Hus appare nei bambini e negli adulti. Sindrome emolitico-uremica (malattia di Gasser) Hus nei bambini raccomandazioni cliniche

La sindrome emolitico-uremica, nota a molti specialisti come malattia di Hesser, può manifestarsi sotto forma di emocolite acuta, provocata da anemia microangiopatica o disfunzione renale. Secondo le statistiche, questa malattia si verifica tra i bambini di età compresa tra 1 e 4 anni in 2-3 casi su 100.000 all'anno. La sindrome emolitico-uremica nei bambini dai 4 ai 18 anni si verifica in 1-2 casi su 100.000. Il ripristino completo o parziale della funzionalità renale si osserva solo nel 70% dei casi. In presenza di malattia di Hesser ereditaria o sporadica la prognosi è solitamente infausta: nel 25% si verifica la morte, nel 50% dei casi può verificarsi edema cerebrale.

Nei bambini piccoli, questa malattia si manifesta come una malattia chiaramente definita. La sindrome emolitica uremica negli adulti può causare una varietà di sintomi.

Caratteristica

Oggi, le opinioni della maggior parte dei medici concordano sul fatto che la malattia di Hesser è caratterizzata da danni al corpo in tre direzioni. Come accennato in precedenza, la sindrome emolitico-uremica può manifestarsi come:

1. Anemia emolitica. Inizia il decadimento.
2. Trombocitopenia. Potrebbe verificarsi un abbondante sanguinamento.
3. Uremia. Si verifica insufficienza renale acuta.

Di norma, la sindrome emolitico-uremica nei bambini è espressa dall'uremia, che si risolve nel tempo. Dopo il recupero, i bambini devono sottoporsi regolarmente a una terapia di supporto speciale per evitare complicazioni.

Nei bambini più grandi, è improbabile che si verifichi una remissione senza un trattamento speciale. In alcuni casi, la sindrome emolitico-uremica può provocare lesioni. Di conseguenza, la malattia peggiora ulteriormente.

Cause

Sfortunatamente, oggi gli esperti non sono in grado di nominare con precisione la causa principale della malattia di Hesser, che colpisce molte parti del corpo.

Le opinioni di molti esperti concordano sul fatto che la malattia di Hesser può essere provocata da agenti patogeni sia non infettivi che non infettivi. Nel primo caso, nel nostro corpo entrano batteri specifici che possono provocare vari disturbi allo stomaco. Ad esempio, la diarrea. In risposta, il nostro sistema immunitario reagisce, provocando i sintomi della malattia di Hesseria.

Altri casi che non sono associati all'ingresso di questi batteri nel nostro corpo sono considerati non infettivi. Di norma, i sintomi della sindrome emolitica uremica possono manifestarsi come effetto collaterale di alcuni farmaci, a volte durante la gravidanza, o apparire come una malattia concomitante di qualche altra malattia. Le malattie possono anche essere trasmesse ereditariamente.

In medicina è consuetudine distinguere due forme della malattia di Hesser:

1. Sviluppo tipico. Caratterizzato da disturbi di stomaco. Di norma, questa forma di progressione è provocata dall'Escherichia coli, dall'animazione sospesa (Shigella dissenteriae) e dai batteri Frenkel (Streptococcus pneumoniae).
2. Sviluppo atipico. La diarrea non è tipica di questo caso. Lo sviluppo della malattia è provocato dall'assunzione di farmaci antitumorali e vari immunosoppressori. Inoltre, lo sviluppo atipico della malattia di Hesser può verificarsi durante o dopo la gravidanza. I sintomi della sindrome emolitico-uremica nella sua forma atipica compaiono anche in pazienti con HIV, sclerodermia e altri. Di norma, questa malattia indica una complicazione della malattia di base. Si manifesta sotto forma di diarrea sanguinolenta. Secondo le statistiche, la forma atipica della malattia è piuttosto rara e si verifica solo nel 10% dei casi.

Proprietà patogenetiche

Cosa succede dopo che un batterio entra nel corpo? Come reagisce il sistema immunitario ad uno stimolo? Diamo uno sguardo passo dopo passo a cosa succede all'interno del nostro corpo e perché.

Dopo essere entrati nel corpo, i batteri E. coli o Frenkel possono provocare la formazione di enormi quantità di verotossina. Come risultato del suo accumulo e riproduzione nello stomaco o nel colon, può verificarsi la diarrea. Le cellule endoteliali si deformano. Di conseguenza, la tossina entra nel fegato, dove viene metabolizzata.

Quindi la malattia, come se avesse preso di mira, invade altri organi. Tipicamente il fegato o i polmoni. Come risultato del processo patologico, la coagulazione del sangue avviene nelle cavità vascolari, le piastrine si uniscono in pile e avviene l'aggregazione. In questo contesto, il loro numero diminuisce in modo significativo.

Il pericolo di tali processi sta nel fatto che possono verificarsi in organi danneggiati o addirittura sani, il che porta a condizioni pericolose per il paziente. Di conseguenza, si verifica la coagulazione del sangue nei vasi, i capillari si restringono e si verifica l'interruzione del normale funzionamento dei reni. Anche i polmoni, il cuore, il fegato o persino il cervello possono essere a rischio. Ciò è causato da un fallimento nel passaggio dei globuli rossi attraverso i fili dei vasi danneggiati.

La progressione della forma atipica della malattia di Hesser avviene a causa dell'interruzione del sistema del complemento, che fa parte del sistema immunitario e protegge il nostro corpo dai batteri estranei.

Quando una malattia colpisce il nostro corpo, si verifica una disfunzione di questo sistema e si verifica un danno significativo all’endotelio. Di conseguenza, il sistema immunitario inizia a distruggere gli organi sani. A causa della continua attivazione delle piastrine, si verifica la formazione di trombi e si verifica il malfunzionamento degli organi danneggiati.

I sintomi e il trattamento della sindrome emolitica uremica nei bambini e negli adulti differiscono in modo significativo. Ciò può essere spiegato dal fatto che nei bambini di età compresa tra 4 e 10 anni la malattia si esprime in una forma tipica e negli adulti, di regola, progredisce in modo atipico.

Nelle fasi iniziali, i pazienti manifestano diarrea acuta, causata da E. coli. Nonostante il trattamento della malattia, il benessere del paziente non migliora. La temperatura corporea dei bambini aumenta e c'è una sensazione. La loro pelle assume una tinta pallida, in alcuni casi giallastra.

Il volume dell'urina del bambino diminuisce in modo significativo. Di conseguenza, si verifica un grave gonfiore nell'area delle palpebre o delle gambe. C'è un malfunzionamento nel sistema nervoso centrale. Loro possono. Quindi, sotto l'influenza di questo processo patologico, vengono coinvolti anche altri organi. È necessario effettuare la terapia speciale il più rapidamente possibile.

In alcuni casi, la sindrome emolitico-uremica può scomparire da sola, senza ulteriori manifestazioni, e con la completa guarigione dei reni. In genere, ciò può verificarsi nei bambini piccoli o nei neonati. Tuttavia, non dovresti dimenticare il trattamento, perché una forma avanzata della malattia può portare a un risultato irreparabile.

Di norma, il decorso atipico della sindrome emolitico-uremica si manifesta con sintomi gravi e un decorso rapido. Dopo diarrea e debolezza generale per 6 giorni, si osserva una significativa diminuzione del deflusso di urina, complicazioni neurologiche, ipertensione, ecc.

In alcuni casi. la malattia può colpire il sistema cardiovascolare o addirittura il sistema gastrointestinale, causando aritmie. Ma quasi sempre la malattia provoca una disfunzione renale e, nonostante il trattamento, nella maggior parte dei casi si sviluppa un'insufficienza renale.

Diagnostica

La diagnosi viene effettuata sulla base dell'urina, che viene confrontata con i sintomi identificati.

Dovresti preoccuparti se hai:

• o proteine.
• Anemia emolitica.
• Uremia.
• Batteri patogeni nelle feci.

Parallelamente a ciò, gli specialisti studiano le condizioni generali del paziente. La difficoltà sta nel differenziare la forma atipica della malattia perché i sintomi possono essere mescolati con quelli di altre malattie.

Trattamento

Indipendentemente dalla forma di sviluppo della malattia, è necessaria una terapia di supporto speciale. Con il suo aiuto, il numero di globuli rossi nel sangue viene preservato e i livelli di elettroliti vengono mantenuti. Dopo la terapia il bilancio idrico nel corpo ritorna normale, le convulsioni e l'ipertensione scompaiono.

Nei casi più gravi, il medico può prescrivere l'emodialisi, prescrivere molti diuretici e prescrivere una dieta speciale ipercalorica con una quantità minima di sale.

Prevenzione

La prevenzione della sindrome emolitico-uremica è possibile solo per la forma tipica. Prima di tutto, devi rispettare le regole dell'igiene personale. Non è consigliabile nuotare in specchi d'acqua discutibili. Quando si preparano prodotti a base di carne, è necessario aderire alla loro tecnologia di lavorazione.

Previsioni GUS

Una prognosi positiva per la sindrome emolitico-uremica può essere fatta solo dopo la terapia. Di norma, per i bambini piccoli nei quali la malattia è causata da batteri intestinali, la prognosi è, nella maggior parte dei casi, buona. Tuttavia, è necessario monitorare la pressione sanguigna e fare esami delle urine, delle feci e del sangue in tempo.

In molti paesi sviluppati, la guarigione dei pazienti (di età superiore ai 18 anni) con la forma tipica può essere osservata nel 90% dei casi. La prognosi per le forme atipiche resta ancora negativa. Se la malattia è ereditaria, la morte avviene in quasi il 90% dei casi.

Purtroppo i pazienti guariti dalla sindrome emolitico-uremica muoiono entro 2-3 anni nell'80% dei casi per problemi renali.

Cos'è la sindrome emolitico-uremica -

Termine sindrome emolitico-uremica utilizzata per la prima volta da Gasser nel 1955, motivo per cui in letteratura si trova anche il termine malattia di Gasser. La sindrome emolitico-uremica è definita da una triade di sintomi: anemia emolitica microangiopatica, insufficienza renale e trombocitopenia.

Attualmente, la sindrome emolitico-uremica è una delle cause più comuni di insufficienza renale acuta nei bambini piccoli; la tempestività della diagnosi e del trattamento determina l'esito della malattia;

Epidemiologia. La sindrome emolitico-uremica è diffusa in tutto il mondo. L'incidenza annuale nei bambini sotto i 5 anni è di 2-3, nei bambini sotto i 18 anni è di 0,97 casi ogni 100.000 bambini. L'incidenza della sindrome emolitico-uremica tende a fluttuare stagionalmente con un massimo nella stagione calda (giugno-settembre). La sindrome emolitico-uremica è tipica dell'infanzia e della prima infanzia (da 6 mesi a 4 anni). Nella forma D?HUS non esiste dipendenza dall'età.

Cosa provoca / Cause della sindrome emolitico-uremica:

La sindrome emolitico-uremica si verifica nei bambini e negli adulti. Nell'infanzia e nella prima età presenta caratteristiche cliniche e patogenetiche che ci permettono di parlare della sua indipendenza nosologica come di una malattia. Negli adulti è raro ed è considerata una sindrome. È stata stabilita una connessione tra la sindrome emolitico-uremica e l'uso di contraccettivi orali, cocaina, alcuni farmaci (ciclosporina A, mitomicina C, chinino), gravidanza, tumori, trapianto di midollo osseo, lupus eritematoso sistemico (sindrome da anticorpi antifosfolipidi) e AIDS.

