Resezione segmentale del polmone (segmentectomia). Oncologia Rimozione di segmenti polmonari

L’intervento chirurgico in fase iniziale ha un alto tasso di successo, il che significa che è probabile che il paziente guarisca completamente dalla malattia. La procedura è uno dei principali metodi di trattamento per il cancro del polmone non a piccole cellule (NSCLC) e, meno spesso, per il cancro del polmone a piccole cellule, che è dovuto alla diffusione troppo rapida delle cellule maligne nel corpo in una fase iniziale del tumore sviluppo.

Un paziente con diagnosi di cancro del polmone a piccole cellule molto probabilmente dovrà sottoporsi a chemioterapia o radioterapia. E solo se il tumore è molto piccolo verrà eseguito un intervento chirurgico. Per trattare il cancro in una fase iniziale, quando il tumore è localizzato in una piccola area di tessuto, può essere eseguita una segmentectomia: rimozione della parte del polmone (segmento) in cui si trovano le cellule maligne.

La rimozione di parte del polmone per cancro viene eseguita solo in una fase iniziale di sviluppo del tumore. Grazie al lavoro veloce e coordinato di “Tlv.Hospital” potrete ricevere cure tempestive in una delle cliniche in Israele, riducendo così la probabilità di recidiva del cancro e salvando la maggior parte del polmone.

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La scelta dell’intervento chirurgico e del metodo di trattamento dipende da:

• Un tipo di malattia.
• Stadi di sviluppo del tumore (la resezione di un segmento polmonare viene eseguita per il cancro latente, così come allo stadio zero, stadio I e stadio II per NSCLC).
• Posizione del cancro.
• Salute/funzione polmonare generale.

Dopo una resezione segmentale (segmentectomia), i pazienti vengono solitamente sottoposti a radioterapia per eliminare completamente le cellule tumorali dal corpo.

Rimozione di una parte del polmone - prima dell'intervento chirurgico in Israele

Prima dell'intervento chirurgico, il paziente deve sottoporsi a una serie di procedure diagnostiche, tra cui esami del sangue e delle urine, TC, PET, biopsia dei linfonodi, ecc., volte a determinare lo stadio di sviluppo del tumore e la sua localizzazione nel polmone.

Il medico esamina attentamente la storia medica del paziente per valutare la salute generale del paziente. Se il paziente ha già subito un intervento chirurgico, il medico deve informarsi su tutte le complicazioni osservate nel paziente (ad esempio problemi respiratori o coaguli di sangue). È inoltre importante informare gli operatori sanitari su tutti i tipi di reazioni allergiche, in particolare sugli anestetici.

Il paziente deve informare i medici dei farmaci e degli integratori alimentari che sta assumendo, altrimenti, continuando senza il permesso dello specialista, rischia di prolungare l'effetto dell'anestesia, provocando sanguinamento o alzando la pressione sanguigna durante l'intervento chirurgico. Alcune settimane prima dell’intervento chirurgico per rimuovere parte del polmone (nella maggior parte dei casi), si consiglia al paziente di interrompere l’assunzione:

• Farmaci per fluidificare il sangue (warfarin e clopidogrel).
• Vitamina E.
• Preparati erboristici contenenti ginseng, acidi grassi omega-3, valeriana e ginkgo.

Rimozione di parte del polmone - procedura per eseguire l'operazione

La resezione segmentale in Israele può essere eseguita in 2 modi: metodo aperto e metodo VATS.

Approccio gentile

Metodo VATS (chirurgia toracoscopica videoassistita) - la rimozione del segmento polmonare viene eseguita attraverso 2-4 piccole incisioni praticate nella zona del torace. In genere, un taglio è lungo circa 2,5 pollici, mentre il resto è lungo circa 0,5 pollici. Successivamente, un tubo speciale dotato di una piccola videocamera viene inserito nell'incisione e trasmette un'immagine ingrandita al monitor di un computer situato in sala operatoria. Per eseguire la resezione di una parte del polmone, il medico utilizza lunghi strumenti chirurgici, anch'essi inseriti attraverso le incisioni.

Durante l'intervento chirurgico con questo metodo, a differenza del metodo aperto, il medico non deve allargare le costole e praticare una grande incisione. Un segmento del polmone viene rimosso attraverso la distanza tra le costole.

L’intervento videotoracoscopico viene eseguito in anestesia generale. Dopo aver completato la procedura, il chirurgo inserisce speciali tubi di drenaggio nella cavità toracica e sutura l'incisione. I tubi vengono rimossi qualche tempo dopo la rimozione di parte del polmone. La maggior parte dei pazienti sottoposti a chirurgia mini-invasiva rimangono in clinica per 1 giorno.

Resezione segmentale aperta

Attraverso un'incisione anterolaterale del torace (toracotomia), il medico rimuove il segmento polmonare apicale o anteriore e, attraverso un'incisione posterolaterale, viene eseguita la resezione dei segmenti posteriori del polmone.

Il paziente è in anestesia generale, la sua posizione è fissata con apposite cinture sul tavolo operatorio. Durante l'operazione, tutti i segni vitali vengono monitorati utilizzando un sensore di temperatura e un pulsossimetro. La flebo installata garantisce la somministrazione dei liquidi e dei farmaci necessari durante e dopo l'intervento chirurgico. Possono essere utilizzati anche un tubo endotracheale inserito attraverso la bocca nella trachea per proteggere le vie aeree, un sondino nasogastrico per drenare il liquido in eccesso dallo stomaco e un catetere urinario per monitorare la funzionalità renale.

