Cirrosi epatica. Problemi di eziologia, patogenesi, quadro clinico, diagnosi, trattamento
Per preventivo: Sadovnikova I.I. Cirrosi epatica. Domande su eziologia, patogenesi, quadro clinico, diagnosi, trattamento // Cancro al seno. 2003. N. 2. Pag. 37
La cirrosi epatica (LC) è una malattia cronica polietiologica progressiva che si manifesta con danno al tessuto parenchimale e interstiziale dell'organo con necrosi e degenerazione delle cellule epatiche, rigenerazione nodulare e proliferazione diffusa del tessuto connettivo, alterazione dell'architettura dell'organo e della struttura sviluppo di vari gradi di insufficienza epatica.
Nei paesi economicamente sviluppati, la cirrosi epatica è una delle sei principali cause di morte tra i 35 e i 60 anni e varia da 14 a 30 casi ogni 100.000 abitanti. Nel mondo, 40 milioni di persone muoiono ogni anno a causa di cirrosi epatica virale e carcinoma epatocellulare, che si sviluppa sullo sfondo del trasporto del virus dell'epatite B. Nei paesi della CSI, la CP si verifica nell'1% della popolazione.
Eziologia e patogenesi
Le cause più comuni di cirrosi epatica sono l'intossicazione cronica da alcol (secondo varie fonti, dal 40-50% al 70-80%) e l'epatite virale B, C e D (30-40%). Le fasi più importanti nella comparsa della cirrosi epatica alcolica sono l'epatite alcolica acuta e la degenerazione del fegato grasso con fibrosi e reazione mesenchimale. La cirrosi alcol-virale con dinamica rapidamente progressiva della malattia è caratterizzata da un decorso particolarmente grave. Molto spesso si trasformano in carcinoma epatocellulare. Molto meno spesso, le malattie delle vie biliari (intra ed extraepatiche), l'insufficienza cardiaca congestizia e varie intossicazioni chimiche e farmacologiche svolgono un ruolo nello sviluppo della cirrosi epatica. Forme rare di cirrosi epatica sono associate a fattori genetici che portano a disturbi metabolici (emocromatosi, degenerazione epatolenticolare, deficit di α1-tripsina) e processi occlusivi nel sistema venoso portale (cirrosi fleboportale). La causa della cirrosi biliare primitiva rimane poco chiara. In circa il 10-35% dei pazienti l'eziologia della cirrosi non può essere determinata. Tali osservazioni sono attribuite alla cirrosi criptogenetica, le cui cause sono ancora sconosciute. Le cause della cirrosi epatica sono presentate nella Tabella 1.
La formazione della cirrosi epatica avviene nel corso di molti mesi o anni. Durante questo periodo, l'apparato genetico degli epatociti cambia e vengono create generazioni di cellule patologicamente alterate. Questo processo nel fegato può essere caratterizzato come immunoinfiammatorio. Il fattore più importante nella genesi della cirrosi epatica alcolica è il danno (necrosi) degli epatociti, causato dall'effetto tossico diretto dell'alcol, nonché dai processi autoimmuni. La sensibilizzazione degli immunociti ai tessuti del corpo è un fattore importante nella patogenesi della cirrosi che si sviluppa in pazienti con epatite virale B, C e D. Il bersaglio principale della reazione autoimmune in questo caso sembra essere la lipoproteina epatica. Il fattore dominante nella patogenesi della cirrosi epatica congestizia è la necrosi epatocitaria associata a ipossia e ristagno venoso.
L'ulteriore stadio di sviluppo del processo patologico: ipertensione portale - aumento della pressione nel sistema venoso portale, causato dall'ostruzione dei vasi portali intra o extraepatici. L'ipertensione portale, a sua volta, porta alla comparsa di shunt portocavale del sangue, splenomegalia e ascite. La trombocitopenia (aumento del deposito di piastrine nella milza), la leucopenia e l'anemia (aumento dell'emolisi dei globuli rossi) sono associate alla splenomegalia.
L'ascite comporta una limitata mobilità del diaframma (rischio di atelettasia polmonare, polmonite), reflusso gastroesofageo con erosioni peptiche, ulcere e sanguinamento da varici esofagee, ernie addominali, peritonite batterica, sindrome epatorenale.
L'encefalopatia epatogena è spesso osservata nei pazienti con cirrosi epatica.
