Fallimento renale cronico. Conferenza: Malattia renale cronica: classificazione, epidemiologia, fattori di rischio e tattiche di trattamento Epidemiologia della malattia renale cronica

Definire l’insufficienza renale cronica.

Varianti del decorso dell'insufficienza renale cronica.

Eziologia dell'insufficienza renale cronica.

Caratterizzare la patogenesi dell'insufficienza renale cronica.

Elencare e caratterizzare i sintomi clinici dell'insufficienza renale cronica.

Giustificare il programma di esami per l'insufficienza renale cronica.

Spiegare il piano di trattamento per l'insufficienza renale cronica.

Giustificare la scelta dei farmaci utilizzati nel trattamento dell'insufficienza renale cronica.

9. Qual è la prognosi per un paziente che sviluppa insufficienza renale cronica?

10. Elencare le indicazioni per l'emodialisi.

Diagnosi di insufficienza renale cronica

Scopo dell'argomento: studiare le problematiche relative alla diagnosi dell'insufficienza renale cronica.

Obiettivi tematici:

Insegnare a identificare i principali sintomi e sindromi dell'insufficienza renale cronica.

Impara a diagnosticare l'insufficienza renale cronica nella malattia renale

È consigliabile insegnare come utilizzare le capacità diagnostiche dell'insufficienza renale cronica (reclami, anamnesi, dati oggettivi, studi di laboratorio e strumentali).

Studia i principi del trattamento moderno dell'insufficienza renale cronica:

a) trattamento farmacologico delle sindromi;

b) indicazioni per iniziare il trattamento dialitico dell'insufficienza renale cronica.

Fallimento renale cronico – un complesso di sintomi causato da una forte diminuzione del numero e della funzione dei nefroni, che porta all’interruzione delle funzioni escretorie ed endocrine dei reni, all’omeostasi, a disturbi di tutti i tipi di metabolismo, all’equilibrio acido-base e all’attività di tutti organi e sistemi.

Epidemiologia

La prevalenza dell'insufficienza renale cronica (il numero di nuovi pazienti con insufficienza renale cronica che richiedono un trattamento di emodialisi per 1 milione di abitanti all'anno) varia ampiamente: da 18-19 a 67-84. I dati sulla prevalenza dell'insufficienza renale cronica costituiscono la base per la pianificazione delle cure specialistiche: il numero di letti di emodialisi e il volume dei trapianti.

L’incidenza dell’insufficienza renale cronica (numero di pazienti per 1 milione di abitanti) è di circa 150-200, riflettendo in una certa misura il livello di disponibilità dei metodi di pulizia extrarenale.

Eziologia

Le cause più comuni di insufficienza renale cronica sono:

1. Malattie che si verificano con danno primario ai glomeruli dei reni - CGN, glomerulonefrite subacuta.

2. Malattie che si verificano con danno primario ai tubuli renali e all'interstizio: pielonefrite cronica, nefrite intervallata.

3. Malattie diffuse del tessuto connettivo, LES, sclerodermia sistemica, periarterite nodosa, vasculite emorragica.

4. Malattie metaboliche diabete mellito, amiloidosi, gotta,

ipercalcemia.

5. Malattie renali congenite: malattia policistica, ipoplasia renale (sindrome di Fanconi, sindrome di Alport, ecc.).

6. Lesioni vascolari primitive: ipertensione maligna, stenosi dell'arteria renale. malattia ipertonica.

7. Nefropatia ostruttiva - urolitiasi, idronefrosi, tumori del sistema genito-urinario.

Le malattie renali più comuni che portano allo sviluppo di insufficienza renale cronica sono l'insufficienza renale cronica e la pielonefrite cronica. Causano insufficienza renale allo stadio terminale in oltre l’80% dei pazienti. Tra le altre forme nosologiche, l'amiloidosi, il diabete mellito e la malattia policistica portano molto spesso allo sviluppo dell'uremia. Negli Stati Uniti, in un paziente su quattro ricoverato per il trattamento con il programma di emodialisi, la causa dell'insufficienza renale cronica è il diabete mellito.

Un gruppo speciale è rappresentato dalle malattie urologiche accompagnate da ostruzione delle vie urinarie, nelle quali il trattamento chirurgico lascia sperare in un parziale ripristino della funzionalità renale anche con un'ostruzione a lungo termine al deflusso dell'urina.

Patogenesi .

Quando si parla di insufficienza renale, dobbiamo tenere presente le violazioni del metabolismo del sale marino, la CBS, la ritenzione dei rifiuti azotati, l'interruzione delle funzioni endocrine ed enzimatiche.

L'azotemia è un eccesso nella concentrazione ematica di urea, azoto amminico, creatinina, acido urico, metilguanidina, fosfati, ecc. Un aumento dei livelli di azoto aminoacidico può essere associato ad un aumento del catabolismo proteico dovuto al suo eccessivo apporto, o alla sua forte limitazione durante il digiuno.

L'urea è il prodotto finale del metabolismo delle proteine ​​e si forma nel fegato dall'azoto degli amminoacidi deaminati. In condizioni di insufficienza renale si verifica non solo una difficoltà nella sua secrezione, ma anche, per ragioni ancora sconosciute, un aumento della sua produzione da parte del fegato.

La creatinina si forma nei muscoli del corpo dal suo precursore creatinina. Il contenuto di creatinina nel sangue è abbastanza stabile; un aumento della creatinemia parallelamente ad un aumento del livello di urea nel sangue si verifica, di regola, quando la filtrazione glomerulare diminuisce al 20-30% del livello normale. L'eccessiva produzione di ormone paratiroideo ha attirato ancora più attenzione come possibile tossina importante nell'uremia. Ciò è confermato dall’efficacia della paratiroidectomia almeno parziale. Stanno emergendo sempre più fatti che indicano la tossicità di sostanze di natura sconosciuta, il cui peso molecolare relativo è compreso tra 100 e 2000, per cui vengono chiamate "molecole medie". Si accumulano nel siero sanguigno dei pazienti con insufficienza renale cronica. Tuttavia, sta diventando sempre più chiaro che la sindrome da azotemia (uremia) non è causata da una o più tossine, ma dipende dalla ristrutturazione delle cellule di tutti i tessuti e dai cambiamenti del potenziale transmembrana. Ciò si verifica a causa di disturbi sia nella funzione renale che nei sistemi che ne regolano l'attività.

Anemia. Le sue cause sono la perdita di sangue, la riduzione della durata della vita dei globuli rossi a causa della carenza di proteine ​​e ferro nel corpo, gli effetti tossici dei prodotti del metabolismo dell'azoto, l'emolisi (carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, eccesso di guanidina) e bassi livelli di eritropoietina. La crescita delle molecole medie inibisce anche l'eritropoiesi.

