Dolore diaframmatico. Ernia diaframmatica

Complicazioni di lesioni toraciche

Reinfusione del sangue

Massaggio cardiaco diretto

In caso di arresto cardiaco in vittime con trauma toracico durante un intervento chirurgico o in sala operatoria, è indicato il massaggio cardiaco diretto.

Toracotomia anterolaterale a sinistra nel 4° o 5° spazio intercostale. Il chirurgo inserisce la mano destra nella cavità toracica, con il pollice sulla superficie anteriore del cuore e le altre quattro dita poste sotto la superficie posteriore del cuore dal basso verso l'alto, da sinistra a destra, in modo che l'apice del il cuore si trova sul palmo piegato del chirurgo.

Il più razionale è il massaggio cardiaco ad un ritmo di 60-70 compressioni al minuto.

Contemporaneamente al massaggio cardiaco, è necessario effettuare la ventilazione meccanica e altre misure di rianimazione. In presenza di tono miocardico lento, vengono iniettati 0,1 - 0,3 ml di una soluzione di adrenalina allo 0,1% nella cavità del ventricolo sinistro e, in caso di fibrillazione, vengono iniettati contemporaneamente 5-10 ml di una soluzione di cloruro di calcio al 10% con adrenalina.

In caso di emotorace è necessario ricorrere alla reinfusione del sangue.

Per la reinfusione, il sangue del paziente ottenuto (durante la toracotomia o il drenaggio) viene filtrato attraverso 6-8 strati di garza sterile e raccolto in un recipiente di vetro sterile con un conservante.

Come conservante viene utilizzata una soluzione di citrato di sodio al 4% (10 ml per 500 ml di sangue) o eparina (1000 unità per 500 ml di sangue). In caso di emolisi (test di centrifugazione), il sangue non è idoneo alla reinfusione.

Controindicazioni alla reinfusione del sangue sono danni all'esofago, ai bronchi grandi e all'organo addominale cavo con lesioni toraco-addominali.

La reinfusione non viene eseguita dopo 24 ore dal momento della lesione (emolisi).

Le complicanze più comuni delle lesioni al seno sono:

polmonite,

empiema pleurico,

suppurazione delle ferite della parete toracica,

emotorace coagulato.

Il diaframma è un setto tendineo-muscolare che separa la cavità toracica da quella addominale. Sembrano due cupole tendinee con una depressione tra di loro. La parte muscolare si trova alla periferia. Distingue tra le sezioni sterno, lavabo e lombare. Tra lo sterno e le sezioni costali c'è uno spazio sternocostale (triangoli di Morgagni, Larrey), pieno di tessuto cellulare. Le regioni lombare e costale sono separate dallo spazio lombocostale (triangolo di Bochdalek). La regione lombare del diaframma è formata su ciascun lato da legamenti (gambe); esterno (laterale), intermedio e mediale interno). I bordi tendinei di entrambe le gambe interne del diaframma formano un arco a livello della prima vertebra lombare a sinistra della linea mediana, limitando l'apertura per l'aorta e il dotto toracico. L'apertura esofagea del diaframma si forma nella maggior parte dei casi per opera della gamba interna destra del diaframma, la gamba sinistra segue la sua formazione solo nel 10% dei casi. I nervi vaghi entrano anche attraverso lo iato esofageo del diaframma. Attraverso gli spazi intermuscolari del diaframma lombare passano i tronchi simpatici, i nervi splancnici, gli azygos e le vene semi-spaiate. L'apertura per la vena cava inferiore si trova nel centro tendineo del diaframma. Il diaframma è ricoperto superiormente dalla fascia intratoracica, dalla pleura e nella parte centrale dal pericardio, inferiormente dalla fascia intraddominale e dal peritoneo. Adiacenti alla parte retroperitoneale del diaframma si trovano il pancreas, il duodeno, i reni e le ghiandole surrenali, circondati da una capsula grassa. Il fegato è adiacente alla cupola destra del diaframma, la milza, il fondo dello stomaco e il lobo sinistro del fegato sono adiacenti a quella sinistra. Ci sono legamenti corrispondenti tra questi organi e il diaframma. La cupola destra del diaframma si trova più in alto (quarto spazio intercostale) rispetto a sinistra (quinto spazio intercostale). L'altezza del diaframma dipende dalla costituzione, dall'età e dalla presenza di processi patologici nel torace e nelle cavità addominali.

L'apporto di sangue al diaframma viene effettuato dalle arterie diaframmatiche superiore e inferiore, che derivano dall'aorta, dalle arterie muscolofrenica e pericardiofrenica, che si estendono dal toracico interno, nonché da sei arterie intercostali inferiori.

Il deflusso del sangue venoso avviene attraverso le vene omonime, le vene azygos e semi-gypsy, nonché le vene dell'esofago.

Il drenaggio linfatico dal diaframma viene effettuato attraverso vasi linfatici situati lungo l'esofago, l'aorta, la vena cava inferiore e altri vasi e nervi che passano attraverso il diaframma. Pertanto il processo infiammatorio può diffondersi attraverso i vasi linfatici dalla cavità addominale alla cavità pleurica e viceversa. I vasi linfatici drenano la linfa dall'alto attraverso i linfonodi prelateroretropericardici e mediastinici posteriori, dal basso attraverso i linfonodi para-aortici e paraesofagei.

Il diaframma è innervato dai nervi frenico e intercostale.

Funzioni dell'apertura. Esistono funzioni statiche e dinamiche del diaframma. La statica consiste nel mantenere la differenza di pressione nel torace e nelle cavità addominali e le normali relazioni tra i loro organi. La dinamica si manifesta con l'effetto del movimento del diaframma durante la respirazione sui polmoni, sul cuore e sugli organi addominali. I movimenti del diaframma contribuiscono allo scioglimento dei polmoni durante l'inspirazione, facilitano il flusso del sangue venoso nell'atrio destro, facilitano il deflusso del sangue venoso dal fegato, dalla milza e dagli organi della cavità, il movimento dei gas nel tratto digestivo , l'atto della defecazione e la circolazione linfatica.

Metodi di ricerca

L'esame a raggi X è il metodo principale per diagnosticare danni e malattie del diaframma. Con la respirazione tranquilla, l'escursione del diaframma è di 1-2 cm, con la respirazione forzata raggiunge i 6 cm. La posizione alta di entrambe le cupole del diaframma si nota durante la gravidanza, l'ascite, la peritonite e l'ostruzione intestinale paralitica. L'alto standing di una delle cupole si osserva con paresi, paralisi, rilassamento del diaframma, tumori, cisti e ascessi epatici, ascessi sottodiaframmatici.

Una posizione bassa del diaframma si nota nell'enfisema polmonare, nelle grandi ernie della parete addominale anteriore, nella visceroptosi e nella costituzione astenica.

Il movimento paradosso del diaframma (che si alza durante l'inspirazione e si abbassa durante l'espirazione) si verifica durante la paralisi e il suo rilassamento.

La posizione e le condizioni del diaframma vengono giudicate mediante esame radiografico di contrasto dell'esofago, dello stomaco, dell'intestino, applicazione di pneumoperitoneo artificiale, pneumotorace e pneumomediastino. I cambiamenti nella posizione e nella funzione del diaframma sono accompagnati da una diminuzione del volume corrente dei polmoni e da cambiamenti dell'ECG.

DANNI ALLA MEMBRANA

Il danno chiuso al diaframma si verifica a causa di infortuni stradali e industriali, cadute dall'alto, contusione aerea e compressione addominale. La rottura del diaframma è causata da un improvviso aumento della pressione intra-addominale. Il danno è più spesso localizzato nell'area del centro del tendine o nel punto della sua transizione verso la parte muscolare del diaframma. Nel 90-95% dei casi si rompe la cupola sinistra. Allo stesso tempo si verificano danni al torace, alle ossa pelviche e agli organi addominali. Quando il diaframma viene rotto e ferito a causa della pressione intratoracica negativa, lo stomaco, l'intestino tenue o crasso, l'omento, la milza e parte del fegato si spostano nella cavità pleurica.

Lesioni aperte al diaframma si verificano con ferite toracoaddominali da arma da fuoco e da arma da fuoco. Nella maggior parte dei casi, sono combinate con danni agli organi del torace e della cavità addominale.

