Chirurgia dell'ulcera. Chirurgia delle ulcere gastriche e duodenali

Le differenze cliniche nel decorso dell'ulcera gastrica e dell'ulcera duodenale (minore acidità del succo gastrico, decorso clinico più calmo dell'ulcera gastrica, maggiore tendenza alla malignità) richiedono un approccio diverso al loro trattamento chirurgico.

La definizione delle indicazioni per la cooperazione e la scelta del metodo di trattamento chirurgico dell'ulcera peptica sono le questioni principali nel trattamento chirurgico di questa malattia.

Esistono indicazioni assolute e relative al trattamento chirurgico.

Gli indicatori assoluti includono: perforazione, stenosi pilorica organica e deformità cicatriziali con ridotta evacuazione gastrica, sospetta malignità di un'ulcera gastrica e sanguinamento inarrestabile.

Le indicazioni relative includono: ulcere callose con perviscerite pronunciata, ulcere penetranti che non hanno una chiara tendenza a guarire, ulcere risanguinanti, ulcere piloriche, ulcere della grande curvatura e della parete posteriore, nonché cardias come più spesso maligno, insufficienza di trattamento conservativo entro 3-5 anni, ulcera peptica, accompagnata da una forte limitazione della capacità lavorativa.

La differenziazione della scelta di un particolare paziente può essere fatta solo sulla base di un'analisi approfondita degli indicatori dei test funzionali preoperatori.

Per le ulcere gastriche (terzo medio e superiore della piccola curvatura, grande curvatura, parete anteriore e posteriore dello stomaco) è indicata la classica gastrectomia Billroth-I o Billroth-II, a seconda della predisposizione allo sviluppo della sindrome da dumping.

La scelta della metodica chirurgica per la localizzazione dell'ulcera piloro-duodenale viene determinata in base alle variazioni nelle varie fasi della secrezione gastrica, determinate mediante test dell'insulina e dell'istamina.

Se la seconda fase (neuroumorale) della secrezione gastrica è disturbata (aumentata), allora è indicata una resezione gastrica del volume abituale, in cui viene somministrata la regione pilorica, che produce un potente agente causale umorale della secrezione: la gastrina.

Se la prima fase (riflesso complesso o vagale) della secrezione, o la prima e la secondaria insieme, vengono interrotte, la resezione gastrica da sola non può correggere la secrezione gastrica. In questi casi, l’antrumectomia dovrebbe essere combinata con la vagotomia. Questa combinazione di interventi permette di influenzare entrambe le fasi della secrezione gastrica.

La vagotomia fu introdotta nella pratica del trattamento dell'ulcera peptica nel 1943 da Dragstedt, che dal 1945 iniziò a combinare la vagotomia del tronco con la gastroenteroanastomia.

Nell'Unione Sovietica, il fascino per la vagotomia negli anni '50 lasciò il posto a un atteggiamento negativo nei suoi confronti. Ciò è dovuto al fatto che in quegli anni la vagotomia del tronco (nale o sottodiaframmatica) veniva eseguita senza operazioni di drenaggio dello stomaco, con il risultato che la motilità gastrica dei pazienti veniva gravemente compromessa e il dolore debilitante e la diarrea persistevano a lungo.

L'idea della vagotomia selettiva fu proposta per la prima volta nel 1922 da Letarget.

Attualmente esistono 5 tipi di vagotomia:

• 1) stelo bifacciale;
• 2) tronco anteriore, posteriore selettivo;
• 3) tronco anteriore selettivo, posteriore;
• 4) selettivo bilaterale;
• 5) vagotomia prossimale selettiva.

Negli ultimi 10 anni è stata sempre più utilizzata la vagotomia prossimale selettiva, nella quale viene preservata l'innervazione vagale dell'antro e nella quale non sono necessari interventi di drenaggio gastrico.

Con la vagotomia del tronco o selettiva in associazione ad interventi di drenaggio si corregge prevalentemente la prima fase della secrezione gastrica e, in misura minore, la seconda fase.

I risultati del test per la sindrome da dumping consentono di decidere quale dei metodi di resezione utilizzare: Billroth-I o Billroth-II. Se il test è positivo, allora si dovrebbe cercare di eseguire la resezione gastrica secondo Billroth-I.

La preparazione preoperatoria dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per malattie gastriche dovrebbe includere misure volte a correggere i disturbi elettrolitici e proteici, combattere l'anemia, preparare il tratto gastrointestinale, il sistema cardiovascolare e i polmoni.

Un esito favorevole della resezione gastrica dipende anche dalla corretta gestione del paziente nel periodo postoperatorio. Una serie di misure terapeutiche dovrebbe mirare a correggere i disturbi metabolici e le funzioni vitali del corpo: trasfusione di sangue per via endovenosa, somministrazione endovenosa del 5%. soluzione di glucosio e una soluzione isotonica di sale da cucina, poliglucina, sostituti del sangue e liquidi antishock. È importante la correzione moderna dell'equilibrio elettrolitico e la compensazione della carenza proteica. Al paziente vengono somministrati annualmente farmaci cardiotropi e vasotonici, ossigeno umidificato e antidolorifici.

Vengono prese tutte le misure per prevenire la polmonite postoperatoria.

Le principali complicanze dopo la gastrectomia nel primo periodo postoperatorio sono:

• 1) fallimento dell'anastomosi gastrointestinale;
• 2) insufficienza del moncone duodenale e delle fistole duodenali;
• 3) sanguinamento postoperatorio;
• 4) violazioni della funzione di evacuazione motoria del moncone gastrico;
• 5) pancreatite postoperatoria;
• 6) peritonite;
• 7) ostruzione intestinale;
• 8) infiltrati e ascessi della cavità addominale.

