Nei pazienti con la lesione si osserva agnosia visiva. Classificazione delle agnosie visive

I tipi di disabilità visiva sensoriale e relativamente elementare includono una diminuzione (cambiamento) nella percezione del colore, fotopsia (sensazione di lampi luminosi, scintille), emianopsia (perdita di parte del campo visivo). Con la distruzione totale del nervo ottico si verifica la completa cecità dell'occhio corrispondente: amaurosi. Con un processo patologico che circonda il perimetro del nervo ottico, può verificarsi l'effetto della visione tubolare.

Questi disturbi sono associati alla patologia delle singole parti dell'analizzatore visivo. Non sono direttamente correlati alle funzioni visive superiori, sebbene ne costituiscano la base.

Vengono chiamati disturbi visivi gnostici agnosia visiva. Munch per primo fece di questo concetto oggetto di analisi (Munk, 1881). Negli esperimenti sugli animali, ha dimostrato che la rimozione della corteccia occipitale nei cani porta alla cecità corticale. I cani sperimentali potevano aggirare e saltare vari ostacoli, ma allo stesso tempo ignoravano una serie di oggetti: non prestavano attenzione al loro proprietario, a una ciotola di cibo, ecc. Dopo aver analizzato i risultati dell'esperimento, Munch arrivò alla conclusione che i cani sviluppavano una cecità “fisica”, causata dalla perdita di memoria acquisita durante la percezione dell'immagine, che portava alla perdita della capacità dei cani di riconoscere ciò che stavano vedendo. sega. Un po' più tardi, tali disturbi nella percezione visiva furono descritti come una sindrome indipendente nelle persone con disturbi locali dell'attività cerebrale. S. Freud propose di designare tali violazioni con il termine “agnosia”.

L'agnosia visiva è stata inizialmente descritta come una violazione di molti tipi di percezione delle informazioni visive, pur mantenendo le sensazioni visive. Sono associati a distorsioni nel lavoro dei campi secondari dell'analizzatore visivo e dei campi terziari adiacenti della corteccia cerebrale (18, 19 e campi terziari adiacenti). Quindi, l'agnosia visiva è un disturbo della percezione visiva che si verifica quando le strutture corticali delle parti posteriori degli emisferi cerebrali sono danneggiate e si verifica con la relativa conservazione delle funzioni visive elementari (acuità visiva, campi visivi, ecc.).

La varietà delle violazioni dell'attività visivo-percettiva è determinata dalla parzialità del suo difetto in relazione a vari tipi di materiale visivo (oggetti reali, colori, volti, ecc.) e a vari livelli di implementazione della percezione visiva come attività complessa basata su uno scopo sull'attualizzazione dell'esperienza passata formata nell'ontogenesi (aggiornamento delle rappresentazioni visive, percezione simultanea complessa olistica degli stimoli visivi, capacità di identificare consapevolmente oggetti presentati visivamente, ecc.) (Fig. 6, 7,8). Potrebbero esserci sovrapposizioni pronunciate tra diversi tipi di agnosia visiva, perché aree vicine del cervello che svolgono diverse funzioni nell'elaborazione delle informazioni visive possono essere danneggiate contemporaneamente alle lesioni cerebrali locali. La mancanza di un sistema unificato per interpretare l'agnosia visiva porta a diversi principi della loro classificazione. Quando si cerca di generalizzarli, si distinguono fenomenologicamente sei tipi di agnosia visiva.

Agnosia dell'oggetto– si verifica quando sono interessati i campi 18 e 19 (zone occipitale e occipito-parietale, sebbene si verifichino anche casi di localizzazione temporale posteriore).

Può essere caratterizzato sia come assenza di un processo di riconoscimento, sia come violazione dell'integrità della percezione di un oggetto con la possibile identificazione delle sue singole caratteristiche o parti. L'incapacità di identificare visivamente un oggetto può manifestarsi esternamente come un elenco di singoli frammenti di un oggetto o della sua immagine (frammentazione), oppure

isolando solo le caratteristiche individuali di un oggetto che sono insufficienti per la sua completa identificazione. Esempi corrispondenti a questi livelli di manifestazione dell'agnosia oggettuale possono essere i seguenti: riconoscimento dell'immagine degli “occhiali” come “bicicletta”, perché ci sono due cerchi; identificazione di una “chiave” come “coltello” o “cucchiaio” in base alle caratteristiche selezionate “metallo” e “lungo”. Pertanto, una persona, pur valutando correttamente i singoli elementi di un oggetto o la sua immagine, non riesce a comprenderne il significato.

L'agnosia del soggetto può avere vari gradi di gravità: dal massimo al minimo. Nei casi più gravi (con danno bilaterale ai campi 18 e 19), il riconoscimento visivo dei singoli oggetti reali e delle loro immagini è compromesso. Nei casi moderatamente gravi, i pazienti non riconoscono immagini schematiche, di contorno, invertite o sovrapposte (nei test Poppelreiter) e sorgono difficoltà nell'identificare oggetti con caratteristiche mancanti o oggetti rumorosi. Nei casi più lievi, il tempo di identificazione tachistoscopica aumenta. A volte i pazienti non riescono a immaginare come sia un particolare oggetto: una casa, un albero, ecc. Con lesioni unilaterali delle regioni occipitali, si possono distinguere differenze nella struttura dell'agnosia degli oggetti visivi. Il danno all'emisfero sinistro si manifesta in misura maggiore con una violazione della percezione degli oggetti in base al tipo di enumerazione dei dettagli individuali, mentre il processo patologico nell'emisfero destro porta all'effettiva assenza dell'atto di identificazione.

I segni diagnostici differenziali dell'agnosia dell'oggetto dell'emisfero destro sono un rallentamento nel processo di identificazione degli oggetti, una valutazione più accurata da parte del paziente delle immagini schematiche rispetto a quelle realistiche, nonché un restringimento dell'ambito della percezione visiva.

