Legatura dell'arteria carotide esterna. Esposizione e legatura dell'arteria carotide esterna

L'arteria carotide esterna viene legata in caso di lesione dell'arteria stessa o dei suoi grandi rami (aa.iingualis, facialis), aneurisma traumatico, come passo preliminare nella rimozione di tumori maligni dell'area maxillo-facciale (mascella superiore, mascella inferiore, lingua), quando si rimuovono le metastasi nei linfonodi del collo (operazione di Krile). La legatura preliminare dell'arteria carotide esterna viene eseguita in numerosi casi e durante la rimozione di alcuni tumori benigni (emangiomi arteriosi cavernosi delle mascelle e dei tessuti molli della regione maxillo-facciale, enormi adamantinomi della mascella inferiore, che sono cresciuti nelle parti laterali profonde del viso).
In caso di sanguinamento abbondante dalla cavità orale, quando si rimuovono grandi tumori maligni dell'area maxillo-facciale, l'arteria carotide esterna viene spesso legata su entrambi i lati contemporaneamente. La legatura bilaterale e l'intersezione delle arterie carotidi esterne sono indicate anche nei pazienti non operabili con neoplasie maligne della regione maxillofacciale, poiché si tratta di una preziosa misura palliativa che riduce il dolore e ha un effetto positivo sul decorso del processo tumorale.
La posizione del paziente durante la legatura dell'arteria carotide esterna è sulla schiena con un cuscino posto sotto le spalle, la testa è gettata all'indietro e leggermente girata nella direzione opposta.
Anestesia: anestesia da infiltrazione con una soluzione allo 0,5% di novocaina con adrenalina.
L'incisione viene praticata lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, dal livello dell'angolo della mandibola al livello della cartilagine tiroidea. La pelle, il tessuto sottocutaneo e il muscolo sottocutaneo vengono sezionati. La vena giugulare esterna che si trova nella parte superiore della ferita sotto il platisma viene spostata lateralmente o legata e incrociata. Utilizzando una sonda scanalata, viene aperta la parete anteriore della vagina del muscolo sternocleidomastoideo, il suo bordo anteriore viene rilasciato con una pinzetta anatomica, dopo di che il muscolo viene tirato verso l'esterno con un gancio smussato. Allo stesso modo, viene sezionata la parete posteriore della vagina, dopo di che, per orientarsi, si sente la pulsazione dell'arteria carotide con un dito. Separare con attenzione il tessuto e la fascia che ricoprono i vasi e isolare la vena facciale comune situata sopra l'arteria carotide in cui scorrono i tronchi venosi. La vena viene legata e incrociata. All'incirca a livello della cartilagine tiroidea si trova una biforcazione e da essa si estende l'arteria carotide esterna (Fig. 293). L'arteria carotide esterna si riconosce dai vasi che da essa si diramano. Ricordiamo che dall'arteria carotide interna non nascono vasi.
L'arteria viene accuratamente separata dalla vena giugulare interna e dal nervo vago. L'arteria è legata tra la tiroide superiore e le arterie linguali. Una spessa legatura di seta con un ago di Deschamps viene accuratamente portata sotto l'arteria dal lato della vena, lasciando da parte il nervo vago. A
In caso di sanguinamento si pizzica l'arteria con le dita, si passa sotto una stretta striscia di garza con la quale si solleva l'arteria, si ferma temporaneamente l'emorragia e si esaminano le zone sovrastanti.
In presenza di fenomeni infiammatori nella zona del fascio neurovascolare del collo o in prossimità di esso, nonché in caso di tumori maligni del viso e delle mascelle, dopo aver legato l'arteria carotide con due legature, va sempre attraversato; questa è la migliore garanzia contro le piaghe da decubito e il successivo taglio della legatura. Quando si lega un'arteria, è più affidabile applicare 2 legature a ciascuna estremità (soprattutto all'estremità centrale).
La questione della necessità di legare simultanea la vena che accompagna l'arteria è controversa.
A.V. Melnikov ritiene che la legatura simultanea di una vena e di un'arteria secondo V.A Oppel sia controindicata in caso di processi settici nelle ferite.
Dopo la legatura, viene posizionato il muscolo sternocleidomastoideo, vengono applicate suture immerse con catgut e la ferita viene suturata, lasciando al suo interno un drenaggio di gomma.

Sanguinamento dal naso(NK) è uno dei motivi più comuni per cui i pazienti cercano cure otorinolaringoiatriche di emergenza, nonché il tipo di sanguinamento più comune nella pratica medica. Circa il 60% della popolazione ha avuto almeno una volta nella vita un episodio di sangue dal naso e di questi il 10-25% necessita del ricovero ospedaliero. Nella maggior parte dei casi, la NK è un sintomo di altre malattie generali; meno spesso, i fattori locali svolgono un ruolo importante;

Classificazione di NK(le classificazioni riportate di seguito non sono le uniche; la mancanza di una classificazione unitaria è dovuta alla polieziologia della malattia, per cui non sempre è possibile stabilirne la causa). Attualmente vengono utilizzate molte classificazioni di NK. La classificazione più completa secondo I.A. Crilin e A.N. Vlasyuku si basa su principi eziologici e fisiopatologici e prevede:

Negli ultimi anni, la divisione di NK in anteriore e posteriore è diventata più importante. Di norma, con il sanguinamento anteriore, la fonte dell'emorragia è localizzata nella zona di Kisselbach-Little. La diagnosi di NK posteriore viene effettuata se è impossibile determinare la fonte del sanguinamento durante la rinoscopia anteriore e il paziente ha sangue che drena nella faringe senza sanguinamento anteriore dal naso; in questo caso, il sanguinamento spesso non può essere arrestato con il tamponamento anteriore.

Quando si identifica la fonte dell'emorragia, è necessario determinarne la posizione rispetto al turbinato medio. Se si trova sopra il turbinato medio, la causa del sanguinamento è molto probabilmente un danno alle arterie etmoidali dal sistema dell'arteria carotide interna. La localizzazione della fonte del sanguinamento al di sotto del turbinato medio indica un danno ai rami dell'arteria mascellare, cioè all'arteria sfenopalatina. La fonte dell'NK posteriore è anche l'arteria sfenopalatina (a. sphenopalatina).

Un'attenzione particolare merita il sanguinamento dopo interventi chirurgici endonasali, che si dividono in precoci (entro 1 giorno dall'intervento) e ritardati (tardivi). Durante l'intervento il sanguinamento può essere assente a causa di spasmo arterioso o trombosi, oppure può essere invisibile al chirurgo a causa della localizzazione posteriore, pertanto si consiglia di effettuare un esame approfondito della cavità nasale sotto controllo endoscopico prima della fine dell'intervento e un'attenta emostasi. La classificazione della NK in base al suo decorso clinico prevede di dividere quest'ultimo in unico, ricorrente e abituale.

Esame di un paziente con NK. L'esame del paziente dovrebbe mirare a determinare rapidamente la fonte del sanguinamento, identificare le violazioni del sistema emostatico e la connessione del sanguinamento con qualsiasi malattia generale, determinare il grado di perdita di sangue e la gravità delle condizioni del paziente.

Prima di tutto, è necessario fermare l'emorragia, quindi valutare le condizioni generali del paziente e il grado di perdita di sangue. È necessario misurare la pressione sanguigna e valutare il polso nei vasi periferici e principali, determinare il contenuto di emoglobina e globuli rossi nel sangue e l'ematocrito. A seconda del volume della perdita di sangue, dei parametri emodinamici e della presenza di segni di vasocostrizione periferica, si distinguono 4 gradi di gravità della perdita di sangue:

Esistono altre classificazioni, ad esempio la classificazione della gravità della perdita di sangue durante NK, sviluppata da V.I. Struchkov e E.V. Lutsevich. È possibile valutare approssimativamente la gravità dello sviluppo dello shock in base al valore dell'indice di shock Algover, che è il rapporto tra la frequenza del polso e il valore della pressione sanguigna sistolica. Normalmente l'indicatore è 0,54; un valore pari a 1,0 indica uno stato transitorio (shock compensato); un indice di shock pari a 1,5 indica uno shock grave scompensato.

Durante la rinoscopia è necessario determinare la posizione e la natura del sanguinamento, è consigliabile l'esame mediante un endoscopio; Il rilevamento di coaguli di sangue indica la conservazione della sua capacità di coagulare. Con l'ipertensione arteriosa, la malattia di Osler-Rendu, il sangue scorre in un ruscello. In assenza di circostanze aggravanti o di sanguinamento dai piccoli vasi, viene rilasciato goccia a goccia.

