Sindrome di virilizzazione. Sindrome virile (virilismo)

Sindrome dell'ipogonadismo di A. N. Okorokov. E. A. Kholodova Ipogonadismo nelle donne Ipogonadismo negli uomini Sindrome virile. A. N. Okorokov

SINDROME VIRILE- comparsa dei caratteri sessuali maschili nelle donne.

Nella pratica clinica viene accettata la seguente classificazione:

1. Sindrome virile nella disfunzione surrenale:
   • a) iperplasia surrenale virilizzante congenita;
   • b) tumori virilizzanti delle ghiandole surrenali (androsteroma, corticoandrosteroma, corticosteroma).
2. Sindrome virile in caso di disfunzione ovarica:
   • a) sindrome dell'ovaio sclerocistico (sindrome di Stein-Leventhal);
   • b) tumori ovarici virilizzanti.
3. Sindrome virile per disturbi della differenziazione sessuale:
   • a) sindrome di femminilizzazione testicolare (falso ermafroditismo maschile);
   • b) vero ermafroditismo;
   • c) Sindrome di Mayer-Rokitansky-Küster (aplasia della vagina e dell'utero).
4. Sindrome virile con lesioni della regione ipotalamo-ipofisaria:
   • a) Malattia di Itsenko-Cushing (ipercortisolismo di origine centrale);
   • b) sindrome da lipodistrofia ipermuscolare;
   • c) Sindrome di Morgagni-Stewart-Morel.
5. Sindrome da virilizzazione iatrogena (con somministrazione eccessiva di ormoni sessuali maschili e loro analoghi sintetici).
6. Sindrome virile in violazione della ricezione e del metabolismo degli androgeni.

Eziologia e patogenesi. I principali fattori eziologici del virilismo:

1. disfunzione delle ghiandole surrenali o delle ovaie con eccessiva produzione di androgeni;
2. difetto genetico dei sistemi enzimatici coinvolti nella sintesi e nel metabolismo degli androgeni;
3. disturbo del metabolismo degli androgeni;
4. ipersensibilità dei tessuti periferici agli androgeni;
5. anomalie cromosomiche;
6. danni alla regione ipotalamo-ipofisaria con disfunzione delle gonadi e delle ghiandole surrenali.

Nella donna, gli androgeni vengono sintetizzati principalmente nella zona reticolare della corteccia surrenale e solo in piccole quantità nei follicoli, nel corpo luteo o nello stroma ovarico. Il principale androgeno di origine ovarica è il testosterone.

La concentrazione di testosterone nel plasma delle donne sane è in media di 0,2-0,7 ng/ml. Oltre al testosterone, nel sangue circolano anche i suoi precursori, l’androstenedione e il deidroepiandrosterone.

La maggior parte degli androgeni circola nel sangue in connessione con la globulina (globulina legante gli estrogeni del testosterone), con la transcortina e l'albumina plasmatica, che si formano nel fegato, solo circa il 2% del testosterone circola nel sangue in forma libera e ha un effetto biologico .

Nel corpo femminile le concentrazioni fisiologiche di androgeni svolgono il seguente ruolo: hanno un effetto anabolico e ipocolesterolemizzante, stimolano la crescita dello scheletro, dei muscoli e di tutti i tessuti del corpo e contribuiscono a garantire la libido e la funzione riproduttiva.

Quadro clinico. Le principali manifestazioni cliniche della sindrome virile sono: defemminizzazione, mascolinizzazione e condizione intersessuale degli organi genitali. La defemminizzazione si esprime in cambiamenti fisici, riduzione delle ghiandole mammarie, irregolarità mestruali fino all'amenorrea e infertilità. La mascolinizzazione si manifesta con la formazione di un tipo di corpo maschile, una voce bassa e ruvida, irsutismo e ipertricosi e un clitoride ingrandito.

La gravità della sindrome virile varia. Un grado lieve può manifestarsi solo come irsutismo, un grado grave può manifestarsi come un fenotipo eterosessuale distinto, quando è difficile distinguere una donna da un uomo dall'apparenza.

Diagnosi e diagnosi differenziale. I criteri diagnostici comprendono la valutazione dello sviluppo fisico (tipo corporeo): peso, altezza, condizione muscolare, gravità dello sviluppo del tessuto adiposo sottocutaneo, distribuzione del grasso, sviluppo dei caratteri sessuali secondari, condizione dei genitali esterni ed interni, valutazione della funzione mestruale. In questo caso si notano sintomi di mascolinizzazione del fisico e atrofia dei caratteri sessuali secondari.

Il livello di testosterone nel sangue aumenta e i livelli di progesterone ed estradiolo diminuiscono (il testosterone è superiore a 5 nmol/l, il progesterone nella fase follicolare è inferiore a 2 nmol/l, nella fase luteinica è inferiore a 8 nmol/l l'estradiolo nella fase follicolare è inferiore a 209 nmol/l, nella fase luteinica - inferiore a 735 pmol/l, nella fase di ovulazione - inferiore a 1300 p/mol/l). La concentrazione di testosterone nel plasma sanguigno riflette il grado di androgenizzazione. Aumenta l'escrezione urinaria del 17-CS neutro, il principale prodotto della conversione degli androgeni (più di 40 µmol/l al giorno).

Test funzionali farmacologici nei pazienti con sindrome virile vengono eseguiti in caso di aumentata escrezione di 17-CS e consentono di chiarire la fonte dell'androgenizzazione, nonché di determinare la natura della lesione.

