Cosa si dovrebbe fare se la cavità pleurica è ferita. Esame biologico: sistema respiratorio umano Lesione che rompe la tenuta della pleura

Domanda. Ad un paziente affetto da ipertensione arteriosa (pressione alta) è stato consigliato di assumere un farmaco che riduce la permeabilità delle membrane cellulari agli ioni calcio. Perché tali farmaci riducono il tono della parete vascolare?

Risposta. Il calcio, che prende parte al meccanismo di contrazione della muscolatura liscia vascolare, entra nel mioplasma principalmente dal fluido intercellulare e non dal reticolo sarcoplasmatico. Una diminuzione della permeabilità della membrana plasmatica al calcio porterà al rilassamento della muscolatura liscia vascolare, una diminuzione del tono vascolare, vasodilatazione e una diminuzione del TPS e della pressione sanguigna.

Domanda. Quando si verifica un forte aumento della pressione sanguigna, a volte vengono prescritti bloccanti gangliari, sostanze che bloccano i recettori N-colinergici dei gangli autonomici. Spiegare il meccanismo dell'effetto ipotensivo di questi farmaci.

Risposta. I bloccanti gangliari rendono difficile la conduzione dell’eccitazione sia nei gangli simpatici che in quelli parasimpatici. Ma i vasi sono innervati quasi esclusivamente da fibre nervose vasocostrittrici simpatiche. Pertanto, il blocco dell'eccitazione nei gangli provoca vasodilatazione e diminuzione dell'OPS e della pressione sanguigna.

Domanda. Il complesso delle misure di rianimazione per l'arresto cardiaco comprende la somministrazione di adrenalina e, in alcuni casi, di atropina. Spiegare i meccanismi dell'azione terapeutica di questi farmaci in questo caso.

Risposta. L'adrenalina stimola i recettori β 1 -adrenergici del miocardio, che porta ad un aumento dell'attività cardiaca. L'atropina blocca i recettori M-colinergici, che mediano l'effetto inibitorio dei nervi vaghi sul cuore.

Domanda. Nello studio dentistico, quando si esegue l'anestesia locale, alla soluzione anestetica viene aggiunta una piccola quantità di adrenalina. Per quale scopo? Quali cambiamenti nell'emodinamica sistemica possono verificarsi con un sovradosaggio di adrenalina?

Risposta. Con piccole dosi di adrenalina si manifesta solo il suo effetto locale, contrazione della muscolatura liscia vascolare (recettori α 1 -adrenergici) e vasocostrizione: diminuisce il flusso sanguigno nel sito di iniezione, il che impedisce la lisciviazione dell'anestetico e ne prolunga l'effetto. Inoltre, quando i vasi si restringono, si verifica un'ischemia delle fibre nervose, che porta all'inibizione della conduzione dell'eccitazione (in particolare del dolore).

Un sovradosaggio di adrenalina provoca un effetto sistemico indesiderato, principalmente un aumento della frequenza e della forza delle contrazioni cardiache (recettori adrenergici β 1 e α 1 del miocardio). Possibili complicazioni:

1. Un forte aumento della pressione sanguigna (crisi ipertensiva) dovuto ad un aumento di CO - ciò può portare a disturbi della circolazione cerebrale.

2. Diminuzione della pressione sanguigna e svenimento:

· una grave tachicardia (più di 180/min) e altri disturbi del ritmo portano ad una diminuzione della CO;

· la vasodilatazione dei muscoli scheletrici (recettori β 2 -adrenergici) porta ad una diminuzione del TPS;

· disturbi del ritmo cardiaco (anche fatali) dovuti ad eccessiva eccitazione del miocardio.

Fisiologia della respirazione.

Domanda. Perché è necessaria la ventilazione artificiale durante un intervento a cuore aperto?

Risposta. L’intervento al cuore richiede l’apertura della cavità toracica. In questo caso, la tenuta della cavità toracica viene interrotta e la respirazione indipendente diventa impossibile (i polmoni non seguono i movimenti del torace e del diaframma).

Domanda. Come risultato della distruzione del tessuto polmonare in un paziente affetto da tubercolosi, si è formata una connessione costante tra i bronchi e la cavità pleurica (pneumotorace spontaneo). In che modo ciò influirà sulle escursioni respiratorie dei polmoni? Come cambieranno i contorni del polmone interessato durante una radiografia?

Risposta. La violazione della tenuta della cavità pleurica (pneumotorace aperto) porta al fatto che la pressione pleurica diventa uguale alla pressione atmosferica. Il polmone colpito collassa e non partecipa alla respirazione.

Domanda. Con una ferita penetrante al petto, la vittima presentava segni di soffocamento. Cosa causa questo se le sue vie aeree sono intatte?

Risposta. Il motivo è il pneumotorace aperto: la tenuta della cavità toracica viene interrotta, la respirazione indipendente diventa impossibile (i polmoni non seguono i movimenti del torace e del diaframma).

Il danno alla pleura è una conseguenza di una ferita penetrante o di una lesione allo sterno di tipo chiuso. Spesso è accompagnato da un foro nel torace quando l'aria entra nella cavità pleurica, causando una situazione pericolosa per la vita della vittima.

Consideriamo cosa è necessario fare se la cavità pleurica e gli organi adiacenti sono feriti.

Dettagli del danno pleurico

Le lesioni traumatiche alla pleura sono classificate come ferite penetranti. Va notato che raramente si verifica un danno isolato alla pleura: molto spesso è accompagnato da lesioni al tessuto polmonare o al cuore.

La specificità di una ferita penetrante al torace sono i seguenti fenomeni terribili:

• L'emotorace è una certa quantità di sangue raccolta nella pleura;
• – accumulo di aria nella cavità pleurica;
• Enfisema: compattazione del tessuto mediastinico con l'aria.

L'emotorace è causato da lesioni ai vasi sanguigni di diverse sedi: polmonare, diaframmatico, mediastinico o cardiaco. In questo caso, la quantità di sangue che si riversa nella cavità polmonare dipende completamente dal calibro del vaso danneggiato: più è grande, più intenso sarà il sanguinamento.

Dopo poco tempo, il processo potrebbe infettarsi. I microrganismi penetrano attraverso l'apertura della ferita o dalla parete del bronco danneggiato. Lo sviluppo dell'infezione accompagna sempre una coltellata al petto. Qualsiasi oggetto estraneo che ha causato una ferita è una fonte di infezione.

Esistono 3 tipi di pneumotorace:

1. Chiuso. L'aria accumulata non può comunicare con lo spazio o il bronco, poiché non esiste un canale della ferita.
2. Aprire. Rimane una connessione tra la pleura e il canale della ferita.
3. Valvola. L'aria, entrando nella cavità pleurica dopo l'infortunio, non può fuoriuscire da lì durante l'espirazione. In questo caso, il canale nel torace è chiuso.

Il pneumotorace chiuso, dovuto al collasso completo di un polmone, compensa il danno alla pleura con l'aumento del lavoro dell'altro. Il pneumotorace aperto è sempre accompagnato da mancanza di respiro, disfunzione cardiaca e colorazione bluastra della pelle. Il tipo di valvola è il più pesante. Con esso, la quantità di aria nella pleura aumenta rapidamente ad ogni respiro del paziente. Ogni minuto l'aria esercita una pressione sempre maggiore sul polmone e “spinge indietro” il mediastino.

Quadro sintomatico

Manifestazioni sintomatiche di pneumotorace dopo aver pronunciato:

• intensità variabile;
• Sensazione di oppressione;
• Pelle pallida o bluastra;
• Il polso accelera;
• Le vene tese del collo sono ben visibili;
• Fiato corto;
• I movimenti respiratori sono accompagnati dal sibilo dell'aria in movimento;
• Il sangue che esce dalla ferita fa schiuma a causa dell'aria.

Il pneumotorace e l'emotorace spesso si sviluppano insieme nella cavità toracica. Pertanto, potrebbero non esserci sintomi che corrispondono esattamente alla descrizione. Oppure saranno integrati da altri segni, ad esempio nel caso dell'enfisema sottocutaneo. Questa complicanza si sviluppa a causa dell'infiltrazione d'aria nel tessuto sottocutaneo. Molto spesso, l'enfisema appare in una piccola area attorno alla ferita e poi scompare da solo. Tuttavia, nel pneumotorace valvolare, il sintomo principale è l'aumento delle dimensioni. Può “crescere” su gran parte del corpo, coprendo viso e collo.

Specifiche delle azioni urgenti

Per una lesione toracica penetrante, il primo soccorso inizia con la chiamata degli operatori sanitari. Solo dopo verranno intraprese azioni urgenti.

1. Calmare la vittima. Prova un forte dolore e panico e sente la paura della morte. Spiega che riceverà presto aiuto.
2. Spiegagli come respirare correttamente: non permettergli di fare respiri profondi.
3. Se la vittima è priva di sensi, giragli la testa di lato, sollevando leggermente il mento. Questa azione impedirà al vomito di entrare nei polmoni quando si verifica il vomito. Inoltre, questa posizione fornisce una migliore fornitura d'aria.

Ulteriori passaggi per fornire il primo soccorso in caso di lesione al torace dipendono dalla condizione e dal tipo di ferita.

• Un oggetto che sporge da una ferita.

In caso di tale danno è severamente vietato liberare la ferita da un oggetto estraneo. In caso contrario, verranno provocate forti emorragie e ulteriori danni agli organi interni. Se l'oggetto ferito è grande, prova ad accorciarlo. Se ciò non è possibile, non mettere a rischio la salute del paziente: lasciare tutto così com’è.

Per evitare che l'oggetto sporgente si sposti durante il trasporto, è necessario fissarlo. Questo può essere fatto in 2 metodi.

Preparare un tessuto spesso o dei rotoli di benda. Coprire l'oggetto sporgente con loro su tutti i lati. Fissare la struttura risultante con nastro adesivo o benda.

Crea un cappio dalla benda. Gettalo sull'oggetto che sporge dalla ferita, ruotalo più volte e lega le estremità. Più l'oggetto è lungo e pesante, più movimenti circolari dovrai fare.

• Assenza di un oggetto nella ferita.

