Tecnica chirurgica di disarticolazione di 1 dito. G

213.Linee di incisioni cutanee sul dorso del piede durante amputazioni e disarticolazioni.

1 - durante l'operazione di Saima e Pirogov; 2 - durante il funzionamento di Chopart; 3 - durante l'operazione Lisfranc; 4 - con amputazione delle ossa metatarsali; 5 - quando si isolano le dita secondo Garanjo.

conducono lungo le superfici laterali delle ossa metatarsali I e V in direzione prossimale fino alle teste di queste ossa. I lembi plantare e dorsale sono tirati indietro con uncini prossimali alle articolazioni metatarso-falangee; le dita sono fortemente piegate, allo stesso tempo tutte le articolazioni metatarso-falangee vengono aperte posteriormente; i tendini estensori e i legamenti laterali delle articolazioni vengono tagliati. Successivamente, partendo da sinistra, aprono le articolazioni una ad una dal lato e tagliano una ad una tutte le dita con una preparazione. Successivamente, le arterie digitali vengono trovate e legate negli spazi tra le teste delle ossa metatarsali. Usando le legature, i nervi digitali vengono trovati e troncati. Vengono suturati i lembi dorsale e plantare: con suture di catgut la fascia propria, con seta i bordi cutanei. Amputazione del piede acuto. Viene praticata un'incisione attraverso tutti i tessuti molli del dorso 2 cm distalmente alle basi delle ossa metatarsali; il lembo plantare viene ritagliato in larghezza e lunghezza sufficienti a coprire il taglio delle ossa metatarsali. Il lembo plantare è separato dalle ossa

214. Amputazione del piede secondo Sharp.

a - linea di incisione cutanea (un'incisione simile viene utilizzata durante l'operazione di Lisfranc); b - il lembo dorsale viene tirato indietro, le ossa metatarsali vengono segate.

con il movimento "oscillante" del coltello da amputazione, scheletrizzando le ossa metatarsali. Questo è l'unico modo per preservare i vasi che lo alimentano nel lembo (Fig. 214). ciascuno di essi viene tagliato circonferenzialmente e spostato con una raspa in direzione distale. Le ossa metatarsali vengono segate in direzione strettamente trasversale, i bordi dei tagli vengono levigati con una raspa o con una pinza. L'arteria dorsale del piede e le arterie plantari vengono legate con legature a cucitura; i nervi dei lembi dorsale e plantare sono troncati.

Amputazione osteoplastica della parte inferiore della gamba secondo Pirogov

Viene praticata un'incisione a forma di staffa nei tessuti molli della pianta attraverso tutti gli strati da una caviglia all'altra, le estremità di questa incisione sono collegate sulla parte posteriore del piede 1-2 cm distalmente alla proiezione dello spazio articolare del l'articolazione della caviglia. Tirando con forza il piede verso il basso e il lembo dorsale verso l'alto, si apre la capsula dell'articolazione della caviglia, concentrandosi sulle basi delle caviglie (Fig. 215). I legamenti laterali dell'articolazione della caviglia vengono sezionati dal lato della sua cavità, per cui
il coltello per l'amputazione viene inserito nell'articolazione e, spostandolo lungo la superficie interna della caviglia esterna, vengono tagliati i legamenti peroneo-calcaneare e peroneo-astragalico; penetrando con un coltello la superficie esterna della caviglia interna, si taglia il legamento deltoideo. Il taglio esterno di questo legamento può danneggiare l’arteria tibiale posteriore, che può portare alla necrosi dell’innesto osseo calcaneare.

L’amputazione è una delle operazioni chirurgiche più antiche. Anche durante gli scavi archeologici in Egitto sono state rinvenute mummie con tracce di vari interventi chirurgici, comprese amputazioni eseguite in vita.

Amputazione - troncamento (rimozione) della parte periferica di un arto lungo un osso (o organo): ad esempio amputazione della gamba, amputazione della ghiandola mammaria, dell'utero, del retto, ecc.

La vasta esperienza della Seconda Guerra Mondiale ha portato N.N. Burdenko, il capo chirurgo del nostro esercito, alla conclusione che l’“amputazione” è innanzitutto un’operazione neurochirurgica”.

Un intervento simile nei suoi obiettivi è l'intervento di disarticolazione, in cui si isola la parte periferica dell'arto a livello dell'articolazione, ad esempio la coscia, la parte inferiore della gamba, ecc.

Queste operazioni sono mutilanti, trasformando nella maggior parte dei casi una persona fisicamente funzionale in una persona disabile. Le conseguenze mentali di tali operazioni non sono meno gravi e spesso richiedono sforzi complessi e lunghi per l'adattamento familiare e la riabilitazione sociale.

Le amputazioni e le disarticolazioni dovrebbero essere eseguite solo per ragioni assolutamente salvavita dopo che tutti i trattamenti conservativi sono stati esauriti.

Esistono tre gruppi di indicazioni:

I. Malattie vascolari accompagnate da cancrena delle estremità:

a) cancrena diabetica in combinazione con aterosclerosi e infezione. Una caratteristica dell'angiopatia nel diabete è il danno alle piccole arterie distali, che rende quasi impossibile il bypass o la chirurgia protesica; b) aterosclerosi del segmento cruro-popliteo con trombosi dell'arteria; c) endoarterite o tromboangioite (morbo di Buerger); d) aneurismi periferici, trombosi venosa estesa, embolia, ecc.

II. Lesioni: separazione degli arti, schiacciamento, ustioni (carbonizzazione), congelamento. Se, quando gli arti vengono strappati, viene preservata almeno una certa connessione con il corpo (ponte cutaneo), allora dovresti assolutamente provare a riattaccare l'arto (reimpianto) e contare su buoni risultati. In caso di separazione completa di un arto, il reimpianto è possibile se:

1) un ospedale chirurgico è vicino al luogo della lesione;

2) è disponibile ghiaccio per raffreddare l'arto;

3) il medico ha almeno una certa esperienza in microchirurgia.

III. Tumore, osteomielite cronica incurabile, deformità congenite.

Il metodo di amputazione più semplice, ovvero tagliare un arto all'interno del tessuto morto, veniva utilizzato già ai tempi di Ippocrate. E solo nel I secolo d.C. Il medico romano Celso propose l'amputazione all'interno del tessuto sano.

Durante il Medioevo queste tecniche furono completamente dimenticate e furono riprese solo nei secoli XYI-XYIII. Ciò è accaduto dopo che l'eminente chirurgo francese Ambroise Pare ha proposto di legare i vasi sanguigni utilizzando una legatura, invece dell'arresto del sanguinamento precedentemente praticato cauterizzando i vasi con un ferro caldo o immergendo l'arto in olio di sambuco bollente.

Nel 1720, il chirurgo inglese Cheselden e il chirurgo francese Jean Louis Petit ricrearono il metodo di coprire il moncone osseo con un polsino di pelle.

Le amputazioni devono soddisfare i requisiti delle protesi, vale a dire contribuire alla creazione di un moncone di amputazione con il quale il paziente può fare affidamento sulla protesi e controllarla.

Le moderne protesi degli arti inferiori sono realizzate con il cosiddetto appoggio misto: dritto, cioè all'estremità del moncone e indirettamente sulle sue superfici laterali.

L'idoneità del moncone per la protesi è determinata dalla sua lunghezza e forma, potenza e supporto.

La lunghezza dipende dal livello di amputazione eseguita, dalla potenza - dalla lunghezza della leva del moncone e dalla conservazione della funzione muscolare, dalla forma e dal supporto dal metodo di lavorazione dei tessuti molli e delle ossa.

I principali punti di amputazione sono:

1. Dissezione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia;

2. Dissezione muscolare;

3. Legatura dei vasi sanguigni, trattamento dei tronchi nervosi e del periostio;

4. Segare l'osso;

5. Formazione del moncone.

Selezione del livello del moncone.

Una delle questioni importanti nella tecnica chirurgica è la scelta del livello di amputazione.

Gli enormi successi delle protesi hanno stabilito la regola generale per tutti i tipi di amputazioni: la massima conservazione di ogni centimetro dell'arto.

In generale, quando si sceglie il livello di amputazione primaria, si dovrebbe essere guidati dal principio di "amputare il più in basso possibile" (N.I. Pirogov).

Il principio fondamentale in questi casi dovrebbe essere quello di eseguire l'amputazione dell'arto all'interno del tessuto sano, cioè ad un livello tale da garantire la salvezza della vita del paziente e un decorso postoperatorio favorevole con la massima lunghezza del moncone. Nei bambini è preferibile la disarticolazione piuttosto che l'amputazione, poiché quest'ultima non interferisce con la crescita ossea.

Naturalmente, nel caso dei tumori maligni, i limiti dell'amputazione sono limitati dall'entità del processo e dalle regole delle operazioni oncologiche radicali. Nelle malattie vascolari, in particolare nella cancrena diabetica, il livello di amputazione dipende dal bordo prossimale della lesione vascolare, che viene stabilito angiograficamente o sul tavolo operatorio utilizzando un test dell'istamina. Se la somministrazione intradermica di una soluzione di istamina (1:1000) provoca arrossamento della pelle, significa che a questo livello è ancora presente un flusso sanguigno capillare; se non c'è rossore, ciò corrisponde alla zona di ischemia completa.

Pertanto, per le malattie vascolari, il livello di amputazione non dovrebbe limitarsi alla necrectomia, ovvero alla rimozione del solo tessuto morto.

In caso di cancrena del piede distale, risultati sfavorevoli sono stati ottenuti con amputazioni transmetatarsali distali, e risultati favorevoli con amputazioni a livello del 1/3 superiore della gamba (mortalità 10%) o del 1/3 inferiore della gamba. coscia (mortalità 28%).

A seconda della tempistica si distinguono: primari, secondari, tardivi e ripetuti (riamputazione).

L'amputazione primaria viene eseguita nell'ordine del trattamento chirurgico primario per rimuovere una parte dell'arto ovviamente non vitale, entro le prime 24 ore, vale a dire prima che si sviluppi l’infiammazione nella ferita. In caso di ustioni e congelamenti è consigliabile attendere la comparsa della linea di demarcazione. Per le malattie vascolari è consigliabile la terapia antibiotica, l'ossigenoterapia iperbarica e la disintossicazione forzata prima dell'amputazione.

Le amputazioni secondarie vengono eseguite in un secondo momento, entro 7-8 giorni, cioè sullo sfondo dell'infiammazione o con una complicazione del processo della ferita che minaccia la vita del paziente, ad es. con progressione dell'infezione, sanguinamento erosivo, sepsi, trombosi, esaurimento della ferita, cancrena dopo congelamento.

Le amputazioni primarie e secondarie si riferiscono ad operazioni eseguite secondo le prime indicazioni (N.I. Burdenko).

Le amputazioni tardive vengono eseguite in caso di osteomielite grave e incurabile, con minacciosa amiloidosi degli organi parenchimali, nonché con anchilosi multipla in posizione viziosa, che rende l'arto inutilizzabile.

La riamputazione è un'amputazione ripetuta, che viene eseguita in presenza di un moncone vizioso, causalgia, e osteomielite.

Metodi di amputazione.

Esistono 3 gruppi principali di metodi di amputazione:

1. Amputazione a ghigliottina - amputazione quando tutti i tessuti molli e le ossa sono intersecati in un unico passaggio e allo stesso livello.

Questa amputazione viene eseguita molto rapidamente, permette di combattere meglio le infezioni, soprattutto quelle anaerobiche, e permette di mantenere la dimensione massima dell'arto. Lo svantaggio dell'intervento è la formazione di un moncone vizioso dovuto alla contrazione dei tessuti molli e all'esposizione dell'osso; la superficie della ferita impiega molto tempo per guarire e può svilupparsi un'osteite terminale o un'osteomielite;

2. Amputazioni standard o tipiche.

In base al tipo e al metodo delle incisioni cutanee, si distinguono:

a) amputazioni con polsino cutaneo, proposte da Petit;

b) cono-circolare secondo Deso-Pirogov;

c) patchwork, proveniente da Lowdham (1679).

3. Osteoplastico, osteomioplastico con miodesi, in cui le placche ossee vengono utilizzate per creare un moncone di supporto (ad esempio, quando si amputa il piede secondo Pirogov - un segmento del calcagno, la gamba secondo Gritty-Stokes-Szymanowski - la rotula) .