• Viene effettuato un test con corticotropina per differenziare la sindrome virile di origine interstizio-ipofisaria e surrenale. La procedura di test è la seguente. Viene determinato il livello basale iniziale di cortisolo nel sangue, quindi la corticotropina sintetica (synacthen) viene iniettata per via intramuscolare una volta e il contenuto di cortisolo nel sangue viene studiato dopo 4 ore. Con il virilismo ipofisario interstiziale, il livello di cortisolo nel sangue aumenta di almeno 2 volte. Con il virilismo di natura tumorale surrenale, non si verifica alcun aumento dei livelli di cortisolo rispetto a quello iniziale.
• Il test della coriogonina viene utilizzato per la diagnosi differenziale dell'iperandrogenemia surrenale e ovarica. La coriogonina ha effetti biologici simili alla lutropina, pertanto, dopo la somministrazione della coriogonina, si verifica un aumento dell'escrezione urinaria di 17-KS se la loro fonte sono le ovaie. Nella forma surrenalica dell'iperandrogenemia, non vi è alcun ulteriore aumento dell'escrezione di 17-CS. La procedura di prova è la seguente. Innanzitutto, viene determinata l'escrezione giornaliera iniziale di 17-CS nelle urine, quindi la coriogonina viene somministrata per via intramuscolare per 5 giorni alla dose di 1500 UI, dopo di che viene nuovamente studiata l'escrezione di 17-CS nelle urine al giorno. Un aumento della secrezione di 17-KS indica la genesi ovarica di iperandrogenemia e virilismo.
• Test con coriogonina e desametasone. Il desametasone viene prescritto per 4 giorni alla dose di 4,0 mg al giorno (8 compresse). Al 3° e 4° giorno di assunzione di desametasone, la coriogonina viene somministrata in parallelo a 1500 unità al giorno. L'urina quotidiana viene raccolta il giorno prima dell'inizio della somministrazione di desametasone, nonché il 2° e il 4° giorno del test. Il sangue per il test del testosterone viene prelevato prima di assumere il desametasone al mattino del 1° giorno, la mattina del 3° e 5° giorno dopo l'assunzione. Vengono esaminati 17-KS e 17-OX nelle urine e testosterone nel sangue. Una diminuzione del contenuto di 17-CS e 17-OX e di testosterone dopo desametasone e l'assenza di un aumento del contenuto di 17-CS e di testosterone dopo la stimolazione con gonadotropina indicano iperandrogenemia surrenale. Un aumento del contenuto di 17-KS e testosterone sullo sfondo della stimolazione con coriogonina con una continua diminuzione del livello di 17-OCS è un segno di iperandrogenemia ovarica. L'assenza di una diminuzione del livello di 17-KS e di testosterone con una diminuzione del contenuto di 17-OX indica la presenza di un tumore ovarico androgeno-attivo.

  Il test viene effettuato con un'escrezione iniziale elevata di 17-KS e 17-OX nelle urine e si basa sul fatto che il desametasone blocca il rilascio di ormoni dalla corteccia surrenale e la coriogonina stimola la secrezione di androgeni da parte delle ovaie. Questo test è molto informativo per virilizzare i tumori ovarici.

L'ecografia consente di valutare le dimensioni delle ghiandole surrenali e delle ovaie e di diagnosticare tumori e cisti in queste ghiandole. In casi dubbi, per verificare il processo volumetrico viene utilizzata la tomografia computerizzata del cervello o delle ghiandole surrenali. Vedi ALGORITMO.

Metodo di trattamento la sindrome virile dipende dalle caratteristiche del fattore eziologico. Oltre al metodo chirurgico e alla radioterapia, sono ampiamente utilizzati i farmaci antiandrogeni: Diane - 2 mg di ciproterano acetato in combinazione con 50 mcg di etinilestraciolo dal 5 al 25 giorno del ciclo mestruale. Androkur-depot - 300 mg una volta al mese ed etinilestradiolo - 40 mcg/giorno per 21 giorni. Veroshpiron - 200 mg/giorno, blocca i recettori degli androgeni, ciclo di trattamento - da 2 a 9 mesi, in cicli di 3 settimane con pause di 5-7 giorni. Inoltre inibisce la biosintesi degli androgeni nelle gonadi e migliora la conversione periferica degli androgeni in estrogeni.

La comparsa nelle donne di caratteristiche sessuali maschili secondarie sotto forma di crescita di peli sul mento, sul viso (baffi, barba) e nella zona pubica secondo il tipo maschile, una diminuzione del timbro della voce, cambiamenti nella deposizione di tessuto adiposo, ipertrofia del clitoride, ecc. L'ipertricosi si riferisce alla crescita eccessiva dei peli senza cambiamenti nei segni delle caratteristiche sessuali secondarie.
A seconda dell'origine si distinguono diversi tipi di virilismo: 1) costituzionale-ereditario, senza evidenti cambiamenti nelle ghiandole endocrine; 2) surrenale con varietà causate da iperplasia della corteccia surrenale o sviluppo di un tumore (androsteromi); 3) ovarico, causato dallo sviluppo di ovaie sclerocistiche, tumori maschili (arrenoblastoma, tumori a cellule lipoidi, luteoma, tumori simili nella struttura alla corteccia surrenale); 4) ipofisi - con la malattia di Itsenko-Cushing, acromegalia con crescita dei capelli di tipo maschile, ma senza sviluppo di un fisico maschile e senza cambiamento di voce. È inoltre necessario tenere conto della possibilità di irsutismo e iperpigmentazione costituzionale-ereditarietà in donne completamente sane di alcune nazionalità, principalmente meridionali.

