Liberazione del tendine da cicatrici e aderenze (tenolisi). Intervista al chirurgo della mano Vladislav Vladimirovich Filippov Rimozione laser delle aderenze dei tendini flessori

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Tutte le raccomandazioni sono di natura indicativa e non sono applicabili senza consultare un medico.

L'intervento chirurgico sul tendine della mano e delle dita è indicato per i pazienti con lesioni che hanno provocato la rottura del tendine e la ridotta mobilità delle dita. Tali interventi sono considerati complessi, hanno le loro specificità, richiedono una riabilitazione adeguata ea lungo termine, da cui dipende la possibilità di ripristino totale o parziale della gamma originale di movimenti, capacità motorie e scrittura.

Spesso si effettuano interventi sui tendini, perché le mani sono costantemente utilizzate nella vita quotidiana e nelle attività professionali, e quindi sono suscettibili a danni di vario tipo. Secondo le statistiche, quasi un terzo di tutti gli infortuni alle mani si verifica con una violazione dell'integrità del tendine.

Eventuali lesioni ai tendini delle dita o della mano richiedono una correzione chirurgica, V a differenza, ad esempio, delle lesioni all'articolazione della spalla. L'intervento chirurgico al tendine della spalla viene eseguito solo in casi particolarmente gravi e per la maggior parte dei pazienti sono sufficienti l'immobilizzazione e la terapia farmacologica.

In pratica, i chirurghi riscontrano molto spesso lesioni ai tendini flessori, che si trovano relativamente superficialmente. Meno frequentemente sono coinvolti i nervi delle dita, e al terzo posto in termini di frequenza ci sono le lesioni ai tendini estensori, e questi ultimi possono rompersi dalla punta delle dita fino al livello del terzo medio dell'avambraccio.

I tendini delle dita hanno la stessa struttura, la differenza sta solo nello spessore e nella forma a diversi livelli, e quindi i chirurghi convenzionalmente distinguono cinque zone di infortunio, in base al quale le operazioni acquisiscono determinate caratteristiche tecniche.

Grandissime difficoltà nel trattamento sorgono quando i tendini sono danneggiati, che si combinano con una violazione dell'integrità dei vasi sanguigni e dei nervi e, soprattutto, con fratture delle falangi delle dita. Tali lesioni richiedono interventi di chirurgia plastica complessi, che possono essere eseguiti solo da un chirurgo altamente qualificato specializzato in patologia chirurgica delle mani.

Indicazioni e controindicazioni all'intervento chirurgico sui tendini delle mani

L'intervento chirurgico sul tendine della mano è indicato per qualsiasi lesione accompagnata da una violazione della sua integrità: ferita da taglio causata da un coltello, da un pezzo di vetro, ecc., ferita da arma da fuoco, schiacciamento dei tessuti molli con fratture delle dita e distruzione delle i tendini, uso imprudente di articoli pirotecnici.

L'intervento di emergenza è necessario quando le dita o le singole falangi vengono strappate. L’intervento chirurgico programmato viene eseguito quando:

• Cisti sinoviali;
• Sindrome del tunnel;
• Cambiamenti nella contrattura della mano;
• Lesioni guarite dei tendini flessori o estensori del dito;
• Deformità cicatriziali.

I tendini sono molto forti grazie al collagene orientato longitudinalmente e alle fibre elastiche, e il loro punto più vulnerabile è la zona di transizione verso il ventre muscolare o il punto di attacco all'osso. Non saranno in grado di crescere insieme da soli, poiché la contrazione delle fibre muscolari porta ad una forte divergenza dei suoi bordi, che non può essere paragonata senza un intervento chirurgico.

Le cellule che formano il tessuto tendineo non sono in grado di riprodursi attivamente, quindi la rigenerazione avviene attraverso cicatrici. Se l'operazione non viene eseguita, entro la fine della prima settimana dopo l'infortunio, tra le estremità del tendine apparirà tessuto connettivo lasso con numerosi vasi, nella seconda settimana appariranno fibre e dopo un mese una densa cicatrice apparirà.

Il tendine restaurato a causa della cicatrice non è in grado di fornire pienamente la funzione motoria delle dita, il che riduce la forza muscolare e il lavoro coordinato dei flessori ed estensori delle dita.

La contrazione prolungata dei muscoli che non sono trattenuti da un tendine intatto porta ai loro cambiamenti atrofici, che dopo 6 settimane diventano irreversibili, e dopo tre mesi o più sarà estremamente difficile per il chirurgo isolare le estremità libere del tendine.

Controindicazione l'intervento chirurgico sul tendine di un dito o di una mano può provocare una ferita estesa con suppurazione, contaminazione microbica dei tessuti molli, gravi condizioni del paziente - shock, coma, gravi disturbi emorragici. In tali casi, il trattamento chirurgico dovrà essere ritardato, rinviandolo fino a quando le condizioni del paziente non si saranno stabilizzate.

Preparazione all'intervento chirurgico e metodi di riduzione del dolore

L’intervento chirurgico al tendine del braccio viene solitamente eseguito in anestesia locale. o in anestesia di conduzione, ma in tutti i casi è importante che l'anestesia sia sufficientemente forte e duratura e non influenzi la coscienza del paziente con cui il chirurgo comunica durante l'intervento. I farmaci utilizzati non dovrebbero causare complicazioni né generali né locali.

