Cause di espansione dell'ombra cardiaca e del mediastino su una radiografia. Segni radiografici delle cause del dolore cardiaco

Consente di identificare non solo le sottigliezze dei processi patologici nel torace, ma anche di studiare l'effetto della malattia sui tessuti circostanti (nell'ambito della capacità di taglio del metodo).

Quando si analizza un'immagine a raggi X, è necessario comprendere che l'immagine è formata da fasci divergenti di raggi X, pertanto le dimensioni ottenute degli oggetti non corrispondono a quelle reali. Di conseguenza, gli specialisti di radiologia analizzano un ampio elenco di sintomi radiologici di oscuramento, schiarimento e altri prima di giungere a una conclusione.

Come interpretare correttamente le radiografie polmonari

Affinché l'interpretazione delle radiografie polmonari sia corretta, è necessario creare un algoritmo di analisi.

Nei casi classici, gli specialisti studiano le seguenti caratteristiche dell'immagine:

• qualità dell'esecuzione;
• immagine ombra degli organi del torace (campi polmonari, tessuti molli, sistema scheletrico, posizione del diaframma, organi mediastinici).

La valutazione della qualità comporta l'identificazione delle caratteristiche di posizionamento e modalità che possono influenzare l'interpretazione dell'immagine radiografica:

1. Posizione del corpo asimmetrica. Viene valutato dalla posizione delle articolazioni sternoclavicolari. Se non viene preso in considerazione, è possibile rilevare la rotazione delle vertebre toraciche, ma ciò risulterà errato.
2. La durezza o morbidezza dell'immagine.
3. Ombre aggiuntive (artefatti).
4. La presenza di malattie concomitanti che colpiscono il torace.
5. Completezza della copertura (una normale radiografia dei polmoni dovrebbe includere gli apici dei campi polmonari in alto e i seni costofrenici in basso).
6. In una corretta fotografia dei polmoni, le scapole dovrebbero essere posizionate verso l'esterno del torace, altrimenti creeranno distorsioni nella valutazione dell'intensità dei sintomi radiologici (schiarimento e oscuramento).
7. La chiarezza è determinata dalla presenza di immagini a contorno singolo dei segmenti anteriori delle costole. Se c'è una sfocatura dinamica dei loro contorni, è ovvio che il paziente respirava durante l'esposizione.
8. Il contrasto di una radiografia è determinato dalla presenza di sfumature di colore bianco e nero. Cioè, durante la decifrazione, è necessario confrontare l'intensità delle strutture anatomiche che producono oscuramento con quelle che creano schiarimenti (campi polmonari). La differenza tra le tonalità indica il livello di contrasto.

È inoltre necessario tenere conto delle possibili distorsioni dell'immagine quando si esamina una persona sotto diverse direzioni dei raggi X (vedi figura).

Figura: immagine distorta di una palla esaminata con un raggio diretto (a) e con una posizione obliqua del ricevitore (b)

Protocollo per descrivere una radiografia del torace da parte di un medico

Il protocollo per la decodifica della radiografia del torace inizia con la descrizione: “ sulla radiografia presentata dell'OGK in proiezione diretta" La proiezione diretta (posteriore-anteriore o anteroposteriore) prevede l'esecuzione di una radiografia con il paziente in piedi con il viso o con le spalle al tubo del fascio con percorso centrale dei raggi.

Continuiamo la descrizione: “ nei polmoni senza ombre focali e infiltrative visibili" Questa frase standard indica l'assenza di ombre aggiuntive causate da condizioni patologiche. Le ombre focali si verificano quando:

• tumori;
• malattie professionali (silicosi, talcosi, asbestosi).

L'oscuramento infiltrativo indica malattie accompagnate da alterazioni infiammatorie nei polmoni. Questi includono:

• polmonite;
• edema;
• infestazioni da elminti.

Il pattern polmonare non è deformato, chiaro– tale frase indica l’assenza di disturbi nell’afflusso di sangue, nonché meccanismi patogenetici che causano la deformazione vascolare:

• disturbi della circolazione nei circoli piccoli e grandi;
• formazioni negative ai raggi X cavitarie e cistiche;
• stagnazione.

Le radici dei polmoni sono strutturali, non espanse– questa descrizione dell’immagine OGK indica che nella zona delle radici il radiologo non vede ombre aggiuntive che possano modificare il decorso dell’arteria polmonare o ingrandire i linfonodi del mediastino.

La scarsa struttura e la deformazione delle radici dei polmoni si osservano con:

• sarcoidosi;
• linfonodi ingrossati;
• tumori mediastinici;
• ristagno della circolazione polmonare.

Se ombra mediastinica senza caratteristiche, il che significa che il medico non ha identificato ulteriori formazioni che fuoriescono da dietro lo sterno.

L'assenza di “ombre più” su una radiografia diretta dei polmoni non significa l'assenza di tumori. Dovrebbe essere chiaro che l'immagine radiografica è sommativa e si forma in base all'intensità di molte strutture anatomiche sovrapposte l'una all'altra. Se il tumore è piccolo e non ha una struttura ossea, si sovrappone non solo allo sterno, ma anche al cuore. In una situazione del genere, non può essere identificato nemmeno su un'immagine laterale.

Il diaframma non è cambiato, i seni costofrenici sono liberi - la fase finale della parte descrittiva della decifrazione di un'immagine a raggi X dei polmoni.

Non resta che la conclusione: “ nei polmoni senza patologia visibile».

Sopra abbiamo fornito una descrizione dettagliata di una normale radiografia polmonare in modo che i lettori abbiano un'idea di ciò che vede il medico nell'immagine e su cosa si basa il protocollo per la sua conclusione.

Di seguito è riportato un esempio di trascrizione se un paziente ha un tumore al polmone.

Descrizione di una radiografia dei polmoni con un tumore

Un p-gram panoramica degli organi del torace visualizza una formazione nodulare nel lobo superiore del polmone sinistro (segmento S3) sullo sfondo di un modello polmonare deformato di circa 3 cm di diametro, di forma poligonale con contorni ondulati chiari. Dal nodo si traccia un percorso che porta alla radice sinistra e si collega alla pleura interlobare. La struttura della formazione è eterogenea, dovuta alla presenza di centri di decadimento. Le radici sono strutturali, quella destra è un po' espansa, probabilmente a causa dei linfonodi ingrossati. L'ombra cardiaca è priva di caratteristiche. I seni sono liberi, il diaframma non è cambiato.

Conclusione: immagine radiografica del cancro periferico in S3 del polmone sinistro.

Pertanto, per decifrare una radiografia del torace, il radiologo deve analizzare molti sintomi e riunirli in un'unica immagine, che porta alla formazione di una conclusione finale.

Caratteristiche dell'analisi del campo polmonare

La corretta analisi dei campi polmonari crea opportunità per identificare molti cambiamenti patologici. L'assenza di scurimenti e schiarimenti non esclude ancora malattie polmonari. Tuttavia, per interpretare correttamente un'immagine del torace (CH), il medico deve conoscere le numerose componenti anatomiche del sintomo radiografico “campo polmonare”.

Caratteristiche dell'analisi dei campi polmonari su una radiografia:

• il margine destro è largo e corto, il sinistro è lungo e stretto;
• l'ombra mediana è fisiologicamente estesa a sinistra per effetto del cuore;
• Per una corretta descrizione i campi polmonari sono divisi in 3 zone: inferiore, medio e superiore. Allo stesso modo si possono distinguere 3 zone: interna, media ed esterna;
• il grado di trasparenza è determinato dal riempimento di aria e sangue, nonché dal volume del tessuto polmonare parenchimale;
• l'intensità è influenzata dalla sovrapposizione delle strutture dei tessuti molli;
• nella donna l'immagine può essere oscurata dalle ghiandole mammarie;
• l'individualità e la complessità del quadro polmonare richiedono medici altamente qualificati;
• Normalmente la pleura polmonare non è visibile. Il suo ispessimento si osserva durante l'infiammazione o la crescita del tumore. I fogli pleurici sono visualizzati più chiaramente su una radiografia laterale;
• ogni lobo è costituito da segmenti. Si distinguono in base alla particolare struttura del fascio broncovascolare, che si ramifica separatamente in ciascun lobo. Ci sono 10 segmenti nel polmone destro, 9 nel polmone sinistro.

Pertanto, l’interpretazione delle radiografie polmonari è un compito complesso che richiede una vasta conoscenza ed esperienza pratica a lungo termine. Se hai una radiografia che necessita di essere descritta, contatta i nostri radiologi. Saremo felici di aiutarti!

Come si può determinare quale fotocamera è dilatata?
- Dilatazione ventricolare. In questo caso, di solito si osserva uno spostamento della parte inferiore del contorno cardiaco verso sinistra e posteriormente. La dilatazione del ventricolo destro può essere distinta dalla dilatazione del ventricolo sinistro valutando le condizioni dei loro tratti di efflusso. Quando il pancreas è dilatato, si osserva spesso la dilatazione delle arterie polmonari, mentre l'aorta appare ridotta. L'ingrossamento del ventricolo sinistro è solitamente accompagnato dall'ingrossamento dell'aorta, mentre le arterie polmonari rimangono normali.
- Espansione di Los Angeles. L'immagine ripresa in proiezione frontale mostra un rigonfiamento dell'arco tra l'arteria polmonare sinistra e il ventricolo sinistro. Inoltre, un'ombra di doppia densità può essere osservata verso il basso a partire dalla carena tracheale. Nella proiezione laterale, l'espansione LA è accompagnata da uno spostamento posteriore del bronco lobare inferiore sinistro discendente.
- L'espansione dell'AR è accompagnata da uno spostamento della parte inferiore del contorno destro del cuore verso destra.

Quali tra le più comuni condizioni patologiche accompagnate da dolore toracico possono essere rilevate mediante radiografia?

Dissezione aortica
- Polmonite
- Pneumotorace
- Enfisema sottocutaneo
-TELA
- Pericardite (se la radiografia suggerisce la presenza di una grande quantità di liquido nella cavità pericardica)
- Rottura esofagea
- Ernia iatale

Radiografia degli organi del torace dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti che lamentano dolore toracico, anche se la causa più probabile del dolore è l'ischemia miocardica.

Quali sono le ragioni dell'allargamento dell'ombra mediastinica nella radiografia del torace?

Ci sono molte potenziali ragioni per l’espansione mediastino. Può essere osservato in caso di dissezione/rottura aortica, nonché in presenza di un ematoma mediastinico sviluppatosi a seguito di un trauma toracico o di posizionamento improprio di un catetere venoso centrale. Nei pazienti obesi, l'allargamento dell'ombra mediastinica può essere dovuto alla lipomatosi. Un'altra ragione di questo fenomeno potrebbe essere un processo oncologico, in particolare tumori a cellule germinali, linfomi e timomi.

Infine, il mediastino potrebbe apparire ampliato sulle radiografie eseguiti utilizzando un'unità radiografica portatile (rispetto a quelli realizzati utilizzando un'unità fissa in proiezione anteroposteriore standard).

Spostamento della trachea o dell'ombra mediastinica

La trachea può essere retratta o spostata, di solito la causa di ciò sono solo tre processi patologici (con due è spostata, con uno è retratta).

Con il versamento nella cavità pleurica destra, la trachea e il mediastino verranno spostati a sinistra, verso il lato sano (Fig. 2). Vedremo la stessa cosa con il pneumotorace tensivo del lato sinistro: il mediastino verrà spostato a destra, poiché l'aria aumenta bruscamente la pressione nella cavità pleurica sinistra (Fig. 3).

