Il chirurgo spinale Yosef Lightner sul trattamento delle malattie della colonna vertebrale. Esiste una tale professione: il neurochirurgo spinale. Diagnosi moderna delle malattie spinali.

La maggior parte delle persone, di fronte al termine “neurochirurgia spinale”, lo interpreta nel senso di eseguire operazioni complesse. E infatti lo è.

La neurochirurgia è un vasto campo della chirurgia che mira a sviluppare ed eseguire trattamenti chirurgici per pazienti e danni al sistema nervoso.

Non stiamo parlando di disturbi psicologici, ma del funzionamento del cervello e del midollo spinale.

La neurochirurgia è emersa come scienza separata dalla chirurgia convenzionale all’inizio del XX secolo. Questo processo è stato facilitato dal miglioramento e dallo sviluppo delle attrezzature chirurgiche, nonché da una ricerca approfondita nel campo della neurologia.

La neurochirurgia interagisce attivamente con altre branche della medicina. La sua esistenza sarebbe impossibile senza la collaborazione con la radiologia, la neurofisiologia e altre aree della medicina clinica.

Sulla base delle indicazioni degli esami radiografici ed ecografici degli interventi di neurochirurgia.

Aree della neurochirurgia

Vale la pena notare che tutta la neurochirurgia è divisa in diverse grandi aree:

1. Neurochirurgia oncologica del cervello.
2. Neurochirurgia spinale.
3. Neurochirurgia vascolare.
4. Neurochirurgia pediatrica.

Neurochirurgia oncologica – mostra tumori eccellenti e cancro al cervello . Il cervello contiene i centri vitali più importanti responsabili della respirazione e del battito cardiaco. Per eseguire operazioni cerebrali con rischio minimo ed elevata efficienza, i neurochirurghi utilizzano apparecchiature innovative e di prima classe.

La neurochirurgia spinale si occupa del trattamento e del ripristino delle terminazioni nervose del midollo spinale dopo varie malattie e. Una particolarità degli interventi al midollo spinale è il fatto che possono essere efficaci solo entro due mesi dal verificarsi della lesione. I neurochirurghi operano anche sui gangli e sui plessi nervosi. Ciò consente a molti pazienti di riprendersi anche dopo la paralisi degli arti.

La neurochirurgia vascolare viene eseguita per vasi sanguigni sottosviluppati e aneurismi cerebrali. Queste sono le operazioni più complesse che vengono eseguite solo da professionisti eccezionali. La neurochirurgia vascolare può essere eseguita anche per anomalie congenite dei vasi cerebrali. I neurochirurghi possono utilizzare tecniche delicate per la rimozione mirata dell'area interessata.

La neurochirurgia pediatrica non è riconosciuta come branca separata in tutti i paesi. Questa pratica è comune in Germania. Lì, solo professori e neurochirurghi molto qualificati eseguono interventi di neurochirurgia sui bambini. Trattano anche lesioni cerebrali, lesioni alla nascita e aneurismi vascolari.

Caratteristiche della neurochirurgia spinale

La neurochirurgia moderna è una scienza molto sviluppata. Ha capacità molto ampie. Le tecniche in costante sviluppo consentono di eseguire operazioni sul midollo spinale senza l'uso dell'anestesia generale.

Inoltre, gli scienziati hanno sviluppato un metodo stereotassico unico. Permette al midollo spinale di guarire senza danneggiare le aree adiacenti.

Quanto dura un pacchetto di trattamenti?

La tabella presenta i dati sul pacchetto di trattamenti per due tipi di interventi chirurgici alla colonna vertebrale:

Per quali malattie può essere prescritta la neurochirurgia spinale?

La chirurgia spinale è un’operazione molto seria e costosa. La sua attuazione è considerata razionale non solo, ma solo nei casi in cui le lesioni sono accompagnate da gravi danni al sistema nervoso.

Elenchiamo l'elenco principale delle malattie e lesioni del midollo spinale che richiedono un intervento chirurgico sotto forma di neurochirurgia spinale:

• Malattie del midollo spinale nei bambini (gli interventi chirurgici vengono eseguiti su bambini di tutte le età)
• che si manifestano con vari sintomi neurologici di violazione e irritazione delle singole vertebre (ad esempio, ernia dei dischi intervertebrali)
• Circolazione sanguigna compromessa nel midollo spinale che richiede un intervento chirurgico
• Tumori oncologici del midollo spinale
• Anomalie delle guaine nervose o dei vasi del midollo spinale
• colonna vertebrale
• Sindromi dolorose a localizzazione centrale e periferica
• Lesioni cerebrali traumatiche.

Quali sintomi vengono riferiti ad un neurochirurgo?

Non tutte le malattie della colonna vertebrale possono essere trattate con la neurochirurgia. Pertanto, molti pazienti si chiedono come determinare la necessità di consultare un neurochirurgo.

Diamo un'occhiata ad esempi specifici di malattie, i cui sintomi possono servire come motivo per contattare un neurochirurgo:

1. localizzato nella zona del collo:
   • Sensazione di intorpidimento e formicolio alle dita
   • Forte dolore irradiato alle spalle
   • Aumenti di pressione sanguigna e vertigini
2. Sintomi dell'ernia lombare:
   • nella regione lombare
   • L'intorpidimento copre le dita dei piedi
   • Dolore alle gambe, ai piedi, ai lati delle cosce
3. Sintomi di un'ernia nella colonna vertebrale toracica:
   • Il dolore toracico peggiora quando il paziente si trova in una certa posizione forzata (ad esempio, seduto al computer)
4. Sintomi di lesioni cerebrali traumatiche:
   • Blackout
   • Rumore nelle orecchie
   • Nausea e vertigini
   • Coordinazione compromessa dei movimenti.

Se i sintomi elencati non compaiono individualmente, ma sono combinati tra loro, il paziente ha sicuramente bisogno di una consultazione con un neurochirurgo. Se si riceve una lesione al cranio, il paziente deve essere ricoverato in ospedale in neurologia.

Quali metodi diagnostici utilizza la moderna neurochirurgia?

Notiamo ancora una volta che la neurochirurgia spinale non comprende solo un'operazione chirurgica, ma si occupa anche dello sviluppo dell'opzione terapeutica ottimale. A questo scopo vengono utilizzati

Per eseguire un intervento preciso sulle terminazioni nervose, i neurochirurghi utilizzano i seguenti metodi diagnostici:

Costo stimato degli interventi neurochirurgici

La maggior parte delle cliniche del mondo che eseguono interventi neurochirurgici dispongono di moduli online per consultazioni su varie questioni. La tabella mostra il prezzo stimato del trattamento neurochirurgico.