Durante l'intervento chirurgico, il medico esegue una resezione del segmento polmonare interessato, esegue il drenaggio utilizzando due tubi speciali e sutura l'incisione.

Il periodo successivo alla rimozione di una parte del polmone

Per la prima volta dopo l'operazione, il paziente è sotto costante monitoraggio da parte degli operatori sanitari della clinica israeliana. Continua a provare dolore per diverse settimane, ma il livello del dolore viene controllato con farmaci analgesici sia durante il ricovero che al ritorno a casa. Per un certo numero di giorni dopo la resezione polmonare, il drenaggio non viene rimosso, ma viene utilizzato per facilitare il processo di riempimento dei polmoni con aria e il drenaggio del sangue e dei liquidi in eccesso dal campo operatorio.

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D.V. Sikorsky1, A.A. Chernyavsky2, A.N. Volodin1, S.O. Podvyaznikov3, S.V. Pieniny2

1 GBUZ NO "Dispensario oncologico regionale di Nizhny Novgorod", filiale n. 1, Nizhny Novgorod
2 Istituto statale di istruzione di bilancio di istruzione professionale superiore "Accademia medica statale di Nizhny Novgorod" del Ministero della sanità della Federazione Russa, Nizhny Novgorod
3 GBOU DPO "Accademia Medica Russa di Educazione Post-Laurea" del Ministero della Salute della Federazione Russa, Mosca

Riepilogo. L'articolo presenta informazioni sulla tecnica chirurgica della resezione segmentale e della ricostruzione della mascella inferiore utilizzando una placca in titanio con la sua copertura con la parte muscolare del lembo pettorale e risultati funzionali nel trattamento chirurgico del cancro localmente avanzato della cavità orale anteriore dopo precedente trattamento con radiazioni e chemioradioterapia.
Parole chiave: mascella inferiore, resezione segmentale, placca ricostruttiva, lembo pettorale.

introduzione

La resezione segmentale del mento della mascella inferiore in alcuni casi è una componente integrale della chirurgia estesa combinata per il cancro orofaringeo localmente avanzato e ricorrente. In questa situazione clinica è sempre rilevante la questione della possibilità di ricostruire la mascella inferiore dopo la resezione segmentale.

La continuità dell'arco mandibolare non viene ripristinata dopo la resezione segmentale nei pazienti somaticamente indeboliti, soprattutto con un'ampia area resecata della mandibola; in assenza della capacità di un istituto medico di fornire un'adeguata ricostruzione.

In questi casi, la carenza dei soli tessuti molli e tegumentari della cavità orale anteriore viene compensata, ad esempio, utilizzando un lembo muscolocutaneo pettorale. Questa versione di compromesso della fase ricostruttiva dell'intervento garantisce il ripristino dell'integrità della copertura epiteliale senza fissare tra loro i frammenti della mascella inferiore, che vengono successivamente dislocati medialmente e posteriormente a causa della trazione dei muscoli pterigoidei (principalmente mediale ).

È nota la gravità dei disturbi funzionali, che comportano una violazione della continuità dell'arco mascellare inferiore con resezione segmentale del mento. Oltre alla carenza dei tessuti molli e tegumentari al termine della fase di resezione dell'intervento, è presente un difetto della mascella inferiore nella regione del mento.

È la resezione del mento della mascella inferiore, che è il luogo di fissazione dei gruppi muscolari della lingua, che causa i disturbi funzionali più gravi associati alla dislocazione posteriore della lingua senza il precedente rapporto con l'arco della mascella inferiore .

Durante la resezione segmentale della parte mentoniera della mandibola, entrambi i ventri anteriori del muscolo digastrico vengono intersecati. In questo caso l'osso ioide si muove verso il basso e all'indietro, al quale sono attaccati i muscoli sopraioideo e infraioideo, che partecipano anche all'atto della deglutizione.

Questi disturbi funzionali sono causati da una ridotta mobilità della lingua, principalmente con limitazione nello spingerla in avanti, e si manifestano con difficoltà nella deglutizione e nell'articolazione. Cioè, queste violazioni dell'atto altamente coordinato di deglutizione e articolazione portano al disadattamento sociale più pronunciato dei pazienti.

L'incapacità di deglutire adeguatamente richiede l'alimentazione tramite sonda a lungo termine e la gastrostomia. L'aspirazione del contenuto della cavità orale nelle vie respiratorie superiori è un'indicazione per il mantenimento a lungo della tracheostomia per un'adeguata igiene. La conservazione a lungo termine della tracheostomia è particolarmente necessaria in caso di lussazione posteriore persistente della lingua, che può portare ad asfissia, soprattutto in posizione supina e durante il sonno. Tali pazienti dipendono completamente da cure esterne costanti a causa dell'incapacità di mangiare in modo indipendente e di difficoltà di comunicazione dovute alla difficoltà nella formazione del linguaggio.

Queste, le conseguenze funzionalmente più gravi di un'operazione accompagnata da resezione segmentale del mento della mascella inferiore, oltre al timore di difetti estetici, spesso servono come motivo per cui i pazienti rifiutano l'intervento chirurgico di cui hanno bisogno in un trattamento combinato e complesso .

