Sintomi dell'iperaldosteronismo primario. L’iperaldosteronismo è un disturbo delle ghiandole surrenali causato da un’eccessiva secrezione di aldosterone.

L'iperaldosteronismo è una patologia endocrina caratterizzata da un'aumentata secrezione di aldosterone. Questo ormone mineralcorticosteroide, sintetizzato dalla corteccia surrenale, è necessario affinché l'organismo mantenga un equilibrio ottimale di potassio e sodio.

Questa condizione si verifica primario, con esso, l'ipersecrezione è causata da cambiamenti nella corteccia surrenale stessa (ad esempio, con l'adenoma). Anche distinto forma secondaria iperaldosteronismo causato da cambiamenti in altri tessuti e da un'eccessiva produzione di renina (il componente responsabile della stabilità della pressione sanguigna).

Nota: circa il 70% dei casi identificati di iperaldosteronismo primario riguardano donne di età compresa tra 30 e 50 anni

Una maggiore quantità di aldosterone influisce negativamente sulle unità strutturali e funzionali dei reni (nefroni). Il sodio viene trattenuto nel corpo e, al contrario, l'escrezione di ioni di potassio, magnesio e idrogeno viene accelerata. I sintomi clinici sono più pronunciati nella forma primaria della patologia.

Cause dell'iperaldosteronismo

Il concetto di “iperaldosteronismo” unisce una serie di sindromi, la cui patogenesi è diversa, ma i sintomi sono simili.

In quasi il 70% dei casi, la forma primaria di questo disturbo non si sviluppa sullo sfondo della sindrome di Conn. Con esso, il paziente sviluppa l'aldosteroma, un tumore benigno della corteccia surrenale che causa l'ipersecrezione dell'ormone.

Il tipo idiopatico della patologia è una conseguenza dell'iperplasia tissutale bilaterale di queste ghiandole endocrine accoppiate.

A volte l’iperaldosteronismo primario è causato da malattie genetiche. In alcune situazioni, il fattore eziologico diventa una neoplasia maligna, che può secernere desossicorticosterone (un ormone minore della ghiandola) e aldosterone.

La forma secondaria è una complicazione di patologie di altri organi e sistemi. Viene diagnosticato per malattie gravi come maligne, ecc.

Altre cause di aumento della produzione di renina e della comparsa di iperaldosteronismo secondario includono:

• apporto insufficiente o escrezione attiva di sodio;
• grande perdita di sangue;
• apporto nutrizionale eccessivo di K+;
• abuso di diuretici e.

Se i tubuli distali dei nefroni non rispondono adeguatamente all'aldosterone (con livelli plasmatici normali), viene diagnosticato uno pseudoiperaldosteronismo. In questa condizione si riscontra anche un basso livello di ioni K+ nel sangue.

Nota:si ritiene che l'iperaldosteronismo secondario nelle donne possa provocare l'assunzione.

Come procede il processo patologico?

L'iperaldosteronismo primario è caratterizzato da bassi livelli di renina e potassio, ipersecrezione di aldosterone e.

La patogenesi si basa sui cambiamenti nel rapporto acqua-sale. L'escrezione accelerata degli ioni K+ e il riassorbimento attivo di Na+ portano a ipervolemia, ritenzione idrica nel corpo e aumento del pH sanguigno.

Nota:uno spostamento del pH del sangue verso il lato alcalino è chiamato alcalosi metabolica.

Allo stesso tempo, la produzione di renina diminuisce. Na+ si accumula nelle pareti dei vasi sanguigni periferici (arteriole), provocandone il rigonfiamento e l'ingrossamento. Di conseguenza, la resistenza al flusso sanguigno aumenta e la pressione sanguigna aumenta. A lungo termine provoca distrofia muscolare e dei tubuli renali.

Nell'iperaldosteronismo secondario, il meccanismo di sviluppo della condizione patologica è compensatorio. La patologia diventa una sorta di risposta a una diminuzione del flusso sanguigno renale. C'è un aumento dell'attività del sistema renina-angiotensina (a seguito del quale aumenta la pressione sanguigna) e un aumento della formazione di renina. Non ci sono cambiamenti significativi nell'equilibrio salino.

Sintomi di iperaldosteronismo

L'eccesso di sodio porta ad un aumento della pressione sanguigna, ad un aumento del volume sanguigno circolante (ipervolemia) e alla comparsa di edema. La mancanza di potassio provoca debolezza muscolare cronica. Inoltre, con l'ipokaliemia, i reni perdono la capacità di concentrare l'urina e compaiono cambiamenti caratteristici. Possono verificarsi convulsioni convulsive (tetania).

Segni di iperaldosteronismo primario:

• ipertensione arteriosa (manifestata da aumento della pressione sanguigna);
• cefalgia;
• cardialgia;
• calo dell'acuità visiva;
• disturbi sensoriali (parestesie);
• (tetania).

Importante:nei pazienti affetti da ipertensione arteriosa sintomatica l'iperaldosteronismo primario viene rilevato nell'1% dei casi.

A causa della ritenzione di liquidi e ioni sodio nel corpo, i pazienti sperimentano un aumento moderato o molto significativo della pressione sanguigna. Il paziente è infastidito (dolorante e di moderata intensità). Durante l'esame, viene spesso notato. Sullo sfondo dell'ipertensione arteriosa, l'acuità visiva diminuisce. Quando esaminati da un oftalmologo, vengono rivelate patologie della retina (retinopatia) e cambiamenti sclerotici nei vasi del fondo. Nella maggior parte dei casi la diuresi giornaliera (volume di urina escreta) aumenta.

La mancanza di potassio provoca un rapido affaticamento fisico. Pseudoparalisi periodiche e convulsioni si sviluppano in diversi gruppi muscolari. Gli episodi di debolezza muscolare possono essere innescati non solo dallo sforzo fisico, ma anche dallo stress psico-emotivo.

In casi clinici particolarmente gravi, l'iperaldosteronismo primario porta al diabete insipido (di origine renale) e ad alterazioni distrofiche pronunciate nel muscolo cardiaco.

Importante:In caso contrario, nella forma primaria della condizione non si verifica l'edema periferico.

Segni della forma secondaria della condizione:

• ipertensione arteriosa;
• fallimento renale cronico ();
• edema periferico significativo;
• cambiamenti nel fondo.

Il tipo secondario di patologia è caratterizzato da un aumento significativo della pressione arteriosa (“inferiore” > 120 mmHg). Nel tempo provoca cambiamenti nelle pareti dei vasi sanguigni, carenza di ossigeno nei tessuti, emorragie nella retina e insufficienza renale cronica.. Raramente vengono rilevati bassi livelli di potassio nel sangue. L'edema periferico è uno dei segni clinici più tipici dell'iperaldosteronismo secondario.

Nota:a volte il tipo secondario di condizione patologica non è accompagnato da un aumento della pressione sanguigna. In questi casi, di regola, stiamo parlando di pseudoiperaldosteronismo o di una malattia genetica: la sindrome di Bartter.

Diagnosi di iperaldosteronismo

Per diagnosticare vari tipi di iperaldosteronismo, vengono utilizzati i seguenti tipi di studi clinici e di laboratorio:

Innanzitutto viene studiato l'equilibrio K/Na, lo stato del sistema renina-angiotensina e viene rilevato il livello di aldosterone nelle urine. Le analisi vengono eseguite sia a riposo che dopo carichi speciali (marcia, ipotiazide, spironolattone).

Uno degli indicatori importanti nella fase iniziale dell'esame è il livello dell'ormone adrenocorticotropo (la produzione di aldosterone dipende dall'ACTH).

Indicatori diagnostici della forma primaria:

• I livelli plasmatici di aldosterone sono relativamente alti;
• l'attività della renina plasmatica (PRA) è ridotta;
• i livelli di potassio sono bassi;
• i livelli di sodio sono elevati;
• il rapporto aldosterone/renina è elevato;
• la densità relativa dell'urina è bassa.

C'è un aumento dell'escrezione urinaria giornaliera di aldosterone e ioni potassio.

L'iperaldosteronismo secondario è indicato da un aumento dell'ARP.

Nota:se la condizione può essere corretta mediante l'introduzione di ormoni glucocorticoidi, i cosiddetti. trattamento sperimentale con prednisone. Con il suo aiuto, la pressione sanguigna viene stabilizzata e altre manifestazioni cliniche vengono eliminate.

Allo stesso tempo, le condizioni dei reni, del fegato e del cuore vengono studiate mediante ultrasuoni, ecocardiografia, ecc.. Spesso aiuta a identificare la vera causa dello sviluppo di un tipo secondario di patologia.

Come viene trattato l'iperaldosteronismo?

Le tattiche mediche sono determinate dalla forma della condizione e dai fattori eziologici che hanno portato al suo sviluppo.

Il paziente viene sottoposto ad un esame e trattamento completo da parte di un endocrinologo. È necessario anche il parere di un nefrologo, un oculista e un cardiologo.

Se la produzione eccessiva dell'ormone è causata da un processo tumorale (reninoma, aldosteroma, cancro surrenale), è indicato l'intervento chirurgico (surrenectomia). Durante l'intervento chirurgico, la ghiandola surrenale interessata viene rimossa. Per l'iperaldosteronismo di altre eziologie è indicata la farmacoterapia.