Agnosia facciale (prosopagnosia)– associato a danno delle parti posteriori dell’emisfero destro (regione infero-occipitale destra – parti inferiori della “sfera visiva ampia” – con tendenza a diffondersi in avanti e alla superficie interna del lobo temporale). Numerose pubblicazioni indicano che le lesioni bilaterali sono obbligatorie. Questo è un difetto gnostico selettivo; può verificarsi in assenza di agnosie oggettive e di altro tipo. Il grado della sua gravità varia: dalla compromissione della memoria dei volti in compiti sperimentali speciali, al mancato riconoscimento di volti familiari o delle loro immagini (foto) fino al mancato riconoscimento di se stessi allo specchio. In presenza di agnosia facciale, ad esempio, una donna con i capelli corti può essere scambiata per un uomo, ecc. Per riconoscere una persona in questi casi, vengono utilizzati oggetti ausiliari: voce, odore di profumo, caratteristiche dei gesti, andatura. Inoltre, è possibile una violazione selettiva della stessa gnosi facciale o della memoria dei volti.

Allo stesso tempo, tali pazienti mantengono la capacità di svolgere la maggior parte dei compiti mentali che richiedono l'uso di informazioni visive: ad esempio, queste persone possono leggere e nominare correttamente gli oggetti.

Si presume che il meccanismo di questa agnosia sia un difetto nel riconoscimento delle caratteristiche individualizzate, perché il rapporto categoriale con l'immagine viene preservato e i volti non vengono confusi con altri oggetti. Questo tipo di agnosia visiva può essere designata come agnosia delle caratteristiche individualizzate pur mantenendo l'atteggiamento categorico nei confronti dell'immagine. L'agnosia facciale è una delle illustrazioni più chiare del modo simultaneo di elaborare le informazioni caratteristico dell'emisfero destro. Quando l'emisfero destro è danneggiato, il cervello passa a una strategia di riconoscimento successiva e sequenziale caratteristica dell'emisfero sinistro.

Nella neuropsicologia straniera (I.M. Tonkonogiy, A. Pointe), si distinguono due sottotipi separati di agnosia facciale: Agnosia facciale appercettiva e Agnosia facciale associativa.

L'agnosia facciale appercettiva corrisponde alla descrizione sopra. È un disturbo dei primi processi nel sistema di percezione del volto. In questi pazienti non si formano idee sul volto desiderato ed essi non sono in grado di fare una scelta tra immagini di volti diversi. Inoltre, non sono in grado di distinguere tra età e caratteristiche di genere degli individui. Allo stesso tempo, hanno una certa capacità di compensare il difetto sotto forma di capacità di riconoscere le persone dalla voce, dall'abbigliamento, dall'andatura, dall'acconciatura, ecc.

L'agnosia associativa del volto è un disturbo della connessione tra i processi di percezione del volto e le informazioni semantiche archiviate nella memoria su quella persona. Le informazioni percettive di solito hanno un certo significato. Un tale paziente identifica correttamente le differenze tra i volti in due fotografie che gli vengono offerte e ne determina le caratteristiche di età e genere. Tuttavia, non può identificare la persona, fornire alcuna informazione sul suo nome, sulla sua occupazione o sulle circostanze in cui si sono visti l'ultima volta. Con questa agnosia il volto viene percepito come tale, ma la persona in esso non riesce a identificare quello che potrebbe diventare un tratto distintivo.

Per quanto riguarda l'insorgenza dell'agnosia facciale, si presume che sia associata a lesioni cerebrali acquisite durante l'età adulta e (o) durante l'infanzia. Ma i risultati di studi recenti (A.P. Bizyuk) suggeriscono che esiste anche una forma di agnosia facciale congenita, che in alcuni casi è addirittura ereditaria.

Agnosia ottico-spaziale– si verifica quando la parte superiore della “sfera visiva ampia” della regione parieto-occipitale del cervello è danneggiata. Il paziente è poco orientato nelle caratteristiche spaziali delle immagini o della realtà che lo circonda: non distingue tra “destra e sinistra”, non comprende le carte geografiche, non capisce le indicazioni dei quadranti, non riesce a copiare una posa, non riesce a ruotare mentalmente un oggetto di 90° 0 o 180 0 (specialmente con localizzazione della lesione nell'emisfero sinistro). Quando disegnano figure geometriche o volti complessi, non riescono a disporre correttamente i loro frammenti, non sono in grado di copiare la posa proposta e non riconoscono le lettere che hanno caratteristiche spaziali. Nei casi più gravi, l’orientamento nelle coordinate “alto-basso” viene interrotto. In alcuni casi, i pazienti non riescono a localizzare gli oggetti nello spazio; diventa difficile valutarne la distanza e le dimensioni, con il risultato che ne soffrono anche le attività quotidiane relativamente semplici (vestirsi, mangiare). In alcuni tipi di disturbi, i pazienti non riconoscono luoghi ben noti. Alcuni pazienti sperimentano il fenomeno agnosia della profondità visiva, quando non riescono a trasferire visivamente oggetti tridimensionali sul piano bidimensionale di un foglio, il che richiede di tenere conto della prospettiva.

Nelle lesioni unilaterali delle regioni parieto-occipitale a destra, viene ignorata la parte sinistra dello spazio, che sembra cessare di esistere (sindrome di negligenza unilaterale sinistra) (Fig. 9, 10). Una possibile ragione di questo difetto è l'impossibilità di sintesi simultanea delle informazioni provenienti dagli emicampi visivi sinistro e destro. Nelle lesioni parieto-occipitali bilaterali si possono osservare disturbi della coordinazione del movimento: le mani di una persona iniziano a perdere oggetti, che è un difetto di prassi secondario (apractoagnosia).

Agnosia letterale– questo tipo di agnosia si verifica quando il confine tra i lobi occipitale e temporale dell’emisfero sinistro (la parte inferiore della “sfera visiva ampia” a sinistra) è danneggiato. Il paziente, copiando correttamente le lettere, non può nominarle, perché vengono percepiti semplicemente come disegni senza comprenderne il significato. In questo caso, i singoli frammenti di lettere non sono collegati in un'immagine separata del segno. In alcuni casi, il paziente confonde lettere simili nell'ortografia e incontra difficoltà nel passaggio da un carattere all'altro. In casi meno crudi, una persona può leggere una parola tracciando grandi lettere con un dito. Una struttura simile del disturbo è alla base del disturbo della gnosi del colore.

Agnosia del colore- si verifica quando sono danneggiati il ​​lobo occipitale sinistro e le aree adiacenti, ma vi è evidenza di un possibile coinvolgimento della regione parieto-temporale sinistra (ad oggi sono stati ottenuti dati anche su disturbi della percezione dei colori con danno all'emisfero destro del cervello) . È il meno studiato.

