Esame citologico e suo significato in oncologia. L'esame citologico è un metodo delicato di diagnosi precoce. Metodi di esame citologico in breve

Non solo le vittime di queste malattie, ma anche le loro famiglie soffrono molto di malattie ereditarie (genetiche). I genitori a volte sono tormentati da un senso di colpa che li spinge all'alcol, alla droga e porta al divorzio. Prendersi cura di un bambino malato consuma tempo, energia e risorse, a volte privando gli altri bambini di un normale ambiente domestico.

Allo stesso tempo, utilizzando metodi genetici è possibile determinare quanto è grande il rischio di avere un figlio malato. Esistono diversi metodi per studiare l'ereditarietà umana.

Metodo genetico

La base di questo metodo è lo studio del pedigree di una particolare famiglia. Questo metodo aiuta a stabilire modelli di ereditarietà di vari tratti umani, sia normali che associati a malattie ereditarie.

Metodo gemellare

È noto che le differenze tra gemelli fraterni sono determinate dal genotipo e tra gemelli identici da fattori ambientali. Pertanto, attraverso studi sui gemelli, è possibile stabilire l'influenza dell'ambiente e dell'ereditarietà sullo sviluppo di vari tratti, comprese le malattie. Ad esempio, sia i gemelli identici che quelli fraterni soffrono di morbillo, il che conferma la dipendenza della malattia da fattori ambientali, dall'ingresso dell'agente patogeno nel corpo.

La difterite o la tubercolosi sono causate dai loro agenti patogeni, ma il genotipo gioca un ruolo nel rischio di contrarre queste malattie. E, se uno dei gemelli identici si ammala di questa malattia, è probabile che si ammali anche l’altro.

Metodo citologico

Il metodo citologico si basa sull'esame microscopico della struttura dei cromosomi nelle persone sane e malate. Un numero anormale di cromosomi sessuali (più o meno di 46) si verifica nei casi in cui la divergenza dei cromosomi nella meiosi viene interrotta e un cromosoma in più o in meno finisce nei gameti (sindrome di Down, sindrome di Shereshevsky-Turner, ecc.).

Metodo biochimico

Il metodo biochimico si basa sullo studio dei processi biochimici che avvengono nel corpo, chiamati metabolismo (metabolismo). Sono note molte malattie ereditarie associate a disturbi metabolici (disturbi congeniti), tra cui l'albinismo.

L'uso dei metodi descritti in genetica e medicina consente di identificare tempestivamente alcuni disturbi che si verificano nel corpo a livello cellulare. Pertanto, un esame del sangue consente di determinare anomalie genetiche come la malattia di Tay-Sachs, l'anemia falciforme, l'emofilia, la fibrosi cistica, causate da alcuni disturbi genetici (mutazioni).

Altre anomalie genetiche sono causate non dalla presenza di geni mutanti, ma da una violazione del comportamento dei cromosomi durante la meiosi (sindrome di Down), vale a dire: mancata disgiunzione della 21a o 22a coppia di cromosomi durante la meiosi. Gli individui con questa malattia si distinguono per una serie di tratti caratteristici: ritardo mentale, presenza di una piega cutanea all'angolo degli occhi, fisico tozzo e allegria.

Attualmente la genetica e la medicina dispongono di una tecnica che permette di individuare un numero anomalo di cromosomi nel feto alla 16a settimana di gravidanza. Per fare questo, un campione di liquido amniotico viene prelevato mediante puntura del sacco amniotico, le sue cellule vengono esaminate e viene determinato se sono presenti anomalie cromosomiche.

Recentemente alcuni ricercatori sono riusciti a ridurre l'incidenza di alcune malattie ereditarie negli animali da laboratorio. Ciò fa sperare che col tempo sarà possibile individuare e curare alcune malattie genetiche umane anche allo stadio fetale.

Anufriev Igor Ivanovich pneumologo - Professore associato del Dipartimento di tisiologia e pneumologia dell'Università medica statale di Rostov, capo del Dipartimento di pneumologia dell'Università medica statale di Rostov.

Bokhanova Elena Grigorievna - Capo del dipartimento terapeutico, candidata in scienze mediche, dottore della più alta categoria, assistente presso il dipartimento di propedeutica delle malattie interne dell'Università medica statale di Rostov, pneumologa.

Kirtanasova Lyudmila Nikolaevna è una pneumologa della più alta categoria di qualifica.

Redattore della pagina: Metodo di ricerca citologica: Turbeeva E.A.

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Libro "Malattie dell'apparato respiratorio Volume 1." (Autore N.R. Paleeva).

Il metodo citologico occupa un posto significativo nella diagnosi delle malattie polmonari. Numerosi metodi per ottenere materiale per la ricerca citologica possono essere suddivisi in due gruppi:

• 1) consentire di studiare materiale dal focus primario - bronchi, polmoni: esame dell'espettorato, materiale ottenuto durante la broncoscopia (incluso BAL), cateterizzazione bronchiale, puntura transtoracica, biopsia polmonare aperta (impronte di un pezzo di tessuto);
• 2) consentire di stabilire la diffusione del processo patologico oltre i polmoni: studio del liquido pleurico, pericardico, ascitico, punture regionali (puntura sottocarenale) e linfonodi periferici, materiale proveniente da focolai metastatici in altri organi.

Un sistema scientificamente fondato per organizzare gli studi citologici presuppone tattiche razionali (algoritmo). L'algoritmo dell'esame citologico è parte integrante dell'intero algoritmo diagnostico (vedi Capitolo 30). I suoi principi più importanti sono: uso prioritario di metodi efficaci e sicuri, preferenza per studi complessi una tantum per ottenere una diagnosi citologica accurata nel più breve tempo possibile con un numero minimo di campioni di materiale, continuità delle informazioni. Inoltre, vengono prese in considerazione le peculiarità del decorso del processo patologico e il livello delle apparecchiature endoscopiche a raggi X dell'istituto.

L'eterogeneità degli elementi cellulari dei bronchi e dei polmoni, l'elevata plasticità dell'epitelio delle vie respiratorie, la varietà delle malattie polmonari, la frequente metastasi di tumori maligni di altri organi al polmone e, infine, l'uso dei suddetti metodi per ottenere materiale: tutto ciò crea ampie variazioni nel quadro citologico, la cui corretta valutazione richiede che il medico citologo abbia esperienza e conoscenza speciali.

Tenendo conto dell'unicità dei modelli citologici e del livello di informazioni ottenute, l'esame citologico dell'espettorato, del BALF e del materiale ottenuto durante la biopsia viene discusso separatamente di seguito.

STUDIO CITOLOGICO DELL'espettorato

L'analisi citologica dell'espettorato è molto promettente, poiché la sua composizione cellulare riflette solitamente le caratteristiche del processo patologico nei bronchi e nei polmoni e in molti casi consente di chiarire la diagnosi morfologica, da cui dipendono la scelta e i risultati del trattamento [Kazantseva V. M. , 1980; Klyukina L. B., Tulchinsky B. R., 1983].

L'esame citologico dell'espettorato non richiede ulteriori interventi strumentali per ottenere materiale; può essere ottenuto ripetutamente senza difficoltà nella dinamica della malattia, sia in ospedale che in regime ambulatoriale.

Il successo di un esame citologico dipende principalmente dal rispetto delle regole per la raccolta, il trasporto, la conservazione, la preparazione e la lavorazione dell'espettorato.

Si consiglia di raccogliere l'espettorato a stomaco vuoto mediante espettorazione dopo aver preliminarmente risciacquato la bocca tre volte con acqua e poi con una soluzione all'1% di allume di alluminio. La porzione mattutina dell'espettorato riflette più pienamente la sua composizione cellulare, poiché la secrezione risultante si accumula durante la notte.

L'espettorato è un liquido viscoso disomogeneo in cui gli elementi cellulari sono distribuiti in modo non uniforme. Ciò rende difficile condurre studi citologici quantitativi, che richiedono una distribuzione uniforme delle cellule nei campi visivi e il loro conteggio in condizioni stabili. A questo proposito, prima dello studio è necessario omogeneizzare l'espettorato.

Uno dei metodi più comuni di omogeneizzazione consiste nell'aggiungere all'espettorato una soluzione alcalina allo 0,5% in un rapporto 1:1, seguita dall'agitazione per 10-15 minuti; quindi la miscela viene tenuta a bagnomaria per 30 minuti ad una temperatura di 55-56 °C. Tuttavia, sotto l'influenza degli alcali e della temperatura, alcune cellule vengono distrutte, il che influisce sul risultato dello studio. È più consigliabile omogeneizzare l'espettorato aggiungendo una soluzione acquosa di dimexide all'1-2,5% in un rapporto 1:1.

Il Dimexide penetra facilmente nei tessuti e garantisce una buona conservazione delle strutture cellulari del materiale in studio. L'omogeneizzazione può essere effettuata anche con un flusso d'aria, che viene immesso da un compressore attraverso una cannula in una sputacchiera con coperchio. Il surnatante viene scartato e il pellet cellulare viene utilizzato in preparazione per i successivi studi citologici.

Per preparare una preparazione di espettorato nativo, il punto essenziale è la distribuzione del sedimento cellulare sul vetrino. È necessario prelevare materiale sufficiente in modo che, quando viene applicato il vetro di copertura, il sedimento cellulare sia distribuito in uno strato uniforme e sottile e non sporga oltre i bordi del vetro di copertura. Se i preparati non vengono esaminati immediatamente, per evitare che si secchino vengono posti in una camera umida.

