Trattamento chirurgico della malattia coronarica. Newsletter scientifica per studenti internazionali

Per la malattia coronarica, i metodi di trattamento conservativi non sono sufficientemente efficaci, quindi spesso si deve ricorrere alla chirurgia. L'intervento chirurgico viene eseguito secondo determinate indicazioni. L’opzione di trattamento chirurgico appropriata viene scelta individualmente, tenendo conto di una serie di criteri, del particolare decorso della malattia e delle condizioni del corpo del paziente.

Indicazioni per il trattamento chirurgico

L'intervento chirurgico per la cardiopatia ischemica viene eseguito con l'obiettivo della rivascolarizzazione del miocardio. Ciò significa che attraverso l'operazione, l'apporto di sangue vascolare al muscolo cardiaco e il flusso di sangue attraverso le arterie del cuore, compresi i loro rami, vengono ripristinati quando il lume dei vasi viene ristretto di oltre il 50%.

L’obiettivo principale dell’intervento chirurgico è eliminare i cambiamenti aterosclerotici che portano all’insufficienza coronarica. Questa patologia è una causa comune di morte (10% della popolazione totale).

Se è necessario un intervento chirurgico, vengono presi in considerazione il grado di danno alle arterie coronarie, la presenza di malattie concomitanti e le capacità tecniche dell'istituto medico.

L’intervento chirurgico è necessario se sono presenti i seguenti fattori:

• patologia dell'arteria carotide;
• ridotta funzione contrattile del miocardio;
• insufficienza cardiaca acuta;
• aterosclerosi delle arterie coronarie;
• lesioni multiple delle arterie coronarie.

Tutte queste patologie possono accompagnare la malattia coronarica. L'intervento chirurgico è necessario per migliorare la qualità della vita, ridurre i rischi di complicanze, eliminare alcune manifestazioni della malattia o ridurle.

L'intervento chirurgico non viene eseguito nelle prime fasi dopo l'infarto miocardico, così come nei casi di grave insufficienza cardiaca (stadio III, stadio II è considerato individualmente).

Tutte le operazioni per la malattia coronarica sono divise in 2 grandi gruppi: diretti e indiretti.

Interventi diretti per la cardiopatia ischemica

I metodi di rivascolarizzazione diretta sono i più comuni ed efficaci. Tale intervento richiede una riabilitazione a lungo termine e una successiva terapia farmacologica, ma nella maggior parte dei casi ripristina il flusso sanguigno e migliora le condizioni del muscolo cardiaco.

Bypass con innesto dell'arteria coronaria

La tecnica è microchirurgica e prevede l'utilizzo di vasi artificiali - shunt. Permettono di ripristinare il normale flusso sanguigno dall'aorta alle arterie coronarie. Invece dell'area interessata dei vasi, il sangue si sposterà attraverso lo shunt, ovvero verrà creato un nuovo percorso di bypass.

Puoi capire come avviene l'operazione guardando questa animazione:

L'innesto di bypass coronarico può essere eseguito a cuore battente o non battente. La prima tecnica è più difficile da eseguire, ma riduce il rischio di complicanze e accelera il recupero. Durante l'intervento chirurgico su un cuore non funzionante, viene utilizzata una macchina cuore-polmone che eseguirà temporaneamente le funzioni dell'organo.

L'operazione può essere eseguita anche per via endoscopica. In questo caso vengono praticate incisioni minime.

L'intervento di bypass coronarico può essere mammario-coronarico, autoarterioso o autovenoso. Questa divisione è basata sul tipo di shunt utilizzati.

Se l’operazione ha successo, la prognosi è favorevole. Questa tecnica è interessante grazie ad alcuni vantaggi:

• ripristino del flusso sanguigno;
• la capacità di sostituire diverse aree colpite;
• miglioramento significativo della qualità della vita;
• aumento dell'aspettativa di vita;
• cessazione degli attacchi di angina;
• riducendo il rischio di infarto miocardico.

L'innesto di bypass coronarico è interessante perché può essere utilizzato per la stenosi di più arterie contemporaneamente, cosa che la maggior parte delle altre tecniche non consente. Questa tecnica è indicata per i pazienti appartenenti ad un gruppo ad alto rischio, ovvero con insufficienza cardiaca, diabete mellito e di età superiore a 65 anni.

È possibile utilizzare l’intervento di bypass coronarico nelle forme complicate di malattia coronarica. Ciò include la riduzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra, l'aneurisma ventricolare sinistro, il rigurgito mitralico e la fibrillazione atriale.

Gli svantaggi dell’intervento di bypass coronarico includono possibili complicanze. Durante o dopo l’intervento chirurgico esiste il rischio:

• sanguinamento;
• attacco di cuore;
• trombosi;
• restringimento dello shunt;
• infezione della ferita;
• mediastenite.

L'innesto di bypass aortocoronarico non fornisce un effetto permanente. In genere, la durata degli shunt è di 5 anni.

Questa tecnica è anche chiamata operazione Demikhov-Kolesov ed è considerata il gold standard per la chirurgia di bypass coronarico. La sua principale differenza è l'utilizzo dell'arteria mammaria interna, che funge da bypass naturale. In questo caso, viene creato un percorso di bypass per il flusso sanguigno da questa arteria all'arteria coronaria. La connessione viene effettuata sotto l'area della stenosi.

L'accesso al cuore è fornito da una sternotomia mediana. Contemporaneamente a tali manipolazioni viene effettuato un innesto autovenoso.

I principali vantaggi di questa operazione sono i seguenti:

• resistenza dell'arteria mammaria all'aterosclerosi;
• durabilità dell'arteria mammaria come bypass (rispetto a una vena);
• assenza di vene varicose e valvole nell'arteria mammaria interna;
• ridurre il rischio di recidiva di angina pectoris, infarto, insufficienza cardiaca e necessità di un nuovo intervento;
• miglioramento della funzione ventricolare sinistra;
• la capacità dell'arteria mammaria di aumentare di diametro.

Lo svantaggio principale dell’intervento di bypass coronarico mammario è la complessità della tecnica. L'isolamento dell'arteria mammaria interna è difficile, inoltre ha un diametro piccolo e una parete sottile.

Con l'innesto di bypass dell'arteria coronaria mammaria, la capacità di rivascolarizzare più arterie è limitata perché ci sono solo 2 arterie mammarie interne.

Stent delle arterie coronarie

Questa tecnica è chiamata protesi intravascolare. Ai fini dell'operazione viene utilizzato uno stent, che è un telaio a rete in metallo.

L'operazione viene eseguita attraverso l'arteria femorale. Viene praticata una foratura e un palloncino speciale con uno stent viene inserito attraverso un catetere guida. Il palloncino raddrizza lo stent e il lume dell'arteria viene ripristinato. Uno stent viene posizionato di fronte alla placca aterosclerotica.

Questo video di animazione mostra chiaramente come viene installato lo stent:

A causa dell’utilizzo di un palloncino durante l’intervento chirurgico, questa tecnica viene spesso chiamata angioplastica con palloncino. L'uso del palloncino è facoltativo. Alcuni tipi di stent si distribuiscono da soli.

L'opzione più moderna sono le impalcature. Tali pareti hanno un rivestimento biosolubile. Il medicinale viene rilasciato nell'arco di diversi mesi. Guarisce il rivestimento interno della nave e ne previene la crescita patologica.

Questa tecnica è attraente per il suo trauma minimo. I vantaggi dello stent includono anche i seguenti fattori:

• il rischio di restenosi è significativamente ridotto (specialmente quando si utilizzano stent a rilascio di farmaco);
• il corpo si riprende molto più velocemente;
• ripristino del diametro normale dell'arteria interessata;
• non è necessaria l'anestesia generale;
• il numero di possibili complicazioni è minimo.

Ci sono anche alcuni svantaggi dello stent coronarico. Riguardano la presenza di controindicazioni all'intervento chirurgico e la complessità della sua attuazione in caso di depositi di calcio nei vasi. Il rischio di restenosi non è completamente escluso, quindi il paziente deve assumere farmaci preventivi.

L'uso dello stent non è giustificato nella malattia coronarica stabile, ma è indicato in caso di sua progressione o di sospetto infarto miocardico.

Autoplastica delle arterie coronarie

Questa tecnica è relativamente nuova in medicina. Implica l'utilizzo di tessuti del proprio corpo. La fonte sono le vene.

Questa operazione è anche chiamata shunt autovenoso. Una sezione della vena superficiale viene utilizzata come shunt. La fonte potrebbe essere la parte inferiore della gamba o della coscia. La vena safena della gamba è più efficace per sostituire un vaso coronarico.

L'esecuzione di tale operazione richiede la circolazione sanguigna artificiale. Dopo l'arresto cardiaco, viene ispezionato il letto coronarico e viene eseguita un'anastomosi distale. Successivamente viene ripristinata l'attività cardiaca e viene applicata un'anastomosi prossimale dello shunt con l'aorta, mentre viene eseguita la compressione laterale.

Questa tecnica è interessante per la sua bassa morbilità rispetto alle estremità dei vasi suturate. La parete della vena utilizzata viene ricostruita gradualmente, garantendo la massima somiglianza dell'innesto con l'arteria.

Lo svantaggio del metodo è che se è necessario sostituire un'ampia sezione del vaso, il lume delle estremità dell'inserto ha un diametro diverso. Le caratteristiche della tecnica chirurgica in questo caso possono portare alla comparsa di flussi sanguigni turbolenti e trombosi vascolare.

Dilatazione con palloncino delle arterie coronarie

Questo metodo si basa sull'espansione dell'arteria ristretta utilizzando un palloncino speciale. Viene inserito nell'area desiderata utilizzando un catetere. Lì il palloncino si gonfia eliminando la stenosi. Questa tecnica viene solitamente utilizzata quando sono interessati 1-2 vasi. Se sono presenti più aree di stenosi, l’intervento di bypass coronarico è più appropriato.

L'intera procedura viene eseguita sotto controllo radiografico. La lattina può essere riempita più volte. Viene eseguito il monitoraggio angiografico per determinare il grado di stenosi residua. Dopo l'intervento chirurgico devono essere prescritti anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici per evitare la formazione di trombi nel vaso dilatato.

Innanzitutto, l'angiografia coronarica viene eseguita in modo standard utilizzando un catetere angiografico. Per le manipolazioni successive viene utilizzato un catetere guida, necessario per l'inserimento di un catetere di dilatazione.

L'angioplastica con palloncino è il trattamento principale della malattia coronarica avanzata ed è efficace in 8 casi su 10. Questa operazione è particolarmente indicata quando si osserva una stenosi in piccole aree dell'arteria e i depositi di calcio sono insignificanti.

L’intervento chirurgico non sempre elimina completamente la stenosi. Se il vaso ha un diametro superiore a 3 mm, è possibile eseguire lo stent coronarico oltre alla dilatazione con palloncino.

Guarda un'animazione dell'angioplastica con palloncino con stent:

Nell'80% dei casi l'angina scompare completamente oppure i suoi attacchi compaiono molto meno frequentemente. In quasi tutti i pazienti (più del 90%) aumenta la tolleranza all'attività fisica. La perfusione e la contrattilità del miocardio migliorano.

Lo svantaggio principale della tecnica è il rischio di occlusione e perforazione del vaso. In questo caso può essere necessario un intervento urgente di bypass aortocoronarico. Esiste il rischio di altre complicazioni: infarto miocardico acuto, spasmo dell'arteria coronaria, fibrillazione ventricolare.

Anastomosi con l'arteria gastroepiploica

Questa tecnica comporta la necessità di aprire la cavità addominale. L'arteria gastroepiploica viene isolata nel tessuto adiposo e i suoi rami laterali vengono recisi. La parte distale dell'arteria viene tagliata e portata nella cavità pericardica nella zona desiderata.

Il vantaggio di questa tecnica sono le caratteristiche biologiche simili delle arterie gastroepiploica e mammaria interna.

Oggi questa tecnica è meno richiesta, poiché comporta il rischio di complicazioni associate all'ulteriore apertura della cavità addominale.

Attualmente questa tecnica è usata raramente. L'indicazione principale è l'aterosclerosi diffusa.

L'operazione può essere eseguita utilizzando un metodo aperto o chiuso. Nel primo caso si esegue l'endarterectomia dal ramo interventricolare anteriore, che garantisce la liberazione delle arterie laterali. Viene praticata un'incisione massima e l'intima alterata ateromaticamente viene rimossa. Si forma un difetto, che viene chiuso con un cerotto da una vena autovenosa e l'arteria mammaria interna viene suturata in esso (da un'estremità all'altra).

L'obiettivo della tecnica chiusa è solitamente l'arteria coronaria destra. Viene praticata un'incisione, la placca viene staccata e rimossa dal lume della nave. Viene quindi cucito uno shunt in quest'area.

Il successo dell'operazione dipende direttamente dal diametro dell'arteria coronaria: più è grande, più favorevole è la prognosi.

Gli svantaggi di questa tecnica includono la complessità tecnica e un alto rischio di trombosi dell'arteria coronaria. È anche possibile la riocclusione del vaso.

Interventi indiretti per la cardiopatia ischemica

La rivascolarizzazione indiretta aumenta il flusso sanguigno al muscolo cardiaco. A questo scopo vengono utilizzati mezzi meccanici e prodotti chimici.

L’obiettivo principale dell’intervento chirurgico è creare un’ulteriore fonte di afflusso di sangue. Utilizzando la rivascolarizzazione indiretta, viene ripristinata la circolazione sanguigna nelle piccole arterie.

