Neurolisi esterna ed interna. Interventi sui nervi: quando eseguiti, tipologie e sedi, risultati

Lo scopo dell'operazione di neurolisi è quello di liberare il nervo dalla compressione delle sue aderenze cicatriziali, con le quali è strettamente fuso. L'operazione viene eseguita “in modo acuto”. Dopo aver eseguito l'accesso chirurgico ed esposto il nervo all'interno dei tessuti sani, il nervo viene gradualmente isolato dalle cicatrici con simultanea escissione dei tessuti circostanti alterati utilizzando una pinzetta oculare e un bisturi. Successivamente vengono rimossi i resti del tessuto cicatriziale che circonda immediatamente il nervo sotto forma di una guaina sottile e densa, evitando danni ai fasci nervosi sottostanti.

Il tronco nervoso liberato deve essere posizionato in un letto appositamente creato tra i muscoli. La neurolisi produce risultati positivi (ripristino della conduzione nervosa) in circa il 50% dei casi. La principale tecnica chirurgica nella chirurgia ricostruttiva dei tronchi nervosi è la sutura del nervo. L'intervento chirurgico consiste nei seguenti punti: isolamento del nervo, mobilizzazione del nervo per eliminare la sua tensione, resezione delle aree danneggiate e applicazione di suture epineurali.

La resezione viene eseguita dopo aver introdotto 2 ml di soluzione di novocaina all'1% sotto l'epinevrio con uno strumento idealmente affilato (bisturi, lama di rasoio di sicurezza) in direzione strettamente trasversale. Un indicatore della corretta resezione (adeguatezza dell'escissione) è un buon sanguinamento dei vasi dell'epi- e del peri-neurio (il sanguinamento viene fermato con una pallina di soluzione salina calda).

L'applicazione delle suture epineurali deve essere eseguita in modo che non vi siano torsioni del nervo e spostamento delle strutture intratroncali attorno all'asse longitudinale. Inoltre, è necessario assicurarsi che quando si stringono le cuciture i fasci non vengano compressi, attorcigliati o piegati. Le prime suture vengono posizionate sull'epinevrio lungo i bordi esterno ed interno del nervo in punti strettamente simmetrici. L'ago viene inserito e perforato lungo il nervo, a 2-3 mm dal bordo (le suture in direzione trasversale sono più resistenti, ma possono comprimere i fasci).

Potrebbe esserci una piccola diastasi tra le estremità, ma non deve superare 1 mm. Lo spazio libero tra le estremità del nervo verrà riempito da un ematoma e successivamente si formerà uno strato di tessuto connettivo, attraverso questo ematoma cresceranno filamenti di tessuto connettivo di cellule di Schwaewew e assoni appena formati.

Negli ultimi anni sono state utilizzate suture meccaniche con graffette in tantalio applicate al perinevrio. L'operazione di ripristino del nervo viene completata suturando la ferita. Prima di suturare la ferita, è necessario formare un letto per il nervo dai tessuti circostanti per evitare ruvide aderenze cicatriziali, compressione e deformazione del tronco nervoso, soprattutto nella zona di sutura. Per fare ciò, il nervo suturato viene inserito nella ferita in una guaina muscolare in modo che sia coperto dai muscoli e non entri in contatto diretto con le aponeurosi, la fascia e la pelle.

Dopo l'intervento chirurgico, è necessario immobilizzare l'arto per 2-3 settimane fissando l'articolazione superiore e sottostante mediante una stecca di gesso o una stecca in una posizione in cui il tronco nervoso presenta la minima tensione.

Le indicazioni per la chirurgia nervosa sono l'interruzione completa o parziale del tronco nervoso, la compressione del nervo da parte di cicatrici, la presenza di un neuroma doloroso.

Le operazioni possono essere ridotte alla neurolisi, all'escissione di un neuroma o alla sutura di un nervo.

Ci sono operazioni primarie, che vengono eseguite contemporaneamente al trattamento chirurgico primario della ferita, e operazioni secondarie, eseguite in tempi diversi dopo la lesione del nervo, dopo che la ferita è guarita. È più vantaggioso applicare la sutura del nervo primario nelle prime 6-8 ore dopo l'infortunio. Quando si utilizzano antibiotici, questo periodo può essere aumentato a 12-18 ore e in rari casi anche fino a 24-48 ore (V. M. Ugryumov). Il momento migliore per applicare una sutura del nervo secondario è considerato le prime 3-4 settimane dopo l'infortunio (K. A. Grigorovich), fino a quando non si verificano cambiamenti significativi nei tessuti della zona innervata.

