Vera placenta accreta: estremamente rara ed estremamente pericolosa. Sanguinamento durante la fine della gravidanza e durante il parto Placenta accreta cause e conseguenze

L'accrescimento della placenta in una cicatrice uterina è una patologia che si riscontra spesso in ginecologia. Le ragioni potrebbero essere l'età della futura mamma, i processi infiammatori nel corpo. La medicina moderna ha trovato un modo per aiutare le donne incinte e liberarsi da questo fenomeno spiacevole.

Una cicatrice è una violazione dell'integrità del tessuto, che molto spesso viene suturata chirurgicamente. In caso di lesioni lievi, la ferita guarisce da sola. La cicatrice può essere vista con un'ecografia ginecologica. Prima della gravidanza e del parto, il medico ne determina le dimensioni e lo spessore.

Le ragioni per la comparsa di una cicatrice possono essere:

cesareo;
rottura uterina durante il parto naturale;
chirurgia genitale;
aborto, curettage.

Durante la gravidanza normale, la placenta è attaccata alla decidua. In alcune donne, uno stato di salute provoca patologie e la placenta si accumula sulla cicatrice sull'utero.

Perché la placenta cresce:

a causa di interventi chirurgici prima della gravidanza;
con processi infiammatori degli organi genitali;
possibile rottura strutturale dei villi placentari;
se la nascita precedente è stata difficile;
basso attaccamento e placenta previa.

La causa più comune di placenta accreta è un precedente taglio cesareo. L'operazione può essere pianificata o di emergenza. Un'incisione trasversale o longitudinale dopo la guarigione lascia una cicatrice, che si trova nell'area di formazione e posizione della placenta.

Cosa influenza la placenta accreta nella cicatrice uterina:

numero di nascite precedenti;
stato dell'organo;
tossicosi grave;
stile di vita della futura mamma;
fumare;
l'età della madre.

Un'alta probabilità di sviluppare patologie si osserva nelle donne dopo i 35 anni. Molto spesso ciò è dovuto a nascite, aborti o aborti precedenti, dopo i quali si formano cicatrici. Il tessuto placentare è localizzato nella parte inferiore dell'utero, quindi la probabilità di crescita interna aumenta più volte.

Sintomi e tipi

Spesso la deviazione dalla norma viene determinata solo durante il parto, poiché la patologia non ha alcun effetto sulle condizioni della donna. La rotazione della placenta nella cicatrice uterina è divisa in diversi tipi, a seconda della profondità della germinazione. Qualsiasi grado di attaccamento non è normale e richiede un intervento medico.

Tipi di crescita del tessuto placentare nella cicatrice uterina:

accrescimento: la placenta si trova nello strato basale dell'endometrio;
crescita interna - villi nel rivestimento muscolare dell'utero;
germinazione: il tessuto placentare penetra nell'intero spessore del muro.

L'incremento può essere totale o parziale. Nel primo caso non si verifica sanguinamento, poiché i villi riempiono completamente l'intero spazio. Con l'accrescimento parziale, il sintomo principale è un grave sanguinamento.

Molto spesso è possibile determinare che la placenta è cresciuta nell'utero solo durante il travaglio. Dopo la nascita del bambino, la placenta dovrebbe fuoriuscire autonomamente spingendola. Se il “baby spot” non appare dopo 30 minuti, questo è un sintomo di placenta accresciuta.

Perché la placenta accreta nella cicatrice uterina è pericolosa?

possibile parto prematuro;
il bambino può avere un ritardo nello sviluppo;
Durante il parto c'è un'alta probabilità di sanguinamento, che porta alla rimozione dell'organo.

Se la placenta è attaccata alla cicatrice uterina dopo la nascita della placenta, le sue condizioni vengono attentamente controllate. In alcuni casi, viene inviato per la ricerca. Un bambino con una tale patologia può nascere con altezza e peso ridotti, poiché non ha ricevuto una quantità sufficiente di nutrienti.

Secondo le statistiche sulla nascita, l'accrescimento della placenta sulla cicatrice uterina si verifica in una donna su 2.500 in travaglio. Nella maggior parte dei casi, questa situazione è associata a un precedente taglio cesareo. In alcune donne, la causa erano processi infiammatori e patologie degli organi genitali.

Diagnostica e prevenzione

Una patologia come la placenta accreta nella cicatrice uterina può essere diagnosticata durante il parto. La situazione può essere pericolosa per la salute delle donne e richiede cure mediche tempestive.

Ci sono segni che determinano la crescita del tessuto placentare:

quando si preme sopra il livello dell'utero, il cordone ombelicale viene retratto;
dopo aver spinto non esce;
l'utero diventa più denso, la sua forma cambia;
si verifica un forte sanguinamento.

Con l'accrescimento completo, le madri il cui embrione è attaccato alla cicatrice uterina perdono molto sangue durante il parto. Ciò è dovuto al fatto che parte della placenta si separa e il sangue fuoriesce attraverso i vasi. La situazione è molto pericolosa; le complicazioni si presentano sotto forma di shock emorragico. Con relativo accrescimento del tessuto placentare, il sanguinamento è completamente assente.

Per le donne a rischio per età si consiglia di sottoporsi ad un'ecografia durante la gravidanza. Un esame regolare ti consentirà di vedere l'attaccamento dei villi placentari alle pareti dell'utero. Nelle fasi successive, lo screening mostrerà il tipo di incremento e gli ostetrici potranno prescrivere in tempo un taglio cesareo.

Segni rilevati dagli ultrasuoni:

la distanza tra la parete uterina e la placenta è inferiore a 1 cm;
un gran numero di cisti.

Per fare una diagnosi accurata, le future mamme vengono sottoposte a un test del flusso sanguigno o a una risonanza magnetica. Gli studi consentono di determinare la profondità della crescita dei villi. Per evitare che la placenta cresca nella cicatrice, gli ostetrici raccomandano il taglio cesareo solo come ultima risorsa. Una sutura sull’utero dopo l’intervento chirurgico ha un effetto negativo sulle nascite successive.

Gli ostetrici utilizzano la somministrazione endovenosa di 5 unità di ossitocina in 500 ml di soluzione di glucosio al 5% per la profilassi durante il parto con placenta accreta. Ogni minuto vengono iniettate circa 12 gocce di soluzione in modo che l'utero mantenga le dimensioni e le dimensioni richieste.

Se la placenta non è uscita mezz'ora dopo la nascita del bambino, viene separata manualmente. In questo caso, l'ossitocina viene somministrata per un'altra ora. Il medicinale manterrà l'organo in condizioni normali.

Trattamento

Vengono praticati la separazione manuale della placenta dall'utero e il rilascio della placenta. In caso di sanguinamento grave, quando la placenta si è completamente accumulata, viene prescritta l'amputazione o l'estirpazione dell'organo.

Come rimuovere manualmente la placenta:

l'operazione viene eseguita in condizioni sterili in anestesia generale;
il paziente svuota la vescica;
la mano destra viene inserita nella vagina lungo il cordone ombelicale fino al livello dell'utero;
Usando il bordo del palmo, come un coltello, si separa la placenta;
con la mano libera tirano il cordone ombelicale in modo che la placenta esca attraverso il canale del parto;
controllare attentamente la cavità uterina, non dovrebbero esserci tessuti placentari o coaguli di sangue al suo interno;
i farmaci vengono somministrati per via endovenosa per contrarre l'utero.

Se la perdita di sangue è eccessiva, alla madre in travaglio viene somministrata una trasfusione di sangue. L'anestesia durante l'intervento chirurgico non solo allevia il dolore, ma allevia anche gli spasmi. Ciò semplifica l'inserimento della mano nella vagina e l'esecuzione di manipolazioni.

L'allargamento completo termina sempre con un forte sanguinamento. In questo caso, la donna in travaglio è preparata per un intervento chirurgico per rimuovere l'organo. Ciò consentirà di salvare la vita della donna e di arrestare la perdita di sangue.

Se durante la gravidanza è stato diagnosticato un accrescimento completo, si raccomanda un taglio cesareo programmato a partire dalla 38a settimana. Dopo che il bambino è stato rimosso, l'organo viene rimosso mentre le appendici vengono preservate.

L'operazione impedisce alla donna di concepire un bambino. Possono verificarsi sintomi quali prurito vaginale, vertigini e aumento della frequenza cardiaca. I medici chiamano questa menopausa artificiale. Dopo la rimozione dell'organo genitale, vengono eseguite la terapia di mantenimento e la riabilitazione psicologica.

