC, lassativi). Lo pseudoiperaldosteronismo si sviluppa quando la risposta dei tubuli renali distali all'aldosterone è compromessa, quando, nonostante il suo alto livello nel siero del sangue, si osserva iperkaliemia. L'iperaldosteronismo extra-surrenalico si osserva abbastanza raramente, ad esempio, nelle patologie delle ovaie, della tiroide e dell'intestino.

Patogenesi dell'iperaldosteronismo

L'iperaldosteronismo primario (basso livello di renina) è solitamente associato a un tumore o a una lesione iperplastica della corteccia surrenale ed è caratterizzato da una combinazione di aumento della secrezione di aldosterone con ipokaliemia e ipertensione arteriosa.

La base della patogenesi dell'iperaldosteronismo primario è l'effetto dell'eccesso di aldosterone sull'equilibrio idrico-elettrolitico: aumento del riassorbimento degli ioni sodio e acqua nei tubuli renali e aumento dell'escrezione di ioni potassio nelle urine, che porta a ritenzione di liquidi e ipervolemia, alterazioni metaboliche alcalosi, diminuzione della produzione e dell'attività della renina plasmatica. C'è un disturbo emodinamico: aumento della sensibilità della parete vascolare all'azione dei fattori pressori endogeni e resistenza dei vasi periferici al flusso sanguigno. Nell'iperaldosteronismo primario, la sindrome ipokaliemica grave e prolungata porta ad alterazioni distrofiche nei tubuli renali (nefropatia kaliopenica) e nei muscoli.

L'iperaldosteronismo secondario (alto aldosteronismo) si manifesta in modo compensatorio, in risposta a una diminuzione del volume del flusso sanguigno renale in varie malattie dei reni, del fegato e del cuore. L'iperaldosteronismo secondario si sviluppa a causa dell'attivazione del sistema renina-angiotensina e dell'aumentata produzione di renina da parte delle cellule dell'apparato iuxtaglomerulare dei reni, che forniscono un'eccessiva stimolazione della corteccia surrenale. Gravi disturbi elettrolitici caratteristici dell'iperaldosteronismo primario non si verificano nella forma secondaria.

Sintomi di iperaldosteronismo

Il quadro clinico dell'iperaldosteronismo primario riflette i disturbi dell'equilibrio idrico ed elettrolitico causati dall'ipersecrezione di aldosterone. A causa della ritenzione di sodio e acqua, i pazienti con iperaldosteronismo primario manifestano ipertensione arteriosa grave o moderata, mal di testa, dolore doloroso al cuore (cardialgia), disturbi del ritmo cardiaco, alterazioni del fondo dell'occhio con deterioramento della funzione visiva (angiopatia ipertensiva, angiosclerosi , retinopatia).

La carenza di potassio porta a rapido affaticamento, debolezza muscolare, parestesie, convulsioni in vari gruppi muscolari, pseudoparalisi periodica; nei casi più gravi - allo sviluppo di distrofia miocardica, nefropatia kalipenica, diabete insipido nefrogenico. Nell'iperaldosteronismo primario in assenza di insufficienza cardiaca, non si osserva edema periferico.

Con iperaldosteronismo secondario si osserva un elevato livello di pressione sanguigna (con pressione diastolica > 120 mm Hg), che porta gradualmente al danno della parete vascolare e all'ischemia dei tessuti, al deterioramento della funzionalità renale e allo sviluppo di insufficienza renale cronica, cambiamenti nella funzionalità renale fondo (emorragie, neuroretinopatia). Il segno più comune dell'iperaldosteronismo secondario è l'edema che si verifica in rari casi. L'iperaldosteronismo secondario può verificarsi senza ipertensione arteriosa (ad esempio, con la sindrome di Barter e lo pseudoiperaldosteronismo). Alcuni pazienti presentano iperaldosteronismo asintomatico.

Diagnosi di iperaldosteronismo

La diagnosi prevede la differenziazione delle varie forme di iperaldosteronismo e la determinazione della loro eziologia. Nell'ambito della diagnosi iniziale viene effettuata un'analisi dello stato funzionale del sistema renina-angiotensina-aldosterone con la determinazione dell'aldosterone e della renina nel sangue e nelle urine a riposo e dopo prove da sforzo, bilancio potassio-sodio e ACTH, che regolano la secrezione di aldosterone.

L'iperaldosteronismo primario è caratterizzato da un aumento del livello di aldosterone nel siero del sangue, una diminuzione dell'attività della renina plasmatica (PRA), un elevato rapporto aldosterone/renina, ipokaliemia e ipernatriemia, bassa densità relativa delle urine, un aumento significativo della dose giornaliera escrezione di potassio e aldosterone nelle urine. Il principale criterio diagnostico per l'iperaldosteronismo secondario è un aumento del livello di ARP (per il reninoma - più di 20–30 ng/ml/h).

Per differenziare le singole forme di iperaldosteronismo vengono eseguiti un test con spironolattone, un test con carico di ipotiazide e un test di “marcia”. Per identificare la forma familiare di iperaldosteronismo, viene eseguita la tipizzazione genomica mediante PCR. Nell'iperaldosteronismo corretto con glucocorticoidi, il trattamento di prova con desametasone (prednisolone) ha valore diagnostico, che elimina le manifestazioni della malattia e normalizza la pressione sanguigna.

Per determinare la natura della lesione (aldosteroma, iperplasia nodulare diffusa, cancro), vengono utilizzati metodi diagnostici topici: ecografia delle ghiandole surrenali, scintigrafia, TC e risonanza magnetica delle ghiandole surrenali, venografia selettiva con determinazione simultanea dei livelli di aldosterone e cortisolo nel sangue delle vene surrenali. È anche importante stabilire la malattia che ha causato lo sviluppo dell'iperaldosteronismo secondario attraverso studi sulle condizioni del cuore, del fegato, dei reni e delle arterie renali (EchoCG, ECG, ecografia epatica, ecografia renale, ecografia Doppler e scansione duplex delle arterie renali , TC multistrato, angiografia RM).

Trattamento dell'iperaldosteronismo

La scelta del metodo e della tattica per il trattamento dell'iperaldosteronismo dipende dalla causa dell'ipersecrezione di aldosterone. I pazienti vengono esaminati da un endocrinologo, un cardiologo, un nefrologo e un oculista. Il trattamento farmacologico con diuretici risparmiatori di potassio (spirolattone) viene effettuato per varie forme di iperaldosteronismo iporeninemico (iperplasia surrenale, aldosteroma) come fase preparatoria per un intervento chirurgico, che aiuta a normalizzare la pressione sanguigna ed eliminare l'ipokaliemia. È indicata una dieta a basso contenuto di sale con un maggiore contenuto di alimenti ricchi di potassio nella dieta, nonché la somministrazione di integratori di potassio.

Il trattamento dell'aldosteroma e del cancro surrenale è chirurgico e consiste nella rimozione della ghiandola surrenale interessata (surrenectomia) con ripristino preliminare dell'equilibrio idrico ed elettrolitico. I pazienti con iperplasia surrenalica bilaterale vengono solitamente trattati in modo conservativo (spironolattone) in combinazione con ACE inibitori e antagonisti dei canali del calcio (nifedipina). Nelle forme iperplastiche di iperaldosteronismo, la surrenectomia bilaterale completa e la surrenectomia destra in combinazione con la resezione subtotale della ghiandola surrenale sinistra sono inefficaci. L'ipokaliemia scompare, ma l'effetto ipotensivo desiderato è assente (la pressione arteriosa si normalizza solo nel 18% dei casi) e vi è un alto rischio di sviluppare insufficienza surrenalica acuta.

In caso di iperaldosteronismo, che può essere corretto con la terapia con glucocorticoidi, viene prescritto idrocortisone o desametasone per eliminare i disturbi ormonali e metabolici e normalizzare la pressione sanguigna. In caso di iperaldosteronismo secondario, la terapia antipertensiva combinata viene effettuata sullo sfondo del trattamento patogenetico della malattia di base sotto monitoraggio obbligatorio dell'ECG e dei livelli di potassio nel plasma sanguigno.

In caso di iperaldosteronismo secondario dovuto a stenosi dell'arteria renale, per normalizzare la circolazione sanguigna e la funzione renale, sono possibili la dilatazione percutanea con palloncino endovascolare a raggi X, lo stent dell'arteria renale interessata o la chirurgia ricostruttiva a cielo aperto. Se viene rilevato un reninoma renale, è indicato il trattamento chirurgico.