Anestesia: anestesia locale da infiltrazione con soluzione di novocaina allo 0,25-0,5%, anestesia. Prima della manipolazione del nervo stesso, è necessario iniettare 0,5-1 ml di una soluzione di novocaina al 2% sotto l'epinevrio attraverso un ago sottile. Non è necessario inserire un ago e una soluzione di novocaina nello spessore del tronco nervoso, poiché sono possibili rotture delle fibre nervose e comparsa di ematomi intratroncali.

La neurolisi è un'operazione per liberare un nervo dalle cicatrici. L'incisione per avvicinarsi al nervo danneggiato viene eseguita in modo tale che il nervo si apra sopra e sotto il sito della lesione (Fig. 179). È più vantaggioso seguire all'esterno la proiezione del tronco nervoso sulla pelle, cioè avvicinarsi ad essa gradualmente (G. A. Richter), in modo che le cicatrici postoperatorie si formino su piani diversi e non esercitino una pressione dannosa sul tronco nervoso. Il nervo coinvolto nel tessuto cicatriziale viene esposto. Utilizzando un bisturi affilato, le cicatrici vengono asportate lungo l'intera circonferenza del nervo fino ai limiti del tessuto sano. È necessario preservare l'epinevrio e i vasi che accompagnano il tronco nervoso. Se si verifica un brusco cambiamento nella struttura del nervo isolato, viene controllata la sua eccitabilità elettrica. In caso di perdita completa, è indicata la resezione dell'area interessata del nervo e la sutura. Se l'eccitabilità elettrica del nervo viene preservata, dopo essere stato liberato dalle cicatrici, viene posto tra i tessuti inalterati e la ferita viene suturata a strati (G. E. Ostroverkhoy, K. A. Grigorovich, ecc.).

Riso. 179. Sutura del nervo.
A - approccio non proiettato o a gradini ai tronchi nervosi: da 1 - al n. mediano; II - al n. ulnare; III - al n. radiale; 1 - m. bicipite brachiale; 2 - m. brachiale;. 3 - m. tricipite brachiale; B - neurolisi: separazione del tronco nervoso; B - asportazione del neuroma con una lama di rasoio; D - schema dell'esecuzione di una sutura del nervo in caso di danno parziale: 1 - parte conservata del nervo; 2 - parte danneggiata del nervo; le estremità del nervo vengono suturate dopo l'escissione della parte danneggiata; D - schema delle suture subepineurali.

Sutura del nervo. Viene praticata un'incisione strato per strato per esporre il tronco nervoso e ciascuna estremità del nervo viene tagliata con parsimonia con una lama di rasoio di sicurezza. Utilizzando un ago tondo, preferibilmente atraumatico, si perfora la guaina esterna del nervo arretrando di 2-4 mm dalle sue estremità. Le estremità dei fili vengono afferrate con una pinza senza legarle. Il filo viene fatto passare allo stesso modo sull'altro lato del nervo. 3-4 suture vengono posizionate sui nervi grandi. Cercano di collegare le parti corrispondenti del nervo, che si riconosce dalla disposizione dei vasi che accompagnano il tronco nervoso. Quando si legano le suture, tirano contemporaneamente i fili e quindi avvicinano le estremità del nervo, lasciando tra loro una distanza di 1-2 mm. La stretta vicinanza delle estremità del nervo può causare compressione e flessione dei fasci, che impediscono la crescita degli assoni nel segmento periferico (K. A. Grigorovich). Per evitare di tagliare le suture, è possibile applicare una sutura epineurale a forma di U. Arrestare con attenzione l'emorragia. Il nervo viene posizionato nei muscoli sani e la ferita viene suturata. Gli arti vengono posti in una posizione che non crea tensione alle estremità del nervo e riduce il rischio di divergenza delle suture.

Quando si asporta un neuroma laterale, viene effettuata una sutura parziale del nervo.

Quando il nervo spinale C7 o il tronco medio del plesso brachiale sono danneggiati, la funzione del nervo mediano è parzialmente compromessa, di conseguenza si verifica un indebolimento della flessione della mano, la sua rotazione verso l'interno in combinazione con un danno al nervo radiale. Quasi la stessa perdita di funzionalità del nervo mediano si verifica con il danno al fascio esterno del plesso brachiale, in cui passano le fibre del peduncolo superiore del nervo dal tronco medio, ma in combinazione con il danno al nervo muscolocutaneo.