Figura 2. Versamento pleurico destro

Figura 3. Pneumotorace tensivo del lato sinistro con spostamento

mediastino a destra (il polmone collassato è indicato da una freccia)

Figura 4. Atelettasia del lobo inferiore del polmone sinistro (freccia)

con spostamento mediastinico a sinistra

Figura 5. Insufficienza ventricolare sinistra

• Le radici sono ingrandite e sembrano “ali di farfalla”.
• Ridotta trasparenza del tessuto polmonare - con edema polmonare grave, il liquido appare non solo nell'interstizio, ma anche negli alveoli, quindi vedrai un'ombreggiatura "a chiazze" e possibilmente un broncogramma aereo (cioè sullo sfondo dell'ombreggiatura del sono visibili tessuto polmonare, bronchi trasparenti pieni d'aria.

Questo può essere un segno di patologia di qualsiasi struttura situata nelle radici dei polmoni.

Figura 6. Ipertensione polmonare idiopatica.

Figura 7. Cancro del bronco principale sinistro (freccia)

Figura 8. Ingrossamento linfonodale bilaterale

radici dei polmoni (frecce) a causa della sarcoidosi

Spostamento mediastinico

Lo spostamento degli organi situati nel mediastino può verificarsi a causa del loro spostamento da parte di un tumore che si forma nel mediastino stesso. Più spesso, la miscelazione degli organi mediastinici avviene a causa di malattie degli organi vicini, principalmente con pneumotorace spontaneo (spontaneo) o artificiale: l'aria raccolta nella pleura spinge gli organi mediastinici sul lato opposto; la stessa cosa può accadere quando nella pleura si accumula una grande quantità di essudato.

Quando il polmone si restringe a causa della tubercolosi polmonare o dopo la pleurite, gli organi mediastinici vengono tirati verso il lato dolente. Lo spostamento del mediastino è solitamente riconosciuto dal movimento del cuore verso sinistra o destra (destrocardia); nel primo caso, il battito apicale viene palpato a sinistra della linea emiclaveare, il bordo destro del cuore viene spostato a sinistra; con la destrocardia, il bordo destro del cuore viene spostato a destra sulla linea emiclaveare, il battito apicale del cuore viene spostato sullo sterno, ma l'area di ottusità cardiaca non aumenta. Anche la trachea e l’esofago sono spesso spostati. Quando il mediastino viene spostato, l'attività del cuore è compromessa, la respirazione e la deglutizione sono compromesse. Lo spostamento degli organi mediastinici è più facilmente riconoscibile mediante fluoroscopia della cavità toracica.

Percussione del cuore e dei grossi vasi

La percussione del cuore e dei grandi vasi viene effettuata per determinare i confini del cuore e la dimensione del fascio vascolare, consente di avere un'idea delle loro dimensioni, configurazione, posizione nel torace e di chiarire le informazioni ottenute mediante esaminando e palpando l'area del cuore e dei grandi vasi.

Per determinare i confini del cuore, vengono utilizzate percussioni forti e silenziose e percussioni silenziose del fascio vascolare. In questo caso si ottengono due varianti del suono della percussione: sordo e sordo.

Nell’area di ottusità cardiaca relativa, sorda – assoluta viene rilevato un suono di percussione sordo. Nell'area del fascio vascolare si forma un suono di percussione sordo, poiché i vasi (a destra - l'aorta ascendente e la vena cava inferiore, a sinistra - il tronco principale dell'arteria polmonare) sono senz'aria e in forma abbastanza strettamente alla parete toracica anteriore.

La formazione di relativa ottusità cardiaca è dovuta al fatto che nella sua zona tra il muscolo cardiaco e la parete toracica è presente uno strato di tessuto polmonare arioso. Nella zona di ottusità cardiaca assoluta, il muscolo cardiaco è direttamente adiacente alla parete toracica anteriore.

I confini dell'ottusità cardiaca relativa sono determinati da percussioni forti, assolute e silenziose.

I confini dell'ottusità cardiaca relativa riflettono la vera dimensione del cuore e sono una proiezione del contorno del cuore sulla parete toracica anteriore. Il confine destro dell'ottusità cardiaca relativa corrisponde al contorno destro del cuore, che è formato dal RA (il RV si estende sul contorno destro del cuore durante la sua dilatazione e ipertrofia), quello superiore è formato dal LA, il sinistro dal LV.

La determinazione del confine destro del cuore viene effettuata lungo la IV m/r, quella superiore - lungo una linea verticale situata 1 cm lateralmente al bordo sinistro dello sterno, la sinistra - lungo la V m/r dal chiaro suono polmonare fino a ottusità.

Quando si determina il bordo sinistro dell'ottusità cardiaca relativa, viene utilizzato un tipo speciale di percussione, chiamato taglio (ortopercussione). In questo caso, l'onda sonora è diretta perpendicolarmente al piano frontale e non alla superficie del torace.

La posizione dei confini dell'ottusità cardiaca relativa in una persona sana è determinata dalla posizione del cuore nel torace, che, a sua volta, dipende dall'altezza del diaframma, nonché (con un cuore in movimento) dalla posizione del cuore il corpo esaminato al momento dell’auscultazione.

Nei normostenici di fisico regolare con peso corporeo normale, il cuore occupa una posizione intermedia nel torace, cioè il suo asse anatomico si trova lungo una linea tracciata dall'alto al basso, da sinistra a destra e dall'indietro in avanti, ad angolo rispetto al asse orizzontale di circa 45 0. Il bordo destro dell'ottusità cardiaca relativa si trova a circa 1 cm a destra dal bordo destro dello sterno, quello superiore è a livello del bordo superiore della III r, quello sinistro coincide con l'impulso apicale e si trova 1,5 cm medialmente alla linea emiclaveare sinistra.

La dimensione trasversa del cuore a livello del quinto spazio intercostale è normalmente di cm (misurata a destra a livello di III m/r dal bordo destro alla linea mediana, a sinistra a livello di V m/r da il bordo sinistro alla linea mediana, ed è la somma di questi due segmenti).

Nell'iperstenico, specialmente nelle persone con eccesso di peso corporeo e diaframma alto, il cuore occupa una posizione quasi orizzontale nel torace, l'angolo tra l'asse anatomico del cuore e l'asse orizzontale diminuisce a 30 0 e inferiore. Allo stesso tempo, le dimensioni trasversali del cuore aumentano, il che porta ad un'espansione dei bordi destro e sinistro del cuore di circa 0,5-1 cm.

Negli astenici, specialmente nelle persone emaciate con diaframma basso, il cuore occupa una posizione verticale nel torace, l'angolo tra l'asse anatomico del cuore e la linea orizzontale aumenta fino a 70 0 e oltre. Ciò porta ad una diminuzione delle dimensioni trasversali del cuore e ad uno spostamento dei bordi in direzione mediale di circa 0,5-1 cm. Il bordo superiore del cuore si sposta al livello del bordo inferiore della terza r.

Con un cuore mobile (di solito in astenici con basso peso corporeo), si osserva un cambiamento nei confini della relativa ottusità cardiaca quando cambia la posizione del corpo: in una posizione sul lato destro, i confini si spostano a destra, a sinistra - A sinistra. La variazione dei confini dell'ottusità cardiaca relativa è normalmente di 0,5-1 cm.

I confini dell'ottusità cardiaca assoluta: quello destro coincide con il bordo sinistro dello sterno, quello superiore si trova a livello della quarta costola lungo il suo bordo inferiore, quello sinistro coincide con il bordo sinistro dell'ottusità relativa. Non dipendono in modo significativo dalla posizione del cuore nel torace, cambiano solo con grave patologia cardiaca ed extracardiaca, pertanto, la determinazione dei confini dell'ottusità cardiaca assoluta non ha un valore diagnostico significativo e viene utilizzata molto raramente in clinica.

I confini del fascio vascolare sono determinati a livello del II m/r, normalmente quello destro coincide con quello destro e quello sinistro coincide con il bordo sinistro dello sterno; In una persona sana, la larghezza del fascio vascolare è di 5-6 cm e non dipende dalla posizione del cuore nel torace.

Un cambiamento nei confini dell'ottusità cardiaca relativa si osserva nelle patologie extracardiache e cardiache.

Uno spostamento del confine destro del cuore verso destra si osserva quando:

· spostamento del mediastino e (o) del cuore a destra (accumulo di liquido nella cavità pleurica sinistra, pneumotorace sinistro, processi sclerotici o cirrotici nel polmone destro, pleurofibrosi destra con aderenze pleuropericardiche ruvide, atelettasia ostruttiva del o lobo medio del polmone destro),

· dilatazione del RA e del RV (insufficienza organica e relativa della tricuspide, anche con stenosi mitralica scompensata).

Uno spostamento del bordo sinistro del cuore verso sinistra si osserva quando:

· spostamento del mediastino e/o del cuore a sinistra (accumulo di liquido o aria nella cavità pleurica destra, processi sclerotici o cirrotici nel polmone sinistro, pleurofibrosi del lato sinistro, atelettasia ostruttiva del lobo inferiore del polmone sinistro);

· Dilatazione del ventricolo sinistro di varia origine (insufficienza della valvola mitrale, stenosi e insufficienza aortica, cardiopatia combinata aortica e mitralica, infarto miocardico acuto, cardiosclerosi post-infartuale a grande focale, aneurisma cronico del ventricolo sinistro post-infartuale);

Dilatazione del pancreas (insufficienza organica e relativa della tricuspide, cardiopatia polmonare cronica).

Uno spostamento verso l'alto del limite superiore dell'ottusità cardiaca relativa si osserva con la dilatazione dell'atrio sinistro (stenosi mitralica, grave rigurgito mitralico).

L'espansione totale dei confini del cuore si osserva quando:

posizione alta del diaframma (ultimo trimestre di gravidanza, ascite, obesità con accumulo di grandi quantità di grasso nella cavità addominale, paresi intestinale, cisti ovarica gigante, tumore mediastinico),

Dilatazione di tutte le camere del cuore (cardiomiopatia dilatativa primaria e secondaria, miocardite diffusa, difetti cardiaci scompensati congeniti e acquisiti),

Con un totale ampliamento dei confini della relativa ottusità cardiaca, il rapporto tra la posizione del bordo sinistro e l'apice del cuore acquisisce un importante significato diagnostico. Durante la dilatazione delle cavità cardiache, il bordo sinistro coincide con il battito apicale; con l'accumulo di liquido nella cavità pericardica (pericardite da versamento, idropericardio, emopericardio), avviene la dissociazione tra il bordo sinistro dell'ottusità cardiaca e il battito apicale: il sinistro. il bordo si sposta a sinistra, il battito apicale a destra e in alto (di solito verso il bordo sinistro dello sterno in IV m/r).

Un aumento dell'ottusità assoluta del cuore viene rilevato con un adattamento più stretto del cuore alla parete toracica anteriore in pazienti con tumori del mediastino, rughe dei bordi anteriori dei polmoni, pericardite essudativa, grave ipertrofia del ventricolo destro e ventricolo sinistro, diminuzione - con enfisema, pneumotorace

L'espansione del fascio vascolare viene rilevata con aneurisma aortico e polmonare, espansione significativa della vena cava.

Parte 2. Spostamento della trachea o dell'ombra mediastinica

La trachea può essere retratta o spostata, di solito la causa di ciò sono solo tre processi patologici (con due è spostata, con uno è retratta). Con il versamento nella cavità pleurica destra, la trachea e il mediastino verranno spostati a sinistra, verso il lato sano (Fig. 2). Vedremo la stessa cosa con il pneumotorace tensivo del lato sinistro: il mediastino verrà spostato a destra, poiché l'aria aumenta bruscamente la pressione nella cavità pleurica sinistra (Fig. 3).

Figura 2. Versamento pleurico destro con spostamento mediastinico a sinistra

Figura 3. Pneumotorace tensivo del lato sinistro con spostamento del mediastino a destra (il polmone collassato è indicato dalla freccia)

Figura 4. Atelettasia del lobo inferiore del polmone sinistro (freccia) con spostamento del mediastino a sinistra

D'altra parte, se si verifica un collasso del tessuto polmonare, ad esempio a sinistra, il polmone collassato trascinerà con sé la trachea e il mediastino verso sinistra, cioè verso il lato doloroso (Fig. 4). Molti processi patologici (ad esempio, compattazione del tessuto polmonare, pneumotorace non teso e altri) non hanno praticamente alcun effetto sulla posizione del mediastino. Se vedi uno spostamento del mediastino, ci sono tre condizioni a cui pensare (versamento pleurico, pneumotorace tensivo e atelettasia) e cercarne i segni.