Durante un'operazione pianificata, il paziente si presenta in clinica all'orario stabilito con i risultati degli esami del sangue e delle urine, un coagulogramma e, se si assumono farmaci anticoagulanti, questi ultimi devono essere annullati in anticipo. La preparazione specifica può includere la terapia fisica.

Se si verifica un danno traumatico ai tessuti delle dita e le condizioni del paziente sono aggravate da altre lesioni o malattie concomitanti, l'operazione viene rinviata fino a quando il funzionamento degli organi vitali non si sarà stabilizzato. Vengono eseguite terapie anti-shock, reintegro del sangue perso, prevenzione o trattamento dei processi infettivi.

Se vi è una grave contaminazione microbica della ferita della mano e si sviluppa suppurazione, prima dell'intervento vengono somministrati antibiotici, il cui trattamento continua nel periodo postoperatorio.

La fase preparatoria prima di ripristinare l'integrità del tendine può essere trattamento chirurgico primario della ferita, che è necessario per i pazienti con lesioni aperte e profonde ai tessuti della mano, accompagnate da fratture ossee, schiacciamenti, separazione delle falangi o dell'intero dito.

Se il chirurgo che opera non ha sufficiente esperienza negli interventi manuali, sarebbe ottimale lavare la ferita, fermare l'emorragia e applicare dei punti di sutura in caso di ferita incisa. Successivamente, il paziente deve essere indirizzato a un reparto specializzato. Senza il trattamento iniziale della ferita, i tendini possono staccarsi e fissarsi a causa del tessuto connettivo nella posizione sbagliata, il che creerà notevoli difficoltà nella fase del trattamento ricostruttivo.

In caso di operazioni pianificate sui tendini delle dita e della mano, viene eseguita una preparazione speciale:

1. Esercizio terapeutico delle aree colpite e sane;
2. Applicazioni di paraffina sulla mano o sulle dita;
3. Preparazione della pelle nel sito delle incisioni proposte;
4. Ripristino dei movimenti passivi delle dita, quando il dito danneggiato viene fissato a uno sano con un cerotto e fa movimenti insieme ad esso;
5. Per le contratture formate si raccomandano esercizi terapeutici per mezz'ora al giorno ed è importante prevenire l'insorgenza del dolore.

Tecnica e tempistica degli interventi sui tendini delle dita

I tipi più comuni di operazioni sui tendini della mano sono:

• Suturare;
• Tenolisi: dissezione delle aderenze;
• Tenodesi: fissazione del tendine all'osso;
• Trasferimento in un altro letto da quello guarito;
• Trapianto.

L'intervento chirurgico per la rottura del tendine della mano consiste nell'applicazione di una sutura e quanto prima viene eseguita, maggiori sono le possibilità di successo della riabilitazione. Un adeguato debridement chirurgico primario facilita notevolmente il posizionamento della sutura e la fusione delle fibre.

Una regola importante che il chirurgo deve seguire durante la sutura dei tendini è quella di eseguire il minor numero possibile di tagli longitudinali, che feriscono ulteriormente la mano già danneggiata.

Regole per applicare una sutura per lesioni del tendine flessore digitale:

1. L'estremità del tendine più vicina al polso viene isolata dai tessuti molli attraverso un'incisione trasversale separata lungo la piega palmare distale;
2. Se possibile, è garantito un danno minimo al canale osteofibroso della mano;
3. Per la cucitura si consiglia di utilizzare fili sottili e resistenti; è necessario posizionare un'ulteriore sutura riassorbibile sui bordi del tendine lacerato.

Dopo aver trattato la ferita con antisettici, il chirurgo esegue il numero richiesto di tagli nella direzione trasversale, rimuove le estremità del tendine e le cuce rispettando le regole sopra descritte. La sutura del tendine dovrebbe essere semplice dal punto di vista della tecnica chirurgica, le estremità del tendine da suturare non dovrebbero essere attorcigliate e non dovrebbe esserci spazio tra loro, in cui successivamente crescerà una cicatrice. I nodi sono immersi all'interno del tendine, impedendone la disintegrazione, e la sutura principale è situata all'interno del tronco.

tipi di sutura del tendine

Oggi vengono utilizzati più di 70 tipi di suture tendinee, ma l'opzione ideale non è stata trovata e gli svantaggi sono inerenti a ciascun tipo di sutura. La più comune è la cosiddetta spirale, il cui unico inconveniente può essere considerato la necessità di un'attenta esecuzione. Eventuali errori tecnici nella sutura a spirale porteranno a gravi complicazioni e cicatrici.