Lo scopo dell'esame citologico di un preparato di espettorato nativo è una valutazione preliminare del materiale. Nelle preparazioni native, le spirali di Kurshman sono facilmente rilevabili, a volte visibili ad occhio nudo. Sono un filo centrale lucido e contorto, ricoperto da un mantello di leucociti, cellule epiteliali colonnari, cristalli di Charcot-Leyden, che, per il loro colore chiaro, dovrebbero essere cercati nei grumi scuri dell'espettorato.

Per la formazione di cristalli nell'espettorato è necessario conservarlo sotto un vetro di copertura, cioè senza accesso all'aria, per 24-48 ore. La presenza di cristalli è solitamente correlata ad un aumento del contenuto di eosinofili nell'espettorato.

I pezzi necrotici del polmone sono frammenti di tessuto di colore scuro, in cui al microscopio si rilevano una struttura alveolare e inclusioni inerti come polvere. Il tessuto polmonare necrotico è caratteristico della distruzione infettiva dei polmoni (ascesso, cancrena).

Le cellule atipiche, importanti nella diagnosi dei tumori, possono essere rilevate anche nelle preparazioni di espettorato nativo.
L'epitelio squamoso della faringe e delle corde vocali sono cellule poligonali 10-15 volte più grandi dei globuli bianchi.

Le cellule epiteliali ciliate, che predominano nelle vie aeree, nei preparati nativi hanno l'aspetto di cellule cilindriche o cubiche con un bordo di cilia; il nucleo, solitamente di forma ovale, si trova nella parte opposta (basale) della cellula. È quasi impossibile differenziare i leucociti (neutrofili, linfociti) nella preparazione nativa.

L'eccezione sono gli eosinofili, che sono più scuri delle altre cellule a causa della presenza di granuli grossolani al loro interno. I globuli rossi sono formazioni arrotondate situate in filamenti di muco. Nell'espettorato si trovano sempre quasi singoli globuli rossi. I macrofagi polmonari nella preparazione nativa sono più grandi di altre cellule e contengono varie inclusioni.

Le fibre elastiche si trovano nell'espettorato di pazienti con tubercolosi distruttiva, ascesso polmonare e neoplasie maligne. Per rilevarli, è necessario un esame approfondito della droga nativa, prima a basso ingrandimento, poi ad alto ingrandimento. Su uno sfondo chiaro, le fibre elastiche appaiono di colore più scuro. Sono fili sottili e ondulati che rifrangono bene la luce.

Ulteriori informazioni si ottengono dall'esame citologico delle preparazioni di espettorato colorate e fissate.
0,1 ml di espettorato vengono prelevati in una provetta di misurazione da centrifuga e da questa quantità vengono preparati degli strisci su due vetrini e su un vetro vengono applicati 0,5 ml di sedimento, che viene distribuito uniformemente spostando i vetri l'uno rispetto all'altro (lo spessore del il sedimento cellulare su un bicchiere è di circa 50 µm).

Lo striscio risultante viene essiccato, fissato con metanolo e colorato secondo Romanovsky-Giemsa. Le cellule vengono contate al microscopio con un ingrandimento di 200 (oculare 10, obiettivo 20) e 280 (oculare 7, obiettivo 40).

Inoltre, è possibile utilizzare il metodo Pappenheim, il blu di metilene e la miscela di asureosina. Nelle preparazioni colorate dell'espettorato studiato vengono rilevati elementi cellulari del sangue (eritrociti, leucociti neutrofili, leucociti eosinofili, linfociti), macrofagi e cellule dell'epitelio squamoso e colonnare stratificato.

Le cellule dell'epitelio squamoso stratificato della cavità orale e della faringe hanno una forma poligonale, nuclei relativamente piccoli, localizzati centralmente e citoplasma ossifilo. Le cellule degli strati più profondi sono di forma ovale o rotonda; sono facilmente riconoscibili.

Alcune difficoltà nella differenziazione degli elementi cellulari sorgono durante il periodo di recupero clinico, ad esempio nei pazienti con polmonite. Presentano un aumento delle cellule epiteliali bronchiali che hanno perso le ciglia e la caratteristica forma cilindrica. Questo fenomeno si spiega con la desquamazione dell'epitelio bronchiale in rigenerazione, iperplastico a seguito del processo infiammatorio.

Le cellule epiteliali multinucleari compaiono nell'espettorato durante i processi infiammatori cronici nei polmoni a causa dell'irritazione dell'epitelio bronchiale.

L'individuazione di cellule atipiche merita particolare attenzione durante l'esame citologico dell'espettorato. Ciò consente non solo di ipotizzare una neoplasia maligna, ma talvolta di giudicarne il tipo istologico (per maggiori dettagli, vedere la sezione 28.3).

Cellule atipiche possono verificarsi anche nelle forme croniche di tubercolosi con una marcata reazione proliferativa del tessuto, ma nel complesso è presente un numero limitato di elementi cellulari caratteristici dell'espettorato nella tubercolosi. Tuttavia, la diagnosi deve essere chiarita sulla base di ulteriori studi.

Nelle preparazioni fisse, i globuli rossi appaiono come dischi giallastri con doppio contorno. Il loro numero è piccolo e non hanno valore diagnostico. I globuli rossi si trovano in gran numero durante l'emottisi.

La parte principale dei leucociti delle forme cellulari sono i neutrofili, che hanno una forma rotonda, meno spesso irregolare, con protoplasma granulare e un nucleo costituito da più parti.

Un aumento del numero di forme degenerative di leucociti e un alto contenuto di macrofagi alveolari si osservano nella polmonite acuta e nell'esacerbazione della bronchite cronica. Durante i processi distruttivi nei polmoni, nell'espettorato predominano le forme degenerative dei neutrofili con frammentazione dei nuclei e distruzione del citoplasma. Un segno di un decorso favorevole del processo è un aumento del numero di neutrofili invariati.

Il rilevamento degli eosinofili richiede una colorazione speciale dell'espettorato con asureosina o eosina-blu di metilene, in cui la granularità uniforme di queste cellule è colorata in rosso. Gli eosinofili sono distribuiti in modo estremamente irregolare nell'espettorato, quindi per identificarli a volte è necessario esaminare l'intero campione. I granulociti eosinofili vengono rilevati più spesso nell'espettorato di pazienti con asma bronchiale, bronchite cronica con componente asmatica.

I labrociti vengono colorati con una soluzione alcolica all'1% di blu di toluidina. La loro presenza è caratteristica dell'espettorato dei pazienti con asma bronchiale. Con un'esacerbazione della malattia, l'attenzione viene attirata dalla degranulazione dei mastociti con una leggera intensità del colore dei granuli.

I linfociti Romanovsky-Giemsa si colorano intensamente a causa della presenza di una fitta rete cromatinica al loro interno. Le cellule hanno forma rotonda, un piccolo orlo di protoplasma di colore bluastro. Un aumento del contenuto di linfociti si osserva nei pazienti con tubercolosi, bronchite cronica con cambiamenti significativi nell'epitelio [Shlopov V. G. et al., 1986].

I macrofagi alveolari sono cellule di grandi dimensioni con nucleo situato in posizione eccentrica e citoplasma vacuolato. Sono colorati di azzurro con Azur-eosina e contengono varie inclusioni. Il loro numero nell'espettorato varia a seconda della fase del processo.

Da un punto di vista clinico, è importante determinare il numero di cellule fagocitiche e la loro attività funzionale. Le caratteristiche dell'attività fagocitaria dei macrofagi polmonari possono essere espresse dall'indice del rapporto tra i macrofagi che hanno fagocitato i leucociti danneggiati e il numero totale di macrofagi, nonché determinando la vitalità dei macrofagi mediante colorazione intravitale con trypan blue.

Il metodo si basa sull'identificazione delle cellule morte con trypan o blu di metilene. L'espettorato viene miscelato con una soluzione di dimeossido al 2,5% in rapporto 1:1 e quindi centrifugato per 10 minuti a 1500 giri/min. Si prelevano 0,01 ml di sospensione cellulare in una micropipetta, si conta il numero totale di macrofagi nella camera di Fuchs-Rosenthal e in relazione ad essi viene determinata la percentuale di cellule morte.
La determinazione del numero totale di cellule in 1 ml di espettorato viene effettuata nelle camere di Goryaev o Fuchs-Rosenthal, utilizzando un emocitometro [Zhuravlev A.V., 1980].

Un'analisi più dettagliata (ultrastrutturale) delle cellule dell'espettorato richiede l'uso della microscopia elettronica a trasmissione e a scansione.

Il BAL diagnostico fornisce lavaggio broncoalveolare o fluido di lavaggio broncoalveolare (BALF) contenente elementi cellulari, proteine ​​e altri componenti. Il rapporto tra le superfici totali degli alveoli e dei bronchi sottoposti a lavaggio è di circa 20:1, pertanto la componente predominante del lavaggio broncoalveolare è il contenuto alveolare dilavato. Durante una procedura, il contenuto di circa 106 alveoli viene lavato via.

A seconda degli obiettivi, lo studio del BALF può essere limitato alla determinazione del numero e dei tipi di elementi cellulari o integrato dalla chiarificazione della loro ultrastruttura, dall'attività funzionale e dall'uso di tecniche volte all'identificazione dei microrganismi patogeni. Lo studio del BALF ottenuto dopo la rimozione degli elementi cellulari mediante centrifugazione consente di determinare il contenuto di Ig, enzimi, sostanze biologicamente attive e altri ingredienti.