Nell'infanzia, il più comune Cause della sindrome emolitico-uremica sono diarrea (90%) e infezione del tratto respiratorio superiore (10%). Il fattore eziologico deve avere la capacità di danneggiare le cellule endoteliali. Tali proprietà sono dotate della tossina Shiga-simile o verotossina prodotta da Escherichia coli O157:H7, Shigella dissenteriae di tipo I, Aeromonas idrofilia, nonché neuraminidasi da Streptococcus pneumoniae. Inoltre, lo sviluppo della sindrome emolitico-uremica è causato da batteri che non producono verotossina: Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile, virus varicella zoster, ECHO, Coxsackie A e B. Alcuni ricercatori suggeriscono che anche la sindrome emolitico-uremica sia associati agli immunocomplessi. Sono stati descritti casi familiari di sindrome emolitico-uremica, con trasmissione autosomica sia di tipo dominante che recessivo. Questi pazienti hanno mostrato una diminuzione della produzione di prostaciclina (un inibitore endogeno dell'aggregazione piastrinica) da parte delle cellule endoteliali.

Nei bambini, nel 70-85% dei casi, la causa della sindrome emolitico-uremica è l'infezione da E. coli O157:H7, che porta allo sviluppo di diarrea. Patogeno per l'uomo, l'E. coli O157:H7 si trova nell'intestino di gatti e bovini sani, la cui trasmissione avviene attraverso il contatto con animali, il consumo di alimenti (carne macinata e altri prodotti a base di carne) che non hanno subito un trattamento termico sufficiente. I batteri possono trovarsi nei latticini non pastorizzati, nei succhi di frutta e nell'acqua non clorata. Va notato che il cibo contaminato da E. coli non ha odore o sapore sgradevoli. Un bambino può contrarre l’infezione quando visita uno zoo ed entra in contatto con qualcuno che soffre di diarrea.

Circa il 10-15% dei bambini infetti da E. coli O157:H7 sviluppa la sindrome emolitico-uremica, il cui rischio aumenta quando la diarrea viene trattata con farmaci antiperistaltici, amoxicillina o la sua combinazione con gentamicina, trimetoprim-sulfametassazolo. Il decorso e la prognosi della sindrome emolitico-uremica sono associati al fattore eziologico. Esistono 2 forme di sindrome emolitico-uremica: sindrome emolitico-uremica tipica - diarrea più sindrome emolitico-uremica (D+SEU), sindrome emolitico-uremica atipica - diarrea meno sindrome emolitico-uremica (D? SEU). Quest'ultima forma si osserva nel 10% dei casi.

Cause della sindrome emolitico-uremica
UN. Infettivo:
- E. coli produttore di verotossina
-Schigella dissenteriae
- Microrganismi secernenti neuraminidasi (Str. pneumoniae, ecc.)
- Infezione da HIV
- altro
B. Non infettivo:
- sindrome emolitico-uremica idiopatica
- sindrome emolitico-uremica ereditaria: autosomica recessiva, autosomica dominante
- sindrome emolitico-uremica da farmaci: ciclosporina A, mitomicina C, bleomicina, duanorubicina, citosina arabinoside, ciclofosfamide, carboplatino, doxorubicina, clorosotocina, contraccettivi orali, ecc.
- Sindrome emolitico-uremica associata alla gravidanza
- Sindrome emolitico-uremica associata a trapianto d'organo
- Sindrome emolitico-uremica associata a lupus eritematoso sistemico
- Sindrome emolitico-uremica associata a tumori
- Sindrome emolitico-uremica associata a sclerodermia
- Sindrome emolitico-uremica associata ad ipertensione maligna
- Sindrome emolitico-uremica sovrapposta alla glomerulonefrite

Nella sindrome emolitico-uremica causata da Streptococcus pneumoniae, la neuraminidasi secreta dal patogeno rimuove i residui di acido sialico dalla superficie dei globuli rossi, delle piastrine e delle cellule endoteliali glomerulari, esponendo il criptantigene T di Thomsen-Friedenreich. La presenza di anticorpi IgM contro questo antigene nel sangue circolante porta all'agglutinazione, che a sua volta porta a emolisi, trombocitopenia, formazione di trombi intravascolari e ulteriore aumento del danno vascolare. La produzione di anticorpi contro il criptantigene T può essere indotta da una precedente sensibilizzazione oppure gli anticorpi possono raggiungere il paziente con il plasma del donatore.

Sindrome emolitico-uremica -(D-)– la sindrome emolitico-uremica non diarroica (sporadica o atipica) si osserva più spesso nei bambini più grandi e negli adulti. La malattia che precede il suo sviluppo non è accompagnata da prodromi diarroici e, di regola, si manifesta come un'infezione delle vie respiratorie in oltre il 40% dei pazienti. Questo tipo di sindrome emolitico-uremica non ha alcuna connessione con il fattore stagionale, clinicamente è spesso associata a grave ipertensione arteriosa, cardiomiopatia e convulsioni, è caratterizzata da un decorso recidivante e nella maggior parte dei casi il risultato finale della malattia è una disfunzione renale residua che porta all’insufficienza renale cronica terminale.

Nei pazienti adulti, tra le condizioni predisponenti allo sviluppo della sindrome emolitico-uremica vanno considerate la gravidanza, le malattie sistemiche, l'anamnesi familiare, l'ipertensione maligna, l'infezione da HIV, le neoplasie maligne e la terapia con farmaci antitumorali. Queste condizioni rappresentano oltre il 50% di tutti i casi di sindrome emolitico uremica negli adulti.

Un tipo di sindrome emolitico-uremica associata alla gravidanza è solitamente considerata una complicanza della gravidanza (preeclampsia, eclampsia, aborto spontaneo infetto) e in molti casi guarisce completamente dopo il parto. La sindrome emolitico-uremica postpartum, causata da complicazioni durante il parto e il periodo postpartum (distacco di placenta, embolia del liquido amniotico, sepsi postpartum) è spesso associata a grave danno renale (fino allo sviluppo di necrosi corticale), grave ipertensione arteriosa e ha una scarsa prognosi.

La sindrome emolitico-uremica associata all’infezione da HIV è considerata una delle forme più comuni di microangiopatia negli adulti. Il suo esito dipende direttamente dal decorso della malattia di base e, nel quadro completo, l'AIDS ha una prognosi sfavorevole. Anche la sindrome emolitico-uremica, osservata con tumori e trattamento con farmaci antitumorali, è caratterizzata da un decorso sfavorevole.

Ci sono indicazioni che la sindrome emolitica uremica può ripresentarsi dopo il trapianto di rene (nel 13% dei casi), e con la relativa donazione il rischio di recidiva può aumentare fino al 30%, ma dopo il trattamento con ciclosporina A il rischio di tali recidive dopo il trapianto si riduce.

Forme molto rare di sindrome emolitico-uremica - (D-) - autosomica recessiva e autosomica dominante. Le cause delle forme ereditarie della sindrome emolitico-uremica sono sconosciute. Si ritiene che sia dovuta a un difetto congenito del sistema del complemento, una glomerulopatia congenita del collagene (tipo III), un difetto dell'antitrombina III, un disturbo del metabolismo della prostaciclina e un'anomalia congenita del metabolismo della vitamina B12 con aciduria metilmalonica e omocistinuria. Recentemente, un gene sul cromosoma I, denominato fattore H, è stato identificato in un certo numero di pazienti con sindrome emolitico-uremica ereditaria.

La diagnosi di sindrome emolitico-uremica ereditaria non può essere posta al primo caso della malattia in famiglia. Nella diagnosi di questa forma di sindrome emolitico-uremica si tiene conto della presenza di familiari con essa, di un prodromo atipico senza diarrea o della sua assenza, di un decorso progressivamente recidivante, della predominanza di alterazioni arteriolari nei reni e/o di recidive dopo trapianto di rene. account.

Pertanto, la sindrome emolitico uremica - (D-) è un sottogruppo eterogeneo che differisce dalla tipica sindrome emolitico uremica per caratteristiche epidemiologiche, cliniche, istopatologiche e prognosi, associata ad elevata mortalità.

Patogenesi (cosa succede?) durante la sindrome emolitico-uremica:

Dopo aver mangiato cibo o acqua contaminati da E. coli, l'agente patogeno si lega a specifici recettori nel colon, si moltiplica e provoca la morte cellulare, che di solito è accompagnata da diarrea e, in caso di infezione da ceppi che producono verotossina, danni ai vasi della mucosa intestinale si verifica con lo sviluppo della colite emorragica. La verotossina rilasciata nell'intestino entra nel fegato, dove viene metabolizzata. La sua penetrazione nel circolo sanguigno sistemico è possibile attraverso le anastomosi porto-cavali, attraverso le quali viene normalmente scaricato fino al 6% del sangue che scorre dall'intestino. L'ingresso della verotossina nella circolazione sistemica porta a disturbi microcircolatori negli organi bersaglio, formando il quadro clinico della sindrome emolitico-uremica o, meno comunemente, della porpora trombotica trombocitopenica (TTP). Il primo organo bersaglio sulla via della verotossina che entra nel flusso sanguigno sono i polmoni, in cui compaiono zone di infiltrazione leucocitaria e sequestro dose-dipendente di granulociti attivati ​​nei vasi del microcircolo. Con un aumento del grado di endotossiemia, la diffusione dell'effetto dannoso dei granulociti sui polmoni porta alla formazione della sindrome da distress respiratorio. Anche il danno ad altri organi, in particolare ai reni, è preceduto dal sequestro di granulociti attivati ​​nel sistema microcircolatorio e nell'interstizio dell'organo. Si presume che il coinvolgimento di vari organi nel processo patologico della sindrome emolitico-uremica possa riflettere una diversa distribuzione, possibilmente dipendente dall'età, dei recettori della verotossina nei bambini e negli adulti.

Negli ultimi anni è stato riscontrato che circa il 90% dei bambini affetti da sindrome emolitico-uremica - (D+) presentano segni di infezione da E. coli produttore di verotossina (VTEC). In circa il 70% di questi pazienti è stato isolato il sierotipo 0157:H7. Questo patogeno produce due tipi di verotossine: BT-1 e BT-2, chiamate anche simili a Shiga per la loro somiglianza con la tossina Schigella dissenteriae. Le verotossine sono una famiglia di endotossine a 2 subunità strutturalmente simili. La subunità A è responsabile degli effetti citotossici, mentre la subunità B ha un alto grado di affinità per i glicosfingolipidi legati alla membrana globotriosilceramide (Gb3) e globotetraosilceramide (Gb4), nonché galabiosilceramide (Ga2) e pentosilceramide (P1). Dopo il legame e la penetrazione del BT nella cellula, la subunità A viene separata e trasferita dall'apparato di Golgi al reticolo endoplasmatico, dove viene scissa nelle subunità A1 e A2. L'effetto tossico della verotossina è dovuto alla sua subunità A1, che sopprime la biosintesi proteica inattivando le subunità ribosomiali. Il legame della verotossina, la penetrazione nella cellula, l'attivazione e l'inibizione della sintesi proteica della cellula ospite avvengono entro circa 2 ore.

È stato stabilito che il prodotto metabolico dei batteri, il lipopolisaccaride (LPS), è un sinergizzante dose-dipendente con la verotossina, determinando il grado della sua citotossicità. La sinergia di verotossina e LPS avvia una risposta infiammatoria nell'organo bersaglio, promuovendo la produzione locale di mediatori dell'infiammazione: fattore di necrosi tumorale (TNF-α) e interleuchine (IL).