Quando si effettua una diagnosi differenziale, è necessario tenere conto del fatto che con sanguinamento intracranico polmonare, esofageo, gastrico e post-traumatico, il sangue può fuoriuscire dal naso. Allo stesso tempo, in un paziente gravemente malato con NK sdraiato sulla schiena, il sangue dal naso entra nel rinofaringe, da dove viene ingerito o aspirato, e può successivamente essere rilasciato dalla bocca durante la tosse o il vomito. Quando si sanguina dal tratto respiratorio inferiore, quando si tossisce può fuoriuscire sangue schiumoso e scarlatto. Il sanguinamento gastrico è caratterizzato da vomito marrone di sangue dovuto alla formazione di ematina cloridrato.

In caso di epistassi di origine traumatica è necessario escludere una concomitante liquorrea dovuta a danno alla lamina cribriforme dell'etmoide. La liquororrea può essere sospettata dal sintomo di una macchia “a doppio contorno”: su un tovagliolo appare un bordo chiaro attorno alla macchia centrale rossa di sangue a causa del liquido cerebrospinale. Un paziente di questo tipo richiede un ulteriore esame, inclusa la TC del cervello (inclusa la cisternografia dei ventricoli del cervello), l'endoscopia della cavità nasale e la determinazione della composizione biochimica delle secrezioni nasali.

In rari casi, in caso di lesioni alla testa, si verificano gravi emorragie nasali "profuse" ricorrenti a causa della rottura Aneurisma dell'arteria carotide interna. Se l’emorragia non viene interrotta rapidamente, il paziente può morire in pochi minuti. Si consiglia a tutti i pazienti con trauma cranico di sottoporsi a craniografia e, se necessario, a TC (incluso per identificare lesioni craniocerebrali aperte o chiuse, frattura della base del cranio). Se si sospetta la formazione di un aneurisma dell'arteria carotide interna, è necessaria in emergenza l'angiografia dei vasi intracranici.

In un paziente con NK è necessario studiare i parametri del sistema emostatico. Secondo N.V. Boyko (2008), un paziente con NK ricorrente sullo sfondo dell'ipertensione sviluppa disturbi nelle proprietà di coagulazione del sangue e della microcircolazione, portando alla cosiddetta sindrome da coagulazione intravascolare localizzata. Lo stato di emostasi in tali pazienti è caratterizzato da una DIC cronica subcompensata, che si manifesta nei test di laboratorio con iperfibrinogenemia e con la comparsa di complessi solubili monomero fibrina (SFMC) nel sangue. Oltre all'ipercoagulazione, questa categoria di pazienti presenta una relativa mancanza di fattori della coagulazione plasmatica. A causa di cambiamenti patologici nei vasi del microcircolo sullo sfondo dell'ipertensione arteriosa e dell'aterosclerosi (dilatazione dei vasi sanguigni, cambiamenti nelle proprietà reologiche del sangue e velocità del flusso sanguigno nei vasi alterati, danno all'endotelio), la formazione di microtrombi ( coagulazione intravascolare localizzata) avviene con l'ulteriore sviluppo della necrosi della parete vascolare e lo sviluppo di per diabrosina e per diapedesina.

Come esami di screening si consigliano i seguenti esami: emocromo completo con valutazione dei livelli di piastrine, reticolociti ed ematocrito; determinazione del tempo di coagulazione e del tempo di sanguinamento, contenuto di fibrinogeno. Quando viene rilevata una coagulopatia, manifestata dal prolungamento del tempo di coagulazione del sangue con un tempo di sanguinamento normale, sono necessari ulteriori studi: tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) (“sistema di coagulazione intrinseco: fattori VIII, IX, XI, XII); determinazione del tempo di protrombina, dell'indice di protrombina o del rapporto internazionale normalizzato (INR), che riflette lo stato del "sistema di coagulazione esterno" (fattori V, VII, X). Per studiare lo stato dei sistemi di coagulazione e fibrinolitici, viene registrato un tromboelastogramma, viene determinato il tempo di trombina e il plasma viene esaminato per la presenza di prodotti di degradazione della fibrina, RFMC e D-dimeri. Il contenuto dei prodotti di degradazione della fibrina nel sangue permette di valutare indirettamente i test dell'etanolo e del -naftalico. Lo stato dell'attività fibrinolitica del sangue riflette il contenuto di antitrombina III. È possibile determinare il tempo di ricalcificazione del plasma, il livello di eparina libera e la retrazione del coagulo sanguigno.

Si raccomanda di utilizzare l'endoscopia nasale in modo più ampio per identificare la fonte dell'emorragia e determinare le indicazioni per il trattamento chirurgico. Ciò è particolarmente vero per il sanguinamento dalle parti posteriori e superiori della cavità nasale. Nella NK posteriore, la fonte dell'emorragia è più spesso localizzata nelle sezioni posteriori della parete laterale del naso a livello del meato nasale inferiore e medio, meno spesso nelle sezioni posteriori del setto nasale, sulla parete anteriore del naso. seno sfenoidale e all'estremità posteriore del turbinato inferiore.

L'esame angiografico delle arterie carotidi esterne ed interne nei pazienti con grave recidiva di NK consente di identificare con precisione la fonte del sanguinamento prima dell'embolizzazione endovascolare. Di norma, la fonte dell'emorragia sono i rami distali dell'arteria mascellare, il sanguinamento dalle arterie etmoidali è meno comune; In caso di sanguinamento traumatico, si determina un forte spasmo dei vasi sanguigni; la formazione di un “moncone vasale” e la deposizione di un mezzo di contrasto corrispondono al quadro di un falso aneurisma. Quando si rompe l'arteria carotide interna nel segmento cavernoso si osserva uno stravaso di mezzo di contrasto con formazione di una “cavità” nella proiezione del seno sfenoidale. Con le neoplasie vengono rivelati molti vasi patologici localizzati in modo caotico; rafforzamento dell '"ombra" del tumore; sviluppo di shunt artero-venosi. Nell'ipertensione arteriosa si notano segni di lesioni aterosclerotiche: stenosi multiple, contorni irregolari, tortuosità pronunciata sia del ramo più grande che di quello più piccolo dell'arteria carotide esterna. Nella malattia di Osler-Rendu si rileva ipertrofia del tronco delle arterie mascellari, facciali ed etmoidali con angioectasie multiple, cambiamenti distinti nei rami distali, anastomosi artero-venose a livello dei capillari e dei precapillari.

Trattamento conservatore di NK . Il primo soccorso consiste nel dare al paziente con NK una posizione semi-seduta e nell'applicare del freddo sulla zona nasale; Un batuffolo di cotone imbevuto di una soluzione di perossido di idrogeno al 3% viene inserito nelle sezioni anteriori della cavità nasale e l'ala del naso viene premuta contro il setto. Il metodo principale per fermare NK è il tamponamento anteriore con garza strato per strato secondo Mikulicz, la cui durata è di 3-5 giorni. Se è inefficace, viene eseguito il tamponamento Belloc posteriore. Il periodo ottimale del tamponamento posteriore va dai 4 ai 6 giorni ed è difficilmente tollerabile dai pazienti. Per prevenire lo sviluppo di infiammazioni, i tamponi vengono impregnati quotidianamente con antibiotici e antisettici. Il tampone dovrebbe essere posizionato dietro l'ugola del palato molle, poiché esiste il rischio di svilupparne la necrosi. Un catetere Foley può essere utilizzato come tampone posteriore. Per il tamponamento anteriore vengono utilizzati anche tamponi elastici in gommapiuma in gomma per guanti. Viene descritta l'impregnazione del tamponamento di garza con composti emostatici - paste Vasilyeva e Derbeneva; utilizzo di forme di dosaggio finite (feracryl). Per un tamponamento delicato della cavità nasale, è possibile utilizzare preparati da una spugna emostatica, tamponi speciali contenenti materiali emostatici: trombina, film di fibrina. Esiste esperienza nell'uso di farmaci realizzati con film polimerico di polivinil-pirrolidone (TachoComb) per il tamponamento in pazienti dopo intervento chirurgico endonasale e in pazienti con NK ricorrente dovuta a leucemia e trombocitopenia, farmaci a base di ossicellulosa (merocel, surzhitel). Analoghi stranieri di tali tamponi sono Geliperm, Aquagel, Hydrosorb, Vigilon. Inoltre, viene descritto l'uso di idrotamponi a doppia camera per l'emostasi nei pazienti dopo intervento di rinochirurgia. Il tamponamento anteriore e posteriore può essere eseguito anche utilizzando varie versioni di pneumotamponi gonfiabili (rinorapid), compreso l'utilizzo di un catetere YAMIK a questo scopo. Insieme alle misure locali, è necessaria la terapia emostatica sistemica. Vengono eseguite infusioni endovenose di una soluzione al 5% di acido epsilon-aminocaproico; iniezioni intramuscolari di una soluzione di etamilato (dicinone), vikasol, vitamine B1, B6, troxerutine sono prescritte per via orale. In presenza di anemia sideropenica vengono prescritti integratori di ferro per via orale o parenterale. Per una lieve perdita di sangue, questa terapia è sufficiente. Con un grado medio di perdita di sangue, accompagnato da una diminuzione della pressione sanguigna a 90-100 mm Hg. e tachicardia, è necessaria una terapia infusionale con soluzioni cristalloidi e colloidali. A seconda delle condizioni del paziente, è indicata la somministrazione da 800 a 1500 ml di soluzione Ringer, Trisol; da 400 a 800 ml di soluzioni di reopoliglucina, amido idrossietilico. Grazie a meccanismi compensatori, la pressione sanguigna può essere mantenuta a un livello normale finché il volume della perdita di sangue non supera il 20%. Con una significativa perdita di sangue accompagnata da disturbi emodinamici, sono necessarie trasfusioni di prodotti sanguigni. In presenza di coagulopatia (sia una malattia indipendente che acquisita), sono indicate trasfusioni di plasma sanguigno, crioprecipitato e farmaci a base di fattori della coagulazione del sangue, ad esempio fattore VIII, VII (Novoseven). Inizialmente viene somministrata 1 dose di plasma fresco congelato, contenente circa 300-400 ml del farmaco. Una diminuzione dell'emoglobina inferiore a 70 - 80 g/l e dell'ematocrito inferiore al 23% durante la perdita di sangue acuta è un'indicazione alla trasfusione di globuli rossi o alla sospensione di globuli rossi. 1 dose di globuli rossi contiene circa 200 - 300 ml di farmaco e aumenta i livelli di emoglobina in media di 10 g/l. In tutti i casi di NK accompagnati da disturbi emodinamici (BP<100 мм рт.ст., Hb<80 г/л, Ht<23%), наиболее эффективным является введение свежезамороженной плазмы не менее 600 мл дробно. В большинстве случаев консервативные методы остановки кровотечения эффективны, однако в ряде случаев при их неэффективности приходится прибегать к хирургической тактике.