Osteodistrofia causata da alterato metabolismo del calciferolo. Nei reni si forma il metabolita attivo 1,25-deidrossicalciferolo, che influenza il trasporto del calcio regolando la sintesi di proteine ​​specifiche che lo legano. Con l'insufficienza renale cronica, il trasferimento di calciferolo e di imprese metabolicamente attive è bloccato. Il bilancio idrico-elettrolitico rimane vicino a quello fisiologico per lungo tempo, fino alla fase terminale. In condizioni di trasporto ionico compromesso e tubuli con difetti tubulari, aumenta la perdita di sodio che, se il suo rifornimento è insufficiente, porta alla sindrome di iponatriemia. L’iperkaliemia è considerata il secondo segno più importante di insufficienza renale cronica. Ciò è dovuto non solo all'aumento del catabolismo caratteristico dell'insufficienza renale, ma anche ad un aumento dell'acidosi e, soprattutto, a un cambiamento nella distribuzione del potassio all'esterno e all'interno delle cellule.

I cambiamenti nel CBS si verificano a causa di una violazione della funzione “acido carbonico-bicarbonato”. Con varie varianti di disfunzione renale, a seconda della natura del processo, si può osservare l'uno o l'altro tipo di compromissione della CBS. Con quella glomerulare la possibilità di ingresso di valenze acide nelle urine è limitata; con quella tubulare viene attivata preferenzialmente l'acidogenesi dell'ammoniaca;

Ipertensione arteriosa. Nella sua insorgenza è indubbio il ruolo di inibizione della produzione di vasodilatatori (chinine). Lo squilibrio tra vasocostrittori e vasodilatatori nell'insufficienza renale cronica è causato dalla perdita della capacità dei reni di controllare i livelli di sodio e il volume del sangue circolante nel corpo. Nella fase terminale dell'insufficienza renale cronica, una reazione ipertensiva persistente può essere adattativa, mantenendo la pressione di filtrazione. In questi casi, un forte calo della pressione sanguigna può essere fatale.

Le manifestazioni emorragiche sono associate a compromissione della formazione di trombi, della coagulazione e delle condizioni del letto vascolare. È possibile la comparsa di coagulazione intravascolare disseminata. L'insufficienza renale cronica è caratterizzata non tanto da una diminuzione del numero delle piastrine quanto da una disfunzione piastrinica (diminuzione dell'attività funzionale del 3° fattore piastrinico), danno generalizzato all'eidotelio vascolare nei collegamenti. coagulazione e fibrinolisi.

Stato di immunodeficienza: diminuzione della reattività immunitaria, predisposizione alle malattie infettive, decorso afebbrile del processo infettivo. C'è linfopenia, a seconda della carenza di linfociti T e B.

Le malattie renali croniche (CKD) sono spesso progressive, con conseguente insufficienza renale cronica (IRC). Nonostante la varietà dei meccanismi patogenetici del danno tissutale renale, specifici delle singole forme nosologiche di CLD nelle fasi iniziali, e più naturale - nelle fasi successive, le conseguenze di tutti questi processi sono uniformi - la formazione della nefrosclerosi. Con un processo persistente o ricorrente, il grado di nefrosclerosi aumenta, la funzione renale diminuisce e si forma un'insufficienza renale cronica, che progredisce fino allo stadio terminale. L’insufficienza renale allo stadio terminale (ESRD) è l’esito di una malattia renale con decorso cronico progressivo e corrisponde al concetto di “morte renale”. La malattia diventa irreversibile molto prima dell’ESRD.

Si è registrato un costante aumento del livello di insufficienza renale cronica nel mondo. In Russia, nell'ultimo decennio, l'insufficienza renale cronica è stata registrata con una frequenza di 100-600 persone per 1 milione di abitanti, negli Stati Uniti - 600-700; l'incidenza annuale è di 50-100 nuovi casi per 1 milione di abitanti. Nella Repubblica del Tatarstan nel 1996-1998. il numero di pazienti adulti con ESRD per 1 milione di abitanti era di 269 - 355, in aumento nell'ultimo decennio e nel 2005 ha superato i 600 per 1 milione di abitanti. Poiché le stime della prevalenza dell’ESRD si basano su dati di riferimento o su dati provenienti da centri dialisi, la reale prevalenza e incidenza dell’ESRD potrebbero essere sottostimate.

L'aumento della prevalenza dell'insufficienza renale cronica è associato ad un aumento sia del numero di pazienti con patologia renale primaria che di diabete mellito, dell'obesità, dell'invecchiamento della popolazione e del danno renale di natura vascolare. L'ipertensione arteriosa e l'iperglicemia svolgono un ruolo importante nella formazione del danno renale. I fattori di rischio per lo sviluppo della patologia renale comprendono il fumo, l'iperlipidemia e l'obesità e i fattori della sindrome metabolica. Quando i fattori sono associati, la gravità del danno renale appare in misura maggiore. Negli ultimi 20 anni, il numero di pazienti sottoposti a terapia sostitutiva renale è aumentato più di 4-5 volte.

Il termine "CRF" è interpretato in modo molto ampio. Da un lato, il concetto di “IRC” corrisponde ad uno stato irreversibile del tessuto renale (nefrosclerosi) e ad un livello di GFR inferiore a 60 ml/min/1,73 m2, dall’altro, nelle classificazioni dell’IRC, questo termine combina cambiamenti nella funzione renale in tutti gli stadi delle nefropatie progressive, comprese quelle precoci.

Nel nostro Paese non esiste una classificazione generalmente accettata dell’insufficienza renale cronica; nella pratica clinica è diffusa la classificazione dell’insufficienza renale cronica mediante N.A. Lopatkina e I.N. Kuchinskaya (1973) distingue 4 stadi: I - latente; II - compensato, III - intermittente; IV - terminale. Vengono utilizzate anche altre classificazioni, ma in tutte le classificazioni gli stessi stadi di insufficienza renale cronica corrispondono a diversi livelli di creatinina, urea nel sangue e GFR. Inoltre, il termine stesso “ESRD” è associato a rene avvizzito, morte renale ed emodialisi. Allo stesso tempo, gli stadi iniziali dell’insufficienza renale cronica sono reversibili e, negli stadi successivi, la funzione renale può essere rallentata o stabilizzata. Vari criteri per l'insufficienza renale cronica rendono difficile studiarne l'epidemiologia e pianificare la necessità di metodi di trattamento conservativi ed extracorporei.

La National Kidney Foundation statunitense ha proposto una soluzione a questi problemi. A questo scopo è stato creato un gruppo di esperti, tra cui specialisti nel campo della nefrologia, dell'epidemiologia, della diagnostica clinica di laboratorio, della nutrizione, dell'assistenza sociale, della gerontologia e della medicina di famiglia. Come risultato dell'analisi di numerose pubblicazioni sulla diagnostica e sul trattamento, della valutazione del significato di una serie di indicatori nel determinare il tasso di progressione delle malattie renali, dei concetti e degli accordi terminologici, è stato proposto il concetto di malattia renale cronica (CKD).