La placenta accreta nella cicatrice uterina viene sempre più diagnosticata durante la gravidanza e il parto. Ciò è dovuto all’aumento dell’età delle donne che partoriscono, nonché al numero dei tagli cesarei. Il parto naturale è consigliato alle mamme che vogliono mantenersi in salute.

Si tratta di un'anomalia della crescita dei villi coriali con invasione del trofoblasto nella guaina basale, nel miometrio, nel perimetro e negli organi circostanti. Si manifesta con l'assenza di segni di separazione della placenta, abbondante sanguinamento uterino nel periodo della placenta, sintomi di coinvolgimento degli organi adiacenti (dolore pelvico, sangue nelle feci e nelle urine, stitichezza, ecc.). Per la diagnosi vengono utilizzati l'ecografia degli organi pelvici, il color doppler, la pelviometria MRI e la determinazione dei livelli di AFP. Il trattamento prevede la separazione manuale della placenta, l'amputazione sopravaginale dell'utero, l'isterectomia, la metroplastica e il taglio cesareo inferiore.

ICD-10

O43.2

informazioni generali

La placenta accreta fu descritta per la prima volta nel 1836 dal ginecologo inglese James Simpson, la base morfologica del disturbo fu determinata nel 1889 dal patologo tedesco Frederick Hart; Negli ultimi 50 anni, l'incidenza della patologia è aumentata di oltre dieci volte: da 1: 30.000 donne incinte negli anni '50-'60 a 1: 2.500 nel 2007, che è direttamente correlato al rapido aumento del numero di parti cesarei. Spesso l'invasione corionica profonda patologica è combinata con la placenta previa. Secondo la ricerca, dopo il primo parto chirurgico, il rischio di accrezione del tessuto placentare durante la sua presentazione aumenta del 10% e dopo il 4-5 - del 60% o più.

Cause

La crescita patologica dei villi coriali nelle membrane uterine è promossa sia da cambiamenti distrofici locali nell'endometrio che da disturbi della blastogenesi. Il rischio di sviluppare il disturbo aumenta con l'aumentare dell'età della donna e del numero di gravidanze avute. Secondo la maggior parte degli esperti nel campo dell'ostetricia, le ragioni principali della placenta accreta sono:

Cambiamenti della cicatrice nella parete uterina. I prerequisiti per l'insorgenza della distrofia endometriale locale sono cicatrici dopo interventi chirurgici, procedure invasive - taglio cesareo, miomectomia, aborto, curettage diagnostico. I cambiamenti distrofici sono provocati da disturbi nei processi circolatori e dalla degenerazione cicatriziale dell'epitelio.
Malattie uterine. La normale architettura della membrana epiteliale può essere interrotta da endometrite non specifica e specifica causata da agenti patogeni di clamidia, gonorrea, tubercolosi e altre malattie infettive degli organi genitali. L'incremento è spesso osservato nella sindrome di Asherman, deformazione della cavità uterina da parte di un fibroma sottomucoso grande o multiplo.
Elevata attività proteolitica del corion. In alcuni casi, le anomalie della blastogenesi si manifestano non con violazioni della gametogenesi e formazione di malformazioni fetali, ma con una maggiore capacità invasiva del corion. Un impianto più profondo si osserva quando l'equilibrio enzimatico nel sistema ialuronidasi-acido ialuronico tra la blastocisti e la decidua è disturbato.

Ulteriori fattori di rischio che contribuiscono alla crescita anomala dei villi coriali sono la localizzazione bassa o la placenta previa, la gravidanza multipla, la gravidanza post-termine, le anomalie dello sviluppo (utero bicorne, presenza di un setto intrauterino). La patologia viene spesso rilevata nei pazienti affetti da glomerulonefrite cronica, forme gravi di gestosi, in cui si notano disturbi microcircolatori in vari organi, tra cui l'endometrio e il miometrio.

Patogenesi

Il meccanismo della placenta accreta si basa sulla discrepanza tra la capacità di penetrazione del trofoblasto e lo spessore e la struttura della decidua. Uno spessore insufficiente dell'endometrio può essere dovuto a ipotrofia fisiologica (lo strato funzionale della mucosa è solitamente più sottile nel segmento uterino inferiore) e a processi patologici. La situazione è aggravata da un aumento dell'attività proteolitica degli enzimi che promuovono la penetrazione della blastocisti nella parete uterina. In presenza di alterazioni post-traumatiche, infiammatorie, distrofiche, si osserva la degenerazione cicatriziale dello strato spugnoso della membrana placentare che cade, lungo la quale viene respinto nella terza fase del travaglio. Quando i villi placentari si trasformano in tessuto compattato, la loro separazione spontanea dalla parete uterina diventa impossibile.

Un significativo assottigliamento dell'epitelio è accompagnato da un'assenza parziale o totale dello strato spugnoso. Di conseguenza, i villi coriali sono separati dal miometrio da accumuli di fibrinoidi e, nei casi più gravi, sono in contatto diretto con le fibre muscolari e addirittura crescono al loro interno a profondità variabili. I setti placentari sono parzialmente formati da miociti e vi è un'abbondante vascolarizzazione del miometrio sottostante la piattaforma placentare. Dopo il parto, il tessuto muscolare cavernoso non può contrarsi sotto l'influenza dell'ossitocina, il che porta allo sviluppo di un massiccio sanguinamento uterino.

Classificazione

I criteri per sistematizzare le principali opzioni per la placenta accreta sono l'area di attaccamento anormale del tessuto placentare e la profondità della sua crescita nell'utero. Questo approccio fornisce una previsione più accurata delle complicanze e la selezione delle tattiche mediche ottimali. L'incremento può essere completo con l'intera placenta coinvolta nel processo e parziale con la presenza di aree di placentazione normale e patologica. A seconda della profondità di penetrazione nel rivestimento dell'utero, si distinguono i seguenti tipi di disturbi:

Falso incremento (placenta adhaerens). Ha una prognosi più favorevole in termini di conservazione dell'utero. Si verifica molto più spesso del vero. Si verifica quando si verifica la degenerazione cicatriziale dello strato spugnoso. I villi coriali crescono strettamente nella decidua e raggiungono la membrana basale, ma non penetrano nel miometrio. La placenta non si separa da sola; l'uso di tecniche speciali per la separazione manuale del tessuto placentare e dell'utero consente di rinunciare alla chirurgia addominale.
Incremento vero. Si sviluppa sullo sfondo dell'atrofia dello strato spugnoso, manifestato dalla penetrazione dei villi coriali nelle fibre muscolari (placenta accreta), nel miometrio (placenta accreta) e oltre l'utero (placenta accreta). La separazione manuale della placenta non è possibile. Spesso, l’unico metodo per salvare la vita di una madre dopo il parto è la rimozione chirurgica dell’utero. La frequenza della placenta accreta è di circa il 78% di tutti i casi di vera placenta accreta, accreta - 15%, germogliata - 7%.

Sintomi della placenta accreta

Non ci sono segni clinici del disturbo durante la gravidanza. La patologia si manifesta durante il parto con l'assenza di segni esterni di separazione del posto del bambino entro mezz'ora dall'espulsione del bambino: il fondo uterino non si solleva sopra l'ombelico, non si osserva la sporgenza della placenta sopra la sinfisi, l'estremità rimanente del cordone ombelicale non si allunga, si ritrae dopo che la donna si sforza e si accorcia quando preme sull'addome. Con l'accrescimento completo falso e vero, il sanguinamento postpartum non si verifica con l'accrescimento parziale e il tentativo di separare manualmente la placenta accresciuta, inizia il sanguinamento uterino abbondante; La crescita della placenta nel peritoneo e in altri organi è indicata da dolore pelvico di varia intensità, difficoltà a defecare e sangue nelle urine o nelle feci.

Complicazioni

Se la blastogenesi è compromessa, la placenta accreta può essere associata a malformazioni fetali, sebbene non ne costituisca la causa diretta. Nel periodo prenatale, le donne con disturbi della placenta sperimentano più spesso insufficienza fetoplacentare, ipossia fetale con sviluppo ritardato e invecchiamento precoce della placenta. Durante il parto, l'accrescimento del tessuto placentare è complicato dal sanguinamento uterino, che senza assistenza di emergenza può portare a una significativa perdita di sangue, shock emorragico e alla morte della donna. In rari casi, le donne dopo il parto sviluppano embolia gassosa, sindrome da distress respiratorio e sindrome da coagulazione intravascolare disseminata.

