Rilassamento parziale del diaframma cosa. Malattie distrofiche, infiammatorie e tumorali del diaframma: diagnostica radiografica

Usando la radiografia, puoi ottenere una proiezione degli organi interni di una persona e identificare quasi tutte le malattie in una fase iniziale. L'esame si basa sulla capacità dei tessuti di assorbire i raggi X in varia misura, quindi le ossa sono chiaramente visibili nell'immagine, mentre quelle morbide sono macchie scure con confini sfocati. Per aumentare l'efficienza nella diagnosi di organi come lo stomaco, la cavità addominale o il diaframma, viene utilizzata una soluzione di bario, una sostanza che assorbe bene i raggi X.

Questo è il muscolo che separa il torace e la cavità addominale. Una persona ne ha bisogno per respirare; aiuta i muscoli pettorali ad aspirare aria nei polmoni ed espellerla.

Anche il diaframma partecipa alla digestione, spostando il cibo attraverso l'esofago. Il muscolo svolge un ruolo importante nella circolazione sanguigna; mentre scende, porta ad un aumento della pressione interna nella cavità addominale, che provoca la “spremitura” del sangue dal fegato nella vena inferiore e poi al cuore. Pertanto, è estremamente importante far esaminare periodicamente il diaframma per evitare problemi di salute.

Cosa mostra una radiografia?

Non ci sono praticamente sintomi clinici di problemi al diaframma; in rari casi il paziente può lamentare dolore nella zona del torace. L'insorgenza di un ascesso in un muscolo viene giudicata solo dagli organi interni vicini. Il metodo principale per identificare i problemi con il diaframma è la radiografia.

Inizialmente, una radiografia della cavità toracica viene eseguita in diverse proiezioni. Se nell'immagine sono presenti malattie del diaframma, il medico esperto potrà vedere lo stato aumentato o diminuito della cupola, la deformazione e la presenza di tumori maligni o benigni.

Alcune malattie sono accompagnate dall'immobilità completa o parziale del diaframma.

Ernie

Si formano a causa di una prolungata alta pressione all'interno della cavità addominale, che può essere causata da una tosse prolungata e grave o da un eccesso di peso. Un'ernia iatale su una radiografia è un oscuramento arrotondato, la malattia è accompagnata da sintomi come bruciore di stomaco e dolore all'esofago;

Molto spesso, nella pratica, l'ernia iatale si verifica quando una parte dello stomaco finisce nella cavità toracica. A volte la malattia è accompagnata da un dolore lancinante, che ricorda la pancreatite. Un'ernia iatale può influenzare negativamente il funzionamento del cuore e le persone iniziano a sottoporsi a cure dal cardiologo per anni senza successo, motivo per cui è sempre consigliabile sottoporsi a un esame completo.

È importante! Per identificare precocemente un'ernia, è necessario sottoporsi a una radiografia dell'apertura esofagea del diaframma se si avverte qualche fastidio in quest'area. È meglio andare sul sicuro piuttosto che sottoporsi a un trattamento lungo e spiacevole in seguito.

Processi infiammatori

In genere, un ascesso inizia a causa di malattie gastrointestinali come ulcere, pancreatite, appendicite e problemi renali. I sintomi principali sono febbre e sudorazione, dolore sotto le costole, aggravati da tosse o starnuti. Il paziente soffre di mancanza di respiro e singhiozzo.

In alcuni casi, una persona è costretta a rimanere costantemente in posizione semi-seduta, poiché ciò riduce il dolore.

Rilassamento

Caratterizzato da un assottigliamento o completa assenza di massa muscolare del diaframma, la causa è una deviazione o patologia dello sviluppo. Può essere unilaterale, accompagnato da sporgenza della cupola verso la cavità toracica, oppure parziale, con la cupola rigonfia in una certa zona.

Il rilassamento del diaframma viene determinato abbastanza facilmente su una radiografia; la malattia viene diagnosticata se il contorno della cupola si trova molto più in alto del livello richiesto, si può vedere lo stomaco immediatamente sotto di esso; Nella proiezione laterale, il contorno del diaframma insieme al torace forma un angolo acuto. Molto spesso, il rilassamento colpisce il lato sinistro.

Il rilassamento del diaframma sul lato destro alla radiografia è molto meno comune e di solito è accompagnato dall'interposizione del colon. La radiografia mostra una differenza significativa nell'altezza delle cupole e si può anche vedere l'intestino pieno di gas.

Nonostante l'opinione di alcuni esperti secondo cui le radiografie sono un metodo obsoleto e poco informativo, l'importanza e il valore di questo esame non possono essere sottovalutati, per alcune malattie questo è l'unico modo per diagnosticare la malattia e ottenere un quadro completo della salute del paziente; .

