Lezione di patologia della visione binoculare del sistema oculomotore, Dipartimento di Oculare. Ragioni per lo sviluppo dello spasmo dell'accomodazione

I disturbi della funzione del sistema oculomotore possono manifestarsi in una posizione errata degli occhi (strabismo), nella limitazione o assenza dei loro movimenti (paresi, paralisi dei muscoli extraoculari) e in una ridotta capacità di fissazione degli occhi (nistagmo).

Lo strabismo non è solo un difetto estetico, ma è anche accompagnato da un pronunciato disturbo delle funzioni visive monoculari e binoculari, della visione profonda e della diplopia; complica l’attività visiva e limita le capacità professionali di una persona.

Il nistagmo porta spesso a ipovisione e disturbi visivi.

18.2.1. Strabismo

Strabismo(strabismo, eterotropia) - deviazione di un occhio dal punto generale di fissazione, accompagnata da visione binoculare compromessa. Questa malattia si manifesta non solo nella formazione di un difetto estetico, ma anche nel disturbo delle funzioni visive sia monoculari che binoculari.

Lo strabismo è polietiologico. La causa del suo sviluppo può essere ametropia (ipermetropia, miopia, astigmatismo), anisometropia (diversa rifrazione dei due occhi), tono irregolare dei muscoli extraoculari, funzionalità compromessa, malattie che portano alla cecità o una significativa diminuzione della vista in un occhio, malformazioni congenite del meccanismo della visione binoculare. Tutti questi fattori influenzano il meccanismo ancora non formato e non sufficientemente stabile della fissazione binoculare nei bambini e, se esposti a fattori sfavorevoli (malattie infettive, stress, affaticamento visivo), possono portare allo strabismo.

Esistono due tipi di strabismo: amichevole e paralitico, che differiscono sia nella patogenesi che nel quadro clinico.

Lo strabismo nascosto e immaginario dovrebbe essere distinto dallo strabismo vero.

18.2.1.1. Strabismo nascosto o eteroforia

L'equilibrio muscolare ideale di entrambi gli occhi si chiama ortoforia (dal greco ortos - dritto, corretto). In questo caso, anche separando gli occhi (ad esempio coprendoli), viene mantenuta la loro posizione simmetrica e la visione binoculare.

La maggioranza (70-80%) delle persone sane soffre di eteroforia (dal greco heteros - altro), ovvero strabismo nascosto. Con l'eteroforia non esiste un equilibrio ideale delle funzioni dei muscoli oculomotori, tuttavia, la posizione simmetrica degli occhi viene mantenuta grazie alla fusione binoculare delle immagini visive di entrambi gli occhi.

L'eteroforia può essere causata da fattori anatomici o neurali (caratteristiche strutturali dell'orbita, tono dei muscoli extraoculari, ecc.). La diagnosi di eteroforia si basa sull'esclusione delle condizioni per la visione binoculare.

Un modo semplice per determinare l'eteroforia è il cover test. Il soggetto fissa un oggetto (l'estremità di una matita, il dito del ricercatore) con entrambi gli occhi, quindi il medico gli copre uno degli occhi con la mano. In presenza di eteroforia, l'occhio chiuso devierà nella direzione d'azione del muscolo predominante: verso l'interno (con esoforia) o verso l'esterno (con esoforia). Se si toglie la mano, questo occhio, per desiderio di fusione binoculare (preclusa quando si copre con la mano), effettuerà un movimento di aggiustamento alla posizione iniziale. In caso di ortoforia verrà preservata la posizione simmetrica degli occhi.

31-01-2014, 12:25

Descrizione

Patologia del sistema oculomotore è causata sia da cause locali, associate principalmente a cambiamenti nei muscoli o nei rami nervosi, sia da cause centrali, a seconda delle lesioni delle vie e dei centri dei nervi oculomotori dovute a disturbi vascolari, processi infiammatori e tumorali, lesioni o anomalie nello sviluppo di il cervello. Il disturbo più comune nei bambini è lo strabismo concomitante. Molto meno frequentemente e prevalentemente negli adulti si osserva paralisi o paresi dei muscoli extraoculari.

Oltre a questi cambiamenti, c'è anche eteroforia - strabismo nascosto. Si rileva con il cosiddetto movimento di aggiustamento: se si distoglie l'occhio dall'atto visivo con il palmo della mano (otturatore), allora devia verso i muscoli con tono più alto, e se compreso nell'atto visivo si ritorna nella sua posizione originale. Il movimento di allineamento indica la preservazione della visione binoculare. Lentezza o assenza di “movimento di impostazione” possono indicare debolezza binoculare o la presenza della sola visione simultanea, e quindi la possibilità di strabismo permanente.

Esiste anche il cosiddetto strabismo immaginario. A differenza dello strabismo concomitante, in cui l'uno o l'altro occhio “strizza gli occhi”, nello strabismo immaginario sembra che entrambi gli occhi “strizzino gli occhi” contemporaneamente o verso il naso (strabismo convergente) o verso le tempie (strabismo divergente). Questa condizione è dovuta alle caratteristiche strutturali del cranio facciale e, in particolare, alla posizione divergente o convergente delle basi delle orbite (distanza di base), nonché all'angolo pronunciato tra l'asse visivo e quello ottico dell'occhio (gamma angolo). Con lo strabismo immaginario non ci sono movimenti oculari stabili, come con l'eteroforia. Con l'età può diminuire o scomparire a causa della modificazione del cranio facciale.

STRABISMO COMUNE

Strabismo concomitante (strabismo concomitans) caratterizzato da deviazione costante o periodica di uno degli occhi dal punto articolare di fissazione e disfunzione della visione binoculare. La mobilità degli occhi in tutte le direzioni è gratuita (completamente); gli angoli di deviazione (deviazione) degli occhi destro e sinistro sono identici sia in grandezza che in direzione; Molto spesso un occhio socchiude gli occhi, a volte entrambi gli occhi alternativamente.

Lo strabismo non è solo un difetto estetico che colpisce lo sviluppo psichico e caratteriale dei bambini, ma si accompagna ad un grave deficit funzionale. A causa della mancanza della visione binoculare, ci sono limitazioni nella percezione del mondo esterno. A causa del fatto che con lo strabismo è impossibile valutare correttamente e rapidamente le relazioni spaziali degli oggetti circostanti, ci sono grandi restrizioni nella scelta di una professione.

In media circa 2% Tutti i bambini soffrono di strabismo. Di solito appare per primo 3 anni di vita e in più della metà dei casi è accompagnata da una diminuzione dell'acuità visiva in uno o entrambi gli occhi. Tutto ciò richiede non solo la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo di questa patologia, ma anche la ricerca di metodi e mezzi per prevenirla. L’obiettivo finale del trattamento dello strabismo è ripristinare la visione binoculare.

Tra le cause dello strabismo, le più comuni sono l'ametropia (ipermetropia, miopia), le malattie congenite e acquisite del sistema nervoso centrale, le malattie infettive infantili, le lesioni durante il periodo neonatale, nonché numerosi processi patologici accompagnati da una significativa diminuzione della capacità visiva acutezza e cecità. L'ipovisione porta a una violazione della bifissazione (fissazione di un oggetto con entrambi gli occhi) e a un disturbo del cosiddetto riflesso di fusione optomotore (dal latino fusio - fusione), che garantisce una visione binoculare stabile.

Ambliopia (diminuzione dell'acuità visiva da “inattività”) con concomitante strabismo si sviluppa come risultato di un disturbo della visione binoculare ed è quindi chiamato disbinoculare. Tuttavia, l'ambliopia con strabismo potrebbe non essere sempre disbinoculare. Può precedere lo strabismo ed esserne la causa. Questo tipo di ambliopia comprende diminuzione della vista con ametropia e anisometropia (ambliopia refrattiva), con cataratta e cataratta corneale (ambliopia oscuratoriale).

Può verificarsi anche la cosiddetta ambliopia isterica. Il grado di ambliopia è determinato dall'entità della diminuzione dell'acuità visiva corretta (Tabella 10). L'ambliopia disbinoculare (refrattiva), di norma, può essere trattata efficacemente e la vista viene ripristinata completamente o quasi. Altri tipi di ambliopia non sono sempre reversibili. A volte una forma subclinica di degenerazione maculare (dovuta a emorragie perinatali, ecc.) viene confusa con l'ambliopia. Questa patologia non può essere eliminata.

I dati di questa tabella devono essere confrontati con l'età, poiché i bambini invecchiano 1-3 anno di acuità visiva pari a 0,6-0,8 , può essere una variante della norma di età, e non l'ambliopia, che può essere chiarita conducendo un trattamento di prova.

A seconda del momento della comparsa, della durata, del tipo e di altri segni, lo strabismo può avere caratteristiche diverse (Tabella 11). Innanzitutto occorre distinguere lo strabismo in base al momento di comparsa, cioè congenito o acquisito.

Lo strabismo può essere periodico, trasformandosi in permanente o immediatamente permanente. Successivamente, è importante stabilire la causa dominante dello strabismo, cioè rispondere alla domanda: è primario (solitamente refrattivo), disbinoculare o secondario (cataratta corneale, cataratta, patologia del corpo vitreo e del fondo). Successivamente è necessario decidere se è legato allo stato dell'alloggio o meno.

È presente uno strabismo accomodativo, causato da un'ametropia non corretta. Scompare con la correzione ottimale dell'ametropia mediante occhiali.

Lo strabismo parzialmente accomodativo è caratterizzato dal fatto che, a differenza dello strabismo accomodativo, non scompare completamente dopo la correzione dell'ametropia con gli occhiali.

Infine, lo strabismo non accomodativo non cambia sotto l'influenza della correzione dell'ametropia con gli occhiali.

Successivamente si dovrebbe determinare se lo strabismo è monolaterale (destro o sinistro) o alternato (alternato, intermittente).

Lo strabismo monolaterale è un disturbo visivo più grave dello strabismo alternato, poiché con lo strabismo monolaterale, a causa della deviazione costante di un occhio, si sviluppa sempre e abbastanza rapidamente un'ambliopia grave. Pertanto è necessario durante il percorso terapeutico “tradurre” lo strabismo monolaterale in strabismo alternato.

Lo strabismo alternato è caratterizzato dal fatto che l'uno o l'altro occhio “strizza gli occhi” alternativamente. Di conseguenza, con lo strabismo alternato, la visione in entrambi gli occhi è quasi sempre alta e uguale, cioè non si verifica ambliopia.

