Cause di sanguinamento nella seconda fase del travaglio. Emorragia postpartum

Prevenzione dell'emorragia ostetrica

La prevenzione dell'emorragia ostetrica comprende diversi principi.

• Pianificazione della gravidanza, preparazione tempestiva (rilevamento e trattamento delle malattie croniche prima della gravidanza, prevenzione della gravidanza indesiderata).
• Registrazione tempestiva di una donna incinta presso la clinica prenatale (fino a 12 settimane di gravidanza).
• Visite regolari da un ostetrico-ginecologo (una volta al mese nel 1° trimestre, una volta ogni 2-3 settimane nel 2° trimestre, una volta ogni 7-10 giorni nel 3° trimestre).
• Alleviare l'aumento della tensione muscolare dell'utero durante la gravidanza con l'aiuto di tocolitici (farmaci che riducono la tensione muscolare dell'utero).
• Individuazione e trattamento tempestivi delle complicanze della gravidanza:
• gestosi (una complicazione della gravidanza accompagnata da edema, aumento della pressione sanguigna e compromissione della funzionalità renale);
• insufficienza placentare (compromissione del funzionamento della placenta a causa di un insufficiente apporto di sangue al sistema utero-placenta);
• ipertensione arteriosa (aumento persistente della pressione sanguigna).
• Monitoraggio dei livelli di zucchero nel sangue con un test di tolleranza al glucosio (alla donna incinta vengono somministrati 75 g di glucosio e il suo livello di zucchero nel sangue viene misurato un'ora dopo).
• Rispetto di una dieta in gravidanza (con un contenuto moderato di carboidrati e grassi (esclusi cibi grassi e fritti, farina, dolci) e proteine ​​sufficienti (carne e latticini, legumi)).
• Esercizio terapeutico per donne incinte (attività fisica minore 30 minuti al giorno - esercizi di respirazione, camminata, stretching).
• Gestione razionale del parto:
• valutazione delle indicazioni e controindicazioni al parto vaginale o al taglio cesareo;
• uso adeguato degli uterotonici (farmaci che stimolano le contrazioni uterine);
• esclusione della palpazione irragionevole dell'utero e della trazione del cordone ombelicale nel periodo della placenta;
• esecuzione di episio- o perineotomia (dissezione da parte di un medico del perineo di una donna (tessuto tra l'ingresso della vagina e l'ano) come misura preventiva per la rottura del perineo);
• esame della placenta rilasciata per integrità e presenza di difetti tissutali;
• somministrazione di uterotonici (farmaci che stimolano le contrazioni muscolari dell'utero) nel primo periodo postpartum.

Per una prevenzione e un trattamento efficaci del sanguinamento è necessario:

Identificare i gruppi a rischio per lo sviluppo di sanguinamento, che consentirà di attuare una serie di misure preventive che riducono l'incidenza dell'emorragia ostetrica e riducono la gravità dei disturbi post-emorragici.

Attualmente vengono presentati i principali gruppi a rischio per l'insorgenza di sanguinamento coagulopatico massiccio in ostetricia (A. D. Makatsaria et al., 1990).

I. Donne incinte e partorienti con gestosi e malattie extragenitali (malattie del sistema cardiovascolare, reni, diatesi, insufficienza venosa, ecc.) In questo gruppo sono stati identificati 4 tipi di disturbi dell'emostasi nella sindrome DIC:

1) ipercoagulazione e iperaggregazione delle piastrine con sintomi di trombinemia;

2) ipercoagulabilità e trombocitopatia da consumo;

3) isocoagulazione o ipocoagulazione e iperaggregazione piastrinica;

4) isocoagulazione o ipocoagulazione e trombocitopatia da consumo.

La probabilità di sanguinamento durante il parto e il periodo postpartum è particolarmente elevata nei tipi di disturbi dell'emostasi 2, 3 e 4; nel tipo 4 esiste una probabilità del 100% di sanguinamento coagulopatico;

II. Donne in gravidanza con difetti ereditari e congeniti della coagulazione e dell'emostasi piastrinica.

III. Donne incinte e donne in travaglio con disadattamento dell'emostasi - ipo o isocoagulazione nel terzo trimestre di gravidanza, cosa insolita per questa fase della gravidanza. Il disadattamento dell'emostasi è spesso osservato in pazienti con aborti ricorrenti, disturbi endocrini e malattie infettive. In assenza di misure preventive in questo gruppo (introduzione del FFP), si osserva sanguinamento in una donna su tre.

IV. Disturbi iatrogeni (inizio prematuro della terapia infusionale-trasfusionale, velocità e volume insufficienti delle soluzioni somministrate, scelta errata della composizione qualitativa e quantitativa delle soluzioni, errori nella correzione dell'omeostasi, scelta errata dei mezzi e dei metodi per arrestare il sanguinamento).

V. Donne in travaglio e donne nel postpartum con circolazione di inibitori della coagulazione specifici e aspecifici.

Un algoritmo specifico ed efficace per la previsione, il monitoraggio e la terapia intensiva nella prevenzione dell'emorragia ostetrica è stato proposto da O. I. Yakubovich et al. (2000): secondo gli autori, l'utilizzo del programma sviluppato ha permesso di aumentare del 13,4% il numero di donne il cui parto si è concluso senza perdita di sangue patologica.

Sono stati determinati gli indicatori emostasiologici che sono più informativi in ​​termini di previsione della perdita patologica di sangue durante il parto e del suo volume stimato: conta piastrinica, fibrinogeno, fibrinogeno B, tempo di trombina, parametro tromboelastogramma K in condizioni di attivazione ad alto contatto dell'emocoagulazione e livello di D -dimeri, sono state ottenute una serie di equazioni di regressione ed è stato sviluppato un piano di gestione per le donne in gravidanza, a partire dalla prima visita della donna alla clinica prenatale.

Nel primo e nel secondo trimestre vengono determinati 2 indicatori: livello di fibrinogeno e tempo di trombina e viene determinata la funzione F:

F = 0,96a - 0,042b - 2,51,

dove a è la concentrazione di fibrinogeno nel plasma, g/l;

b - tempo di trombina, s.

Se il valore della funzione F>0,31 è prevista una perdita di sangue fisiologica, la donna continua ad essere osservata nella clinica prenatale e gli indicatori di emostasi vengono nuovamente monitorati nel terzo trimestre.

Al valore F<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

Di norma, nel primo trimestre di gravidanza, viene rilevata una patologia dell'emostasi vascolare-piastrinica e la terapia è mirata a stabilizzare la funzione endoteliale e ridurre la capacità di aggregazione piastrinica: terapia metabolica (riboxina, magnesio, vitamina B6), fitoterapia, disaggreganti ( aspirina) per 10-14 giorni.