Aumentare la dimensione dell'ombra del cuore

Figura 5. Insufficienza ventricolare sinistra

Il motivo più comune per un aumento delle dimensioni dell'ombra del cuore è l'insufficienza cardiaca congestizia, quindi cerca i segni di insufficienza ventricolare sinistra nell'immagine (Fig. 5):

Rafforzamento del pattern polmonare grazie alle vene, soprattutto nelle sezioni superiori

Linee di Kerley di tipo B. Sono sottili linee orizzontali nei polmoni periferici tipiche del sovraccarico di volume interstiziale.

Le radici sono ingrandite e sembrano “ali di farfalla”.

Ridotta trasparenza del tessuto polmonare - con edema polmonare grave, il liquido appare non solo nell'interstizio, ma anche negli alveoli, quindi vedrai un'ombreggiatura "a chiazze" e possibilmente un broncogramma aereo (cioè sullo sfondo dell'ombreggiatura del sono visibili tessuto polmonare, bronchi trasparenti pieni d'aria.

L'insufficienza ventricolare sinistra con dimensioni cardiache normali si verifica in alcune condizioni: infarto miocardico acuto (sviluppo improvviso di insufficienza ventricolare sinistra) o linfangite cancerosa.

Ingrandimento delle radici dei polmoni

Figura 6. Ipertensione polmonare idiopatica.

Figura 7. Cancro del bronco principale sinistro (freccia)

Figura 8. Ingrossamento bilaterale dei linfonodi ilari (frecce) dovuto alla sarcoidosi

Arteria polmonare - ad esempio, ipertensione arteriosa polmonare, dovuta a malattia della valvola mitrale, embolia polmonare cronica o ipertensione polmonare primaria (Fig. 6)

Il bronco principale è il cancro del polmone centrale (Fig. 7).

Linfonodi ingrossati - causati da infezioni, come tubercolosi, metastasi di tumori polmonari, linfoma o sarcoidosi (Fig. 8).

Per continuare il download, è necessario raccogliere l'immagine:

Nozioni di base. OK. Mediastino. Sindrome dell’ombra mediana spostata.

"Sindrome dell'ombra mediana spostata."

“Diagnosi radiografica differenziale delle malattie dell’apparato respiratorio e del mediastino”,

Qui vengono discussi vari tipi di spostamento degli organi mediastinici. Gli organi mediastinici, per la loro elasticità e l'assenza di un fissaggio rigido alla struttura toracica, spesso si spostano verso il lato malato quando diminuisce la pressione su questo lato, o verso il lato sano se nell'emitorace, in cui si è sviluppato il processo patologico. la pressione diventa più elevata che sul lato controlaterale.

Numerosi processi e condizioni patologici possono causare uno spostamento degli organi mediastinici in una direzione o nell'altra.

Il compito del radiologo, oltre a identificare lo spostamento dell'ombra mediana, è determinarne la causa e il meccanismo, il che contribuisce notevolmente a stabilire la diagnosi. Esistono spostamenti statici e dinamici dell'ombra mediana.

Compensazioni statiche a metà ombra

Questo termine si riferisce a condizioni in cui gli spostamenti degli organi mediastinici non dipendono dalla respirazione, cioè sono stabili.

Spostamento statico verso il lato interessato.

Una diminuzione della pressione in una metà del torace può essere causata da vari processi. Tra questi i più importanti sono: malformazioni, atelettasie, cirrosi, cordoni pleurici massivi, asportazione di un polmone o di parte di esso, grave deformazione del torace.

Agenesia e aplasia del polmone

Con l'agenesia del polmone, cioè con la sua completa assenza congenita senza segni della presenza del bronco corrispondente, gli organi mediastinici vengono bruscamente spostati verso il lato malato. Ciò espone la colonna vertebrale, che di solito è coperta dall'ombra mediana nelle fotografie di rilievo.

A. Zuppinger (1952) definì un'immagine simile scheletrizzazione della colonna vertebrale. La dimensione dell'emitorace sul lato del polmone mancante è ridotta a causa del restringimento degli spazi intercostali, dell'elevata posizione della cupola corrispondente del diaframma e della scoliosi della colonna vertebrale.

Invece della solita trasparenza, si osserva un intenso oscuramento, alla cui formazione prendono parte anche gli organi mediastinici spostati sul lato malato.

Tomografie e broncogrammi rivelano l'assenza di biforcazione tracheale. Quest'ultimo passa nell'unico bronco principale, con il quale forma un angolo ottuso. L'unico polmone è un ingrossamento compensatorio, che si manifesta con una maggiore trasparenza del campo polmonare, una posizione bassa della cupola del diaframma, un allargamento degli spazi intercostali e un prolasso della parte mediale del polmone nella direzione opposta.

Brusco spostamento dell'ombra mediana verso destra dovuto ad agenesia del polmone destro. Il broncogramma mostra la transizione della trachea spostata a destra nel bronco principale sinistro. L'albero bronchiale a destra è assente.

Un quadro simile si verifica con l'aplasia polmonare, che differisce dall'agenesia in presenza di un primordio del bronco principale che termina ciecamente in completa assenza di tessuto polmonare.

Con la fluoroscopia e le radiografie standard è impossibile distinguere l'agenesia dall'aplasia polmonare. Solo con la tomografia, e ancora più dimostrativamente con il contrasto dell'albero tracheobronchiale, è possibile identificare un moncone bronchiale corto, solitamente smussato, la cui lunghezza di solito non supera i 2-3 cm.

Un quadro diverso si osserva con l'ipoplasia polmonare. Con questo difetto, che si esprime in vari gradi di sottosviluppo delle strutture polmonari (parenchima polmonare, bronchi, vasi polmonari), lo spostamento dell'ombra mediana verso il lato malato è molto meno pronunciato. La maggior parte della colonna vertebrale rimane coperta; di solito è esposto solo un bordo, e anche in questo caso non completamente. La trasparenza del campo polmonare dal lato dell'ipoplasia è nella maggior parte dei casi aumentata a causa della diminuzione del numero dei vasi e dei bronchi e della presenza di bolle a pareti sottili e spesso di grandi cisti aeree. Il campo polmonare sul lato interessato è ridotto.

La cupola del diaframma si trova più in alto del solito, ma non così in alto come nell'agenesia e nell'aplasia. A differenza di quest'ultimo, quando la cupola del diaframma sul lato del difetto è immobile, nell'ipoplasia il diaframma è mobile, ma l'ampiezza dei suoi movimenti è insignificante. Degno di nota è anche lo stato della radice polmonare sul lato dell'ipoplasia: è ridotto, accorciato, il numero di ombre lineari che si estendono dall'ombra della radice, causate dai vasi e dai bronchi, è nettamente ridotto.

La combinazione di due sintomi radiologici, come l'aumento della trasparenza del campo polmonare riducendone l'area, è caratteristica dell'ipoplasia polmonare. Tipicamente, un aumento della trasparenza del campo polmonare è combinato con un aumento dello stesso, in particolare con gonfiore valvolare o compensatorio del polmone, enfisema, ecc.

Tuttavia, la diagnosi finale di ipoplasia polmonare può essere stabilita solo utilizzando tecniche aggiuntive come la broncografia, l’angiopolmonografia e la broncoscopia.

Aplasia del polmone sinistro, che ha causato uno spostamento pronunciato dell'ombra mediana a destra. Il broncogramma mostra un moncone del bronco principale sinistro che termina alla cieca. Il campo polmonare sinistro è ridotto di dimensioni e oscurato.

La diagnosi urgente, che consente di rimuovere un oggetto aspirato, è di grande importanza pratica, poiché, in primo luogo, l'improvvisa comparsa di atelettasia peggiora le condizioni del bambino e spesso gli provoca un sentimento di paura, e in secondo luogo, la rimozione prematura di un corpo estraneo porta allo sviluppo di un processo infiammatorio nel polmone collassato e successivamente a cambiamenti irreversibili (cirrosi, bronchiectasie, carnificazione).

Negli adulti, il meccanismo con cui si formano le atelettasie e lo spostamento mediastinico dovuto all'aspirazione di corpi estranei è solitamente leggermente diverso. Oggetti appuntiti aspirati, molto spesso carne o lische di pesce, sono incorporati nella parete di un grande bronco e, nel tempo, intorno a loro si sviluppano granulomi infiammatori, la cui dimensione consente loro di bloccare il lume del bronco.

Poiché questo processo si sviluppa solitamente in un lungo periodo di tempo (diversi mesi o addirittura anni), nel polmone corrispondente si verificano cambiamenti irreversibili. I tomogrammi e soprattutto i broncogrammi rivelano un quadro che ricorda un tumore intrabronchiale benigno, molto spesso un adenoma. Solo una biopsia seguita da un esame istologico permette di distinguere queste formazioni patologiche.

La tattica terapeutica dei tumori e dei granulomi che ostruiscono per lungo tempo il setto di un grosso bronco e causano cirrosi polmonare con presenza di brotacoectasie e formazione di ascessi è sostanzialmente la stessa: in entrambi i casi è necessaria la pneumonectomia o la lobectomia.

Radiografia di rilievo (a) e tomogramma (b). Atelettasia del polmone destro con brusco spostamento dell'ombra mediana per adenoma, lume ostruito del bronco principale destro. Il polo prossimale del tumore è determinato nel lume del bronco.

La riduzione volumetrica del polmone o del suo lobo può essere causata non solo dall'ostruzione del bronco principale o lobare. In alcuni casi, è una conseguenza di un processo infiammatorio cronico, della proliferazione del tessuto connettivo e del conseguente increspamento. Nella tubercolosi, la cirrosi è più spesso osservata nei lobi superiori, che porta ad uno spostamento parziale della parte superiore dell'ombra mediana verso il lato malato.

A volte l’ombra mediana si sposta verso l’alto, soprattutto se l’apice del polmone si restringe. Con processi non specifici, la cirrosi si verifica più spesso nei lobi medio e lingulare, così come nei lobi inferiori, a seguito dei quali si verifica uno spostamento della parte inferiore dell'ombra mediana verso il lato malato.

Le rughe isolate del lobo superiore sinistro in un processo cronico non specifico sono rare. In caso di increspamento del tessuto polmonare causato da un processo infiammatorio cronico, i lumi dei grandi bronchi sono spesso ristretti e deformati a causa di alterazioni della cicatrice, ma raramente completamente ostruiti. La cirrosi dell'intero polmone porta ad uno spostamento stabile dell'intera ombra mediana verso il lato malato.

Un quadro simile di un notevole spostamento del mediastino verso il lato interessato si osserva anche in caso di massicci ancoraggi pleurici, che spesso si sviluppano dopo un esteso empiema pleurico. La potente trazione che ne deriva può in alcuni casi provocare uno spostamento brusco ed irreversibile degli organi mediastinici verso la lesione.

A causa del fatto che in questo caso, di regola, il polmone corrispondente collassa, in esso si osserva anche cirrosi, che aumenta la trazione degli organi mediastinici verso il lato malato.

Tra i motivi che provocano uno spostamento stabile del mediastino verso il lato dolente a causa della diminuzione della pressione nell'emitorace, è necessario menzionare gli aneurismi dei grandi vasi, in particolare dell'aorta. Ciò vale principalmente per un aneurisma situato nella zona dell'arco e nella parte iniziale dell'aorta discendente in prossimità del bronco principale sinistro.

Esercitando pressione sulle pareti di quest'ultimo, il suo lume viene bloccato, il che porta all'atelettasia del polmone e ad un notevole spostamento dell'ombra mediana a sinistra. Determinare il motivo del suo spostamento è particolarmente importante. In questo caso la broncoscopia è controindicata poiché potrebbe contribuire alla rottura dell'aneurisma.