Il danno all'endotelio è il meccanismo patogenetico centrale della sindrome emolitico-uremica ed è accompagnato dall'attivazione delle piastrine con la loro successiva adesione nell'area danneggiata, dove può esserci un pericolo per le strutture subendoteliali. Il fattore che determina la suscettibilità delle cellule endoteliali alla verotossina è la presenza sulla loro superficie di recettori con un elevato grado di affinità per la tossina. Le cellule non sono sensibili ai suoi effetti tossici finché la loro espressione del recettore Gb3 per la verotossina è limitata. Le cellule endoteliali che si dividono attivamente sono più sensibili delle cellule endoteliali che non si dividono perché l'espressione del recettore Gb3 avviene all'inizio della fase S del ciclo cellulare. Le cellule Vero che hanno recettori Gb3 possono modificare la loro suscettibilità alla verotossina di 10 volte durante tutto il ciclo cellulare. Il numero di recettori Gb3 negli animali è probabilmente limitato, poiché in essi non è stato ottenuto un modello adeguato di sindrome emolitico-uremica. Confrontando cellule endoteliali umane di diversi tessuti, si è scoperto che le cellule endoteliali renali sono 1000 volte più sensibili alla verotossina rispetto alle cellule endoteliali della vena ombelicale. Inoltre, la loro espressione di Gb3 era 50 volte più alta, sebbene non sia stata osservata alcuna ulteriore induzione in seguito all’esposizione a LPS, TNF-α o IL-1.

La verotossina si lega ai reni in proporzione alla quantità di globotriosilceramide (Gb3) presente. Il BT-1 si lega all'endotelio glomerulare nei bambini, ma non negli adulti, e questa connessione può essere eliminata previa somministrazione di α-galattosidasi. Inoltre, le cellule mesangiali, che secernono anche grandi quantità di Gb3, possono essere un bersaglio indipendente della sindrome emolitico-uremica -(D+). Queste cellule sono capaci di fagocitosi, a seguito della quale la verotossina si accumula in eccesso nel mesangio, seguita dal suo danno - mesangiolisi, manifestata dalla degenerazione e necrosi delle cellule con una sorta di "liquefazione" della matrice mesangiale.

Le citochine hanno numerosi effetti sull'endotelio, ma il loro effetto principale è quello di stimolare la formazione di trombi e l'adesione dei neutrofili alle pareti dei vasi sanguigni con il successivo rilascio da essi di specie reattive dell'ossigeno. È stato stabilito che la verotossina e altre tossine batteriche possono indurre sinergicamente la produzione di TNF-α nei reni. Ciò spiega in una certa misura il coinvolgimento quasi costante dei reni nel processo patologico della sindrome emolitico-uremica causata da VTEC.

BT-1 stimola la sintesi di IL-1β, IL-6, IL-8 e TNF-α da parte dei monociti secondo il principio della dipendenza dal tempo e dalla concentrazione. I monociti secernono recettori per la verotossina e questo effetto dopo la pre-espressione di LPS può aumentare di 30 volte.

I leucociti polimorfonucleati attivati ​​(PMN) causano danni endoteliali a causa del rilascio di specie tossiche dell'ossigeno e di enzimi lisosomiali come l'elastasi. La gravità della sindrome emolitico uremica dovuta a Schigella dissenteriae o VTEC dipende dal numero di PMN nel sangue periferico. Di conseguenza, con un numero elevato di PMN, le concentrazioni sieriche di elastasi e α1-antitripsina aumentano. Un ulteriore fattore di danno endoteliale nella sindrome emolitico-uremica è la perossidazione lipidica delle membrane cellulari, che porta a danni non solo all'endotelio, ma anche ai globuli rossi.

Di non poca importanza nella sindrome emolitico-uremica è probabilmente una diminuzione del livello di vitamina E, soprattutto perché la sua carenza nei neonati è descritta come sindrome simil-emolitico-uremica.

Il danno endoteliale può svilupparsi sotto l'influenza di antigeni endoteliali latenti (nascosti). La sindrome emolitico-uremica può svilupparsi con sepsi pneumococcica a causa del danno all'endotelio da parte della neuraminidasi, che, come accennato in precedenza, “strappa” l'acido sialico dalle membrane cellulari, esponendo l'antigene Thomsen-Friedenreich (antigene T) nei glomeruli dei reni , globuli rossi e piastrine. Quindi, in presenza di anticorpi IgM contro questo antigene, che si trovano nel plasma della maggior parte delle persone, si verifica l'agglutinazione delle piastrine e dei globuli rossi.

Questo processo coinvolge molti fattori, di cui i più studiati sono i multimeri del fattore di von Willebrand (VWF) insolitamente grandi. Si depositano nei granuli α delle piastrine e nelle cellule endoteliali, principalmente nei corpi di Wiebel-Palade. Questi polimeri giganti del VWF si formano unendo i suoi monomeri attraverso legami disolfuro e si legano in modo più efficiente rispetto alle piccole forme plasmatiche ai recettori glicoproteici GPIb-IX e GPIIb-IIIa delle piastrine nel sangue circolante.

Nei microvasi danneggiati, in particolare nei reni, un aumento dello shear stress (“forza di taglio” derivante dal movimento degli strati sanguigni a velocità diverse: con una velocità maggiore nello strato parietale e una velocità minore più vicino al centro del vaso ) potrebbe essere responsabile della proteolisi del fattore von Willebrand. La frammentazione anomala del VWF nella fase acuta della sindrome emolitico uremica o TTP dovuta all'aumento della forza di taglio può supportare l'attivazione piastrinica e la formazione di trombi nei microvasi. È stato suggerito che il danno endoteliale possa derivare da un rilascio eccessivo di multimeri VWF insolitamente grandi oltre la capacità del sangue di elaborarli.

Inoltre, un aumento dello shear stress porta all’irritazione dei meccanorecettori endoteliali, stimolando così un aumento della produzione endoteliale di ossido nitrico (NO), che, a sua volta, induce la secrezione di IL-1 e TNF-α dai leucociti con la loro successiva Attivazione. L’NO può anche interagire con i radicali dell’ossigeno rilasciati dai neutrofili attivati ​​per formare altri radicali altamente tossici, che contribuiscono al mantenimento della risposta infiammatoria e al conseguente danno morfologico.

Il radicale ossido nitrico (NO) e il peptide endotelina (ET-1) prodotti dall'endotelio sono i principali mediatori paracrini e autocrini che regolano il flusso sanguigno locale, e l'NO può anche modulare l'adesione, l'aggregazione e la degranulazione piastrinica.
La verotossina influenza la produzione di mediatori endoteliali (ET-1 e NO) e dei loro enzimi regolatori chiave: l'enzima di conversione dell'endotelina (ECE) e la NO sintetasi costituzionale endoteliale (ecNOS). È stata inoltre rivelata la capacità di BT-1 e BT-2 di aumentare persistentemente il livello di RNA messaggero prepro-ET-1 nell'endotelio vascolare e questo aumento è stato indotto dalle concentrazioni di verotossina che hanno un effetto minimo sulla biosintesi proteica e, quindi , non presentano blocco ribosomiale. È stato stabilito che la verotossina induce l'espressione di prepro-ET-1 in assenza di citochine endogene, cioè l'attivazione delle cellule endoteliali mediante verotossina può essere effettuata direttamente. Un aumento del livello di prepro-ET-1 contribuisce direttamente o indirettamente allo sviluppo della vasculopatia associata alla verotossina. Le caratteristiche fisiopatologiche della colite emorragica e della sindrome emolitico-uremica, come l'ipertensione arteriosa grave, l'ischemia focale della corteccia renale, della mucosa intestinale e del sistema nervoso centrale, sono correlate con la produzione mediata dalla verotossina di questo potente vasocostrittore. I vasi renali mostrano una sensibilità eccezionale all'ET-1. È in grado di attivare con forza una cascata di reazioni nelle cellule mesangiali glomerulari e di indurre la propria sintesi in queste cellule.

Nel complesso, l’ET-1 sembra essere coinvolto in vari aspetti dell’insufficienza renale acuta. Ad esempio, studi che utilizzano antagonisti dei recettori ETA ed ETB hanno mostrato un ruolo importante per ET-1 nel danno renale da ischemia/riperfusione e nella nefrotossicità acuta da cefalosporine.

La vasocostrizione indotta dall’endotelina può causare una diminuzione del flusso sanguigno cerebrale, contribuendo al danno neuronale e alla neurotossicosi. Nell’intestino, l’ET-1 può indurre ischemia e danno alla mucosa, interrompere il trasporto di ioni e causare spasmo della muscolatura liscia, soprattutto nella parete del colon. In determinate condizioni, l’ET-1 può anche avere un effetto protrombotico.

Si discute molto sul ruolo del deficit di prostaciclina (PgI2) nello sviluppo della sindrome emolitico-uremica. È stato accertato che in alcuni pazienti con sindrome emolitico-uremica e porpora trombotica trombocitopenica (TTP, malattia di Moschkowitz), il tessuto vascolare produce quantità estremamente basse di PgI2. Inoltre, il plasma dei pazienti non è in grado di stimolare la normale sintesi della prostaciclina da parte delle cellule endoteliali. Tuttavia, nella sindrome emolitico-uremica - (D+), non è stata rilevata alcuna diminuzione del livello del fattore stimolante la prostaciclina.

Nei pazienti con sindrome emolitico-uremica - (D-), è stato riscontrato un aumento dell'attività mitogenica del plasma e del siero contro i fibroblasti, ma nella sindrome emolitico-uremica - (D+), questo aumento è assente a causa della presenza di una cellula inibitore della crescita. Il siero dei pazienti con TTP in fase acuta contiene un'aumentata concentrazione del fattore di crescita trasformante biologicamente attivo (TGF-β1) e ha un effetto inibitorio sulle colture di cellule progenitrici emopoietiche immature e una certa attività inibitoria persiste anche durante la remissione della malattia.

La trombocitopenia nella sindrome emolitico uremica deriva dall'attivazione e dal consumo delle piastrine nell'area del danno endoteliale, e in alcuni casi il "danno" può non essere altro che la perdita della normale carica negativa della superficie delle cellule endoteliali dovuta all'esposizione alla neuraminidasi batterica o virale. Le piastrine aiutano a mantenere la normale circolazione sanguigna, garantendo l'integrità e il controllo dell'emostasi dopo il danneggiamento della parete vascolare. Le piastrine attivate possono disgregarsi e circolare nel sangue in uno stato degranulato (“impoverito”). Allo stesso tempo, è stato riferito che le piastrine attivate non vengono rilevate nel TTP. Le alterazioni piastriniche sono considerate secondarie al danno endoteliale.

I fattori plasmatici che attivano le piastrine non sono stati sufficientemente studiati. Nella TTP, causano l'aggregazione sia delle piastrine del paziente che delle piastrine normali. Rilevabile solo durante la recidiva della malattia, una proteina con peso molecolare di 37 kDa è in grado di legarsi alla glicoproteina IV sulla membrana piastrinica. Questa aggregazione è inibita da una proteina con un peso molecolare di 150 kDa contenuta nel plasma normale. Un fattore di aggregazione piastrinica simile è stato descritto in bambini con SEU epidemica (HUS-(D+). Il fattore di aggregazione piastrinica riscontrato nella TTP è probabilmente correlato a multimeri anomali del fattore di von Willebrand.