Una dieta povera di sale e il consumo di cibi ricchi di potassio possono ottenere un buon effetto.. Allo stesso tempo vengono prescritti integratori di potassio. Il trattamento farmacologico prevede la prescrizione al paziente di diuretici risparmiatori di potassio per combattere l'ipokaliemia. Viene praticato anche durante il periodo di preparazione all'intervento chirurgico per il miglioramento generale della condizione. Per l'iperplasia bilaterale degli organi, in particolare, sono indicati l'amiloride, lo spironolattone e i farmaci inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina.

La sindrome di Conn (Conn) è un complesso di sintomi causati dalla sovrapproduzione di aldosterone da parte della corteccia surrenale. La causa della patologia è un tumore o un'iperplasia della zona glomerulare della corteccia. Nei pazienti, la pressione sanguigna aumenta, la quantità di potassio diminuisce e la concentrazione di sodio nel sangue aumenta.

La sindrome ha diversi nomi equivalenti: iperaldosteronismo primario, aldosteroma. Questi termini medici combinano una serie di malattie simili nelle caratteristiche cliniche e biochimiche, ma diverse nella patogenesi. La sindrome di Conn è una patologia delle ghiandole endocrine, manifestata da una combinazione di miastenia grave, sete innaturalmente forte e inestinguibile, ipertensione e un aumento del volume di urina rilasciata al giorno.

L'aldosterone svolge funzioni vitali nel corpo umano. L'ormone promuove:

• assorbimento del sodio nel sangue,
• sviluppo di ipernatriemia,
• escrezione di potassio nelle urine,
• alcalinizzazione del sangue,
• ipoproduzione di renina.

Quando il livello di aldosterone nel sangue aumenta, il funzionamento dei sistemi circolatorio, urinario e neuromuscolare viene interrotto.

La sindrome è estremamente rara. Fu descritto per la prima volta dallo scienziato americano Conn nel 1955, da qui il suo nome. L'endocrinologo ha descritto le principali manifestazioni cliniche della sindrome e ha dimostrato che il metodo più efficace per trattare la patologia è la chirurgia. Se i pazienti monitorano la loro salute e visitano regolarmente i medici, la malattia viene rilevata in tempo e risponde bene al trattamento. La rimozione di un adenoma surrenale porta al completo recupero dei pazienti.

La patologia è più comune nelle donne di età compresa tra 30 e 50 anni. Negli uomini, la sindrome si sviluppa 2 volte meno spesso. È estremamente raro che la malattia colpisca i bambini.

Eziologia e patogenesi

Fattori eziopatogenetici della sindrome di Conn:

1. La causa principale della sindrome di Conn è l'eccessiva secrezione dell'ormone aldosterone da parte delle ghiandole surrenali, causata dalla presenza di un tumore ormonalmente attivo nello strato corticale esterno - aldosteroma. Nel 95% dei casi questa neoplasia è benigna, non metastatizza, ha un decorso unilaterale, è caratterizzata solo da un aumento del livello di aldosterone nel sangue e provoca gravi disturbi nel metabolismo del sale marino nel corpo. L'adenoma ha un diametro inferiore a 2,5 cm. Al taglio è di colore giallastro a causa dell'alto contenuto di colesterolo.
2. L'iperplasia bilaterale della corteccia surrenale porta allo sviluppo dell'iperaldosteronismo idiopatico. La causa dello sviluppo dell'iperplasia diffusa è una predisposizione ereditaria.
3. Meno comunemente, la causa può essere un tumore maligno - carcinoma surrenale, che sintetizza non solo l'aldosterone, ma anche altri corticosteroidi. Questo tumore è più grande, fino a 4,5 cm di diametro o più, ed è capace di crescita invasiva.

Collegamenti patogenetici della sindrome:

• ipersecrezione di aldosterone,
• diminuzione dell'attività della renina e dell'angiotensina,
• escrezione tubulare di potassio,
• iperkaliuria, ipokaliemia, mancanza di potassio nel corpo,
• sviluppo di miastenia grave, parestesie, paralisi muscolare transitoria,
• migliore assorbimento di sodio, cloro e acqua,
• ritenzione di liquidi nel corpo,
• ipervolemia,
• gonfiore delle pareti e costrizione dei vasi sanguigni,
• aumento di OPS e BCC,
• aumento della pressione sanguigna,
• ipersensibilità vascolare agli influssi pressori,
• ipomagnesiemia,
• aumento dell’eccitabilità neuromuscolare,
• disturbo del metabolismo minerale,
• disfunzione degli organi interni,
• infiammazione interstiziale del tessuto renale con una componente immunitaria,
• nefrosclerosi,
• la comparsa di sintomi renali: poliuria, polidipsia, nicturia,
• sviluppo di insufficienza renale.

L'ipokaliemia persistente porta a disturbi strutturali e funzionali negli organi e nei tessuti: nei tubuli renali, nei muscoli lisci e scheletrici e nel sistema nervoso.

Fattori che contribuiscono allo sviluppo della sindrome:

1. malattie del sistema cardiovascolare,
2. patologie croniche concomitanti,
3. riduzione delle risorse protettive dell'organismo.

Sintomi

Le manifestazioni cliniche dell'iperaldosteronismo primario sono molto diverse. I pazienti semplicemente non prestano attenzione ad alcuni di essi, il che rende difficile la diagnosi precoce della patologia. Tali pazienti vengono dal medico con una forma avanzata della sindrome. Ciò costringe gli specialisti a limitarsi alle cure palliative.

Sintomi della sindrome di Conn:

• debolezza muscolare e affaticamento,
• tachicardia parossistica,
• convulsioni tonico-cloniche,
• mal di testa,
• sete continua,
• poliuria con bassa densità relativa delle urine,
• parestesie degli arti,
• laringospasmo, soffocamento,
• ipertensione arteriosa.

La sindrome di Conn è accompagnata da segni di danno al cuore e ai vasi sanguigni, ai reni e al tessuto muscolare. L'ipertensione arteriosa può essere maligna e resistente alla terapia antipertensiva, nonché moderata e lieve, rispondendo bene al trattamento. Può avere una crisi o un decorso stabile.

1. La pressione alta è solitamente difficile da normalizzare con i farmaci antipertensivi. Ciò porta alla comparsa di segni clinici caratteristici: vertigini, nausea e vomito, mancanza di respiro, cardialgia. In ogni secondo paziente, l'ipertensione ha un carattere di crisi.
2. Nei casi più gravi, si verificano attacchi di tetania o lo sviluppo di paralisi flaccida. La paralisi si verifica improvvisamente e può durare diverse ore. L'iporeflessia nei pazienti è combinata con deficit motori diffusi, che si manifestano con contrazioni miocloniche durante l'esame.
3. L'ipertensione persistente porta allo sviluppo di complicanze del cuore e del sistema nervoso. L'ipertrofia delle camere sinistre del cuore termina con una progressiva insufficienza coronarica.
4. L'ipertensione arteriosa interrompe il funzionamento dell'organo della vista: il fondo dell'occhio cambia, la testa del nervo ottico si gonfia, l'acuità visiva diminuisce fino alla completa cecità.
5. La debolezza muscolare raggiunge un grado estremo di gravità, impedendo ai pazienti di muoversi. Sentendo costantemente il peso del proprio corpo, non riescono nemmeno ad alzarsi dal letto.
6. Nei casi più gravi si può sviluppare diabete insipido nefrogenico.

Esistono tre varianti del decorso della malattia:

1. Sindrome di Conn con rapido sviluppo di sintomi: vertigini, aritmia, disturbi della coscienza.
2. Il decorso monosintomatico della malattia è un aumento della pressione sanguigna nei pazienti.
3. Iperaldosteronismo primario con lievi segni clinici - malessere, affaticamento. La sindrome viene scoperta casualmente durante una visita medica. Nel corso del tempo, i pazienti sviluppano un'infiammazione secondaria dei reni sullo sfondo dei disturbi elettrolitici esistenti.

Se compaiono segni della sindrome di Conn, dovresti visitare un medico. In assenza di una terapia corretta e tempestiva Si sviluppano complicazioni pericolose che rappresentano una vera minaccia per la vita del paziente. A causa dell'ipertensione prolungata, possono svilupparsi gravi malattie del sistema cardiovascolare, inclusi ictus e infarti. È possibile lo sviluppo di retinopatia ipertensiva, grave miastenia grave e tumore maligno.

Diagnostica

Le misure diagnostiche per la sospetta sindrome di Conn comprendono test di laboratorio, studi ormonali, test funzionali e diagnostica topica.