Nel secondo trimestre, data la disfunzione più pronunciata dell'emostasi vascolare-piastrinica e la tendenza alla coagulazione intravascolare, questa terapia viene integrata con dosi profilattiche di eparine a basso peso molecolare - fraxiparina alla dose di 7500 UI. Quando viene rilevata l'attivazione isolata della fibrinolisi, vengono prescritti inoltre Essentiale, acido lipoico, Vicasol e il dosaggio di Riboxin viene aumentato. In assenza di dinamiche positive nell'emostasiogramma, gli inibitori della fibrinolisi vengono utilizzati in dosi profilattiche. L'efficacia del trattamento viene valutata 10 giorni dopo l'inizio della terapia rideterminando la prognosi - la funzione F.

Nel terzo trimestre, la previsione della perdita di sangue patologica viene effettuata utilizzando i seguenti parametri:

F = -0,89a - 0,59b + 0,014c + 0,012d - 1,14,

dove a è la concentrazione di fibrinogeno B nel plasma, g/l;

b - D-dimeri, ng/ml;

c - conta piastrinica, 109/l;

d - parametro K del tromboelastogramma (TEG) in condizioni di attivazione ad alto contatto dell'emocoagulazione, mm.

Se il valore della funzione F>0,2 è prevista una perdita di sangue fisiologica e la donna continua ad essere osservata in consultazione.

Al valore F<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.

Per decidere il volume della terapia intensiva, è possibile utilizzare un algoritmo per prevedere il volume stimato della perdita di sangue. Per fare ciò si calcolano due funzioni discriminanti:

F1 = -1,012a - 0,003b - 0,038c + 4,16

F2 = -0,36a + 0,02b + 0,03c - 4,96,

dove a è il livello di fibrinogeno B, g/l;

b - conta piastrinica, da 10 a 9 gradi/l;

c - parametro K del TEG in condizioni di emocoagulazione ad alto contatto, mm.

Con valori di funzione F, >0,2 e F2 >0,5, il volume della perdita di sangue dovrebbe essere inferiore a 500 ml; se F1 > 0,2 e F2< -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 >0,2, allora si prevede che il volume della perdita di sangue sarà superiore a 1000 ml e la donna dovrebbe ricevere un trattamento nell'unità di terapia intensiva.

Nel terzo trimestre, i pazienti con prognosi di perdita patologica di sangue durante il parto, di regola, presentano già profondi disturbi in tutte le parti dell'emostasi, fino allo sviluppo di un quadro tipico di coagulazione intravascolare disseminata. In questo contingente di donne in gravidanza, la terapia comprende eparina a basso peso molecolare, plasma fresco congelato (concentrato di antitrombina III), se si verifica coagulazione intravascolare disseminata, la carenza di anticoagulanti (antitrombina III, proteine ​​C e S) viene corretta, -l'emostasi piastrinica viene corretta con l'aiuto di dicinone e ATP, il potenziale della coagulazione viene reintegrato con plasma donatore surnatante, crioprecipitato in combinazione con inibitori della fibrinolisi.

Il passo successivo per risolvere il problema della lotta al sanguinamento è l'uso di metodi moderni per reintegrare la perdita di sangue e prevenire il sanguinamento nelle donne ad "alto rischio" di sanguinamento. Stiamo parlando di tipi di donazione di autoemo e plasma, che comprendono: approvvigionamento preoperatorio di componenti del sangue, emodiluizione controllata e reinfusione intraoperatoria del sangue (V.N. Serov, 1997, V.I. Kulakov et al., 2000).

Raccolta preoperatoria degli emocomponenti

L'approvvigionamento di globuli rossi non viene utilizzato in ostetricia. Il prelievo dei globuli rossi dalle pazienti ginecologiche nella quantità di 200-300 ml viene effettuato 2-7 giorni prima dell'intervento per 1 e 2 efusioni con sostituzione con soluzioni colloidali e cristalloidi in rapporto 2:1. Erythromass viene conservato ad una temperatura di +4°C. Il prelievo di autoeritrociti è indicato in caso di perdita ematica stimata di 1000-1200 ml (20-25% del volume sanguigno), difficoltà nella selezione degli eritrociti donatori, reazioni trasfusionali e alto rischio di complicanze tromboemboliche nel periodo postoperatorio.

Sono state individuate le seguenti controindicazioni al prelievo di autoeritrociti: anemia (Hb inferiore a 110 g/l e Ht inferiore al 30%), varie forme di emoglobinopatie, ipotensione (PA inferiore a 100/60 mm Hg), scompenso cardiovascolare, sepsi , condizioni settiche, infezioni respiratorie acute, esaurimento, emolisi di qualsiasi origine, insufficienza renale cronica con azotemia, insufficienza epatica, aterosclerosi grave, cachessia tumorale, sindrome emorragica grave e trombocitopenia (contenuto piastrinico inferiore a 50 10-9 gradi / l).

Durante il prelievo di autoeritrociti, venipuntura, infusione di 200-300 ml di NaCl allo 0,9%, esfusione del volume di sangue calcolato tenendo conto del peso corporeo, dell'Hb e dell'Ht iniziali (di solito il 15% del bcc) e centrifugazione del sangue (velocità 2400 giri/min per 10 min) vengono eseguiti). Inoltre, viene somministrato NaCl allo 0,9% e l'autoplasma viene ritrasfuso. In una procedura, quando si eseguono due esfusioni, si ottengono 200-450 ml di eritroconcentrato. Il periodo ottimale per il prelievo degli autoeritrociti prima dell'intervento è solitamente di 5-8 giorni, a condizione che i principali parametri emodinamici siano stabili dopo il prelievo degli autoeritrociti, che non sia consentita una diminuzione dell'Ht inferiore al 30%, rispettivamente, che il livello di Hb non sia inferiore a; 100 g/l.

Se la necessità di globuli rossi supera il 15% del bcc, che non può essere preparato in una procedura, viene utilizzato il metodo della “rana che salta”: Stadio I - esfusione di 400-450 ml di sangue, Stadio II - dopo 5-7 giorni, infusione di sangue raccolto allo stadio I, esfusione 800-900 ml di sangue, stadio III - 5-7 giorni dopo lo stadio II, esfusione di sangue in un volume di 1200-1400 ml con infusione di 800-900 ml di sangue raccolto allo stadio II. Il metodo consente di preparare 1200-1400 ml di sangue autologo con una breve durata di conservazione e un'elevata funzione di trasporto di ossigeno.

Durante le operazioni ostetriche, il corpo di una donna ha bisogno di ricostituire i fattori della coagulazione del sangue, il fibrinogeno, l'antitrombina-III, la cui carenza è causata dal decorso subclinico della DIC durante la gravidanza. La principale fonte di fattori della coagulazione è il FFP. L'ottenimento dell'autoplasma viene effettuato mediante plasmaferesi discreta in una quantità di 600 ml in 2 efusioni con un intervallo di una settimana 1-2 mesi prima della data prevista di parto.