Se in caso di ferita da coltello il primo soccorso viene fornito da una persona, il suo compito principale è bloccare l'ingresso dell'aria nella ferita. Usa il palmo della mano per chiudere il buco. Il soccorritore preme delicatamente ma con fermezza la mano sul foro d'ingresso della ferita. Se la ferita ha una seconda apertura (uscita), è necessario bloccare anche lì il movimento dell'aria. Devi rimanere in questa posizione fino all'arrivo degli operatori sanitari.

Se l'aiuto può essere fornito da 2 persone, le azioni vengono eseguite come segue:

• Chiedi alla vittima di espirare;
• 1 soccorritore serra la ferita o le ferite con il palmo della mano;
• 2 il soccorritore trova ed apre un pacco di medicazione individuale per il PRGC;
• Applicare un panno o una benda sulla ferita e fissare i bordi con una benda;
• Coprire la parte superiore con polietilene;
• Ricopre la struttura con uno strato di cotone idrofilo;
• Tutto ciò che resta da fare è fissare il torace con una benda compressiva.

Se la ferita è “rappresentata” da 2 fori (entrata e uscita), entrambe le ferite vengono chiuse in modo simile.

Dopo aver bloccato l’accesso allo spazio aereo nella ferita, viene posto un supporto sotto la schiena della vittima in modo che si trovi in ​​una posizione semiseduta. Presta attenzione alle sue gambe: devono essere piegate alle ginocchia.

Prima dell'arrivo dei medici, per alleviare leggermente i sintomi del dolore, sulla ferita fasciata viene applicato un oggetto freddo: una piastra elettrica con ghiaccio, cibo dal congelatore, ecc.

Pericolo di ferite penetranti all'addome

Quando la zona addominale è ferita, il primo soccorso è di fondamentale importanza, poiché tali lesioni sono fatali.

Le ferite penetranti della cavità addominale hanno 3 tipi:

1. Presenza di un corpo estraneo;
2. Assenza di corpo estraneo;
3. Prolasso degli organi interni.

Prima che arrivino i medici, è importante aiutare in modo chiaro e rapido la vittima con uno spazio peritoneale danneggiato. Allo stesso tempo, devi sapere cosa ti è proibito fare in questo momento.

Per le ferite addominali penetranti non è necessario:

• Dare acqua;
• Foraggio;
• Dare eventuali farmaci;
• Senti la ferita;
• Misurane la profondità immergendovi il dito;
• Rimuovere i corpi estranei situati nella cavità addominale;
• Versare antisettici, acqua o altri liquidi nella ferita;
• Usa analgesici.

Consideriamo l'algoritmo generale per fornire il primo soccorso alle ferite addominali.

• Appoggia la vittima su una superficie piana in modo che le sue gambe siano piegate alle ginocchia;
• Chiami un'ambulanza;
• Se non è presente alcun oggetto estraneo nella ferita, interrompere l'emorragia;
• Trattare i bordi della ferita con un antisettico;
• Applicare una medicazione sterile;
• Riscaldare il paziente avvolgendolo in una coperta;
• Prima dell'arrivo dei paramedici, parla costantemente con la vittima se è cosciente.

Se si è verificata una ferita addominale penetrante a seguito di lesioni provocate da pali o altri oggetti fissi, la vittima non deve essere allontanata da essi! In questo caso l’unico aiuto è chiamare un’ambulanza.

Se dopo una coltellata allo stomaco, le azioni di emergenza vengono eseguite nel seguente ordine:

• Adagiare la vittima su una superficie piana con le ginocchia leggermente piegate e la testa gettata all'indietro;
• Gira delicatamente la testa della vittima di lato;
• Trattare le ferite con un antisettico (acqua ossigenata, furatsilina, bevanda alcolica) utilizzando un panno pulito o una garza;
• Tutti i buchi ricevuti durante l'infortunio devono essere trattati;
• Applicare una benda.

I contaminanti vengono rimossi con un panno generosamente inumidito in una soluzione antisettica dai bordi, coprendo l'intero perimetro della ferita.

Se rimane un oggetto estraneo dopo una lesione addominale, il primo soccorso viene fornito secondo l'algoritmo di cui sopra. Tuttavia, va ricordato che è severamente vietato rimuoverlo dalla ferita. Non importa che tipo di oggetto sia: un coltello, un proiettile o un paletto. Avendo rotto vasi sanguigni e tessuti, gli oggetti traumatici impediscono lo sviluppo di gravi emorragie, trattenendole. Non appena "lasciano" la cavità corporea, inizierà, il che può costare la vita a una persona. Pertanto, solo gli interventi chirurgici lo fanno in una sala operatoria.

Se la lesione è accompagnata da prolasso degli organi interni, è importante conoscere una serie di regole che non possono essere violate.

È severamente vietato reinserire nello stomaco gli organi caduti dalla ferita.

Se la vittima è priva di sensi, inclinagli la testa all'indietro, girandola leggermente di lato. Quindi raccogliere con cura gli organi prolassati in un panno o una borsa pulita. Incolla i bordi con nastro adesivo o nastro adesivo sulla pelle della vittima il più vicino possibile alla ferita. È importante isolare gli organi dagli influssi ambientali il più rapidamente possibile, proteggendoli da eventuali danni.

Se per qualche motivo è impossibile utilizzare questo metodo, fallo in questo modo.

• Preparare rotoli stretti con bende o panni puliti;
• Circondano gli organi prolassati;
• Coprire con un panno o una benda;
• "Attaccare" con cura la struttura risultante al corpo utilizzando bende.

Quando si fissano gli organi al corpo, assicurarsi che non vengano pizzicati.

Dopo che gli organi sono stati “collegati” al corpo, la vittima viene seduta con le ginocchia piegate. In questa posizione, viene trasportato in una struttura medica.

Durante il trasporto, gli organi prolassati devono essere periodicamente inumiditi con acqua. Se si "seccano", si verificherà la necrosi dei tessuti.

Per alleviare un po 'le condizioni del paziente, è possibile applicare sulla ferita un impacco di ghiaccio avvolto in un panno. La vittima deve essere riscaldata durante tutto il percorso fino alla struttura medica, indipendentemente dal periodo dell'anno. Se è cosciente, parlagli. In questo modo puoi registrare i cambiamenti nel suo stato.

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Il problema del trauma toracico è stato e rimane al centro della chirurgia scientifica e pratica. Diversi aspetti lo rendono rilevante. In primo luogo, cresce ovunque il numero delle vittime di traumi e tra loro cresce anche la percentuale di coloro che hanno lesioni agli organi del torace. In secondo luogo, tra i ricoverati cresce la percentuale di vittime con lesioni combinate.

È in questo gruppo che si formano gruppi di pazienti con complicanze tardive, tra i quali le malattie purulente della pleura costituiscono il 29,5%.

Inoltre, esiste un gruppo significativo di vittime con un decorso della lesione relativamente favorevole (emopneumotorace piccolo e medio), ma che richiede l'ottimizzazione della tattica chirurgica dal punto di vista delle conseguenze mediche ed economiche.

La comprensione odierna dell'anatomia e della fisiologia della pleura ci consente di considerare l'accumulo di aria e sangue nella cavità pleurica non solo come le principali sindromi da trauma toracico, ma anche di considerarli come i principali segni di danno alla pleura stessa.

La pleura è una membrana sierosa che copre la cavità toracica, il mediastino, il diaframma e i polmoni, alla quale passa nella regione della radice, ripetendo tutti i solchi e le fessure. Si formano così 2 cavità chiuse, a fessura, non comunicanti tra loro, nelle quali è presente una piccola quantità di liquido.

La cavità stessa è “microscopica”, lo strato liquido è capillare. Il suo scopo non ha un'interpretazione chiara, ma si ritiene che integri il meccanismo di adesione tra gli strati parietale e viscerale della pleura, garantendo il libero “scivolamento” della superficie del polmone rispetto alla parete toracica.

Le informazioni sulla quantità di liquido nella cavità pleurica sono contraddittorie (di solito si ritiene che non sia superiore a 1-2 ml, la composizione chimica è vicina al fluido tissutale). La sua costanza in termini quantitativi è mantenuta dalla filtrazione costante nel lume della cavità pleurica e dall'evacuazione (riassorbimento), mentre l'attività di riassorbimento può superare di 20 volte l'attività di filtrazione.

È logico proporre che in condizioni normali il ricircolo sia il meccanismo principale che fornisce la protezione naturale della pleura dalle infezioni (per analogia con altre formazioni cave del corpo).

Il liquido pleurico si forma nelle parti apicali della pleura parietale e la sua evacuazione avviene attraverso i pori linfatici (portelli), situati principalmente nelle sue zone mediastiniche e diaframmatiche. Il meccanismo di filtrazione descritto da Starling è assicurato da una pressione idraulica sufficientemente elevata nei capillari della pleura parietale, che appartengono al sistema circolatorio sistemico, nonché dalla presenza di pressione subatmosferica nella cavità pleurica stessa.

Per quanto riguarda i meccanismi di attuazione della funzione di drenaggio della pleura, essa è assicurata dalla generazione di pressione subatmosferica già all'interno del sistema linfatico della pleura, dovuta all'attività del dotto linfatico toracico della muscolatura liscia dei vasi linfatici della pleura. pleura e la pressione dei tessuti all'interno del torace durante il ciclo respiratorio (Chuchalin A.G., 1999).

Un'altra caratteristica della cavità pleurica è la sua partecipazione all'attuazione dei meccanismi biofisici della respirazione e, soprattutto, della ventilazione dei polmoni. Naturalmente, questo meccanismo non è fornito solo dalla pleura: dalla pervietà delle vie aeree, dal lavoro dei muscoli respiratori e dalla struttura a telaio della parete toracica.

Quest'ultimo fattore si manifesta in funzione della tenuta della ragade pleurica, dell'assenza di accumuli di liquidi, sangue, coaguli al suo interno, del raddrizzamento dei seni e della mobilità del diaframma, che soffrono maggiormente durante la lesione sia nel periodo acuto e nel periodo delle complicazioni tardive o anche nel periodo a lungo termine. È tanto più importante prevedere tale risultato e prevenirlo con metodi di trattamento adeguati.

I componenti principali del trauma toracico sono stati a lungo formulati: emotorace, pneumotorace, enfisema sottocutaneo ed enfisema mediastinico. Tuttavia, l'esperienza accumulata dagli studi toracoscopici ha dimostrato che in quasi il 6% dei pazienti con trauma toracico chiuso vengono rilevati ematomi subpleurici che richiedono il loro svuotamento e ogni volta che si verificano fratture costali si verificano emorragie subpleuriche.