Una caratteristica della sindrome emolitico-uremica sono i depositi di fibrina nei glomeruli dei reni, che vengono parzialmente rimossi da un meccanismo interno che coinvolge l'attivatore tissutale del plasminogeno. Il fallimento di questo meccanismo porta alla persistente deposizione di fibrina nei capillari glomerulari e alla necrosi glomerulare. Nei bambini affetti da sindrome emolitico-uremica è stato identificato un inibitore plasmatico della fibrinolisi glomerulare, il cui livello nel plasma è correlato all'esito della malattia. Questo inibitore è ora noto come inibitore dell'attivazione del plasminogeno-1 (PAI-1). È resistente agli acidi, non perde la sua attività dopo denaturazione e ha un potente effetto inibitorio sull'attivatore tissutale del plasminogeno. La neutralizzazione di questo inibitore avviene sotto l'influenza di anticorpi anti-PAI-1 specifici. Nella sindrome emolitico-uremica acuta, l'efficacia dell'attivatore del plasminogeno è bassa, a causa di una maggiore concentrazione di PAI-1 nel plasma rispetto all'insufficienza renale acuta di altre eziologie. La normalizzazione dei livelli plasmatici di PAI-1 (p. es., mediante dialisi peritoneale) è correlata al miglioramento della funzionalità renale. Allo stesso tempo, van-Geet et al., studiando il sistema di coagulazione e la fibrinolisi nei bambini con sindrome emolitico-uremica, hanno scoperto che il livello di PAI-1 non differiva significativamente nei pazienti con varie cause di insufficienza renale acuta, e il livello di PAI-1 non differiva significativamente nei pazienti con varie cause di insufficienza renale acuta. i livelli di attivatore tissutale del plasminogeno e di tipo attivatore del plasminogeno urochinasi erano significativamente più alti nella sindrome emolitico-uremica rispetto ad altre cause di insufficienza renale acuta; Inoltre, l'emodialisi ha causato un aumento del livello dell'attivatore tissutale del plasminogeno e una diminuzione del livello di PAI-1. Secondo gli autori, nei bambini affetti da sindrome emolitico uremica - (D+) vi è una restrizione della coagulazione intravascolare e non esistono prove che confermino la compromissione della fibrinolisi. Queste contraddizioni, a nostro avviso, riflettono la complessità dei disturbi del sistema emostatico, manifestati dai processi fasici di coagulazione e fibrinolisi.

Lo sviluppo dell'anemia emolitica microangiopatica nella sindrome emolitico-uremica è spiegato dal danno meccanico ai globuli rossi da parte dei fili di fibrina durante il passaggio delle cellule del sangue attraverso microvasi parzialmente ostruiti. Il concomitante danno ossidativo alle membrane eritrocitarie dovuto all'attivazione della perossidazione lipidica ne compromette la deformabilità e riduce la resistenza al danno meccanico, aumentando così l'emolisi.

Sintomi della sindrome emolitico-uremica:

Il periodo prodromico della sindrome emolitico-uremica dura 2-14 (in media 6) giorni ed è caratterizzato da un episodio di diarrea sanguinolenta. L'insorgenza della sindrome emolitico-uremica è accompagnata da un deterioramento delle condizioni generali del bambino, da un aumento della letargia e del pallore della pelle, che in alcuni pazienti acquisisce una tonalità itterica. La febbre è presente nel 5-20% dei pazienti. Si nota diminuzione della diuresi, comparsa di pasosità delle palpebre, delle gambe e azotemia. Il 50-70% dei bambini affetti da SEU+D sviluppa insufficienza renale acuta oligoanurica. Si osserva ipertensione arteriosa persistente.

Nella sindrome emolitico-uremica grave si osservano lesioni extrarenali. Possibile coinvolgimento nel processo del sistema nervoso centrale (convulsioni, coma, cecità corticale), cuore (ischemia con sviluppo di insufficienza, aritmia), polmoni (emorragie, edema), qualsiasi parte del tratto gastrointestinale (esofagite, enterocolite, necrosi , perforazione, intussuscezione, epatite, pancreatite). Nei pazienti isolati, l'emorragia si verifica nella retina o nel corpo vitreo.

L'anemia è caratterizzata da un'esordio improvviso, una rapida diminuzione dell'emoglobina a 60-80 g/l, talvolta a livelli critici (30-40 g/l), con reticolocitosi, anisocitosi. Inoltre, si nota la leucocitosi.

La trombocitopenia è moderata, talvolta di breve durata o ricorrente, può portare alla comparsa di petecchie (nel 15-18% dei pazienti), ma solitamente si manifesta senza sanguinamento.

Fluire. La durata della sindrome emolitico-uremica varia e dipende dalla sua gravità. Nei casi moderati, la diuresi non cambia e la diminuzione della funzionalità renale è moderata. La sindrome emolitico-uremica grave porta ad anuria che richiede dialisi e allo sviluppo di lesioni extrarenali. La presenza di febbre e leucocitosi è un criterio per il rischio di sviluppare una sindrome emolitico-uremica grave.

La durata abituale della sindrome emolitico-uremica è di 1-2 settimane, quindi si verifica la stabilizzazione e il recupero graduale. Innanzitutto si verifica un aumento dei livelli piastrinici, poi un miglioramento della produzione di urina e infine la risoluzione dell'anemia. L’emoglobina ritorna spesso alla normalità 1 mese dopo il miglioramento della condizione.

Diagnosi della sindrome emolitico-uremica:

Diagnosi della sindrome emolitico-uremica Un'immagine microscopica del sangue aiuta, consentendo l'identificazione dei globuli rossi frammentati. Il grado di anemia e trombocitopenia non è correlato alla gravità della disfunzione renale. Potrebbero esserci piastrine giganti nel sangue periferico.

Il plasma contiene emoglobina libera, che può essere rilevata macroscopicamente. Le reazioni di Coombs dirette e indirette hanno un risultato negativo. Nel midollo osseo si osserva iperplasia eritroide e un aumento del numero di megacariociti.
Si notano iperbilirubinemia indiretta moderata e transitoria e un aumento significativo dell'urea e della creatinina nel sangue. Le transaminasi del sangue possono essere leggermente elevate. I livelli di complemento nel sangue (C3 e C4) sono ridotti. L'aptoglobina è significativamente ridotta.

Disturbi elettrolitici (iponatremia, iperkaliemia), acidosi vengono rilevati nello stadio oligoanurico dell'insufficienza renale acuta.

Secondo i dati di laboratorio non è presente coagulopatia. Ciò indica che con un quadro clinico completo della sindrome emolitico-uremica, la deposizione attiva di fibrina è già terminata. Il tempo di protrombina, il tempo di tromboplastina attivata parziale e il fibrinogeno nel sangue erano entro limiti normali. Potrebbe esserci una diminuzione del livello di antitrombina-III, una fibrinolisi moderata con un leggero aumento dei prodotti di degradazione della fibrina.

L'esame delle urine rivela proteinuria da lieve a grave, eritrocituria fino a macroematuria, emoglobinuria, emosiderinuria. L'esame ecografico ha rivelato reni ingrossati e una maggiore ecogenicità del parenchima. Cambiamenti significativi si osservano con l'ecografia Doppler dei vasi renali.

Quando si esaminano i bambini, è necessario includere un esame batteriologico delle feci, con coltura obbligatoria per?E. coli? O157:H7.

Trattamento della sindrome emolitico-uremica:

Il trattamento di mantenimento è attualmente in fase di implementazione per mantenere l’ematocrito entro limiti accettabili, normalizzare gli elettroliti sierici e mantenere l’equilibrio dei liquidi, nonché controllare l’ipertensione e le convulsioni. È indicata una dieta ipercalorica con poco sale. Per la sindrome dell'edema vengono utilizzati diuretici (furosemide) e per la tachicardia vengono utilizzati beta-bloccanti. Per l'ipertensione grave, è preferibile l'infusione continua di nitroprussiato di sodio con monitoraggio costante della pressione arteriosa. Se l'ipertensione persiste, in futuro è indicata la somministrazione orale di farmaci antipertensivi.

L'ematocrito viene monitorato quotidianamente. Se l'ematocrito è inferiore al 20%, l'emoglobina è inferiore a 60 g/l, vengono trasfusi i globuli rossi. Le trasfusioni di piastrine possono peggiorare le condizioni del paziente, causando ulteriori danni ai reni, quindi vengono utilizzate solo in caso di sanguinamento significativo o intervento chirurgico.

Circa il 50% dei pazienti con sindrome emolitico-uremica tipica necessita di dialisi (peritoneale o emodialisi) e ad esordio precoce. Indicazioni per l'uso: oliguria, resistente ai diuretici, grave iperidratazione, iperkaliemia, iponatremia, acidosi. Alcuni autori suggeriscono di eseguire la plasmaferesi con trasfusione di plasma fresco congelato nella SEU D, così come in caso di anuria prolungata (più di 2 settimane) o di gravi complicanze a carico del sistema nervoso centrale nella SEU D+.

Il trattamento antibiotico per la D+HUS rimane controverso. Il loro utilizzo può aumentare il rischio di sviluppare la sindrome emolitico-uremica nei bambini con? diarrea, poiché in questa situazione aumenta la produzione di verotossina.

Secondo il comitato editoriale di JAMA, non esistono attualmente prove significative del beneficio dell’uso di farmaci antibatterici per la prevenzione o il trattamento della sindrome emolitica uremica. Molti medici praticanti probabilmente non saranno d’accordo con questa conclusione e aderiranno alla gestione della sindrome emolitica uremica in base alla loro esperienza clinica.

Il numero di studi prospettici controllati sull’efficacia della terapia anticoagulante è piccolo. La maggior parte dei bambini guarisce senza usarlo. Questo tipo di terapia è associato ad un rischio significativo di complicanze emorragiche. Alcuni autori indicano che la terapia anticoagulante non fornisce un effetto antitrombotico immediato, ma può, nei casi più gravi, avere un effetto benefico a lungo termine sull'ipertensione e sulla proteinuria.
Anche i corticosteroidi, gli antiaggreganti piastrinici (dipiridamolo) e gli agenti antiossidanti sono di dubbia efficacia. L'uso di immunoglobuline per via endovenosa (2 g/kg di peso corporeo per via endovenosa per 2-5 giorni) nella sindrome emolitico-uremica grave con danno al sistema nervoso centrale ha mostrato un recupero più rapido dei pazienti in uno studio.
Attualmente è in corso la ricerca di agenti che possano legare la verotossina nell'intestino e prevenire la sindrome emolitico-uremica. Uno di questi, SYSNSORB Pk, è stato testato ma non è ancora disponibile per l'uso clinico.

Risultati e prognosi. L'esito dello stadio acuto della sindrome emolitico-uremica con decorso favorevole è lo stadio poliurico dell'insufficienza renale acuta, che dura 1-1,5 mesi. La mortalità con cure adeguate è del 5-15%, nei paesi sottosviluppati - fino al 70%, con sindrome emolitico-uremica ereditaria - 70-90%. per le recidive della sindrome emolitico-uremica - 30%. La causa della morte è un danno al sistema nervoso centrale, un'insufficienza cardiaca o multiorgano.

Studi a lungo termine hanno dimostrato che il 70-85% dei pazienti riacquista la funzionalità renale. La persistenza di ipertensione o proteinuria 1 anno dopo la sindrome emolitico uremica indica un rischio di insufficienza renale cronica. Dopo 5-7 anni, l'insufficienza renale cronica si sviluppa nel 5%, dopo 10-15 anni - in un altro 10-25% dei pazienti. Segni prognostici sfavorevoli sono: insorgenza precoce dell'anuria e durata superiore a 2 settimane, danno progressivo al sistema nervoso centrale, microtrombi in oltre il 60% dei glomeruli, leucocitosi superiore a 20x109/l, forma atipica di sindrome emolitico-uremica, età fino a 6 mesi e oltre 4 anni.