In questo lavoro l'interesse principale è rivolto ai casi clinici in cui è previsto il ripristino della deglutizione indipendente dopo l'intervento chirurgico, ovvero senza interventi sulle parti posteriori del cavo orale e sulle strutture dell'orofaringe.

Materiali e metodi

Questo lavoro si basa sulle osservazioni cliniche di 81 pazienti con cancro orofaringeo localmente avanzato e ricorrente, sottoposti a trattamento chirurgico nel 1° dipartimento di oncologia del dispensario oncologico regionale di Nizhny Novgorod, filiale n. 1 (fino al 2010 - dispensario oncologico dell'istituzione statale di bilancio) . Nizhny Novgorod") nel periodo dal 2005 al 2011 (Tabella 1).

Il primo gruppo (principale) comprendeva pazienti sottoposti a interventi estesi combinati, consistenti nella rimozione simultanea del tumore orofaringeo e dei linfonodi del collo con interruzione della continuità dell'arco mandibolare - 40 pazienti.

Nel secondo gruppo (di controllo) - 41 pazienti - il trattamento chirurgico è stato eseguito in modo standard senza intervento sulla mascella inferiore e consisteva nell'escissione standard del tumore primario (14 pazienti), intervento chirurgico sulle vie di drenaggio linfatico del collo (17 pazienti) o la loro prestazione simultanea (10 pazienti).

I disturbi nella continuità dell'arco mascellare inferiore comprendono la mandibulotomia mediana come accesso a tumori di “localizzazioni posteriori” e la resezione segmentale della mascella inferiore, anche con ricostruzione in una fase.

La resezione segmentale della mascella inferiore è stata eseguita in 31 pazienti. Di questi, in 8 pazienti è stato eseguito il restauro primario della continuità dell'arcata mascellare inferiore con una placca ricostruttiva in titanio di Konmet. A seconda della natura e del volume degli interventi eseguiti, i pazienti sono divisi in 2 gruppi (diagramma 1). Un esempio clinico viene fornito sotto forma di estratto dell'anamnesi.

Il paziente Z., 60 anni, anamnesi n. 2509, è stato ricoverato nel 2009 con diagnosi di mucoepidermoide C-r della ghiandola salivare minore delle parti anteriori del pavimento della bocca, con estensione al mento della mascella inferiore T4aN0M0 IVa palcoscenico.

Condizione dopo radioterapia nel 2008. SOD 60 Gy Meta nei linfonodi del collo a sinistra con tumore primario guarito. Stato dopo il trattamento chirurgico nel 2009. Recidiva con distruzione della regione del mento della mascella inferiore.

A causa della prevista bassa sensibilità del tumore, che ha una struttura istologica corrispondente al cancro mucoepidermoide, alla chemioterapia, nonché alla recidiva della malattia dopo la somministrazione di una SOD di 60 Gy, l'unica opzione possibile per il trattamento antitumorale rimane un'operazione multicomponente .

Sono state eseguite asportazione fasciale-guaina del tessuto del collo a destra, tracheostomia, resezione segmentale del mento della mascella inferiore e resezione dei tessuti del pavimento della bocca, ricostruzione

mento della mascella inferiore con placca in titanio di Conmet, chirurgia plastica con lembo cutaneo-muscolare pettorale. La placca di ricostruzione è stata scelta per ripristinare la continuità dell'arco mandibolare a causa della mancanza di capacità microchirurgiche per la rivascolarizzazione dell'autotrapianto osseo.

I muscoli della lingua vengono suturati al peduncolo muscolare del lembo pettorale, che ricopre la placca ricostruttiva in titanio, per ridurre la lussazione posteriore della lingua. Consideriamo questa tecnica obbligatoria quando si esegue la fase ricostruttiva dell'intervento dopo la resezione segmentale del mento della mandibola. In questo modo si forma il pavimento della bocca fissando i muscoli della lingua. Questa tecnica impedisce inoltre all'osso ioide di spostarsi posteriormente e verso il basso, garantendone la posizione adeguata dopo l'intervento chirurgico.

Nell'immediato periodo postoperatorio è stata osservata la necrosi totale dell'area cutanea. Dopo la necrectomia, che consisteva nella rimozione della pelle non vitale e del grasso sottocutaneo con tessuto mammario, è stato osservato un adeguato apporto di sangue al muscolo grande pettorale, che copriva la placca di ricostruzione. Successivamente, la superficie del muscolo grande pettorale rivolta verso il cavo orale è stata sottoposta a riepitelizzazione.

Il recupero della deglutizione ha richiesto molto tempo, oltre 2 mesi. Un periodo di riabilitazione così lungo è associato non solo ai tempi di epitelizzazione del muscolo grande pettorale nella cavità orale e alla continuazione dell'alimentazione con sonda, ma soprattutto alla durata della formazione di adeguate cicatrici tra i muscoli del lingua e muscolo grande pettorale, che sono fissati tra loro. Anche la tracheostomia è stata mantenuta a lungo per un'adeguata igiene della trachea durante l'apprendimento della deglutizione.

risultati

Quando si confrontano i risultati funzionali, è imperativo tenere conto della divisione dei pazienti in gruppi a seconda delle condizioni della mascella inferiore al termine della fase di resezione dell'operazione.