Con danni ai nervi spinali C8–Te1, la parte inferiore del tronco e il fascio interno del plesso brachiale (paralisi di Dejerine-Klumpke) soffrono in combinazione con un danno al nervo ulnare, quelle fibre del nervo mediano che compongono la parte inferiore della gamba (indebolimento dei flessori delle dita e dei muscoli tenari).

La funzione motoria del nervo mediano consiste principalmente nella rotazione verso l'interno della mano, flessione palmare della mano dovuta alla contrazione dei muscoli corrispondenti, flessione delle dita, principalmente I, II e III, estensione delle falangi medie e terminali di II e III dita.

Le fibre sensibili del nervo mediano innervano la pelle della superficie palmare delle dita I, II, III e la metà radiale delle dita IV, la parte corrispondente del palmo, nonché la pelle della parte posteriore delle falangi terminali di queste dita .

In caso di danno al nervo mediano (neurite del nervo mediano), la rotazione della mano verso l'interno è compromessa, la flessione palmare della mano è indebolita, la flessione del 1°, 2° e 3° dito e l'estensione delle falangi medie del 2° e 3° dito sono compromesse .

La sensibilità superficiale nella neurite del nervo mediano è compromessa nella mano in un'area libera dall'innervazione dei nervi ulnare e radiale. La sensibilità articolare-muscolare con neurite del nervo mediano è sempre compromessa nella falange terminale dell'indice e spesso nel secondo dito.

L'atrofia muscolare con danno al nervo mediano è più pronunciata nella regione tenare. Il conseguente appiattimento del palmo e l'avvicinamento del pollice e su un piano all'indice creano una posizione peculiare della mano, chiamata “scimmia”. Il dolore quando il nervo mediano è danneggiato, soprattutto parziale, è piuttosto intenso e spesso assume natura causale. In quest'ultimo caso la posizione della mano può diventare bizzarra.

Sono frequenti e caratteristici delle lesioni del nervo mediano anche disturbi vasomotori-secretori-trofici: la pelle, soprattutto del 1°, 2° e 3° dito, diventa bluastra o pallida; le unghie diventano “opache”, fragili e striate; Si osservano atrofia cutanea, assottigliamento delle dita (soprattutto II e III), disturbi della sudorazione, ipercheratosi, ipertricosi, ulcerazioni, ecc. Questi disturbi, così come il dolore, sono più pronunciati con danno parziale piuttosto che completo al nervo mediano.

Il nervo mediano, come il nervo ulnare, dà i suoi primi rami solo all'avambraccio, quindi il quadro clinico quando è fortemente colpito dalla fossa ascellare fino alle parti superiori dell'avambraccio è lo stesso. Quando il nervo mediano è danneggiato nel terzo medio dell'avambraccio, le funzioni di rotazione interna della mano, flessione palmare della mano e flessione delle falangi medie non vengono influenzate.

I principali test per determinare i disturbi del movimento che si verificano con danno al nervo mediano (neurite del nervo mediano) sono i seguenti:

1. Quando la mano è serrata a pugno, le dita I, II e parzialmente III non si piegano
2. È impossibile piegare le falangi terminali del pollice e dell'indice, così come grattare l'indice sul tavolo con la mano strettamente adiacente ad esso.
3. Durante il test del pollice, il paziente non può tenere una striscia di carta con il pollice piegato e la terrà adducendo il pollice teso con i muscoli adduttori della zona immagazzinata

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Gli interventi sui nervi sono tra gli altri interventi chirurgici più complessi. Richiedono notevole esperienza, cautela, scrupolosità, profonda conoscenza e caratteristiche dell'anatomia e delle tecniche chirurgiche in relazione alle fibre nervose.

Le ragioni più comuni per la manipolazione dei nervi sono le lesioni e le loro conseguenze sotto forma di cicatrici. Oggi è possibile ripristinare l'integrità dei nervi di varie dimensioni e scopi. Durante l'operazione, viene utilizzato un microscopio operatorio per confrontare con maggiore precisione le estremità dei processi nervosi e ottenere il miglior risultato.

In altri casi, il chirurgo distrugge o taglia il nervo per bloccare il passaggio dell’impulso. Questa procedura ha lo scopo di eliminare il dolore intenso dovuto a nervi schiacciati, paralisi spastica e paresi dovute a danni al midollo spinale e a ridurre la secrezione nello stomaco dovuta a ulcere.