Trattamento chirurgico di NK . Il fattore determinante nella scelta dei metodi di arresto e nell'efficacia del trattamento è la localizzazione della fonte del sanguinamento. Per i sanguinamenti minori dall'area di Kisselbach, viene utilizzata la coagulazione chimica con una soluzione di acido tricloroacetico e una soluzione al 40% di nitrato d'argento; distacco dell'area mucopericondriale seguito da tamponamento; rimozione di un vaso sanguinante dilatato mediante curettage (Abrasio locus Kisselbachi). I metodi utilizzati sono la criocoagulazione, l'elettrocauterizzazione (elettrocauterizzazione) e l'elettrocoagulazione dell'area sanguinante. Viene utilizzata anche l'irradiazione laser in modalità subablazione. Quando si utilizza la fotocoagulazione laser in pazienti con malattia di Randu-Osler, i migliori risultati con il periodo di remissione più lungo sono stati ottenuti utilizzando il laser NYAG. Per molti anni, per le recidive di NK, è stata utilizzata la legatura dell'arteria carotide esterna (a. carotis externa), che è generalmente riconosciuta come un intervento rapido ed efficace. Medicazione inefficace a. carotis externa è causata dalla presenza di anastomosi nell'area dei rami distali, sia tra i bacini dell'arteria carotide su entrambi i lati, sia tra i sistemi delle arterie carotidi esterne ed interne. In questi casi, è consigliabile interrompere il flusso sanguigno più vicino al sito di sanguinamento e l'effetto migliore si ottiene legando l'arteria mascellare o sfenopalatina. Durante la legatura transantrale dell'arteria mascellare nella fossa pterigopalatina, non solo il tronco, ma anche i rami rilevati devono essere legati o tagliati: le arterie sfenopalatina e palatina discendente. Recentemente, per la NK è stata utilizzata la legatura endoscopica endonasale dell'arteria sfenopalatina. La posizione della fonte di sanguinamento sopra il bordo del turbinato medio indica la necessità di un intervento chirurgico nell'area delle arterie etmoidali, rami dell'arteria carotide interna (a. carotis interna). Le arterie etmoidali anteriori e posteriori vengono legate o clippate utilizzando l'approccio dell'incisione Killian (chiamato anche approccio di Lynch-Howard è possibile la diatermocoagulazione o l'elettrocoagulazione tecnicamente più semplice dei vasi etmoidali sotto controllo endoscopico); Per arrestare il sanguinamento dalle arterie etmoidali si ricorre anche all'etmoidectomia, che può essere eseguita mediante approcci esterni, interni ed endonasali. L'accesso interno comporta la distruzione transantrale delle cellule del labirinto etmoidale seguita da uno stretto tamponamento. Per le NK post-traumatiche ricorrenti, si raccomanda l'uso di un approccio esterno. Molti ricercatori raccomandano l’uso della diatermocoagulazione endoscopica endonasale delle arterie sfenopalatina ed etmoidale nei pazienti con NK ricorrente che non possono essere trattati in modo conservativo, invece delle tecniche chirurgiche convenzionali, che possono ridurre la durata del ricovero ospedaliero e il periodo di recupero del paziente. Sfortunatamente, al momento del sanguinamento, non è sempre possibile determinare con precisione la fonte dell'emorragia nella parte posteriore o superiore della cavità nasale, il che rende difficile effettuare tale intervento. Recentemente, con lo sviluppo del cateterismo transfemorale dei vasi secondo Seldinger, si sono cominciati a praticare interventi endovascolari per fermare le NK dal sistema dell'arteria carotide esterna. Secondo la letteratura, recentemente è stato raccomandato l'uso della legatura endoscopica o del ritaglio delle parti distali di a. mascellare e a. oftalmica, in particolare le arterie sfenopalatina ed etmoide.

^ LEGATURA DELL'ELENCO DELL'ARTERIA

Indicazione. Quando non è possibile arrestare l'emorragia nel sito della ferita, il vaso viene legato per tutta la sua lunghezza. A volte il vaso viene legato completamente per prevenire possibili sanguinamenti durante l'intervento.

Tecnica operativa. Le legature vascolari vengono solitamente eseguite in anestesia locale. Il vaso da legare viene isolato dai tessuti circostanti mediante un ago di Deschamps, sotto di esso viene posta una legatura in seta o catgut, a seconda del calibro, e il vaso viene legato. Per legare qualsiasi arteria è necessario conoscerne la linea di proiezione e, guidati da essa, praticare un'incisione nella pelle e nei tessuti molli; La posizione dell'arteria può essere determinata anche mediante pulsazione.

^ Legatura delle arterie radiale e ulnare (a. a. radialis, ulnare)

Indicazioni: sanguinamento quando la mano e il terzo inferiore dell'avambraccio vengono feriti nell'area di distribuzione dell'una o dell'altra arteria.

La posizione del paziente sul lettino è sulla schiena, il braccio viene spostato di lato e posizionato sul lettino.

La linea di proiezione dell'arteria radiale corre dal centro del gomito al processo stiloideo del radio o dal bordo interno del muscolo bicipite al punto di pulsazione dell'arteria radiale (Fig. 11).

Tecnica operativa. L'arteria può essere esposta a qualsiasi livello con un'incisione praticata lungo la linea di proiezione.

La pelle, il tessuto sottocutaneo e la propria fascia vengono sezionati; incisione lunga 5-6 cm. Sotto la fascia, l'arteria radiale si trova solitamente tra il muscolo brachioradiale (m. brachiora-diale) all'esterno e il flessore radiale (m. flexor curpi radialis) all'interno. La fascia viene tagliata attraverso la sonda, l'arteria viene isolata e legata.

Riso. N. Legatura dell'arteria radiale.

1 - proiezione linea; 2 - un'incisione per esporre l'arteria nel terzo superiore; 3 - incisione per esporre l'arteria nel terzo inferiore.

Riso. 12. Legatura dell'arteria ulnare.

/ e linea a 2 proiezioni dell'arteria ulnare; 3 e 4 voltetagli per la legatura delle arterie.

La linea di proiezione dell'arteria ulnare per la legatura del suo terzo superiore va dal centro della fossa cubitale alla superficie interna dell'avambraccio, al confine tra il terzo superiore e quello medio. La linea di proiezione dell'arteria ulnare nel terzo medio e inferiore dell'avambraccio va dall'epicondilo interno della spalla al bordo esterno dell'osso pisiforme.

Tipicamente l'arteria viene legata nel terzo medio o inferiore dell'avambraccio. Nel terzo medio l'incisione viene praticata lungo la lunghezza della linea di proiezione

6-7 cm(Fig. 12). La pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati. Il 1 cm verso l'esterno dell'incisione cutanea, direttamente sopra il flessore superficiale delle dita (m. flexor digitorum superficialis), la fascia propria dell'avambraccio viene sezionata lungo la sonda. Dopo aver allargato la ferita con uncini smussati, penetrano nello spazio tra il flessore ulnare della mano (m. flexor curpi ulnaris) e il flessore superficiale delle dita e rilasciano senza mezzi termini il bordo interno di quest'ultimo muscolo. Il flessore superficiale delle dita è tirato verso l'esterno, dietro di esso sotto

Lo strato profondo della fascia contiene il nervo e l'arteria ulnare. L'arteria si trova medialmente al nervo.