Previsione e prevenzione dell'iperaldosteronismo

La prognosi dell'iperaldosteronismo dipende dalla gravità della malattia di base, dal grado di danno ai sistemi cardiovascolare e urinario, dalla tempestività e dal trattamento. Il trattamento chirurgico radicale o un'adeguata terapia farmacologica forniscono un'alta probabilità di recupero. Il cancro del surrene ha una prognosi sfavorevole.

Per prevenire l'iperaldosteronismo è necessario il monitoraggio clinico costante dei soggetti con ipertensione arteriosa, malattie epatiche e renali; rispetto delle raccomandazioni mediche relative ai farmaci e alla dieta.

L'iperaldosteronismo è una patologia della corteccia surrenale, caratterizzata da un'eccessiva produzione dell'ormone mineralcorticoide - aldosterone. In precedenza, la malattia era considerata rara; ora si verifica in un paziente su dieci con ipertensione arteriosa.

Classificazione della malattia

L'iperaldosteronismo può essere primario o secondario. La Primaria, a sua volta, si divide in:

• Adenoma della corteccia surrenale;
• Carcinoma della corteccia surrenale;
• I glucocorticoidi hanno soppresso l'iperaldosteronismo;
• Iperplasia surrenalica primaria.

Ognuna di queste condizioni è caratterizzata da un aumento della produzione di aldosterone e, in alcuni casi, di diversi ormoni steroidei.

Iperaldosteronismo primario

La patogenesi e i sintomi dell'iperaldosteronismo primario e secondario sono diversi, pertanto esiste una separazione dei sintomi e delle cause.

Cause

Le cause più comuni di aldosteronismo sono:

• L'adenoma corticale surrenale è una neoplasia benigna che produce quantità eccessive di aldosterone. Nel 75% dei casi è l'adenoma a causare l'aldosteronismo primario.
• Nel 20% dei casi la malattia è causata da aldosteromi bilaterali.
• Solo nel 5% dei casi la malattia si sviluppa a causa del carcinoma della corteccia surrenale.

In medicina viene individuata anche una causa ereditaria, che porta ad una malattia familiare con eccessiva produzione di aldosterone. E se in un membro della famiglia la patologia può essere causata da una neoplasia di qualsiasi natura, nel resto viene semplicemente trasmessa sotto forma di sindrome. La trasmissione ereditaria avviene attraverso la trasmissione autosomica dominante.

Sintomi

I principali sintomi dell'iperaldosteronismo si manifestano nel sistema nervoso cardiovascolare e autonomo. Si tratta di ipertensione arteriosa cronica stabile, sovraccarico del miocardio ventricolare sinistro, a volte l'ipertensione raggiunge crisi.

Altri sintomi della malattia:

• Letargia, stanchezza;
• Debolezza muscolare;
• Convulsioni;
• Intorpidimento degli arti;

• Contrazioni muscolari;
• Mal di testa;
• Sete e poliuria;
• Sensazione di intorpidimento agli arti;
• Diminuzione della concentrazione visiva.

L'ipertensione arteriosa, che si sviluppa sullo sfondo della malattia, mostra anche i propri sintomi, espressi in emicranie, stress cardiaco e ipokaliemia. Un paziente su quattro sviluppa uno stato prediabetico. Possibile combinazione con l'osteoporosi.

La sindrome di Conn

I medici chiamano iperaldosteronismo primario sindrome di Conn nei casi in cui vengono prodotte concentrazioni eccessive di aldosterone da un adenoma surrenale.

Si tratta di una neoplasia benigna, che raggiunge un diametro massimo di 25 mm, piena di colesterolo e quindi di colore giallastro. C'è anche un alto contenuto di aldosterone sintetasi all'interno dell'adenoma.

Iperplasia idiopatica

L'iperaldosteronismo idiopatico bilaterale si verifica nella metà dei casi nei pazienti di età superiore ai 45 anni ed è più comune dell'adenoma surrenale.

Essenzialmente, l'iperplasia è un aumento delle cellule della corteccia surrenale, mentre aumenta il volume della corteccia. L'iperplasia, più di altri tipi di iperaldosteronismo primario, è una patologia ereditaria.

Il carcinoma è una formazione maligna che sintetizza non solo estrogeni, cortisolo e androgeni. Si nota grave ipokaliemia.

La neoplasia raggiunge i 45 mm di diametro e mostra segni di crescita. Quando vengono rilevate neoplasie ad eziologia sconosciuta, con un diametro superiore a 25 mm, è consuetudine considerare la condizione del paziente come una sindrome ad aumentato rischio di formazione di carcinoma.

Forma secondaria della malattia

L'iperaldosteronismo secondario è una diagnosi separata, sebbene si verifichi sullo sfondo di malattie esistenti dei sistemi di organi interni umani.

Ragioni per lo sviluppo

L'iperaldosteronismo secondario è associato alle seguenti patologie:

• Reattività, che si manifesta durante la gravidanza, con eccesso di potassio negli alimenti, con perdita di sodio dall'organismo durante le diete, diarrea, trattamento farmacologico a lungo termine con diuretici e consistenti perdite di sangue.
• Con tumori o stenosi vascolare si osserva iperaldosteronismo secondario organico.
• Violazione dei processi metabolici con la partecipazione dell'aldosterone, che si osserva nelle patologie croniche dei reni e delle ghiandole surrenali, insufficienza cardiaca.
• Trattamento a lungo termine con farmaci ormonali a base di estrogeni, così come durante la menopausa, accompagnata da squilibrio ormonale.

La differenza fondamentale rispetto all'iperaldosteronismo primario è che quello primario comporta uno squilibrio elettrolitico, mentre l'iperaldosteronismo secondario è una reazione naturale alla reattività del complesso renina-angiotensina-aldosterone.

Sintomi

L'iperaldosteronismo secondario non presenta sintomi propri, trattandosi di una patologia compensatoria. Pertanto, i suoi sintomi si manifestano proprio in quelle malattie o condizioni contro le quali si manifesta. A differenza della forma primaria, la forma secondaria non è accompagnata da disturbi dell'equilibrio salino, ipertensione e patologie cardiache.

L'unico sintomo che può essere associato ad una forma secondaria di aldosteronismo è il gonfiore. L'accumulo di sodio e l'accumulo di liquidi portano ad un'eccessiva secrezione di aldosterone, ma l'accumulo di sodio è causato da malattie concomitanti.

Metodi diagnostici

La diagnosi di iperaldosteronismo primario o secondario può essere effettuata solo mediante un esame del sangue biochimico. Quando viene identificato un eccesso di aldosterone, si passa alla diagnosi di malattie che accompagnano o causano un'eccessiva secrezione di aldosterone.

TC e risonanza magnetica

La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica possono rilevare tumori a partire da cinque millimetri di diametro. Utilizzando la diagnostica computerizzata, è possibile diagnosticare le seguenti patologie:

• Un aumento delle dimensioni delle ghiandole surrenali indica un'iperplasia bilaterale o unilaterale se viene modificata la dimensione di una sola ghiandola surrenale.
• La presenza di nodi nella corteccia surrenale può essere considerata un'iperplasia macronodulare.
• Se vengono rilevati tumori più grandi di 30 mm, soprattutto nel corpo della ghiandola surrenale, si sospetta un carcinoma.
• Il rilevamento di un tumore ormonalmente inattivo può indicare ipertensione essenziale.

Dovrebbe essere chiaro che i metodi diagnostici computerizzati esaminano i cambiamenti morfologici, non quelli funzionali, pertanto sono sempre necessari metodi aggiuntivi che possano chiarire il sospetto diagnostico.

A volte la PHA viene identificata con la sindrome di Conn, che è solo una forma della malattia: un adenoma della corteccia surrenale produttore di aldosterone, descritto per la prima volta da J.W. Conn nel 1955

Prevalenza. Inizialmente, la sindrome di Conn era considerata una malattia rara. L'iperaldosteronismo primario si riscontra in circa il 10% dei pazienti con ipertensione arteriosa.

Classificazione dell'iperaldosteronismo primario

Il PHA è suddiviso in adenoma surrenale producente aldosterone, cancro surrenale producente aldosterone, iperaldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi e iperplasia uniarrenale primaria.

Cause di iperaldosteronismo primario

Nella maggior parte dei casi, la causa dell'eccesso di mineralcorticoidi nell'organismo è la sovrapproduzione di aldosterone, che può essere primaria o secondaria e di solito si manifesta con ipertensione arteriosa e ipokaliemia.