La neurochirurgia è una delle aree più complesse della medicina moderna, che richiede la massima professionalità da parte degli specialisti e le più moderne attrezzature dei centri medici.

Centro medico e chirurgico nazionale da cui prende il nome. N.I. Pirogov è la più grande istituzione chirurgica multidisciplinare di Mosca.

Attualmente, il Centro medico e chirurgico nazionale prende il nome. N.I. Pirogov comprende due reparti di neurochirurgia. I reparti sono dotati di tutte le attrezzature moderne necessarie per il trattamento chirurgico ad alta tecnologia di pazienti con malattie del cervello, del midollo spinale, della colonna vertebrale e del sistema nervoso periferico.

Nel NMHC im. N.I. Pirogov esegue l'intera gamma di operazioni neurochirurgiche al livello degli standard mondiali.

Quando si eseguono interventi chirurgici, vengono utilizzati la neuronavigazione, il monitoraggio neurofisiologico e la mappatura della corteccia cerebrale. Le tecnologie endoscopiche e miniinvasive sono ampiamente utilizzate. L'uso di queste tecniche ci consente di eseguire l'intera portata dell'intervento chirurgico a livello moderno con un trauma minimo ai tessuti del cervello e del midollo spinale.

Le ampie capacità del Centro multidisciplinare consentono di condurre un esame completo dei pazienti al fine di determinare tutte le caratteristiche del decorso della malattia e identificare patologie concomitanti, che ci consente di sviluppare un piano di trattamento individuale per ciascun paziente.

La moderna gestione anestetica delle operazioni e i metodi sviluppati di gestione postoperatoria dei pazienti consentono l'attivazione precoce dei pazienti e riducono significativamente il rischio di complicanze postoperatorie.

Le principali attività del Dipartimento di Neurochirurgia:

• tumori del midollo spinale;
• lesioni dei nervi periferici (sindromi del tunnel di qualsiasi localizzazione, tumori dei nervi periferici, ernie dei dischi intervertebrali);
• aneurismi arteriosi di vasi cerebrali di varie sedi;
• idrocefalo;
• malformazioni artero-venose, anastomosi artero-venose, angiomi;
• ematomi intracranici (epidurale, subdurale, intracerebrale);
• tumori cerebrali (gliomi, meningiomi, teratomi, epindimomi, craniofaringiomi, ecc.);
• adenomi ipofisari;
• neurofibromatosi;
• ictus - emorragico e ischemico;
• difetti delle ossa del cranio;
• epilessia e parkinsonismo latente (resistente) alla terapia conservativa;
• Malformazione di Arnold-Chiari;
• siringomielia;
• tumori dei tessuti molli della testa;
• neuropatie post-traumatiche;
• consulenze su malattie vascolari del cervello e del midollo spinale (aneurismi, malformazioni artero-venose, ictus emorragico e ischemico).

Il principale neurochirurgo del Centro Pirogov è un candidato alle scienze mediche Zuev Andrey Alexandrovich.

Informazioni sullo specialista:

Zuev Andrey Alexandrovich - neurochirurgo. Oltre 15 anni di esperienza in neurochirurgia. Attualmente è a capo del 2° Dipartimento di Neurochirurgia presso l'omonimo Centro Medico e Chirurgico Nazionale. N.I. Pirogov.

Formazione scolastica:

diploma con lode dell'Accademia medica di Mosca intitolata a. LORO. Sechenova, residenza clinica in neurochirurgia presso l'Istituto di ricerca di medicina d'urgenza N.V. Sklifosovsky su neurotrauma, neurochirurgia vascolare, neuro-oncologia.

Chirurgia spinaleè una disciplina medica altamente specializzata che si occupa del trattamento chirurgico di pazienti con disturbi e malattie della colonna vertebrale e del midollo spinale. Oltre al trattamento chirurgico dell'ernia del disco e della stenosi spinale, parte integrante della chirurgia spinale è anche il trattamento della scoliosi, delle fratture vertebrali, del midollo spinale e dei tumori spinali, delle anomalie spinali e dell'instabilità degenerativa (ad es. spondilolistesi).

Sulla base dei reclami, di un'anamnesi approfondita, di un esame fisico approfondito, delle tecniche di imaging (ad esempio, tomografia computerizzata, risonanza magnetica, radiografia) e della conclusione di un esame elettrofisiologico, la causa può essere identificata. mal di schiena, fare una diagnosi e creare un piano di trattamento. Insieme ai metodi di trattamento conservativi, la chirurgia (chirurgia della colonna vertebrale) per stabilizzare la colonna vertebrale è una componente importante nel trattamento delle malattie della colonna vertebrale. Chirurgia della colonna vertebrale può essere eseguito dall'addome (ventralmente) o dalla schiena (dorsale). I metodi standard oggi sono la chirurgia endoscopica, mini-invasiva, particolarmente “delicata” per il paziente.

Struttura e funzioni della colonna vertebrale umana

La colonna vertebrale umana è composta da 33 vertebre e cinque sezioni: cervicale, toracica, lombare, sacrale e coccigea. I processi trasversali si estendono dalle vertebre su entrambi i lati e l'arco vertebrale è rivolto all'indietro e forma il canale spinale. Il canale spinale contiene il midollo spinale molto sensibile, costituito da fibre nervose che trasportano gli impulsi (segnali) dal cervello a luoghi come le gambe o le braccia. Il canale spinale è circondato su tutti i lati da ossa, proteggendo così il midollo spinale da eventuali danni. Tra le vertebre si trova un anello fibroso (disco intervertebrale), una sorta di cuscino costituito dal nucleo polposo e dalla fibrocartilagine e che funge da ammortizzatore. I dischi intervertebrali impediscono inoltre un'eccessiva mobilità delle vertebre, che può portare soprattutto alla spondilolistesi (scivolamento delle vertebre).

A causa della posizione verticale, le vertebre, soprattutto nella regione lombare, sono soggette a carichi pesanti, e poiché i nervi si estendono dalla colonna vertebrale, o meglio dal midollo spinale, nella maggior parte dei casi le malattie della colonna vertebrale si manifestano con dolore e poi attraverso disturbi neurologici (ad esempio, false sensazioni o paralisi). La forma a S della colonna vertebrale e dei dischi intervertebrali in gioventù svolgono una funzione di assorbimento degli urti e attenuano abbastanza bene gli effetti meccanici sulla colonna vertebrale, ma con l'età la colonna vertebrale diventa meno mobile e i dischi intervertebrali perdono la loro funzione. Le persone anziane sono particolarmente suscettibili allo sviluppo di varie malattie della colonna vertebrale, ma esistono malattie, spesso ereditarie, che possono manifestarsi a qualsiasi età.