La principale prevenzione delle fistole duodenali è l'attenta sutura del moncone duodenale e la sua decompressione mediante un sondino nasogastrico. Se durante l'operazione vi sono dubbi sulla forza della sutura del moncone duodenale, si consiglia di attaccare ad esso un tampone e un tubo di drenaggio.

Quando si forma una fistola duodenale, se non è delimitata dalla cavità addominale libera, è indicata una relaparotomia urgente.

Al fine di prevenire violazioni della funzione di evacuazione motoria del tratto gastrointestinale, viene utilizzato il blocco aperto della novocaina a lungo termine delle zone riflessogene della cavità addominale attraverso il mesentere del colon trasverso.

Le complicazioni tardive dopo la resezione dell'ulcera gastrica sono chiamate sindromi post-gastroresezione o malattie dello stomaco operato. Si dividono in:

• 1) disturbi funzionali;
• 2) lesioni organiche;
• 3) disturbi misti.

Il dumping è una sindrome correlata a disturbi funzionali in

tradotto significa sindrome da caduta. La sua frequenza è del 10-30%. La sindrome da dumping si sviluppa a causa della rapida evacuazione nell'intestino del cibo che non è stato sufficientemente trasformato dal succo gastrico.

In base alla gravità del decorso, la sindrome da dumping è convenzionalmente divisa in tre gradi: lieve, moderata e grave.

Nei casi lievi, subito dopo aver mangiato si avverte una sensazione di debolezza, nausea, vertigini, sudorazione, pallore e sonnolenza. I parametri emodinamici rimangono stabili.

I sintomi clinici della sindrome da dumping moderata sono molto più pronunciati, gli attacchi compaiono 2-4 volte a settimana. I pazienti sono sottopeso e la funzione del pancreas esocrino è compromessa.

Nei casi gravi di sindrome da dumping, i disturbi si verificano dopo ogni pasto; spesso dopo aver mangiato si verifica uno stato di semi-svenimento, la complicazione è maligna;

Il trattamento della sindrome da dumping presenta notevoli difficoltà. Se il trattamento conservativo fallisce, è necessario un trattamento chirurgico, il cui scopo è migliorare la funzione di riserva dello stomaco e garantire l'assunzione porzionata di masse alimentari nell'intestino o includere il duodeno nella digestione.

L'intervento chirurgico per un'ulcera allo stomaco può essere eseguito in emergenza o pianificato, a seconda delle condizioni del paziente e delle indicazioni disponibili per questa procedura. Di norma, è necessario un intervento chirurgico urgente in caso di sanguinamento grave, stenosi del muscolo sfintere o penetrazione dell'ulcera. L'intervento chirurgico programmato viene eseguito se il trattamento conservativo è inefficace e non si ottengono risultati positivi.

Indicazioni per la chirurgia

I medici moderni preferiscono un metodo di trattamento medicinale, poiché nella maggior parte dei casi l'uso regolare di farmaci speciali e l'adesione a una dieta rigorosa sono sufficienti per migliorare le condizioni del paziente e fermare i processi infiammatori-distruttivi. Qualsiasi operazione comporta sempre un certo rischio di complicanze, soprattutto se il paziente ha malattie croniche concomitanti. Il trattamento chirurgico dell'ulcera peptica viene effettuato in presenza di indicazioni assolute o relative.

Letture assolute

Di norma, i pazienti ricoverati in ospedale accompagnati da un'équipe di ambulanze vengono sottoposti immediatamente a un intervento chirurgico. In questo caso, l'indicazione assoluta all'intervento chirurgico è la grave condizione del paziente, in cui esiste un alto rischio di morte, molto spesso questa:

• rottura della parete dello stomaco con fuoriuscita del suo contenuto nella cavità addominale;
• stenosi del piloro dello stomaco con compromissione della funzione di evacuazione del tratto gastrointestinale;
• sanguinamento massiccio che non può essere fermato con i farmaci;
• sospetto giustificato dello sviluppo dell'oncologia.

A seconda della posizione dell'ulcera e della natura del quadro clinico, il medico determina esattamente come verrà eseguita l'operazione: laparoscopica o aperta.

Letture relative

Nella pratica medica, si sono spesso verificati casi in cui i pazienti hanno tentato a lungo di curare un'ulcera utilizzando un metodo conservativo, ma alla fine sono morti a causa di varie complicazioni che avrebbero potuto essere evitate con un intervento chirurgico tempestivo. Se il paziente è stabile e in uno stato di moderata gravità e nonostante tutte le manipolazioni dei medici non vi è alcuna tendenza alla guarigione, di solito viene sollevata la questione dell’esecuzione di un’operazione pianificata. Le principali indicazioni in questo caso sono:

• sanguinamento gastrico regolare che non può essere fermato con i farmaci;
• inefficacia del trattamento farmacologico;
• progressione dei processi distruttivi con deterioramento del benessere del paziente;
• cambiamenti patologici nel tessuto dello stomaco, interruzione delle principali funzioni dell'organo;
• la presenza di una o più ulcere con diametro superiore a 3 cm;
• recidiva della malattia dopo precedente intervento chirurgico gastrico.

Prima di decidere di eseguire un'operazione, i medici effettuano un esame completo del paziente e valutano le condizioni di altri sistemi corporei. Se il paziente ha gravi malattie cardiovascolari, insufficienza polmonare o trombocitopenia, ciò può rappresentare un ostacolo all'intervento chirurgico.