L'eziologia della PHA è diversa per ciascuna delle sue forme. Spesso la causa della PGA (60-70% dei casi) è un adenoma che produce aldosterone, una neoplasia benigna della zona glomerulosa della corteccia surrenale. Gli aldosteromi bilaterali e multipli sono rari (5-10%), il cancro della corteccia surrenale che produce aldosterone è ancora più raro.

Patogenesi. L'ipernatriemia comporta un aumento dell'osmolarità del sangue e un'ipersecrezione di vasopressina. Di conseguenza, si osserva un aumento della pressione sanguigna, un sintomo cardinale della PHA. L'ipokaliemia e l'ipomagnesemia portano a disturbi neuromuscolari, ridotta secrezione di insulina (di solito lieve o moderata) e raramente disturbi visivi. L’ipokaliemia prolungata e l’alcalosi metabolica portano alla formazione di un “rene ipokaliemico”.

Sintomi e segni di iperaldosteronismo primario

La stragrande maggioranza dei pazienti manifesta un aumento persistente della pressione arteriosa con tutte le caratteristiche tipiche dell'ipertensione sintomatica. Si sviluppa ipertrofia e sovraccarico del ventricolo sinistro del cuore. Nel 30-40% dei pazienti affetti da PHA, l'ipertensione arteriosa può assumere carattere critico e in alcuni casi diventare maligna. L'ipokaliemia si manifesta come sindrome neuromuscolare (50-75%) sotto forma di debolezza muscolare generale, affaticamento, debolezza degli arti inferiori, parestesia, dolore muscolare, crampi e mono o paraplegia a breve termine (20-25%). I cambiamenti nella funzione tubulare renale sono accompagnati da poliuria, ipoisostenuria, nicturia, polidipsia e sete. Più della metà dei pazienti affetti da PHA presenta una ridotta tolleranza asintomatica ai carboidrati, che in circa un quarto dei pazienti raggiunge il livello di diabete lieve.

Se evidenziamo i segni diagnosticamente significativi (specifici) dell'iperaldosteronismo primario, sono i seguenti:

• ipertensione arteriosa moderata o grave, che spesso è resistente al trattamento convenzionale; è possibile un'ipertrofia ventricolare sinistra sproporzionata;
• l'ipokaliemia è solitamente asintomatica; a volte, sullo sfondo di una grave ipokaliemia, i pazienti possono manifestare tetania, miopatia, poliuria e nicturia;
• può essere combinato con l’osteoporosi.

Aldosteroma (sindrome di Conn)

La sindrome di Conn è un adenoma surrenale producente aldosterone, benigno, di diametro inferiore a 2,5 cm e di colore giallastro in sezione a causa dell'elevato contenuto di colesterolo. L'adenoma ha una concentrazione molto elevata dell'enzima aldosterone sintetasi. Recentemente è stato scoperto che la causa dei tumori che producono aldosterone nel 40% dei casi è una mutazione inattivante nel canale del potassio KCJN5.

Iperplasia surrenalica idiopatica bilaterale (iperaldosteronismo idiopatico bilaterale)

Questa condizione patologica è la causa più comune di iperaldosteronismo primario (60%), che si verifica in una fascia di età più avanzata rispetto alla sindrome di Conn. L'iperplasia surrenale è solitamente bilaterale e può apparire come iperplasia micronodulare o macronodulare. Il meccanismo fisiopatologico è sconosciuto, ma è noto che la secrezione di aldosterone risponde molto attivamente all'aumento dei livelli di angiotensina II nel sangue.

Carcinoma surrenale

Il carcinoma surrenale è una malattia rara in cui il tumore molto spesso sintetizza non solo l'aldosterone, ma anche altri corticosteroidi (cortisolo, androgeni, estrogeni). In questo caso l’ipokaliemia può essere molto pronunciata ed è associata a livelli molto elevati di aldosterone. Il tumore ha solitamente un diametro pari o superiore a 4,5 cm, con evidenza di crescita localmente invasiva. Si raccomanda che la combinazione di un tumore surrenale più grande di 2,5 cm con livelli elevati di aldosterone sia considerata una condizione ad alto rischio per il carcinoma surrenale.

Iperaldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi

L'iperaldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi è una patologia molto rara dell'infanzia, geneticamente determinata. A causa di un difetto genetico, l'enzima aldosterone sintetasi è espresso nella zona fascicolata e nella zona glomerulosa delle ghiandole surrenali, quindi la secrezione di ormoni da entrambe le zone è sotto il controllo dell'ACTH. Questa circostanza determina l'unico trattamento possibile con glucocorticoidi. Questa malattia è caratterizzata dall'esordio durante l'infanzia, da una patologia simile nei parenti e da un'aumentata secrezione di 18-OH-cortiosolo e 18-ossocortisolo.

Diagnosi di iperaldosteronismo primario

Dopo che la diagnosi di iperaldosteronismo primario è stata verificata mediante un esame biochimico, inizia la diagnosi topica e differenziale delle malattie accompagnate da iperaldosteronismo.

Imaging a risonanza magnetica/calcolata

Utilizzando la TC o la risonanza magnetica, è possibile rilevare noduli con un diametro superiore a 5 mm nelle ghiandole surrenali. Poiché la frequenza di rilevamento degli incidentalomi surrenalici aumenta con l'età, spesso sorge la questione sull'opportunità del prelievo di sangue venoso per l'aldosterone. La TC o la RM possono rilevare i seguenti cambiamenti nelle ghiandole surrenali:

• nell'iperplasia surrenalica bilaterale, entrambe le ghiandole surrenali possono essere ingrossate o di dimensioni normali;
• con l'iperplasia macronodulare, possono essere rilevati nodi nelle ghiandole surrenali;
• un tumore con un diametro superiore a 4 cm non è tipico della sindrome di Conn ed è sospetto di carcinoma;
• Va sempre tenuto presente che in un paziente con ipertensione essenziale, un tumore ormonalmente inattivo nella ghiandola surrenale può essere rilevato mediante TC/MRI, ad es. La TC e la risonanza magnetica sono metodi di diagnostica morfologica, non funzionale, pertanto i risultati dello studio delle ghiandole surrenali con questi metodi non forniscono informazioni sulla funzione delle formazioni patologiche identificate.

Prelievo di sangue dalle vene surrenali

Questo test è una delle procedure standard utilizzate per differenziare l'adenoma unilaterale dall'iperplasia bilaterale. Con un danno unilaterale alle ghiandole surrenali, la concentrazione di aldosterone sul lato del tumore è significativamente più alta (4 volte o più). Nei campioni di sangue prelevati dalle ghiandole surrenali, oltre all'aldosterone, viene esaminato anche il contenuto di cortisolo come indicatore dell'adeguata posizione del catetere: nella vena che scorre dal surrene, il livello di cortisolo è 3 volte superiore a nel sangue periferico. Lo studio dovrebbe essere eseguito solo in quei centri clinici in cui il numero di cateterizzazioni delle vene surrenali all'anno supera i 20. Altrimenti, il tasso di fallimento dello studio è del 70%.

Lo studio è indicato nei seguenti casi:

• cambiamenti bilaterali nelle ghiandole surrenali identificate da TC/MRI;
• iperaldosteronismo primario all'età di oltre 50 anni, quando la TC/MRI delle ghiandole surrenali mostra un singolo adenoma, poiché con l'età il numero di incidentalomi surrenalici aumenta notevolmente. In alcuni centri clinici, in questo caso, si consiglia di prelevare il sangue dalle vene delle ghiandole surrenali nei pazienti di età superiore ai 35 anni, poiché in età più giovane, sullo sfondo dell'iperaldosteronismo primario, un adenoma unilaterale è quasi sempre funzionale ;
• Il trattamento chirurgico di un tumore surrenale può, in linea di principio, essere eseguito e il paziente non è contrario a un'eventuale operazione.

Scansione di radioisotopi

Il test del colesterolo marcato con iodio non presenta alcun vantaggio rispetto alla TC/RM.

La diagnosi di aldosteroma o di iperplasia surrenalica non deve essere posta esclusivamente sulla base dei livelli elevati di aldosterone. Tuttavia, nell'iperaldosteronismo primario, l'attività della renina è ridotta; in casi più rari vengono utilizzati valori soglia di 20 e 40 volte).

Alla vigilia del test è necessario compensare l'ipokaliemia. Spironolattone, eplerenone, triamterene, diuretici dell'ansa e prodotti contenenti liquirizia devono essere interrotti 4 settimane prima di testare l'attività della renina plasmatica. Se è diagnosticamente insignificante e l'ipertensione arteriosa può essere trattata con verapamil, idralazina o α-bloccanti, i β-bloccanti, gli α2-agonisti centrali, i FANS e gli ACE inibitori devono essere interrotti 4 settimane prima del nuovo test.