Di conseguenza, nella maggior parte delle vittime di lesioni al torace, soprattutto chiuse, le vie di evacuazione del liquido dalla cavità pleurica sono interessate, come giustamente sottolinea I.A. Sharipov (2003). I problemi relativi alla diagnosi delle lesioni pleuriche sembrano essere stati risolti, ma la sequenza del loro utilizzo, così come la scelta delle misure terapeutiche, continua ad essere oggetto di ricerca.

Il problema principale che deve affrontare il chirurgo in caso di trauma toracico è una valutazione completa di tutti i componenti (danni ai tessuti molli della parete toracica, fratture costali, danni al diaframma, polmoni, organi mediastinici), l'identificazione di lesioni potenzialmente letali e condizioni, pianificazione e organizzazione delle misure di trattamento tenendo conto delle possibili opzioni nel corso di ciascuno dei danni identificati.

L'isolamento delle lesioni pleuriche dalla massa totale delle lesioni è abbastanza tempestivo e rilevante, da un lato, a causa della percentuale crescente di queste lesioni (secondo i materiali del dipartimento toracico dell'Ospedale Clinico Regionale di Perm, tra quelli ricoverati in ospedale in diversi anni , dal 70 all'83% dei pazienti presentava emo-, pneumo- o emopneumotorace ), e dall'altro un approccio diverso nella scelta della tattica diagnostica e terapeutica, dall'osservazione “dinamica” alla toracotomia urgente.

Indicazioni alla toracotomia urgente sono stati definiti da tempo e non sono stati rivisti da circa 25 anni. Sono:

1. Indicazioni emostatiche: 1) sanguinamento intrapleurico progressivo (emotorace ampio o in aumento con test di Ruvilois-Gregoire positivo); 2) sanguinamento intrapericardico con sviluppo di tamponamento cardiaco; 3) emorragie nel tessuto mediastinico con compressione delle vie aeree, spostamento e compressione dei principali vasi sanguigni.

2. Letture aerostatiche si verificano con un'espulsione infruttuosa del pneumotorace o con il ripristino continuo del pneumotorace, nonostante il drenaggio e la costante aspirazione endopleurica. In particolare urgenza è necessario operare vittime con pneumotorace tensivo, accompagnato da spostamento del mediastino, aumento dell'enfisema di quest'ultimo e sviluppo di tamponamento cardiaco extrapericardico.

3. Ulteriori indicazioni: 1) danno al diaframma; 2) progressivo deterioramento delle condizioni della vittima, nonostante l’uso di una serie di misure conservative.

Il criterio generale che determina la scelta a favore dell'intervento chirurgico d'urgenza è la gravità della lesione con la formazione di disturbi potenzialmente letali o il fallimento dei tentativi attivi di affrontarli.

Per quanto riguarda le tattiche per l'emo e pneumotorace piccolo e medio, non esiste una tale unità di opinioni. È questa sezione che richiede una discussione più dettagliata. Le principali manifestazioni cliniche del danno pleurico e le informazioni necessarie per suffragare le tattiche terapeutiche possono essere presentate nel diagramma seguente.

Segni clinici di danno pleurico e domande, le cui risposte aiuteranno a formulare tattiche di trattamento :

. Emotorace:
- misurare;
- fonti di sanguinamento;
- presenza di coaguli;
- possibile trasformazione di accumuli di sangue e coaguli.

. Pneumotorace:
- grado di collasso polmonare;
- fonte di ingresso di aria nella cavità pleurica;
— prospettive di sigillatura della pleura.

La dimensione dell'emotorace è stata a lungo definita dai termini: piccolo, medio, grande (Kupriyanov P.A., 1958). Può essere valutato mediante radiografia diretta standard del torace. Talvolta sorgono difficoltà nelle vittime che presentano aderenze e aderenze separate del polmone alla parete toracica a causa di precedenti malattie o lesioni.

Per identificare l'esatta localizzazione di tutti gli accumuli in questa categoria di pazienti, a volte è necessario ricorrere alla tomografia computerizzata. Un'alternativa può essere l'ecolocalizzazione ultrasonica di tutti gli accumuli di sangue, che deve essere eseguita prima e dopo l'evacuazione del sangue con uno qualsiasi dei metodi. Tuttavia, questa tecnica è anche poco informativa nelle vittime con enfisema sottocutaneo.

Valutando le capacità del metodo radiografico nell'identificare un piccolo emotorace e soprattutto nello stabilire il fatto di "emotorace coagulato", dovrebbero essere forniti i seguenti dati. Secondo i materiali della clinica negli ultimi 5 anni, si è scoperto che in ogni seconda vittima ricoverata in ospedale per pneumotorace, la toracoscopia al momento del ricovero ha rivelato un emotorace in un volume di 150-170 ml e nel 6,6% dei soggetti esaminati erano presenti coaguli rilevati che non erano stati determinati con altri metodi.

Questi rapporti non sono cambiati praticamente indipendentemente da quando è stato effettuato il ricovero: il primo giorno dopo l'infortunio, 2-4 o 4-10 giorni dopo.

Per quanto riguarda il problema della definizione fonte di sanguinamento, quindi questi possono essere i tessuti molli della parete toracica e dei vasi intercostali, i polmoni quando sono danneggiati, l'osso spugnoso della costola nei casi in cui la pleura è danneggiata nell'area delle fratture con uno spazio pleurico libero. Le tecniche cliniche e radiologiche consentono di prevedere solo l'intensità del sanguinamento in base alle dimensioni dell'emotorace e al tempo trascorso dopo la lesione.

Se la cavità pleurica viene drenata e il sanguinamento continua, viene solitamente eseguita la registrazione oraria del sangue che scorre attraverso i drenaggi. Allo stesso tempo, l’intensità della perdita di sangue di 250 ml/ora è un’indicazione per il passaggio a metodi di diagnosi e trattamento più attivi. Con una perdita di sangue meno intensa, l'osservazione continua, sebbene ciò possa anche essere dovuto al semplice "intasamento" dei fori di drenaggio da parte di coaguli di sangue.

Negli ultimi anni è cambiato anche l’atteggiamento nei confronti del cosiddetto emotorace coagulato. L'idea precedentemente esistente sulla possibilità di una completa "dissoluzione" dei coaguli spontanea o sotto l'influenza di farmaci fibrinolitici non è stata confermata dalla pratica.

Non è un caso che nei materiali della conferenza internazionale "Nuove tecnologie nella chirurgia sul campo militare e nella chirurgia delle lesioni in tempo di pace" (San Pietroburgo, 2006), tra 26 pubblicazioni sul tema del trauma toracico, solo 2 hanno presentato esperienze nell'uso della streptochinasi allo scopo di “sciogliere” i coaguli di sangue nella cavità pleurica.

In uno studio speciale condotto dal nostro dipendente della clinica A.V. Kasatov all'inizio degli anni '90, si è scoperto che i coaguli di sangue vengono infettati molto presto (dopo 3-5 giorni) sia dalla flora aerobica che da quella anaerobica.

Inoltre, già 10 giorni dopo l'infortunio compaiono segni di pronunciata infiammazione produttiva della pleura, che impediscono l'espansione del polmone dopo la rimozione del coagulo e determinano la necessità di decorticazione del polmone.

Il pneumotorace, come l'emotorace, può essere piccolo, medio, grande (secondo Kupriyanov P.A.). L'incidenza di ciascuno di essi è rispettivamente del 20-25%, 33-35% e 35-40% (Sharipov I.A., 2003).

Accumuli limitati di aria sono individuati dalla sede di compressione polmonare (apicale, parietale, basale, interlobare). Essendo una lesione isolata della pleura, il pneumotorace si verifica nel 10-15% delle vittime. Molto più spesso, secondo i nostri dati, nel 60% dei pazienti ospedalizzati si verifica un contemporaneo accumulo di aria e sangue nella cavità pleurica.

Fonte di accumulo d'aria potrebbe esserci una ferita alla parete toracica, un danno al tessuto polmonare o un grosso bronco o una rottura dell'esofago. Talvolta si forma un meccanismo valvolare per l'ingresso dell'aria nella pleura, che può essere creato sia dal tessuto della parete toracica (valvola esterna), dalla fibra e dallo strato della pleura mediastinica, sia dal tessuto polmonare stesso (valvola interna). valvola).

La presenza di un meccanismo valvolare può portare alla formazione di pneumotorace tensivo, la cui incidenza raggiunge il 15-20%, soprattutto nelle vittime con gravi traumi concomitanti.

Quando si accumula aria nella cavità pleurica e si pianificano le misure terapeutiche, sorgono ogni volta due domande: dov'è la fonte di aspirazione dell'aria e quali sono le prospettive per la sua sigillatura? Tradizionalmente, la risposta a queste domande si ottiene valutando l'efficacia di un insieme di misure terapeutiche, consistenti nel drenaggio della cavità pleurica e nella realizzazione di un sistema di aspirazione attiva.

Ciò significa che il polmone ha un’elevata capacità di rigenerarsi. Ciò è vero soprattutto nei giovani e nei bambini, in assenza di disturbi ventilatori, accomunati oggi dal termine “sindrome ostruttiva”.

In quest'ultimo caso, l'"espirazione" attraverso una ferita polmonare è "più semplice" che attraverso il tratto respiratorio naturale e i tempi per ripristinare la tenuta del tessuto polmonare si allungano. Allo stesso tempo, aumenta rapidamente il rischio di infezione della cavità pleurica.

L'effetto complessivo delle lesioni funzionali e anatomiche della pleura causate da un trauma toracico può essere ridotto a diversi problemi:

a) interruzione del ricircolo dei liquidi nella cavità pleurica a causa di emorragie subpleuriche, ematomi, accumulo di sangue e coaguli al suo interno o sanguinamento continuo;

b) violazione del sigillo della cavità pleurica;

c) una diminuzione del volume della cavità pleurica dovuta all'organizzazione di depositi fibrinosi o coaguli di sangue nei seni, che limita contemporaneamente l'escursione del diaframma;

d) violazione dell'integrità del diaframma con movimento degli organi addominali nella cavità pleurica.

Le moderne capacità diagnostiche consentono di registrare in modo affidabile ciascuno dei disturbi elencati. Sfortunatamente, non si sviluppano contemporaneamente e la semplice constatazione, ad esempio, di una mobilità limitata del diaframma diverse settimane dopo l'infortunio, non può cambiare nulla.