Consideriamo le regole generali per la dissezione della pelle, dei muscoli, delle ossa e per il trattamento dei vasi sanguigni e dei nervi durante le amputazioni.

Tagliare la pelle. Esistono incisioni circolari, ovali, a racchetta, circolari con fessura, a lembo singolo e a lembo doppio.

1. Metodo circolare (circolare), quando la linea di taglio è perpendicolare all'asse dell'arto.

2. Metodo patchwork, quando i tessuti molli vengono tagliati sotto forma di 1-2 lembi (uno lungo e uno corto).

3. Ovale o ellittico, un metodo in cui l'incisione cutanea viene eseguita sotto forma di un'ellisse, posizionata obliquamente rispetto all'asse dell'arto.

È preferibile eseguire incisioni con lembo singolo o doppio. Devi ricordare 2 regole:

1) la lunghezza totale dei lembi deve essere pari al diametro dell'arto, tenendo conto della contrattilità della pelle, che è di 3-4 cm per la coscia, 2-3 cm per la spalla e 1-2 cm per la parte inferiore della gamba. In pratica fanno così: misurano con un filo la circonferenza dell'arto nel punto in cui è prevista l'amputazione. Questo filo è diviso in 3 parti, che corrispondono al diametro dell'arto (C = 2R), a cui si aggiunge la lunghezza per la contrattilità cutanea;

2) è consigliabile posizionare la cicatrice postoperatoria sulla superficie non lavorante dell'arto: per la coscia - posteriormente; per la parte inferiore della gamba - dalla parte posteriore, per la spalla - non importa, per l'avambraccio - di lato.

In caso di malattie vascolari, in particolare cancrena diabetica, non è auspicabile tagliare lembi lunghi suscettibili alla necrosi. È preferibile utilizzare metodi a due lembi con lembi cutanei corti.

Taglio muscolare.

In caso di amputazioni circolari, i muscoli vengono tagliati con un movimento fluido ma forte lungo la circonferenza dell'arto immediatamente fino all'osso, a uno stadio (secondo Pirogov) o strato per strato, a due o tre stadi. Inoltre, esiste un metodo a ghigliottina.

In base alla forma della dissezione dei tessuti molli, si distinguono i seguenti tipi di amputazioni.

L'amputazione simultanea secondo Pirogov comporta una dissezione circolare della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia, quindi i muscoli vengono incrociati lungo il bordo della pelle contratta allo stesso livello e l'osso viene segato.

Dopo un'amputazione in una sola fase, è sempre necessaria la reamputazione per creare un moncone di supporto completo.

L'amputazione in doppio stadio è un'amputazione in cui il muscolo e l'osso vengono tagliati su piani diversi, ad es. si tagliano la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia, quindi si incrociano i muscoli a livello della pelle tirandoli in direzione prossimale e si sega l'osso lungo il bordo dei muscoli contratti.

Amputazione cono-circolare a tre stadi secondo N.I.

Per l'amputazione in tre fasi:

Il primo passo è sezionare la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia;

Il secondo punto è che i muscoli superficiali vengono sezionati lungo il bordo della pelle contratta e, dopo aver tirato la pelle in direzione prossimale, lo strato profondo dei muscoli viene incrociato nuovamente fino all'osso.

Infine, l'osso viene segato lungo il bordo dei muscoli che si contraggono.

Trattamento dei vasi sanguigni e dei nervi.

I principali vasi sanguigni si trovano nella ferita chirurgica, l'arteria viene isolata dalla vena e ciascun vaso viene legato indipendentemente, solitamente con una legatura catgut. Sicuramente i vasi di grandi dimensioni vengono suturati per evitare che la legatura scivoli.

Il trattamento dei nervi è obbligatorio per tutti i tronchi nervosi sezionati, compresi quelli cutanei, perché Da questo dipendono in gran parte complicazioni come dolore fantasma, indolenzimento del moncone, ecc.

Grandi tronchi nervosi vengono trovati e isolati con cura nella ferita, quindi viene iniettata una soluzione di novocaina al 2% (2-5 ml) per via subepineurale e vengono attraversati 4-6 cm sopra il livello dei tessuti molli con un colpo di una lama di rasoio di sicurezza, in tal modo prevenendo la possibilità di coinvolgimento del neuroma terminale in via di sviluppo in una cicatrice, che potrebbe essere la causa di dolore lancinante in futuro. È inaccettabile schiacciare il nervo e trattare le sue estremità con formaldeide o acido carbolico, come veniva praticato in precedenza.

Dissezione e lavorazione dell'osso.

Esistono metodi aperiostei e sottoperiostei di lavorazione dell'osso.

Il metodo di amputazione aperiostale (non periostale) nella sua versione originale fu proposto nel 1901 dal chirurgo tedesco Bunge, in cui l'autore proponeva di tagliare il periostio circolarmente e di spostarlo distalmente 0,3-0,5 cm sotto il livello previsto del taglio osseo.

Inoltre, il metodo Bunge prevede il prelievo di una piccola porzione di midollo osseo. Tuttavia, il trattamento del moncone osseo secondo Bunge non ha dato i suoi frutti, poiché la parte dell'osso non coperta dal periostio non riceve un apporto sanguigno sufficiente, per cui spesso si verifica una necrosi del bordo osseo con formazione di sequestra e osteofiti.

Attualmente, la lavorazione della segatura ossea viene effettuata utilizzando un metodo Pt subperiostale modificato, utilizzato nei bambini. Il periostio viene tagliato circonferenzialmente e risvoltato prossimalmente come una cuffia di 0,1-0,2 cm. Particolare attenzione deve essere posta nel separare il periostio dalla linea aspera. Dopo aver segato l'osso, il suo bordo esterno attorno all'intera segatura viene levigato con una raspa. Quando si lavora la segatura d'osso con il metodo Ptina, è necessario estrarre il midollo osseo. L’estrazione del midollo osseo può causare un sanguinamento difficile da arrestare dal canale midollare e anche interrompere la nutrizione dell’osso distale. Dopo aver segato l'osso, il taglio viene chiuso con il periostio, suturandone i bordi o, come consiglia Volkov, invaginandolo parzialmente nel canale midollare.

La miodesi è la sutura dei muscoli antagonisti dopo le amputazioni. Durante le operazioni pianificate, la miodesi è considerata obbligatoria. Spesso i muscoli sono inoltre fissati ai bordi del periostio. La miodesi è particolarmente importante per creare bioprotesi ben funzionanti degli arti superiori, che funzionano secondo i segnali provenienti dalle biocorrenti muscolari. A volte vengono praticati fori speciali nell'osso per rafforzare i tendini muscolari. La miodesi è particolarmente importante nella pratica pediatrica. Durante le operazioni pianificate, la miodesi è considerata obbligatoria.

Dopo l'operazione, il moncone risultante subisce un processo di “maturazione”. Se non c'è miodesi, il moncone diventa notevolmente più sottile.

Diamo un'occhiata ad alcuni dei metodi più accettati di amputazione degli arti inferiori. Il requisito principale per le amputazioni dell'arto inferiore è la creazione di un moncone di sostegno buono e indolore.

Attualmente, ci sono le seguenti possibilità per formare un moncone: coprire la segatura ossea con lembi muscolocutanei, fasciali, fascioplastici e tendoplastici e, in alcuni casi, viene utilizzato l'innesto osseo per aumentare la capacità di supporto del moncone.

Le amputazioni eseguite con la metodica del lembo si dividono in a lembo singolo, quando un lembo ha una lunghezza pari al diametro dell'arto, e a doppio lembo, quando due lembi in lunghezza sommati raggiungono il diametro dell'arto, e solitamente uno di i lembi vengono fatti più lunghi e l'altro più corto.

Con questo tipo di taglio del lembo la cicatrice non viene posizionata sulla superficie di appoggio inferiore, ma sulla superficie non portante posteriore o laterale ed è meno esposta a pressioni e traumi.

Meno vantaggiosa è la metodica a lembo singolo: con essa, sebbene la cicatrice possa essere appoggiata su una superficie non di appoggio, a questo scopo l'arto deve essere troncato più in alto, sacrificando la lunghezza del moncone di amputazione.

Il metodo circolare (circolare) è svantaggioso in quanto con esso la cicatrice viene posizionata sulla superficie di appoggio inferiore ed è sottoposta a una pressione costante. Il lato positivo del metodo circolare rispetto al metodo patchwork è che con esso si può troncare il lembo ad un livello inferiore ed il moncone risulta più lungo; il secondo vantaggio è che la pelle viene separata dai tessuti sottostanti su un'area più piccola e viene nutrita meglio: questo è importante durante le amputazioni eseguite per endoarterite obliterante, quando la nutrizione dei tessuti è compromessa e i lembi lunghi sono a rischio di necrosi.

Amputazione dell'anca cono-circolare in tre fasi secondo Pirogov.

Questa operazione riveste oggi un interesse prevalentemente storico.

Il primo passo dell'operazione è una dissezione circolare della pelle con tessuto sottocutaneo.

Il secondo punto è la dissezione dei muscoli fino all'osso lungo il bordo della pelle contratta.

Il terzo punto è la dissezione dei muscoli profondi lungo il bordo della pelle, che è fortemente disegnato prossimalmente, insieme allo strato superficiale dei muscoli. Poi, nella profondità della ferita, l'osso viene schiacciato. Di conseguenza, si forma una ferita a forma di imbuto, la cui parte superiore è un osso. Quando i tessuti molli vengono suturati si forma un moncone carnoso.

Amputazione fascioplastica della coscia mediante metodica a doppio lembo.

Il punto migliore per l'amputazione dell'anca è il confine tra il terzo inferiore e medio della coscia.

Si ritagliano 2 lembi fasciocutanei: quello anteriore è lungo e quello posteriore è corto. I muscoli vengono tagliati lungo il bordo dei lembi. L'osso viene segato, i vasi (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena magna), i nervi (n.ischiadicus o suoi rami, n.cutaneus femoris lat., n.saphenus) vengono trattati. Non essendoci punti di attacco dei muscoli all'osso nella zona dell'amputazione, viene sicuramente eseguita la miodesi: i muscoli antagonisti vengono suturati tra loro e al periostio.

L'amputazione dell'anca nei bambini viene eseguita utilizzando il metodo Pirogov cono-circolare a tre stadi, meno spesso - utilizzando il metodo patchwork. Con quest'ultimo metodo di intervento, è necessario ritagliare lembi più lunghi in modo che la cicatrice emergente si trovi sulla superficie posteriore o laterale del moncone. Le estremità dei muscoli troncati nelle amputazioni tipiche dovrebbero essere suturate sulla segatura.

Amputazione osteoplastica del femore del terzo inferiore secondo Gritti - Szymanowski - Albrecht.

Il principio della chirurgia osteoplastica dell'anca di N.I. Pirogov nel 1857 fu sviluppato dal chirurgo italiano Gritti e realizzato praticamente nel 1861 dal chirurgo russo Yu.K.

L'essenza dell'operazione è che la segatura sovracondiloidea dell'estremità distale del femore è ricoperta da un lembo cutaneo-tendineo-osseo anteriore contenente la segatura della parte anteriore della rotula. Quest'ultimo crea un buon supporto naturale per la protesi.

L'operazione si esegue ritagliando due lembi. Nell'area della superficie anteriore dell'articolazione del ginocchio, viene tagliato un lembo arcuato, iniziando l'incisione 2 cm prossimalmente all'epicondilo laterale del femore e facendolo passare prima verticalmente verso il basso e leggermente sotto il livello della tuberosità tibiale e girandolo arcuosamente sulla superficie mediale, terminando 2 cm sopra l'epicondilo mediale. A livello della plica cutanea trasversale della regione poplitea viene ritagliato un lembo posteriore leggermente convesso. Quello anteriore è 2/3 del diametro del ginocchio e quello posteriore è 1/3. I tessuti molli delle superfici anteriore e posteriore della coscia vengono tirati verso l'alto, circa 8 cm sopra il livello dello spazio articolare, il periostio viene inciso circolarmente e il femore viene segato.

Per evitare lo scivolamento della rotula, come proposto da G.A Albrecht nel 1925, la rotula viene limata in modo tale che al centro di essa rimanga una sporgenza quadrangolare (perno) che potrebbe essere inserita nel canale midollare della segatura. del femore e suturata al periostio del femore con suture catgut.