Nel gruppo di controllo, il ripristino della deglutizione corrispondeva ai tempi di guarigione della ferita postoperatoria nella cavità orale, tenendo conto del deficit funzionale che ha preceduto l'intervento, nonché del sollievo dell'edema postoperatorio.

Nel gruppo principale, il ripristino di un'adeguata deglutizione è stato influenzato da vari fattori, tra cui la dipendenza dalla rimozione dei tessuti molli e l'interruzione della continuità dell'arco mandibolare.

Durante l'esecuzione di una glossectomia totale, tutti i pazienti sono stati sottoposti a gastrostomia a causa dell'incapacità di deglutire autonomamente a causa di un massiccio difetto dei tessuti molli nelle strutture che supportano l'atto di deglutizione. Nei casi di resezione delle pareti dell'orofaringe, il ripristino della deglutizione è avvenuto con ritardo.

Anche il livello di resezione segmentale ha avuto un impatto significativo sul ripristino della deglutizione indipendente. Pertanto, la resezione del corpo della mascella inferiore, del suo terzo posteriore e dei rami senza rimuovere una quantità significativa di tessuto molle non ha portato a disturbi significativi della deglutizione.

I principali problemi con il ripristino di una deglutizione adeguata e indipendente si sono verificati nei pazienti sottoposti a resezione segmentale del mento della mandibola. Questo è il gruppo di pazienti in cui è stato previsto il ripristino della deglutizione indipendente. Sono stati questi pazienti a richiedere una permanenza più lunga della tracheostomia e del tubo nasoesofageo nel periodo postoperatorio, fino a 2,5 mesi dopo l'operazione.

Discussione

Attualmente, nella chirurgia dei tumori della testa e del collo, la ricostruzione della mascella inferiore viene eseguita principalmente utilizzando una placca ricostruttiva

Oppure attraverso autoinnesti ossei rivascolarizzati. L'uso di una placca ricostruttiva è fattibile molto più spesso degli autoinnesti ossei rivascolarizzati, che sono applicabili solo in condizioni di apparecchiature ad alta tecnologia.

La questione del rigetto della placca ricostruttiva è molto attuale e non è stata ancora completamente risolta. Ciò è confermato da numerose pubblicazioni dedicate allo studio e alla discussione di questo problema. Pertanto, è rilevante lo sviluppo di nuovi metodi per coprire la placca ricostruttiva durante il restauro della mascella inferiore dopo la resezione segmentale.

L'eruzione della placca ricostruttiva utilizzata per ripristinare la continuità dell'arco mandibolare è una complicanza molto grave e può portare alla necessità di un nuovo intervento in questo difficile gruppo di pazienti.

Abbiamo osservato casi di necrosi dell'area cutanea del lembo muscolocutaneo pettorale durante la ricostruzione di un difetto post-resezionale. In questa situazione, l'area cutanea svolge la funzione di “bendaggio biologico”: la formazione di granulazioni sul tessuto muscolare avviene in isolamento dall'ambiente e, dopo aver rimosso la pelle non vitale, il difetto viene spesso adeguatamente coperto da tessuto muscolare ricoperto di granulazioni che si epitelializzano rapidamente.

Abbiamo utilizzato questo fenomeno per giustificare l'uso della parte muscolare del lembo per coprire la placca di ricostruzione in caso di carenza di tessuti molli dopo il completamento della fase di resezione dell'intervento.

Sulla base delle nostre osservazioni cliniche è stato proposto, realizzato e messo in pratica un metodo per coprire la placca di ricostruzione con la parte muscolare del lembo pettorale in caso di resezione segmentale della mascella inferiore e ripristinarne la continuità con una placca in titanio con area sufficiente di tessuto tegumentario (pelle e mucosa) e carenza di tessuti molli.

Sulla base dei risultati del lavoro è stato ottenuto il brevetto per l'invenzione n. 2477083 “Metodo per coprire una placca ricostruttiva durante la ricostruzione della mascella inferiore dopo resezione segmentale”, pubblicato nel Bulletin. N. 7, 03/10/2013.

Effettuando osservazioni cliniche su pazienti con cancro orofaringeo localmente avanzato e ricorrente, siamo giunti alla conclusione che l'interruzione della continuità dell'arco mandibolare, rispetto ad altri fattori, ha l'impatto più significativo sull'incidenza delle complicanze postoperatorie, nonché sulla l’incidenza della progressione del tumore dopo il trattamento chirurgico.

Altri fattori hanno una minore influenza sulla valutazione della tecnica chirurgica e dei risultati funzionali. Anche la differenza nella SOD ottenuta ha una minore influenza sullo sviluppo delle complicanze postoperatorie.

conclusioni

La resezione segmentale del mento della mascella inferiore porta ai disturbi funzionali più significativi per i pazienti: difficoltà di respirazione, deglutizione e articolazione.

Inoltre, anche la ricostruzione della mascella inferiore non sempre porta ad una riabilitazione completa, poiché anche il fissaggio dei muscoli della lingua al lembo pettorale, che copre la placca ricostruttiva, non garantisce il precedente rapporto della lingua con l'arco restaurato della mascella inferiore. mascella.

Il metodo proposto può essere raccomandato per coprire la placca ricostruttiva con la parte muscolare del lembo pettorale senza area cutanea durante il restauro dell'arco della mascella inferiore dopo la sua resezione segmentale in caso di tessuto di copertura sufficiente (pelle, mucosa) e nel caso di deficit dei tessuti molli.