Per determinare il numero totale di cellule, si prelevano 1-2 ml di BALF dopo aver filtrato attraverso una garza per rimuovere il muco. Il numero di cellule in 1 ml di BALF viene contato in un emocitometro. Per altri studi citologici si utilizza un sedimento di elementi cellulari, ottenuto per centrifugazione alla temperatura di +4 °C.

Gli strisci vengono preparati dalle cellule precipitate, che vengono colorate con Romanovsky-Giemsa, ematossilina-eosina o altri coloranti e sottoposte ad esame microscopico. Il rapporto degli elementi cellulari (macrofagi alveolari, linfociti e neutrofili) viene stabilito sulla base del conteggio di 200-500 cellule.

Per distinguere più accuratamente tra piccole forme di macrofagi alveolari e grandi linfociti, possono essere utilizzate tecniche speciali: colorazione rossa neutra, determinazione della capacità fagocitaria delle cellule. L'esame al microscopio elettronico dell'ultrastruttura dei macrofagi alveolari e di altre cellule viene effettuato dopo la fissazione degli elementi cellulari in glutaraldeide all'1,25% e la preparazione dei preparati.

A causa del fatto che il volume del BALF aspirato varia dal 30 all'80% rispetto al volume di fluido iniettato ed è impossibile determinare il grado di diluizione del contenuto alveolare, determinando il contenuto assoluto di proteine ​​e altri componenti in 1 ml del BALF ha relativamente poca importanza.

Per standardizzare gli indicatori ottenuti viene utilizzato il rapporto tra sostanze proteiche e albumina, che si trova sempre nel BALF. L’albumina non viene sintetizzata né distrutta nei polmoni e ha un peso molecolare compreso nell’intervallo delle proteine ​​sieriche che penetrano la barriera sangue-alveolare.

Il rapporto con l'albumina permette di giudicare se il contenuto del componente del test nel BALF è aumentato o diminuito rispetto alla concentrazione nel siero del sangue.

I dati del BAL vengono valutati tenendo conto delle specificità della tecnica di raccolta del materiale e di altri fattori che possono influenzare la composizione cellulare e altri componenti. La mescolanza di elementi cellulari bronchiali è solitamente più significativa nella prima porzione del fluido BAL e diminuisce nella seconda e nella seconda; terzo!

Allo stesso tempo, il contenuto degli elementi cellulari alveolari è approssimativamente identico in tutte le porzioni. È generalmente accettato che una comprensione più accurata della composizione cellulare alveolare sia fornita studiando non la prima, ma le successive porzioni del BALF. Un aumento della mescolanza di neutrofili di origine bronchiale si osserva in presenza di un processo infiammatorio nell'albero bronchiale, soprattutto nella bronchite purulenta, che è una controindicazione alla diagnosi del BAL.

Gli indicatori citologici accettati come norma differiscono in alcune variabilità dovute alle differenze nei metodi di ricerca. Il numero totale di cellule in 1 ml di BALF è di circa 0,5-10-106. Nei fumatori si osserva un contenuto più elevato di elementi cellulari. Tra le cellule predominano i macrofagi alveolari (93 ± 5%).

I linfociti si trovano molto meno frequentemente (7 ± 1%). I neutrofili sono rappresentati solo da singole cellule (meno dell'1%). Altri elementi cellulari (eosinofili, mastociti, ecc.) sono ancora più rari (0,1%).

La proporzione dei diversi tipi di linfociti è approssimativamente simile a quella del sangue periferico: i linfociti T costituiscono il 73%, i linfociti B il 7% e i linfociti che non interagiscono con i reagenti utilizzati per identificare i linfociti T e B (cellule nulle) il 19% .

Le capacità diagnostiche del fluido BAL per le malattie polmonari sono in gran parte associate allo studio della composizione cellulare del fluido BAL.
L'esame citologico consente di diagnosticare alcune malattie polmonari basandosi sul rilevamento di elementi cellulari caratteristici. Tali malattie includono principalmente l'istiocitosi X, in cui inclusioni peculiari - corpi X - si formano nei macrofagi alveolari.

Il rilevamento di queste inclusioni è possibile mediante esame al microscopio elettronico dell'ultrastruttura dei macrofagi alveolari e utilizzando il metodo di immunofluorescenza con anticorpi monoclonali contro l'antigene Te. Le inclusioni vengono identificate meno chiaramente quando si colorano i preparati con ematossilina-eosina. Il danno polmonare neoplastico può essere diagnosticato identificando le cellule tumorali nel BALF, spesso localizzate in gruppi sotto forma di complessi.

Un certo ruolo nel chiarire il tipo di patologia è svolto dall'individuazione di macrofagi alveolari con accumuli di emosiderina, cioè siderofagi caratteristici dell'emosiderosi polmonare, o macrofagi alveolari con inclusioni proteiche osservati nella proteinosi.

Tuttavia, tenendo conto che cellule simili, in particolare siderofagi, possono essere rilevate in altre malattie (sindrome di Goodpasture, ecc.), va riconosciuto che un simile quadro citologico non può servire come base per chiarire la diagnosi, ma serve solo valore approssimativo.

Relativamente spesso, il BAL viene utilizzato come metodo per ottenere informazioni sulla natura e il grado di attività del processo patologico nei polmoni in varie forme di alveolite. Sulla base del confronto dei dati dello studio della composizione cellulare del BALF e dei risultati di uno studio istologico, è stato stabilito che il rapporto tra gli elementi cellulari nel BALF e nel tessuto interstiziale del polmone è quasi identico.

L'esame citologico del BALF viene effettuato tenendo conto dell'idea di due principali tipi di alveolite alla base dei processi disseminati: neutrofili e linfocitici. I segni citologici dell'alveolite di tipo neutrofilo, osservati nell'alveolite fibrosante idiopatica, nell'asbestosi e in altre malattie, sono un aumento del numero di macrofagi alveolari e neutrofili.

L'alveolite linfocitaria, accompagnata dalla formazione di granulomi e che si sviluppa in malattie come la sarcoidosi, l'alveolite allergica esogena, ecc., Si manifesta con un aumento del numero di macrofagi alveolari e linfociti. In alcune malattie polmonari, l'identificazione dei sottotipi di linfociti che svolgono il ruolo più attivo nello sviluppo dell'alveolite linfocitaria ha valore diagnostico.

Questi sottotipi nella sarcoidosi sono i linfociti T4 (aiutanti) e nell'alveolite allergica esogena - i linfociti Tg (soppressori).

Oltre a chiarire la forma dell'alveolite, l'esame citologico del BALF consente di giudicare il grado di attività del processo e può essere utilizzato per prevedere il decorso della malattia. L'attività dell'alveolite è solitamente proporzionale all'aumento del numero di neutrofili o linfociti.

I sintomi prognostici sfavorevoli comprendono un quadro citologico persistente del BALF con un elevato contenuto di cellule corrispondenti, indicante un'elevata attività del processo disseminato. Tuttavia, un singolo studio di solito non è sufficiente per trarre una conclusione sulla prognosi della malattia.

Solo una valutazione comparativa dei segni citologici di attività nei fluidi BAL ripetuti sullo sfondo della terapia in corso consente di giudicare la tendenza alla progressione o alla stabilizzazione del processo.

Circa un terzo dei pazienti con processi disseminati non presenta cambiamenti caratteristici nella composizione cellulare del BALF.
Il BAL diagnostico può essere utilizzato per identificare l'agente eziologico di un processo infiammatorio infettivo nei polmoni, principalmente allo scopo di rilevare microrganismi che causano lo sviluppo della cosiddetta infezione opportunistica in pazienti con immunodeficienza. I metodi di ricerca microbiologica sono descritti nel capitolo 24.

STUDIO CITOLOGICO DEL MATERIALE OTTENUTO DALLA BIOPSIA.

La corretta valutazione dei dati provenienti da un esame citologico del materiale ottenuto durante una biopsia richiede di tenere conto di alcuni dettagli dei metodi utilizzati per la sua raccolta (vedere Capitolo 22).

Durante la broncoscopia, il materiale viene ottenuto sotto forma di strisci, raschiature con uno spazzolino nell'area interessata, aspirati di contenuto bronchiale, BALF, punture transbronchiali e impronte di un pezzo di tessuto sottoposto a biopsia. Il prelievo di aspirati e strisci è il metodo meno invasivo, consentendo di studiare le aree superficiali della mucosa bronchiale e le formazioni patologiche.

Quando si esaminano gli strisci, un risultato negativo è talvolta dovuto al fatto che dalla superficie del focolaio patologico si possono ottenere solo masse necrotiche. Per analizzare aree più profonde dell'area di sospetta lesione bronchiale, viene eseguita una raschiatura con uno spazzolino e, in caso di localizzazione peribronchiale del processo patologico (ad esempio un tumore), viene eseguita una puntura transbronchiale.

Lo studio delle impronte di un pezzo di tessuto sottoposto a biopsia durante la broncoscopia aumenta l'efficacia della diagnosi morfologica di una serie di malattie. È stato dimostrato un maggiore contenuto informativo dell'esame citologico se la broncoscopia viene eseguita in anestesia generale.

La cateterizzazione dei bronchi può essere effettuata durante la broncoscopia e senza di essa (per via intranasale in anestesia locale; con quest'ultima, per la migliore conservazione delle cellule, non si devono utilizzare soluzioni acquose di anestetici). Entrambi i metodi sono simili nella natura del materiale risultante. La traumatizzazione della zona interessata con un filo metallico, un cavo o una spazzola di nylon è preferibile alla semplice aspirazione del contenuto.