Indicazioni per la chirurgia dei nervi

La chirurgia dei nervi è indicata per:

• Lesioni traumatiche;
• Tumori;
• La presenza di neuromi dolorosi;
• Compressione del nervo da cicatrici;
• Sindrome dolorosa grave dovuta a impulsi patologici, paralisi spastica (osteocondrosi, ernia del disco intervertebrale, lesioni del midollo spinale, conseguenze di ictus).

La necessità di ripristinare i nervi nasce molto spesso a causa di lesioni, mentre l'intervento sulle fibre nervose può essere una delle fasi di un'operazione più estesa, quando è necessario ripristinare l'integrità di muscoli, tendini, trattare e pulire la ferita, ecc. .

Il tasso di guarigione e la prognosi dopo il ripristino chirurgico del nervo sono influenzati da:

1. Tipo di lesione e sua entità;
2. Età del paziente;
3. Calibro e scopo del nervo;
4. Il tempo è trascorso dal momento dell'infortunio all'intervento chirurgico.

La lesione traumatica è una delle cause più comuni di chirurgia dei nervi. Il tipo e l'entità del danno tissutale determinano la capacità del nervo di recuperare. Pertanto, nelle ferite incise, quando le estremità della fibra nervosa interessata sono vicine l'una all'altra e tagliate in modo uniforme, la guarigione procederà meglio rispetto alle ferite lacerate e contuse, soprattutto quelle accompagnate da infezione.

Se la fibra è danneggiata vicino al neurone, la prognosi per la guarigione sarà peggiore della rottura della parte periferica del processo. Inoltre, i fasci nervosi che svolgono una sola funzione (condurre solo gli impulsi motori o solo sensoriali) guariscono meglio di quelli che contengono fibre di diversa importanza.

Il processo di guarigione dopo il ripristino del nervo è influenzato dall’età del paziente: più giovane è la persona operata, più veloce e migliore sarà la fase di recupero. Anche le caratteristiche individuali del corpo, la presenza di malattie concomitanti e il tasso di rigenerazione influenzano i risultati del trattamento.

Uno dei criteri più importanti che determinano il successo dell'operazione è il tempo trascorso dal momento del danno nervoso all'operazione pianificata. È importante che questo periodo avvenga entro un anno, altrimenti non ci sarà alcuna possibilità di recupero. Ciò è associato non solo alla degenerazione e all'atrofia dei processi nervosi, ma anche alla fibrosi muscolare irreversibile, in cui il ripristino della loro contrattilità è impossibile.

La probabilità di una fusione del nervo è determinata dalla distanza tra le sue estremità, quindi i chirurghi si trovano spesso di fronte al compito di tagliarlo nel modo meno traumatico. Esistono diversi metodi per ridurre la diastasi (discrepanza) tra i processi neuronali:

• Isolamento delle fibre nervose dai tessuti, grazie al quale aumenta la loro mobilità e la distanza tra le estremità viene ridotta il più possibile; svantaggio: afflusso di sangue compromesso, che compromette la rigenerazione;
• L'isolamento del nervo insieme al fascio vascolare, al tronco arterioso di grandi dimensioni e con la massima conservazione dei vasi consente di avvicinare le estremità anche con una diastasi di 15 cm senza interrompere la nutrizione della fibra nervosa;
• Isolamento del nervo dal tessuto e successiva flessione delle articolazioni più vicine, che avvicina i processi nervosi (richiede l'applicazione di calchi in gesso per un massimo di tre settimane);
• Posizionamento della fibra nervosa in un altro letto quando la sua traiettoria sull'arto è ridotta.

Gli interventi sui nervi possono essere eseguiti in anestesia locale o generale, se si tratta di tronchi di grandi dimensioni e l'intervento stesso comporta un volume maggiore rispetto alla semplice sutura del nervo. Per l'anestesia locale viene utilizzata una soluzione di novocaina, iniettata nei tessuti molli e sotto l'epinevrio.

La chirurgia dei nervi non richiede una preparazione specifica. Se è previsto un intervento maggiore con una lesione significativa o su un nervo grosso, che comporta l'anestesia generale, la preparazione sarà la stessa di altre operazioni in anestesia generale. Il paziente viene sottoposto ai test necessari, viene sottoposto a fluorografia, ECG e consultazioni con specialisti.