In conclusione, il tipo di strabismo dovrebbe essere caratterizzato. Esistono strabismi convergenti, divergenti, orizzontali, verticali e misti.

Lo strabismo convergente (Fig. 62) si verifica in 10 volte più spesso che divergenti. È dentro 70-80% casi combinati con una rifrazione lungimirante. Pertanto, è generalmente accettato che l'ipermetropia non corretta sia uno dei fattori che contribuiscono alla comparsa dello strabismo convergente, mentre l'occhio ipermetrope si adatta costantemente e quindi stimola sempre una maggiore convergenza. Come risultato della stimolazione sistematica di entrambi gli occhi con una maggiore accomodazione alla convergenza, che non è così necessaria per vedere chiaramente oggetti situati a distanza ravvicinata, la convergenza viene disturbata e uno di loro inizia a “strizzare gli occhi” verso il naso.

Lo strabismo divergente (Fig. 63) è accompagnato da circa 60% casi di rifrazione miopica. Si ritiene che la miopia possa essere uno dei fattori che contribuiscono alla comparsa dello strabismo divergente. Ciò è spiegato dal fatto che le persone miopi hanno un accomodamento debole e quindi non hanno impulsi sufficienti per la convergenza.

La presenza dell'una o dell'altra ametropia nei vari tipi di strabismo non è l'unica causa dello strabismo e può essere considerata solo uno dei tanti fattori che contribuiscono al suo sviluppo.

Quando si caratterizza il tipo di strabismo, è necessario determinare l'entità dell'angolo di deviazione. In questo caso è importante cogliere il carattere patognomonico dello strabismo concomitante (in contrapposizione allo strabismo paralitico). Questa caratteristica è l'uguaglianza degli angoli di deviazione primaria e secondaria. L'angolo di deviazione primario è considerato l'angolo di deviazione dell'occhio che socchiude più spesso gli occhi, mentre l'angolo secondario è considerato l'occhio che socchiude o non socchiude gli occhi meno spesso. Gli angoli di deviazione primaria e secondaria vengono determinati nella pratica ambulatoriale spegnendo alternativamente gli occhi dall'atto visivo (coprendo l'occhio con un otturatore o un palmo). L'entità dell'angolo di deviazione può essere determinata solo approssimativamente, poiché non influisce sul metodo di trattamento conservativo dello strabismo.

Dopo che la caratteristica dello strabismo concomitante è stata completata, è necessario identificare e determinare il grado di ametropia o identificare l'emmetropia.

Per determinare correttamente le cause che possono portare allo strabismo, nonché per stabilire la natura dello strabismo esistente e scegliere il trattamento più razionale, è necessaria un'anamnesi approfondita, che copra le problematiche legate all'andamento della gravidanza e del parto, alle malattie gravi subite, alla età in cui sono comparsi i primi segni di strabismo e misure di trattamento adottate. È indicato un esame oftalmologico completo. L'acuità e la natura della visione (monoculare, monoculare alternata, simultanea, binoculare) devono essere controllate con molta attenzione. Indipendentemente dalla determinazione dell'acuità visiva, la rifrazione viene esaminata in tutti i bambini utilizzando metodi oggettivi (skiascopia, autorefrattometria) e, se necessario, sulla base dei dati ottenuti e tenendo conto dell'età del bambino, viene prescritta la correzione ottimale con gli occhiali. Va ricordato che i bambini si abituano facilmente agli occhiali selezionati in modo errato.

L'angolo dello strabismo viene misurato più spesso con un oftalmoscopio a specchio (secondo Hirshberg). Se il riflesso dell'oftalmoscopio si trova lungo il bordo della pupilla, l'angolo di deviazione è uguale a 15°, al centro dell'iride - 25-30°, al bordo della cornea - 45°, dietro il bordo della cornea - 60° e altro ancora (Fig. 64).

Lo stato funzionale dei muscoli e la gamma dei movimenti oculari sono di grande importanza sia per la diagnosi di strabismo concomitante che per la scelta dell'uno o dell'altro metodo di trattamento.

Sulla base dei cambiamenti identificati nelle persone con strabismo, dovrebbe essere formulata una diagnosi clinica razionale, che indicherà la strategia, la tattica, la tecnica, la durata e la prognosi del trattamento. La diagnosi dovrebbe essere, ad esempio, la seguente: strabismo primario, concomitante, permanente, parzialmente accomodativo, destro, convergente, con ambliopia moderata e ipermetropia elevata. Tuttavia, un medico di qualsiasi specialità può limitarsi a questa versione della diagnosi: strabismo primario, concomitante costante, convergente, con ambliopia.

Il trattamento dello strabismo concomitante dovrebbe mirare a creare la posizione corretta degli occhi e a sviluppare la visione binoculare. Solo il ripristino delle normali funzioni visive può garantire la stabilità dell'ortoforia (otticotropia) - posizione diritta simmetrica degli occhi.

Il trattamento dei pazienti con strabismo inizia dal momento in cui viene posta la diagnosi ed è spesso di natura complessa non leopto-orto-chirurgica-orto-diplottica.

In genere, quando questo metodo di trattamento è efficace, l’acuità visiva migliora rapidamente nelle prime settimane. Un'altra condizione per il trattamento dell'ambliopia con ipermetropia (ma non con miopia) è l'allenamento simultaneo dell'occhio ambliope utilizzando vari carichi visivi (tracciare i contorni delle immagini, disporre piccoli mosaici, classificare diverse varietà di cereali, leggere caratteri piccoli, ecc. .). In determinate condizioni, il trattamento può iniziare con l’occlusione inversa, in cui l’occhio che vede meno vedente viene spento. 1-3 settimane e poi la macula è irritata (con fissazione non centrale).

Per un trattamento più rapido dell'ambliopia con ipermetropia, viene utilizzata la stimolazione attiva della macchia retinica con la luce (laser).

La non nalizzazione (“multa”, “punizione”) ha trovato un uso diffuso nel trattamento dell’ambliopia. Questo metodo consiste nel creare un'anisometria artificiale nel paziente utilizzando occhiali di diversa intensità. In questo caso, la vista dell'occhio dominante, che vede meglio, peggiora deliberatamente sotto l'influenza delle lenti (questo occhio è “penalizzato”), e l'occhio ambliope diventa l'occhio fisso. La penalizzazione differisce dall'occlusione in quanto nessun occhio è completamente escluso dall'atto visivo e ciò aiuta a ridurre la convergenza accomodativa ed eliminare la deviazione. Nei bambini piccoli la pedalata dovrebbe essere iniziata il più presto possibile, cioè subito dopo la diagnosi.

Se l’angolo di deviazione dell’occhio è significativo, il trattamento dell’ambliopia è inefficace. In questi casi è necessario prima ridurre o eliminare chirurgicamente la deviazione e poi trattare l'ambliopia mediante occlusione diretta o penalizzazione.

La scelta dell'intervento chirurgico dipende dalle condizioni del sistema oculomotore e dall'angolo di deviazione dell'occhio. Attualmente è consuetudine eseguire solo operazioni in cui i muscoli rimangono collegati al bulbo oculare, poiché queste operazioni possono essere dosate in una certa misura. Per indebolire il muscolo vengono eseguite recessione (allontanamento), miotomia parziale (dissezione incompleta), tenomioplastica (allungamento), ecc., E per rafforzare (accorciamento) - resezione della parte muscolo-tendinea e prorrafia (movimento anteriormente) . Nella stragrande maggioranza dei casi (fino a 90 % ). La deviazione minore rimasta dopo l'intervento può essere successivamente eliminata con l'aiuto del trattamento ortoptodiplottico. Raramente sono necessarie operazioni ripetute. In caso di strabismo alternato sono preferibili interventi simultanei sui muscoli omonimi di entrambi gli occhi. Ciò è particolarmente importante poiché tutte le operazioni nei bambini vengono eseguite in anestesia generale. Quando indicato, vengono eseguiti anche interventi combinati, quando indeboliscono (recessione) un muscolo e simultaneamente rafforzano (accorciano) un altro muscolo (resezione) in uno e poi nell'altro occhio.

• 6. Il trattamento postoperatorio prevede gli stessi principi del trattamento preoperatorio e mira a ripristinare e sviluppare la visione binoculare. È molto vario e individuale. Se il successo completo nel trattamento dell’ambliopia non è stato raggiunto prima dell’intervento chirurgico, il trattamento deve essere continuato dopo l’intervento.

Lo sviluppo della visione binoculare sotto l'influenza del trattamento richiede in media 2 dell'anno. Raggiungere una visione binoculare stabile è teoricamente possibile solo 70 % casi.

Il trattamento dei bambini con strabismo concomitante dovrebbe essere strettamente individuale e graduale. Deve esserci una rigorosa continuità (documentata) tra ciascuna fase del trattamento. Per garantire un'eliminazione rapida, sistematica e altamente efficace dello strabismo e dell'ambliopia nei bambini, il nostro Paese ha creato un sistema armonioso di istituti oculistici specializzati per bambini: asili nido; uffici per la protezione della vista dei bambini, sanatori oculistici, campi ricreativi specializzati, ospedali oculistici negli ospedali.

Prevenzione dello strabismo concomitante . Per prevenire lo sviluppo di questa patologia, è necessario un ampio lavoro preventivo nelle cliniche distrettuali per bambini, negli asili nido, negli asili nido, negli orfanotrofi e nelle scuole. Gran parte del lavoro organizzativo e metodologico nella prevenzione dello strabismo dovrebbe essere svolto dagli uffici di cura della vista infantile.

Tutti gli operatori sanitari e i genitori dovrebbero essere consapevoli che normalmente i movimenti oculari di un bambino non sono coordinati fino a quando 2-3 mesi, poi gli occhi assumono la posizione corretta e, grazie alla comparsa della fissazione binoculare, i movimenti oculari si combinano. Se ciò non accade entro l'età specificata, si dovrebbe presumere la presenza di una condizione patologica degli occhi o del sistema nervoso centrale che richiede un'indagine. I pediatri e gli infermieri hanno l’obbligo di instillare nei genitori competenze sanitarie e igieniche che contribuiscano al corretto sviluppo delle funzioni oculari del bambino; I genitori dovrebbero essere consapevoli che i giocattoli non dovrebbero essere appesi vicino agli occhi, poiché ciò causa uno sforzo sull'accomodazione e sulla convergenza e può contribuire allo sviluppo dello strabismo. È molto importante sviluppare una postura corretta nel tuo bambino prima che entri a scuola. Considerando il ruolo della rifrazione nello sviluppo dello strabismo, un oculista deve controllarlo in tutti i bambini di età inferiore a un anno, ma non oltre 1 1/2 anni di vita. In caso di strabismo congenito, a partire dalla seconda metà dell'anno è possibile indossare sul bambino occhiali correttivi (tenendo conto della rifrazione legata all'età). Ciò impedisce lo sviluppo dell’ambliopia.