Malattie spinali, che vengono spesso trattati con la chirurgia spinale:

• Ernia del disco
• Malattie degenerative della colonna vertebrale, ad es. stenosi spinale, osteocondrosi, spondilosi, spondilartrosi e scoliosi lombare (scoliosi lombare)
• Malattie infiammatorie, ad es. spondilodiscite infettiva, artrite reumatoide (poliartrite cronica), spondilite anchilosante (morbo di Bechterew, spondilite anchilosante)
• Scivolamento delle vertebre (spondilolistesi)
• Tumori intraspinali
• Scoliosi
• Lesioni spinali (fratture vertebrali)

Intervento chirurgico alla colonna vertebrale per ernia del disco

Un'ernia del disco è caratterizzata dalla rottura dell'anello fibroso o dal restringimento degli spazi intervertebrali, che porta alla protrusione di parte del nucleo polposo nel canale spinale. Ciò provoca la compressione del midollo spinale e della radice nervosa. presentarsi dolore intenso, che spesso si irradia a uno degli arti e porta ad una caratteristica perdita di sensibilità, capacità motorie e riflessi nell'area dell'afflusso di sangue alla radice nervosa schiacciata, e in alcuni casi all'emergenza fenomeni di paralisi. Una diagnosi accurata di ernia del disco viene effettuata tramite risonanza magnetica (MRI) o in alternativa tramite tomografia computerizzata (CT).

Non sempre esiste la necessità di un intervento chirurgico per rimuovere un’ernia del disco. Se non si osserva perdita neurologica, viene utilizzata la terapia convenzionale. metodi conservativi. Questi includono farmaci antinfiammatori e analgesici, iniezioni, analgesia del plesso lombare e terapia periradicolare (infiltrazione delle articolazioni intervertebrali) sotto guida TC o radiografica. Quando si utilizza la terapia periradicolare, il cortisone viene iniettato nella radice nervosa, il che porta alla scomparsa del dolore nella maggior parte dei pazienti.

Intervento chirurgico per rimuovere un'ernia del disco: metodi, rischi e complicanze

Dato che il rischio di complicanze (ad esempio, cicatrici, reernia del disco intervertebrale, infezioni, perdita di liquido cerebrospinale) dopo l'intervento chirurgico per rimuovere un'ernia del disco è piuttosto elevato, questo dovrebbe essere eseguito solo se sono disponibili metodi conservativi. inefficace o se sussistono evidenti ragioni per l'operazione. Un sintomo che richiede un intervento chirurgico urgente, in particolare, è la sindrome caudale, la cosiddetta. compressione della cauda equina (compressione delle radici nervose nella zona del ganglio nervoso nota come cauda equina) con segni di paralisi, paralisi della vescica e del retto e perdita progressiva o acuta della funzione muscolare.

L'operazione standard per rimuovere un'ernia del disco oggi è discectomia microchirurgica, che ha sostituito quasi completamente la discectomia aperta. Un’ernia del disco può anche essere rimossa utilizzando un metodo minimamente invasivo.

Un altro metodo per trattare un'ernia del disco è discectomia endoscopica. Durante l'intervento chirurgico di rimozione dell'ernia del disco, che viene eseguito in anestesia locale, vengono utilizzati endoscopi e sistemi video ad alta risoluzione, oltre a vari microstrumenti. Attraverso piccole incisioni nella pelle vengono inseriti microstrumenti chirurgici ed un endoscopio e viene accuratamente rimossa la parte sporgente del nucleo polposo, ma questo metodo non può essere utilizzato per tutti i tipi di ernia del disco intervertebrale e non in tutte le parti della colonna vertebrale. Questo metodo, ad esempio, non può essere utilizzato se la parte sporgente del nucleo polposo si è staccata e si trova nel canale spinale e se l'ernia è localizzata nella colonna lombare o sacrale.

In presenza di un'ernia con gli strati esterni dell'annulus fibroso rimasti intatti, si utilizzano anche metodi minimamente invasivi. I più comuni, in particolare, sono: vertebroplastica, chemonucleolisi e rimozione dell'ernia con laser. Tutti questi metodi rimuovono il nucleo polposo utilizzando calore, prodotti chimici (chimopapaina) o laser.

Se un disco intervertebrale viene rimosso durante un intervento chirurgico, in alcuni casi è necessario sostituzione del disco intervertebrale sull'impianto.

Chirurgia spinale per stenosi spinale

Cambiamenti degenerativi della colonna vertebrale (usura) associati all’invecchiamento o all’uso eccessivo si sviluppano nella maggior parte delle persone in età avanzata, ma non sempre hanno manifestazioni cliniche. Crescite ossee nel canale spinale, alterazioni degenerative, rigonfiamento dei dischi intervertebrali e artrosi delle piccole faccette articolari possono portare a stenosi spinale (stenosi spinale). Di conseguenza, a causa della ristrettezza del canale spinale, il midollo spinale viene irritato e le radici nervose non ricevono un apporto sanguigno sufficiente. Ciò provoca disturbi tipici della stenosi spinale, vale a dire: false sensazioni e dolori irradiazione alle gambe e, di conseguenza, incapacità del paziente di percorrere lunghe distanze a piedi. Insieme a tali fenomeni di usura, ci sono altre cause dello sviluppo della stenosi del canale spinale: acquisita (ad esempio, chirurgia spinale) e congenita (anomalie della colonna vertebrale).

Non è necessario trattare la stenosi spinale asintomatica. Se provoca reclami, in base al quadro clinico, al grado di restringimento e sofferenza del paziente, diventa chiaro se la terapia è possibile e che tipo di terapia. Il trattamento per la stenosi spinale può consistere in metodi conservativi (p. es., terapia fisica), terapia farmacologica (per il dolore) o intervento chirurgico. Tuttavia, solo il 2% di tutti i pazienti necessita di un intervento chirurgico.