Il rilassamento del diaframma è una posizione elevata e unilaterale persistente del diaframma con il suo normale attaccamento all'apertura inferiore del torace, accompagnata dal movimento degli organi addominali.

Eziologia

La causa di questa malattia è l'inferiorità degli elementi muscolari del diaframma. L'inferiorità può essere come congenito(aplasia d'organo, lesione intrauterina del nervo frenico, malformazione - assenza di tessuto muscolare e tendineo nella cupola del diaframma) e acquisita(alterazioni atrofiche e distrofiche dei muscoli, transizione di fenomeni infiammatori dalle coperture sierose degli organi addominali, infiammazioni, lesioni o neoplasie del diaframma). Le ragioni del rilassamento limitato delle aree della cupola del diaframma sono l'echinococcosi del fegato e della milza, l'ascesso subfrenico, la pleurite incistata sopradiaframmatica, le cisti pericardiche, le aderenze diaframmatico-mediastiniche.

Classificazione:

· pieno;

· parziale.

Secondo il decorso clinico:

· asintomatico;

· con manifestazioni cliniche cancellate;

· con manifestazioni cliniche pronunciate;

· complicato (volvolo gastrico, ulcera gastrica, sanguinamento, ecc.).

Clinica

Le manifestazioni cliniche dipendono dalla sede e dalla gravità del rilassamento. Il rilassamento del lato sinistro si verifica con disturbi più pronunciati dovuti alla sindrome cardiorespiratoria. Nel quadro clinico si possono identificare sintomi patologici del sistema digestivo, respiratorio, cardiovascolare e sintomi generali. I disturbi sono causati dallo spostamento e dalla rotazione del mediastino, nonché dalla disfunzione del diaframma.

I pazienti lamentano una sensazione di pesantezza dopo aver mangiato, eruttazioni frequenti, singhiozzo, bruciore di stomaco, brontolio nell'addome, nausea, vomito, flatulenza e stitichezza, disfagia e sanguinamento gastrointestinale ricorrente. Le cause di questi disturbi sono una violazione della funzione statica (di supporto) del diaframma, attorcigliamento dell'esofago addominale, volvolo dello stomaco con conseguente distensione e interruzione dell'afflusso di sangue fino alla cancrena, presenza di ulcere ed erosioni.

Nei pazienti con rilassamento del diaframma si notano mancanza di respiro, tachipnea e tosse. Si verificano tachicardia, disturbi del ritmo e dolore nella zona del cuore. Questa sintomatologia è associata allo spostamento e alla rotazione del mediastino, escludendo parte del diaframma dalla respirazione. Inoltre, i pazienti notano perdita di peso e debolezza.

Diagnostica

Sindromi e sintomi del rilassamento del diaframma:

1. Sintomo di Hoover: una più forte deviazione dell'arco costale sinistro verso l'alto e verso l'esterno durante l'inspirazione.

2. Sintomo di Alshevsky-Winbeck - movimento paradossale del diaframma (che si alza durante l'inspirazione profonda e si abbassa durante l'espirazione).

3. Segno di Funstein: l'agente di contrasto si diffonde nello stomaco, seguendo i contorni della cupola del diaframma.

4. Fenomeno di Dillon: le radiografie rivelano uno spostamento accelerato verso l'alto della cupola rilassata del diaframma nella fase di massima espirazione.

5. La sindrome di Cofferat è una paralisi unilaterale congenita o traumatica (alla nascita) del diaframma, che è spesso accompagnata da sintomi di perdita della funzione del plesso cervicale (mancanza di respiro, respiro accelerato al torace, cianosi, addome infossato, disfunzione intestinale).

6. Sindrome di Grzan - paresi unilaterale o paralisi del diaframma, causata dall'osteocondrosi cervicale e manifestata dal rilassamento del diaframma.

7. Sindrome del nervo frenico - paresi o paralisi del diaframma, manifestata dall'indebolimento dell'impulso della tosse e dall'elevazione, nonché dall'immobilità della cupola del diaframma.

Per rilassamento del diaframma si intende un innalzamento unilaterale della cupola del diaframma, estremamente assottigliato, ma che mantiene la continuità.

Il termine "rilassamento" è ormai accettato dalla maggioranza per denotare questa sofferenza. Tuttavia in letteratura esistono anche altri nomi come: sventramento del diaframma (il nome è infelice, fa pensare ad un'ernia), insufficienza del diaframma, alto standing idiopatico, aumento unilaterale persistente del diaframma, megadiaframma ( il che non è corretto).

Lo studio dimostra l'assenza di elementi muscolari; tra gli strati sierosi c'è solo tessuto fibroso.