Viene fatta una distinzione tra l'agnosia del colore stessa e i disturbi del riconoscimento dei colori (daltonismo), che, in particolare, possono essere associati a danni alla retina o al corpo genicolato laterale. Nel caso dell'agnosia cromatica, i pazienti distinguono correttamente i singoli colori primari (ad esempio, sulle carte), ma non sono in grado di associare un colore a un oggetto specifico o di ordinare gli oggetti per colore. Perdono anche la capacità di distinguere i colori per tonalità e di identificare i colori raramente incontrati (terracotta, lilla, ciclamino, senape) e i loro nomi precedentemente conosciuti vengono dimenticati. Il paziente, di regola, non può confrontare i colori, abbinare un colore con un altro, classificare i colori in base all'ombra o ricordare i colori mostrati in precedenza. Questo insieme di sintomi indica l'inclusione dell'emisfero destro nel processo patologico.

Agnosia simultanea– si verifica con danni bilaterali o del lato destro delle parti occipito-parietali del cervello. La causa di questo tipo di agnosia è la “debolezza” delle cellule visive, che sono capaci solo di eccitazioni locali limitate. L'essenza di questo fenomeno nella sua espressione estrema è l'impossibilità di percepire simultanea più oggetti visivi o una situazione in un complesso. In questo caso viene percepito un solo oggetto o viene elaborata una sola unità operativa di informazione visiva, che attualmente è oggetto dell'attenzione umana. Ad esempio, una persona può percepire solo singole parti di un oggetto o la sua immagine e non si osserva alcun restringimento del campo visivo. In un altro caso, i pazienti riconoscono correttamente i singoli oggetti e i loro dettagli nel campo visivo o nelle immagini, ma non riescono a stabilire una connessione tra loro e comprendere il significato della trama. Ciò si combina con l'incapacità di leggere le parole, ma con la conservazione della lettura delle singole lettere. L'agnosia simultanea non è sempre chiaramente espressa. Nei casi meno pronunciati si osservano solo difficoltà nella percezione simultanea di un complesso di elementi con la perdita di eventuali dettagli o frammenti.

Molto spesso, l'agnosia simultanea è accompagnata da disturbi nei movimenti oculari ed è considerata nell'ambito di La sindrome di Balint, che viene descritta come una patologia indipendente per lesioni bilaterali dei lobi occipitali. Comprende tre sintomi:

– paralisi mentale dello sguardo – il paziente non può guardare in una certa direzione, ma se un oggetto si trova accidentalmente al centro dell’attenzione “disturbata”, allora il paziente vede solo quello e non percepisce gli oggetti vicini;

– atassia ottica (oculomotoria) – incontrollabilità dello sguardo (incapacità di prendere un oggetto sotto il controllo della vista a causa di salti involontari dell’occhio, che è costantemente in movimento), che porta, ad esempio, all’incapacità di leggere, perché vengono costantemente alla luce parole estranee;

– violazione (restringimento) dell’attenzione visiva.

Tuttavia, questo disturbo non dovrebbe essere considerato come un meccanismo obbligatorio o unico per la formazione dell'agnosia. Il fatto che il fenomeno dell'agnosia simultanea non sia direttamente correlato ai disturbi della regolazione dello sguardo mostra l'indipendenza di livelli più complessi di organizzazione delle funzioni, la loro relativa indipendenza dallo stato delle parti più semplici del sistema visivo.

In generale, la natura dei disturbi visivi gnostici è piuttosto eterogenea. La natura dell'agnosia dipende non solo dalla localizzazione della lesione, ma anche dal grado di coinvolgimento delle fibre commissurali che collegano gli emisferi nel processo patologico.

Apraktoagnosia costruttiva

Violazione di movimenti e azioni volontarie - aproxia. Aprassia costruttiva: apraktoagnosia, aprassia spaziale. La cosa principale è la disintegrazione di sintesi spaziali complesse, ad es. eseguire movimenti e azioni in condizioni di orientamento spaziale - difetti di locomozione (movimento nello spazio, il paziente non riesce a trovare la strada per il reparto), scarso orientamento quando si muove a terra, compromissione nell'esecuzione di azioni oggettive che richiedono la considerazione delle relazioni spaziali, aprassia nel vestirsi (quando si indossa l'oggetto in modo errato rispetto al corpo, difficoltà nel tentativo di entrare nella manica - di solito si verifica quando l'emisfero destro è danneggiato), ci sono disturbi nello svolgimento delle attività quotidiane (fare il letto), difficoltà nei test visivo-costruttivi (disegnare un oggetto con una posizione spaziale, copiare un disegno, ricodifica spaziale del disegno, disegnare oggetti l'uno rispetto all'altro). La localizzazione del danno sono le aree parietali inferiori degli emisferi destro e sinistro del cervello.

L'agnosia è una violazione di alcune forme di percezione delle informazioni da parte del corpo (uditivo, visivo, tattile). Allo stesso tempo, la coscienza e la sensibilità vengono preservate. La capacità di riconoscere viene persa anche a causa di una disfunzione della corteccia cerebrale.

Esistono diversi tipi di agnosia:

• Visivo.
• Spaziale.
• Uditivo.
• Somatoagnosia.

L'agnosia spaziale è un disturbo persistente e progressivo che di solito si verifica quando la corteccia cerebrale è danneggiata nella regione parieto-occipitale. In questo caso il riconoscimento viene compromesso secondo diversi criteri:

1. Topografico: quando c'è disorientamento nello spazio, anche se il paziente è ben consapevole della sua posizione. Tali pazienti sono capaci di perdersi a casa propria, per strada, in cortile. È caratteristico che la memoria sia preservata abbastanza chiaramente.
2. Spaziale unilaterale - caratterizzato dalla perdita di una delle metà spaziali, solitamente la sinistra, dal campo della percezione. In questo caso è interessato il lato opposto a quello prolassato, il lobo parietale.
3. Il deterioramento della visione tridimensionale si verifica quando l'emisfero sinistro del cervello è danneggiato.
4. L'agnosia della profondità si verifica quando la capacità di localizzare correttamente gli oggetti visti in tre coordinate spaziali, soprattutto in profondità, è compromessa. Caratteristica delle lesioni nella parte centrale della regione parieto-occipitale del cervello.

Inoltre, i pazienti con agnosia spaziale non sono in grado di determinare l'ora in base alla posizione delle lancette dell'orologio e non sono in grado di leggere le mappe geografiche. Quando il disegno viene ridisegnato, tali pazienti visualizzano solo metà dell'immagine.