Tipi e metodi di intervento chirurgico

Esistono diversi tipi di operazioni per rimuovere le ulcere, la differenza principale è la tecnica utilizzata e il tempo impiegato per l'intera procedura. A seconda della natura e della posizione della lesione ulcerosa e di molti altri fattori, i medici possono scegliere il metodo di trattamento chirurgico più appropriato. Di seguito sono riportati esempi dei principali modi per rimuovere le ulcere allo stomaco.

Resezione

Questa procedura viene spesso utilizzata se, durante il processo diagnostico, al paziente viene diagnosticato un cancro allo stomaco, necrosi dei tessuti o altri gravi cambiamenti degenerativi nelle cellule epiteliali. Durante l'intervento è possibile asportare da 1/3 a 3/4 dello stomaco e, nei casi particolarmente gravi, viene eseguita una gastrectomia totale. I principali vantaggi di questo metodo sono la prevenzione dello sviluppo dell'oncologia e l'assenza del rischio di recidiva della malattia, nonché la formazione di aderenze ruvide che interferiscono con il funzionamento dell'organo. Tuttavia, questo metodo presenta anche molti svantaggi:

1. Durata del periodo di riabilitazione (potrebbe essere necessario un anno per il completo recupero).
2. La resezione è considerata il tipo di intervento chirurgico più traumatico.
3. Il paziente deve seguire una dieta rigorosa per tutta la vita e rifiutare il lavoro fisico.
4. Una volta rimossa gran parte dello stomaco, la sua funzione digestiva di base viene interrotta, il che può provocare un’ostruzione intestinale.
5. Esiste il rischio di sviluppare una patologia come la gastrite da reflusso alcalino, in cui il contenuto del duodeno viene respinto nello stomaco. Ciò distrugge la sua mucosa e può portare ad altre gravi malattie.

La resezione gastrica è un'operazione universale; questo metodo è stato ben studiato ed è spesso utilizzato nella pratica medica. Il tempo necessario per l'intervento è di circa 3 ore, poi il paziente è costretto a rimanere a letto per una settimana. Il decimo giorno, se non ci sono complicazioni, il paziente può fare i primi tentativi di sedersi e camminare autonomamente.

Sutura

Questo metodo è considerato il meno traumatico ed è raramente accompagnato da gravi complicazioni. L'indicazione all'intervento chirurgico è molto spesso un'ulcera perforata, che viene eliminata installando un limitatore e suturando il foro risultante con una sutura sieromuscolare, che consente di preservare la forma fisiologica dell'organo.

Durante la procedura, il liquido fuoriuscito attraverso l'ulcera viene aspirato utilizzando un dispositivo speciale: un aspiratore e la cavità dell'organo viene asciugata con tovaglioli di garza. Al termine dell'intervento, il paziente potrà farsi installare un drenaggio per detergere e facilitare il trattamento antisettico della ferita, che verrà rimosso dopo pochi giorni.

Questo metodo di trattamento chirurgico delle ulcere è stato sviluppato per ridurre al minimo le complicanze gravi ed eliminare completamente il rischio di morte. In pratica, l'elevata efficacia di questo metodo è stata dimostrata, ma la vagotomia viene eseguita solo nelle prime fasi di sviluppo dell'ulcera peptica. I principali vantaggi dell’operazione sono:

• riduzione delle ricadute della malattia;
• mantenere l'integrità dello stomaco;
• nessun infortunio o complicazione.

Il trattamento viene effettuato come segue: il chirurgo seziona le terminazioni nervose responsabili della produzione dell'ormone gastrina. Questa procedura consente di preservare la funzione secretoria dello stomaco solo nella parte antrale dell'organo, a seguito della quale l'acidità generale diminuisce e inizia il rapido ripristino dello strato mucoso.

Metodo endoscopico

Questo metodo di trattamento delle ulcere prevede il taglio del nervo vago posteriore, che viene effettuato utilizzando un endoscopio inserito nella cavità dello stomaco attraverso piccole punture. Se necessario, è possibile eseguire un'operazione che consiste nell'escissione dei bordi dell'ulcera con uno speciale dispositivo in miniatura con illuminazione e ottica.

Il metodo di trattamento endoscopico è uno dei più moderni; i suoi principali vantaggi sono la velocità di attuazione, nonché l'assenza di lesioni e complicazioni.

Possibili complicazioni dopo l'intervento chirurgico

Le operazioni intracavitarie sono sempre accompagnate da una serie di problemi associati al periodo postoperatorio e riabilitativo, quando il corpo umano non deve solo ripristinare i tessuti danneggiati, stabilire l'emostasi, ma anche adattarsi alle nuove condizioni. La natura delle complicanze può dipendere sia dalle caratteristiche individuali del paziente che dall'abilità del chirurgo. Ma in un modo o nell'altro, le conseguenze dell'intervento chirurgico sono sempre presenti.

Complicazioni precoci

Il compito dei medici è ridurre al minimo la probabilità di morte a causa di condizioni gravi, che spesso si verificano immediatamente dopo l'intervento chirurgico. Questo è uno dei periodi più pericolosi, più difficile da tollerare per il paziente ed è associato al rischio di complicazioni precoci dell'operazione:

• suppurazione della ferita;
• sanguinamento massiccio;
• ileo paralitico;
• divergenza delle suture applicate;
• tromboembolia polmonare;
• peritonite.