Tuttavia, l'esperienza accumulata ci consente di determinare approcci per la scelta di una serie di misure diagnostiche per il trauma toracico, a partire da un periodo precoce.

La base per diagnosticare i disturbi pleurici dopo un esame clinico generalmente accettato della vittima è Esame radiografico, che comprende l'esecuzione di radiografie dirette e laterali, talvolta integrate da una successiva fluoroscopia dei polmoni o dall'esecuzione di radiografie nella posizione successiva del paziente.

Tutto questo può essere fatto con lesioni relativamente lievi, che però tra i ricoverati vanno dal 70 all'83%. Come risultato di questo complesso di studi, è possibile stabilire la presenza di pneumotorace e identificare segni di pneumotorace iperteso nel 100% dei casi. L'emotorace viene rilevato in modo affidabile quando la quantità di sangue è di almeno 150-250 ml.

È possibile stabilire la presenza di coaguli di sangue mediante esame a raggi X, ma, a quanto pare, non più spesso che nel 52% dei pazienti con questa complicanza (Kasatov A.V., 1993). Allo stesso tempo, già 4-5 giorni dopo l'infortunio, compaiono segni radiografici che, insieme alla febbre e ai cambiamenti negli esami del sangue, vengono talvolta erroneamente considerati una polmonite distruttiva del lobo inferiore.

L'esame radiografico consente di valutare in modo affidabile la presenza e la natura del danno al telaio costale e di sospettare la formazione di un ematoma della parete toracica o di un ematoma subpleurico. L'uso della tomografia computerizzata consente una valutazione più accurata delle lesioni pleuriche.

Nonostante l'elevato contenuto informativo, facilità d'uso ecolocalizzazione ultrasonica, sempre più utilizzato nella pratica clinica, non è ancora disponibile nella pratica generale della chirurgia d'urgenza. Questa tecnica risulta indispensabile per identificare accumuli locali e delimitati di liquido nella cavità pleurica, ma la natura e l'entità delle alterazioni traumatiche della pleura e delle complicanze rimangono sconosciute.

Pertanto, un esame clinico utilizzando metodi di radiografia non risponde alle domande principali: qual è la fonte del sanguinamento, il sanguinamento si è fermato, ci sono coaguli di sangue, quali sono i cambiamenti negli strati parietali e viscerali della pleura e del diaframma.

Con il pneumotorace possiamo solo constatare il fatto della sua esistenza. A volte, durante il ricovero tardivo dei pazienti in un ospedale specializzato, in una serie di immagini possiamo notare una tendenza all'espansione graduale del polmone o, al contrario, l'assenza di tale tendenza, nonostante punture ripetute o addirittura un sistema di drenaggio pleurico stabilito.

Tra i metodi diagnostici invasivi, anche se rimane puntura pleurica, ma ha uno scopo: determinare la natura del contenuto della cavità pleurica in situazioni che fino a poco tempo fa venivano designate come “idrotorace” (accumulo di liquido nella cavità pleurica). Nel periodo acuto, in relazione al trauma toracico, questa manipolazione aiuta a determinare se il sanguinamento continua oppure no?

Se si forma un coagulo nel sangue prelevato durante la puntura, il sanguinamento continua(Test di Revilois-Gregoire). In condizioni in cui non esistono altre possibilità tecniche, questo metodo dovrebbe essere utilizzato ancora oggi, ma non è possibile giudicare in modo affidabile la natura del danno alla pleura parietale e viscerale in base ai risultati della puntura.

Negli ultimi anni si è deciso di uscire da questa situazione a favore degli interventi toracoscopici videoassistiti. I vantaggi della toracoscopia nella chirurgia toracica d'urgenza sono brillantemente delineati nella monografia di O.M. Avilova, V.G. Getmana, A.V. Makarov, pubblicato esattamente 20 anni fa. Gli anni passati hanno confermato tutte le posizioni degli autori riguardo alle indicazioni e all’efficacia della tecnica.

L'odierna chirurgia endoscopica dispone di complessi e strumenti molto più avanzati che consentono di ottenere informazioni diagnostiche oggettive e affidabili nelle prime fasi dopo l'infortunio. Innanzitutto riguarda la natura del danno alla pleura viscerale e parietale, il contenuto della sua cavità, le fonti di sanguinamento e la stabilità dell'emostasi, la "tenuta" del polmone e la natura del suo danno, che porta all'accumulo d'aria nella pleura.

Ecco perché viene introdotto nella pratica clinica il concetto di “toracoscopia d’urgenza”. Questo concetto prevede l'esecuzione di un intervento immediatamente dopo il ricovero del paziente, un esame clinico generale preliminare e l'accertamento del fatto di alterazioni pleuriche dovute a trauma toracico.

Lo stesso vale per il pneumotorace spontaneo e la pleurite essudativa. La toracoscopia come operazione diagnostica veniva utilizzata prima, tuttavia, il passaggio di questa fase al primo livello delle misure diagnostiche ha anche scopi terapeutici.

È consigliabile eseguire la toracoscopia quando le condizioni del paziente sono soddisfacenti o moderate. Nelle gravi condizioni delle vittime, causate da un massiccio sanguinamento intrapleurico, è indicata la toracotomia urgente.

Negli ultimi anni, abbiamo ampliato le indicazioni alla toracoscopia per emo e pneumotorace limitato, di piccole e medie dimensioni, che ha aumentato la precisione nell'identificazione delle complicanze pleuriche del trauma toracico di quasi il 34% e stabilito l'esatta natura delle lesioni intratoraciche nel 96 % delle vittime.

Un'analisi comparativa delle storie dei casi utilizzando metodi di trattamento tradizionali e diagnosi taroscopica ha mostrato che nel primo gruppo la natura delle lesioni intratoraciche dopo l'esame iniziale (senza toracoscopia) rimaneva poco chiara nell'82% dei pazienti ospedalizzati.

Caratteristiche della toracoscopia d'urgenza per trauma toracico. L'esame clinico generale dei pazienti ricoverati nel reparto toracico consente di eseguire tutti gli interventi chirurgici, compresa la toracoscopia. La scelta dell'anestesia è determinata dalle condizioni generali del paziente e dal danno atteso agli organi intratoracici.

Le migliori condizioni per l'ispezione di tutte le parti della cavità pleurica e per l'esecuzione di manipolazioni toracoscopiche nelle sue varie parti (sutura di ferite polmonari, svuotamento di ematomi subpleurici, pleurectomia parietale patchwork, ampia pleurodesi con acido tricloroacetico, ecc.) sono create dall'anestesia con la capacità di eseguire la ventilazione monopolmonare.

Non è da escludere la possibilità di passare alla toracotomia, la cui necessità si è manifestata anche con emopneumotorace di piccole e medie dimensioni nel 2,8% dei casi. Solo in rari casi, durante le toracoscopie, che a volte devono essere eseguite a causa dell'accumulo di essudato a lungo termine dopo una lieve lesione al torace, è possibile eseguire l'operazione in anestesia locale.

La dimensione del pneumotorace non ha importanza. L'esperienza accumulata fino ad oggi e i materiali pubblicati riguardanti la preparazione e l'esecuzione della toracoscopia d'urgenza indicano che essa non richiede nemmeno l'insufflazione di aria nella cavità pleurica, ma vi entra stessa dopo l'inserimento del trequarti;

Alcune difficoltà sorgono in assenza di pneumotorace nel sito di inserzione (emotorace, emotorace coagulato). In questo caso l'inserimento del manicotto del trocar nella cavità pleurica è preceduto da una puntura. La formazione del canale della ferita sulla pleura viene effettuata utilizzando strumenti elettrochirurgici e la penetrazione nella cavità pleurica viene effettuata con un dito.

Durante il ricovero tardivo di pazienti con lesioni pleuriche simili (dopo 10 giorni), si dovrebbe tentare di determinare il sito di possibile inserimento degli strumenti mediante ecolocalizzazione e tomografia computerizzata, tenendo presente che nella metà di essi la toracoscopia dovrà essere abbandonata in favore della toracotomia.

La natura degli interventi intrapleurici ha le sue caratteristiche per ferite penetranti e traumi toracici chiusi. La clinica ha attualmente esperienza negli interventi toracoscopici su più di 1000 pazienti, la stragrande maggioranza dei quali è stata operata il primo giorno o immediatamente dopo il ricovero del paziente.

L'esecuzione dell'operazione nelle fasi iniziali crea le condizioni ottimali per le manipolazioni intrapleuriche, perché Durante questo periodo non si verificano ancora cambiamenti infiammatori nel polmone e nell'organizzazione dei coaguli di sangue.

I nostri materiali precedentemente pubblicati riguardanti 294 pazienti con ferite penetranti del torace indicano che in 154 di loro la toracoscopia aveva lo scopo di arrestare il sanguinamento: coagulazione della ferita polmonare (28), coagulazione dei vasi della parete toracica (34), sutura difetti superficiali del polmone (27), effettuando una pleurectomia parietale patchwork o una pleurodesi con una soluzione di acido tricloroacetico al 33% (13), rimuovendo il sangue dalla cavità pleurica (52).

Due pazienti sono stati sottoposti a sutura simultanea delle ferite del diaframma. Quasi altrettanto spesso (140) l'intervento si concludeva con la revisione della cavità pleurica e il suo drenaggio diretto. Con questo termine si intende l'introduzione di un drenaggio sotto controllo toracoscopico nella parte più bassa della cavità pleurica lungo la linea ascellare posteriore in modo che la sua prima apertura laterale non sia a più di 0,5-1,0 cm dalla pleura.

È installato anche un drenaggio antero-superiore per evacuare l'aria e utilizzarla per il risciacquo a flusso, in caso di necessità.

La toracoscopia ha permesso di identificare lesioni intratoraciche, comprese quelle extrapleuriche, nel 96% dei feriti. La necessità di toracotomia per eliminare queste lesioni nel nostro materiale era del 6,6%. Tra i pazienti trattati con metodi tradizionali, la toracotomia è stata eseguita nel 23% delle vittime.

Con una lesione toracica chiusa, praticamente non si verificano lesioni pleuriche isolate. Tutti sono combinati o causati da danni alla pleura parietale e al polmone, frammenti di costole, accumulo di sangue sotto la pleura con formazione di ematomi subpleurici, significativa distruzione del diaframma con movimento dello stomaco o del fegato nella cavità pleurica.