L'intervento chirurgico al dito viene solitamente eseguito con il dito in posizione piegata. Per le lesioni del tendine flessore profondo, la tecnica di sutura dipende dal livello della lesione:

• Quando il tendine viene strappato nella sua parte più lontana, l'estremità viene fissata alla falange distale oppure si fa passare un filo di cucitura attraverso il chiodo e lì si fissa mediante un apposito bottone, che viene rimosso dopo 4-5 settimane se il fissaggio è impossibile; sulla falange viene applicata una sutura tendinea ed un'ulteriore sutura avvolgente;
• La zona più difficile va dalla metà della falange media alla base del dito; in caso di lesioni tendinee in questa zona è possibile applicare suture intratronco, fissare le suture sulla pelle sul lato della falange. mediante bottoni, escissione del tendine superficiale in caso di lesione combinata per suturare quello profondo e preservare il movimento del dito;
• L'intervento chirurgico sul tendine della mano è indicato per la rottura dei tendini nella zona dalla base del dito al polso, sono necessarie suture su ciascun tronco tendineo danneggiato e il tessuto adiposo o i muscoli vengono utilizzati come cuscinetti per garantire lo scorrimento;
• La lesione dei tendini a livello del legamento del polso richiede la sutura e l'escissione obbligatoria del legamento stesso in modo che l'inevitabile aumento del volume del tessuto suturato durante la guarigione non porti alla compressione e fusione cicatriziale di tessuti, vasi e nervi intatti;
• Nelle lesioni al di sopra del bordo prossimale del legamento del polso, il chirurgo agisce con estrema cautela a causa della vicinanza di grandi vasi e nervi, nonché della difficoltà di abbinare correttamente le estremità corrispondenti in caso di rottura simultanea di più tronchi tendinei. Il chirurgo posiziona una sutura intratroncale separata su ciascun tendine, ripristinando l'integrità dei vasi e dei nervi, un lavoro estremamente laborioso e scrupoloso.

tendoplastica

Se non è possibile suturare il tendine a causa della significativa divergenza dei suoi bordi, è indicato chirurgia plastica con materiali sintetici (tendoplastica) o i tendini della vittima.

Oltre a suturare i tendini e ripristinare l'integrità di altre strutture durante un'unica operazione, è possibile farlo due stadi trattamento, che è rilevante in caso di massicce escrescenze cicatriziali sulla mano. Nella prima fase del trattamento, il chirurgo crea con cura un canale da un tubo sintetico, asportando cicatrici e suturando vasi sanguigni e nervi. Dopo due mesi, al posto del tubo, viene installato un innesto di tendine prelevato dal paziente stesso da un'altra area (gamba, per esempio).

L'uso di tecniche microchirurgiche migliora significativamente il risultato finale dell'intervento sul tendine di un dito o di una mano. Durante l'intervento vengono rimosse le cicatrici, viene eseguita la chirurgia plastica dei tessuti molli o vengono trapiantati i componenti mancanti da altre parti del corpo.

In caso di forti aderenze è indicato tenolisi- dissezione delle aderenze del tessuto connettivo e isolamento dei fasci tendinei da esse. L'operazione può essere eseguita per via endoscopica, il che dà un buon risultato estetico.

Video: intervento chirurgico per tendini danneggiati delle dita

Periodo postoperatorio e recupero

Dopo l'intervento ai tendini della mano, il paziente può essere dimesso il giorno successivo, ma per le manipolazioni microchirurgiche il ricovero viene effettuato per 10 giorni. In caso di forte dolore, vengono prescritti analgesici e vengono prescritti antibiotici per prevenire la suppurazione della ferita. È possibile integrare il trattamento con procedure fisioterapeutiche.

La riabilitazione dopo interventi sui tendini è finalizzata principalmente al ripristino della funzione motoria della mano e delle dita ed è determinata dal tipo di intervento e dalla profondità della lesione. I primi giorni l'arto necessita di riposo completo.

Quando il gonfiore diminuisce (da 3-4 giorni), è necessario iniziare i movimenti di flessione attivi con la massima ampiezza possibile. La prima massima flessione viene mantenuta per un giorno utilizzando una stecca di gesso, poi il dito viene esteso e mantenuto nella posizione desiderata anche con un cerotto per un altro giorno. Questo cambiamento quotidiano di posizione porta al fatto che le aderenze cicatriziali risultanti non si rompono, ma si allungano.

Tra circa tre settimane il dito acquisisce una mobilità soddisfacente e inizia il primo periodo postoperatorio. Un ulteriore recupero avviene con l'uso di espansori e simulatori speciali, e i movimenti devono essere indolori e attenti, poiché un'attività e una nitidezza eccessive possono provocare la rottura della sutura del tendine.

Dopo il 35° giorno inizia la fase di sviluppo attivo delle dita, che dura fino a sei mesi. Durante questo periodo, il paziente deve essere sotto stretto controllo, poiché qualsiasi deviazione dal piano pianificato, una diligenza eccessiva o insufficiente può portare al ripristino incompleto della mobilità. Solo uno specialista in riabilitazione dovrebbe determinare il tempo di aumento del carico e la sua intensità, la necessità di misure aggiuntive (miostimolazione) e la sicurezza del ritorno al lavoro.

Il risultato dell'intervento chirurgico al tendine viene valutato non prima di sei mesi dal trattamento. Fino a un anno, il paziente continua l'allenamento attivo delle dita e della mano, poiché la gamma di movimenti aumenta. Un aspetto importante nella riabilitazione dopo la sutura del tendine è la partecipazione e l'interesse personale della persona operata, dalla cui perseveranza, livello di intelligenza e pazienza dipende l'efficacia del recupero.