Quadro clinico e diagnosi. Nel periodo acuto prevalgono i sintomi di trauma concomitante (shock pleuropolmonare, insufficienza cardiovascolare e respiratoria, sanguinamento, peritonite, emopneumotorace, fratture ossee). I sintomi di compressione del polmone e spostamento degli organi mediastinici sono di importanza diagnostica. Può verificarsi la violazione degli organi che sono prolassati nella cavità pleurica. Il metodo principale per diagnosticare il danno al diaframma è l'esame a raggi X.

Trattamento. In caso di rotture e ferite del diaframma, è indicata un'operazione urgente: sutura del difetto con suture separate di materiale di sutura non assorbibile dopo che gli organi addominali sono stati abbassati. A seconda della natura della lesione, l'intervento inizia con la laparotomia o la toracotomia.

ERNIA DIAFRAMMATICA

L'ernia diaframmatica è il movimento degli organi addominali nella cavità toracica attraverso difetti congeniti o acquisiti. Esistono ernie congenite, acquisite e traumatiche.

Le false ernie non hanno un sacco erniario peritoneale. Si dividono in congeniti ed acquisiti. Le ernie congenite si formano a causa della mancata chiusura nel diaframma delle comunicazioni esistenti nel periodo embrionale tra la cavità toracica e quella addominale. Le false ernie acquisite traumaticamente sono molto più comuni. Si verificano con lesioni del diaframma e degli organi interni, nonché con rotture isolate del diaframma di 2-3 cm o più sia nella parte tendinea che in quella muscolare.

Le vere ernie hanno un sacco erniario che copre gli organi prolassati. Si verificano quando la pressione intra-addominale aumenta e gli organi addominali sporgono: ernie parasternali - attraverso lo spazio sternocostale (ernia di Larrey, Morgagni) o direttamente nell'area della parte sternale sottosviluppata del diaframma (ernia retrosternale), ernia diaframmatica di Bochdalek - attraverso lo spazio lombocostale. Il contenuto del sacco erniario sia nell'ernia acquisita che congenita può essere l'omento, il colon trasverso, il tessuto adiposo preperitoneale (lipoma parasternale).

Le vere ernie di localizzazione atipica sono rare e differiscono dal rilassamento del diaframma per la presenza di un orifizio erniario e quindi per la possibilità di strangolamento.

Le ernie iatali sono classificate come un gruppo separato, poiché presentano una serie di caratteristiche sia nella diagnosi che nel trattamento (vedi “Ernie iatali”).

Quadro clinico e diagnosi. La gravità dei sintomi dell'ernia diaframmatica dipende dalla natura degli organi addominali spostati nella cavità pleurica, dal loro volume, dal grado di riempimento con il contenuto degli organi cavi spostati, dalla loro compressione e flessione nell'area dell'ernia orifizio, il grado di collasso del polmone e spostamento del mediastino, la dimensione e la forma dell'orifizio erniario.

Alcune false ernie (prolasso) possono essere asintomatiche. In altri casi i sintomi possono essere suddivisi in gastrointestinali, polmonari-cardiaci e generali.

I pazienti lamentano una sensazione di pesantezza e dolore nella regione epigastrica, nel torace, nell'ipocondrio, mancanza di respiro e palpitazioni che si verificano dopo un pasto pesante; Si notano spesso gorgoglii e brontolii nel petto sul lato dell'ernia e una maggiore mancanza di respiro in posizione orizzontale. Dopo aver mangiato, si verifica il vomito del cibo ingerito. Quando il volvolo gastrico è accompagnato da una curva nell'esofago, si sviluppa la disfagia paradossa (il cibo solido passa meglio del cibo liquido).

Quando un'ernia diaframmatica viene strangolata, si manifesta un forte dolore parossistico nella metà corrispondente del torace o nella regione epigastrica e altri sintomi di ostruzione intestinale acuta. La violazione di un organo cavo può portare alla necrosi e alla perforazione della sua parete con lo sviluppo del piopneumotorace.

Si può sospettare un'ernia diaframmatica se c'è una storia di traumi, i disturbi sopra elencati, una ridotta mobilità del torace e un livellamento degli spazi intercostali sul lato interessato. Altrettanto caratteristici sono la retrazione dell'addome nelle grandi ernie a lungo termine, il rilevamento di ottusità o timpanite sulla metà corrispondente del torace, la variazione dell'intensità a seconda del grado di riempimento dello stomaco e dell'intestino, l'ascolto della peristalsi intestinale o il rumore degli schizzi in questo zona con un indebolimento simultaneo o completa assenza di suoni respiratori, spostamento dell'ottusità mediastinica sul lato non affetto.

La diagnosi finale viene effettuata mediante esame radiografico e tomografia computerizzata. Quando lo stomaco prolassa nella cavità pleurica, nella metà sinistra del torace è visibile un ampio livello orizzontale di liquido. Quando le anse dell'intestino tenue prolassano sullo sfondo del campo polmonare, vengono determinate aree separate di schiarimento e oscuramento. Il movimento della milza o del fegato produce l'oscuramento nella parte corrispondente del campo polmonare. In alcuni pazienti, la cupola del diaframma e gli organi addominali situati sopra di esso sono chiaramente visibili.

| Durante lo studio con mezzo di contrasto del tratto digestivo viene determinata la natura degli organi prolassati (cavi o parenchimali), la posizione e la dimensione dell'orifizio erniario vengono specificate in base allo schema di compressione degli organi prolassati a livello del foro il diaframma (sintomo dell’orifizio erniario). Ad alcuni pazienti viene somministrato il pneumoperitoneo per chiarire la diagnosi. Con una falsa ernia, l'aria può passare nella cavità pleurica (l'immagine del pneumotorace è determinata mediante radiografia).

Trattamento A causa della possibilità di strangolamento con un'ernia diaframmatica, è indicato un intervento chirurgico. Per la localizzazione dell'ernia a destra l'intervento si esegue tramite un accesso transtoacale nel quarto spazio intercostale, per le ernie parasternali l'accesso migliore è una laparotomia mediana superiore per le ernie del lato sinistro, un accesso transtoracico nel settimo-ottavo; è indicato lo spazio intercostale.

Dopo aver diviso le aderenze e liberato i bordi del difetto nel diaframma, gli organi spostati vengono portati nella cavità addominale e il difetto nel diaframma viene suturato con suture separate interrotte per formare un duplicato. Se il difetto del diaframma è ampio, viene coperto con una rete sintetica (lavsan, teflon, ecc.).

Nelle ernie parasternali (ernia di Larrey, ernia retrosternale), gli organi spostati vengono retratti, il sacco erniario viene estroflesso e tagliato all'altezza del collo, vengono applicate suture a forma di U e successivamente legate ai bordi del difetto del diaframma e allo strato posteriore del la guaina dei muscoli addominali, il periostio dello sterno e le costole.

In caso di ernie dello spazio lombocostale, il difetto del diaframma viene suturato con suture separate per formare un duplicato.

Per le ernie diaframmatiche strozzate si esegue l'accesso transtoracico. Dopo la dissezione dell'anello di strangolamento, viene esaminato il contenuto del sacco erniario. Se la vitalità dell'organo prolassato viene preservato, viene ricollocato nella cavità addominale; se i cambiamenti sono irreversibili, viene resecato. Il difetto nel diaframma viene suturato.

ERNIA DA CALDO

Le ernie possono essere congenite o acquisite. Esistono ernie iatali da scorrimento (assiali) e paraesofagee.