L'escrezione urinaria giornaliera di aldosterone superiore a 10-14 mcg (28-39 nmol) rispetto al test del carico di sodio è considerata un segno di iperaldosteronismo primario se l'escrezione di sodio supera 250 mmol/die. Nel test salino, i livelli plasmatici di aldosterone scendono al di sotto del 5 ng% dopo l'infusione; Quando i livelli di aldosterone sono superiori a 10 ng%, la diagnosi di iperaldosteronismo primario è altamente probabile.

La diagnosi di PHA, a causa della bassa specificità dei sintomi clinici, si basa su metodi di ricerca di laboratorio e strumentali. Le misure diagnostiche vengono eseguite in tre fasi: screening, conferma dell'autonomia dell'ipersecrezione di aldosterone e diagnostica topica con diagnosi differenziale delle singole forme di PHA.

Nella fase di screening, ogni paziente con ipertensione deve determinare il livello di potassio sierico almeno due volte. I pazienti che presentano uno dei seguenti sintomi dovrebbero sottoporsi ad un esame più approfondito: ipokaliemia spontanea; ipokaliemia durante l'assunzione di diuretici; incapacità di normalizzare i livelli di potassio entro 4 mesi dalla sospensione dei diuretici. Il rilevamento di livelli normali o elevati di attività della renina plasmatica nella fase di screening in un paziente che non assume diuretici e farmaci antipertensivi esclude praticamente la PHA. Se l'attività della renina plasmatica è ridotta, la diagnosi può essere aiutata determinando il rapporto tra l'aldosterone plasmatico e l'attività della renina plasmatica. Il suo valore superiore a 20 è considerato presuntivo e superiore a 30 è diagnostico.

Per confermare l'autonomia dell'ipersecrezione di aldosterone si effettua un test con somministrazione endovenosa di 2 litri di soluzione fisiologica per 4 ore. Il mantenimento della concentrazione di aldosterone nel sangue ad un livello pari o superiore a 10 ng/dl conferma la diagnosi. dell'aldosteronismo. L'anamnesi familiare e la determinazione dell'escrezione di aldosterone svolgono un ruolo importante nella diagnosi dell'iperaldosteronismo soppresso dai glucocorticoidi.

Nella diagnosi topica della PHA si utilizza la radiografia computerizzata o la risonanza magnetica, che consente di visualizzare gli aldosteromi sotto forma di formazioni solitarie unilaterali a bassa densità (0-10 unità) con un diametro medio di 1,6-1,8 cm iperaldosteronismo idiopatico, le ghiandole surrenali appaiono normali o ingrossate simmetricamente, con o senza nodi.

Esame ormonale e segni diagnostici

Selezione

Indicazioni

• Resistenza alla terapia antipertensiva (ad esempio, i pazienti non rispondono a una combinazione di tre farmaci antipertensivi).
• Ipertensione arteriosa combinata con ipokaliemia.
• L'ipertensione arteriosa si è sviluppata prima dei 40 anni.
• Incidentaloma surrenale.

Metodo

• Se il paziente non è particolarmente preparato al test si possono ottenere risultati falsi positivi e falsi negativi, in particolare:
• non dovrebbero esserci restrizioni sull'uso del sale da cucina nella dieta;
• il trattamento con farmaci che influenzano i risultati dei test della renina e dell'aldosterone deve essere interrotto per il periodo raccomandato;
• Si raccomanda di controllare la pressione sanguigna con doxazosina (un α-bloccante) o verapamil (un calcio-antagonista raccomandato).
• Rapporto aldosterone/renina:
• un valore di coefficiente elevato indica iperaldosteronismo primario:
• attività dell'aldosterone/renina plasmatica >750;
• attività dell'aldosterone/renina plasmatica >30-50;
• quanto più alto è il valore del coefficiente, tanto più probabile è la diagnosi di iperaldosteronismo primario;
• valori falsi negativi si osservano in pazienti con insufficienza renale cronica a causa dell'attività della renina molto elevata.

Test di verifica della diagnosi

Lo scopo principale dei test di verifica è dimostrare l'impossibilità di sopprimere la secrezione di aldosterone in risposta al carico di sale.

• Prima del test il paziente deve seguire una dieta regolare, senza limitare il sale da cucina;
• ai pazienti vengono fornite istruzioni che spiegano come includere un maggiore contenuto di sale nella loro dieta fino a 200 mmol/giorno per 3 giorni;
• se necessario, puoi prescrivere compresse contenenti sale;

Un livello di aldosterone nelle urine giornaliere inferiore a 10 mcg elimina virtualmente l'iperaldosteronismo primario.

Test di soppressione del fludrocortisone:

• prescrivere 100 mcg di fludrocortisone ogni 6 ore per 4 giorni;
• misurare i livelli plasmatici di aldosterone al basale e l'ultimo giorno del test;
• una diminuzione dei livelli di aldosterone al giorno 4 indica iperaldosteronismo primario.

Diagnosi differenziale dell'iperaldosteronismo primario

La diagnosi differenziale della PHA viene effettuata con la forma a basso contenuto di renina di ipertensione, iperaldosteronismo secondario, pseudoiperaldosteronismo, sindromi di Liedl e Barter, alcuni disturbi congeniti della sintesi degli steroidi (deficit di 17a-idrossilasi, 1 10-idrossilasi), cancro della corteccia surrenale .

Una volta stabilita la diagnosi, viene determinata la causa dell'iperaldosteronismo per selezionare il trattamento corretto. Le cause più comuni di iperaldosteronismo primario sono l'iperplasia della corteccia surrenale e dell'aldosteroma. Purtroppo la presenza o assenza di masse surrenaliche non consente di confermare o escludere inequivocabilmente la presenza di aldosteroma. Se i dati degli esami di laboratorio indicano aldosteroma e la diagnostica radiologica non rileva un tumore, vengono prelevati campioni di sangue dalle vene surrenali. Questa complessa procedura viene eseguita in un centro specializzato con una vasta esperienza nella conduzione di tali test. Con lesioni unilaterali, il rapporto tra i livelli di aldosterone corretti per i livelli di cortisolo nelle diverse vene surrenali di 4:1 è considerato diagnosticamente significativo.

Un caso raro ma importante di iperaldosteronismo ereditario è l'iperaldosteronismo glucocorticoide-dipendente. Si manifesta come ipertensione arteriosa persistente nell'infanzia, nell'adolescenza e nella giovane età adulta, spesso non è accompagnata da ipokaliemia e può portare a ictus emorragici precoci. L'iperaldosteronismo dipendente dai glucocorticoidi si verifica a causa dell'incrocio di disequilibrio tra i geni CYP11B1 (che codifica per 11β-idrossilasi) e CYP11B2 (che codifica per 18-idrossilasi). Di conseguenza, l’espressione della 18-idrossilasi inizia ad essere regolata dal promotore ACTH-dipendente del gene CYP11B1. La diagnosi di questa malattia può essere stabilita dalla presenza di metaboliti ibridi nelle urine: 18-ossocortisolo e 18-idrossicortisolo. Inoltre, è possibile contattare il Registro internazionale dell'iperaldosteronismo dipendente dai glucocorticoidi per la diagnostica genetica. Anche l'eliminazione dell'ipertensione arteriosa e dei disturbi metabolici durante il trattamento con desametasone aiuta a fare una diagnosi.

Patogenesi dei sintomi e dei segni

Il complesso di sintomi che si sviluppa a seguito di un aumento dei livelli di mineralcorticoidi nel sangue o di una maggiore sensibilità dei tessuti bersaglio ad essi è chiamato iperaldosteronismo (aldosteronismo, ipermineralcorticoidismo). Ne esistono due forme:

• iperaldosteronismo primario, comprese le endocrinopatie dello strato glomerulare della corteccia surrenale;
• iperaldosteronismo secondario, complicando il decorso di una serie di malattie non endocrine dovute alla stimolazione della sintesi dei mineralcorticoidi sullo sfondo di una maggiore attività del sistema renina-angiotensina.

L'iperaldosteronismo secondario accompagna molte malattie in cui si sviluppa edema periferico. La secrezione di aldosterone è stimolata in questi casi da un meccanismo fisiologico normalmente funzionante. Nei pazienti con malattia epatica, l'iperaldosteronismo si sviluppa a causa dell'insufficiente distruzione dell'aldosterone nel fegato. L'iperaldosteronismo secondario si verifica anche nella forma di nefropatia con perdita di sali.