Letteratura

1. Kropotov M.A. Interventi di conservazione e ricostruzione degli organi della mascella inferiore nel trattamento combinato del cancro della mucosa orale: tesi. ...doc. Miele. Scienze/MA Kropotov. - M., 2003 / 36 pag.

2. Matyakin E.G. Tipi di resezioni della mascella inferiore e metodi di chirurgia plastica per il cancro orale / E.G. Matyakin, MD Aliev, A.A. Uvarov [ecc.] // Abstracts del I Simposio Internazionale sulla Chirurgia Plastica e Ricostruttiva in Oncologia. - M., 1997 - pag. 104/106.

3. Sikorsky D.V. Copertura di una placca ricostruttiva utilizzando la parte muscolare di un lembo pettorale durante la ricostruzione della mascella inferiore dopo resezione segmentale / D.V. Sikorsky, A.N. Volodin, A.A. Chernyavsky // Tumori della testa e del collo. - 2012. - N. 1. - P. 17-22.

4. Sikorsky D.V. Metodo di copertura di una placca ricostruttiva durante la ricostruzione della mascella inferiore dopo resezione segmentale / D.V. Sikorsky, A.N. Volodin // Classe brevetto RU. A61B17/00 N. 2477083 // Bollettino. N. 7, 03/10/2013.

5. Ariyan S. Il lembo miocutaneo del grande pettorale. Lembo versatile per ricostruzione della testa e del collo / S. Ariyan // Plast. Ricostruz. Surg. - 1979. -Vol. 63. - N. 1. - P. 73-81.

6. Davidson J. Confronto dei risultati dopo la ricostruzione oromandibolare utilizzando un lembo radiale dell'avambraccio con osso radiale o una placca di ricostruzione / J. Davidson, V. Boyd, P. Gullane // Plast. Ricostruz. Surg. - 1991. -Vol. 88. - N. 2. - P. 201-208.

7. Guerrissi J.O. Ricostruzione mandibolare immediata utilizzo del sistema ricostruttivo con placche in titanio e lembo muscolocutaneo del grande pettorale / J.O. Guerrissi, G.A. Taborda // J. di Chirurgia Cranio-Maxillofacciale. - 2000. -Vol. 28. - P. 284-285.

8. Hoyo J.A. Ricostruzione mandibolare primaria con placche a ponte / J.A. Hoyo, J.F. Sanroman, P.R. Bueno // J. di Chirurgia Cranio-Maxillofacciale. - 1994. -Vol. 22. - N. 1. - P. 43-48.

9. Maisel R.H. Ricostruzione osteomiocutanea del cavo orale / R.H. Maisel, G.L. Adams // Arch. Otorinolaringoiatra. - 1983. -Vol. 109. - P. 731-734.

10. Shah J.P. Complicanze del lembo miocutaneo del grande pettorale nella ricostruzione della testa e del collo / J.P. Shah, V. Haribhakti, T.R. Loree // Am. J. Surg. - 1990. -Vol. 160. - N. 4. - P. 352-355.

Polmonectomia– rimozione dell’intero polmone.

Indicazioni: UN. tumori maligni b. alcune forme di tubercolosi c. bronchiectasie, ecc.

Tecnica di pneumonectomia:

1. Toracotomia intercostale anterolaterale o posterolaterale.
2. Isoliamo il polmone dalle aderenze intrapleuriche (pneumolisi) e apriamo la pleura mediastinica.
3. Evidenziamo gli elementi della radice polmonare. Trattiamo isolatamente i vasi polmonari e i bronchi, iniziando dall'arteria polmonare. Per le lesioni cancerose si inizia da una vena (per evitare la possibilità di metastasi tumorali).
4. Leghiamo l'arteria polmonare applicando e legando prima la prima legatura centrale, 2 cm sotto di essa applichiamo e leghiamo la seconda legatura periferica, quindi tra di loro applichiamo una terza legatura perforante per chiudere saldamente i monconi vascolari. Tra la seconda e la terza legatura attraversiamo il vaso. Eseguiamo azioni simili con la vena polmonare e l'arteria e la vena bronchiale.
5. Applichiamo una pinza al bronco, lasciando un moncone di 5-7 mm e intersechiamo il bronco in modo che entrambe le labbra abbiano la stessa lunghezza. Trattiamo il moncone bronchiale con un costrittore bronchiale o applichiamo una serie di suture manuali a forma di U.
6. Rimuoviamo il polmone.
7. Eseguiamo la pleurizzazione del tessuto polmonare con la pleura mediastinica.
8. Controlliamo la tenuta del moncone bronchiale (una soluzione isotonica calda di cloruro di sodio viene versata nella cavità pleurica - l'assenza di bolle d'aria indica la tenuta del moncone bronchiale).
9. Dreniamo la cavità pleurica attraverso una puntura nella parete toracica a livello dell'8-9 spazio intercostale lungo la linea medio-ascellare.
10. Chiudiamo la ferita al torace strato per strato.

Lobectomia– asportazione di un lobo del polmone.