Dagli organi della cavità addominale sporgono in alto lo stomaco e l'intestino crasso, quindi, meno comunemente, l'intestino tenue. Lo stomaco spostato verso l'alto subisce gli stessi cambiamenti di posizione dell'ernia diaframmatica: la maggiore curvatura è rivolta verso l'alto, adiacente al diaframma. Il polmone viene compresso in base all'altezza del setto diaframmatico, il cuore viene spostato a destra durante il rilassamento del lato sinistro.

Ci sono tutte le ragioni per considerare il rilassamento del diaframma come un'anomalia congenita, conseguenza di un'insufficiente formazione muscolare, che normalmente cresce nel tessuto mesenchimale scarsamente differenziato che separa le cavità corporee. Il rilassamento del diaframma può essere combinato con altri difetti. A volte viene scoperto durante l'infanzia. Il fatto che la malattia venga diagnosticata più spesso all'età di 30-40 anni è spiegato dal graduale allungamento e aumento del livello del setto diaframmatico a causa della pressione degli organi addominali dovuta alla tensione dei muscoli addominali.

Alcuni presumono non solo un'origine congenita, ma anche acquisita del rilassamento del diaframma, non solo l'agenesia, ma anche l'atrofia degli elementi muscolari. Il trauma molto raramente precede il rilassamento del diaframma e, se tale relazione temporale sembra esistere, non vi è alcuna prova dell'assenza di rilassamento prima della lesione. Una vasta esperienza suggerisce che la sezione del nervo frenico porta al rilassamento del setto diaframmatico, ma non alla sua totale degenerazione. Allo stesso tempo, è necessario tenere conto degli studi di Kigyo sulle scimmie, che hanno dimostrato che la combinazione dell'attraversamento del nervo frenico con l'attraversamento dell'innervazione simpatica produce una malattia identica.

Sintomi del rilassamento del diaframma

La gravità delle manifestazioni cliniche del rilassamento del diaframma varia: dalla completa assenza di sintomi a disturbi significativi. Si verificano cambiamenti nella posizione degli organi addominali, in particolare dello stomaco, del colon, nonché compressione del polmone, spostamento del cuore, molto simili a quanto osservato con un'ernia diaframmatica. Ciò spiega perché la sintomatologia clinica di entrambe le malattie coincide in gran parte. La differenza più significativa è che durante il rilassamento non c'è pizzicamento.

Le manifestazioni della malattia sono combinate nelle seguenti sindromi cliniche:

• digestivo, sotto forma di disfagia, anche paradossa, vomito, dolore allo stomaco, sensazione di pesantezza, stitichezza;
• respiratorio, manifestato con mancanza di respiro dopo lo sforzo fisico, dopo aver mangiato;
• cardiaco - sotto forma di palpitazione del cuore, tachicardia, fenomeni anginosi.

L'esame obiettivo utilizzando metodi clinici convenzionali può rivelare gli stessi cambiamenti riscontrati nell'ernia diaframmatica e la stessa variabilità nei risultati dello studio a causa delle diverse posizioni del corpo o del grado di riempimento gastrico.

L'unico metodo per distinguere il rilasciamento del diaframma da un'ernia è un esame radiografico. Permette di determinare se gli organi spostati si trovano sotto o sopra il setto diaframmatico. La linea toraco-addominale borderline può essere formata sia dal setto diaframmatico che dalla maggiore curvatura dello stomaco, rivolto cranialmente. La diagnosi di rilasciamento diaframmatico è indubbia se i contorni del setto diaframmatico e quelli dello stomaco sono chiaramente separabili. Se i contorni superiori dello stomaco e del colon si trovano a livelli diversi e tra loro non è visibile la striscia del diaframma, è più probabile la diagnosi di ernia, soprattutto se l'altezza degli organi cambia in modo diverso quando il corpo è posizionato a testa in giù. Con il rilassamento, la relazione è più permanente. Se un contorno è visibile, riducendo la quantità di aria nello stomaco, è possibile separare la sua parete dal diaframma o stabilire che la linea di confine spezzata è formata dallo stomaco. Studi radiologici ripetuti mostrano una relativa costanza del quadro durante il rilassamento e una maggiore variabilità durante l'ernia.

Ai fini della diagnosi differenziale, si consiglia di utilizzare il gaeumoperitoneo. L'aria introdotta nella cavità addominale, mentre il diaframma è intatto, lo separerà dall'ombra dello stomaco e dell'intestino. Quando c'è un foro nel diaframma, l'aria entra nella cavità pleurica. Tuttavia, con le aderenze nell'orifizio erniario, l'aria rimarrà nella cavità addominale.