Diagnostica

Per l'individuazione tempestiva della patologia, viene effettuato un esame di screening per tutte le donne incinte a rischio: coloro che hanno partorito più volte, donne con anomalie uterine, placenta bassa o previa, pazienti che hanno precedentemente subito un taglio cesareo, miomectomia, o aborti ripetuti. I metodi più informativi sono la diagnostica ecografica della placenta accreta:

Ecografia. Segni di possibile attaccamento anormale del tessuto placentare secondo l'ecografia dell'utero e del feto sono considerati una diminuzione della distanza tra i vasi retroplacentari e il perimetro a 10 mm o meno, la presenza di cisti e inclusioni iperecogene nello spessore del placenta. La probabilità di accrescimento aumenta quando nella parete muscolare dell'utero vengono rilevate aree ipo e anecoiche con flusso sanguigno di tipo lacunare.
Mappatura Color Doppler (CDC). Il metodo è considerato il gold standard nella diagnosi prenatale dell'accrescimento. Durante lo studio, la localizzazione delle zone vascolari anormali viene determinata con precisione. Un segno patognomonico del disturbo è la dilatazione del complesso venoso sottoplacentare. Il CDC fornisce anche una valutazione accurata della profondità di penetrazione dei villi coriali nel miometrio.

Negli ultimi anni, per scopi diagnostici, ostetrici e ginecologi prescrivono sempre più la pelviometria MRI, che consente, in casi dubbi, di visualizzare in modo affidabile le irregolarità della parete uterina, l'eterogeneità patologica della struttura del miometrio e del tessuto placentare. Un segno di laboratorio indiretto del disturbo è un aumento del livello di alfa-fetoproteina.

Quando si identifica la patologia durante il parto, è importante eseguire rapidamente una diagnosi differenziale tra incremento falso e vero utilizzando la separazione manuale della placenta. Con un attacco stretto, il tessuto placentare può essere completamente separato e, quindi, arrestare un sanguinamento abbondante. Il vero accrescimento è evidenziato dall'impossibilità di separare la placenta in un'unica massa, dalle rotture dei tessuti e dall'assenza di singoli lobuli rimasti nell'utero. La malattia si differenzia da altri disturbi accompagnati da sanguinamento uterino massiccio: ipotensione uterina, sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, coagulopatie, gravidanza con placenta normalmente attaccata all'angolo tubarico di un utero doppio o bicorne, ecc. Secondo le indicazioni, la paziente viene consultata da un urologo, proctologo, chirurgo, anestesista-rianimatore.

Trattamento della placenta accreta

L'identificazione della patologia serve come indicazione per l'intervento chirurgico. In caso di diagnosi prenatale di accrescimento, il parto naturale è controindicato; l'intervento viene eseguito come previsto alla 37a-39a settimana di gestazione contemporaneamente al taglio cesareo, se rilevato durante il travaglio, viene eseguito d'urgenza per motivi di salute; Il volume di intervento raccomandato è determinato dal tipo di placenta accreta:

Separazione manuale con rilascio della placenta. L'aiuto ostetrico per la rimozione della placenta non separata con membrane viene effettuato in anestesia endovenosa in caso di falsi accreti. Durante l'intervento, l'ostetrico separa e rimuove manualmente il tessuto placentare strettamente attaccato.
Rimozione dell'utero. Quando i villi coriali penetrano nel miometrio o crescono nelle fibre muscolari lisce, viene tradizionalmente eseguita l'amputazione sopravaginale o l'isterectomia. Nonostante la natura traumatica, fino a poco tempo fa tali operazioni erano l’unico modo per fermare l’emorragia.
Interventi di conservazione degli organi. La diagnosi prenatale seguita da un taglio cesareo inferiore o da una metroplastica consente di preservare l'utero anche in caso di vero accrescimento. Tali operazioni vengono ancora eseguite raramente in Russia, ma si è accumulata esperienza positiva nella loro esecuzione all'estero.

Quando la parete uterina cresce, si consigliano interventi combinati uroginecologici e proctoginecologici, mirati alla completa rimozione del tessuto placentare. Spesso, i metodi chirurgici delicati sono integrati con quelli endovascolari per prevenire o arrestare il sanguinamento uterino (embolizzazione dell'arteria uterina, occlusione temporanea del palloncino). In caso di intervento chirurgico d'urgenza, si consiglia a una donna dopo il parto di ripristinare il volume del sangue circolante mediante terapia infusionale (trasfusione di sangue intero, suoi componenti, soluzioni colloidali e cristalloidi). Il trattamento sintomatico comprende la nomina di uterotonici (pur preservando l'utero), emostatici, farmaci per mantenere la pressione sanguigna e la funzione cardiaca.

Prognosi e prevenzione

Un esito favorevole della placenta accreta è possibile solo con una diagnosi tempestiva e la selezione del metodo di trattamento ottimale. Per migliorare la prognosi, vengono utilizzati lo screening prenatale e il parto chirurgico pianificato con intervento chirurgico del volume raccomandato. La prevenzione primaria prevede l'evitare interventi intrauterini diagnostici e terapeutici non necessari, la pianificazione della gravidanza, il trattamento delle malattie infiammatorie dell'utero e l'esecuzione di un taglio cesareo rigorosamente in presenza di indicazioni ostetriche o extragenitali.

La classificazione dipende dal grado di penetrazione dei villi coriali negli strati della parete uterina. Ci sono:

Attaccamento stretto della placenta.

Vera placenta accreta (o rotazione).

Attaccamento stretto(accrescimento relativo) della placenta è una patologia in cui le emorroidi corionali non si estendono oltre lo strato compatto della membrana cadente, ma sono strettamente connesse ad esso.

Vera placenta accreta- una grave patologia in cui i villi coriali penetrano nello strato muscolare, germogliano attraverso di esso e raggiungono la membrana sierosa dell'utero. La vera placenta accreta può essere completa o incompleta. Con la placenta accreta completa, l'intera superficie materna della placenta è saldamente collegata alla parete dell'utero, ma con la placenta accreta parziale, solo la superficie dei singoli lobuli. Questa patologia è molto grave e si verifica relativamente raramente: una volta su 10.000-20.000 nascite.

Clinica

Il quadro clinico della placenta accreta si manifesta molto spesso come sintomo di sanguinamento. Con la placenta accreta completa, non vi sono sintomi di sanguinamento e non vi sono segni di separazione della placenta. Con la placenta accreta relativa, quando una parte di essa è strettamente attaccata alla parete dell'utero e l'altra è esfoliata, il sintomo di un forte sanguinamento è obbligatorio.

Diagnostica

La diagnosi di placenta accreta relativa o vera può essere fatta solo dopo la separazione manuale della placenta. In caso di relativo attaccamento della placenta (presenza di sintomi di sanguinamento e assenza di segni di separazione della placenta), il trattamento consiste nell'eseguire un'operazione per separare manualmente la placenta e rilasciare la placenta. Se non vi sono sintomi di sanguinamento e le misure conservatrici sono inefficaci, attendere 30 minuti, dopodiché la placenta deve essere separata manualmente. Quando si tenta di separare la placenta dall'utero quando è completamente accresciuta, si verifica immediatamente un forte sanguinamento. In una situazione del genere è necessario un intervento chirurgico immediato: resezione, amputazione sopravaginale o isterectomia.

In caso di vero e proprio accrescimento parziale della placenta, un tentativo di separare la placenta manualmente intensifica ulteriormente il sanguinamento, la separazione deve essere interrotta e si deve iniziare immediatamente la resezione e la rimozione dell'utero. Allo stesso tempo, vengono adottate misure per combattere l'anemia e lo shock.