Questa operazione viene eseguita per interrompere la trasmissione degli impulsi nervosi e alleviare lo spasmo arterioso. Per fare ciò, le fibre nervose del tronco simpatico vengono tagliate o distrutte. Con la tecnica del clipping è possibile ripristinare la pervietà della fibra nervosa.

Una tecnica radicale è la distruzione della fibra nervosa mediante azione elettrica. In questo caso l’operazione è molto efficace, ma i suoi risultati sono irreversibili.

La simpatectomia moderna è una tecnica endoscopica. Viene eseguito in anestesia generale ed è completamente sicuro.

I vantaggi di tale intervento risiedono nell'effetto risultante: sollievo dallo spasmo vascolare, diminuzione dell'edema e scomparsa del dolore.

La simpaticectomia non è appropriata in caso di grave insufficienza cardiaca. Le controindicazioni includono anche una serie di altre malattie.

Cardiopessi

Questa tecnica è anche chiamata cardiopericardopessi. Il pericardio viene utilizzato come ulteriore fonte di afflusso di sangue.

Durante l'intervento si ottiene l'accesso extrapleurico alla superficie anteriore del pericardio. Si apre, si aspira il liquido dalla cavità e si spruzza del talco sterile. Questo approccio è chiamato metodo Thompson (modifica).

L'operazione porta allo sviluppo di un processo infiammatorio asettico sulla superficie del cuore. Di conseguenza, il pericardio e l'epicardio crescono strettamente insieme, le anastomosi intracoronariche si aprono e si sviluppano anastomosi extracoronariche. Ciò fornisce un’ulteriore rivascolarizzazione miocardica.

Esiste anche l'omentocardiopessi. In questo caso, un'ulteriore fonte di afflusso di sangue viene creata da un lembo del grande omento.

Anche altri materiali possono fungere da fonte di afflusso di sangue. Nella pneumocardiopessi è il polmone, nella cardiomiopessi è il muscolo pettorale, nella diaframmacardiopessi è il diaframma.

Operazione Weinberg

Questa tecnica è intermedia tra gli interventi chirurgici diretti e indiretti per la malattia coronarica.

L'afflusso di sangue al miocardio viene migliorato impiantandovi l'arteria mammaria interna. Viene utilizzata l'estremità distale sanguinante del vaso. Viene impiantato nello spessore del miocardio. Innanzitutto si forma un ematoma intramiocardico e quindi si sviluppano anastomosi tra l'arteria mammaria interna e i rami delle arterie coronarie.

Oggi, tale intervento chirurgico viene spesso eseguito bilateralmente. Per fare ciò si ricorre all'accesso transsternale, cioè alla mobilizzazione dell'arteria mammaria interna per tutta la sua lunghezza.

Lo svantaggio principale di questa tecnica è che non fornisce un effetto immediato.

Operazione Fieschi

Questa tecnica consente di aumentare l'apporto di sangue collaterale al cuore, necessario in caso di insufficienza coronarica cronica. La tecnica consiste nella legatura bilaterale delle arterie mammarie interne.

La legatura viene eseguita nella zona sottostante il ramo pericardico diaframmatico. Questo approccio aumenta il flusso sanguigno in tutta l’arteria. Questo effetto è assicurato da un aumento del flusso sanguigno nelle arterie coronarie, che si spiega con un aumento della pressione nei rami pericardico-diaframmatici.

Rivascolarizzazione laser

Questa tecnica è considerata sperimentale, ma abbastanza comune. Viene praticata un'incisione nel torace del paziente per inserire una guida speciale nel cuore.

Il laser viene utilizzato per praticare fori nel miocardio e creare canali per il flusso sanguigno. Nel giro di pochi mesi questi canali vengono chiusi, ma l’effetto dura per anni.

Creando canali temporanei, viene stimolata la formazione di una nuova rete di vasi sanguigni. Ciò consente di compensare la perfusione miocardica ed eliminare l'ischemia.

La rivascolarizzazione laser è interessante perché può essere eseguita in pazienti che hanno controindicazioni all'intervento di bypass aortocoronarico. Tipicamente, questo approccio è richiesto per le lesioni aterosclerotiche dei piccoli vasi.

La tecnologia laser può essere utilizzata in combinazione con l’intervento di bypass coronarico.

Il vantaggio della rivascolarizzazione laser è che viene eseguita a cuore battente, ovvero non è necessaria una macchina per la fornitura di sangue artificiale. La tecnica laser è interessante anche per il trauma minimo, il basso rischio di complicanze e il breve periodo di recupero. L'uso di questa tecnica elimina l'impulso del dolore.

Riabilitazione dopo il trattamento chirurgico della malattia coronarica

Dopo qualsiasi tipo di intervento chirurgico, sono necessari aggiustamenti dello stile di vita. È mirato all'alimentazione, all'attività fisica, al riposo e al programma di lavoro e all'eliminazione delle cattive abitudini. Tali misure sono necessarie per accelerare la riabilitazione, ridurre il rischio di recidiva della malattia e lo sviluppo di patologie concomitanti.

L'intervento chirurgico per la malattia coronarica viene eseguito secondo determinate indicazioni. Esistono diverse tecniche chirurgiche; nella scelta dell'opzione appropriata si tiene conto del quadro clinico della malattia e dell'anatomia della lesione. L'intervento chirurgico non significa l'abolizione della terapia farmacologica: entrambi i metodi sono usati in combinazione e si completano a vicenda.

Il trattamento chirurgico della malattia coronarica: storia e modernità

La mortalità per malattie cardiovascolari costituisce una parte importante del sistema di mortalità complessivo nel mondo. Nel nostro Paese si registra un progressivo aumento di questo indicatore. L'urgenza del problema del trattamento efficace della malattia coronarica (CHD) è molto elevata ed è oggetto di studio sia da parte dei chirurghi che dei terapisti. Il metodo di trattamento chirurgico - la cosiddetta rivascolarizzazione miocardica diretta - sta diventando sempre più popolare come alternativa ai farmaci. Ampi studi hanno dimostrato che il metodo è preferibile quando si sceglie un metodo per trattare i pazienti più gravi, vale a dire quelli con lesioni coronariche multivasali critiche, coinvolgimento del tronco dell'arteria coronaria sinistra e ridotta funzione contrattile del ventricolo sinistro dell'arteria coronaria sinistra. cuore. In questi casi, l’intervento chirurgico migliora non solo i tassi di sopravvivenza, ma anche la qualità della vita e l’attività fisica dei pazienti.

Traguardi storici

L'era della chirurgia delle coronaropatie risale ad Alexis Carrel (1872 - 1944), che identificò la connessione tra la comparsa dell'angina pectoris e la stenosi delle arterie coronarie.

La prima opinione secondo cui l'intervento chirurgico può migliorare il flusso sanguigno coronarico nelle lesioni aterosclerotiche delle arterie coronarie fu espressa dal professore di fisiologia dell'Università di Parigi Francois Franck nel 1899. Egli credeva che la resezione del plesso simpatico cervicale avrebbe portato al sollievo dall'angina. Questa operazione è stata descritta e implementata dagli omonimi P.D.White e J.B.White. Dopo l'operazione, i pazienti non hanno avvertito sensazioni caratteristiche di ischemia grave, ma spesso sono morti per fibrillazione ventricolare ischemica e arresto cardiaco.

Nel corso del tempo furono fatti tentativi di denervazione locale del cuore - resezione del plesso preaortico (Fauteux et al., 1946), che anch'essi non diedero il risultato desiderato. Uno dei principali svantaggi di tutte le procedure di cui sopra era il rischio estremamente elevato di intervento chirurgico in assenza di eliminazione del substrato morfologico e di un reale aumento indiretto del flusso sanguigno miocardico.

A metà degli anni '20, la partecipazione dei chirurghi al trattamento dell'angina pectoris era limitata alla tiroidectomia (Boas et al., 1926) al fine di ridurre il carico sul miocardio del ventricolo sinistro del cuore.

Le seguenti operazioni miravano ad aumentare il flusso sanguigno miocardico aumentando la circolazione collaterale tra le arterie coronarie e mediastiniche (Beck et al., 1935). L'idea di queste operazioni era quella di creare aderenze pronunciate tra il miocardio dei ventricoli del cuore e il mediastino. A tale scopo, dopo la rimozione del pericardio, sono stati introdotti nella cavità mediastinica materiali ad elevata attività infiammatoria (talco, sabbia, amianto, fenolo, soluzione ipertonica di salicilato di sodio e spugna di ivalon). Durante l'esecuzione di queste procedure, l'aumento del flusso sanguigno miocardico non è stato significativo. Inoltre, tentativi di spostare più autoinnesti nella cavità toracica: muscoli pettorali maggiori e minori, stomaco, fegato, milza, grasso mediastinico, grande omento (su un peduncolo vascolare o come innesto libero), polmoni, intestino tenue, con o senza concomitante anche la pericardiectomia non è stata efficace.

Tutte le operazioni di cui sopra non hanno portato il risultato desiderato. L'idea di creare un letto collaterale aggiuntivo impiantando l'arteria mammaria interna (IMA) nel miocardio (operazione di Winberg, 1945) non ebbe successo, anche se è stato sperimentalmente dimostrato che quando si introduce un mezzo di contrasto nell'IMA, quest'ultima riempie le arterie coronarie.

Nel 1957, S. Bailey descrisse l'endarterectomia dell'arteria coronaria. Nello stesso anno fu utilizzato anche da W. Longmire. Questi furono i primi tentativi di intervento coronarico diretto.

Per la prima volta, l'intervento di bypass coronarico succlavia utilizzando l'arteria mammaria interna è stato eseguito sperimentalmente dal chirurgo russo V.P. Demikhov nel 1953 e nel 1964 V.I. Kolesov per la prima volta eseguì con successo e introdusse nella pratica clinica l'anastomosi mammarocoronarica.

La comprensione del valore dell'arteria mammaria interna come condotto è arrivata più tardi. V.I. Kolesov, lavorando negli anni '60 presso l'Istituto. I.P. Pavlova a Leningrado, descrisse un gruppo di pazienti in cui l'IAA era utilizzato per la rivascolarizzazione coronarica senza CPB. Frank Spencer condusse un'intensa serie di esperimenti utilizzando l'HAV per ripristinare la circolazione coronarica nei cani. Dopo aver completato gli esperimenti sugli animali e l'esame microscopico del materiale nel 1965, George Green introdusse questa tecnica nella pratica clinica. Floyd Loop e collaboratori della Cleveland Clinic hanno utilizzato l'IAV nella chirurgia dell'arteria coronaria in un ampio gruppo di pazienti e hanno pubblicato un lavoro fondamentale sul significativo effetto benefico del bypass dell'arteria discendente anteriore mammaria (ADA) sulla sopravvivenza dei pazienti nel 1964 dopo il fallimento endoarteriectomia dall'arteria discendente anteriore. È stato utilizzato un bypass venoso aortocoronarico. Il paziente è sopravvissuto e all'esame di controllo dopo 8 anni lo shunt è rimasto pervio. Questo episodio è considerato il primo caso di successo di utilizzo clinico di bypass aortocoronarico (CABG). Parallelamente a V.I. Kolesov, uno dei primi CABG con la tecnica dell'anastomosi end-to-end senza l'uso della circolazione artificiale fu eseguito da David Sabiston il 4 aprile 1962. Sfortunatamente, nel primo periodo postoperatorio si sviluppò una complicanza fatale.

Nel 1967 R. Favoloro propose una nuova direzione nella chirurgia coronarica: l'innesto di bypass coronarico autovenoso. È stato l'intervento di CABG autovenoso che per lungo tempo è stato il principale metodo di trattamento chirurgico della malattia coronarica. Pertanto, secondo AS.Geha e AE.Baie, nel 1974, non più del 6% dei chirurghi utilizzava l'IHA per l'impianto di bypass coronarico e dopo 5 anni il loro numero non superava il 13%. Ciò era dovuto al fatto che i primi risultati della rivascolarizzazione miocardica diretta utilizzando materiale autovenoso erano soddisfacenti e tecnicamente il bypass autovenoso è più semplice del bypass autoarterioso. Nel frattempo, con l’accumulo di esperienza nel trattamento chirurgico della malattia coronarica, è diventato chiaro che i risultati a lungo termine dello shunt autovenoso sono lungi dall’essere ideali. Fino al 20% degli shunt autovenosi vengono occlusi entro 1 anno dall'intervento chirurgico entro 10 anni, circa il 50% degli shunt rimane pervio e più della metà di essi presenta stenosi significative; Ciò ha portato all’emergere di un ampio gruppo di pazienti con angina ricorrente dovuta all’occlusione di shunt autovenosi, che richiedono trattamenti chirurgici ripetuti della malattia coronarica.

Allo stesso tempo, il tasso di successo degli shunt IHA 10 anni dopo l’intervento è in media del 93%. Gli innegabili vantaggi dell’utilizzo dell’IAV rispetto al materiale autovenoso sono stati ottenuti sotto molti aspetti, tra cui l’aspettativa di vita dei pazienti dopo l’intervento chirurgico, l’incidenza di infarto miocardico tardivo, la frequenza di reinterventi e ricoveri associati ad angina ricorrente.

La scelta dell'innesto per il CABG è estremamente importante, poiché determina in gran parte la pervietà immediata e a lungo termine degli shunt e, di conseguenza, la morbilità e la mortalità cardiaca. Negli ultimi 15 anni, l'innesto standard è stato l'arteria mammaria interna in situ e la vena grande safena (GSV). All’inizio degli anni ’80, è stato dimostrato che gli innesti venosi sono suscettibili all’iperplasia intimale e ai cambiamenti aterosclerotici. Nel 1985 N. Barner et al., sulla base di un'osservazione di 1000 pazienti durata 12 anni, giunsero alla conclusione sull'utilità degli shunt mammari. 1 anno dopo l'intervento, la pervietà del 95% dei bypass mammari e del 93% dei bypass venosi è stata mantenuta. Dopo 5 e 10 anni, la pervietà dei bypass mammari era dell'88 e dell'83%, mentre la pervietà dei bypass venosi era solo del 74 e del 41%, rispettivamente.