Sindrome virile di origine surrenale. Questa sindrome è comunemente chiamata sindrome adrenogenitale. È caratterizzata da un'iperfunzione della corteccia surrenale, che può essere causata da un'iperplasia o da un tumore. La forma virile della sindrome è più comune, meno comune è la perdita di sale e una forma in cui virilismo è combinato con l'ipertensione. Inoltre, la sindrome adrenogenitale ha caratteristiche determinate dall'età del paziente. Pertanto, la sindrome adrenogenitale congenita può manifestarsi clinicamente come pseudoermafroditismo femminile, che si sviluppa nel periodo postnatale o prepuberale, non è clinicamente espresso solo dai tratti virili, ma anche dalla pubertà prematura della ragazza, la sindrome, che si sviluppa in una donna matura, è caratterizzata dalla comparsa di irsutismo e altri sintomi di virilizzazione.
Patogenesi. L'essenza della patologia è che, a causa di un difetto nel sistema enzimatico della corteccia surrenale, la capacità di quest'ultima di sintetizzare idrocortisone e cortisone da 17-<х-гидроксипрогестерона.: Недостаточное образование гидрокортизона корой надпочечника обусловливают увеличение секреции АКТГ аденогипофизом, что вызывает еще большее образование 17-а-гидроксипрогестерона. Избыток последнего ведет к усиленному образованию прегнантриола и различных андрогенов, синтез которых не нарушен. Большое количество андрогенов, вызывая маскулинизацию женского организма, не в состоянии уменьшить выделение АКТГ гипофизом, но угнетает гонадотропную функцию гипофиза, что ведет к снижению функции
ovaie. ,
Clinica. Sindrome adrenogenitale congenita. La sindrome andrenogenitale nel periodo postnatale o prepuberale (precoce) è caratterizzata dalla pubertà prematura di una ragazza con segni di tumore surrenale. È interessante notare che la ragazza inizia a crescere più velocemente dei suoi coetanei, i peli di tipo maschile appaiono nella zona pubica, sul viso e anche in altre aree
corpi.
Esistono due tipi di sindrome a seconda della natura del tumore della corteccia surrenale. Con il corticosteroma si osserva l'obesità del tipo Itsenko-Cushing (tipo “grasso”). Con l'androsteroma appare un'ipertrofia muscolare pronunciata: il bambino ha l'aspetto di un “Ercole infantile” (tipo muscolare). L'eccessiva secrezione di androgeni provoca l'acne, l'abbassamento della voce e la riduzione delle dimensioni dell'utero e delle ovaie. La crescita ossea accelerata porta alla chiusura precoce delle cartilagini epifisarie. Di conseguenza, i bambini inizialmente sperimentano una crescita rapida, poi si ferma e, alla fine, le ragazze rimangono basse. In questo caso si ha una crescita sproporzionata della metà superiore del corpo; Gli arti inferiori sono corti e spessi. La pubertà prematura dovuta all'effetto anabolico degli androgeni spesso si rivela falsa, poiché lo sviluppo delle ovaie non solo non corrisponde all'età effettiva del bambino, ma resta indietro a causa della soppressione della funzione gonadotropa dell'ipofisi da una quantità eccessiva di androgeni.

Sindrome adrenogenitale nel periodo postpuberale (nelle donne mature, tardiva) è caratterizzata da vari gradi di virilizzazione e può essere causata da una lieve iperplasia della corteccia surrenale o da un tumore. Le pazienti possono manifestare eccessivo irsutismo, oligomenorrea, spaniomenorrea o amenorrea, spesso infertilità, atrofia delle ghiandole mammarie, riduzione delle dimensioni dell'utero e delle ovaie, scomparsa del grasso sottocutaneo: i contorni del corpo diventano meno arrotondati. I muscoli del corpo si ipertrofizzano, la voce diventa più ruvida a causa dell'ispessimento e dell'allungamento delle corde vocali, la pelle diventa ruvida, porosa, appare l'acne e si verifica l'ipertrofia del clitoride.

Irsutismo costituzionale. Spesso viene erroneamente chiamato virilismo costituzionale. È caratterizzato dalla presenza di irsutismo senza alterazioni patologiche nel corpo. L'irsutismo costituzionale è spesso osservato nelle donne di tipo orientale.

Virilismo dovuto al tumore surrenale. Si distinguono i seguenti tumori della ghiandola surrenale: corticosteroma, androsteroma e corticoandrosteroma. Il virilismo causato dal corticosteroma si esprime principalmente nell'irsutismo e può associarsi ad obesità anomala del tronco (tipo Cushing), aumento della pressione sanguigna, osteoporosi, smagliature e acne. A volte si sviluppa il diabete steroideo, il viso diventa a forma di luna e di colore rosso violaceo. Il virilismo associato allo sviluppo dell'androsteroma è pronunciato ed è caratterizzato da tutti i segni della sindrome adrenogenitale. L'androsteroma, a differenza del corticosteroma, provoca un ipercortisolismo parziale e lo sviluppo di virilizzazione senza disturbi metabolici. La gravità della sindrome virile dipende dal grado di disfunzione della corteccia surrenale. Insieme alla virilizzazione, possono comparire debolezza, mal di testa, ipotensione e altri segni di addisonismo, che indicano disfunzione della corteccia surrenale, funzione indebolita dei glucocorticoidi e aumento della funzione degli androgeni.