Va ricordato l'importanza della predisposizione ereditaria allo sviluppo di errori di rifrazione e di strabismo, e quindi lo studio della rifrazione clinica nei bambini i cui genitori hanno l'una o l'altra ametropia o strabismo deve essere effettuato prima di tutto. 3-4 mesi Le squadre organizzate devono essere formate secondo le liste fornite dall'oculista, secondo il principio della rifrazione clinica (gruppi “miopi” e “ipermetropi” nelle scuole dell'infanzia e primarie).

Il successo della prevenzione e del trattamento dello strabismo dipende spesso dall'atteggiamento di genitori, insegnanti e medici verso tutte le attività (esami preventivi, dieta, riposo ed esercizio fisico, uso di occhiali, medicazioni occlusive, ecc.), dalla capacità di affascinare il bambino e sostenere il suo desiderio di guarire. L'attuazione delle misure preventive elencate consente almeno 2 volte per ridurre la possibilità di sviluppare strabismo, causato dall’ametropia.

STRABISMO PARALITICO

Il principale segno principale dello strabismo paralitico, causato dalla disfunzione di uno o più muscoli extraoculari, è la limitazione o l'assenza dei movimenti oculari nella direzione dell'azione del muscolo interessato (Fig. 69). Questo lo distingue dallo strabismo concomitante.

Un sintomo peculiare dello strabismo paralitico può essere un'insolita posizione forzata della testa. Può, in una certa misura, sostituire la rotazione dei bulbi oculari. Il paziente gira la testa nella direzione d'azione del muscolo interessato e così spesso si libera della dolorosa visione doppia.

Quando le funzioni dei muscoli verticali (di solito l'obliquo superiore) sono compromesse, i bambini sviluppano il cosiddetto torcicollo oculare: il bambino inclina la testa per eliminare la visione doppia. Con tale torcicollo, il muscolo sternocleidomastoideo non viene modificato e il bambino può tenere correttamente la testa. Il vero torcicollo non dipende dalle condizioni degli occhi e l'inclinazione della testa con esso è causata da una contrattura primaria del muscolo sternocleidomastoideo. L'angolo di deviazione secondario dell'occhio, a differenza di quello associato allo strabismo, è maggiore di quello primario. C'è visione doppia e vertigini.

Come risultato della deviazione, come nel caso dello strabismo concomitante, si verifica un disturbo della visione binoculare. Va notato, tuttavia, che nei bambini la diagnosi topica dello strabismo paralitico, e talvolta la diagnosi differenziale con lo strabismo concomitante, è molto difficile (Tabella 12).

Lo strabismo paralitico, a differenza dello strabismo amichevole, è relativamente raro nei bambini e negli adulti (centesimi di percentuale della morbilità totale dell'organo della vista).

Lo strabismo paralitico può essere causato da un danno ai nervi corrispondenti o da una violazione della funzione e della morfologia dei muscoli stessi. La paralisi può essere centrale o periferica. I primi si verificano a seguito di cambiamenti volumetrici, infiammatori, vascolari o distrofici e lesioni cerebrali, mentre i secondi in presenza di processi simili e lesioni all'orbita e ai rami nervosi stessi. I cambiamenti nei muscoli e nei nervi possono essere congeniti o verificarsi a seguito di malattie infettive (difterite), avvelenamento (botulismo), cellulite orbitale e spesso a seguito di lesioni dirette (rottura del muscolo stesso). La paralisi congenita è rara e solitamente è combinata.

Con la paralisi simultanea di tutti i nervi ottici si verifica un'oftalmoplegia completa, caratterizzata da immobilità dell'occhio, ptosi e dilatazione della pupilla.

Pertanto, i segni cardinali dello strabismo paralitico sono i seguenti:

1. limitazione o assenza di mobilità oculare verso un muscolo oculare esterno non funzionante o poco funzionante;
2. l'angolo di deviazione primario è inferiore a quello secondario;
3. la deviazione è costante;
4. visione doppia degli oggetti davanti agli occhi;
5. deviazione forzata della testa nella direzione dell'azione del muscolo interessato (nervo), vertigini.

Il trattamento dello strabismo paralitico consiste principalmente nell'eliminare la malattia di base che lo ha causato (infezioni, tumori, lesioni, ecc.). Se, a seguito delle misure adottate, lo strabismo paralitico non scompare, potrebbe sorgere la questione dell'intervento chirurgico.?

I metodi e i tempi del trattamento chirurgico dello strabismo concomitante nello strabismo paralitico non sono molto accettabili. Le indicazioni e la durata dell'intervento possono essere determinate solo insieme agli specialisti competenti (neurologo, oncologo, specialista in malattie infettive, ecc.). Lo strabismo post-traumatico, di regola, viene corretto chirurgicamente almeno dopo 6 mesi dal momento dell'infortunio, poiché in questo caso è possibile la rigenerazione sia del muscolo che del nervo e, di conseguenza, il ripristino parziale e completo delle loro funzioni.

Nistagmo. OFTALMOPLEGIA

Nistagmo rappresenta i movimenti oscillatori spontanei dell'occhio. Si distinguono i seguenti tipi di nistagmo: pendolare, clonico (a scatti) e misto; in direzione - orizzontale, verticale, rotatoria e diagonale (la direzione è valutata dalla fase veloce delle oscillazioni), in ambito - ampia, media e piccola estensione (oscillazioni, rispettivamente 15°, 10°, 5°). La frequenza dei movimenti oscillatori può superare diverse centinaia al minuto. Il nistagmo acquisito è sempre accompagnato da una percezione visiva offuscata (sebbene la visione centrale possa essere elevata) e vertigini, mentre il nistagmo congenito non provoca vertigini.

Il nistagmo, come la paralisi, si basa sulla genesi centrale o locale. Lo sviluppo del nistagmo può essere causato da lesioni del cervelletto, del ponte, del midollo allungato, del secondo giro frontale, della placca del tetto (quadrigemino), della ghiandola pituitaria e di alcune altre parti del cervello dovute a processi infiammatori e tumorali o a disturbi vascolari. D'altra parte, può verificarsi in connessione con ipovisione in entrambi gli occhi a causa di opacità, anomalie dei mezzi ottici e alterazioni della coroide, della retina e del nervo ottico.

Con lesioni delle parti centrali del sistema nervoso si verificano tipi di nistagmo corticale, vestibolare, diencefalico, isterico e di altro tipo. Il danno alla parte periferica dell'analizzatore visivo o uditivo provoca nistagmo ottico e labirintico.

Esiste anche un nistagmo fisiologico, che comprende tipi come contrazioni optocinetiche, labirintiche e nistagmoidali (con estremo rapimento degli occhi). Come è noto, sulla base del nistagmo optocinetico è possibile controllare l'acuità visiva nei bambini e negli aggravanti. Lo studio del nistagmo labirintico gioca un ruolo importante, ad esempio, nella valutazione dello stato funzionale dell'apparato vestibolare negli astronauti.

Il trattamento del nistagmo è difficile e spesso infruttuoso. Tutti gli sforzi sono volti ad eliminare la causa comune che l'ha causata, che è compito di molti specialisti. Tutte le misure terapeutiche che migliorano l'acuità visiva (trattamento dell'ambliopia, correzione con occhiali, riflessologia, estrazione della cataratta, cheratoplastica, ecc.), nonché il ripristino del tono muscolare, possono portare ad una diminuzione del nistagmo. L'intervento chirurgico sui muscoli è efficace principalmente solo con il nistagmo orizzontale.

Oftalmoplegia (oftalmoplegia) - paralisi dei muscoli del bulbo oculare, può manifestarsi sotto forma di esterna (paralisi dei muscoli extraoculari), interna (paralisi dello sfintere, del dilatatore, del muscolo ciliare) o completa (paralisi dei muscoli interni ed esterni del bulbo oculare) bulbo oculare), che è caratterizzata come “sindrome della fessura orbitale superiore”.

Il trattamento dell'oftalmoplegia deve essere effettuato in consultazione con un neurologo. Dovrebbe innanzitutto mirare ad eliminare la causa della malattia. Molto spesso è necessario ricorrere alla chirurgia plastica, che non sempre dà un effetto positivo (anche cosmetico).

Le principali manifestazioni cliniche della patologia del sistema oculomotore sono le seguenti: posizione errata dei bulbi oculari, limitazione dei movimenti dei bulbi oculari, ridotta convergenza e divergenza, nistagmo.

La patologia più comune del sistema oculomotore è lo strabismo (strabismo), che si verifica nell'8-12% dei bambini ed è un problema medico, sociale e psicologico.

Strabismo

Lo strabismo è caratterizzato da una posizione anomala dei bulbi oculari (deviazione di un occhio dal punto comune di fissazione) e da una visione binoculare compromessa.

Visione binoculare significa visione con entrambi gli occhi, ma in questo caso l'oggetto è visto individualmente, come se con un occhio solo. Il più alto grado di visione binoculare è profondità, rilievo, spaziale, stereoscopica. Inoltre, con la percezione binoculare degli oggetti, l'acuità visiva aumenta e il campo visivo si espande. La visione binoculare è la funzione fisiologica più complessa, lo stadio più alto dello sviluppo evolutivo dell'analizzatore visivo.

La percezione della profondità completa è possibile solo con due occhi. La visione con un occhio - monoculare - dà un'idea solo dell'altezza, della larghezza, della forma di un oggetto, ma non consente di giudicare “in profondità” la posizione relativa degli oggetti nello spazio. La visione simultanea è caratterizzata dal fatto che con essa gli impulsi dell'uno e dell'altro occhio vengono percepiti simultaneamente nei centri visivi superiori, ma non vi è alcuna fusione in un'unica immagine visiva.