Attualmente, le moderne attrezzature e il miglioramento delle condizioni ospedaliere consentono ai medici di monitorare continuamente il paziente, le informazioni sulle cui condizioni vengono visualizzate sugli schermi di dispositivi speciali. Ciò garantisce la sicurezza e aiuta a prevenire la morte improvvisa del paziente a causa di un'estesa perdita di sangue o di un arresto cardiaco.

Complicazioni tardive

La natura delle complicanze tardive dipende in gran parte da come è stato completato il periodo di riabilitazione e se il paziente ha seguito tutte le istruzioni del medico. Il rigoroso rispetto di tutte le raccomandazioni e l'aderenza alla dieta ridurranno al minimo il rischio di eventuali conseguenze dell'operazione, ma non ne garantiranno la completa assenza. Le complicazioni tardive includono:

• Anemia da carenza di ferro;
• riformazione delle ulcere;
• pancreatite secondaria;
• sindrome da dumping e sindrome dell'ansa afferente;
• ernia postoperatoria;
• dispepsia intestinale;
• formazione di aderenze;
• mancanza di vitamina B12.

Contattando tempestivamente uno specialista, è possibile prevenire lo sviluppo di alcune complicazioni tardive. E se esistono già, il medico può prescrivere una terapia farmacologica per fermare i processi patologici. A questo proposito, si raccomanda a tutti i pazienti che hanno subito in precedenza un'operazione complessa per rimuovere un'ulcera di sottoporsi ad un esame completo almeno una volta all'anno.

Periodo postoperatorio

Dopo l'intervento chirurgico di rimozione, escissione o sutura di un'ulcera, il paziente dovrà rifiutare il cibo per 24 ore. Ciò è necessario per creare condizioni favorevoli per il ripristino del tessuto gastrico danneggiato e per fermare l'emorragia.

• Il secondo giorno è consentito bere mezzo bicchiere di acqua bollita non calda o tè leggero.
• Il terzo giorno, nella dieta del paziente vengono introdotti porridge viscidi, purea di verdura o frutta, carne e brodo di pollo. Il volume del liquido consumato può essere aumentato a 1-1,5 bicchieri per pasto.
• Dopo una settimana, il paziente può già mangiare carne e pesce frullati.

Gradualmente la tabella si espanderà a causa di:

• latticini non acidi (soufflé di cagliata);
• uova alla coque;
• frittata;
• bevande non zuccherate (ad esempio gelatina di frutti di bosco, composta di frutta secca o decotto di rosa canina).

I medici accolgono con favore la riabilitazione attiva, compresi esercizi leggeri (fisioterapia) e camminata lenta, ma qualsiasi manipolazione deve essere coordinata con un medico per evitare la deiscenza della sutura. La persona sottoposta ad intervento chirurgico deve seguire tutte le istruzioni del personale medico, poiché il mancato rispetto delle precauzioni di sicurezza e della dieta può portare a gravi conseguenze, compreso lo sviluppo di peritonite, seguita dalla morte.

A seconda della complessità e del tipo di intervento chirurgico eseguito, nonché delle condizioni generali del paziente, il medico curante deciderà la data della dimissione che, in condizioni favorevoli, potrà avvenire entro 2 settimane.

Previsione

La prognosi di vita del paziente dipende in gran parte da:

• lo stadio di sviluppo in cui è stata diagnosticata la malattia;
• natura del danno;
• grado di perdita di sangue.

L’ulcera peptica è una malattia diffusa in tutto il mondo. I dati statistici citati nella letteratura specializzata della fine del XX secolo indicano molti milioni di pazienti nei paesi economicamente sviluppati, sottolineando la tendenza all’aumento dell’incidenza di questa malattia. Secondo i principali gastroenterologi del mondo, l'ulcera peptica è un problema nazionale. Pertanto, il costo sociale annuo di questa malattia negli Stati Uniti è di oltre 1.000 milioni di dollari.

Johnson (1965) propose di distinguere tre tipi di ulcere gastriche: I – ulcere della minore curvatura; II – ulcere combinate dello stomaco e del duodeno; III – ulcere prepiloriche. Il primo tipo si osserva in circa il 60% dei pazienti, il II nel 20%, il III anche nel 20%.

ANATOMIA CHIRURGICA DELLO STOMACO

Lo stomaco si trova nella regione epigastrica, principalmente nell'ipocondrio sinistro. La sua forma e posizione cambiano a seconda del riempimento, del tono delle pareti, dell'influenza degli organi vicini, la capacità raggiunge i 2 litri. Lo stomaco è composto da 4 parti: cardiaco, fondo, corpo, antro e piloro.

La parte cardiaca si trova sotto l'ingresso dello stomaco ad una distanza di circa 5 cm. Il fondo dello stomaco, o fornice, si trova a sinistra della parte cardiaca e sopra il livello dell'incisura cardiaca. Il corpo si trova tra la parte cardiaca e il fondo da un lato e l'antro dall'altro. Il confine tra l'antro e il corpo dello stomaco passa lungo il solco intermedio, che corrisponde all'incisura angolare sulla curvatura minore.

L'afflusso di sangue allo stomaco viene effettuato dai rami del tronco celiaco: le arterie gastrica, epatica e splenica sinistra. La più potente e praticamente importante è l'arteria gastrica sinistra, che corre lungo il bordo libero destro del legamento gastropancreatico ed è divisa in rami ascendenti e discendenti. Il ramo discendente dell'arteria gastrica sinistra sulla curvatura minore si collega con l'arteria gastrica destra, che nasce dall'arteria epatica. La terza fonte di afflusso di sangue allo stomaco è l'arteria splenica, da cui partono le brevi arterie gastriche, che corrono nel legamento gastrosplenico fino al fondo dello stomaco. Il ramo terminale dell'arteria splenica è l'arteria gastroepiploica sinistra, che decorre lungo la grande curvatura del legamento gastrocolico. Si collega con un ramo simile proveniente dall'arteria epatica a destra - l'arteria gastroepiploica destra.