• Esame del sangue per indicatori biochimici: ipernatriemia, ipokaliemia, alcalinizzazione del sangue, ipocalcemia, iperglicemia.
• Esame ormonale: aumento dei livelli plasmatici di aldosterone.
• Analisi generale delle urine - determinazione della sua densità relativa, calcolo della diuresi giornaliera: iso- e ipostenuria, nicturia, reazione alcalina delle urine.
• Test specifici - determinazione del livello di renina nel sangue, rapporto tra aldosterone plasmatico e attività della renina, determinazione del livello di aldosterone in un campione di urina giornaliera.
• Per aumentare l'attività della renina nel plasma sanguigno, la stimolazione viene effettuata mediante lunghe camminate, una dieta iposodica e diuretici. Se l'attività della renina non cambia anche dopo la stimolazione, il paziente è affetto dalla sindrome di Conn.
• Per identificare la sindrome urinaria, viene eseguito un test con Veroshpiron. Il farmaco viene assunto 4 volte al giorno per tre giorni, limitando l'assunzione giornaliera di sale a sei grammi. Un aumento del livello di potassio nel sangue il 4° giorno è un segno di patologia.
• TC e risonanza magnetica della cavità addominale: identificazione dell'aldosteroma o dell'iperplasia bilaterale, tipo e dimensione, determinazione dell'entità dell'operazione.
• Scintigrafia: rilevamento di un tumore della ghiandola surrenale che secerne aldosterone.
• L'ossisuprenografia consente di determinare la posizione e le dimensioni di un tumore surrenale.
• L'ecografia surrenale con mappatura color Doppler ha un'elevata sensibilità, un basso costo e viene utilizzata per visualizzare l'aldosteroma.
• L'ECG mostra cambiamenti metabolici nel miocardio, segni di ipertensione e sovraccarico ventricolare sinistro.
• Analisi genetica molecolare - identificazione delle forme familiari di aldosteronismo.

I metodi topici - TC e MRI - rilevano i tumori nella ghiandola surrenale con grande precisione, ma non forniscono informazioni sulla sua attività funzionale. È necessario confrontare i cambiamenti rilevati sul tomogramma con i dati dei test ormonali. I risultati di un esame completo del paziente consentono agli specialisti di diagnosticare correttamente e prescrivere un trattamento competente.

Le persone con ipertensione arteriosa meritano un'attenzione speciale. Gli esperti prestano attenzione alla presenza di sintomi clinici della malattia: grave ipertensione, poliuria, polidipsia, debolezza muscolare.

Trattamento

Le misure terapeutiche per la sindrome di Conn mirano a correggere l'ipertensione e i disturbi metabolici, nonché a prevenire possibili complicazioni causate dall'ipertensione e da una forte diminuzione del potassio nel sangue. La terapia conservativa non è in grado di migliorare radicalmente le condizioni dei pazienti. Possono riprendersi completamente solo dopo la rimozione dell'aldosteroma.

surrenectomia

La chirurgia è indicata per i pazienti con aldosteroma surrenale. La surrenectomia unilaterale è un metodo radicale che consiste nella resezione parziale o completa della ghiandola surrenale interessata. La maggior parte dei pazienti è indicata per la chirurgia laparoscopica, il cui vantaggio è un lieve dolore e traumi tissutali, un breve periodo di recupero e piccole incisioni che lasciano piccole cicatrici. 2-3 mesi prima dell'intervento chirurgico, i pazienti dovrebbero iniziare ad assumere diuretici e farmaci antipertensivi di diversi gruppi farmacologici. Dopo il trattamento chirurgico, di solito non si osserva recidiva della sindrome di Conn. La forma idiopatica della sindrome non può essere trattata chirurgicamente, poiché anche la resezione totale delle ghiandole surrenali non aiuta a normalizzare la pressione sanguigna. Tali pazienti sono indicati per il trattamento permanente con antagonisti dell’aldosterone.

Se la causa della sindrome è l'iperplasia surrenale o una forma idiopatica della patologia, è indicata la terapia conservativa. Ai pazienti viene prescritto:

1. Diuretici risparmiatori di potassio - Spironolattone,
2. Glucocorticosteroidi – “Desametasone”,
3. Farmaci antipertensivi - Nifedipina, Metoprololo.

Per trattare l'iperaldosteronismo primario è necessario seguire una dieta e limitare il consumo di sale da cucina a 2 grammi al giorno. Un regime delicato, un'attività fisica moderata e il mantenimento del peso corporeo ottimale migliorano significativamente le condizioni dei pazienti.

Il rigoroso rispetto della dieta riduce la gravità dei segni clinici della sindrome e aumenta le possibilità di recupero dei pazienti. I pazienti devono mangiare cibo preparato in casa che non contenga esaltatori di sapidità, aromi o altri additivi. I medici non consigliano di mangiare troppo. È meglio mangiare piccole porzioni ogni 3 ore. La base della dieta dovrebbe essere frutta e verdura fresca, cereali, carne magra e prodotti contenenti potassio. Dovresti bere almeno 2 litri di acqua al giorno. La dieta esclude qualsiasi tipo di alcol, caffè forte, tè e alimenti che aumentano la pressione sanguigna. I pazienti devono consumare cibi con effetto diuretico: angurie e cetrioli, nonché decotti e tinture speciali.

• frequenti passeggiate all'aria aperta,
• gli sport,
• lotta contro il fumo e la cessazione delle bevande alcoliche,
• rinunciare al fast food.

La prognosi per la sindrome di Conn diagnosticata è generalmente favorevole. Dipende dalle caratteristiche individuali del corpo del paziente e dalla professionalità del medico curante. È importante rivolgersi al medico in tempo, prima che si sviluppino nefropatia e ipertensione persistente. L’ipertensione arteriosa è un problema di salute serio e pericoloso associato all’iperaldosteronismo primario.

Video: aldosteroma – la causa della sindrome di Conn, programma “Live Healthy!”

(Iperaldosteronismo iporeninemico, sindrome di Conn)

Nel 1955 Conn descrisse una sindrome accompagnata da ipertensione arteriosa e diminuzione dei livelli sierici di potassio, il cui sviluppo è associato ad un adenoma surrenale secernente aldosterone. Questa patologia è chiamata sindrome di Conn.

Tra coloro che soffrono di ipertensione arteriosa, lo 0,5-1,5% sono pazienti la cui ipertensione è causata da aldesteronismo primario. L'aldosteronismo primario si verifica più spesso nelle donne che negli uomini (rapporto 3:1), all'età di 30-40 anni.

È stato notato sopra che l'aldosterone viene secreto dalla zona glomerulosa della corteccia surrenale ad una velocità di 60-190 mcg al giorno. La secrezione di aldosterone nel corpo è controllata dal sistema renina-angiotensina insieme agli ioni potassio, all'ormone natriuretico atriale e alla dopamina. L'aldosterone esercita il suo effetto specifico attraverso il recettore dei mineralcorticoidi, che è espresso nelle cellule epiteliali che trasportano il sodio (cellule epiteliali del nefrone distale, del colon distale, del retto, delle ghiandole salivari e sudoripare). Gli studi hanno dimostrato che il recettore dei mineralcorticoidi esiste nelle isoforme a e b, che sono presenti nei tubuli renali distali, nei cardiomiociti, negli enterociti della mucosa del colon, nei cheratinociti e nelle ghiandole sudoripare, ma l'mRNA di queste isoforme differisce nella 2a esone nei tessuti bersaglio all'aldosterone. M-Ch. Zennaro et al. (1997) hanno dimostrato per primi che l'ipermineralcorticismo funzionale è combinato con una diminuzione dell'espressione dell'isoforma b del recettore in 2 pazienti con sindrome di Conn e Liddle, mentre la sua espressione normale è stata trovata in un paziente con pseudoipoaldosteronismo. Secondo gli autori, l'isoforma b del recettore attua un meccanismo di “regolazione a feedback” indipendentemente dal livello di aldosterone in caso di bilancio sodico positivo.

Eziologia e patogenesi. È stato stabilito che nel 60% dei casi l'aldosteronismo primario è causato da un adenoma della corteccia surrenale, che, di regola, è unilaterale, di dimensioni non superiori a 4 cm. Secondo, si verifica un cancro surrenale come causa dell'aldosteronismo a vari autori, dallo 0,7 all'1,2%. Gli adenomi multipli e bilaterali sono estremamente rari. Circa il 30-43% di tutti i casi di aldosteronismo primario sono aldosteronismo idiopatico, il cui sviluppo è associato a iperplasia bilaterale di piccoli o grandi nodulari della corteccia surrenale. Questi cambiamenti si trovano nella zona glomerulosa delle ghiandole surrenali iperplastiche, dove viene secreta una quantità eccessiva di aldosterone, che provoca lo sviluppo di ipertensione arteriosa, ipokaliemia e una diminuzione della renina nel plasma sanguigno.

Se in presenza di un adenoma (sindrome di Conn), la biosintesi dell'aldosterone non dipende dalla secrezione di ACTH, quindi nell'iperplasia nodulare piccola o grande della corteccia surrenale, la formazione di aldosterone è controllata dall'ACTH.

Una causa relativamente rara di aldosteronismo primario è un tumore maligno della corteccia surrenale. Una forma estremamente rara di aldosteronismo primario è l'aldosteronismo in combinazione con iperplasia bilaterale piccolo-nodulare della corteccia surrenale, in cui l'uso di glucocorticoidi porta ad una diminuzione della pressione sanguigna e al ripristino del metabolismo del potassio (forma dipendente dal desametasone).