Sabaneev nel 1890 propose di utilizzare la tuberosità tibiale come parte portante del moncone. In questo caso non è necessario tagliare il legamento rotuleo e tagliare la rotula. Inoltre la tuberosità tibiale è più adatta alla funzione di sostegno rispetto alla rotula.

Amputazione della gamba nel terzo medio con metodo fascioplastico.

I lembi anteriore e posteriore vengono creati utilizzando due incisioni arcuate. Il lembo cutaneo anteriore è tagliato senza fascia e il lembo fasciale posteriore (dalla sua stessa fascia che copre i flessori - il muscolo tricipite).

I lembi vengono retratti prossimalmente e i muscoli del polpaccio vengono intersecati con due incisioni semicircolari sullo stesso piano 3-4 cm distalmente alla base dei lembi cutanei. A livello dell'amputazione, il periostio della tibia e del perone viene tagliato e leggermente spostato in direzione distale. Innanzitutto, viene segato il perone, quindi 2-3 cm più in basso: la tibia. Dopo la rimozione della parte distale dell'arto, i vasi vengono legati e i nervi troncati. I lembi vengono suturati con suture a forma di 8 tipo Donati. Punti separati sulla pelle.

Nella stragrande maggioranza dei casi l'operazione viene eseguita nel terzo medio o al confine tra il terzo medio e quello inferiore. Considerando la continua crescita del moncone, che in futuro potrebbe diventare del tutto adatto alle protesi, l'amputazione nei bambini può essere effettuata anche nell'area della metafisi superiore delle ossa della gamba. L'incisione dei tessuti molli, a seconda della natura della lesione, viene eseguita sotto forma di una racchetta di Farabeuf utilizzando un metodo patchwork o circolare.

La sezione della pelle, del sottocutaneo e della fascia superficiale viene effettuata sotto il livello della tibia a 1/6 della circonferenza della gamba con l'aggiunta di 3 cm dietro e 1 cm davanti per la contrattilità cutanea. Il perone viene segato 2-3 cm prossimalmente alla tibia. Nelle amputazioni tipiche, le estremità dei muscoli troncati vengono suturate sul gambo della tibia.

Si dovrebbe anche tenere conto della crescita irregolare delle ossa accoppiate, che può portare alla formazione di una sporgenza ossea dopo l'amputazione.

Ad esempio, il radio e il perone crescono più velocemente della tibia e dell'ulna, pertanto il taglio di queste ossa deve essere effettuato più in alto.

Amputazione osteoplastica del piede secondo N.I. Pirogov.

Questa operazione fu proposta da N.I. Pirogov nel 1852 e fu la prima operazione osteoplastica al mondo.

L'essenza di questa operazione è presentata nel diagramma e consiste nei seguenti punti.

Sul dorso del piede viene praticata un'incisione trasversale dei tessuti molli dall'estremità inferiore di una caviglia all'estremità inferiore dell'altra, aprendo l'articolazione della caviglia. La seconda incisione, a forma di staffa, viene praticata dall'estremità della prima incisione attraverso la suola, perpendicolare alla sua superficie, in profondità fino all'osso del tallone.

Quest'ultimo viene segato nel piano dell'incisione plantare, rimuovendo l'intero avampiede insieme all'astragalo e parte del calcagno. Il taglio della parte conservata del calcagno viene applicato al taglio della tibia dopo aver segato l'epimetafisi inferiore della tibia.

Come risultato di questa operazione, si forma un buon moncone con appoggio sul tubercolo calcaneare senza un notevole accorciamento della lunghezza dell'arto, che non richiede protesi. Tale intervento osteoplastico è indicato solo in caso di schiacciamento del piede, distruzione dell'articolazione della caviglia, in cui il tendine di Achille e l'osso del tallone sono intatti.

Durante questa operazione possono verificarsi alcune complicazioni, ad esempio la necrosi del tubercolo del tallone con i tessuti molli che lo ricoprono a causa della sezione dei vasi del tallone, cosa che non è sempre facile da evitare.

Va sottolineato che nell'infanzia le amputazioni osteoplastiche della gamba e della coscia presentano dei vantaggi se durante questi interventi viene preservata la cartilagine di accrescimento e quindi non si verifica un ritardo significativo nella crescita dell'arto.

Amputazioni e disarticolazioni del piede.

Quando si sceglie il livello di amputazione del piede, è necessario ricordare che più lungo è il moncone, più è funzionale.

Ci sono i seguenti livelli di articolazioni nel piede:

a- secondo Garanjo; b- secondo Lisfranc; c- secondo Bona-Yeger;

Signor Sharp.

Disarticolazione del piede a livello dell'articolazione tarso-metatarsale secondo Lisfranc e amputazione del piede secondo Sharp.

Sul dorso del piede, attraverso i tessuti molli fino all'osso, viene praticata un'incisione anteriore convessa, che inizia sul bordo laterale del piede posteriormente alla tuberosità dell'osso metatarsale Y e termina sul bordo mediale del piede posteriore. al tubercolo della base del 1° metatarso.

Il lembo cutaneo tendineo-muscolare è separato posteriormente. Nella disarticolazione di Lisfranc, il piede è fortemente flesso plantarmente e medialmente; dietro la tuberosità dell'osso metatarsale Y, con un coltello posto verticalmente, entrano nell'articolazione metatarso-tarsica (Lisfranc) dalla parte laterale e la smembrano con movimenti di sega al II metatarso, che con la sua base sporge posteriormente nella fila delle ossa tarsali.

Allo stesso modo, fino al secondo metatarso, l'articolazione viene sezionata dal lato mediale, entrandovi dietro il tubercolo della base del primo metatarso. Successivamente, vengono sezionati i legamenti del secondo osso metatarsale; prima, il coltello viene inserito dalla parte anteriore a quella posteriore dal lato laterale, quindi il coltello viene spostato nella direzione trasversale e, infine, dalla parte anteriore a quella posteriore dal lato mediale - qui il legamento più potente che collega il primo osso sfenoide (mediale) con il secondo metatarso viene tagliato - lig.cuneometatarseum secundum, ovvero la cosiddetta "chiave" dell'articolazione

Lisfranc; una forte flessione plantare apre l'intera articolazione. Viene praticata un'incisione cutanea per delineare il lembo plantare, che inizia e termina negli stessi punti del lembo dorsale; il bordo anteriore del lembo viene tagliato entro i limiti del tessuto intatto il più distalmente possibile, solitamente a livello delle teste metatarsali; ciò è necessario perché il lembo plantare, che serve a ricoprire il moncone osseo, rimane in collegamento con i muscoli plantari e, di conseguenza, si contrae fortemente; Un lembo non sufficientemente lungo potrebbe non coprire i monconi.

Per separare il lembo plantare, si afferra con un uncino appuntito la parte del piede da asportare alla base delle ossa metatarsali, si tira anteriormente, si inserisce dietro di esse un coltello da amputazione e, seguendo la linea dell'incisione plantare, si inserisce il lembo plantare. la patta viene ritagliata dal dietro in avanti, dalla base alla sommità della patta e dalla profondità alla superficie: il bordo anteriore risulta più sottile; bisogna però fare attenzione a non assottigliare troppo il bordo della pelle, perché potrebbe necrotizzarsi. Dopo aver rimosso il piede, viene segata la porzione anteriore sporgente del primo osso sfenoide. Nel lembo dorsale vengono legati i vasi dorsali del piede, mentre nel lembo plantare vengono legati i vasi plantari mediali e laterali. Quando si legano i vasi, questi vengono prima accuratamente isolati in modo da non intrappolare i nervi associati nella legatura. Il bordo cutaneo del lembo plantare è collegato con suture a scatto al bordo del lembo dorsale. Per una maggiore affidabilità della fissazione del lembo plantare, i suoi elementi muscolo-tendinei sono collegati con suture al periostio sul bordo della superficie dorsale del moncone.

Il lato positivo della dissezione di Lisfranc è che preserva i punti di attacco dei tendini dei muscoli tibiale anteriore e posteriore e peroneo lungo; grazie a ciò il moncone del piede non assume una posizione viziosa, che può verificarsi con disarticolazione dell'articolazione di Chopart: in conseguenza della perdita dei punti di attacco di questi muscoli e della prevalenza della trazione del loro antagonista - si sviluppa il muscolo tricipite - si sviluppa il piede equino (peseguinus), cioè contrattura del piede in flessione plantare.

La disarticolazione classica di Lisfranc è oggi utilizzata raramente, poiché è un'operazione complessa e, soprattutto, dispendiosa. Quando si tronca il piede, è necessario fare tesoro di ogni centimetro di tessuto sano. Pertanto, l'operazione Sharpa è considerata più redditizia, che differisce dall'operazione Lisfranc in quanto prevede non l'isolamento, ma l'amputazione lungo l'una o l'altra lunghezza delle ossa metatarsali; Le ossa metatarsali vengono solitamente segate vicino alla base e coperte con un lembo plantare.

L'isolamento del piede nelle articolazioni Chopart o Lisfranc non è più praticato. Secondo Sharp, l'operazione migliore per rimuovere parte del piede è l'amputazione del metatarso.

Il metodo a lembo singolo utilizzato da Sharp con un lembo plantare ritagliato generalmente preserva la forma della suola.

Isolamento di tutte le dita secondo Garanjo.

L'intervento fu proposto alla fine del XV secolo dal chirurgo francese Garangeot, che dimostrò la possibilità anatomica di coprire le teste delle ossa metatarsali con un lembo cutaneo della pianta.

Indicazioni per questa operazione sono lesioni a tutte le dita dei piedi con schiacciamento o loro necrosi dovuta a congelamento.

L'incisione della pelle e del tessuto sottocutaneo viene eseguita lungo la piega plantare-digitale dal bordo mediale del primo dito al bordo laterale del dito Y.

Per coprire la testa voluminosa del primo metatarso, viene ritagliato un lembo plantare sul primo dito distalmente alla piega plantare.

Sul lato posteriore, l'incisione viene eseguita lungo la linea delle pieghe interdigitali dal bordo esterno dell'Y al bordo mediale del I dito; Sopra ciascun dito viene praticata un'incisione leggermente distalmente al livello delle pieghe interdigitali.

Lungo i bordi mediale e laterale del piede, dalla giunzione delle incisioni plantare e dorsale, viene praticata un'incisione longitudinale fino al livello delle ossa metatarsali I e Y. I lembi dorsale e plantare vengono preparati alle teste delle ossa metatarsali. Tutte le dita sono piegate plantarmente e con un'incisione da sinistra a destra, iniziano successivamente ad aprire le articolazioni, incrociando i tendini flessori e i legamenti laterali. Si seziona la parte plantare della capsula articolare e si preleva uno ad uno ciascun dito da sinistra, senza però separarlo dalla piega interdigitale, fino a quando tutte le dita restano nella mano sinistra del chirurgo. La cartilagine non viene tagliata dalle teste delle ossa metatarsali.

Dopo aver isolato le dita, le arterie digitali vengono trovate negli spazi tra le teste delle ossa metatarsali e legate. Il lembo cutaneo plantare viene suturato mediante suture a scatto interrotte. Durante questa operazione esiste ancora il rischio di lesioni alla r.dorsalis e.radialis.

Dopo l'amputazione di Garangeau si ottiene il moncone più lungo del piede. La complessità dell'operazione è associata al taglio del lembo cutaneo. Il suo svantaggio è che le cicatrici postoperatorie sono sottili, saldate e imperfette dal punto di vista protesico.

Amputazione della spalla nel terzo superiore.

Per preservare la lunghezza della leva e a seconda della natura del danno durante l'amputazione della spalla nel terzo superiore, può essere tagliato un lembo fasciocutaneo (lembo muscolocutaneo esterno o posteriore).

L'amputazione della spalla nel terzo medio si effettua con metodica fasciocutanea a due lembi. La pelle e la sua stessa fascia vengono sezionate sotto forma di due lembi (anteriore lungo e posteriore corto) e preparate verso l'alto. A livello dei tessuti rivolti i muscoli sono incrociati; in questo caso i bicipiti brachi sono incrociati un po' più distalmente degli altri. Un po' prossimalmente al sito del taglio osseo previsto, il periostio viene sezionato e leggermente spostato verso il basso, quindi l'osso viene segato. I vasi della spalla vengono legati e i nervi troncati. I bordi della fascia sezionata sono collegati con suture catgut interrotte e le suture vengono posizionate sulla pelle.