Durante uno studio, è razionale ottenere almeno tre campioni di materiale. Al momento della rimozione del catetere, l'aspirazione non viene eseguita, poiché il materiale proveniente dal focolaio patologico nel polmone è diluito con secrezioni bronchiali, il che rende difficile la microscopia.

La condizione principale per il successo del cateterismo è la corrispondenza del diametro del catetere e del bronco; il cateterismo diventa impossibile nei focolai patologici limitati al danno dei bronchi del 5°-6° ordine.

Il vantaggio dei metodi strumentali è che consentono lo studio mirato del materiale proveniente da quasi tutte le parti del polmone, cioè forniscono informazioni sulla localizzazione del processo patologico. A differenza dell'espettorato e del BALF, il materiale bioptico è caratterizzato da una migliore conservazione, una maggiore concentrazione di cellule per unità di area del vetrino e l'assenza di miscele di cellule dalla cavità orale. A questo proposito, la microscopia richiede meno tempo, il che è importante quando si esaminano i pazienti in condizioni di esame clinico.

Gli strisci preparati vengono essiccati all'aria, colorati con miscele di asureosina (secondo Leishman, Pappenheim, Romanovsky - Giemso) o ematossilina-eosina. Se necessario, vengono utilizzati coloranti speciali per muco, grasso, ferro, micobatterio tubercolare (Ziehl-Nielsen), vari batteri, funghi (metenamina argento, Gram), ecc.

Per valutare correttamente i cambiamenti nel quadro citologico in varie malattie polmonari, è necessario comprendere chiaramente i dati iniziali: le caratteristiche citologiche delle cellule epiteliali e non epiteliali nel materiale bioptico (caratteristiche morfologiche delle cellule del sistema respiratorio nel capitolo 1).

Le cellule epiteliali sono rappresentate in esso da cellule di epitelio cilindrico (prismatico) multifila dei bronchi, epitelio cubico a fila singola dei bronchioli (cellule di Clara) ed epitelio alveolare (respiratorio).

Molto meno frequentemente, nella biopsia si riscontra l'epitelio colonnare della mucosa del naso, della faringe, della trachea, nonché l'epitelio squamoso stratificato non cheratinizzante della mucosa del cavo orale, le tonsille, il rinofaringe, la laringe, l'epiglottide, le corde vocali materiale (vedere sezione 28.1).

Nell'epitelio bronchiale ci sono tre tipi di cellule: cilindriche ciliate, caliciformi e basali. A seconda della loro posizione sul vetro, la forma delle cellule ciliate può essere triangolare, rotonda o irregolare. Quando le cellule cilindriche sono disposte in grappoli perpendicolari al vetro, vengono rivelate strutture a rete simili a un nido d'ape, nelle cui cellule sono visibili nuclei rotondi.

Le cellule dello strato germinale dell'epitelio (il cosiddetto basale) nel materiale strumentale vengono rilevate quando gli strati profondi della mucosa bronchiale vengono danneggiati meccanicamente durante la raschiatura con una spazzola. Queste piccole cellule uniformi, rotonde e poligonali (approssimativamente uguali in dimensioni a un leucocita), con un nucleo ipercromico centrale relativamente grande e un bordo citoplasmatico stretto e appena percettibile, sono talvolta visibili nello stesso ammasso di cellule ciliate.

Le cellule epiteliali cuboidali dei bronchioli sono identificate dalla loro caratteristica disposizione sotto forma di fila a forma di palizzata; sono tipici un nucleo vescicolare con un piccolo nucleolo e un citoplasma chiaro ed omogeneo.

Le cellule epiteliali alveolari (pneumociti di tipo I e II) non sono normalmente identificate come tali. Negli strisci si “perdono” in un gruppo di cellule cubiche epiteliali di varia origine (cellule isolate dell'epitelio bronchiolo, cellule che hanno perso le ciglia e parte del citoplasma dell'epitelio cilindrico).

Cellule non epiteliali (istiociti, alveolari, macrofagi, leucociti, plasmacellule, monociti, mastociti, eritrociti, megacariociti), nonché strutture non epiteliali (muco, spirali di Courshman, cristalli di Charcot-Leyden, cristalli di colesterolo aghiformi, masse amorfe di calce, corpi di amianto) sono descritti nella sezione 28.1.

La valutazione dei cambiamenti rilevati durante l'esame citologico del materiale strumentale viene effettuata tenendo conto della classificazione istologica internazionale dei tumori polmonari (OMS, 2a ed., 1981), della classificazione citologica delle lesioni polmonari (CMEA, 1983), della classificazione delle malattie e delle condizioni patologiche del sistema broncopolmonare ("Manuale di pneumologia", a cura di N.V. Putov, G.B. Fedoseev, A.G. Khomenko, 1987).

In varie malattie polmonari associate ad agenti patogeni biologici, esposizione a fattori chimici, fisici, tumori, ecc., si verifica un complesso di cambiamenti reattivi stereotipati, tra cui iperplasia, metaplasia squamosa e degenerazione delle cellule epiteliali (vedi anche Capitolo 2).

Sebbene questi cambiamenti non possano servire come base per la verifica di una specifica malattia polmonare, la loro corretta valutazione aiuta ad eliminare gli errori diagnostici e in alcuni casi può diventare un indicatore per l'interpretazione dei dati clinici e consente di scegliere tattiche razionali per l'esame e il monitoraggio pazienti.

Iperplasia delle cellule cilindriche e caliciformi. Manifestato da un aumento del numero e del volume degli elementi corrispondenti. Spesso osservato nella bronchite cronica, nelle bronchiectasie, nell'asma bronchiale, meno spesso nelle malattie virali e in altre malattie polmonari. L'iperplasia delle cellule ciliate è evidenziata da un aumento delle dimensioni di cellule, nuclei, nucleoli negli strisci, comparsa di cellule bi, tri e multinucleate e accumuli papillari.

Queste ultime sono formate dallo stesso tipo di cellule rotonde con nuclei ipercromatici e sono parzialmente o interamente ricoperte da epitelio cubico (cilindrico); nelle singole cellule c'è un bordo cuticolare e ciglia. Un segno di iperplasia è anche un aumento del numero di mitosi.

L'aspetto di un gran numero di cellule multinucleate dell'epitelio bronchiale con numerosi nuclei simili (fino a 20), grandi nucleoli e citoplasma basofilo è considerato un'indicazione di "irritazione" della mucosa bronchiale, ad esempio dopo broncoscopia ripetuta.

L'iperplasia delle cellule caliciformi è indicata da un aumento del loro numero, dalla comparsa di grappoli e da segni simili a quelli dell'iperplasia delle cellule ciliate.

È presente iperplasia delle cellule ciliate e caliciformi con atipia lieve, moderata o grave. Nell'iperplasia con lieve atipia, il normale rapporto nucleo-citoplasma è preservato nelle cellule ingrandite e la cromatina è uniformemente a grana fine.

Nell'iperplasia con atipia moderata, il rapporto nucleo-citoplasma nelle singole cellule è aumentato, compaiono cellule con nuclei ipercromatici e nucleoli ingranditi, la cromatina è uniformemente a grana fine e i contorni della membrana nucleare sono lisci.

L'iperplasia epiteliale con grave atipia (oggi tali cambiamenti sono più spesso chiamati displasia epiteliale grave) è caratterizzata da variabilità nella dimensione delle cellule e dei nuclei, dal rapporto nucleo-citoplasma con una chiara tendenza di quest'ultimo ad aumentare, nonché dalla comparsa di grandi nuclei ipercromici, talvolta con membrana nucleare ispessita, distribuzione irregolare della cromatina grossolana, allargamento dei nucleoli.

In alcuni casi, la valutazione delle cellule cilindriche isolate con segni di atipia è difficile. La loro posizione tra le cellule invariate dell'epitelio ciliato dovrebbe essere allarmante per quanto riguarda il cancro. La natura non tumorale delle cellule diventa evidente se viene tracciata la loro connessione con l'epitelio ciliato o se in esse si trovano ciglia e (o) un bordo cuticolare.

A volte in una cellula multinucleata la stratificazione dei nuclei uno sopra l'altro porta alla formazione di un conglomerato ipercromico, simile al brutto nucleo di una cellula cancerosa. La colorazione uniforme dei nuclei, dovuta alla struttura indistinguibile della cromatina, la loro uniformità, l'assenza di gruppi, cluster e l'isolamento delle cellule indicano contro la diagnosi di tumore.

Particolari difficoltà sorgono nella diagnosi differenziale degli accumuli papillari dell'epitelio (con segni di grave atipia) e dei complessi papillari dell'adenocarcinoma ben differenziato. Prove a favore dell'iperplasia epiteliale sono la chiara conservazione delle cellule, la predominanza di nuclei scuri con contorni lisci, la combinazione di cellule cilindriche e caliciformi in un unico ammasso, la presenza lungo la periferia di ammassi di file di cellule cilindriche, talvolta con una cuticolare bordo e ciglia, assenza di gruppi di cellule satellite, masse necrotiche attorno, stratificazione di cellule, forte polimorfismo dei nuclei.

Iperplasia delle cellule basali. Più spesso si verifica con malattie polmonari croniche (infezioni batteriche e fungine, bronchiectasie, tubercolosi). Negli strisci sono visibili accumuli di cellule basali quando la mucosa bronchiale è ulcerata o quando si utilizzano metodi strumentali invasivi per ottenere materiale (raschiamento con uno spazzolino, impronte di pezzi bioptici).