Le indicazioni per la donazione di autoplasma nelle donne in gravidanza sono il parto addominale secondo indicazioni assolute (cicatrice uterina, alto grado di miopia, placenta previa, pelvi anatomicamente stretta) o secondo la somma delle indicazioni relative con un volume di perdita di sangue prevista non superiore a 1000 ml (non più del 20% del volume sanguigno), stimati durante l'intervento chirurgico mediante ipocoagulazione, con un contenuto iniziale di Hb di 100-120 g/l, proteine ​​totali di almeno 65 g/l.

L'approvvigionamento di autoplasma è controindicato in caso di basso contenuto proteico totale - inferiore a 65 g/l, albumina inferiore a 30 g/l, insufficienza polmonare, renale, epatica o cardiovascolare, condizioni settiche, emolisi di qualsiasi origine, gravi disturbi della coagulazione e trombocitopenia (meno di 50 10 al 9° grado/l).

Vengono eseguite 2 fasi della plasmaferesi per ottenere 800-1200 ml di plasma. Si espellono 400-500 ml di sangue alla volta, la centrifugazione viene effettuata ad una velocità di 2800 giri al minuto per 10 minuti oppure a 2200 giri al minuto per 15 minuti. Dopo compensazione (1:1) con soluzioni isotoniche e reinfusione di globuli rossi, vengono prelevati i successivi 400-500 ml di sangue. Il volume totale di plasma ottenuto è determinato dalle condizioni del paziente, dal contenuto iniziale di proteine ​​totali e albumina e dal valore calcolato del volume sanguigno totale. Il contenuto proteico totale dopo la plasmaferesi dovrebbe essere almeno 60 g/l, più spesso viene espulso 0,25 TCP; La sostituzione del plasma viene effettuata con soluzioni colloidali o cristalloidi in rapporto 2:1. Il plasma viene conservato ad una temperatura di -18°C e trasfuso durante il taglio cesareo per stabilizzare i parametri coagulologici ed emodinamici e i parametri proteici (M. M. Petrov, 1999).

Un altro metodo moderno per reintegrare la perdita di sangue chirurgica è l'emodiluizione controllata. Esistono emodiluizione normovolemica e ipervolemica.

L'emodiluizione normovolemica è indicata durante gli interventi chirurgici nelle pazienti ginecologiche. Dopo l'induzione dell'anestesia, al paziente vengono esfusi 500-800 ml di sangue con contemporanea sostituzione con colloidi in uguale volume. Il sangue così raccolto viene reinfuso dopo il raggiungimento dell'emostasi chirurgica. Controindicazioni al metodo sono anemia iniziale, grave patologia coronarica, malattie polmonari ostruttive, grave ipertensione, cirrosi epatica, difetti nel sistema emostatico (ipocoagulazione), intossicazioni endogene, difetti cardiaci mitralici, insufficienza renale.

In ostetricia, quando si esegue un taglio cesareo, viene utilizzata la tecnica dell'emodiluizione ipervolemica, che consiste nella trasfusione preliminare di soluzioni con elevata pressione colloido-osmotica o osmolarità. Di conseguenza, la microcircolazione migliora, in particolare nella zona uteroplacentare, le proprietà reologiche del sangue si normalizzano, diminuisce il rischio di complicanze trombotiche e purulento-settiche e aumenta l'allattamento. Per l'emodiluizione ipervolemica vengono utilizzate soluzioni di albumina, reopoliglucina e amido idrossietilico, che sono ben tollerate, migliorano la perfusione dei tessuti, circolano a lungo nel letto vascolare e non rappresentano rischi per la donna incinta e il feto. Il metodo è controindicato in caso di anemia grave, difetti cardiaci mitralici, insufficienza renale, ipocoagulazione e sofferenza fetale intrauterina.

La disponibilità di moderne apparecchiature Cell-saver di Haemonetics, Althin e Dideco ha reso la reinfusione intraoperatoria del sangue promettente e sicura. In questo caso il sangue della ferita chirurgica viene aspirato mediante una pompa sterile in un apposito contenitore con anticoagulante, quindi entra in un separatore, dove durante la rotazione viene lavato con soluzione fisiologica, avviene l'emoconcentrazione ed il prodotto finale è una sospensione eritrotromenica con Ht di circa il 60%, che viene restituito al paziente.

La reinfusione del sangue viene utilizzata durante gli interventi ginecologici quando la perdita di sangue stimata è superiore a 500 ml ed è il metodo di scelta nei pazienti con un gruppo sanguigno raro, aggravato da un'anamnesi allergica e trasfusionale.

L’utilizzo della reinfusione durante il taglio cesareo è promettente, ma è necessario ricordare la presenza di sostanze tromboplastiche nel liquido amniotico e la possibilità del loro trasferimento nel letto vascolare del paziente. Pertanto è necessario:

1) eseguire l'amniotomia prima dell'intervento chirurgico,

2) utilizzo di una seconda pompa subito dopo l'estrazione per aspirare liquido amniotico, lubrificante simile al formaggio e meconio,

3) utilizzo di un regime speciale di lavaggio di alta qualità dei globuli rossi con una grande quantità di soluzione.

La presenza nella cavità addominale di liquidi quali soluzione di furatsilina, piccole quantità di alcol, iodio, contenuto di cisti non costituisce controindicazione alla reinfusione, poiché queste sostanze verranno eliminate durante il risciacquo ad alta velocità.

Le indicazioni per la reinfusione intraoperatoria in ostetricia sono il taglio cesareo ripetuto, il taglio cesareo e la miomectomia conservativa, il taglio cesareo seguito da amputazione (asportazione) dell'utero, le vene varicose dell'utero, gli emangiomi degli organi pelvici.

Una controindicazione assoluta alla reinfusione è la presenza di contenuto intestinale e pus nella cavità addominale. Una controindicazione relativa è la presenza di una neoplasia maligna nel paziente.

L'uso dei metodi di cui sopra, tenendo conto delle loro indicazioni e controindicazioni, nella maggior parte dei casi consente una prevenzione tempestiva, efficace e sicura dello sviluppo dello shock emorragico. Allo stesso tempo diminuisce il ricorso al sangue dei donatori, ad es. viene eliminato il rischio di sviluppare complicanze trasfusionali, infezione da HIV ed epatite, si riduce la morbilità e la mortalità materna (raccomandazioni metodologiche n. 96/120 del Ministero della Salute della Federazione Russa “Prevenzione e trattamento del sanguinamento in ostetricia e ginecologia”, 1997).

Una caratteristica delle emorragie ostetriche è la loro insorgenza acuta e la massiccia perdita di sangue, pertanto una serie di misure organizzative gioca un ruolo importante nel ridurre la mortalità materna dovuta a emorragie. Secondo la definizione di V.N. Serov (1993), la sopravvivenza delle pazienti con emorragia ostetrica massiva è determinata dall'assistenza iniziata nei primi 30 minuti ed effettuata nelle prime 3 ore dalla comparsa dell'emorragia ostetrica nel 75% del sangue perso; il volume deve essere reintegrato nelle prime 1-2 ore dall'inizio del sanguinamento.