Caratteristiche dell'agnosia

Si esprimono nel fatto che una persona smette di riconoscere determinati oggetti e cose, sebbene la funzione visiva non sia compromessa (agnosia dell'oggetto). Il paziente può facilmente descrivere le proprietà di un oggetto, una sua parte, ma non è in grado di nominare l'oggetto stesso. Oppure capita che il paziente non sia in grado di riconoscere i volti di persone che conosce bene (prosopagnosia).

Il paziente può facilmente nominare le singole parti del viso, ma non riesce a scoprire di chi siano. In casi particolarmente difficili, i pazienti non sono in grado di riconoscere la propria immagine riflessa nello specchio. L'agnosia del colore si esprime nell'incapacità del paziente di selezionare correttamente gli stessi colori o le loro sfumature. Impossibile abbinare o associare alcun colore a un oggetto specifico.

Con l'agnosia simultanea, il campo visivo è ristretto a un singolo oggetto. In questo caso, il paziente è in grado di vedere e valutare un singolo oggetto specifico. Inoltre, con l'agnosia visiva, c'è una debolezza delle rappresentazioni ottiche, quando il paziente non può immaginare un determinato oggetto, né descriverlo in dimensioni, forma, colore.

Un concetto come la sindrome di Balint è caratterizzato dall'incapacità del paziente di dirigere e fissare lo sguardo in una certa direzione. Tali pazienti non riescono a focalizzare e mantenere lo sguardo su alcun oggetto. Leggere in questo caso è semplicemente impossibile per tali pazienti.

L'agnosia uditiva consiste nella percezione alterata di vari suoni e parole. I pazienti non sono in grado di riconoscere correttamente suoni semplici (bussare, squillare, fruscio, gorgoglio dell'acqua) con agnosia uditiva semplice.

Con l'agnosia uditivo-verbale, i pazienti percepiscono la voce e la parola umana come un insieme di suoni privi di significato. L'agnosia tonale si esprime in una chiara comprensione del significato di ciò che è stato detto, ma c'è una violazione nel determinare il tono e il timbro della voce, la colorazione emotiva di ciò che è stato detto.

Esiste anche la somatoagnosia, che si presenta in due tipi:

1. L'anosognosia si verifica quando i pazienti negano la presenza di una malattia, anche se la malattia è espressa molto chiaramente.
2. Autopagnosia: quando i pazienti dimenticano circa la metà del proprio corpo e non usano questa metà. Tali pazienti non sono in grado di determinare il numero dei propri arti, la propria postura o la posizione delle singole parti del corpo. Sembra loro che questa metà appartenga a un'altra persona, che ci siano più braccia o gambe, ecc.

Trattamento della malattia

L'agnosia spaziale è caratterizzata dalla perdita della capacità di navigare nello spazio. I pazienti non sono in grado di determinare la posizione di un oggetto, la distanza, la direzione dell'oggetto, la sua configurazione e le forme geometriche. I pazienti affetti da questa malattia non riescono a ritrovare la via del ritorno se escono di casa non accompagnati.

Il trattamento dell'agnosia spaziale e di altro tipo consiste nell'eliminare la causa che ha causato il danno alla corteccia cerebrale e alla sua struttura sottocorticale. Il trattamento dell’agnosia spaziale è un processo complesso e dispendioso in termini di tempo. Per compensare le funzioni perse è necessaria la partecipazione di un neuropsicologo e di numerosi altri specialisti.

Agnosia visiva - disturbo della percezione visiva dovuto a danni alle parti secondarie della corteccia occipitale, che rappresenta il collasso dell'organizzazione superiore dei processi visivi. O. Zangwill, A. R. Luria, G. L. Taber e altri hanno studiato con successo l'agnosia visiva.

Tipi di agnosia visiva

Agnosia dell'oggetto- si verifica quando la parte inferiore delle zone secondarie della corteccia occipitale è danneggiata. Con questo disturbo il paziente può descrivere tutti i segni di un oggetto, ma non comprende il significato dell'immagine nel suo complesso e non riconosce l'oggetto. In una forma così cruda, l'agnosia dell'oggetto si osserva solo con danno simultaneo alle parti inferiori delle zone secondarie della regione temporale degli emisferi sinistro e destro. In questo caso il paziente si comporta come un cieco, sebbene veda gli oggetti. Li sente costantemente e fa affidamento sull'udito. Con una lesione unilaterale, questa agnosia si manifesta durante il riconoscimento in condizioni difficili (contorno, immagine barrata, sovrapposta).

Agnosia facciale (prosopagnosia) si verifica quando le parti inferiori delle zone secondarie della corteccia occipitale dell'emisfero destro sono danneggiate. I pazienti non sono in grado di distinguere i volti umani o le loro fotografie. Nella forma grave di agnosia facciale, non riconoscono i volti maschili e femminili, quelli dei bambini e degli adulti, né i volti dei loro parenti e amici.

Agnosia letterale si verifica quando sono danneggiate le sezioni inferiori delle zone secondarie della corteccia occipitale dell'emisfero sinistro, al confine tra la corteccia occipitale e temporale (nei destrimani). I pazienti copiano correttamente le lettere, ma non riescono a riconoscerle e a nominarle, con il risultato che l'abilità di lettura si disintegra (alessia primaria).

Agnosia ottico-spazialeè caratteristico del danno alle sezioni superiori delle zone secondarie della corteccia occipitale ed è accompagnato da una violazione dell'orientamento nelle caratteristiche spaziali dell'ambiente e nelle immagini degli oggetti (l'orientamento sinistra-destra è interrotto, l'indipendenza del disegno, poiché tutto è disegnate separatamente, a volte ci sono difficoltà nella lettura delle lettere con caratteristiche "sinistra-destra", ad esempio "K" - "I"). Nei casi più gravi, l'orientamento viene interrotto anche nelle coordinate superiore-inferiore.

Agnosia simultaneaè caratterizzato da un restringimento del volume della percezione visiva, il paziente non può percepire contemporaneamente due oggetti, percepisce solo singoli frammenti dell'immagine. Pertanto non è in grado di mettere un punto con una matita al centro del cerchio, poiché vede o il cerchio o la matita.