Amputazione fasciocutanea a due lembi della spalla nel terzo inferiore mediante metodo cono-circolare a tre stadi N.I.

Tecnica di amputazione della spalla nel terzo inferiore: viene praticata un'incisione circolare nella pelle fino alla fascia propria. Nella parte anteriore, a causa dell'elevata contrattilità della pelle, l'incisione è 2 cm più distale che nella parte posteriore. Tirando la pelle e i muscoli verso l'alto, taglia i muscoli fino all'osso. È necessario ricordarsi di incrociare qui sulla (superficie esterna posteriore) vicino all'osso n.radiale. A.brachialis, a.profunda brachi e a.collateralis ulnaris superior sono fasciati. N.medianus, n.ulnaris, n.radialis e n.cutaneus antebrachi med sono tagliati in alto. e lat.

La fase successiva è l'amputazione: il periostio viene tagliato 0,2 cm sopra il livello del taglio previsto e staccato verso il basso. Hanno visto l'osso. La propria fascia viene suturata. Vengono applicate suture sulla pelle. Considerando l'elevata intensità di crescita dell'omero nei bambini a causa della cartilagine di crescita prossimale, ciò impone la necessità di coprire la segatura con un significativo eccesso di tessuto molle. L'operazione viene solitamente eseguita utilizzando il metodo Pirogov a tre stadi cono-circolare. A causa dell'elevata contrattilità della pelle nei bambini, un'incisione lungo la superficie anteriore della spalla viene praticata 3-4 cm più distalmente rispetto alla schiena. Nelle amputazioni tipiche, le estremità dei muscoli troncati vengono suturate su una sega per ossa.

Amputazione dell'avambraccio.

L'amputazione dell'avambraccio nel terzo inferiore viene spesso eseguita utilizzando il metodo circolare con un “polsino”.

Utilizzando un'incisione circolare 4 cm sotto il livello del taglio osseo previsto, vengono sezionati la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale. Dopo aver afferrato una parte della pelle con una pinzetta, viene preparato un lembo verso l'alto dalla fascia profonda sotto forma di “polsino”. Successivamente, tutti i muscoli delle superfici dorsale e palmare vengono incrociati sullo stesso piano, circa 3-4 cm sotto il livello del taglio osseo previsto, per evitare la formazione di un moncone vizioso. Segue la dissezione del setto interosseo, la lavorazione del periostio e il taglio delle ossa. Le arterie radiale, ulnare e interossea vengono legate. Il troncamento dei nervi ulnare, mediano e radiale viene eseguito 5-6 cm sopra il livello previsto del taglio osseo. Usando suture di catgut sopra la segatura ossea, i lembi palmari e dorsali della fascia senza muscoli sono collegati tra loro. Punti sulla pelle.

L'amputazione dell'avambraccio nel terzo superiore viene eseguita utilizzando il metodo a due lembi. I punti iniziale e finale dei lembi sono segnati sulle superfici laterali del radio e dell'ulna. In questo caso la lunghezza del lembo antero-esterno è pari a 1/6 della circonferenza dell'avambraccio con l'aggiunta di 3-4 cm per la contrattilità cutanea. La lunghezza del lembo interno posteriore è 1/6 della circonferenza + 1,5 cm di contrattilità cutanea.

A seconda del livello di amputazione, il troncamento dell'avambraccio nei bambini viene eseguito utilizzando un metodo circolare o un metodo a due lembi (nel terzo superiore o medio). Il radio viene tagliato 1-1,5 cm prossimalmente all'ulna. Le estremità dei muscoli troncati vengono suturate sulla segatura d'osso.

Amputazione e separazione delle falangi delle dita.

La regola di base durante il troncamento delle dita dell'arto superiore è mantenere la massima economia e preservare ogni millimetro della lunghezza del moncone.

Amputazione della falange ungueale.

Una tipica amputazione falangea può essere eseguita in anestesia locale con modalità a lembo singolo o doppio.

L'amputazione delle falangi delle dita viene eseguita rispettando un principio: in modo che il lembo venga tagliato dal lato palmare e la cicatrice si trovi sul retro.

Utilizzando un bisturi posizionato parallelamente alla superficie palmare, vengono ritagliati un grande lembo palmare e uno corto dorsale. Il lembo palmare viene tagliato a una lunghezza tale da coprire il moncone. La pelle del lembo dorsale corto viene sezionata in direzione trasversale. Il periostio viene sezionato e l'osso viene tagliato alla periferia del taglio.

L'operatore afferra la falange da rimuovere, la piega e segna la proiezione della linea articolare, che è determinata distalmente dall'angolo formato sul dorso del dito quando si piega la falange corrispondente (per la falange ungueale - di 2 mm, per quello centrale e quello principale - rispettivamente 4 e 8 mm). Lungo la linea articolare prevista, con l'aiuto di un bisturi si tagliano tutti i tessuti molli sul dorso del dito e si penetra nella cavità articolare con dissezione dei legamenti laterali. Successivamente si inserisce un bisturi dietro la falange e si ritaglia un lembo dalla pelle della superficie palmare senza danneggiare i vasi preservando il tendine flessore.

La rimozione della copertura cartilaginea dalla testa della falange rimanente è attualmente considerata inappropriata.

Isolamento delle falangi delle dita.

Quando si isolano le dita, viene utilizzato un metodo a lembo singolo con lembo palmare in modo che la cicatrice, se possibile, si trovi sulla superficie dorsale non funzionante: per le dita III-IY tale superficie è la dorsale, per II - ulnare e dorsale, per il I dito - dorsale e radiale.

Le conquiste della moderna chirurgia ricostruttiva rendono possibile in alcuni casi la conservazione di un arto laddove vi sia indicazione all'amputazione e persino il reimpianto di arti completamente amputati.

Per la prima volta, V.P. Demikhov e A.G. Lapchinsky dimostrarono sperimentalmente la possibilità del reimpianto degli arti nei cani con buoni risultati nel 1950.

Nel 1962, Malt e McKhan segnalarono per la prima volta 2 casi di attecchimento dell'arto superiore con buoni risultati in pazienti ricoverati in ospedale 30-90 minuti dopo l'infortunio.

Le malattie obliteranti delle arterie delle gambe colpiscono fino al 2% della popolazione mondiale, la stragrande maggioranza di loro sono uomini. La progressione graduale della patologia nell'arco di 5 anni porta all'ischemia critica degli arti inferiori nel 10-40% dei pazienti. Il tasso di mortalità varia tra il 6-35%.

Nel 30-60% dei casi la causa della cancrena è l'occlusione acuta delle arterie principali, con una mortalità che raggiunge il 45%. La mortalità per necrosi degli arti causata da flebotrombosi ileofemorale, patologia piuttosto rara ma estremamente grave, raggiunge il 60%.

Cosa causa la cancrena del piede?

La cancrena del piede caratterizza lo stadio terminale dell'insufficienza arteriosa cronica delle gambe. È causata da malattie che progrediscono gradualmente delle arterie principali. L'occlusione improvvisa delle arterie principali degli arti inferiori dovuta a embolia o trombosi porta ad un'ischemia acuta. Lo sviluppo della contrattura nelle articolazioni indica la morte del tessuto muscolare. All'esame morfologico, in questi pazienti viene rilevata la necrosi del tessuto delle gambe, nonostante l'assenza di segni esterni di cancrena.

Flebotrombosi ileofemorale, che si manifesta con lo sviluppo della cosiddetta flegmasia blu dell'arto; interruzione del flusso sanguigno attraverso piccoli vasi "non principali" (ad esempio, nel diabete mellito e varie arteriti), trauma (meccanico, termico, chimico) delle parti distali delle gambe - tutto ciò porta anche alla distruzione dei tessuti e alla necrosi. L'esito della malattia può essere non solo la perdita di una gamba, ma anche la morte del paziente a causa di intossicazione.

Quali tipi di cancrena del piede esistono?

A seconda della reazione dei tessuti che circondano il fuoco necrotico, si distingue la cancrena umida e secca del piede.

Sono caratteristici della forma umida l'iperemia, il rigonfiamento dei tessuti attorno alle masse necrotiche, uniti ad un caratteristico odore fetido. Di norma, il suo sviluppo è provocato da microrganismi putrefattivi.

Come si riconosce la cancrena del piede?

Quando si esamina un paziente che ha una cancrena del piede, è importante determinare la causa principale del suo sviluppo, nonché valutare la vitalità del tessuto della gamba a vari livelli. Dopo tutti gli studi è necessario decidere sulla possibilità di eseguire la rivascolarizzazione dell'arto per prevenire la progressione della necrosi.

L'insufficienza arteriosa è caratterizzata da intorpidimento e dolore costante alle gambe, che diminuisce quando si abbassano. Una storia di claudicatio intermittente gradualmente crescente è caratteristica della tromboangioite obliterante o dell'aortoarterite non specifica in giovane età e in età avanzata - per la cancellazione dell'aterosclerosi. Forte freddezza delle gambe, ridotta sensibilità e attività motoria si notano con embolia o trombosi delle arterie principali delle gambe. Il rapido sviluppo dell'edema è tipico della flebotrombosi. Il dolore moderato localizzato nell'area della necrosi è caratteristico delle malattie basate su disturbi microcircolatori.

Quando si esamina un paziente con cancrena degli arti inferiori, si dovrebbe prestare attenzione alla sua posizione. Pertanto, per un paziente con insufficienza arteriosa scompensata, una posizione tipica è seduta sul letto con la gamba abbassata, che periodicamente si strofina. Al contrario, nella patologia venosa il paziente, di regola, giace con l'arto inferiore sollevato.

L'eziologia della necrosi può essere giudicata anche dall'aspetto dell'arto. Ipotrofia, mancanza di capelli, infezione fungina delle unghie sono segni caratteristici dell'insufficienza arteriosa cronica. Gonfiore e cianosi o pallore delle gambe sono tipici rispettivamente dell'insufficienza venosa o arteriosa acuta.

Le coperture fredde alla palpazione indicano un'ischemia degli arti. La fase chiave dell'esame clinico di un paziente con disturbi trofici è la determinazione della pulsazione arteriosa nell'arto interessato. Se il polso viene rilevato nelle sezioni distali, è possibile escludere la patologia del flusso sanguigno principale. L'assenza di polso in punti tipici (sotto la piega inguinale, nella fossa poplitea, sul dorso o dietro il malleolo mediale) indica insufficienza arteriosa. Nell'ischemia grave è tipica la contrattura delle articolazioni della caviglia o del ginocchio.

La cancrena del piede richiede test standard per i pazienti chirurgici:

• analisi del sangue generale;
• chimica del sangue;
• determinazione dei livelli di glucosio nel sangue.

È necessario un esame microbiologico della lesione necrotica per determinare la sensibilità della microflora a vari farmaci antibatterici.

Si consiglia di iniziare un esame strumentale del paziente con angioscanning ecografico duplex. Questo metodo consente di rispondere a diverse domande fondamentali.

• Esiste qualche patologia significativa dei grandi vasi delle gambe?
• È possibile la rivascolarizzazione chirurgica dell’arto?
• Il danno occlusivo-stenotico delle arterie principali è accompagnato da gravi disturbi emodinamici?

All'ultima domanda si può rispondere misurando la pressione sistolica nelle arterie principali del terzo inferiore della gamba mediante ecografia Doppler. La pressione sistolica sulle arterie tibiali è inferiore a 50 mm Hg. oppure un indice caviglia-braccio inferiore a 0,3 indica un'ischemia critica delle gambe distali. L'angiografia nei pazienti con cancrena è giustificata solo in preparazione alla chirurgia vascolare.

Uno dei metodi più informativi per valutare lo stato del flusso sanguigno nei tessuti durante la cancrena delle gambe è la scintigrafia con 11Tc-pyrfotech. Questo radiofarmaco ha affinità per il tessuto osseo e i focolai di necrosi (soprattutto con infiammazione perifocale). 2,5 ore dopo la somministrazione endovenosa, viene valutata la distribuzione dell'isotopo nelle gambe. Il livello di accumulo di 11Tc-pyrphotech nell'arto affetto, inferiore al 60% di quello dell'arto controlaterale “sano”, è considerato basso, indicando un'ischemia grave.