Il posto principale nell'origine della cirrosi biliare primitiva appartiene ai disturbi genetici dell'immunoregolazione. I cambiamenti iniziali comprendono la distruzione dell'epitelio biliare seguita dalla necrosi dei segmenti tubulari e, in uno stadio successivo della malattia, la loro proliferazione, accompagnata da un'alterata escrezione biliare; l'epitelio viene infiltrato da linfociti, plasmacellule e macrofagi; Nell'evoluzione della malattia si possono rintracciare 4 stadi: colangite cronica distruttiva non purulenta, proliferazione duttulare con distruzione dei canalicoli biliari, cicatrizzazione con diminuzione dei canalicoli biliari e sviluppo di cirrosi nodulare di grandi dimensioni e colestasi.
Classificazione
L'Associazione Mondiale degli Epatologi (Acapulco, 1974) e l'OMS (1978) hanno raccomandato una semplice classificazione morfologica della cirrosi epatica, basata su un minimo di criteri, in base ai quali si distinguono:
- piccolo-nodulare, o piccolo-nodulare (diametro dei nodi da 1 a 3 mm);
- grande-nodulare o macronodulare (il diametro dei nodi è superiore a 3 mm);
- setto incompleto;
- forma mista (in cui si osservano diverse dimensioni dei nodi).
Secondo l'ultima classificazione (Los Angeles, 1994), la cirrosi si distingue per l'eziologia, il grado di attività determinato mediante test biochimici (attività ALT) e i cambiamenti morfologici nel fegato.
A seconda dell'eziologia, la cirrosi epatica si distingue: virale, alcolica, indotta da farmaci, biliare secondaria, congenita (degenerazione epatolenticolare, emocromatosi, deficit di α1-tripsina, tirosinosi, galattosemia, glicogenosi), congestizia (insufficienza circolatoria), malattia e Budd- Sindrome di Chiari, metabolico-nutrizionale (bypass dell'intestino tenue, obesità, forme gravi di diabete mellito) e cirrosi epatica ad eziologia sconosciuta (criptogenica, biliare primitiva, infanzia indiana).
Si ritiene opportuno dividere la cirrosi epatica in base alla gravità dell'insufficienza epatocellulare (compensata, sottocompensata, scompensata), al grado di ipertensione portale e all'attività del processo. A seconda dell'attività del processo, ovvero della gravità delle reazioni infiammatorie, tutta la cirrosi è divisa in attiva e inattiva.
La funzione epatocellulare nella cirrosi epatica viene valutata secondo Child-Pugh (Tabella 2).
La cirrosi compensata è indicata dagli indicatori del gruppo A, gli indicatori dei gruppi B e C corrispondono alla cirrosi scompensata (tecnica di utilizzo dei criteri: un indicatore del gruppo A è stimato in 1 punto, lo stesso indicatore del gruppo B è stimato in due punti , e nel gruppo C - a 3 punti). Il sistema proposto è adatto per valutare la prognosi, soprattutto al di fuori di una brusca esacerbazione della cirrosi e delle sue complicanze. Negli ultimi anni, per determinare la prognosi dei pazienti con cirrosi al momento dello sviluppo di complicanze come sanguinamento gastrointestinale, coma, sepsi, ecc., è stato utilizzato il sistema di criteri SAPS (Simplifed Acute Physiology Score), che comprende basi fisiologiche parametri, la maggior parte dei quali non sono direttamente correlati alle condizioni del fegato. Questi includono: età, frequenza cardiaca e respiratoria, pressione arteriosa sistolica, temperatura corporea, diuresi, ematocrito, conta dei globuli bianchi, concentrazioni sieriche di urea, potassio, sodio e bicarbonati, stadio del coma epatico
Quadro clinico
La cirrosi epatica si osserva più spesso negli uomini: il rapporto tra pazienti maschi e femmine è in media 3:1. La malattia si manifesta in tutte le fasce d'età, ma più spesso dopo i 40 anni.