Virilismo nella malattia di Itsenko-Cushing. La malattia si sviluppa a seguito della stimolazione secondaria della corteccia surrenale da parte dell'ACTH dell'ipofisi quando la regione interstiziale-ipofisaria è danneggiata. Un rilascio eccessivo di ACTH porta all'iperfunzione di tutte e tre le zone della corteccia surrenale, che, in assenza di danni ai sistemi enzimatici in essa contenuti, provoca un aumento della secrezione non solo di androgeni, ma anche di mineralcorticoidi e, soprattutto, di glucocorticoidi. L'aumento della secrezione di glucocorticoidi migliora la formazione di carboidrati dalle proteine ​​e quindi si sviluppano iperglicemia e glicosuria. L'esaurimento delle proteine ​​del tessuto connettivo porta all'atrofia muscolare, alla comparsa di smagliature e alla vulnerabilità della pelle. L’esaurimento delle proteine ​​ossee contribuisce allo sviluppo dell’osteoporosi. L'aumento del rilascio di mineralcorticoidi provoca la comparsa di edema ipertensivo 11 già nel periodo iniziale della malattia. Come risultato dell'effetto anabolico sul metabolismo dei grassi nella malattia di Itsenko-Cushing, appare l'obesità, espressa in un'eccessiva deposizione di grasso nella parte superiore del busto, sull'addome e sul viso: diventa a forma di luna, l'addome diventa cadente. L'eccessiva secrezione di androgeni provoca amenorrea, atrofia mammaria e irsutismo.

Sindrome virile dell'heckesi ovarica. La sindrome virile può essere causata dallo sviluppo di ovaie sclerocistiche o da un tumore ovarico mascolinizzante (arrenoblastoma, tumore a cellule di Leydig, tumore a cellule dell'ilo, tumore a cellule lipoidi).
Sindrome dell'ovaio sclerocistico (Stein-Leventhal). In letteratura i termini “ovaio sclerocistico” e “sindrome di Stein-Leventhal” sono considerati equivalenti. Più difficile è distinguere tra i concetti di “ovaio sclerocistico” e di “ipertecosi”, poiché queste condizioni patologiche hanno molti tratti comuni in termini clinici e morfologici. L'unico segno morfologico differenziale dell'ipertecosi è la rilevazione di ulteriori focolai di luteinizzazione nello stroma. L'assenza di ingrossamento ovarico nell'ipertecosi e la frequente combinazione con l'iperplasia surrenale costringono molti autori a considerare l'ipertecosi come una forma separata della malattia.
La sindrome dell'ovaio sclerocistico è caratterizzata da amenorrea di durata variabile, irsutismo, obesità, infertilità e ovaie cistiche ingrossate. Talvolta si osserva sanguinamento aciclico prolungato dopo periodi di amenorrea di varia durata. La sindrome dell'ovaio sclerocistico, che è spesso considerata una manifestazione di insufficienza polighiandolare, si verifica nell'1,45-2,8% delle pazienti ginecologiche. Macroscopicamente le ovaie risultano ingrandite 2-4 volte e mantengono la loro forma normale. Il loro colore è grigio-biancastro con una sfumatura perlescente, la superficie è liscia, talvolta irregolare a causa della sporgenza di piccole cisti follicolari (0,3-0,7 cm di diametro). Nella sezione, l'ovaio ha una consistenza densa con cisti di varie dimensioni. L'esame microscopico rivela ialinosi e ispessimento della tunica albuginea e morte dell'apparato follicolare a seguito di alterazioni distrofiche. I follicoli atresici si sviluppano in piccole cisti di varie dimensioni, prive di epitelio di rivestimento. Il numero dei follicoli primordiali diminuisce e il numero dei follicoli cistico-atretici aumenta. I follicoli maturi e il corpo luteo sono generalmente assenti. Il numero di corpi fibrosi aumenta. C'è iperplasia delle cellule Shesa-1erna. Una caratteristica delle ovaie sclerocistiche è il potente sviluppo del tessuto connettivo nella corteccia e nel midollo (sclerosi ovarica), nonché la sclerosi delle pareti vascolari.
Patogenesi le ovaie sclerocistiche rimangono ancora poco chiare. Il loro sviluppo, secondo numerose teorie, si basa su disturbi ormonali.
La teoria della genesi ipofisaria. Esistono molti rapporti riguardanti l'ipersecrezione di ormoni gonadotropici nelle ovaie sclerocistiche. Alcuni autori ritengono che questa patologia si sviluppi a causa di un'eccessiva secrezione dell'ormone follicolo-stimolante da parte dell'ipofisi, altri la spiegano con un'eccessiva secrezione dell'ormone luteinizzante.