La flussometria laser Doppler consente di determinare con precisione il grado di interruzione del flusso sanguigno nei tessuti. Oltre agli indicatori del flusso sanguigno basale, è necessario determinare la sua risposta ai test funzionali: posturali e occlusali. Nell'ischemia critica, il flusso sanguigno basale ha un caratteristico aspetto monofasico di bassa ampiezza; la reazione al test posturale è invertita, mentre al test occlusale è bruscamente rallentata.

I pazienti che hanno cancrena del piede che si è sviluppata sullo sfondo di una malattia sistemica (ad esempio aterosclerosi obliterante, diabete mellito, arterite) devono essere consultati con un medico, cardiologo, neurologo ed endocrinologo. A volte è necessaria una consultazione con un gastroenterologo, poiché nel 30% dei pazienti che hanno cancrena del piede sullo sfondo di un'ischemia critica delle gambe vengono rilevate lesioni erosive e ulcerative del tratto gastrointestinale superiore.

La cancrena del piede si differenzia dalle seguenti malattie:

• con grave dermatite;
• con erisipela necrotica;
• con sindrome da compressione posizionale.

L'algoritmo diagnostico include una valutazione delle condizioni delle gambe e di altri organi e sistemi. Il risultato di un esame clinico e strumentale di un paziente con cancrena degli arti inferiori dovrebbe essere una diagnosi chiaramente formulata, che rifletta, oltre alle condizioni e all'entità della lesione necrotica, la natura della malattia di base.

Come viene trattata la cancrena del piede?

L'obiettivo del trattamento è l'eliminazione del fuoco purulento-necrotico e la successiva completa guarigione della ferita. Il desiderio della massima conservazione degli arti è un postulato della chirurgia moderna.

Il trattamento ambulatoriale è possibile per la necrosi locale causata da disturbi microcircolatori. La patologia dei grandi vasi dell'arto, complicata da necrosi, costituisce indicazione al ricovero ospedaliero.

Il trattamento farmacologico ha lo scopo di migliorare il flusso sanguigno nei tessuti e per i sintomi di intossicazione - un trattamento complesso, compresa la terapia antibatterica, antinfiammatoria e disintossicante. Quando si prescrivono antibiotici, si dovrebbe tenere conto del fatto che in tutti i pazienti con necrosi a lungo termine, il sistema linfatico regionale viene infettato. Inoltre, l'esame microbiologico dei linfonodi poplitei e inguinali, effettuato dopo 20-30 giorni di ricovero ospedaliero, rivela solitamente la stessa microflora che si trovava nella zona dei disturbi trofici al momento del ricovero. Pertanto, la terapia antibatterica per una condizione come la cancrena del piede è a lungo termine e viene prescritta tenendo conto della sensibilità ai farmaci sia della microflora esistente nella secrezione della ferita (se presente) sia dei microrganismi identificati nel fuoco necrotico durante il ricovero.

L'entità dell'intervento chirurgico dipende dalla dimensione della lesione necrotica, dalle caratteristiche dell'emodinamica regionale e dalle condizioni generali del paziente.

Lo sviluppo della necrosi sullo sfondo di disturbi microcircolatori con flusso sanguigno principale conservato nelle parti distali delle gambe ci consente di limitarci alla necrectomia radicale con l'applicazione di un sistema di drenaggio-lavaggio (o senza di esso) e una sutura primaria della ferita.

Una perfusione soddisfacente dei tessuti che circondano la lesione necrotica, anche in presenza di disturbi nel flusso sanguigno principale, è la base per ridurre al minimo il volume dell'intervento di sanificazione (vengono rimosse solo le masse necrotiche). Se vi sono dubbi sulla vitalità dei tessuti rimanenti, le suture primarie non vengono applicate, lasciando la ferita aperta.

Nei pazienti che hanno cancrena del piede sullo sfondo dell'ischemia degli arti, è necessario tenere conto della gravità delle condizioni generali, poiché gli interventi vascolari con patologia concomitante scompensata sono caratterizzati da un tasso di mortalità più elevato rispetto all'amputazione primaria a livello dell'anca. Nella scelta del volume di intervento nei pazienti con ischemia critica è necessario valutare se la funzione di supporto verrà preservata in caso di rivascolarizzazione emodinamicamente efficace. Indicazioni per l'amputazione a livello della gamba o della coscia:

• cancrena totale del piede;
• necrosi della zona del tallone che coinvolge le strutture ossee;
• occlusione del letto arterioso distale delle gambe.

Nella scelta del livello di intervento è opportuno concentrarsi sul quadro clinico della malattia e sui dati dell'esame strumentale. Pertanto, in caso di patologia vascolare acuta (embolia e trombosi delle arterie principali, trombosi delle vene principali), l'amputazione viene effettuata 15-20 cm sopra il bordo prossimale delle manifestazioni cliniche dell'ischemia. La determinazione degli indicatori del flusso sanguigno nei tessuti in vari segmenti dell'arto consente di eseguire l'amputazione nell'area della microcircolazione soddisfacente.

Le tattiche chirurgiche per l'insufficienza arteriosa cronica delle gambe, complicata da necrosi, sono differenziate. La rivascolarizzazione diretta dell'arto inferiore è indicata quando l'entità della distruzione e la successiva necrectomia consentono di aspettarsi la conservazione della funzione di supporto e vi è un letto arterioso distale adatto alla ricostruzione. Si consiglia di eseguire contemporaneamente la sanificazione della lesione e la ricostruzione vascolare. La necrectomia a ghigliottina è il volume ottimale (minimo, poiché un ulteriore trauma ai tessuti ischemici porta alla progressione della necrosi) dell'intervento sanitario contemporaneamente alla ricostruzione vascolare. In futuro, la ferita verrà mantenuta aperta.

Secondo i metodi di ricerca strumentale, il massimo ripristino del flusso sanguigno tissutale avviene un mese dopo la ricostruzione vascolare emodinamicamente efficace. Questo è il motivo per cui è consigliabile eseguire un reintervento sul piede, che di solito combina la necrectomia in fasi e la chiusura plastica della ferita, non prima di un mese dopo la rivascolarizzazione.

Metodi di trattamento chirurgico

Disarticolazione delle dita

La cancrena del piede e della falange distale del dito sullo sfondo di un flusso sanguigno soddisfacente nei tessuti del piede è l'indicazione principale per l'intervento chirurgico. Vengono ritagliati i lembi cutaneo-sottocutaneo-fasciale dorsale e plantare. La capsula e i legamenti laterali dell'articolazione interfalangea vengono sezionati, evertendo dorsalmente la falange principale. Bisogna fare attenzione a non danneggiare la superficie articolare della testa metatarsale. Dopo la rimozione delle strutture ossee, vengono applicate le suture primarie e, se necessario, la ferita viene drenata.

, , , , ,

Amputazione delle dita con resezione della testa metatarsale

L'indicazione per l'intervento chirurgico è la cancrena del piede e delle falangi distali e principali del dito sullo sfondo di un flusso sanguigno soddisfacente nei tessuti del piede. Vengono ritagliati i lembi cutaneo-sottocutaneo-fasciale dorsale e plantare. Una sega Gigli viene utilizzata per attraversare l'osso metatarsale prossimale alla testa e la segatura viene lavorata con una raspa. I tendini dei muscoli - flessori ed estensori del dito - sono isolati e incrociati il ​​più in alto possibile. L'intervento si completa con l'applicazione di suture primarie e drenaggio (o senza, a seconda della situazione clinica).

Amputazione acuta

L'indicazione per l'intervento chirurgico è la cancrena del piede e di diverse dita in un contesto di flusso sanguigno soddisfacente nei tessuti del piede. Vengono ritagliati i lembi cutaneo-sottocutaneo-fasciale dorsale e plantare.

I tendini dei muscoli - flessori ed estensori delle dita - sono isolati e incrociati il ​​più in alto possibile. Le ossa metatarsali vengono separate e segate a metà e la segatura viene lavorata con una raspa. L'intervento si completa con l'applicazione di suture primarie e drenaggio o senza, a seconda della situazione clinica.

, , ,

Amputazione di Chopard

L'indicazione per l'intervento chirurgico è la cancrena del piede e delle dita, che si diffonde alla parte distale sullo sfondo di un flusso sanguigno tissutale soddisfacente al suo interno. Vengono praticate due incisioni confinanti nella zona delle teste metatarsali.

Le ossa metatarsali sono isolate. I tendini sono incrociati il ​​più in alto possibile. L'amputazione viene eseguita lungo la linea dell'articolazione trasversale del tarso (Shoparova) con conservazione del calcagno, dell'astragalo e di parte del metatarso. Il moncone viene coperto con un lembo plantare immediatamente o dopo la scomparsa del processo infiammatorio.

, , ,

Amputazione della parte inferiore della gamba

L'indicazione per l'intervento chirurgico è la cancrena del piede in presenza di un flusso sanguigno soddisfacente nella parte inferiore della gamba e di un flusso sanguigno basso nel piede. Vengono ritagliati due lembi cutaneo-sottocutaneo-fasciale: lungo posteriore e corto anteriore, rispettivamente di 13-15 e 1-2 cm.

Nella direzione trasversale, i muscoli attorno al perone vengono incrociati, il nervo peroneo e i vasi vengono isolati e incrociati. Il perone viene tagliato 1-2 cm sopra il livello di intersezione della tibia. Il periostio lungo la linea di dissezione viene spostato solo in direzione distale. Innanzitutto viene segato il perone e solo successivamente la tibia. I vasi tibiali anteriori e posteriori vengono isolati e legati. I muscoli vengono tagliati. A causa delle peculiarità dell'afflusso sanguigno, è consigliabile rimuovere il muscolo soleo.

Le ossa della tibia vengono lavorate, i tessuti molli vengono suturati senza tensione, lasciando un drenaggio tubolare sul fondo della ferita per l'aspirazione attiva.

, , , , , ,

Amputazione dell'anca

L'indicazione all'intervento chirurgico è la cancrena del piede a causa del basso flusso sanguigno nei tessuti del piede e della parte inferiore della gamba. I lembi cutaneo-sottocutanei anteriori e posteriori vengono ritagliati.

La grande vena safena viene isolata e legata. Viene incisa la fascia vera e propria della coscia, il muscolo sartorio viene mobilizzato e sezionato. Vengono quindi esposte l'arteria e la vena femorale superficiale. I vasi vengono mobilizzati e, legati due volte, sezionati. Nel gruppo posteriore dei muscoli della coscia, il nervo sciatico viene isolato, infiltrato con una soluzione anestetica, legato con un filo riassorbibile e tagliato il più in alto possibile. Successivamente, i gruppi anteriore e posteriore dei muscoli della coscia vengono incrociati con un coltello da amputazione. Il femore esposto viene separato dal periostio in direzione distale con una raspa e, dopo il rapimento prossimale dei muscoli, viene segato con un divaricatore.]

Complicazioni postoperatorie

La principale complicanza postoperatoria nei pazienti affetti da cancrena del piede è la progressione della necrosi degli arti, che di solito è associata ad un errore nella scelta del livello di intervento. Pertanto, le amputazioni (dovute a insufficienza arteriosa) richiedono la riamputazione in più del 50% dei casi; a livello dello stinco - 10-18%; fianchi - solo nel 3% dei pazienti. Con lo sviluppo di complicanze della ferita (suppurazione, necrosi dei bordi della ferita), sono spesso necessari interventi ripetuti. Le ferite a lungo termine che non guariscono, così come i frammenti ossei che sporgono dai tessuti molli, sono indicazioni per la riamputazione. Tuttavia, è importante ricordare che i tassi di mortalità con le riamputazioni sono sempre più alti di quelli dopo interventi primari dello stesso livello.

I pazienti che hanno cancrena del piede a causa di aterosclerosi spesso sviluppano un infarto miocardico acuto o un accidente cerebrovascolare acuto. La terapia anticoagulante con eparine a basso peso molecolare può ridurre il rischio di sviluppare queste complicanze. Una forte diminuzione dell'attività motoria con perdita della funzione di supporto, soprattutto nei pazienti con grave patologia concomitante, porta spesso allo sviluppo di polmonite ipostatica.