Per la prima volta, i risultati dell'utilizzo di entrambe le arterie mammarie per la rivascolarizzazione coronarica furono riportati da N. Barner nel 1974. Nonostante gli ovvi vantaggi dei bypass mammari rispetto a quelli venosi in termini di pervietà immediata e a lungo termine, l'entusiasmo iniziale per il bypass coronarico mammario bilaterale l'innesto (BMCBG) è leggermente sbiadito sullo sfondo di un gran numero di complicanze postoperatorie, tra cui sanguinamento postoperatorio, mediastinite, ventilazione artificiale prolungata. Tuttavia, numerosi studi successivi di ampia portata hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza del BiMCBG nel periodo perioperatorio e nel lungo termine. L’unico problema irrisolto del BiMCB oggi è l’aumento del rischio di mediastinite. Secondo le statistiche, questo rischio è più probabile che si verifichi nei pazienti diabetici, nei pazienti obesi e dopo una ventilazione meccanica prolungata. Confrontando i risultati clinici a lungo termine della Bi-MCBG e della MCS unilaterale, si possono notare i seguenti vantaggi della prima: un minor rischio di angina ricorrente, IM ricorrente e la necessità di ripetute rivascolarizzazioni, nonché una tendenza ad aumentare la sopravvivenza. Carpentier et al. nel 1973 fu proposto per la prima volta di utilizzare l'arteria radiale per l'innesto di bypass dell'arteria coronaria. Tuttavia, questa tecnologia non ha trovato un ampio consenso, con segnalazioni di un tasso di occlusione di tali shunt del 30%. L'interesse per il suo utilizzo si rinnovò nel 1989, quando furono scoperti shunt radiali pervi in ​​pazienti operati da 13 a 18 anni prima. L'arteria radiale è un'arteria di tipo muscolare con parete spessa, il cui diametro interno medio è di 2,5 mm e la lunghezza è di circa 20 cm. Tende a spasmare sotto stimolazione meccanica. Per prevenire questa complicanza durante l'intervento chirurgico vengono solitamente utilizzati . Sembra che le manipolazioni più delicate e l’isolamento dell’arteria radiale in combinazione con le vene circostanti e il tessuto adiposo possano portare a risultati migliori. In uno studio di R. Brodman et al. hanno incluso 175 pazienti sottoposti a 229 shunt radiali (inclusi shunt radiali bilaterali in 54 casi). La pervietà degli shunt a 12 settimane era del 95%. In termini di numero di IM perioperatori e mortalità, i risultati non differivano dal CABG standard. Non si sono verificate complicanze gravi a carico dell'arto superiore: ischemia, ematomi o infezione della ferita. Nel 2,6% dei casi è stata osservata parestesia transitoria dell'avambraccio della durata da 1 giorno a 4 settimane. S. Asag et al. hanno recentemente pubblicato i risultati di un follow-up di 5 anni di 100 pazienti in cui è stata utilizzata l'arteria radiale durante CABG. La pervietà degli shunt era dell'84%. In un gruppo comparabile di pazienti, la pervietà a 5 anni degli shunt mammari era del 90%. Pertanto, le osservazioni sopra presentate ci permettono di concludere che l’arteria radiale è un condotto sicuro e affidabile per la rivascolarizzazione coronarica.

Dal 1987, vi è stato un numero significativo di segnalazioni sull’uso efficace dell’arteria gastroepiploica destra (RGE) nella chirurgia coronarica. Secondo la ricerca, le lesioni aterosclerotiche di questa arteria sono rare, il suo diametro nella maggior parte dei casi è sufficiente per un intervento chirurgico coronarico e la lunghezza dell'eventuale innesto peduncolare consente di bypassare quasi tutti i rami delle arterie coronarie. L'accesso viene fornito espandendo l'incisione mediana della sternotomia fino all'ombelico e isolando l'arteria a partire dalla grande curvatura dello stomaco. Lunghezza a. gactroepiploica dest. sul gambo, partendo dalla bocca dell'arteria gastroduodenale, raggiunge i 25 cm o più. Con la crescente esperienza clinica, è stato dimostrato che l’uso del PVSA non aumenta il rischio di intervento chirurgico e i primi risultati del suo utilizzo sono promettenti (la pervietà precoce degli shunt è del 90%).

L'arteria epigastrica inferiore (a.epigactrica inferiore) sotto forma di shunt libero è stata utilizzata per il CABG dal 1990. Per isolare questa arteria, viene utilizzato un approccio paramediano, seguito dalla retrazione del muscolo retto dell'addome. A partire dall'imbocco dell'arteria iliaca è possibile ottenere uno shunt libero lungo fino a 16 cm. La pervietà degli shunt nel primo periodo postoperatorio è stata del 98%. Tuttavia, c’è poca esperienza con questo innesto e mancano risultati a lungo termine. A questo proposito questo innesto è considerato una “riserva”, ed è consigliabile ricorrere al suo utilizzo qualora sia impossibile utilizzare le suddette autoarterie.

Shunt venosi omologhi da w. sono stati utilizzati anche nella chirurgia coronarica. innesti di vena safena, conservati surgelati e di vene ombelicali omologhe trattate con glutaraldeide. Poiché la pervietà di tali shunt entro 3-13 mesi non supera il 50%, il loro utilizzo non è giustificato se è possibile l'uso di altri innesti. Tassi di pervietà simili durante l'anno (circa il 50%) sono stati ottenuti utilizzando l'IAV bovino. Esistono shunt sintetici per il CABG: sì-corona e politetrafluoroetilene. Esistono diversi rapporti sull'uso riuscito degli shunt in Dacron. In tutti i casi descritti, l'anastomosi prossimale è stata eseguita sull'aorta ascendente e l'anastomosi distale è stata eseguita sulla parte prossimale dell'arteria bypassata. La pervietà degli shunt di politetrafluoroetilene non supera il 60% entro 1 anno.

Così, negli anni '90 del 20° secolo, è emersa una nuova direzione nel trattamento chirurgico della malattia coronarica: l'innesto di bypass coronarico autoarterioso.

Stato attuale del problema

Le indicazioni per l'intervento di bypass aortocoronarico si basano sulla gravità dei sintomi e sul grado di danno al letto coronarico e alla funzione ventricolare sinistra. La presenza di una lesione emodinamicamente significativa (più del 50%) del tronco principale dell'arteria coronaria sinistra (LMCA), o equivalente di una lesione del tronco, lesione prossimale di tutti e tre i vasi (più del 70%) o altre lesioni che coinvolgono l'arteria coronaria sinistra parte prossimale del LAD,

chiede di risolvere la questione dell'intervento chirurgico. È stato statisticamente dimostrato che con queste lesioni i pazienti anche con sintomi lievi hanno prospettive significativamente migliori con il trattamento chirurgico rispetto al trattamento farmacologico. Nei pazienti con angina pectoris stabile grave refrattaria alla terapia farmacologica, l'intervento chirurgico è indicato anche per la malattia di uno o due vasi senza significativa stenosi prossimale della LAD, in presenza di un volume significativo di miocardio vitale, test da sforzo positivi e ridotta funzione contrattile miocardica.

Numerose malattie che colpiscono le funzioni vitali nelle fasi terminali possono causare controindicazioni all'intervento chirurgico. D'altra parte, i rapporti degli ultimi anni sul trattamento chirurgico efficace della malattia coronarica in pazienti, ad esempio, con insufficienza renale, processi oncologici, diabete mellito grave, ci costringono a valutare attentamente il possibile rischio e l'efficacia delle operazioni in ogni singolo caso . L’età avanzata di per sé non costituisce una controindicazione all’intervento chirurgico. Il candidato ideale per l'intervento di rivascolarizzazione diretta è un paziente di età inferiore a 70 anni senza patologie concomitanti con gravi sintomi di malattia coronarica che limitino significativamente la sua attività vitale e non possano essere adeguatamente controllati con la terapia farmacologica, che voglia condurre uno stile di vita più attivo, che presenta gravi stenosi in diverse arterie coronarie e segni oggettivi di ischemia miocardica. In tali pazienti, ci si può aspettare un miglioramento significativo delle condizioni dopo l'intervento chirurgico.

Lo sviluppo e il miglioramento di vari metodi di circolazione artificiale (CPB) e di protezione del miocardio hanno portato allo sviluppo dinamico ed efficace del trattamento chirurgico della malattia coronarica. Tuttavia, questi successi attirarono immediatamente una categoria molto ampia di pazienti con gravi malattie concomitanti e varie combinazioni di lesioni aterosclerotiche. Allo stesso tempo, i risultati del trattamento di tali pazienti sono influenzati non tanto dalle tattiche chirurgiche razionali e dalle tecniche di rivascolarizzazione miocardica elaborate secondo lo standard, ma dal metodo di protezione del miocardio, dalla presenza o assenza di precondizionamento miocardico, circolazione artificiale e assistita, terapia anticoagulante a doppio taglio e molti altri fattori. Questo è il motivo per cui negli ultimi anni i tentativi di evitare tutte le complicazioni collaterali hanno portato allo sviluppo di tecniche di bypass coronarico senza l'uso della circolazione artificiale. In questo caso vengono utilizzati sia la sternotomia mediana convenzionale che vari mini-accessi. Attualmente si possono distinguere i seguenti tipi principali di intervento chirurgico di rivascolarizzazione miocardica diretta.

L'intervento standard di bypass dell'arteria coronaria viene eseguito da una sternotomia mediana utilizzando la terapia a infrarossi mentre il cuore è fermo. I vantaggi di questa tecnica includono la possibilità di anastomosi di precisione, soprattutto quando si utilizza un ingrandimento ottico significativo, e la possibilità di rivascolarizzazione completa di tutte le arterie coronarie interessate. Di norma, questa tecnica "classica" è più comoda per il chirurgo e gli consente di avere fiducia in un buon risultato a lungo termine. Gli aspetti negativi includono l'impatto negativo della cardioplegia sul miocardio, che è particolarmente importante nei pazienti con contrattilità miocardica inizialmente ridotta, così come l'effetto negativo della circolazione artificiale in quanto tale sulla funzione del fegato, dei reni, dei polmoni e del sistema nervoso centrale , che è particolarmente importante nell'età dei pazienti anziani e senili.

La crescente gravità della popolazione di pazienti e l’espansione delle indicazioni alla rivascolarizzazione miocardica, soprattutto in pazienti con patologia concomitante, insufficienza cardiaca e aterosclerosi diffusa, hanno portato al fatto che, nonostante il miglioramento delle tecniche chirurgiche e delle cure anestesiologiche, la frequenza dei Le complicanze postoperatorie, tra cui l'insufficienza cardiaca e polmonare, gli accidenti cerebrovascolari, le patologie renali, la coagulopatia e il sanguinamento, sono rimaste stabili negli ultimi anni, vale a dire. la stessa circolazione artificiale si sta gradualmente trasformando in un fattore che inibisce lo sviluppo della chirurgia coronarica. intervento chirurgico di bypass coronarico

I tentativi di evitare complicazioni associate all'IR hanno portato negli ultimi anni allo sviluppo della tecnica OPCAB (bypass coronarico off-pump), un intervento chirurgico di bypass coronarico senza l'uso della circolazione artificiale.

Per eseguire adeguatamente l'anastomosi del bypass con l'arteria coronaria, è necessaria l'immobilizzazione del miocardio nel sito dell'anastomosi. Ciò è diventato possibile su un cuore pulsante solo negli ultimi 5-8 anni, quando sono stati sviluppati vari sistemi per immobilizzare il miocardio nell'area dell'anastomosi, nonché metodi per ruotare il cuore pulsante.

L'operazione OPCAB era inizialmente destinata all'uso in pazienti con bassa frazione di eiezione cardiaca, gravi patologie polmonari, renali e di età superiore a 75-80 anni, ad es. nei casi in cui il rischio di complicanze associate alla circolazione artificiale era maggiore.

Nel frattempo, con l'accumularsi dell'esperienza clinica, le indicazioni per eseguire tale intervento si ampliarono, al punto che alcuni chirurghi praticamente abbandonarono le operazioni di arresto cardiaco nelle loro attività.

L'operazione OPCAV viene eseguita da una sternotomia mediana standard. Dopo aver preparato gli innesti autovenosi e isolato gli innesti autoarteriosi, sul divaricatore vengono installati vari sistemi di immobilizzazione del miocardio (attualmente vengono utilizzati sistemi stranieri come “Octopus” o il domestico “Cosmeya” che, a causa del vuoto creato, sembrano appendere il miocardio , rendendolo immobile, oppure sistemi che immobilizzano il miocardio premendolo con un supporto a forchetta di vario disegno). Il cuore è posizionato in modo tale che l'arteria che dovrebbe essere bypassata diventi accessibile, dopodiché il miocardio viene immobilizzato nell'area della prossima anastomosi. Prossimale e distale all'anastomosi, l'arteria coronaria viene chiusa con lacci emostatici. In tutte queste fasi, l'efficacia dell'emodinamica viene attentamente monitorata. Dopo la stabilizzazione del miocardio, l'arteria viene aperta e viene eseguita l'anastomosi. Tutte le arterie interessate vengono shuntate in sequenza e le anastomosi prossimali degli shunt vengono realizzate con l'aorta.