L'esame tomografico è il metodo di scelta per determinare la patogenesi dell'atelettasia e le cause del movimento degli organi mediastinici. Nell'immagine strato per strato, il moncone bronchiale ha un aspetto caratteristico: il suo lume non è ristretto, come accade con il cancro centrale o la cirrosi, ma ha la solita larghezza; le pareti del ceppo sono lisce, non infiltrate; la linea di rottura del bronco, cioè il bordo distale del moncone, è diritta e si trova perpendicolare alla sua lunghezza. Nei tumori benigni, la linea di rottura è arcuata, con la convessità rivolta verso il moncone.

Nella maggior parte dei casi, l'esame strato per strato consente non solo di determinare il carattere tipico del moncone di un aneurisma, ma anche di identificare l'ombra dell'aneurisma stesso.

È naturale osservare uno spostamento statico degli organi mediastinici verso il lato affetto dopo pneumonectomia e resezione polmonare. Nel primo caso si verifica uno spostamento netto, nel secondo uno spostamento parziale dell'intera ombra mediana.

Dopo l'asportazione dell'intero polmone si notano elevazione e mancanza di mobilità della cupola del diaframma, soprattutto sul lato sinistro, dove talvolta può raggiungere la seconda costa, restringimento degli spazi intercostali, gonfiore compensatorio del polmone rimanente con prolasso della sua sezione mediale attraverso lo spazio retrosternale verso il lato dolente.

Le tomografie e i broncogrammi mostrano solitamente un breve moncone del bronco principale. Le informazioni anamnestiche contribuiscono ad una corretta valutazione della patogenesi dei cambiamenti.

Spostamenti statici verso il lato sano

A differenza degli spostamenti verso il lato malato, gli spostamenti statici degli organi mediastinici verso il lato sano raramente sono così pronunciati che l’intera ombra mediana si trova nella metà opposta della cavità toracica e la colonna vertebrale è “nuda”.

Le ragioni principali dello spostamento degli organi mediastinici verso il lato sano sono le seguenti: versamento esteso nella cavità pleurica, pneumotorace, tumori di grandi dimensioni dei polmoni e della pleura, cisti aeree tese, gonfiore dei polmoni, posizione elevata della cupola del mediastino diaframma.

L'accumulo di una grande quantità di liquido in una delle cavità pleuriche porta al fatto che la pressione al suo interno diventa positiva e questo a sua volta contribuisce ad un aumento della pressione nell'emitorace corrispondente. In questo caso gli organi mediastinici, la cui posizione è normalmente assicurata dalla uguale pressione in entrambe le metà della cavità toracica, si spostano nella direzione della pressione inferiore, cioè nella direzione sana.

Ciò si nota indipendentemente dalla natura del versamento accumulato (trasudato o essudato) e in presenza di essudato, sia esso sieroso, sieroso-purulento, purulento o emorragico.

Perché uno spostamento evidente degli organi mediastinici nella direzione opposta devono essere presenti diverse condizioni. Innanzitutto, la quantità di liquido deve essere sufficientemente grande. Fino a 500 ml di liquido, e talvolta 800-1000 ml, si accumulano sopra il diaframma, tra gli strati viscerale e parietale della pleura. In questa fase di accumulo di liquidi, il suo effetto sulla posizione degli organi mediastinici è insignificante.

Solo nel caso in cui il versamento, a causa dell'aumento di volume, non diminuisce nella parte diaframmatica del sacco pleurico e passa nello spazio paracostale, che si manifesta radiograficamente con l'oscuramento della parte inferiore ed esterna inferiore del campo polmonare con un bordo superiore obliquo, chiamato linea Ellis-Damoiso-Sokolov, e anche intorpidimento delle fessure interlobari, la pressione aumenta sufficientemente da influenzare la posizione degli organi mediastinici.

In secondo luogo, la cavità pleurica e gli organi mediastinici devono essere liberi da estese aderenze che ne impediscano il movimento. In terzo luogo, il polmone controlaterale deve essere elastico e mantenere la capacità di collassare.

In presenza di queste condizioni, gli organi mediastinici vengono spostati nella direzione opposta e l'entità dello spostamento è in una certa misura proporzionale alla quantità di liquido accumulato. Bisogna aggiungere che l'ombra mediana si muove in modo disomogeneo; Soprattutto ciò riguarda la sua sezione inferiore.

Versamento pleurico (radiografia semplice in ortoposizione)

Spostamento dell'ombra mediana con versamento pleurico massiccio.

Il fenomeno descritto si rivela in modo particolarmente dimostrativo nell'ortoposizione. Quando il paziente viene trasferito in posizione orizzontale sul trocoscopio, il liquido nella pleura si diffonde e la pressione sugli organi mediastinici diminuisce, il che influisce naturalmente sulla loro posizione.

Dopo che il versamento si è risolto, l'ombra mediana ritorna completamente o parzialmente al suo posto.

Quando una grande quantità di aria o altro gas, come l'ossigeno, entra nella cavità pleurica, qui si forma una pressione positiva, a seguito della quale il polmone omolaterale collassa e si sposta verso l'interno.

Le mutate condizioni della pressione intratoracica, in particolare la predominanza della pressione del lato malato su quello sano, portano ad uno spostamento degli organi mediastinici in direzione di quest'ultimo. In assenza di aderenze massicce, l'entità del loro spostamento è in una certa misura proporzionale alla quantità di gas accumulato nella cavità pleurica.

Tra le neoplasie che causano uno spostamento stabile degli organi mediastinici vi sono i tumori della pleura, dei polmoni e del mediastino.

Spostamento dell'ombra mediana con massiccio pneumotorace spontaneo sinistro.

I tumori benigni della pleura si osservano abbastanza raramente e ancor meno spesso raggiungono grandi dimensioni. Secondo la classificazione proposta da R. Even e Ch. Sors (1960), sono neoplasie sottomesoteliali che crescono dagli strati profondi della pleura. In base alla loro struttura istologica si dividono in fibromi, lipomi e angiomi. Radiologicamente si presentano come inscurimenti semicircolari e semiovali, ben definiti e non separati dalla parete toracica.

Durante la respirazione questi oscuramenti si spostano lungo il tipo costale se i tumori originano dallo strato parietale, e lungo il tipo polmonare se i tumori crescono dallo strato viscerale della pleura. Quando raggiungono grandi dimensioni, provocano il collasso del polmone e in alcuni casi possono spingere delicatamente gli organi mediastinici verso il lato opposto.

I tumori maligni della pleura sono più comuni e possono raggiungere grandi dimensioni. Solitamente originano dal rivestimento mesoteliale della pleura viscerale o parietale e, secondo la classificazione menzionata, sono chiamati mesoteliomi. Raramente sono prevalentemente benigni con un indice di malignità molto elevato, ma nella maggior parte dei casi hanno un pronunciato carattere maligno.

All'inizio della crescita del mesotelioma, si manifestano come un massiccio ispessimento tuberoso lamellare o irregolare della pleura, dopo di che compaiono numerosi grandi nodi lungo la periferia del campo polmonare, a volte situati a distanza l'uno dall'altro, ma interconnessi da un pleura ispessita.

Il sintomo clinico più caratteristico del mesotelioma è il dolore localizzato, che successivamente si irradia lungo i nervi intercostali.

Le immagini sovraesposte, a seconda della posizione dei linfonodi tumorali, spesso mostrano la distruzione delle costole, la crescita nel diaframma, nel tessuto polmonare e nel mediastino. Nella maggior parte dei casi, il mesotelioma pleurico è accompagnato dall'accumulo di versamento nella cavità pleurica, spesso emorragico.

Dopo la rimozione del versamento, compreso il versamento ripetuto, si accumula nuovamente rapidamente (il cosiddetto sintomo di inesauribilità).

Nonostante le grandi dimensioni raggiunte dal mesotelioma pleurico, così come la presenza di essudato nella cavità pleurica, lo spostamento degli organi mediastinici verso il lato sano in questi tumori è solitamente poco espresso o addirittura completamente assente.

Ciò è spiegato dal fatto che il ripetuto accumulo di versamento emorragico porta allo sviluppo di corde pleuriche e pleuropericardiche, che fissano gli organi mediastinici alle pareti toraciche. Inoltre, i mesoteliomi pleurici hanno una pronunciata crescita infiltrativa, quindi, crescendo negli organi vicini (polmoni, diaframma, pericardio, organi mediastinici), non li spingono da parte, ma, al contrario, li rendono immobili. Di conseguenza, anche nei mesoteliomi pleurici giganti, raramente si osserva uno spostamento pronunciato dell'ombra mediana.

I mesoteliomi pleurici spesso devono essere differenziati dai tumori maligni dei polmoni, del diaframma e del mediastino.

Se nelle fasi iniziali dello sviluppo di questi tumori la semiotica clinica e radiologica è abbastanza caratteristica e la diagnosi è possibile nella maggior parte dei casi, nelle fasi avanzate, quando si osserva un'estesa invasione delle formazioni anatomiche vicine, è difficile determinare la localizzazione iniziale del tumore, e in alcuni casi è impossibile senza una biopsia puntura.

I tumori maligni dei polmoni molto raramente portano ad uno spostamento degli organi mediastinici verso il lato sano, poiché, raggiungendo grandi dimensioni e crescendo in grandi bronchi, portano all'ipoventilazione e all'atelettasia del tessuto polmonare, cioè ad una diminuzione volumetrica del parte interessata del polmone.

La conseguenza di ciò è uno spostamento dell'ombra mediana verso il lato doloroso. I tumori polmonari benigni a crescita lenta di solito non raggiungono dimensioni così grandi da spingere sensibilmente gli organi mediastinici verso il lato opposto.

A differenza dei tumori, le cisti polmonari giganti possono in alcuni casi causare lo spostamento degli organi mediastinici in direzione controlaterale. Questo vale sia per le cisti aeree che per le cisti contenenti fluido. Tra questi ultimi, il posto principale è occupato dalle cisti dell'echinococcosi idatidea.

In questa malattia, il cui agente eziologico è la tenia Echinococcus granulosus Batsch, possono formarsi cisti a pareti sottili nel fegato, nei polmoni e in altri organi, che aumentano continuamente per diversi anni. Nei polmoni si formano cisti particolarmente grandi, che spingono e comprimono il tessuto polmonare elastico e flessibile man mano che crescono.

Attorno al guscio della cisti stessa, chiamata cuticola, si forma una membrana fibrosa, che conferisce alla cisti una certa durezza. Il diametro delle cisti echinococciche nei polmoni può essere pari o superiore a 20 cm. In alcuni casi, le pareti delle cisti si calcificano, rendendole ancora più dense.

L'accumulo di una grande quantità di liquido nella cisti e le pareti dense con un diametro superiore alla larghezza del campo polmonare, in alcuni casi contribuiscono a spingere gli organi mediastinici sul lato opposto. Il grado di spostamento è solitamente lieve o moderato.

Talvolta in una cisti aerea gigante si può osservare un grado leggermente maggiore di spostamento dell'ombra mediana verso il lato sano. Ciò è particolarmente evidente se nel bronco drenante si crea un meccanismo valvolare, in cui la quantità di aria che penetra nella cisti è maggiore di quella rilasciata.

In cisti così tese si crea un'alta pressione, a seguito della quale gli organi vicini, compresi quelli mediastinici, vengono spinti di lato.

Radiografie in proiezione frontale (a) e laterale (b). Una gigantesca cisti aerea tesa, che spinge gli organi mediastinici verso il lato sano.

Posizione della cupola a diaframma alto

Se una delle cupole del diaframma si sposta notevolmente verso l'alto, gli organi del mediastino, a causa della pressione meccanica, si spostano nella direzione opposta. La cupola sinistra del diaframma può essere posizionata particolarmente in alto, raggiungendo talvolta il livello della seconda costola. A destra, la massa epatica di solito impedisce un aumento così pronunciato della cupola del diaframma.