Indicazioni: UN. processi purulenti cronici (ascessi, bronchiectasie) b. tumori all'interno di un lobo c. cavità tubercolari

Tecnica di lobectomia (usando l'esempio del lobo inferiore del polmone destro):

1. Toracotomia anterolaterale con intersezione della quinta e sesta costola
2. Isoliamo il polmone dalle aderenze intrapleuriche (pneumolisi) e apriamo la pleura mediastinica.
3. Dividiamo stupidamente la fessura interlobare tra i lobi inferiori e quelli sovrastanti e nella profondità della fessura troviamo il punto di divisione del bronco principale in bronchi lobari, nonché le arterie che vanno ai lobi superiori e medi
4. Sotto l'origine dell'arteria del lobo medio, leghiamo e attraversiamo il tronco terminale dell'arteria polmonare andando al lobo inferiore.
5. Attraversiamo il bronco lobare e applichiamo una sutura manuale o meccanica. Il moncone bronchiale deve essere corto e non privo di copertura sierosa.
6. Rimuoviamo il lobo inferiore del polmone.
7. Effettuiamo la pleurizzazione del moncone utilizzando la pleura mediastinica e suturando ad essa i lobi superiori e medi del polmone.
8. Dreniamo la cavità pleurica e suturiamo la ferita al torace strato per strato.

Segmentectomia– rimozione di un segmento di polmone.

Indicazioni: UN. cavità tubercolare b. Cisti echinococciche e broncogene

Tecnica di segmentectomia:

1. Toracotomia appropriata a seconda della posizione del segmento interessato.
2. Pneumolisi, esaminiamo il polmone per identificare i confini del processo patologico
3. Sezioniamo la pleura mediastinica sopra la radice del polmone e, guidati dal bronco lobare, ci spostiamo verso l'esterno fino al bronco segmentale.
4. Isoliamo e leghiamo l'arteria e la vena polmonare secondo le regole generali.
5. Prima di tutto attraversiamo il bronco segmentale, poi i vasi.
6. Tirando la pinza posta sul bronco e sui vasi incrociati, separiamo senza mezzi termini il segmento polmonare interessato dal tessuto sano. Sezioniamo la pleura viscerale e rimuoviamo l'area interessata.
7. Con un'attenta emostasi della ferita, otteniamo una sigillatura affidabile sul polmone gonfiato.
8. Usando suture di seta interrotte, pleurizziamo il letto del segmento rimosso con strati di pleura mediastinica.
9. Attraverso un'ulteriore incisione, inseriamo un tubo di drenaggio nella cavità pleurica e stabiliamo un'aspirazione attiva. Chiudiamo la ferita al torace strato per strato.

Resezioni segmentali(resezioni di uno o due segmenti, resezioni di lobeloni e resezioni combinate di parti di lobi diversi) non sono indicate nei casi di cancro del polmone per una serie di considerazioni che non necessitano di spiegazione.

Attualmente non sono indicati neanche in caso di tubercolosi polmonare; le lesioni limitate che un tempo le giustificavano vengono curate senza pregiudizio con il trattamento conservativo. Anche per lesioni che presentano ancora indicazioni chirurgiche estremamente rare, le tipiche resezioni segmentali sono state sostituite nella maggior parte dei casi da resezioni meccaniche.

Solo le bronchiectasie continuano ad essere un'indicazione per le resezioni lobelari o le resezioni combinate di parti di lobi diversi. Questi interventi combinano l’obiettivo della completa rimozione delle lesioni con la limitazione della donazione di parenchima polmonare alle aree colpite.

Resezioni polmonari meccaniche Sono una delle ultime conquiste nel campo della chirurgia toracica. Nonostante tutte le preoccupazioni espresse in relazione all'introduzione delle suture meccaniche nella pratica chirurgica, la comprovata innocuità del materiale utilizzato (punti metallici al tantalio) e i buoni risultati testati nel tempo dimostrano il valore di questo metodo. Ha il vantaggio della velocità di esecuzione e dell'uniformità dei risultati - troppo diversi nelle mani di diversi chirurghi durante le resezioni tipiche. Attualmente, le resezioni meccaniche hanno quasi completamente sostituito le resezioni manuali a cuneo. resezioni, la maggior parte delle resezioni a uno o due segmenti e anche alcune resezioni combinate o combinate di parti di lobi diversi, nel caso di processi patologici molto limitati. Combinando i vantaggi del tipico segmentale resezioni con i vantaggi delle resezioni meccaniche, il metodo tecnico descritto da Rzepecky et al. (1962) associano il trattamento tipico dei fasci vascolari-bronchiali segmentali alla resezione meccanica del parenchima polmonare. La proporzione delle resezioni meccaniche nelle statistiche di cui sopra non comprende né la sutura meccanica dei bronchi, poiché questa tecnica è utilizzata quasi senza eccezioni in tutte le resezioni polmonari, né la sutura meccanica del parenchima polmonare, con lo scopo di dissezionare le superfici interlobari o liberare le superfici ostruite. crepe.

Come indicazione estremamente rara, le resezioni meccaniche possono essere utilizzate per eseguire resezioni palliative per il cancro, ad esempio per rimuovere tumori in suppurazione con l'obiettivo di un miglioramento clinico durante il periodo di sopravvivenza, e talvolta anche per prolungarlo.

Le resezioni meccaniche hanno indicazioni più ampie nel trattamento di alcune suppurazioni broncopolmonari limitate: ascessi polmonari epitelizzati, polmoniti croniche e anche alcune bronchiectasie limitate, ad esempio quelle localizzate nel segmento inferiore dell'ugola e che sono state ripetutamente esposte ad infezioni stratificate con successiva ristrutturazione dell'ugola. superficie intersegmentale; in tali circostanze la tecnica Rzepecky è la più indicata.