I bambini che hanno avuto la sindrome emolitico-uremica necessitano del monitoraggio della pressione arteriosa, della creatinina sierica e dell'analisi delle urine (livello di proteinuria). Ai pazienti con ipertensione persistente vengono prescritti farmaci antipertensivi (ACE inibitori).

Prevenzione della sindrome emolitico-uremica:

Il migliore modi per prevenire la sindrome emolitico-uremica sono lavorazioni culinarie di alta qualità di prodotti alimentari, in particolare carne, misure di igiene personale (lavarsi le mani, evitare di nuotare in acque sporche), ridurre la contaminazione fecale della carne durante o dopo la macellazione degli animali.

A quali medici rivolgersi se si soffre di sindrome emolitico-uremica:

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Voi? È necessario adottare un approccio molto attento alla propria salute generale. Le persone non prestano abbastanza attenzione sintomi di malattie e non si rendono conto che queste malattie possono essere pericolose per la vita. Ci sono molte malattie che all'inizio non si manifestano nel nostro corpo, ma alla fine si scopre che, sfortunatamente, è troppo tardi per curarle. Ogni malattia ha i suoi segni specifici, manifestazioni esterne caratteristiche - le cosiddette sintomi della malattia. L’identificazione dei sintomi è il primo passo nella diagnosi delle malattie in generale. Per fare questo, devi solo farlo più volte all'anno. essere esaminato da un medico, al fine non solo di prevenire una terribile malattia, ma anche di mantenere uno spirito sano nel corpo e nell'organismo nel suo insieme.

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Altre malattie del gruppo Malattie del sangue, degli organi emopoietici e alcuni disturbi che coinvolgono il meccanismo immunitario:

Nel 1955 Gasser descrisse una sindrome molto grave, spesso riscontrata nei bambini, caratterizzata da una combinazione costante di nefropatia acuta con ematuria, anemia emolitica, trombocitopenia, ipertensione arteriosa e disturbi neurologici.

Eziopatogenesi della sindrome emolitico-uremica.

L’eziopatogenesi non è chiara. Molti autori hanno più volte notato che la malattia compare durante piccole epidemie, soprattutto in estate o in autunno. L'esordio della sindrome è spesso preceduto da episodi infettivi. In altri casi, si osserva dopo alcune vaccinazioni (contro la difterite, il tetano, la pertosse, il tifo, la poliomielite). Queste osservazioni hanno permesso ad alcuni autori di confermare l'eziologia infettiva della sindrome. Tuttavia, gli studi batteriologici (striscio faringeo, coprogramma, urocoltura ed emocoltura) sono sempre negativi, così come tutti i tentativi di isolare alcuni virus.

La grande analogia che esiste dal punto di vista clinico e istopatologico tra la sindrome di Gasser e una malattia sperimentale prodotta dalla sensibilizzazione a tossine microbiche (fenomeno Sehwarzmann-Sanarelli) ha portato alcuni autori a considerare la sindrome HUS come una manifestazione di ipersensibilità alle endotossine batteriche. .

D'altra parte, la combinazione di anemia emolitica con insufficienza renale acuta e trombocitopenia suggerisce la possibilità di qualche meccanismo immunologico.

Recentemente, un ruolo importante è stato assegnato allo stato di aumentata coagulabilità del sangue, che porta alla deposizione di fibrina, nei capillari glomerulari. Il processo patologico iniziale, consistente nella distruzione dei globuli rossi e nell'accumulo delle piastrine, è seguito dall'attivazione dei fattori della coagulazione. Non è stato ancora chiarito se il fattore primario sia un trombo fibrinoide o una rottura della parete vascolare.

La sindrome è conosciuta anche con altri nomi:

• Sindrome di Gasser;
• Sindrome da eritroblastopenia acuta;
• Sindrome di Gasser-Carrer.

Sintomatologia (clinica) della sindrome emolitico-uremica.

La sindrome si verifica più spesso nei bambini che negli adulti. Le forme più comuni e gravi si verificano nei neonati.

Nel neonato, l'esordio della malattia si manifesta nella maggior parte dei casi con gastroenterite lieve o grave, talvolta con improvviso sanguinamento gastrointestinale, renale o cutaneo e, solo in casi eccezionali, con insufficienza respiratoria acuta.

In un bambino piccolo, e raramente in un neonato, la sindrome inizia con sintomi insoliti: febbre, naso che cola, tosse, vomito, diarrea.

Dopo un certo periodo di tempo (tra 1-19 giorni dall'esordio della malattia), compaiono segni clinici gravi con evoluzione progressiva. Il paziente presenta uno o più dei seguenti fenomeni clinici:

• pallore, la pelle ha l'aspetto di “ittero giallo limone”;
• emorragie cutanee;
• ematuria massiva;
• emoglobulinuria moderata;
• oliguria, che raggiunge rapidamente l'anuria;
• convulsioni.

La combinazione più comune di pallore del tegumento con manifestazioni renali.

Segni emorragici appaiono nella forma:

• viola,
• lividi,
• ematemesi,
• melena,
• ematuria o ematoma nel sito di iniezione.

La sindrome emorragica compare solitamente tra il 2° e il 4° giorno di malattia e corrisponde ad una significativa diminuzione del numero delle piastrine periferiche.

Segni renali creano, in generale, un quadro di malattia renale acuta con ematuria o anuria. Appaiono contemporaneamente all'instaurarsi dell'anemia emolitica e si manifestano clinicamente:

• ematuria macroscopica significativa;
• oligoanuria costante;
• gonfiore diffuso, ma transitorio.

Segni ematologici Esistono sempre: sono gravi e di solito compaiono all'improvviso: l'anemia emolitica acuta è la forma più grave di manifestazione clinica della sindrome ematologica.

Segni neurologici- precoce e frequente. Di solito compaiono nei primi tre giorni dallo sviluppo della malattia e, nella maggior parte dei casi, sono instabili.

Il sintomo più comune è lo stato convulsivo; meno comuni sono gli attacchi di ipertensione. Invece, la manifestazione neurologica più grave sono le convulsioni. Compaiono precocemente o in fase terminale e sono causati da ipocalcemia, ipertensione o edema cerebrale.

Ipertensione arteriosa, nella maggior parte dei casi, precocemente (e solitamente al primo o secondo giorno di malattia), raramente si instaura tardivamente, contemporaneamente all'insufficienza renale terminale. I valori massimi non raggiungono un livello molto elevato e solitamente non superano i 140 mm. rt. Arte. Nei casi in cui la pressione arteriosa raggiunge valori molto elevati (160-190 mm Hg), soprattutto nel neonato, si verifica abbastanza rapidamente un'insufficienza della metà sinistra del cuore, manifestata dalla comparsa di edema polmonare acuto.

Segni generali:

• anoressia,
• pallore,
• astenia,
• fegato e milza ingrossati,
• vomito,
• diarrea persistente,
• stato di disidratazione,
• eruzione cutanea (morbillo e scarlattina);
• gonfiore generale;

Nel tempo, le condizioni generali peggiorano. C'è una differenza nel quadro clinico a seconda dell'età in cui si instaura la sindrome.

Studi bioumorali della sindrome emolitico-uremica.

Cambiamenti multipli e significativi costituiscono uno dei principali segni della sindrome di Gasser.

Esame ematologico con sindrome emolitico-uremica rivela:

• aumento della bilirubina indiretta (solitamente superiore a 20 mg/l) durante una crisi di deglobulinizzazione;
• anemia emolitica;
• leucocitosi significativa, con un gran numero di elementi giovani nel sangue periferico (mielociti, mieloblasti);
• un aumento del numero dei reticolociti (superiore al 15%) e la presenza di normoblasti nel sangue periferico dopo una crisi emolitica indicano una buona rigenerazione del midollo osseo;
• grave trombocitopenia;
• disturbi della coagulazione: i tempi di sanguinamento e di coagulazione aumentano; il tempo di protrombina aumenta; I fattori di coagulazione II, U, VIII diminuiscono.

I test di funzionalità epatica mostrano:

• aumento delle transaminasi glutammico-piruviche e glutammico-ossalacetiche;
• aumento delle fosfatasi alcaline.

I test di funzionalità renale rivelano quanto segue:

• albuminuria massiccia, che inizia 2-3 giorni prima della comparsa dell'ematuria;
• ematuria;
• cilindriruria;
• glicosuria transitoria;
• oligo- o anuria;
• La ritenzione di azoto esiste sempre e talvolta raggiunge valori elevati (3,5 g/l), tuttavia, molto spesso, l'urea nel sangue è di circa 1 g/l.

Compaiono anche altri cambiamenti bioumorali:

• ipoproteinemia (meno di 45 g/l) causata da un aumento delle perdite renali;
• diminuzione del calcio;
• aumento significativo del potassio;
• moderata acidosi metabolica.

Elettroencefalogramma talvolta rivela disturbi delle curve bioelettriche, caratterizzati dalla comparsa di onde lente, diffuse, senza segni focali.

L'esame del fondo oculare mostra molto spesso gonfiore e microemorragie.

Studi patologici della sindrome emolitico-uremica:

Gli esami microscopici rivelano alterazioni patomorfologiche caratteristiche della sindrome e comprese in 3 categorie di lesioni:

1. microangiopatia trombotica - esclusivamente renale;
2. microangiopatia trombotica generale;
3. necrosi corticale bilaterale dei reni: questo tipo di lesioni, caratteristiche del neonato, provoca la rapida comparsa dell'anuria.

Decorso e prognosi della SEU nei bambini

Il decorso e la prognosi dipendono principalmente dalla gravità del danno renale e, in misura minore, dalle manifestazioni ematologiche o dall'ipertensione arteriosa. Anche nonostante il trattamento, il decorso della malattia di solito non è favorevole e spesso porta alla morte a causa di insufficienza renale acuta, danni alle arterie cerebrali, insufficienza cardiaca o infezioni stratificate.

Nel caso di un decorso più favorevole, i segni solitamente scompaiono nel seguente ordine: trombocitopenia a 10-13 giorni, azotemia a 20 giorni, ematuria a 25-30 giorni, emolisi a 35-40 giorni e - ultima - albuminuria e oliguria dopo 45 giorni. Ma l'albuminuria può essere osservata ancora per mesi, tanto che non si può parlare di guarigione prima che siano trascorsi due anni.

Trattamento della SEU nei bambini

La vita del paziente dipende da un trattamento precoce e appropriato. La sindrome di Gasser richiede un intervento terapeutico di emergenza e, molto spesso, il ricovero del paziente nel reparto di terapia intensiva.

In caso di eziologia infettiva, e per prevenire l'insorgenza di infezioni stratificate, si dovrebbe ricorrere ad antibiotici riconosciuti come non tossici (penicillina cristallina, penicilline sintetiche, tetracicline), in dosi elevate, per via parentale.

Il trattamento patogenetico e sintomatico è finalizzato all'eliminazione e alla correzione dell'insufficienza renale, dell'emolisi, dell'ipertensione arteriosa e delle manifestazioni neurologiche.

Trattamento dell'insufficienza renale:

• regime dietetico appropriato: ridotto apporto di liquidi, a seconda della diuresi; interrompere l'alimentazione orale del bambino;
• correzione dei disturbi idroelettrolitici. Per ripristinare e ripristinare l'equilibrio idroelettrolitico è necessario utilizzare la perfusione di una soluzione di glucosio al 5% o al 10%.