Grappoli di piccole cellule localizzate in modo compatto con nuclei ipercromici relativamente grandi, spesso scuri (con struttura cromatinica indistinguibile) e "sfaccettature" sulle superfici citoplasmatiche adiacenti assomigliano ai complessi del carcinoma a piccole cellule.

L'iperplasia delle cellule basali è evidenziata dalla dimensione e forma uniformi di cellule e nuclei, un contorno uniforme della membrana nucleare, colorazione intensamente scura dei nuclei e basofilia del citoplasma, presenza di gruppi di singole cellule epiteliali colonnari alla periferia, a volte con ciglia preservate, una compattezza più pronunciata delle cellule in grappoli e l'assenza di cellule - satelliti (nel cancro, le cellule sono spesso localizzate in modo lasco e c'è una tendenza a separare gli strati esterni dal complesso).

Iperplasia delle cellule epiteliali dei bronchioli e degli alveoli.

Si osserva nelle malattie polmonari croniche, soprattutto nelle aree di fibroatelettasia combinata con infiammazione, nelle aree circostanti la cicatrice. Le cellule alveolari appiattite vengono sostituite da quelle cubiche (metaplasia alveolare), l'epitelio dei bronchioli diventa a più file e talvolta piccole papille si formano da cellule cubiche.

Negli strisci, più spesso nel materiale ottenuto mediante cateterizzazione del bronco periferico, le cellule bronchiolari e alveolari iperplastiche con un certo grado di probabilità includono cellule cubiche situate in una fila a forma di palizzata, talvolta piccoli gruppi di cellule rotonde con un nucleo situato eccentricamente e abbondanti citoplasma chiaro e chiaramente sagomato.

Con iperplasia epiteliale con grave atipia (polimorfismo delle cellule cubiche, ipercromatosi nucleare), gruppi e cluster sono difficili da distinguere dai complessi di cellule tumorali bronchiolari-alveolari. L'iperplasia è caratterizzata da rari grappoli che variano significativamente nel numero di cellule in essi incluse, lievi fluttuazioni nella dimensione e nella forma dei nuclei, numerosi nuclei scuri arrotondati, contorni lisci della membrana nucleare; assenza di cellule multinucleate e cellule satellite lungo la periferia degli ammassi.

Nel cancro il quadro è diverso: numerosi complessi dello stesso tipo, compreso un piccolo numero di cellule; distacco delle cellule marginali; maggiore polimorfismo nucleare, contorno irregolare dell'involucro nucleare, cellule bi e multinucleate, nucleoli di grandi dimensioni.

La base della metaplasia squamosa dell'epitelio bronchiale è la sostituzione dell'epitelio ciliato cilindrico multistrato con epitelio squamoso multistrato attraverso uno stadio di cambiamenti transitori (metaplasia transitoria), quando lo strato epiteliale ispessito è costituito da diversi strati di cellule cubiche, poligonali, prive di ciglia e un bordo cuticolare.

L'incidenza della metaplasia squamosa è particolarmente elevata tra i forti fumatori di età superiore ai 50 anni. Le malattie polmonari croniche contribuiscono allo sviluppo della metaplasia squamosa.

Il principale segno citologico della metaplasia delle cellule ciliate è la perdita della sua caratteristica forma cilindrica (le cellule diventano rotonde, ovali, poligonali). Di solito sono più grandi delle cellule basali, ma più piccole delle cellule epiteliali squamose della mucosa orale.

I nuclei sono relativamente grandi, rotondi, con contorni lisci e cromatina a grana uniformemente fine, contenente singoli nucleoli. Il citoplasma ha contorni chiari, traslucidi, basofili, talvolta ossifili, più pronunciati che nelle cellule basali.

Le cellule metaplastiche si trovano singolarmente o in gruppi. A volte le cellule cilindriche e metaplastiche sono visibili in un unico ammasso. La metaplasia è indicata da un bordo appiattito in un ammasso di cellule colonnari. Di piccole dimensioni, le cosiddette piccole cellule metaplastiche hanno una forma ellissoidale o ovale, un citoplasma acidofilo chiaramente sagomato e nuclei scuri.

Il rapporto nucleo-citoplasma è più alto che nelle cellule cilindriche. Le cellule si trovano una accanto all'altra in piccoli gruppi, ogni nucleo è localizzato “ordinatamente” al centro del citoplasma.

Si distinguono dalle cellule di carcinoma a cellule squamose per una variabilità minima nella dimensione e nella forma dei nuclei e del citoplasma, soprattutto all'interno dello stesso cluster, per l'assenza di stratificazione dei nuclei, contorni lisci dei nuclei e del citoplasma, citoplasma più pronunciato (differenza dalle cellule piccole carcinoma a cellule squamose), assenza di cellule grandi e brutte (differenza dal carcinoma a cellule squamose).

Durante un esame citologico è importante valutare il grado di atipia delle cellule metaplastiche. Con lieve atipia si osserva un leggero aumento del rapporto nucleo-citoplasma nelle singole cellule; l'uniformità della maggior parte delle cellule e dei nuclei metaplastici è preservata.

Con atipia moderata, aumentano il polimorfismo e l'ipercromatosi nucleare, ma i contorni dei nuclei sono prevalentemente lisci e il rapporto nucleo-citoplasma è inferiore rispetto al cancro. Con grave atipia (tali cambiamenti sono attualmente designati come displasia epiteliale grave), in molte cellule il rapporto nucleo-citoplasma aumenta drasticamente, aumenta il polimorfismo (Fig. 28.1, a), il numero di nuclei con cromatina a grana grossa, cluster con stratificazione dei nuclei sono visibili, è particolarmente difficile distinguerli dai complessi di carcinoma a cellule squamose.

A differenza del cancro, nei gruppi di cellule metaplastiche, i nuclei, i nucleoli e i granuli di cromatina hanno contorni lisci, i nuclei scuri con una struttura cromatinica indistinguibile sono caratteristici, l'assenza di cellule bizzarre multinucleate e giganti e i segni di cheratinizzazione sono meno frequenti. Nel cancro, le cellule tumorali isolate sono visibili insieme ai complessi; a causa delle connessioni intercellulari più forti, le cellule metaplastiche isolate con segni di atipia sono rare.

Quando si analizza il materiale strumentale, la corretta valutazione del citogramma può essere difficile (anche se meno spesso rispetto all'esame dell'espettorato) a causa dei cambiamenti distrofici e autolitici nelle cellule. Nelle cellule cilindriche, segni frequenti di distrofia sono la perdita delle ciglia e la distruzione del bordo cuticolare, la vacuolizzazione e la diminuzione dell'intensità del colore

contorni sfocati o completa distruzione del citoplasma, comparsa di nuclei “nudi”. Talvolta, al contrario, il citoplasma appare opaco e presenta una colorazione ossifila. Nei nuclei, la struttura della cromatina è spesso disturbata - una rete ad ampio anello di grumi grossolani polimorfici, picnosi e meno spesso - sono visibili vacuolizzazione, ressi, lisi).

Una forma peculiare di distrofia delle cellule epiteliali bronchiali è la ciliocitophthoria (termine proposto da Papanicolau G. N., 1963). In questo caso la parte distale del citoplasma della cellula ciliata si stacca e forma un “ciuffo” ciliato anucleato.

La restante porzione arrotondata del citoplasma contiene il nucleo, che spesso subisce modifiche che ricordano la ressi. La ciliocitoforia si osserva più spesso nelle malattie virali, ma talvolta nel cancro e in altre lesioni polmonari.

La distruzione del citoplasma nelle cellule epiteliali iperplastiche porta alla comparsa di grandi nuclei e nuclei "nudi" con un piccolo bordo di citoplasma. Con grave atipia dei nuclei, si riscontrano accumuli cellulari simili a complessi di cellule tumorali distroficamente alterate.

Per escludere errori associati ad alterazioni distrofiche e autolitiche dell'epitelio bronchiale, è necessario attenersi alla regola: l'ipotesi di una determinata malattia polmonare non può basarsi sull'individuazione di nuclei “nudi” o di accumuli di cellule epiteliali con contorni vaghi di nuclei e citoplasma; in questi casi è consigliabile ripetere lo studio.

Nelle malattie infiammatorie acute (bronchite, polmonite, ascesso), nel materiale ottenuto con gli strumenti si trova spesso essudato purulento costituito da una miscela di masse necrotiche filamentose o amorfe, leucociti polimorfonucleati conservati o distrutti; Nell'epitelio si sviluppano alterazioni reattive, che simulano un tumore in presenza di grave atipia e in alcuni casi causano un'errata diagnosi citologica di cancro del polmone (vedi sotto). A volte il processo infiammatorio maschera il tumore.

Nelle malattie infiammatorie croniche (bronchite cronica, polmonite, ascesso), le cellule infiltrate infiammatorie (leucociti polimorfonucleati, linfociti, monociti, plasmaciti, macrofagi, istiociti) e le cellule desquamate dell'epitelio bronchiale, spesso con pronunciate alterazioni reattive, si trovano negli strisci in vari combinazioni.

L'iperplasia delle cellule caliciformi è solitamente un segno indiretto di bronchite cronica, in particolare di bronchiectasie. Con un'esacerbazione del processo infiammatorio negli strisci, aumenta il numero di leucociti polimorfonucleati e cellule epiteliali desquamate e diminuisce il numero di macrofagi; Durante il recupero e la remissione si osserva la tendenza opposta.