Le ragioni dello spostamento unilaterale della cupola del diaframma sono diverse. Un po' schematizzando possiamo raggrupparli in tre categorie: alterazioni degli organi del torace, della cavità addominale e del diaframma stesso.

La prima categoria comprende numerosi processi e condizioni in cui la pressione nell'emitorace corrispondente diminuisce drasticamente: cirrosi e atelettasia polmonare, corde pleuriche massicce, condizione dopo la rimozione completa o parziale del polmone, ecc.

Se in questi casi la cupola del diaframma si muove verso l'alto a causa della trazione dall'alto, allora in caso di tumori e cisti estesi della cavità addominale o dello spazio retroperitoneale viene spinta nella stessa direzione a causa della pressione dal basso.

Infine, la debolezza del diaframma stesso può provocarne lo spostamento verso l'alto, poiché perde la capacità di resistere alla maggiore pressione esistente nella cavità addominale. La debolezza del diaframma può essere congenita, ma più spesso è causata dalla compressione o dalla crescita del nervo frenico, ad esempio da un tumore del mediastino o dalla sezione di questo nervo durante un intervento chirurgico.

Grandi ernie diaframmatiche, in cui gli organi addominali penetrano nel torace attraverso un foro nel diaframma e spingono gli organi mediastinici verso il lato opposto, si osservano molte volte più spesso a sinistra che a destra. Le ernie diaframmatiche possono essere congenite o acquisite.

Questi ultimi si trovano 2 volte più spesso. Di norma, sono il risultato di gravi lesioni traumatiche. I fori congeniti nel diaframma, che portano alla formazione di ernie, sono spesso combinati con altri difetti dello sviluppo, ad esempio il mesentere comune dell'intestino tenue e crasso, difetti cardiaci congeniti.

Come per altre localizzazioni, si distinguono ernie diaframmatiche vere e false. I primi includono ernie ricoperte da membrane sierose: il peritoneo e la pleura. Le false ernie sono prive di rivestimento sieroso. Entrambi possono essere congeniti o acquisiti.

Le vere ernie diaframmatiche esistenti da tempo possono trasformarsi in false nei casi in cui, a causa della pressione, le sottili membrane sierose che ricoprono l'ernia si atrofizzano e si rompono.

La differenza tra ernie vere e false ha un certo significato pratico. Quindi, se, dopo l'applicazione del pneumoperitoneo, nella cavità pleurica si trova aria o ossigeno, allora stiamo parlando di una falsa ernia, non ricoperta da membrane sierose che isolano la cavità addominale dalla cavità pleurica.

Se il gas non è penetrato nella cavità pleurica si tratta di una vera ernia o di un tipo di falsa ernia in cui sono presenti aderenze nella zona dell'ilo che impediscono al gas di uscire dalla cavità addominale.

L'uscita degli organi addominali nella cavità toracica avviene molto spesso attraverso i punti deboli del diaframma. Di fronte, questo è il cosiddetto triangolo sternocostale, descritto da Larrey. A livello di questa sezione del diaframma, situata tra la sezione costale e quella sternale, si formano più spesso le ernie del lato destro; In questo caso, nel sacco erniario si trova un pezzo dell'intestino crasso, a volte il fegato.

Un'altra area debole del diaframma si trova dietro, a livello dell'undicesima costola, il triangolo costovertebrale di Bochdalek. Nelle ernie traumatiche, la rottura diaframmatica può verificarsi ovunque, ma più spesso si verifica nell'area della cupola piuttosto che a livello del clivus.

Le manifestazioni cliniche delle ernie congenite riguardano inizialmente disturbi dell'attività respiratoria e cardiovascolare; successivamente compaiono segni di ostruzione intestinale parziale o completa. Le ernie traumatiche possono causare sintomi clinici in alcuni casi immediatamente dopo l'infortunio, in altri - mesi e persino anni dopo. Una parte significativa delle ernie diaframmatiche del lato sinistro prima o poi viene strangolata. A destra, il danno al diaframma è spesso riempito da una massa epatica, che impedisce la formazione di un'ernia.

L'esame radiografico senza contrasto permette di sospettare la presenza di un'ernia diaframmatica. Sullo sfondo del campo polmonare si rivela un oscuramento disomogeneo ben definito, spesso di forma rotonda o ovale irregolare con contorni lisci o ondulati. Sullo sfondo dell'oscuramento sono visibili aree di schiarimento, talvolta con un bordo inferiore orizzontale.

Se nel sacco erniario è presente lo stomaco vuoto, l'immagine radiografica può assomigliare a quella di una gigantesca cisti aerea. La diagnosi definitiva viene stabilita dopo il contrasto del tratto gastrointestinale, che consente anche di chiarire il contenuto del sacco erniario e la larghezza dell'orifizio erniario.

Contrariamente al rilassamento del diaframma, da cui spesso bisogna differenziare le grandi ernie diaframmatiche, queste ultime si spostano notevolmente in direzione verticale durante la respirazione. Il diverso livello del bordo superiore dell'ernia diaframmatica durante l'osservazione dinamica è un altro sintomo diagnostico differenziale che permette di distinguere queste condizioni, il cui quadro radiologico è molto simile. Rilassando il diaframma è solitamente possibile individuare una linea continua della cupola corrispondente, soprattutto nella proiezione laterale; con un'ernia questa linea è assente.

Quando si esaminano pazienti con rilassamento del diaframma nelle posizioni orto, troco e laterale, la linea continua della cupola del diaframma viene preservata. In situazioni particolarmente difficili, il pneumoperitoneo viene utilizzato per la diagnosi differenziale.

Deformità del torace

Con gravi deformità spinali, in particolare con scoliosi e cifoscoliosi, si osservano vari gradi e direzioni di spostamento degli organi mediastinici.

Dipendono dal tipo, dal livello, dalla profondità e dalla combinazione di queste deformazioni. Con un torace a imbuto, caratterizzato dalla depressione dello sterno nella cavità toracica, il cuore è naturalmente spostato a sinistra e ruotato posteriormente. In questo caso, è esposto il bordo destro della colonna vertebrale.

Riassumendo quanto detto a proposito della miscelazione statica degli organi mediastinici, è necessario sottolineare alcuni punti.

1. Con spostamenti laterali totali, la parte inferiore dell'ombra mediana è più mobile. Il grado di spostamento della sua parte superiore è nella maggior parte dei casi inferiore.
2. Gli spostamenti a sinistra sono generalmente più pronunciati di quelli a destra.
3. Quando la parte superiore dell'ombra mediana è parzialmente spostata a destra a causa della cirrosi del lobo superiore destro, in alcuni casi si verifica una deformazione cicatriziale della vena cava superiore.
4. Lo spostamento del cuore è spesso accompagnato dalla sua rotazione attorno al proprio asse, per cui l'analisi a raggi X dello stato delle sue camere diventa difficile e spesso porta a errori diagnostici.
5. Nelle persone anziane e senili, la parte inferiore della trachea si trova raramente sulla linea mediana. A causa della sclerosi e dell'espansione dell'aorta, questa sezione della trachea viene solitamente spostata a destra.
6. La tomografia computerizzata trasversale fornisce un grande aiuto nel determinare la natura e il grado di spostamento degli organi mediastinici.

Compensazioni dinamiche delle mezz'ombra

L'esame radiografico, insieme ai tipi statici di spostamento degli organi mediastinici, rivela anche spostamenti strettamente correlati all'atto della respirazione. Con questi spostamenti, l'ombra mediana si sposta da un lato nella fase di inspirazione, e nella direzione opposta durante la fase di espirazione.

Prima di descrivere questi spostamenti dinamici o pendolari, è opportuno notare che i cosiddetti spostamenti statici sopra discussi in senso stretto non sono del tutto tali.

Nella maggior parte dei casi e in essi, gli organi mediastinici non possono essere considerati completamente immobili, in una certa misura reagiscono alle mutevoli condizioni di pressione nella cavità toracica durante le diverse fasi della respirazione - durante l'inspirazione, l'espirazione e durante la pausa respiratoria;

Tuttavia, l’entità del loro spostamento respiratorio è solitamente insignificante e, soprattutto, queste piccole fluttuazioni nello spostamento non hanno un valore diagnostico significativo.

Al contrario, gli spostamenti, detti dinamici, sono molto dimostrativi durante l'esame radiografico e una corretta analisi può aiutare a stabilire una diagnosi.

Tra le ragioni che causano gli spostamenti dinamici degli organi mediastinici, le principali sono le violazioni della pervietà dei grandi bronchi e le fluttuazioni della pressione intrapleurica.

Nei tumori benigni e maligni che ostruiscono parzialmente il lume del bronco principale o lobare, si crea una situazione in cui durante la fase di inalazione attraverso il lume ristretto del bronco entra meno aria rispetto a quanto avviene in condizioni normali. Naturalmente nella fase di espirazione la quantità di aria sarà inferiore al normale.

In questi casi si è soliti parlare di ventilazione ridotta, cioè accorciata. A causa del minore afflusso d'aria nel polmone malato, la pressione nell'emitorace corrispondente diminuisce, quindi le conseguenze di una ridotta ventilazione riguardano non solo il polmone stesso, ma la cupola omolaterale del diaframma e gli organi mediastinici.

Con una ventilazione ridotta nella fase di inspirazione profonda, gli organi mediastinici si spostano verso il lato interessato e durante l'espirazione ritornano al loro posto.

Questo fenomeno fu scoperto agli albori dell'uso dei raggi X in medicina dai pionieri della radiologia G. Holzknecht (1899) e indipendentemente da O. Jacobson (1900) ed entrò in letteratura con il nome di sintomo Holzknecht-Jacobson.

La comparsa di questo sintomo è spiegata dal fatto che durante la fase di inspirazione una quantità di aria normale o addirittura maggiore entra nel polmone sano e una quantità ridotta di aria entra nel polmone attraverso un bronco ristretto sul lato opposto.

A causa della differenza di pressione gli organi mediastinici si spostano sul lato dolente. Durante la fase di espirazione la situazione cambia. Entrambi i polmoni - sani e malati - collassano e viene confrontata la pressione in entrambe le metà della cavità toracica, il che porta al ripristino della normale posizione degli organi mediastinici.

Il sintomo di Holtzknecht-Jacobson appare già con un restringimento relativamente leggero dei bronchi, quindi è di grande importanza nella diagnosi precoce, in particolare di una malattia così pericolosa come il cancro centrale del polmone

Quando il bronco principale è danneggiato, l'intera ombra mediana si sposta sul lato interessato; il restringimento del bronco lobare porta ad uno spostamento della sua sezione superiore o inferiore, a seconda della posizione del tumore in un particolare lobo.

Per ottenere un sintomo Holtzknecht-Jacobson completo, si consiglia di avvicinare i lembi verticali del diaframma all'ombra mediana in modo che il lembo del lato affetto passi esattamente lungo il suo bordo.

Il soggetto è posto in posizione eretta. Gli viene chiesto di fare un respiro acuto e profondo e in questo momento viene monitorata l'ombra media. Con un sintomo positivo, parte dell'ombra mediana è coperta dal diaframma. Con la massima espirazione, l'ombra mediastinica ritorna al suo posto normale.

Sebbene il significato principale di questo sintomo sia nella diagnosi del cancro del polmone, è utile ed efficace anche per i tumori benigni intrabronchiali (adenomi, fibromi, amartomi, ecc.), corpi estranei aspirati, granulomi, broncoliti e compressioni bronchiali esterne.

Stenosi bronchiale valvolare

Se il tumore intrabronchiale raggiunge un diametro grande, pari al diametro del lume bronchiale, ma non cresce nella parete opposta, si forma un meccanismo respiratorio unico, chiamato valvola o valvola.

Questo meccanismo è caratterizzato dal fatto che durante l'inspirazione, quando il lume del bronco si espande in media di un terzo, l'aria penetra nel polmone e durante l'espirazione la maggior parte rimane nel polmone, che gradualmente si gonfia.