Se l'iperkaliemia si verifica e diventa significativa, si raccomandano le resine a scambio ionico. Purificazione extrarenale del plasma ripetuto. Se, nonostante tutti gli sforzi terapeutici, non si ottiene una diminuzione dell’azotemia e dell’iperkaliemia, da un lato, o una diminuzione della ritenzione di liquidi e dell’ipertensione arteriosa, dall’altro, si deve ricorrere alla dialisi intraperitoneale per 1-2 o anche 3 giorni continuativi o in più sessioni. Recentemente sono stati ottenuti buoni risultati con l'emodialisi in più sedute utilizzando un rene artificiale.

L'anemia grave che compare dopo la crisi di deglobulinizzazione viene corretta mediante trasfusioni di sangue ripetute (di solito sono necessarie da 5 a 12 trasfusioni) o trasfusioni di sangue esangui (ripetute 2 o 3 volte).

Ipertensione arteriosa: solitamente utilizzati, con buoni risultati, sono i farmaci antipertensivi (reserpina, idralisina) o, nei casi più gravi, anche la metildopa.

Contro la massiccia coagulazione intravascolare nei vasi dei reni e la necrosi della corteccia renale, si raccomanda l'uso di anticoagulanti: eparina, streptochinasi, streptodornasi.

L'eparina verrà utilizzata sotto ripetuto monitoraggio ematologico (test di coagulazione), in dosi di 100 unità/kg di peso corporeo/giorno ad intervalli di 4 o 6 ore e continuerà fino al miglioramento dei sintomi clinici, alla normalizzazione della coagulazione del sangue e alla normalizzazione dei fattori stimolanti (possibili) della coagulazione. il processo di coagulazione intravascolare scompare. La sospensione dell'eparina è necessaria solo se si verifica un sanguinamento preoccupante. La streptochinasi e la streptodornasi hanno un effetto molto piccolo sui processi di coagulazione intravascolare e pertanto sono state abbandonate.

L'associazione della sola corticoterapia (con una presunta eziologia immunologica del processo), o in combinazione con sostanze immunosoppressori (azatioprina) non ha dato i risultati attesi.

La sindrome emolitico-uremica (SEU) è ben nota a molti pediatri e in un caso tipico si manifesta con diarrea acuta (l'emocolite è osservata nel 75% dei pazienti), sullo sfondo della quale si verifica una condizione acuta, accompagnata da:

• anemia emolitica microangiopatica (non immune) (test di Coombs negativo);
• trombocitopenia;
• insufficienza renale acuta (IRA).

Il ripristino della funzione renale durante il periodo di recupero si osserva solo nel 70% dei pazienti e ciò è dovuto, innanzitutto, alla profondità del danno al tessuto renale dovuto a una serie di fattori provocatori causalmente significativi. Pertanto, i casi atipici familiari (ereditari) e sporadici di SEU non associati a diarrea hanno una prognosi sfavorevole: il 25% di questi pazienti muore nella fase acuta della malattia e nel 50% progredisce l'edema cerebrale;

Eziologia

La SEU tipica è causata dalla tossina Shiga-simile Stx1 della Shigella disenteria e dalla tossina Shiga-simile Stx2 dell'Escherichia coli O157:H7. L'effetto citopatico della tossina simile a Shiga è stato rilevato sulle ematocellule renali delle scimmie verdi africane. Il sierotipo E. coli O157 ha proprietà biochimiche uniche: l'assenza di fermentazione del sorbitolo. Tuttavia, alcuni altri sierotipi di Escherichia sono in grado di causare diarrea associata alla SEU nei bambini: O26, O145, O121, O103, O111, O113, ecc. Producono altre tossine che differiscono dalle tossine Shiga nelle loro subunità, sequenze di aminoacidi e peso molecolare.

Classificazione delle microangiopatie trombotiche (presentata dall'European Pediatric Group, 2006).

Tenendo conto dell’eziologia:

• con l'inclusione dell'infezione: tossina simile a Shiga S. disenteria e verocitotossina E. coli.

Disturbi metabolici:

• disordini genetici del metabolismo complementare.

Mutazioni secondarie:

• formazione di autoanticorpi, incluso aFH-AT;
• disturbi del metabolismo della cobalamina.

Eziologia non completamente stabilita:

• tumori;
• medicinali;
• gravidanza;
• lupus eritematoso sistemico e sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

È stato accertato che la HUS non associata a diarrea (non-Stx-HUS) si basa su una malattia genetica: un basso livello del terzo componente del complemento nel siero e una violazione della sua regolazione. Sono stati identificati marcatori genetici che portano alla SEU atipica in pazienti con predisposizione ereditaria. Attualmente sono state scoperte più di 50 mutazioni nel gene del fattore HF1, che codifica per il sistema di attivazione del complemento. Nei paesi sviluppati, tali pazienti vengono sottoposti a test genetici e alla determinazione del livello di autoanticorpi. Poiché la SEU atipica ha un decorso sfavorevole con la formazione di insufficienza renale cronica (IRC) o danno cerebrale irreversibile nel 50% dei casi, i test genetici sono importanti per determinare la possibilità di successo del trapianto renale in tali pazienti.

Fattori di incidenza e trasmissione

In Africa e Asia, l'esame batteriologico delle feci di pazienti affetti da SEU spesso rivela sierotipi di Shigella che secernono Stx1; il 38-60% dei bambini sviluppa emocolite; Negli Stati Uniti si registrano ogni anno fino a 70mila casi di escherichiosi e circa 60 decessi. L'escherichiosi è endemica in Argentina e Uruguay. L’incidenza della diarrea associata alla SEU è di 10 ogni 100mila bambini all’anno. La frequente insorgenza di escherichiosi è associata al consumo tradizionale di prodotti a base di carne di vitello: fino al 40% degli animali giovani vengono escreti a lungo termine nelle feci Stx2 E. coli O157:H7.

In Russia non esiste un’analisi dell’incidenza della diarrea associata alla SEU nei bambini. Le pubblicazioni sono scarse, effettuate principalmente dai rianimatori. La diarrea associata alla SEU raramente viene compresa dal punto di vista eziologico. I medici non diagnosticano segni di grave tossicosi batterica nel periodo iniziale della malattia. La gravità delle condizioni dei pazienti viene sottovalutata, il che si traduce in un ritardo nella terapia adeguata e in esiti sfavorevoli.

Patogenesi

1. S. disenteria Stx1 ed E. coli O157 Stx2 sono prodotti nelle cellule epiteliali della mucosa intestinale.
2. Tossinemia. Stx si trova in vitro negli eritrociti, nelle piastrine, nei monociti, ma soprattutto nei neutrofili, che hanno un recettore specifico per esso, il globotriaosilceramide Gb3.
3. Penetrazione di STX nell'endotelio dei glomeruli, i cui recettori hanno un'affinità 100 volte maggiore rispetto ai recettori dei neutrofili, a questo proposito, nel flusso sanguigno non si verifica un danno all'endotelio come nei reni;
4. L'endotelio dei piccoli vasi è più sensibile a Stx rispetto all'endotelio dei grandi vasi (i suoi recettori sono espressi 50 volte più fortemente per Gb).
5. Stx blocca la sintesi proteica nelle cellule, distruggendo le cellule endoteliali, inducendo apoptosi endoteliale e infiammazione leucocita-dipendente.
6. Nei microvasi renali, i monociti producono molto fattore necrotizzante il tumore, tutto ciò crea una base biochimica per la localizzazione preferenziale del danno microangiopatico nei reni.

Pertanto, durante l’infanzia, la maggior parte dei bambini sperimenta la SEU tipica o postdiarroica, che è secondaria a infezioni intestinali acute (AEI), e il danno alle cellule endoteliali gioca un ruolo centrale nella patogenesi delle lesioni renali, dell’emolisi e della trombocitopenia. La base del danno renale nella SEU è la microangiopatia trombotica glomerulare: ispessimento della parete vascolare con edema endoteliale e accumulo di proteine ​​e detriti cellulari nello strato subendoteliale a seguito dell'esposizione a uno o più fattori dannosi. Inoltre, le varianti istopatologiche della HUS comprendono l'ischemia glomerulare che, in combinazione con la trombosi, può successivamente portare alla necrosi multifocale o diffusa dei glomeruli (sostanza corticale), all'occlusione glomerulare da parte di trombi di fibrina.

L'endotelio normale fornisce una situazione di eucoagulazione. Ciò è supportato dalla produzione di antitrombina III, prostaciclina, ossido nitrico, fattore rilassante endotelio-dipendente, ecc. Quando l'endotelio è danneggiato, la sua superficie acquisisce proprietà procoagulanti, che a sua volta contribuisce all'attivazione locale del sistema di coagulazione del sangue con coagulazione intravascolare , deposizione di fibrina nelle pareti e nel lume dei capillari. Ciò porta al restringimento o all'obliterazione del lume dei capillari glomerulari, a una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare e a una diminuzione della perfusione tubulare renale con disfunzione secondaria o necrosi. Nelle infezioni intestinali acute complicate dalla SEU, sono spesso colpiti i vasi intraglomerulari, il cui danno si verifica nelle prime fasi della malattia.

La genesi della trombocitopenia nella SEU è associata ad un aumento dell'aggregazione piastrinica intrarenale, con un aumento del livello di 3-tromboglobulina e proteine ​​piastriniche specifiche del trombofattore-4, la cui quantità nel plasma aumenta con l'attivazione piastrinica e una diminuzione della filtrazione glomerulare. La trombocitopenia contribuisce anche al loro aumento del consumo di coaguli di sangue. Inoltre, è stato dimostrato sperimentalmente che dopo la nefrectomia bilaterale i livelli piastrinici vengono ripristinati abbastanza rapidamente. Ciò conferma il coinvolgimento dei reni in questo sintomo di laboratorio.

Un’altra scoperta sorprendente è la significativa riduzione della produzione di prostaciclina (PGJ2) da parte delle cellule endoteliali in alcuni pazienti affetti da SEU e nelle loro famiglie. Ciò suggerisce la presenza di un difetto genetico che può portare allo sviluppo di casi familiari di SEU, a condizione che il fattore eziologico interessi l'endotelio vascolare.

Pertanto, nella SEU causata dalla tossina Shiga-simile, i cambiamenti si osservano direttamente nei glomeruli e nei tubuli renali. Tuttavia, una nefrobiopsia eseguita diversi mesi dopo la malattia mostra che la maggior parte dei glomeruli conserva la struttura normale e solo il 15-20% è sclerotico. Pertanto, gli esiti delle infezioni intestinali acute complicate da SEU sono generalmente favorevoli se l’insufficienza renale acuta viene interrotta in modo tempestivo.

Principali segni clinici (OCI + SEU):

• esordio acuto, sintomi di gastroenterite o colite grave, spesso emocolite (75% dei casi);
• grave pallore della pelle;
• sindrome emorragica cutanea (petecchie o porpora);
• disuria sotto forma di oligo- o anuria come principale manifestazione di insufficienza renale acuta. In questo caso, il ripristino della funzione renale si verifica nella maggior parte dei bambini (70% dei casi) e nel 30% dei pazienti la morte si verifica a causa dello sviluppo della sindrome da insufficienza multiorgano o della formazione di insufficienza renale cronica.

Ulteriori sintomi di OKI + SEU:

• anoressia;
• irritabilità;
• ipertensione;
• splenomegalia;
• ittero, urine scure (emoglobinuria);
• segni di ristagno nel sistema circolatorio (edema polmonare, cardio-, epatomegalia, vene varicose, tachicardia).

Il trattamento dei pazienti affetti da SEU è esclusivamente sintomatico e di supporto, poiché attualmente non esiste una terapia patogenetica di provata efficacia.

Trattamento:

• dieta di alta qualità;
• in caso di anemia grave, trasfusione di globuli rossi;
• infusioni di plasma, compreso lo scambio plasmatico;
• dialisi peritoneale;
• emodialisi per insufficienza renale acuta grave persistente;
• nella fase terminale, dialisi cronica con prospettiva di trapianto di rene.