La base della diagnosi citologica della tubercolosi è l'individuazione del micobatterio tubercolare nel materiale ottenuto strumentalmente, con un grado minore di certezza - la presenza di cellule epitelioidi e cellule giganti multinucleate di Pirogov-Langhans, masse necrotiche (caseose).

La sarcoidosi è caratterizzata dalla formazione di granulomi sarcoidi nel tessuto. Nei preparati citologici, le cellule giganti epitelioidi e multinucleate non mostrano segni patognomonici per la sarcoidosi, pertanto è solitamente impossibile distinguere tra tubercolosi e sarcoidosi utilizzando il solo esame citologico.

Tuttavia, in un certo numero di casi, se si prendono in considerazione i dati clinici, radiologici e di laboratorio, i risultati di uno studio citologico possono essere interpretati come dati indicanti tubercolosi o sarcoidosi.

La sarcoidosi è caratterizzata da:

• 1) una maggiore diversità di nuclei e citoplasma delle cellule epitelioidi nella forma e nelle dimensioni con presenza di cellule epitelioidi “tipiche” ed elementi somiglianti a istiociti e monociti;
• 2) abbondante citoplasma chiaro con contorni chiari e una maggiore concentrazione di sostanze PAS-positive nelle cellule epitelioidi;
• 3) variabilità più pronunciata nella forma e dimensione dei nuclei delle cellule multinucleate e nella loro posizione non solo lungo la periferia, ma anche nelle parti centrali del citoplasma (questo si manifesta con la presenza di due tipi di cellule giganti, che ricordano in la forma e la posizione dei nuclei delle cellule “tipiche” di Pirogov-Langhans e delle cellule estranee tel);
• 4) presenza occasionale di inclusioni cristalline lamellari (corpi di Schaumann) nel citoplasma delle cellule giganti;
• 5) assenza di detriti caseosi negli strisci (fondo “pulito” dello striscio).

A volte, nel materiale dei bronchi, insieme ad elementi di granuloma tubercolare o sarcoide, si trovano accumuli di cellule epiteliali che ricordano le cellule tumorali. Nella sarcoidosi, tali accumuli sono spesso frammenti di epitelio alterato in modo reattivo. Quando si valutano tali accumuli nei pazienti affetti da tubercolosi, si dovrebbe ricordare la frequente combinazione di tubercolosi e cancro ai polmoni.

Occasionalmente, l'esame citologico del materiale ottenuto dall'area della biforcazione tracheale aiuta a diagnosticare lo scleroma, la cui base della diagnosi citologica è l'individuazione negli strisci di cellule di Mikulicz, grandi (con un diametro di 50-60 µm, alcune fino a 100-200 µm), di forma rotonda, ovale o irregolare, con citoplasma leggermente vacuolato.

Numerosi piccoli vacuoli (diametro 1-5 µm) nella maggior parte delle cellule conferiscono al citoplasma un aspetto schiumoso (citoplasma a nido d'ape), ma può anche contenere un vacuolo grande (diametro fino a 20 µm).

I nuclei sono relativamente piccoli, rotondi e la struttura della cromatina è finemente grumosa. Spesso i nuclei sono picnotici e localizzati eccentricamente; Sono visibili 1-2 nucleoli.

Per stabilire la diagnosi di scleroma è importante identificare le sfere ialine fucsinofile (corpi di Roussell). I batteri Frisch-Volkovich sono talvolta visibili nel citoplasma delle cellule di Mikulicz. Il materiale proveniente dai bronchi di solito rivela una grave displasia dell'epitelio squamoso colonnare e metaplastico.

Nelle malattie polmonari virali, le caratteristiche del quadro citologico sono dovute all'effetto citopatogeno diretto del virus e alla risposta del tessuto interessato (principalmente l'epitelio della mucosa). L'effetto citopatogeno si manifesta con degenerazione cellulare, indebolimento delle connessioni intercellulari, dissociazione e desquamazione delle cellule epiteliali della mucosa bronchiale e accumulo di macrofagi alveolari nel lume degli alveoli.

I cambiamenti distrofici sono espressi nella ciliocitophthoria. La comparsa nel citoplasma di inclusioni basofile (microcolonie del virus e RNA della cellula colpita) o di grandi inclusioni ossifile (eosinofile, fucsinofile) circondate da un bordo chiaro riflette una zona parziale (locale) di degenerazione. Nel nucleo si osservano anche inclusioni basofile e ossifile. La risposta epiteliale all'effetto citopatogeno del virus si manifesta con un aumento dei processi di rigenerazione intracellulare e proliferazione delle cellule epiteliali.

Il rilevamento dei cambiamenti cellulari elencati negli strisci aiuta a suggerire la natura virale della malattia. Le caratteristiche del quadro citologico in combinazione con i dati clinici possono indicare approssimativamente il sottotipo del virus che lo ha causato (influenza, parainfluenza, respiro sinciziale, citomegalovirus, infezione da adenovirus, ecc.).

In particolare, nella tracheobronchite e nella polmonite causate dal virus dell'herpes simplex, negli strisci compaiono cellule giganti multinucleate (Fig. 28.1, b) con nuclei ingrossati che hanno l'aspetto di un vetro da orologio (una parte centrale ipocromica con granuli di cromatina sfumati e una parte più scura , contorno chiaro); A causa della pressione reciproca, le superfici adiacenti dei nuclei sono spesso congruenti. A volte nel nucleo sono visibili grandi inclusioni ossifile. Tali nuclei possono simulare i nuclei delle cellule tumorali.

Se si sospetta un cancro ai polmoni, attenersi ai seguenti principi di microscopia. Innanzitutto, cercano cellule epiteliali con segni di malignità, che dovrebbero essere considerati qualsiasi segno polimorfico di atipia (polimorfismo delle cellule, nucleoli, grumi di cromatina per forma e dimensione, nonché il grado di colorazione del nucleo, il suo contorno, -rapporto citoplasmatico, ecc.).

La presenza di un complesso di segni di malignità nelle cellule epiteliali consente di stabilire una diagnosi citologica di cancro.
Sulla base della valutazione della frequenza e della gravità dei segni di differenziazione cellulare, strutturale e funzionale, viene determinata la forma e il grado di differenziazione del tumore.

Varianti altamente differenziate di cancro a cellule squamose e ghiandolari (carcinoma a cellule squamose con irrigazione, adenocarcinoma ben differenziato), carcinoma a piccole cellule hanno segni citologici altamente informativi, che forniscono una verifica affidabile della diagnosi.

Le varianti meno differenziate del carcinoma a cellule squamose e dell'adenocarcinoma (carcinoma a cellule squamose senza cheratinizzazione e con differenziazione di basso grado, adenocarcinoma con differenziazione moderata e bassa) e il carcinoma a grandi cellule indifferenziato sono verificati citologicamente solo su materiale bioptico e solo in forma presuntiva.

Il carcinoma a cellule squamose con cheratinizzazione (una variante altamente differenziata) ha un quadro caratteristico: la maggior parte dei segni di differenziazione delle cellule squamose sono chiaramente espressi. Inoltre, il polimorfismo acuto delle cellule (rotondo, poligonale, dalla forma bizzarra a forma di racchetta, nastro, ellisse, girino; piccolo, grande, gigante), il polimorfismo dei nuclei ipercromici con una distribuzione irregolare della cromatina grossolana sono altamente informativi; multinucleazione, rapporto nucleo-citoplasma relativamente basso, assenza di nucleoli nella maggior parte dei nuclei.

Nel carcinoma a cellule squamose senza cheratinizzazione (Fig. 28.1, e) (variante moderatamente differenziata), predominano grandi cellule tumorali rotonde e poligonali con grandi nuclei situati centralmente contenenti nucleoli allargati di forma irregolare e uno stretto bordo del citoplasma. Sono visibili i complessi di tali cellule, talvolta con vari ponti intercellulari. Non ci sono segni di cheratinizzazione.

La diagnosi di carcinoma a cellule squamose a bassa differenziazione si basa sulla predominanza di cellule tumorali piccole, rotonde, leggermente polimorfiche con nuclei relativamente grandi localizzati centralmente e un piccolo bordo del citoplasma. Sono caratteristici grandi complessi di tali cellule con singoli elementi allungati lungo la periferia.

Adenocarcinoma ben differenziato (acinoso, papillare). Sono caratteristici i segni chiaramente espressi di differenziazione ghiandolare. Inoltre, la distribuzione uniforme della cromatina a grana fine e dei nucleoli di grandi dimensioni è informativa.

Un tipo di adenocarcinoma ben differenziato è il cancro bronchiolo-alveolare. Gli strisci sono caratterizzati dalla presenza di cellule tumorali cubiche e cilindriche ingrandite monomorfe con nuclei posizionati eccentricamente, spesso 1-2 nucleoli grandi (Fig. 28.1, e), numerosi piccoli complessi ghiandolari (principalmente papillari) della stessa dimensione, muco pronunciato formazione, e occasionalmente corpi calcarei psammosi.

Con l'adenocarcinoma moderatamente differenziato (ghiandolare-solido), vi è un relativo aumento del numero di cellule tumorali rotonde, isolate e formanti complessi. L'adenocarcinoma con un basso grado di differenziazione viene verificato rilevando il muco nel citoplasma delle cellule tumorali rotonde con nuclei situati centralmente.