Allo stesso tempo, aumenta la trasparenza del campo polmonare, la sua area aumenta a causa della posizione bassa della cupola del diaframma e dell'espansione degli spazi intercostali. In questo caso, gli organi mediastinici eseguono spostamenti pendolari, la cui direzione e le cui fasi sono opposte a quelle osservate con il restringimento parziale di un grande bronco.

Infatti, la fluoroscopia rivela che l'ombra mediana si sposta non sul lato malato, ma su quello sano e, inoltre, non nella fase di inspirazione, ma durante la fase di espirazione. La natura dello spostamento degli organi mediastinici nella stenosi della valvola bronchiale è spiegata dal fatto che nella fase di espirazione il polmone sano collassa e, di conseguenza, la pressione in questa metà della cavità toracica diminuisce, mentre nel polmone gonfio rimane alto.

Poiché la pressione nel polmone malato in questa fase supera significativamente la pressione nel polmone controlaterale, gli organi mediastinici si spostano verso il lato sano. Durante la fase di inspirazione, il polmone sano si espande, la pressione al suo interno aumenta e si avvicina al livello di quella del polmone gonfio. Di conseguenza, l'ombra centrale ritorna alla sua posizione normale. Affinché lo spostamento degli organi mediastinici durante la stenosi della valvola bronchiale sia sufficientemente dimostrativo, lo studio, così come con la stenosi parziale, deve essere condotto rispettando le semplici tecniche metodologiche sopra descritte.

Le cause del restringimento valvolare del bronco sono le stesse del restringimento parziale: molto spesso si tratta di tumori maligni e benigni. E in questo caso è possibile lo spostamento totale e parziale degli organi mediastinici, a seconda del calibro e della posizione del bronco ristretto. Sebbene il restringimento valvolare del bronco si verifichi con formazioni abbastanza grandi, lo spostamento associato del mediastino ha un indubbio valore diagnostico, sebbene inferiore al valore del sintomo Holtzknecht-Jacobson, rilevato in una fase precedente di sviluppo del processo patologico. L'esperienza dimostra che anche in presenza di tumori intrabronchiali piuttosto grandi che causano un restringimento valvolare dei bronchi, spesso la diagnosi non viene stabilita. Molto spesso ciò è dovuto al rifiuto di condurre test funzionali.

I movimenti pendolari degli organi mediastinici possono essere documentati mediante diplogrammi, chimogrammi e cinematografia a raggi X. Quando si cattura il movimento su pellicola, è possibile determinare il valore quantitativo dello spostamento dell'ombra mediana.

Se la diagnosi di un tumore (o di un'altra formazione patologica localizzata intrabronchialmente) che causa la stenosi della valvola non viene stabilita in questa fase di sviluppo, la sua ulteriore crescita prima o poi porta alla completa ostruzione del bronco. La conseguenza di ciò è l'atelettasia del polmone (o del lobo), che porta ad uno spostamento stabile o statico del mediastino verso il lato malato.

Con questo termine non molto preciso si intende la presenza di gas, il più delle volte aria, nel cavo pleurico, indipendentemente dal meccanismo della sua penetrazione. Il polmone collassa in misura maggiore o minore (a seconda della quantità di aria, della presenza di aderenze, dell'elasticità del tessuto polmonare) e gli organi mediastinici si spostano nella direzione opposta. Il loro spostamento dipende non solo dalla quantità di aria nella cavità pleurica e dalla fase della respirazione, ma anche dalla natura del pneumotorace, dalla presenza di connessione con l'aria atmosferica, dall'albero bronchiale, ecc., nonché dalla condizione del foro attraverso il quale l'aria è penetrata o continua a penetrare nella cavità dello spazio pleurico. Soffermiamoci sulle caratteristiche dello spostamento degli organi mediastinici in vari tipi di pneumotorace, poiché l'analisi di queste caratteristiche ci consente di chiarire la diagnosi e in alcuni casi aiuta a scegliere le corrette tattiche terapeutiche.

L'aria può entrare nella cavità pleurica dall'esterno o da un polmone danneggiato. Nel primo caso, con ferite aperte (da taglio, da taglio o inflitte da arma da fuoco), l'aria entra nella pleura attraverso una ferita aperta. Con lesioni chiuse, l'aria entra nella cavità pleurica a causa della rottura del polmone o del suo danneggiamento a causa dei bordi taglienti delle costole rotte. Nella maggior parte dei casi, grazie alla presenza di un'apertura nella parete toracica, si crea un collegamento diretto con l'aria atmosferica.

Durante la fase di inspirazione, l'aria dall'esterno penetra attraverso l'apertura traumatica nella cavità pleurica, provocando un aumento della bolla d'aria. Durante la fase di inspirazione, il polmone collassato collassa in misura maggiore. L'aria da esso in questa fase della respirazione si sposta nella trachea e nei grandi bronchi del polmone opposto, dove la pressione è inferiore. Durante la fase di espirazione, parte dell'aria ritorna al polmone collassato, che si espande leggermente.

L'aria che entra nel polmone sano durante la fase di inspirazione e ritorna al polmone collassato durante la fase di espirazione è povera di ossigeno e sovrasatura di anidride carbonica. La sua penetrazione in un polmone sano contribuisce a ulteriori interruzioni della respirazione e della circolazione.

In questo tipo di pneumotorace gli organi mediastinici vengono spostati verso il lato sano sotto l'influenza della pressione atmosferica che si crea sul lato malato. Inoltre, durante la respirazione si verifica uno spostamento del mediastino. Durante l'inspirazione, quando ulteriore aria penetra nella cavità pleurica, il mediastino si sposta ancora di più sul lato opposto e durante la fase di espirazione ritorna al suo posto. Questi movimenti sono particolarmente evidenti quando si tossisce.

Alcuni modelli si notano anche in relazione al diaframma. Durante la fase di pausa respiratoria si trova leggermente più in basso del solito. Durante l'inspirazione, il diaframma si muove verso l'alto e resta leggermente indietro rispetto alla cupola controlaterale, mentre durante la fase di espirazione si abbassa.

A causa dell'ampia comunicazione della cavità pleurica del lato affetto con l'ambiente esterno, la pressione nella cavità pleurica in queste condizioni è vicina a quella atmosferica con lievi fluttuazioni durante la respirazione.

Il cosiddetto pneumotorace spontaneo si verifica senza alcuna connessione visibile con alcuna influenza esterna, come risultato dello sfondamento della pleura viscerale e dello sviluppo della comunicazione patologica tra l'albero bronchiale e la cavità pleurica. Solo in rari casi il pneumotorace spontaneo può essere causato dalla formazione di gas nel cavo pleurico stesso a seguito dell'attività di alcuni agenti patogeni.

La questione della possibilità e della frequenza del cosiddetto pneumotorace interstiziale, causato dalla penetrazione di aria nella cavità pleurica lungo le vie interetiziali, più spesso nella regione della radice, o più precisamente nell'ilo del polmone, senza violare l'integrità della pleura viscerale, non è stata ancora definitivamente risolta.

Le cause dello sviluppo del pneumotorace spontaneo possono essere qualsiasi cavità subpleurica nei polmoni, che irrompe nella pleura molto spesso sotto l'influenza di una maggiore pressione intrapolmonare o intrabronchiale.

Tubercolosi cavernosa, polmonite ascessuale e ascesso polmonare, cisti aeree, gonfiori bollosi limitati, tumori primari o secondari in disintegrazione, bronchiectasie suppuranti, asma bronchiale: questo è un elenco incompleto di processi che possono essere la base del pneumotorace spontaneo.

Il pneumotorace spontaneo è particolarmente comune negli adolescenti e nei giovani adulti. Allo stesso tempo, il pneumotorace cronico è più spesso osservato nelle persone anziane, che è associato allo sviluppo dell'enfisema e alla diminuzione dell'elasticità dei polmoni.

Tra i fattori che provocano l'insorgenza di pneumotorace spontaneo bisogna tenere presente lo stress fisico, ad esempio, sollevamento di carichi pesanti, esercizio prolungato, ecc., tosse grave, attacchi di asma bronchiale, fattori professionali che influenzano l'aumento della pressione intrabronchiale, per ad esempio soffiatori di vetro, trombettieri, ecc. Casi di sviluppo di pneumotorace spontaneo sono stati descritti durante voli ad alta quota, allenamento in una camera a pressione e risalita dopo una lunga permanenza sott'acqua. Insieme a questo, in un numero significativo di casi non è possibile associare il pneumotorace spontaneo ad alcun fattore provocante. Si verifica spesso durante il normale lavoro, mentre si mangia, mentre si cammina e persino mentre si dorme.

Il pneumotorace spontaneo si verifica significativamente più spesso negli uomini che nelle donne (rapporto 6:1). Il lato destro è colpito più spesso del sinistro.

Il quadro clinico del pneumotorace spontaneo è vario. In una percentuale significativa di casi si verifica un esordio acuto, talvolta drammatico, della malattia.

In piena salute, appare un dolore acuto, "a pugnale", al fianco, spesso irradiato nella cavità addominale, grave mancanza di respiro, cianosi, tachicardia, quindi un aumento della temperatura corporea fino a 39 ° C e numeri più alti, una tosse secca e debilitante, che aumenta la mancanza di respiro e aggrava il dolore. Tuttavia, spesso la comparsa di pneumotorace non è accompagnata da sensazioni soggettive e questa condizione viene rilevata mediante esame a raggi X.

Tra questi due estremi ci sono stati intermedi, la cui gravità dipende da una serie di fattori. Apparentemente, tra questi ultimi, la velocità di penetrazione dell'aria nella cavità pleurica e il volume della bolla d'aria formata in essa sono di massima importanza.

La diagnosi clinica di pneumotorace spontaneo con un'anamnesi poco chiara e vaghe sensazioni soggettive è difficile. I sintomi fisici sono abbastanza convincenti solo in caso di grandi accumuli d'aria nella cavità pleurica. In questi casi, mediante percussione, si determina una zona di suono timpanico, il cui bordo inferiore raggiunge il bordo dell'arco costale.

L'auscultazione rivela una respirazione fortemente indebolita; a volte non ascolta. La metà corrispondente del torace con grandi bolle d'aria si espande e resta indietro durante la respirazione. Non c'è retrazione inspiratoria.

Pneumotorace spontaneo (sintomi radiologici)

I sintomi radiografici del pneumotorace spontaneo sono abbastanza caratteristici. Il principale segno della presenza di gas nel cavo pleurico è un'area di schiarimento, priva di disegno polmonare, situata alla periferia del campo polmonare e separata dal polmone collassato da un confine netto corrispondente all'immagine del pleura viscerale. Sullo sfondo del pneumotorace, i dettagli dello scheletro osseo del torace sono visibili più chiaramente del solito.

Con una quantità sufficientemente grande di gas nella cavità pleurica, l'immagine del pneumotorace diventa evidente e viene chiaramente decifrata durante l'ortoscopia. Nei casi in cui non sono presenti aderenze pleuriche nelle fessure interlobari, il gas separa i lobi dei polmoni, che collassano come se fossero separati.

È da notare che in assenza di aderenze pleuriche, l'apice e le sezioni esterne del polmone si allontanano facilmente dalle pareti toraciche, mentre la base del lobo inferiore nella sezione mediale non si separa dal diaframma. Ciò è il risultato della presenza del legamento polmonare, che ancora il polmone al mediastino e al diaframma interno. Spesso questo quadro si spiega con la presenza di aderenze pleurodiaframmatiche, infatti rappresenta un quadro normale di pneumotorace;

In questi casi, anche in presenza di bolle di gas di grandi dimensioni, le sezioni mediali della base del polmone solitamente non sono separate dal diaframma.

Quando si studia l'immagine radiografica del pneumotorace, è importante chiarire una serie di questioni importanti per determinare il tipo, la natura e il grado del disturbo pleurico (lo stato della perforazione nella pleura viscerale, la natura della pressione nel la cavità pleurica, il rapporto tra i gas della pleura e l'albero bronchiale, ecc.). L'effetto del trattamento e quindi la prognosi dipendono in gran parte dalla soluzione dei problemi menzionati in ogni singolo caso.