Se si rileva l'arteria ulnare nel terzo inferiore dell'avambraccio, l'incisione viene praticata lungo una linea di proiezione di 5-6 cm(vedi Fig. 12). Vengono aperti la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale. La fascia dell'avambraccio viene sezionata rigorosamente lungo la proiezione linee. Il tendine del flessore ulnare viene tirato verso l'interno con un uncino smusso, quindi il foglio di fascia che avvolge il flessore superficiale delle dita sul lato mediale viene sezionato lungo la sonda. Sotto la fascia si trova l'arteria ulnare con due vene, medialmente ad essa si trova il nervo ulnare.

^ Legatura dell'arteria brachiale (a. brachialis)

Indicazioni: sanguinamento nel terzo superiore dell'avambraccio e nel terzo inferiore della spalla.

La posizione del paziente sul lettino è supina, con il braccio abdotto il più possibile.

La linea di proiezione corre lungo il solco mediale del muscolo bicipite (Fig. 13).

Tecnica operativa. L'arteria viene solitamente legata nel terzo medio della spalla. Per la medicazione, un'incisione lunga 5-6 cm cm

^ Riso. 13. Legatura dell'arteria brachiale,

La linea tratteggiata è la linea di proiezione; La linea continua è la posizione dell'incisione.

viene effettuato lungo la convessità dell'addome del muscolo bicipite (cioè bicipite brachiale), cioè leggermente verso l'esterno e anteriormente alla linea di proiezione. La pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati, la parete anteriore della vagina del muscolo bicipite viene aperta mediante una sonda, il suo bordo viene isolato e il muscolo viene tirato verso l'esterno. Attraverso la parete di fondo della sua umidità-

Attraverso il legamento è visibile il nervo mediano (p. medianus), che giace in quest'area direttamente sull'arteria brachiale. La parete posteriore della vagina viene aperta, il nervo viene retratto medialmente con un uncino smusso, l'arteria brachiale, che è accompagnata da due vene, viene isolata e legata.

^ Legatura dell'arteria ascellare (a. axillaris)

Indicazioni: sanguinamento nel terzo medio e superiore della spalla.

La posizione del paziente sul lettino è supina, con il braccio abdotto il più possibile,

Riso. 14. Topografia dell'arteria ascellare e brachiale secondo Schmieden.

1a arteria brachiale; ^ 2- bicipite; 3- tricipiti;

4 - nervo mediano; 5 - nervo ulnare; 6 - nervo radiale; 7 - arteria ascellare; 8- vena ascellare; 9 - coracoomerale

Riso. 15. Esposizione dell'arteria ascellare (secondo M. A. Sreseli).

1 - muscolo coracobrachiale e capo corto del muscolo bicipite; Arteria 2-ascellare; ^ 3 - nervo mediano (tirato con un gancio); 4 - nervo ulnare; 5 - vena ascellare.

Tecnica operativa. È meglio legare questa arteria non lungo la linea di proiezione dell'arteria, ma nel cosiddetto modo circolare attraverso la guaina del muscolo coracobrachiale (m. coracobrachialis).

Taglia 7–8 di lunghezza cm viene eseguito lungo la convessità del muscolo coracobrachiale, a partire dal livello dell'intersezione di questo muscolo con il bordo inferiore del muscolo grande pettorale (m. pectoralis major) e fino al punto più profondo dell'ascella. Vengono tagliati la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale, quindi vengono sezionati la guaina fasciale del muscolo coracobrachiale e il capo corto del muscolo bicipite (m. biceps brachii). Entrambi i muscoli vengono esposti senza mezzi termini e, insieme al capo corto del muscolo bicipite, vengono tirati anteriormente. Il nervo mediano è visibile attraverso lo strato di fascia che forma la parete posteriore della guaina muscolare. Un foglio di fascia viene sezionato lungo la sonda. L'arteria si trova dietro il nervo mediano. La vena rimane mediale all'arteria. L'arteria deve essere isolata con estrema attenzione per non ferire la vena. Lesioni a quest'ultimo possono provocare un'embolia gassosa. Il nervo muscolocutaneo (n. musculo cutaneus) rimane all'esterno dell'arteria, il nervo ulnare (n. ulnaris) e i nervi cutanei della spalla e dell'avambraccio (n. cutaneus antibrachii et brachii med.) si trovano medialmente e il nervo radiale posteriormente all'arteria. l'arteria (Fig. 14, 15).

^ Legatura dell'arteria succlavia (a. subclavia)

Indicazioni: sanguinamento nel terzo superiore della spalla e sotto l'ascella.

Un cuscino viene posizionato sotto le spalle e il braccio viene retratto.

L'arteria succlavia si proietta lungo la metà della clavicola (Fig. 16).

Tecnica operativa. Un'incisione lunga 7–8 cm viene eseguito parallelamente alla clavicola, in 1 cm sotto di esso, in modo che il centro dell'incisione corrisponda alla linea di proiezione dell'arteria. La fascia propria del muscolo grande pettorale viene sezionata, la sua parte clavicolare (pars clavicularis) viene incrociata trasversalmente. La parete posteriore della sua vagina è aperta. Qui si trova solitamente la vena superficiale esterna (v. cephalica), retratta verso il basso e verso l'interno con un uncino smussato; La fascia viene sezionata lungo il bordo superiore del muscolo pettorale minore (m. pectoralis minor), seguita da un fascio neurovascolare in profondità nel tessuto lasso. Qui si trovano linfonodi, rami del nervo toracico anteriore (p. thoracalis ant.), piccoli rami di arterie e vene. Separando bruscamente il tessuto e legando i piccoli vasi incontrati, si forma l'accesso alla succlavia

Arterie. La vena succlavia (v. subclavia) corre leggermente anteriormente e verso l'interno da essa, il plesso brachiale (plesso brachiale) si trova verso l'esterno e verso l'alto rispetto all'arteria;

c - legatura dell'arteria succlavia: 1a linea di proiezione; 2 - linea di incisione per esporre l'arteria sopra la clavicola; ^ 3 - linea di incisione per esporre l'arteria sotto la clavicola; 6 - topografia dell'arteria succlavia: 1 - vena succlavia; 2 - arteria succlavia; 3 - plesso brachiale.

^ Legatura dell'arteria tibiale anteriore (a. tibialis anterior)

Indicazioni: sanguinamento dal dorso del piede e dalla superficie anteriore del terzo inferiore e medio della gamba.

La posizione del paziente sul lettino è supina, la parte inferiore della gamba è leggermente ruotata verso l'interno.

La linea di proiezione dell'arteria tibiale anteriore va dalla metà della distanza tra la testa del perone e la tuberosità della tibia (tuberositas tibiae) fino alla metà della distanza tra le caviglie (Fig. 17).

Tecnica operativa. L'arteria può essere legata in qualsiasi parte della linea di proiezione. Taglia 7–8 di lunghezza cm. La pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale vengono aperti; la ferita viene divaricata con uncini e si trova uno spazio intermuscolare tra il muscolo tibiale anteriore (m. tibialis anterior) e il lungo estensore delle dita (cioè estensore lungo delle dita), visibile attraverso la fascia propria della gamba. L'aponeurosi si pente oltre il divario, penetrano senza mezzi termini in profondità e trovano l'arteria, che è accompagnata da vene e dal nervo peroneale profondo (n. peroneus profundus), che giace sulla membrana interossea.

^ Legatura dell'arteria tibiale posteriore (a. tibialis posterior)

Riso. 17. Legatura dell'arteria tibiale anteriore.

1 linea di proiezione; 2, 3 E 4 - incisioni per legare l'arteria.

Riso. 18. Vestizione

Arteria tibiale posteriore.

1 - linea di proiezione; 2, 3 e 4 tagli per la legatura dell'arteria.

Indicazioni: sanguinamento dalla superficie plantare del piede e dalla superficie posteriore del terzo inferiore e medio della gamba.

La posizione del paziente sul lettino è supina,

La gamba è leggermente piegata alle articolazioni del ginocchio e dell'anca e ruotata verso l'esterno.

La linea di proiezione nel terzo medio e inferiore della gamba inizia da un punto un dito trasversale verso l'interno dal condilo interno della tibia fino al centro della distanza tra il malleolo interno e il tendine di Achille (Fig. 18).