Ernie da scivolamento. La parte cardiaca dello stomaco, situata nel mesoperitoneale, si sposta sopra il diaframma lungo l'asse dell'esofago e partecipa alla formazione della parete del sacco erniario. Le ernie scorrevoli, secondo la classificazione di B.V. Petrovsky e N.N Kanchiin, sono divise in esofagea, cardiaca, cardiofondale e gigante (subtotale e totale gastrica), in cui lo stomaco si sposta nella cavità toracica. Un'ernia da scivolamento può essere riparata o non fissata. Inoltre, esiste un esofago corto acquisito, in cui il cardias si trova sopra il diaframma, e un esofago corto congenito (stomaco toracico). Eziologia e patogenesi. Le ernie da scivolamento possono essere da trazione, da pulsione o miste. Il significato principale nello sviluppo dell'ernia iatale da scivolamento acquisito è il meccanismo di trazione che si verifica quando i muscoli longitudinali dell'esofago si contraggono. Lo sviluppo delle ernie da pulsione è causato dalla debolezza costituzionale del tessuto interstiziale, dall'involuzione legata all'età, dall'obesità, dalla gravidanza e da fattori che contribuiscono all'aumento della pressione intra-addominale. Con l'ernia iatale scorrevole, spesso si sviluppa un'insufficienza alimentare inferiore. sfintere dell'acqua, che porta al reflusso gastroesofageo. Quadro clinico e diagnosi. I sintomi dell'ernia iatale da scivolamento sono causati dall'esofagite da reflusso. I pazienti lamentano bruciore o dolore sordo dietro lo sterno, a livello del processo xifoideo, nella regione epigastrica, nell'ipocondrio, che si irradia al cuore, alla scapola, alla spalla sinistra (i pazienti vengono spesso visitati da un terapista per l'angina pectoris). Il dolore si intensifica nella posizione orizzontale del paziente e durante l'attività fisica, quando si piega il busto in avanti, cioè quando si verifica più facilmente il reflusso gastroesofageo. Il dolore è accompagnato da eruttazione, rigurgito e bruciore di stomaco. Nel corso del tempo, i pazienti sviluppano disfagia, che spesso è intermittente e diventa costante con lo sviluppo della stenosi peptica dell'esofago. Un sintomo comune è il sanguinamento, che di solito è nascosto, raramente si manifesta con il vomito di sangue scarlatto o sotto forma di fondi di caffè o feci catramose. L’anemia può essere l’unico sintomo della malattia. Il sanguinamento avviene attraverso la diapedesi, dalle erosioni e dalle ulcere nell'esofagite peptica.

L'esame radiografico è di decisiva importanza per stabilire la diagnosi di ernia iatale. Lo studio viene effettuato nella posizione verticale e orizzontale del paziente e nella posizione Trendelenburg (con la testata del lettino abbassata).

Con ernie scorrevoli, la continuazione delle pieghe della mucosa della parte cardiaca dello stomaco sopra il diaframma, la presenza o l'assenza di accorciamento dell'esofago, un angolo allargato di His, un'alta confluenza dell'esofago nello stomaco, si nota una diminuzione della bolla di gas e il reflusso del mezzo di contrasto dallo stomaco nell'esofago. La posizione del cardias sopra il diaframma è un segno patognomonico di ernia iatale cardiaca. Con la concomitante esofagite da reflusso, l'esofago può essere dilatato e accorciato. L'esofagoscopia è consigliabile in caso di stenosi peptica dell'esofago, ulcera, sospetto cancro, sanguinamento. Permette di chiarire la lunghezza dell'esofago, valutare la gravità dell'esofagite, determinare il grado di insufficienza dello sfintere esofageo inferiore ed escludere la malignità dei difetti ulcerativi. La presenza di reflusso gastroesofageo può essere confermata mediante misurazioni del pH intraesofageo (diminuzione del pH a 4,0 o inferiore)

Trattamento. Per le ernie scorrevoli non complicate viene effettuato un trattamento conservativo, mirato a ridurre il reflusso gastroesofageo. Il trattamento chirurgico dell'ernia iatale scorrevole è indicato in caso di sanguinamento, sviluppo di stenosi peptica dell'esofago e fallimento della terapia conservativa a lungo termine in pazienti con gravi sintomi di esofagite da reflusso.

Le ernie paraesofagee si dividono in fundale e antrale (vedi Fig. 58). Attraverso l'apertura esofagea del diaframma vicino all'esofago, lo stomaco o l'intestino vengono spostati nel mediastino. A differenza delle ernie da scivolamento, nelle ernie paraesofagee è possibile che gli organi spostati vengano strangolati. Le ernie fondamentali sono più comuni.

Quadro clinico e diagnosi. Con le ernie paraesofagee, il quadro clinico dipende dal tipo di contenuto del sacco erniario e dal grado di spostamento degli organi circostanti. La funzione di chiusura dello sfintere esofageo inferiore non è compromessa (non vi sono segni di reflusso gastroesofageo). Possono predominare i sintomi di disfunzione del tratto digestivo, del sistema cardiovascolare o respiratorio. Il movimento più comune è nella cavità toracica dello stomaco.

Durante la radiografia del torace, viene rivelata una radura rotonda nel mediastino posteriore sullo sfondo dell'ombra del cuore, a volte con un livello di liquido. Confrontando lo stomaco si chiarisce la localizzazione dell'organo prolassato e i suoi rapporti con l'esofago e il cardias.

L'esofagogastroscopia è indicata in caso di sospetta ulcera, polipi o cancro gastrico.

Trattamento. Per le ernie paraesofagee il trattamento chirurgico è consigliato a tutti i pazienti a causa della possibilità di strangolamento del contenuto erniario. L'operazione prevede l'abbassamento degli organi addominali e la sutura dei bordi dell'apertura esofagea del diaframma dietro l'esofago. Quando un'ernia paraesofagea è associata ad un'insufficienza dello sfintere esofageo inferiore, l'intervento viene integrato con la fundoplicatio di Nissen.

Per le ernie strozzate, i pazienti vengono operati allo stesso modo delle altre ernie diaframmatiche.

RILASSAMENTO DEL DIAFRAMMA

Il rilassamento del diaframma è l'assottigliamento e lo spostamento dello stesso, insieme agli organi adiacenti della cavità addominale, nella cavità toracica. La linea di attacco del diaframma rimane nella sua posizione abituale.

Il rilassamento può essere congenito (a causa del sottosviluppo o della completa aplasia dei muscoli del diaframma) e acquisito (di solito a causa di un danno al nervo frenico). il rilassamento può essere completo (totale), quando viene interessata e spostata l'intera cupola del diaframma nel torace (solitamente quello sinistro), parziale (limitato) quando una qualsiasi delle sue sezioni è assottigliata (solitamente quella anteromediale destra).

Quando il diaframma si rilassa, si verifica la compressione del polmone sul lato interessato e il mediastino si sposta sul lato opposto. Possono verificarsi volvolo trasversale e longitudinale dello stomaco (le sezioni cardiaca e antrale si trovano allo stesso livello), volvolo della milza. flessione del colon.

Quadro clinico e diagnosi. Il rilassamento limitato del lato destro è asintomatico. Con il rilassamento del lato sinistro, i sintomi sono gli stessi dell'ernia diaframmatica. A causa dell'assenza di un orifizio erniario, lo strangolamento è impossibile.

La diagnosi viene effettuata sulla base della presenza di sintomi di movimento degli organi addominali nella metà corrispondente del torace, compressione del polmone e spostamento degli organi mediastinici. L'esame radiografico e la tomografia computerizzata sono i metodi principali per confermare la diagnosi. Quando si applica il pneumoperitoneo diagnostico sugli organi spostati nel torace, viene determinata l'ombra del diaframma. Il rilassamento limitato del lato destro si differenzia dai tumori e dalle cisti del polmone, del pericardio e del fegato.

Trattamento. In presenza di sintomi clinici gravi è indicato il trattamento chirurgico. L'operazione consiste nell'abbassare gli organi addominali spostati in una posizione normale e formare un duplicato del diaframma assottigliato o rinforzarlo plasticamente con una rete di materiali sintetici non assorbibili.

Le malattie chirurgiche del diaframma comprendono una serie di processi patologici come:

IO. Danno acuto chiuso o aperto al diaframma;

P. Paresi traumatica del diaframma;

Sh. Ernia del diaframma;

ІY. Rilassamento del diaframma.;

Y. Tumori e cisti del diaframma;

YІ. Corpi estranei del diaframma.

Sì. Diaframmatite;

YSH. Elevazione del diaframma;

IO. Danno acuto chiuso o aperto al diaframma -

Tocchiamo il significato pratico di questi processi patologici, a causa della frequenza del loro verificarsi e del pericolo di possibili complicazioni.