Alla vigilia dell'intervento, l'anestesista determina il metodo di riduzione del dolore, 12 ore prima dell'intervento il paziente consuma il suo ultimo pasto e al mattino viene trasportato in sala operatoria. Per gli interventi urgenti per infortuni, i tempi di preparazione sono ridotti al minimo.

Tipi di operazioni sui nervi e loro tecniche

Esistono diversi tipi di interventi sui nervi:

1. Neurolisi;
2. Sutura dei nervi;
3. Neurotomia;
4. Chirurgia plastica dei nervi in ​​caso di grave divergenza delle sue estremità;
5. Asportazione del neuroma.

Ci sono operazioni sui nervi primario, che vengono eseguiti immediatamente dopo l'infortunio durante il trattamento chirurgico primario della ferita e secondario prodotto nel tempo. I migliori risultati nella rigenerazione delle fibre nervose si ottengono nei casi in cui la sutura primaria viene applicata durante le prime 6-8 ore dopo il danno nervoso. In caso di infezione, questo periodo viene esteso a 18 ore, al massimo a 2 due giorni, ma solo a condizione di un'adeguata terapia antibiotica. Una sutura secondaria viene posizionata sul nervo dopo 3-4 settimane.

Sutura del nervo

Il tipo più comune di intervento chirurgico sulle fibre nervose è considerato la sutura del nervo, che viene eseguita in più fasi:

sutura epineurale

• Isolamento della fibra nervosa dai tessuti circostanti, partendo dal processo centrale e spostandosi verso il sito del danno;
• Lavorare le estremità del nervo con una lama molto affilata in modo che la loro superficie sia quasi perfettamente liscia;
• Confronto delle estremità libere del nervo;
• Cucitura delle fibre attraverso l'epinevrio, in cui l'ago entra perpendicolarmente alla guaina del nervo dall'esterno nell'estremità prossimale, quindi si sposta sotto l'epinevrio del segmento distale ed esce, dopodiché il filo viene teso;
• Dopo aver applicato diversi punti di sutura, il nervo viene posto in un letto appositamente predisposto e i tessuti molli vengono suturati.

Il motivo per suturare un nervo può essere non solo la lesione dovuta a cause esterne, ma anche una neurotomia eseguita in precedenza. Quando un nervo viene toccato durante l'intervento chirurgico, il chirurgo applicherà immediatamente una sutura epineurale. Questa situazione è possibile durante la rimozione di tumori, in particolare quelli localizzati nei tessuti molli e che crescono da essi (lipoma, fibroma) o a causa delle azioni imprudenti di un medico che danneggia accidentalmente il tronco nervoso.

L'applicazione di una sutura epineurale richiede estrema cautela e il rispetto di determinate condizioni. Ad esempio, è importante assicurarsi che i fasci nervosi non siano attorcigliati in senso longitudinale; non si devono stringere troppo i fili per evitare torsioni e deformazioni del nervo e delle sue guaine; Oltre al materiale di sutura convenzionale, la sutura perineurale può essere posizionata utilizzando graffette al tantalio.

Per evitare alterazioni cicatriziali attorno al letto nervoso, questo viene posizionato tra gli strati muscolari, lontano dalla fascia, dai tendini, dai legamenti e dalla pelle. Per ridurre la tensione sul nervo dopo l'intervento chirurgico, vengono applicate stecche di gesso sugli arti, limitando il movimento delle articolazioni per le due o tre settimane successive.

Video: lezione sulla sutura dei nervi

Video: tecnica di sutura epineurale

Neurolisi

La neurolisi è un altro tipo di chirurgia dei nervi, la cui necessità nasce con ruvide aderenze cicatriziali attorno alla fibra nervosa, che molto spesso compaiono dopo fratture ossee, gravi lividi dei tessuti molli. L'efficacia dell'intervento è di circa il 50%.

rilascio del nervo, la linea tratteggiata indica l'area di resezione

Fasi della neurolisi:

1. Isolare il nervo dal tessuto interessato utilizzando un bisturi o una lama affilata;
2. Asportazione di tessuto cicatriziale, aderenze dense;
3. Posizionare il nervo rilasciato in un letto di muscoli circostanti.