Quadro clinico. Il sintomo principale e costante dell'aldosteronismo primario è l'ipertensione arteriosa persistente, talvolta accompagnata da forti mal di testa nella regione frontale. Lo sviluppo dell'ipertensione è associato ad un aumento del riassorbimento di sodio nei tubuli renali sotto l'influenza dell'aldosterone, che porta ad un aumento del volume del liquido extracellulare, un aumento del contenuto totale di sodio nel corpo, un aumento del volume del liquido intravascolare, edema della parete vascolare, che diventa patologicamente suscettibile agli influssi pressori, e un persistente aumento della pressione sanguigna. In quasi tutti i casi, l'aldosteronismo primario si manifesta con ipokaliemia dovuta all'eccessiva perdita di potassio da parte dei reni sotto l'influenza dell'aldosterone. La polidipsia e la poliuria notturna, insieme alle manifestazioni neuromuscolari (debolezza, parestesia, attacchi mioplegici) sono componenti obbligatori della sindrome ipokaliemica. La poliuria raggiunge i 4 litri al giorno. La nicturia, la bassa densità relativa (gravità specifica) dell'urina, la sua reazione alcalina e la moderata proteinuria sono una conseguenza della nefropatia kaliopenica.

Quasi la metà dei pazienti presenta una ridotta tolleranza al glucosio, associata a una diminuzione dei livelli di insulina nel sangue, che può essere associata a ipokaliemia. L'aldosteronismo primario è caratterizzato da aritmia cardiaca, sviluppo di paresi e persino tetania dopo l'assunzione di diuretici tiazidici, usati per trattare l'ipertensione, che aumentano l'escrezione di potassio nelle urine e provocano così lo sviluppo di grave ipokaliemia.

Diagnosi e diagnosi differenziale. L'ipotesi sulla possibilità di aldosteronismo primario si basa sulla presenza di ipertensione costante nel paziente, combinata con attacchi di ipokaliemia, che si manifestano con caratteristici segni neuromuscolari. Nei pazienti con aldosteronismo primario, un attacco di ipokaliemia (inferiore a 3 mmol/l) può essere causato, come già osservato, dall'assunzione di diuretici tiazidici. Il contenuto di aldosterone nel sangue e la sua escrezione nelle urine aumentano e l'attività della renina nel plasma sanguigno è bassa.

Inoltre, i seguenti test vengono utilizzati per la diagnosi differenziale della malattia.

Prova del carico di sodio. Il paziente assume fino a 200 mmol di cloruro di sodio (9 compresse da 1 g ciascuna) al giorno per 3-4 giorni. Negli individui praticamente sani con una normale regolazione della secrezione di aldosterone, il livello di potassio nel siero del sangue rimarrà invariato, mentre con l'aldosteronismo primario il contenuto di potassio nel siero del sangue diminuirà a 3-3,5 mmol/l.

Test di carico dello spironolattone. Viene effettuato per confermare lo sviluppo di ipokaliemia dovuta all'eccessiva secrezione di aldosterone. Un paziente che segue una dieta con un contenuto normale di cloruro di sodio (circa 6 g al giorno) riceve un antagonista dell'aldosterone - aldactone (veroshpiron) 100 mg 4 volte al giorno per 3 giorni. Il 4° giorno viene determinato il contenuto di potassio nel siero del sangue e un aumento del sangue di oltre 1 mmol/l rispetto al livello iniziale conferma lo sviluppo di ipokaliemia dovuta all'eccesso di aldosterone.

Test con furosemide (Lasix). Il paziente assume 80 mg di furosemide per via orale e dopo 3 ore viene prelevato il sangue per determinare il livello di renina e aldosterone. Durante il periodo del test, il paziente è in posizione eretta (cammina). Prima del test, il paziente deve seguire una dieta con un contenuto normale di cloruro di sodio (circa 6 g al giorno), non ricevere alcun farmaco antipertensivo per una settimana e per 3 settimane. non assumere diuretici. Con l'aldosteronismo primario si osserva un aumento significativo dei livelli di aldosterone e una diminuzione della concentrazione di renina nel plasma sanguigno.

Prova con capoten (captopril). Al mattino, al paziente viene prelevato il sangue per determinare il contenuto di aldosterone e l'attività della renina nel plasma. Quindi il paziente assume 25 mg di capoten per via orale e rimane in posizione seduta per 2 ore, dopodiché gli viene nuovamente prelevato il sangue per determinare il contenuto di aldosterone e l'attività della renina. Nei pazienti con ipertensione essenziale, così come nelle persone sane, si osserva una diminuzione dei livelli di aldosterone dovuta all'inibizione della conversione dell'angiotensina I in angiotensina II, mentre nei pazienti con aldosteronismo primario, la concentrazione di aldosterone e l'attività reninica dell'aldosterone sono generalmente superiori a 15 ng/100 ml e il rapporto di attività aldosterone/renina è superiore a 50.

Test con mineralcorticoidi non aldosterone. Il paziente assume 400 mcg di 9a-fluorocortisolo acetato per 3 giorni o 10 mg di desossicorticosterone acetato per 12 ore. Il livello di aldosterone nel siero del sangue e l'escrezione dei suoi metaboliti nelle urine non cambiano con l'aldosteronismo primario, mentre con quello secondario. l'aldosteronismo diminuisce significativamente. In casi estremamente rari si osserva una leggera diminuzione del livello di aldosterone nel sangue e negli aldosteromi.

La determinazione del livello di aldosterone nel siero del sangue alle 8:00 e alle 12:00 mostra che con l'aldosterone, il contenuto di aldosterone nel sangue alle 12:00 è inferiore a quello alle 8:00, mentre con l'iperplasia nodulare piccola o grande, la sua concentrazione è maggiore questi periodi non cambiano quasi o sono leggermente più alti alle 8:00.

Per rilevare l'aldosteroma, viene utilizzata l'angiografia con cateterizzazione selettiva delle vene surrenali e determinazione dell'aldosterone nel sangue circolante, nonché TC, RM e scansione delle ghiandole surrenali utilizzando 131I-iodocolesterolo o altri isotopi (vedere sopra).

La diagnosi differenziale dell'aldosteronismo primario viene effettuata principalmente con l'aldosteronismo secondario (iperaldosteronismo iperreninemico). L’aldosteronismo secondario si riferisce a condizioni in cui l’aumento della formazione di aldosterone è associato ad una prolungata stimolazione della sua secrezione da parte dell’angiotensina II. L'aldosteronismo secondario è caratterizzato da un aumento dei livelli di renina, angiotensina e aldosterone nel plasma sanguigno.

L'attivazione del sistema renina-angiotensina avviene a causa di una diminuzione del volume sanguigno effettivo e contemporaneamente aumenta il bilancio negativo del cloruro di sodio.

L'aldosteronismo secondario si sviluppa con la sindrome nefrosica, la cirrosi epatica in combinazione con ascite, l'edema idiopatico, che si riscontra spesso nelle donne in premenopausa, l'insufficienza cardiaca congestizia, l'acidosi tubulare renale, nonché con la sindrome di Barter (nanismo, ritardo mentale, presenza di alcalosi ipokaliemica con pressione sanguigna normale). Nei pazienti con sindrome di Barter vengono rilevati iperplasia e ipertrofia dell'apparato iuxtaglomerulare dei reni e iperaldosteronismo. L'eccessiva perdita di potassio in questa sindrome è associata ad alterazioni del tubulo ascendente e ad un difetto primario nel trasporto del cloruro. Cambiamenti simili si sviluppano anche con l’uso a lungo termine di diuretici. Tutte le condizioni patologiche di cui sopra sono accompagnate da un aumento dei livelli di aldosterone, la pressione sanguigna, di regola, non aumenta;

Nei tumori che producono renina (reninismo primario), compresi i tumori di Wilms (nefroblastoma), ecc., l'aldosteronismo secondario si verifica con ipertensione arteriosa. Dopo la nefrectomia, sia l'iperaldosteronismo che l'ipertensione vengono eliminati. L'ipertensione maligna con danno ai vasi dei reni e della retina è spesso combinata con un aumento della secrezione di renina e aldosteronismo secondario. L'aumento della formazione di renina è associato allo sviluppo di arteriolite renale necrotizzante.

Insieme a questo, nell'ipertensione arteriosa, si osserva spesso aldosteronismo secondario nei pazienti che assumono diuretici tiazidici per lungo tempo. Pertanto, la determinazione dei livelli di renina e aldosterone nel plasma sanguigno deve essere effettuata solo 3 settimane o più dopo la sospensione dei diuretici.

L'uso a lungo termine di contraccettivi contenenti estrogeni porta allo sviluppo di ipertensione arteriosa, un aumento del livello di renina nel plasma sanguigno e aldosteronismo secondario. Si ritiene che l'aumento della formazione di renina sia associato all'effetto diretto degli estrogeni sul parenchima epatico e ad un aumento della sintesi del substrato proteico - angiotensinogeno.