Tutto il sangue venoso dallo stomaco fluisce nel sistema della vena porta. Le vene si trovano accanto alle arterie con lo stesso nome. Nella zona della parte cardiaca, le vene gastriche si anastomizzano con le vene inferiori dell'esofago. Nell'ipertensione portale, questi shunt sono spesso fonte di sanguinamento.

Lo stomaco è innervato da fibre simpatiche e parasimpatiche, che formano i nervi extragastrici e i plessi intramurali. I nervi simpatici si estendono allo stomaco dal plesso celiaco e accompagnano i vasi che originano dall'arteria celiaca. L'innervazione parasimpatica dello stomaco viene effettuata dai nervi vaghi e dai nervi che fanno parte del plesso celiaco.

Il sistema linfatico dello stomaco inizia con i capillari linfatici della mucosa gastrica, che passano in una serie di plessi: sottomucoso, intramurale e sieroso-sottosieroso.

I linfonodi situati lungo i rami delle arterie epatica, gastrica sinistra e splenica sono classificati come linfonodi di primo ordine, lungo i tronchi principali di questi vasi - come nodi di secondo ordine e lungo l'arteria celiaca - come nodi di terzo ordine.

PANORAMICA STORICA

La chirurgia per l'ulcera peptica ha attraversato fasi difficili e talvolta contraddittorie del suo sviluppo. È anche successo che le ipotesi avanzate sulla patogenesi delle malattie dello stomaco e i metodi di trattamento chirurgico nati sulla base si sono rivelati insufficientemente comprovati. Molte pagine affascinanti della chirurgia sono dedicate alla storia del trattamento dell'ulcera peptica.

Il primo periodo nella storia della chirurgia gastrica clinica dovrebbe essere considerato l'ultimo ventennio del XIX secolo: è questo periodo che può essere definito gli anni della brillante audacia dei chirurghi di diversi paesi, quando quasi tutti gli interventi chirurgici furono eseguiti con successo per la prima volta, che poi divennero i principali nel trattamento dell'ulcera peptica.

Il secondo periodo nella storia della chirurgia dell'ulcera peptica è stato un lungo periodo di valutazione clinica dei risultati a lungo termine dei metodi chirurgici proposti. Alcuni di essi, ad esempio la gastroenterostomia, si sono rivelati inefficaci. Va ricordato che in questo momento fu adottata la teoria della patogenesi dell'ulcera peptica, basata sui risultati di una serie di studi fisiologici sul meccanismo della secrezione gastrica, condotti principalmente dai dipendenti della scuola di I.P. Pavlov. Non potendo prestare sufficiente attenzione ai momenti storici di queste pagine, vorrei suggerirvi di conoscere la meravigliosa monografia di S.S. Yudin “Studies of Gastric Surgery”.

Il nostro tempo può essere considerato il periodo moderno nella storia del trattamento chirurgico dell'ulcera peptica.

INDICAZIONI PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL'ULCERA PEPTICA DELLO Stomaco e del Duodeno

Le indicazioni all'intervento chirurgico per l'ulcera peptica si dividono in:

Assoluto:

perforazione;

sanguinamento che non può essere fermato con nessun metodo diverso dalla chirurgia;

stenosi pilorica stadi III e IV;

malignità.

Condizionalmente assoluto:

sanguinamento ricorrente;

penetrazione.

Parente:

in assenza di effetto del trattamento conservativo:

A. Assenza di tendenza alla guarigione dell'ulcera se trattata per più di 6 settimane.

B. Recidive di ulcere gastriche più di due volte all'anno per 1 anno, ulcere duodenali - per 3 anni.

Va detto che il numero di operazioni pianificate per l'ulcera peptica in vari paesi, secondo molti autori, è diminuito, tra cui: in Russia - di 2 volte, in Norvegia - del 72%, in Scozia - dell'80%, ecc. . Ciò è dovuto allo sviluppo di regimi farmacoterapeutici basati su idee moderne sull’eziologia e la patogenesi dell’ulcera peptica. Allo stesso tempo, il numero di operazioni per le sue forme complicate è aumentato in modo significativo. Questo paradosso può essere spiegato sia da fattori sociali (l’alto costo dei farmaci, la riluttanza del paziente a seguire le raccomandazioni del medico, ecc.) che da fattori medici (basse qualifiche dei terapisti, la loro ignoranza dei moderni regimi di trattamento per l’ulcera peptica).

METODI DI TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL'ULCERA PEPTICA dello stomaco e del duodeno

Tutti i metodi di trattamento chirurgico dell'ulcera peptica possono essere suddivisi in due grandi gruppi:

Resezione gastrica. Allo stesso tempo, ce ne sono due tipi secondo il metodo di ripristino della continuità del tratto digestivo, che hanno le proprie modifiche: secondo Billroth-I e Billroth-II.

Vagotomia, che si divide in:

vagotomia del tronco;

gastrico selettivo;

vagotomia prossimale selettiva.