Per unificare gli approcci alla valutazione dello stadio della malattia renale cronica in Europa e negli Stati Uniti, le associazioni di nefrologi, trapianti ed emodialisti - NKF/KDOQI (National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) hanno adottato nel 2002 una classificazione della malattia renale cronica (Tabella 1) . Gli esperti del gruppo di lavoro NKF hanno perseguito una serie di obiettivi nella creazione del concetto di CKD: definire il concetto di CKD e le sue fasi; selezione dei parametri di laboratorio che caratterizzano adeguatamente il decorso della CKD; studiare la relazione tra il grado di disfunzione renale e le complicanze della CKD; stratificazione dei fattori di rischio per la progressione della malattia renale cronica e l’insorgenza di malattie cardiovascolari.

Nel 2005, l’organizzazione più autorevole, KDIGO (Kidney Diseases: Improving Global Outcomes), ha confermato l’iniziativa K/DOQI per la diffusione del termine CKD. La malattia renale cronica non è classificata nell'ICD-10. Tuttavia, nella classificazione internazionale ICD-9-CM, a partire dal 1 ottobre 2005, a tutti e cinque gli stadi della CKD sono stati assegnati i propri codici. I criteri per definire la malattia renale cronica negli adulti e nei bambini sono identici.

Tabella 1.

Classificazione della malattia renale cronica

La malattia renale cronica può essere una diagnosi indipendente o un termine generico. Ad esempio, se viene rilevata per la prima volta una sindrome urinaria (proteinuria o eritrocituria) e questa sindrome urinaria viene osservata per più di tre mesi, la malattia renale cronica può essere considerata la diagnosi primaria. In un altro caso, in presenza di un decorso progressivo della glomerulonefrite o di una diminuzione primaria della funzione tubulare, la diagnosi è formulata come CKD - ​​glomerulonefrite cronica (con la sua decodifica) o CKD - ​​tubulopatia (con possibile decodifica). Pertanto, la diagnosi di insufficienza renale cronica viene effettuata indipendentemente dalla malattia causale e implica la probabilità di un'ulteriore progressione del processo anche in assenza di una diminuzione del livello di GFR al momento della nuova diagnosi di malattia renale.

Il concetto di insufficienza renale cronica, non associato ad una diagnosi nosologica, non solo non annulla l'approccio nosologico alla diagnosi della malattia, ma in alcuni casi ne sottolinea la significatività. La presenza di insufficienza renale cronica porta con sé la probabilità di sviluppare esiti avversi, che viene valutata in base ai rischi. I principali rischi nella malattia renale cronica sono la progressione del processo renale con lo sviluppo di insufficienza renale cronica. La diagnosi precoce della malattia renale cronica può rallentare la progressione della nefropatia e in alcuni casi addirittura prevenire la perdita della funzionalità renale. Inoltre, la diminuzione della funzione glomerulare può essere ripristinata o rallentata con l’uso a lungo termine della terapia organoprotettiva.

La possibilità di perdita della funzionalità renale è il punto più importante per comprendere il termine “malattia renale cronica”. Tuttavia, ci sono due gruppi di criteri nella definizione di insufficienza renale cronica. Secondo il primo gruppo, la presenza di sindrome urinaria e cambiamenti morfologici o anatomici sono la base per diagnosticare la malattia renale cronica. E se i risultati della nefrobiopsia o la riduzione delle dimensioni del rene sono criteri evidenti per la malattia renale cronica, allora la presenza della sindrome urinaria ha un significato prognostico diverso. Il sintomo più sfavorevole è la presenza di proteinuria, considerata nella nefrologia moderna un fattore nefrotossico. Ecco perché, a differenza dell'eritrocituria, la proteinuria di qualsiasi grado, a partire dalla microalbuminuria, è soggetta a trattamento farmacologico.

La presenza di GFR inferiore a 60 ml/min senza segni clinici e di laboratorio di malattia renale indica un'alta probabilità di progressione della malattia allo stadio terminale della CKD. Questo valore di velocità di filtrazione glomerulare è stato scelto per la corrispondenza di questo livello di morte a più del 50% dei nefroni. In questo caso, la creatinina ematica potrebbe rientrare nel limite superiore della norma. Per identificare la CKD, dovrebbero essere utilizzate le formule per il calcolo della GFR, poiché è un indicatore integrale della funzionalità renale.

Il termine e la classificazione della malattia renale cronica sono accettati non solo negli Stati Uniti, ma anche in molti altri paesi. Parlando di insufficienza renale cronica, intendiamo malattie renali di diversa eziologia e patogenesi (ad esempio, glomerulonefrite e nefropatia diabetica), che combinano almeno due fattori: in primo luogo, meccanismi comuni non immunitari di progressione del processo e, in secondo luogo, approcci simili alla renoprotezione .

Come si correlano i termini e gli stadi della malattia renale cronica e dell’insufficienza renale cronica? L'uso del termine CKD implica l'esclusione del termine CKD, ma la Società Scientifica Russa di Nefrologi propone di mantenere il termine CKD per la fase terminale (dialisi) della CKD. Inoltre, durante il periodo di transizione verso una nuova classificazione della CKD, è possibile utilizzare entrambe le classificazioni.

Per definizione, la malattia renale cronica viene diagnosticata quando vengono rilevati segni di danno renale (anomalie strutturali o funzionali) della durata di 3 mesi o più. La differenza tra la classificazione della malattia renale cronica e quella della malattia renale cronica è che per valutare lo stadio della malattia renale cronica viene utilizzato un unico indicatore della funzione renale: la velocità di filtrazione glomerulare (GFR), che riflette più accuratamente la funzione renale rispetto alla creatinina, poiché il suo calcolo tiene conto tenere conto dell’influenza del sesso, dell’età e del peso corporeo.

Il GFR viene calcolato utilizzando la formula di Cockcroft-Gault:

GFR = (140 - età in anni) x peso corporeo in kg / (72 x concentrazione di creatinina nel sangue in mg%) x 0,85 (nelle donne) o

GFR = (140 - età in anni) x peso corporeo in kg / concentrazione di creatinina nel sangue in µmol/l) x 1,23 (negli uomini)

L'uso del concetto di insufficienza renale cronica non contraddice l'inclusione di malattie renali con funzionalità renale diversa: da normale (stadio I) a nettamente ridotta (stadio V).

La classificazione è stata sostenuta dal VI Congresso della Società scientifica panrussa di nefrologi (2005) e il 17-18 novembre 2007 a Mosca - dal Plenum del consiglio della Società scientifica di nefrologi della Russia. Questa classificazione è proposta per la familiarizzazione e la diffusione nella Federazione Russa. Attualmente si sta lavorando per preparare un ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa sul passaggio ufficiale a una nuova classificazione di tutti i servizi medici e sociali.