La difficoltà della diagnosi precoce della cirrosi epatica è in gran parte dovuta alla diversità delle sue prime manifestazioni cliniche. Le manifestazioni cliniche più comuni comprendono sintomi generali come debolezza, ridotta capacità lavorativa, disturbi addominali, dispepsia, febbre e dolori articolari. Si osservano spesso flatulenza, dolore e sensazione di pesantezza nella parte superiore dell'addome, perdita di peso e astenia. All'esame, viene rivelato un fegato ingrossato con compattazione e deformazione della sua superficie, il bordo del fegato è affilato. Nella fase iniziale si osserva un aumento moderato e uniforme in entrambi i lobi del fegato, successivamente prevale spesso l'aumento del lobo sinistro; L'ipertensione portale si manifesta con moderata splenomegalia.
Il periodo del quadro clinico sviluppato è vario nei suoi sintomi e riflette il coinvolgimento di quasi tutti i sistemi corporei nel processo patologico. I sintomi principali e caratteristici sono associati alla presenza di insufficienza cellulare epatica e di ipertensione portale. I disturbi più comuni sono debolezza, affaticamento, riduzione delle prestazioni (gonfiore, scarsa tolleranza ai cibi grassi e all'alcol, nausea, vomito, diarrea), disturbi del sonno, irritabilità. Soprattutto nelle donne si avverte una sensazione di pesantezza o dolore all'addome (principalmente nell'ipocondrio destro), impotenza, prurito cutaneo e irregolarità mestruali. Il sintomo oggettivo più comune è l'epatomegalia (70%). Il fegato ha una consistenza compatta, un bordo appuntito e poco o nessun dolore. Nel 30% dei pazienti la superficie nodale dell'organo è palpabile. Nella fase terminale della malattia, nel 25% dei casi si osserva una diminuzione delle dimensioni del fegato, nel 50% dei pazienti splenomegalia.
Si riscontrano spesso sintomi esterni di cirrosi: eritema palmare o plantare, vene varicose, peli scarsi nella zona ascellare e pubica, unghie bianche, ginecomastia negli uomini. Questi cambiamenti sono spiegati dalla comparsa di segni di iperestrogenemia sullo sfondo dell'insufficienza delle cellule epatiche. Caratteristica è la perdita di peso, spesso mascherata dal simultaneo accumulo di liquidi. La metà dei pazienti ha una temperatura corporea elevata. Nella maggior parte dei casi, la febbre è di basso grado e persiste per diverse settimane. La temperatura associata alla necrosi degli epatociti è spesso accompagnata da intenso ittero, aumento dell'attività delle aminotransferasi e della fosfatasi alcalina sierica e leucocitosi. L'aumento della temperatura è associato al passaggio dei pirogeni batterici intestinali attraverso il fegato, che questo non è in grado di neutralizzare. La febbre non è curabile con gli antibiotici e scompare solo quando la funzionalità epatica migliora. I sintomi relativamente tardivi della cirrosi, che caratterizzano una grave insufficienza epatocellulare e ipertensione portale, comprendono ittero, ascite, edema periferico (principalmente gonfiore delle gambe) e collaterali venosi esterni. La sindrome epatolienale è spesso accompagnata da ipersplenismo, caratterizzato da una diminuzione degli elementi ematici (leucopenia, trombocitopenia, anemia) e da un aumento degli elementi cellulari nel midollo osseo.
Uno dei segni più comuni della cirrosi epatica sono le vene varicose dell'esofago, dello stomaco, dell'intestino, compreso il duodeno, sanguinamento che, a causa della frequenza dei decessi, è la complicanza più grave della cirrosi epatica. Altri collaterali venosi, compresi i vasi mesenterici, rilevati solo mediante angiografia o intervento chirurgico, possono diventare fonte di sanguinamento grave con esito fatale. Il sanguinamento è possibile anche dalle vene emorroidarie, ma si osservano meno frequentemente e sono meno intensi.
Le encefalopatie si verificano sia sullo sfondo dell'insufficienza epatocellulare che portale-epatica.
Varianti eziologiche della cirrosi epatica
La cirrosi epatica virale è nella maggior parte dei casi macronodulare. Esistono due tipi di cirrosi virale: precoce, che si sviluppa durante il primo anno dopo l'epatite acuta (solitamente l'epatite D, che si manifesta con ittero e grave citolisi o sindrome colestatica), e tardiva, che si sviluppa dopo un lungo periodo di latenza (5-15 anni) .