Intervento chirurgico per la stenosi spinale

L'indicazione assoluta per l'intervento chirurgico per eliminare la stenosi del canale spinale è significativa riduzione della distanza percorsa senza dolore, dolore insopportabile, deficit neurologici acuti e gravi ( fenomeni di paralisi) o disfunzione della vescica e del retto, nonché sindrome caudale. In presenza di dolore terapeuticamente resistente con attività motoria limitata, per il paziente è fortemente consigliato anche il trattamento chirurgico.

Durante l’intervento chirurgico per correggere la stenosi spinale, vengono rimosse le parti responsabili del restringimento del canale spinale. Ciò riduce la pressione sui nervi (decompressione). Il metodo standard oggi è un metodo minimamente invasivo.

Nella chirurgia spinale vengono offerti i seguenti metodi di trattamento:

• Lombare decompressione combinata con fusioneè un'espansione del canale spinale e successiva stabilizzazione delle vertebre attraverso un sistema di viti e aste. Il disco intervertebrale usurato viene rimosso e al suo posto viene impiantata una cosiddetta gabbia in titanio.
• Nucleotomia ventrale combinata con fusioneè una rimozione microchirurgica di un disco intervertebrale, collegando le vertebre danneggiate e inserendo impianti per creare spazio tra i dischi.
• Uncoforaminotomia ventrale combinata con fusione comporta la lavorazione di una vertebra con una fresa sferica, ingrandendola e stabilizzando la vertebra danneggiata nella colonna vertebrale.
• Terapia elettrotermica intradiscale (IET) prevede l'inserimento di un ago nel disco intervertebrale, che successivamente viene riscaldato lentamente. Ciò porta al rafforzamento delle fibre di collagene del disco intervertebrale e alla distruzione delle fibre nervose in esse contenute.
• Durante la conduzione decompressione con impianto di protesi del disco intervertebrale, il canale spinale viene ampliato e il disco intervertebrale viene sostituito con uno artificiale.
• Effettuare corpectomia con fusione spinale comporta la rimozione di una vertebra e l’unione delle vertebre adiacenti. Una protesi in titanio viene impiantata nel sito della vertebra rimossa per riempire lo spazio risultante.
• Durante la conduzione livellamento della fusione spinale in combinazione con la fusione Diverse vertebre sono fuse.

Quando si subisce un intervento chirurgico per preservare la mobilità (ad esempio, stabilizzazione dinamica della colonna vertebrale), al paziente viene impiantato un impianto dinamico, che stabilizza le vertebre e allo stesso tempo mantiene la loro mobilità.

Chirurgia della colonna vertebrale per la scoliosi

La scoliosi è una deformità della colonna vertebrale in cui la colonna vertebrale si sposta lateralmente e le vertebre si torcono (ruotano), causando danni. Nella maggior parte dei casi, la causa della scoliosi è sconosciuta (scoliosi idiopatica). Solo nel 10% dei pazienti con diagnosi di scoliosi, la causa può essere una malattia congenita (scoliosi congenita) o può essere una conseguenza di un'altra malattia (scoliosi secondaria, ad esempio, dopo un infortunio o una distrofia muscolare).

Le forme lievi di scoliosi sono abbastanza comuni. O non è accompagnato da alcun sintomo oppure la stabilità della scoliosi viene mantenuta con l'aiuto della fisioterapia. Se la scoliosi progredisce, può manifestarsi con una gobba costale, una posizione inclinata della testa o un mal di schiena.

Un ulteriore sviluppo della scoliosi può portare a gravi limitazioni nei movimenti e ad alterazioni degenerative delle vertebre, inclusa una grave deformazione del torace.

Intervento chirurgico per la scoliosi

Circa il 90% di tutti i pazienti affetti da scoliosi non necessita di trattamento chirurgico, vale a dire In questi pazienti la scoliosi può essere trattata con il metodo tradizionale, con la fisioterapia o con l'aiuto di un corsetto (di supporto o correttivo). Tuttavia, se, a causa della deformazione del torace, si verifica una compressione del cuore o del polmone, non sarà possibile fare a meno dell'intervento chirurgico.

Principi del trattamento chirurgico della scoliosi:

• Raddrizzamento massimo della curvatura
• Eliminazione della rotazione
• Fissazione del raddrizzamento eseguito mediante impianti
• Stabilizzazione spinale

Il trattamento chirurgico della scoliosi può essere eseguito dall'addome (ventrale), dalla schiena (dorsale) o da entrambi i lati (dorsoventrale o ventrodorsale). È possibile utilizzare i seguenti metodi:

• Con il raddrizzamento dorsale della scoliosi, la curvatura laterale della colonna vertebrale viene eliminata mediante viti e ganci fissati con un'asta speciale. Con questo metodo di stabilizzazione della colonna vertebrale, la mobilità complessiva dell'apparato spinale è limitata.
• Con la fusione derotazionale ventrale, l’accesso alla colonna vertebrale avviene attraverso il torace o la cavità addominale. Il disco intervertebrale nella parte danneggiata della colonna vertebrale viene rimosso e le vertebre da correggere vengono fissate con viti. Successivamente, le viti vengono fissate con un'asta speciale. Dopo l'intervento chirurgico, non è raro indossare un corsetto.
• La chirurgia ventrodorsale viene eseguita per trattare alcune forme complesse di scoliosi (es. doppia curvatura, cioè scoliosi combinata). Gli approcci dorsale e ventrale alla colonna vertebrale possono essere ottenuti in una o due operazioni.

Chirurgia spinale per frattura vertebrale

Una frattura vertebrale può verificarsi sul corpo vertebrale, sul processo spinoso e sull'arco vertebrale. Spesso una frattura vertebrale si verifica a seguito di un incidente, di una caduta o dell'uso della forza fisica. A causa di frammenti ossei o di spostamento delle vertebre, le fratture vertebrali spesso danneggiano il canale spinale, con il rischio di sviluppare la sindrome del midollo spinale trasverso. Negli anziani può verificarsi una frattura vertebrale dovuta all’osteoporosi. Una frattura vertebrale stabile può essere asintomatica.

Tuttavia, potrebbero comparire i seguenti sintomi:

• Dolore alla schiena improvviso
• Riflessi innaturali
• Compromissione sensoriale
• Manifestazione di paralisi
• Mobilità limitata
• Paralisi dovuta a lesioni trasversali del midollo spinale

Metodiche chirurgiche per frattura vertebrale

Qualsiasi intervento di chirurgia spinale deve essere effettuato da uno specialista. La prima priorità è la stabilizzazione della colonna vertebrale attraverso il fissaggio dinamico o statico delle vertebre della parte interessata della colonna vertebrale. La stabilizzazione spinale può aiutare ad alleviare le strutture spinali danneggiate o ristrette e prevenire ulteriori danni al midollo spinale e ai nervi.