Sindrome dolorosa prolungata, intossicazione cronica, uso incontrollato di analgesici in compresse e farmaci antinfiammatori non steroidei nel periodo preoperatorio, intervento traumatico: tutto ciò predetermina il frequente sviluppo di ulcere croniche e acute dello stomaco o del duodeno con successivo sanguinamento o perforazione . Ecco perché a tutti i pazienti con ischemia critica degli arti inferiori durante l'intero periodo di trattamento devono essere prescritti farmaci che inibiscono la produzione di acido cloridrico (HCl).

È consigliabile l’attivazione precoce dei pazienti. Dopo varie amputazioni, puoi alzarti e camminare il primo giorno del periodo postoperatorio. Se la funzione di sostegno viene preservata, è necessario ridurre il carico sull'arto, per il quale vengono utilizzate le stampelle. Se il decorso del processo della ferita è favorevole, i punti di sutura vengono rimossi 10-14 giorni dopo l'intervento. I pazienti sottoposti a rivascolarizzazione degli arti e necrectomia vengono sottoposti a cure ospedaliere più lunghe (1,5-2 mesi), poiché il flusso sanguigno nei tessuti del piede viene gradualmente ripristinato.

La perdita della funzione di sostegno della gamba porta alla disabilità permanente. Secondo le statistiche, dopo l'amputazione a livello della parte inferiore della gamba, solo il 30% dei pazienti utilizza un arto protesico e a livello dell'anca - non più del 10%. Solo il 15% dei pazienti utilizza scarpe ortopediche dopo amputazioni a livello delle articolazioni della caviglia. La progressione della malattia di base e i problemi irrisolti della riabilitazione medica e sociale dopo le amputazioni portano al fatto che 2 anni dopo l'amputazione dell'anca, la metà dei pazienti muore e un terzo dei sopravvissuti perde il secondo arto. Dopo l'amputazione, dopo 2 anni, il tasso di mortalità raggiunge il 15% dei pazienti perde l'arto operato, il 5% perde l'arto controlaterale e l'1% entrambi gli arti;

È importante saperlo!

La cancrena di Fournier, o la cosiddetta fascite necrotizzante del sistema riproduttivo, è una malattia urologica rara, che si basa sulla trombosi dei vasi del pene e dello scroto e si manifesta con dolore nella zona genitale e sindrome da intossicazione.

Tutti i materiali presenti sul sito sono stati preparati da specialisti nel campo della chirurgia, dell'anatomia e delle discipline specialistiche.
Tutte le raccomandazioni sono di natura indicativa e non sono applicabili senza consultare un medico.

La maggior parte di noi ha difficoltà a immaginare di risolvere i normali problemi quotidiani e le attività professionali senza le dita. Sulle gambe sono necessarie per il sostegno e la corretta deambulazione; sulle mani, le capacità motorie fini consentono non solo le necessarie capacità di cura di sé, ma forniscono anche la scrittura.

Sfortunatamente, nella vita ci sono situazioni in cui i piedi e le mani subiscono cambiamenti irreversibili, in cui tutti i metodi di trattamento preservanti gli organi non possono garantire la conservazione dei tessuti, per cui è necessaria l'amputazione del dito.

A causa della natura traumatica e dei risultati persistentemente insoddisfacenti, le amputazioni vengono eseguite solo nei casi in cui le possibilità di un trattamento più delicato sono esaurite o non sono fattibili a causa dell'entità della lesione. In altre parole, Tale operazione verrà eseguita quando salvare il dito è semplicemente impossibile:

• Lesioni traumatiche, avulsioni delle dita, grave schiacciamento dei tessuti molli;
• Gravi gradi di ustioni e congelamento;
• Necrosi delle dita dovuta a disturbi vascolari (diabete mellito, principalmente trombosi ed embolia dei vasi sanguigni delle mani e dei piedi);
• Complicanze infettive acute di lesioni: sepsi, ascesso, cancrena anaerobica;
• Ulcere trofiche, osteomielite cronica delle ossa delle dita;
• Tumore maligno;
• Malformazioni congenite del sistema osteoarticolare delle dita, compresa l'amputazione delle dita dei piedi al fine di trapiantarle nella mano.

Dopo la rimozione delle dita delle mani e dei piedi, il paziente diventa disabile, la sua vita cambia in modo significativo, quindi la questione della necessità di tale intervento viene decisa da un consiglio di medici. Naturalmente, i chirurghi cercheranno fino all'ultimo di utilizzare tutti i metodi disponibili per preservare le dita delle mani e dei piedi.

Se il trattamento è necessario per motivi di salute, non è richiesto il consenso del paziente. Succede che il paziente non sia d'accordo con l'operazione e non ci siano indicazioni assolute per questo, ma lasciare il dito dolorante può causare gravi complicazioni, inclusa la morte, quindi i medici cercano di spiegare al paziente e ai suoi parenti la necessità di rimuovere le dita e ottenere il consenso il più rapidamente possibile.

Prima dell'operazione, il medico racconta dettagliatamente al paziente la sua essenza e sceglie anche l'opzione più ottimale per le protesi, se necessario, o per la chirurgia plastica, in modo che il risultato estetico sia il più vantaggioso.

Non esistono sostanzialmente controindicazioni all’amputazione di un dito della mano o del piede. Naturalmente non verrà eseguito se il paziente è in condizioni agonali, ma un ostacolo all'operazione potrebbe essere il trasferimento della necrosi alle parti sovrastanti degli arti o l'alto rischio di complicanze quando viene rimosso solo un dito. In questi casi, l'amputazione delle dita è controindicata, ma è necessaria un'operazione su larga scala, a livello delle grandi articolazioni, ecc.

Preparazione per l'intervento chirurgico

La preparazione all’intervento chirurgico dipende dalle indicazioni e dalle condizioni del paziente. Durante gli interventi programmati è necessario il consueto elenco di esami ed esami (sangue, urine, fluorografia, cardiogramma, test per HIV, sifilide, epatite, coagulogramma) e per chiarire la natura della lesione e il livello previsto di amputazione, radiografia del Vengono eseguite le mani e i piedi, l'esame ecografico e la determinazione della sufficienza del lavoro del sistema vascolare.

Se è necessario un intervento chirurgico urgente e la gravità della condizione è determinata dalla presenza di infiammazione, complicanze infettive e necrosi, durante la preparazione verranno prescritti agenti antibatterici e terapia infusionale per ridurre i sintomi di intossicazione.

In tutti i casi in cui è previsto un intervento chirurgico alle mani e ai piedi, gli anticoagulanti (aspirina, warfarin) vengono sospesi e il medico curante deve essere informato sull'assunzione di farmaci di altri gruppi.

L’anestesia per l’amputazione delle dita è spesso locale, il che è più sicuro, soprattutto in caso di condizioni gravi del paziente, ma è abbastanza efficace perché non si avverte dolore.

Nel processo di preparazione all'amputazione o alla disarticolazione delle dita, il paziente viene avvertito del risultato, potrebbe essere necessario consultare uno psicologo o uno psicoterapeuta, che può aiutare a ridurre l'ansia preoperatoria e prevenire una grave depressione dopo il trattamento;

Amputazione delle dita

L'indicazione principale per l'amputazione delle dita è considerata un trauma con separazione completa o parziale. Quando si verifica l'avulsione, il chirurgo deve affrontare il compito di chiudere il difetto cutaneo e prevenire la formazione di cicatrici. In caso di grave schiacciamento dei tessuti molli con infezione, potrebbe non esserci alcuna possibilità di ripristinare un flusso sanguigno adeguato e quindi l'amputazione è l'unica opzione di trattamento. Viene eseguito anche in caso di necrosi dei tessuti molli e degli elementi delle articolazioni delle dita.

Se durante la lesione si verificano diverse fratture, frammenti ossei vengono spostati e il risultato del trattamento di conservazione degli organi è un dito immobile e storto, è necessario anche un intervento chirurgico. In questi casi, l'assenza di un dito provoca molto meno disagio durante l'uso dello spazzolino rispetto alla sua presenza. Questa indicazione non si applica al pollice.

Un altro motivo per l'amputazione delle dita può essere il danno ai tendini e alle articolazioni, in cui la conservazione del dito è irta della sua completa immobilità, interrompendo il lavoro delle dita rimanenti e della mano nel suo insieme.

Distribuzione delle amputazioni delle dita e delle mani per prevalenza

La scelta dell'altezza dell'amputazione dipende dal livello del danno. Tieni sempre presente il fatto che un moncone fermo o deformato o una cicatrice densa interferiscono con il lavoro della mano molto più dell'assenza di un intero dito o di una falange separata. Quando si amputano le falangi delle dita lunghe, viene spesso eseguita un'operazione troppo delicata.

Quando si forma un moncone, è importante garantirne la mobilità e l'assenza di dolore; la pelle all'estremità del moncone deve essere mobile e non causare dolore, e il moncone stesso non deve essere ispessito a forma di fiasco. Se tecnicamente non è possibile ricreare un tale moncone, il livello di amputazione potrebbe essere superiore al bordo della lesione al dito.

Quando si eseguono interventi sulle dita, sono importanti la localizzazione della lesione, la professione del paziente e la sua età, quindi è necessario una serie di sfumature che i chirurghi conoscono e devono tenere in considerazione:

1. Quando si amputa un pollice, si cerca di conservare un moncone il più lungo possibile, anche sull'anulare e sul medio si preservano i monconi corti per stabilizzare l'intera mano durante i movimenti;
2. L'impossibilità di lasciare la lunghezza ottimale del moncone del dito richiede la sua completa rimozione;
3. È importante mantenere l'integrità delle teste delle ossa metacarpali e della pelle degli spazi tra le dita;
4. Cercano di mantenere il mignolo e il pollice il più intatti possibile, altrimenti la funzione di supporto della mano potrebbe essere compromessa;
5. La necessità di amputare più dita contemporaneamente richiede un intervento di chirurgia plastica;
6. Se la ferita è fortemente contaminata, c'è il rischio di lesioni infettive e cancrena, le operazioni plastiche e delicate possono essere pericolose, quindi viene eseguita l'amputazione completa;
7. La professione del paziente influisce sul livello di amputazione (per le persone con lavoro mentale e coloro che eseguono lavori delicati con le mani, è importante eseguire un intervento di chirurgia plastica e la massima conservazione della lunghezza delle dita; per coloro che sono impegnati nel lavoro fisico, l'amputazione nella misura massima può essere eseguita per una rapida riabilitazione);
8. Il risultato estetico è importante per tutti i pazienti, e in alcune categorie di pazienti (donne, professionisti) diventa cruciale nella pianificazione del tipo di intervento.

(immagine: medical-enc.ru)

Disarticolazione– si tratta della rimozione di frammenti o dell’intero dito a livello articolare. Per alleviare il dolore, un anestetico viene iniettato nei tessuti molli dell'articolazione corrispondente o nell'area della base del dito, quindi le dita sane vengono piegate e protette e la persona operata si piega il più possibile, e viene praticata un'incisione cutanea sul lato posteriore sopra l'articolazione. Quando si rimuove la falange dell'unghia, l'incisione viene praticata 2 mm verso l'estremità del dito, il centro - 4 mm e l'intero dito - 8 mm.

Dopo la dissezione dei tessuti molli, i legamenti delle superfici laterali vengono intersecati, il bisturi entra nell'articolazione, la falange, che deve essere rimossa, viene portata nell'incisione e i restanti tessuti vengono intersecati con un bisturi. La ferita dopo l'amputazione è coperta da lembi cutanei tagliati dalla superficie palmare e le suture sono necessariamente posizionate sul lato non funzionante, la parte posteriore.

Il massimo risparmio di tessuto, la formazione di un lembo dalla pelle della superficie palmare e la posizione della sutura all'esterno sono i principi di base di tutti i metodi di amputazione delle falangi delle dita.

In caso di lesione, può verificarsi la separazione completa o parziale del dito quando rimane collegato alla mano con un lembo di tessuto molle. A volte i pazienti portano con sé le dita mozzate nella speranza che guariscano. In tali situazioni, il chirurgo procede dalle caratteristiche della ferita, dal grado di contaminazione e infezione e dalla vitalità dei frammenti strappati.