Se necessario, durante l'intervento può essere utilizzato un microscopio operatorio per aumentare la precisione delle manipolazioni in campo chirurgico. In caso di forti aderenze cicatriziali, durante la liberazione del nervo, viene controllata la sua eccitabilità elettrica. Se una sezione del nervo ha subito cambiamenti irreversibili e ha perso la capacità di condurre gli impulsi, viene rimossa e successivamente vengono ricuciti i frammenti rimanenti.

Quando si comprime e si rilascia piccoli nervi o rami di grandi tronchi da aderenze cicatriziali, viene utilizzata la neurolisi microchirurgica esterna e, se è necessario sezionare il tessuto attorno a potenti nervi multifascicolari, è indicata la neurolisi interna, che spesso richiede un intervento di chirurgia plastica del nervo per eliminare il suo difetto .

Video: esempio di decompressione del nervo mediano per la sindrome del tunnel carpale

Chirurgia plastica dei nervi

Per l'innesto nervoso vengono utilizzati innesti non vascolarizzati, vascolarizzati o frammenti nervosi su un peduncolo vascolare. L'innesto può essere costituito da più tratti del nervo cutaneo, selezionati in base al calibro della fibra danneggiata. Altrimenti si verifica la necrosi del segmento centrale della fibra nervosa e il ripristino dell'innervazione diventa impossibile.

Oggi il metodo più efficace della chirurgia plastica è l'uso di innesti non vascolarizzati, che vengono posizionati in aree intatte dei tessuti molli. Potrebbe essere necessario allungare l'innesto stesso per creare un percorso di bypass per il nervo, aggirando il sito della lesione. Questa metodica è indicata per ripristinare la funzionalità dei nervi periferici di piccolo e medio calibro delle mani e dei piedi.

Il ripristino dei grandi nervi degli arti richiede l'innesto con innesti su un peduncolo vascolare. Come "donatori" vengono utilizzati i nervi sottocutanei, molto spesso - il gastrocnemio, i rami del nervo peroneale, nel braccio - il nervo ulnare e il ramo superficiale del nervo radiale.

Il nervo surale ha una lunghezza fino a 35 cm e un diametro di circa tre millimetri. Per isolarlo viene praticata un'incisione longitudinale dietro il malleolo laterale; Dopo aver prelevato un pezzo di nervo dall'esterno del piede e nella caviglia, appare un'area di sensibilità ridotta, ma col tempo la sua area diminuisce. La funzione motoria del piede non è compromessa, motivo per cui il nervo viene utilizzato come fonte di innesti.

Anche il ramo superficiale del nervo radiale è considerato attraente come frammento nervoso donatore. Ciò è dovuto al fatto che emette un numero minimo di rami e ha un'alta densità di assoni nella sua composizione. Il suo spessore raggiunge i 2,5 mm, la lunghezza è di 20 cm, questi parametri sono quasi ideali per il restauro di molti altri nervi. Il prelievo di frammenti del nervo radiale non provoca disturbi evidenti alla mano, ma se il nervo mediano o ulnare vengono feriti contemporaneamente al tronco principale del nervo radiale, il chirurgo è costretto a cercare altre fonti di fibre nervose, poiché la disfunzione della mano diventerà pronunciato.

In caso di difetti del nervo mediano o dei nervi della mano, vengono prelevati frammenti del nervo ulnare, isolati con il fascio vascolare e spostati nell'area richiesta dall'articolazione del gomito alla mano. Per la chirurgia plastica del nervo radiale, viene utilizzato il nervo ulnare su un peduncolo vascolare o il suo ramo superficiale del nervo radiale.

Tali interventi vengono solitamente eseguiti per lesioni al nervo mediano e ulnare, dai quali è passato parecchio tempo, per cui i muscoli della mano hanno subito atrofia per inattività dovuta alla denervazione. È chiaro che i cambiamenti di lunga data non aiuteranno a ripristinare la funzione dei muscoli del braccio al livello precedente, ma “collegare” i processi periferici alle parti centrali del nervo mediano dell’avambraccio attraverso la chirurgia plastica può aiutare a ripristinare la sensibilità della pelle , che è già importante per un paziente che non solo non può usare la mano, ma ha anche perso la sensibilità in essa.