Nelle malattie e condizioni di cui sopra, l’iperaldosteronismo di solito non porta all’ipertensione arteriosa. Tuttavia, l'ipertensione arteriosa accompagna sempre l'iperaldosteronismo secondario causato dalla sovrapproduzione di renina nella stenosi dell'arteria renale e nei tumori secernenti renina (sindrome di Barter). Il criterio cardinale di laboratorio per la diagnosi differenziale dell'iperaldosteronismo primario e secondario è il livello di renina plasmatica, che è ridotto solo nel primo caso.

Nell'iperaldosteronismo, il potassio viene escreto nelle urine in quantità maggiori e il suo contenuto nel liquido extracellulare diminuisce. Ciò stimola il rilascio di potassio dalle cellule, che è accompagnato dall'ingresso di ioni idrogeno nelle cellule, e l'alcalosi si sviluppa sullo sfondo di una maggiore escrezione di ioni idrogeno nelle urine durante l'iperaldosteronismo. Un moderato esaurimento delle riserve di potassio nel corpo è accompagnato da una ridotta tolleranza al glucosio e da una resistenza all'azione biologica dell'ADH (vasopressina). Una grave carenza di potassio inibisce l’attività dei barocettori, che talvolta si manifesta come ipotensione ortostatica. Sullo sfondo dell'aumentata sintesi dell'aldosterone, viene spesso attivata la produzione di altri mineralcorticoidi, precursori dell'aldosterone: desossicorticosterone, corticosterone, 18-idrossicorticosterone.

I disturbi legati all'iperaldosteronismo - debolezza, affaticamento, perdita di resistenza e nicturia - non sono specifici e sono causati dall'ipokaliemia. Con grave ipokaliemia, accompagnata da alcalosi, si sviluppano sete e poliuria (con predominanza di nicturia), nonché parestesia e sintomi di Trousseau e/o Chvostek. I mal di testa sono comuni.

L'aumento della sintesi di mineralcorticoidi non presenta alcun segno fisico caratteristico. L'edema evidente all'occhio si sviluppa raramente.

Nella maggior parte dei pazienti si registra una pressione sanguigna elevata.

La retinopatia è moderata e raramente compaiono emorragie nel fondo.

Il cuore aumenta leggermente di dimensioni a sinistra.

Poiché l'ipokaliemia si sviluppa più spesso durante il trattamento con diuretici, questi devono essere interrotti 3 settimane prima del test del potassio. Inoltre, la dieta del paziente non deve essere arricchita con potassio o sodio. Una dieta povera di sale, mentre aiuta a preservare le riserve di potassio nell’organismo, può mascherare l’ipokaliemia.

Poiché le persone moderne consumano una grande quantità di sodio sotto forma di sale (in media 120 mmol/giorno), l’ipokaliemia di solito non viene mascherata con un normale regime dietetico. E se viene rilevata ipokaliemia in un soggetto che non si limita al consumo di sale o addirittura aggiunge regolarmente ulteriore sale al cibo, allora la diagnosi di iperaldosteronismo viene esclusa senza ulteriori ricerche. Quando non si ha la certezza che la persona esaminata consumi una quantità sufficiente di sale, si dovrebbe raccomandare di aggiungere fino a 1 g di sale (1/5 di cucchiaio) a ciascuno dei pasti principali della sua dieta abituale (senza restrizioni). Gli elettroliti nel sangue vengono esaminati il ​​5° giorno di questo regime dietetico. Se viene rilevata ipokaliemia, viene esaminata prima l'attività della renina plasmatica. Quando l’attività della renina è normale o elevata in un paziente che non è stato trattato con diuretici per almeno più di 3 settimane, la probabilità di iperaldosteronismo primario è estremamente bassa.

Nei pazienti con ipokaliemia e bassi livelli di renina plasmatica, è necessario esaminare il livello di aldosterone nelle urine e nel sangue, che sono elevati nell'iperaldosteronismo.

Condizioni, malattie e complicanze associate

Le condizioni/malattie e complicanze associate sono elencate di seguito.

• Iperaldosteronismo primario (aldosteroma).
• Ictus emorragico.
• Aritmie.
• Ipervolemia.
• Morte cardiaca inaspettata.
• Intossicazione da glicosidi cardiaci.
• Nefrosclerosi arteriolare benigna/maligna.
• Cisti renale.
• ND nefrogenico.
• Diabete.
• Sindrome da paralisi periodica.
• Tetania.
• Miopatia elettrolitica.
• Ipokaliemia.
• Nefropatia ipokaliemica.
• L'alcalosi è metabolica, ipokaliemica.
• Ipernatriemia.
• Ipomagnesiemia.
• Disturbi elettrolitici indotti da farmaci.
• Isostenuria.

Malattie e condizioni da cui si differenzia l'iperaldosteronismo

La diagnosi differenziale viene effettuata con le seguenti malattie/condizioni.

• Sindrome adrenogenitale.
• Sindrome/malattia di Cushing.
• Sindrome di Cushing iatrogena.
• Iperaldosteronismo secondario.
• Intossicazione da diuretici.
• Disturbi elettrolitici indotti da farmaci.
• Ipertensione arteriosa indotta da farmaci.
• Disturbi elettrolitici.
• Paralisi periodica ipokaliemica.
• Assunzione di radici di liquirizia/acido glicirrizico.
• Paralisi periodica familiare.
• Stenosi dell'arteria renale.
• Sindrome del baratto.

Trattamento dell'iperaldosteronismo primario

Il trattamento della PHA dovrebbe tenere conto dell'eziologia della sindrome e includere la correzione dell'ipertensione e dei disturbi metabolici. Per normalizzare l'omeostasi del potassio, vengono prescritti antagonisti dell'aldosterone: spironolattone o eplerenone.

L'aldosteroma surrenale e l'iperplasia surrenalica primaria possono essere trattati con successo con la chirurgia. Per l'iperaldosteronismo idiopatico è indicata la terapia conservativa continua, se risulta inefficace, può essere eseguita la surrenectomia subtotale; Ai pazienti con aldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi viene prescritto desametasone in una dose adattata individualmente.

Il trattamento conservativo dell'iperaldosteronismo primario, indipendentemente dall'eziologia, consiste principalmente nella prescrizione di una dieta a basso contenuto di sale (contenente meno di 80 mEq di sodio). Ciò riduce la perdita urinaria di potassio riducendo la quantità di sodio scambiato con potassio nei tubuli distali dei reni. Inoltre, una tale dieta aiuta ad abbassare la pressione sanguigna, poiché riduce il volume intravascolare.

La terapia dietetica è completata dal trattamento con spironolattone, un antagonista competitivo dei recettori dei mineralcorticoidi. Dopo aver raggiunto l'effetto terapeutico, la dose di spironolattone viene ridotta a una dose di mantenimento di 100 mg/die. L'aumento previsto dei livelli di potassio nel sangue durante la terapia con spironolattone è di 1,5 mmol/L. Gli effetti collaterali dello spironolattone si verificano nel 20% dei pazienti sotto forma di disturbi gastrointestinali e debolezza generale.

Insieme o al posto dello spironolattone possono essere utilizzati diuretici risparmiatori di potassio, che bloccano i canali del sodio nei tubuli renali distali. La dose iniziale di amiloride è di 10 mg al giorno, se necessario può essere aumentata di 10 mg al giorno fino ad un massimo di 40 mg al giorno. L'effetto ipotensivo è più pronunciato con l'aldosteroma.

Quando il trattamento chirurgico è indicato per la sindrome da iperaldosteronismo (apdosteroma, carcinoma surrenale, iperaldosteronismo primario, ecc.), la preparazione preoperatoria consiste nella normalizzazione del potassio e della pressione sanguigna, che può richiedere una terapia conservativa (dieta e farmaci) per la sindrome da iperaldosteronismo fino a 1- 3 mesi. Questo trattamento previene lo sviluppo dell'ipoaldosteronismo postoperatorio, poiché sullo sfondo viene attivato il sistema renina-angiotensina e, di conseguenza, lo strato glomerulare della ghiandola surrenale non interessata. I livelli plasmatici di potassio vengono regolarmente monitorati durante l'intervento chirurgico, poiché la funzione della ghiandola surrenale rimanente è talvolta così soppressa che può essere necessaria una massiccia terapia sostitutiva con steroidi. Per prevenire il deficit di mineralcorticoidi di ritorno dopo la rimozione chirurgica del tessuto interessato, l'idrocortisone viene infuso durante l'intervento ad una velocità di 10 mg/ora. Dopo l'intervento vengono prescritti glucocorticoidi, la cui dose viene gradualmente ridotta fino alla completa eliminazione nell'arco di 2-6 settimane.