Il quadro clinico ricorda la fase acuta dell'epatite virale: ittero, febbre con brividi, sindromi astenovegetative e dispeptiche. L'ittero è moderato ma persistente; l'iperbilirubinemia persiste nonostante la terapia. La forma di cirrosi con colestasi è accompagnata da intenso ittero, prurito persistente e alti livelli di fosfatasi alcalina. I collaterali addominali periferici non hanno il tempo di svilupparsi, le teleangectasie sono assenti. L'epatomegalia è combinata con la splenomegalia. Un marcatore dell'infezione D è la rilevazione degli anticorpi anti-delta delle classi IgM e IgG. La forma tardiva (più comune) di cirrosi virale si manifesta gradualmente, lentamente a causa dell'epatite virale cronica B e C. I pazienti sviluppano anoressia, pesantezza nell'ipocondrio destro, flatulenza, dolori muscolari e articolari, sangue dal naso, carenza di peso corporeo, atrofia muscolare. , pelle secca. Si sviluppano epatomegalia, splenomegalia con ipersplenismo, ittero della pelle, sclera, vene varicose ed eritema palmare, ipertensione portale ed encefalopatia. L'insufficienza epatica funzionale appare precoce e coincide con periodi di esacerbazione della malattia. Nello stadio di cirrosi consolidata si osservano vene dilatate dell'esofago ed emorragie. L’ascite si verifica nelle fasi successive della malattia.
La cirrosi epatica alcolica si sviluppa in circa il 10% dei soggetti che abusano di alcol entro un periodo compreso tra 5 e 20 anni. Gli uomini si ammalano più spesso.
Nella fase avanzata prevalgono i disturbi dispeptici: perdita di appetito, vomito, diarrea. La sindrome dispeptica è causata dalla concomitante gastrite e pancreatite alcolica. I segni di distrofia e carenza vitaminica vengono rivelati molto prima rispetto alla cirrosi virale. Gli effetti sistemici dell'intossicazione cronica da alcol portano a polineurite, miopatia, atrofia muscolare, contrattura di Dipuytren, ingrossamento delle ghiandole parotidi, perdita di capelli e atrofia testicolare. Inoltre, l'alcolismo provoca danni ai reni, al cuore e una moderata ipertensione arteriosa.
La cirrosi biliare secondaria del fegato si sviluppa a seguito di un'interruzione a lungo termine del deflusso della bile a livello dei grandi dotti biliari intra ed extraepatici: con ostruzione dei dotti biliari da parte di un calcolo, cicatrice postoperatoria, tumori benigni, è osservato anche con colangite sclerosante primitiva, cisti del dotto biliare comune, linfogranulomatosi. I principali legami patogenetici: colestasi iniziale, fibrosi perilobulare, cirrosi. A causa dell'ostruzione meccanica delle vie biliari, si verifica l'ipertensione biliare e si nota il flusso dei componenti biliari negli spazi periduttali. L'eliminazione della colestasi promuove lo sviluppo inverso del processo. La cirrosi biliare è caratterizzata da dolore, febbre, brividi, leucocitosi, epatomegalia, splenomegalia, sindrome colestasi - prurito cutaneo, grave ittero, iperbilirubinemia, aumento dei livelli di colesterolo, fosfatasi biliare, acidi biliari.
Cirrosi biliare primitiva del fegato. L’eziologia è sconosciuta nella maggior parte dei casi.
La prevalenza è di 23-50 persone per 1 milione di abitanti adulti, tra tutte le cirrosi epatiche è del 6-12%. Sono colpite soprattutto le donne in menopausa.
Questa malattia epatica progressiva che inizia gradualmente è caratterizzata da colangite distruttiva granulomatosa non purulenta con sviluppo di fibrosi e cirrosi. Il primo segno della malattia è il prurito, causato da un aumento del livello di acidi biliari nel sangue. L'ittero compare diversi anni dopo la comparsa del prurito. Sono tipici la pigmentazione cutanea, gli xantomi, gli xantelasmi e il grattamento. Il fegato è moderatamente ingrandito, la splenomegalia viene rilevata nelle fasi successive della malattia. Con ittero prolungato, viene rilevata l'osteoporosi sistemica: cambiamenti nelle ossa del bacino, del cranio, della colonna vertebrale, delle costole. I segni dell'ipertensione portale (vene varicose dell'esofago, ecc.) compaiono più tardi rispetto alle forme comuni di cirrosi epatica. Tra i test biochimici, gli alti livelli di IgM e fosfatasi alcalina nel siero del sangue, l'ipercolesterolemia e l'ipertrigliceridemia hanno il maggior valore diagnostico. Nel 90% dei casi si osservano anticorpi contro i mitocondri.