Nonostante i vantaggi apparentemente evidenti di questa tecnica, sarà possibile valutarne i vantaggi in diversi gruppi di pazienti solo dopo studi multicentrici randomizzati a lungo termine. Tuttavia i primi risultati sono piuttosto incoraggianti. La tecnica consente interventi chirurgici di bypass multipli (fino a 5 arterie coronarie), compreso l'uso di tutti gli innesti autoarteriosi. È stato riscontrato un danno leggermente inferiore alle cellule miocardiche rispetto all'intervento standard con CPB, la necessità di prelievi sanguigni è ridotta, la durata della degenza nell'unità di terapia intensiva, la durata totale e il costo del trattamento sono ridotti. Esistono dati contrastanti sull’effetto positivo della chirurgia OPCAB sul numero di complicanze renali e respiratorie, nonché sul numero di ictus postoperatori e sulla mortalità complessiva.

.L'innesto di bypass coronarico mini-invasivo (MICABG) viene eseguito, di regola, da una toracotomia anterolaterale sinistra, senza l'uso dell'IR, a cuore battente. Va notato che le indicazioni, la tecnica e le caratteristiche di questo intervento sono state sviluppate dagli scienziati nazionali V. P. Demikhov e V. I. Kolesov nel 1953 e nel 1964. di conseguenza, vengono immeritatamente dimenticati per molto tempo. Una toracotomia lunga circa 10 cm viene eseguita nel quarto, meno spesso nel quinto o terzo spazio intercostale. L'IMA sinistra viene esposta sotto controllo visivo diretto o utilizzando tecniche toracoscopiche. I vantaggi della tecnica includono l'assenza di conseguenze negative dell'IR, un accesso minimamente invasivo e una riduzione del periodo di recupero. Gli svantaggi della tecnica sono l'impossibilità di eseguire rivascolarizzazioni multiple e i noti dubbi sulla qualità dell'anastomosi. L’emergere di segnalazioni su un’incidenza statisticamente più elevata di stenosi dell’anastomosi coronarica LVCA e di infarto miocardico durante MICBG è allarmante. È paradossale, ma, a nostro avviso, la natura mini-invasiva dell'intervento è da attribuire sia ai vantaggi della tecnica in termini cosmetici, sia agli svantaggi dal punto di vista della sicurezza del paziente in caso di complicanze durante l'intervento .

La MICS e l'angioplastica delle arterie coronarie ("rivascolarizzazione ibrida") vengono solitamente eseguite per lesioni coronariche a 2 vasi. 1-7 giorni dopo la MICS, viene eseguita l'angioplastica della seconda arteria interessata; viene descritta anche la combinazione inversa. La tecnica combina i vantaggi e gli svantaggi degli interventi componenti. I risultati a lungo termine non sono stati ancora studiati.

L'intervento di bypass coronarico con accesso “windowed” (chiamato “port-access” nella letteratura inglese) viene eseguito attraverso numerose piccole incisioni sotto controllo endoscopico, con circolazione artificiale attraverso i vasi femorali e in condizioni di cardioplegia. Un sistema di catetere viene utilizzato per fornire soluzioni cardioplegiche, occlusione aortica e decompressione ventricolare sinistra. Gli aspetti positivi di questa tecnica includono la possibilità di rivascolarizzazione completa, eseguendo anastomosi su cuore stazionario, evitando di eseguire una sternotomia mediana, riducendo l'invasività dell'intervento e abbreviando i tempi di recupero. Gli svantaggi della tecnica sono la necessità di incannulazione periferica attraverso incisioni aggiuntive sulla coscia con relative complicazioni, il prolungamento del tempo operatorio, arresto cardiaco e ischemia miocardica rispetto ad altre opzioni per l'innesto di bypass aortocoronarico e l'alto costo della procedura. Sono necessari ulteriori studi sulla sicurezza e sull’efficacia di questa tecnica e la valutazione dei risultati a lungo termine.

Scelta del metodo chirurgico

Il concetto di adeguata rivascolarizzazione è lungi dall’essere completamente determinato dal numero di bypass e di anastomosi distali. Numerosi fattori influenzano i risultati delle operazioni. Tra questi, il più importante è la natura della lesione delle arterie coronarie, compresa la prevalenza del processo, il diametro dei vasi da bypassare, il grado della loro stenosi e la presenza di un letto distale sano, le caratteristiche individuali dell'afflusso di sangue coronarico che si è sviluppato a seguito di lesioni aterosclerotiche, nonché le proprietà degli innesti vascolari utilizzati. Attualmente, la scelta dei vasi per il bypass e la localizzazione approssimativa delle anastomosi sono sufficientemente standardizzate. Per la LAD è considerato ottimale l'utilizzo dell'IMA sinistra su un peduncolo, la sede tipica dell'anastomosi è a livello della metà della LAD, distalmente all'origine dei rami diagonali. In questo luogo, l'arteria, di regola, corre sottoepicardica e non è nascosta dal tessuto adiposo e dai ponti muscolari. I rami diagonali sono spesso soggetti a deviazioni. Come hanno dimostrato i nostri studi, per il bacino specificato, sia gli innesti autovenosi che quelli autoarteriosi dimostrano buoni risultati di pervietà almeno un anno dopo l’intervento. Per l'arteria coronaria destra, il posto migliore per l'anastomosi è leggermente prossimale alla "croce" - l'area in cui l'arteria si divide nei rami interventricolare posteriore e laterale (PLV). In caso di danno arterioso in quest'area, di solito si limitano a bypassare la vena cerebrale nel terzo medio o, in rari casi, quando prevale l'arteria coronaria destra, quando quest'ultima emette un potente ramo posterolaterale a sinistra ventricolo, bypassando entrambi i rami terminali o endoarterectomia dall'area “croce”. Secondo i nostri dati, gli shunt autovenosi e autoarteriosi alle parti prossimali hanno una buona pervietà un anno dopo l’intervento chirurgico. Il successo degli shunt alle parti distali della RCA, vale a dire al ramo interventricolare posteriore, è peggiore per gli shunt autovenosi (75%) e autoarteriosi (85%). Tuttavia, le differenze nella pervietà annuale tra i diversi innesti non sono affidabili. Per quanto riguarda l'arteria circonflessa e i suoi rami, le opinioni dei chirurghi esperti non sempre coincidono. Considerando le segnalazioni di peggiore pervietà dei bypass dell'arteria circonflessa (CA) rispetto ad altre arterie (61-67%, riportato da Crosby et al., 1981), alcuni autori raccomandano di bypassare solo un ramo grande del bordo ottuso e il ramo terminale dell’OA, considerando che gli shunt ai piccoli rami dell’OA aumentano il rischio di un intervento chirurgico e non migliorano i risultati a lungo termine. L'altra parte chiede il ripristino di tutte le navi colpite. Per quanto riguarda la scelta dell'innesto per il bacino OA, è possibile anche un approccio diverso, poiché sono segnalati risultati insoddisfacenti della rivascolarizzazione dei bacini OA e con alcune opzioni di bypass autoarterioso, compreso il bypass sequenziale multiplo o l'inserimento dell'ITA destro peduncolo attraverso il seno pericardico trasverso. Possibili ragioni per risultati insoddisfacenti sono spesso gli spostamenti angolari sfavorevoli degli innesti durante un bypass sequenziale e il piccolo diametro delle arterie coronarie riceventi. A questo proposito sembra logico proporre l'utilizzo di shunt autovenosi in questa posizione al fine di preservare materiale plastico autoarterioso per eventuali reinterventi per angina ricorrente. Tuttavia, nelle nostre osservazioni, abbiamo eseguito la rivascolarizzazione delle arterie coronarie della zona diaframmatica posteriore utilizzando trapianti dell'arteria gastroepiploica destra su un peduncolo e strutture complesse a forma di Y da entrambe le arterie mammarie interne o utilizzando l'arteria radiale. Lo studio ha dimostrato il vantaggio di queste opzioni per il bypass autoarterioso della regione diaframmatica posteriore del miocardio rispetto a quello autovenoso. Pertanto, la pervietà delle anastomosi distali all'OA un anno dopo l'intervento chirurgico era del 74% per gli innesti autovenosi e del 92% per gli innesti autoarteriosi.

L'utilizzo di microscopi operatori, apparecchiature microchirurgiche, l'utilizzo di IAV peduncolati e di innesti liberi da IAV come interventi di elezione, nonché gli shunt dell'arteria gastroepiploica destra e autovenosi per eseguire la rivascolarizzazione miocardica completa consentono di risolvere quasi tutte le problematiche tecniche e passare ora alla rivascolarizzazione autoarteriosa del miocardio, funzionalmente benefica. Va notato che l’arteria mammaria interna sinistra rimane ancora il “gold standard” per il trattamento chirurgico della malattia coronarica. Anche le arterie mammaria interna destra, radiale e gastroepiploica destra si sono rivelate innesti affidabili per la rivascolarizzazione miocardica diretta. Tuttavia, il loro uso quotidiano è in qualche modo limitato da fattori quali la presenza di diabete mellito, obesità, prevista ventilazione meccanica prolungata (per il VHA destro), ulcera gastrica, precedenti interventi al piano superiore della cavità addominale (per il PVA), la presenza di segni di aterosclerosi o un test di Allen positivo (per l'arteria radiale). Anche in questo caso gioca un ruolo significativo il prolungamento forzato dell'intervento chirurgico con l'utilizzo di più autoarterie. Pertanto, la scelta dei seguenti innesti autoarteriosi dopo LVGA per bypass coronarici autoarteriosi multipli dovrebbe essere determinata tenendo conto delle controindicazioni al loro utilizzo in ciascun caso specifico.

Letteratura

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La malattia coronarica (CHD) è la principale causa di morte tra la popolazione attiva dei paesi sviluppati. Trovare metodi ottimali per il suo trattamento è un compito di vitale importanza. Per quasi mezzo secolo, il metodo di rivascolarizzazione miocardica diretta - bypass aortocoronarico (CABG) è stato la base per il trattamento di questa malattia. Utilizzato per la prima volta nella pratica clinica alla fine degli anni '60. Il CABG è diventato la procedura chirurgica più studiata; Oggi nel mondo vengono eseguite più di mezzo milione di operazioni ogni anno e il loro numero continua a crescere.

Indicazioni
Per quasi 30 anni, il CABG è rimasto l’unico metodo di rivascolarizzazione coronarica; Durante questo periodo, sono state formate le indicazioni per il CABG sulla base delle possibilità della terapia farmacologica in quel momento e del confronto dei suoi risultati con i risultati del CABG in diversi gruppi clinici. Tuttavia, con lo sviluppo del progresso scientifico e tecnologico e l'introduzione nella pratica degli interventi coronarici percutanei (PCI), è emersa una scelta tra i metodi di rivascolarizzazione; I metodi endovascolari hanno preso saldamente il loro posto nel trattamento della malattia coronarica e sono diventati un'alternativa alla chirurgia. Inoltre, nel corso dell’ultimo decennio, la terapia farmacologica per la malattia coronarica ha subito significative trasformazioni e ha mostrato risultati migliori, soprattutto nei casi di malattia stabile. Ciò ha portato a ripensare le indicazioni alla rivascolarizzazione chirurgica (verso il loro restringimento), soprattutto tenendo conto delle possibili complicanze cerebrali. Tuttavia, sulla base degli ultimi studi clinici randomizzati (RCT), che hanno incluso i pazienti più gravemente malati ed hanno esaminato una gamma più ampia di risultati clinici, si può sostenere che il CABG rimane il “gold standard” per la gestione dei pazienti con malattia coronarica principale sinistra. Stenosi dell'arteria e lesione di tre vasi del letto coronarico.
La rivascolarizzazione coronarica ha 2 obiettivi: alleviare le manifestazioni cliniche, o migliorare la qualità della vita, e migliorare la prognosi, sia a breve che a lungo termine. Ne consegue che le indicazioni alla rivascolarizzazione (sia PCI che CABG) possono essere classificate in cliniche e anatomiche (o prognostiche).
Le indicazioni cliniche per la rivascolarizzazione coronarica sono considerate:
- la presenza di angina pectoris grave che persiste nonostante la terapia farmacologica ottimale; in altre parole - mancanza di effetto della terapia farmacologica;
- insufficienza circolatoria sullo sfondo di provata ischemia;
- sindrome coronarica acuta.
Le indicazioni anatomiche o prognostiche per la rivascolarizzazione determinano la priorità del CABG rispetto al PCI in casi quali:
- stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra (LMCA) >50%;
- equivalente di SLCA (stenosi prossimali dell'arteria discendente anteriore e dell'arteria circonflessa) >70%;
- malattia coronarica a tre vasi in combinazione con disfunzione del ventricolo sinistro (LV) del cuore (frazione di eiezione LV<50%);
- lesione coronarica trivascolare con comprovato ampio volume di miocardio ischemico;
- malattia dei due vasi con coinvolgimento obbligatorio dell'arteria discendente anteriore prossimale in combinazione con disfunzione del ventricolo sinistro (frazione di eiezione del ventricolo sinistro)<50%).
La formazione delle indicazioni per la rivascolarizzazione si è basata sul confronto dei risultati del trattamento medico, endovascolare e chirurgico di pazienti di diversi gruppi clinici, riflessi in numerosi studi randomizzati, meta-analisi e ampi registri osservazionali dell'ultimo decennio. Il confronto più convincente tra PCI e CABG è stato effettuato nel sottogruppo randomizzato (n=705) dello studio SYNTAX: il CABG era caratterizzato da un rischio significativamente più elevato di complicanze cerebrali (2,7% contro 0,3%), ma da un tasso significativamente più basso di complicanze cerebrali. ripetere la rivascolarizzazione (6,7% vs. 12,0%, p<0,02) .
Va sottolineato che oggi la formulazione delle indicazioni per l'uso di un particolare metodo di rivascolarizzazione in ciascun caso specifico non si basa sul dogma, ma tiene conto dell'analisi dell'efficacia e degli effetti collaterali della terapia farmacologica, dell'anatomia coronarica, dell'ischemia confermata e i risultati disponibili dei confronti tra PCI e CABG in tali situazioni, valutando le capacità tecniche e l'esperienza degli operatori, nonché scegliendo il paziente stesso. Ad ogni scelta di rivascolarizzazione, il trattamento del paziente sarà combinato (rivascolarizzazione + terapia farmacologica ottimale).