La nuova classificazione contribuirà allo studio dell'epidemiologia della malattia renale cronica, allo sviluppo di metodi di prevenzione e terapia conservativa per controllare il decorso della malattia e ritardare l'inizio della terapia sostitutiva renale. A causa della necessità di tempo per passare ad una nuova classificazione, l'introduzione nello standard di esame dei pazienti con patologie renali croniche e sospetta insufficienza renale cronica della determinazione del livello di creatinina sierica (per calcolare la GFR utilizzando la formula di Cockcroft-Gault), durante il Nel periodo di transizione si consiglia di utilizzare entrambe le classificazioni, indicando contemporaneamente lo stadio della CRF e lo stadio della CKD.

La malattia renale cronica è una sindrome, quindi è necessario identificarne la causa. Nell'anamnesi medica, il 90% dei pazienti con insufficienza renale cronica presenta malattie renali croniche: nefropatia ipertensiva, ipertensione maligna, stenosi dell'arteria renale, glomerulonefrite, nefrite tubulointerstiziale, pielonefrite cronica, danno renale dovuto a malattie sistemiche del tessuto connettivo (lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, periarterite). nodosa, granulomatosi di Wegener, vasculite emorragica), nefropatia diabetica, amiloidosi renale, nefropatia gottosa; malattie renali congenite, compresa la malattia del rene policistico, ipoplasia renale, sindrome di Allport, sindrome di Fanconi, mieloma multiplo, ostruzione a lungo termine delle vie urinarie, urolitiasi, idronefrosi.

L'esame clinico nelle fasi iniziali (I-II e anche III) spesso non rivela alcun segno clinico di insufficienza renale cronica. Pertanto, è necessario studiare la creatinina ematica nei pazienti con sospetta insufficienza renale cronica. Nelle fasi successive irreversibili vengono rivelati i cambiamenti caratteristici dell'insufficienza renale cronica.

La velocità di progressione della malattia renale varia. Nella glomerulonefrite cronica (CGN), i tassi sono relativamente stabili: la CGN mista ha un tasso di progressione accelerato (3-5 anni); Il CGN è latente, ipertensivo - lento (11 - 13 anni). Cambiamenti indipendenti nella velocità di progressione – aumento o rallentamento – si osservano raramente quando la malattia è attivata o sotto l’influenza della terapia, il che consente di utilizzarli per valutare l’efficacia della terapia conservativa e identificare i fattori che li influenzano. La glomerulonefrite cronica e la glomerulosclerosi diabetica hanno tassi medi di progressione; tassi lenti - GN latente, malattia policistica, urolitiasi, pielonefrite cronica, nefropatia gottosa, nefropatia ipertensiva.

Stima del tasso di progressione. I valori assoluti della concentrazione di creatinina plasmatica aumentano in modo iperbolico con il progredire dell'insufficienza renale cronica, il che complica l'analisi di questa dipendenza. Allo stesso tempo, il valore inverso della creatinemia (1/P Cr) è in una relazione lineare inversa con la durata dell'insufficienza renale cronica nel 60-90% dei pazienti. Tipicamente, questo indicatore viene utilizzato per calcolare il tasso di declino della funzionalità renale. Tuttavia, una relazione lineare stabile si riscontra solo quando la GFR è inferiore a 60 ml/min [Esayan A.M., 1995 ; Becker GJ et al., 1994], che limita l’utilizzo di questo indicatore nel periodo pre-azotemico. Per valutare la velocità di progressione, è possibile utilizzare i tassi di sopravvivenza a 5 e 10 anni, il tasso di aumento della creatinina o di diminuzione del GFR, il tasso di aumento dell'indice di sclerosi nei campioni di nefrobiopsia, il tempo di raddoppio dei livelli di creatinina o il raggiungimento di un punto finale corrispondente allo stadio terminale della CKD.

Oltre a determinare il livello di GFR, è necessario calcolare il tasso individuale di progressione della CKD, che viene calcolato utilizzando vari metodi, incluso il metodo di Mitch et al. in base al valore inverso del livello di creatinina plasmatica (1/P Cr). Per valutare la velocità di progressione della CKD in un breve periodo (sei mesi, un anno, 2-3 anni), è conveniente calcolare utilizzando la seguente formula:

Δ GFR ml/min/anno = (GFR 2 - GFR 1) ml/min / T* mese x 1/12 mese

Δ GFR ml/min/anno: tasso di diminuzione del GFR in ml/min in 1 anno

GFR 1 ml/min - velocità di filtrazione glomerulare alla prima visita del paziente

GFR 2 ml/min - velocità di filtrazione glomerulare alla seconda visita del paziente

T* mesi: il periodo di tempo tra due richieste

La progressione della malattia renale cronica nelle fasi iniziali è determinata dal meccanismo patogenetico della malattia renale sottostante, in futuro i fattori emodinamici e metabolici iniziano a svolgere un ruolo importante; La disfunzione funzionale e le infezioni, l'ostruzione ureterale, la gravidanza e le reazioni allergiche sono aggravate (Tabella 2).

Tavolo 2. Fattori e meccanismi di progressione

I. Malattia renale sottostante (infiammazione, iperglicemia, danno renale indotto da farmaci o altro).

II. Emodinamica:

- ipertensione arteriosa*

— ipertensione/iperfiltrazione intraglomerulare *

— anemia*

III. Metabolico.

— proteinuria*

— iperlipidemia*

- iperglicemia*

- iperuricemia

- acidosi metabolica

— perossidazione iperlipidica

— disembriogenesi

IV. Fattori intercorrenti: infezioni, ostruzione ureterale, gravidanza, reazioni allergiche, fattori iatrogeni, iponatremia, ipokaliemia, ipovolemia, disidratazione, perdita di sangue.

* - fattori di progressione dimostrati in studi clinici randomizzati

Il carico proteico negli individui sani può aumentare l’EF del 30%, ovvero portare all’iperfiltrazione. Tuttavia, l'iperfiltrazione prolungata nei nefroni sopravvissuti porta a cambiamenti irreversibili nella struttura e nella funzione dei nefroni, accelera la progressione dell'insufficienza renale cronica, aumenta la pressione intraglomerulare e il flusso sanguigno, esacerbando il danno glomerulare. La riduzione delle proteine ​​nella dieta previene lo sviluppo di proteinuria e glomerulosclerosi nei pazienti con ridotta massa di nefroni attivi, nefropatia diabetica e glomerulonefrite.