I seguenti metodi chirurgici vengono utilizzati per la frattura vertebrale:

• Spondilodesi (blocco del corpo vertebrale): anchilosi di due o più corpi vertebrali. La fusione spinale è un metodo comune per stabilizzare la colonna vertebrale, che viene eseguita utilizzando viti e aste. Questo metodo viene utilizzato anche per le vertebre scivolate.
• Cifoplastica: una tecnica minimamente invasiva che prevede l'inserimento di un palloncino speciale nella vertebra fratturata e il riempimento con cemento osseo, oppure la stabilizzazione della vertebra fratturata utilizzando solo cemento osseo.

La neurochirurgia è una branca della medicina chirurgica che si occupa del trattamento chirurgico del sistema nervoso. Si tratta di un'area ampia che comprende:

• Neurochirurgia spinale
• Neurotraumatologia
• Malattie vascolari del sistema nervoso centrale e periferico (SNC e SNP)
• Neuro-oncologia
• Neurochirurgia funzionale
• Psicochirurgia, ecc.

Il nostro obiettivo è comprendere le sfide della moderna neurochirurgia spinale, nonché i metodi e le possibilità per risolverle.

Perché è necessaria la neurochirurgia spinale?

La neurochirurgia spinale (chirurgia) a sua volta è strettamente intrecciata:

• Con traumatologia
• Ortopedia
• Neurologia
• Chirurgia vascolare

Indicazioni alla neurochirurgia spinale

Le ragioni per l’intervento neurochirurgico possono includere:

• Lesioni traumatiche complesse che colpiscono non solo la colonna vertebrale, ma anche il midollo spinale
• Dorsopatie degenerative e deformanti con manifestazioni neurogene:
  • Discogenico()
  • canali spinali
  • con segni di instabilità
  • , portando ad una complessa frattura da compressione
• Patologie vascolari:
  • stenosi, aneurismi, angiomi, anastomosi
• colonna vertebrale e midollo spinale

I motivi più comuni per visitare un neurochirurgo

Le cause più comuni dell’ansia umana sono:

• colonna vertebrale
• Osteoporosi
• e TBI
• midollo spinale

Tale triste popolarità di tali malattie è spiegata dalle statistiche:

• Il disco intervertebrale è il "campione" tra tutte le ernie e la causa del dolore lancinante e diffuso, la lomboischialgia. Il maggior numero di malattie ricade naturalmente sulla parte più attiva della colonna vertebrale
• La scoliosi spinale è una massiccia “epidemia” tra gli adolescenti e la velocità di progressione delle deformità ossee nei bambini mette particolarmente nel panico i loro genitori. E queste preoccupazioni sono giustificate, poiché la scoliosi può essere trattata efficacemente durante l’infanzia e l’adolescenza
• Anche l’osteoporosi è come un’epidemia, ma nelle persone anziane, e spesso diventa una questione di vita, poiché porta a fratture molto pericolose nei luoghi più “combattenti”
• Le lesioni spinali (sportive, industriali, a seguito di incidenti e altri incidenti) occupano probabilmente la percentuale più alta tra tutte le operazioni neurochirurgiche
• Emangioma del midollo spinale: questo tipo di tumore si trova anche statisticamente più spesso tra le formazioni tumorali della colonna vertebrale

Grazie a Dio, nella maggior parte dei casi, tutte queste patologie possono essere trattate in modo non chirurgico.

Principali indicazioni alla neurochirurgia:

• Minaccia per la vita del paziente
• Pericolo di invalidità
• Presenza di dolore lancinante refrattario al trattamento conservativo

Dovrei andare subito da un neurochirurgo?

Non capita sempre che quando si ha mal di schiena sia necessario affrettarsi a fissare un appuntamento con un neurochirurgo. Nella maggior parte dei casi, i problemi vengono risolti da un traumatologo ortopedico o da un neurologo utilizzando un trattamento conservativo convenzionale:

• Speciali farmaci antinfiammatori che bloccano i recettori del dolore e i principi attivi
  • tra una serie di numerosi farmaci - farmaci non steroidei (FANS) e glucocorticosteroidi più potenti
• Farmaci antispastici che alleviano l'attività muscolare spasmodica
• Preparati che nutrono i tessuti cartilaginei impoveriti
• Farmaci che aiutano a regolare il metabolismo del calcio
• Vasodilatatori che aiutano a ripristinare il normale apporto sanguigno e il metabolismo nei tessuti paravertebrali
• Metodi
• Ortopedico, ecc.

Neurochirurgia spinale in Israele

Tutti i tipi di interventi chirurgici alla colonna vertebrale vengono eseguiti nelle cliniche israeliane. Molto spesso vengono qui i pazienti con ernie intervertebrali. È noto che circa il 70% di tali ernie rispondono al trattamento non chirurgico, quindi il principio fondamentale dei neurochirurghi spinali israeliani è quello di eseguire un intervento chirurgico solo quando è realmente indicato.

Il principale neurochirurgo spinale della clinica, il dottor Zvi Lidar, ha sviluppato un ciclo di 3 settimane di trattamento conservativo per le ernie intervertebrali. Il trattamento può includere:

• assumere farmaci antinfiammatori non steroidei
• iniezioni epidurali di steroidi
• condroprotettori
• blocchi delle radici nervose (blocchi epidurali)
• Fisioterapia
• terapia manuale, ecc.

Se è necessario un intervento chirurgico (per dolore persistente non controllato dai farmaci, così come per la sindrome della cauda equina e altre condizioni pericolose), si preferisce la discectomia mini-invasiva, eseguita attraverso una puntura di diametro non superiore a 2,5 cm . La proteina morfogenetica dell'osso può essere utilizzata per la fusione spinale.

I neurochirurghi della Clinica Top Ichilov eseguono anche operazioni per scoliosi (con accesso posteriore e anteriore), stenosi spinale, lesioni spinali, ecc. Durante le operazioni viene utilizzato uno sviluppo israeliano: il sistema Renaissance, prodotto da Mazor Robotics. Il sistema consente di pianificare un intervento neurochirurgico in modalità 3D. Conosci i metodi avanzati di trattamento della colonna vertebrale in Israele

Ragioni per considerare la neurochirurgia

Un mal di testa persistente è motivo di sospettare che qualcosa non va

È necessario distinguere un mal di testa “strano” da un'emicrania regolare associata a distonia vegetativa-vascolare:

• Cambiamenti nella pressione sanguigna
• Ansia, attacchi di panico
• Meteosensibilità, ecc.