Possono verificarsi in condizioni di trauma chiuso, a seguito di un forte colpo, compressione improvvisa del torace o della cavità addominale, seguita dalla rottura della cupola del diaframma. Inoltre, possono essere il risultato di ferite penetranti toraco-addominali. Più spesso rilevato durante l'esame a raggi X, viene rilevato il prolasso degli organi addominali nella cavità toracica o durante il restauro chirurgico di un altro organo addominale o toracico danneggiato da un trauma. Il difetto del diaframma viene suturato. A volte una rottura acuta del diaframma non viene diagnosticata e diventa quindi causa di ernia diaframmatica cronica post-traumatica. Torneremo su di loro più tardi.

P. Paresi traumatica della cupola del diaframma –

La posizione alta di una delle cupole del diaframma è una conseguenza del danno traumatico al nervo frenico.

Clinicamente – mancanza di respiro, tosse, singhiozzo, dolore al petto sul lato corrispondente.

C'è una storia di trauma.

La radiografia mostra una posizione elevata della corrispondente cupola del diaframma con mobilità limitata.

A differenza del “vero” rilassamento del diaframma, la cupola - non diluito. In alcuni casi, nel tempo, la posizione normale e la mobilità vengono ripristinate in modo indipendente o sotto l'influenza di un trattamento conservativo, compresa la terapia fisica.

Sh. Ernia del diaframma.

Le ernie diaframmatiche sono la patologia più comune dell'ostruzione addominale.

Tutte le ernie diaframmatiche si dividono in base all’eziologia in:

Traumatico

Non traumatico.

Dalla presenza o assenza di un sacco erniario su:

VERO.

Per localizzazione:

Ernia del diaframma

Ernie delle aperture naturali del diaframma.

Le manifestazioni cliniche dell'ernia diaframmatica dipendono da 3 fattori principali:

1. Compressione e flessione degli organi addominali nell'orifizio erniario, che prolassano attraverso un difetto del diaframma nella cavità toracica.

2. Compressione del polmone e spostamento del mediastino da parte degli organi addominali prolassati.

Violazione della funzione del diaframma stesso.

Pertanto, tutti i sintomi dell'ernia diaframmatica possono essere suddivisi in:

1. Addominale, associato a interruzione dell'attività degli organi addominali spostati (dolore nella cavità addominale superiore, vomito, gonfiore, disfagia, bruciore di stomaco, ecc.).

2. Cardiorespiratorio, a seconda della compressione dei polmoni e dello spostamento del cuore (dolore al lato corrispondente del torace, mancanza di respiro, ecc.).

Ernia diaframmatica traumatica -

Nella stragrande maggioranza di questi casi si tratta dello spostamento di alcuni organi addominali attraverso un difetto del diaframma verso la metà destra o, più spesso, verso la metà sinistra della cavità toracica in tempi diversi dopo la lesione. L'anamnesi è molto importante per verificare la diagnosi, in particolare un resoconto del fatto della lesione e della sua natura. Distinguere svantaggiato E svantaggiato ernia diaframmatica traumatica. Una caratteristica di questo tipo di ernia è il fatto che nel tempo la maggior parte di esse violato e questo il medico deve ricordarlo sempre.

Più spesso – le ernie diaframmatiche traumatiche sono “false”, cioè non hanno il sacco erniario.

Spesso durante un'operazione alla cavità addominale, a causa di una lesione acuta aperta o chiusa, il chirurgo, pur eliminando il danno a qualsiasi organo, non nota un difetto nel diaframma, dove col tempo si formano lo stomaco, le anse intestinali, il grande omento e in caso di difetti consistenti, anche tutti questi organi insieme. In questi casi, il paziente viene dimesso dall'ospedale e i documenti non indicano un difetto esistente nel diaframma, e successivamente, quando, sullo sfondo di un benessere quasi completo, si verifica un attacco di forte dolore al petto e all'addome si sviluppano improvvisamente cavità, così come un quadro di ostruzione gastrointestinale alta o bassa: la diagnosi può essere difficile e l'operazione può essere ritardata.

Secondo i sintomi clinici, un'ernia diaframmatica traumatica strozzata può assomigliare alla trombosi dei vasi mesenterici, all'ostruzione intestinale strozzata, ecc.

La diagnosi viene fatta sulla base del quadro clinico, dell'anamnesi e dei dati radiografici.

Durante l'esame fluoroscopico e radiografico del torace e degli organi addominali, si osserva una violazione della mobilità della corrispondente cupola del diaframma, la presenza di anse intestinali gonfiate eccessivamente di gas, oscuramento nella corrispondente metà del torace, una diminuzione del corrispondente campo polmonare (destro o sinistro), uno spostamento del mediastino sul lato opposto e con un difetto della cupola sinistra, viene determinata la presenza di livelli di liquido nella metà addominale e sinistra delle cavità toraciche. La fase successiva della diagnosi è il contrasto dello stomaco con una sospensione di bario (per os), il passaggio del bario attraverso l'intestino e il contrasto del colon, introducendovi il contrasto (per clizma).

La tomografia computerizzata può essere utilizzata anche per la diagnosi. Il trattamento è solo chirurgico e il più precoce possibile. In caso di attacco di dolore, per decomprimere lo stomaco, è necessario inserirvi una sonda transnasale per decomprimere questo organo. L'intervento consiste nel liberare dalle aderenze gli organi addominali prolassati nella cavità toracica, farli scendere nella cavità addominale e suturare il difetto diaframmatico. In caso di necrosi di parte dell'intestino o dell'omento, viene eseguita la loro resezione. Accesso – transtoracico, se necessario – integrato da laparotomia.

… diaframma: il più grande in area e, forse, il più potente e il più importante dei muscoli addominali.

Il diaframma è una sottile placca muscolo-tendinea che separa la cavità toracica da quella addominale. Poiché nella cavità addominale la pressione è maggiore che nel torace, la cupola del diaframma è rivolta verso l'alto (ecco perché, in caso di difetti del diaframma, gli organi addominali sono solitamente spostati nel torace e non viceversa).

Il diaframma ha un centro tendineo e una parte muscolare ai bordi. Nella parte muscolare si distinguono le sezioni adiacenti allo sterno, alle costole e ai muscoli lombari. Il diaframma ha aperture naturali per l'esofago, l'aorta e la vena cava inferiore. Tra le sezioni della parte muscolare del diaframma ci sono "punti deboli": il triangolo lombocostale (Bochdalek) e il triangolo costosternale (fessura di Larrey). Le ernie, che io chiamo ernie diaframmatiche, possono emergere attraverso aperture naturali e punti deboli del diaframma.

Il diaframma è ricoperto superiormente dalla fascia intratoracica, pleura, e nella parte centrale dal pericardio, inferiormente dalla fascia intraddominale e dal peritoneo. Adiacenti alla parte retroperitoneale del diaframma si trovano il pancreas, il duodeno, i reni e le ghiandole surrenali, circondati da una capsula grassa. Il fegato è adiacente alla cupola destra del diaframma, la milza, il fondo dello stomaco e il lobo sinistro del fegato sono adiacenti a quella sinistra. Ci sono legamenti corrispondenti tra questi organi e il diaframma. La cupola destra del diaframma si trova più in alto (quarto spazio intercostale) rispetto a sinistra (quinto spazio intercostale). L'altezza del diaframma dipende dalla costituzione, dall'età e dalla presenza di processi patologici nel torace e nelle cavità addominali.

Il diaframma è il principale muscolo inspiratorio; nell'embriogenesi si sviluppa dal setto trasverso e dalle membrane pleuroperitoneali. L'innervazione motoria del diaframma è effettuata dal nervo frenico (C3-C5), mentre l'innervazione afferente è effettuata dai nervi frenico e intercostale inferiore. Quando il diaframma si contrae, la pressione intratoracica diminuisce e quella intra-addominale aumenta. In questo caso, il diaframma esercita una sorta di effetto di aspirazione sui polmoni (la pressione intratoracica diminuisce) e raddrizza il torace (la pressione intra-addominale aumenta), il che porta ad un aumento del volume polmonare.

Esistono funzioni statiche e dinamiche del diaframma. La statica consiste nel mantenere la differenza di pressione nel torace e nelle cavità addominali e le normali relazioni tra i loro organi. La dinamica si manifesta con l'effetto del movimento del diaframma durante la respirazione sui polmoni, sul cuore e sugli organi addominali. I movimenti del diaframma favoriscono l'espansione dei polmoni durante l'inspirazione, facilitano il flusso del sangue venoso nell'atrio destro, favoriscono il deflusso del sangue venoso dal fegato, dalla milza e dagli organi addominali, il movimento dei gas nel tratto digestivo, la atto di defecazione e circolazione linfatica.