La maggior parte delle domande elencate possono essere chiarite studiando lo stato del polmone collassato durante il pneumotorace, la bolla d'aria nella cavità pleurica, gli organi mediastinici e il diaframma nelle varie fasi dell'attività respiratoria.

Lo studio di questi dati ha mostrato che esistono diversi tipi di pneumotorace spontaneo, che differiscono nel meccanismo di formazione e nelle condizioni di sviluppo.

I principali tipi di pneumotorace spontaneo sono: pneumotorace aperto, valvolare o valvolare e chiuso (con pressione nella cavità pleurica inferiore, superiore e uguale alla pressione atmosferica).

Ciascuno di questi tipi di pneumotorace è caratterizzato da una serie di tratti caratteristici riguardanti i polmoni, il mediastino e il diaframma sia a riposo che durante la respirazione. Senza la conoscenza di queste caratteristiche e senza comprendere il meccanismo della loro comparsa e sviluppo, è impossibile diagnosticare correttamente i vari tipi e fasi di sviluppo del pneumotorace.

Con il termine “pneumotorace aperto” si intende un tipo di pneumotorace in cui esiste una comunicazione passante tra il polmone (albero bronchiale) e la cavità pleurica nelle fasi di inspirazione ed espirazione. Un messaggio simile si forma più spesso quando si verifica uno sfondamento massiccio di una formazione cavitaria polmonare nella pleura: con tubercolosi cavernosa, ascesso polmonare, tumore in disintegrazione, ecc. Questo di solito è accompagnato dalla formazione di un buco più o meno ampio nella pleura. pleura viscerale.

Con questo tipo di pneumotorace si stabilisce una pressione positiva nella cavità pleurica, che è uguale o vicina alla pressione atmosferica. Le fluttuazioni della pressione intrapleurica durante la respirazione sono insignificanti. Il polmone collassato quasi non cambia durante la respirazione; la sua configurazione e dimensione nelle fasi di inspirazione ed espirazione sono quasi le stesse.

A causa della predominanza della pressione intratoracica sul lato del pneumotorace, gli organi mediastinici vengono spostati sul lato sano. Inoltre, la posizione del mediastino cambia nelle diverse fasi della respirazione: durante l'inspirazione si sposta sul lato sano, dove la pressione in questa fase diminuisce, e durante l'espirazione ritorna al suo posto. Più elastico è il mediastino, minori sono le aderenze che lo collegano alle formazioni anatomiche circostanti, più pronunciato è il suo spostamento.

Con il pneumotorace, che comunica ampiamente con l'albero bronchiale, la cavità pleurica viene spesso infettata, causando pneumopleurite. L'esistenza a lungo termine di questo tipo di pneumotorace è irta di gravi conseguenze, inclusa la morte. Questa circostanza richiede il riconoscimento precoce e la determinazione della natura del pneumotorace. A causa del fatto che un esame radiografico di solito non rivela un foro nella pleura viscerale, la diagnosi viene effettuata in base alle condizioni del polmone collassato, degli organi mediastinici e del diaframma e ai loro cambiamenti durante la respirazione.

Difficoltà nella diagnosi differenziale del pneumotorace spontaneo aperto e di altri tipi di questa condizione patologica, in particolare valvolare, nonché del pneumotorace chiuso con pressione nella cavità pleurica superiore a quella atmosferica; può essere superato confrontando i modelli di cambiamento negli organi del torace nelle diverse fasi della respirazione.

Se il trattamento conservativo del pneumotorace aperto è inefficace, nella maggior parte dei casi è indicato l’intervento chirurgico.

Pneumotorace valvolare. Questo tipo di pneumotorace è caratterizzato dall'ingresso di aria dal polmone nella cavità pleurica attraverso un difetto della pleura viscerale attraverso un meccanismo valvolare: in fase di inspirazione l'aria penetra nella pleura, in fase di espirazione, a causa copertura della perforazione, non fuoriesce dalla cavità pleurica.

Nella maggior parte dei casi, il meccanismo valvolare si crea quando bolle enfisematose localizzate superficialmente irrompono nella pleura, accompagnate da una lacerazione della pleura viscerale, senza la formazione di un'ampia perforazione.

Quando si attiva un meccanismo valvolare, ad ogni respiro la quantità di aria, e quindi la pressione intrapleurica, aumenta fino a quando la pressione nella cavità pleurica è uguale alla pressione atmosferica. Durante la fase espiratoria, la pressione intrapleurica diventa superiore alla pressione atmosferica.

Le dimensioni e la configurazione del polmone collassato quasi non cambiano durante la respirazione. In alcuni casi collassa ancora di più con un aumento espiratorio della pressione pleurica. Il grado di collasso del polmone con questo tipo di pneumotorace è massimo.

Nel pneumotorace valvolare il mediastino si sposta verso una pressione più bassa, cioè verso il polmone sano. Nella fase di inspirazione, quando il polmone sano aumenta di volume, gli organi mediastinici si spostano verso il lato malato e nella fase di espirazione verso il lato sano. Ricordiamo che con il pneumotorace aperto, lo spostamento del mediastino durante la respirazione ha la direzione opposta: quando si inspira - verso il lato sano, quando si espira - verso il lato malato. Questo segno aiuta a distinguere tra i due tipi di pneumotorace descritti.

A causa dello spostamento del mediastino durante il meccanismo valvolare verso il polmone sano, quest'ultimo collassa, con conseguente diminuzione della superficie respiratoria e disturbi della circolazione. Per compensare questi fenomeni, i movimenti inspiratori diventano più profondi, il che porta ad un aumento del flusso d'aria nella cavità pleurica e ad un ulteriore aumento della pressione intrapleurica. Si forma un circolo vizioso che può portare a gravi conseguenze se non vengono prese misure tempestive per rimuovere l'aria e ridurre la pressione nella cavità pleurica.

L'iniezione prolungata di aria nella cavità pleurica durante il pneumotorace valvolare può portare alla formazione del cosiddetto pneumotorace tensivo, in cui il grado di collasso polmonare e lo spostamento mediastinico sono elevati. In questi casi, viene spesso rilevato un prolasso del tessuto polmonare nella metà opposta del torace attraverso parti deboli del mediastino. Queste protrusioni, chiamate ernie mediastiniche, si osservano più spesso nella parte anteriore superiore del mediastino (spazio retrosternale), dove è presente tessuto connettivo lasso che non interferisce con questo fenomeno.

Nel pneumotorace valvolare, il diaframma si trova in basso, si appiattisce e con un forte aumento della pressione intrapleurica può persino rigonfiarsi nella cavità addominale, formando un bordo convesso verso il basso. In questi casi si può osservare una mobilità paradossale della corrispondente cupola del diaframma. In realtà, questa mobilità è spesso evidente, a causa del fatto che il bordo anteriore del diaframma, attaccato alle costole e che si sposta verso l'alto durante l'inspirazione, diventa bordo-formante quando il diaframma si gonfia.

In questi casi, uno studio della proiezione laterale mostra che quasi tutta la cupola del diaframma, ad eccezione del bordo anteriore, durante l'inspirazione si sposta verso il basso, cioè fa un'escursione nella direzione abituale. In alcuni casi si può osservare una vera e propria mobilità paradossale del diaframma, causata da un aumento espiratorio della pressione intrapleurica e da uno spostamento del diaframma verso il basso durante l'espirazione e verso l'alto durante l'inspirazione.

Con una diagnosi corretta e tempestiva, spesso vengono fornite indicazioni per la puntura pleurica di emergenza. Va tenuto presente che la pressione nella cavità pleurica deve essere ridotta gradualmente per evitare disturbi associati ad un forte calo della pressione intrapleurica.

Durante la puntura l'aria esce dalla cavità pleurica con un fischio. In alcuni casi, una singola puntura porta solo un sollievo a breve termine, poiché presto l'aria si accumula nuovamente nella cavità pleurica. In queste condizioni diventa necessario creare un drenaggio permanente della cavità pleurica, che trasforma un pneumotorace a valvola chiusa in uno aperto.

Questo tipo di pneumotorace è caratterizzato da una mancanza di comunicazione con l'aria atmosferica, sia direttamente attraverso la parete toracica che attraverso l'albero bronchiale. Nella maggior parte dei casi, il pneumotorace chiuso si verifica a seguito della perforazione della pleura viscerale o parietale con successiva obliterazione della perforazione. Solo in una piccola percentuale di casi, durante alcuni processi infettivi, il gas può comparire direttamente nella cavità pleurica.

Lo stato del polmone collassato, del mediastino e del diaframma con pneumotorace chiuso e i cambiamenti che si verificano durante la respirazione dipendono in gran parte dalla quantità di aria che si accumula nella cavità pleurica e dalla pressione intrapleurica associata.

In base al valore della pressione intrapleurica si distinguono tre tipi di pneumotorace chiuso: con pressione inferiore a quella atmosferica, superiore e uguale ad essa.

Pneumotoraco chiuso con compressione nella cavità pleurica al di sotto della pressione atmosferica. In questo tipo di pneumotorace chiuso, la quantità di aria nella cavità pleurica varia da insignificante a moderata. La bolla d'aria si trova perifericamente. Il polmone collassa solo parzialmente: la forza retrattile del polmone ne favorisce il collasso, mentre la bassa pressione pleurica tende ad espanderlo.

a - quando la pressione nella cavità pleurica è inferiore a quella atmosferica; b - a pressione superiore a quella atmosferica; c - a pressione pari a quella atmosferica.

La dimensione del polmone collassato cambia notevolmente durante la respirazione: nella fase di inspirazione, quando la pressione nella cavità pleurica diminuisce, il polmone si espande e nella fase di espirazione collassa. In tali condizioni, l'ampiezza delle escursioni polmonari spesso supera l'escursione costale.

A causa del fatto che sul lato interessato della cavità toracica la pressione è inferiore a quella atmosferica, il mediastino viene spostato verso il pneumotorace. Durante la fase di inspirazione si sposta inoltre sul lato doloroso e durante l'espirazione ritorna al suo posto.

Con una bassa pressione nella cavità pleurica, il diaframma viene spostato solo leggermente verso il basso. Durante la respirazione si muove in sincronia con la cupola del diaframma sul lato controlaterale, l'ampiezza dei suoi movimenti è spesso leggermente ridotta. In rari casi si nota una mobilità paradossale del diaframma.

Pneumotorace chiuso con pressione nella cavità pleurica superiore a quella atmosferica. In queste condizioni, il polmone collassa verso la radice e il grado di collasso è molto più elevato rispetto alla forma precedente. Le escursioni respiratorie del polmone collassato sono appena evidenti.

Durante l'inspirazione, l'elevata pressione nella cavità pleurica impedisce all'aria di entrare nel polmone collassato. Durante la fase espiratoria la pressione intrapleurica aumenta ancora di più. Tuttavia, poiché il polmone collassa quasi al massimo della sua capacità, l'aria durante la fase di espirazione può essere “spremuta” fuori da esso solo ad una pressione molto elevata nella cavità pleurica.

Il pneumotorace chiuso con aumento della pressione porta spesso a disturbi respiratori e circolatori. È spesso accompagnato da un processo infiammatorio nella pleura. Con questo tipo di pneumotorace, il mediastino si sposta sul lato sano. Durante la fase di inspirazione si sposta verso il lato interessato e durante l'espirazione verso il polmone sano.

Il diaframma è notevolmente spostato verso il basso, appiattito e in alcuni casi diventa convesso verso il basso. In questo caso si nota una mobilità paradossale apparente o reale del diaframma.

Pneumotorace chiuso con compressione nella cavità pleurica pari alla pressione atmosferica. La dimensione della bolla d'aria in questo tipo di pneumotorace (più precisamente in questa fase) è generalmente nella media.