La Figura 16.1 mostra schematicamente il meccanismo della visione binoculare.

Riso. 16.1 – Schema del meccanismo della visione binoculare. Spiegazione nel testo

Se entrambi gli occhi fissano il punto A, la sua immagine viene focalizzata sulle fosse centrali della retina (a e a 1, e il punto viene percepito come uno. Ciò è dovuto al fatto che le fosse centrali sono corrispondenti (identiche) o corrispondenti punti della retina Oltre alle zone maculari, i punti corrispondenti includono tutti i punti della retina che coincideranno se entrambi gli occhi saranno uniti in uno solo, sovrapponendo la fossa centrale, nonché i meridiani orizzontali e verticali della retina.

I restanti punti della retina che non coincidono tra loro sono detti inappropriati (non identici) o disparati. Se l'oggetto in questione è focalizzato su punti disparati, la sua immagine viene trasmessa a diverse parti della corteccia cerebrale e quindi non si fonde in un'unica immagine visiva e si verifica una visione doppia, oppure diplopia(dal greco: diploos– doppio e opos- occhio. Questo può essere facilmente controllato se si fissa un oggetto con entrambi gli occhi e quindi si utilizza il dito (all'esterno, attraverso la palpebra superiore o inferiore) per spostare uno dei bulbi oculari dal punto comune di fissazione. La visione doppia è possibile anche quando lo stato funzionale dell'analizzatore corticale è compromesso, ad esempio a causa di affaticamento, intossicazione (incluso alcol), ecc.

Per ottenere una rappresentazione visiva della visione binoculare in te stesso, puoi fare l'esperimento di Sokolov con un "buco" nel palmo, così come esperimenti con ferri da maglia e leggere con una matita.

L'esperimento di Sokolov consiste nel far guardare al soggetto con un occhio in un tubo (ad esempio, in un taccuino arrotolato in un tubo), all'estremità del quale pone il palmo della mano sul lato dell'altro occhio aperto. In presenza di visione binoculare si crea l'impressione di un “buco” nel palmo, attraverso il quale si percepisce l'immagine visibile attraverso il tubo (Figura 16.2).

Riso. 16.2 – L’esperimento di Sokolov

Il fenomeno può essere spiegato dal fatto che l'immagine visibile attraverso il foro del tubo si sovrappone all'immagine del palmo della mano dell'altro occhio. Nella visione simultanea, a differenza della visione binoculare, il “buco” non coincide con il centro del palmo, mentre nella visione monoculare non compare il fenomeno del “buco” nel palmo.

Un esperimento con i ferri da maglia (possono essere sostituiti con ricariche per penne a sfera, ecc.) Viene eseguito come segue. L'ago è fissato in posizione verticale o tenuto dall'esaminatore. Il compito del soggetto, che ha in mano il secondo ferro da calza, è allinearlo lungo l'asse con il primo ferro da maglia. Se hai una visione binoculare, il compito è facilmente realizzabile. In sua assenza, si nota una mancanza, che può essere verificata conducendo un esperimento con due e un occhio aperto.

La prova di lettura con matita (o penna) consiste nel posizionare una matita a pochi centimetri dal naso del lettore e a 10-15 cm dal testo, che naturalmente copre alcune lettere del testo. Leggere in presenza di un simile ostacolo senza muovere la testa è possibile solo se si ha la visione binoculare, poiché le lettere coperte con una matita per un occhio sono visibili all'altro e viceversa.

La visione binoculare è una funzione visiva molto importante. La sua assenza rende impossibile svolgere un lavoro di alta qualità come pilota, installatore, chirurgo, ecc. La visione binoculare si forma all'età di 7-15 anni. Tuttavia, un bambino di 6-8 settimane mostra la capacità di fissare un oggetto con entrambi gli occhi e di seguirlo, e un bambino di 3-4 mesi ha una fissazione binoculare abbastanza stabile. Entro 5-6 mesi si forma il principale meccanismo riflesso della visione binoculare - il riflesso di fusione - la capacità di unire due immagini da entrambe le retine nella corteccia cerebrale in un'unica immagine stereoscopica. Se un bambino di 3-4 mesi presenta ancora movimenti oculari dissociati, dovrebbe essere consultato da un oculista.

Per implementare la visione binoculare, che può essere considerata come un sistema dinamico chiuso di connessioni tra gli elementi sensibili della retina, i centri sottocorticali e la corteccia cerebrale (sensoriale), nonché 12 muscoli extraoculari (motori), sono necessarie una serie di condizioni : acuità visiva in ciascun occhio, di regola, non inferiore a 0,3-0,4, posizione parallela dei bulbi oculari quando si guarda da lontano e corrispondente convergenza quando si guarda da vicino, movimenti oculari associati corretti nella direzione dell'oggetto in questione, la stessa dimensione dell'immagine sulle retine, la capacità di fusione bifoveale (fusione).

Dalla presenza o assenza della visione binoculare si può distinguere il vero strabismo da quello immaginario, apparente e da quello nascosto - eteroforia (dal greco: etero- un altro).

Ortoforia (dal greco: orto - dritto, corretto e feroce- sforzarsi) - la posizione corretta dei bulbi oculari, quando i centri delle cornee corrispondono al centro della fessura palpebrale e gli assi visivi di entrambi gli occhi sono paralleli quando si fissa un oggetto distante. La posizione idealmente corretta dei bulbi oculari è rara. La maggior parte delle persone soffre di una lieve eteroforia.

Per strabismo immaginario si intende uno spostamento dei centri delle cornee dovuto alla divergenza degli assi visivo e ottico dell'occhio. Con lo strabismo immaginario, la visione binoculare è preservata e non richiede trattamento.

Per strabismo nascosto o latente (eteroforia) si intende una tendenza dei bulbi oculari a deviare, che si manifesta durante il periodo in cui è spento dall'atto visivo (ad esempio, quando una persona non fissa un oggetto con lo sguardo, pensa, “entra in se stesso”). L'eteroforia è associata a un diverso tono dei muscoli extraoculari in un momento simile. Il modo più semplice per identificare l'eteroforia è spegnere il bulbo oculare dall'atto della visione binoculare, coprendolo con la mano (al paziente viene prima chiesto di fissare lo sguardo su qualche oggetto). Dopo alcuni secondi, togli la mano e osserva la posizione degli occhi. Se ha effettuato un movimento di aggiustamento verso l'oggetto fissato dal secondo occhio, significa che l'oggetto a portata di mano è stato rifiutato, il che significa presenza di eteroforia. L'eteroforia, di regola, non richiede trattamento, poiché viene corretta dall'atto della visione binoculare. Tuttavia, se vi sono esigenze particolari per la visione binoculare, nella maggior parte dei casi per motivi professionali, è possibile eseguire un trattamento chirurgico per l'eteroforia.

Le condizioni patologiche includono uno strabismo evidente (eterotropia). È diviso secondo l'eziologia del processo in amichevole e paralitico.

Si distingue tra strabismo monolaterale, quando solo un bulbo oculare si discosta dal punto comune di fissazione, e bilaterale (alternato), in cui si ha una deviazione alternata dell'uno o dell'altro occhio.

Strabismo alternato

Metodi per determinare l'angolo dello strabismo

Il metodo più semplice e approssimato è determinare l'angolo dello strabismo secondo Hirshberg (Figura 16.3).

Riso. 16.3 – Determinazione dell'angolo dello strabismo secondo Hirshberg. Spiegazione nel testo

A distanza di un braccio, entrambi gli occhi del paziente vengono illuminati con una torcia o un oftalmoscopio e viene chiesto di fissare questo oggetto con lo sguardo. Sulla cornea, nella proiezione del centro della pupilla dell'occhio non strabico, si può vedere il riflesso di un raggio di luce proveniente da un oftalmoscopio o da una torcia. In un occhio strabico, la posizione del riflesso della luce rispetto al centro della pupilla sarà eccentrica e determinerà l'entità dell'angolo di strabismo. Quando la luce si riflette lungo il bordo della pupilla (con una larghezza pupillare media), l'angolo dello strabismo sarà 15, lungo il bordo dell'iride - 45, tra loro - 30, dietro l'arto - 60 gradi o più .

Determinazione dell'angolo dello strabismo utilizzando un sinoptoforo

Sinoptoforo(Figura 16.4) - un dispositivo per la valutazione dell'angolo dello strabismo e la valutazione quantitativa della visione binoculare, è costituito da due tubi con uno specchio situato ad angolo retto e una lente da 6,5 ​​diottrie. per ciascun occhio con oculari, attraverso i quali le immagini su una diapositiva vengono presentate a ciascun occhio separatamente.

Riso. 16.4 – Esercizio sul sinoptoforo

I disegni si completano a vicenda (Figura 16.5), ad esempio, su uno - un gatto con orecchie, ma senza coda, sull'altro - con coda, ma senza orecchie (i disegni possono essere diversi).

Riso. 16.5 – Il principio del sinottoforo

Quando gli assi visivi del dispositivo sono paralleli, i disegni si fondono in modo da ottenere un'immagine completa dell'oggetto. Se è presente strabismo, per ottenere un disegno unico è necessario modificare la posizione dei tubi sinoptofori, ruotandoli di un angolo corrispondente all'angolo dello strabismo. I movimenti sono segnati su una scala, quindi il sinottoforo permette di determinare l'angolo dello strabismo.

Esiste un metodo abbastanza accurato di S.S. Il capo determina l'angolo dello strabismo sul perimetro con una candela.

Attualmente, per determinare con maggiore precisione l'angolo dello strabismo, viene utilizzato un dispositivo: un compensatore oftalmico prismatico (POC).

L'angolo di deviazione primario è l'angolo di deviazione dell'occhio strabico. L'angolo di deviazione secondario è l'angolo di deviazione dell'occhio sano. Si determinano chiudendo un occhio e controllando la deviazione del secondo sotto il palmo al momento dell'apertura.

Il sintomo clinico più importante dello strabismo è la visione binoculare compromessa. La natura della visione viene determinata utilizzando un test del colore a quattro punti.

Test del colore a quattro punti

Il paziente viene posto davanti all'occhio destro con una lente rossa, che esclude tutti i colori tranne il rosso, davanti all'occhio sinistro - una lente verde, che esclude tutti i colori tranne il verde, e viene mostrata una schermata con quattro cerchi : uno rosso, due verdi e uno bianco. Se il paziente vede tutti e quattro i cerchi - ha visione binoculare, solo due rossi - visione monoculare nell'occhio destro, due verdi - nell'occhio sinistro, cinque cerchi - ha visione simultanea.