Complicanze della cirrosi epatica
Le complicanze più gravi della cirrosi epatica: coma epatico, sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago (meno spesso stomaco, intestino), trombosi nel sistema della vena porta, sindrome epatorenale, formazione di cancro al fegato. Spesso, soprattutto nella cirrosi alcolica, si osservano complicazioni infettive - polmonite, peritonite "spontanea" con ascite (si presume che la flora batterica intestinale opportunistica svolga un ruolo importante nel suo sviluppo - sotto l'influenza del gonfiore delle anse intestinali a causa di linfostasi e disturbi immunitari, la flora intestinale penetra nella cavità addominale libera e acquisisce evidenti proprietà patogene), sepsi.
Diagnosi di cirrosi epatica
Dati anamnestici: abuso di alcol, precedente epatite virale B, C o D. Reclami tipici di sangue dal naso, disturbi dispeptici, debolezza, dolore addominale, ecc. fanno sospettare la formazione di cirrosi epatica nel paziente.
Durante un esame obiettivo, i seguenti indicatori attirano l'attenzione: teleangectasia nella zona del cingolo scapolare e del viso, eritema delle eminenze palmari e digitali, sbiancamento delle unghie, fenomeni di diatesi emorragica, perdita di nutrizione e atrofia dei muscoli scheletrici , tono della pelle grigio-pallido o ittero moderato della sclera, fegato ispessito con bordo inferiore affilato, splenomegalia, disturbi endocrini.
I dati provenienti da metodi di ricerca di laboratorio e strumentali includono: esami del sangue, leucotrombocitopenia, anemia, cambiamenti biochimici caratteristici: iper-g-globulinemia, ipoalbuminemia, aumento dell'attività delle aminotransferasi, iperbilirubinemia dovuta alla frazione coniugata del pigmento, ecc., diminuzione dell'indice di protrombina, altro indicatori dei sistemi di coagulazione del sangue. I metodi immunologici per lo studio del siero del sangue vengono utilizzati per confermare l'una o l'altra forma eziologica di cirrosi epatica. Le concentrazioni di immunoglobuline nella cirrosi attiva sono solitamente aumentate. La cirrosi alcolica è caratterizzata da un aumento del livello di IgA; per la cirrosi virale, è prevalentemente IgG e IgM; Un aumento particolarmente significativo della concentrazione di IgM è stato osservato nei pazienti con cirrosi biliare primitiva. Nello stesso caso, nel siero del sangue vengono rilevati anticorpi contro i mitocondri. Tra gli anticorpi antimitocondriali sono state isolate alcune frazioni come M-2 e M-9, quest'ultimo ha un ruolo speciale nella diagnosi precoce della cirrosi biliare primitiva.
Il significato dei metodi di ricerca strumentale per questa malattia varia.
L'ecografia del fegato consente di determinare la dimensione degli organi: fegato e milza, la densità del loro parenchima, visualizzare la presenza di nodi e la diffusione del processo e identificare i segni di ipertensione portale.
La tomografia computerizzata è un metodo più informativo, soprattutto nei pazienti con ascite e grave flatulenza; consente di ottenere informazioni sulla densità e l'omogeneità del tessuto epatico; Anche piccole quantità di liquido ascitico vengono catturate bene.
Scansione di radionuclidi. La ricerca viene effettuata con preparati colloidali 197Au e 99mTc. Nella cirrosi epatica si osserva una diffusa diminuzione dell'assorbimento dell'isotopo nel fegato. Il metodo non è molto informativo.
Esame angiografico – celiacografia e splenoportografia. Utilizzato per visualizzare i vasi sanguigni e determinare la presenza e l'entità dell'ipertensione portale.
Una biopsia puntura del fegato è la procedura più informativa, poiché consente un esame istologico del materiale bioptico, determinando il tipo di processo patologico e il suo stadio.
L'esame laparoscopico della cavità addominale, nonostante la sua natura traumatica in questi pazienti, consente di ottenere ulteriori informazioni sullo stato degli organi addominali e dei vasi sanguigni.