Anomalie dell'attaccamento alla placenta

Uno dei tipi di patologia che si manifesta nel periodo della placenta ed è la causa del sanguinamento può essere un'anomalia nell'attaccamento della placenta, vale a dire, attaccamento stretto, accrescimento e persino rotazione della placenta. Eziologia. La ragione dell'attaccamento stretto o dell'impianto della placenta nell'utero può essere: patologia dell'utero, presenza di cambiamenti distrofici o cicatriziali che possono verificarsi a seguito di aborti frequenti e multipli, complicazioni infiammatorie dopo di loro. La penetrazione del corion negli strati più profondi avviene a causa dell'inferiorità del tessuto deciduo. Ciò è aggravato dalla carenza ormonale e dalle anomalie nella posizione della placenta; aumento dell'attività del corion, dovuto all'aumento della produzione di gonadotropina corionica, aumento dell'attività del sistema ialuronico. Patogenesi. I villi coriali, senza incontrare resistenza da parte della decidua, penetrano negli strati più profondi dell'utero. I tipi di anomalie dell'attaccamento sono classificati in base al grado di penetrazione nella profondità dell'utero e all'area di crescita. L'attaccamento stretto o falso (placenta adhaerens) è il tipo più comune di anomalia dell'attaccamento placentare, quando i villi coriali penetrano negli strati più profondi della decidua (strato basale). Vero accrescimento, o rotazione, della placenta. In questo caso, i villi coriali penetrano più in profondità della decidua, penetrando nello strato muscolare. La profondità di rotazione può essere minima (placenta acreta) o più pronunciata (placenta increta). I villi possono penetrare in tutti gli strati dell'utero, compresa la membrana sierosa (placenta percreta). L'area di incremento o di attaccamento denso può variare: da piccola a completa. I tipi più gravi di anomalie si verificano in caso di cambiamenti più pronunciati nell'utero. Diagnostica. La diagnosi prenatale (cioè prima della nascita) è possibile utilizzando gli ultrasuoni. Durante il parto, il sospetto di placenta accreta sorge quando vi sono segni negativi di separazione della placenta e ritenzione di placenta, la diagnosi viene chiarita durante l'operazione di separazione manuale della placenta; Clinica. I segni clinici compaiono nella terza fase del travaglio. Se la placenta è attaccata su tutta l'area, non vi è sanguinamento e non ci sono segni di separazione della placenta. Con l'attaccamento parziale della placenta, dopo la separazione della parte normalmente attaccata, compaiono lievi segni di distacco della placenta e sanguinamento. Complicazioni. Con cure inadeguate possono verificarsi sanguinamento, shock emorragico e coagulazione intravascolare disseminata. Tattiche ostetriche. È indicata la separazione manuale della placenta. Una mano sterile in un lungo guanto viene inserita nell'utero nella posizione della "mano dell'ostetrico" (le dita vengono unite ed estese il più possibile, il pollice viene portato sulla superficie palmare). Viene raggiunto il bordo della placenta e la placenta viene accuratamente separata dalla parete uterina. Se si separa facilmente, rimuoverlo dall'utero dopo la separazione (chiedere all'assistente di tirare il cordone ombelicale in modo da non dover ritirare la mano), quindi esaminare la cavità uterina. Bypassano sequenzialmente tutte le pareti dell'utero dall'interno, rimuovendo il tessuto placentare trattenuto, i coaguli parietali, le membrane, raccolgono tutto insieme e lo rimuovono manualmente dall'utero. Se l'utero si contrae male, massaggia l'utero con un pugno (la mano destra irrita i recettori uterini dall'interno e la mano sinistra massaggia l'utero attraverso la parete addominale), inietta agenti contrattili (ad esempio l'ossitocina) nella cervice. L'intervento viene eseguito in condizioni asettiche in anestesia generale (endovenosa se è presente un anestesista o inalatoria se non è presente un medico). L'ostetrica è obbligata a preparare la donna, preparare una serie di strumenti per l'esame del canale del parto, guanti e un camice per il medico. La pulizia delle mani sterili viene effettuata utilizzando il metodo espresso. Nelle zone rurali, in assenza del medico, l'ostetrica è tenuta a eseguire un'operazione di separazione e rilascio della placenta e dell'intera placenta, nonché un esame manuale della cavità uterina. Se si verifica una rotazione profonda dei villi placentari nello spessore dell'utero, è indicata la rimozione dell'utero, che può essere eseguita solo da un medico in sala operatoria. Riabilitazione postpartum. Dopo un esame manuale di routine dell'utero, vengono prescritti il consueto regime e la nutrizione (dopo che gli effetti dell'anestesia si sono attenuati), viene eseguita la terapia antibatterica e vengono prescritti i contraenti. Per monitorare l'utero si esegue un'ecografia o un esame bimanuale, in caso di sanguinamento si reintegra la perdita di sangue e nel periodo postpartum, se necessario, si esegue una terapia emostimolante. Durante l'intervento addominale per rimuovere l'utero, vengono eseguite cure postoperatorie e psicocorrezioni a causa della perdita della funzione riproduttiva. Prevenzione. Le misure più efficaci per prevenire la placenta accreta e la rotazione sono: ridurre il numero degli aborti, in particolare gli interventi criminali; trattamento delle malattie ginecologiche infiammatorie. Altre cause di sanguinamento nel periodo della placenta possono essere: disturbi dell'attività contrattile dell'utero; trauma alla nascita; distacco prematuro della placenta durante il parto. Le misure preventive per combattere i disturbi dell'attività contrattile dell'utero nel periodo postnatale sono la somministrazione di ossitocina (5 UI per 10 ml di soluzione salina) o metilergometrina (1 ml di soluzione allo 0,02% per 10 ml di soluzione salina) al momento dell'eruzione della testa del feto. Questa prevenzione può essere effettuata ad ogni parto, ma è necessaria soprattutto nelle donne a rischio (con utero troppo teso, dopo anomalie del travaglio, in caso di storia ostetrica e ginecologica gravata, nelle donne che hanno partorito più volte, dopo molti aborti, ecc.). Se si sospetta la rottura prematura della placenta o la possibilità di rottura dell'utero o del canale del parto, è necessario completare urgentemente il parto mediante separazione manuale e isolamento della placenta ed esame manuale della cavità uterina per chiarire la situazione. Se, in assenza di segni di separazione della placenta, si osserva e continua una perdita di sangue di 300 ml, è comunque necessario eseguire la separazione manuale e l'isolamento della placenta, l'esame manuale dell'utero con conseguenti misure di contrasto sanguinamento e trauma alla nascita. Se l'attività contrattile dell'utero viene interrotta nel periodo postnatale, possono verificarsi le seguenti deviazioni: la placenta può separarsi solo parzialmente, anche con il suo normale attaccamento. In questo caso, i segni della separazione della placenta saranno negativi, il sanguinamento continua, è necessaria la separazione manuale e la rimozione della placenta; la placenta può separarsi ma, a causa della mancanza di sostanze contrattili, rimanere nell'utero. I segni di separazione placentare dovrebbero essere positivi. È necessario invitare la donna a spingere e, se l'esito è negativo, a utilizzare metodi esterni di separazione della placenta (metodi di Abuladze, Genter e Crede-Lazarevich). Pertanto, se la placenta viene trattenuta in condizioni asettiche in anestesia generale, viene eseguita un'operazione per separare manualmente la placenta e rilasciare la placenta. Le indicazioni per l'operazione di separazione manuale della placenta e rimozione della placenta sono le seguenti circostanze: ritenzione della placenta in assenza di segni di separazione entro 30 minuti, anche senza sanguinamento; nessun segno di separazione della placenta con perdita di sangue di 300 ml o più; assenza di segni di separazione della placenta se è necessario completare urgentemente il travaglio ed eseguire un esame manuale della cavità uterina (ad esempio, quando si sospettava una minaccia di rottura uterina, distacco prematuro della placenta, ecc.); P.). Se c'è perdita di sangue, l'operazione viene eseguita con urgenza (se non c'è urgenza, è possibile dedicare più tempo alla preparazione). L'operazione viene eseguita nel reparto maternità o in una piccola sala operatoria in anestesia generale. Preparazione della donna: spiegare alla donna la necessità dell'intervento e ottenere il suo consenso, stabilire il contatto con la vena, iniziare a somministrare la soluzione, trattare i genitali esterni con una soluzione disinfettante, mettere copriscarpe sterili sulle gambe della donna in travaglio, posizionare un tampone sterile sotto il bacino e coprire l'addome con un tampone sterile. Preparazione del medico (o dell'ostetrica) all'intervento: indossare maschera, cuffia (occhiali o visiera), grembiule di gomma o di plastica per proteggere gli indumenti dal sangue. Pulizia delle mani sterili, camice e guanti sterili. Dopo l'operazione, procedono all'esame del canale del parto.