Tumori ovarici mascolinizzanti. La sindrome virile di origine ovarica può essere causata dall'arrenoblastoma, un tumore dell'ilo o delle cellule di Leydig e da altri tumori delle cellule lipoidi. Tutti loro sono in grado di produrre quantità maggiori di testosterone, a seguito delle quali compaiono sintomi di defemminizzazione e quindi di mascolinizzazione.
Patogenesi. L’origine dei tumori ovarici mascolinizzanti ormonalmente attivi rimane poco chiara. È generalmente accettato che si formino dai resti della parte maschile della gonade nell'ovaio.
Arrenoblastoma. Tumore delle cellule del Sertoli e del Leydig, che si forma dai rudimenti della gonade con direzione di sviluppo potenzialmente maschile e rappresenta vari stadi di differenziazione della parte maschile della gonade verso la formazione delle cellule del Sertoli. Macroscopicamente è un tumore rotondo o ovoidale, delle dimensioni di un pisello sulla testa di un neonato. Più spesso il suo diametro varia da 6-15 cm. La consistenza è solitamente densa. In una sezione, il tumore è di colore grigio, giallastro, arancione o bruno-rossastro. L’arrenoblastoma colpisce un’ovaia nella maggior parte dei pazienti.
La struttura microscopica dell'arrenoblastoma dipende dal grado di differenziazione degli elementi cellulari. È consuetudine distinguere tra tipi indifferenziati e differenziati di arrhenoblastoma. Nel tipo indifferenziato, a causa della quasi totale assenza di componenti epiteliali, il tumore acquisisce una struttura simil-sarcomatica e può somigliare ad un tecoma. Questo tipo di arrenoblastoma provoca l'effetto virilizzante più pronunciato, che è ovviamente spiegato dalla presenza di un gran numero di cellule interstiziali di Leydig. Un tipo differenziato di arrenoblastoma (adenoma tubolare di Pick) contiene un gran numero di formazioni tubolari, simili ai tubuli della rete testicolare, che sono rivestite da cellule epiteliali che ricordano le cellule del Sertoli. I sintomi di virilizzazione in questo tipo di arrhenoblastoma sono lievi e si osservano nei pazienti Uz. Il terzo tipo di arrenoblastoma è intermedio per la presenza sia di componenti “tessuto connettivo” che di componenti “epiteliali”.
Clinica. L'arrenoblastoma si osserva più spesso tra i 20 ei 35 anni. Lo sviluppo del tumore è accompagnato dalla comparsa di sintomi clinici, prima sotto forma di defemminizzazione, cioè la perdita delle qualità femminili, e poi mascolinizzazione, cioè l'acquisizione di proprietà caratteristiche di un uomo. La sequenza della comparsa dei sintomi è solitamente la seguente: le mestruazioni diventano rare e scarse - una volta ogni 3-6 mesi; l'oligomenorrea si trasforma gradualmente in amenorrea. A volte l'amenorrea può svilupparsi immediatamente. Si verifica atrofia delle ghiandole mammarie e dell'utero. Appare l'infertilità. I contorni del corpo cambiano a causa della diminuzione della deposizione di grasso nel tessuto adiposo sottocutaneo, a seguito della quale il fisico diventa maschile. La crescita dei peli appare in aree insolite per le donne: sul viso, sul petto e sugli arti. Il timbro della voce diventa più ruvido a causa dell'allungamento delle corde vocali e del cambiamento della forma della laringe. Appare l'ipertrofia del clitoride, a volte così pronunciata da creare un'immagine di pseudoermafroditismo. Si osserva spesso la calvizie maschile, particolarmente comune nelle donne anziane. L'esame vaginale rivela un tumore ovarico. La libido diminuisce o scompare. Questo complesso di sintomi clinici si sviluppa gradualmente, nel corso di diversi anni, o progredisce rapidamente, terminando in pochi mesi. La comparsa di questi sintomi è spiegata dal fatto che l'eccesso di coli? La qualità degli androgeni prodotti nell'arrenoblastoma inibisce la funzione follicolo-stimolante della ghiandola pituitaria, a seguito della quale diminuisce la formazione di estrogeni nell'ovaio e si verifica la defemminizzazione del corpo. Il rilascio eccessivo di androgeni da parte di un tumore ovarico provoca sintomi di mascolinizzazione. Con un tumore unilaterale si osserva spesso l'atrofia della seconda ovaia. La trasformazione maligna dell'arrenoblastoma si verifica raramente.
Durante uno studio ormonale, il contenuto di 17-chetosteroidi nelle urine rimane solitamente entro il range normale o aumenta moderatamente. Si osserva un leggero aumento dell'androsterone e dell'etiocolanolone, mentre la quantità di deidroepiandrosterone non aumenta. Durante il test del prednisolone, il livello dei 17-chetosteroidi non diminuisce. L'escrezione di testosterone è significativamente aumentata (2-3 mg al giorno con una norma di 0,5 mg).

Tumori a cellule lipoidi delle ovaie. Il termine “tumori a cellule lipoidi” è un termine collettivo e comprende tumori dell'ilo o delle cellule di Leydig, tumori simili nella struttura alla corteccia surrenale (tumori simil-surrenale o masculinoblastoma, ipernefroma), luteomi o interstiziomi. Sono molto rari e solo nel 50% dei casi hanno un effetto androgenico. I tumori sono generalmente unilaterali, di medie dimensioni, di struttura solida; a volte è possibile la loro degenerazione cistica. Il colore del tumore è giallo, arancione o bruno-rossastro. La genesi dei tumori a cellule lipoidi non è stata studiata sufficientemente. Alcuni autori considerano la fonte della loro origine le cellule distopiche della corteccia surrenale, altri le cellule della teca luteina. Biochimicamente, i tumori a cellule lipoidi sono più vicini alle neoplasie surrenaliche che ai tumori ovarici, poiché causano un forte aumento del livello di 17-chetosteroidi nelle urine e deidroepiandrosterone.
Clinica. I tumori a cellule lipoidi si verificano a qualsiasi età, ma più spesso durante la menopausa e la menopausa. L’età media dei pazienti è di 47 anni. Lo sviluppo della maggior parte dei tumori a cellule lipoidi dell'ovaio provoca la comparsa di sintomi di defemminizzazione e mascolinizzazione, che si spiega con la capacità del tessuto della teca e delle cellule dello stroma di produrre androgeni. I tumori a cellule lipoidi dell'ovaio sono caratterizzati da una crescita lenta e da un lento sviluppo dei sintomi di mascolinizzazione. A causa delle sue piccole dimensioni (a volte 1-2 cm di diametro), il tumore non è sempre palpabile e non viene riconosciuto per diversi anni. Con lo sviluppo di un tumore ovarico simile al surrene, una ragazza può sperimentare una falsa pubertà precoce. Nelle donne adulte, questi tumori, oltre ai sintomi di virilizzazione, causano ipertensione (nel 47%), alterazione del metabolismo dei carboidrati (nel 40%) e sviluppo di obesità (nel 37%). Quasi la metà dei pazienti sviluppa una serie di sintomi caratteristici della sindrome di Cushing. Il quadro clinico può essere molto vario a causa del fatto che il tumore è in grado di produrre non solo androgeni, ma anche corticosteroidi e progesterone. I tumori simil-surrenali risultano maligni nel 21% dei casi. Le metastasi possono comparire nella pelvi, nell'intestino, nella cicatrice chirurgica, nel fegato e nelle ossa. Spesso la comparsa dell'irsutismo è combinata con la calvizie e talvolta con l'ipertrofia del clitoride. I tumori a cellule di Leydig sono caratterizzati da uno sviluppo lento. La durata della malattia talvolta raggiunge i 20-30 anni.