PATOLOGIA DELL'APPARATO OCULOMOTORE

La patologia del sistema oculomotore, la cui manifestazione visibile è solitamente lo strabismo (strabismo, eterotropia), si verifica abbastanza spesso - nell'1,5 - 2,5% dei bambini. Nella struttura della morbilità oculare, questa patologia rappresenta il 7% dei casi.

Oltre ad uno svantaggio estetico, lo strabismo è accompagnato da un grave disturbo delle funzioni monoculari e binoculari. Ciò complica l'attività visiva dei pazienti con strabismo e limita la scelta della professione.

La corrispondenza retinica costituisce la base anatomica e fisiologica del lavoro sensoriale congiunto di entrambi gli occhi, che si manifesta sotto forma di riflesso di fusione. La fusione, utilizzando il sistema motorio riflesso di entrambi gli occhi, trasferisce le immagini percepite da aree centrali disuguali e disparate di entrambe le retine, alle aree corrispondenti. Nel meccanismo della visione binoculare si manifesta chiaramente l'unità dei sistemi sensoriali e motori dell'analizzatore visivo; fusione delle immagini dell'oggetto in questione insieme all'attività dei muscoli oculomotori, dando agli assi visivi la direzione necessaria.

Pertanto, la fusione sensoriale è possibile con la fusione motoria. La fusione occupa un posto di primo piano nel garantire il normale funzionamento dell'organo della vista. Con una fusione poco sviluppata, è sufficiente una piccola spinta per far deviare l'occhio verso l'interno o verso l'esterno.

Tale impulso può essere un'ipermetropia non corretta (media o alta), una diversa rifrazione degli occhi - anisometropia, uno squilibrio nell'apparato motorio degli occhi, nonché malattie debilitanti, forti emozioni, ecc. La formazione e lo sviluppo della visione binoculare avvengono da Da 2 mesi a 6-10 anni e si rafforza fino all'età di 15 anni, il più alto grado di visione binoculare - la visione stereoscopica viene migliorata per tutta la vita a seconda delle esigenze della professione, ecc. Alla nascita, il bambino non ha una visione cosciente. Gli occhi vagano indipendentemente l'uno dall'altro.

A 2-4 settimane, luci e giochi (sonagli) incoraggiano il bambino a guardare da vicino la luce.

All'inizio del 2° mese si sviluppano i movimenti articolari di entrambi gli occhi e si rafforzano le connessioni riflesse condizionate tra l'irritazione della retina e il movimento oculare. La convergenza è compresa nell'atto di accomodamento. A 4-5 mesi si nota la fissazione a lungo termine dell'oggetto. Dalla seconda metà della vita si forma una fusione.

Condizioni necessarie per la formazione della visione binoculare:

L'acuità visiva deve essere almeno 0,4. Deve esserci una funzione ben coordinata di tutti i 12 muscoli extraoculari.

È necessaria un'immagine chiara degli oggetti in questione sulla retina e una dimensione uguale di queste immagini in entrambi gli occhi: iseikonia. L'anisometropia superiore a 2 diottrie provoca lo sviluppo dell'aniseikonia. È richiesta una buona capacità funzionale della retina, delle vie e dei centri visivi superiori.

È necessaria una chiara relazione tra accomodamento e convergenza e la loro parallela innervazione.

Strabismo immaginario o apparente

Come è noto, l'asse ottico dell'occhio, passante per il centro della cornea, non coincide con l'asse visivo, che collega la fovea centrale della retina con l'oggetto in questione. Tra loro si forma un cosiddetto angolo Y: positivo o negativo. Con un angolo ampio si crea l'impressione di strabismo. Molto spesso si verifica uno strabismo immaginario divergente, associato ad un angolo y positivo.

In caso di difficoltà nella diagnosi, aiuta lo studio della visione binoculare, presente nello strabismo immaginario e assente nell'eterotropia vera.

L'equilibrio muscolare ideale di entrambi gli occhi è chiamato ortoforia. Con l'ortoforia, in caso di separazione degli occhi (ad esempio coprendone uno o posizionandovi sopra un prisma con la base verso l'alto o verso il basso), la posizione simmetrica di entrambi gli occhi e la direzione verticale dei meridiani verticali degli occhi le cornee vengono mantenute. L'ortoforia crea condizioni ottimali per la fusione binoculare delle immagini dell'oggetto in questione e facilita il lavoro visivo.

Molto più comune dell'ortoforia è l'eteroforia, in cui vi è una forza d'azione disuguale dei muscoli oculomotori, a causa di fattori anatomici e nervosi. Nell'eteroforia, il lavoro visivo, soprattutto a distanza ravvicinata, richiede una tensione neuromuscolare maggiore del solito per superare la tendenza a deviare uno degli occhi. Con alti gradi di eteroforia (7-8 diottrie prismatiche o più) e capacità di fusione indebolita, ciò può causare mal di testa, nausea, affaticamento e diplopia transitoria.

La diagnosi di eteroforia si basa sull'esclusione delle condizioni per la visione binoculare. Se chiudi uno degli occhi del paziente con la mano, questo occhio devierà in una direzione o nell'altra, corrispondente al tipo di eteroforia, e dopo che il medico avrà tolto la mano, l'occhio farà un movimento di aggiustamento nella direzione opposta a quella uno in cui sarebbe deviato. Per distinguere l'eteroforia dal concomitante strabismo con deviazione lieve o periodica è necessario esaminare la visione binoculare: nel primo caso è presente, nel secondo è assente.

Esistono due forme principali di strabismo concomitante: convergente (convergente, esotropia), in cui l'asse visivo di uno degli occhi si allontana dal punto di fissazione verso il naso, e divergente (divergente, esotropia), quando l'asse visivo si sposta verso il tempio. Questa divisione è dovuta non solo alla differenza esterna tra queste forme - la direzione della deviazione, ma anche alle loro caratteristiche eziologiche, fisiopatologiche e cliniche che determinano le tattiche terapeutiche. La deviazione orizzontale può essere combinata con la deviazione verticale.

Lo sviluppo della visione binoculare dovrebbe essere considerato come la formazione graduale di una stereotipia relativamente stabile ma dinamica dei processi nervosi. Come abbiamo stabilito sopra, già all'età di 5 - 8 settimane un bambino mostra la capacità di fissare un oggetto con entrambi gli occhi e seguirlo, e a 3 - 4 mesi - una fissazione binoculare abbastanza stabile. Entro 4-6 mesi si forma il principale meccanismo riflesso della visione binoculare - il riflesso di fusione (fusione) - la capacità di unire due immagini da entrambe le retine nella corteccia cerebrale in un'unica immagine stereoscopica. La formazione e lo sviluppo della visione binoculare perfetta avviene tra i 2 ed i 6 anni.

Nelle prime fasi dell'ontogenesi, il sistema visivo binoculare e il suo principale meccanismo optomotore autoregolante, la bifissazione, non sono ancora sufficientemente stabili e si trasformano relativamente facilmente sotto l'influenza di fattori sfavorevoli dell'ambiente esterno ed interno. Ciò rende possibile e crea potenziali condizioni per l'insorgenza di concomitante strabismo. Più il bambino è grande, più stabile è il sistema visivo binoculare e più difficile è rimuoverlo dallo stato di stereotipia.

Pertanto, lo strabismo concomitante è principalmente una patologia della prima infanzia.

La causa immediata dello strabismo concomitante è una violazione del meccanismo di bifissazione, cioè la capacità del sistema oculomotore di dirigere contemporaneamente gli assi visivi di entrambi gli occhi verso l'oggetto di fissazione e mantenerlo su di esso.

L'interruzione del meccanismo di bifissazione è causata dall'ipovisione o dalla cecità di un occhio, che complica la fusione binoculare o la rende completamente impossibile. Ciò porta all'instabilità del sistema di bifissazione ottomotoria, che si rompe facilmente sotto l'influenza di stimoli convergenti-divergenti, eteroforia e altri. L'occhio che vede peggio smette di fissare l'oggetto visto dall'altro occhio e devia in una direzione o nell'altra. I bambini piccoli sviluppano principalmente strabismo convergente, mentre i bambini più grandi e gli adulti sviluppano strabismo divergente.

In Russia è stata adottata una classificazione secondo la quale lo strabismo è diviso in accomodativo e non accomodante. Questa divisione non copre tutte le forme di strabismo concomitante, ma consente di delineare un piano di trattamento individuale per i pazienti.

Strabismo concomitante accomodativo. Come è noto, accomodazione e convergenza sono strettamente correlate e costituiscono, insieme al riflesso pupillare, un unico sistema funzionale per posizionare gli occhi a distanze finite.

La corrispondenza ottimale tra lo stimolo accomodativo e il movimento oculare convergente-divergente avviene in condizioni emmetropi. Nelle persone con ametropia non corretta questa corrispondenza è violata.

La causa dello strabismo concomitante può essere l'anisometropia con aniseiconia: diverse dimensioni delle immagini sulla retina di entrambi gli occhi. Come nel caso della diminuzione della vista in un occhio, anche in questo caso si osserva un disturbo della fusione, con l'unica differenza che nel primo caso è causato principalmente dalla disuguale chiarezza delle immagini monoculari e nel secondo dalla loro disuguale dimensione. Il sistema visivo binoculare, a quanto pare, è particolarmente sensibile all'aniseiconia, anche in uno stadio basso della sua formazione intensiva. Se questa fase viene superata, la visione binoculare è già formata, quindi non viene compromessa nemmeno con una maggiore aniseiconia.

Con l’ipermetropia è necessaria una accomodazione più forte per ciascuna distanza rispetto all’emmetropia. Il grado di aumento eccessivo dell'accomodazione è proporzionale al grado di lungimiranza. Di conseguenza, con l’ipermetropia c’è un maggiore impulso alla convergenza. Al contrario, nella miopia, la necessità di accomodamento è significativamente ridotta o completamente assente. Ciò indebolisce l’incentivo alla convergenza. Pertanto, con l'ipermetropia non corretta c'è una tendenza allo strabismo convergente e con la miopia non corretta c'è una tendenza allo strabismo divergente.