I criteri per la diagnosi citologica del cancro a piccole cellule sono la predominanza di cellule tumorali rotonde, poligonali, relativamente piccole, di dimensioni leggermente variabili, rotonde con nuclei relativamente grandi, distribuzione irregolare della cromatina grossolana, nucleoli indistinguibili, presenza di complessi compatti nelle cellule di cui il citoplasma non è visibile, e sulle superfici adiacenti si formano “nuclei” “sfaccettature” “nude” (contorni congruenti sotto forma di depressioni, sporgenze, aree piatte).

Nel carcinoma indifferenziato a grandi cellule, c'è una predominanza di grandi cellule tumorali con grandi nuclei ipercromici o "a bolla" posizionati centralmente, numerosi nucleoli di grandi dimensioni e una mescolanza di cellule giganti (più del 12%).

I tumori polmonari non epiteliali benigni e maligni sono piuttosto rari. Più spesso di altri vengono diagnosticati fibromi, fibrosarcomi, angiogenici e leiomiosarcomi e linfomi maligni (varianti Hodgkin e non Hodgkin).

I criteri per la loro diagnosi citologica sono simili a quelli per la localizzazione dei tumori in qualsiasi organo. Determinare la natura primaria o metastatica di un tumore polmonare nella maggior parte dei casi è possibile solo con un resoconto completo di dati radiologici citologici, anamnestici e clinici.

Caratteristiche citomorfologiche caratteristiche si trovano in una formazione così peculiare come un amartoma, in cui negli stessi campi visivi si osserva una combinazione delle stesse cellule epiteliali cubiche e cilindriche con elementi di tessuto cartilagineo e mucoso.
Questa sezione descrive solo alcuni dei diversi quadri che un citologo incontra quando studia campioni bioptici ottenuti da pazienti con patologia broncopolmonare.

Per illustrare l'importanza del metodo citologico nella diagnosi differenziale delle malattie polmonari da un gran numero di forme nosologiche, vengono prese in considerazione solo le principali e vengono fornite le disposizioni a supporto della loro verifica citologica.

Allo stesso tempo, è importante sottolineare che il metodo citologico, come qualsiasi altro preso separatamente, gioca un ruolo significativo, ma non autosufficiente, nello stabilire una diagnosi. Al fine di evitare errori diagnostici, i risultati di un esame citologico dovrebbero essere valutati insieme ai dati dell'esame clinico, radiologico, di laboratorio e strumentale dei pazienti.

(Greco kytos - cellula, cellula) - la scienza della cellula. Oggetto della citologia è la cellula come unità strutturale e funzionale della vita. IN compiti la citologia comprende lo studio della struttura e del funzionamento delle cellule, la loro composizione chimica, le funzioni dei singoli componenti cellulari, la conoscenza dei processi di riproduzione cellulare, l'adattamento alle condizioni ambientali, lo studio delle caratteristiche strutturali delle cellule specializzate, le fasi di formazione delle loro funzioni speciali, lo sviluppo di strutture cellulari specifiche, ecc. Per risolverli Per risolvere i problemi in citologia vengono utilizzati vari metodi.

Il metodo principale per studiare le cellule è la microscopia ottica. Gli strumenti ottici - i microscopi - vengono utilizzati per studiare piccole strutture. La risoluzione dei microscopi è 0,13-0,20 micron, cioè circa mille volte superiore alla risoluzione dell'occhio umano. Con l'aiuto dei microscopi ottici, che utilizzano la luce solare o artificiale, è possibile rivelare molti dettagli della struttura interna della cellula: i singoli organelli, la membrana cellulare, ecc.

La struttura ultrafine delle strutture cellulari viene studiata utilizzando la microscopia elettronica. A differenza dei microscopi ottici, i microscopi elettronici utilizzano un fascio di elettroni anziché raggi luminosi. La risoluzione dei moderni microscopi elettronici è di 0,1 nm, quindi possono rivelare dettagli molto piccoli. Un microscopio elettronico mostra membrane biologiche (spessore 6-10 nm), ribosomi (diametro circa 20 nm), microtubuli (spessore circa 25 nm) e altre strutture.

I metodi sono ampiamente utilizzati per studiare la composizione chimica e determinare la localizzazione delle singole sostanze chimiche nella cellula. cito- E istochimica, basato sull'azione selettiva di reagenti e coloranti su alcune sostanze chimiche del citoplasma. Metodo della centrifugazione differenziale consente di studiare in dettaglio la composizione chimica degli organelli cellulari dopo la loro separazione mediante una centrifuga. Metodo di diffrazione dei raggi X consente di determinare la disposizione spaziale e le proprietà fisiche delle molecole (ad esempio DNA, proteine) che compongono le strutture cellulari.

È ampiamente utilizzato per identificare la localizzazione dei siti di sintesi dei biopolimeri, determinare i percorsi di trasferimento delle sostanze in una cellula e monitorare la migrazione o le proprietà delle singole cellule. metodo dell'autoradiografia- registrazione delle sostanze marcate con isotopi radioattivi. Molti processi vitali delle cellule, in particolare la divisione cellulare, vengono registrati utilizzando film- E fotografia.

Per studiare le cellule di organi e tessuti di piante e animali, i processi di divisione cellulare, la loro differenziazione e specializzazione, vengono utilizzati metodo di coltura cellulare- cellule in crescita (e interi organismi da singole cellule) su terreni nutritivi in ​​condizioni sterili.

Quando studiano le cellule viventi e chiariscono le funzioni dei singoli organelli, usano metodo di microchirurgia- un effetto chirurgico su una cellula associato alla rimozione o all'impianto di singoli organelli, al loro trapianto da cellula a cellula e all'introduzione di grandi macromolecole nella cellula.

Attualmente ampiamente utilizzato in medicina metodi di ricerca citologica E diagnostica citologica per riconoscere molte malattie.

La diagnosi citologica si basa sullo studio dell'immagine microscopica di un campione contenente sia singole cellule che cellule all'interno del tessuto, nonché l'ambiente cellulare in condizioni normali e in vari processi patologici.

I citologi conducono studi preventivi, fanno diagnosi preliminari e valutano i risultati del trattamento.

Gli studi citologici vengono utilizzati in oncologia per riconoscere i tumori; in ematologia - per diagnosticare malattie e valutare l'efficacia del loro trattamento; in ginecologia - allo scopo di diagnosticare il cancro e i disturbi ormonali; per riconoscere molte malattie dell'apparato respiratorio, della digestione, della minzione, del sistema nervoso, ecc.

Valery Ivanovich Klyuchnikov lavora come citologo presso il Centro medico e chirurgico nazionale da cui prende il nome. N.I. Pirogova.

"Conduco principalmente ricerche utilizzando la microscopia di strisci citologici, impronte, raschiature, materiale ottenuto durante la biopsia e la puntura", riferisce Valery Ivanovich, fornendo parte dei risultati del suo lavoro quotidiano. "Faccio microfotografie utilizzando il trinoculare Mikromed-1, una fotocamera Altami USB 3150 R6 1/2 CMOS (3 Mpix) e il programma 2.0.0, che è comodo per misurare gli elementi."

Fig. 1. Epitelio ghiandolare

SU Figura 1 Viene presentata una micrografia dell'epitelio ghiandolare del canale ecclesiastico. Le cellule epiteliali ghiandolari sono delineate in forme ellittiche.

“Gli studi citologici del canale cervicale, cioè del canale cervicale dell'utero, vengono effettuati per prevenire il cancro precanceroso e cervicale. Questa micrografia mostra un normale epitelio ghiandolare del canale cervicale, ma credo che questo sia un esempio di striscio scarsamente colorato. È impossibile trarne conclusioni a causa della presenza di artefatti. Gli artefatti qui sono accumuli sciolti di vernice (difetti nella colorazione della pennellata). Questi sono oggetti che interferiscono e talvolta distorcono il quadro generale dell’analisi”, spiega Valery Ivanovich.

Viene mostrato uno studio del normale tipo proliferativo di striscio figura 2. È stato prelevato uno striscio dalla superficie esterna della cervice e dal canale cervicale (CC). “Qui vediamo cellule superficiali di epitelio squamoso multistrato (MSE) con piccoli nuclei e un accumulo di cellule epiteliali ghiandolari dal CC sotto forma di una struttura ghiandolare (striscia) con grandi nuclei ipercromici (densi). In un programma Studio Altamiè stato prodotto: è stato misurato il diametro di un tale nucleo e il suo valore è risultato pari a 11,46 micron", commenta V.I.

Riso. 2. Misurazione del diametro del nucleo dell'epitelio ghiandolare

Micrografia accesa Figura 3 con un'immagine di uno striscio di tipo proliferativo dalla superficie esterna della cervice. “Questo è un normale striscio di una donna in età riproduttiva (fertile). Nella prima fase del ciclo è caratterizzata da un'abbondanza di cellule MSE superficiali mature. In altri casi, questo tipo di striscio può essere un segno di patologia. La microfotografia mostra cellule MSE con piccoli nuclei ed è presente anche una microflora a bastoncini", afferma il citologo Valery Ivanovich.

Riso. 3. Striscio di tipo proliferativo

L'esame microscopico di uno striscio di tipo proliferativo talvolta consente di diagnosticare la natura virale della patologia cervicale ( Riso. 4). “In questa micrografia osservo la normale microflora dei bastoncini vaginali, ma un aumento dei nuclei delle singole cellule con la formazione di una zona perinucleare di schiarimento (coilocitosi). Ciò indica un danno alle cellule epiteliali causato dall’infezione da papillomavirus umano”, osserva V. I. Klyuchnikov.