Tecnica operativa. L'arteria può essere legata in qualsiasi area lungo la linea di proiezione. Incisione cutanea lunga 7-8 cm cm lungo la linea di proiezione. La pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale vengono sezionati e la fascia vera e propria della gamba viene tagliata. Il bordo del muscolo del polpaccio (m. gast-

rochemius), viene tirato indietro, si taglia con un coltello il muscolo soleo che giace su due ferite (m. soleus); la lama di quest'ultimo dovrebbe essere puntata verso l'osso. Il muscolo soleo viene tirato posteriormente, sotto di esso è visibile una placca profonda della fascia stessa della tibia, attraverso la quale è visibile il fascio neurovascolare che passa nel canale intermuscolare. Utilizzando una sonda scanalata medialmente al nervo, viene aperto un canale, l'arteria viene isolata e legata.

^ Legatura dell'arteria poplitea (a. poplitea)

Indicazioni: sanguinamento nel terzo superiore della gamba. La posizione del paziente sul lettino è a pancia in giù. Linea di proiezione lungo il centro della fossa poplitea (Fig. 19).

Riso. 19. Proiezione dell'arteria poplitea.

1 - linea di proiezione; 2-incisione per legatura dell'arteria.

Fig. 20. Topografia dell'arteria poplitea,

1 - arteria poplitea; 2 - vena poplitea; .3 - nervo tibiale; 4 - nervo peroneo comune; 5 - piccola vena safena; 6 e 7 - muscoli semimembranosi e semitendinosi; 8 - muscolo bicipite femorale; 9 - testa del muscolo gastrocnemio.

Tecnica operativa. Taglia la lunghezza 7–10 cm lungo la linea di proiezione, cioè a metà della distanza tra entrambi i condili femorali. La pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati. La propria fascia, tagliata in un punto, viene aperta utilizzando una sonda per non ledere il nervo, quindi

Il fascio neurovascolare viene così isolato. Viene prima il nervo, poi la vena, l'arteria si trova in profondità vicino all'osso (ricordate "NeVA"), l'arteria viene isolata e legata (Fig. 20).

^ Legatura dell'arteria femorale (a. femoralis)

Indicazioni: sanguinamento dalla zona del ginocchio, terzi inferiori e medi della coscia, amputazione dell'anca alta.

La posizione del paziente sul tavolo è sulla schiena.

La linea di proiezione va dal centro del legamento Pupart al condilo femorale interno (Fig. 21). Questa linea sporge solo quando l'arto viene ruotato verso l'esterno e piegato alle articolazioni del ginocchio e dell'anca.

Tecnica di funzionamento. L'arteria può essere legata in qualsiasi area. È importante distinguere tra medicazioni sopra e sotto l'origine del profondo

Riso. 21. Linea di proiezione dell'arteria femorale e siti di incisione (/).

Riso. 22. Isolamento dell'arteria femorale a vari livelli.

legamento di 1-pupart; ^ 2 -vena femorale; 3 - grande vena safena; 4 - fossa ovale; 5 - muscolo sartorio; 6 - nervo cutaneo interno; 7 - arteria femorale; 8 - vasto interno; 9 - tendine del grande abduttore.

Arteria coy della coscia (a. profunda femoris), attraverso la quale è possibile ripristinare la circolazione collaterale.

La legatura dell'arteria femorale sopra l'origine dell'arteria femorale profonda viene solitamente eseguita direttamente sotto il legamento Pupart. Il taglio inizia da 1 cm più alto di quello di Poupart

legamenti e proseguire secondo la linea di proiezione per una lunghezza di 8–9 cm. Vengono incisi la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale. Concentrandosi sul bordo inferiore del legamento di Poupart e sull'area del forame ovale, la placca superficiale della fascia lata viene sezionata utilizzando una sonda scanalata e l'arteria viene isolata senza mezzi termini. La vena femorale passa medialmente all'arteria; per non danneggiare la vena, l'ago di Deschamps e la legatura devono essere inseriti dal lato della vena (Fig. 22).

Riso. 23. Linea di proiezione (/) del legamento pupare e linea di incisione (2) per la legatura dell'arteria iliaca.

Riso. 24. Topografia dell'arteria iliaca esterna.

1 - nervo femorale; muscolo 2-lombare; 3 - arteria iliaca esterna; 4 -vena iliaca esterna.

Per legare l'arteria femorale al di sotto dell'origine dell'arteria femorale profonda, l'incisione viene praticata lungo una linea di proiezione che misura 8-9 cm, a partire dalle 4–5 cm sotto il legamento poupart. Vengono aperti la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale. La fascia lata è esposta lungo il bordo mediale del muscolo sartorio traslucido. Il muscolo sartorio viene tirato verso l'esterno. I vasi sono visibili attraverso lo strato posteriore della vagina di questo muscolo. La parete posteriore della guaina muscolare viene tagliata con attenzione attraverso la sonda, l'arteria femorale viene isolata e legata sotto l'origine dell'arteria femorale profonda. Quest'ultimo parte dalla parete esterna del tronco principale dell'arteria femorale a 3-5 cm sotto il legamento Pupart.

^ Legatura dell'arteria iliaca esterna (a. iliaca externa)

Indicazioni: amputazione alta del femore, esercizio del femore, sanguinamento dall'arteria femorale direttamente sotto il legamento del femore.

La posizione del paziente sul tavolo è sulla schiena.

cm parallelo al legamento Pupart di 1 cm più alta di lei. La metà dell'incisione dovrebbe corrispondere approssimativamente alla metà del legamento di Poupart (Fig. 23). L'estremità interna del taglio dovrebbe terminare prima di 3-4 cm al tubercolo pubico per evitare danni al funicolo spermatico.

La pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono aperti e l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno viene sezionata. Lungo il percorso dell’incisione i vasi vengono intersecati e legati. I muscoli addominali obliqui interni (m. obliquus internus abdominis) e trasversali (m. transversus abdominis) vengono tirati verso l'alto (Fig. 24). La fascia trasversale sottostante viene sezionata utilizzando una sonda scanalata; dietro di essa si trova uno strato lasso di tessuto adiposo, il tessuto viene separato senza mezzi termini e si trova l'arteria iliaca esterna; L'arteria viene isolata e legata. L'ago di Cooper deve essere fatto passare dal lato della vena per non ferirla.

^ Legatura dell'arteria ipogastrica (a. iliaca interna)

Indicazioni: sanguinamento dalla regione glutea, lesioni alle arterie glutee superiori o inferiori (a. a. glutei sup. e inf.). Se c'è sanguinamento dalla regione glutea, è possibile eseguire la legatura delle arterie glutee. Tuttavia, l'intervento per esporre le arterie glutee è più complicato, e trovare il tronco corto dell'arteria glutea superiore è molto più difficile; in questi casi è sempre più vantaggioso legare l'arteria ipogastrica.

La posizione del paziente sul lettino è sul lato sano, con un cuscino sotto la parte bassa della schiena.

Tecnica operativa. Tagliare la lunghezza 12–15 cm inizia dall'estremità dell'undicesima costola verso il basso e verso l'interno fino al bordo esterno del muscolo retto dell'addome, l'incisione è alquanto arcuata, convessa verso l'esterno (Fig. 25).

Vengono sezionati la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e profonda, i muscoli addominali obliqui esterni, obliqui interni e trasversali. La fascia trasversale adiacente viene attentamente sezionata lungo la sonda e il sacco peritoneale viene spinto verso l'interno senza mezzi termini. Quando si taglia la fascia trasversale, è possibile aprire accidentalmente il peritoneo; se quest'ultimo viene aperto deve essere immediatamente ricucito con cucitura continua. Dopo il rapimento

B si trovano increspature nella profondità della ferita nel tessuto retroperitoneale, vasi, arteria iliaca comune e vena (a. iliaca communis e v. iliaca communis), si trova il punto di divisione dell'arteria iliaca comune, si trova l'arteria ipogastrica evidenziato. Quest'ultima si trova sulla parete laterale del bacino, dietro di essa si trova la vena omonima, e davanti ad essa c'è la vena iliaca esterna, quindi l'arteria ipogastrica deve essere isolata con estrema cautela per non danneggiare l'adiacente vene.

Riso. 25. Incisione per esporre l'arteria ipogastrica secondo Pirogov.

Linea a 1 proiezione e linea di sezione.

. Man mano che il taglio procede, i vasi sezionati vengono immediatamente legati, altrimenti il sangue che si accumula sul fondo della ferita interferirà con l'orientamento. È necessario prestare particolare attenzione quando si devono legare i vasi del tessuto retroperitoneale; Viene effettuata un'intersezione tra due legature. Nella piccola pelvi, l'uretere passa sopra l'arteria ipogastrica (attraversandola). Quando si isola l'arteria ipogastrica, è necessario prestare attenzione per garantire che non venga danneggiata o intrappolata nella legatura.

^ Legatura dell'arteria toracica interna (a. thoracica interna)

Indicazioni – sanguinamento da una lesione al torace nell’area di passaggio di a. thoracica interna, come fase preliminare per la toracotomia, come uno dei metodi chirurgici per il trattamento dell'angina pectoris.

La posizione del paziente sul tavolo è sulla schiena.