I danni al sistema nervoso centrale sono importanti nello sviluppo dello strabismo concomitante non accomodativo, soprattutto durante lo sviluppo fetale o in una fase precoce; ontogenesi postnatale. Molto spesso si tratta di paresi nucleari, radicali e staminali dei nervi che controllano i movimenti oculari. Nei bambini piccoli, lo strabismo paretico, di regola, assume il carattere amichevole. L'indebolimento del muscolo paretico si accompagna ad un relativo aumento del tono dell'antagonista, facendo deviare l'occhio nella direzione dell'azione di quest'ultimo. Nelle condizioni in cui la visione binoculare non è ancora stata formata, anche una lieve paresi muscolare può portare allo strabismo. Man mano che si sviluppa la visione binoculare, la possibilità di sviluppare strabismo è sempre più determinata dal rapporto tra il grado di paresi e la forza della fusione. Una grave paresi muscolare provoca deviazione, una lieve paresi è una condizione simile all'eteroforia, che si manifesta solo quando gli occhi sono separati. Lo strabismo concomitante è chiamato accomodativo, se la deviazione viene eliminata sotto l'influenza degli occhiali, e non accomodativo, quando la correzione ottica non influisce sulla posizione dell'occhio strabico. Se l'angolo dello strabismo non viene eliminato del tutto, allora si parla di accomodamento parziale: strabismo. Lo strabismo non accomodativo richiede solitamente un intervento chirurgico. L'intervento chirurgico può essere necessario nei casi di strabismo accomodativo, quando la deviazione è assente se il paziente indossa gli occhiali, e compare dopo averli tolti.

È importante distinguere lo strabismo alternato (intermittente), in cui gli occhi destro e sinistro socchiudono alternativamente gli occhi, e quello monolaterale, quando un occhio particolare è costantemente deviato. Con la deviazione alternata in un certo numero di pazienti, un occhio fissa molto più spesso dell'altro. In questi casi si parla di strabismo alternato con occhio dominante. La natura dell'alternanza degli occhi socchiusi ha un impatto significativo sullo stato delle funzioni monoculari e binoculari, che è in gran parte associato al fenomeno dell'inibizione. Con lo strabismo alternato, ciascun occhio in sé è a tutti gli effetti, ma è esclusa la possibilità di partecipazione simultanea alla visione di entrambi gli occhi. La partecipazione alternata alla visione di uno degli occhi viene effettuata a causa della soppressione (inibizione) dell'altro. La manifestazione clinica dell'inibizione è la comparsa di uno scotoma funzionale nel campo visivo dell'occhio deviato. Se l'occhio precedentemente socchiuso inizia a fissarsi, l'asse visivo del secondo occhio devia dal punto di fissazione e nel campo visivo di questo occhio appare immediatamente uno scotoma funzionale. Nello strabismo monolaterale solo un sistema monoculare strettamente definito può prendere parte all'atto visivo con due occhi aperti, mentre l'altro (sul lato dell'occhio deviato) è in uno stato inibito. Fissato nel tempo, il processo inibitorio acquisisce una nuova qualità: diventa persistente e difficile da cambiare. Ciò porta ad una diminuzione persistente dell'acuità visiva di un occhio costantemente strabico: ambliopia. Poiché con lo strabismo concomitante, l'ambliopia si verifica a causa di un disturbo della visione binoculare, quindi si chiama disbinoculare.

Secondo il grado di perdita della vista, l'ambliopia si divide in: bassa (acuità visiva 0,8--0,4), media (0,3--0,2), alta (0,1--0,05), molto alta (0,04 e inferiore).

Con l'ambliopia si nota una combinazione di due fattori: l'inibizione attiva della funzione visiva centrale dell'occhio deviato e la sua mancata partecipazione a lungo termine all'atto visivo.

Inoltre, l'ambliopia differisce nel grado di fissazione dell'occhio strabico quando l'occhio principale è escluso dalla vista. Se si mantiene la superiorità funzionale della fovea rispetto ad altre parti della retina e l'asse visivo dell'occhio è diretto verso l'oggetto in questione, tale fissazione viene chiamata corretta o centrale. La prognosi per il trattamento in questo caso è più favorevole.

In base allo stato di fissazione si distinguono i seguenti tipi di ambliopia:

Io correggo

II. Irregolare Intermittente II. Irregolare instabile e stabile A) Parafoveolare

III. B) Maculare

IV. B) Paramaculare D) Periferico

V.III. Mancanza di fissazione

Se la fissazione è corretta, l'oggetto in questione verrà proiettato al centro della macula; se la fissazione non è corretta, l'immagine dell'oggetto verrà posizionata fuori dal centro della macula o su una certa zona del fondo (stabile). fissazione non centrale). L'alternanza di fissazione centrale e non centrale indica la presenza di fissazione intermittente. In assenza di fissazione, l'immagine dell'oggetto in questione si muove lungo il fondo dell'occhio senza fermarsi in nessuna zona.

Una fissazione visiva compromessa nell'ambliopia è un segno prognostico sfavorevole.

L’obiettivo finale del trattamento per lo strabismo concomitante è il ripristino della visione binoculare. Solo con la visione binoculare la percezione stereoscopica dell'ambiente circostante viene completamente ripristinata. Considerando che il disturbo della visione binoculare si verifica principalmente a causa della presenza di ametropia, anisometropia: ambliopia, il trattamento deve essere indirizzato all'eliminazione delle cause. Pertanto, prima di tutto, è necessario correggere otticamente l'ametropia o l'anisometropia (con occhiali, lenti a contatto) per garantire il massimo livello di acuità visiva, cioè eliminare la causa principale dello sviluppo del disturbo della visione binoculare.

Poiché lo strabismo porta allo sviluppo dell'ambliopia, è necessario attuare una serie di misure per eliminare l'ambliopia al fine di aumentare la vista al massimo possibile. Un sistema di misure volte ad eliminare l'ambliopia e ripristinare l'acuità visiva è chiamato trattamento pleottico. Tra queste misure possono esserci: un metodo per disattivare uno degli occhi (di solito il migliore) dall'atto visivo con carico visivo aggiuntivo (solo con ipermetropia e con fissazione corretta!) e stimolazione luminosa o laser, programmi informatici speciali, video complessi informatici con feedback biologico (Amblyocor). Non dovresti dare stress visivo alla miopia, poiché contribuirà non tanto a migliorare la vista come risultato dell'eliminazione dell'ambliopia, ma ad accelerare la progressione della miopia. Il trattamento pleottico non richiede più di un anno se viene eseguito regolarmente, è adeguato alle condizioni visive e ha un risultato chiaramente favorevole. La pleottica dovrebbe essere eseguita non appena vengono stabilite le indicazioni, cioè da 4 - 6 mesi e fino a 3 - 5 anni in ambito ambulatoriale e domiciliare, e da 3 a 6 - 7 anni - in asili specializzati oculistici e generali (dove la prevenzione sono stati formati gruppi), comprese stanze per la cura della vista dei bambini e sanatori specializzati.

Va notato in particolare che se il trattamento pleottico regolare, corretto e sistematico per un anno non porta all'eliminazione dell'ambliopia (diminuzione della vista senza cambiamenti morfologici visibili nelle strutture dell'occhio), allora non si tratta di ambliopia, ma di una sorta di cambiamento subclinico, più spesso nella zona maculare della retina come conseguenza (più spesso) di precedenti emorragie in quest'area nel periodo perinatale.

Questo fatto è confermato dall'elettroretinografia (ERG). Pertanto, dopo 2-4 mesi di trattamento pleottico infruttuoso, dovrebbe essere eseguito un ERG e quindi decidere se esistono prerequisiti oggettivi per continuare o interrompere il trattamento pleottico. Altrimenti dobbiamo osservare frequenti casi di trattamenti inefficaci e ingiustificati a lungo termine (anni!), che influiscono negativamente sullo stato psico-emotivo di entrambi i genitori e dei bambini stessi. Ma la diagnosi precoce mediante ERG consente l'implementazione tempestiva di altri trattamenti in base alla presenza di altre patologie. Nei casi in cui vi è una deviazione e la visione nell'occhio che vede peggio (ma con fissazione visiva centrale) è superiore a 0,1, al metodo di trattamento pleottico viene aggiunto un sistema di misure volte a ripristinare e rafforzare la visione binoculare - ortottica. Questi esercizi sono vari e la loro natura dipende dalla possibile causa e dal tipo di strabismo. Molto spesso, l'ortottica prevede l'uso di un sinoptoforo, un apparato Forbis, un trainer di convergenza, ecc., Programmi per computer EYE e un circuito prismatico (diplottica).

Gli esercizi ortottici, di regola, vengono prescritti a partire dai 2-3 anni, quando i bambini capiscono cosa devono fare, iniziano con azioni semplici ed elementari, come giochi per “combinare” disegni identici con un minimo difetto in uno dei loro. Ad esempio, devi combinare due mele in un'unica immagine, ma una di esse non ha germogli. Dopo che tali esercizi sul lettino sono stati eseguiti in modo rapido e corretto, vengono prescritti esercizi “per fusione”, cioè sui dispositivi, quando è richiesta la “comprensione” da parte del paziente.

L'ortottica (diplottica) può in alcuni casi portare all'eliminazione dello strabismo e allo sviluppo della visione prima simultanea e poi binoculare. Questi esercizi devono essere eseguiti per un periodo compreso tra sei mesi e un anno dopo la fase chirurgica del trattamento. Pertanto, quando sorge la domanda sulla tempistica delle operazioni corrispondenti, la risposta dovrebbe essere chiara quando il bambino padroneggia le tecniche degli esercizi sui dispositivi, e ciò accade molto spesso dopo 3 anni. Pertanto, non è una questione di età, ma di comprensione e capacità di utilizzare l'ortottica prima dell'intervento. Quanto prima vengono prescritti gli esercizi ortottici che i bambini “imparano” insieme a quelli pleottici, tanto prima in età prescolare viene effettuato il trattamento chirurgico dello strabismo e, quindi, maggiore è la possibilità di ottenere il completo recupero del bambino prima dell'ingresso a scuola.

Il tipo di trattamento chirurgico, come l'ortottica, dipende dalla forza o debolezza di alcuni muscoli oculomotori, dalla direzione e dall'entità della deviazione, dall'adduzione (adduzione) e dall'abduzione (abduzione), dal grado di accomodazione e convergenza, dal tipo e dall'entità dell’ametropia, l’influenza della correzione degli occhiali sull’entità della deviazione e una serie di altri fattori. In caso di strabismo monolaterale viene operato un solo occhio, se lo strabismo è alternato viene eseguito un identico intervento simultaneo sui muscoli corrispondenti di entrambi gli occhi.