Al diminuire della FE, la progressione della nefropatia diabetica è associata all’ipertensione arteriosa. Pertanto, nei pazienti con nefropatia diabetica con un livello di pressione sanguigna (BP) di 130/85 mm Hg. La GFR diminuisce di 2-3 ml/min/anno, 140/90 mmHg. - di 10 ml/min/anno, 160/90 mmHg. - fino a 12 ml/min/anno. La velocità di declino della GFR nella glomerulonefrite cronica dipende anche dal livello della pressione sanguigna: con pressione sanguigna 140/90 mm Hg. e proteinuria superiore a 1 g/die, la GFR diminuisce di 9 ml/min/anno, quindi occorrono 7-10 anni per raggiungere l'insufficienza renale cronica terminale. Se la pressione sanguigna media è 90 mm Hg. (120/65 mmHg), la GFR diminuisce solo di 3 ml/min/anno e impiega 20-30 anni per raggiungere l'insufficienza renale cronica terminale. Tuttavia. Responsabili del danno renale non sono l’aumento della pressione arteriosa sistemica, ma l’iperfusione glomerulare e l’aumento della pressione intraglomerulare.

Quando viene rilevata per la prima volta una diminuzione della funzionalità renale, è necessario escludere l'insufficienza renale acuta, che è caratterizzata da una relazione con un fattore eziologico, spesso oligoanuria (85%), assenza di ipertrofia ventricolare sinistra e grave anemia. I reni sono ingrossati o invariati, l'ecogenicità del parenchima renale è ridotta o normale. Con la glomerulonefrite in rapida progressione, una diminuzione della funzionalità renale fino allo stadio terminale si verifica entro 6-12, meno spesso 24 mesi. In entrambi i casi, per la diagnosi differenziale dovrebbe essere utilizzato un criterio temporale, vale a dire la durata della malattia è più o meno di 3 mesi. Nella malattia renale cronica, il declino del GFR di solito avviene gradualmente nel corso degli anni, spesso in modo impercettibile.

Trattamento farmacologico. L’obiettivo è rallentare la progressione delle malattie renali, allungare il periodo pre-dialisi e ridurre la mortalità. Il controllo dell’ipertensione arteriosa, della glicemia e dei disturbi metabolici può rallentare la progressione della malattia renale cronica e ridurre il rischio di malattie cardiovascolari.

Il trattamento della malattia di base deve essere tempestivo: con l'esacerbazione della pielonefrite, è consigliabile un trattamento antibatterico anche nella fase terminale dell'insufficienza renale cronica; con glomerulonefrite attiva è indicata la terapia immunosoppressiva, soprattutto se la CGN è associata a malattie sistemiche del tessuto connettivo; nei pazienti con diabete mellito, dovrebbe essere effettuata una correzione tempestiva dell'iperglicemia, poiché la dipendenza della diminuzione della velocità di declino della GFR dal livello della glicemia si perde già nella fase conservativa (se negli stadi iniziali della nefropatia diabetica il la diminuzione della GFR dipende dall'iperglicemia, quindi nella fase conservativa la GFR inizia a diminuire indipendentemente dal livello della glicemia).

Il trattamento dell'ipertensione arteriosa viene effettuato per ridurre la gravità dell'iperfiltrazione nei glomeruli. La pressione arteriosa target nei pazienti con ipertensione nefrogenica è 130/80 mm Hg, nei pazienti con insufficienza renale cronica e proteinuria 1 g/die - 125/75 mm Hg. (49,50). Sono preferiti i farmaci con via di eliminazione extrarenale. Non sono state riscontrate differenze nell'effetto antipertensivo nell'ipertensione nefrogenica tra i diversi gruppi di farmaci antipertensivi: diuretici, beta-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio, ACE inibitori, inibitori del recettore dell'angiotensina II. Un effetto antipertensivo adeguato nel 70% dei pazienti può essere ottenuto con una combinazione di farmaci di diversi gruppi, ad esempio “calcio-antagonista + ACE inibitore + farmaco ad azione centrale”, “ACE inibitore + diuretico”, “beta-bloccante + alfa -bloccante”.

Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI), a differenza di altri gruppi, hanno un effetto nefroprotettivo (44): riducono la proteinuria, rallentano la progressione dell'insufficienza renale cronica nelle malattie renali di varia eziologia (malattie glomerulari, malattie interstiziali, malattia del rene policistico, nefrosclerosi ipertensiva, ecc.) e sono i farmaci di prima scelta per la malattia renale cronica. Gli ACE inibitori riducono la gravità della microalbuminuria in pazienti senza ipertensione, ma con diabete mellito e possono essere prescritti a questo scopo, tuttavia non è stata identificata una relazione diretta con il rallentamento dell'insorgenza dell'insufficienza renale allo stadio terminale. Per i pazienti con rene solitario, stenosi bilaterale o insufficienza cardiaca, si consiglia l'uso di ACE inibitori sotto il controllo della funzionalità renale: se la concentrazione di creatinina aumenta non più del 20% rispetto al livello iniziale, il trattamento può essere continuato. I bloccanti dei recettori dell’angiotensina II sono prescritti per le stesse indicazioni degli ACE inibitori.

Calcioantagonisti (farmaci di seconda scelta per la terapia antipertensiva combinata della CKD): sono preferiti i calcioantagonisti non diidropiridinici (gruppi verapamil, diltiazem). La dose viene ridotta in base alla diminuzione della GFR. I beta-bloccanti sono indicati nei pazienti con insufficienza renale cronica per malattia coronarica e insufficienza circolatoria (farmaci di terza scelta per l'insufficienza renale cronica).

I diuretici non sono utilizzati come tipo indipendente di terapia antipertensiva per la malattia renale cronica. Quando i livelli di creatinina sierica sono superiori a 200 μmol/L, i tiazidici sono inefficaci; I diuretici risparmiatori di potassio possono portare a iperkaliemia, quindi il loro uso è limitato e sono escluse le combinazioni con ACE inibitori e bloccanti dei recettori dell'angiotensina II (prima di iniziare il trattamento e 2-4 settimane dopo l'inizio del trattamento, monitorando i livelli ematici di creatinina, potassio e sodio ioni è necessario).

L’iperlipidemia può accelerare la progressione dell’insufficienza renale. L’abbassamento dei livelli lipidici nella malattia renale cronica può rallentare la progressione della malattia renale, preservare la velocità di filtrazione glomerulare e ridurre la proteinuria. Il maggiore effetto ipolipemizzante sulle LDL nei pazienti con insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, trapianto di rene, nei pazienti in emodialisi e dialisi peritoneale è stato ottenuto con l'uso delle statine. I fibrati hanno un effetto meno pronunciato sulla concentrazione di LDL, ma riducono maggiormente il contenuto di trigliceridi nella sindrome nefrosica, così come quando il paziente è sottoposto a emodialisi e dialisi peritoneale.

La correzione dell’anemia migliora la qualità della vita e riduce il rischio di malattie cardiovascolari e di morte nei pazienti con insufficienza renale cronica. È importante combattere l'iperfosfatemia e l'iperparatiroidismo secondario. Il trattamento dell'iperuricemia nella malattia renale cronica è indicato solo in presenza di segni clinici di gotta.