Tecnica operativa. Un'incisione lunga 5-6 cm prodotto quasi parallelo al bordo dello sterno, in 1 cm allontanandosi da esso, è più conveniente fare l'incisione un po' obliquamente dal bordo dello sterno V in direzione laterale, in modo che il centro dell'incisione corrisponda al livello della legatura dei vasi.

Vengono incisi la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale, il muscolo grande pettorale e lo strato profondo della fascia. Nell'angolo mediale della ferita spiccano fasci di tendini bianchi lucenti, sotto di essi si trovano le fibre oblique del muscolo intercostale interno (m. intercostalis int.). Le fibre muscolari sono separate in modo netto, l'arteria si trova sotto di esse e la vena con lo stesso nome si trova all'esterno dell'arteria. L'arteria viene isolata e legata.

L'A. thoracica interna può essere fasciata in qualunque spazio intercostale lungo il suo decorso, ma è più conveniente nel secondo o nel terzo, poiché questi ultimi sono più larghi.

^ Legatura delle arterie carotidi (a. a. carotis esterna e interna)

Indicazioni: sanguinamento dai rami delle arterie carotidi, sia esterne che interne.

Posizionare il paziente sul tavolo: un cuscino viene posizionato sotto le spalle, la testa viene gettata all'indietro e girata nella direzione opposta.

Riso. 26. Topografia delle arterie carotidi.

^ 1 - vena facciale comune; 2 - vena giugulare interna; 3 - muscolo sternocleidomastoideo; 4 - arteria tiroidea superiore; 5 - arteria carotide comune; 6 - ramo discendente del nervo ipoglosso; 7 - vena tiroidea superiore.

Tecnica operativa. Taglia 7–8 di lunghezza cm viene effettuato lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleido-mastoideo (m. sternocleido-mastoideus), partendo dal livello della mascella inferiore. La pelle, il tessuto sottocutaneo e il platisma vengono sezionati. La vena giugulare esterna (v. jugularis externa) viene spostata lateralmente. Dopo la dissezione della vagina, viene esposto il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastiale, il muscolo viene staccato senza mezzi termini e spinto verso l'esterno. Si apre la parete posteriore del muscolo vaginale, preferibilmente con una sonda, e si espone il fascio neurovascolare. La vena facciale comune (v. facialis) viene isolata e tirata verso l'alto. A livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea

Il punto in cui si divide l'arteria carotide comune si trova in questa zona, dall'arteria carotide esterna si diparte l'arteria tiroidea superiore (a. tireoidea superiore); È più conveniente legare l'arteria carotide esterna leggermente al di sopra dell'origine dell'arteria tiroidea superiore (Fig. 26).

L'arteria carotide esterna si trova più anteriormente e medialmente rispetto all'arteria carotide interna, quest'ultima in questa zona non ha rami che si dipartono da essa, mentre da quella esterna si dipartono rami. La legatura dell'arteria carotide interna viene eseguita estremamente raramente; di solito viene legata l'arteria carotide comune; L'isolamento dell'arteria deve essere eseguito con estrema attenzione, solo senza mezzi termini. Lateralmente all'arteria si trova la vena giugulare interna (v. jugularis interna) e tra di loro il nervo vago (n. vagus). Il ramo discendente del nervo ipoglosso (n. ipoglosso) si trova sulla superficie dell'arteria, deve essere spostato lateralmente; Anche il nervo vago deve essere accuratamente separato dall'arteria. L'arteria viene legata nel solito modo.

La legatura dell'arteria carotide comune e di quella interna può essere accompagnata da gravi conseguenze a causa del rammollimento del cervello dovuto all'insorgenza dell'anemia, per cui si deve ricorrere in casi eccezionali.

Per determinare se il sanguinamento avviene dai rami dell'arteria carotide esterna o dai rami dell'arteria interna, viene applicata una legatura provvisoria all'arteria esterna e l'arteria viene stretta con questa legatura. Se l'emorragia si è fermata, puoi limitarti alla legatura dell'arteria carotide esterna; se il sanguinamento continua, è necessario legare l'arteria carotide comune.

Evitare errori e pericoli

Quando un fascio vascolare viene separato in modo grossolano, un'arteria o una vena può subire lesioni; quando un'arteria viene separata da una vena, i rami venosi che si estendono dalla vena possono essere strappati; Si verifica sanguinamento, complicando l'operazione. Pertanto, quando si isolano i vasi, è necessario agire con estrema attenzione, è necessario utilizzare solo pinzette anatomiche. L'uso di pinzette chirurgiche è inaccettabile.

Quando si esegue una legatura con un ago di Deschamps e Cooper sotto un'arteria, la vena adiacente può essere ferita, il che è particolarmente pericoloso, poiché può verificarsi un'embolia gassosa. Per evitare ciò, l'ago viene sempre inserito dal lato della vena. Per migliorare la circolazione sanguigna dopo la legatura dei grandi vasi dell'arto inferiore, alcuni (V.A. Oppel) suggeriscono di legare la vena omonima contemporaneamente all'arteria; un ritardo nel deflusso del sangue riduce in qualche modo lo sviluppo dell'anemia nell'arto.

^ TRASFUSIONE DI SANGUE,

SOSTITUZIONE DEL SANGUE E SOLUZIONI ANTI-SHOCK

Attualmente, le trasfusioni di sangue e le soluzioni sostitutive del sangue sono ampiamente utilizzate nella pratica chirurgica. Nessuna operazione importante è completa senza trasfusione di sangue o infusione di varie soluzioni sostitutive del sangue, pertanto ogni reparto chirurgico deve disporre dell'attrezzatura necessaria per questo e gli operatori del reparto chirurgico devono essere esperti nella tecnica della trasfusione del sangue e dell'infusione di sangue. soluzioni sostitutive.

A volte le soluzioni sostitutive del sangue possono provenire da istituzioni che preparano queste soluzioni, ma più spesso è necessario organizzare la preparazione delle soluzioni in loco. Pertanto, ogni chirurgo che dirige un reparto chirurgico deve conoscere la composizione delle soluzioni e la tecnica per la loro preparazione.

^ Composizione delle soluzioni sostitutive del sangue e antishock

Sono state proposte numerose ricette diverse per la sostituzione del sangue e soluzioni anti-shock. I più comuni sono la soluzione di glucosio al 5% e la soluzione salina. A queste soluzioni di base vengono aggiunte diverse altre sostanze per potenziare l'effetto della soluzione su vari sistemi del corpo del paziente. L'alcol viene spesso utilizzato come agente antishock, quindi una buona soluzione antishock è una soluzione di alcol al 10% in una soluzione di glucosio al 5% o una soluzione salina. Questa soluzione può essere utilizzata nei pazienti indeboliti come anestesia di base. Somministrazione endovenosa 300–500 ml Questa soluzione induce un sonno leggero, che permette di eseguire anche interventi lunghi in anestesia locale.

Ecco le ricette di alcune delle soluzioni più comuni facili da preparare in loco.

Liquido di V. I. Popov

Glucosio 150,0 Bicarbonato di sodio. . 4.0

Cloruro di sodio. . . 15,0 Gradazione alcolica del vino 95°. 100,0

» calcio. . 0,2 Distillato

» potassio... 0,2 acqua 1000,0

Liquido di I. R. Petrov

Cloruro di sodio. . . 12,0 Glucosio 100,0

» calcio... 0,2 Alcool del vino 95°. 50,0

» potassio.... 0,2 Bromuro di sodio. . 1.0

Bicarbonato di sodio... 1,5 Acqua distillata 1000,0

Soluzione antishock n. 43 Istituto di trasfusione del sangue di Leningrado

Cloruro di sodio... 8.0 Veronal. . . . . . . 0,8

Glucosio 50.0 Blu di metilene. 0,002

Gradazione alcolica del vino 95°. 50,0 Acqua distillata 1000,0

Cloruro di calcio... 2.0

Infusione salina CIPC

Cloruro di sodio... 8,0 Carbonato di sodio, . 0,8

» potassio.... 0,2 Fosfato

» calcio. . . 0,25 sodio 0,23

Solfato di magnesio. . 0,05 Acqua distillata 1000,0

TsIPK liquido (secondo la ricetta di N.A. Fedorov)

Cloruro di sodio. . » 15,0 Eukodal 0,08

» calcio... 0,2 Efedrina 0,2

Acqua distillata 1000,0

Nella preparazione delle soluzioni bisogna prestare particolare attenzione sia alla preparazione delle soluzioni stesse che alla preparazione delle stoviglie in cui vengono conservate le soluzioni. Le soluzioni devono essere preparate utilizzando acqua distillata di buona qualità. Per fare ciò, è necessario garantire la pulizia accurata del cubo di distillazione, del sistema di raffreddamento e della tubazione. Le soluzioni devono essere preparate utilizzando acqua distillata fresca. L'acqua rimasta per 6 ore o più non deve essere utilizzata per preparare le soluzioni.