La resezione gastrica è uno dei principali metodi di trattamento chirurgico delle ulcere gastriche e duodenali. Il successo di questa operazione si spiega con la sua validità fisiologica. Quando si esegue la resezione di metà o 2/3 dello stomaco, viene rimossa la sua parte antrale, che produce gastrina, e quindi il meccanismo ormonale per la regolazione della secrezione gastrica viene completamente eliminato e anche il numero di cellule produttrici di acido viene ridotto.

Tuttavia, la gastrectomia non può soddisfare pienamente tutti i requisiti per i metodi di trattamento chirurgico delle ulcere gastriche e duodenali, vale a dire: eliminare in modo affidabile il fattore acido-peptico, le complicanze post-resezione (sindrome di dumping e altre) e ridurre la mortalità. Lo studio della fisiologia dello stomaco, dell'eziologia e della patogenesi dell'ulcera peptica ha dimostrato che una delle cause dell'ulcera peptica è il meccanismo vagale irrisolto per la regolazione della secrezione gastrica. A questo proposito, insieme alla resezione gastrica, gli interventi sui nervi vaghi sono attualmente ampiamente utilizzati nel trattamento dell'ulcera peptica. Lo sviluppo e l'uso di queste operazioni si spiega con il desiderio dei chirurghi di preservare il serbatoio gastrico e prevenire il ripetersi di ulcere, ridurre l'eccessiva secrezione di acido cloridrico e preservarne una parte per la digestione e ridurre il rischio per la vita della resezione gastrica e della frequenza delle sue complicanze.

L'idea della vagotomia si basa sui dati della fisiologia della digestione, in particolare sugli studi di I.P. Pavlov e la sua scuola. Tuttavia, la prima esperienza di utilizzo della vagotomia del tronco ha dato risultati negativi. I pazienti operati presentavano atonia gastrica con disturbi dell'evacuazione, diarrea e ulcere gastriche. A questo proposito è stato proposto di abbinarlo ad un intervento di drenaggio (gastroentero-, gastroduodenostomia, piloroplastica secondo Judd, Heineke-Mikulich, Finney, ecc.).

Per eliminare le conseguenze sfavorevoli della vagotomia del tronco associata alla denervazione degli organi interni, è stata proposta la vagotomia gastrica selettiva, cioè vagotomia con conservazione dei rami epatici del nervo vago sinistro e celiaci del nervo vago destro. Successivamente si diffuse la vagotomia prossimale selettiva, che consiste nella denervazione del corpo e del fondo dello stomaco, che producono acido cloridrico, e nel preservare l'innervazione dell'antro dello stomaco. Il nome degli autori americani trasmette più accuratamente l'essenza della tecnica: vagotomia selettiva delle cellule parietali. Grazie a questa operazione si preserva l'effetto inibitorio del nervo vago sulla produzione di gastrina e la funzione motoria dell'antro dello stomaco.

Una grande conquista della moderna chirurgia gastrica è il superamento dello schematismo delle resezioni classiche e l'utilizzo di interventi individuali corrispondenti alle caratteristiche funzionali di ciascun paziente.

Quando si sceglie un metodo di trattamento chirurgico dell'ulcera peptica, vengono solitamente presi in considerazione quattro fattori principali:

caratteristiche della secrezione gastrica;

la predisposizione del paziente allo sviluppo di disturbi post-gastroresezione;

condizioni generali del paziente (età, sesso, peso corporeo, caratteristiche tipologiche di attività nervosa superiore, presenza di malattie concomitanti);

Caratteristiche anatomiche e morfologiche del processo ulcerativo.

La chiave del successo del trattamento chirurgico delle ulcere gastriche e duodenali è la scelta differenziata dell'intervento chirurgico secondo indicazioni rigorosamente giustificate, a condizione che l'operazione venga eseguita correttamente tecnicamente. Questo approccio consente di eliminare gli effetti avversi di un particolare metodo di trattamento e di ottenere migliori risultati funzionali a lungo termine.

La gastrectomia classica viene eseguita per le ulcere gastriche, perché... sono inclini alla malignità, così come alla stenosi scompensata dello sbocco gastrico, quando c'è una pronunciata disfunzione dell'antro con perdita di contrattilità dello stomaco. La natura dell'operazione è in gran parte determinata dalla posizione dell'ulcera. Se è localizzato nella metà distale dello stomaco, viene eseguita la resezione distale del 50% dello stomaco, preservando anche il piloro. La fase di recupero dopo la gastrectomia deve essere effettuata tenendo conto della predisposizione alla sindrome da dumping. In quest'ultimo caso viene eseguita l'operazione Billroth I. Per le ulcere della metà prossimale dello stomaco e della sua parte cardiaca è possibile eseguire una resezione subtotale dello stomaco secondo Billroth-II, resezione della parte cardiaca dello stomaco.

Il principale tipo di trattamento chirurgico per l'ulcera duodenale, secondo A.A. Shalimov, dovrebbe essere presa in considerazione la vagotomia prossimale selettiva. È indicato nelle ulcere piloroduodenali se la secrezione di acido cloridrico non supera i 60 mmol/l.

ULCERE GASTRODUODENALI PERFORATIVE

Frequenza della malattia

Una complicanza grave e pericolosa per la vita - la perforazione - continua a occupare una posizione di primo piano nella struttura della mortalità nell'ulcera peptica. Il numero di operazioni negli ultimi decenni è rimasto al livello di 7,5-13,0 ogni 100mila persone, e il tasso di mortalità, diminuito negli anni '50 del secolo scorso, per molti anni è variato dal 5 al 18%. Le statistiche moderne dell'ultimo decennio sottolineano la crescita di questa formidabile complicanza. Negli uomini si verifica 7 volte più spesso che nelle donne, e di solito in giovane età e in età adulta.