Nella diagnosi differenziale è necessario tenere presente la cosiddetta sindrome ipertensiva pseudomineralcorticoide, accompagnata da ipertensione arteriosa, diminuzione del contenuto di potassio, renina e aldosterone nel plasma sanguigno e sviluppo con assunzione eccessiva di preparati di acido glicirrizico ( gliciram, glicirinato di sodio), contenuto nei rizomi della liquirizia degli Urali o della liquirizia glabra. L'acido glicirrizico stimola il riassorbimento del sodio nei tubuli renali e favorisce l'escrezione eccessiva di potassio nelle urine, cioè. l'effetto di questo acido è identico a quello dell'aldosterone. L’interruzione dell’assunzione dei farmaci a base di acido glicirrizico porta ad un’inversione della sindrome. Negli ultimi anni è stato chiarito il meccanismo d’azione mineralcorticoide dei preparati di liquirizia. È stato stabilito che l'acido 18b-glicirretinico è il principale metabolita dell'acido glicirrizico e un forte inibitore della 11b-idrossisteroide deidrogenasi, che catalizza l'ossidazione degli 11b-idrossicorticosteroidi (cortisolo nell'uomo) nei loro composti inattivi - 11-deidrometaboliti. Con l’uso a lungo termine di preparati di liquirizia, i rapporti cortisolo/cortisone e tetraidrocortisolo/tetraidrocortisolo aumentano sia nel plasma che nelle urine. L'aldosterone e gli 11b-idrossicorticoidi hanno un'affinità quasi identica per i recettori a-mineralcorticoidi (recettori di tipo I) e con l'inibizione farmacologica della 11b-idrossisteroide deidrogenasi (assunzione di farmaci a base di liquirizia) o con carenza genetica di questo enzima, si osservano segni di un evidente eccesso di mineralcorticoidi . S. Krahenbuhl et al. (1994) hanno studiato la cinetica in vivo di 500, 1000 e 1500 mg di acido 18b-glicirretinico. È stata stabilita una chiara correlazione tra la dose del farmaco e la diminuzione della concentrazione di cortisone e l'aumento del rapporto cortisolo/cortisone nel plasma sanguigno. Inoltre, dosi ripetute di 1500 mg di acido 18b-glicirretinico possono provocare un'inibizione permanente della 11b-idrossisteroide deidrogenasi, mentre dosi giornaliere pari o inferiori a 500 mg del farmaco causano solo un'inibizione transitoria dell'enzima.

La sindrome di Liddle è una malattia ereditaria accompagnata da un aumento del riassorbimento di sodio nei tubuli renali con conseguente sviluppo di ipertensione arteriosa, diminuzione del contenuto di potassio, renina e aldosterone nel sangue.

L'ingestione o la produzione eccessiva di desossicorticosterone nel corpo porta a ritenzione di sodio, eccessiva escrezione di potassio e ipertensione. Con un disturbo congenito della biosintesi del cortisolo distale alla 21-idrossilasi, cioè con deficit di 17a-idrossilasi e 11b-idrossilasi, si verifica un'eccessiva formazione di desossicorticosterone con lo sviluppo del quadro clinico corrispondente (vedi prima).

L'eccessiva formazione di 18-idrossi-11-desossicorticosterone ha un certo significato nella genesi dell'ipertensione nei pazienti con sindrome di Cushing, con deficit di 17a-idrossilasi, aldosteronismo primario e in soggetti con ipertensione arteriosa in cui il contenuto di renina nel plasma sanguigno è basso. ridotto. Dopo l'assunzione di desametasone alla dose giornaliera di 1,5 mg per 3-6 settimane si osserva una diminuzione della formazione di 18-idrossi-11-desossicorticosterone.

L'ipertensione arteriosa si verifica anche con un aumento della secrezione di 16b-idrossideidroepiandrosterone, 16a-diidrossi-11-desossicorticosterone, nonché con un aumento del contenuto di deidroepidanrosterone solfato nel siero del sangue.

È necessario sottolineare che tra le persone che soffrono di ipertensione, il 20-25% sono pazienti con bassi livelli di renina nel plasma sanguigno (ipertensione arteriosa a bassa renina). Si ritiene che il ruolo principale nella genesi dell'ipertensione appartenga ad un aumento della funzione mineralcorticoide della corteccia surrenale. L’uso degli inibitori della steroidogenesi nei pazienti ipertesi con bassi livelli di renina ha portato alla normalizzazione della pressione sanguigna, mentre nei pazienti ipertesi con livelli di renina normali tale trattamento si è rivelato inefficace. Inoltre, in tali pazienti è stata osservata la normalizzazione della pressione arteriosa dopo surrenectomia totale bilaterale. È possibile che l'ipertensione con bassi livelli di renina sia una sindrome ipertensiva che si sviluppa a causa di un'eccessiva secrezione di mineralcorticoidi non ancora identificati.

Trattamento. Nei casi in cui la causa dell'aldosteronismo primario è l'aldosteroma, viene eseguita la surrenectomia unilaterale o la rimozione del tumore. La terapia preoperatoria con antagonisti dell'aldosterone (veroshpiron, ecc.) Può ridurre la pressione sanguigna, ripristinare i livelli di potassio nel corpo e anche normalizzare il sistema renina-antiotensione-aldosterone, la cui funzione è inibita in questa malattia.

In caso di aldosteronismo primario in combinazione con iperplasia nodulare bilaterale di piccole o grandi dimensioni della corteccia surrenale, è indicata la surrenectomia totale bilaterale seguita da terapia sostitutiva con glucocorticoidi. Nel periodo preoperatorio, tali pazienti vengono trattati con farmaci antipertensivi in ​​combinazione con veroshpiron. Alcuni ricercatori preferiscono la terapia con spironolattone per l'iperaldosteronismo idiopatico e raccomandano l'intervento chirurgico solo se è inefficace. Va tenuto presente che il veroshpirone e altri antagonisti dell'aldosterone hanno proprietà antiandrogeniche e con l'uso prolungato negli uomini si sviluppano ginecomastia e impotenza, che vengono spesso osservati a dosi di veroshpirone superiori a 100 mg al giorno e con una durata di utilizzo superiore a 3 mesi.

Nei pazienti con iperplasia surrenale idiopatica, oltre agli spironolattoni, si consiglia anche l'amiloride 10-20 mg al giorno. Sono indicati anche i diuretici dell'ansa (furosemide). L'uso aggiuntivo di bloccanti dei canali del calcio (nifedipina) ha un effetto positivo attraverso l'inibizione della secrezione di aldosterone e un effetto dilatante diretto sulle arteriole.

Per prevenire l'insufficienza surrenalica acuta durante la rimozione dell'aldosteroma, soprattutto in caso di surrenectomia bilaterale, è necessaria un'appropriata terapia con glucorticoidi (vedi sopra). La forma di iperaldosteronismo dipendente dal desametasone non richiede un intervento chirurgico e, di norma, la terapia con desametasone alla dose di 0,75-1 mg al giorno porta a una normalizzazione stabile della pressione sanguigna, del metabolismo del potassio e della secrezione di aldosterone.

L'iperaldosteronismo è una condizione patologica diagnosticata abbastanza frequentemente che si sviluppa sullo sfondo di una maggiore secrezione di un ormone surrenale come l'aldosterone. La patologia si verifica più spesso negli adulti, ma può colpire anche i bambini.

I fattori provocatori differiranno a seconda della forma della malattia, spaziando dall'ereditarietà gravata e terminando con il decorso di disturbi di natura endocrinologica o di altra natura.

I segni clinici per le forme primarie e secondarie della malattia saranno diversi. La base dei sintomi sono il funzionamento compromesso del cuore, la debolezza muscolare, le convulsioni e lo sviluppo.

Solo un endocrinologo può fare una diagnosi corretta e distinguere tra i diversi tipi di malattia, sulla base dei dati provenienti da un'ampia gamma di esami strumentali e di laboratorio.

La tattica terapeutica può essere conservativa o chirurgica, il che è direttamente dettato dal tipo di tale patologia. In ogni caso, la mancanza di terapia è irta di complicazioni potenzialmente letali.

Eziologia

L'iperaldosteronismo è un complesso di sindromi con diversi meccanismi di insorgenza, ma sintomi simili, che si sviluppano a causa dell'aumentata secrezione di aldosterone.

Poiché esiste un iperaldosteronismo primario e secondario, è naturale che i fattori predisponenti siano leggermente diversi.

Il primo tipo di malattia in casi estremamente rari si verifica sullo sfondo di una predisposizione genetica. La forma familiare può essere ereditata in modo autosomico dominante - ciò significa che per diagnosticare una tale malattia in un bambino, è sufficiente che erediti il ​​gene mutante da uno dei genitori.

Il segmento difettoso è l'enzima 18-idrossilasi, che per ragioni sconosciute va oltre il controllo del sistema renina-angiotensina e viene corretto dai glucocorticoidi.

Rari provocatori di iperaldosteronismo primario includono il cancro delle ghiandole surrenali.

Tuttavia, nella stragrande maggioranza delle situazioni, questa variante del decorso della malattia è causata dalla formazione di aldosteroma: si tratta di una neoplasia, che, in realtà, è un adenoma producente aldosterone della corteccia surrenale. Un tale tumore viene diagnosticato in circa il 70% dei casi della forma primaria della patologia.

L'iperaldosteronismo secondario è caratterizzato dalla comparsa di un'altra malattia nel corpo umano, il che significa che la disfunzione del sistema endocrino in tali situazioni agisce come una complicazione.

Le seguenti condizioni patologiche possono portare allo sviluppo di un tipo secondario di malattia:

• Sindrome del baratto;
• displasia e stenosi delle arterie nei reni;
• formazione di reninoma nei reni;

Inoltre, quanto segue può portare a iperaldosteronismo secondario:

• carenza di sodio, che molto spesso è provocata da diete rigide o diarrea eccessiva;
• una diminuzione del volume del sangue circolante - questo è spesso osservato sullo sfondo di una forte perdita di sangue e di disidratazione;
• eccesso di potassio;
• uso incontrollato di alcuni farmaci, in particolare diuretici o lassativi.