Agnosia del colore si manifesta nel fatto che i pazienti distinguono i colori, ma non dicono di che colore sono dipinti gli oggetti. Non possono nominare oggetti di un certo colore, non hanno un'idea generalizzata del colore e hanno difficoltà a classificarlo. Ciò è dovuto alle difficoltà di categorizzazione dei colori e alla formazione di determinati gruppi di colori.

Analizzatore cutaneo-cinestetico.

La sensibilità pellecinestesica o generale occupa un posto speciale tra i diversi tipi di sensibilità, poiché la sua assenza è incompatibile con la vita. I tipi di ricezione della pelle sono vari. Si possono distinguere almeno quattro tipi indipendenti di ricezione: caldo e freddo (o temperatura), sensibilità tattile e dolorifica. Alcuni ricercatori evidenziano anche la sensibilità alle vibrazioni; altri credono che sia complesso e non rappresenti un tipo speciale di sensibilità.

In generale, la pelle umana e il suo sistema muscolo-scheletrico rappresentano un enorme recettore, una sezione periferica dell'analizzatore cutaneo-cinestesico, che viene portata all'esterno per la valutazione iniziale degli effetti del contatto.

La stimolazione afferente proveniente dai recettori della pelle e del sistema muscolo-scheletrico viene effettuata lungo tre tipi di fibre (A, B e C), che sono processi di cellule situate nei gangli spinali. Gli assoni di queste cellule sono divisi in due rami, uno dei quali entra nella radice spinale dorsale e l'altro nel nervo periferico. Queste fibre conducono diversi tipi di sensibilità e differiscono per il grado di mielinizzazione, e quindi per la velocità di eccitazione; differiscono anche per il diametro, che ha un effetto diretto anche sulla velocità di eccitazione.

Le fibre di tipo A sono ben mielinizzate, il loro diametro è di 8–12 µm; conducono l'eccitazione ad una velocità di 120 m/s. Queste fibre trasmettono sensazioni tattili e cinestetiche provenienti da muscoli, tendini e articolazioni.

Le fibre di tipo B, dotate di una sottile guaina mielinica, hanno un diametro minore (4–8 μm) e conducono le eccitazioni ad una velocità di 15–40 m/s. Queste fibre trasportano principalmente stimoli termici e dolorifici, ma ad una velocità inferiore rispetto alle fibre di tipo A.

Le fibre di tipo C - senza guaina mielinica - hanno il diametro più piccolo (meno di 4 μm) e conducono l'eccitazione alla velocità più bassa - 0,5–15 m/s. Queste fibre trasmettono sensazioni di dolore e parzialmente di temperatura.

Dai recettori concentrati nella pelle e in vari muscoli, tendini e articolazioni, le fibre di tipo A, B, C entrano nelle corna dorsali del midollo spinale. Le fibre più grandi (tipi A e B), che conducono la sensibilità tattile e propriocettiva, entrano attraverso le corna posteriori del midollo spinale, senza interruzione, nei fasci di Gaulle e Burdach, situati nelle colonne posteriori del midollo spinale. Successivamente, le fibre di questi fasci passano nelle fibre dei fasci delicati e a forma di cuneo del midollo allungato e terminano nei loro nuclei. Qui inizia il secondo neurone del percorso, le cui fibre, incrociandosi lungo la linea mediana, attraversano il midollo allungato, il ponte e il tratto quadrigemino fino ai nuclei del talamo ottico (come parte del lemnisco mediale). Le fibre del lemnisco mediale terminano nei nuclei ventrali del talamo ottico, dove è localizzato il terzo neurone di questa via.

Le fibre di tipo C e parzialmente di tipo B, che trasmettono principalmente dolore e sensibilità alla temperatura (e in misura minore tattile), entrano nel midollo spinale attraverso le corna dorsali. Qui, nella materia grigia delle corna dorsali, si trova un secondo neurone, le cui fibre si spostano sul lato opposto e formano le colonne anteriore e laterale come parte della cosiddetta via Govers. Le fibre di questa via terminano nei nuclei del talamo visivo, dove si trova il terzo neurone della via. Pertanto, l'incrocio delle fibre di tipo C e parzialmente di tipo B avviene su un'ampia area del midollo spinale.

Il livello successivo dell'analizzatore cutaneo-cinestetico è il 3° campo sensoriale primario della corteccia, situato lungo la fessura Rolandica e direttamente adiacente al 4° campo motorio primario. Tutti i tipi di sensibilità sono rappresentati nelle stesse aree del 3° campo, cioè non ci sono aree in esso che sarebbero associate solo a ricezioni fredde, termiche, tattili o dolorose. Tutti i tipi di sensibilità si sovrappongono.

I disturbi gnostici (agnosia) sono una violazione del riconoscimento degli stimoli (oggetti del mondo circostante) legati all'una o all'altra modalità.

Agnosia visiva si manifestano con danni alle zone di proiezione secondaria della corteccia (aree 18 e 19 di Brodmann), localizzate nella regione parieto-occipitale della corteccia cerebrale. Con l'agnosia visiva si verifica un disturbo della percezione e del riconoscimento di oggetti precedentemente familiari mentre la coscienza e l'intelligenza sono preservate. La patologia mentale è descritta dalla frase: “Vede, ma non capisce”. Le funzioni visive elementari nei disturbi gnostici sono preservate (l'acuità visiva, i campi visivi, la percezione dei colori non sono compromessi). I bambini con agnosia visiva vedono gli oggetti, li toccano, sentono i suoni, ma non riescono a capire cosa significano. I pazienti adulti perdono la capacità di riconoscere anche gli stimoli familiari percepiti dai sensi.

Nella clinica delle lesioni cerebrali locali si distinguono diversi tipi di disturbi della gnosi visiva, che indicano un'elevata differenziazione funzionale della corteccia visiva. La designazione specifica dell'agnosia visiva dipende dal fatto che si riferisca a un oggetto, spazio, movimento, colore o simbolo. Di conseguenza, si distinguono i seguenti tipi di agnosia visiva:

– agnosia oggettuale;

– agnosia per i colori;

– agnosia per i volti;

– agnosia delle dita.

L'agnosia visiva fu descritta per la prima volta da G. Munch nel 1881, osservando un cane con una regione occipitale colpita, in cui erano conservate le funzioni visive elementari (vedeva oggetti circostanti = non li urtava, ma “non ne capiva” il significato). . Il termine “agnosia” è stato proposto da S. Freud.

I seguenti tipi di agnosia visiva hanno significato diagnostico nella pratica neuropsicologica: oggetto, facciale, ottico-spaziale, colore, lettera, colore, simultaneo e simbolico.