Le attività organizzative comprendono i seguenti punti (E. N. Zarubina, 1995, I. B. Manukhin et al., 1999):

1. L'improvvisa situazione critica e la natura sfaccettata delle azioni al momento del sanguinamento determinano l'atteggiamento nei confronti del parto come operazione chirurgica. Questo approccio prevede un esame preliminare della donna da parte di un anestesista e la sua preparazione preoperatoria, compreso il movimento intestinale, lo svuotamento della vescica, la creazione di conforto psicologico, ecc. Durante il parto, si raccomanda la presenza di un team anestesiologico per organizzare la riduzione del dolore durante il travaglio e fornire l'intero volume e la qualità della terapia infusionale in caso di sanguinamento.

2. Un punto importante è la creazione nell'istituto di maternità di riserve di componenti del sangue, costituite da PFC, globuli rossi lavati, eritromassa, trombomassa, albumina, soluzioni sostitutive del plasma, sistemi per la raccolta del sangue di emergenza.

3. È necessario disporre di un laboratorio rapido 24 ore su 24, la cui funzione comprende l'esame clinico e biochimico del sangue e del sistema emostatico. Va sottolineata la necessità di determinare i parametri iniziali dell'emostasi, monitorandoli durante l'insorgenza del sanguinamento e durante la terapia infusionale.

4. Per ogni donna in travaglio, anche prima dell'inizio della fase attiva del travaglio, viene cateterizzata una vena periferica e viene determinato il gruppo sanguigno ABO e Rh in caso di eventuale trasfusione di sangue.

5. La terapia per l'emorragia ostetrica viene effettuata in sala operatoria o in sala parto, dove c'è tutto il necessario per fornire un trattamento intensivo e, se necessario, un intervento chirurgico. Il tempo necessario per l'allestimento della sala operatoria non deve superare i 5-7 minuti.

6. La squadra in servizio deve includere uno specialista che conosca tutti i metodi per arrestare l'emorragia ostetrica, compresa l'esecuzione dell'isterectomia e la legatura delle arterie iliache interne.

7. Quando si sviluppa un sanguinamento, il compito principale dell'ostetrico è l'uso tempestivo dei metodi più efficaci e affidabili per fermarlo prima che si verifichi uno shock emorragico. Il ritardo porta al fatto che devi affrontare non solo il sanguinamento, ma anche l'insufficienza multiorgano che si verifica nel periodo post-rianimazione. Quando sanguina, il compito principale è fermarlo. Ciò comporta l'esame del canale del parto, l'eliminazione delle lesioni traumatiche, l'utilizzo di metodi meccanici per arrestare il sanguinamento e la somministrazione di agenti uterotonici.

Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.

La perdita di sangue fisiologica durante il parto raggiunge 250-300 ml. La perdita di sangue fino a 400 ml è al limite tra fisiologica e patologica. La perdita di sangue durante il parto può verificarsi nella prima, nella seconda e più spesso nella terza fase del travaglio e dopo la nascita. Il sanguinamento che inizia nella prima fase del travaglio può intensificarsi nella terza e immediatamente dopo la nascita. Il sanguinamento iniziato nel terzo periodo spesso continua nel primo periodo: si distingue tra perdita di sangue compensata e scompensata.

La massiccia perdita acuta di sangue provoca una serie di cambiamenti nel corpo: nel sistema nervoso centrale, nella respirazione, nell'emodinamica, nel metabolismo e negli organi endocrini. Dopo una massiccia perdita di sangue acuta, si verifica una diminuzione della massa del sangue circolante senza cambiamenti nel numero e nella percentuale di emoglobina. Quindi, nei successivi 1-2 giorni, il volume del sangue circolante viene ripristinato diluendolo contemporaneamente.

La reazione di una donna in travaglio al sanguinamento è individuale. In alcuni casi, la perdita di sangue di 700-800 ml può portare alla morte. Allo stesso tempo, con una perdita di sangue entro 800 ml e anche superiore a 1000 ml, potrebbe non verificarsi una diminuzione della pressione sanguigna, ma più spesso la perdita di sangue acuta porta ad una diminuzione della pressione sanguigna.

È praticamente consigliabile distinguere i seguenti gradi di ipotensione: I grado - con una pressione sanguigna massima di 100-90 mm Hg. Art., II grado - con pressione sanguigna massima compresa tra 90 e 70 mm Hg. Art., III grado - 70-50 mm Hg. Arte. e stato pregonale.

Il monitoraggio sistematico dei livelli di pressione arteriosa è assolutamente necessario per ogni sanguinamento durante il parto.

Nella prima fase del travaglio, il sanguinamento si verifica spesso sia in concomitanza che in connessione con il distacco prematuro degli organi normalmente attaccati. Il sanguinamento nel periodo della placenta è comune. Possono essere causati dalla separazione ritardata della placenta, dal suo stretto attaccamento o dalla cosiddetta vera placenta accreta. Dopo la nascita della placenta si possono osservare sanguinamenti ipotonici e atonici. Clinicamente, con sanguinamento ipotonico e atonico durante il parto, l'utero si contrae male, aumenta di dimensioni, il suo fondo si alza più in alto, a volte si avvicina all'ipocondrio; durante il massaggio, una quantità significativa viene espulsa dall'utero, l'utero si contrae, ma dopo 10-15 minuti. fiorisce di nuovo e perde il suo . La causa del sanguinamento può essere il travaglio, la ritenzione di un pezzo di placenta e l'ipo o atonia dell'utero. Pertanto, ad ogni sanguinamento, la sede e la cervice del bambino dovrebbero essere attentamente esaminate. È necessario eseguire un massaggio esterno dell'utero; dopo aver strofinato leggermente il fondo dell'utero, i coaguli di sangue vengono spremuti utilizzando il metodo Credet-Lazarevich (vedi).

Poiché la contrazione della vescica porta di riflesso ad un aumento del tono dell'utero, l'urina viene drenata da un catetere. Se c'è qualche dubbio sull'integrità del luogo del bambino, è necessario eseguire immediatamente un esame manuale della cavità uterina. In una famiglia agricola collettiva. a casa e nell'ospedale locale (in assenza del medico), l'ostetrica deve eseguire immediatamente un esame manuale della cavità uterina senza anestesia. Se dopo il massaggio esterno dell'utero l'emorragia non si ferma, se il posto del bambino è intatto, dovresti entrare nell'utero con la mano e massaggiare l'utero con il pugno con l'altra mano. Allo stesso tempo, l'ergotina (1 ml) e (2 ml) devono essere somministrate per via intramuscolare o l'ossitocina deve essere somministrata contemporaneamente per via endovenosa in una dose di 0,2 ml (1 unità) in 20 ml di una soluzione di glucosio al 40%; l'ossitocina (5 unità) può essere versata in una fiala con trasfusione di sangue, 3 unità di ossitocina possono essere iniettate nella cervice. Se l'utero si contrae in modo insufficiente si può utilizzare il metodo Genter. In questo caso viene data la donna dopo il parto; L'ostetrico sta sul lato sinistro, afferra l'utero nella zona del segmento inferiore (sopra il pube) con la mano sinistra, lo sposta il più in alto possibile e lo preme contro di esso, e con la mano destra esegue un leggero massaggio del fondo dell'utero. Invece di premere l'aorta addominale con il pugno, come si usava prima, si propone di premere sull'aorta con le dita, con le dita di una mano posizionate tra le dita dell'altra; la pressione viene esercitata prima con una mano, poi con l'altra. Se l'emorragia non si ferma, secondo V. A. Lositskaya deve essere posizionata una sutura (l'operazione viene eseguita da un medico); per fare ciò si espone la cervice con ampi specchi, si afferra il labbro posteriore con una pinza a proiettile (o meglio emorroidaria) e si tira verso il basso; due dita della mano sinistra sono inserite nel collo e ne sporgono leggermente la commessura posteriore. Alla giunzione del fornice posteriore con la cervice, uno spesso filo di catgut viene fatto passare con un ago nella direzione trasversale dal fornice al canale cervicale; quindi, ad una distanza di 4-4,5 cm, l'ago viene fatto passare nella direzione opposta - dal canale al fornice posteriore; Il filo è legato strettamente. La piega longitudinale risultante aumenta di riflesso il tono dell'utero. l'utero è inefficace.