La frequenza relativa di manipolazioni come la rimozione del sangue dalla cavità pleurica, il lavaggio e il drenaggio della cavità pleurica rimane allo stesso livello (18,4%; 49,6%) delle ferite penetranti. Altri, come la coagulazione di una ferita polmonare, la pleurodesi dell'area polmonare, la coagulazione dei vasi della parete toracica, vengono eseguiti la metà delle volte.

In quasi il 6% dei pazienti è necessario aprire e svuotare gli ematomi subpleurici della parete toracica e nel 2,9% dei casi vi sono indicazioni per la decompressione dell'enfisema mediastinico teso. In letteratura sono presenti resoconti sulla sigillatura di ferite polmonari mediante sutura dei difetti con una sutura meccanica, utilizzando piastre Tacho-Comb, coagulazione laser, ecc.

Pertanto, i componenti principali delle lesioni pleuriche della lesione toracica, come sanguinamento e accumulo di sangue al suo interno, accumulo di aria quando il polmone è danneggiato, danno al diaframma, dovrebbero e possono essere accertati nelle 24 ore successive al ricovero del paziente. . L'esame radiografico e la puntura pleurica utilizzati a tale scopo non possono fornire informazioni complete.

Particolare attenzione e attività sono necessarie se vi è il ragionevole sospetto della presenza di emotorace coagulato, perché la possibilità di evacuare i coaguli di sangue attraverso interventi poco traumatici diminuisce rapidamente e entro il 10° giorno praticamente scompare. Allo stesso tempo, aumenta il rischio di sviluppare fibrotorace o empiema pleurico, che richiederà uno sforzo significativamente maggiore.

Per quanto riguarda il ripristino della tenuta del polmone, anche qui è possibile tracciare un certo schema. È stato notato che nei giovani sani prima dell'infortunio, anche un danno significativo al polmone con l'evacuazione stabilita dell'aria dalla cavità pleurica diventa rapidamente ermetico. In clinica si controlla facilmente con un semplice test: “soffiare” negli scarichi quando si respira (1), quando si parla (2), quando si tossisce (3).

Se fin dai primi giorni c'è una dinamica da 1 a 3, cioè ci sono tutte le ragioni per aspettarsi una sigillatura completa nei prossimi giorni. Un ritardo ad un certo livello o una “dinamica inversa” è un’indicazione per un’occlusione bronchiale temporanea del lato interessato, poiché la fuoriuscita prolungata della pleura crea anche il rischio di empiema.

Tra le manipolazioni terapeutiche durante la toracoscopia, molti chirurghi indicano la "toilette" e il drenaggio diretto della cavità pleurica. Il significato di questa procedura deriva dalla comprensione delle peculiarità del riassorbimento dei liquidi nella pleura. Danni alla pleura parietale dovuti a ematomi subpleurici, emorragie nello spazio intercostale e nei tessuti della parete toracica, danni al diaframma e enfisema mediastinico interrompono bruscamente il sistema di riassorbimento dei liquidi dalla cavità pleurica.

Questo è il motivo per cui il processo di evacuazione dell'essudato nel periodo acuto dopo l'infortunio dovrebbe essere modellato fino a quando, come dimostra l'esperienza, la quantità di fluido che scorre attraverso i drenaggi al giorno non sarà pari o inferiore a 100 millilitri.

L'esperienza ha dimostrato che l'uso di tecniche toracoscopiche per la sanificazione delle lesioni pleuriche in caso di trauma può ridurre la durata della fase ospedaliera del trattamento di quasi il 30%. Pertanto, le tattiche attive per identificare e trattare le lesioni pleuriche durante il trauma toracico utilizzando tecnologie endochirurgiche a basso trauma stanno diventando lo standard di cura.

Le lesioni alla pleura e ai polmoni sono divise in chiuse e aperte. Chiuse sono lesioni che si verificano senza violare l'integrità della pelle, aperte sono lesioni accompagnate da una violazione della loro integrità, ad es. ferite.

DANNI APERTI (FERITE) DELLA PLEURA E DEI POLMONI

Le lesioni alla pleura e ai polmoni sono uno dei tipi di lesioni toraciche penetranti. In tempo di pace, queste lesioni sono rare. In tempo di guerra il loro numero aumenta notevolmente. Tra le ferite da arma da fuoco al torace si distingue tra tangenziali, spesso accompagnate da fratture costali, passanti e cieche. Queste lesioni sono molto complesse e uniche e richiedono una considerazione speciale.

La pleura viene raramente lesionata in modo isolato. Danni isolati alla pleura sono possibili con ferite tangenziali o con lesioni degli spazi pleurici di riserva (seni) durante l'espirazione mentre sono liberi dai polmoni. Le lesioni alla pleura sono quasi sempre combinate con lesioni al polmone.

Le lesioni della pleura e dei polmoni sono caratterizzate da alcuni fenomeni peculiari: accumulo di sangue nella cavità pleurica - emotorace, ingresso di aria nella cavità pleurica - pneumotorace e infiltrazione d'aria nel tessuto perilesionale - enfisema traumatico.

1. Emotorace ( emotorace) . La fonte di sanguinamento nella cavità pleurica sono solitamente i vasi polmonari, meno spesso i vasi della parete toracica (intercostali, UN. mammaria interna) e frenici e, ancor più raramente, grandi vasi del mediastino e del cuore.

La quantità di sangue che scorre nella cavità pleurica dipende principalmente dal calibro del vaso danneggiato. La pressione negativa nella cavità difficile, esercitando un effetto di aspirazione, mantiene il sanguinamento. Il volume dell'emotorace, inoltre, aumenta a causa del concomitante essudazione asettica (emopleurite). Un grande emotorace nella quantità di 1.000-1.500 ml comprime fortemente il polmone e spinge il mediastino con i non organi racchiusi in esso sul lato opposto. Quest'ultimo porta a notevoli difficoltà nella circolazione sanguigna e nella respirazione e talvolta termina con la morte (Fig. 78). Per quanto riguarda il destino immediato del sangue versato nella cavità pleurica, secondo le osservazioni di B. E. Linberg e altri chirurghi sovietici condotte durante la Grande Guerra Patriottica, il sangue nella cavità pleurica rimane liquido per lungo tempo.

Il sangue versato nella cavità pleurica perde la capacità di coagulare dopo 5 ore. Su questo fatto si basa un test per determinare se il sanguinamento nella cavità pleurica si è fermato. Se il sangue liquido di un emotorace, ottenuto mediante puntura più di 5 ore dopo la lesione, non si coagula, si può considerare che l'emorragia si sia fermata. Se il sangue si coagula, l'emorragia continua.

Successivamente, la parte liquida del sangue viene assorbita, i coaguli vengono organizzati e la cavità pleurica viene cancellata, oppure l'emotorace si infetta e si sviluppa la complicazione più grave dell'emotorace: l'empiema pleurico. I microbi entrano nella cavità pleurica attraverso una ferita esterna o dal lato del polmone da un bronco danneggiato. I microbi vengono spesso introdotti da un corpo estraneo. Pertanto, l'emotorace infetto è un accompagnamento comune delle ferite polmonari cieche. È anche possibile che l'infezione possa entrare per via ematogena da un focolaio purulento esistente nel corpo.

Quadro clinico dell'emotorace. I sintomi dell'emotorace sono segni di emorragia interna, suono sordo quando si batte, movimento di ottusità del cuore dovuto allo spostamento del mediastino, espansione della parte inferiore e livellamento degli spazi intercostali della metà corrispondente del torace, scomparsa o indebolimento del suoni respiratori durante l'ascolto, assenza di tremore vocale. Un piccolo emotorace della quantità di 150-200 ml, che si inserisce nello spazio pleurico libero, non viene rilevato toccando, ma viene riconosciuto radiograficamente. Con un emotorace significativo, il paziente avverte pallore con una tinta bluastra, anemia, difficoltà di respirazione, ecc.

L'accumulo di sangue nella cavità pleurica dovuto all'essudazione aumenta inizialmente per diversi giorni e poi, a causa del riassorbimento, diminuisce gradualmente.

Il riconoscimento dell'emotorace viene completato da una puntura di prova e da un esame radiografico.

Un rapido aumento del livello di ottusità durante il primo o il secondo giorno dopo l'infortunio, accompagnato soprattutto dal pallore del paziente e dal polso aumentato e indebolito, indica la ripresa del sanguinamento. L'assorbimento dell'emotorace non infetto dura circa tre settimane o più ed è accompagnato da un moderato aumento della temperatura.

Quando l'emotorace suppura a causa dell'essudazione infiammatoria, il livello di ottusità aumenta, la temperatura e la leucocitosi aumentano, il ROE accelera e le condizioni generali peggiorano. La diagnosi di suppurazione viene effettuata sulla base dei dati della puntura di prova.

In casi dubbi, il test di N.N Petrov può essere utilizzato per distinguere l'emotorace asettico da quello infetto. Una certa quantità di sangue della cavità pleurica ottenuto mediante puntura viene versata nella provetta e diluita con una quantità quintuplicata di acqua distillata. Nel sangue non infetto, dopo 5 minuti si verifica l'emolisi completa e il liquido diventa limpido. Se c'è pus nel sangue, il liquido rimane torbido, con un sedimento traballante. A questo proposito può essere utile anche la determinazione del rapporto quantitativo tra leucociti ed eritrociti contenuti nel sangue estratto. Il rapporto normale è 1: 600-1: 800. Un rapporto di 1: 100 e inferiore indica suppurazione.

2. Pneumotorace ( pneumotorace) si forma a causa dell'ingresso nella cavità pleurica, che ha una pressione atmosferica negativa prima dell'apertura. L'apertura della ferita che consente il passaggio dell'aria può trovarsi nella parete esterna del torace o nei bronchi. In base a ciò, si distingue un pneumotorace, aperto verso l'esterno e aperto verso l'interno. Con una cavità pleurica libera, se entra una quantità sufficiente di aria, il polmone collassa completamente. Nei casi in cui sono presenti aderenze tra gli strati pleurici, il polmone collassa parzialmente. Se il foro penetrante della ferita si trova all'interno delle aderenze, il pneumotorace non si forma.