Per prevenire il declino acuto della funzionalità renale, si raccomanda di evitare, se possibile, gli studi con radiocontrasto e la prescrizione di farmaci nefrotossici dovrebbe essere effettuata tenendo conto della GFR;

La consapevolezza del paziente, l’alfabetizzazione sulle problematiche della malattia renale cronica e il rispetto delle raccomandazioni del medico migliorano la prognosi della malattia renale cronica: si raccomanda di seguire una dieta, evitare di fumare, bere alcolici e monitorare la pressione sanguigna e il bilancio idrico. Dovrebbe essere evitato l’uso di farmaci nefrotossici, in particolare di agenti di radiocontrasto iodati e di farmaci antinfiammatori non steroidei. La gravidanza negli stadi III-V della CKD è controindicata. Dovrebbero essere escluse l'esposizione ad allergeni, ipovolemia, disidratazione e perdita di sangue.

In ambito ambulatoriale nelle fasi iniziale e conservativa - aderenza ad una dieta povera di proteine, regime liquido, movimenti intestinali giornalieri, limitazione del consumo di sale da cucina per edema e ipertensione, terapia farmacologica - antipertensivi, ipolipemizzanti, integratori di ferro ed eritropoietina, adsorbenti, clisteri di soda, lavanda gastrica.

Previsione. Dipende dalla malattia di base, dallo stadio della malattia renale cronica, dall'adeguatezza del trattamento, dall'età, dalle malattie intercorrenti.

LUI. Sigitova,

Università medica statale di Kazan

Sigitova Olga Nikolaevna - Dottore in scienze mediche, professore, capo. Dipartimento di Medicina Generale KSMU

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AA. Tatarkin*, O.N. Matveev**, N.D. Tatarkina MALATTIA RENALE CRONICA

Ospedale militare della flotta del Pacifico, territorio di Khabarovsk, Vanino*;

Ospedale Clinico Navale della Flotta del Pacifico, Vladivostok**;

Università medica statale di Vladivostok, Vladivostok.

La malattia renale cronica (IRC) è la presenza di danno renale o di ridotta funzionalità renale per tre mesi o più, indipendentemente dalla diagnosi. Il valore GFR viene utilizzato per differenziare gli stadi della CKD. Gli autori hanno individuato una connessione tra patologia renale e malattie cardiovascolari, che ha permesso di parlare di un continuum cardio-renale.

Parole chiave: malattia renale cronica, fattori di rischio, continuum cardio-renale.

Il concetto di malattia renale cronica (CKD) è stato sviluppato dalla National Kidney Foundation (NKF). La CKD è la presenza di danno renale

o diminuzione della funzionalità renale per tre mesi o più, indipendentemente dalla diagnosi." La tabella 1 mostra i criteri per definire la CKD.

Meccanismi di progressione delle malattie renali croniche

Tabella 1

Fattori di gruppi

Meccanismi funzionali e adattativi Iperperfusione e iperfiltrazione nei glomeruli Ipertensione intraglomerulare Ipoperfusione renale Ipossia dell'interstizio Disturbi del trasporto delle proteine ​​renali (proteinuria)

Meccanismi adattativi struttura-cellulari Aumento del diametro dei capillari glomerulari Ipertrofia delle strutture renali Squilibrio tra sintesi e degradazione della matrice del tessuto connettivo dei reni Glomerulosclerosi Sclerosi tubulo-interstiziale

Cambiamenti nell’espressione dei mediatori del danno cellulare e strutturale Citochine Fattori di crescita Peptidi (macromolecole)

Meccanismi metabolici ed endocrini Elevato apporto proteico Dislipidemia Disturbi del metabolismo minerale Iperparatiroidismo Iperurecemia Anemia

Fattori congeniti e genetici Riduzione congenita del numero di nefroni Polimorfismo dei geni che controllano l'espressione di sostanze nefrotropiche biologicamente attive

Con l'introduzione del concetto di insufficienza renale cronica, diversi anni fa è stata rivelata l'unità dei collegamenti chiave delle cause pa. Uno dei principali è stato quello nella posttogenesi di varie malattie renali (Tabella 2).

Tavolo 2

Criteri per definire la malattia renale cronica

Descrizione dei criteri

1 Danno renale di durata > 3 mesi, che si manifesta sotto forma di compromissione strutturale o funzionale dell'organo con o senza diminuzione della GFR. Questi danni si manifestano: cambiamenti patomorfologici nel tessuto renale, oppure: cambiamenti nella composizione del sangue o delle urine, nonché cambiamenti nell'uso di metodi per visualizzare la struttura dei reni

2 SKF< 60 мл/мин/1,73 м2 в течение трех и более месяцев, при наличии или отсутствии других признаков повреждения почек

Nota: la GFR è la velocità di filtrazione glomerulare.

La classificazione della CKD è presentata nella tabella. 3.

Tabella 3

Classificazione della malattia renale cronica (NKF, USA)

Fase Caratteristiche del GFR (ml/min/1,73 m2) Misure consigliate

Presenza di fattori di rischio >90 Osservazione, misure per ridurre il rischio di sviluppare patologie renali

I Malattia renale con GFR normale o aumentato >90 Diagnosi e trattamento della malattia di base per rallentare la velocità di progressione e ridurre il rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari

II Danno renale con moderata riduzione del GFR 60-89 Tasso di progressione stimato

III Grado medio di riduzione del GFR 30-59 Individuazione e trattamento delle complicanze

IV Grado marcato di diminuzione del GFR 15-29 Preparazione alla terapia sostitutiva renale

V Insufficienza renale

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partecipanti esperti e possono differire in modo significativo da

Malattia renale cronica(eng. malattia renale cronica, abbr. insufficienza renale cronica) - danno renale o funzionalità ridotta per 3 mesi o più. La malattia è classificata in 5 stadi, che differiscono nelle tattiche di gestione del paziente e nel rischio di sviluppare insufficienza renale allo stadio terminale e complicanze cardiovascolari.

La classificazione moderna si basa su due indicatori: velocità di filtrazione glomerulare (GFR) e segni di danno renale (proteinuria, albuminuria). A seconda della loro combinazione, si distinguono cinque stadi della malattia renale cronica.

Gli stadi 3-5 corrispondono alla definizione di insufficienza renale cronica (diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare pari o inferiore a 60 ml/min). Lo stadio 5 corrisponde all’insufficienza renale cronica allo stadio terminale (uremia).

Definizione superata di insufficienza renale cronica

Precedentemente insufficienza renale cronica (abbr. fallimento renale cronico) era un disturbo lentamente progressivo della funzione escretoria renale che dura mesi o anni ed è determinato da una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare al di sotto del normale, che di solito viene determinata indirettamente misurando la creatinina sierica. Esistevano diverse classificazioni dell'ESRD; in particolare, sono state utilizzate le classificazioni di Ratner M.Ya. (basato sul livello di creatinina), Tareev (basato sul valore GFR) e degli urologi Lopatkin e Kuchinsky (complesso).