Per accelerare la rigenerazione e l'attecchimento degli innesti neurali, la plastica dei nervi è completata da anastomosi microvascolari che aiutano a nutrire le aree periferiche dei tronchi nervosi.

disegno: struttura dei nervi degli arti superiori

disegno: nervi e innervazione della mano

disegno: nervi degli arti inferiori

Video: conferenza sulla plastica nervosa

Neurotomia

La neurotomia è la divisione di un nervo da eliminare impulsi patologici causare dolore o alterazioni nella funzione degli organi interni. L'indicazione più comune per questo tipo di intervento chirurgico sui nervi è considerata l'ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, in cui l'intersezione dei rami del nervo vago aiuta a ridurre la secrezione acida nello stomaco e a rigenerare la parete nell'area dell'ulcera.

Indicazioni dirette alla neurotomia possono essere prese in considerazione anche nei casi in cui siano presenti cambiamenti persistenti e irreversibili nelle radici nervose che hanno causato una completa perdita di sensibilità, funzione motoria e trofismo dei tessuti. Inoltre, i blocchi con anestetici sono molto diffusi in caso di nervi schiacciati e forti dolori che non possono essere controllati con i farmaci.

Una neurotomia può essere eseguita meccanicamente, in cui il chirurgo isola il nervo desiderato e lo taglia con un bisturi o una lama affilata. La manipolazione viene eseguita in anestesia locale con novocaina, l'elettrocoagulazione dei vasi sanguigni viene utilizzata per fermare il sanguinamento. Per prevenire neuromi dolorosi, vengono posizionate microcapsule polimeriche alle estremità del nervo.

Le neurotomie dovute alla nevralgia del trigemino sono comuni, ulcere non cicatrizzate della lingua, delle labbra e della cavità orale che non sono suscettibili di alcun metodo di trattamento conservativo. La neurotomia può essere indicata per neoplasie maligne e aumento della sudorazione su una metà del viso.

L'intervento chirurgico sul nervo trigemino comporta il taglio dei tronchi nervosi nel punto in cui escono sul viso. Viene eseguito in anestesia locale o in anestesia generale e prevede passaggi di accesso standard in base alla proiezione delle tavole nervose, all'attento isolamento delle stesse dai tessuti circostanti e all'intersezione.

Per osteocondrosi, spondiloartrosi in caso di dolore intenso si può ricorrere alla neurotomia a radiofrequenza (ablazione), che provoca la distruzione del nervo interessato, che persiste per un anno o due. La nevralgia occipitale, cervicale e intercostale grave può essere eliminata attraversando i nervi corrispondenti senza compromettere la funzione di altri organi.

Una variante della neurotomia è considerata un effetto chimico sul nervo utilizzando anestetici (novocaina, lidocaina), alcol. Questo tipo di neurotomia è più delicata, poiché non porta alla perdita irreversibile della fibra nervosa. I blocchi con novocaina del nervo trigemino, delle radici spinali e dei nervi degli arti superiori e inferiori sono ampiamente utilizzati quando sono pizzicati o infiammati.

Nervo sciatico- uno dei tronchi più grandi del corpo umano. La neurotomia con anestesia (blocco) viene utilizzata abbastanza spesso in caso di strangolamento con sindrome da dolore intenso (sciatica), osteocondrosi e forte mal di schiena, per anestetizzare l'intera gamba, l'articolazione del ginocchio, la caviglia e la zona del piede.

Gli interventi sul nervo ottico sono considerati i più difficili in oftalmologia. Sono usati per il glaucoma e l'atrofia dei nervi. Per decomprimere il nervo nel glaucoma, il suo canale viene allargato, seguito da un intervento di chirurgia plastica del nervo, dei muscoli e del fascio vascolare. In caso di atrofia viene utilizzato un alloimpianto che viene posizionato direttamente sul nervo e aiuta a stabilire un flusso sanguigno adeguato per prevenire un'ulteriore atrofia del nervo.

Il periodo postoperatorio per la chirurgia dei nervi può richiedere la riabilitazione delle funzioni perdute. Nel primo periodo vengono prescritti analgesici per alleviare il dolore, la ferita cutanea viene trattata quotidianamente e le suture vengono rimosse nei giorni 7-10.

Quando si eseguono interventi sulle estremità, è indicata l'immobilizzazione con un gesso per prevenire la deiscenza della sutura; la rigenerazione è aiutata ad accelerare mediante procedure fisioterapeutiche e massaggio muscolare in un periodo successivo, è necessaria la terapia fisica;

La separazione del nervo intatto dal tessuto circostante e dalle cicatrici è chiamata neurolisi. In relazione al nervo si distingue tra neurolisi esterna - nevrolisi esterna e neurolisi interna - nevrolisi interna.