Il metodo di bloccaggio ha ricevuto una valutazione positiva, la cui tecnica si riduce a quanto segue. Dopo il cateterismo della vescica, si espone la cervice con un ampio speculum vaginale e, afferrandola con la pinza di Muze, si retrae il più possibile e si tira verso destra; si applica la stessa pinza perpendicolarmente al collo nel fornice sinistro, afferrando anche la parete muscolare del collo; fai lo stesso sul lato destro. Di conseguenza, l’utero viene retratto, il che aiuta a fermare l’emorragia. Gli uncini devono essere posizionati rigorosamente nelle arcate laterali, poiché se posizionati anteriormente si potrebbe danneggiare la vescica.

Un effetto simile può essere ottenuto applicando 8-10 pinze Muze su entrambe le labbra della cervice fino alla completa chiusura della faringe, quindi abbassando la cervice.

Contemporaneamente all'arresto del sanguinamento durante il parto, viene trattata l'anemia acuta. La testa della madre è abbassata, il cuscino le viene tolto da sotto. La perdita di sangue deve essere immediatamente sostituita da un’adeguata trasfusione di sangue. La perdita di sangue deve essere accuratamente contabilizzata; Per fare questo, raccogli e misura tutto il sangue versato. Preferibilmente per ogni perdita ematica superiore a 500 ml; è assolutamente necessario in ogni caso di abbassamento della pressione sanguigna, anche nello stadio I. In caso di perdita di sangue acuta, è necessaria una sostituzione rapida e completa del sangue quando la pressione sanguigna massima scende al di sotto di 70 mm Hg. Arte. è indicata l'iniezione intraarteriosa. In caso di collasso è indicata la somministrazione endovenosa di norepinefrina (1 ml) e (100-150 mg).

La prevenzione del sanguinamento durante il parto consiste in una corretta gestione, nell'uso razionale della stimolazione del travaglio quando è debole, corretto (vedi) e nel monitoraggio costante della partoriente nelle prime 2 ore dopo la nascita. Per prevenire il sanguinamento ipotonico alla fine del secondo periodo, è stato proposto di somministrare pituitrina (1 ml) per via intramuscolare alla partoriente. Dopo che la placenta si è separata, si propone di somministrare per via intramuscolare cloruro di cobalto (soluzione al 2%, non più di 2 ml).

SANGUINAMENTO NEI BAMBINI. Durante il parto fisiologico, la quantità di perdita di sangue nella placenta e nel primo periodo postpartum non supera lo 0,5% del peso corporeo (perdita di sangue fisiologica). La perdita di sangue corrispondente allo 0,6% o più del peso corporeo è considerata patologica. Il sanguinamento durante il periodo di dilatazione cervicale e il periodo di espulsione del feto può essere causato dalla parziale rottura prematura della placenta, dalla placenta previa o dalla rottura dell'utero. Nella placenta e nel primo periodo postpartum, il sanguinamento è associato a uno stato ipo e atonico dell'utero, ad un attacco denso parziale o ad una placenta accreta; può verificarsi a causa di disturbi dell'emostasi (congeniti o acquisiti), rotture del corpo e della cervice, della vagina e del perineo.

Il sanguinamento associato a una diminuzione del tono (ipotonia) del miometrio nella placenta e nel primo periodo postpartum è chiamato ipotonico; con perdita di tono (atonia) del miometrio - atonica. Questi sanguinamenti possono essere osservati con alterazioni distrofiche, cicatriziali, infiammatorie nel miometrio in connessione con nascite precedenti, aborti (soprattutto complicati), operazioni sull'utero, endometrite, corioamnionite. Il sanguinamento è favorito dal sottosviluppo dell'utero, dall'ipofunzione delle ovaie, dall'eccessivo allungamento del miometrio con un feto di grandi dimensioni, polidramnios e feti multipli. L'ipo- e l'atonia del miometrio possono verificarsi a causa di travaglio eccessivo, travaglio prolungato, gestione forzata, sotto l'influenza di una serie di farmaci utilizzati per indurre il travaglio e l'anestesia, nonché durante le operazioni di parto (applicazione di pinze ostetriche, estrazione di il feto dall'estremità pelvica, ecc.). La funzione contrattile del miometrio nel periodo della placenta può essere ridotta a causa dell'interruzione del processo di separazione della placenta (se è strettamente attaccata o accresciuta), della ritenzione della placenta separata e delle sue parti nell'utero.

Secondo il quadro clinico si distinguono due tipi di sanguinamento ipotonico. Il primo è caratterizzato da una perdita iniziale di sangue insignificante, piccoli sanguinamenti ripetuti, negli intervalli tra i quali il tono miometriale viene temporaneamente ripristinato in risposta al trattamento conservativo. Il paziente inizialmente si adatta all'ipovolemia progressiva, la pressione sanguigna rimane normale, lievemente espressa e la pelle è pallida. Con un trattamento insufficiente, la compromissione della funzione contrattile miometriale progredisce e aumenta il volume della perdita di sangue. Se la quantità di perdita di sangue è pari o superiore al 25-30% del volume sanguigno circolante, la condizione peggiora bruscamente, aumentano i sintomi dello shock emorragico e della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata. Nella seconda variante del sanguinamento ipotonico, è abbondante fin dall'inizio, l'utero è flaccido (atonico) e reagisce male ai farmaci che ne aumentano il tono e l'attività contrattile, nonché al massaggio esterno e all'esame manuale. L'ipovolemia, i sintomi dello shock emorragico e la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata progrediscono rapidamente.