A differenza dell'insufficienza renale acuta, l'insufficienza renale cronica si sviluppa gradualmente a causa della progressiva perdita irreversibile del parenchima renale (diminuzione del numero di nefroni funzionanti).

Fasi della malattia

1. Poliurico (stadio di compensazione, latente, pre-azotemico) - manifestazioni cliniche associate alla malattia di base, nonché poliuria, nicturia e isostenuria.
2. Stadio delle manifestazioni cliniche (Azotemico, oligoanurico) - comparsa di intossicazione: anoressia, disturbi neurologici (mal di testa, apatia, diminuzione della vista, insonnia), dolore alle ossa e alle articolazioni, prurito. Compaiono disturbi dispeptici: diarrea, vomito. Dal sistema cardiovascolare: tachicardia, aritmia.
3. Stadio di scompenso: si aggiungono stomatite, gengivite, pleurite, pericardite, edema polmonare.
4. Stadio terminale (uremico, anurico). L’esito è solitamente fatale; l’unica via d’uscita in questa situazione è un trapianto radicale di rene. Questa fase può anche essere ritardata dall'emodialisi permanente.

Diagnostica di laboratorio

• GF (filtrazione glomerulare) inferiore a 20 ml/min per 1,73 m² (test di Rehberg)
• creatinina sierica superiore a 0,132 mmol/l
• urea superiore a 8,3 mmol/l

Se muore meno del 50% dei nefroni, l'insufficienza renale cronica può essere rilevata solo durante il carico funzionale.

Cause

Il rischio di sviluppare e far progredire la malattia renale cronica è aumentato da una serie di fattori comuni:

• Ipertensione arteriosa
• Diabete
• Iperlipidemia
• Obesità
• Fumare
• Infezioni del tratto urinario inferiore e ostruzione del tratto urinario
• Malattie autoimmuni
• Carico ereditario (IRC nei parenti)
• Infezioni sistemiche, insufficienza renale acuta
• Danno renale indotto da farmaci
• Età anziana
• Danno renale tossico (alcol e suoi surrogati, esposizione a piombo, mercurio, fungicidi, disinfettanti, eroina, solventi organici)

Le cause più comuni di malattia renale cronica nel Nord America e in Europa sono la nefropatia diabetica, l’ipertensione e la glomerulonefrite. Queste tre cause rappresentano circa il 75% di tutti i casi di malattia negli adulti.

La malattia renale cronica può derivare da molte altre cause, dalla perdita renale dovuta a lesioni a malattie ereditarie come la malattia renale policistica (vedere nefrologia per maggiori informazioni) e la malattia di Fabry.

Principali sintomi clinici

• Azotemia
• Ipertensione
• Disturbi elettrolitici (diminuzione di calcio e sodio, aumento di magnesio e potassio)
• Acidosi
• Anemia (a causa della ridotta produzione renale di eritropoietina)

Trattamento

Per le malattie renali, il trattamento consiste in un trattamento specifico per una particolare malattia e un trattamento nefroprotettivo, universale per tutte le patologie renali.

Il trattamento specifico è prescritto a seconda della malattia specifica. Per la glomerulonefrite, il danno renale e le malattie sistemiche del tessuto connettivo vengono utilizzati steroidi e BIARL (farmaci antireumatici modificanti la malattia). Per lesioni infettive dei reni e delle vie urinarie - antibiotici. Per la nefropatia diabetica: correzione dei livelli di glucosio nel sangue.

Il trattamento nefroprotettivo è prescritto per tutte le malattie renali croniche e mira a rallentare la progressione dell'insufficienza renale. La cosa principale nel trattamento nefroprotettivo è il blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone attraverso diversi gruppi di farmaci: bloccanti dell'enzima di conversione dell'angiotensina, bloccanti del recettore dell'angiotensina, antagonisti dell'aldosterone, inibitori diretti della renina, ecc. Il più importante è il trattamento che riduce il livello di proteinuria normalizzando l'ipertensione intraglomerulare (blocco del RAAS) e protezione dell'epitelio prossimale dall'endocitosi tossica delle proteine ​​(antiossidanti). Un trattamento non specifico ma importante è la terapia antipertensiva per l’ipertensione concomitante).

Quando si progredisce verso l'insufficienza renale cronica, viene eseguita una terapia appropriata (spesso è necessario assumere eritropoietina, vitamina D, poiché la loro produzione nel corpo si interrompe, correzione dell'iperparatiroidismo secondario, una dieta speciale. Con lo sviluppo dell'insufficienza renale allo stadio terminale , è necessaria la dialisi (emodialisi o dialisi peritoneale) o il trapianto di rene.

Introduzione.

CAPITOLO I. Revisione della letteratura.

1.1. Malattia renale cronica nei bambini: rilevanza del problema, definizione del concetto, classificazione, approcci moderni alla formulazione della diagnosi.

1.2. Componenti nosologiche della malattia renale cronica: terminologia delle malattie, prevalenza e peso specifico nella struttura della patologia dell'apparato urinario.

1.3. Fattori di rischio per lo sviluppo della malattia renale cronica.

1.4. Osteoporosi, osteodistrofia renale: definizione del concetto, meccanismo di insorgenza, significato.

CAPITOLO II. Materiali e metodi di ricerca.

2.1. Materiali e metodi utilizzati nell'esame epidemiologico, clinico, di laboratorio e strumentale di bambini e adolescenti con malattia renale cronica.

2.2. Metodi di analisi statistica delle informazioni iniziali.

CAPITOLO III. Caratteristiche epidemiologiche delle malattie renali croniche nei bambini e negli adolescenti a Omsk.

3.1. Livello e struttura della morbilità primaria nei bambini e negli adolescenti con malattia renale cronica.

3.2. Distribuzione dei tassi medi di morbilità a lungo termine per bambini e adolescenti con malattia renale cronica per territorio e gruppo di popolazione infantile

3.3. Analisi della morbilità primaria dei bambini e degli adolescenti affetti da malattia renale cronica per forme nosologiche principali, durata del ricovero e dinamica intra-annuale

CAPITOLO IV. Risultati della diagnostica clinica, di laboratorio e strumentale in bambini e adolescenti con malattia renale cronica.

4.1. Fattori di rischio per lo sviluppo della malattia renale cronica nei bambini e negli adolescenti.

4.2. Un approccio differenziato per determinare lo stadio della malattia renale cronica calcolando la velocità di filtrazione glomerulare.

4.3. Caratteristiche della diagnosi clinica, di laboratorio e strumentale ^^ dell'osteoporosi in bambini e adolescenti con malattie renali croniche.

CAPITOLO V. Miglioramento del sistema regionale per la prevenzione della malattia renale cronica del bambino e dell'adolescente.

Discussione dei risultati della ricerca.