Consideriamo i principali processi patologici che si verificano direttamente nel diaframma e i processi patologici associati alla sua partecipazione.

DIAFRAMMATITE ACUTA PRIMARIA

Diaframmatite primaria acuta o la sindrome di Hedblom (sindrome di Joannides-Hedblom) è estremamente rara ed è caratterizzata dalla formazione di infiltrati nel diaframma. L’eziologia della diaframmatite non è chiara. Con questa malattia vengono sempre diagnosticate l'infiammazione concomitante del polmone e la pleurite diaframmatica. Si ritiene che l'infiammazione degli organi adiacenti sia un processo secondario.

Miosite primaria del diaframmaè un'altra forma di diaframmatite che può verificarsi con l'infezione causata dal virus Coxsackie. tale diaframmatite è descritta con nomi diversi: malattia di Bornholm, pleurodenia, mialgia epidemica.

Il quadro clinico di entrambe le forme di diaframma è lo stesso. C'è dolore nella regione sottoscapolare e nella spalla. Il dolore è particolarmente pronunciato lungo l'arco costale. Che diventa insopportabile quando si tossisce, si sbadiglia e si respira profondamente, fa male anche la parte superiore dell'addome e si sente il rumore delle spine nella pleura. Si nota la posizione alta del diaframma e l'immobilità della sua cupola. Non è presente versamento pleurico. Nei casi di natura virale della diaframmatite, i muscoli scheletrici sono coinvolti nel processo patologico.

La diaframmamatite si differenzia dalla pleurite diaframmatica secca, dall'ulcera gastrica, dalla pancreatite. Gli errori diagnostici si verificano frequentemente con la pleurite secca.

Non meno rari della diaframmatite primaria acuta sono i granulomi tubercolari, sifilitici, eosinofili e fungini, che causano la deformazione locale del diaframma, il suo ispessimento in quest'area e i contorni sfocati. Una casistica è lo sviluppo di pneumocele del diaframma quando viene applicato un pneumoperitoneo artificiale. Nell'area della sporgenza del gas negli elementi fibromuscolari del diaframma appare una radura sotto forma di bolla.

TUMORI DEL DIAFRAMMA

Tumori benigni del diaframma provengono dal tessuto muscolare, fibroso, adiposo o nervoso. Sono stati descritti anche adenomi del tessuto ectopico embrionale del fegato e della ghiandola surrenale. È spesso asintomatico e con l'esame radiologico deve essere distinto dai tumori con localizzazione sopra e sottodiaframmatica. il riconoscimento delle cisti dermoidi o di altra natura (post-traumatiche, mesoteliali) si basa sui dati dell'ecografia o della tomografia computerizzata.

Tumori maligni primitivi, di regola, rappresentano una varietà di varianti di sarcomi. La loro crescita è accompagnata da dolore dovuto al danno alla pleura e al peritoneo. Il tumore viene rilevato mediante esame radioattivo, ma deve essere distinto da una neoplasia che cresce nel diaframma da un organo vicino. Quando appare un versamento nella cavità pleurica, può essere difficile distinguerlo dal cancro del polmone o dal mesotelioma pleurico.

Per quanto riguarda le metastasi di un tumore maligno nel diaframma, formano placche o formazioni emisferiche che non sono facili da distinguere dalle metastasi nella pleura o nel peritoneo adiacenti.

ERNIA DIAFRAMMATICA

Le ernie diaframmatiche possono essere congenite o acquisite. A causa di difetti congeniti o traumatici del diaframma, il peritoneo con l'omento, o meno spesso con un'ansa intestinale, può sporgere nella cavità pleurica. Nelle ernie traumatiche, gli organi della parete addominale prolassano senza il peritoneo (falsa ernia). Molto raramente, un polmone sporge nella cavità addominale. Ciò si verifica quando gli organi addominali si fondono con il polmone e poi lo tirano attraverso l'apertura erniaria. Molto spesso, le ernie si formano nell'apertura esofagea del diaframma. Secondo Evans, l'ernia diaframmatica si verifica nel 3,4% delle persone sottoposte a esame radiografico.

N.S. Pilipčuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) ha osservato il paziente K., 36 anni, ricoverato in clinica con una diagnosi di cisti polmonare, scoperta durante un esame di routine. Non ha presentato alcuna lamentela. Gli esami del sangue sono normali. Un esame radiografico ha rivelato che la cisti era localizzata nel seno pleurodiaframmatico anteromediale. Diagnosi preliminare: cisti o tumore polmonare. Al paziente è stato offerto un intervento chirurgico, al quale ha accettato. Dopo la toracotomia e la separazione del lobo inferiore dal diaframma, è stata scoperta un'ernia diaframmatica. Il sacco erniario viene isolato e aperto. Dentro c'era un paraolio. È stato ridotto e sull'orifizio erniario è stata posizionata una sutura di seta a forma di borsa. Dopo l'intervento le condizioni generali del paziente erano soddisfacenti e si è verificata la guarigione.

Le grandi ernie possono essere accompagnate da sintomi di problemi respiratori e cardiaci. La disfunzione dello stomaco e dell'intestino si verifica più spesso con l'ernia del lato sinistro. Un dolore sordo appare nella regione epigastrica, intensificandosi dopo l'attività fisica. Il dolore può irradiarsi alla regione sottoscapolare. Inoltre, quando lo stomaco è piegato, l'appetito può essere interrotto, possono comparire nausea, disfagia o eruttazione con singhiozzo. Se l'intestino crasso entra nel sacco erniario, ciò porta a stitichezza, mancanza di respiro e palpitazioni.

La complicazione più pericolosa delle ernie diaframmatiche è il loro strangolamento. Si sviluppa un quadro clinico di addome acuto, che dipende dall'organo strangolato. Quando lo stomaco o l'intestino vengono pizzicati, si verifica un'ostruzione. La diagnosi radiografica è decisiva.

L'ernia diaframmatica dovrebbe essere distinta dal rilassamento del diaframma. Un'ernia è caratterizzata da una sporgenza sopra la cupola del diaframma. Il contorno dell'ernia può cambiare con i cambiamenti nella posizione del corpo.

RILASSAMENTO DEL DIAFRAMMA

Rilassamento del diaframma - il termine è stato proposto da Wieting; Attualmente, la maggior parte degli autori accetta di designare una posizione unilaterale, persistente, elevata di un diaframma estremamente assottigliato, ma che preserva la continuità quando è attaccato nella sua posizione abituale.

Il rilassamento del diaframma è meno comune dell'ernia diaframmatica. Di norma, si osserva il rilassamento della cupola sinistra del diaframma e, estremamente raramente, quella destra. A differenza dell'ernia, durante il rilassamento l'intera cupola del diaframma sporge. Gli elementi muscolari del diaframma sono preservati, ma sono fortemente atrofizzati. Il rilassamento può essere congenito o acquisito (in caso di danno ai nervi frenico e simpatico).

La cupola del diaframma si solleva e talvolta raggiunge il livello della terza costola anteriore, comprime il polmone e può spostare il cuore. Compaiono mancanza di respiro, palpitazioni, aritmia, angina pectoris, disfagia, dolore nella regione epigastrica e sanguinamento gastrico. Oltre ai dati fisici, l'esame radiografico e la tomografia computerizzata sono importanti per diagnosticare il rilassamento. Quando il diaframma si rilassa, la cupola del diaframma è arrotondata e, nel pneumoperitoneo, l'aria viene distribuita uniformemente tra il diaframma e lo stomaco o il fegato. La diagnosi viene fatta anche sulla presenza di sintomi di movimento degli organi addominali nella metà corrispondente del torace, compressione del polmone e spostamento degli organi mediastinici. A causa dell'assenza di un orifizio erniario, lo strangolamento è impossibile. Gli errori nella diagnosi differenziale di queste due condizioni sono molto rari e indicano la disattenzione del medico. Il rilassamento limitato del lato destro si differenzia dai tumori e dalle cisti del polmone, del pericardio e del fegato.