Spesso, il sanguinamento nel periodo della placenta è associato a una violazione della separazione della placenta a causa del suo attacco stretto parziale o dell'accrescimento parziale. L'impianto placentare si forma quando la membrana basale decidua (che cade) dell'utero si assottiglia, provocando la penetrazione dei villi placentari più in profondità del solito (ma senza raggiungere il miometrio). Questo di solito si osserva in alcune aree della placenta (attaccamento stretto parziale della placenta). Le ragioni per una placenta strettamente attaccata sono precedenti aborti e complicate malattie infiammatorie degli organi genitali femminili, ecc. Il processo di separazione della placenta nel periodo della placenta in questo caso è interrotto e avviene in modo non uniforme (aree libere dalla placenta si alternano ad aree dove la placenta è strettamente attaccata). Ciò porta all'interruzione della retrazione uterina e al sanguinamento dai vasi aperti dell'area placentare, liberi dalla placenta.

Placenta accreta si verifica a seguito della penetrazione dei suoi villi nel miometrio o nel suo spessore. La placenta accreta è facilitata dall'impianto dell'ovulo fecondato nell'area dell'istmo e della cervice, dell'endometrio a causa di interventi chirurgici (taglio cesareo, separazione manuale della placenta durante i parti precedenti, curettage della mucosa uterina), precedente endometrite, sottomucosa, eccetera.

A seconda della profondità di penetrazione dei villi placentari, si distinguono tre opzioni per l'accreta placentare. Placenta accreta (placenta accreta): i villi placentari sono in contatto con il miometrio senza penetrarvi o disturbarne la struttura; placenta increta (placenta incarnita): i villi placentari penetrano nel miometrio e ne interrompono la struttura; placenta percreta (placenta germogliata): i villi crescono nel miometrio fino all'intera profondità del peritoneo viscerale. Con l'accrescimento completo, la placenta si fonde con il miometrio per tutta la sua lunghezza, con accrescimento parziale solo in alcune aree, che porta al sanguinamento uterino nel periodo della placenta.

L'accrescimento parziale e l'attaccamento parziale e stretto della placenta contribuiscono allo sviluppo dell'ipotensione uterina, che a sua volta porta ad un aumento del sanguinamento uterino. Con la placenta accreta parziale, si sviluppano rapidamente la sindrome della coagulazione intravascolare emorragica e disseminata. Non ci sono segni di separazione della placenta nel periodo della placenta con placenta accreta e stretto attaccamento.

In caso di sanguinamento nel periodo postpartum e nel primo periodo postpartum, per escludere rotture della cervice e della vagina, è necessario esaminarle utilizzando uno speculum vaginale (le rotture vengono suturate dopo il rilascio della placenta). Se il sanguinamento si verifica quando la placenta o sue parti vengono trattenute nell'utero, eseguire urgentemente, in anestesia generale, la separazione manuale della placenta (se è strettamente attaccata) con successivo rilascio della placenta o rimozione manuale delle parti della placenta non collegate alla parete uterina. Quando è saldamente attaccata, la placenta si stacca bene dalla parete dell'utero. Un tentativo di separare manualmente la placenta durante l'accrezione porta a forti emorragie: la placenta viene strappata in pezzi senza separarsi completamente dalla parete dell'utero; In questo caso, è necessario interrompere immediatamente ulteriori tentativi di separarlo ed eseguire urgentemente un'operazione: amputazione sopravaginale dell'utero (in assenza di sindrome da coagulazione intravascolare disseminata) o isterectomia (se questa sindrome si sviluppa).

Dopo la separazione manuale della placenta e il suo isolamento dall'utero, la rimozione manuale della placenta e delle sue parti trattenute nell'utero, si dovrebbe eseguire un esame manuale dell'utero - con una mano inserita nella sua cavità, verificare il completo svuotamento dell'utero l'utero e lo stato delle sue pareti.

Il curettage della cavità uterina nelle donne dopo il parto con sospetta ritenzione di parti della placenta è molto traumatico per l'utero dopo il parto. Questa operazione può portare a un disturbo della funzione contrattile dell'utero, a una ridotta formazione di trombi nei vasi del sito placentare e a un'infezione. In una clinica moderna, dopo la rimozione della placenta o di parti di essa, viene eseguito un esame ecografico che determina la completezza dello svuotamento uterino.

Per il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum, non associato alla ritenzione della placenta o di sue parti nell'utero, sono utilizzati agenti che aumentano il tono e l'attività contrattile del miometrio (metilergometrina, preparati a base di prostaglandine, ecc.) e il massaggio esterno dell'utero. indicato. Se la somministrazione parenterale di farmaci che stimolano i muscoli dell'utero e il massaggio esterno dell'utero sono inefficaci, è necessario iniziare immediatamente un esame manuale dell'utero e un delicato massaggio esterno-interno (le dita della mano inserite nell'utero vengono chiuso a pugno, l'altra mano massaggia l'utero dall'esterno).

Se non vi è alcun effetto dall'uso di farmaci che stimolano i muscoli dell'utero, esame manuale dell'utero e suo massaggio esterno-interno, amputazione sopravaginale dell'utero (in assenza di sindrome della coagulazione intravascolare disseminata) o isterectomia (se questo si sviluppa la sindrome) è indicato.

Contemporaneamente alle misure volte a fermare l'emorragia, è necessario effettuare la sostituzione della perdita di sangue e altre misure per ripristinare le funzioni vitali compromesse.

Se si verifica un'emorragia durante il parto al di fuori dell'ospedale ostetrico, è necessario trasportare urgentemente la paziente all'ospedale di maternità. Il trasporto viene effettuato su barella. In caso di sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum, per interromperlo temporaneamente durante il trasporto, è necessario premere l'aorta addominale con il pugno. Prima del trasporto, è necessario garantire un accesso costante al sistema venoso e somministrare per via endovenosa 1 ml (5 unità) di ossitocina o 1 ml (5 unità) di ipotocina (per ipotensione uterina), acido ascorbico (2 - 3 ml di soluzione al 5%). soluzione), farmaci analettici (1 ml di cordiamina o 3 ml di soluzione all'1,5% di etimizolo). Contemporaneamente, in caso di ipotensione uterina, è consigliabile somministrare per via intramuscolare 1 ml di una soluzione allo 0,02% di ergometrina maleato. È necessaria l'infusione di soluzioni sostitutive del sangue, che continua durante il trasporto.

La prevenzione del sanguinamento ipotonico (atonico) durante il parto risiede nella sua gestione razionale e attenta (regolazione del travaglio, esclusione dei metodi di parto forzato approssimativo, corretta gestione del periodo postpartum). La durata del periodo placentare non deve superare i 20-30 minuti. Dopo questo tempo, la probabilità di separazione spontanea della placenta diminuisce drasticamente e aumenta la possibilità di sanguinamento ipotonico. Per prevenire il sanguinamento durante il parto sono state proposte le seguenti misure: al momento dell'eruzione della testa del feto, alla donna in travaglio viene iniettato per via intramuscolare 1 ml di metilergometrina allo 0,02%; tattiche di attesa attiva per la gestione del periodo di travaglio della placenta: se non ci sono segni di separazione della placenta, 1 ml di ossitocina viene iniettato per via endovenosa in 20 ml di soluzione di glucosio al 40% 20-25 minuti dopo la nascita del feto, se successiva altri 10-15 minuti la placenta non si separa, procedere con la sua rimozione manuale (la comparsa di sanguinamento in assenza di segni di distacco della placenta è indicazione a tale intervento, indipendentemente dal tempo trascorso dalla nascita del feto) .