I migliori risultati delle resezioni meccaniche si ottengono per la tubercolosi polmonare. Le loro indicazioni moderne corrispondono alle precedenti indicazioni per le resezioni segmentali: tubercoloma, cavità liberata o cavità riempita, ecc. Questo cambiamento di indicazione si spiega, oltre ai vantaggi tecnici sopra menzionati, con la ripetuta ristrutturazione delle superfici intersegmentali, che non non consentire una corretta dissezione nel piano delle vene intersegmentali.

Le resezioni meccaniche possono essere utilizzate con successo anche per rimuovere alcuni tumori polmonari benigni di dimensioni limitate.

Le statistiche dei nostri ultimi mille interventi nel campo della chirurgia toracica comprendono anche una serie di toracotomie esplorative in casi di cancro non resecabile mediastino o polmone. Rispetto al totale dei malati di cancro, la loro proporzione è del 12,3% e si spiega con i limiti oggettivi delle moderne metodiche di esame, che non sempre sono in grado di distinguere un cancro resecabile da uno che, in assenza di segni di inoperabilità (metastasi in altri organi, sindrome della vena cava superiore, paralisi del nervo ricorrente, invasione dell'esofago, versamento maligno, pleurite, ecc.), risulta comunque non resecabile dopo l'esame intraoperatorio e l'inventario delle lesioni.

Allo stato attuale non è possibile eliminarlo del tutto
toracotomie di prova attraverso la selezione preoperatoria dei pazienti, poiché ciò può portare al rifiuto dell'intervento chirurgico da parte di questi ultimi e, quindi, privare l'unica possibilità di recupero o almeno di vivere più a lungo per i pazienti che sono sull'orlo dell'indicazione chirurgica. La sofferenza talvolta inutile legata all'esecuzione di una toracotomia, che rimane solo una prova, è compensata in altri casi dai risultati favorevoli ottenuti in pazienti considerati al di fuori delle risorse chirurgiche. Anche in caso di tumore non resecabile, alcune tecniche chirurgiche possono ridurre l'inutilità della toracotomia: resezione meccanica di un tumore purulento che mantiene uno stato febbrile, legatura dell'arteria polmonare per cancro accompagnato da emoptosi, pericardotomia profilattica o terapeutica per tumore maligno pericardite, che può causare tamponamento cardiaco e. eccetera.

Pratica di resezione polmoni in materia di tumori, che attualmente prevalgono nella chirurgia toracica, caratterizzata da un'ampia gamma di interventi eseguiti su pazienti, generalmente anziani e con diversi difetti organici, ha reso necessaria la necessità di adattare le tecniche di anestesia e rianimazione alle nuove condizioni di questa chirurgia.

Le tecniche anestetiche che hanno permesso di ampliare le indicazioni alla resezione nel trattamento del cancro broncopolmonare consistono nell'anestesia con blocco farmacodinamico del sistema nervoso autonomo e nella respirazione protesica meccanica.

Esistono molte diverse tecniche di anestesia con blocco farmacodinamico del sistema nervoso autonomo. Tra questi vengono utilizzati: l'anestesia potenziata, l'ipotensione controllata, la narcoataralgesia e la neuroleptanalgesia. Tutte queste tecniche richiedono la combinazione di più miscele di sostanze che hanno un effetto bloccante sulla membrana cellulare delle formazioni neurovegetative del nervo simpatico e del nervo vago. Vengono così interrotte le vie di trasmissione delle sensazioni provocate dall'aggressione chirurgica verso i centri superiori, così come degli impulsi motori verso la periferia; di conseguenza, lo shock chirurgico non può verificarsi e le sue manifestazioni e conseguenze sono molto meno pronunciate. Questo effetto è particolarmente importante negli interventi molto estesi, come avviene nelle resezioni polmonari per cancro, eseguite su organismi con lesioni multiple e ridotta resistenza. Un effetto secondario, ma anche importante, delle tecniche per disattivare il sistema nervoso autonomo è quello di indurre il sonno. In anestesia generale, le dosi necessarie di farmaci ipnoanalgesici sono inferiori, da qui l’espressione “anestesia senza farmaci”.

Il concetto di cui sopra ha subito recentemente una serie di modifiche, grazie all'introduzione nella pratica del principale centrale analgesici come palfium, fenoperidina e fentanil. Attualmente si ritiene che il dolore sia il punto di partenza per l'insorgenza dello shock e solo la completa eliminazione del dolore, sia nella sua forma percepita che in quella inconscia, neurovegetativa, può fermare lo sviluppo dello shock.

La neuroleptoanalgesia non è altro che una forma moderna della precedente anestesia potenziata. Effettuata combinando un potente farmaco neurolettico con un forte analgesico, questa anestesia combina l'esigenza di arresto neurovegetativo con la fornitura di analgesia completa, inducendo anche l'ipnosi, sebbene non vengano utilizzati ipnotici, con la possibile eccezione del protossido di azoto. L'effetto antishock si basa sullo spegnimento, sull'analgesia e sul blocco adrenergico periferico poco pronunciato. La neuroleptoanalgesia è accompagnata da un rapido risveglio, che di solito è molto utile durante gli interventi di resezione polmonare.