Sindrome virile (virilismo)– la comparsa dei caratteri sessuali maschili secondari nelle donne.

Classificazione - due forme cliniche:

1. Sindrome surrenalica virileGenesi

a) tumori delle ghiandole surrenali (corticosteroma, androsteroma, corticoandrosteroma) - caratterizzati da un forte aumento del livello di 17-KS, test negativi con desametasone e prednisolone. Il trattamento è chirurgico.

b) iperplasia della corteccia surrenale (sindrome adrenogenitale) - accompagnata da una carenza di enzimi coinvolti nella biosintesi del cortisolo.

1) Forma congenita(falso ermafroditismo femminile) è una malattia genetica causata da un difetto dell'enzima 21-idrossilasi, che porta ad una mancata produzione di cortisolo e ad un aumento del rilascio di ACTH e contribuisce ad un aumento della sintesi di androgeni e all'iperplasia surrenalica bilaterale.

Clinica– compare subito dopo la nascita: ingrossamento del clitoride, presenza di un seno urogenitale, perineo alto, sottosviluppo delle labbra. A volte diventa difficile scegliere il sesso di un neonato. La pubertà nei pazienti con ATS inizia presto (a 4-6 anni) e procede secondo il tipo maschile, le ghiandole mammarie non si sviluppano, l'utero è sottosviluppato e non ci sono mestruazioni. Nella prima decade di vita, il tasso di crescita di questi bambini è accelerato e all'età di 12 anni rallenta; hanno un corpo lungo e arti corti, spalle larghe e bacino stretto;

Diagnostica: studio degli ormoni (17-KS, testosterone), il cui livello è nettamente aumentato, così come l'ecoscopia, la tomografia computerizzata;

Trattamento: inizia immediatamente dopo la diagnosi, vengono prescritti glucocorticoidi: prednisolone o desametasone; la correzione chirurgica dei genitali esterni viene effettuata in 2 fasi: la prima è la rimozione del clitoride ipertrofico immediatamente dopo la diagnosi, la seconda è la formazione dell'ingresso nella vagina - a 10-11 anni.

2) Forma puberale– inizia durante la pubertà, l’eccessiva formazione di androgeni coincide con la fisiologica attivazione della funzione ormonale della corteccia surrenale.

Clinica: le ragazze con questa forma della malattia iniziano a crescere rapidamente, il loro fisico si forma sotto l'influenza degli androgeni. Un sintomo costante è l'ipertricosi, l'acne multipla, la pelle grassa del viso e della schiena. Il menarca si verifica a 14-16 anni, le mestruazioni sono irregolari, poco frequenti, fino all'amenorrea.

Trattamento: mirato a sopprimere la sintesi degli androgeni mediante la somministrazione di corticosteroidi (desametasone in una dose determinata dal livello di 17-CS nelle urine, concentrazione di testosterone). Sullo sfondo dei glucocorticoidi, l'anovulazione viene trattata se i cicli mestruali non si sono affermati Come terapia sintomatica (per il trattamento dell'ipertricosi), viene utilizzato il veroshpiron o il farmaco combinato Diane-35, che regola anche il ciclo mestruale e previene i processi atrofici in. le ghiandole mammarie.

2. Sindrome virile di origine ovarica (sindrome di Stein-Leventhal)– vedere la domanda 53.

UN) Ovaie policistiche primarie

B) Ovaie policistiche secondarie

La sindrome virile (virilismo) è una malattia endocrina. La sua manifestazione nel corpo femminile è caratterizzata da tratti maschili androgeno-dipendenti, la cui comparsa è possibile a qualsiasi età.

Cause di patologia

Questo fenomeno è noto anche in medicina come virilizzazione o mascolinizzazione. La causa principale della patologia è considerata l'iperandrogenismo, in cui le ovaie o le ghiandole surrenali producono androgeni in eccesso - ormoni sessuali maschili. In altri casi, il metabolismo degli ormoni steroidei nei tessuti viene interrotto.

L'iperandrogenismo si presenta in due varianti. Nel primo caso si osservano disturbi funzionali, principalmente associati a iperfunzione o disfunzione della corteccia surrenale. Lo sviluppo dell'iperandrogenismo ovarico funzionale è promosso dalla sindrome dell'ovaio policistico. Una variante di questo disturbo è la tecomatosi stromale ovarica.