La riabilitazione dura generalmente diverse settimane, durante le quali non è possibile iniziare a lavorare, altrimenti tutti gli sforzi saranno inutili. Naturalmente, il momento del ritorno al lavoro è determinato dalle responsabilità professionali, poiché alcune professioni non richiedono la partecipazione attiva di almeno una mano al processo lavorativo. Se è necessario svolgere un lavoro fisico pesante che coinvolga sia le mani che le dita, il paziente ha diritto ad essere liberato da esso o trasferito temporaneamente ad altro lavoro.

Tenolisi (tendolisi)

Descrizione

La tenolisi viene eseguita per liberare i tendini dalle aderenze. Il tendine è un tipo di tessuto che collega il muscolo all'osso. Un'adesione si verifica quando il tessuto cicatrizzato lega il tendine al tessuto circostante. Ciò può rendere difficile il funzionamento della parte del corpo interessata. Ad esempio, le aderenze alle dita possono causarne il blocco o l'immobilizzazione.

La tenolisi viene spesso eseguita sulle mani e sui polsi.

Ragioni per eseguire la tenolisi

Le aderenze del tendine possono verificarsi se si è verificato un infortunio o se è stato eseguito un intervento chirurgico che ha interessato il tendine. La tenolisi viene eseguita quando altri trattamenti, come la terapia fisica, hanno fallito.

Oltre alla tenolisi, il medico può prescrivere altre procedure. Il loro obiettivo è ripristinare la libertà di movimento della parte del corpo ferita.

Possibili complicanze della tenolisi

Le complicazioni sono rare, ma nessuna procedura garantisce che sia priva di rischi. Se è pianificata la tenolisi, è necessario essere consapevoli delle possibili complicazioni, che possono includere:

• Danni ai nervi e ai tessuti vicini;
• Incapacità di riacquistare l'intera gamma di movimento della parte del corpo interessata;
• Dolore e rigidità;
• Infezione;
• Amputazione.

Fattori che possono aumentare il rischio di complicanze:

• Fumare.

Come viene eseguita la tenolisi?

Preparazione per la procedura

Prima dell'intervento, il medico può prescrivere o eseguire quanto segue:

• Esame obiettivo: il medico può testare l'ampiezza di movimento della parte del corpo interessata chiedendoti di eseguire vari esercizi e movimenti;
• Esami del sangue e delle urine;
• Scansione MRI: il test utilizza onde magnetiche per scattare foto di strutture all'interno del corpo.

Informa il tuo medico dei farmaci che stai assumendo. Una settimana prima dell’intervento chirurgico, potrebbe essere necessario interrompere l’assunzione di alcuni farmaci:

• Aspirina o altri farmaci antinfiammatori;
• anticoagulanti come clopidogrel (Plavix) o warfarin;

Prima della procedura:

• È necessario organizzare il viaggio per l'intervento e il ritorno a casa dall'ospedale;
• Se verrà utilizzata l'anestesia generale, non mangiare né bere nulla per almeno sei ore prima dell'intervento.

Anestesia

L'anestesia previene il dolore durante la procedura. Di solito viene utilizzata l'anestesia locale. Può anche essere utilizzato un blocco nervoso: un'iniezione di un anestetico nell'area in cui passano i nervi. A seconda della condizione, può essere utilizzata l’anestesia generale.

Descrizione della procedura di tenolisi

Un laccio emostatico verrà posizionato nell'area chirurgica per impedire il flusso di sangue nell'area. Il medico pratica un'incisione nella pelle per esporre i tendini e il tessuto circostante. Il tessuto in eccesso verrà tagliato via, consentendo il rilascio dei tendini. Durante l'intervento chirurgico, il medico controllerà la tua capacità di muovere la parte interessata del corpo. A seconda di ciò, il medico sarà in grado di valutare il successo della procedura e la necessità di ulteriori manipolazioni. A volte può essere necessaria la ricostruzione del tendine. L'incisione verrà chiusa con punti di sutura.

Subito dopo la tenolisi

Una benda viene applicata sull'area dell'incisione. In futuro verrà programmato un lavoro con un terapista per ripristinare il movimento della parte del corpo interessata. A seconda del luogo dell'operazione, potrebbe essere necessaria una stecca.

Quanto tempo richiederà la tenolisi?

Il tempo di tenolisi dipende dalla posizione del tendine e dalla dimensione dell'area della commissura. Ad esempio, la tenolisi di una lesione del tendine flessore di un dito può richiedere 45-60 minuti.

Tenolisi: farà male?

L’anestesia previene il dolore durante l’intervento chirurgico. Il dolore o la dolorabilità durante il recupero saranno gestiti con farmaci antidolorifici.

Degenza ospedaliera media dopo tenolisi

La procedura viene eseguita in ambiente ospedaliero. Solitamente la durata del soggiorno è di 1-2 giorni. Il medico può prolungare il periodo di ricovero in caso di complicazioni.

Cura dopo la tenolisi

Assistenza ospedaliera

Eseguirai esercizi per ripristinare il movimento della parte del corpo interessata.