Va notato che tutti gli agenti anestetici generali presentano un certo grado di inattivazione. Questa proprietà è associata sia all'azione del farmaco utilizzato nell'anestesia centrale (alotano), sia soprattutto all'azione dei farmaci simili al curaro, il cui effetto interferente con la formazione e la distruzione dell'acetilcolina li avvicina ai veri farmaci neurovegetativi.

Nell'intervento di resezione del cancro broncopolmonare devono essere utilizzate tutte le modalità di spegnimento al fine di ottenere il blocco più completo delle vie di trasmissione dell'eccitazione al centro e delle risposte verso la periferia. Non basta semplicemente combattere

Polmonectomia– rimozione dell’intero polmone.

Indicazioni: UN. tumori maligni b. alcune forme di tubercolosi c. bronchiectasie, ecc.

Tecnica di pneumonectomia:

1. Toracotomia intercostale anterolaterale o posterolaterale.

2. Isoliamo il polmone dalle aderenze intrapleuriche (pneumolisi) e apriamo la pleura mediastinica.

3. Selezionare gli elementi della radice polmonare. Trattiamo isolatamente i vasi polmonari e i bronchi, iniziando dall'arteria polmonare. Per le lesioni cancerose si inizia da una vena (per evitare la possibilità di metastasi tumorali).

4. Leghiamo l'arteria polmonare applicando e legando prima la prima legatura centrale, 2 cm sotto di essa applichiamo e leghiamo la seconda legatura periferica, quindi tra di loro applichiamo una terza legatura perforante per chiudere saldamente i monconi vascolari. Tra la seconda e la terza legatura attraversiamo il vaso. Eseguiamo azioni simili con la vena polmonare e l'arteria e la vena bronchiale.

5. Applichiamo un morsetto al bronco, lasciando un moncone di 5-7 mm e intersechiamo il bronco in modo che entrambe le labbra abbiano la stessa lunghezza. Trattiamo il moncone bronchiale con un costrittore bronchiale o applichiamo una serie di suture manuali a forma di U.

6. Rimuovere il polmone.

7. Eseguiamo la pleurizzazione del tessuto polmonare con la pleura mediastinica.

8. Controllare la tenuta del moncone bronchiale (una soluzione isotonica calda di cloruro di sodio viene versata nella cavità pleurica - l'assenza di bolle d'aria indica la tenuta del moncone bronchiale).

9. Dreniamo la cavità pleurica attraverso una puntura nella parete toracica a livello dello spazio intercostale 8-9 lungo la linea medio-ascellare.

10. Chiudiamo la ferita al torace strato per strato.

Lobectomia– asportazione di un lobo del polmone.

Indicazioni: UN. processi purulenti cronici (ascessi, bronchiectasie) b. tumori all'interno di un lobo c. cavità tubercolari

Tecnica di lobectomia (usando l'esempio del lobo inferiore del polmone destro):

1. Toracotomia anterolaterale con intersezione della quinta e sesta costola

2. Isoliamo il polmone dalle aderenze intrapleuriche (pneumolisi) e apriamo la pleura mediastinica.

3. Dividiamo stupidamente la fessura interlobare tra i lobi inferiori e quelli sovrastanti e nella profondità della fessura troviamo il punto di divisione del bronco principale in bronchi lobari, nonché le arterie che vanno ai lobi superiori e medi

4. Sotto l'origine dell'arteria del lobo medio, leghiamo e attraversiamo il tronco terminale dell'arteria polmonare andando al lobo inferiore.

5. Attraversiamo il bronco lobare e applichiamo una sutura manuale o meccanica. Il moncone bronchiale deve essere corto e non privo di copertura sierosa.

6. Rimuovere il lobo inferiore del polmone.

7. Effettuiamo la pleurizzazione del moncone utilizzando la pleura mediastinica e suturandovi i lobi superiore e medio del polmone.

8. Dreniamo la cavità pleurica e suturiamo la ferita al torace strato per strato.

Segmentectomia– rimozione di un segmento di polmone.

Indicazioni: UN. cavità tubercolare b. Cisti echinococciche e broncogene

Tecnica di segmentectomia:

1. Toracotomia appropriata a seconda della posizione del segmento interessato.

2. Pneumolisi, esaminiamo il polmone per identificare i confini del processo patologico

3. Sezioniamo la pleura mediastinica sopra la radice del polmone e, guidati dal bronco lobare, ci spostiamo verso l'esterno fino al bronco segmentale.

4. Isoliamo e leghiamo l'arteria e la vena polmonare secondo le regole generali.

5. Prima di tutto attraversiamo il bronco segmentale, poi i vasi.

6. Tirando la pinza posta sul bronco e sui vasi incrociati, separiamo senza mezzi termini il segmento polmonare interessato dal tessuto sano. Sezioniamo la pleura viscerale e rimuoviamo l'area interessata.

7. Emostasi attenta della ferita; sul polmone gonfiato otteniamo una chiusura affidabile.

8. Usando suture di seta interrotte, pleurizziamo il letto del segmento rimosso con fogli di pleura mediastinica.

9. Attraverso un'ulteriore incisione, inseriamo un tubo di drenaggio nella cavità pleurica e stabiliamo un'aspirazione attiva. Chiudiamo la ferita al torace strato per strato.