Di solito, l’assunzione di sedativi allevia i sintomi di questo tipo di mal di testa.

Il paziente deve essere allertato:

• Dolore costante e scoppiante
• Un aumento dell’intensità e della frequenza degli attacchi di dolore con una riduzione degli intervalli senza dolore
• Debole risposta agli antidolorifici, necessità di farmaci sempre più forti
• Una combinazione di attacchi con i seguenti sintomi:
  • Nausea, vertigini
  • Confusione improvvisa
  • Coordinazione dei movimenti compromessa
  • Deterioramento della vista e dell'udito, soprattutto unilateralmente

Sintomi di ictus (ictus cerebrale)

Un ictus è un'emorragia nel tessuto cerebrale o nel liquido cerebrospinale, che porta a gravi danni e persino alla morte.

Chiama immediatamente un'ambulanza se compare almeno uno di questi strani sintomi:

• Il sorriso è storto perché un lato del viso è paralizzato
• Il paziente non può dire una parola
• Uno dei bracci è immobile o difficile da sollevare

Anche se i segnali allarmanti sono passati nel tempo, l'esame da parte di un neurochirurgo non dovrebbe mai essere annullato.

Lesioni spinali e trauma cranico

Anche lesioni alla colonna vertebrale e alla testa, anche apparentemente minori, possono diventare un motivo per contattare un neurochirurgo se i sintomi di cui sopra si manifestano immediatamente o con ritardo.

Dovresti fornire immediatamente il primo soccorso e chiamare un'ambulanza se l'infortunio è accompagnato da:

• perdita di coscienza o confusione
• nausea e vomito
• perdita di sensibilità al di sotto del sito della lesione
• calo della pressione sanguigna, rallentamento del battito cardiaco

Non dimenticare che puoi chiamare il servizio di soccorso chiamando:

• 103, 03 (servizi locali)
• 112 - servizio internazionale:
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Sintomi neurogenici spinali nelle patologie spinali

Ernia del disco intervertebrale, spostamento, stenosi e altre patologie devono essere considerate pericolose se si verificano i seguenti sintomi:

Metodi neurochirurgici spinali

Diagnostica

La diagnostica effettuata nei centri di neurochirurgia è particolarmente scrupolosa e si divide nelle seguenti tipologie:

Diagnosi clinica:

• Determinazione dei sintomi più importanti della patologia
• L'uso di tecniche endoscopiche (in molti casi, gli interventi neurochirurgici minimamente invasivi possono essere eseguiti utilizzando l'endoscopia)

Diagnostica delle radiazioni:

• CT (tomografia computerizzata), inclusa l'emissione di un singolo fotone
• MRI (risonanza magnetica)
• Tomografia ad emissione di positroni
• Angiografia

Diagnostica funzionale:

• Elettroencefalografia
• Elettromiografia
• Ultrasuoni dei vasi sanguigni, ecc.

Diagnostica di laboratorio:

• Esame del sangue e del liquido cerebrospinale

Interventi mininvasivi

Oggi, i neurochirurghi hanno imparato tali metodi chirurgici in cui:

• l’area di intervento è minima
• l'operazione richiede poco tempo
• le suture postoperatorie sono pulite e quasi invisibili
• la guarigione e il recupero avvengono rapidamente

Tra questi metodi ci sono le seguenti operazioni popolari:

• Microdiscectomia
• Cifo e vertebroplastica
• Stabilizzazione transcutanea
• Vaporizzazione laser del disco spinale
• Microchirurgia dei tumori
• Decompressione dei canali spinali per stenosi e altre operazioni

La robotica in neurochirurgia

Sempre più spesso, operazioni ultra precise vengono eseguite da robot medici, a partire dal momento stesso della pianificazione dell'intervento:

Il programma per computer esegue le seguenti azioni:

• analisi anatomica completa dell'area patologica
• selezione dell'impianto
• determinare i “punti di ingresso” di maggior successo

Tutte le manipolazioni del robot vengono eseguite in modo accurato e rapido, a volte anche senza incisioni.

Tuttavia, anche i robot commettono errori, ma questi errori, ovviamente, hanno un fattore umano.

La neurochirurgia non è sempre un'operazione

La clinica neurochirurgica fornisce non solo trattamenti chirurgici. Inoltre, potrebbe non essere affatto prescritto. Tutto dipende dalla diagnosi e dallo stadio della malattia.

Altri metodi di trattamento in neurochirurgia:

• Radioterapia
• Chemioterapia

A volte il trattamento è completamente limitato al monitoraggio costante dello sviluppo della malattia e all'esame periodico mediante TC o MRI.

Principali centri di neurochirurgia russi

Le più grandi cliniche neurochirurgiche:

• Istituto di ricerca intitolato Burdenko (Mosca)
• Centro neurochirurgico federale a Tyumen
• Centro di Neurochirurgia a Novosibirsk

Il centro numero uno in neurochirurgia nazionale e mondiale è l'Istituto di ricerca da cui prende il nome. Burdenko N.N.

Centro di Neurochirurgia intitolato a. Burdenko

Specializzazione del Centro Neurochirurgico Burdenko:

• Tumori:
  • Tumori difficili da raggiungere delle strutture del mesencefalo
  • Tumori della base cranica, del tronco cerebrale, delle strutture sottocorticali
  • Tumori del ventricolo, dell'ipofisi, della ghiandola pineale
  • Tumori intramidollari
• Patologie vascolari:
  • Aneurismi arteriosi
  • Malformazioni vascolari
  • Stenosi arteriosa
  • Angiomi (tumori vascolari)
• Gravi lesioni cerebrali traumatiche combinate con coma, lesioni craniche complesse e idrocefalo
• Neurochirurgia pediatrica:
  • Tumori complessi del cervello e del midollo spinale
  • Idrocefalo, cisti intracraniche
  • Spina bifida
• Correzione delle disfunzioni del sistema nervoso centrale:
  • morbo di Parkinson
  • Paralisi cerebrale
  • Tremore essenziale
  • Sindrome spastica
  • Distonia muscolare
  • Nevralgia del trigemino, ecc.
• Patologie della colonna vertebrale, del midollo spinale e del SNP:
  • Mielopatia
  • Sindrome radicolare
  • Sindrome dell'arteria vertebrale
  • Sostituzione del disco intervertebrale con disco artificiale
  • Stabilizzazione della colonna vertebrale con il sistema implantare B-TWIN

Indirizzo dell'Istituto di ricerca omonimo. N.N. Burdenko:

Mosca

San Quarto Tverskaya-Yamskaya, 16

Telefonare per informazioni:

7 499 972-86-68

Atteggiamento critico verso le metodiche chirurgiche

Le operazioni ora vengono offerte facilmente e in ogni momento, quindi è importante sviluppare un atteggiamento calmo e critico nei confronti di questo.