Classificazione

Per localizzazione:

A – Ulcera allo stomaco: piccola curvatura, parete anteriore, parete posteriore.

B – Ulcera duodenale: parete anteriore, parete posteriore.

Per tipo di perforazione:

1 – perforazione nella cavità addominale libera.

2 – perforazione coperta.

3 – perforazione atipica.

Secondo il decorso clinico:

1 – fase di shock.

2 – fase del benessere immaginario.

3 – stadio di peritonite grave.

La peritonite presente durante la perforazione è un fattore importante che determina il decorso della malattia, il suo esito e la tattica del trattamento chirurgico.

Clinica

La perforazione dell'ulcera si sviluppa in modo acuto, sebbene nel 20% dei pazienti sia possibile identificare un periodo prodromico: 3-4 giorni prima della perforazione, il dolore si intensifica, compaiono nausea e vomito. La perforazione è accompagnata classica triade di segni, descritto da G. Mondor: dolore da pugnale, tensione dei muscoli addominali come una tavola, storia ulcerosa.

All'esame obiettivo: all'esame, l'addome non partecipa all'atto respiratorio, oppure si nota una respirazione di tipo toraco-addominale perversa (retrazione della parete addominale durante l'inspirazione) (con Bailey), può essere visibile una piega trasversale sopra l'ombelico ( con Chugaeva), i ponticelli dei muscoli retti sono pronunciati nell'addome (da Dzyubanovsky-Chugaev). Alla percussione e alla palpazione, l'addome è molto doloroso, teso, prima nella parte superiore e poi in tutte le sezioni. Il SM Shchetkin-Blumberg è positivo. L'ottusità epatica scompare o diminuisce significativamente (sindrome di Jaubert), l'ottusità appare nel canale laterale destro e nella fossa iliaca destra (sindrome di Kervain). Spesso si nota il freno positivo sm. Non dovremmo dimenticare l'importanza di un esame rettale, che può rivelare un forte dolore nell'area della borsa di Douglas (il cosiddetto "grido di Douglas") - sindrome di Kullenkampf. Il polso nella prima fase è spesso lento - vedi Grekova.

Dopo 5-6 ore dall'esordio della malattia, il quadro clinico sembra scomparire e subentra un benessere immaginario. La tensione nei muscoli della parete addominale anteriore diminuisce, alla palpazione si nota un dolore moderato e vengono rivelati sintomi positivi di irritazione peritoneale. La peristalsi è indebolita, l'ottusità epatica è assente. Il polso accelera e la temperatura corporea aumenta.

Quindi, 6-12 ore dopo la perforazione, le condizioni del paziente peggiorano progressivamente, la pressione del polso diminuisce, si verifica gonfiore addominale, la peristalsi è assente - si sviluppa il quadro clinico della peritonite.

La perforazione coperta fu descritta per la prima volta nel 1912 da A. Schnitzler, che indicò la possibilità di chiudere l'apertura nello stomaco e nel duodeno con organi vicini, fibrina e una particella di massa alimentare. Il quadro clinico in questi casi diventa meno pronunciato. Dopo l'inizio caratteristico, il buco viene coperto e il processo viene limitato. Una quantità relativamente piccola di liquido e aria entra nella cavità addominale libera. Il dolore e la tensione muscolare diminuiscono gradualmente, le condizioni dei pazienti migliorano. Una caratteristica clinica della perforazione coperta è la tensione persistente a lungo termine dei muscoli della parete addominale anteriore nel quadrante superiore destro dell'addome con le buone condizioni generali del paziente (vedi Ratner-Vicker). La diagnosi di tali perforazioni può essere difficile, pertanto, se si sospetta una perforazione coperta, è indicato un intervento chirurgico urgente.

La diagnosi di perforazione atipica (perforazione nel tessuto retroperitoneale) è ancora più difficile. In questo caso si può osservare un quadro clinico di un processo settico nel tessuto retroperitoneale.

Il contenuto dell'articolo

Eziologia, patogenesi dell'ulcera gastrica

Clinica per le ulcere allo stomaco

Diagnosi di ulcera gastrica

Complicanze dell'ulcera gastrica

L’intervento chirurgico può essere pianificato o d’urgenza. L'indicazione per gli interventi chirurgici programmati sullo stomaco e sul duodeno per l'ulcera peptica è il fallimento del trattamento conservativo a lungo termine e la presenza di complicanze: restringimento cicatriziale dello sbocco gastrico, degenerazione cancerosa dell'ulcera, penetrazione (penetrazione) dell'ulcera in un organo adiacente, sanguinamento ripetuto.

L'intervento chirurgico d'urgenza per l'ulcera peptica è necessario per le ulcere perforate, nonché per il sanguinamento gastrointestinale abbondante che non può essere arrestato con misure conservative.

Le operazioni pianificate per l'ulcera peptica consistono in ulcere gastriche - vedi.

Indicazioni per il trattamento chirurgico dell'ulcera peptica, effettuato in modo pianificato: fallimento del trattamento conservativo ospedaliero a lungo termine, insorgenza di complicanze croniche dell'ulcera peptica (penetrazione dell'ulcera in un organo adiacente, stenosi del piloro o duodeno, deformazione cicatriziale dello stomaco, sanguinamenti ripetuti), sospetto di degenerazione maligna dell'ulcera. L'intervento chirurgico di emergenza è indicato per complicazioni acute che minacciano la rapida morte del paziente: perforazione dell'ulcera e sanguinamento abbondante da essa.