• Secrezione sanguinolenta dal tratto genitale di volume superiore a 400 ml. Il colore delle secrezioni varia dallo scarlatto al rosso scuro a seconda della causa dell'emorragia. Possono essere presenti coaguli di sangue. Il sangue esce a fiotti, in modo intermittente. Il sanguinamento si verifica immediatamente dopo la nascita del bambino o dopo pochi minuti, a seconda della causa.
• Vertigini, debolezza, pallore della pelle e delle mucose, tinnito.
• Perdita di conoscenza.
• Diminuzione della pressione sanguigna, polso frequente, appena percettibile.
• Assenza a lungo termine del rilascio della placenta (luogo del bambino) - più di 30 minuti dopo la nascita del bambino.
• "Mancanza di" parti della placenta durante l'esame dopo la nascita.
• L'utero è flaccido alla palpazione (palpazione), determinato a livello dell'ombelico, cioè non si contrae né diminuisce di dimensioni.

Forme

Esistono 3 gradi di gravità della condizione della madre a seconda del volume di sangue perso:

• grado lieve (volume della perdita di sangue fino al 15% del volume totale del sangue circolante) - c'è un aumento del polso materno, una leggera diminuzione della pressione sanguigna;
• grado medio (volume della perdita di sangue 20-25%) – la pressione sanguigna è ridotta, il polso è frequente. Si verificano vertigini e sudore freddo;
• grado grave (volume della perdita di sangue 30-35%) - la pressione sanguigna è drasticamente ridotta, il polso è frequente, appena percettibile. La coscienza è offuscata, la quantità di urina prodotta dai reni diminuisce;
• estremamente severo (volume della perdita di sangue superiore al 40%) - la pressione sanguigna è drasticamente ridotta, il polso è frequente, appena percettibile. La coscienza è persa, non c'è minzione.

Cause

Cause di sanguinamento dal tratto genitale nel periodo della placenta Sono:

• (violazione dell'integrità dei tessuti, della vagina, (tessuti tra l'ingresso della vagina e l'ano);
• (attaccamento patologico della placenta):
  • attacco denso della placenta (attacco della placenta allo strato basale della parete uterina (più profondo dello strato deciduale (dove normalmente dovrebbe verificarsi l'attaccamento) della mucosa uterina;
  • placenta accreta (attacco della placenta allo strato muscolare della parete uterina);
  • placenta accreta (la placenta cresce nello strato muscolare per più della metà del suo spessore);
  • germinazione della placenta (la placenta cresce attraverso lo strato muscolare e penetra nello strato più esterno dell'utero - sieroso);

• ipotensione dell'utero (lo strato muscolare dell'utero si contrae debolmente, il che impedisce l'arresto del sanguinamento e la separazione e rilascio della placenta);
• difetti ereditari e acquisiti del sistema di coagulazione del sangue.

• ipotensione o atonia dell'utero (lo strato muscolare dell'utero si contrae debolmente o non si contrae affatto);
• ritenzione di parti della placenta (parti della placenta non si sono separate dall'utero nella terza fase del travaglio);
• (disturbo del sistema di coagulazione del sangue con formazione intravascolare di trombi (coaguli di sangue) e sanguinamento).

• grave (complicazione della gravidanza, accompagnata da edema, aumento della pressione sanguigna e funzionalità renale compromessa);
• (interruzione del flusso sanguigno uteroplacentare a livello dei vasi più piccoli);
• (peso fetale superiore a 4000 grammi).

• uso irrazionale di uterotonici (farmaci che stimolano le contrazioni uterine);
• :
  • debolezza del travaglio (le contrazioni uterine non portano alla dilatazione della cervice e al movimento del feto lungo il canale del parto);
  • vigorosa attività lavorativa.

Diagnostica

• Analisi dell'anamnesi e dei reclami: quando (quanto tempo fa) è apparsa la secrezione sanguinolenta dal tratto genitale, il suo colore, la quantità, cosa ha preceduto la sua comparsa.
• Analisi della storia ostetrica e ginecologica (precedenti malattie ginecologiche, interventi chirurgici, gravidanze, parto, loro caratteristiche, esiti, caratteristiche del corso di questa gravidanza).
• Esame generale della donna incinta, determinazione della pressione sanguigna e del polso, palpazione (sensazione) dell'utero.
• Esame ginecologico esterno: utilizzando le mani e la palpazione, il medico determina la forma dell'utero e la tensione del suo strato muscolare.
• Esame della cervice con uno speculum: il medico utilizza uno speculum vaginale per esaminare la cervice alla ricerca di lesioni e rotture.
• Esame ecografico (ecografia) dell'utero: questo metodo consente di determinare la presenza di parti della placenta (luogo del bambino) e la posizione del cordone ombelicale, l'integrità delle pareti dell'utero.
• L'esame manuale della cavità uterina consente di chiarire la presenza di parti non rimosse della placenta. Il medico inserisce la mano nella cavità uterina e ne sente le pareti. Se vengono trovate parti rimanenti della placenta, vengono rimosse manualmente.
• Ispezione della placenta rilasciata per verificarne l'integrità e la presenza di difetti tissutali.

Trattamento del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum

L’obiettivo principale del trattamento è fermare l’emorragia che mette a rischio la vita della madre.

Il trattamento conservativo, indipendentemente dal periodo di sanguinamento, dovrebbe essere mirato a:

• trattamento della malattia di base che ha causato l'emorragia;
• arresto del sanguinamento mediante inibitori della fibrinolisi (farmaci che impediscono la naturale dissoluzione dei coaguli di sangue);
• combattere le conseguenze della perdita di sangue (somministrazione endovenosa di soluzioni acquose e colloidali per aumentare la pressione sanguigna).

• trasfusione di componenti del sangue (con una significativa perdita di sangue causata dal distacco);
• ventilazione meccanica dei polmoni della madre (se non è in grado di mantenere da sola un'adeguata funzione respiratoria).

• esame manuale della cavità uterina (il medico esamina la cavità uterina con la mano per determinare la presenza di parti non rimosse della placenta);
• separazione manuale della placenta (il medico usa la mano per separare la placenta dall'utero);
• massaggio uterino (il medico, con una mano inserita nella cavità uterina, ne massaggia le pareti, stimolandone la contrazione e arrestando il sanguinamento);
• somministrazione di uterotonici (farmaci che promuovono la contrazione uterina).

• ischemia dell'utero (serraggio dei vasi che riforniscono l'utero);
• suture emostatiche (emostatiche) sull'utero;
• embolizzazione (introduzione nel vaso di particelle che ostruiscono il flusso sanguigno) delle arterie uterine.