Agnosia visiva dell'oggetto caratterizzato da una violazione del riconoscimento di singoli oggetti e immagini o da una violazione dell'integrità della percezione di un oggetto con la possibile identificazione delle sue singole caratteristiche o parti. Si basa su difetti nel riconoscere la forma e i contorni di un oggetto. Molto spesso, questo disturbo si verifica con lesioni bilaterali delle regioni temporo-occipitali del cervello, ma può anche essere causato da lesioni unilaterali dell'emisfero destro o sinistro. Lesioni bilaterali causano gravi disturbi nella gnosi visiva oggettiva; i pazienti non riconoscono nemmeno le immagini semplici di oggetti di uso quotidiano e confondono immagini simili.

L'impossibilità di identificare visivamente un oggetto può manifestarsi come un elenco di singoli frammenti di un oggetto o della sua immagine (frammentazione) o come isolamento delle sole caratteristiche individuali di un oggetto che non sono sufficienti per la sua completa identificazione. Ad esempio, riconoscere l'immagine degli “occhiali” come una “bicicletta”, poiché ci sono due cerchi collegati da traverse; identificazione di una “chiave” come “coltello” o “cucchiaio” in base alle caratteristiche selezionate “metallo” e “lungo”.

L'agnosia degli oggetti può avere vari gradi di gravità: dal massimo (difficoltà nel riconoscere oggetti reali) al minimo (difficoltà nel riconoscere le immagini dei contorni in condizioni rumorose o quando sovrapposte l'una all'altra). Di norma, la presenza di un'estesa agnosia oggettuale indica un danno bilaterale alla regione occipitale. Pertanto, in caso di gravi danni, la percezione degli oggetti reali è compromessa: il paziente non riconosce oggetti precedentemente familiari o può solo descriverne le caratteristiche individuali. Per facilitare l'identificazione, cerca di sentire l'oggetto e, se è cibo, assaggialo. Spesso, per identificare un oggetto, il paziente nomina caratteristiche selezionate casualmente utilizzando la forza bruta e quindi cerca di “riconoscere” l’oggetto. Un disturbo visivo gnostico meno grave si manifesta con il fatto che il paziente riconosce oggetti reali, ma non riconosce immagini schematiche, disegni invertiti o sovrapposti.

Nei casi lievi, solo il tempo di riconoscimento tachistoscopico aumenta quando uno stimolo viene presentato in modo dosato (normalmente, il tempo sufficiente per riconoscere uno stimolo è 0,01 secondi; nei disturbi gnostici visivi, il tempo di riconoscimento può aumentare fino a 1 secondo o più) .

Con lesioni unilaterali della regione occipitale del cervello, si possono osservare differenze nella struttura dell'agnosia degli oggetti visivi. Il danno all'emisfero sinistro si manifesta in misura maggiore con una violazione della percezione degli oggetti in base al tipo di elenco dei singoli dettagli. Il processo patologico nell'emisfero destro porta alla virtuale assenza dell'atto di identificazione. In questo caso, il paziente può valutare l'oggetto presentato visivamente in base alle sue caratteristiche significative, rispondendo alle domande del ricercatore sulla relazione di questo oggetto con "vivente - inanimato", "pericoloso - non pericoloso", "caldo - freddo", " grande - piccolo”, ecc.

Diagnosi della gnosi visiva del soggetto.

1. Riconoscimento degli oggetti raffigurati (metodologia di A. R. Luria). Vengono presentate 16 immagini che raffigurano oggetti esternamente simili, ad esempio un serpente - una cintura, un berretto - un piatto, una lampada da tavolo - un fungo, ecc.

2. Riconoscimento di oggetti con caratteristiche mancanti (immagini non finite).

3. Test di Poppelreiter: identificazione di immagini sovrapposte.

4. Riconoscimento di figure mascherate (nascoste).

5. Piegare le immagini dalle parti.

6. Correlare un oggetto con un modulo.

Agnosia facciale (prosopagnosia) spesso si sviluppa con lesioni del lato destro delle zone di proiezione secondaria e terziaria della corteccia visiva. Spesso la prosopagnosia si manifesta come un difetto gnostico indipendente. L'agnosia facciale è un disturbo gnostico selettivo, che si manifesta con difficoltà nel riconoscere i volti familiari. In alcuni casi, con una manifestazione grossolana del difetto, i pazienti non riconoscono i loro cari, le fotografie di un album di famiglia, non possono immaginare o descrivere un volto familiare, valutare le persone con segni casuali (nevi, acconciature, ecc.), nonché come con la voce, i gesti. In rari casi, i pazienti con tali disturbi hanno difficoltà a valutare le espressioni facciali che esprimono una particolare emozione e vedono anche smorfie distorte. Agnosia sui volti causata da una lesione delle regioni temporo-parieto-occipitali dell'emisfero destro.

Le manifestazioni della prosopagnosia variano in gravità. Pertanto, un grado lieve è caratterizzato dalla difficoltà a distinguere i volti familiari e a riconoscere le espressioni facciali. Nei casi più gravi, il paziente non riconosce le persone precedentemente familiari, non ne identifica il sesso, l'età e utilizza segni ausiliari per l'identificazione: voce, gesti, andatura, ecc. In alcuni casi non si riconosce nemmeno allo specchio. Le violazioni di moderata gravità sono caratterizzate dalla difficoltà di identificazione da una fotografia o da un'immagine schematica. Il paziente non può combinare la parte anteriore e il profilo.

Esistono agnosie facciali appercettive e associative. Appercettivo caratterizzato da una violazione dell'identificazione di genere ed età. A associativoè disponibile la prosopognosia, l'analisi e la sintesi delle informazioni percettive (il paziente riconosce il sesso, l'età, determina il grado di somiglianza dei volti), ma le connessioni associative sono compromesse. Pertanto, il paziente non può fornire alcuna informazione sulla persona che vede, mentre la reazione emotiva nei confronti di questa persona viene preservata.

Diagnosi della gnosi facciale[H4] .

1. Riconoscimento di volti familiari. Presentazione di fotografie di eccezionali scrittori nazionali.

2. Identificazione di persone non familiari. Al soggetto vengono presentati uno per uno degli standard - tre immagini di volti a lui sconosciuti - e gli viene chiesto, guardandoli, di trovarne di identici in una serie di 20 immagini. Se completato con successo, il compito diventa più complicato: la fotografia viene presentata per 10 secondi e la ricerca viene effettuata a memoria.