Trattamento rilassamento del diaframma

Il rilassamento del diaframma può essere eliminato solo chirurgicamente. Le indicazioni per il rilassamento del diaframma vengono decise individualmente, tenendo conto dell'entità dell'elevazione degli organi addominali e della gravità dei sintomi clinici. Lo scopo dell'operazione è ricostruire il diaframma, a seguito del quale gli organi addominali e toracici dovrebbero assumere una posizione normale.

Puoi asportare una sezione del diaframma e cucire i bordi del taglio con un punto redingote. Se la riduzione del diaframma è insufficiente si consiglia di applicare una seconda e terza fila di suture. Per rinforzare il sottilissimo setto diaframmatico, dopo l'escissione di una parte di esso, sono stati utilizzati il ​​muscolo psoas, i muscoli intercostali, la pelle e la fascia lata della coscia. Il metodo di raddoppio dell'apertura è vicino a quello indicato. Queste operazioni vengono eseguite al meglio utilizzando un approccio toracico.

Il setto diaframmatico può essere ridotto formando una piega. Il lembo di duplicazione del diaframma viene fissato con suture alla parete posteriore del torace e dell'addome o alla parete addominale anteriore.

Per appiattire il diaframma, si propone anche di applicare suture ondulate (dalla parte posteriore a quella anteriore o da quella anteriore a quella posteriore) utilizzando sia l'approccio toracico che quello addominale.

I metodi chirurgici sopra menzionati vengono utilizzati sempre meno e sta diventando sempre più diffuso l'uso di materiali alloplastici per rafforzare il diaframma. Sono stati utilizzati nylon, nylon e alcol polivinilico. Si consiglia di posizionare materiale alloplastico tra le foglie del setto diaframmatico sezionato. Per queste operazioni è appropriato l'accesso toracico. Il metodo, sviluppato in dettaglio da Petrovsky, consiste nel seguente: dopo aver sezionato il diaframma, una piastra di alcol polivinilico di 30 X 25 X 0,7 cm viene posizionata sulla metà esterna del diaframma e suturata con seta alla fascia prevertebrale e ai muscoli del diaframma. alla parete toracica, quindi ai resti del diaframma in corrispondenza del pericardio e alla parete anteriore del torace lungo la proiezione dei bordi mediali della cupola sinistra del diaframma. La foglia mediale del diaframma viene posizionata sull'innesto.

Rilassamento del diaframma - assottigliamento del diaframma e suo spostamento insieme a quello adiacente

dagli organi addominali al torace. La linea di attacco del diaframma rimane

al solito posto.

Il rilassamento può essere congenito (a causa del sottosviluppo o della completa aplasia muscolare).

diaframma) e acquisiti (solitamente a seguito di un danno al diaframma

Il rilassamento può essere completo (totale) quando viene colpito e spostato al petto

cella l'intera cupola del diaframma (di solito quella sinistra), e parzialmente (limitata) con

assottigliamento di una qualsiasi delle sue sezioni (solitamente quella anteromediale destra).

Quando il diaframma si rilassa, si verifica la compressione del polmone sul lato interessato e

spostamento del mediastino sul lato opposto, trasversale e

volvolo longitudinale dello stomaco (si trovano le sezioni cardiaca e antrale).

un livello), volvolo della flessura splenica del colon.

Clinica e diagnosi: si verifica un rilassamento limitato del lato destro

asintomatico. Con il rilassamento del lato sinistro, i sintomi sono gli stessi di

ernia diaframmatica. A causa dell'assenza di un orifizio erniario, lo strangolamento è impossibile.

La diagnosi viene effettuata sulla base della presenza di sintomi di movimento degli organi addominali

la metà corrispondente del torace, compressione del polmone, spostamento degli organi

mediastino. L'esame a raggi X è il metodo principale

confermando la diagnosi. Quando si applica il pneumoperitoneo diagnostico

L'ombra del diaframma è determinata dagli organi spostati nel torace. Limitato

il rilassamento del lato destro è differenziato dai tumori polmonari e dalle cisti,

pericardio, fegato.

Trattamento: in presenza di sintomi clinici gravi, chirurgico

trattamento. L'operazione consiste nel far cadere gli organi addominali spostati

posizione normale e formazione di duplicazione di un diaframma assottigliato o

il suo rinforzo plastico con una rete di alcol polivinilico (Ayvalon), pelle,

lembo muscolare o muscoloperiosteo-pleurico (autoplastica).