Cura della casa

Una volta tornato a casa, segui questi passaggi per garantire un recupero regolare:

• Chiedi al tuo medico quando è sicuro fare la doccia, il bagno o esporre il sito chirurgico all'acqua;
• I punti verranno rimossi 2-3 settimane dopo l'intervento. Evitare attività faticose per almeno quattro settimane dopo l'intervento chirurgico;
• È necessario continuare la terapia fisica anche quando si è a casa. Un fisioterapista prescriverà esercizi per aiutarti a ritrovare movimento e forza. La serie di esercizi può essere iniziata il giorno successivo all'intervento;
• Se è stata posizionata una stecca, il medico ti dirà per quanto tempo dovresti indossarla (di solito tre settimane);
• Non guidare finché il medico non dice che è sicuro farlo (3-4 settimane);
• Assicurati di seguire le istruzioni del medico.

Contattare il medico dopo la tenolisi

Dopo aver lasciato l'ospedale, è necessario consultare un medico se compare uno dei seguenti sintomi:

• Dolore che non scompare dopo l'assunzione degli antidolorifici prescritti;
• segni di infezione, come febbre o brividi;
• Segni di infezione nell'area chirurgica (aumento del dolore, febbre alta, pulsazioni, gonfiore, arrossamento, secrezione di pus);
• Altri sintomi dolorosi.

Se dopo danno ai tessuti molli oppure dopo la sutura del tendine si nota che la flessione attiva è inferiore a quella passiva, allora è indicato l'intervento chirurgico. Tuttavia, per garantire il grado di miglioramento funzionale raggiunto con la terapia funzionale, è necessario attendere un periodo di tempo sufficiente, nella maggior parte dei casi 2-3 mesi.

Operazione tenolisi eseguita solo nei casi in cui la terapia funzionale non offre più speranza. L'operazione è difficile e richiede molta cura e grande pazienza. Il tessuto cicatriziale peritendineo viene sottoposto a completa asportazione, mentre l'apparato legamentoso viene sottoposto a ricostruzione. La fonte del paratenone in queste operazioni può essere la capsula del tendine del tricipite.

Dopo l'operazione tenolisiÈ necessaria la somministrazione locale di idrocortisone o prednisolone, poiché senza di essa i tessuti che scivolano ricresceranno insieme ai tessuti circostanti. In 12 casi abbiamo somministrato cortisone insieme ad antibiotici subito dopo l'intervento chirurgico, poi è stato iniettato cortisone nella ferita ogni quattro giorni, per un totale di due settimane, e non abbiamo notato alcuna complicanza.

In cui trattamento abbiamo ottenuto risultati migliori che con il cortisone. Alcuni autori iniziano la somministrazione locale o generale di idrocortisone solo 48 ore dopo l'intervento.

Karstem ne studiò l'influenza cortisone sulla guarigione dei tendini e sulla loro fusione con i tessuti circostanti. Ha condotto un lavoro sperimentale su 341 conigli, ai quali è stato somministrato cortisone acetato (5-10 mg) per 1-3 settimane. Questa dose ha ridotto significativamente la reazione del tessuto connettivo e la comparsa di aderenze. I risultati della tenolisi sono migliorati anche con la somministrazione preliminare del farmaco tre giorni prima dell'intervento.

Discrepanze che vengono dopo sutura del tendine con filo di nylon, con l'introduzione del cortisone sono diventati più pronunciati e i ponti del tessuto connettivo tra le estremità dei tendini si sono indeboliti. Nella letteratura nazionale, le questioni relative all'uso topico del cortisone e del prednisolone, nonché le condizioni per il loro utilizzo, sono trattate nei lavori di de Chatel, Bozok, Kosh e Vatin. Il cortisone topico è particolarmente indicato per la tenolisi dopo sutura tendinea non riuscita. Secondo la nostra esperienza in questi casi l'uso del cortisone dà buoni risultati. Tuttavia, dopo suture tendinee, fratture ossee e infezioni, il cortisone è controindicato.

Liberazione chirurgica del tendine flessore dalle aderenze.

Indicazioni

Aderenze attorno al tendine flessore, che impediscono la libera circolazione.

Tempistica per eseguire la tenolisi

Probabilmente non prima di tre mesi dopo l'infortunio o un precedente intervento chirurgico per consentire il recupero dei tessuti molli e ridurre il rischio di rottura.

Nei bambini, l’intervento chirurgico viene posticipato; nel tempo potrebbero “superare” il processo adesivo;

Pianificazione e consenso informato

Dopo la tenolisi dei flessori, per ottenere un risultato soddisfacente è necessaria una riabilitazione intensiva.

Alcuni chirurghi preferiscono eseguire la tenolisi in anestesia regionale per consentire la dimostrazione del movimento del tendine. Lo svantaggio è il tempo operatorio limitato a causa del dolore del laccio emostatico.

Se l'esame rivela l'impossibilità della tenolisi, l'opzione è una ricostruzione del tendine in due fasi (+/- ricostruzione dei legamenti anulari), che viene discussa prima dell'operazione con il consenso del paziente.

Dopo l'intervento chirurgico c'è il rischio di rottura del tendine.