34. Nomina le fasi del taglio cesareo. Tecniche di base per il taglio cesareo.

Il taglio cesareo (CS) è un'operazione di parto in cui il feto e la placenta vengono rimossi attraverso un'incisione artificiale nell'utero. Esistono le seguenti tipologie di TC: 1. TC addominale (sectio caesarea addominale), che comprende metodiche: TC intraperitoneale con apertura della cavità addominale: classica; aziendale in loco; CS nel segmento uterino inferiore con incisione trasversale modificata da V.I. Eltsova-Strelkova, Starka; istmicocorporeo; CS addominale con delimitazione temporanea della cavità addominale; CS addominale senza aprire la cavità addominale (extraperitoneale). 2. CS vaginale secondo Dursen. Principali fasi di esecuzione classico KS quanto segue: I – apertura della cavità addominale: viene praticata un'incisione lunga 20 cm lungo la linea mediana dell'addome alla stessa distanza su e giù dall'ombelico, piegando attorno ad esso verso sinistra; II – apertura dell'utero: l'organo viene asportato dalla cavità addominale, tagliato lungo la parete anteriore (nel corpo) con un'incisione longitudinale lungo la linea mediana lunga 12 cm; III – apertura delle membrane, rimozione del feto dallo stelo e rimozione della placenta utilizzando tecniche generalmente accettate; IV – sutura della ferita uterina in tre strati con suture annodate (muscolare-muscolare, muscolo-sierosa, sierosa), dopo di che viene abbassata nella cavità addominale e la parete anteriore dell'addome viene suturata strettamente a strati. Sfortunatamente, il classico CS presenta una serie di inconvenienti: un'ampia incisione nella parete addominale favorisce la formazione di aderenze dell'utero con le anse intestinali, la parete addominale anteriore, nonché lo sviluppo di ernie postoperatorie; un'incisione dell'utero nel suo corpo è accompagnata da una grande perdita di sangue ed è una causa comune di fallimento della sutura nel primo periodo postoperatorio e rottura dell'utero lungo la cicatrice a causa della sua inferiorità nelle gravidanze successive; l'utero rimosso dalla cavità addominale si infetta facilmente, il che contribuisce allo sviluppo della peritonite postoperatoria. A aziendale KS viene praticata un'incisione nella parete addominale anteriore tra il pube e l'ombelico; l'utero non viene rimosso dalla cavità addominale; L'incisione sull'utero viene suturata con una sutura a tre strati: muscolo-muscolare, muscolo-sierosa e sierosa. Nel corporale, come nel CS classico, le incisioni sull'utero e sulla parete addominale anteriore coincidono, il che porta anche ad un processo adesivo, e l'incisione sul corpo dell'utero porta ad una cicatrice incompetente nelle gravidanze successive. Il CS corporale è attualmente utilizzato nei casi in cui immediatamente dopo l'intervento chirurgico è necessario eseguire un'amputazione sopravaginale o un'isterectomia (fibromi multipli, utero di Couveler), nonché per una rimozione più semplice e attenta del bambino dalla sua cavità. Attualmente viene considerato il metodo generalmente accettato CS nel segmento uterino inferiore con incisione trasversale. I vantaggi di questo metodo sono i seguenti: l'operazione viene eseguita nella parte più sottile della parete uterina (segmento inferiore), grazie alla quale una piccola quantità di fibre muscolari entra nell'incisione. Man mano che il segmento inferiore e il collo si involvono e si formano, la ferita chirurgica diminuisce drasticamente e nel sito dell'incisione si forma una piccola cicatrice sottile; l'intera operazione avviene con poca perdita di sangue, anche quando l'area placentare entra nell'incisione. In questo caso si possono isolare i vasi dilatati sanguinanti; è possibile eseguire la peritonizzazione ideale di una ferita uterina suturata utilizzando il peritoneo della piega vescicouterina (plica vescicouterina); le incisioni del peritoneo parietale e viscerale non coincidono, e quindi la probabilità di formazione di aderenze dell'utero con la parete addominale anteriore è bassa; il rischio di rottura dell'utero durante le gravidanze successive e i parti vaginali è minimo, poiché nella maggior parte dei casi si forma una cicatrice completa. Tecnologia moderna CS addominale consiste nel fatto che lungo la piega inferiore dell'addome viene praticata un'incisione della pelle e del tessuto sottocutaneo in direzione trasversale (secondo Pfannenstiel) lunga fino a 15 cm. Nella stessa direzione, con un bisturi, attraversando la linea mediana nell'addome si apre un'aponeurosi lunga 2-3 cm (1-1,5 cm a destra e a sinistra della linea mediana). L'incisione dell'aponeurosi viene ampliata con le forbici in entrambe le direzioni di altri 1-1,5 cm e sul suo bordo superiore viene applicata una pinza Kocher, quindi con l'aiuto delle dita viene staccata senza mezzi termini dai muscoli retti dell'addome. Il ponte di tessuto connettivo situato lungo la linea mediana viene tagliato con le forbici. Il bordo superiore dell'aponeurosi viene sollevato verso l'alto con un morsetto e ulteriormente sezionato sotto forma di un cuneo, il cui apice si estende dalla linea mediana dell'addome e le superfici laterali bruscamente verso l'alto. La dissezione a forma di cuneo dell'aponeurosi espande la ferita e, in termini di capacità, l'incisione diventa uguale all'incisione longitudinale dall'utero all'ombelico. Grazie a questa dissezione si creano le condizioni per un approccio relativamente libero alla cavità addominale e una rimozione più libera della testa del feto. Dopo l'apertura dell'aponeurosi, i muscoli retti dell'addome vengono separati senza mezzi termini. Il peritoneo viene afferrato con due pinzette, sollevato e sezionato longitudinalmente e fissato a pannolini sterili. L'incisione descritta della parete addominale anteriore consente una gestione più attiva del periodo postoperatorio rispetto ad un'incisione longitudinale (inferiore-mediana). La donna dopo il parto può alzarsi dal letto il secondo giorno dopo l'intervento chirurgico, prevenendo la subinvoluzione uterina, la paresi intestinale e la formazione di aderenze. Inoltre, tale incisione fornisce un migliore effetto cosmetico, ma richiede più tempo per essere completata. Dopo aver aperto la cavità addominale, il peritoneo della piega vescicouterina viene sollevato con una pinzetta e inciso al confine della transizione verso l'utero, quindi sezionato trasversalmente in entrambe le direzioni. La lunghezza totale dell'incisione è di 12-13 cm. La piega viene sollevata, la vescica viene spinta senza mezzi termini verso il basso e recintata con un ampio specchio sovrapubico posto sotto la piega vescico-uterina. Di conseguenza, il segmento inferiore dell'utero è esposto. Questo accesso consente una peritonizzazione affidabile della sutura sull'utero. La sua cavità viene aperta con attenzione (in modo da non danneggiare il feto) attraverso tutti gli strati del miometrio nel segmento uterino inferiore con una piccola incisione trasversale (secondo Kerr) 1,5-2 cm sotto il livello dell'incisione della piega vescicouterina. Gli indici di entrambe le mani vengono inseriti nella ferita e allungati con cura nella direzione trasversale fino a 10-12 cm (modifica di L. A. Gusakova). I medici utilizzano anche un altro metodo per aprire la cavità uterina, modificato da Derfler. In questo caso, come nel metodo precedente, viene utilizzato un bisturi per praticare un'incisione attraverso tutti gli strati del miometrio nel segmento uterino inferiore in direzione trasversale, lunga 2-2,5 cm, quindi a destra e a sinistra della linea mediana , l'incisione viene estesa in modo arcuato verso l'alto con le forbici fino alla dimensione desiderata. Dopo aver aperto la cavità uterina, viene aperto il sacco amniotico. Il feto viene rimosso come segue: in caso di presentazione cefalica, la testa del feto viene rimossa lungo la mano inserita nell'utero, comprimendo il fondo dell'utero attraverso la parete addominale anteriore. Per evitare lesioni alla colonna cervicale del feto, si raccomanda che dopo la nascita la testa venga rimossa dalle ascelle con le dita poste sotto di esse; in caso di presentazione podalica viene rimossa la gamba fetale vicina. L'estremità pelvica viene introdotta nella ferita, attraverso la quale il feto viene rimosso fino al cingolo scapolare. Entrambe le gambe afferrano e sollevano il busto del neonato. Con l'altra mano, inserita nella cavità uterina, si liberano le braccia del feto e si spinge la testa dal basso verso l'alto. Rimuovere la testa tirando il corpo è inaccettabile, poiché ciò allunga la colonna cervicale del feto e ferisce il midollo spinale. Questa tecnica di estrazione fetale, proposta da V.I. Eltsov-Strelkov, è più delicato e previene i traumi alla nascita. Con le posizioni oblique e trasversali del feto dopo che la testa o, più spesso, l'estremità pelvica è stata introdotta nella ferita, l'ulteriore tecnica non è diversa dall'una o dall'altra opzione sopra descritta. Il metodo di sutura di una ferita uterina con una sutura a due strati secondo Eltsov-Strelkov utilizzando materiale di sutura riassorbibile è molto comune. Il primo piano di suture è costituito da suture muco-muscolari separate, che vengono applicate con catgut all'incisione uterina. In questo caso, la mucosa viene catturata in tutto il suo spessore e lo strato muscolare viene catturato in minima parte (vengono catturate solo le fibre muscolari immediatamente adiacenti alla mucosa). Un punto importante nell'applicazione di questa serie di suture è che l'ago viene inserito dal lato della mucosa, quindi i nodi dopo aver legato e tagliato le legature finiscono sul lato della cavità uterina. La sutura deve iniziare dagli angoli e terminare nella parte centrale della ferita; la distanza tra le cuciture non deve essere superiore a 1 cm. Dopo aver suturato l'incisione su un lato, la sutura deve iniziare dall'angolo opposto dell'incisione. Dopo aver completato la sutura (al centro dell'incisione), l'ultimo nodo di catgut viene immerso nella cavità uterina con una pinzetta. Il secondo livello di suture: le suture muscolo-muscolari vengono posizionate sull'incisione dell'utero, con l'aiuto del quale viene confrontato l'intero spessore dello strato muscolare dell'utero. Le suture interrotte vengono posizionate in modo tale da trovarsi tra le suture della fila precedente, anche a una distanza di 1 cm. I nodi della legatura sono posizionati sulla