Maggiori informazioni sull'argomento RILASSAMENTO DEL DIAFRAMMA:

1. INSUFFICIENZA FUNZIONALE DEI MUSCOLI DEL DIAFRAMMA PELVICO E DESCRIZIONE DEGLI ORGANI GENITALI FEMMINILI INTERNI
2. Astratto. Ernia iatale Accademia medica statale di Chelyabinsk, Dipartimento di terapia della facoltà, Capo del dipartimento, Dottore in scienze mediche, Professor Sinitsyn S.P. Candidato insegnante di scienze mediche Evdokimov V.G., Chelyabinsk 2005, 2005

UNIVERSITÀ MEDICA STATALE DELLA BIELORUSSIA

"Diaframma. Rilassamento del diaframma. Ernia diaframmatica traumatica"

MINSK, 2008

Diaframma

Il diaframma (diaframma dal greco - partizione), o barriera addominale, è una partizione di tessuto muscolo-connettivo a forma di cupola che separa il torace e le cavità addominali. Il diaframma ha due parti: centrale (tendine) e marginale (muscolare - m. phrenicus), costituita dallo sterno, due sezioni costali e lombari. Lungo tutta la circonferenza dell'apertura toracica inferiore, il diaframma è attaccato alla parte distale dello sterno, alle sei costole inferiori e alla prima e alla seconda vertebra lombare. La parte sternale più debole del diaframma è separata dalla parte costale da un piccolo spazio di forma triangolare, privo di tessuto muscolare e pieno di fibre. Questo stretto spazio è chiamato spazio sternocostale o triangolo di Larrey. La parte costale del diaframma è separata dalla regione lombare più potente attraverso un altro spazio triangolare, anch'esso privo di fibre muscolari e chiamato gap o triangolo di Bogdalek. Anche questo spazio è realizzato in fibra. Questi due spazi accoppiati a fessura triangolare, che misurano circa 2,5-3,2 cm alla base e circa 1,8-2,7 cm in altezza, si formano a causa di una violazione della fusione degli anlage muscolari del diaframma e, secondo i dati sezionali, si presentano in circa l'87% dei casi. Sono punti deboli nella zona in cui possono verificarsi ernie iatali. Sul lato della cavità toracica, il diaframma è ricoperto dalla fascia intratoracica, dalla pleura parietale e dal pericardio, e dal basso dalla fascia intraaddominale e dal peritoneo.

Il diaframma ha tre aperture naturali: l'esofageo, l'aortico e l'apertura per la vena cava inferiore. L'apertura esofagea (iato) del diaframma è formata principalmente dalla gamba interna destra, ha la forma di un canale, la cui larghezza è di 1,9-3 cm e la lunghezza è di 3,5-6 cm. L'esofago, il vago sinistro e destro attraverso questa apertura passano dalla cavità toracica ai nervi della cavità addominale, nonché ai vasi linfatici, in particolare al dotto linfatico toracico (d. thoracicus). L'apertura esofagea, proprio come gli spazi a fessura sopra menzionati, può essere una porta per la formazione di un'ernia (ernia iatale).

Il diaframma è innervato da due nervi frenici (nn. phrenici), rami dei sei nervi intercostali inferiori e fibre provenienti dal plesso solare. Tuttavia, i nervi principali del diaframma sono i nervi frenico o toracoventrale.

Il diaframma svolge una funzione statica e dinamica. Serve come supporto per gli organi adiacenti del torace e della cavità addominale e mantiene anche la differenza di pressione in essi. Il diaframma è il principale muscolo respiratorio e fornisce la maggior parte della ventilazione polmonare. Il suo movimento favorisce il ritorno della circolazione venosa e linfatica grazie alla pressione negativa nella cavità toracica e alla compressione del fegato, della milza e degli altri organi addominali.

Rilassamento del diaframma

Il rilassamento del diaframma è una paralisi, un forte assottigliamento e un persistente spostamento dello stesso nel torace insieme agli organi addominali adiacenti (dal latino relatio). In questo caso la linea di attacco del diaframma rimane nella sua posizione abituale.

Per origine, il rilassamento del diaframma è: 1) congenito, associato ad aplasia o sottosviluppo della sua parte muscolare, nonché a lesione intrauterina o aplasia del nervo frenico e 2) acquisito, a causa dell'atrofia secondaria del suo muscolo, molto spesso dovuta per danni al nervo frenico e, meno comunemente, per danni al diaframma stesso (infiammazione, lesione). A seguito di danni al nervo frenico (traumi, interventi chirurgici, crescita di tumori, compressione di cicatrici, infiammazioni, ecc.), si verificano cambiamenti distrofici e atrofici nel suo muscolo, che, a differenza di quanto accadeva con il rilassamento congenito del diaframma, era precedentemente normale . Di conseguenza, il diaframma può essere costituito solo da strati sierosi pleurici e peritoneali, tra loro un sottile strato di tessuto fibroso e resti di fibre muscolari atrofizzate.