Il polmone è parzialmente collassato. Le sue escursioni durante la respirazione sono visibili abbastanza chiaramente. Il mediastino si trova nella sua posizione abituale, poiché la pressione in entrambe le metà della cavità toracica è approssimativamente la stessa; durante la respirazione non esegue movimenti laterali evidenti.

Il diaframma si trova in basso, leggermente appiattito, ma non si gonfia nella parte inferiore. I suoi movimenti sono sincroni su entrambi i lati.

Con vari tipi di pneumotorace a lungo termine si può osservare un collasso predominante delle singole aree dei polmoni colpite dall'uno o dall'altro processo patologico. F. Fleischner (1927) chiamò questo fenomeno collasso selettivo. Ad esso corrisponde un pneumotorace selettivo.

Pneumotorace chiuso con aumento della pressione

La determinazione del collasso selettivo è spesso difficile a causa della presenza della cosiddetta atelettasia collaterale, o, più precisamente, del collasso collaterale che si verifica nelle parti adiacenti del polmone e impedisce l'individuazione di alterazioni patologiche nel polmone collassato. Questi collassi collaterali sono piuttosto estesi e talvolta occupano interi lobi. Si raddrizzano abbastanza rapidamente durante il processo di espansione del polmone.

Le cavità che hanno causato il pneumotorace spontaneo spesso non possono essere rilevate sullo sfondo di un polmone collassato. In alcuni casi, queste cavità collassano, in altri si deformano, si sovrappongono ad aree collassate del polmone, ecc. Questo compito diventa particolarmente difficile se al pneumotorace si aggiunge un versamento, la cui ombra talvolta copre ampie aree del polmone. In alcuni casi, la tomografia può essere utile.

Un metodo valido è anche lo studio della lateroposizione sul lato sano, in cui il fluido scorre nel mediastino e le parti laterali del polmone collassato sono chiaramente visibili.

Con il pneumotorace nel polmone sano controlaterale, di norma, si riscontra un pattern polmonare potenziato a causa dell'aumento del riempimento sanguigno. I tempi di riassorbimento del pneumotorace variano e dipendono dalla quantità di aria che penetra, dalle condizioni della pleura e da alcuni altri fattori. Oltre al riassorbimento molto rapido nel giro di pochi giorni si osservano anche bolle d'aria che possono essere rilevate per diversi mesi.

Nel pneumotorace complicato da pleurite, spesso si verificano prolasso e deposito di fibrina sia sulla pleura viscerale che su quella parietale. Gli strati di pleura su cui è depositata la fibrina possono essere fortemente ispessiti. Nei casi in cui la fibrina si deposita nelle fessure interlobari, l'interpretazione dell'immagine radiografica può essere difficile.

F. Fleischner ha descritto un oscuramento paradosso causato dalla deposizione di fibrina principalmente nelle parti laterali della cavità pleurica in presenza di ancoraggi planari posteriori, che ne impediscono la deposizione uniforme. In questi casi, nonostante il pneumotorace, la trasparenza delle parti esterne del campo polmonare non solo non aumenta, ma, al contrario, diminuisce notevolmente.

In alcuni casi si riscontrano corpi fibrinosi sferici o ovoidali, il più delle volte adiacenti a qualsiasi parete toracica.

Queste formazioni, soprattutto se localizzate nelle scissure interlobari, possono causare notevoli difficoltà diagnostiche differenziali.

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Definizione del concetto

L'esame radiografico ha svolto un ruolo molto importante nella diagnosi delle malattie del mediastino. Prima della scoperta dei raggi X, quest'area contenente organi vitali era quasi inaccessibile per lo studio, poiché i metodi classici di esame clinico (ispezione, palpazione, percussione, auscultazione) sono inefficaci e non forniscono una diagnosi tempestiva.

Anche la mancanza di connessione con l'ambiente esterno e con eventuali secrezioni disponibili per la ricerca ha reso difficile lo studio delle condizioni del mediastino. L'introduzione del metodo radiografico nella medicina clinica ha segnato l'inizio di uno studio approfondito di quest'area in condizioni normali e patologiche.

Il mediastino è uno spazio delimitato anteriormente dallo sterno e dai segmenti mediali delle costole anteriori, posteriormente dalla colonna vertebrale e dalle estremità interne delle costole posteriori e lateralmente dalla pleura mediastinica.

Il bordo inferiore del mediastino è il diaframma, ma non esiste un bordo superiore: attraverso l'apertura superiore del torace, il mediastino comunica ampiamente con la regione del collo.

Metodi di ricerca

Per la diagnosi e la diagnosi differenziale delle malattie del mediastino vengono utilizzate numerose tecniche, sia di base che aggiuntive: fluoroscopia e radiografia multiproiezione, tomografia multiproiezione, compresa la tomografia computerizzata trasversale, chimografia, pneumomediastinografia, pneumopericardio, contrasto esofageo, angiocardiografia , aortografia, cavografia, azygografia, mammografia, linfografia, biopsia puntura sotto controllo radiografico.

"Diagnosi radiografica differenziale
malattie dell’apparato respiratorio e del mediastino”,
L.S.Rozenshtrauch, M.G.Winner

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In questo articolo continueremo a descrivere le diagnosi più comuni che i risultati della fluorografia mostreranno.

Ombra/e focale/e

Le ombre focali, o fuochi, sono un tipo di oscuramento del campo polmonare. Le ombre irregolari sono un sintomo abbastanza comune. Sulla base delle proprietà delle lesioni, della loro localizzazione e della combinazione con altri segni radiologici, è possibile stabilire con precisione una diagnosi. A volte solo il metodo a raggi X può dare una risposta definitiva a favore di una particolare malattia.

Le ombre focali sono chiamate ombre di dimensioni fino a 1 cm. La posizione di tali ombre nella parte centrale e inferiore dei polmoni indica spesso la presenza di polmonite focale. Se tali ombre vengono rilevate e la conclusione aggiunge "aumento del modello polmonare", "unione delle ombre" e "bordi irregolari" - questo è un segno sicuro di un processo infiammatorio attivo. Quando le lesioni sono dense e più uniformi, l'infiammazione si attenua.

Se si trovano ombre focali nelle parti superiori dei polmoni, questo è più tipico della tubercolosi. Pertanto, tale conclusione significa sempre che dovresti consultare un medico per chiarire la condizione.

Calcificazioni come risultati speciali della fluorografia

Le calcificazioni sono ombre rotonde, paragonabili per densità al tessuto osseo. Spesso un callo costale può essere confuso con una calcificazione. Ma qualunque sia la natura dell'educazione, essa non ha alcun significato particolare né per il medico né per il paziente. Il fatto è che il nostro corpo, con un'immunità normale, è in grado di combattere le infezioni. Può anche “isolarsi” da essa, e le calcificazioni ne sono la prova.

Molto spesso, si formano calcificazioni nel sito del processo infiammatorio causato dal Mycobacterium tuberculosis. Pertanto, il batterio viene “sepolto” sotto strati di sali di calcio. Allo stesso modo, un focolaio può essere isolato in caso di polmonite, infestazione da elminti o quando entra un corpo estraneo. Se sono presenti molte calcificazioni, probabilmente la persona ha avuto uno stretto contatto con un paziente affetto da tubercolosi, ma la malattia non si è sviluppata. Quindi, la presenza di calcificazioni nei polmoni non dovrebbe destare preoccupazione.

Aderenze, strati pleuroapicali

Quando parliamo di aderenze, intendiamo la condizione della pleura, il rivestimento dei polmoni. Le aderenze sono strutture del tessuto connettivo che si formano dopo l'infiammazione. Le aderenze si verificano per lo stesso scopo delle calcificazioni (isolare l'area dell'infiammazione dal tessuto sano). Di norma la presenza di aderenze non richiede alcun intervento o trattamento. Solo in alcuni casi, durante il processo di adesione, si osserva dolore, quindi, ovviamente, vale la pena cercare aiuto medico.

Gli strati pleuroapicali sono ispessimenti della pleura degli apici dei polmoni. Ciò indica un precedente processo infiammatorio (solitamente infezione da tubercolosi) nella pleura. E se nulla allerta il medico, non c'è motivo di preoccuparsi.

Altri risultati fluorografici: il seno è libero o sigillato

I seni pleurici sono cavità formate dalle pieghe della pleura. Di norma, nella descrizione completa dell'immagine, viene indicata anche la condizione dei seni. Normalmente sono gratuiti. In alcune condizioni può verificarsi versamento (accumulo di liquido nei seni) e la sua presenza richiede chiaramente attenzione. Se la descrizione indica che il seno è sigillato, stiamo parlando della presenza di aderenze, di cui abbiamo discusso sopra. Molto spesso, un seno sigillato è una conseguenza di precedenti pleuriti, traumi, ecc. In assenza di altri sintomi, la condizione non desta preoccupazione.

L'ombra mediastinica è allargata/spostata

Particolare attenzione è rivolta all'ombra del mediastino. Il mediastino è lo spazio tra i polmoni. Gli organi del mediastino comprendono il cuore, l'aorta, la trachea, l'esofago, il timo, i linfonodi e i vasi. L'espansione dell'ombra mediastinica, di regola, si verifica a causa dell'allargamento del cuore. Questa espansione è molto spesso unilaterale, determinata da un aumento delle parti sinistra o destra del cuore.

È importante ricordare che la fluorografia non fornirà mai una valutazione corretta delle condizioni del cuore. La posizione normale del cuore può variare in modo significativo, a seconda del fisico della persona. Pertanto, ciò che la fluorografia mostra e sembra spostare il cuore a sinistra potrebbe essere la norma per una persona bassa e grassoccia. Al contrario, un cuore verticale o addirittura “a forma di lacrima” è una possibile opzione normale per una persona alta e magra.

In presenza di ipertensione, nella maggior parte dei casi, la descrizione del fluorogramma riporterà “allargamento del mediastino a sinistra”, “allargamento del cuore a sinistra” o semplicemente “allargamento”. Meno comunemente si osserva un allargamento uniforme del mediastino, che indica la possibile presenza di miocardite, insufficienza cardiaca o altre malattie. Ma vale la pena sottolineare che queste conclusioni non hanno un valore diagnostico significativo per i cardiologi.

Si osserva uno spostamento del mediastino su un fluorogramma con un aumento della pressione su un lato. Molto spesso questo si osserva con un accumulo asimmetrico di liquido o aria nella cavità pleurica, con grandi tumori nel tessuto polmonare. Questa condizione richiede la correzione più rapida possibile, poiché il cuore è molto sensibile agli spostamenti grossolani, ovvero in questo caso è necessaria una visita urgente da uno specialista.

Conclusione

Nonostante il fatto che i risultati della fluorografia abbiano un grado di errore sufficientemente elevato, non si può non riconoscere l'efficacia di questo metodo nella diagnosi del cancro ai polmoni. E non importa quanto a volte siamo irritati dalle inspiegabili richieste di fluorografia al lavoro, all'istituto o ovunque, non dovremmo rifiutarla. Solo grazie alla fluorografia di massa è possibile identificare nuovi casi di tubercolosi, soprattutto perché l'esame viene effettuato gratuitamente.

La fluorografia è di particolare importanza qui in Ucraina, dove dal 1995 è stata dichiarata un’epidemia di tubercolosi. In condizioni epidemiologiche così sfavorevoli siamo tutti a rischio, ma soprattutto si tratta di persone con immunodeficienze, malattie polmonari croniche, fumatori e, purtroppo, bambini. Occupando posizioni leader a livello mondiale nel fumo di tabacco, molto raramente correliamo questo fatto con la tubercolosi. Il fumo contribuisce indubbiamente al sostegno e allo sviluppo dell'epidemia di tubercolosi, indebolendo innanzitutto il sistema respiratorio del nostro organismo.

Per riassumere, diciamo che la fluorografia annuale può proteggerti da malattie mortali. Poiché la tubercolosi o il cancro ai polmoni rilevati tempestivamente sono l'unica possibilità di sopravvivenza da queste malattie.