Vale la pena notare che il principale gruppo a rischio sono le donne nella fascia di età dai 30 ai 50 anni. Ciò però non significa che la malattia non si manifesti in altre categorie di pazienti.

Classificazione

Gli endocrinologi distinguono i seguenti tipi principali di tale patologia:

• iperaldosteronismo primario- considerata una delle varianti più comuni della malattia;
• iperaldosteronismo secondario- è una complicazione di malattie che influenzano negativamente il cuore, il fegato e i reni;
• pseudoiperaldosteronismo- è una conseguenza della ridotta percezione dell'aldosterone da parte dei tubuli renali distali.

Allo stesso tempo, l'iperaldosteronismo primario ha una propria classificazione, che comprende:

• Sindrome di Conn;
• iperaldosteronismo idiopatico - si sviluppa solo sullo sfondo di un'iperplasia nodulare diffusa della corteccia surrenale, che è bilaterale. Diagnosticato in circa un paziente su tre che cerca un aiuto qualificato quando si presentano i sintomi;
• iperplasia surrenale unilaterale o bilaterale;
• iperaldosteronismo dipendente dai glucocorticoidi;
• carcinoma producente aldosterone: in totale non sono stati registrati più di 100 pazienti con una diagnosi simile;
• pseudoiperaldosteronismo - è una conseguenza della ridotta percezione dell'aldosterone da parte dei tubuli renali distali;
• insufficienza congenita della corteccia surrenale o causata da overdose di farmaci.

Come forma separata, vale la pena evidenziare l'iperaldosteronismo extra-surrenalico: è il più raro. Tra i fattori provocatori, il posto principale è occupato dalle malattie del sistema endocrino, ad esempio le ovaie e la tiroide, nonché il tratto gastrointestinale, in particolare l'intestino.

Sintomi

Come accennato in precedenza, il quadro sintomatico sarà diverso a seconda del tipo di malattia. Pertanto, con l'iperaldosteronismo primario, si osserva l'espressione dei seguenti sintomi:

• aumento del tono sanguigno - un sintomo osservato assolutamente in tutti i pazienti, ma recentemente i medici hanno notato un decorso asintomatico della malattia. La pressione sanguigna è costantemente elevata e ciò può portare all'ipertrofia del ventricolo sinistro del cuore. Sullo sfondo di questa manifestazione, la metà dei pazienti presenta danni vascolari al fondo e il 20% presenta una diminuzione dell'acuità visiva;
• debolezza muscolare - simile al segno precedente, tipica del 100% dei pazienti. A sua volta, diventa causa di riduzione delle prestazioni, sviluppo di uno stato pseudoparalitico e convulsioni;
• cambiamento nell'ombra dell'urina: diventa torbido a causa della presenza di una grande quantità di proteine. Compone il quadro clinico per l'85% delle persone;
• un aumento del volume giornaliero di urina escreta - si verifica nel 72% dei pazienti;
• sete costante;
• mal di testa persistenti;
• sviluppo ;
• ansia senza causa.

Vale la pena considerare che i sintomi di cui sopra si riferiscono alla forma più comune di iperaldosteronismo primario: la sindrome di Conn.

I sintomi dell'iperaldosteronismo di tipo secondario sono presentati:

• un aumento della pressione sanguigna, soprattutto diastolica, che con il tempo porta alla comparsa di insufficienza renale cronica, disfunzioni renali e danni alle pareti dei vasi sanguigni;
• neuroretinopatia che porta all'atrofia del nervo ottico e alla completa cecità;
• emorragie nel fondo dell'occhio;
• grave gonfiore.

Alcuni pazienti non mostrano segni di ipertensione arteriosa e, in rari casi, si nota un decorso poco sintomatico di tale patologia.

Nei bambini l'iperaldosteronismo si manifesta spesso prima dei 5 anni e si esprime in:

• manifestazione luminosa;
• aumento dell'ipertensione arteriosa;
• ritardo nello sviluppo fisico;
• disturbi psico-emotivi.

Diagnostica

L'implementazione di tutta una serie di misure diagnostiche mira non solo a stabilire la diagnosi corretta, ma anche a differenziare le varie forme della malattia nelle donne e negli uomini.

Innanzitutto l’endocrinologo deve:

• conoscere la storia medica non solo del paziente, ma anche dei suoi parenti stretti - per rilevare patologie che possono causare iperaldosteronismo secondario o confermare la natura ereditaria della malattia;
• raccogliere e studiare la storia della vita di una persona;
• esaminare attentamente il paziente: un esame fisico ha lo scopo di valutare le condizioni della pelle e misurare la pressione sanguigna. Ciò dovrebbe includere anche un esame oftalmologico del fondo;
• intervistare il paziente in dettaglio - per elaborare un quadro sintomatico completo del decorso dell'iperaldosteronismo, che può effettivamente indicare il tipo del suo decorso.

La diagnosi di laboratorio dell’iperaldosteronismo prevede:

• esame del sangue biochimico;
• studio clinico generale delle urine;
• misurare il volume giornaliero di urina escreta;
• Test PCR: per diagnosticare la forma familiare della malattia;
• test con carico di spironolattone e ipotiazide;
• prova di "marcia";
• test sierologici.

Di maggior valore sono i seguenti esami strumentali:

Oltre alla diagnosi di base, il paziente deve essere esaminato da un oculista, un nefrologo e un cardiologo.

Trattamento

Le tattiche di trattamento della malattia sono dettate dal suo tipo, tuttavia esistono diversi metodi di trattamento inerenti a tutte le forme di iperaldosteronismo. Questi includono:

• mantenere una dieta dolce volta a ridurre il consumo di sale da cucina e arricchire il menù con cibi arricchiti di potassio;
• assumere diuretici risparmiatori di potassio;
• iniezione di preparati di potassio.

Il trattamento dell'iperaldosteronismo causato dalla formazione di aldosteroma o cancro delle ghiandole surrenali è esclusivamente chirurgico. L'operazione prevede l'asportazione del segmento interessato, che richiede innanzitutto il ripristino dell'equilibrio idrico ed elettrolitico.

L'ipoplasia bilaterale della corteccia surrenale viene eliminata in modo conservativo. Attraverso l'uso di ACE inibitori e calcio-antagonisti.

La forma iperplastica dell'iperaldosteronismo viene trattata con surrenectomia bilaterale completa.

Si consiglia ai pazienti con iperaldosteronismo secondario di eliminare la malattia di base e di assumere obbligatoriamente glucocorticoidi.

Possibili complicazioni

A causa della rapida progressione dei segni clinici, l'iperaldosteronismo porta molto spesso alle seguenti complicazioni:

• fallimento renale cronico;
• completa perdita della vista;
• diabete insipido nefrogenico;
• cuori;
• ischemia cardiaca;
• distruzione delle pareti dei vasi sanguigni;
• parestesia;
• ipertensione arteriosa maligna.

Prevenzione e prognosi

Per garantire che un uomo, una donna e un bambino non abbiano problemi con la formazione di tale malattia, è necessario attenersi alle seguenti raccomandazioni cliniche generali:

• mantenere uno stile di vita sano;
• alimentazione corretta e nutriente;
• consultazione con genetisti: è necessaria per le coppie che decidono di avere figli per scoprire la probabilità di dare alla luce un bambino con iperaldosteronismo;
• osservazione clinica costante - indicata per i pazienti con ipertensione;
• assumere solo i farmaci prescritti dal medico - rispettando rigorosamente il dosaggio giornaliero e la durata del trattamento;
• sottoporsi ad un esame preventivo completo in un istituto medico - per la diagnosi precoce di disturbi che possono portare alla comparsa di iperaldosteronismo secondario.

Per quanto riguarda la prognosi della malattia, è dettata dalla gravità della malattia di base e dal grado di danno agli organi interni, nonché dalla diagnosi tempestiva e dalla terapia adeguata.

L'intervento chirurgico radicale e un adeguato trattamento farmacologico garantiscono un completo recupero. L’esito del cancro surrenale è spesso sfavorevole.

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L'iperaldosteronismo primario (PHA, sindrome di Conn) è un concetto collettivo che comprende condizioni patologiche simili nelle caratteristiche cliniche e biochimiche e diverse nella patogenesi. Alla base di questa sindrome c'è l'eccessiva produzione dell'ormone aldosterone, che viene prodotto dalla corteccia surrenale, autonoma o parzialmente autonoma dal sistema renina-angiotensina.

informazioni generali

Per la prima volta, un adenoma unilaterale benigno della corteccia surrenale, accompagnato da elevata ipertensione arteriosa, disturbi neuromuscolari e renali, manifestati sullo sfondo dell'iperaldosteronuria, fu descritto nel 1955 dall'americano Jerome Conn. Notò che la rimozione dell'adenoma portò alla guarigione del paziente di 34 anni e chiamò la malattia identificata aldosteronismo primario.

In Russia, l'aldosteronismo primario fu descritto nel 1963 da S.M. Gerasimov e nel 1966 da P.P.

Nel 1955, Foley, studiando le cause dell'ipertensione endocranica, suggerì che il disturbo dell'equilibrio idrico ed elettrolitico osservato con questa ipertensione fosse causato da disturbi ormonali. La connessione tra ipertensione e cambiamenti ormonali è stata confermata dagli studi di R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) e M. B. A. Oldstone (1966), ma la relazione causa-effetto tra questi disturbi non è stata definitivamente identificata.