In caso di amputazione traumatica, la sutura del dito perduto può essere eseguita, ma solo da uno specialista che dispone di tecniche sottili per collegare vasi sanguigni e nervi. Il successo è più probabile quando viene ripristinata l'integrità del dito, mantenendo almeno una certa connessione con la mano, e in caso di separazione completa, il reimpianto viene effettuato solo quando non vi è schiacciamento del tessuto ed è possibile una corretta guarigione.

(immagine: medbe.ru)

Gli interventi ricostruttivi sulle dita sono estremamente complessi, richiedono l'utilizzo di tecniche microchirurgiche e di apparecchiature adeguate e durano fino a 4-6 ore. Il lavoro del chirurgo è estremamente minuzioso e attento, ma il successo non è ancora assoluto. In alcuni casi sono necessari innesti cutanei e ripetuti interventi ricostruttivi.

La riabilitazione dopo la rimozione delle dita o delle loro falangi comprende non solo la cura della ferita cutanea, ma anche il ripristino precoce delle capacità di auto-cura con l'aiuto delle mani e delle manipolazioni legate alla professione. Nel periodo postoperatorio vengono prescritte procedure ed esercizi fisioterapeutici per garantire che il paziente impari a utilizzare il moncone o il dito reimpiantato.

Per facilitare il processo di recupero sono indicati analgesici e riposo a letto, la mano è prevalentemente in posizione elevata. In caso di grave stress postoperatorio o tendenza alla depressione, vengono prescritti tranquillanti e sonniferi ed è consigliabile collaborare con uno psicologo o psicoterapeuta.

Amputazione delle dita dei piedi

A differenza delle dita, che sono spesso soggette a lesioni traumatiche che portano a un chirurgo, sul piede e sulle sue dita sorge la necessità di un intervento chirurgico per una serie di malattie: diabete mellito, endoarterite, aterosclerosi con cancrena delle parti distali delle gambe .

L'amputazione delle dita dei piedi dovuta al diabete mellito viene eseguita abbastanza spesso nei reparti di chirurgia generale. La violazione del trofismo porta a grave ischemia, ulcere trofiche e, infine, alla cancrena (necrosi). È impossibile salvare il dito e i chirurghi stanno decidendo se amputarlo.

Vale la pena notare che con il diabete non è sempre possibile limitarsi alla rimozione di un dito, perché la nutrizione è compromessa e, quindi, si può solo sperare in un'adeguata rigenerazione nell'area della cicatrice. A causa di notevoli disturbi dell'afflusso di sangue ai tessuti molli in varie angiopatie, i chirurghi ricorrono spesso a operazioni più traumatiche: disarticolazione di tutte le dita, rimozione di parte del piede, dell'intero piede con una sezione della parte inferiore della gamba, ecc.

Quando si amputano le dita dei piedi, è necessario osservare i principi di base di tali interventi:

• Massima conservazione possibile del cuoio dal lato suola;
• Conservazione del lavoro dei flessori, degli estensori e delle altre strutture coinvolte nei movimenti multidirezionali dei piedi, al fine di garantire ulteriore carico uniforme sul moncone;
• Garantire la mobilità dell'apparato articolare dei piedi.

In caso di piccole lesioni (congelamento delle falangi distali, ad esempio), è possibile amputare la falange distale e media senza compromettere in modo significativo la funzionalità del piede, ad eccezione dell'alluce, che svolge una funzione di sostegno, quindi se necessario , la sua rimozione viene effettuata con la massima parsimonia possibile.

Quando si amputa il secondo dito, se le circostanze della lesione o della malattia lo rendono possibile, è necessario lasciarne almeno una parte, poiché l'amputazione completa porterà successivamente alla deformazione del pollice.

Le amputazioni dei piedi vengono solitamente eseguite lungo la linea delle articolazioni (disarticolazione). In altri casi, è necessario tagliare l'osso, che è irto di osteomielite (infiammazione). È anche importante preservare il periostio e attaccarvi i tendini estensori e flessori.

In tutti i casi di lesioni, avulsioni, schiacciamenti, congelamenti delle dita dei piedi e altre lesioni, il chirurgo procede dalla possibilità di preservare al massimo la funzione di sostegno e deambulazione. In alcuni casi, il medico si assume un certo rischio e non asporta completamente il tessuto non vitale, ma questo approccio consente di mantenere la lunghezza massima delle dita ed evitare la resezione delle teste delle ossa metatarsali, senza la quale è impossibile camminare normalmente .

Tecnica di disarticolazione delle dita:

1. L'incisione cutanea inizia lungo la piega tra le dita e il metatarso sul lato plantare del piede in modo tale che il lembo cutaneo rimanente sia il più lungo possibile, il più lungo nella zona del futuro moncone del primo dito , poiché lì si trova l'osso metatarsale più grande;
2. Dopo l'incisione cutanea, le dita vengono piegate il più possibile, il chirurgo apre le cavità articolari, taglia i tendini, i nervi e lega i vasi sanguigni delle dita;
3. Il difetto risultante viene coperto con lembi cutanei, posizionando le suture sul lato posteriore.

Se la causa dell'amputazione delle dita è stata una lesione con contaminazione della superficie della ferita, un processo purulento durante la cancrena, la ferita non viene suturata saldamente, lasciando il drenaggio al suo interno per prevenire un ulteriore processo infiammatorio purulento. In altri casi può essere applicata una sutura cieca.

La guarigione dopo l'amputazione del dito del piede richiede antidolorifici, trattamento tempestivo delle suture e cambio delle medicazioni. In caso di processo purulento, sono necessari antibiotici; la terapia infusionale viene eseguita secondo le indicazioni. Le suture vengono rimosse dopo 7-10 giorni. Se la guarigione è favorevole dopo l'intervento iniziale, al paziente può essere offerta la ricostruzione e la chirurgia plastica, nonché protesi per facilitare il lavoro, la deambulazione e il supporto del piede.

Il recupero dalla rimozione delle dita richiede esercizi di fisioterapia per sviluppare lo sviluppo muscolare e nuove abilità per l'utilizzo del resto del piede.

Amputazione traumatica

L'amputazione traumatica è la separazione parziale o completa delle dita o di parti di esse a seguito di una lesione. Il trattamento chirurgico per tali lesioni ha alcune caratteristiche:

• L’operazione viene eseguita solo quando le condizioni del paziente sono stabili (dopo il recupero dallo shock, la normalizzazione del cuore e dei polmoni);
• Se è impossibile ricucire la parte strappata, il dito viene completamente rimosso;
• In caso di grave contaminazione e rischio di infezione, è necessario il trattamento primario della ferita, quando viene rimosso il tessuto non vitale, i vasi vengono legati e successivamente vengono applicate suture o viene eseguita un'amputazione ripetuta.

Se le dita amputate vengono consegnate insieme al paziente, il chirurgo tiene conto della loro durata di conservazione e della vitalità dei tessuti. A una temperatura di +4 gradi, le dita possono essere conservate fino a 16 ore, se è più alta, non più di 8 ore. Una temperatura di conservazione inferiore a 4 gradi è pericolosa a causa del congelamento dei tessuti e quindi sarà impossibile cucire il dito in posizione.

Non importa con quanta attenzione viene eseguita l'operazione di amputazione delle dita delle mani e dei piedi, è impossibile eliminare completamente le conseguenze. Le più comuni sono le complicanze purulente in caso di amputazioni traumatiche, la progressione del processo necrotico nelle malattie vascolari, il diabete, la formazione di una cicatrice densa, la deformazione e l'immobilità delle dita, particolarmente evidente sulle mani.

Per prevenire complicazioni, è importante attenersi scrupolosamente alla tecnica di amputazione e alla scelta corretta del suo livello nel periodo postoperatorio, è obbligatorio il recupero con l'uso di metodi fisioterapici e terapia fisica;

In anestesia locale di infiltrazione Sol. Novocaini 0,25% - 35,0 ml Dopo la lavorazione del campo chirurgico sono stati ritagliati i lembi cutaneo-sottocutanei dorsali e plantari. Il quinto dito del piede sinistro è stato disarticolato nell'articolazione metatarso-falangea con escissione dei legamenti. L'emostasi è stata eseguita. Il moncone è stato trattato con una soluzione di furatsilina 1:5000, ricoperto suturando i lembi cutaneo-sottocutanei plantari e dorsali con tre punti di sutura in seta. Viene applicata una medicazione asettica.

Nel periodo postoperatorio è stato prescritto:

Per alleviare il dolore:

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. IM 3 volte al giorno

Terapia antibiotica:

Gentamicini sulfamidici 0,08

acqua sterile per preparazioni iniettabili

Tab. Metronidasoli 0,5N.20

Terapia infusionale:

Sol. Papaverini cloridrato 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. IV gocciola una volta al giorno

Terapia vitaminica:

Sol. Piridossina 5% - 1,0 ml.

S. 1 ml IM 2 volte al giorno.

S. 1 ml IM 2 volte al giorno.

S. 1 ml IM 2 volte al giorno.

Trattamento come prescritto dal terapeuta:

D.t.d. N. 10 nell'amp.

D.t.d. N. 10 nell'amp.

Trattamento come prescritto dall'endocrinologo:

S. S/c alle ore 6 - 12 unità.

alle 13 - 10 unità.

alle 20 - 10 unità.

livelli di glucosio nel sangue.

Terapia AUFOK: 1 seduta a giorni alterni.

Diario di osservazione del paziente

La condizione generale è di moderata gravità. Reclami di dolore nell'area chirurgica, gonfiore e iperemia del piede sinistro, sensazione di freddo agli arti inferiori, debolezza generale, dolore al petto durante l'attività fisica. La coscienza è chiara. Posizione attiva. Temperatura corporea 37,4°C. I linfonodi periferici non sono ingranditi alla palpazione, sono indolori e facilmente spostabili. Nei polmoni c'è una respirazione vescicolare, senza respiro sibilante. Frequenza respiratoria 19/min. I toni cardiaci sono ovattati, il ritmo è corretto, indebolimento del primo tono all'apice, enfasi del secondo tono sull'aorta. Frequenza cardiaca - 70 / min. Pressione arteriosa 150/90 mmHg. su entrambe le mani. La lingua è secca, leggermente ricoperta di patina bianca. L'addome è di forma regolare, non rigonfio, morbido e non dolente alla palpazione. Non ci sono sintomi peritoneali. Il sintomo di Pasternatsky è negativo da entrambe le parti. Le feci e la diuresi non sono disturbate.

Viene mostrato il paziente esecuzione del trattamento chirurgico programmato. È previsto un intervento chirurgico Intervento: disarticolazione del quinto dito del piede sinistro 26 novembre 2000.

La condizione generale è di moderata gravità. Reclami di dolore nell'area chirurgica, debolezza generale, dolore al petto durante l'attività fisica. La coscienza è chiara. Posizione attiva. Temperatura corporea 37,3°C. I linfonodi periferici non sono ingranditi alla palpazione, sono indolori e facilmente spostabili. Nei polmoni c'è una respirazione vescicolare, senza respiro sibilante. Frequenza respiratoria 17/min. I toni cardiaci sono ovattati, il ritmo è corretto, indebolimento del 1° tono all'apice, accentuazione del 2° tono sull'aorta. Frequenza cardiaca - 76 / min. Pressione arteriosa 140/90 mmHg. su entrambe le mani. La lingua è secca, leggermente ricoperta di patina bianca. L'addome è di forma regolare, non rigonfio, morbido e non dolente alla palpazione. Non ci sono sintomi peritoneali. Il sintomo di Pasternatsky è negativo da entrambe le parti. Le feci e la diuresi non sono disturbate.

Stato locale: i bordi della ferita sono di colore normale. Attraverso gli scarichi è presente una discreta quantità di secrezioni sierose-emorragiche. La pulsazione dell'arteria femorale è soddisfacente. La sensibilità del moncone è preservata.

Sulla base dei risultati di un test generale delle urine del 26 novembre 2000, sono state determinate una lieve proteinuria ed eritrocituria postoperatorie. Secondo i risultati di un esame del sangue generale del 26 novembre 2000, la dinamica è positiva. Continua il trattamento come prescritto.