La seconda variante della sindrome virile riguarda i tumori delle ghiandole surrenali che producono androgeni o virilizzanti, noti come androsteromi. Inoltre si osservano tumori ovarici produttori di androgeni, chiamati anche arrhenoblastomi, luteomi e tecomi. In alcuni casi, il virilismo può manifestarsi in presenza della sindrome ipotalamica, quando il metabolismo dei grassi viene interrotto, si osservano acromegalia e disfunzione congenita della corteccia surrenale.

Manifestazioni della sindrome virile

Le manifestazioni del quadro clinico sono caratterizzate da sintomi androgeno-dipendenti. Tra questi va notato l'irsutismo, in cui i peli sul viso e sul corpo iniziano a crescere secondo uno schema maschile. Il fenomeno opposto può verificarsi anche sotto forma di alopecia, quando la calvizie maschile diventa evidente.

Altri segni caratteristici della patologia sono il cambiamento del fisico e del timbro della voce e la comparsa dell'acne nei pazienti. Nella fase di sviluppo della sindrome virile, la voce femminile diventa simile a quella maschile. La disfunzione mestruale varia dall’amenorrea all’opsomenorrea. La manifestazione della defemminizzazione è chiaramente visibile. In questo caso il tessuto adiposo viene ridistribuito, le spalle si allargano e i fianchi si restringono.

Successivamente le ghiandole mammarie diminuiscono e la dimensione del clitoride aumenta, quando la sua testa assume una forma rotonda, simile a quella di un pene. Con i disturbi funzionali, tutti i segni rilevati compaiono lentamente, la maggior parte dei sintomi sono quasi invisibili. Tuttavia, in presenza di un tumore che produce androgeni, si osserva una rapida insorgenza e progressione dei sintomi principali.

Diagnostica

Per stabilire una diagnosi accurata, il paziente viene inviato in una clinica specializzata. Qui viene determinato il grado di iperandrogenismo, la fonte della patologia situata nelle ghiandole surrenali o nelle ovaie, nonché la natura del disturbo: funzionale o tumorale. I dati primari sono ottenuti dall'analisi delle urine.

Maggiori informazioni possono essere ottenute utilizzando il metodo radioimmunologico, che consente di determinare la concentrazione di androstenedione, testosterone e deidroepiandrosterone nel sangue. L'aumento della concentrazione dell'ultimo frastuono nella sindrome virile corrisponde alla genesi surrenale. Livelli elevati dei primi due ormoni indicano la genesi ovarica.

Una differenziazione più accurata della genesi viene stabilita mediante test farmacologici funzionali. Il desametasone viene utilizzato per sopprimere la funzione della corteccia surrenale e la stimolazione della funzione ovarica avviene con l'aiuto della gonadotropina corionica umana. Sulla base dei risultati di queste influenze, viene stabilita la diagnosi finale.

La determinazione della fonte che è la causa della sindrome virile viene effettuata mediante diagnostica topica. A questo scopo, viene eseguita la radiografia dell'area richiesta delle ghiandole surrenali osservando il pneumo-retroperitoneo. L'ecografia è ampiamente utilizzata per diagnosticare gli organi. Vengono utilizzati metodi di tomografia computerizzata, risonanza magnetica nucleare e laparoscopia. In quest'ultimo caso, non solo viene valutata la condizione di un particolare organo, ma viene prelevato anche materiale bioptico per studi istologici.

Trattamento e prognosi

Il trattamento della malattia avviene in una clinica specializzata. Il suo obiettivo principale è eliminare l'iperandrogenismo. Nel caso in cui la sindrome virile (virilismo) abbia una genesi tumorale, viene eseguito un trattamento chirurgico per rimuovere il tumore.

Se l'iperandrogenismo si manifesta in forma funzionale, le misure terapeutiche possono essere tempestive e conservative. In presenza della sindrome dell'ovaio policistico, il trattamento viene effettuato utilizzando farmaci estroprogestinici sintetici. L'ovulazione viene stimolata utilizzando una terapia speciale con clomifene citrato.

La prognosi della malattia è generalmente favorevole, sia nelle sindromi funzionali che in quelle tumorali. Di norma, i tumori sono benigni e il recupero avviene dopo la loro rimozione.

Sindrome virile (lat. virilis maschile, caratteristico di un uomo; sinonimo)

la comparsa nel corpo di una donna di tratti maschili, dipendenti dagli androgeni. , o mascolinizzazione, nelle donne si verifica a causa della produzione eccessiva di ormoni sessuali maschili androgeni (vedi Ormoni sessuali) - iperandrogenismo - ghiandole surrenali o ovaie, nonché il risultato di un metabolismo alterato degli ormoni steroidei nei tessuti. L’iperandrogenismo può essere funzionale o correlato al tumore. L'iperandrogenismo surrenale funzionale si osserva con disfunzione congenita della corteccia surrenale o la sua iperfunzione nella malattia di Itsenko-Cushing. L'iperandrogenismo ovarico funzionale si sviluppa nella sindrome dell'ovaio policistico (vedere Sindrome dell'ovaio policistico) , soprattutto con una delle sue varianti: la tecomatosi stromale ovarica.

Il V. s. osservato nei tumori virilizzanti (produttori di androgeni) delle ghiandole surrenali (ghiandole surrenali) (androsteromi) e nei tumori che producono androgeni delle ovaie (ovaie) (arrenoblastomi, tecomi, luteomi). I sintomi di V. s. può essere osservato, ad esempio, nella sindrome ipotalamica (sindromi ipotalamiche) con disturbi del metabolismo lipidico, acromegalia (Acromegalia) , disfunzione congenita della corteccia surrenale (corteccia surrenale congenita) .