superficie dell'utero. Con questa sutura della parete uterina, quando i nodi del primo piano delle suture si trovano sul lato della cavità dell'organo, e i nodi del secondo piano sono sulla superficie dell'utero, si creano le condizioni per uno stretto contatto di i bordi dell'incisione e l'adattamento degli strati omonimi, necessario per la guarigione delle ferite per prima intenzione. La peritonizzazione della sutura sull'utero viene eseguita utilizzando il peritoneo della piega vescicouterina, che viene suturato 1,5-2 cm sopra l'incisione sull'utero con una sutura continua al peritoneo viscerale che copre l'utero. Al termine della peritonizzazione viene eseguita un'ispezione della cavità addominale. È necessario prestare attenzione alle condizioni delle ovaie, delle tube di Falloppio, della superficie posteriore dell'utero, dell'appendice e di altri organi addominali accessibili all'esame. La parete addominale viene suturata saldamente a strati. KS secondo Stark. Negli ultimi 10 anni sono state proposte numerose innovazioni nella tecnologia CS. Il prerequisito per questo erano numerosi studi che dimostrano chiaramente che il peritoneo viscerale e parietale non suturato durante le operazioni ginecologiche non comporta ulteriori complicazioni postoperatorie e riduce addirittura significativamente la probabilità di aderenze nella cavità addominale. Un altro prerequisito era l'uso diffuso di materiale di sutura sintetico assorbibile nella pratica chirurgica e pertanto, quando si sutura un'incisione sull'utero, viene spesso utilizzata una sutura continua a fila singola. Tutto quanto sopra, così come il tradizionale desiderio di ridurre la durata dell'operazione, divenne la base per lo sviluppo nel 1994 di una modifica del CS: l'operazione Stark. La combinazione di diverse tecniche ben note e l'esclusione di una serie di passaggi facoltativi ci permettono di parlare di questa operazione come di una nuova modifica che presenta numerosi vantaggi rispetto ai metodi convenzionali. Questi includono l'estrazione rapida del feto; significativa riduzione dei tempi di funzionamento; riduzione della perdita di sangue; ridotta necessità di antidolorifici postoperatori; riduzione dell'incidenza della paresi intestinale e di altre complicanze postoperatorie; dimissione anticipata; beneficio significativo dovuto al risparmio di materiale di sutura. Esistono studi che dimostrano i vantaggi della chirurgia Stark rispetto ad altri tipi di CS. La durata dell'intervento chirurgico tradizionale, secondo gli studi, è in media di 43,4±2,6 minuti e nella modifica Stark - 22,1±1,3 minuti (p<0,05) . Таким образом, время операции сократилось почти вдвое. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте самого метода Штарка, эта операция быстро завоевывает популярность. При проведении данной операции также вдвое снизилось время от разреза кожи до извлечения плода и составило 2,4±0,6 мин против 5,8±16 мин при классическом способе КС; уменьшилось количество операционной кровопотери – 638,4±11,5 мл и 846,2±22,7 мл соответственно. У пациенток, оперированных традиционным методом, часто применялась гемотрансфузия (17% случаев), а оперированным по методу Штарка проведение гемотрансфузий не потребовалось. При оперативном родоразрешении по Штарку в 99,3% случаев новорожденные были извлечены с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, без признаков наркозной депрессии. В этой группе детей отмечена быстрая устойчивая адаптация в первые минуты, что позволило в течение первых двух часов жизни приложить их к груди. У женщин, оперированных традиционным путем, только 59% новорожденных извлечены с оценкой 8-9 баллов, 23% – 7-8, 14% – 6-7 и четверо детей – 2-4 балла. У пяти детей наблюдалось угнетение дыхания, потребовавшее кратковременного проведения искусственной вентиляции легких. Профилактика септических послеоперационных осложнений в обеих группах проводилась во время операции после пережатия пуповины, путем однократного внутривенного введения цефалоспоринов 2-го поколения в дозе 1,0 г и 100 мл 0,5-процентного раствора метронидазола. В дальнейшем 30% женщин, оперированным традиционным методом, антибактериальные препараты вводили в первые сутки, а 6% пациенток – в течение 3 сут и более. В группе оперированных по Штарку дальнейшее применение антибиотиков не потребовалось. Инфузионную терапию во время операции проводили в обеих группах – у пациенток, оперированных по Штарку, ее применяли только в первые сутки послеоперационного периода, а в первой группе у 48% женщин – в течение 2-3 суток. В конце первых и начале вторых суток профилактическая стимуляция кишечника проводилась дистигмина бромидом и очистительной клизмой у пациенток обеих групп. Женщинам, оперированным традиционным путем, разрешалось вставать через 12 ч, а оперированным по Штарку – через 6-8 ч, что способствовало снижению риска тромбоза и процента осложнений. Уменьшение кровопотери в ходе КС, отсутствие септических осложнений позволило выписать 80% оперированных по Штарку родильниц на 7-е сутки, а остальных – на 8-9-е сутки, в то время как в группе пациенток, оперированных традиционными методами, только 36% были выписаны на 7-е сутки, остальные – на 9-10-е сутки. Следует отметить, что методика операции по Штарку в два раза уменьшает расход шовного и перевязочного материала, кислорода, закиси азота, а также медикаментозных препаратов и инфузионных сред как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Таким образом, внедрение способа абдоминального родоразрешения по методу Штарка позволяет значительно сократить время операции, уменьшить кровопотерю, быстрее извлечь плод, снизить потребность в послеоперационном применении медикаментозных средств, снизить частоту послеоперационных осложнений. Ранняя выписка и экономическая выгода стоимости операции позволяет утверждать, что КС по методу Штарка может более широко использоваться благодаря указанным преимуществам, а также из-за простоты исполнения. CS vaginaleè un'operazione in cui l'utero viene aperto attraverso la vagina e il canale cervicale viene espanso sezionando il segmento inferiore. Tenendo conto della complessità dell'implementazione tecnica dell'operazione, delle frequenti complicazioni durante la sua attuazione (lesioni alla vescica, sanguinamento ipotonico, rottura della cervice durante l'estrazione fetale), attualmente non viene utilizzato il CS vaginale. CS extraperitoneale - Questa è una TC addominale senza apertura del peritoneo. Nella pratica ostetrica, a volte si verificano situazioni in cui ci sono potenziali fonti di infezione nel corpo o i suoi primi segni compaiono con un feto vitale, ma non ci sono condizioni per un parto rapido attraverso il canale del parto naturale. L'unico metodo che consente di avere un bambino vivo e prevenire lo sviluppo della peritonite nella madre è eseguire una TC senza aprire il peritoneo (extraperitoneale). Ciò richiede la presenza di un feto vivo e vitale; il consenso della donna all’operazione; l'esperienza del chirurgo nell'esecuzione di TC extraperitoneale; sala operatoria attrezzata e personale medico formato; servizio di anestesia. L'operazione deve essere eseguita con la vescica vuota. Controindicazioni alla CS extraperitoneale sono: rottura uterina o sospetto di essa; distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata; placenta previa (soprattutto se parte di essa si trova sulla parete anteriore dell'utero); fallimento della cicatrice uterina o sospetto di essa; vene varicose pronunciate del segmento inferiore, fibromi uterini; cisti o tumore ovarico, anomalia uterina; presenza di un “addome acuto”; la necessità di sterilizzazione. Non c'è ancora consenso tra gli ostetrici su quale tecnica chirurgica nelle condizioni moderne sia preferibile per garantire un confronto affidabile dei bordi della ferita durante la sutura dell'utero. Molti ostetrici e ginecologi utilizzano una sutura a doppia fila. Allo stesso tempo, esiste un numero sufficiente di rapporti sulla sutura più appropriata dell'utero con suture a fila singola separate o sutura continua a fila singola. Pertanto, ad oggi non esiste un punto di vista comune riguardo alla sutura di una ferita sull'utero durante il TC. I medici differiscono anche nelle loro opinioni sulla questione se sia necessario forare la mucosa quando si applicano le suture: alcuni credono che sia necessario forarla, altri sono dell'opinione opposta. Inoltre, non vi è consenso su quali suture debbano essere posizionate sull'utero: suture continue o separate. Negli ultimi anni si è diffusa la tendenza ad applicare una sutura continua a fila singola sull'utero con perforazione della mucosa e l'uso di fili sintetici riassorbibili (Dexon, Vicryl, ecc.). Lo svantaggio di una sutura a doppia fila è l'accumulo di una grande quantità di materiale di sutura nella ferita, nonché la contrazione e la deformazione del tessuto, che compromettono la circolazione sanguigna e complicano la riparazione. Si consiglia di utilizzare una sutura continua a doppia fila in caso di vene varicose gravi nel segmento inferiore dell'utero e in caso di aumento del sanguinamento. I dettagli della tecnica operatoria variano tra i chirurghi e le specifiche della procedura chirurgica non sono state ben studiate in studi controllati. Con un'incisione cutanea trasversale, a differenza di quella verticale, il tempo medio dell'intervento aumenta e aumenta la frequenza delle trasfusioni di sangue e dei sostituti del sangue. Tuttavia, la febbre è meno comune con un’incisione trasversale e la maggior parte delle donne trova questa incisione più accettabile dal punto di vista estetico. L'incisione uterina deve essere praticata con un bisturi trasversalmente nel segmento inferiore, salvo casi estremamente rari. Non è stato ancora adeguatamente studiato se l’incisione debba poi essere allargata con le forbici o le dita e se il materiale di sutura o la tecnica di allineamento della ferita utilizzata influenzi gli esiti postoperatori. Inoltre, non sono stati dimostrati i vantaggi derivanti dall’utilizzo di punti emostatici durante l’incisione uterina. Pertanto, oggi esistono molti tipi di CS, ma non c'è ancora consenso su quale tecnica sia la più ottimale e in quali casi. Di conseguenza, ci sono tutte le ragioni per affermare che la questione dei metodi per condurre la CS è lungi dall'essere esaurita, il che richiede uno studio ulteriore e più approfondito di questo problema.