Alcuni pazienti, nonostante la preparazione preoperatoria, sviluppano ipoaldosteronismo dopo l'intervento, i cui sintomi vengono solitamente eliminati con un'adeguata (senza restrizioni) assunzione di sale e liquidi. Se il trattamento dietetico non corregge l'ipoaldosteronismo, è indicata la terapia sostitutiva con mineralcorticoidi.

Chirurgia

La surrenectomia laparoscopica è attualmente il trattamento di scelta per l'adenoma secernente aldosterone ed è associata a un tasso di complicanze significativamente inferiore rispetto alla chirurgia a cielo aperto. L'ipertensione arteriosa scompare nel 70% dei casi, ma se permane risulta essere più gestibile con i farmaci antipertensivi. La normalizzazione della pressione sanguigna dopo l'intervento chirurgico si verifica nel 50% dei pazienti durante il primo mese e nel 70% dopo un anno.

Il trattamento chirurgico non è indicato nei pazienti affetti da iperaldosteronismo idiopatico, poiché anche la rimozione bilaterale delle ghiandole surrenali non elimina l'ipertensione arteriosa.

Prognosi dell'iperaldosteronismo primario

Nei pazienti con iperaldosteronismo idiopatico non si osserva un recupero completo che richiede una terapia costante con antagonisti dell'aldosterone;

Il contenuto dell'articolo

Eziologia e patogenesi dell'iperaldosteronismo primario

Clinica dell'iperaldosteronismo primario

Diagnosi e diagnosi differenziale dell'iperaldosteronismo primario

L'iperaldosteronismo primario deve essere sospettato nei pazienti con ipertensione diastolica senza edema e bassi livelli di renina plasmatica, che non aumentano sotto l'influenza di vari stimoli, in particolare con un aumento del sodio nella dieta. L'escrezione urinaria di aldosterone aumenta e non diminuisce con il carico di sodio. Caratterizzato da ipokaliemia persistente. Va ricordato che l'ipokaliemia nei pazienti con ipertensione arteriosa può svilupparsi rapidamente durante il trattamento con diuretici (tiazidici, furosemide), pertanto il livello di potassio nel sangue deve essere determinato prima di iniziare il trattamento. Se il trattamento diuretico è già stato iniziato, è necessario interromperlo e al paziente deve essere prescritto cloruro di potassio per via orale per 1-2 settimane. Va tenuto presente che i livelli di renina plasmatica sono bassi, in circa 1/4 dei pazienti ipertesi senza iperaldosteronismo. Tuttavia, in questo caso, aumenta sotto l'influenza di vari stimoli che riducono il volume plasmatico. Se ci sono segni di laboratorio di iperaldosteronismo, viene eseguita la tomografia computerizzata delle ghiandole surrenali per chiarire la possibile posizione dell'adenoma.

L'ipertensione arteriosa, prossima al maligno, può manifestarsi con ipokaliemia e iperaldosteronismo. Tuttavia, a differenza dell’iperaldosteronismo primario, il livello di renina plasmatica è aumentato. L'iperplasia surrenale primaria con aldosteronismo è accompagnata, a differenza dell'adenoma surrenale, da un'ipokaliemia meno pronunciata, da una minore secrezione di aldosterone e da un livello più elevato di attività della renina plasmatica. Un metodo affidabile per la diagnosi differenziale è la tomografia computerizzata delle ghiandole surrenali.
Gli adenomi corticali surrenalici che secernono desossicorticosterone, a differenza dell'aldosterone, sono caratterizzati da livelli plasmatici normali di aldosterone, sebbene l'attività della renina plasmatica sia ridotta. L'aumento della secrezione di mineralcorticoidi può essere associato a un difetto ereditario di alcuni enzimi. La carenza di 11-(3- e 17-a-idrossilasi porta ad una ridotta secrezione di idrocortisone con un aumento del rilascio di ACTH e un aumento secondario della produzione di desossicorticosterone. Con una carenza di 17-a-idrossilasi, la biosintesi di androgeni ed estrogeni viene disturbato sia dalle ghiandole surrenali che dalle gonadi. Di conseguenza, la biosintesi degli androgeni e degli estrogeni viene compromessa nello sviluppo dei caratteri sessuali secondari. In queste condizioni, l'ipertensione arteriosa e l'ipokaliemia possono essere corrette dalla somministrazione di glucocorticoidi. Per chiarire la diagnosi, il livello dei precursori della biosintesi dell'idrocortisone viene determinato sia nel sangue che nelle urine. In alcuni pazienti con aumento della funzione dei mineralcorticoidi e dei livelli di ACTH, la somministrazione di glucocorticoidi migliora la condizione di assenza di difetto dell'idrossilasi.

Iperaldosteronismo secondario si sviluppa in risposta all'attivazione del sistema renina-angiotensina. Questa condizione si verifica durante la gravidanza normale, l'ipertensione arteriosa con tendenza a un decorso maligno, in particolare l'ipertensione renovascolare, la sindrome dell'edema, la cirrosi epatica, la sindrome nefrosica, l'insufficienza cardiaca congestizia. In queste situazioni, l’aumento della secrezione di aldosterone è dovuto all’ipovolemia arteriosa e all’ipotensione.

L'iperaldosteronismo è un disturbo delle ghiandole surrenali causato da un'eccessiva secrezione di aldosterone, uno dei mineralcorticoidi attivi. Il suo sintomo principale è l'aumento della pressione sanguigna. Il compito delle ghiandole surrenali è produrre una serie di ormoni diversi, inclusi i mineralcorticoidi. Con l'aiuto di quest'ultimo, l'equilibrio del sale marino viene regolato. L’aldosterone gioca un ruolo importante in questo. Sia la sintesi eccessiva che insufficiente dell'ormone porta a disturbi nel funzionamento del corpo. L’iperaldosteronismo è una sindrome che si verifica quando vi è un’eccessiva produzione di aldosterone.

Iperaldosteronismo

L'aldosterone è il più attivo dei mineralcorticoidi ed è prodotto nella zona glomerulosa della corteccia surrenale. e il rilascio nel sangue è causato da una bassa concentrazione di sodio e da un'alta concentrazione di potassio nel sangue. Inoltre, l'ACTH e, naturalmente, il sistema renina-angiotensina possono agire come stimolatori della sintesi.

L’aldosterone agisce con il seguente meccanismo:

• l'ormone si lega ai recettori dei mineralcorticoidi nei tubuli renali;
• contemporaneamente viene stimolata la sintesi delle proteine ​​​​di trasporto degli ioni sodio e queste ultime vengono rimosse dal lume del tubulo nella cellula epiteliale del tubulo renale;
• aumenta la produzione di proteine ​​trasportatrici degli ioni potassio. Il potassio viene escreto dalle cellule tubulari renali nell'urina primaria;
• l'equilibrio salino viene ripristinato.

Il quadro appare diverso quando, per un motivo o per l'altro, la secrezione di aldosterone aumenta ingiustificatamente. L'ormone favorisce un aumento del riassorbimento del sodio, che porta ad un aumento del contenuto di ioni sodio nel sangue. Questo stimola la produzione dell’ormone antidiuretico e provoca ritenzione idrica. Allo stesso tempo, l'idrogeno, il magnesio e, soprattutto, gli ioni di potassio vengono escreti nelle urine, il che porta automaticamente allo sviluppo di ipernatriemia e ipokaliemia.

Entrambe le deviazioni contribuiscono ad un aumento prolungato della pressione sanguigna, in cui i mineralcorticoidi in eccesso causano danni diretti al miocardio, ai vasi sanguigni e ai reni.

L’iperaldosteronismo è un complesso di sintomi derivanti da un’eccessiva sintesi di aldosterone. Inoltre la sintesi non è causata dall'azione di stimolanti convenzionali ed è praticamente indipendente dal sistema renina-angiotensina.

Eziologia e patogenesi

L’iperaldosteronismo primario è la causa dell’elevata pressione sanguigna nel 10-15% dei casi. Di solito colpisce le persone di mezza età - 30-50 anni, principalmente donne - fino al 70%.

Esistono iperaldosteronismo primario e secondario. Nel primo caso, l'eccessiva produzione di aldosterone è causata da disturbi nel funzionamento della corteccia surrenale e non dipende da fattori esterni. Nel secondo caso, la sintesi ormonale è stimolata da un fattore esterno: ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca, cirrosi epatica.

Le cause della sindrome sono molto diverse.