Esistono tre tipi di pneumotorace: chiuso, aperto e valvolare.

Uno pneumotorace chiuso è un accumulo di aria nella cavità pleurica che non ha, o più precisamente, ha perso la comunicazione con lo spazio esterno o bronco, poiché il canale della ferita si è chiuso. Con pneumotorace aperto, la connessione tra la cavità pleurica e lo spazio esterno rimane, a causa della continua apertura del canale della ferita. Il pneumotorace valvolare è un pneumotorace aperto verso l'interno (nel bronco) con una tale disposizione e forma del canale della ferita in cui l'aria che entra nella cavità pleurica durante l'inspirazione non può fuoriuscire indietro durante l'espirazione (Fig. 79). Il canale della ferita nella parete toracica è chiuso.

Il pneumotorace chiuso non causa alcuna difficoltà respiratoria significativa, poiché il collasso di un polmone è sufficientemente compensato dall'aumentata attività dell'altro e la mancanza di respiro non è quasi avvertita. Nel giro di pochi giorni l'aria contenuta nella cavità pleurica e il versamento provocato dall'ingresso di aria vengono assorbiti senza lasciare traccia.

Un pneumotorace aperto verso l'esterno con un'ampia apertura della ferita che supera il lume del bronco principale provoca grave mancanza di respiro, cianosi e solitamente un calo dell'attività cardiaca. Diversi fattori giocano un ruolo nell’origine della mancanza di respiro. Il primo è la perdita della funzione respiratoria del polmone collassato. Tuttavia questo fattore non è quello principale. Un esempio di pneumotorace chiuso mostra che il collasso di un polmone è sufficientemente compensato dall'aumentata attività dell'altro. Un ruolo più significativo è giocato dal secondo fattore: lo spostamento verso il lato sano del mediastino, che provoca la flessione e la compressione dei grandi vasi sanguigni del mediastino e quindi impedisce la circolazione sanguigna. Un'influenza ancora maggiore è esercitata dalle vibrazioni respiratorie del mediastino, che sporge verso il pneumotorace - durante l'inspirazione, o nella direzione opposta - durante l'espirazione. I movimenti oscillatori del mediastino causano un'irritazione riflessa dei nodi nervosi e dei plessi del mediastino, che può causare shock.

Il terzo fattore è il movimento pendolare dell'aria contenente una maggiore quantità di anidride carbonica da un polmone all'altro, impedendo il flusso di aria fresca dall'esterno. L'aria "viziata" espirata da un polmone non collassato entra parzialmente nel polmone collassato e, una volta inalata, rifluisce nel polmone sano.

L'aria, che entra in grandi quantità nella cavità pleurica durante un pneumotorace aperto e viene continuamente scambiata, ha un effetto negativo sulla pleura, sottoponendola a raffreddamento e irritazione delle terminazioni nervose della pleura e dei centri nervosi della radice del polmone, che può causare shock pleurico.

Con un ampio canale della ferita, insieme all'aria in entrata e agli schizzi di polvere e sangue che porta dalla superficie della pelle, i microbi penetrano inevitabilmente nella cavità pleurica. Con un canale della ferita stretto, l'ingresso di aria nella cavità pleurica è accompagnato da un sibilo ("pneumotorace succhiante").

Il pneumotorace aperto verso l'esterno, con una piccola ferita nella parete toracica (con un diametro inferiore alla metà del bronco principale), in termini di grado di disfunzione respiratoria, si avvicina ad un pneumotorace chiuso e, inoltre, quanto più piccolo è il bronco foro della ferita, più è grande.

Uno pneumotorace che si apre nel bronco è spesso valvolare. Il pneumotorace valvolare (tensione) è un tipo particolarmente grave di pneumotorace. Il progressivo accumulo di aria nel cavo pleurico che si verifica durante il pneumotorace valvolare è apparentemente causato non tanto dalla formazione di una valvola nel canale della ferita, ma dal fatto che lo stretto canale della ferita, a causa dell'espansione del polmone, si apre durante l'inspirazione e collassa durante l'espirazione, e così l'uscita inversa dell'aria diventa impossibile (vedi Fig. 79). La quantità di aria nella cavità pleurica, penetrando ad ogni respiro, raggiunge rapidamente il massimo. L'aria comprime fortemente il polmone e sposta il mediastino. In questo caso, il mediastino e i grandi vasi in esso situati vengono piegati e compressi con particolare forza. Inoltre, l'attività di aspirazione della cavità toracica, che è di grande importanza per la circolazione sanguigna, si indebolisce o si interrompe bruscamente. Di conseguenza, la circolazione sanguigna e la respirazione vengono interrotte e si verifica una mancanza di respiro grave e rapidamente progressiva, che a volte termina con il soffocamento dei feriti.

Il pneumotorace del lato destro è più grave del pneumotorace del lato sinistro. Come hanno dimostrato esperimenti e osservazioni cliniche, il pneumotorace bilaterale non è assolutamente fatale.

Quadro clinico del pneumotorace. I sintomi del pneumotorace sono: sensazione di oppressione al petto, mancanza di respiro di intensità variabile a seconda della forma di pneumotorace, pallore e cianosi del viso nei casi gravi, soprattutto nella forma valvolare, suono timpanico acuto quando si picchietta , spostamento dell'ottusità cardiaca verso il lato sano, assenza di tremore vocale, maggiore traslucenza del lato dolorante durante l'esame radiografico.

Nella stragrande maggioranza dei casi, emotorace e pneumotorace sono combinati. Con l'emopneumotorace nella parte inferiore del torace, il tocco produce un suono sordo, nella parte superiore produce un suono timpanico. La commozione cerebrale del torace provoca schizzi (vedi sotto per il trattamento del pneumotorace).

3. Enfisema traumatico spesso accompagna lesioni alla pleura e ai polmoni. Di solito l'aria si infiltra nel tessuto sottocutaneo e quindi l'enfisema viene chiamato sottocutaneo. Meno spesso, l'aria penetra nel tessuto del mediastino e quindi l'enfisema viene chiamato mediastinico.

L'aria entra nel tessuto sottocutaneo della parete toracica quasi esclusivamente dal polmone colpito, molto raramente attraverso una ferita al torace e quindi in piccole quantità. Nel primo caso, con cavità pleurica libera, la comparsa dell'enfisema sottocutaneo è preceduta da pneumotorace e l'aria penetra nel tessuto sottocutaneo attraverso un'apertura nello strato parietale della pleura.

Quando sono presenti aderenze pleuriche nell'area della ferita, l'aria entra nel tessuto sottocutaneo direttamente dal polmone, bypassando la cavità pleurica. Di solito, l'enfisema sottocutaneo occupa una piccola area intorno alla ferita e scompare rapidamente, ma a volte, soprattutto nel pneumotorace valvolare, l'enfisema sottocutaneo raggiunge grandi dimensioni, copre una parte significativa del corpo, si diffonde al collo e al viso, pur rimanendo superficiale (Fig. 80). Un crescente enfisema traumatico si sviluppa solitamente con pneumotorace valvolare.

Quando si infiltra nei tessuti profondi situati lungo i bronchi e sottopleuricamente, l'aria penetra nel tessuto del mediastino e comprime gli organi in esso contenuti, principalmente le grandi vene, e provoca profondi disturbi della respirazione e della circolazione, che talvolta portano alla morte. Con l'enfisema mediastinico, l'aria, diffondendosi attraverso il tessuto pretracheale, appare alla base del collo, nella fossa giugulare e sopraclavicolare.

L'enfisema traumatico è facilmente riconoscibile dal caratteristico suono scricchiolante, crepitio, avvertito quando si preme sulla pelle. Un contenuto significativo di aria nel tessuto sottocutaneo può essere rilevato picchiettando, che dà una tinta timpanica, nonché radiograficamente.

Il flemmone gassoso anaerobico viene talvolta confuso con l'enfisema sottocutaneo. Con il flemmone gassoso, oltre al crepitio, si osserva una colorazione bronzea della pelle e una condizione generale molto grave. Inoltre, l'infezione da gas non si sviluppa immediatamente dopo l'infortunio. L'enfisema sottocutaneo di per sé non ha quasi alcun effetto sulle condizioni generali del paziente, anche se si estende in modo molto ampio. Con l'enfisema mediastinico, è presente un moderato crepitio nella fossa giugulare e sopraclavicolare, un suono timpanico sullo sterno quando viene picchiettato e uno schiarimento chiazzato dell'ombra alla radiografia dello sterno.

Quando i polmoni sono feriti, l'aria contenuta nella cavità toracica e sotto pressione penetra talvolta nelle vene danneggiate del polmone e da lì nei vasi della circolazione sistemica. Quando il paziente è in posizione eretta, l'aria può entrare nelle piccole arterie cerebrali e causare un'embolia gassosa cerebrale. Clinicamente, l'embolia cerebrale si manifesta con un'improvvisa perdita di coscienza, che passa o termina con la morte. A seconda della posizione dell'embolo, si possono osservare uno o l'altro sintomo cerebrale focale.

Le ferite da arma da taglio della parete toracica e dei polmoni producono un canale liscio della ferita che guarisce rapidamente e facilmente se il bronco o il grande vaso sanguigno non sono stati danneggiati in modo significativo. Anche le ferite da arma da fuoco a determinate distanze e le ferite provocate da piccoli frammenti di proiettili esplosivi producono un canale della ferita stretto e facilmente guaribile.

Ferite da proiettile a distanza ravvicinata, ferite da proiettili di grandi dimensioni, proiettili esplosivi o grandi frammenti di proiettili esplosivi producono ferite più grandi, più complesse e quindi più difficili da guarire. Il canale della ferita contiene spesso corpi estranei (proiettili, frammenti di proiettili, pezzi di abbigliamento, ecc.).

Il quadro clinico generale delle ferite della pleura e dei polmoni è costituito da sintomi di natura generale e locale.

I fenomeni generali includono: tosse, pallore delle mucose e della pelle, freddezza delle estremità, polso rapido e piccolo, respiro superficiale, cioè fenomeni di shock e anemia acuta. Poiché questi sintomi sono causati dallo shock, sono transitori e nella maggior parte dei casi scompaiono dopo 3-4 ore. La loro ulteriore continuazione o intensificazione indica un'emorragia interna. A differenza dell'anemia acuta, lo shock è caratterizzato da un aumento del contenuto di globuli rossi nel sangue.