Per lo più gli interventi si dividono in indebolimento (per strabismo convergente) sui muscoli retti interni (tenomioplastica, recessione, ecc.) o rinforzo (per strabismo divergente) anche sui muscoli retti interni (prorafia, resezione della parte tendinea con movimento contemporaneo di il sito di attacco più vicino al limbo).

In caso di effetto insufficiente o ipereffetto dopo l'intervento chirurgico, è necessario utilizzare per sei mesi ortottica attiva adeguata allo strabismo residuo. Se non si ottiene il risultato desiderato si esegue un'operazione ripetuta, spesso anche contemporaneamente su entrambi gli occhi, ma sui muscoli antagonisti.

Dopo l'intervento chirurgico, l'ortotropia (posizione simmetrica degli occhi) viene raggiunta in circa il 75-85% dei casi. Il successivo trattamento sistematico mirato pleopto-orto-diplottico per sei mesi porta al fatto che la visione simultanea e quindi binoculare si verifica in non più del 65-70% dei casi. Considerando i dati forniti sullo strabismo concomitante, le sue possibili cause e tipologie, va sottolineato che la sua natura non accomodativa, a differenza dello strabismo accomodativo, che di regola viene eliminato senza intervento chirurgico (solo con gli occhiali), richiede un intervento chirurgico fase del trattamento.

Pertanto, il trattamento dello strabismo concomitante consiste nel trattamento pleottico, ortottico e chirurgico. Dopo l'intervento chirurgico è necessario un trattamento pleopto-ortottico o diplottico consolidante. L'essenza del metodo diplottico è creare condizioni naturali per l'irritazione della retina, ad esempio collegando prismi, questo porta alla diplopia, che serve come stimolo per la fusione, cioè la fusione bifoveale delle immagini. Viene utilizzato quando la corretta posizione degli occhi viene raggiunta attraverso un trattamento conservativo o chirurgico. Gli esercizi diplopici sembrano far risorgere la capacità fisiologica dell'occhio di superare la visione doppia e ripristinare il meccanismo di bifissazione, la base della normale visione binoculare. L'intero trattamento richiede circa 2 anni di lavoro persistente, mirato e sistematico da parte degli oftalmologi insieme a genitori ed educatori. Il trattamento di un bambino piccolo dovrebbe essere “giocoso, divertente e vario”.

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Patologia del sistema oculomotore, la cui manifestazione visibile è solitamente lo strabismo ( sinonimo: strabismo, eterotropia), si verifica frequentemente - nell'1,5-2,5% dei bambini. Una forma speciale di patologia del sistema oculomotore è il nistagmo.

Oltre ad uno svantaggio estetico, lo strabismo è accompagnato da un grave disturbo delle funzioni monoculari e binoculari. Ciò complica l'attività visiva dei pazienti con strabismo e limita la scelta della professione.

Esistono due forme principali di strabismo- amichevole e paralitico. Esistono anche tipi atipici di strabismo. Lo strabismo immaginario e nascosto dovrebbe essere distinto dallo strabismo vero.

Strabismo immaginario o apparente

Nella maggior parte dei casi si verifica uno strabismo immaginario divergente, associato ad un angolo y positivo. Lo strabismo apparente è solitamente simmetrico. Una deviazione unilaterale immaginaria si osserva solo in quei rari casi in cui un angolo ampio è espresso in un solo occhio. Una falsa impressione della presenza di strabismo può essere creata dall'asimmetria del viso e delle orbite, nonché da un ampio epicanto unilaterale.

In caso di difficoltà, lo studio della visione binoculare, presente nello strabismo immaginario e assente nell'eterotropia vera, aiuta a stabilire la diagnosi corretta.

Strabismo nascosto o eteroforia

Molto più spesso dell'ortoforia si verifica l'eteroforia, in cui vi è una forza d'azione disuguale dei muscoli oculomotori, dovuta a fattori anatomici e nervosi (caratteristiche della posizione dei bulbi oculari nelle orbite, impulsi alla convergenza e divergenza, rapporto tra accomodazione e convergenza, tono dei muscoli oculomotori, ecc.). In condizioni normali, grazie alla capacità di fusione dell'analizzatore visivo, lo squilibrio muscolare non si manifesta. Quando gli occhi sono separati si nota una relativa debolezza di qualche muscolo e la linea visiva di uno di essi devia verso l'interno (esoforia), verso l'esterno (esoforia), verso l'alto (iperforia) o verso il basso (ipoforia); talvolta si osserva una deviazione dell'estremità superiore del meridiano verticale della cornea verso l'interno (incicloforia) o verso l'esterno (excicloforia).

Nell'eteroforia, il lavoro visivo, soprattutto a distanza ravvicinata, richiede una tensione neuromuscolare maggiore del solito per superare la tendenza a deviare uno degli occhi. Con alti gradi di eteroforia (7-8 prismi, diottrie o più) e una capacità di fusione indebolita, ciò può causare mal di testa, nausea, affaticamento e diplopia transitoria. Il verificarsi di questi fenomeni è facilitato da malattie generali e indebolimento del corpo, stanchezza mentale, ametropia, lavoro visivo prolungato a distanza ravvicinata e con piccoli dettagli.

La diagnosi di eteroforia si basa sull'esclusione delle condizioni per la visione binoculare. Se chiudi uno degli occhi del paziente con la mano, questo occhio devierà in una direzione o nell'altra a seconda del tipo di eteroforia e, dopo che il medico avrà tolto la mano, l'occhio farà un movimento di aggiustamento nella direzione opposta a quella quello in cui è stato deviato. Per distinguere l'eteroforia dal concomitante strabismo con deviazione lieve o periodica è necessario esaminare la visione binoculare: nel primo caso è presente, nel secondo è assente.

Per determinare con maggiore precisione l'eteroforia, un bastoncino Meddox viene applicato su uno degli occhi. In presenza di eteroforia, l'immagine della sorgente luminosa vista da quell'occhio si troverà al di fuori del punto di fissazione. Il tipo di eteroforia è determinato dalla direzione della deviazione dell'immagine e il grado di eteroforia è determinato dall'entità della deviazione sulla scala tangenziale o dalla forza del prisma che trasferisce l'immagine al punto di fissazione.

In caso di eteroforia, accompagnata da fenomeni astenopici, è innanzitutto necessario creare condizioni igieniche ottimali per il lavoro visivo e snellire la routine quotidiana. Se è presente ametropia vengono prescritti occhiali correttivi. Si eseguono esercizi ortottici (su sinoptoforo o con l'ausilio di prismi) per ripristinare le normali riserve fusionali, contrarie a questo tipo di eteroforia. Se queste misure non hanno successo, si consiglia di indossare occhiali con prismi, la cui parte superiore è diretta verso la deviazione dell'occhio, o di eseguire (in casi eccezionali) un intervento chirurgico sui muscoli oculari per modificare l'equilibrio muscolare.

Strabismo concomitante

Eziologia e patogenesi

Nelle prime fasi dell'ontogenesi, il sistema visivo binoculare e il suo principale meccanismo optomotore autoregolante, la bifissazione, non sono ancora sufficientemente stabili e si trasformano relativamente facilmente sotto l'influenza di fattori sfavorevoli dell'ambiente esterno ed interno. Ciò rende possibile e crea potenziali condizioni per l'insorgenza di concomitante strabismo. Più il bambino è grande, più stabile è il sistema visivo binoculare e più difficile è rimuoverlo dallo stato di stereotipia.

La nota connessione tra lo strabismo e le caratteristiche ontogenetiche del sistema visivo binoculare è confermata non solo dalle osservazioni cliniche, ma anche dai risultati sperimentali. A. N. Dobromyslov (1961, 1965) eseguì una tenotomia su uno dei muscoli retti orizzontali nelle scimmie ed eliminò l'occhio operato dalla visione attraverso la blefarorrafia. L'autore ha scoperto che nelle scimmie di età inferiore a 1 anno l'operazione porta a uno strabismo persistente, mentre nelle scimmie di età compresa tra 2 e 20 anni provoca solo una deviazione temporanea. L'autore spiega giustamente tali differenze nei risultati sperimentali come uno stereotipo dinamico più forte della visione binoculare nelle scimmie adulte.

Pertanto, lo strabismo concomitante è principalmente una patologia della prima infanzia.

Riso. 78. Distribuzione dei pazienti con strabismo a seconda dell'età in cui
è apparso: a - strabismo convergente; b - strabismo divergente

Nella fig. La Figura 78 mostra la distribuzione dei pazienti con strabismo concomitante a seconda del momento della sua insorgenza. Nel 17,5% dei pazienti, lo strabismo convergente è apparso nel primo anno di vita, nel 9% è stato notato fin dalla nascita. L'incidenza relativa dello strabismo raggiunge un massimo (22,2%) all'età di 3 anni, per poi diminuire bruscamente. I pazienti con strabismo divergente sono caratterizzati da una distribuzione più uniforme a seconda del momento in cui si è verificata la deviazione. La massima frequenza relativa di strabismo divergente si osserva all'età di 2-3 anni, poi diminuisce notevolmente e aumenta nuovamente all'età di 9 anni.

Dei 4559 pazienti esaminati, 4502 (89,9%) avevano strabismo convergente e 457 (10,1%) avevano strabismo divergente. Pertanto, lo strabismo convergente si è verificato 10 volte più spesso dello strabismo divergente. Ovviamente, ciò si spiega con il fatto che i bambini piccoli hanno una maggiore tendenza ai movimenti convergenti a causa dell'eccessivo accomodamento associato alla presenza di ipermetropia, e anche per il fatto che durante questo periodo di età si verifica la formazione attiva del meccanismo di bifissazione, che richiede la partecipazione predominante della convergenza.

Il meccanismo della normale visione binoculare può essere rappresentato come un sistema chiuso di connessioni nervose congenite e acquisite, afferenti ed efferenti tra: 1) il recettore ottico di ciascun occhio e il corrispondente centro visivo; 2) centri corticali di entrambe le metà dell'analizzatore visivo; 3) centri visivi e centri corticali dei movimenti oculari; 4) centri corticali e sottocorticali dei muscoli oculomotori e i muscoli stessi.