L’iperaldosteronismo primario è causato da:

• La sindrome di Conn - adenoma surrenale producente aldosterone, rappresenta oltre il 65% dei casi;
• Iperaldosteronismo idiopatico – si forma a causa dell’iperplasia diffusa bilaterale di piccoli noduli della corteccia surrenale. Causa il 30-40% dei casi della malattia. La sua eziologia rimane poco chiara. Ma a differenza di altre forme della malattia, la zona glomerulosa rimane sensibile all’angiotensina II. L'ACTH regola la sintesi dell'aldosterone;
• iperplasia surrenale – unilaterale e bilaterale;
• L'iperaldosteronismo dipendente dai glucocorticoidi è una malattia ereditaria causata da un difetto genetico;
• il carcinoma producente aldosterone è un caso molto raro, sono stati descritti non più di 100 pazienti di questo tipo;
• pseudoiperaldosteronismo - si basa su un difetto genetico congenito, che porta all'inibizione della produzione di angiotensina I e, in definitiva, ad una diminuzione dell'aldosterone;
• Sindrome di Itsenko-Cushing – l’eccesso di aldosterone è causato da un aumento della secrezione di ACTH;
• Carenza congenita o indotta da farmaci.

Cause di iperaldosteronismo primario

L'iperaldosteronismo secondario è associato alla patologia di base che ne è la causa:

• attività eccessiva del sistema renina-angiotensina-aldosterone - gravidanza, assunzione eccessiva di potassio, perdita di sodio associata alla dieta, diarrea, farmaci, diminuzione del volume sanguigno dovuta alla perdita di sangue e così via;
• iperaldosteronismo secondario organico – stenosi arteriosa, tumore;
• iponatriemia funzionale, ipovolemia e così via;
• disturbo del metabolismo dell'aldosterone nell'insufficienza cardiaca, malattie renali, ecc.

Una differenza caratteristica tra l'iperaldosteronismo secondario e l'iperaldosteronismo primario è che non provoca disturbi nell'equilibrio elettrolitico, poiché è una reazione naturale all'eccessivo funzionamento del sistema renina-angiotensina-aldosterone.

Cause di iperaldosteronismo secondario

Tipi e sintomi

A seconda del tipo di malattia, i sintomi differiscono. Il fattore decisivo qui è il metodo di regolazione della sintesi e della secrezione di aldosterone. Pertanto, nell'iperaldosteronismo primario, l'ormone viene prodotto in modo incontrollabile a causa di un disturbo nella corteccia surrenale, mentre nella forma secondaria la produzione è stimolata dal RAAS. Di conseguenza, nel primo caso si verifica una violazione dell'equilibrio del sale marino, ma nel secondo no. Questo è esattamente ciò che spiega la differenza nel quadro clinico.

Primario

L’iperaldosteronismo primario è caratterizzato da:

• – osservato nel 100% dei pazienti, anche se recentemente si è cominciato a notare un decorso asintomatico della malattia. La pressione sanguigna è costantemente elevata, soprattutto diastolica, il che porta abbastanza rapidamente all'ipertrofia ventricolare sinistra e, quindi, a cambiamenti nell'ECG. Allo stesso tempo, il 50% dei pazienti presenta lesioni vascolari del fondo e il 20% presenta problemi alla vista;
• ipokaliemia – 100% dei pazienti. La mancanza di potassio porta alla disfunzione del tessuto muscolare e nervoso. Ciò si manifesta con debolezza e rapido affaticamento muscolare fino a stati pseudoparalitici e convulsioni;
• l'analisi evidenzia un aumento dei livelli di aldosterone e un basso livello di renina in 100 casi su 100. Inoltre, il livello dell'ormone non è regolato;
• si osserva alcalosi ipocloremica - un aumento del livello di pH nel sangue dovuto all'accumulo di prodotti metabolici alcalini;
• e la poliuria notturna - 85 e 72%, rispettivamente, è causata da cambiamenti nei tubuli renali causati dall'ipokaliemia. Il sintomo è accompagnato da una costante sensazione di sete;
• nel 65% dei casi si osserva ipernatriemia - un aumento della concentrazione di ioni sodio con una diminuzione della concentrazione di potassio - un fenomeno naturale. Tuttavia, la sensibilità dei tubuli renali alla ritenzione di sodio, causata dall’aldosterone, può essere notevolmente ridotta. In assenza di ipernatriemia, il sospetto di PHA è causato dall'escrezione urinaria di potassio superiore a 40 mEq/die;
• nel 51% dei casi la pressione arteriosa provoca mal di testa persistente;
• Lo squilibrio idrico-elettrolitico può anche causare disturbi psico-emotivi: ipocondria, sindrome astenica e così via.

Tutti i sintomi descritti sono più caratteristici della sindrome di Conn, la causa più comune di RAH.

Altri casi sono molto meno comuni:

• l'iperaldosteronismo idiopatico con sintomi simili consente di regolare la produzione di aldosterone, poiché la zona glomerulosa rimane sensibile all'azione dell'angiotensina II;
• L'iperplasia bilaterale è caratterizzata da sensibilità ai glucocorticosteroidi: durante l'assunzione di GCS, il metabolismo del potassio viene normalizzato e la pressione sanguigna diminuisce;
• lo pseudoiperaldosteronismo è accompagnato dai segni tipici della PAH. Tuttavia, non vi è alcuna risposta al farmaco.

La diagnosi della malattia è molto difficile. Non sono importanti solo i sintomi esterni, ma anche la risposta alla somministrazione di alcuni farmaci. Pertanto, la somministrazione di veroshpiron per 2 settimane normalizza il metabolismo del potassio e riduce la pressione sanguigna. Tuttavia, questo effetto è tipico solo del PHA. Se è assente, la diagnosi era errata.

Sintomi e segni di iperaldosteronismo primario

Secondario

Il quadro clinico dell'HAV è fortemente associato ai sintomi della malattia di base. L'iperaldosteronismo secondario è una sorta di fenomeno compensatorio e non presenta sintomi caratteristici. La sua chiara differenza rispetto al PHA è la preservazione dell'equilibrio salino, il che significa l'assenza di pressione alta, ipernatriemia o ipokaliemia.

Spesso l'iperaldosteronismo secondario si associa alla comparsa di edema. La ritenzione di liquidi e l'accumulo di sodio causano un aumento della secrezione di aldosterone. Infatti, nell’HAV, la sintesi dell’aldosterone è guidata dall’ipernatriemia.

Diagnostica

La somiglianza dei sintomi e la loro ambiguità rendono la diagnosi della malattia molto difficile e dispendiosa in termini di tempo. Ciò che serve non è solo ricerca, sia di laboratorio che strumentale, ma anche una serie di test funzionali di diversa natura. La diagnostica viene eseguita in più fasi.

Primario

Eseguito per escludere o confermare la PGA. Per fare ciò, il livello di potassio nel plasma viene determinato almeno 2 volte in tutti i pazienti con pressione alta. L'iperaldosteronismo primario è caratterizzato da un livello persistentemente basso di potassio nel sangue - inferiore a 2,7 mEq/L, indipendentemente dall'uso di farmaci antipertensivi. Nell'iperaldosteronismo normokalemico, il livello di potassio in un contesto di aumento dei livelli di aldosterone è superiore a 3,5 mEq/L.

Diagnosi della sindrome PHA

In questa fase vengono esaminati i livelli ormonali per stabilire la vera causa della malattia.

Il PHA primario è caratterizzato da:

• la bassa attività della renina non è un indicatore del 100%, poiché la sua insufficienza è, in linea di principio, caratteristica del 25% dei pazienti ipertesi, soprattutto degli anziani;
• elevata concentrazione di aldosterone nel sangue o aumento dell’escrezione urinaria dei prodotti della degradazione ormonale. Un segno caratteristico del 70% dei pazienti. Va tenuto presente che il livello di aldosterone diminuisce con l'ipervolemia, l'ipokaliemia e così via;
• un test di stimolazione del carico di sodio può fornire la risposta richiesta. Al paziente vengono iniettati 2 litri di soluzione di cloruro di sodio, che normalmente porta ad una diminuzione della concentrazione di aldosterone del 50%. Con l'iperaldosteronismo primario, tale diminuzione non si verifica, poiché la sintesi ormonale è insensibile a fattori esterni. L'esecuzione del test richiede molta cautela, poiché il carico di sodio peggiora notevolmente il benessere del paziente: compaiono debolezza e disturbi del ritmo cardiaco.