Abbiamo studiato il profilo clinico, lo spettro dei disturbi funzionali, i fattori prognostici e gli esiti in 25 bambini con infezioni intestinali acute complicate da sindrome emolitico-uremica, che sono stati trattati presso l'Ospedale Clinico della Città dei Bambini n. 3 di Novosibirsk dal 1991 al 2010.

Il maggior numero di casi di SEU (16 pazienti su 25) è stato osservato nei bambini di età inferiore a tre anni, il che è coerente con i dati della letteratura. La malattia si è sviluppata 1,3 volte più spesso nelle ragazze; questo rapporto non si trova ovunque, ad esempio in Nepal i ragazzi si ammalano 3 volte più spesso delle ragazze.

Nei primi tre giorni dall’esordio dell’ACI, la SEU si è sviluppata in 13 pazienti, ovvero il 52% dei pazienti, entro 5 giorni in 7 (28%) pazienti e da 6 a 8 giorni in 5 (20%) bambini . Pertanto, l'esordio acuto della SEU è stato osservato solo nella metà, e nei restanti pazienti è trascorso del tempo dall'esordio della diarrea, la malattia si è manifestata come gastroenterocolite, per cui la terapia è continuata nel sito ed è stata di gravità inadeguata; In questo caso sono stati utilizzati assorbenti per un lungo periodo, non sono stati prescritti farmaci antibatterici o è stato utilizzato il furazolidone senza alcun effetto e la terapia non è cambiata fino alla comparsa dei sintomi clinici della SEU.

I risultati degli studi batteriologici sulle feci sono stati positivi solo in 8 pazienti. Pertanto, durante il periodo di diarrea in due pazienti, Shigella Flexner è stata osservata in coprocoltura; uno aveva Salmonella typhy murium; due avevano E. coli O26; tre avevano E. coli O157. La difficoltà di verificare l'E. coli O157, che secerne Stx2, è dovuta alla proprietà unica di fermentazione dei batteri di questo sierotipo su terreni contenenti sorbitolo.

Il quadro clinico dettagliato all'esordio della malattia comprendeva febbre, vomito, dolore addominale, mancanza di respiro, mentre la colite è stata osservata in tutti i pazienti al 100% e l'emocolite solo in cinque pazienti. La sindrome urinaria sotto forma di ematuria macroscopica si è verificata in due bambini nella fase acuta della malattia.

In 14 bambini è stato diagnosticato un danno al sistema nervoso centrale (SNC) (stordimento, stupore, convulsioni, coma), che abbiamo considerato una manifestazione di tossicosi, iperidratazione, alterazioni metaboliche (acidosi), disturbi elettrolitici - ipercalcemia, ipokaliemia (iperkaliemia era raramente rilevato), iponatremia, disturbo dell'osmolarità plasmatica. L’iponatriemia è stata associata alla perdita di questo elettrolita sia a livello intestinale che renale. Sullo sfondo dell'oliguria, l'escrezione di sodio aumenta a causa dell'inibizione del riassorbimento nei tubuli. I primi segni di danno al sistema nervoso centrale sono una maggiore eccitabilità, ansia, poi letargia progressiva, quindi i pazienti cadono in coma. La coscienza compromessa si è manifestata principalmente nei bambini nei primi anni di vita.

L’anemia è il sintomo principale della SEU, che determina in gran parte la gravità della SEU, ma non è correlata alla profondità del danno renale. L'anemia è caratterizzata come iperrigenerativa, quindi in un esame del sangue generale ci sono molti reticolociti a causa della proliferazione attiva nel midollo osseo. La pelle pallida è il segno più importante della tossicosi batterica, che si sviluppa già all'inizio della malattia e aumenta dinamicamente a causa dell'emolisi dei globuli rossi e della diminuzione dei livelli di emoglobina. Come risultato dell'emoglobinuria, alcuni pazienti presentavano urine marrone scuro o nere. I genitori hanno segnalato questo sintomo al pediatra locale, ma non gli è stata prestata la dovuta attenzione. Pertanto, il paziente B., di 1,5 anni, dopo la comparsa dell'emoglobinuria, è stato lasciato a casa per un altro giorno ed è stato ricoverato con una diagnosi errata di "epatite virale" quando è apparso l'ittero sullo sfondo del pallore ceroso della pelle. L’emolisi acuta massiva era caratterizzata da livelli critici di emoglobina (< 60 г/л), и ребенок умер в первые часы от поступления от гемической гипоксии. На рисунке представлены гистологические изменения в почках (тромботическая ангиопатия с ишемией клубочков) у данного ребенка, при этом клинические признаки ОПН еще не успели развиться.

L'ematocrito normale è del 35-40%, inferiore al 20% è un livello critico che richiede una correzione immediata. Nella maggior parte dei nostri pazienti l'emoglobina era di 70-75 g/l, il livello dei globuli rossi era di 1,8-2,0 × 1012/l. Lo striscio di sangue mostrava globuli rossi frammentati (schizociti), globuli rossi a forma di stella e a forma di mezzaluna.

L'infusione di globuli rossi è stata utilizzata per correggere l'anemia grave. La durata di conservazione dei globuli rossi è di 30 giorni, ma in caso di anemia emolitica associata alla SEU è razionale utilizzare 1-3 giorni di globuli rossi. Ciò è dovuto all'emolisi dei globuli rossi nella sacca durante la conservazione e, di conseguenza, alla presenza di emoglobina libera, potassio e frammenti di globuli rossi al suo interno. A scopo di compensazione si possono utilizzare anche globuli rossi lavati mediante doppia centrifugazione.

Trombocitopenia (meno di 100.000/mm3) è stata rilevata in tutti i bambini e in tre casi il livello delle piastrine è sceso a singole cellule; Il numero di piastrine nel sangue periferico, di regola, era correlato al tasso di diuresi, un aumento del loro numero nella dinamica della malattia precedeva il ripristino della diuresi, che è un segno di laboratorio favorevole;

I principali indicatori del sistema emostatico, ad eccezione della trombocitopenia, sono leggermente cambiati. Ciò indica che nella patogenesi della SEU non vi è formazione sistemica di trombi (sindrome DIC (coagulazione intravascolare disseminata)) e la trombosi vascolare si verifica principalmente a livello dei reni. È possibile che i bambini abbiano un periodo di coagulazione del sangue disseminata, ma i fattori consumati durante questo periodo della malattia vengono rapidamente riportati alla normalità. Si consiglia di mantenere livelli normali di fibrinogeno e fattori della coagulazione mediante la somministrazione di plasma fresco congelato, dove sono contenuti in grandi quantità. Pertanto, nei nostri pazienti, il tempo di coagulazione, l'APTT (tempo di tromboplastina parziale attivata), il livello di fibrinogeno e la quantità di SFMC (complessi solubili fibrina-monomero) corrispondevano solitamente ai valori di controllo.

Tuttavia, in due pazienti è stato osservato sanguinamento. Nel 1997 abbiamo osservato un caso di SEU in un bambino R. di 3 anni affetto da shigellosi di Flexner e lesioni necrotiche ulcerative dell'intestino crasso. In questo caso si è verificata una grave emocolite con sanguinamento intestinale periodico per 12 giorni. Si tentò di correggere l'emostasi introducendo una grande quantità di plasma fresco congelato, ma il paziente sviluppò una paresi intestinale, che determinò l'inizio della morte. Nel 2003 il paziente K., di 6 anni, ha avuto un sanguinamento massiccio dall'intestino crasso. L'uso del farmaco NovoSeven, un fattore VIIa della coagulazione del sangue ricombinante, ha permesso di arrestare l'emorragia e si è verificata la successiva guarigione. La trombomassa è stata somministrata ad alcuni pazienti con numeri critici, ma solo durante il sanguinamento, poiché la durata della vita delle piastrine è limitata.

I valori dei livelli sierici di urea e creatinina nel periodo acuto della malattia superavano significativamente gli indicatori dell'età di controllo (in media 1,5-2 volte o più). La gravità della SEU è determinata dalla profondità del danno renale; di conseguenza, le condizioni e l’esito del paziente dipendono dalla diminuzione della funzionalità renale. Come è noto, la durata dell'anuria determina la prognosi: più a lungo dura, meno è probabile che ripristini la funzione renale e più spesso si osserva una transizione verso l'insufficienza renale cronica. Se la funzione di secrezione dell'acqua dei reni viene preservata (la cosiddetta insufficienza renale acuta non oligurica), anche con livelli elevati di urea, la prognosi è generalmente favorevole. Lo stadio oligoanurico della SEU non è caratterizzato da edema dovuto alla perdita di liquidi nelle feci e nel sudore. La proteinuria si è verificata nel 38% e la microematuria nel 70% dei pazienti.

Opzioni di terapia sostitutiva renale

Lo scambio plasmatico è il primo livello di terapia; è stato eseguito in tutti i 25 pazienti in un volume di 1,5-2 volumi di plasma circolante. Questa correzione dei fattori plasmatici è stata effettuata quotidianamente nel periodo acuto e successivamente secondo necessità. Il periodo acuto della SEU è proceduto in modo diverso in tutti i bambini: tossicosi, eruzioni trombocitopeniche e trombosi del catetere sono state generalmente osservate entro 2-5 giorni. Se la diuresi non veniva ripristinata durante questo periodo, al paziente veniva somministrato un catetere peritoneale e veniva eseguita la dialisi peritoneale per 2-6 settimane.

La dialisi peritoneale è stata eseguita in sei pazienti (quattro in combinazione con emodialisi e due con emodiafiltrazione). Ci sono pazienti senza grave tossicosi e gravi disturbi elettrolitici che possono sottoporsi solo a dialisi peritoneale e migliorano. La dialisi peritoneale è una terapia sostitutiva delicata in cui il liquido viene scambiato lentamente attraverso il peritoneo; può essere utilizzata per un lungo periodo fino al ripristino della funzionalità renale.

Dal 1991 al 2003, la plasmaferesi in combinazione con l'emodialisi è stata effettuata in 14 pazienti (56%). Dal 2008, per stabilizzare l'omeostasi in ospedale, viene effettuata l'emodiafiltrazione in combinazione con la dialisi peritoneale (utilizzata nel trattamento di tre pazienti). Il principio dell'emodiafiltrazione è la sostituzione del liquido interstiziale con soluzioni speciali che corrispondono completamente, ad eccezione delle proteine, alla composizione del plasma. Durante l'emodiafiltrazione, lo scambio del plasma viene effettuato tramite hardware. Si tratta di una procedura che dura più ore, a volte dura un giorno, mentre il liquido dializzato viene somministrato ad una velocità di 70 ml/min. Questo metodo di terapia è più efficace per la sindrome SIRS. L'emodialisi è indicata per i pazienti con alterata funzionalità renale di escrezione di azoto e acqua senza sintomi di infiammazione, riduce il livello di azotemia, normalizza l'omeostasi in 3-4 ore, il flusso della soluzione di dialisato attraverso il filtro è di 500 ml/min.

Nella nostra osservazione, l'oligo/anuria era assente in tre pazienti, e nel periodo acuto della malattia prevalevano i sintomi dell'emolisi in tre pazienti, l'oligo/anuria persisteva fino a tre giorni, in 8 bambini fino a 8 giorni; sei per un massimo di 15 giorni e in due per un massimo di 20 o più. Pertanto, in un paziente con una durata dello stadio oligurico di insufficienza renale acuta di 28 giorni, che ha ricevuto una terapia sostitutiva renale, la funzione renale è stata completamente ripristinata. Un altro paziente ha sviluppato insufficienza renale cronica dopo 42 giorni di terapia sostitutiva renale.