Può verificarsi una carenza cutanea a causa della contrattura della cicatrice. Ciò dovrebbe essere preso in considerazione quando si pianifica l'intervento e si ottiene il consenso del paziente. L'uso dell'innesto cutaneo libero richiederà l'immobilizzazione e, dopo la tenolisi, la mano dovrebbe funzionare, quindi l'innesto con tessuto locale è ottimale.

Affrontare la rigidità articolare attraverso la mobilizzazione articolare oltre alla tenolisi complica la riabilitazione. Dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità di dividere l'operazione in due fasi.

Per le lesioni del legamento anulare, potrebbe essere meglio eseguire una ricostruzione del tendine flessore in due fasi.

Tecnica di esecuzione

• Pianificare le incisioni lungo le vecchie cicatrici, a forma di zigzag secondo Bruner.
• Allo stesso tempo, se necessario, eseguire la necessaria correzione della cicatrice (ad esempio plastica Z).
• Determina il livello di blocco del tendine.
• Rimuovere il laccio emostatico prima di suturare la ferita e controllare l'emostasi.
• Chiudere attentamente la ferita per una guarigione primaria senza complicazioni e consentire la terapia postoperatoria della mano.

Dissezione delle aderenze all'interno della guaina tendinea

• Esporre la guaina tendinea, preservando con cura i fasci neurovascolari.
• Praticare un'incisione trasversale lungo la parete anteriore della guaina tendinea tra i legamenti anulari.
• Tentare di sezionare le aderenze eseguendo una dissezione affilata con un bisturi (cambiando frequentemente la lama) o una lama di Beaver.
• Un cappio di materiale di sutura resistente (ad es. polipropilene 2/0) può essere fatto passare sotto il tendine all'interno della guaina tendinea dall'inserzione alla periferia o viceversa. Il filo taglia le aderenze come un filo da taglio per formaggio, soprattutto sotto i legamenti anulari dove l'accesso è limitato.
• È possibile utilizzare un sottile elevatore tendineo o una sonda dentale per rimuovere l'interno della guaina tendinea.

Gestione postoperatoria

Il giorno dell'intervento o il giorno successivo, iniziare i primi movimenti attivi sotto la supervisione di un terapista della mano.

Un blocco del plesso brachiale ti aiuterà a iniziare la riabilitazione senza dolore.

Complicazioni

• Ematoma
• Deiscenza dei bordi della ferita
• Infezione
• Rottura del tendine
• Presto
• Tardi
• Recidiva del processo adesivo per mancanza di movimento nel periodo postoperatorio.

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L’inevitabilità della formazione di aderenze cicatriziali tra il tendine restaurato ed i tessuti circostanti costituisce un “ostacolo” nella chirurgia della mano. Il modo principale per risolvere questo problema sono i movimenti postoperatori delle dita, quando il movimento del tendine impedisce la formazione di forti aderenze cicatriziali. Allo stesso tempo, i movimenti dei tendini possono avviare processi opposti.

Quindi, nella prima metà del 20 ° secolo. M. Mason et al. ha stabilito il fatto fondamentale che i movimenti precoci dei tendini non riducono la loro fusione con i tessuti circostanti, ma, al contrario, portano ad un ispessimento e ad un'ipertrofia delle cicatrici. Questo problema è più acuto durante le prime 4 settimane dopo l'intervento, quando i processi di fibrillogenesi sono più attivi.

Nel corso dell'evoluzione di questo problema, sono emersi i seguenti metodi per prevenire la fusione cicatriziale postoperatoria del tendine con i tessuti circostanti:
— metodo di primi movimenti attivi incontrollati;
— metodo di immobilizzazione completa di 3 settimane;
- un metodo di movimenti controllati delle dita dovuti al carico principalmente sui tendini dei muscoli antagonisti;
- un metodo di movimento singolo (nel corso della giornata) dei tendini con piena ampiezza.

Va inoltre tenuto presente che nella valutazione di ciascuno di questi metodi, i seguenti fattori sono di grande importanza pratica:
1) il grado di partecipazione del paziente e del suo ambiente all'attuazione del programma, la sua complessità e intensità di lavoro;
2) la necessità di attrarre personale aggiuntivo per attuare il programma (in particolare tra gli specialisti della riabilitazione);
3) il costo dei materiali, dei dispositivi e dei farmaci utilizzati durante il trattamento.

Il metodo dei movimenti attivi incontrollati precoci del dito operato è il più semplice e, sfortunatamente, molto comune tra i non professionisti nella chirurgia della mano. A prima vista non comporta alcun costo, ma in realtà è il più costoso, poiché porta quasi inevitabilmente ad uno scarso risultato, indipendentemente dalla qualità dell'intervento eseguito.

Una descrizione classica dei risultati di questo approccio è stata fornita da S. Bunnell. Secondo lui, subito dopo l'operazione, sia il chirurgo che il paziente provano gioia e sono ottimisti, vedendo come si piega bene il dito dopo aver suturato il tendine.

Tuttavia, ogni giorno l’ottimismo del chirurgo e la gioia del paziente diminuiscono insieme alla diminuzione della gamma di movimenti delle dita. Entro la fine della terza settimana, i movimenti attivi delle dita si fermano e l'ottimismo viene sostituito da una profonda delusione.