Riso. 4. Infezione da papillomavirus umano (PVI)

SU Figura 5 Viene presentata una microfotografia di uno striscio prelevato dalla superficie esterna della cervice di una donna in menopausa. “Qui posso confermare la diagnosi di infiammazione acuta, vale a dire colpite atrofica (vaginite). Ciò è indicato da un abbondante accumulo di leucociti e da un aumento del nucleo cellulare. Nello Studio Altami è stato misurato il diametro di un nucleo scelto casualmente dalla microfotografia. Il diametro era di 14,71 micron”, risponde il nostro intervistato.

La colpite atrofica è un complesso di sintomi causato da una significativa diminuzione del contenuto di estrogeni, che porta all'assottigliamento dell'epitelio squamoso stratificato.

"L'esame citologico è uno dei metodi principali per la diagnosi obiettiva della colpite atrofica", afferma Valery Ivanovich.

Riso. 5. Colpite atrofica

Oltre agli esami ginecologici, Valery Ivanovich diagnostica i noduli tiroidei ( Riso. 6). “In questa microfotografia possiamo osservare le cellule normali dell'epitelio della tiroide (TG) nella massa di colloide solubile da esse prodotto (una sostanza compattata simile al muco). Lo striscio prelevato evidenzia una vacuolizzazione, cioè un tipo di degenerazione cellulare caratterizzata dalla formazione di vacuoli nel citoplasma. Ciò indica vari disturbi nel metabolismo delle cellule, nella loro funzione e struttura", riferisce Valery Ivanovich.

Il gozzo colloide della tiroide è una malattia che si sviluppa a causa della carenza di iodio. Come misura preventiva per prevenire la formazione di noduli, è sufficiente consumare iodio e vitamine.

Riso. 6. Gozzo prevalentemente colloidale

“Esamino anche gli strisci preparati dal punteggiato. Un punto puntinato è una piccola quantità di tessuto o fluido rimossa mediante puntura con un ago sottile. La seguente microfotografia mostra l'esame del puntato di un nodulo tiroideo ( Riso. 7).

In questo caso, rappresenta piccole cellule tiroidee di tipo A monomorfe (che mantengono la stessa forma durante l'intero periodo dello sviluppo) in piccoli grappoli. C'è la tendenza a formare strutture microfollicolari (strisce, rosette), cioè si sospetta un adenoma.

Un adenoma monomorfo è, in poche parole, un singolo nodo denso che si trova in profondità nella ghiandola.

Ma non bisogna aver paura di questa diagnosi; l’adenoma tiroideo è un tumore benigno e raramente diventa maligno”.

Riso. 7. Adenoma tiroideo

La citologia viene utilizzata anche per esaminare lo stomaco, sulla base dei materiali ottenuti durante l'endoscopia ( Riso. 8). Il diametro del nucleo delle cellule epiteliali gastriche è stato misurato nel programma Altami Studio. "Queste sono cellule epiteliali normali, il diametro di uno dei nuclei più grandi è di 54,7449 micron", osserva V. I. Klyuchnikov.

Riso. 8. Materiale endoscopico dallo stomaco

“Per contare gli elementi del sangue, la loro concentrazione e determinare la mobilità, utilizzo La macchina fotografica di Goryaev(Fig. 9). È calibrato nel programma Altami Studio. Usando la fotocamera di Goryaev mi è conveniente determinare l'ingrandimento del microscopio. Lo utilizzo esclusivamente come calibratore.”

Riso. 9. La macchina fotografica di Goryaev

“La citologia è una scienza piuttosto complessa e, inoltre, soggettiva. Per questo motivo il citologo non deve solo possedere le qualifiche adeguate, ma anche una vasta esperienza nel campo della citologia”, condivide Valery Ivanovich. “Gli studi citologici sono necessari per diagnosticare varie condizioni della cervice, per studiare i tumori della tiroide e per altri esami preventivi. Attualmente, gli studi citologici, che hanno ricevuto riconoscimenti e un ampio utilizzo, stanno ottenendo un grande successo nel garantire la salute della popolazione”, afferma il citologo Valery Ivanovich Klyuchnikov.

Metodo citologico consiste nel determinare la struttura delle cellule e le caratteristiche dei processi chimici in esse. Tali studi sono ampiamente utilizzati per rilevare la degenerazione maligna delle cellule, anche nella fase precancerosa, per diagnosticare malattie del sangue e per rilevare malattie degli organi genito-urinari.
Il materiale per l'esame citologico viene ottenuto in diversi modi. Pertanto, il metodo esfoliativo consiste nel separare i fluidi biologici dal paziente (sangue, espettorato), che di conseguenza si stratificano: il plasma viene separato dagli elementi formati del sangue e muco, epitelio e batteri precipitano nell'espettorato. È possibile ottenere materiale per la ricerca utilizzando raschiature o lavaggi, strisci di secrezione da una fistola, capezzoli delle ghiandole mammarie, ecc. Più spesso, in questo modo si ottiene materiale per la diagnosi di malattie della pelle (compreso il cancro).
Per l'esame citologico della tiroide, del midollo osseo, del liquido cerebrospinale, delle cisti, dei tumori e degli organi interni, il materiale viene prelevato dal paziente mediante puntura. Per fare ciò, viene praticata una puntura con un ago (per iniezione o speciale) e il contenuto liquido delle formazioni cavitarie viene prelevato utilizzando una normale siringa. Il prelievo di tessuto dagli organi interni per l'esame è chiamato biopsia, che viene eseguita con strumenti speciali. Possono essere analizzate anche le particelle di tessuto duro rimaste nella cavità di un ago o di uno strumento per biopsia dopo una puntura.
Campioni di tessuto da organi interni per l'esame possono essere prelevati mediante una biopsia endoscopica: un dispositivo flessibile con un sistema a fibre ottiche e uno strumento tagliente viene inserito nel tratto gastrointestinale, nei bronchi o nella cavità addominale. Quindi viene selezionata la posizione più sospetta per la patologia e vengono realizzate diverse sezioni di tessuto. In questo caso, si osserva la seguente regola: la prima sezione viene eseguita sulla zona più modificata dell'organo, quindi vengono prelevati molti altri campioni dalle aree adiacenti e da altre lesioni. In questo caso, il sanguinamento dai tessuti danneggiati non porterà a un campionamento errato.
La puntura e la biopsia sono metodi complessi di raccolta di materiale per la ricerca; spesso sono piuttosto dolorosi, e quindi vengono eseguiti in anestesia, ma consentono di ridurre al minimo gli errori diagnostici.
Vengono esaminati sia campioni di tessuto colorati e fissati che quelli viventi. L'analisi viene effettuata mediante microscopia e reazioni chimiche. Gli studi citologici sul materiale ottenuto sono abbastanza rapidi da eseguire e fanno riferimento alla diagnostica intravitale. Sono ampiamente utilizzati per rilevare il cancro e le malattie precancerose durante gli esami preventivi di massa. Durante lo studio vengono determinati il ​​tipo di cellule epiteliali, lo stadio del loro sviluppo e i cambiamenti patologici in esse. Il rilevamento e l'osservazione della dinamica delle malattie precancerose o del cancro nelle fasi iniziali è possibile solo con questo metodo.
A seconda del metodo per ottenere materiale dal paziente per la ricerca, è possibile determinare la dimensione del tumore maligno, l'entità del processo (danno parziale e completo all'organo, trasferimento al tessuto circostante l'organo e agli organi vicini) . Con l'aiuto dell'esame citologico è possibile distinguere un tumore primario da uno secondario, causato dalla diffusione delle cellule tumorali in tutto il corpo.
Dati accurati sull'origine del materiale sono di grande importanza per la ricerca citologica, soprattutto se provengono da più luoghi. Pertanto, tutti gli strisci e i raschiati dopo la raccolta devono essere correttamente etichettati (i segni vengono fatti sia sul vetrino che nella documentazione allegata). Per ottenere risultati affidabili da uno studio citologico, le informazioni sul trattamento in corso sono importanti, poiché molti farmaci (ormoni, citostatici) hanno un effetto diretto sulle cellule e ne modificano lo stato. Inoltre, se il luogo per il prelievo del materiale dal paziente viene scelto in modo errato, la malattia potrebbe non essere rilevata. Se il risultato dell'analisi è in dubbio, viene prescritto un esame citologico ripetuto.
Segni di malignità cellulare rilevati durante lo studio:
1) cambiamento nella disposizione delle cellule l'una rispetto all'altra in alcuni tessuti (stratificazione, raggruppamenti);
2) confini poco chiari;
3) la presenza simultanea di cellule viventi modificate e morte;
4) cambiamento nella dimensione delle cellule (diminuzione, aumento);
5) cambiamento nella forma della cellula;
6) diversità delle cellule nella struttura (il materiale in studio contiene cellule di vari stadi di sviluppo, molte cellule immature);
7) colorazione blu del citoplasma con coloranti chimici;
8) la presenza di numerosi vacuoli e inclusioni solide nel citoplasma;
9) diversità dei nuclei nella struttura;
10) aumento della dimensione dei nuclei;
11) variazione del rapporto volumetrico tra nucleo e citoplasma;
12) distribuzione non uniforme della cromatina;
13) cambiamento nella struttura della cromatina;
14) colorazione potenziata dei nuclei;
15) presenza di nuclei con vari gradi di colorazione;
16) aumento delle dimensioni dei nucleoli e del loro numero;
17) un aumento del numero di cellule in stato di mitosi (divisione);
18) la presenza di celle con divisione errata.