Diagnosi differenziale dell'iperaldosteronismo

Determinazione della forma nosologica

In questa fase vengono effettuati test funzionali e studi biochimici su sangue e urine:

• Un aumento della concentrazione di 18-idrossicorticosterone è uno dei segni più affidabili di PHA. Anche in questo caso, ad eccezione dell'idiomatico, dove il 18-idrossicorticosterone rimane normale o leggermente elevato.
• Anche alti livelli di prodotti di degradazione del cortisone nelle urine sono tipici della PHA.
• I test funzionali si basano sulla risposta del corpo a determinati farmaci e carichi:
  • carico ortostatico - 4 ore di cammino, in combinazione con una dieta povera di sale per 3 giorni, non stimolano l'attività della renina nel sangue - ARP, e il livello di aldosterone può addirittura diminuire. La stessa risposta segue quando si assumono saluretici attivi. L'ARP basale viene misurato in stato di digiuno dopo una notte di sonno con una dieta contenente non più di 120 mEq/giorno di sodio;
  • test dello spironolattone - una somministrazione di spironolattoni per 3 giorni (600 mg/die) non stimola l'attività della renina e non influenza in alcun modo la produzione di aldosterone;
  • test con captopril - con l'aldosterone il ritmo circadiano dell'aldosterone viene mantenuto sia dopo aver camminato che a riposo. L'assenza di ritmo è un indicatore di un tumore maligno;
  • test con DOXA: 10 mg del farmaco vengono somministrati ogni 12 ore per 3 giorni. Con l'aldosterone e nella maggior parte dei casi con il PHA idiopatico, il farmaco non ha alcun effetto sulla sintesi dell'aldosterone.
• La PHA idiopatica è più difficile da diagnosticare a causa della sensibilità preservata del tessuto renale. Con questa malattia tutti i segni sono lievi, ma allo stesso tempo i test stimolanti sono meno efficaci che nelle persone sane: il livello di aldosterone è più basso, la concentrazione di 18-idrossicorticosterone è molto più bassa, l'attività della renina è ridotta, ma aumenta dopo aver camminato.
• In caso di carcinoma la reazione ai test è completamente assente.
• L'iperaldosteronismo glucocorticoide viene rilevato con i seguenti segni: inefficacia della terapia antipertensiva, aumento dell'escrezione di 18-ossocortisolo e 18-idrossicortisolo sullo sfondo di normali livelli di potassio nel sangue, nessun cambiamento nei livelli di aldosterone durante il carico ortostatico. Un tentativo di trattamento con desametasone o prednisolone porta risultati rapidi e duraturi.
• Le forme familiari di PHA possono essere stabilite solo utilizzando la diagnostica genetica.

Metodi strumentali

Se la PHA può essere considerata provata sulla base di indicatori biochimici, vengono prescritti ulteriori studi per determinare la localizzazione della patologia:

• – consente di identificare l’adenoma produttore di aldosterone con una precisione del 62%. Inoltre, il metodo consente di escludere i tumori.
• CRT – la precisione nel rilevamento dell’adenoma è del 100%.
• Ultrasuoni: la sensibilità è del 92%. Questo è uno dei metodi più sicuri.
• Flebografia delle ghiandole surrenali: qui viene esaminato il gradiente di concentrazione di aldosterone e renina a diversi livelli. Il metodo è accurato, ma molto complesso.
• ghiandole surrenali: più istruttive per l'iperplasia nodulare piccola e grande, nonché per tumori e adenomi. Il test viene eseguito sullo sfondo del blocco della ghiandola tiroidea.

Nel video sulla diagnosi dell'iperaldosteronismo:

Trattamento

Il trattamento principale per la PHA è l’intervento chirurgico, che solitamente prevede la rimozione della ghiandola surrenale interessata. Ma in alcuni casi questo metodo è inaccettabile.

• Pertanto, per l'iperplasia bilaterale, l'intervento chirurgico è indicato solo se il trattamento farmacologico ha completamente fallito.
• Nella forma idiopatica della GPA viene prescritto un trattamento conservativo.
• Nel caso del carcinoma, la chirurgia è combinata con la chemioterapia.
• La forma dipendente dai glucocorticoidi non richiede intervento chirurgico. La somministrazione di desametasone normalizza completamente la pressione sanguigna entro 3-4 settimane.
• L'iperaldosteronismo secondario raramente richiede un proprio trattamento. Qui è necessario eliminare la malattia di base.

Farmaco

Per il trattamento conservativo vengono utilizzati i seguenti farmaci:

• aminoglutetimide – 2-3 volte al giorno. Il trattamento viene effettuato sullo sfondo del monitoraggio della pressione sanguigna, del livello di cortisolo nelle urine - almeno una volta al giorno, degli ormoni tiroidei e così via;
• spironolattone – 2 volte al giorno, 50 mg. Il trattamento può essere combinato con l'uso di diuretici risparmiatori di potassio: in questo modo è possibile prevenire gli effetti collaterali;
• spironolattone – 1–2 volte al giorno 25–50 mg con amiloide e triamterene. Per l'ipokaliemia grave vengono aggiunti integratori di potassio. Dopo la normalizzazione della concentrazione plasmatica di potassio, la dose viene ridotta.

Lo pseudoiperaldosteronismo, così come la forma dipendente dai glucocorticoidi, può essere curata con piccole dosi di desametasone.

Intervento chirurgico

L'operazione è piuttosto complessa e richiede una lunga preparazione - almeno 4 settimane. Il suo obiettivo è ridurre le ADL, ripristinare i normali livelli di potassio nel sangue e la funzione RAAS.

A questo scopo prescrivono:

• aminoglutetimide – 250 mg 2-3 al giorno. La dose viene aumentata se il trattamento è inefficace;
• spironolattone – 50–100 mg 2–4 volte al giorno. Viene utilizzata una combinazione di spironolattone e amiloride. Se la pressione sanguigna non diminuisce, possono essere somministrati farmaci antipertensivi.

La procedura più comune è la surrenectomia unilaterale: rimozione della ghiandola surrenale. L'operazione viene eseguita attraverso l'ingresso nella cavità addominale, senza di essa e dalla parte posteriore. Esistono altri metodi: somministrazione transarteriosa di alcol, portalezzazione del flusso sanguigno, ma oggi non sono molto diffusi.

Nel periodo postoperatorio viene effettuata la terapia sostitutiva: vengono somministrati 25-50 mg di idrocortisone ogni 4-6 ore per 2-3 giorni. La dose viene gradualmente ridotta man mano che diminuiscono i segni di insufficienza surrenalica.

Le raccomandazioni cliniche per questa malattia sono solo generali. Il trattamento deve essere selezionato individualmente, tenendo conto delle condizioni generali del paziente e delle caratteristiche del suo corpo. Le linee guida non stabiliscono standard perché non garantiscono risultati.

L’ipertensione è un sintomo di molte malattie, il che rende la diagnosi estremamente difficile. I reclami dei pazienti in questo caso non sono specifici, quindi la questione del rinvio alla ricerca rimane aperta. Le raccomandazioni aiutano a identificare quei gruppi di pazienti in cui la PGA è più probabile.

• ipertensione arteriosa stadi 1 e 2;
• pressione alta, insensibilità al trattamento farmacologico;
• una combinazione di ipertensione e ipokaliemia, anche indotta da farmaci;
• combinazione di ipertensione e incidentaloma surrenale;
• ipertensione dovuta a una storia familiare - precedente sviluppo di ipertensione, un parente stretto con PHA e così via.

Come studio primario sui pazienti di questi gruppi è indicata la determinazione del rapporto aldosterone-renina. Per chiarire il PGA, si consiglia di effettuare test funzionali.

Viene ordinata una TAC per escludere il cancro.

Ai pazienti con sviluppo precoce della malattia - di età inferiore a 20 anni e che hanno parenti affetti da PHA, vengono prescritti test genetici per stabilire la PHA dipendente dai glucocorticoidi.

Previsioni

Secondo le statistiche, l'intervento chirurgico fornisce il 50-60% del recupero completo dell'adenoma surrenale. Il cancro ha una prognosi sfavorevole.

Quando l'adenoma è combinato con iperplasia nodulare diffusa e diffusa, non è possibile ottenere un recupero completo. Per mantenere la remissione, i pazienti necessitano di una terapia continua con spironolattone o inibitori della steroidogenesi.

Lo stesso vale per i pazienti con iperplasia surrenale bilaterale.

L'iperaldosteronismo è un nome comune per una serie di malattie che causano lo stesso quadro clinico. L'iperaldosteronismo secondario, di regola, scompare insieme alla malattia di base. La prognosi per la cura della PHA non è così incoraggiante.