La ragione di ciò è che i frequenti movimenti attivi precoci del dito (anche limitati in volume) causano irritazione delle pareti del canale osteofibroso e della superficie del tendine, che stimola la formazione di tessuto cicatriziale e alla fine blocca il movimento.

Il metodo di immobilizzazione completa di 3 settimane prevede che durante il periodo dei processi riparativi più attivi che si verificano nella ferita, i movimenti del tendine restaurato siano completamente esclusi. Solo dopo 3 settimane il paziente inizia a muovere attivamente il dito con un graduale aumento del volume del carico di lavoro. Pertanto, durante il periodo più attivo della fibrillogenesi, l'intensità dei processi riparativi che si verificano attorno al tendine restaurato è minima a causa della mancanza di movimento.

Tuttavia, il livello di sviluppo delle aderenze fibrose che il chirurgo concorda in anticipo quando si utilizza questo metodo potrebbe essere lungi dall'essere ottimale. Successivamente il compito principale del paziente – allungare le aderenze già formate – viene spesso risolto solo parzialmente e richiede un lungo periodo di addestramento. L'uso di questa tecnica per la sutura primaria dell'SGS nella 2a zona della mano dà, secondo le statistiche combinate, il 76% di risultati buoni e soddisfacenti e il 24% di risultati negativi.

Un metodo di movimenti controllati del dito dovuti al carico sui tendini dei muscoli antagonisti. È stato proposto per la prima volta da R.Young e J.Harmon nel 1960. Il metodo consiste nell'attaccare un supporto di gomma alla lamina ungueale utilizzando una cucitura aggiuntiva (o utilizzando un gancio ad esso attaccato). L'altra estremità è fissata nella zona del polso, grazie alla quale il dito viene costantemente tenuto in posizione flessa.

Fin dai primi giorni (!) il paziente inizia ad estendere attivamente il dito. La sua flessione avviene passivamente grazie al supporto in gomma. Dopo 3 settimane, a questa viene aggiunta la flessione attiva dosata del dito con un carico gradualmente crescente.

Successivamente è stato proposto di estendere il periodo di flessione passiva del dito a 4,5 settimane con protezione dell'anastomosi tendinea dal pieno carico per altre 2 settimane. L'ulteriore sviluppo di questa tecnica è stato accompagnato dalla creazione di dispositivi più complessi e persino dall'uso di un computer.

L'essenza di questo metodo è che il movimento del tendine cucito (innesto) nel canale osteofibroso è assicurato senza trasmettere ad esso la trazione muscolare attiva. Secondo gli autori, ciò dovrebbe limitare l'effetto irritante dei movimenti sulle superfici che scivolano le une sulle altre. Infatti, nei centri di riabilitazione specializzati questa tecnica consente di ottenere risultati abbastanza soddisfacenti nella maggior parte dei casi. Pertanto, HKleincrl et al. ha ottenuto ottimi e buoni risultati nell'87% dei casi.

Allo stesso tempo, la pratica ha dimostrato che l'uso di questo approccio non elimina ancora il carico significativo sul tendine cucito, che la falange distale (trainata dalla trazione dei tendini estensori) sposta in direzione distale. È evidente che anche le pareti del canale osteofibroso sono soggette all'effetto irritante dei movimenti. Un carico significativo e ripetuto sul tendine rende reale il pericolo di rottura della sutura tendinea, come sottolineano alcuni autori.

Infine, il sistema di flessione passiva delle dita sotto forma di ganci, stecche ed elastici richiede un monitoraggio costante e causa difficoltà a molti pazienti.

Il metodo del movimento singolo (nel corso della giornata) dei tendini con tutta l'ampiezza. Questo metodo si basa sulla consapevolezza che per prevenire efficacemente la formazione di aderenze cicatriziali tra il tendine e i tessuti circostanti, è sufficiente spostarlo nel canale osteofibroso il più raramente possibile, ma con la massima ampiezza.
L'essenza della tecnica è che immediatamente dopo l'operazione il dito viene fissato con una stecca palmare in gesso nella posizione di estensione completa con flessione palmare di 30° nell'articolazione del polso (Fig. 27.2.33, a).

Durante i primi 3 giorni (il periodo dell'infiammazione reattiva più pronunciata), la mano viene sottoposta a un rigoroso riposo. È importante capire che qualsiasi movimento delle dita durante questo periodo non ha senso, poiché può solo intensificare la reazione infiammatoria. Le aderenze di fibrina del tendine con i tessuti circostanti stanno ancora iniziando a formarsi e sono molto fragili.

A partire dal 4° giorno al mattino il dito viene trasferito in una posizione di completa flessione mediante una stecca dorsale in gesso realizzata in aggiunta (Fig. 27.1.33, b). In questa posizione, il paziente dovrebbe dimostrare solo un movimento di flessione minimo della falange distale, che indica il movimento della GJ nella posizione opposta (cioè con ampiezza completa). Alla sera, il dito viene fissato con la stessa stecca di gesso nella posizione di estensione completa.

Riso. 27.2.33. Schema di fissazione del dito e della mano nella posizione di estensione (a) e flessione (b) utilizzando stecche di gesso sostituibili.
Sprela indica la posizione della sutura del tendine (spiegazione nel testo).