Insieme al persistente movimento verso l'alto del diaframma, cioè al rilassamento, si può osservare un aumento instabile del suo livello, chiamato elevazione del diaframma, senza pronunciati cambiamenti morfologici nella sua muscolatura. L'elevazione del diaframma è solitamente secondaria e si verifica con peritonite, flatulenza grave, megacolon, ascite, splenomegalia, grandi tumori della cavità addominale, nonché con neurite, compressione a breve termine, danno reversibile al nervo frenico o ai suoi rami, a volte con processi infiammatori nel diaframma stesso (diafragmatite) . Dopo aver eliminato le cause che hanno causato l'innalzamento del diaframma, questo ritorna nella sua posizione normale.

Si può osservare un rilassamento completo o limitato della cupola sinistra o, molto meno frequentemente, della cupola destra del diaframma, a cui si associa un danno totale o parziale della sua muscolatura. Il completo rilassamento bilaterale è difficilmente compatibile con la vita, poiché il diaframma è il muscolo principale che fornisce ventilazione ai polmoni e la perdita della sua funzione porta a una brusca interruzione della ventilazione polmonare e al loro collasso compressivo, nonché a problemi emodinamici. disturbi dovuti allo spostamento verso l'alto del centro dei tendini del diaframma e del cuore.

Nel più comune rilassamento del diaframma a sinistra, la cupola assottigliata e indebolita, insieme allo stomaco, al colon trasverso, alla milza, alla coda del pancreas e persino al rene sinistro situato sotto di essa, viene spostato in alto, fino al livello del Costole III-II. In questo caso, lo stomaco e l'esofago addominale sono piegati. La cupola sinistra rilassata del diaframma comprime il polmone sinistro, spinge il cuore e sposta il mediastino a destra. Possono verificarsi collasso e atelettasia del lobo inferiore del polmone sinistro. In alcuni casi si verificano aderenze tra il diaframma e il lobo inferiore del polmone sinistro, nonché tra il diaframma e gli organi addominali. Con un rilassamento limitato della cupola sinistra del diaframma, si verifica un significativo spostamento verso l'alto delle sue sezioni anteriore o posteriore. Il rilassamento completo del lato destro è estremamente raro ed è associato all'interposizione dello stomaco o del colon trasverso tra il fegato e il diaframma. Si osserva più spesso un rilassamento limitato del lato destro che del lato sinistro e con esso si osserva una sporgenza della parte anteriore-interna, centrale o posteriore-esterna della cupola destra del diaframma con la formazione di un piccolo rigonfiamento nell'adiacente zona del lobo destro del fegato.

Clinica e diagnostica

Il rilassamento di una delle cupole del diaframma potrebbe non causare gravi disturbi cardiorespiratori, soprattutto nei giovani, e quindi è spesso visibile. La comparsa dei sintomi è possibile a causa del progressivo spostamento del diaframma e degli organi sottodiaframmatici della cavità addominale sotto l'influenza dello stress fisico, dell'insorgenza dell'obesità, della malattia polmonare ostruttiva cronica e di altre lesioni. Ciò porta alla disfunzione del sistema cardiorespiratorio e degli organi addominali. Con il rilassamento del diaframma sul lato sinistro, i sintomi sono in qualche modo simili a quelli osservati nell'ernia diaframmatica cronica. Si notano sintomi gastrointestinali (dolore nella regione epigastrica, ipocondrio sinistro, sensazione di pesantezza, pienezza e disagio dopo aver mangiato, disfagia), nonché sintomi cardiopolmonari (mancanza di respiro, soprattutto durante l'esercizio, dolore al cuore, extrasistole, tachicardia , palpitazioni). Sono possibili debolezza generale, affaticamento e perdita di peso. Con il rilassamento limitato del lato destro, di solito non ci sono sintomi. In caso di completo rilassamento del lato destro, si osserva dolore nella metà destra del torace e nell'ipocondrio destro. A causa di un possibile spostamento della base del cuore e compressione o attorcigliamento della vena cava inferiore, possono verificarsi dolore nella zona del cuore, palpitazioni, mancanza di respiro, gonfiore degli arti inferiori ed epatomegalia. L'esame obiettivo dei pazienti con rilassamento del diaframma sul lato sinistro può rivelare suoni intestinali e rumori di schizzi nella metà sinistra del torace.