2. Identificazione emotiva dei ritratti. Al paziente vengono presentate immagini di volti (fotografie o immagini schematiche) che riflettono determinati stati emotivi: gioia, piacere, sorpresa, paura, rabbia, dolore, disprezzo, orgoglio - e gli viene chiesto di identificarli.

Agnosia ottico-spaziale caratterizzato dal fatto che il paziente, pur conservando il riconoscimento dei singoli oggetti, perde la capacità di orientarsi in uno spazio familiare. Con lesioni meno gravi, l'orientamento nello spazio reale viene preservato, ma si verifica una perdita della capacità di distinguere tra "destra e sinistra", un orientamento compromesso nelle mappe geografiche, nella posizione delle lancette dell'orologio e una perdita della capacità di ruotare mentalmente un oggetto di 90–180°.

L'agnosia ottico-spaziale si verifica quando vi è un danno predominante alle parti parietale superiore e parieto-occipitale della corteccia degli emisferi cerebrali sinistro o destro, a causa del quale la complessa interazione di diversi sistemi di analisi (visivo, uditivo, tattile, vestibolare) ) si verifica. L'agnosia ottico-spaziale è particolarmente grave nei casi di lesioni bilaterali simmetriche.

Le caratteristiche del funzionamento delle aree visive del cervello consentono di riconoscere tali caratteristiche spaziali delle immagini visive come dimensione, distanza, direzione e posizione relativa degli oggetti. Queste caratteristiche degli oggetti vengono apprese nell'ontogenesi grazie a connessioni associative tra varie modalità: tattile, uditiva e visiva. Tali disturbi variano nella forma a seconda della localizzazione della lesione e, soprattutto, del lato del cervello in cui è localizzata. Durante il periodo di padronanza dei corrispondenti tipi di attività, la causa di tali disturbi possono essere non solo lesioni, ma anche varie disfunzioni nella maturazione delle strutture cerebrali.

Lesioni o disfunzioni dell'emisfero sinistro portano a disturbi nell'attività di orientamento spaziale. Sono caratterizzati da un'analisi logica discreta insufficiente degli oggetti ottico-spaziali. In questi casi vengono violati:

1) idee schematiche sulle relazioni spaziali degli oggetti della realtà (incapacità di ruotare una figura nello spazio, orientarsi in una mappa geografica, un orologio, giochi spaziali, ecc.);

2) vari tipi di attività costruttive, disegno;

3) diagrammi corporei (autotopagnosia);

4) nominare e comprendere parole che denotano relazioni spaziali: preposizioni con significato spaziale sopra, dentro, sotto, sopra ecc., avverbi come lontano, di lato, in basso ecc., sulla base del quale spesso nasce l'agrammatismo, caratteristico dei pazienti con afasia semantica;

5) identificazione e denominazione delle dita (agnosia delle dita);

6) scrittura e lettura (basata su un difetto nelle azioni analitico-sintetiche e simultanee per l'analisi delle lettere sonore della composizione di una parola).

Le lesioni dell'emisfero destro con agnosia e disfunzione ottico-spaziale si osservano molto più spesso delle lesioni dell'emisfero sinistro. Causano una mancanza di percezione olistica della situazione spaziale:

1) agnosia simultanea, in cui vi è l'incapacità di valutare il significato dell'immagine della trama a causa della frammentazione della percezione della situazione spaziale, sebbene il riconoscimento dei singoli oggetti, di regola, rimanga intatto;

2) riconoscimento alterato di una situazione spaziale familiare, incapacità di riprodurla dalla memoria;

3) una violazione del diagramma corporeo (autotopagnosia), quando l'orientamento nella localizzazione delle parti del corpo è difficile perché percepite come dimensioni distorte, sproporzionate.

Le situazioni elencate sono particolarmente pronunciate sul lato controlaterale (di fronte alla lesione nella metà sinistra del corpo).

Come conseguenza della violazione del diagramma corporeo e dell'indebolimento del controllo visivo, sorgono difficoltà nella costruzione del movimento nello spazio, ad es. apraktoagnosia, consistente nella disintegrazione delle abilità quotidiane consolidate, ad esempio vestirsi (aprassia della vestizione), capacità di disegnare, compiere azioni professionali, ecc.

Il sintomo più evidente e caratteristico dei disturbi ottico-spaziali che si verificano quando l'emisfero destro del cervello è danneggiato è l'agnosia spaziale unilaterale. Con esso appare il fenomeno di ignorare la metà sinistra dello spazio, nonché gli stimoli visivi, uditivi e tattili provenienti dalla metà sinistra dello spazio.

Diagnostica della gnosi ottico-spaziale[H5] .

1. Disegna una planimetria.

Lo studio può iniziare chiedendo al paziente di orientarsi nello spazio reale in cui si trova attualmente (disegnare una pianta del reparto, raccontare come arrivare da questo ufficio all'uscita; indicare quale degli oggetti visibili è più vicino o più lontano ).

2. Determinazione delle parti del mondo: lo sperimentatore posiziona un punto sull'immagine. Al soggetto viene chiesto di determinare la direzione del mondo.

3. "Bussole cieche". La figura mostra solo una parte del mondo e non un luogo tipico. Compito: identificare la direzione indicata dalla freccia.

4. Test di orientamento della linea di A. Benton. È necessario mostrare al soggetto nei disegni quale dell'insieme di linee corrisponde alle linee presentate come materiale di stimolo (devono essere correlate mediante angoli di inclinazione). Invece del riconoscimento è possibile la possibilità di tracciare linee.

5. Disegnare figure

L'esperimento di solito inizia chiedendo al soggetto di disegnare da solo una “casa” e un “cubo”. In caso di inadeguatezza del disegno si propone di copiare lo stesso oggetto dal campione.

6. Disegno “Casa – albero – uomo”. Quando si disegnano pazienti con agnosia ottico-spaziale, lo schema generale del disegno può disintegrarsi, la disposizione spaziale di parti del disegno può essere disturbata e le proporzioni possono essere disturbate.

7. Prova con rotazione delle figure.

Al soggetto viene offerta una forma con file di quadrati disegnati, all'interno di ciascuno dei quali sono presenti uno o due segni grafici posizionati in un certo modo nello spazio del quadrato. Il quadrato più a sinistra è un campione, rispetto al quale bisogna ruotare mentalmente di 90° in senso orario i quadrati successivi e poi selezionare quello che corrisponde pienamente al campione.