Se la causa del sanguinamento è, vengono eseguite operazioni ricostruttive (sutura).

Complicazioni e conseguenze

• Utero di Kuveler: emorragie multiple nello spessore della parete uterina, impregnandola di sangue.
• – grave interruzione del sistema di coagulazione del sangue con comparsa di trombi multipli (coaguli di sangue) e sanguinamento.
• Shock emorragico (progressiva interruzione delle funzioni vitali del sistema nervoso, circolatorio e respiratorio a causa della perdita di una quantità significativa di sangue).
• La sindrome di Sheehan () è l'ischemia (mancanza di afflusso di sangue) della ghiandola pituitaria (una ghiandola endocrina che regola il funzionamento della maggior parte delle ghiandole endocrine del corpo) con lo sviluppo di insufficienza della sua funzione (mancanza di produzione di ormoni).
• Morte della madre.

Prevenzione del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum

La prevenzione dell'emorragia ostetrica comprende diversi metodi:

• pianificazione della gravidanza, preparazione tempestiva (rilevamento e trattamento di malattie croniche prima della gravidanza, prevenzione di gravidanze indesiderate);
• registrazione tempestiva di una donna incinta presso la clinica prenatale (fino a 12 settimane di gravidanza);
• visite regolari (una volta al mese nel 1° trimestre, una volta ogni 2-3 settimane nel 2° trimestre, una volta ogni 7-10 giorni nel 3° trimestre);
• alleviare l'aumento della tensione muscolare dell'utero durante la gravidanza con l'aiuto di tocolitici (farmaci che riducono la tensione muscolare dell'utero);
• rilevamento e trattamento tempestivi (complicanze della gravidanza, accompagnati da edema, aumento della pressione sanguigna e compromissione della funzionalità renale);
• aderenza a una dieta in gravidanza (con un contenuto moderato di carboidrati e grassi (esclusi cibi grassi e fritti, farina, dolci) e proteine ​​sufficienti (carne e latticini, legumi)).
• Esercizio terapeutico per donne incinte (attività fisica minore 30 minuti al giorno - esercizi di respirazione, camminata, stretching).
• Gestione razionale del parto:
  • valutazione delle indicazioni e controindicazioni al parto vaginale o al taglio cesareo;
  • uso adeguato degli uterotonici (farmaci che stimolano le contrazioni uterine);
  • esclusione della palpazione irragionevole dell'utero e della trazione del cordone ombelicale nel periodo della placenta;
  • esecuzione di episio- o perineotomia (dissezione da parte di un medico del perineo di una donna (tessuto tra l'ingresso della vagina e l'ano) come misura preventiva per la rottura del perineo);
  • esame della placenta rilasciata per integrità e presenza di difetti tissutali;
  • somministrazione di uterotonici (farmaci che stimolano le contrazioni muscolari dell'utero) nel primo periodo postpartum.

La terza fase del travaglio, la placenta, inizia immediatamente dopo la nascita del bambino. Durante questo periodo, la placenta, costituita dalle membrane fetali, deve essere liberata (nascere) dal corpo della donna. In questo momento sono possibili vari sanguinamenti.

Cause di sanguinamento

Il sanguinamento nella terza fase del travaglio può essere dovuto a vari motivi. Molto spesso è associato a un trauma al canale del parto molle e non rappresenta un pericolo per la donna in travaglio.

Tale sanguinamento è raramente abbondante e non supera lo 0,5% del peso corporeo della donna. Di solito tale sanguinamento si ferma spontaneamente. E le rotture della cervice e del perineo dopo la nascita della placenta vengono suturate.

Ma nella terza fase del travaglio può svilupparsi anche un sanguinamento massiccio e pericoloso per la vita. Sono associati ad anomalie nella separazione e nel rilascio della placenta.

Più comuni sono la ritenzione della placenta nella cavità uterina e lo strangolamento della placenta nell'angolo tubarico o nell'area dell'orifizio uterino. Queste condizioni sono associate a contrazioni alterate della parete uterina e dei muscoli addominali.

Il sanguinamento più pericoloso è associato a un'attaccamento placentare compromesso. Esistono due forme principali di attaccamento placentare anormale:

• attaccamento stretto (totale o parziale);
• incremento (totale e parziale).

Queste condizioni sono estremamente rare: in 1 caso su 25.000 nascite. I fattori di rischio per l’attaccamento placentare anormale sono:

• aborti precedenti;
• Operazioni di taglio cesareo;
• endometrite;
• curettage diagnostico.

Cioè, tutto ciò che porta a lesioni alla parete uterina.

È impossibile prevedere lo sviluppo di un attaccamento placentare anormale. Non esistono metodi per diagnosticare questa condizione durante la gravidanza: né gli ultrasuoni né altri metodi possono rilevare queste anomalie.

Sintomi di sanguinamento

In caso di ritardo e strangolamento della placenta, si notano tutti i segni di separazione, ma la sua nascita non avviene. Anche la forma dell'utero cambia.

Molto spesso, si verificano anomalie nell'attaccamento della placenta quando si trova nel segmento inferiore dell'utero. L'attaccamento parziale e denso della placenta o il vero accrescimento parziale si manifestano solo con un sanguinamento massiccio nella terza fase del travaglio. Nelle forme complete non c'è sanguinamento: semplicemente non ci sono segni di separazione della placenta.

Se il parto avviene in una struttura medica, sotto la supervisione di specialisti, di norma non causa gravi complicazioni. Queste condizioni vengono prontamente riconosciute dagli specialisti.

Se una donna partorisce a casa, dovrebbe sapere: forti emorragie nella terza fase del travaglio e l'assenza di segni di separazione della placenta entro 30 minuti dalla nascita del bambino richiedono cure mediche di emergenza.

Assistenza medica per sanguinamento

Se il sanguinamento è superiore a 250 ml o in assenza di segni di separazione della placenta, viene eseguito un esame manuale della cavità uterina entro 30 minuti in anestesia endovenosa. Allo stesso tempo, vengono infuse per via endovenosa soluzioni glucosio-saline e vengono somministrati preparati di segale cornuta per contrarre l'utero.

In caso di strangolamento della placenta vengono somministrati antispastici e quando ritardato La placenta viene isolata utilizzando il metodo Crede-Lazorevich. In questo caso, l'ostetrico sembra stringere l'utero con una mano, il che porta alla nascita della placenta.

Quando attaccato saldamente La placenta si separa abbastanza facilmente dalla parete dell'utero. Nel periodo postpartum vengono prescritti antibiotici e monitoraggio ecografico obbligatorio delle condizioni della parete uterina.

Durante l'incremento Durante la separazione manuale, la placenta viene strappata in pezzi con forza e il volume e la velocità del sanguinamento aumentano. Questa è l'opzione più sfavorevole. Richiede l'amputazione sopravaginale di emergenza dell'utero o la sua estirpazione - rimozione dell'utero insieme alla cervice. È semplicemente impossibile eliminare la fonte del sanguinamento in altro modo.