Stratificazione del rischio
Parsonnet, Society of Thoracic Surgeons (STS), Mayo Clinic Risk Score, punteggio ACEF, Euroscore, Euroscore II sono progettati per prevedere il rischio di mortalità chirurgica; alcuni di essi includono come determinanti non solo l'età e la frazione di eiezione del ventricolo sinistro, ma anche i livelli di creatinina. Ogni chirurgo prima dell'intervento è consapevole che le scale hanno solo carattere consultivo e che la decisione finale sulla tattica viene presa da un team di medici. Il CABG diventa appropriato e indicato se i benefici attesi superano i potenziali pericoli e i rischi potenzialmente letali. Oggi il sistema più utilizzato nella pratica clinica quotidiana è Euroscore II.

Preparazione al CABG
L'esame preoperatorio del paziente prevede il dettaglio della situazione clinica al fine di formulare indicazioni per il CABG e la stratificazione del rischio. Le malattie concomitanti (diabete mellito (DM), obesità, broncopneumopatia cronica ostruttiva, patologia tiroidea) dovrebbero essere diagnosticate e compensate quanto più possibile nella fase preospedaliera. Una probabile complicanza dell'intervento chirurgico con bypass cardiopolmonare (CPB) ed eparinizzazione sistemica è il sanguinamento gastrointestinale in presenza di potenziali fonti. Insistiamo sulla gastroscopia preoperatoria al 100%, anche in assenza di una clinica per l'ulcera peptica, per identificare lesioni erosive e ulcerative “silenti”; se vengono rilevati, il CABG deve essere posticipato fino al raggiungimento della remissione endoscopica. Non vi sono dubbi sul fatto che il rischio di complicanze infettive postoperatorie aumenta in presenza di focolai di infezione non disinfettati prima dell'intervento. Pertanto è obbligatorio ricercare e trattare i focolai di infezione in presenza di marcatori infiammatori. L'igienizzazione del cavo orale, anche senza segni visibili di infiammazione, è indicata per tutti i candidati al CABG senza eccezione.

Nella preparazione al CABG, attribuiamo un ruolo importante alla diagnosi e al dettaglio dei deficit neurologici: sia nei pazienti con stenosi del sistema carotideo che senza di esse. Per valutare e ridurre efficacemente il rischio di complicanze neurologiche, i pazienti dovrebbero essere ulteriormente esaminati (doppleroscopia dei rami dell'arco aortico, risonanza magnetica del cervello in modalità angiografica) e, se necessario, consultati con un neurologo allo scopo di preparazione preoperatoria differenziata e trattamento adeguato a partire dal primo giorno del periodo postoperatorio.

Tecnica operativa
L'intervento CABG viene eseguito per creare un nuovo percorso del flusso sanguigno bypassando le aree interessate delle arterie coronarie, solitamente nella sua parte epicardica. L'arteria mammaria interna sinistra (LVMA) e i frammenti della vena grande safena (GSV) della gamba e della coscia vengono spesso utilizzati come shunt. L'uso dell'arteria mammaria interna destra (RIMA), dell'arteria radiale (RA), dell'arteria gastroepiploica destra (RGA) e della piccola vena safena è considerato alternativo e presenta i suoi limiti.

Nella maggior parte dei casi, la rivascolarizzazione miocardica viene eseguita mediante IR. L'intervento inizia con l'isolamento simultaneo degli innesti vascolari e l'esecuzione di una sternotomia mediana. Le vene degli arti inferiori vengono isolate da incisioni separate, principalmente di entrambe le gambe. LA viene isolata in combinazione con le vene associate, utilizzando misure per prevenire lo spasmo arterioso - irrigazione esterna con soluzione di papaverina.

I rami arteriosi dell'AP vengono tagliati.
Dopo aver eseguito una sternotomia mediana standard, le arterie mammarie interne vengono isolate prima di aprire il pericardio, mobilizzando il peduncolo dell'innesto con i tessuti circostanti.
Dopo aver allargato i bordi dello sterno con un divaricatore, il pericardio viene aperto a forma di T e suturato ai bordi della ferita. Dopo completa eparinizzazione (300-400 U/kg di peso corporeo), la cannula aortica viene installata leggermente prossimalmente all'origine del tronco brachiocefalico, per il drenaggio venoso viene spesso utilizzata una cannula a doppio lume, fatta passare attraverso l'appendice atriale destra; vena cava inferiore. Il bypass completo viene effettuato con ipotermia moderata fino a 28-32°C. Una cannula cardioplegica viene inserita nell'aorta ascendente. Dopo la stabilizzazione dei parametri emodinamici nella modalità calcolata, viene eseguito il clampaggio trasversale dell'aorta distalmente alla cannula cardioplegica e la cardioplegia viene eseguita introducendo 400-500 ml di soluzione fredda di potassio. Nella cavità pericardica viene posta una soluzione fisiologica congelata a consistenza pastosa.
La scelta dei vasi per il bypass e la localizzazione approssimativa delle anastomosi è determinata dalla topografia della lesione coronarica. Sotto ingrandimento ottico, viene utilizzato un bisturi affilato per aprire l'epicardio sopra la superficie esterna dell'arteria nella zona anastomotica, quindi il lume dell'arteria. Il controllo ottico di alta qualità durante questa manipolazione consente di selezionare la posizione dell'apertura dell'arteria al di fuori dell'area della placca aterosclerotica e di prevenire possibili lesioni alla parete posteriore dell'arteria. Successivamente, l'incisione dell'arteria viene espansa longitudinalmente con forbici specializzate curvate lungo il bordo fino a 4-8 mm. Si forma un'anastomosi di un innesto autovenoso o arterioso corrispondente per dimensioni all'arteriotomia. Per la sutura vascolare dell'anastomosi autovenoso-coronarica si utilizza un filo da 7/0 o 8/0, per l'anastomosi autoarterio-coronarica si utilizza un filo da 8/0 (Prolene) con aghi ad ago atraumatico. Solo le pareti dei vasi vengono suturate con sutura continua, i tessuti circostanti vengono coinvolti nell'anastomosi in caso di assottigliamento della parete dell'arteria coronaria e pericolo di eruzione.
Nei casi di grave processo aterosclerotico diffuso nei vasi coronarici, di assenza di un lume adeguato per l'anastomosi o di grave calcificazione, è necessario utilizzare la tecnica dell'arterectomia finale. Rimuovendo l'intima alterata dall'arteria coronaria, si garantisce che l'intero letto, nonché i rami laterali e settali, vengano rilasciati in direzione distale. Dopo l'endarterectomia, viene eseguita una sutura con bypass coronarico lungo l'intera lunghezza dell'incisione dell'arteriotomia. La lunghezza di tale anastomosi può essere superiore a 3 cm.
L'introduzione sempre più diffusa di anastomosi sequenziali ("side to side"), CABG autoarterioso multiplo, l'uso di disegni bimammari a forma di T e U e FSA richiedono urgentemente una maggiore precisione degli interventi e rendono promettente l'uso di metodi di microchirurgia.

L'uso di tecniche microchirurgiche e di un microscopio operatorio nella chirurgia coronarica migliora significativamente la qualità delle anastomosi distali. Nella nostra pratica utilizziamo un microscopio operatorio montato a soffitto o a pavimento. L'ingrandimento ottico varia nell'intervallo 4-48x, per un lavoro confortevole è sufficiente 6-12x. I vantaggi rispetto alle lenti d’ingrandimento convenzionali sono:
- un unico campo visivo per chirurgo e assistente;
- ingrandimento variabile per eliminare errori tecnici;
- buona visualizzazione della parete vascolare alterata;
- la possibilità di utilizzare materiale per microsutura (fili 8-9/0) e strumenti microchirurgici.
Va notato che una caratteristica di questa tecnologia è la visione indiretta del campo chirurgico per il chirurgo e l'assistente e, di conseguenza, l'insolita coordinazione manuale delle anastomosi distali. Un campo di lavoro limitato (campo visivo 4-5 cm) richiede la capacità di lavorare con strumenti con movimenti minimi delle mani.
La nostra esperienza di oltre 6.500 interventi di rivascolarizzazione miocardica diretta utilizzando un microscopio operatorio ci consente di raccomandare ai cardiochirurghi un utilizzo più ampio delle tecniche microchirurgiche nella chirurgia coronarica. Le tabelle 1 e 2 mostrano i risultati del nostro studio sul follow-up a 10 anni di pazienti operati nel periodo 1998-2001.
Per formare le anastomosi prossimali, dopo aver rimosso il morsetto a croce dall'aorta, l'aorta viene compressa lateralmente e si formano perforazioni ovali, leggermente più grandi del diametro degli shunt autovenosi, orientate secondo la posizione funzionalmente vantaggiosa dello shunt. Gli innesti autovenosi vengono anastomizzati con l'aorta utilizzando una sutura continua 6/0.
Dopo la rivascolarizzazione miocardica e la stabilizzazione emodinamica, il bypass viene interrotto, l'aorta e le parti destre del cuore vengono decannulate, il mediastino anteriore, la cavità pericardica e, se necessario, le cavità pleuriche aperte vengono drenate. L'osteosintesi dello sterno viene eseguita principalmente con suture di cerchiaggio a filo. Il tessuto molle della ferita viene suturato a strati con materiale di sutura sintetico.
Non sarebbe un'esagerazione affermare che l'introduzione dell'innesto di bypass coronarico mammario (MCBG) negli anni '70. ha segnato una nuova era per la chirurgia coronarica, in cui è stato possibile migliorare significativamente i risultati sia immediati che a lungo termine del CABG. La rivoluzione in chirurgia avvenuta con l’avvento della MCS è paragonabile per importanza a un’altra rivoluzione più recente avvenuta nella cardiologia interventistica con l’avvento degli stent a rilascio di farmaci. La pervietà a lungo termine (10-15 anni) degli shunt mammari supera il 90%, il che fornisce un aumento significativo del tasso di sopravvivenza. Al giorno d’oggi, l’uso della MCB rappresenta il “gold standard” della chirurgia coronarica.

L’intervento di bypass bimammario aumenta indubbiamente il potenziale beneficio dell’intervento, ma non sempre può essere utilizzato in pazienti con diabete e obesità, poiché è associato ad un rischio maggiore di infezione della ferita dovuta alla devascolarizzazione dello sterno. PIHA può essere utilizzato su un peduncolo, preservandone cioè la fonte anatomica, oppure può essere utilizzato come innesto arterioso libero. Sfortunatamente, non ci sono ancora abbastanza studi randomizzati per dimostrare il vantaggio del bypass bimammario rispetto all’uso del solo LVGA. I risultati a lungo termine di entrambi gli interventi saranno analizzati nel prossimo futuro nell’Arterial Revascolarizzazione Trial.

L'esperienza iniziale di utilizzo dell'AP sinistro come shunt ha mostrato risultati peggiori rispetto al bypass venoso e ha causato pessimismo. Tuttavia, con il miglioramento delle tecniche di estrazione e l'uso di metodi per combattere lo spasmo, la situazione è cambiata e i risultati di numerosi studi randomizzati lo hanno confermato. La possibilità di utilizzare l'LSA è stata studiata in molte cliniche; le prospettive per un suo utilizzo routinario sono ancora in fase di studio.
La pratica clinica dimostra che nei pazienti giovani che non soffrono di diabete e obesità, l'intervento di bypass multiarterioso è molto giustificato e dà speranza in un buon risultato a lungo termine.
Per ridurre al minimo la perdita di sangue, viene utilizzata l'autotrasfusione di globuli rossi lavati concentrati prima, durante e dopo il bypass cardiopolmonare utilizzando la tecnologia Cell Saver. Ciò consente di ridurre la necessità di sangue da donatori, ridurre l'incidenza di trasfusioni, complicazioni polmonari, renali e cerebrali e ridurre anche il tempo di degenza dei pazienti in ospedale del 25-30%.

CABG senza IR (senza pompa)
L'intervento viene eseguito senza l'utilizzo dell'IR sul cuore battente, mentre la stabilizzazione locale dell'area miocardica nell'area dell'anastomosi distale viene ottenuta utilizzando dispositivi appositamente progettati (Fig. 1).
Inizialmente questa tecnica veniva proposta come intervento chirurgico con un rischio ovviamente inferiore di ictus perioperatorio. Nel nostro studio (condotto nel 2007-2008) ciò è stato confermato. Abbiamo confrontato la frequenza delle complicanze cerebrali durante CABG con e senza bypass cardiopolmonare tra i pazienti di età superiore a 70 anni. In questo gruppo, dove la scelta della tecnica chirurgica senza bypass è particolarmente giustificata, l'ictus si è sviluppato 3 volte meno spesso e l'encefalopatia 2 volte meno spesso rispetto al CABG “tradizionale”. Alcuni studi randomizzati, tuttavia, non hanno mostrato una riduzione significativa dell’incidenza di complicanze neurologiche durante l’esecuzione di CABG a cuore battente. Il vantaggio di questa tecnologia attende ancora una conferma o una confutazione convincente. È accettato che il CABG off-pump non sia tecnologicamente un intervento di routine, ma un intervento complesso, e se ne raccomanda l’attuazione solo in centri altamente specializzati.