Trattamento
Il trattamento e le misure preventive per i pazienti con cirrosi iniziano con la prevenzione secondaria:
- prevenzione dell'infezione da epatite virale acuta, che, secondo le statistiche, porta alla morte del 50-60% dei pazienti durante il primo anno dal momento del suo sviluppo;
- rifiuto categorico dell'alcol, che può migliorare significativamente la prognosi e l'aspettativa di vita dei pazienti;
- protezione contro i farmaci epatotossici.
Attualmente non esiste una terapia etiotropica per la maggior parte delle forme di cirrosi.
Per un migliore deflusso della bile e un movimento intestinale regolare è prescritta una dieta completa ed equilibrata di 5-6 pasti al giorno (dieta secondo tabella n. 5). In caso di encefalopatia, l'assunzione di proteine è ridotta a un livello al quale non compaiono sintomi di intossicazione da ammoniaca. Il sale da cucina è limitato; per l'ascite viene prescritta una dieta priva di sale, integrando la dieta con cibi ricchi di potassio. In caso di prurito e bradicardia ridurre il volume delle proteine della carne, dei legumi contenenti triptofano, tirosina, cistina e metionina, fonti di metaboliti tossici e ammoniaca.
I pazienti nello stadio inattivo compensato della cirrosi epatica non necessitano di terapia farmacologica. Periodicamente viene prescritto un complesso di vitamine per la somministrazione orale.
Per la cirrosi epatica moderatamente attiva, si consigliano farmaci che includono vitamine (vitamine B6 e B12, co-carbossilasi, rutina, riboflavina, acido ascorbico, acido folico), acido lipoico, estratto di cardo mariano per migliorare il metabolismo delle cellule epatiche. I corsi di terapia sono progettati per 1-2 mesi. I medicinali a base di erbe stanno diventando sempre più importanti in questo gruppo di farmaci. Estratto secco purificato ottenuto dai frutti del cardo mariano, contenente flavolignani e flavonoidi, il farmaco Silimar ha un pronunciato effetto epatoprotettivo: sopprime la crescita degli enzimi indicatori, stabilizzando la membrana cellulare degli epatociti, inibisce i processi di citolisi e ne impedisce lo sviluppo di colestasi. Presenta proprietà antiossidanti e radioprotettive, migliora la disintossicazione e la funzione esocrina del fegato e ha un effetto antispasmodico e un leggero effetto antinfiammatorio. È stato dimostrato in modo affidabile il miglioramento delle manifestazioni cliniche sotto forma di diminuzione dei reclami soggettivi dei pazienti, una diminuzione degli indicatori biochimici dell'attività del processo nel fegato. Secondo l'esperimento, sono stati ottenuti i seguenti indicatori: il 7° giorno, l'inibizione dell'aumento dell'attività per AST e ALT è stata del 54,8%, il 14° giorno - 66% del fondo iniziale di ALT e un rallentamento leggermente inferiore per AST, diminuzione distinta (del 33-60%) dose-dipendente dell'attività della GGT nel siero del sangue. Questi cambiamenti sono stati registrati sia in esperimenti acuti che cronici. La funzione coleretica del farmaco è stata chiaramente visibile alla dose minima di 50 mg per kg di peso corporeo per 1 e 2 ore di studio e ha rivelato un aumento rispettivamente del 31,6% e del 26,3%. Gli indicatori della sindrome da colestasi come colesterolo, trigliceridi, fosfatasi alcalina sono tornati completamente alla normalità e la bilirubina e la g-glutammina transpeptidasi sono diminuite a valori superiori alla norma di 1,4 e 2,1 volte, e inizialmente superavano la norma di 3,1 e 5,4 volte. Inoltre, gli studi clinici hanno mostrato una chiara normalizzazione della funzione della colecisti nei pazienti con manifestazioni di discinesia ipomotoria. Sono questi punti che rendono possibile l'uso di Silymar in pazienti con danno epatico dovuto alla sindrome da colestasi, a differenza dei suoi analoghi. Il farmaco viene utilizzato a qualsiasi età in un ciclo da 25 giorni a 1,5 mesi, 1-2 compresse 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti.