La condizione generale è di moderata gravità. Reclami di lieve dolore nell'area chirurgica, debolezza generale. La coscienza è chiara. Posizione attiva. Temperatura corporea 36,8 0 C. I linfonodi periferici non sono ingranditi alla palpazione, sono indolori e facilmente spostabili. Nei polmoni c'è una respirazione vescicolare, senza respiro sibilante. Frequenza respiratoria 18/min. I toni cardiaci sono ovattati, il ritmo è corretto, indebolimento del primo tono all'apice, enfasi del secondo tono sull'aorta. Frequenza cardiaca - 72/min. Pressione arteriosa 140/90 mmHg. su entrambe le mani. La lingua è umida e pulita. L'addome è di forma regolare, non rigonfio, morbido e non dolente alla palpazione. Non ci sono sintomi peritoneali. Il sintomo di Pasternatsky è negativo da entrambe le parti. Le feci e la diuresi non sono disturbate.

Stato locale: i bordi della ferita sono di colore normale. Attraverso il drenaggio è presente una piccola quantità di secrezione sierosa-emorragica. La pulsazione dell'arteria femorale è soddisfacente. Continua il trattamento come prescritto.

Epicrisi

Il paziente Vasily Timofeevich Cheryapkin (nato il 03.06.1925) è stato portato al 2o reparto chirurgico del 4o ospedale clinico statale il 21 novembre 2000 da una squadra di ambulanze con una diagnosi di diabete mellito. Angiopatia diabetica degli arti inferiori. Cancrena del piede sinistro.

Al momento del ricovero lamenta dolore intenso nella zona del piede sinistro, gonfiore e iperemia del piede sinistro, necrosi del quinto dito del piede sinistro, sensazione di freddo agli arti inferiori, debolezza generale, dolore al petto durante le attività fisiche attività.

Era malato di diabete mellito dal 1997 ed è stato visitato e curato due volte nel reparto di endocrinologia dell'Ospedale Clinico 4° Stato, dove gli è stato diagnosticato un diabete mellito di tipo I, grave. Riceve la terapia insulinica secondo il regime prescritto. Dal gennaio 2001 avverte brividi alle estremità inferiori, seguiti da una sensazione di formicolio e dolore al piede sinistro; intorpidimento del quinto dito del piede sinistro. Non ha cercato aiuto medico. Successivamente, il dito è diventato nero, il piede sinistro si è gonfiato, sono comparsi iperemia e dolore intenso nell'area del piede sinistro. Per questo motivo è stata chiamata un'ambulanza e il paziente è stato portato all'ospedale clinico della città 4. Ricoverato nel 2° reparto chirurgico.

Storia: nega i rischi professionali. Le condizioni materiali e di vita sono soddisfacenti. Vive con la sua famiglia in un appartamento separato. Malattie pregresse: le malattie pregresse includono: influenza, ARVI, raffreddore, diabete mellito (dal 1997), malattia coronarica, angina pectoris di classe III, infarto del miocardio (1986). Nessun intervento chirurgico è stato eseguito prima del ricovero in ospedale. Nega le cattive abitudini. Anamnesi allergica: nega l'intolleranza al farmaco e la presenza di reazioni allergiche. Non è stato trasfuso sangue o sostituti del sangue. Nega una storia di tubercolosi, cancro, malattie sessualmente trasmissibili ed epatite virale. Nega il contatto con pazienti infetti. L'ultimo esame fluorografico è stato più di un anno fa. È difficile nominare le vaccinazioni effettuate.

Durante un esame obiettivo del paziente, sono stati ottenuti i seguenti dati: le condizioni del paziente erano di moderata gravità. La coscienza è chiara. Posizione attiva. Temperatura corporea 36,8 0 C. Fisico normostenico. Il cibo è moderato. Esternamente il paziente corrisponde alla sua età. La pelle è pulita, ha una bassa umidità, il turgore e l'elasticità sono ridotti. Lo strato di grasso sottocutaneo è moderatamente espresso, non vi è edema, formazioni simili a tumori o enfisema sottocutaneo. I linfonodi periferici non risultano ingrossati alla palpazione, sono indolori e facilmente spostabili. La frequenza respiratoria è di 19/min, la profondità della respirazione è moderata, il ritmo è corretto. La respirazione attraverso il naso è libera, la voce è chiara. La forma del torace è normostenica, le fosse sopra e succlavia sono moderatamente sviluppate. Ulteriori muscoli respiratori non prendono parte all'atto della respirazione. Non vengono rilevate deformazioni. La palpazione del torace è indolore, l'elasticità è ridotta. I tremori della voce sono simmetrici. Suono di percussione: chiaro polmonare. La larghezza dei margini di Kroenig è di 6 cm su entrambi i lati. Altezza in piedi degli apici dei polmoni: davanti - 3 cm sopra la clavicola; posteriormente - a livello del processo spinoso della 7a vertebra cervicale. La mobilità dei bordi dei polmoni è di 2 cm lungo tutte le linee. I confini del bordo inferiore dei polmoni rientrano nei limiti normali. All'auscultazione si sente la respirazione vescicolare, non si sente il respiro sibilante. Non vengono rilevati crepitio e rumore di attrito pleurico. La broncofonia è simmetrica. All'auscultazione i suoni cardiaci sono ovattati, il ritmo è corretto, il primo suono è attenuato all'apice, il secondo suono è accentuato sull'aorta, non si sentono soffi. Frequenza cardiaca - 67/min. Pressione arteriosa 150/90 mmHg. su entrambe le mani. La lingua è secca, leggermente ricoperta di patina bianca. L'addome è di forma regolare, non rigonfio, morbido e non dolente alla palpazione. Non ci sono sintomi peritoneali. Il sintomo di Pasternatsky è negativo da entrambe le parti.

Stato locale: Il quinto dito del piede sinistro è nero. Si nota gonfiore e iperemia del piede sinistro fino all'articolazione di Shopard. I muscoli della gamba sono atrofici, si notano ipercheratosi e indurimento della pelle della gamba e del piede, turgore ed elasticità sono ridotti. Le unghie sono opache e fragili. Quando si palpa il piede, si nota un dolore acuto. L'arto inferiore sinistro sotto l'articolazione del ginocchio è freddo al tatto. La pulsazione dell'arteria dorsale del piede, l'arteria tibiale posteriore non è determinata, l'arteria poplitea è fortemente indebolita e l'arteria femorale è soddisfacente. La sensibilità nelle parti distali dell'arto inferiore sinistro è ridotta.

Durante gli esami e le consultazioni di laboratorio e strumentali si sono ottenuti i seguenti risultati:

Esame del sangue generale (dal 21/11/2000):

Emoglobina (Hb) - 121 g/l;

VES - 25 mm/h;

Globuli rossi - 4,5*10 12 /l;

Leucociti - 15,3*10 9 /l;

Piastrine - 200*10 9 /l.

Conclusione: segni aspecifici di infiammazione e/o intossicazione.

Esame del sangue per lo zucchero (dal 21/11/2000):

zucchero nel sangue - 8,6 mmol/l.

Conclusione: il livello di zucchero nel sangue è elevato.

Esame del sangue biochimico (dal 21/11/2000):

proteine ​​totali - 69 g/l;

albumine - 60%;

globuline - 40%:

alfa1 - 3%;

alfa2 - 10%;

beta - 12%;

gamma - 15%;

fibrinogeno - 2,3 g/l;

colesterolo - 6,9 mmol/l;

alfa lipoproteine ​​- 3,9 g/l;

beta lipoproteine ​​- 39 UE;

SRB - negativo;

sieromucoide - 0,21;

fibrinogeno - 2,3 g/l;

AST - 0,1 µmol/ml*ora;

ALT - 0,1 µmol/ml*ora;

LDH1 - 1,0 µmol/ml*ora;

bilirubina totale - 9,5 µmol/l;

urea - 3,3 mmol/l.

Conclusione: ipercolesterolemia, diminuzione dei livelli di beta-lipoproteine.

ECG (dal 21/11/2000):

Conclusione: ritmo sinusale, 67/min. Posizione orizzontale dell'asse elettrico del cuore. Cambiamenti distrofici nel miocardio.

Consultazione con un terapeuta (dal 21 novembre 2000):

Conclusione: Angina pectoris III FC. Cardiosclerosi post-infarto (1986). NK I.

Esame del fondo oculare (dal 21 novembre 2000):

I dischi ottici sono rosa pallido. Le arteriole sono tortuose, ristrette. Le venule sono dilatate. Conclusione: angiopatia retinica stadio II.

Consultazione con un endocrinologo (dal 21 novembre 2000):

Conclusione: Diabete mellito di tipo I, decorso grave, fase di compensazione. Micro-macroangiopatia diabetica. Polineuropatia. Retinopatia.

Sulla base dei dati ottenuti è stata fatta e verificata una diagnosi clinica:

ü principale: Diabete mellito di tipo I, grave;

ü complicanze della malattia di base: micro-macroangiopatia diabetica degli arti inferiori. Cancrena del piede sinistro;

ü patologia concomitante: Angina pectoris III FC. Cardiosclerosi post-infarto (1986). NK I.

È stato prescritto ed è in corso il seguente trattamento:

Modalità: letto.

Dieta: limitare gli alimenti contenenti carboidrati e grassi facilmente digeribili, ad alto contenuto di proteine ​​e vitamine; in accordo con il profilo glicosurico.

22 novembre 2000 Intervento: disarticolazione del quinto dito del piede sinistro (anestesia locale Sol. Novocaini 0,25% - 35,0 ml.

Terapia farmacologica:

Sol. Papaverini cloridrato 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. IM 3 volte al giorno

Sol. Natrii cloridi 0,9% - 200,0 ml;

Sol. "Baralginum" 5,0 ml;

S. IV 3 volte al giorno

Benzilpenicillina-Natrii 2.000.000 di unità

S. 2.000.000 di unità 6 volte al giorno IM

in 3 ml di soluzione di novocaina 0,25%

Gentamicini sulfamidici 0,08

S. IM 3 volte al giorno, 80 mg, diluito in 2 ml

acqua sterile per preparazioni iniettabili

Tab. Metronidasoli 0,5N.20

S. 1 compressa 3 volte al giorno

Sol. Ringeri - Loccae - 200,0 ml.

D.S. IV 1 volta al giorno.

Sol. "Reopologlucina" - 400,0 ml.

S. Gocciolamento endovenoso lento una volta al giorno.

Sol. Natrii cloridi 0,9% - 200,0 ml;

Sol. Papaverini cloridrato 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. IV gocciola una volta al giorno

Sol. Piridossina 5% - 1,0 ml.

S. 1 ml IM 2 volte al giorno.

Sol. Cianocobalamini 0,01% - 1,0 ml.

S. 1 ml IM 2 volte al giorno.

Sol. Acidi ascorbici 5% - 1,0 ml.

S. 1 ml IM 2 volte al giorno.

Rp.: Tav. Nifedipini obd. 0,01N.30

D.S. 1 compressa (0,01) 3 volte al giorno.

Rp.: Tav. Atenololi obd. 0,1N.30

D.S. 1 compressa (0,1) 2 volte al giorno.

Rp.: Tav. Captoprili 0,025 N.30

D.S. Durante i primi tre giorni di utilizzo: 1/4 compressa (0,025)

3 volte al giorno; quindi - 1 compressa (0,025) 3 volte al giorno.

Rp.: Tav. Spironolactoni obd. 0,025N.30

D.S. 2 compresse (0,025) 3 volte al giorno.

Rp.: Sol. Adenosintrifosfatis 1% - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 nell'amp.

S. 1 ml per via intramuscolare 2 volte al giorno.

Rp.: Sol. Riboxyni 2% - 10 ml.

D.t.d. N. 10 nell'amp.

S. In 200 ml di soluzione salina. soluzione 1 fiala per via endovenosa.

Prezzo: Actrapidi MC 10 ml (40 ED/ml)

S. S/c alle ore 6 - 12 unità.

alle 13 - 10 unità.

alle 20 - 10 unità.

Rp.: Tav. Glibenclamidi 0,005 N.120

D.S. Per via orale all'inizio del trattamento 0,015-0,2 al giorno per 2 dosi,

e 0,005-0,01 al giorno con trattamento a lungo termine sotto controllo

livelli di glucosio nel sangue.

Terapia AUFOK: 1 seduta a giorni alterni.

Come risultato del trattamento, le condizioni del paziente sono migliorate. Attualmente continua il trattamento ospedaliero nel 2° reparto chirurgico del 4° Ospedale Clinico Statale.