I pazienti possono sviluppare una falsa fiducia nell’onnipotenza delle procedure chirurgiche minimamente invasive, alimentata principalmente dalla pubblicità medica invadente.

Ciò porta a offuscare il senso di pericolo di una persona. Inoltre, i medici non avvertono i pazienti sulle possibili gravi conseguenze, che a volte possono rivelarsi addirittura maggiori dei benefici dell'operazione.

Qualsiasi intervento chirurgico sulla colonna vertebrale non garantisce il miglioramento postoperatorio obbligatorio e la cessazione immediata del dolore e richiede una riabilitazione persistente a lungo termine

• Gli impianti discali possono portare a instabilità
• La ricostruzione laser del disco ne prolunga la vita per un periodo di tempo molto breve, principalmente a causa del rigonfiamento che si verifica dopo che il contenuto gelatinoso del disco è evaporato:
  • Il gonfiore scompare e il disco morto essiccato diventa ancora peggiore di prima dell'operazione
  • Successivamente, il disco viene distrutto e le vertebre si fondono insieme

• Anche le assicurazioni che la microdiscectomia sia un metodo “d'oro” e quasi privo di recidive sono, per usare un eufemismo, false:
  • Anche con la chirurgia microscopica della colonna vertebrale è necessaria l'immobilizzazione temporanea del segmento operato
  • Lo spegnimento di un segmento aumenta automaticamente il carico su quelli vicini, per cui in essi possono formarsi anche ernie, cioè si verificano effettivamente quasi ricadute
• È necessario prestare particolare attenzione quando al paziente vengono diagnosticate diverse ernie:
  • Spesso vengono rimosse ernie completamente “innocenti” che non entrano in contatto con i nervi spinali
  • Può anche darsi che tra queste ernie multiple non ce ne sia una che sia causa di dolore, ma il punto è la spondiloartrosi, la spondilolistesi o la sindrome miofasciale, che per qualche motivo “sfugge” all'occhio vigile del chirurgo
• A volte l'ernia di Schmorl viene rimossa senza motivo, il che generalmente non dà alcun sintomo.
• Molte operazioni non necessarie per rimuovere l'emangioma vertebrale, un tumore benigno, sono veramente pericolose:
  • L'operazione viene eseguita utilizzando il metodo della cifoplastica e il cemento può penetrare nel canale e causare la compressione del cervello

È necessario ricorrere alla chirurgia neurochirurgica della colonna vertebrale quando la necessità supera il rischio di possibili conseguenze

La maggior parte delle operazioni per rimuovere l'ernia intervertebrale, così come la correzione chirurgica della scoliosi, possono essere sostituite da:

• Terapia fisica quotidiana speciale
• Trazione (stretching)
• Indossare corsetti
• Cure farmacologiche e fisioterapeutiche

In definitiva, solo il medico curante può decidere se è necessario o meno un intervento neurochirurgico, con il consenso del paziente.