DISTOPIA, DICSCINESIA E DISTONIA DEL DIAFRAMMA

Distopia del diaframma espresso nella posizione alta o bassa dell'intero diaframma, di metà del diaframma o di qualsiasi parte di esso. La posizione alta bilaterale congenita del diaframma è estremamente rara. In condizioni fisiologiche, l'elevazione del diaframma si sviluppa durante la gravidanza; una posizione elevata del diaframma si verifica in una serie di condizioni patologiche: ascite, grave flatulenza, ostruzione intestinale, peritonite generale, epatosplenomegalia. Radiologicamente si nota un aumento dell'area adiacente al diaframma del cuore e un acuirsi degli angoli costofrenici.

Ci sono altrettante ragioni per la posizione alta di una delle metà del diaframma. Può essere causata da una diminuzione del volume polmonare dello stesso lato a causa di atelettasia, collasso, cirrosi, tromboembolia, ipoplasia. Può essere causata da diaframmatite, ascesso sottodiaframmatico, una grande cisti o tumore nella regione sottodiaframmatica, uno stomaco gravemente disteso e una curvatura splenica distesa. E, naturalmente, l'innalzamento di metà del diaframma è chiaramente pronunciato quando il nervo frenico è danneggiato. Alcune delle condizioni elencate devono essere considerate in modo più dettagliato.

La peritonite limitata nella cavità addominale superiore è accompagnata dallo sviluppo della diaframmatite acuta secondaria. I suoi segni: deformazione e posizione alta della metà corrispondente del diaframma, limitazione della sua mobilità, contorni irregolari e sfocati, ispessimento e offuscamento dei contorni della gamba intermedia del diaframma, accumulo di liquido nel seno costofrenico, focolai di atelettasia e infiltrazione alla base del polmone. Questi sintomi indicano la possibile formazione di ascessi nello spazio subfrenico e nella parte superiore del fegato. La formazione di un ascesso viene riconosciuta utilizzando l'ecografia, la TC o la risonanza magnetica e, se contiene gas, le radiografie.

Il danno al nervo frenico, indipendentemente dalla sua natura (trauma alla nascita, lesione, poliomielite, intossicazione, compressione da parte di un aneurisma, invasione tumorale, intervento chirurgico) porta alla perdita dei movimenti attivi della metà corrispondente del diaframma e alla sua elevazione. Inizialmente si osserva un indebolimento dei movimenti respiratori, poi si unisce la loro natura paradossale, che viene rivelata in modo dimostrativo durante il test di Hitzenberger o Müller. Durante l'inspirazione si registra un innalzamento della parte interessata della cupola e uno spostamento del mediastino verso il lato sano. Sottolineiamo che nelle persone sane piccoli movimenti paradossali si riscontrano molto raramente e solo nelle parti anteriori del diaframma.

Alle discinesie e distonie del diaframma comprendono vari disturbi del tono e dei movimenti respiratori. La maggior parte di essi sono associati a malattie neuromuscolari, lesioni infiammatorie e traumatiche acute della pleura, del peritoneo, della colonna vertebrale e delle costole e intossicazioni. Un effetto psicogeno, ad esempio un'improvvisa sensazione di paura, può causare uno spasmo a breve termine del diaframma. Nell'isteria, nell'asma bronchiale, nell'avvelenamento da tetania e stricnina, si osservano convulsioni toniche del diaframma: quest'ultimo si trova basso, appiattito e immobile durante la respirazione.

La fluoroscopia rivela chiaramente uno spasmo clonico del diaframma (singhiozzo, singhiozzo), che si verifica in una serie di condizioni patologiche (disturbi mentali, conseguenze di encefalite e ictus, uremia, intossicazione da alcol, ecc.). Sul rubinetto, al momento del singhiozzo, si osserva un rapido abbassamento del diaframma al momento dell'espirazione con il suo ulteriore ritorno alla posizione originale.

Molti autori hanno descritto manifestazioni di tic (corea del diaframma) e battito del diaframma. I tic sono brevi contrazioni cloniche di frequenza variabile, mentre i flutter sono parossismi di contrazioni estremamente frequenti (fino a 200-300 al minuto), osservati nella psicopatia e nell'encefalite. Tra i disturbi peculiari c'è l'atetosi: piccole contrazioni irregolari dei fasci muscolari del diaframma, sia durante l'inspirazione che l'espirazione, osservate nell'enfisema, nella malattia mentale e nell'encefalite.

Una posizione bassa del diaframma e una mobilità limitata sono caratteristiche delle lesioni polmonari ostruttive con grave enfisema diffuso. Una leggera diminuzione del livello del diaframma si osserva nel pneumotorace bilaterale. Il pneumotorace unilaterale (soprattutto valvolare) e il versamento pleurico (prima della formazione di aderenze) provocano una diminuzione della cupola su un lato.

SINDROME DI CHILAIDITÀ

La sindrome di Khilaiditi è caratterizzata dallo spostamento di parte del colon nella pleura. Questa condizione si verifica più spesso negli uomini che nelle donne e solo in rari casi nei bambini.

N.S. Pilipčuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) osservò questa sindrome in un bambino. Il cuore era spostato a sinistra e c'era una storia di bronchite frequente. Considerando la febbre lieve, la perdita di appetito, il deperimento, la debolezza, la sudorazione, è stata fatta una diagnosi di tubercolosi polmonare disseminata e il paziente è stato trattato con terapia antitubercolare per un mese. La radiografia mostra ombre focali e cavità nel polmone destro, ridotta trasparenza del polmone sinistro. Nessuna dinamica positiva è stata raggiunta come risultato del trattamento. Considerando la sindrome dispeptica è stato effettuato uno studio con contrasto dello stomaco e del colon. Sono state trovate anse del colon nell'emitorace destro. Sulla base dei risultati ottenuti è stata stabilita la diagnosi corretta.

Il decorso della sindrome di Khilaiditi può essere senza manifestazioni cliniche e di solito viene scoperto accidentalmente durante un esame radiografico del tratto digestivo. Ma più spesso c'è stitichezza, dolore nell'ipocondrio destro, che si irradia alla spalla e sotto la scapola. A volte si verificano disturbi del ritmo cardiaco e mancanza di respiro. Il dolore può anche assomigliare a una colica epatica. Il dolore localizzato nell'ipocondrio destro viene talvolta erroneamente considerato una malattia della colecisti. Il sospetto che si tratti della sindrome di Khilaiditi sorge quando viene rilevato un suono di percussione timpanica nelle aree di ottusità da percussione del fegato. Inoltre, è possibile lo spostamento e l'espansione dello stomaco.

La diagnosi della malattia si basa sull'esame radiografico dello stomaco e dell'intestino: il fattore decisivo è l'interposizione radiologicamente determinata dell'intestino tra il fegato e la cupola destra del diaframma.

DANNI ALLA MEMBRANA

La violazione dell'integrità del diaframma si verifica a seguito di lesioni provocate da un'arma da fuoco o da arma da taglio, dalla fine di una costola rotta o da una lesione al torace o da un improvviso e brusco aumento della pressione intra-addominale. La possibilità di danno al diaframma è indicata dalla posizione della ferita (apertura della ferita) sotto il livello della sesta costola. Lesioni chiuse si osservano durante traumi da trasporto, cadute dall'alto e in alcuni casi quando si solleva un oggetto pesante, durante il parto, durante vomito e tosse gravi (le cosiddette rotture spontanee).

Indipendentemente dall'origine, le rotture diaframmatiche possono essere semplici o complicate. Questi ultimi includono lesioni con prolasso transdiaframmatico (prolasso) degli organi addominali nella cavità toracica. Molti autori chiamano il prolasso una “falsa ernia diaframmatica” in contrasto con le vere ernie diaframmatiche, in cui gli organi prolassati sono circondati da una membrana erniaria, compreso il peritoneo e la pleura.

A seconda della posizione e delle dimensioni della rottura, della presenza o assenza di pneumotorace, emotorace, danno ai polmoni e allo scheletro del torace, il quadro clinico è multiforme: dallo shock con dispnea e collasso circolatorio a disturbi respiratori relativamente modesti, leggero dolore, una sensazione di pesantezza nella regione epigastrica.