I sali e altri preparati organici utilizzati per la preparazione delle soluzioni devono soddisfare i requisiti chimici e farmaceutici per i farmaci per via endovenosa.

L'acqua distillata fresca risultante viene nuovamente bollita e solo allora vengono diluiti i farmaci appropriati. La soluzione viene filtrata attraverso un filtro di carta sterile contenente cotone idrofilo assorbente sterile. Il vaso con la soluzione viene chiuso con un tappo sterile normale o di garza di cotone e il collo è legato nella parte superiore con cera. La soluzione così preparata viene sottoposta a sterilizzazione.

Tutti gli utensili utilizzati per le soluzioni vengono lavati con sapone e sapone in polvere, quindi lavati con una soluzione allo 0,25%.

Acido cloridrico, lavato due volte con acqua distillata ed essiccato.

Le soluzioni dovrebbero essere preparate in una scatola speciale; La persona che prepara la soluzione deve indossare una maschera sterile.

La soluzione per l'infusione endovenosa deve essere assolutamente trasparente. Se la soluzione contiene scaglie, fili o qualsiasi sospensione, tale soluzione non deve essere utilizzata. Se è stato aperto un recipiente con una soluzione e non è stata utilizzata tutta la soluzione, dopo aver chiuso il recipiente con un tappo, la soluzione deve essere fatta bollire per almeno 10 minimo, per uccidere i microrganismi che sono entrati accidentalmente nel vaso durante l'apertura del tappo. La soluzione bollita può resistere per diversi giorni prima dell'uso, deve essere nuovamente bollita.

Recentemente sono stati ampiamente utilizzati vari idrolizzati proteici: L-103, aminopeptide, aminocrovina, poliglucina, ecc. Queste soluzioni sono le migliori soluzioni per la sostituzione del sangue, poiché contengono componenti proteici. È meglio somministrarli per via intramuscolare o sottocutanea.

^ Preparazione dell'attrezzatura

La nuova vetreria, i tubi di vetro e di gomma richiedono un trattamento speciale. I tubi di gomma devono essere di buon materiale, lisci ed elastici (della gomma utilizzata per realizzare tubi gastrici e cateteri).

Tutta la vetreria viene lavata con acqua corrente. Durante il lavaggio, i tubi di gomma vengono accuratamente strofinati tra le dita. Quindi i piatti e le pipe vengono bolliti 10 min in una soluzione alcalina e 10 min in acqua distillata, dopodiché vengono essiccati in forno alla temperatura di 100°.

I nuovi aghi Dufaux vengono accuratamente puliti dal grasso, lavati con acqua da un barattolo di gomma, quindi puliti accuratamente con un batuffolo di cotone posto su un mandrino e inumidito con ammoniaca, quindi con un batuffolo di cotone inumidito con etere o alcool, dopodiché il lume dell'ago viene asciugato con un batuffolo di cotone asciutto su un mandrino. Gli aghi così puliti vengono immersi in alcool a 96° per 12 ore, quindi asciugati con etere. Gli aghi lavorati ed i mandrini lavorati separatamente vengono conservati in una soluzione di paraffina in etere al 3%, con la punta rivolta verso l'alto, in un barattolo con tappo smerigliato. Prima dell'uso, gli aghi vengono solitamente controllati con un mandrino.

L'attrezzatura per la trasfusione del sangue deve essere controllata attentamente per garantire il corretto adattamento di tutte le parti, soprattutto dove sono collegati i tubi di gomma e di vetro. I tubi di gomma devono essere ben tesi sopra i tubi di vetro, e

In questi luoghi, anche sotto forte pressione, il liquido non deve fuoriuscire e l'aria non deve passare.

L'attrezzatura lavata accuratamente viene sterilizzata in un'autoclave convenzionale; per la sterilizzazione viene avvolto in appositi asciugamani larghi o posto in appositi sacchetti.

A volte dopo una trasfusione di sangue o un'infusione di soluzioni, si osservano complicazioni sotto forma di febbre e brividi. Queste complicazioni possono sorgere a causa di una preparazione impropria dell'attrezzatura. Pertanto, particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla preparazione delle attrezzature già in uso.

Dopo una trasfusione di sangue, tutta l'attrezzatura viene immediatamente lavata con un getto d'acqua e immediatamente bollita o sterilizzata, dopodiché viene avvolta in un asciugamano sterile e conservata fino alla trasfusione successiva.

Se ciò non viene fatto immediatamente, i microrganismi che rimangono accidentalmente nelle giunzioni dei tubi di gomma e di vetro possono moltiplicarsi durante lo stoccaggio dell'apparecchiatura e dare origine a intere colonie.

La sterilizzazione prima della trasfusione ucciderà le colonie batteriche, ma i loro corpi rimarranno e daranno luogo ad una reazione pirogenica. Pertanto, l'attrezzatura deve essere sterilizzata immediatamente dopo una trasfusione di sangue per uccidere eventuali batteri rimasti al suo interno. Se la trasfusione di sangue non viene eseguita immediatamente, l'attrezzatura deve essere nuovamente sterilizzata prima della trasfusione.

Dopo l'uso, gli aghi vengono lavati accuratamente sotto l'acqua corrente, puliti con un mandrino, asciugati con un panno morbido, soffiati e posti con i mandrini rimossi in alcool assoluto per almeno 12 ore, quindi posti in una soluzione di paraffina al 3% in etere.

L'attrezzatura per la trasfusione del sangue deve essere conservata sterile in un contenitore, oppure avvolta in un lenzuolo sterile, o inserita in una busta sterile, etichettata con la data di sterilizzazione.

Per organizzare le trasfusioni di sangue e soluzioni, sono necessari i seguenti elementi:

Ghiacciaio indoor 1

Scatola per il trasporto del sangue... 1

Tubi per sifone 10 pz.

Tubi di gomma ^2 kg

Tubi di vetro 500 G

Contagocce 10 pz.

Palloni con una capacità di 1 l forme diverse. . 15 >

Imbuti in vetro 3 »

Morsetti a vite 5"

Aghi Dufault 20 »

Cannule in vetro 10"

Un supporto in legno o metallo per rafforzare le fiale con sangue e per

Installazioni di palloni con soluzioni 2 »

Siringhe di varie misure 5 pz.

Aghi per siringhe di vari spessori. . 10"

Ago di Frank 1"

Diapositive 10 »

Piatti piani 2 »

Pipette oculari 5 »

Scatola portaoggetti per prodotti standard
rotondo 1 »

Provette Vidalevskij 10 »

Cilindri Richardson 2 »

Borse per la sterilizzazione delle apparecchiature. . 20"

Il restante materiale necessario sarà sempre reperibile in ogni reparto chirurgico.

Indicazioni. La legatura dell'arteria linguale è necessaria per le ferite della lingua, nonché per prevenire il sanguinamento durante un intervento chirurgico per il cancro della lingua.

Riso. 8-4. Esposizione dell'arteria carotide esterna, a: 1 - linea di proiezione dell'arteria; b- legatura e intersezione della vena facciale; c - la vena giugulare interna è deviata verso l'esterno: 1 - arteria carotide comune, 2 - arteria carotide esterna, 3 - arteria carotide interna, 4 - vena giugulare interna, 5 - nervo vago. (Da: Matyushin I.F. Guida alla chirurgia operatoria. - Gorkij, 1982.)

Tecnica. Si pratica un'incisione partendo dall'angolo della mascella inferiore, lunga 5-6 cm, che corre parallela al bordo della mascella inferiore a metà della distanza tra il bordo della mascella e il grande corno dell'osso ioide (Fig. 8-5). I tessuti molli vengono tagliati strato per strato, quello superficiale

Riso. 8-5. Linea di proiezione di esposizione dell'arteria linguale.(Da: Elizarovsky S.I., Kalashnikov R.N. Chirurgia operativa e anatomia topografica. - M., 1987.)

Riso. 8-6. Arteria facciale nel triangolo sottomandibolare. 1 - muscolo stiloioideo, 2 - muscolo stiloioideo, 3 - muscolo stiloglosso, 4 - nervo linguale, 5 arteria facciale, 6 - muscolo miloioideo, 7 - dotto della ghiandola sottomandibolare, 8 - muscolo genioioideo, 9 - muscolo miloioideo, 10 - muscolo digastrico muscolo, 11 - corpo dell'osso ioide, 12 - grande corno dell'osso ioide, 13 - arteria carotide comune e ramo discendente del nervo ipoglosso, 14 - arteria facciale, 15 - arteria carotide interna, 16 - arteria occipitale, 17 - arco del nervo ipoglosso. (Da: Corning N.G. Guida all'anatomia topografica per studenti e medici. - Berlino, 1923.)