Nello stabilire la diagnosi del rilassamento del diaframma, i principali metodi strumentali sono l'esame a raggi X e la tomografia computerizzata del torace e della cavità addominale. Con il rilassamento del diaframma a sinistra si rivela una posizione alta totale o limitata della cupola del diaframma, la cui sommità, come già accennato, può raggiungere lo spazio intercostale P-III. Nelle radiografie, la cupola del diaframma è una linea arcuata, convessa verso l'alto, che si estende dall'ombra del cuore alla parete laterale del torace. I movimenti del diaframma rilassato possono essere regolari, nettamente limitati, ma più spesso paradossali, che si esprimono nell'abbassamento della cupola rilassata durante l'espirazione, sollevandola durante l'inspirazione (movimenti a bilanciere del diaframma). Potrebbe esserci un'occlusione parziale del campo polmonare inferiore a causa del collasso compressivo del lobo inferiore. Direttamente sotto il diaframma viene rilevata una bolla di gas nello stomaco e/o una flessura splenica del colon gonfia di gas. L'esame radiografico con contrasto rivela flessione e rotazione dello stomaco, talvolta ritenzione del contrasto sopra la giunzione esofageo-gastrica. La flessura splenica del colon si trova sotto il diaframma. A differenza dell'ernia diaframmatica, non vi è alcun sintomo di un "orifizio erniario" - non c'è depressione nella zona dello stomaco e del colon. Con il rilassamento del diaframma sul lato destro, viene determinata una sporgenza semicircolare di varie dimensioni, che si fonde con l'ombra del fegato. Per chiarire la diagnosi, a volte è necessario utilizzare ulteriori metodi di ricerca: scansione con radionuclidi del fegato, pneumoperitoneo, ecc. La diagnosi differenziale per il rilassamento del lato sinistro comprende: pneumotorace spontaneo, ernia diaframmatica, malattia coronarica, elevazione del diaframma. Con rilassamento del lato destro: tumore del fegato, diaframma, polmone, pleura, mediastino, ernia parasternale o paraesofagea, cisti parapericardica.

Complicazioni

Complicanze pericolose sono il volvolo gastrico acuto e cronico con possibile cancrena, ulcerazione della mucosa gastrica e sanguinamento, rottura del diaframma.

Quando il diaframma si rilassa senza sintomi, il trattamento chirurgico non è indicato. Nelle giovani donne, a causa del parto imminente e di un forte aumento della pressione intra-addominale, che può portare a un ulteriore spostamento del diaframma e degli organi interni, si dovrebbe raccomandare un trattamento chirurgico. Quando si stabiliscono le indicazioni per l'intervento chirurgico negli anziani, è necessario prestare cautela a causa delle malattie concomitanti che aumentano il rischio di un intervento chirurgico. In presenza di sintomi clinici causati dal rilassamento del diaframma e da complicanze è indicato l'intervento chirurgico.

L'operazione viene eseguita con un approccio toracotomico. Viene eseguita la diaframmatomia, un esame approfondito degli organi della cavità toracica lato operato, della cavità addominale e del diaframma stesso, con l'eventuale prelievo di materiale bioptico dallo stesso. Quindi gli organi addominali vengono portati dalla cavità toracica alla loro posizione normale. Un duplicato è formato da due lembi assottigliati, a seguito dei quali la cupola del diaframma viene ridotta al suo livello normale. A volte viene utilizzato un materiale plastico sintetico per rafforzare il diaframma. Dopo l’operazione, i sintomi scompaiono, il recupero o un miglioramento significativo delle condizioni del paziente.

Ernia diaframmatica

Un'ernia diaframmatica è un prolasso o spostamento degli organi addominali nel torace (cavità pleurica o mediastino) attraverso un difetto passante, un punto debole disteso o un'apertura esofagea naturale allargata del diaframma. Lo spostamento degli organi intratoracici nella cavità addominale è estremamente raro a causa del gradiente di pressione negativa.

Classificazione delle ernie diaframmatiche

1. A seconda della presenza o dell'assenza di un sacco erniario, si distinguono:

a) ernie vere con sacco erniario;

b) falso, non averne uno.

2. Per origine si distinguono:

a) false ernie congenite che si verificano in un difetto passante del diaframma dovuto alla mancata chiusura delle comunicazioni esistenti nel periodo embrionale tra la cavità toracica e quella addominale;

b) ernie traumatiche, quasi sempre false, conseguenti a lesioni aperte o chiuse di tutti gli strati del diaframma;

c) vere e proprie ernie acquisite dei punti deboli del diaframma, localizzate nell'area degli spazi sternocostali, lombocostali o delle fessure triangolari, nonché nell'area della parte sternale sottosviluppata del diaframma;

d) ernia iatale vera acquisita
diaframma.

Le manifestazioni cliniche dell'ernia diaframmatica dipendono da tre fattori principali: 1) la natura degli organi addominali che hanno prolassato attraverso un difetto del diaframma nella cavità toracica, e il grado del loro spostamento, compressione e attorcigliamento nell'orifizio erniario, nonché la dimensione di quest'ultimo; 2) compressione del polmone e spostamento del mediastino da parte degli organi addominali; 3) interruzione o cessazione della funzione del diaframma stesso.