Con piccole rotture, i sintomi delle radiazioni non sono ricchi. Utilizzando l'ecografia, vengono rilevati l'emorragia nella cavità pleurica e l'indebolimento dei movimenti del diaframma. Le radiografie indicano una posizione elevata della parte interessata del diaframma e una limitazione della sua mobilità; si possono rilevare emotorace (in alcuni casi arricciato), emopneumotorace, emorragia polmonare. In rari casi, il gas penetra nella cavità addominale in piccole quantità. In futuro potrebbero formarsi corde pleuriche e aderenze, rendendo difficile il riconoscimento del prolasso. Il rilevamento su tomografie computerizzate di danni alla parte superiore del fegato e allo stesso tempo emotorace indica anche una rottura del diaframma.

Il quadro radioattivo cambia radicalmente con il prolasso degli organi addominali nella cavità toracica, cioè con la formazione di un'ernia diaframmatica di origine traumatica.

L'ernia diaframmatica si sviluppa quando nel setto anatomico compare un foro patologico che collega due sezioni (toracica e addominale), attraverso il quale gli organi della parte toracica entrano nella parte addominale e viceversa. Nel mezzo, il diaframma è costituito da tessuto connettivo e di solito è in questo tessuto che si forma un difetto chiamato ernia diaframmatica.

Varietà

Nella pratica medica moderna esistono diverse varietà di questa condizione patologica. Più spesso di altri, l'ernia diaframmatica congenita si sviluppa nei neonati. È associato allo sviluppo anormale del feto nell'utero.

Il secondo tipo di questa patologia è l'ernia neuropatica, che si verifica a causa del tono insufficiente del diaframma. Con questa patologia, una certa area del diaframma si rilassa, il che porta al suo stiramento e successivamente alla rottura con la formazione di un'ernia.

Il terzo tipo è l'ernia diaframmatica traumatica nei bambini e negli adulti. Questa patologia può essere vera o falsa ed è associata a lesioni che portano alla formazione di buchi nel setto anatomico. Si parla di una vera anomalia quando gli organi si trovano nel sacco erniario nell'area dell'apertura diaframmatica patologica e di una falsa - quando è assente.

E infine, l'ultimo tipo è l'ernia dell'apertura diaframmatica naturale. Se si verifica uno stiramento dei tessuti nell'area dell'apertura naturale dell'esofago, può verificarsi un'ernia iatale o diaframmatica.

Cause

Poiché esistono diversi tipi di patologie nell'area del setto anatomico, le ragioni per lo sviluppo di tale condizione patologica sono diverse. Se parliamo di un difetto anatomico congenito nel diaframma dei bambini, allora è il risultato di anomalie genetiche nel feto e gli scienziati non possono stabilire con certezza il motivo per cui si verifica un tale difetto. Inoltre, nei bambini più grandi, l'ernia diaframmatica può comparire come conseguenza di disturbi nervosi o come conseguenza di alcune malattie croniche, ad esempio, e altre patologie.

Se parliamo dello sviluppo della malattia negli adulti, va notato che l'ernia del diaframma è causata da:

lesioni traumatiche (lesioni addominali contundenti, contusioni al torace, ferite da coltello, ecc.);
interruzione dell'innervazione dovuta a problemi con il sistema nervoso;
condizioni che portano ad un aumento a lungo termine della pressione nella cavità addominale: travaglio prolungato, travaglio cronico, sollevamento di carichi pesanti, tosse prolungata e debilitante e alcuni altri;
disturbi del tono del setto anatomico che si verificano a seguito di cambiamenti nel corpo legati all'età che compaiono nelle persone dopo i 50 anni;
malattie croniche del tratto gastrointestinale (ulcera peptica, ecc.).

Si noti che questa patologia si verifica più spesso nei bambini che negli adulti. Inoltre, stiamo parlando sia di un'anomalia congenita che si sviluppa nel feto e porta alla compressione dei polmoni e del cuore del bambino, sia di un'anomalia acquisita che si verifica a causa della debolezza anatomica del diaframma. Lo sviluppo di un disturbo nel feto si verifica come conseguenza di un decorso sfavorevole della gravidanza. Ad esempio, se una donna fuma o beve alcolici durante la gravidanza, oppure assume determinati farmaci, è esposta a radiazioni, vive in una zona con una situazione ambientale sfavorevole o lavora in un'industria pericolosa.

Come accennato in precedenza, i bambini hanno un diaframma più debole rispetto agli adulti, quindi sviluppano ernie molte volte più spesso. E per prevenire il verificarsi di un tale difetto, i genitori dovrebbero proteggere i bambini dallo sforzo fisico eccessivo e dal sollevamento di carichi pesanti, dagli infortuni e dallo sviluppo di stitichezza, e anche trattare tempestivamente le malattie respiratorie, prevenendo lo sviluppo di una tosse prolungata.

Sintomi

I sintomi di questa condizione patologica dipendono dalla posizione del foro nel diaframma. Ma spesso tali sintomi non sono specifici e possono indicare problemi agli organi del tratto digestivo situati nella regione toracica - essere associati a malattie dell'esofago, dello stomaco o del duodeno. Inoltre, se l'ernia è di piccole dimensioni, potrebbe non esserci alcun sintomo: compaiono solo quando si ingrandisce.

I primi sintomi che il paziente lamenta sono:

costante, che non scompare nemmeno con l'assunzione di antiacidi, e si intensifica se si inclina il busto in avanti;
eruttando aria.

Questi sintomi sono associati alla rottura della valvola esofagea, che porta alla penetrazione dell'aria nello stomaco, nonché alla penetrazione del contenuto gastrico nell'esofago.

Altri sintomi che si verificano con un’ernia iatale o iatale includono:

dolore al torace, che può verificarsi a causa della compressione degli organi situati nel sacco erniario;
tosse non associata al raffreddore;
aumento della frequenza cardiaca che si verifica dopo aver mangiato;
sensazione di bruciore al petto;
gonfiore e dolore addominale derivanti dall'ingresso di aria nell'intestino a causa di cambiamenti patologici nell'area del setto anatomico.

Nei casi in cui si verifica un pizzicamento nell'esofago, può verificarsi sanguinamento che porta allo sviluppo del paziente. Se un'ernia viene strangolata, sintomi come:

nausea;
aumento della temperatura corporea;
forte dolore nella parte sinistra del torace.

Si noti che i pazienti spesso confondono i sintomi di un'ernia diaframmatica con sintomi di altre malattie, come patologie del sistema cardiovascolare o malattie del tratto gastrointestinale. Pertanto, è molto importante diagnosticare la malattia in modo tempestivo e prescrivere un trattamento per evitare lo sviluppo di gravi complicanze.

Caratteristiche di diagnosi e trattamento

Le anomalie nel feto possono essere diagnosticate nell'utero durante un esame ecografico. Nei bambini la diagnosi prevede un esame radiografico con contrasto, che permette di vedere la sporgenza dell'esofago o dello stomaco attraverso il sacco erniario. Negli adulti, la diagnosi può essere effettuata mediante radiografia e altri metodi, ad esempio la fibroesofagogastroduodenoscopia (FEGDS). Inoltre, viene esaminata l'acidità dello stomaco e dell'esofago e i suoi livelli elevati danno al medico l'opportunità di sospettare questa patologia.

Questa malattia può essere trattata in modo conservativo e chirurgico. Il metodo principale è la rimozione chirurgica dell'ernia, ma dopo tale trattamento in 4 casi su 10 la malattia ricompare. Il trattamento chirurgico consiste in diversi tipi di operazioni:

suturare il fondo dello stomaco alla parete dell'esofago;
suturare il foro e rinforzarlo con una rete speciale (questo è il metodo utilizzato nei bambini);
fissazione dello stomaco alla parete addominale anteriore (dopo la sua riduzione).

Sfortunatamente, se si tratta la patologia in modo conservativo, è impossibile curare il paziente: si possono solo ridurre i sintomi, quindi la terapia conservativa è adatta nei casi in cui l'ernia è piccola, oppure viene utilizzata per prevenire le recidive della patologia dopo il trattamento chirurgico. .

Il trattamento di un'ernia diaframmatica comporta una corretta alimentazione e una routine quotidiana, nonché l'assunzione di farmaci per ridurre l'acidità, eliminare la stitichezza, eliminare le ulcere, ecc. A volte i pazienti credono di poter curare un'ernia con rimedi popolari. In effetti, i rimedi popolari possono solo alleviare le condizioni del paziente, anche con l'aiuto della terapia conservativa. Cioè, il trattamento con rimedi popolari per questa patologia ha lo scopo di eliminare l'eruttazione, il bruciore di stomaco e la stitichezza. Pertanto, i migliori rimedi popolari per il bruciore di stomaco sono decotti e infusi che utilizzano erbe come camomilla, celidonia, radice di altea e piantaggine. E i frutti di menta piperita e finocchio fanno bene al gonfiore.