La placenta funziona normalmente, ma l'invasione del trofoblasto avviene più in profondità rispetto ai confini normali (il cosiddetto strato di Nitabuch). In questi casi, la separazione manuale della placenta, se non eseguita con estrema cautela, può causare un sanguinamento massiccio. La diagnosi prenatale viene effettuata mediante ecografia. Il trattamento di solito prevede l'isterectomia elettiva dopo il taglio cesareo.

Durante la placenta accreta, i suoi villi si trovano all'esterno della decidua dell'utero, penetrando nel miometrio. Altre varianti di questa patologia includono la placenta increta (invasione dei villi coriali nel miometrio) e la placenta precreta (penetrazione dei villi nella o attraverso la sierosa dell'utero). Tutte e tre le anomalie causano problemi simili.

Cause della placenta accreta

Una maggiore forza della connessione tra la parete dell'utero e la placenta, nonché una connessione irregolarmente forte tra loro, si osserva quando la placenta si trova interamente o parzialmente sulla parete dell'utero, alterata dal processo infiammatorio (metro- endometrite), una cicatrice (postoperatoria, dopo un curettage troppo vigoroso della mucosa dell'utero), una neoplasia (fibroma sottomucoso) o una malformazione dell'utero (posizione della placenta sul setto dell'utero bicorne). Lo stesso può essere osservato nelle malattie della donna in travaglio che contribuiscono allo sviluppo di processi degenerativi nella placenta: nefrite cronica, forme gravi di tossicosi della gravidanza, infezioni croniche a lungo decorso, significativa gravidanza post-termine, ecc.

In questi casi, si osservano cambiamenti nella placenta stessa, solitamente di natura nidificante. Ma questi cambiamenti possono influenzare l’intera placenta. In tali casi, la placenta può essere ingrandita e ispessita o, al contrario, assottigliata (placenta coriacea), ha lobuli aggiuntivi, le cui aree placentari possono trovarsi a distanza da quella principale.

Infine, il collegamento tra la placenta e l'utero può essere eccessivamente forte se i villi, che sono cresciuti nello strato compatto della membrana cadente, l'hanno completamente germogliata o addirittura l'hanno oltrepassata e sono penetrati nello strato muscolare dell'utero. In questi casi, i villi troppo cresciuti possono penetrare fino alla membrana sierosa che ricopre l'utero. Questa crescita interna avviene a causa di un aumento della capacità proteolitica del corion in assenza di resistenza da parte del corpo materno.

Se i villi coriali non si estendono oltre lo strato spugnoso della membrana cadente, si parla di placenta relativa accreta (placenta adhaerens). Nel caso della loro penetrazione nello strato muscolare si parla di vero accrescimento, (crescita interna) della placenta o del suo stretto attaccamento (placenta accreta s. increta).

Una connessione così patologicamente forte può estendersi all'intera superficie materna della placenta o solo alla superficie dei suoi singoli lobuli.

La vera placenta accreta è una complicanza estremamente grave ma rara del parto: si verifica una volta su 10.000 nascite.

L'incidenza della placenta accreta è aumentata da 1/30.000 negli anni '50 a 1/500-2.000 negli anni '80 e '90. Il rischio per le donne che hanno avuto una placenta previa aumenta dal 10% al 25% se hanno avuto un taglio cesareo e dal 50% al 67% se hanno avuto più di quattro tagli cesarei.

Altri fattori includono:

Età della madre >35 anni.
Storia di nascite multiple.
Fibromi uterini sottomucosi, fumo.
Patologia dell'utero, ad esempio, la sindrome di Asherman.

Sintomi e segni della placenta accreta

Tipicamente, la placenta accreta si manifesta con un abbondante sanguinamento vaginale durante la rimozione manuale della placenta.

Se l'intera placenta è fusa con la parete dell'utero, non si verifica alcun sanguinamento. Inizia quando la placenta o parte di essa si stacca dal suo letto spontaneamente o per intervento, come la pressione manuale sull'utero, con relativa placenta accreta. Il sanguinamento se la placenta non viene rimossa immediatamente può portare rapidamente a un dissanguamento pericoloso per la vita.

Nella vera placenta accreta, se iniziano a separare la placenta con una mano inserita nella cavità uterina, le dita penetrano in profondità nello spessore della parete e talvolta la perforano. Se tale perforazione non avviene, si verifica comunque un'emorragia abbondante e inarrestabile, che porta rapidamente alla morte della donna durante il travaglio. Tale sanguinamento si verifica perché il muscolo uterino, corroso dai villi, non riesce a contrarsi e pizzica i vasi lacerati durante i tentativi di staccare la placenta cresciuta nella parete dell'utero.

Diagnosi di placenta accreta

Ecografia nelle donne ad alto rischio.

Nelle donne a rischio è indicato un esame approfondito del confine uteroplacentare mediante ecografia (vaginale o addominale); va eseguita periodicamente a partire dalla 20-24a settimana di gravidanza. Se i risultati dell'ecografia sono dubbi, devono essere eseguiti studi del flusso sanguigno Doppler o MRI.

Durante il travaglio si deve sospettare la placenta accreta se la placenta non viene scaricata entro 30 minuti dalla nascita e se i tentativi di assistenza manuale non hanno successo o causano un sanguinamento eccessivo. Se si sospetta una placenta accreta, deve essere eseguita una laparotomia e preparata per l'emopoiesi.

Trattamento della placenta accreta

Isterectomia elettiva per taglio cesareo.

Se la paziente non si oppone, viene eseguita un'isterectomia pianificata immediatamente dopo un taglio cesareo, non appena viene stabilita la maturità polmonare del feto (di solito a 35-36 settimane).

Il taglio cesareo è accompagnato dal clampaggio immediato del cordone ombelicale subito dopo la rimozione del bambino, il che riduce al minimo il sanguinamento. La placenta viene lasciata in sede fino al completamento dell'isterectomia. L'occlusione con palloncino dell'aorta o delle arterie iliache interne viene eseguita prima dell'intervento chirurgico con la partecipazione di uno specialista angiografico esperto, perché queste procedure possono causare gravi complicazioni tromboemboliche.

In caso di relativa placenta accreta e presenza di sanguinamento si ricorre alla separazione manuale seguita dall'esame della cavità uterina.

Se, nonostante un lungo periodo di successione, non si verifica il distacco della placenta e non si verifica né sanguinamento esterno né interno, viene prescritta un'iniezione di 1 ml di pituitrina.