Interventi sugli organi del collo < 641

fascia del collo (fascia colli superficiale) con il muscolo sottocutaneo del collo (platisma). Utilizzando una sonda scanalata, viene aperta la vagina della ghiandola salivare sottomandibolare, evitando qui danni alla vena facciale (v. facciale). Dopo la dislocazione della ghiandola verso l'alto e verso l'interno, viene isolato un triangolo linguale per evitare danni al dotto (trigono linguale).

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Sanguinamento dalla gola nasale

Il sanguinamento dalla faringe nasale si verifica con le sue ferite esterne raramente osservate e può anche derivare da angiofibromi giovanili, tumori maligni in disintegrazione o essere una conseguenza di una recente adenotomia. Va tenuto presente che il sanguinamento, le cui fonti sono nella parte nasale della faringe, a volte può manifestarsi come sangue dal naso, ma più spesso il sangue scorre lungo la parete posteriore della faringe.

In caso di sanguinamento causato da un tumore del rinofaringe, viene eseguito un tamponamento anteriore stretto con sostanze emostatiche sul lato corrispondente. Se il sanguinamento continua, si esegue un tamponamento posteriore e si fa passare un catetere nella metà del naso opposta a quella su cui si trova il tumore. Un grande tampone viene inserito nella parte nasale della faringe, coprendo la coana sul lato sano e premendo contro il tumore. Il tampone anteriore viene inserito nel naso e sul lato sano opposto. Se queste misure sono inefficaci, l’arteria carotide esterna viene legata sul lato del tumore. Per gli angiofibromi giovanili, la scleroterapia è il trattamento di scelta.

La causa più comune di sanguinamento che si verifica dopo l'adenotomia è la rimozione incompleta delle tonsille nasofaringee, tuttavia, il sanguinamento può anche essere causato da disturbi della coagulazione del sangue che non sono stati identificati prima dell'intervento chirurgico o da traumi non necessari dell'operazione. Se l'adenotomo è acuto, i rami di collegamento arterioso trasversale che si trovano sotto l'arco della prima vertebra cervicale possono essere feriti, il che può causare sanguinamento arterioso persistente.

Se le adenoidi non vengono rimosse completamente, è indicato un immediato e ripetuto raschiamento accurato del rinofaringe con un'adenotomia. Se viene rilevato un disturbo emorragico, viene prescritto un trattamento appropriato. Se, nonostante la completa rimozione delle adenoidi e la terapia emostatica generale, il sanguinamento continua, viene eseguito il tamponamento posteriore. La ripresa del sanguinamento dopo la rimozione del tampone è un'indicazione per la legatura dell'arteria carotide esterna sul lato in cui si è verificato il sanguinamento.

Sanguinamento dall'orofaringe

Il sanguinamento dalla faringe, che richiede cure di emergenza, può essere il risultato di lesioni (solitamente chirurgiche), presenza di vene varicose sulle arcate palatine, sulla sua parete posteriore o nella zona della tonsilla linguale, ulcerazioni o tumori in disintegrazione . La causa del sanguinamento è facilmente determinabile mediante faringoscopia.

Se la faringe risulta normale, dovresti cercare la fonte del sangue che è entrato nella faringe in altri luoghi (naso, esofago, stomaco, tratto respiratorio inferiore).

Le caratteristiche delle tattiche di trattamento dipendono dalla causa del sanguinamento. Per le ulcerazioni dopo l'anestesia, la cauterizzazione viene eseguita con nitrato d'argento (soluzione al 30-50%), una soluzione forte di acido tricloroacetico o cromico. Attualmente, il metodo migliore per il trattamento locale delle vene varicose e dei tumori vascolari benigni (angiomi) è la crioterapia. Allo stesso tempo viene eseguita la terapia emostatica generale.

Quando il sanguinamento da un tumore in disintegrazione, se non viene arrestato con altri mezzi o recidiva, è indicata la legatura dell'arteria carotide esterna.

Possono sorgere difficoltà significative nell'arrestare il sanguinamento dopo tonsillectomie, soprattutto nei pazienti irrequieti e nei bambini. Una misura di primo soccorso può essere l'applicazione di un compressore per tonsilliti, ma in caso di sanguinamento dal polo inferiore delle tonsille il suo utilizzo è inefficace. Una misura radicale è quella di cucire le nicchie delle tonsille con catgut. La nicchia viene prima infiltrata con novocaina con adrenalina e acido epsilon-aminocaproico.

In caso di sanguinamento parenchimale si esegue la sutura superficiale dell'intera nicchia in direzione trasversale da un'arcata all'altra (Fig. 3.6). Vengono applicate due o tre suture, in seguito alle quali le braccia vengono tirate l'una verso l'altra. Puoi anche applicare la crioterapia. In caso di sanguinamento vascolare, è efficace solo la legatura del vaso stesso, che viene individuata dopo aver drenato la nicchia e applicato su di essa tamponi con adrenalina.

Riso. 3.6. Sutura superficiale della nicchia tonsillare palatina durante sanguinamento parenchimale.

Il vaso catturato dalla pinza deve essere prima tirato medialmente e solo successivamente suturato (Fig. 3.7) per evitare lesioni da parte dell'ago all'arteria carotide interna o ad altri vasi di grandi dimensioni. Il sanguinamento dalle piccole arterie può essere interrotto mediante elettrocoagulazione.

Riso. 3.7. Cucitura di un vaso sanguinante nella nicchia della tonsilla palatina. A destra c'è la tecnica di cucitura corretta, a sinistra quella sbagliata.

In caso di sanguinamento postoperatorio è consigliabile ricercare il vaso sanguinante e fasciarlo in anestesia per intubazione. L'inserimento del dilatatore della bocca e l'allungamento della faringe forniscono un ampio campo visivo e la cuffia del tubo endotracheale impedisce l'aspirazione del sangue.

Dopo l'intubazione nasotracheale, il contenuto della trachea deve essere aspirato, la laringofaringe deve essere tamponata e la testa del paziente deve essere abbassata. In questo caso il sangue scorre nel rinofaringe e non copre il campo chirurgico. Se sanguina la radice della lingua o la parete laterale dell'ipofaringe, anche in questi punti vengono posizionate delle suture.

Se tutte le misure di cui sopra sono inefficaci, così come in caso di sanguinamento arrosivo, sono indicati l'intubazione con una cuffia gonfiabile sotto anestesia, il tamponamento faringeo stretto e la legatura dell'arteria carotide esterna e, in casi estremi, dell'arteria comune.

Sanguinamento dalla parte laringea della faringe e della laringe

Il sanguinamento dalla parte laringea della faringe e della laringe si verifica principalmente a causa della disintegrazione di tumori cancerosi, spesso in pazienti che sono stati esposti a radiazioni. La causa del sanguinamento può essere tumori vascolari della laringe e lesioni, in particolare quelle iatrogene - durante le operazioni intralaringee, soprattutto durante la rimozione di emangiomi e biopsie.

Un lieve sanguinamento laringeo (emottisi) può essere il risultato di uno sforzo vocale e si verifica anche in malattie che portano ad alterazioni congestizie nel sistema della vena cava superiore (difetti cardiaci, cirrosi epatica, ecc.) e ulcerazioni della mucosa di vari organi. origini.

Determinare dove perde il sangue può essere difficile. Insieme alla faringo- e laringoscopia, a questo scopo è talvolta necessario eseguire l'ipofaringoscopia, l'esofagoscopia e la broncoscopia, la gastroscopia e l'esame radiografico del torace e dello stomaco. Ci sono casi in cui il sangue entra nella parte laringea della faringe e della laringe dalle parti sovrastanti delle vie respiratorie.

Per piccoli sanguinamenti spontanei della laringe, di solito è sufficiente far riposare il paziente, avere freddo sul collo e deglutire pezzi di ghiaccio in combinazione con la somministrazione di cloruro di calcio. Il modo migliore per fermare il sanguinamento da emangiomi e vene varicose è la crioterapia. Se il sanguinamento laringeo, in particolare dopo una biopsia, non si ferma dopo l'uso dell'intero arsenale di farmaci emostatici, si consiglia di mettere il paziente nella posizione di Trendelenburg, applicare una tracheostomia ed eseguire il tamponamento laringeo sotto anestesia per intubazione.

In caso di sanguinamento arrosivo da grandi tumori in disintegrazione, così come nelle complicanze purulento-necrotiche dei processi infiammatori, l'emorragia viene interrotta suturando i vasi nella ferita o legando l'arteria carotide esterna (in casi estremi, comune) lungo la sua lunghezza. Con l'aiuto di tali interventi, è possibile prolungare la vita di un malato di cancro gravemente malato che presenta sanguinamenti ricorrenti dal tumore e persino salvarlo.

In assenza di controindicazioni, a questo scopo possono essere eseguite laringectomie totali estese, resezioni della laringofaringe e della radice della lingua con legatura su uno o due lati delle arterie carotidi esterne.

IN. Kalina, F.I. Chumakov