Fenomeni locali, oltre alla ferita, comprendono emotorace, pneumotorace, enfisema traumatico e, in caso di danno polmonare, emottisi. La sintomatologia dell'emotorace, del pneumotorace e dell'enfisema traumatico è descritta sopra. Per quanto riguarda la ferita stessa, la posizione delle aperture di entrata e di uscita (se presenti) e la natura della ferita sono di fondamentale importanza. La posizione delle aperture della ferita è orientata verso l'area danneggiata.

Con una piccola apertura della ferita e uno stretto canale della ferita, lo spazio nella parete toracica collassa, la cavità pleurica si chiude e al suo interno rimane un emotorace di maggiore o minore entità, nonché un pneumotorace chiuso, che presto scompare. C'è poca o nessuna mancanza di respiro. È più significativo solo in caso di emotorace abbondante. Con un foro della ferita stretto ma aperto, l'aria viene aspirata nella cavità pleurica con un fischio e si forma un pneumotorace aperto, che provoca una significativa mancanza di respiro.

Con un ampio canale della ferita nella parete toracica, l'aria mescolata con sangue schiumoso, durante la respirazione, entra rumorosamente nella cavità pleurica, introducendo un'infezione, oppure viene espulsa rumorosamente. Uno pneumotorace aperto è accompagnato da una grave mancanza di respiro.

Il sintomo principale della lesione polmonare è l’emottisi, che può essere l’unico sintomo clinico della lesione polmonare. L'assenza di emottisi non dimostra l'assenza di danno polmonare. Lo stesso vale per il pneumotorace. L'emottisi dura solitamente 4-10 giorni e, se è presente un corpo estraneo nel polmone, spesso dura molto più a lungo. I movimenti respiratori del torace sul lato della ferita sono limitati, i muscoli addominali sullo stesso lato sono tesi di riflesso a causa del danno o dell'irritazione dei nervi intercostali.

Per le ferite cieche, è necessario l'esame fluoroscopico per rilevare e determinare la posizione dei corpi estranei. È vietato esaminare la ferita con una sonda o un dito, poiché ciò può facilmente introdurre un'infezione in una ferita non infetta e rendere penetrante una ferita non penetrante.

Le lesioni al polmone sono talvolta complicate da sanguinamento secondario, che può essere fatale, così come da pneumotorace secondario, che si forma a seguito dell'apertura secondaria di un canale della ferita precedentemente chiuso chirurgicamente. Una complicanza successiva, frequente e pericolosa delle ferite penetranti del torace è l'infezione sotto forma di empiema pleurico, suppurazione lungo il canale della ferita, ascesso polmonare, raramente cancrena polmonare e successivamente fistole bronchiali.

La prognosi per le lesioni alla pleura e al polmone è grave. Le principali cause di morte sono perdita di sangue, asfissia e infezioni.

Le ferite con un canale stretto e facilmente collassabile, che sono maggiormente in grado di resistere alle infezioni, consentono previsioni incomparabilmente più incoraggianti rispetto alle ferite ampie.

Il trattamento delle lesioni alla pleura e ai polmoni ha tre obiettivi principali: fermare l’emorragia, ripristinare il normale meccanismo respiratorio e prevenire le infezioni.

Il sanguinamento minore dalla ferita esterna viene fermato applicando una benda a leggera pressione. Per un piccolo foro "puntiforme" causato da una ferita provocata da un proiettile di fucile di piccolo calibro o da un piccolo frammento di conchiglia, è sufficiente un adesivo al collodio o cleol. Sanguinamento dalle arterie intercostali o a. la mammaria interna richiede la legatura di questi vasi.

L'emotorace moderato (fino al livello della metà della scapola) non richiede un intervento immediato. In caso di accumulo di sangue molto abbondante e particolarmente progressivo nella cavità pleurica (sopra il livello del centro della scapola), il sangue in eccesso (200-500 ml) viene lentamente aspirato per alleviare la pressione intrapleurica eccessiva potenzialmente letale.

Solo in caso di un aumento molto rapido dell'emotorace, per fermare un'emorragia pericolosa per la vita, si ricorre ad un'ampia apertura della cavità pleurica per curare la ferita polmonare e legare i vasi polmonari sanguinanti. La cavità pleurica viene aperta in anestesia locale. Prima dell'operazione viene eseguito un blocco vagosimpatico. Ciò previene lo shock broncopolmonare potenzialmente letale.

Il blocco vago-simpatico viene effettuato secondo Vishnevsky, iniettando 30-60 ml di soluzione di novocaina allo 0,25-0,5% nel tessuto cervicale profondo attraverso un ago inserito dietro il muscolo sternocleidomastiale a metà della sua lunghezza.

È raro trovare un vaso sanguinante nel polmone. Successivamente bisogna limitarsi ad applicare una leggera sutura emostatica sulla ferita. Successivamente, il polmone viene portato sulla ferita e fissato con una sutura alla parete toracica.

In caso di emopneumotorace aperto è fondamentalmente indicato il trattamento completo (precoce o ritardato) della ferita della parete toracica e polmonare, tuttavia tale intervento è giustificato solo se l'operatore è pienamente qualificato e la fattibilità dell'intero complesso di misure adottate per operazioni intrapleuriche complesse.

Il sangue accumulato nella cavità pleurica viene rimosso il prima possibile, poiché la presenza a lungo termine di una grande quantità di sangue nella cavità pleurica contribuisce allo sviluppo dell'infezione e alla formazione di strati infiammatori troppo potenti che impediscono l'espansione del polmone ( B. E. Linberg, N. N. Elansky, ecc.). In genere, l'aspirazione inizia 1-2 giorni dopo l'infortunio. L'aspirazione viene effettuata lentamente fino al completo svuotamento della cavità pleurica. Se necessario, il pompaggio viene ripetuto dopo 2-3 giorni. Dopo l'aspirazione, la penicillina viene iniettata nella cavità pleurica. Se nella cavità pleurica è presente un grande accumulo di coaguli di sangue che impediscono la rimozione del sangue, è possibile eseguire una toracotomia per rimuovere i coaguli. La ferita è suturata saldamente. L'emotorace minore non richiede un intervento attivo.

L'emotorace suppurante viene trattato come un empiema.

Il pneumotorace chiuso scompare da solo e quindi non richiede trattamento. Quando trattano il pneumotorace aperto, si sforzano di trasformarlo in uno incomparabilmente più semplice: chiuso. Come misura temporanea iniziale, ricorrono all’applicazione di una benda ermetica sul foro nella parete toracica. Uno dei migliori bendaggi di questo tipo è un cerotto a forma di piastrella, sul quale viene applicata una normale garza.

Per chiudere definitivamente il foro è necessario l'intervento chirurgico, che viene eseguito con urgenza (vedi sotto).

In caso di pneumotorace valvolare soffocante, per fornire il primo soccorso, un ago corto e spesso (un ago per trasfusione di sangue) viene inserito nella cavità pleurica e fissato con una benda. Tipicamente, viene utilizzato un tubo di drenaggio corto, sull'estremità libera del quale viene indossato il dito di un guanto di gomma sottile con l'estremità tagliata, oppure un tubo di drenaggio lungo, la cui estremità è immersa in un recipiente contenente un disinfettante liquido situato sotto. Se ciò non bastasse, l'ulteriore rimozione dell'aria viene effettuata mediante un'aspirazione attiva costante utilizzando un sistema di due bottiglie (Fig. 81) o un getto d'acqua o una pompa elettrica.

L'enfisema sottocutaneo non richiede un trattamento speciale. Nei casi di sviluppo molto ampio e diffuso di enfisema, in casi estremi, vengono praticate incisioni cutanee. Con l'enfisema mediastinico, per liberare il mediastino dall'aria, a volte sono necessarie un'incisione profonda sopra l'incisura giugulare e l'apertura del tessuto pretracheale, che è una continuazione del tessuto mediastinico.

In generale, per ferite della pleura e dei polmoni con uno stretto canale collassato e una cavità pleurica chiusa, quindi, per la maggior parte delle ferite in tempo di pace (ferite da coltellate e da coltello), per ferite strette da proiettile e ferite da piccoli frammenti di proiettili esplosivi in ​​tempo di guerra, è indicato un trattamento conservativo.

Con ampie ferite del torace con cavità pleurica aperta, ad esempio, con ferite da proiettile di grosso calibro o tangenziali, con ferite da grandi frammenti di proiettili esplosivi, è possibile un intervento chirurgico precoce. L'operazione viene eseguita in anestesia locale. L'operazione consiste nel trattamento chirurgico attivo della ferita e nella chiusura strato per strato del foro nella parete toracica. Per fare questo, utilizzare un lembo muscolare peduncolare, un lembo di periostio costale, suturare un polmone (pneumopessi) o un diaframma sui bordi della ferita, mobilizzare la sezione adiacente del torace e resecare la costola. Una ferita polmonare viene curata raramente, di solito solo in caso di pericolo di sanguinamento. La pelle non viene cucita in una situazione militare.

L'operazione converte un pneumotorace aperto in uno chiuso, ripristinando così il normale meccanismo respiratorio. Ciò previene anche l'infezione, poiché durante l'intervento chirurgico la ferita viene pulita e i frammenti ossei e i corpi estranei (frammenti di tessuto, frammenti di guscio) vengono rimossi. La posizione dei frammenti è determinata mediante esame radiografico preliminare.

Per indebolire gli effetti dello shock, così come della tosse, che può causare sanguinamento secondario, la morfina o il pantopon vengono somministrati per via sottocutanea. In caso di shock e anemia acuta, al paziente viene somministrata una soluzione salina, una soluzione di glucosio al 5% per via sottocutanea o endovenosa o, meglio ancora, una trasfusione di sangue tramite flebo. In caso di shock viene eseguito anche un blocco vagosimpatico. Per indebolire l'infezione pleurica, un tubo di drenaggio viene inserito nella cavità pleurica attraverso un piccolo foro praticato sotto il canale della ferita nella parete toracica e viene stabilita un'aspirazione attiva costante del versamento accumulato. I pazienti con ferite penetranti al torace richiedono riposo completo e ricovero in ospedale. La posizione più comoda per questo tipo di feriti è quella semiseduta.