Risultati e complicazioni
Il tasso di mortalità nelle cliniche specializzate è<2%. В неосложненной группе пациентов моложе 65 лет, без нарушения функции ЛЖ и клинических признаков недостаточности кровообращения 30-дневная летальность не превышает 1%. Необходимо заметить, что такой уровень летальности сохраняется уже длительное время, несмотря на то, что контингент оперированных стал значительно тяжелее и старше. Это объясняется накоплением опыта и прогрессом в анестезиологии, перфузиологии, хирургической технике, послеоперационном наблюдении и медикаментозном ведении.
Il sanguinamento dopo CABG è una complicanza rara ma grave e si sviluppa sullo sfondo di una massiccia eparinizzazione dovuta alla compromissione dell'emostasi e della funzione piastrinica durante il bypass cardiopolmonare. Il volume medio di perdita di sangue durante un CABG non complicato è di 400-600 ml, che di solito viene compensato con l'aiuto di tecnologie di risparmio del sangue (il dispositivo Cell Saver e i suoi analoghi domestici) e trasfusioni; la resternotomia e il controllo chirurgico del sanguinamento sono necessari nello 0,5-2% dei casi.
Le complicanze precoci più comuni del CABG, clinicamente significative e in grado di influenzare la prognosi, sono i disturbi cerebrali, l'infezione della ferita e la disfunzione renale, l'infarto perioperatorio e la trombosi venosa profonda che si sviluppano meno frequentemente;

Gli esiti neurologici avversi del CABG comprendono ictus, delirio e il cosiddetto deterioramento cognitivo. Nonostante i progressi tecnologici, la loro frequenza purtroppo rimane piuttosto elevata e stabile. A titolo illustrativo, abbiamo confrontato i risultati delle nostre attività annuali in diversi periodi di lavoro - per il 1995 e il 2010. (Tabella 3). Un confronto dei soli risultati del CABG ha dimostrato che in 15 anni il numero di interventi è quasi triplicato e siamo stati in grado di ottenere una notevole riduzione della mortalità ospedaliera, dell'incidenza di infarto perioperatorio, di mediastiniti e persino di insufficienza renale. Tuttavia, nella lotta contro le complicazioni cerebrali, i nostri successi si sono rivelati molto più modesti. Le cause più significative delle complicanze cerebrali sono una diminuzione della perfusione cerebrale e dell'embolia, e queste cause si realizzano in 3 punti principali: il CPB stesso, le manipolazioni sull'aorta e le aritmie cardiache. Consideriamo il danno combinato alle arterie principali della testa come uno sfondo estremamente sfavorevole contro il quale si realizza l'azione di questi meccanismi.

La mediastinite si verifica nell'1-2% dei casi e i fattori di rischio comprendono diabete grave, indice di massa corporea elevato, uso di steroidi e resternotomia. La moderna terapia antibiotica e l'uso di farmaci contenenti immunoglobuline possono spesso far fronte all'infezione con la cosiddetta gestione chiusa.
La disfunzione renale che richiede una terapia sostitutiva si verifica nell'1-5% dei pazienti e nella maggior parte dei casi può essere prevista; i suoi substrati più comuni sono la nefropatia diabetica e l'ipoperfusione. Lo sviluppo di insufficienza renale acuta influisce in modo significativo sulla prognosi, prolunga la permanenza del paziente nell’unità e nel reparto di terapia intensiva e aumenta il costo del trattamento.
I problemi postoperatori più comuni comprendono aritmie cardiache (fibrillazione atriale), complicanze polmonari (pleurite, atelettasia, polmonite), sindrome postpericardiotomica, anemia e compromissione della guarigione delle ferite.

Riabilitazione postoperatoria
L'attivazione del paziente inizia il 1° giorno del periodo postoperatorio (posizione semisdraiata e seduta passiva - il 1° giorno, posizione seduta attiva a letto, trasferimento su una sedia, spostamento in posizione verticale e camminata nel reparto - da il 2° giorno). Particolare attenzione è prestata all'inizio anticipato degli esercizi di respirazione.
Per prevenire disturbi del ritmo e della conduzione nei primi 5-7 giorni dopo l'intervento è necessario un monitoraggio costante dei disturbi elettrolitici; Il mantenimento delle concentrazioni degli elettroliti sierici a livelli normali nella maggior parte dei casi garantisce il mantenimento del ritmo sinusale. Il tipo più comune di disturbo del ritmo nel periodo postoperatorio è la fibrillazione atriale.
Nel caso standard, la terapia farmacologica durante il periodo di recupero comprende:
a) farmaci di base, il cui utilizzo è obbligatorio e al 100% (eparina a basso peso molecolare, acido acetilsalicilico, antibiotico, antibiotico antifungino, farmaco antiulcera);
b) farmaci non obbligatori, ma molto richiesti nel periodo postoperatorio (β-bloccanti e farmaci potassio);
c) vari farmaci per il trattamento sintomatico (analgesici, muco- e broncodilatatori, antiaritmici, ferro, epoetina β).
I risultati della nostra implementazione del “programma di riabilitazione accelerata” hanno mostrato che è possibile una significativa riduzione del periodo postoperatorio ospedaliero - fino a 7-8 giorni. Tuttavia, con l’attuale mix di pazienti, solo il 15-20% dei pazienti (casi di CABG non complicati) può effettivamente accedere a questo programma; il resto richiede un ricovero più lungo nel reparto e una riabilitazione continua al di fuori del reparto chirurgico. La nostra esperienza dimostra che per il successo del trattamento chirurgico dell'attuale popolazione di pazienti è necessario prevedere un periodo di degenza in un istituto riabilitativo, preferibilmente specializzato, della durata di almeno 14-20 giorni. Gli obiettivi di tale trattamento di follow-up sono: il ripristino finale dell'attività fisica e l'adattamento alla vita, l'acquisizione della fiducia in se stessi e della conoscenza della propria condizione e la scelta finale della terapia farmacologica prima della dimissione (se è necessaria una terapia anticoagulante, diabete grave e il passaggio dall'insulina ai farmaci orali, per il trattamento successivo di complicanze neurologiche, anemia, ecc.). Già in questa fase della riabilitazione, il paziente inizia la prevenzione secondaria della malattia, che continuerà ulteriormente. Nella maggior parte dei paesi occidentali, questa fase riabilitativa è definita come un intervallo di tempo compreso tra 3 e 6 settimane. dopo la dimissione.

La patogenesi dei cambiamenti nell'organismo durante l'attività fisica regolare è stata studiata, i loro benefici non sono in dubbio. Secondo la nostra opinione ed esperienza, è necessario rispettare i seguenti requisiti più importanti per pianificare l'allenamento fisico: regolarità, discrezione, ovvero un aumento graduale e graduale del carico e considerazione obbligatoria dello stato del miocardio e della presenza di aritmie nella scelta un modello di allenamento fisico (moderato o intenso).

In genere, un programma di allenamento fisico individuale viene determinato sulla base dei risultati di uno stress test. Durante lo studio dell’efficacia del CABG negli anni ’80 e ’90. È risultato evidente che la maggior parte dei pazienti è in grado di eseguire uno stress test il 12-14° giorno del periodo postoperatorio e, nella stragrande maggioranza dei casi, con un aumento significativo del doppio prodotto rispetto al risultato preoperatorio. Nella stragrande maggioranza dei casi, il criterio per interrompere lo stress test dopo l'intervento chirurgico è l'affaticamento fisico del paziente, meno spesso, il raggiungimento di una frequenza cardiaca submassimale. I risultati dello stress test diventano il punto di partenza per aumentare il volume dell'attività fisica e determinare la necessità di supporto farmacologico per questo processo. Vengono eseguiti test ripetuti con attività fisica per controllare l'adattamento. L'allenamento fisico può svolgersi sotto forma di lezioni individuali e di gruppo con un metodologo, camminata (cioè camminata dosata), ciclismo, nuoto in piscina e allenamento su attrezzi ginnici. Riteniamo che camminare, compreso salire le scale, e usare la cyclette siano le forme di allenamento fisico più accettabili. Aderiamo ai classici principi di attivazione: prima aumentiamo il volume del carico e solo successivamente la sua intensità. Applicato alla camminata, ciò significa: prima aumentare la distanza e poi, quando si percorrono con sicurezza 4-5 km senza sosta, aumentare il ritmo della camminata.

Terapia farmacologica nella fase riabilitativa, prevenzione secondaria della malattia coronarica dopo CABG
Una fase riabilitativa adeguatamente organizzata nei pazienti sottoposti a CABG diventa l'inizio della prevenzione secondaria dell'aterosclerosi. La prevenzione secondaria, o strategia cardioprotettiva, o 3a fase della riabilitazione cardiaca non è solo un programma di allenamento fisico continuo. Ciò include il controllo dei fattori di rischio per l’aterosclerosi (dislipidemia, fumo, iperglicemia, ipertensione arteriosa (HTN), obesità), un adeguato monitoraggio medico ambulatoriale e un supporto psicosociale (Fig. 2).
Un adeguato controllo medico ambulatoriale prevede la nomina di una terapia antitrombotica adeguata alla situazione e alle esigenze temporali; terapia ipolipemizzante efficace e sicura (statine, statine + ezetimibe, fibrati) con il raggiungimento obbligatorio dei livelli target di colesterolo, colesterolo lipoproteico a bassa densità e trigliceridi raccomandati per i pazienti ad alto rischio; secondo le indicazioni: plasmaferesi, diagnosi precoce di stenosi e/o trombosi di shunt e progressione dell'aterosclerosi coronarica sulla base di un esame regolare non invasivo; decisione tempestiva di ripetere l'angiografia e la PCI.

L'organizzazione della riabilitazione medica specialistica dei pazienti con malattia coronarica dopo interventi di CABG rappresenta una nuova direzione nell'assistenza sanitaria nella Federazione Russa. L'importanza di questo problema, che non ha solo un grande significato medico, ma anche socio-economico, è sottolineata nell'ordinanza del Ministero della sanità e dello sviluppo sociale della Federazione Russa n. 44 del 2006 “Sulla post-assistenza (riabilitazione) dei pazienti in un sanatorio”. Nel documento si parla della necessità di formulare un concetto per la riabilitazione di questa categoria di pazienti in centri specializzati di medicina restaurativa. Purtroppo oggi il problema dell’interazione tra i centri di cardiochirurgia e le istituzioni mediche ambulatoriali è lungi dall’essere definitivamente risolto.

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La storia della chirurgia per la malattia coronarica risale a circa 100 anni fa. Si è iniziato con interventi sul sistema nervoso simpatico e vari tipi di rivascolarizzazione miocardica indiretta. Nella seconda metà del XX secolo iniziò il periodo di sviluppo degli interventi di rivascolarizzazione miocardica diretta. La priorità nella creazione di tali metodi appartiene a V. Demikhov, che nel 1952 propose di anastomizzare l'arteria mammaria interna con le arterie coronarie del cuore. E nel 1964, V. Kolesov, per la prima volta nella pratica mondiale, eseguì con successo l'anastomosi mammarocoronarica su un cuore battente, segnando così l'inizio della chirurgia minimamente invasiva delle arterie coronarie. Nel 1969, R. Favoloro propose una nuova direzione: l'operazione di bypass autovenoso dell'arteria coronaria (CABG).

Dopo l'ampia introduzione dell'angiografia coronarica nella pratica clinica, che consente una diagnosi accurata delle lesioni delle arterie coronarie, i metodi di rivascolarizzazione miocardica diretta hanno iniziato a svilupparsi in modo insolitamente ampio. In alcuni paesi, il numero di interventi di rivascolarizzazione miocardica diretta supera i 600 per 1 milione di abitanti. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito che la necessità di tali interventi, tenendo conto del tasso di mortalità per malattia coronarica, dovrebbe essere di almeno 400 ogni milione di abitanti all'anno.

Oggi non c'è più la necessità di dimostrare l'efficacia del trattamento chirurgico della malattia coronarica utilizzando metodi di rivascolarizzazione miocardica diretta. Attualmente, gli interventi chirurgici sono accompagnati da una bassa mortalità (0,8-3,5%), portano a un miglioramento della qualità della vita, prevengono l'insorgenza di infarto miocardico (IM) e aumentano l'aspettativa di vita in molti pazienti gravemente malati.

Il ramo più importante della chirurgia per la malattia coronarica è il metodo di trattamento endovascolare (chirurgia a raggi X) dei pazienti con processo stenotico delle arterie coronarie.

Nel 1977 Grünzig propose un catetere a palloncino che, forando l'arteria femorale comune, viene inserito nel letto coronarico e, una volta gonfiato, espande il lume delle sezioni ristrette delle arterie coronarie. Questo metodo, chiamato angioplastica transluminale con palloncino (TLBA), si diffuse rapidamente nel trattamento della cardiopatia ischemica cronica, dell'angina instabile e della malattia coronarica acuta. Inoltre, è ampiamente utilizzato per le malattie delle arterie principali, dell'aorta e dei suoi rami. Negli ultimi anni, la procedura TLBA è stata integrata con l'introduzione di uno stent nell'area dell'arteria dilatata, una struttura che mantiene il lume dell'arteria in uno stato dilatato.