La neurolisi esterna viene eseguita quando le cicatrici non penetrano nello spessore del tronco nervoso stesso. Per fare ciò, con molta attenzione, utilizzando brevi tratti di bisturi, il nervo viene sezionato dalle aderenze e dalle corde dense circostanti, preservando i rami uscenti e, se possibile, l'integrità dell'epinevrio. In presenza di cicatrici molto dense, quando il bordo del nervo è poco visibile, può essere utile reintrodurre la novocaina sotto l'epinevrio, e talvolta sotto il nervo. Questo metodo di neurolisi riesce spesso a separare queste formazioni l'una dall'altra. La neurolisi esterna è un intervento chirurgico estremamente delicato e difficile, soprattutto quando il tronco nervoso deve essere liberato dalla compressione da parte di frammenti ossei, che differisce nel suo quadro clinico dalla compressione da parte di cicatrici del tessuto connettivo in quanto con le impronte ossee spesso si verifica la paralisi completa a causa di “ soffocamento” del nervo.

Un classico esempio di tale compressione del tronco nervoso è l'ingresso del nervo radiale nel callo che si forma dopo le fratture dell'omero da arma da fuoco. Un altro luogo in cui il nervo, per le sue relazioni anatomiche, è facilmente coinvolto nel pizzicamento da parte di frammenti ossei è l'articolazione del gomito.

Per isolare il tronco nervoso in questi casi, dopo aver sezionato i tessuti molli e separato il periostio con una raspa affilata, è necessario abbattere con un piccolo scalpello l'osso che si trova sopra il nervo. Questo deve essere fatto con attenzione: è facile ferire il tronco nervoso. L'osso dovrebbe essere rimosso non solo sopra il nervo, ma anche dai lati, perché è molto difficile rimuovere il tronco nervoso dallo stretto letto osseo senza danneggiarlo.

A volte, a seguito del "soffocamento" del tronco nervoso da parte di frammenti ossei, si verificano cambiamenti così significativi nella struttura che è necessario resecare il nervo. Questo problema può essere risolto dopo aver determinato l'eccitabilità elettrica del nervo durante l'operazione stessa.

Lo studio dell'eccitabilità elettrica del nervo esposto viene effettuato con una corrente faradica utilizzando un elettrodo bipolare sterile. La corrente dovrebbe essere di una forza tale che, quando testata sulla lingua, si ottenga una sensazione minima (questa determinazione della forza corrente viene effettuata prima dell'intervento chirurgico). Se durante l'irritazione del tronco nervoso sopra la sede della lesione non si verifica l'effetto motorio dei muscoli o singoli muscoli non importanti reagiscono, è indicata la resezione del tronco nervoso. Se la maggior parte dei muscoli si contraggono, è necessario astenersi dalla resezione e optare per la neurolisi.

Durante la neurolisi, oltre a rimuovere tutte le cicatrici sul nervo, devono essere rimosse anche le cicatrici che circondano il nervo.

Dopo la neurolisi, il nervo deve essere racchiuso in un letto muscolare fresco per evitare la formazione di nuove aderenze e la compressione del nervo. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata all'isolamento del nervo dall'osso utilizzando uno strato muscolare.

Con gli approcci senza proiezione, non è necessario avvolgere i nervi con tessuto aggiuntivo; con questo metodo è possibile coprire il nervo con strati muscolari intatti adiacenti;

La neurolisi è spesso un'operazione indipendente e precede sempre la sutura del nervo nei casi in cui la connessione tra i suoi segmenti centrale e periferico viene interrotta.

Progresso della neurolisi

Prima dell'operazione di neurolisi interna, sopra e sotto l'ispessimento a forma di clava del tronco nervoso, una soluzione all'1% di novocaina viene iniettata sotto l'epinevrio con un piccolo ago. Successivamente, l'epinevrio viene aperto longitudinalmente lungo l'intera lunghezza del nervo alterato e, con un piccolo bisturi affilato, i singoli fasci di fibre nervose vengono attentamente sezionati e le cicatrici che si trovano tra di loro vengono asportate. Successivamente, l'integrità dell'epinevrio viene ripristinata applicando due o tre suture molto sottili. L'operazione termina con l'immersione del nervo nel letto muscolare appena formato. Data la complessità dell’intervento stesso, in alcuni casi è meglio non eseguirlo, ma asportare tutta l’area interessata del nervo e poi suturarlo, soprattutto quando il paziente presenta una forma grave di causalgia.