La comparsa di strabismo concomitante può essere basata su una lesione isolata o combinata di ciascuno di questi collegamenti. Inoltre, la “fisionomia” dello strabismo è fortemente influenzata dall’età del bambino, cioè dalle caratteristiche dello stadio di ontogenesi a fronte del quale si sviluppa lo strabismo. Tutto ciò determina la varietà dei fattori eziologici che causano lo strabismo e le differenze nel meccanismo specifico del suo sviluppo.

La deviazione dell'occhio dovuta a malattaccamento, accorciamento, fibrosi o assenza dei muscoli è estremamente rara e solitamente atipica. Con anomalie lievemente espresse nello sviluppo e nell'attaccamento dei muscoli, di regola, viene mantenuta la posizione simmetrica degli occhi. C'è da stupirsi di quanto sottilmente il sistema nervoso centrale compensi questa deficienza nel processo di controllo dei motori oculari.

Sono casi casistici anche quei casi di strabismo in cui la comparsa della deviazione è associata ad asimmetria delle ossa del viso e delle orbite per loro anomalie o danneggiamenti. Di solito questi fattori contribuiscono solo allo sviluppo dello strabismo.

Lo strabismo concomitante si riferisce a malattie con una predisposizione genetica, in cui l'ereditarietà agisce come fattore eziologico patogenetico o condizionale, e non è lo strabismo in quanto tale ad essere ereditato, ma un complesso di fattori che contribuiscono alla sua comparsa.

I principali fattori eziologici dello strabismo concomitante sono presentati nella tabella. 20. La causa immediata dello strabismo concomitante è una violazione del meccanismo di bifissazione, cioè la capacità del sistema oculomotore di dirigere contemporaneamente gli assi visivi di entrambi gli occhi verso l'oggetto di fissazione e di trattenerlo.

Tabella 20. Fattori eziologici dello strabismo concomitante

Le cause “prossime” portano all’interruzione del meccanismo di bifissazione in presenza di condizioni favorevoli. Uno di questi è l’ipovisione o la cecità da un occhio, che rende difficile o impossibile la fusione binoculare. Ciò porta all'instabilità del sistema di bifissazione ottomotoria, che, sotto l'influenza di influenze disturbanti (stimoli convergenti-divergenti, eteroforia, ecc.) fallisce facilmente. L'occhio che vede peggio smette di fissare l'oggetto visto dall'altro occhio e devia in una direzione o nell'altra. I bambini piccoli sviluppano principalmente strabismo convergente, mentre i bambini più grandi e gli adulti sviluppano strabismo divergente.

L'aniseiconia può essere la causa di strabismo concomitante.- diverse dimensioni delle immagini sulla retina di entrambi gli occhi. Come nel caso della diminuzione della vista in un occhio, anche in questo caso si osserva un disturbo della fusione, con l'unica differenza che nel primo caso è causato principalmente dalla disuguale chiarezza delle immagini monoculari e nel secondo dalla loro disuguale dimensione. Il sistema visivo binoculare, a quanto pare, è particolarmente sensibile all'aniseikonia, anche di grado basso, nella fase della sua formazione intensiva. Se questa fase viene superata e la visione binoculare è già formata, non viene compromessa nemmeno con una maggiore aniseiconia.

Il fattore accomodativo-rifrattivo e le lesioni del sistema nervoso centrale sono della massima importanza nell'eziologia dello strabismo concomitante. Come è noto, accomodazione e convergenza sono strettamente correlate e costituiscono, insieme al riflesso pupillare, un unico sistema funzionale per la regolazione degli occhi alle distanze finali. La corrispondenza ottimale tra lo stimolo accomodativo e il movimento oculare convergente-divergente avviene in condizioni emmetropi. Nelle persone con ametropia non corretta questa corrispondenza è violata.

Con l’ipermetropia è necessaria una accomodazione più forte per ciascuna distanza rispetto all’emmetropia. Il grado di aumento eccessivo dell'accomodazione è proporzionale al grado di lungimiranza. Di conseguenza, con l’ipermetropia c’è un maggiore impulso alla convergenza. Al contrario, nella miopia, la necessità di accomodamento è significativamente ridotta o completamente assente. Ciò indebolisce anche l’incentivo alla convergenza. Pertanto, con l'ipermetropia non corretta c'è una tendenza all'esotropia e con la miopia non corretta - verso l'esotropia. La tendenza riscontrata viene solitamente superata facilmente grazie alla fusione e non porta alla deviazione di uno degli occhi dal punto di fissazione.

Se la capacità di fondersi è compromessa, i movimenti convergenti-divergenti vengono liberati dalle influenze di controllo del meccanismo della visione binoculare e appare uno strabismo concomitante convergente o divergente, di solito inizialmente periodico e poi permanente. Il fattore accomodativo-rifrattivo è incomparabilmente meno importante nell'origine dello strabismo divergente rispetto allo strabismo convergente. Ciò è in gran parte spiegato dal fatto che la rifrazione miopica si sviluppa più spesso durante gli anni scolastici, quando il meccanismo della visione binoculare è già ben sviluppato e abbastanza forte.

Esiste quindi una forma di strabismo concomitante, nello sviluppo del quale il fattore accomodativo-rifrattivo gioca un ruolo decisivo. Questo è il cosiddetto strabismo accomodativo.

Altre forme di strabismo concomitante sono chiamate non accomodative.

Dai dati presentati in Fig. 79, è chiaro che lo strabismo accomodativo si verifica principalmente all'età di 2-3 anni, quando il muscolo ciliare è già sufficientemente sviluppato e inizia un lavoro visivo più attivo a distanza ravvicinata, durante il quale vengono poste maggiori richieste al sistema di bifissazione. I pazienti in questa fascia di età costituiscono il 52,2% del numero totale di pazienti con strabismo accomodativo e tutti i pazienti di età pari o superiore a 2 anni costituiscono il 77,1%.

Riso. 79. Distribuzione dei pazienti con strabismo accomodativo a seconda dell'età in cui è comparso

Le lesioni del sistema nervoso centrale sono importanti nell'eziologia dello strabismo concomitante, specialmente durante il periodo dello sviluppo intrauterino o nella fase iniziale dell'ontogenesi postnatale. Molto spesso si tratta di paresi nucleari, radicolari e staminali dei nervi che controllano i movimenti oculari. Nei bambini piccoli, lo strabismo paretico, di regola, assume il carattere amichevole. L'indebolimento del muscolo paretico si accompagna ad un relativo aumento del tono dell'antagonista, che fa deviare l'occhio nella direzione dell'azione di quest'ultimo.

La direzione e l'entità della deviazione sono determinate anche dall'azione di altri muscoli associati all'eteroforia, all'innervazione anormale e al fattore di rifrazione accomodativa. Pertanto, con la paresi del nervo abducente, il bulbo oculare può deviare non solo verso l'interno, ma anche, ad esempio, verso l'alto a causa della foria verticale causata dalla predominanza del muscolo obliquo inferiore; la paresi del muscolo obliquo superiore, oltre all'ipertropia, può essere accompagnata da una deviazione dell'occhio verso l'interno dovuta ad una maggiore convergenza accomodativa, ecc.

In condizioni in cui la visione binoculare non è ancora stata formata, anche una lieve paresi del muscolo può portare allo strabismo. Man mano che si sviluppa la visione binoculare, la possibilità di sviluppare strabismo è sempre più determinata dal rapporto tra il grado di paresi e la forza della fusione. Una grave paresi muscolare provoca una deviazione, una lieve paresi, una condizione simile all'eteroforia, che si manifesta solo quando gli occhi sono separati. Nei bambini più grandi, la paresi muscolare si presenta come negli adulti, cioè è accompagnata da una visione doppia, da un cambiamento nell'entità della deviazione nelle diverse direzioni dello sguardo e da una posizione forzata della testa.

In una fase iniziale dell'ontogenesi, la causa dello strabismo concomitante può essere anche piccoli cambiamenti strutturali e neurodinamici nelle aree sottocorticali e corticali, la cui attività determina la posizione relativa degli occhi. Il noto fattore che impedisce la formazione della visione binoculare o ne provoca il deterioramento è già stato relativamente ben studiato. La natura dello strabismo concomitante, associato alla dissociazione binoculare sensoriale congenita, cioè alla mancanza congenita della capacità di sviluppare la fusione, non è ancora chiara.

Pertanto, sotto l'influenza dei fattori eziologici di cui sopra, Disordinazione dei sistemi sensoriali e motori di entrambi gli occhi, cioè un disturbo della visione binoculare e del meccanismo di bifissazione, la cui manifestazione visibile è la deviazione dell'asse visivo di un occhio dal punto di fissazione. Si creano condizioni innaturali per la visione a due occhi aperti, escludendo la possibilità di proiettare l'oggetto di fissazione su identici punti della retina.

A causa della significativa disparità delle immagini, si verifica l'eccitazione simultanea di elementi retinocorticali non corrispondenti (disparati, non identici) di entrambe le metà dell'analizzatore visivo, con conseguente tendenza alla comparsa di immagini visive doppie e l'orientamento visivo nello spazio diventa difficile . Per mantenere la capacità di valutare correttamente le relazioni spaziali e adattarsi a condizioni nuove e insolite per la visione, il corpo è costretto ad attivare meccanismi protettivi e adattativi. A causa dell'inibizione attiva della reazione ad un'adeguata stimolazione della parte centrale della retina dell'occhio deviato, le immagini che sorgono qui sono escluse dalla percezione visiva.

La comparsa di uno strabismo concomitante sullo sfondo dello sviluppo delle funzioni monoculari e binoculari, quando l'analizzatore visivo è particolarmente plastico, può spiegare la relativa facilità con cui l'inibizione delle percezioni visive di uno degli occhi e la ristrutturazione dell'intero sistema visivo binoculare verificarsi del sistema del bambino. Adattato all'attività in condizioni di posizione asimmetrica degli occhi, questo sistema modificato è sempre più fisso e acquisisce gradualmente il carattere di uno stereotipo dinamico corticale. Nella corteccia cerebrale si forma un'integrazione qualitativamente nuova delle funzioni visive monoculari e un nuovo centro integrativo, che coordina l'attività della visione binoculare anormale.

Avetisov E.S., Kovalevskij E.I., Khvatova A.V.