I metodi di trattamento endovascolare e di chirurgia per la malattia coronarica non sono in competizione, ma si completano a vicenda. Il numero di angioplastiche che utilizzano uno stent nei paesi economicamente sviluppati è in costante aumento. Ciascuno di questi metodi ha le sue indicazioni e controindicazioni. Il progresso nello sviluppo di nuovi metodi di trattamento chirurgico della malattia coronarica porta costantemente allo sviluppo di nuove direzioni e tecnologie.

Aterosclerosi multifocale

In questa direzione vengono utilizzate operazioni a stadio singolo e multistadio. Ad esempio, prima dell'intervento di rivascolarizzazione miocardica diretta, è possibile eseguire la dilatazione con palloncino della grande arteria interessata e quindi eseguire il CABG.

Il numero di pazienti con aterosclerosi multifocale è enorme. In ciascun caso specifico, i moderni strumenti diagnostici consentono di identificare il bacino arterioso, il cui restringimento è più pericoloso per la vita del paziente. Cardiologi e chirurghi devono determinare la sequenza degli interventi chirurgici in ciascuno dei pool.

Indubbiamente, la parte più importante del problema dell'aterosclerosi multifocale è la combinazione della cardiopatia ischemica con il restringimento delle arterie che alimentano il cervello.

L’ictus ischemico (IS) è al secondo posto come causa di morte in molti paesi del mondo. Insieme, MI e AI rappresentano circa il 50%. di tutti i decessi nel mondo. Pertanto, i pazienti con danni sia alle arterie coronarie che a quelle brachiocefaliche (BCA) hanno un rischio di morte raddoppiato: per infarto miocardico e per IS.

Secondo i nostri dati, la frequenza delle lesioni emodinamicamente significative del BCA tra i pazienti con malattia coronarica è di circa il 16%. Abbiamo condotto uno studio su più di 3000 pazienti con malattia coronarica utilizzando uno screening non invasivo. Insieme all'esame neurologico e all'auscultazione del BCA, il programma include l'ecografia Doppler come principale metodo non invasivo per lo studio delle lesioni del BCA. È importante notare che lo screening ha rivelato una maggiore frequenza di lesioni BCA nei gruppi asintomatici di pazienti.

Quando si identificano stenosi emodinamicamente significative del BCA in questi pazienti, compreso il gruppo asintomatico, il ruolo principale nella diagnosi, insieme all'angiografia coronarica, è svolto dallo studio angiografico del BCA. Come risultato dello studio, abbiamo scoperto che il danno all'arteria carotide interna (ICA) è al primo posto: 73,4%. Un gruppo abbastanza significativo è costituito da pazienti con malattia coronarica con lesioni intratoraciche del BCA (9,9%).

La lesione dell'arteria coronaria principale sinistra (LMCA) o lesioni multiple delle arterie coronarie in caso di malattia coronarica grave e instabile in combinazione con danno alla BCA richiedono un intervento chirurgico simultaneo. Per questo sono disponibili i seguenti criteri: un unico accesso (sternotomia), da cui è possibile eseguire sia la ricostruzione del BCA che l'innesto di bypass delle arterie coronarie. Abbiamo utilizzato questo approccio per la prima volta poiché consente di evitare complicazioni gravi: IM e IS.

Quando l'ICA è interessata in pazienti con malattia coronarica con angina grave e lesioni coronariche multiple e/o lesioni dell'LMCA, eseguiamo prima la ricostruzione dell'ICA per evitare lo sviluppo di ictus e quindi la rivascolarizzazione del miocardio. Per proteggere il cervello, abbiamo sviluppato una tecnica di perfusione ipotermica in combinazione con altri metodi medicinali. La perfusione ipotermica con raffreddamento del paziente a 30 C protegge non solo il cervello, ma anche il miocardio. Durante un'operazione in una sola fase, è necessario un attento monitoraggio della circolazione sanguigna del cervello e del miocardio. L'uso di questa tattica ha dato buoni risultati nella prevenzione dello sviluppo dell'ictus.

Un altro approccio consiste nel dividere gli interventi ricostruttivi sulle arterie coronarie e sul BCA in due fasi. La scelta del primo stadio dipende dalla gravità del danno alle aree coronariche e carotidee. In caso di grave restringimento dell'arteria carotide e danno moderato al letto coronarico, la prima fase è la ricostruzione delle arterie carotidi e, dopo qualche tempo, la rivascolarizzazione del miocardio. Questo approccio alla selezione delle indicazioni apre grandi prospettive nel trattamento di questo gruppo grave di pazienti.

Chirurgia mini-invasiva per la malattia coronarica

Questa è una nuova branca della chirurgia coronarica. Si basa sull'esecuzione di interventi sul cuore battente senza l'uso della circolazione artificiale (CPB) e utilizzando un accesso minimo.

Per mantenere la stabilità dello sterno viene eseguita una toracotomia limitata, fino a 5 cm di lunghezza, o una sternotomia parziale. Sia in molte cliniche in tutto il mondo che nel nostro centro, questo metodo è stato utilizzato negli ultimi tre anni. L'accademico dell'Accademia russa delle scienze mediche L. Bokeria ha introdotto questo metodo nella pratica del Centro scientifico per le scienze agrarie. L'intervento presenta indubbi vantaggi dovuti alla sua bassa morbilità e all'utilizzo di approcci minimi. Il 2-3o giorno, i pazienti lasciano la clinica, dopo aver trascorso meno di un giorno nel reparto di terapia intensiva. Il paziente viene estubato nelle prime ore dopo l'intervento. Le indicazioni per questo tipo di trattamento chirurgico sono ancora piuttosto limitate: nelle principali cliniche del mondo il metodo viene utilizzato nel 10-20%. tutti gli interventi per cardiopatia ischemica. Tipicamente, l'arteria mammaria interna (IMA) viene utilizzata come innesto arterioso, principalmente per bypassare l'arteria discendente anteriore. Per eseguire operazioni ed eseguire in modo più accurato l'anastomosi su un cuore battente, è necessaria la stabilizzazione del miocardio.

Questi interventi sono indicati nei pazienti anziani e debilitati che non possono utilizzare la IR per la presenza di malattie renali o di altri organi parenchimali. La chirurgia mini-invasiva può essere eseguita sull'arteria coronaria destra o su due rami dell'arteria coronaria sinistra con approccio sinistro o destro. Dopo più di 50 interventi eseguiti nel nostro centro utilizzando una tecnica minimamente invasiva, non si sono verificate complicazioni o decessi. Importante è anche il fattore economico, poiché non è necessario utilizzare un ossigenatore.

Altri metodi chirurgici minimamente invasivi includono la chirurgia robotica. Recentemente nel nostro centro, con l'aiuto di specialisti statunitensi, sono stati eseguiti 4 interventi di rivascolarizzazione miocardica. Il robot, controllato da un chirurgo, esegue la formazione di un'anastomosi tra l'arteria coronaria e l'arteria mammaria interna. Ma per ora questa tecnica è in fase di sviluppo.

Rivascolarizzazione laser transmiocardica del miocardio

Il metodo si basa sull'idea di migliorare l'afflusso di sangue al miocardio grazie al flusso sanguigno direttamente dalla cavità del ventricolo sinistro. Sono stati fatti diversi tentativi per realizzare un simile intervento. Ma solo con l’uso della tecnologia laser è stato possibile realizzare questa idea.

Il fatto è che il miocardio ha una struttura spugnosa e se in esso si formano più fori che comunicano con la cavità del ventricolo sinistro, il sangue scorrerà nel miocardio e migliorerà il suo afflusso di sangue. Nel nostro centro, L. Bockeria, dopo gli sviluppi sperimentali e la creazione di un laser domestico, insieme agli istituti dell'Accademia delle scienze russa, ha eseguito una serie di operazioni di rivascolarizzazione laser transmiocardica (TMLR) del miocardio.

Più del 10-15%. i pazienti affetti da malattia coronarica presentano danni così gravi alle coronarie e soprattutto alle loro parti distali che non è possibile eseguire la rivascolarizzazione mediante bypass. In questo ampio gruppo di pazienti, l’unico metodo per migliorare l’afflusso di sangue al miocardio è la rivascolarizzazione laser transmiocardica. Non ci soffermeremo sui dettagli tecnici, ma faremo notare che la rivascolarizzazione laser transmiocardica viene effettuata da una toracotomia laterale senza collegare la circolazione artificiale. Nelle aree del miocardio con un basso livello di afflusso di sangue, vengono applicati numerosi canali puntuali attraverso i quali il sangue scorre poi nell'area ischemica del miocardio. Queste operazioni possono essere eseguite indipendentemente o in combinazione con un intervento di bypass di altre arterie coronarie. In un ampio gruppo di pazienti operati sono stati ottenuti buoni risultati, consentendoci di considerare la metodica vicina nel suo ruolo di diretta rivascolarizzazione miocardica.

Oltre alla TMLR isolata, esiste la combinazione di TMLR con CABG e sta attirando sempre più attenzione. In una percentuale significativa di pazienti con malattia coronarica, la rivascolarizzazione completa non può essere eseguita a causa della presenza di un danno diffuso a una delle arterie coronarie. In questi casi è possibile utilizzare un approccio combinato: bypassando i vasi con letto distale pervio ed esposizione laser nella zona miocardica fornita da un vaso diffusamente alterato. Questo approccio sta diventando sempre più popolare perché consente la rivascolarizzazione più completa del miocardio.

I risultati a lungo termine della TMLR devono ancora essere studiati.

Rivascolarizzazione miocardica autoarteriosa

Gli innesti autoarteriosi sono stati ampiamente utilizzati in chirurgia coronarica fin dai primi anni ’80, quando è stato dimostrato che la pervietà a lungo termine dell’anastomosi mammariocoronarica è significativamente più elevata della pervietà degli innesti autovenosi. Attualmente l'anastomosi mammarocoronarica viene utilizzata sia nella pratica mondiale che nel nostro centro in quasi tutti gli interventi di rivascolarizzazione miocardica. Recentemente, i chirurghi hanno mostrato un crescente interesse per altri innesti arteriosi, come l'arteria mammaria interna destra, l'arteria ventricolo-epiploica destra e l'arteria radiale. Sono state sviluppate numerose opzioni per la rivascolarizzazione autoarteriosa completa, molte delle quali vengono utilizzate nella nostra clinica.

Va sottolineato che attualmente non esiste uno schema ottimale per la rivascolarizzazione autoarteriosa completa. Ciascuna procedura ha le proprie indicazioni e controindicazioni e in tutto il mondo viene effettuata una valutazione comparativa dei risultati della rivascolarizzazione utilizzando varie autoarterie. La tendenza generale oggi è quella di aumentare la percentuale di rivascolarizzazione arteriosa completa.

Disfunzione miocardica ischemica

Tra i pazienti con malattia coronarica, esiste un gruppo abbastanza ampio di pazienti con contrattilità miocardica fortemente ridotta. La ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) è stata tradizionalmente considerata un importante fattore di rischio per la chirurgia CABG. Allo stesso tempo, un’adeguata rivascolarizzazione può portare alla regressione della disfunzione miocardica nei casi in cui questa sia causata da ischemia. Questa è la base per l'uso sempre più diffuso degli interventi diretti di rivascolarizzazione miocardica nei pazienti con depressione della funzione contrattile. Il punto più importante nella selezione dei pazienti per l'intervento chirurgico è la differenziazione della disfunzione cicatriziale e ischemica. A tale scopo vengono utilizzate numerose tecniche, compresi i metodi con radioisotopi, ma oggi il metodo dell'ecocardiografia da stress è considerato il più informativo. Come dimostra l’esperienza accumulata nel trattamento chirurgico di pazienti con contrattilità miocardica fortemente ridotta (e più di 300 interventi di questo tipo sono già stati eseguiti nel nostro centro), con indicazioni stabilite correttamente, il rischio di CABG in questo gruppo non è molto superiore al rischio di intervento chirurgico nel gruppo di pazienti comuni con malattia coronarica. È importante notare che, con il successo del trattamento chirurgico di questi pazienti, la sopravvivenza a lungo termine supera significativamente la sopravvivenza con il trattamento conservativo.

Angioplastica transluminale con palloncino e stent

I metodi di trattamento endovascolare rappresentano un'enorme sezione separata del problema del trattamento della malattia coronarica. I risultati dei metodi endovascolari sono meno stabili dei risultati del CABG, ma il loro vantaggio è che non richiedono toracotomia e bypass cardiopolmonare. I metodi endovascolari vengono costantemente migliorati, compaiono sempre più nuovi tipi di stent ed è stata sviluppata la cosiddetta tecnica dell'aterectomia, che consente di espandere il lume del vaso mediante resezione di parte della placca aterosclerotica prima dell'impianto dello stent. Tutti questi metodi si evolveranno senza dubbio.

Una delle nuove direzioni è la combinazione della rivascolarizzazione miocardica chirurgica ed endovascolare. Questo approccio è diventato particolarmente rilevante in connessione con lo sviluppo della chirurgia mini-invasiva. Durante gli interventi senza circolazione artificiale, non è sempre possibile bypassare i vasi situati sulla superficie posteriore del cuore. In questi casi, oltre al CABG, vengono successivamente eseguiti l'angioplastica transluminale e lo stent di altre arterie coronarie interessate. Il metodo ha sicuramente buone prospettive.

È necessario attirare l'attenzione di un'ampia gamma di medici sulle nuove possibilità della chirurgia coronarica, che è diventata un potente fattore sociale nella vita di ogni società. Ha un potenziale enorme e porta alla prevenzione dell'infarto miocardico e delle sue complicanze. In futuro, le sue prospettive sono evidenti e il ruolo del nostro centro come istituzione leader in Russia crescerà invariabilmente, soggetto a una chiara organizzazione, finanziamento e tempestivo indirizzamento dei pazienti al trattamento chirurgico.