La ricerca condotta nel 1979 da R. M. Carey et al. sulla regolazione dell'aldosterone da parte del sistema renina-angiotensina-aldosterone e sul ruolo dei meccanismi dopaminergici in questa regolazione ha dimostrato che la produzione di aldosterone è controllata da questi meccanismi.

Grazie a studi sperimentali sui ratti condotti nel 1985 da K. Atarachi et al., si è scoperto che il peptide natriuretico atriale inibisce la secrezione di aldosterone da parte delle ghiandole surrenali e non influenza i livelli di renina, angiotensina II, ACTH e potassio.

I dati di ricerca ottenuti nel periodo 1987-2006 suggeriscono che le strutture ipotalamiche influenzano l'iperplasia della zona glomerulosa della corteccia surrenale e l'ipersecrezione di aldosterone.

Nel 2006, diversi autori (V. Perrauclin e altri) hanno rivelato che cellule contenenti vasopressina sono presenti nei tumori che producono aldosterone. I ricercatori suggeriscono la presenza di recettori V1a in questi tumori, che controllano la secrezione di aldosterone.

L'iperaldosteronismo primario è la causa dell'ipertensione nello 0,5-4% dei casi del numero totale di pazienti con ipertensione e, tra l'ipertensione di origine endocrina, la sindrome di Conn viene rilevata nell'1-8% dei pazienti.

L'incidenza dell'iperaldosteronismo primario tra i pazienti con ipertensione arteriosa è dell'1-2%.

L'1% dei tumori surrenalici rilevati incidentalmente sono aldosteromi.

Gli aldosteromi sono 2 volte meno comuni negli uomini che nelle donne e sono estremamente rari nei bambini.

L'iperplasia surrenale idiopatica bilaterale come causa dell'iperaldosteronismo primario viene rilevata nella maggior parte dei casi negli uomini. Inoltre, lo sviluppo di questa forma di iperaldosteronismo primario si osserva solitamente in età successiva rispetto agli aldosteromi.

L'iperaldosteronismo primario si osserva solitamente negli adulti.

Il rapporto tra donne e uomini di età compresa tra 30 e 40 anni è 3:1, e nelle ragazze e nei ragazzi l'incidenza della malattia è la stessa.

Forme

La più comune è la classificazione dell'iperaldosteronismo primario secondo il principio nosologico. In base a questa classificazione si distinguono:

• Adenoma produttore di aldosterone (APA), descritto da Jerome Conn e chiamato sindrome di Conn. Viene rilevato nel 30-50% dei casi della malattia totale.
• Iperaldosteronismo idiopatico (IHA) o iperplasia nodulare bilaterale di piccole o grandi dimensioni della zona glomerulare, osservata nel 45-65% dei pazienti.
• Iperplasia surrenale unilaterale primaria, che si verifica in circa il 2% dei pazienti.
• Iperaldosteronismo familiare di tipo I (soppressore dei glucocorticoidi), che si verifica in meno del 2% dei casi.
• Iperaldosteronismo familiare di tipo II (insopprimibile dai glucocorticoidi), che rappresenta meno del 2% di tutti i casi della malattia.
• Carcinoma producente aldosterone, rilevato in circa l'1% dei pazienti.
• La sindrome aldosteronectopica si verifica con tumori produttori di aldosterone localizzati nella ghiandola tiroidea, nelle ovaie o nell'intestino.

Ragioni per lo sviluppo

La causa dell'iperaldosteronismo primario è l'eccessiva secrezione di aldosterone, il principale ormone mineralcorticosteroide della corteccia surrenale umana. Questo ormone promuove la transizione di liquidi e sodio dal letto vascolare ai tessuti migliorando il riassorbimento tubulare dei cationi sodio, anioni cloro e acqua e l'escrezione tubulare dei cationi potassio. Come risultato dell’azione dei mineralcorticoidi, il volume sanguigno circolante aumenta e la pressione sanguigna sistemica aumenta.

1. La sindrome di Conn si sviluppa a seguito della formazione di un aldosteroma, un adenoma benigno che secerne aldosterone, nelle ghiandole surrenali. Aldosteromi multipli (solitari) vengono rilevati nell'80-85% dei pazienti. Nella maggior parte dei casi l'aldosteroma è monolaterale e solo nel 6-15% dei casi si formano adenomi bilaterali. La dimensione del tumore nell'80% dei casi non supera i 3 mm e pesa circa 6-8 grammi. Se l'aldosteroma aumenta di volume si verifica un aumento della sua malignità (il 95% dei tumori superiori a 30 mm sono maligni e l'87% dei tumori di dimensioni inferiori sono benigni). Nella maggior parte dei casi, l'aldosteroma surrenale è costituito principalmente da cellule della zona glomerulosa, ma nel 20% dei pazienti il ​​tumore è costituito principalmente da cellule della zona fascicolata. Il danno al surrene sinistro si osserva 2-3 volte più spesso, poiché le condizioni anatomiche lo predispongono (compressione della vena nella “pinza aorto-mesenterica”).
2. L’iperaldosteronismo idiopatico è presumibilmente l’ultimo stadio nello sviluppo dell’ipertensione arteriosa a basso contenuto di renina. Lo sviluppo di questa forma della malattia è causato dall'iperplasia bilaterale piccolo o grande nodulare della corteccia surrenale. La zona glomerulare delle ghiandole surrenali iperplastiche produce quantità eccessive di aldosterone, a seguito delle quali il paziente sviluppa ipertensione arteriosa e ipokaliemia e i livelli di renina plasmatica diminuiscono. La differenza fondamentale tra questa forma della malattia è la conservazione della sensibilità all'influenza stimolante dell'angiotensina II nella zona glomerulosa iperplastica. La formazione di aldosterone in questa forma di sindrome di Conn è controllata dall'ormone adrenocorticotropo.
3. In rari casi, la causa dell'iperaldosteronismo primario è il carcinoma surrenale, che si forma durante la crescita di un adenoma ed è accompagnato da un aumento dell'escrezione di 17-chetosteroidi nelle urine.
4. A volte la causa della malattia è l'aldosteronismo sensibile ai glucocorticoidi geneticamente determinato, che è caratterizzato da una maggiore sensibilità della zona glomerulosa della corteccia surrenale all'ormone adrenocorticotropo e dalla soppressione dell'ipersecrezione di aldosterone da parte dei glucocorticoidi (desametasone). La malattia è causata da uno scambio ineguale di sezioni di cromatidi omologhi durante la meiosi dei geni 11b-idrossilasi e aldosterone sintetasi situati sul cromosoma 8, con conseguente formazione di un enzima difettoso.
5. In alcuni casi, i livelli di aldosterone aumentano a causa della secrezione di questo ormone da parte dei tumori extra-surrenali.

Patogenesi

L'iperaldosteronismo primario si sviluppa a causa dell'eccessiva secrezione di aldosterone e del suo effetto specifico sul trasporto degli ioni sodio e potassio.

L'aldosterone controlla il meccanismo di scambio cationico attraverso la comunicazione con i recettori situati nei tubuli renali, nella mucosa intestinale, nelle ghiandole sudoripare e salivari.

Il livello di secrezione ed escrezione di potassio dipende dalla quantità di sodio riassorbito.

Con l’ipersecrezione di aldosterone, il riassorbimento del sodio aumenta, con conseguente perdita indotta di potassio. In questo caso, l’effetto fisiopatologico della perdita di potassio prevale sull’effetto del sodio riassorbito. Pertanto, si forma un complesso di disturbi metabolici caratteristici dell'iperaldosteronismo primario.

Una diminuzione dei livelli di potassio e l'esaurimento delle sue riserve intracellulari causano ipokaliemia universale.

Il potassio nelle cellule viene sostituito da sodio e idrogeno che, in combinazione con l'escrezione di cloro, provocano lo sviluppo di:

• acidosi intracellulare, in cui si osserva una diminuzione del pH inferiore a 7,35;
• Alcalosi extracellulare ipokaliemica e ipocloremica, in cui si verifica un aumento del pH superiore a 7,45.

Con carenza di potassio negli organi e nei tessuti (tubuli renali distali, muscoli lisci e striati, sistema nervoso centrale e periferico), si verificano disturbi funzionali e strutturali. L'irritabilità neuromuscolare è aggravata dall'ipomagnesiemia, che si sviluppa con una diminuzione del riassorbimento del magnesio.

Inoltre, l'ipokaliemia:

• sopprime la secrezione di insulina, quindi i pazienti hanno una ridotta tolleranza ai carboidrati;
• colpisce l'epitelio dei tubuli renali, quindi i tubuli renali sono esposti all'ormone antidiuretico.

Come risultato di questi cambiamenti nel funzionamento del corpo, numerose funzioni renali vengono interrotte: la capacità di concentrazione dei reni diminuisce, si sviluppa ipervolemia e la produzione di renina e angiotensina II viene soppressa. Questi fattori aiutano ad aumentare la sensibilità della parete vascolare a una varietà di fattori pressori interni, che provocano lo sviluppo dell'ipertensione arteriosa. Inoltre, si sviluppano infiammazione interstiziale con componente immunitaria e sclerosi interstiziale, quindi un lungo decorso di iperaldosteronismo primario contribuisce allo sviluppo dell'ipertensione arteriosa nefrogenica secondaria.