Università medica statale di Kursk
Dipartimento di Malattie Chirurgiche N. 1
Professore associato A.V. Golikov

Argomento della lezione: Malattie del diaframma.

Scopo della lezione: formazione, educazione.

Rilevanza: Tra i vari processi patologici che colpiscono gli organi delle cavità toracica e addominale, le malattie del diaframma occupano un posto speciale, principalmente per le caratteristiche anatomiche e fisiologiche, nonché per la straordinaria complessità della loro diagnosi clinica.

La posizione anatomica del diaframma è la ragione indubbia della sua completa inaccessibilità allo studio con metodi clinici chirurgici generali (palpazione, percussione, auscultazione).

A questo proposito, i processi patologici del diaframma sono rimasti a lungo inaccessibili per la diagnosi clinica e le malattie del diaframma erano considerate rare. Tuttavia è noto che non esistono malattie rare, ma solo diagnosi rare, il che indica che i medici praticanti non hanno sufficiente familiarità con una determinata malattia ed è causa di gravi errori diagnostici e terapeutici.

Materiali:

Vista generale del diaframma dal basso
Centro a 1 tendine; Parte 2-lombare del diaframma; Parte a 3 costole; parte a 4 petti; triangolo 5-sternocostale; triangolo 6-lombocostale; 7-aorta; 8-esofago; 9-vena cava inferiore.

DISTURBI DELLO SVILUPPO DEL DIAFRAMMA

Difetti parziali:
1) posterolaterale
2) anterolaterale
3) centrale
4) esofago-aortico
5) frenopericardico
Aplasia bilaterale
Aplasia unilaterale
Schema di localizzazione dei difetti congeniti parziali del diaframma.
1 difetto posterolaterale; 2-difetto anterolaterale; 3 centrali; 4-esofageo-aortico; 5-frenopericardico; Aplasia del diaframma a 6 lati.

Classificazione delle ernie iatali

I. Ernia iatale da scivolamento

Senza accorciamento dell'esofago

Cardiaco
Cardiofondale
Subtotale gastrico
Totale gastrico

Con accorciamento dell'esofago

Cardiaco
Cardiofondale
Subtotale gastrico
Totale gastrico

II. Ernia iatale paraesofagea

Fondamentale
Antrale
Intestinale
Gastrointestinale
Omentale

Schema di varie ernie iatali.
A - ernie da scivolamento: 1 cardiaca, 2 cardiofondale, 3 gastriche subtotali, 4 gastriche totali; B – ernie paraesofagee: 1-fundale, 2-antrale, 3-intestinale, 4-omentale.

Cause dell'ernia iatale:

Fattori predisponenti:

Espansione dell'apertura esofagea del diaframma dovuta ad atrofia delle fibre muscolari della crus mediale del diaframma;
Stiramento della membrana esofageo-frenica;
Accorciamento dell'esofago (spastico o cicatriziale);
Caratteristiche costituzionali dell'organismo, debolezza del tessuto connettivo.
Interventi chirurgici sul cardias, diaframma; La resezione gastrica modifica l'angolo di His.

Fattori contribuenti:

Obesità, ascite, gravidanza, grossi tumori addominali;
Tosse, stitichezza, flatulenza, vomito frequente e ripetuto.

CLINICA HH

DOLORE
BRUCIORE DI STOMACO
DISFAGIA
RITORNO
ANGINA RIFLETTENTE
VOMITO
STENOSI DELLA CICATRICE
SANGUINI DI STOMACO RIPETUTI
ANEMIA IPOCROMICA CRONICA

DIAGNOSI DI HHH

Metodi a raggi X.
pHmetria esofagea.
Esofagoscopia (“cardiaco aperto”, iperemia, edema, emorragie, fibrina, ulcere, erosioni).
Esofagomanometria: l'area di aumento della pressione sarà sopra l'orifizio erniario.

Complicanze dell'ernia iatale

sanguinamento;
perforazione di ulcere esofagee;
polmonite da aspirazione;
stenosi cicatriziale del terzo inferiore dell'esofago;
violazione parziale o totale.

Trattamento conservativo dell'ernia iatale

Eliminazione dei fattori che aumentano la pressione intra-addominale:
- Obesità
- Alimentazione incontrollata
- Stipsi
- Lavorare in posizione inclinata
- Gravidanza, ascite

3. Assunzione di farmaci che inibiscono la secrezione gastrica (bloccanti H₂-istamina, bloccanti della pompa protonica).

4. Dieta antiulcera.

Trattamento chirurgico dell'ernia iatale

Fasi operative:

Riduzione dello stomaco dal mediastino nella cavità addominale;
Mobilizzazione dell'esofago, del cardias e del fondo dello stomaco;
Restringimento dell'orifizio erniario – crurorrafia;
Fundoplicatio - avvolgimento dell'esofago con il fondo dello stomaco secondo Nissen (creando così una valvola che impedisce il reflusso);
Esofagofondorafia: sutura del fondo dello stomaco all'esofago

Chirurgia plastica delle ernie parasternali del diaframma:

Tagliare un sacco erniario al rovescio

Applicazione di suture a forma di U all'orifizio erniario

Fundoplicatio transaddominale con mediastinalizzazione del cardias:

Fissazione dello stomaco ai bordi dell'orifizio erniario dilatato

Fundoplicatio transpleurico per ernia da scivolamento con accorciamento dell'esofago

Esecuzione di una fundoplicatio secondo Nissen

Viene suturato il foro ausiliario nel diaframma, lo stomaco viene suturato ai bordi dell'orifizio erniario

RILASSAMENTO DEL DIAFRAMMA

RILASSAMENTO DEL DIAFRAMMA – rilassamento o calo del tono del diaframma dovuto al sottosviluppo o all'assenza del muscolo diaframma.

FORME CLINICHE

Asintomatico;
Con segni clinici cancellati;
Con segni clinici pronunciati;
Complicato (volvolo gastrico acuto, sanguinamento gastrico, ulcera gastrica).

LE SINDROMI CLINICHE DELLA RD POSSONO ESSERE COMBINATE IN GRUPPI:

respiratorio;
cardiovascolare;
gastrointestinale.

DIAGNOSTICA

Gli esami fisici rivelano:

Aumentare lo spazio Traube.
Spostamento verso l'alto del bordo inferiore del polmone sinistro.
Assenza o indebolimento dei suoni respiratori in quest'area.
Rilevamento di suoni intestinali, brontolii e schizzi sul torace.
Spostamento dell'ottusità cardiaca.
Diminuzione della capacità vitale e test di Stange. Il metodo di esame a raggi X è di importanza decisiva.

TRATTAMENTO

L'intervento chirurgico d'urgenza è indicato:

In caso di RD complicata dalla rottura del diaframma,

In caso di RD complicata da volvolo gastrico acuto,

Per la RD complicata da sanguinamento gastrico,

In caso di RD complicata da asfissia nei neonati.

Chirurgia plastica per rilassamento del diaframma

Cucire la base della piega del diaframma rilassato con cuciture a forma di U

La piega del diaframma rilassato viene suturata ai muscoli preservati del diaframma

Dissezione della porzione rilassata della cupola del diaframma

Cucire i bordi della cupola sezionata del diaframma

Mezzi: apparecchiature multimediali, codici, dimostrazione dei pazienti.

Malattie chirurgiche degli organi addominali. Modulo Gastroenterologico: metodo didattico. manuale per studenti di medicina del 5° anno, pediatra. e prevenzione medica. falso. / ed. S. V. Ivanova; Istituto statale di istruzione professionale superiore KSMU Federal. agenzie sanitarie e sociali Sviluppo, Dipartimento chirurgo. malattie n. 1. – Kursk: KSMU, 2006. – 103 pag.: riprodotta.
Vasilenko V.Kh., Grebnev A.L. Ernia iatale. – M., Medicina. – 1978
Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. Chirurgia del diaframma. – M., Medicina, - 1982