Professor Vladimir RABOTNIKOV,
Centro di ricerca cardiovascolare
intervento chirurgico intitolato a A.N.Bakuleva RAMS.

»» N9-10 2001 »» Nuova enciclopedia medica Nel 1962, presso la Duke University (USA), D. Sabiston eseguì la prima rivascolarizzazione chirurgica diretta del miocardio mediante CABG autovenoso. Sfortunatamente, il paziente è morto il 2° giorno dopo l'intervento chirurgico a causa di un ictus.
Nel 1964 L'anno successivo, il Dr. Garret presso la clinica M. DeBakey ha eseguito con successo per la prima volta un CABG autovenoso dell'arteria coronaria destra. 7 anni dopo l'intervento lo shunt era pervio.
25 febbraio 1964 anno a Leningrado, il professor V.I Kolesov fu il primo al mondo a eseguire la rivascolarizzazione dell'arteria circonflessa mediante. arteria mammaria interna. Lui e il suo gruppo hanno successivamente utilizzato per la prima volta due arterie mammarie interne ed eseguito operazioni per angina instabile e infarto miocardico acuto. :
Il massiccio sviluppo dell'innesto di bypass coronarico autovenoso è associato al nome del chirurgo argentino R. Favaloro, che lavorò presso la Cleveland Clinic alla fine degli anni '60. Dal maggio 1967 al gennaio 1971, questo gruppo eseguì 741 operazioni CABG e questa esperienza fu riassunta in un libro che descriveva i principi e le tecniche di base delle operazioni CABG.
Nel nostro Paese un grande contributo allo sviluppo di queste operazioni è stato dato da
MD Knyazev, B.V. Shabalkin, B.S. Rabotnikov, R.S. Akchurin, Yu.V. Belov.

Il trattamento chirurgico della malattia coronarica è uno dei principali fenomeni della medicina del 20° secolo. Negli Stati Uniti, l’11% del budget sanitario totale viene speso ogni anno per il trattamento chirurgico della malattia coronarica. Considerando la prevalenza dell’IHD tra la popolazione dei paesi economicamente sviluppati, il numero di interventi per l’IHD cresce ogni anno. Nonostante lo sviluppo e la diffusione di vari tipi di angioplastica coronarica, attualmente vengono eseguiti 2.000 interventi di bypass aortocoronarico (CABG) per 1 milione di abitanti all'anno negli Stati Uniti e 600 nei paesi dell'Europa occidentale, inoltre, in Germania, Svezia, Belgio , Norvegia, In Svizzera, questa cifra supera 1.000 per 1 milione di abitanti all'anno e sono stati ora adottati programmi governativi per aumentare il numero di centri che eseguono operazioni di CABG. In Germania, negli ultimi due anni, sono stati aperti 25 nuovi centri di chirurgia cardiovascolare. Il minor numero di operazioni CABG in Europa viene eseguito in Romania, Albania e nei paesi della CSI. Secondo il Centro Scientifico di Chirurgia Cardiovascolare dal nome. UN. Bakulev, nel 1996 in Russia erano registrati 7 milioni di pazienti affetti da malattia coronarica. Ciò conferisce particolare rilevanza ai vari aspetti del trattamento chirurgico della malattia coronarica in Russia. Prima di soffermarci più in dettaglio sulle indicazioni per il CABG, presentiamo la classificazione dell'American Heart Association, secondo la quale le indicazioni per alcune procedure sono suddivise nelle seguenti classi:
Classe I: malattie per le quali esiste un accordo generale sull'utilità ed efficacia di una determinata procedura o trattamento.
Classe II: malattie per le quali esistono opinioni divergenti circa l'utilità o la sufficienza degli interventi o delle procedure eseguite.
Classe IIa: La maggior parte delle opinioni concorda sull'utilità o sulla sufficienza delle procedure eseguite.
Classe IIb: nella maggior parte delle opinioni in materia prevale l'inutilità o l'inadeguatezza della procedura.
Classe III: condizioni per le quali vi è accordo generale sul fatto che la procedura sarà inutile o addirittura dannosa per il paziente.

Lo scopo dell'esecuzione del CABG è eliminare i sintomi della malattia coronarica (angina pectoris, aritmia, insufficienza cardiaca), prevenire l'infarto miocardico acuto e aumentare l'aspettativa di vita. I benefici dell'esecuzione del CABG devono superare i rischi dell'intervento chirurgico e tenere conto del potenziale livello di attività futura del singolo paziente. La varietà di forme e varianti della malattia coronarica in combinazione con molti fattori associati richiede una considerazione più attenta della questione delle indicazioni per gli interventi di CABG.
Indicazioni per l'intervento di CABG in pazienti asintomatici o pazienti con angina da sforzo di classe funzionale I-II Sono:
Classe I
1. Stenosi significativa (> 50%) del tronco dell'arteria coronaria sinistra (LMCA).
2. Equivalente alla stenosi del tronco LMCA - Stenosi > 70% della parte prossimale del ramo interventricolare anteriore (LAD) e del ramo circonflesso (CL) della LMCA.
3. Malattia dei tre vasi (le indicazioni sono ulteriormente rafforzate dalla frazione di eiezione - EF< 0.50).
Classe IIa
Stenosi prossimale della LAD (> 70%) - isolata o in combinazione con la stenosi di un altro ramo di grandi dimensioni (arteria coronaria destra - RCA - o OB). Classe II b
Malattia coronarica di uno o due vasi che non include la LAD.
Classe III
Tutti i pazienti con stenosi dei rami principali del letto coronarico< 50%.
Indicazioni per la chirurgia CABG nei pazienti con angina stabile di classe funzionale III-IV Sono:
Classe I
1. Stenosi significativa (> 50%) del tronco dell'arteria coronaria sinistra.
2. Equivalente alla stenosi del tronco LMCA - coinvolgimento > 70% del LAD e dell'OB prossimali.
3. Malattia dei tre vasi (l'effetto della chirurgia è maggiore nei pazienti con FE< 0.50).
4. Lesione a due vasi con stenosi prossimale significativa della LAD e della EF< 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.
5. Malattia di uno o due vasi senza stenosi prossimale della LAD, ma con un'ampia area di miocardio ischemico e sintomi di alto rischio di complicanze fatali identificate da test non invasivi.
6. Angina grave persistente nonostante la massima terapia. Se i sintomi dell'angina non sono del tutto tipici, si dovrebbero ottenere altre prove di grave ischemia miocardica.
Classe IIa
1. Stenosi prossimale della LAD con malattia di un singolo vaso.
2. Lesione coronarica di uno o due vasi senza stenosi prossimale significativa della LAD, ma con una zona centrale di danno miocardico e ischemia, determinata mediante test non invasivi.
Classe III
1. Malattia di uno o due vasi senza coinvolgimento della LAD prossimale in pazienti con manifestazioni lievi di malattia coronarica che non hanno ricevuto una terapia adeguata, hanno una piccola area di danno miocardico o mancanza di conferma di ischemia miocardica in pazienti non test invasivi.
2. Stenosi coronarica borderline (restringimento del 50-60% ad eccezione del tronco dell'arteria sinistra) e assenza di ischemia miocardica nei test non invasivi.
3. Stenosi coronarica inferiore al 50% di diametro.

Le indicazioni al CABG nei pazienti con angina instabile e IMA non penetrante sono associate non solo ad un miglioramento della sopravvivenza di questa categoria di pazienti, ma anche ad una diminuzione del dolore e ad un miglioramento della qualità della vita. Alcuni ricercatori hanno riportato un tasso di mortalità più elevato dopo CABG in pazienti con angina instabile e infarto miocardico non penetrante e hanno dimostrato che una delle condizioni più importanti per migliorare i risultati chirurgici in questi pazienti è la stabilizzazione medica preliminare delle condizioni di questi pazienti. Allo stesso tempo, altri autori non hanno riscontrato una dipendenza così stretta dalla stabilizzazione preliminare del farmaco dei pazienti. Indicazioni per CABG in pazienti con angina instabile e infarto miocardico non penetrante Sono:
Classe I
1. Stenosi significativa del tronco dell'arteria sinistra.
2. Equivalente alla stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra.
3. Presenza di ischemia miocardica, nonostante la terapia massima.
Classe IIa
Stenosi prossimale della LAD con malattia di uno o due vasi.
Classe II b
Malattia di uno o due vasi senza stenosi prossimale della LAD.
Classe III
Tutte le altre opzioni.
Negli ultimi anni, a causa del successo della terapia trombolitica e dell’angioplastica primaria con palloncino, le indicazioni per il trattamento chirurgico dell’infarto miocardico acuto (IMA) transmurale si sono ristrette. Chiare indicazioni all'intervento chirurgico con AMI transmurale Sono complicazioni meccaniche - insufficienza mitralica acuta, difetto del setto ventricolare e rottura della parete del ventricolo sinistro del cuore.
Indicazioni per l'intervento chirurgico nei pazienti con AMI transmurale senza complicazioni meccaniche È:
Classe I
Nessuna indicazione.
Classe IIa
Ischemia/infarto in corso resistente a
terapia massima.
Classe II b
1. Insufficienza cardiaca progressiva con miocardio ischemico al di fuori della zona dell'infarto.
2. Possibilità di riperfusione miocardica nelle fasi iniziali (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.
Classe III
Riperfusione miocardica entro più di 12 ore dall'esordio dell'IMA.

Recentemente, c’è stata una rinnovata attenzione al trattamento dei pazienti IHD con bassa contrattilità miocardica, poiché numerosi studi hanno dimostrato che in questi pazienti con malattia multivasale è spesso presente un'ischemia miocardica reversibile e il CABG può portare alla stabilizzazione e al miglioramento del decorso della malattia coronarica in questi pazienti. Una condizione dovrebbe essere distinta quando un paziente con una frazione di eiezione bassa presenta sintomi di angina grave e ischemia e manifestazioni minime di insufficienza cardiaca. In questi casi vi è indicazione alla rivascolarizzazione miocardica. Se invece il paziente presenta gravi manifestazioni di insufficienza cardiaca con angina di classe funzionale bassa, dovranno essere eseguiti ulteriori studi (ecocardiografia da stress) per garantire che il paziente abbia un miocardio cosiddetto “dormiente”, la cui rivascolarizzazione sarà effettuata migliorare le condizioni del paziente. Tuttavia, è proprio nei pazienti con ridotta funzionalità miocardica e con danno al tronco dell'arteria sinistra, malattia di tre e due vasi (soprattutto con coinvolgimento della LAD prossimale) che ci si dovrebbe aspettare un effetto preferenziale del trattamento chirurgico rispetto a quello farmacologico. . Considerando che ampi studi randomizzati negli Stati Uniti e in Europa occidentale, sulla base dei quali sono state sviluppate le indicazioni sopra descritte per il trattamento chirurgico di varie forme di malattia coronarica, praticamente non includevano pazienti con una frazione di eiezione inferiore a 0,30, allora Dovremmo aspettarci benefici ancora maggiori dal trattamento chirurgico in questi pazienti rispetto a quello terapeutico.

L'effetto positivo della rivascolarizzazione chirurgica del miocardio è stato dimostrato anche nei pazienti con aritmie ventricolari, che hanno manifestato fibrillazione ventricolare o che potrebbero presentare tachicardia o fibrillazione ventricolare all'esame elettrofisiologico. Nel prezzo
Il CABG è più efficace nel prevenire la fibrillazione ventricolare rispetto alla tachicardia ventricolare perché il meccanismo di quest'ultima aritmia è più probabile che sia associato ad un meccanismo di “rientro” nell'area del miocardio cicatrizzato che all'ischemia del muscolo cardiaco. In questi casi, di solito è necessario l'impianto aggiuntivo di un defibrillatore-cardioverter.
Per gli aneurismi del ventricolo sinistro del cuore Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono la presenza di una delle seguenti condizioni:
1. Classe funzionale di angina pectoris II-IV secondo la classificazione della Canadian Heart Association o angina instabile.
2. Classe funzionale II-IV dell'insufficienza cardiaca secondo la NYHA.
3. Gravi disturbi del ritmo cardiaco sotto forma di frequenti extrasistole ventricolari o tachicardia ventricolare.
4. Trombo sciolto nella cavità ventricolare sinistra.
La presenza di un trombo piatto ed organizzato nella cavità ventricolare sinistra non costituisce di per sé indicazione all'intervento chirurgico. Le stenosi dell'arteria coronaria >70% che accompagnano l'aneurisma del ventricolo sinistro servono come indicazione per la rivascolarizzazione miocardica oltre alla resezione dell'aneurisma del ventricolo sinistro.

Attualmente, la questione delle indicazioni per la correzione del rigurgito mitralico di stadio II nei pazienti sottoposti a CABG rimane discutibile. Questo fallimento si basa sia sulla disfunzione dei muscoli papillari a seguito di infarto miocardico o ischemia transitoria, sia sulla dilatazione dell'anello fibroso della valvola mitrale a seguito del rimodellamento e dell'espansione della cavità ventricolare sinistra nei casi di rigurgito mitralico di III -IV grado, le indicazioni per l'intervento sulla valvola mitrale diventano assolute, con rigurgito mitralico di secondo grado, queste indicazioni sono meno evidenti. È stato ora dimostrato che nel 70% di questi pazienti è possibile ottenere una riduzione significativa del grado di insufficienza mitralica mediante rivascolarizzazione miocardica isolata. E solo se il grado di insufficienza mitralica aumenta durante gli stress test in combinazione con l'ecocardiografia, i pazienti sono solitamente indicati per un intervento di chirurgia plastica sulla valvola mitrale.