Elenco consigliato delle tesi

• Studio clinico e organizzativo completo della patologia renale nei bambini in aree di rischio ambientale e biogeochimico (basato su materiali della Repubblica Ciuvascia) 2011, Dottore in Scienze Mediche Ivanova, Irina Evgenievna

• Convalida scientifica delle aree prioritarie per l'ottimizzazione dell'assistenza nefrologica ai bambini nel sud della Russia (usando l'esempio della regione di Astrakhan) 2007, Dottore in Scienze Mediche Sagitova, Gulnara Rafikovna

• Prevalenza e fattori di rischio della malattia renale cronica nella Repubblica di Tyva 2006, Candidata di scienze mediche Bodur-Oorzhak, Aneta Sherig-oolovna

• Malattia renale cronica in pazienti affetti da HIV: prevalenza e caratteristiche cliniche e morfologiche. 2013, Dottore in scienze mediche Gadzhikulieva, Madina Maratovna

• Malattie dei reni e delle vie urinarie nei bambini di Primorsky Krai 2005, Dottore in Scienze Mediche Ni, Antonina

Introduzione della tesi (parte dell'abstract) sul tema “Epidemiologia e prevenzione della malattia renale cronica nei bambini e negli adolescenti”

Dissertazioni simili nella specialità "Epidemiologia", 14/02/02 codice VAK

• Caratteristiche cliniche e genetiche e metabolismo osseo nei pazienti con fibrosi cistica 2009, Candidata di scienze mediche Simanova, Tatyana Vladimirovna

• Nefropatie del periodo perinatale, caratteristiche del decorso, esiti 2003, Dottore in scienze mediche Zelentsova, Vera Leonidovna

• Disturbi del metabolismo fosforo-calcico e del metabolismo osseo nelle malattie renali tubulointerstiziali nei bambini 2009, Candidata di scienze mediche Svintsitskaya, Victoria Iosifovna

• Caratteristiche legate all'età delle nefropatie e tecnologia per valutare l'efficacia del loro supporto medico 2005, Dottore in scienze mediche Shvyrev, Anatoly Petrovich

• Caratteristiche cliniche e di laboratorio del danno renale nei pazienti affetti da HIV 2012, Candidata di scienze mediche Kocharyan, Karina Aramovna

Conclusione della tesi sul tema “Epidemiologia”, Kitaeva, Yulia Yurievna

Elenco dei riferimenti per la ricerca della tesi Candidata di scienze mediche Kitaeva, Yulia Yurievna, 2011

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Lo studio intensivo sull'epidemiologia dell'insufficienza renale cronica è iniziato negli anni '60, tuttavia fino ad oggi è abbastanza difficile giudicare la reale prevalenza dell'insufficienza renale cronica, poiché non esiste un metodo uniforme per identificare e registrare i pazienti con insufficienza renale cronica , non vi è accordo sulla gradazione dei gruppi di popolazione studiati per età, sesso, natura delle malattie alla base della malattia renale cronica, ecc. Nella maggior parte dei rapporti sull'incidenza della malattia renale cronica nei diversi paesi, gli autori procedono dai risultati di un’analisi della mortalità per malattie renali croniche, e solo relativamente recentemente hanno cominciato ad apparire pubblicazioni basate su dati di indagini effettuate su ampi gruppi della popolazione (Tabella 5). Le informazioni in essi fornite sono senza dubbio più preziose per pianificare l'ulteriore sviluppo dei centri nefrologici che trattano pazienti con insufficienza renale cronica. I risultati degli studi epidemiologici hanno permesso di stabilire che il problema del programma di emodialisi e trapianto di rene è ancora lungi dall'essere risolto sotto l'aspetto socio-economico: nessun Paese al mondo può fornire questi tipi di terapie a tutti i pazienti che ne hanno bisogno . Così, negli Stati Uniti, delle 55.000 persone che muoiono ogni anno per insufficienza renale cronica, 7.500 sono candidate al trattamento con il programma di emodialisi, ma solo 2.600 di loro potrebbero esserlo (Burton, 1969).

Secondo dati riassuntivi, nell'Europa occidentale è possibile prolungare la vita con l'aiuto di questi mezzi più radicali di trattamento dell'insufficienza renale cronica solo nel 20% dei pazienti che ne hanno bisogno (Curtis, 1971).

Come risulta dalla tabella, il numero di pazienti con insufficienza renale cronica identificati da vari autori varia in modo significativo (da 19 a 109,2 per 1 milione di abitanti all'anno), determinato principalmente dalla mancanza di un approccio generalmente accettato allo studio dell'insufficienza renale cronica epidemiologia dell’insufficienza renale cronica. Non c’è dubbio che in questo tipo di ricerca è necessario, oltre a determinare la prevalenza generale dell’insufficienza renale cronica, registrare separatamente gli individui promettenti per il programma di emodialisi e trapianto renale, tenendo conto della gravità dell’insufficienza renale cronica, del età e sesso dei pazienti, natura del danno renale e presenza di malattie concomitanti. A questo riguardo sono illustrativi i risultati di un’indagine condotta sulla popolazione scozzese di età inferiore ai 65 anni (Pendreigh et al., 1972). Sono stati identificati 775 pazienti con insufficienza renale cronica (371 uomini e 404 donne). Di questi, 275 (35,5%), a giudicare dalla gravità dell'insufficienza renale cronica, l'emodialisi e il trapianto di rene non sono stati indicati entro l'anno successivo. I restanti 500 pazienti hanno richiesto questo tipo di terapia “immediatamente o entro i successivi 12 mesi”. Sulla base di questo numero di pazienti, gli autori hanno ricavato i dati sulla prevalenza dell'insufficienza renale cronica nel Paese: 109,2 per 1 milione di abitanti all'anno. Allo stesso tempo, hanno notato la variabilità di questo indicatore a seconda del sesso e dell’età dei pazienti (Tabella 6).

Tabella 5. Prevalenza dell'insufficienza renale cronica

Tabella 6. Incidenza dell'insufficienza renale cronica negli uomini e nelle donne (per 1 milione all'anno) in vari gruppi di età (Pendreigh et al., 1972)

Tuttavia, un'ulteriore analisi del materiale ha rivelato che su 500 pazienti, 230 presentavano varie controindicazioni all'emodialisi. La maggior parte di loro aveva un'età compresa tra 55 e 64 anni e nel 64,1% dei casi soffriva di concomitanti malattie cardiovascolari. Pertanto, dopo aver escluso questi pazienti, il numero di persone con insufficienza renale cronica di età inferiore a 65 anni che sono candidati a pieno titolo all’emodialisi è sceso a 270, pari a 59 per 1 milione all’anno. Limitando la fascia di età a 55 anni, questa cifra è scesa a 49,1 per 1 milione all'anno, avvicinandosi alle cifre (nelle stesse fasce di età) ottenute da altri autori che hanno utilizzato i certificati di morte di pazienti con malattia renale cronica quando studiavano la prevalenza della malattia cronica. nefropatia.