Il livello di glucocorticoidi nell'iperaldosteronismo primario causato da adenoma o iperplasia della corteccia surrenale nella maggior parte dei casi non supera la norma.

Nel carcinoma, il quadro clinico è completato da una ridotta secrezione di alcuni ormoni (gluco o mineralcorticoidi, androgeni).

Anche la patogenesi della forma familiare dell'iperaldosteronismo primario è associata all'ipersecrezione di aldosterone, ma questi disturbi sono causati da mutazioni nei geni responsabili della codifica dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH) e dell'aldosterone sintetasi.

Normalmente, l'espressione del gene 11b-idrossilasi avviene sotto l'influenza dell'ormone adrenocorticotropo e il gene dell'aldosterone sintetasi avviene sotto l'influenza degli ioni potassio e dell'angiotensina-P. Quando la mutazione (scambio ineguale durante il processo di meiosi di sezioni di cromatidi omologhi dei geni 11b-idrossilasi e aldosterone sintetasi localizzati sul cromosoma 8), si forma un gene difettoso, inclusa la regione regolatrice sensibile al 5ACTH del gene 11b-idrossilasi e una sequenza nucleotidica 3′ che codifica per la sintesi dell'enzima aldosterone sintetasi. Di conseguenza, la zona fascicolata della corteccia surrenale, la cui attività è regolata dall'ACTH, inizia a produrre aldosterone, così come 18-ossocortisolo, 18-idrossicortisolo da 11-desossicortisolo in grandi quantità.

Sintomi

La sindrome di Conn è accompagnata da sindromi cardiovascolari, renali e neuromuscolari.

La sindrome cardiovascolare comprende l'ipertensione arteriosa, che può essere accompagnata da mal di testa, vertigini, cardialgia e disturbi del ritmo cardiaco. L'ipertensione arteriosa (AH) può essere maligna, resistente alla terapia antipertensiva tradizionale o correggibile anche con piccole dosi di farmaci antipertensivi. Nella metà dei casi l'ipertensione ha carattere di crisi.

Il profilo quotidiano dell'ipertensione mostra una diminuzione insufficiente della pressione sanguigna durante la notte e, se il ritmo circadiano della secrezione di aldosterone è disturbato in questo momento, si osserva un aumento eccessivo della pressione sanguigna.

Con l'iperaldosteronismo idiopatico, il grado di diminuzione notturna della pressione sanguigna è vicino alla norma.

La ritenzione di sodio e acqua nei pazienti con iperaldosteronismo primario causa anche angiopatia ipertensiva, angiosclerosi e retinopatia nel 50% dei casi.

Le sindromi neuromuscolari e renali si manifestano a seconda della gravità dell'ipokaliemia. La sindrome neuromuscolare è caratterizzata da:

• attacchi di debolezza muscolare (osservati nel 73% dei pazienti);
• convulsioni e paralisi che colpiscono principalmente le gambe, il collo e le dita, che durano da alcune ore a un giorno e sono caratterizzate da un inizio e una fine improvvisi.

La parestesia è osservata nel 24% dei pazienti.

Come risultato dell'ipokaliemia e dell'acidosi intracellulare nelle cellule dei tubuli renali, si verificano cambiamenti distrofici nell'apparato tubulare dei reni, che provocano lo sviluppo della nefropatia kaliopenica. La sindrome renale è caratterizzata da:

• diminuzione della funzione di concentrazione dei reni;
• poliuria (aumento della diuresi giornaliera, rilevata nel 72% dei pazienti);
• (aumento della minzione notturna);
• (sete estrema, osservata nel 46% dei pazienti).

Nei casi più gravi si può sviluppare diabete insipido nefrogenico.

L'iperaldosteronismo primario può essere monosintomatico: oltre alla pressione sanguigna elevata, i pazienti potrebbero non mostrare altri sintomi e i livelli di potassio potrebbero non differire dal normale.

Nell'adenoma produttore di aldosterone si osservano più spesso episodi mioplegici e debolezza muscolare rispetto all'iperaldosteronismo idiopatico.

L'ipertensione nella forma familiare di iperaldosteronismo si manifesta in tenera età.

Diagnostica

La diagnosi prevede principalmente l'identificazione della sindrome di Conn tra gli individui con ipertensione arteriosa. I criteri di selezione sono:

• La presenza di sintomi clinici della malattia.
• Dati del test del plasma sanguigno per determinare i livelli di potassio. Presenza di ipokaliemia persistente, in cui il contenuto di potassio nel plasma non supera 3,0 mmol/l. Viene rilevato nella stragrande maggioranza dei casi con aldosteronismo primario, ma si osserva normokaliemia nel 10% dei casi.
• Dati ECG in grado di rilevare cambiamenti metabolici. Con l'ipokaliemia, si osserva una diminuzione del segmento ST, l'inversione dell'onda T, l'intervallo QT è prolungato, vengono rilevati un'onda U patologica e disturbi della conduzione. I cambiamenti rilevati sull'ECG non sempre corrispondono alla reale concentrazione di potassio nel plasma.
• La presenza della sindrome urinaria (un complesso di vari disturbi della minzione e cambiamenti nella composizione e nella struttura delle urine).

Per identificare la connessione tra iperaldosteronemia e disturbi elettrolitici, viene utilizzato un test con veroshpiron (veroshpiron viene prescritto 4 volte al giorno, 100 mg per 3 giorni, con almeno 6 g di sale inclusi nella dieta quotidiana). Un aumento del livello di potassio di oltre 1 mmol/l il 4° giorno è un segno di sovrapproduzione di aldosterone.

Per differenziare le varie forme di iperaldosteronismo e determinarne l'eziologia, viene effettuato quanto segue:

• uno studio approfondito dello stato funzionale del sistema RAAS (sistema renina-angiotensina-aldosterone);
• TC e RM, che permettono di analizzare lo stato strutturale delle ghiandole surrenali;
• esame ormonale per determinare il livello di attività dei cambiamenti identificati.

Quando si studia il sistema RAAS, vengono eseguiti stress test volti a stimolare o sopprimere l'attività del sistema RAAS. Poiché la secrezione di aldosterone e il livello di attività della renina plasmatica sono influenzati da una serie di fattori esogeni, 10-14 giorni prima dello studio si esclude una terapia farmacologica che possa influenzare il risultato dello studio.

Una bassa attività della renina plasmatica viene stimolata camminando per un'ora, una dieta iposodica e diuretici. Con l'attività della renina plasmatica non stimolata nei pazienti, si presuppone l'aldosteroma o l'iperplasia surrenalica idiopatica, poiché con l'aldosteronismo secondario questa attività è soggetta a stimolazione significativa.

I test per sopprimere la secrezione eccessiva di aldosterone comprendono una dieta ricca di sodio, desossicorticosterone acetato e soluzione salina isotonica per via endovenosa. Quando si eseguono questi test, la secrezione di aldosterone non cambia in presenza di aldosterone, che produce autonomamente aldosterone, e in caso di iperplasia surrenale si osserva la soppressione della secrezione di aldosterone.

La venografia surrenalica selettiva viene utilizzata anche come metodo radiografico più informativo.

Per identificare la forma familiare di iperaldosteronismo, viene utilizzata la tipizzazione genomica utilizzando il metodo PCR. Nell'iperaldosteronismo familiare di tipo I (soppressore dei glucocorticoidi), il trattamento sperimentale con desametasone (prednisolone) per eliminare i segni della malattia ha valore diagnostico.

Trattamento

Il trattamento dell'iperaldosteronismo primario dipende dalla forma della malattia. Il trattamento non farmacologico prevede la limitazione dell'uso del sale da cucina (meno di 2 grammi al giorno) e un regime delicato.

Il trattamento dell'aldosteroma e del carcinoma producente aldosterone prevede l'uso di un metodo radicale: resezione subtotale o totale della ghiandola surrenale interessata.

Per 1-3 mesi prima dell'intervento chirurgico, ai pazienti viene prescritto:

• Antagonisti dell'aldosterone - il diuretico spironolattone (la dose iniziale è di 50 mg 2 volte al giorno, successivamente viene aumentata fino alla dose media di 200-400 mg/giorno 3-4 volte al giorno).
• Bloccanti dei canali del calcio diidropiridinici, che aiutano ad abbassare la pressione sanguigna fino alla normalizzazione dei livelli di potassio.
• Saluretici, prescritti dopo la normalizzazione dei livelli di potassio per abbassare la pressione sanguigna (idroclorotiazide, furosemide, amiloride). È anche possibile prescrivere ACE inibitori, antagonisti dei recettori dell'angiotensina II e calcio antagonisti.

Per l'iperaldosteronismo idiopatico è giustificata la terapia conservativa con spironolattone che, quando si verifica disfunzione erettile negli uomini, viene sostituito con amiloride o triamterene (questi farmaci aiutano a normalizzare i livelli di potassio, ma non riducono la pressione sanguigna, quindi è necessario aggiungere saluretici, ecc.) .).

Per l'iperaldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi, viene prescritto il desametasone (la dose viene selezionata individualmente).

In caso di crisi ipertensiva, la sindrome di Conn richiede cure di emergenza secondo le regole generali per il suo trattamento.