Video: Chirurgia spinale presso l'Istituto di ricerca omonimo. Burdenko

Cercherò di scrivere la mia recensione senza emozione, anche se la parola recensione non è più appropriata quando si parla di una persona come Mushegh Agoevich. Scriverò su diversi siti in modo che quante più persone possibile conoscano questo medico e il nostro caso, spero che possa aiutare qualcuno. È estremamente difficile capire la strada giusta quando ti viene diagnosticato un tumore, ti ritrovi in ​​una fitta foresta, senza sapere dove andare, solo domande e incertezze. Questo tipo di eventi divide la vita in “prima” e “dopo”, ma non abbiamo avuto nemmeno il tempo di capire davvero cosa fosse successo, abbiamo iniziato a fare azioni caotiche, a chiamare cliniche e amici. Domande come “Chi devo contattare? Chi è migliore? Come arrivare là? È operabile?" eccetera. Non mi hanno dato riposo, me lo hanno ripetuto nella testa centinaia di volte. Nel caso di mio fratello, con un neuroma vicino alla seconda vertebra cervicale, Burdenko, gli Stati Uniti e la Germania hanno considerato diverse opzioni, ciascuno degli amici che ci hanno aiutato ha lavorato in diverse direzioni, ma molto rapidamente molte strade sono confluite su una persona, Mushegh Agoevich, sul dottore con la maiuscola. Abbiamo trovato dozzine di esempi riusciti di recupero dopo le operazioni eseguite da Musheg Agoevich. Quando una persona del genere si incontra lungo la strada, l'ansia iniziale scompare, subentra la calma relativa e rimane la speranza. Il nostro viaggio è iniziato con una chiamata a Mushegh Agoevich, ha fornito la sua e-mail e ha chiesto di inviare una risonanza magnetica, dopo averla vista ha detto: Sì, facciamo tali operazioni! E lo disse con voce calma e sicura. Poi l'aria e l'ossigeno si sono aperti per noi, perché durante questo periodo siamo riusciti a contattare altre cliniche, dove molti non hanno risposto alla nostra richiesta o hanno rifiutato, adducendo che il tumore si trovava in un luogo difficile e l'accesso era limitato, ma la risposta di Mushegh Agoevich ha dato spero. Scriverò più avanti in abstract, penso che sarà più utile leggere in questo modo per coloro che si trovano ad affrontare una situazione simile: 1. Mushegh Agoevich risponde alle telefonate, anche da numeri sconosciuti e, nel nostro caso, anche nei giorni festivi e nei fine settimana. Quando sei in completa incertezza e cerchi opzioni, è molto importante stabilire rapidamente un contatto con un medico di cui sei pronto a fidarti. Dopo la prima chiamata a Mushegh Agoevich, tutte le altre opzioni sono automaticamente scomparse, poiché si è subito stabilita la fiducia e abbiamo iniziato a pensare al volo e alla data dell'operazione. Siamo riusciti ad acquistare i biglietti per lo stesso giorno e ad volare a Mosca la sera.2. Il ricovero è avvenuto in pochi minuti, siamo arrivati ​​in ospedale la mattina in ambulanza, ho chiamato Mushegh Agoevich alle 7:30, era già al lavoro, gli infermieri sono venuti con un carrello per il trasporto dei pazienti e hanno portato mio fratello in reparto . Il tutto in non più di 5 minuti dall'arrivo in ospedale all'installazione in reparto.3. Poi la macchina ha iniziato a funzionare nel senso buono del termine, sono subito iniziati gli esami e i preparativi per l'operazione di domani. Non ho mai visto un lavoro così coordinato prima, anche se sono stato in diversi ospedali, anche in Germania, ma da nessuna parte hanno funzionato così rapidamente e in modo sincrono. 4. Nell'ambito del mio lavoro mi occupo molto di questioni gestionali e sono in grado di notare i più piccoli dettagli. Guardando il lavoro dei dipendenti del dipartimento di neurochirurgia, mi sono sorpreso a pensare che paragono il lavoro con un orologio svizzero o un'orchestra, dove Mushegh Agoevich è il direttore d'orchestra, e la squadra è composta da musicisti, dove ognuno gioca la propria parte. Vedendo un lavoro così coordinato mi sono sentito più calmo e ho subito capito che eravamo nel posto giusto. 5. Ma, come ho scritto prima, la situazione è peggiorata rapidamente e durante un prelievo di sangue mio fratello ha perso improvvisamente conoscenza. Letteralmente pochi secondi dopo, la squadra di rianimazione lo stava già pompando fuori. È impossibile descrivere a parole quello che ho provato stando vicino all'ingresso del reparto. Mushegh Agoevich ha supervisionato personalmente il processo e dopo questo incidente è venuto nella nostra stanza ogni 30 minuti per scoprire come si sentiva suo fratello. Per quanto abbiamo capito, quel giorno ha trascorso la notte in ospedale, poiché è venuto a trovarci anche a mezzanotte.6. La mattina dopo, mio ​​fratello è stato portato per l'operazione, come previsto, e da qualche parte intorno alle 14:00 Mushegh Agoevich è venuto da noi e ha detto che l'operazione ha avuto successo, sono riusciti a trovare un modo e rimuovere completamente il tumore. Ero sopraffatto dalle emozioni, non ho potuto resistere e ho iniziato ad abbracciare Mushegh Agoevich. La gioia non conosceva limiti. Poi ha detto che mio fratello sarebbe rimasto in terapia intensiva fino al mattino e che avremmo potuto tornare a casa. 7. Il giorno successivo, prima del trasferimento in reparto, ci informarono che dovevano essere effettuati altri due esami: una puntura ed un'elettroneurografia, a quanto pare le condizioni di mio fratello lasciavano dubbi; Molti medici di diversi dipartimenti si sono riuniti e, inaspettatamente per noi, hanno fatto un'altra diagnosi: polineuropatia, vale a dire la sindrome di Guillain-Barré. Mio fratello è stato immediatamente trasferito dal reparto di neurochirurgia all'ONMC. Ci siamo trovati in una nuova realtà con una nuova sfida, due malattie rare che davano gli stessi sintomi si sono trovate nello stesso posto e nello stesso momento, un caso raro, prima non descritto da nessuno nella medicina russa. pubblicazioni, né in quelle straniere. Quando viene fatta una diagnosi, l'altra viene esclusa, ma qui, contrariamente alla probabilità, entrambe le malattie sono finite insieme. Ora, invece di riprendersi dall'operazione, mio ​​fratello ha dovuto iniziare subito la terapia intensiva, cioè la plasmaferesi, non c'era scelta, il tempo era contro di noi. Un peggioramento così rapido della condizione, quando gli arti sono completamente paralizzati entro 3 giorni, è stato causato non solo dal neuroma, ma anche da una seconda malattia, la sindrome di Guillain-Barré, in cui il sistema immunitario umano attacca i propri nervi periferici. 8. Un'ora dopo è iniziata la prima delle 6 procedure di plasmaferesi. Anche il capo dell'ONMK, Nikita Igorevich Litvinov, è un'ottima persona ed un esperto nel suo campo, ma di Nikita Igorevich scriverò separatamente. Due veri professionisti, Mushegh Agoevich e Nikita Igorevich, hanno salvato la vita al fratello, e lo dico senza esagerare. Il potere della conoscenza di queste persone aiuta a creare miracoli.9. Sebbene suo fratello fosse già in un altro dipartimento, Mushegh Agoevich, nonostante i suoi impegni, andava a trovarlo ogni giorno per esaminarlo e sostenerlo. Le sue visite incoraggiarono suo fratello e gli diedero speranza.10. Dopo un ciclo di cure presso l'ONMC per 20 giorni, mio ​​fratello è stato trasferito in un centro di riabilitazione. Vediamo ogni giorno dinamiche positive e speriamo che ricominci a camminare molto presto, ma la cosa più importante è che la sua vita non sia più in pericolo, il resto è questione di tempo. 11. Dietro ogni successo c'è l'enorme lavoro di tutti i membri dell'équipe, anelli diversi di una catena ampia e complessa, dalla diagnosi alla riabilitazione. Un sentito ringraziamento a tutto il personale dei reparti di neurochirurgia e medicina acuta e ai loro direttori.

È stata sottoposta a riabilitazione presso il Centro Levinshtein nel dicembre 2018. Dopo un'operazione complessa alla colonna vertebrale, è arrivata in questo centro su una sedia a rotelle, indebolita. Dopo 3 settimane, a seguito del complesso lavoro degli specialisti di questo centro: medici, fisioterapisti, terapisti occupazionali e molti altri, sono stato dimesso da questo centro, avendo ottenuto buoni risultati e usando le stampelle. L'intero team del centro di riabilitazione è molto attento al tema del recupero del paziente. Ci sono veramente dei professionisti che lavorano qui. Vorrei esprimere in particolare la mia gratitudine allo staff del dipartimento di turismo medico, Arthur e Roman, per il loro supporto professionale, le traduzioni delle consultazioni dei medici, l'atteggiamento gentile e sensibile nei miei confronti come paziente P.S.: Prima di iniziare la riabilitazione, abbiamo scelto un centro, leggi le recensioni sul centro Levinshtein, la maggior parte delle quali non è chiaro su cosa si basino e contraddicono la realtà. Vorrei dire qualcosa sulla cucina. Il cibo è di prim'ordine. Molto gustoso e molto. Varietà nei piatti. Il centro si trova nella tranquilla città di Ra'anana. Nelle vicinanze c'è un bellissimo parco centrale.