Il grado di invalidità dopo lesioni alla pleura e ai polmoni dipende dalle complicanze che si sono sviluppate e dalle restanti conseguenze a carico degli organi della cavità toracica (aderenze, spostamento del cuore e dei grandi vasi del mediastino, presenza di fistole e deformazioni del il torace e i disturbi funzionali da essi causati). La maggior parte dei pazienti con tali cambiamenti sono classificati come disabili del terzo gruppo.

PREVENZIONE DEL PNEUMOTORACE DURANTE LE OPERAZIONI

Il distress respiratorio durante il pneumotorace chirurgico può essere sufficientemente prevenuto. Per fare questo, viene prima applicato un pneumotorace chiuso, oppure durante l'operazione, l'aria viene introdotta gradualmente e frazionatamente nella cavità pleurica attraverso un piccolo foro nella pleura, oppure il polmone viene rimosso nella ferita e fissato con suture ai bordi della ferita della parete toracica (pneumopessi). L'esperienza degli interventi transpleurici ha dimostrato che queste precauzioni non sono assolutamente necessarie.

Le lesioni pleuriche si verificano a causa di traumi al torace chiuso o penetranti

le sue ferite possono essere contemporaneamente accompagnate da danni alla parete toracica,

tessuto polmonare o altri organi, accumulo di aria nella cavità pleurica

(pneumotocancro), sangue (emotorace), sangue e aria (emopneumotorace),

liquido chiloso (chilotorace), accumulo di trasudato (idrotorace), pus

(piotorace), pus e aria (piopneumotorace)

Pneumotorace.

Sviluppo di pneumotorace con successivo accumulo di sangue o

l'essudazione nella cavità pleurica può verificarsi a causa di un trauma, nonché quando

sfondamento nella cavità pleurica di una bolla enfisematosa, ascesso o cisti polmonare,

distruzione della parete bronchiale a causa della disintegrazione di un tumore o di una lesione tubercolare, ecc.

Il pneumotorace può essere il risultato della perdita di suture della ferita chirurgica o

la loro divergenza durante la suppurazione, infine, può essere creata artificialmente

scopo diagnostico o terapeutico

In base alla natura della comunicazione con l'ambiente esterno si distingue tra chiuso e aperto

Pneumotorace: il pneumotorace valvolare e quello tensivo si distinguono come forme speciali.

pneumotorace

Pneumotorace aperto. Con un pneumotorace aperto c'è una comunicazione libera

cavità pleurica con aria atmosferica Compressione del polmone da parte dell'aria atmosferica

l'aria (collasso polmonare) sul lato del pneumotorace provoca lo sviluppo di

chiamata respirazione paradossale Quando si inala aria nel polmone del lato sano

proviene non solo dall'ambiente esterno, ma anche dal polmone sul lato della lesione, quando

Quando espiri, parte dell'aria proveniente dal polmone sano entra lateralmente nel polmone

danno, gonfiandolo leggermente Quindi, con un pneumotorace aperto

il polmone addormentato fa movimenti respiratori deboli, l'opposto del polmone acceso

lato sano Di conseguenza, la profondità della respirazione diminuisce drasticamente,

si sviluppa ventilazione polmonare e ipossia anossica.

A causa dell'irritazione dell'ampio campo recettoriale della pleura, grave

spesso si verificano disturbi riflessi della respirazione e dell'attività cardiaca

galleggiamento del mediastino La morte avviene per ipossia e disturbi cardiaci

attività.

Trattamento: il primo soccorso si riduce all'applicazione di un bendaggio occlusivo, sigillato ermeticamente

copre la ferita che conduce alla cavità pleurica. Terapeutico necessario

La misura consiste nella sutura della ferita della parete toracica seguita dall'aspirazione

accumulo di aria ed essudato nella cavità pleurica. Con simultanea

In caso di danno polmonare, l’entità dell’intervento è determinata dalla natura del danno

(sutura di una ferita polmonare, resezione polmonare)

Pneumotorace valvolare. Si verifica quando è presente qualche tipo di canale della ferita o danno

polmone, quando l'aria entra nella cavità pleurica, ma non riesce a lasciarla,

poiché il canale della ferita, durante l'espirazione, è coperto dai tessuti dei bordi della ferita della parete toracica

(con pneumotorace con valvola esterna) o tessuto polmonare (con pneumotorace con valvola interna).

pneumotorace valvolare) Di conseguenza, la pleura si accumula nella cavità orale

aria, la pressione al suo interno aumenta gradualmente, il che porta allo sviluppo

pneumotorace tensivo, accompagnato da compressione del polmone, delle vene

mediastino, spostamento del mediastino verso il lato sano, disturbi gravi

respirazione ed emodinamica (Figura 23, a, b).

Clinica e diagnosi: il pneumotorace tensivo si manifesta in rapido aumento

disturbi respiratori e cardiaci Aumento della cianosi, mancanza di respiro, polso

diventa frequente, ampio riempimento durante la percussione sul lato del tempo

il pneumotorace è determinato da un suono timpanico elevato, dallo spostamento degli organi

mediastino verso il lato sano.

Il trattamento di primo soccorso consiste nella puntura urgente della cavità pleurica per

riducendo lo stress in esso. Le successive misure terapeutiche dipendono da

natura del danno esistente e deve garantire l’eliminazione della valvola

meccanismo, aspirazione dell'aria dalla cavità pleurica ed espansione del polmone.

Pneumotorace spontaneo. Il pneumotorace spontaneo è una raccolta di

aria nella cavità pleurica, che si verifica indipendentemente da qualsiasi

fattore produttivo.

Eziologia: il pneumotorace spontaneo è solitamente dovuto alla rottura

cisti subpleuriche o bolle enfisematose a pareti sottili osservate con

assenza di altri cambiamenti nel polmone. Raramente sviluppo di pneumotorace spontaneo

causato dallo sfondamento delle cavità tubercolari nella pleura, distruzione della parete bronchiale

tumore in decomposizione e altri motivi. Può verificarsi la rottura di una cisti o di una bolla

si verificano durante un attacco di tosse nei fumatori a causa di un aumento

pressione intrapolmonare.

Il pneumotorace spontaneo può svilupparsi a qualsiasi età. Descrivine i casi

sviluppo nei neonati durante le misure di rianimazione correlate a

con un forte aumento della pressione intrapolmonare.

Lo sviluppo di pneumotorace spontaneo in

anziani con patologie concomitanti: cardiache

fallimento, enfisema diffuso, pneumosclerosi. Quando si rompe

si verificano tessuto polmonare o aderenze pleuropolmonari contenenti vasi

emorragia nella cavità pleurica, si sviluppa emopneumotorace.

Clinica e diagnosi: quando una cisti o una bolla irrompe nella parte limitata dalle aderenze

della cavità pleurica, i pazienti non notano alcun disturbo se l'importo

l'aria che entra nella cavità pleurica non supera il 5-15% del suo volume. A

una maggiore quantità di aria provoca il collasso del polmone, la rottura

si sviluppa lo scambio di gas e l'ipossia, facilitato dai seguenti fattori.

1. Il collasso (compressione, collasso) del polmone porta a disturbi respiratori,

poiché aumenta notevolmente il volume delle cosiddette vie respiratorie morte

spazio

2. Quando il polmone collassa, si aprono shunt artero-venosi non funzionanti,

attraverso il quale il sangue viene scaricato dalle arterie polmonari nelle vene, bypassando

letto capillare, dove si arricchisce di ossigeno.

In presenza di un meccanismo valvolare formato da una parete cistica rotta

o bolle, l'aria fluisce attraverso lo spazio nella cavità pleurica ad ogni respiro,

ma non ne esce più. La pressione nella cavità pleurica aumenta.

Si sviluppa un pneumotorace tensivo, caratterizzato da disturbi acuti

respirazione, spostamento del mediastino, diminuzione del ritorno venoso del sangue al cuore.

Se non vengono prese misure urgenti, il paziente morirà rapidamente.

A seconda del grado di questi disturbi, il paziente può lamentarsi

mancanza di respiro, palpitazioni, a volte dolore al fianco. All'esame obiettivo è visibile

cianosi della pelle del viso, delle mani, con gravi disturbi respiratori da cui è accompagnata

pallore, freddo Hoi, tachicardia. Quando si percuote il torace sull'area

gli accumuli d'aria determinano timpanite, la respirazione non viene effettuata o bruscamente

indebolito.

La fluoroscopia aiuta a chiarire la diagnosi. Nel pneumotorace spontaneo, visibile

collasso del polmone, mentre con cisti raggiungono anche dimensioni molto grandi

dimensione, l'ariosità del tessuto polmonare viene preservata.

Trattamento: dipende dalla natura e dall'entità del pneumotorace. Con asintomatico

piccolo pneumotorace (entro il 5-20% della cavità pleurica) speciale

non sono necessarie misure terapeutiche. L'aria viene solitamente aspirata all'interno

pochi giorni e il polmone si espande da solo. A volte è necessario

accelerare l'evacuazione dell'aria con 1-2 punture pleuriche.

Se nonostante le punture eseguite il pneumotorace persiste è necessario

drenare la cavità pleurica per 2-3 giorni. Il drenaggio della gomma viene solitamente effettuato in

il secondo - terzo spazio intercostale lungo la linea emiclaveare utilizzando un trequarti. Il suo

collegato ad un tubo calato sott'acqua con una valvola all'estremità. La valvola potrebbe essere

ricavato dal dito di un guanto di gomma; fornisce il rilascio dell'aria dalla pleura

sott'acqua. La valvola impedisce che l'aria venga aspirata nella direzione opposta - dentro

cavità pleurica. Può essere utilizzato anche qualsiasi dispositivo per il vuoto,

fornendo una pressione negativa di 20--30 cm di acqua. Arte. Utilizzo

aspiratori a vuoto che creano un'elevata pressione negativa durante la fase spontanea

il pneumotorace non deve essere eseguito poiché può causare edema polmonare.

Per prevenire l’infezione della pleura, gli antibiotici vengono iniettati nella cavità pleurica

o antisettici. Non è consigliabile mantenere il drenaggio per più di 4 giorni, poiché successivamente

termine, inizia a fungere da porta d’ingresso per l’infezione.

Se l'aspirazione del vuoto non ha successo o è presente un emotorace inamovibile,

Se vengono rilevati radiologicamente grandi cambiamenti nei polmoni, è indicato l’intervento chirurgico.

Consiste in un'ampia toracotomia, un'attenta sutura dei difetti polmonari