Intervento chirurgico programmato per l'ulcera peptica consiste, di regola, nella resezione gastrica (vedi Stomaco, operazioni), solitamente eseguita secondo una delle modifiche del metodo Billroth II, molto spesso secondo Finsterer.

A volte la localizzazione dell'ulcera e le sue caratteristiche rendono possibile l'uso della gastroenterostomia di tipo Billroth, che una volta era il principale tipo di intervento per l'ulcera peptica, non è sufficientemente efficace, spesso causa gravi complicazioni a lungo termine e viene completamente abbandonata. in caso di ulcera gastrica.

Anche con un'ulcera duodenale situata in basso e inaccessibile alla rimozione, si preferisce la cosiddetta gastrectomia palliativa secondo Billroth di tipo II, lasciando un'ulcera nel duodeno chiuso. Tuttavia, le condizioni di riposo create in questo caso sono spesso insufficienti per la guarigione di una grande ulcera callosa, soprattutto se penetra nel tessuto pancreatico. In questi casi l'ulcera viene lasciata in sede, ma isolata dal lume intestinale e dalla cavità addominale libera. In tali interventi la chiusura del moncone duodenale risulta particolarmente difficoltosa; Per ottenere la massima affidabilità, sono state sviluppate numerose tecniche speciali. Metodo Yakubovichi (Fig. 6): dopo aver attraversato il duodeno in corrispondenza del piloro, se ne seziona la parete anteriore con un'incisione longitudinale di oltre 6-7 cm e si asporta la mucosa della zona aperta, possibilmente più vicino ai bordi dell'ulcera. Entrambi i lembi della parete intestinale demucosa ai lati dell'incisione longitudinale vengono attorcigliati l'uno verso l'altro in due rotoli, toccandosi con la loro copertura sierosa, vengono cuciti con suture interrotte lungo la linea di contatto e alle estremità libere in modo da formare un tappo che copre sia il moncone duodenale che la nicchia ulcerosa.

Riso. 6. Resezione gastrica secondo Yakubovichi (fasi 1-4 della chiusura del moncone duodenale).
Riso. 7. Il metodo della “lumaca” di S. S. Yudin (1-6 - fasi di chiusura del moncone duodenale).
Riso. 8. Metodo di V. I. Kolesov (1-5 - fasi di chiusura del moncone duodenale).

Metodo “a chiocciola” di S. S. Yudin (Fig. 7): si attraversa obliquamente il duodeno, cercando di lasciare il lembo a lingua della parete anteriore più lungo possibile. Se possibile, la parete posteriore attorno all'ulcera viene rimossa e l'ulcera stessa viene trattata con tintura di iodio. Partendo dalla sommità del lembo si suturano le pareti laterali dell'intestino in modo che il moncone suturato assuma la forma di un tronco conico. Questo tronco viene arrotolato come una lumaca, immerso nella nicchia dell'ulcera e fissato con suture alla capsula pancreatica.

Il metodo di V.I. Kolesov (Fig. 8) è simile al metodo Yakubovichi, ma la dissezione longitudinale dell'intestino viene eseguita in due punti con tagli paralleli. Dopo la demucosa, la parte anteriore dei lembi risultanti della parete intestinale viene arrotolata in un rotolo con la copertura sierosa rivolta verso l'esterno, la nicchia dell'ulcera viene ricoperta con essa e il lembo posteriore viene applicato e suturato sulla parte superiore. Questi metodi di chiusura del moncone duodenale, come altri, non forniscono una completa garanzia di successo.

La penetrazione dell'ulcera nell'intestino crasso costringe alla resezione di quest'ultimo, nella cistifellea - alla colecistectomia, nel parenchima epatico - alla resezione planare del fegato. Per la stenosi cicatriziale del duodeno l'intervento d'elezione è anche la gastrectomia secondo il tipo Billroth II, e per la stenosi pilorica - talvolta secondo il tipo Billroth I. Solo occasionalmente nei pazienti estremamente denutriti e disidratati è necessario limitarsi alla gastroenterostomia . Se l'ulcera che ha causato la stenosi è guarita, è razionale una gastroenterostomia retrointestinale posteriore con ansa corta (vedi Stomaco, operazioni), poiché in questi casi l'anastomosi può essere un intervento completo e non sarà necessario un ulteriore trattamento chirurgico. In caso di ulcera che non guarisce con stenosi, la gastroenterostomia dovrebbe essere considerata come misura preliminare, seguita dalla resezione dopo che il paziente avrà riacquistato le forze. Ciò vale soprattutto per la stenosi pilorica causata da grandi ulcere callose che minacciano la degenerazione maligna. In questi casi è più vantaggioso eseguire una gastroenteroanastomosi in modo tale da creare la minima difficoltà per l'imminente gastrectomia - anectointestinale anteriore, con un'ansa lunga. Tuttavia, con il miglioramento dei metodi di preparazione preoperatoria, dell’anestesia e delle tecniche chirurgiche, i casi di stenosi che non consentono la resezione immediata dello stomaco stanno diventando meno comuni.

Negli ultimi anni, insieme alla gastrectomia, è stata eseguita sempre più spesso con grande successo la vagotomia con simultanea piloroplastica o la gastrectomia economica. La vagotomia - subdiaframmatica e talvolta transpleurica (sopradiaframmatica) - mira a ridurre drasticamente l'acidità e il potere digestivo del succo. Tuttavia, la vagotomia porta allo spasmo dell'anello pilorico, che dovrebbe essere eliminato mediante pilorotomia, resezione economica o gastroenteroanastomosi.