Il quadro clinico di V. s., di regola, è molto caratteristico e consiste in una serie di cosiddetti sintomi androgeno-dipendenti: irsutismo ( riso.), alopecia (calvizie maschile), cambiamenti nel timbro della voce e nel fisico, ecc. Irsutismo è il nome della peluria maschile sul viso e, da cui dovrebbe essere distinto (sinonimo: pelosità, ), cioè crescita generale dei peli in eccesso. I pazienti spesso soffrono di acne. La voce di una donna con sviluppo di V. s. diventa basso, ricorda un uomo. Disturbi mestruali (dall'opsomenorrea all'amenorrea). Sta cambiando la cosiddetta defemminizzazione: a causa della ridistribuzione del tessuto adiposo, le cosce diventano strette e larghe. Le ghiandole mammarie diminuiscono, si forma il clitoride: aumenta di dimensioni, la sua testa diventa rotonda. a forma di pene. Con iperandrenia funzionale, la formazione di segni clinici di V. s. avviene lentamente e, di regola, non vengono annotati tutti i sintomi che compongono questa condizione. Nella V. s., la cui causa è la produzione di androgeni, tutti i sintomi dipendenti dagli androgeni compaiono e progrediscono rapidamente.

Con lo sviluppo di V. s. nell'infanzia, l'osso osseo dei pazienti è davanti a quello del passaporto, che può essere espresso clinicamente prima dalla crescita accelerata, e poi dalla chiusura prematura delle zone di crescita e dalla bassa statura.

La diagnosi viene effettuata in una clinica specializzata sulla base della determinazione del grado di iperandrogenismo, della sua origine (ovaie) e della natura (iperandrogenismo funzionale o tumorale). A questo scopo viene determinato il livello iniziale di escrezione dei 17-chetosteroidi (17-KS) e delle loro frazioni nelle urine. Più istruttiva è la determinazione mediante dosaggio radioimmunologico della concentrazione di testosterone, androstenedione, deidroepiandrosterone e del suo derivato solfato nel sangue. Un aumento della concentrazione di quest'ultimo è caratteristico della sindrome virile di origine surrenale, mentre un aumento della concentrazione di testosterone e soprattutto di androstenedione è caratteristico della sindrome virile di origine ovarica. Determinare la concentrazione di questi ormoni nel sangue nelle condizioni di test farmacologici funzionali, ad esempio test con soppressione della funzione della corteccia surrenale con desametasone e stimolazione della funzione ovarica con gonadotropina corionica in questo contesto, consente di determinare in modo più accurato differenziare la genesi dell’iperandrogenismo. Una forte diminuzione della concentrazione di testosterone. androstenedione e deidroepiandrosterone rispetto al livello iniziale sotto l'influenza di desametasone e l'assenza del suo aumento dopo la somministrazione di gonadotropina corionica umana indicano la genesi surrenalica dell'iperandrogenismo. In questo caso, il 17-KS risulta solitamente aumentato nelle urine. Al contrario, una leggera diminuzione della concentrazione di testosterone e androstenedione sotto l'influenza di desametasone e un forte aumento dopo la stimolazione con gonadotropina corionica umana indicano la genesi ovarica dell'iperandrogenismo. Durante la tumorigenesi, i livelli iniziali degli ormoni aumentano significativamente e rimangono quasi invariati sotto l'influenza del desametasone e della gonadotropina corionica umana.

La diagnosi topica della fonte che causa lo sviluppo di V. s viene effettuata mediante radiografia dell'area della ghiandola surrenale in condizioni di Pneumoretroperitoneo e . Il metodo ecografico per l'esame delle ovaie e delle ghiandole surrenali è diventato molto diffuso (vedi Diagnostica ecografica , in ostetricia e ginecologia). Vengono utilizzate la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica nucleare (vedi Tomografia) , E Laparoscopia, che consente non solo di valutare le tipiche ovaie sclerotiche esterne, ma anche di ottenere materiale bioptico per l'esame istologico. Il metodo della pneumopelvigrafia non ha perso la sua importanza (vedi Pelvigrafia) .

Il trattamento viene effettuato) in una clinica specializzata, si riduce all'eliminazione dell'iperadrogenismo. Nel caso di V. s. genesi tumorale chirurgica (asportazione); per le forme funzionali di iperandrogenismo vengono utilizzati sia trattamenti conservativi che chirurgici. Nella sindrome dell'ovaio policistico, i farmaci estroprogestinici sintetici come la bisecurina (Androcur, Diane) vengono utilizzati per sopprimere l'iperandrogenismo. Grandi dosi di veroshpiron hanno proprietà antiandrogeniche. Il citrato di clomifene è efficace nello stimolare l'ovulazione. In assenza di effetto della terapia conservativa, trattamento chirurgico (ovaie a forma di cuneo o diatermocoagulazione delle ovaie cistiche durante laparoscopia). Esistono rapporti sull'efficacia della termocauterizzazione del midollo ovarico durante la laparoscopia.

Previsione per le forme funzionali di V. s. in favorevole. Come risultato del trattamento, nella maggior parte dei pazienti la funzione mestruale e la fertilità vengono ripristinate. La cosa più difficile è eliminare l’irsutismo. Con V.s. anche la genesi del tumore è, di regola, favorevole. I tumori virilizzanti sono clinicamente benigni e la loro rimozione porta al recupero pratico.

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