Pertanto, tutti i sintomi dell'ernia diaframmatica possono essere suddivisi in due gruppi: 1) esofageo-gastrointestinale, associato a disfunzione degli organi spostati; 2) cardiorespiratorio, dipendente dalla compressione dei polmoni e dallo spostamento del mediastino, e dalla disfunzione del diaframma stesso.

Spesso le ernie diaframmatiche rimangono asintomatiche e vengono rilevate incidentalmente durante l'esame radiografico.

Ernia diaframmatica traumatica

La causa dello sviluppo dell'ernia diaframmatica traumatica può essere qualsiasi lesione penetrante toraco-addominale o qualsiasi grave lesione chiusa del diaframma risultante da un livido o compressione del torace e dell'addome, una caduta dall'alto, una commozione cerebrale o fratture costali multiple.

Con una lesione chiusa, si verifica un improvviso aumento della pressione nelle cavità addominale e (o) toracica e si verifica una rottura del diaframma, principalmente la parte tendinea della cupola sinistra del diaframma e, relativamente meno spesso, quella destra, quasi completamente coperto dal basso dalla superficie diaframmatica del fegato, che protegge questa parte del diaframma durante una lesione chiusa.

Quando si verificano rotture, si forma un difetto passante del diaframma di forma lineare o stellare di varie dimensioni con possibile diffusione alle sue aperture naturali e al pericardio. Meno comunemente, si osserva un distacco del diaframma nel punto in cui si attacca alle costole e in questo caso si forma un difetto a forma di mezzaluna nella regione anterolaterale. Con una lesione al torace chiusa, si verifica spesso una frattura delle costole, i cui frammenti appuntiti possono causare immediatamente o dopo qualche tempo una rottura secondaria del diaframma. Quando la cupola destra è rotta, il fegato, di regola, impedisce la penetrazione di altri organi addominali attraverso il difetto risultante di qualsiasi origine. Con lesioni aperte e chiuse al diaframma, è spesso possibile un danno agli organi parenchimali e cavi, ai vasi sanguigni e ad altre strutture, cioè il danno al diaframma è spesso combinato.

I continui movimenti respiratori e l'ingresso quasi inevitabile del grande omento o organo cavo nella ferita del diaframma ne impediscono la guarigione.

I visceri addominali (stomaco, grande omento, colon trasverso, anse dell'intestino tenue e occasionalmente il fegato) possono entrare immediatamente nella cavità toracica al momento della lesione e formare una falsa ernia, oppure possono migrare progressivamente nella cavità pleurica nel corso della lesione. di mesi o addirittura anni dopo l’infortunio. A questo proposito, i sintomi caratteristici dell'ernia diaframmatica compaiono spesso tardivamente. La possibilità di danno al diaframma come causa di ernia diaframmatica dovrebbe essere ricordata in tutti i casi di ferite penetranti della parte inferiore del torace, contusioni e compressione del torace e dell'addome.

Riconoscere il danno al diaframma nel periodo iniziale della lesione toraco-addominale è spesso molto difficile a causa delle gravi lesioni concomitanti. L'esecuzione di una radiografia del torace in posizione eretta a causa delle gravi condizioni della vittima non è sempre possibile. Inoltre, dalle radiografie del torace è difficile determinare la presenza di una ferita al diaframma, e anche il prolasso degli organi interni nella cavità pleurica: possono essere nascosti dall'emotorace, una complicanza comune della rottura del diaframma. La tomografia computerizzata molto spesso consente di chiarire la diagnosi.

In molti casi acuti, le rotture diaframmatiche vengono riconosciute quando viene eseguita la necessaria toracotomia o laparotomia. In questo caso, il ripristino dell'integrità del diaframma è un compito indipendente o (più spesso) accompagna l'intervento su altri organi danneggiati dell'addome e del torace.

Recentemente, grande importanza nell'identificazione del danno al diaframma e ad altri organi della cavità toracica durante il politrauma è stata attribuita alla videotoracoscopia, eseguita sia immediatamente dopo il ricovero del paziente che in tempi successivi. La videotoracoscopia consente spesso di eliminare un difetto nel diaframma, fermare il sanguinamento dai vasi della parete toracica e rimuovere sangue e corpi estranei dalla cavità pleurica.

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...); 2) paraesofageo (5-10%); 3) combinato (10-15%). Insieme costituiscono circa 3/4 di tutte le ernie diaframmatiche. Il meccanismo dell'ernia iatale non è del tutto chiaro e richiede ulteriori studi. Nella maggior parte dei casi, le ernie iatali sono vere e proprie ernie acquisite e di solito si sviluppano negli adulti, prevalentemente di sesso femminile. ...

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