8. Cubi di treccia. Al soggetto vengono offerti una serie di motivi sempre più complessi di motivi bicolori che devono essere disposti dalle facce superiori dei cubi. I cubi hanno due facce opposte dipinte di rosso, due di bianco e altre due divise diagonalmente in triangoli bianchi e rossi.

Agnosia per i colori O agnosia del colore, è causato da un danno o da una disfunzione delle regioni temporo-occipitali di entrambi gli emisferi sinistro, dominante, e destro, sottodominante. La percezione del colore è preservata, cioè il paziente distingue i colori, li nomina correttamente, ma ha difficoltà a correlare il colore con un oggetto specifico: non riesce a ricordare di che colore è un'arancia, una carota o non riesce a nominare oggetti di un certo colore specifico. Inoltre, è dimostrato che quando l'emisfero destro è danneggiato, possono sorgere difficoltà nel differenziare i colori misti (marrone, viola, arancione, colori pastello). L'agnosia cromatica di tipo dominante, come altri tipi di agnosia visiva, è caratterizzata da una violazione dell'astrattezza e della generalizzazione nella percezione. I pazienti con agnosia cromatica non riescono a selezionare le sfumature di colore in un unico schema cromatico: un disturbo selettivo accompagnato dalla dimenticanza dei nomi dei colori.

I meccanismi di formazione di questo fenomeno non sono ancora chiari. I tentativi di attribuirlo a disturbi dell'attenzione, a nostro avviso, sono improduttivi. Una spiegazione più interessante, anche se piuttosto schematica, di questo fenomeno clinico potrebbe essere in termini di “difesa psicologica” e di un quadro interno distorto della malattia. Inoltre, l'OPA è quasi sempre combinato con anosognosia .

Inoltre, recentemente si è sviluppata l'idea della relazione dell'emisfero destro con le formazioni semantiche individuali nella struttura della personalità. Quest'ultima circostanza può essere causa di distorsione, in caso di danno all'emisfero destro, del quadro interno della malattia nelle sue componenti sensoriali e valutative.

Altri tipi di agnosia visiva hanno valore diagnostico indipendente nella pratica neuropsicologica: soggetto, simultaneo, facciale, simbolico e colore .

Agnosia dell'oggetto si verifica quando viene interessata una “zona ampia” dell'analizzatore visivo e può essere caratterizzata sia come assenza di un processo di riconoscimento, sia come violazione dell'integrità della percezione di un oggetto con la possibile identificazione delle sue singole caratteristiche o parti. L'incapacità di identificare visivamente un oggetto può manifestarsi esternamente come un elenco di individui frammenti un oggetto o la sua immagine (frammentazione), nonché l'isolamento delle sole caratteristiche individuali dell'oggetto, che non sono sufficienti per la sua completa identificazione. Esempi corrispondenti a questi due livelli di manifestazione dell'agnosia oggettuale sarebbero: riconoscimento dell'immagine degli “occhiali” come “bicicletta”, poiché ci sono due cerchi uniti da traverse; identificazione di una “chiave” come “coltello” o “cucchiaio”, in base alle caratteristiche selezionate “metallo” e “lungo”.

In entrambi i casi, come sottolinea A.R. Luria, la struttura dell'atto di percezione visiva è incompleta; non si basa sull'intero insieme di caratteristiche necessarie e sufficienti per l'identificazione visiva di un oggetto.

Da parte nostra, vorremmo notare non solo l'incompletezza (frammentazione) della percezione visiva, ma anche la distorsione dell'atto stesso della percezione visiva rispetto alla norma, dove il riconoscimento degli oggetti avviene simultaneamente, simultaneamente. La forma espansa e "ragionante" della percezione visiva, che acquisisce nella sindrome qui descritta, può essere vista nelle persone sane solo in condizioni complicate di identificazione di oggetti non familiari, ad es. oggetti la cui immagine è assente nella memoria individuale di una persona. Non si può escludere che uno dei meccanismi dell'agnosia oggettuale possa essere una violazione del livello mnestico dell'analizzatore visivo, che impedisce il confronto dello stimolo presente con il suo equivalente in memoria.

L'agnosia degli oggetti può avere vari gradi di gravità: dal massimo (agnosia degli oggetti reali) al minimo (difficoltà nel riconoscere le immagini dei contorni in condizioni rumorose o quando sovrapposte l'una all'altra). Di norma, la presenza di un'estesa agnosia oggettuale indica un danno bilaterale ai sistemi occipitali.

Con lesioni unilaterali delle regioni occipitali del cervello, si possono osservare differenze nella struttura dell'agnosia degli oggetti visivi. Il danno all'emisfero sinistro si manifesta in misura maggiore con una violazione della percezione degli oggetti in base al tipo di enumerazione dei dettagli individuali, mentre il processo patologico nell'emisfero destro porta all'effettiva assenza dell'atto di identificazione. È interessante notare che in questo caso il paziente può valutare un oggetto presentato visivamente in base alle sue caratteristiche significative, rispondendo alle domande dell'esaminatore sulla relazione di questo oggetto con "vivente - inanimato", "pericoloso - non pericoloso", "caldo - freddo" ", "grande - piccolo", " nudo - soffice", ecc.

I segni diagnostici differenziali dell'agnosia degli oggetti dell'emisfero destro sono un rallentamento nel processo di identificazione degli oggetti, nonché una valutazione più accurata da parte del paziente delle immagini schematiche rispetto a quelle realistiche e un restringimento dell'ambito della percezione visiva, un particolare e la manifestazione più grave della quale è l'agnosia simultanea, identificata come una violazione indipendente della percezione visiva.

Prima di passare alla descrizione di questa forma di disturbi visivi, notiamo che nel caso di danno unilaterale alla “zona visiva ampia”, si può osservare una violazione modalità specifica della memorizzazione volontaria di una sequenza di stimoli grafici, che si manifesta stesso in un restringimento del volume riproduttivo con danno all'emisfero sinistro ed è più chiaramente evidente quando si interferisce con il compito. Un difetto mnestico modalità-specifico della sfera visiva con danno all'emisfero destro si rivela nella difficoltà di riprodurre l'ordine degli elementi compresi nella sequenza memorizzata del materiale grafico.