Se non ci sono effetti, puoi provare a provocare il distacco della placenta riempiendo i suoi vasi con una soluzione salina sterile. La placenta sporge nella cavità uterina sotto forma di tubercolo e, indipendentemente o dopo l'applicazione del metodo Lazarevich-Crede, viene separata dal suo letto. Il metodo di riempimento dei vasi placentari, erroneamente chiamato metodo Gabastou, che lo applicò nel 1914, fu proposto prima di lui da Majon nel 1826 e migliorato dai medici russi Delaunay (1828) e V. S. Gruzdev (1895). Questo metodo può essere utilizzato solo nei casi in cui non vi è sanguinamento ed è necessario accelerare il periodo della placenta, che dura da più di 2 ore; con la relativa placenta accreta, non è sempre efficace ed è completamente inutile con la vera placenta accreta.

Dopo 2 ore di attesa, anche se non c'è sanguinamento, è necessario entrare con la mano nella cavità uterina e rimuovere la placenta. Un prolungamento eccessivo del periodo placentare (più di 2 ore) non è vantaggioso, poiché la prognosi di questo intervento è peggiore quanto più tardi viene eseguito (rischio di infezione).

La vera placenta accreta viene solitamente stabilita quando si tenta di separarla manualmente, il che è sempre accompagnato da un forte sanguinamento. In questi casi, l'unica opportunità per salvare la vita di una donna in travaglio è interrompere immediatamente l'operazione iniziata per separare manualmente la placenta che è cresciuta nei muscoli dell'utero e rimuovere il corpo dell'utero mediante transezione. In preparazione a questa operazione, la cavità uterina e la vagina vengono tamponate strettamente con una benda di garza sterile, l'aorta viene premuta strettamente con un pugno contro la colonna vertebrale attraverso il tegumento addominale, viene eseguita una trasfusione di sangue (500-800 ml) e tutte le misure vengono presi per fermare l'emorragia e combattere il pericolo di collasso che si avvicina rapidamente.

La placenta è un organo embrionale che consente al feto di ricevere ossigeno e nutrimento durante la gravidanza. Se la donna è in condizioni normali e la gravidanza procede correttamente, la placenta si attacca alla parte superiore dell'utero e vi rimane fino al momento della nascita. Dopo la nascita, il bambino si stacca dalla parete dell'utero e fuoriesce.

Sfortunatamente, non sempre tutto avviene secondo lo scenario descritto. Accade spesso che la placenta cresca troppo in profondità nello strato muscolare. In questo caso, la donna in travaglio necessita di aiuto urgente e intervento medico. Se non presti attenzione al problema in tempo, le conseguenze possono essere estremamente negative e irreparabili.

Quali sono i motivi della violazione

È frequente un livello troppo elevato di densità tra la parete uterina e il corpo della placenta, ciò può essere dovuto a vari motivi:

Possono sorgere problemi a causa di un taglio cesareo effettuato in una precedente gravidanza.
Inoltre, la causa potrebbe essere l'aborto mediante pulizia chirurgica. Ma la germinazione della placenta non è necessariamente preceduta da interventi chirurgici o da infiammazioni. Tra le cause di tale disturbo possono esserci anomalie dello sviluppo durante la formazione della placenta.
Inoltre, le malattie gravemente sofferte possono lasciare conseguenze che si manifestano durante la gravidanza.

Durante il trasporto di un bambino si possono osservare anche vari fattori che influenzano negativamente la posizione del bambino e possono provocare uno stretto attaccamento e l'accrescimento della placenta. Ad esempio, se una donna subisce un forte stress durante la gravidanza o soffre di grave tossicosi, il che è molto difficile per il suo corpo.

Età

I problemi con la placenta possono anche essere legati all’età. Di norma, le donne che partoriscono dopo i 35 anni sono predisposte a gravi anomalie durante la gravidanza. Prima di pianificare un bambino a questa età, la futura mamma dovrebbe sottoporsi ad un esame approfondito e consultare un medico. E spesso durante la diagnosi vengono identificati problemi che impediscono a una donna di dare alla luce un bambino sano. In questo caso è necessario un trattamento intensivo preliminare.

Nascite multiple

Anche le gravidanze multiple sono un fattore di problemi alla placenta. In questo caso, una donna, di regola, è sotto controllo medico più intenso di quella che porta in grembo un bambino.

Peso in eccesso

Un altro motivo che può provocare la placenta accreta è l'eccesso di peso della madre. Durante la gravidanza, ci sono già troppi fattori che causano problemi a livello ormonale e l'eccesso di peso non fa altro che aggiungerli.

Tuttavia, vale la pena considerare che per ciascun organismo il grado di influenza di vari fattori è diverso. Tutto dipende dal sistema immunitario, dalle funzioni protettive del corpo e da altre sfumature.

Come riconoscere?

È molto difficile rilevare un'accrescimento troppo denso della placenta nell'utero. La maggior parte dei casi di rilevamento del problema si verificano durante il parto. È possibile conoscere in anticipo le forme complesse e difficili da tollerare della malattia solo quando compaiono sintomi evidenti.

Una delle manifestazioni più sorprendenti è il sanguinamento. Indica una placenta accreta parziale e, inoltre, questo problema è molto pericoloso per la gravidanza. Quando si parla di crescita completa, il sanguinamento non è così probabile, il che significa che praticamente non c'è modo di conoscere il pericolo. In questo caso, solo un esame approfondito può mostrare il quadro reale, ma senza segni primari e con una gravidanza normale non è prescritto.

Secondo gli esperti, ogni donna a rischio, cioè di età superiore ai 35 anni e con gravidanze multiple, dovrebbe sottoporsi a un'ecografia durante la gravidanza, che può mostrare un quadro completo dello stato della placenta.

Il dolore come uno dei segni della patologia placentare

Un altro segno ambiguo di placenta accreta densa è il dolore, la trazione o il dolore. Ma anche questo segno non è un indicatore chiaro e raramente diventa un motivo per prescrivere un esame completo della placenta. Pertanto, sarebbe bene che le donne che avvertono tale disagio si sottoponessero da sole a tale esame almeno una volta durante la gravidanza. Oggi questo non è un problema, poiché qualsiasi esame può essere effettuato a pagamento.

Inoltre, una delle raccomandazioni importanti degli specialisti è tenere un calendario della gravidanza. Questo dovrebbe essere fatto non solo per le donne che sono a rischio di aborto spontaneo, ma anche per quelle con dinamiche di gestazione di successo. In tale calendario è necessario registrare tutte le modifiche che si verificano all'ora specificata. Piccole secrezioni, macchie rosse sulla biancheria intima, lieve dolore: tutto questo vale la pena descriverlo in dettaglio. Un’osservazione così approfondita del corpo di una donna fornisce al medico maggiori informazioni durante l’esame e consente l’identificazione tempestiva di possibili problemi associati alla placenta.

Conseguenze del problema

La vera placenta accreta mette a rischio la salute delle donne e può anche rappresentare un pericolo per il feto. Esiste il rischio di un parto prematuro, il che di per sé non è normale. Potrebbe esserci un ritardo nello sviluppo e nella crescita del bambino. E durante il parto, tutto ciò può provocare una perdita di sangue tale da mettere in pericolo la vita.

Durante il parto, quando è chiaro che la placenta è molto densa, viene spesso inviata per un esame, poiché può essere portatrice di infezione e persino fonte di proliferazione delle cellule tumorali. Ecco perché è così importante riconoscere l’aumento del tempo e agire. Ciò richiede un controllo medico costante e attento durante la gravidanza. Una donna incinta dovrebbe segnalare ogni cosa sospetta al suo medico.

È importante che la procedura per la nascita della placenta stessa sia corretta. La salute futura della donna dipende dalle azioni corrette dell’ostetrico. Quindi, se viene rilevata un'interruzione, è importante che l'intera placenta sia all'esterno. Lasciarne anche una piccola parte può provocare un grave processo infiammatorio.

Fortunatamente, oggi in molti ospedali per la maternità una donna ha l'opportunità di scegliere da sola il personale di maternità. Si consiglia a coloro che sono particolarmente preoccupati per la propria salute di informarsi in anticipo e di informarsi sui medici e ostetrici più esperti e provare a far partorire il bambino. Naturalmente ciò non costituisce una garanzia completa, poiché esiste anche un fattore umano. Ma la probabilità di completare con successo il processo di nascita sarà comunque molto più alta che in qualsiasi altra opzione. E, soprattutto, la consapevolezza che tutto è sotto il controllo di specialisti esperti ridurrà significativamente il livello di situazione stressante per la donna in travaglio. È molto importante per lei essere in uno stato calmo.