Nello stadio scompensato della cirrosi epatica con encefalopatia, ascite o sindrome emorragica grave, la dose di acido lipoico o lipamide viene aumentata a 2-3 g al giorno, il corso del trattamento è di 60-90 giorni. La somministrazione orale è combinata con la somministrazione parenterale dei farmaci per 10-20 giorni. Il ciclo di trattamento con Essentiale viene effettuato in modo simile: 2-3 capsule per via orale 3 volte al giorno e 10-20 ml per via endovenosa 2-3 volte al giorno in una soluzione isotonica. Il corso del trattamento combinato dura da 3 settimane a 2 mesi. Quando i sintomi dell'insufficienza epatica scompaiono, si passa all'assunzione di capsule per via orale. La durata totale del trattamento è fino a 6 mesi.
Per la cirrosi epatica virale di attività moderata con presenza di marcatori sierici HBV, HCV, è indicato l'uso di prednisolone in una dose giornaliera di 30 mg al giorno. Anche la citopenia grave costituisce un’indicazione all’uso. La dose viene gradualmente ridotta di 2,5 mg ogni 2 settimane. Dose di mantenimento: 15-7,5 mg viene selezionata individualmente e assunta per 2-3 anni. Un alto grado di attività e un decorso rapidamente progressivo richiedono dosi elevate del farmaco, da 40 a 60 mg. L'uso di corticosteroidi nella fase scompensata della malattia non è indicato, poiché contribuiscono alla comparsa di complicanze infettive e sepsi, ulcerazioni del tratto gastrointestinale, osteoporosi, reazioni cataboliche che portano all'insufficienza renale ed encefalopatia epatica.
Il trattamento dei pazienti con ascite viene effettuato combinando diuretici: antagonisti dell'aldosterone e farmaci tiazidici. Sono efficaci le combinazioni di spironolattone - acido etacrinico, spironolattone - triampur, spironolattone - furosemide. La diuresi giornaliera non deve superare i 2,5-3 litri per evitare un notevole squilibrio degli elettroliti. Con l'avvento dei potenti diuretici la paracentesi venne praticamente interrotta a causa della conseguente perdita di proteine e del rischio di infezioni.
Non esiste un trattamento efficace per la cirrosi biliare primitiva. I corticosteroidi non hanno un effetto significativo sul decorso della malattia, ma ne rallentano la progressione. La D-penicillamina sopprime la reazione infiammatoria del tessuto connettivo, lo sviluppo della fibrosi, riduce il contenuto di immunoglobuline e il livello di rame negli epatociti. Un effetto notevole si osserva solo con l'uso a lungo termine (1,5-2 anni). L'acido ursodesossicolico alla dose di 10-15 mg per kg di peso corporeo per un periodo da 6 mesi a 2 anni porta ad un miglioramento dei parametri biochimici del sangue con scomparsa del prurito cutaneo, debolezza e anoressia. La plasmaferesi apporta un sollievo temporaneo. Viene eseguito il trapianto di fegato.
Le indicazioni al trattamento chirurgico della cirrosi sono: grave ipertensione portale con varici esofagee in soggetti che hanno subito sanguinamento, con varici esofagee senza sanguinamento; se viene rilevata una vena coronaria dello stomaco fortemente dilatata in combinazione con un'elevata ipertensione portale; ipersplenismo con una storia di sanguinamento esofageo o sua minaccia. Vengono utilizzati vari tipi di anastomosi portacavali: mesentericocavali, splenectomiche in combinazione con o senza splenectomia. Controindicazioni all'intervento chirurgico sono l'ittero progressivo e l'età superiore ai 55 anni.
Previsione
L'aspettativa di vita di oltre 5 anni dal momento della diagnosi è osservata nel 60% dei pazienti con cirrosi epatica alcolica, nei pazienti con cirrosi virale - nel 30%. Con la cirrosi biliare primitiva, l'aspettativa di vita è di 5-15 anni. Il grado di compensazione della malattia ha un effetto molto evidente sulla prognosi. Circa la metà dei pazienti con cirrosi compensata vive più di 7 anni. Con lo sviluppo dell'ascite, solo un quarto dei pazienti sopravvive 3 anni. L'encefalopatia ha un valore prognostico ancora più sfavorevole, in cui i pazienti nella maggior parte dei casi muoiono entro l'anno successivo. Le principali cause di morte sono il coma epatico (40-60%) e il sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore (20-40%), altre cause sono il cancro al fegato, infezioni intercorrenti, sindrome epatorenale.
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