Pertanto, con un trattamento moderno e adeguato della SEU nei bambini, insorta dopo un’infezione intestinale acuta, l’esito in 18 (72%) casi è stato il recupero, in un caso (4%) il passaggio all’insufficienza renale cronica, in 6 (24% ) morte dei pazienti. I segni prognosticamente sfavorevoli includono:

• anuria prolungata;
• disturbi del sistema nervoso centrale;
• sviluppo acuto di emolisi massiccia dei globuli rossi;
• iperleucocitosi;
• iperkaliemia;
• emocolite, paresi intestinale irrisolta.

Letteratura

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E. I. Krasnova, Dottore in Scienze Mediche, prof
S.A. Loskutova, Dottore in Scienze Mediche, Professore Associato
OV Gainz

NSMU, MUZ Ospedale clinico della città pediatrica n. 3, Novosibirsk

Sindrome emolitico-uremica (SEU) nei bambini – condizione molto pericolosa, manifestato sotto forma di vari tipi di disfunzione degli organi interni.

La malattia è caratterizzata da un quadro clinico pronunciato, che può manifestarsi in modi diversi, a seconda di quali organi e sistemi sono coinvolti nel processo patologico.

Spesso questa condizione nei bambini provoca lo sviluppo di complicazioni pericolose, come insufficienza renale che può portare alla morte di un bambino.

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Concetto e caratteristiche

La SEU (sindrome di Gasser) è una patologia in cui aumento della formazione di coaguli di sangue, che colpisce i piccoli vasi sanguigni del corpo.

Ciò porta al loro intasamento, una significativa interruzione della circolazione sanguigna nell'area degli organi interni vitali di una persona (cuore, cervello, fegato, reni).

Allo stesso tempo, la composizione del sangue cambia, il contenuto delle cellule in esso contenute - piastrine - diminuisce, il che contribuisce a sviluppo di trombocitopenia. E questo, a sua volta, porta ad un deterioramento della coagulazione del sangue e ad emorragie interne.

Cause di insorgenza

La ragione principale che contribuisce allo sviluppo di questa patologia nei bambini è considerata la lesione infettiva del tratto gastrointestinale (nel 90% dei casi) e del sistema respiratorio (10%).

Come risultato dell'esposizione ad agenti patogeni infettivi, si sviluppa un processo infiammatorio nel corpo del bambino, si verifica l'intossicazione del corpo. Ciò contribuisce all'interruzione della funzionalità di altri organi interni del corpo del bambino.

Metodi di infezione

L'infezione entra nel corpo quando un bambino entra in contatto con una persona o un animale che sia portatori di microflora pericolosa.

Puoi anche contrarre l'infezione mangiando frutta e verdura sporche, carne che non ha subito il necessario trattamento termico, acqua contaminata e latticini.

Gruppi a rischio

Si osserva la più alta percentuale di morbilità nei bambini piccoli(da 6 mesi a 4 anni). Su 100 bambini, circa 2-3 si infettano ogni anno.

In età più avanzata (fino a 18 anni), queste cifre diminuiscono (circa 1 bambino su 100 si ammala).

Negli adulti questa patologia si manifesta molto meno frequentemente, soprattutto nelle donne nel periodo postpartum.

Classificazione e forme

A seconda delle cause e della patogenesi, la malattia può essere tipica o atipica. Porta allo sviluppo di una forma tipica attività attiva di varie infezioni provocando l'intossicazione del corpo.

Una forma atipica si sviluppa a causa dell'uso di alcuni farmaci (antitumorali, immunosoppressori), malattie autoimmuni (sclerodermia) e altri motivi non ancora identificati.

C'è anche forma atipica familiare malattie.

La ragione del suo sviluppo è una predisposizione ereditaria.

A seconda della gravità della malattia, si distinguono i seguenti tipi di malattia:

• forma leggera(tipo A) - caratterizzato da azotemia (malattia renale, a seguito della quale una grande quantità di composti azotati tossici si accumula nel sangue del bambino), anemia (basso contenuto di emoglobina nel sangue), trombocitopenia (diminuzione dei livelli piastrinici). Questi segni clinici sono considerati tradizionali;
• forma grave(tipo A) – si verificano gli stessi sintomi del primo caso, tuttavia, il decorso della malattia è complicato dalla presenza di anuria (mancanza di urina nella vescica, cessazione della sua escrezione dal corpo);
• forma leggera(tipo B) – caratterizzato dalla presenza di segni tradizionali, tuttavia, il quadro clinico è completato da fenomeni quali ipertensione, convulsioni;
• forma grave(tipo B) – si verificano tutti i segni sopra menzionati, inclusa l’anuria.

Caratteristiche della forma atipica

La SEU di forma atipica è difficile da trattare, ha un decorso grave e, molto spesso, una prognosi sfavorevole.

La particolarità di questa forma di patologia è questa sviluppo rapido le sue manifestazioni cliniche, l'estensione delle aree colpite.

Pertanto, la malattia è caratterizzata da numerose lesioni dei piccoli vasi sanguigni nell'area degli organi interni vitali.

Come risultato della trombosi di queste navi il flusso sanguigno è interrotto, si verifica la disfunzione degli organi colpiti.

La forma atipica di SEU spesso provoca lo sviluppo di insufficienza renale e cardiaca e ischemia cerebrale. Lo sviluppo della patologia si osserva più spesso nei bambini piccoli, con il picco di incidenza che si verifica in primavera ed estate.

Percentuale di mortalità tra i bambini affetti da questa forma di SEU è estremamente elevato. È possibile salvare la vita di un piccolo paziente solo se la malattia viene identificata in una fase iniziale del suo sviluppo e il trattamento viene avviato in modo tempestivo.

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Patogenesi

Lo sviluppo della patologia avviene per fasi. Prima di tutto, avviene il processo di infezione del bambino con microrganismi patogeni.

Nel tempo, l'infezione mette radici nel corpo e inizia la sua attività distruttiva, durante la quale vengono rilasciate grandi quantità di sostanze tossiche– prodotti dell’attività vitale di un microrganismo.

Con il flusso sanguigno, queste tossine vengono trasportate a tutti gli organi interni, tuttavia i reni sono considerati i più sensibili, sensibili ai loro effetti negativi.

Le sostanze tossiche colpiscono il rivestimento interno dei piccoli vasi sanguigni, questo porta a aumento della formazione di coaguli di sangue in essi e, nel tempo, per completare il blocco e l'interruzione del flusso sanguigno.

A causa dell'interruzione dei processi circolatori, viene interrotta anche la nutrizione degli organi interni, il che porta alla perdita delle loro funzioni.

Contro questo sfondo cambiamenti nella composizione del sangue. A causa dell'aumento della formazione di trombi nelle aree interessate dei vasi sanguigni, il contenuto piastrinico in altre aree del sistema circolatorio diminuisce.

Ciò porta all'interruzione dei processi di coagulazione del sangue e allo sviluppo del rischio di emorragie interne, che è anche una condizione molto pericolosa.

Molto spesso, i reni del bambino sono danneggiati e la loro funzionalità viene persa.

I reni contribuiscono rimuovere le sostanze nocive dal corpo insieme all'urina tuttavia, con lo sviluppo della SEU, non possono svolgere pienamente questa funzione.

Di conseguenza, le sostanze di scarto si accumulano nel corpo, avvelenandolo ulteriormente. Si sviluppa autointossicazione.

Sintomi e quadro clinico

Il quadro clinico della SEU si sviluppa gradualmente, a seconda dello stadio della malattia.

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Diagnostica

Per identificare la patologia, è necessario valutare il complesso delle sue manifestazioni cliniche, nonché eseguire esami del sangue di laboratorio, necessario per determinare:

Trattamento

A seconda della forma della malattia (tipica, atipica), l'approccio al trattamento sarà diverso. Quindi, con un tipico GUS, è necessario osservare le seguenti regole:

1. Conformità riposo a letto anche se c’è un miglioramento delle condizioni generali del bambino.
2. Conformità con speciale dieta. Per i bambini piccoli è consigliato l'allattamento al seno; è meglio posticipare temporaneamente l'introduzione di alimenti complementari. Ai bambini più grandi possono essere somministrati prodotti a base di latte fermentato e latte senza lattosio. I cibi salati e piccanti dovrebbero essere esclusi.
3. Assunzione di farmaci per prevenire lo sviluppo di trombosi (ad esempio, Eparina).
4. Assunzione di farmaci che migliorano la circolazione sanguigna ( Eufillin).
5. Ricezione complessi vitaminici, che contengono vitamina A ed E.
6. In alcuni casi è obbligatorio emodialisi.
7. Trasfusione di plasma, componenti del sangue contenenti globuli rossi.
8. Per i disturbi emorragici, se sono presenti estese emorragie interne, è indicato trasfusione di piastrine. In tutti gli altri casi, questo metodo non può essere utilizzato, poiché aumenterà il grado di sviluppo della trombosi dei piccoli vasi.

In caso di forma atipica di SEU è necessaria una trasfusione di plasma fresco congelato; farmaci disintossicanti, in alcuni casi viene prescritto il Prednisolone (se la causa principale dello sviluppo della patologia sono le condizioni autoimmuni).

Fino ad oggi è stato dimostrato trapianto di rene- un metodo utilizzato non molto tempo fa è efficace solo nella metà dei casi, poiché la malattia può svilupparsi nuovamente e colpire l'organo trapiantato.

Fornire assistenza medica ai bambini affetti da sindrome emolitico-uremica.

Terapia sostitutiva

Nei casi in cui la SEU porta allo sviluppo di insufficienza renale acuta, il paziente è indicato per la terapia sostitutiva renale - emodialisi.

Questa procedura è una purificazione hardware del sangue dall'acqua e dalle sostanze tossiche.

Questa funzione nel corpo di una persona sana viene svolta dai reni; in caso di insufficienza renale, questa funzione viene persa. L'obiettivo principale dell'emodialisi è purificazione del sangue da sostanze come creatinina, urea, veleni, elettroliti, acqua.

Previsione

Possibilità di recupero riuscito dipende non solo dalla tempestività del trattamento (prima viene iniziato, maggiore è la possibilità di salvare la vita del bambino), ma anche dalla forma della patologia. Pertanto, con la forma tipica della malattia, il tasso di mortalità è di circa il 15%, con la forma atipica è molto più alto: 70-90%.

A esito fatale portare a complicazioni pericolose come insufficienza renale e cardiaca, blocco dei vasi sanguigni nel cervello e un forte aumento della pressione sanguigna.

Prevenzione

Un bambino che ha avuto la SEU, anche dopo aver eliminato i sintomi della patologia, necessita di un monitoraggio periodico da uno specialista.

In particolare, è importante monitorare i livelli di pressione arteriosa ed effettuare di tanto in tanto esami del sangue per monitorarne la composizione e il contenuto di elementi formati.

Il rischio di sviluppare patologie può essere ridotto se si adottano misure per: protezione contro le malattie infettive.

E per questo è necessario osservare le norme di igiene personale, evitare di mangiare cibo e acqua contaminati, ed evitare il contatto con animali randagi che potrebbero essere portatori dell'infezione.

GUS – condizione pericolosa, caratterizzato da un alto grado di mortalità. La ragione principale per lo sviluppo della patologia sono le infezioni intestinali e le infezioni del tratto respiratorio. Il quadro clinico e i metodi di trattamento, nonché la prognosi per il recupero, dipendono dalla forma della patologia.

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