Come risultato di questo approccio, la possibilità della formazione di forti aderenze cicatriziali tra il tendine (innesto) e i tessuti circostanti è ridotta al minimo, con un effetto poco irritante dei movimenti. Dopo 3 settimane dal giorno dell'intervento si passa ai movimenti attivi dosati del dito con un graduale aumento del carico.

È importante notare che i pazienti afferrano facilmente l'essenza di questo approccio e cambiano le stecche da soli, con l'aiuto dell'ambiente circostante. Questa tecnica non richiede una costante supervisione medica e l'uso di dispositivi complessi. Quasi 20 anni di esperienza nel suo utilizzo indicano la sua elevata efficacia in tutti i tipi di interventi sui tendini.

L'esperienza clinica ha dimostrato che i movimenti rari, ma a gamma completa, sono un metodo universale di riabilitazione nel primo periodo post-traumatico (postoperatorio), in particolare in caso di lesioni gravi della mano e di altri segmenti degli arti. Questo metodo è particolarmente efficace per i danni a quelle aree che possono essere considerate “critiche” a causa della particolare anatomia e funzione dell'apparato di scorrimento.

Caratteristiche dell'utilizzo del metodo nella tendoplastica in due fasi. Gli approcci al trattamento postoperatorio dei pazienti variano in modo significativo a seconda della funzione delle articolazioni delle dita e in particolare della presenza o assenza di contratture.

La presenza di contratture delle articolazioni delle dita suggerisce la loro eliminazione durante la prima fase della tendoplastica. Il primo intervento crea le condizioni per ripristinare i movimenti passivi delle articolazioni (restauro, capsulotomia, utilizzo di fissatori esterni, ecc.). Pertanto, dopo l'intervento, è consigliabile fissare le articolazioni nella posizione opposta (rispetto alla contrattura). Le articolazioni che erano in posizione di flessione devono essere fissate in posizione di estensione e viceversa.

Dopo l'intervento chirurgico, durante un periodo di completa immobilizzazione (10-12 giorni), è possibile un'ulteriore rimozione (spesso graduale) delle articolazioni delle dita in una posizione di maggiore correzione, tenendo conto dell'apporto di sangue alla pelle del paziente. dita (vedi anche sezione 27.10). Successivamente, la posizione delle dita viene modificata in modo che rimangano nella posizione di correzione per un periodo di tempo più lungo. Ad esempio, in caso di contrattura in flessione delle articolazioni, il periodo di estensione giornaliera del dito può essere inizialmente di 20 ore per poi diminuire gradualmente. In questo caso, i cambiamenti nella posizione del dito possono essere effettuati più raramente (la metà delle volte rispetto alla tendoplastica convenzionale).

Pertanto, quanto più difficile è per le dita spostarsi nella posizione di correzione, tanto più a lungo dovrebbero rimanervi.
Questo approccio può essere, in un modo o nell'altro, mantenuto dopo la sostituzione dell'asta con un innesto di tendine, sebbene con la completa eliminazione delle contratture dopo la seconda operazione, le tattiche di gestione del paziente sono spesso standard.

L'assenza di contratture nelle articolazioni delle dita ci consente di utilizzare l'approccio abituale, che è il seguente. Immediatamente dopo l'impianto dell'asta, per 10-12 giorni il dito si trova nella posizione iniziale di estensione con flessione dell'articolazione del polso a 30-35°. Quindi iniziano a cambiare la posizione del dito una volta al giorno (cioè la metà delle volte rispetto alla tendoplastica convenzionale).

Dopo la sostituzione dell'asta con un innesto di tendine, i pazienti vengono gestiti secondo lo stesso schema della tendinoplastica in una fase.

Trattamento farmacologico. Per prevenire l'adesione cicatriziale del tendine ai tessuti circostanti, vengono utilizzati preparati di ialuronidasi (lidasi, ronidasi), che causano la rottura della sostanza principale del tessuto connettivo e quindi riducono la resistenza del tessuto cicatriziale.

Studi sperimentali e clinici hanno dimostrato che l'effetto enzimatico più pronunciato della lidasi si verifica quando viene utilizzata nelle fasi iniziali dopo l'intervento chirurgico al tendine. La sua azione è facilitata dall'incompletezza dei processi di formazione delle fibre nel giovane tessuto di granulazione che circonda il tendine.

Si presume che la presenza di lidasi riduca la possibilità della formazione di complessi carboidrato-proteici nella sostanza fondamentale e nelle fibre del tessuto connettivo, modificando le normali condizioni della fibrillogenesi. La conseguenza di ciò è un indebolimento della formazione di fibre nel tessuto di granulazione e un ritardo nel suo sviluppo.

Un ciclo di lidazoterapia (10 iniezioni) inizia 2 settimane dopo l'intervento chirurgico ed è combinato con lo sviluppo dei movimenti secondo il metodo sopra descritto. Una soluzione di lidasi (64 UE) viene iniettata a giorni alterni nel tessuto cicatrizzato che circonda il tendine.

L'utilizzo di questa tecnica è consigliabile dopo la tendolisi, nonché nei casi in cui le condizioni per ripristinare lo scorrimento del tendine flessore non siano favorevoli.

IN E. Arcangelo, V.F. Kirillov