Parto e periodo postpartum nella donna. Sanguinamento nel primo periodo postpartum: cosa fare? Periodo postpartum Palpazione dell'utero nel periodo postpartum

Periodo postpartum (puerperale). chiamato il periodo che inizia dopo la nascita della placenta e dura 6-8 settimane. Durante questo periodo, avviene uno sviluppo inverso (involuzione) di tutti gli organi e sistemi che hanno subito cambiamenti in relazione alla gravidanza e al parto. L'eccezione sono le ghiandole mammarie, la cui funzione raggiunge il suo apice nel periodo postpartum. I cambiamenti involutivi più pronunciati si verificano negli organi genitali, specialmente nell'utero. Il tasso di cambiamenti involutivi è più pronunciato nei primi 8-12 giorni. Le successive 2-4 ore dopo il parto sono particolarmente distinte e designate come periodo postpartum precoce. Trascorso questo tempo, si inizia periodo postpartum tardivo.

Dopo la nascita della placenta, l'utero diminuisce significativamente di dimensioni a causa della forte contrazione dei suoi muscoli. Il suo corpo ha una forma quasi sferica e conserva una maggiore mobilità grazie alla diminuzione del tono dell'apparato legamentoso allungato. La cervice ha l'aspetto di un sacco a pareti sottili con un'ampia faringe esterna aperta con bordi strappati e pendente nella vagina. Il canale cervicale consente liberamente alla mano di entrare nella cavità uterina. L'intera superficie interna dell'utero è un'ampia superficie della ferita con i cambiamenti distruttivi più pronunciati nell'area del sito placentare. I lumi dei vasi sanguigni nell'area della placenta vengono compressi quando i muscoli dell'utero si contraggono e in essi si formano coaguli di sangue, che aiutano a fermare l'emorragia dopo il parto. Nei giorni successivi l'involuzione dell'utero avviene molto rapidamente. Ogni giorno l'altezza del fondo uterino diminuisce in media di 2 cm. Bisogna tenere presente che il tasso di involuzione dipende dalla parità del parto, dal grado della sua distensione durante la gravidanza (feto grande, polidramnios, gravidanza multipla). ), l'allattamento al seno fin dalle prime ore del periodo postpartum, funzionano gli organi vicini. A causa della compressione dei vasi sanguigni e linfatici, alcuni di essi si obliterano. Il citoplasma di alcune cellule muscolari subisce una degenerazione grassa e quindi una degenerazione grassa. Lo sviluppo inverso si verifica anche nel tessuto connettivo intermuscolare. Una parte significativa dei vasi viene obliterata e si trasforma in corde di tessuto connettivo.

Il processo di guarigione della superficie interna dell'utero inizia con la disintegrazione e il rigetto di frammenti dello strato spugnoso della decidua, coaguli di sangue e coaguli di sangue. Durante i primi 3-4 giorni la cavità uterina rimane sterile. Ciò è facilitato dalla fagocitosi e dalla proteolisi extracellulare. Le particelle in disintegrazione della decidua, i coaguli di sangue e altri elementi tissutali rigettati rappresentano i lochi. L'epitelizzazione della superficie interna dell'utero avviene parallelamente al rigetto della decidua e termina entro il 10° giorno periodo postpartum (ad eccezione del sito placentare). L'endometrio viene completamente ripristinato 6-8 settimane dopo la nascita. Il tono normale dell'apparato legamentoso dell'utero viene ripristinato entro la fine di 3 settimane.

L'involuzione della cervice avviene più lentamente. Prima degli altri dipartimenti, la faringe interna si contrae e si forma. Ciò è dovuto alla contrazione delle fibre muscolari circolari. Dopo 3 giorni, la faringe interna consente il passaggio di un dito. La formazione del canale cervicale termina entro il 10° giorno. A questo punto la faringe interna è completamente chiusa. La faringe esterna si chiude entro la fine di 3 settimane e assume la forma di una fessura.

Nelle ovaie nel periodo postpartum termina la regressione del corpo luteo e inizia la maturazione dei follicoli. A causa del rilascio di grandi quantità di prolattina, le donne che allattano non hanno le mestruazioni per diversi mesi o per l'intera durata dell'allattamento al seno. Nelle donne che non allattano, le mestruazioni ritornano 6-8 settimane dopo la nascita. La prima mestruazione dopo il parto, di regola, avviene sullo sfondo di un ciclo anovulatorio: il follicolo cresce e matura, ma l'ovulazione non avviene e il corpo luteo non si forma.

I processi di proliferazione si verificano nell'endometrio. A causa dell'atresia del follicolo e della diminuzione del titolo degli ormoni estrogeni, si verifica il rigetto della mucosa uterina: le mestruazioni. Successivamente, i cicli ovulatori vengono ripristinati. Per alcune donne l'ovulazione e la gravidanza sono possibili durante i primi mesi dopo il parto, anche durante l'allattamento.

La funzione delle ghiandole mammarie dopo il parto raggiunge il suo massimo sviluppo. Durante la gravidanza, sotto l'influenza degli estrogeni, si formano i dotti lattiferi e, sotto l'influenza del progesterone, il tessuto ghiandolare prolifera. Sotto l'influenza della prolattina si verifica un aumento del flusso sanguigno alle ghiandole mammarie e una maggiore secrezione di latte, che porta a ingorgo ghiandole mammarie, più pronunciate nei giorni 3-4 del periodo postpartum. La secrezione del latte avviene a seguito di complessi riflessi e influenze ormonali ed è regolata dal sistema nervoso e dall'ormone lattogeno (prolattina) dell'adenoipofisi. Gli ormoni della tiroide e delle ghiandole surrenali hanno un effetto stimolante, nonché un effetto riflesso durante l'atto di suzione. Il primo giorno del periodo postpartum, le ghiandole mammarie secernono il colostro. Il colostro è un liquido denso giallastro con una reazione alcalina. Contiene corpuscoli di colostro, leucociti, globuli del latte, cellule epiteliali delle vescicole ghiandolari e dei dotti lattiferi. Il colostro è più ricco del latte materno maturo in proteine, grassi e minerali. La composizione aminoacidica delle proteine ​​del colostro è una posizione intermedia tra le frazioni proteiche del latte materno e del siero sanguigno, che ovviamente facilita l’adattamento dell’organismo del neonato durante il passaggio dalla nutrizione placentare a quella del latte materno. Il colostro contiene più proteine ​​leganti il ​​ferro (lattoferrina) rispetto al latte materno maturo, necessarie per lo sviluppo dell'ematopoiesi nel neonato. Contiene un alto contenuto di immunoglobuline, ormoni (soprattutto corticosteroidi) ed enzimi. Questo è molto importante perché... Nei primi giorni di vita di un neonato, le funzioni di numerosi organi e sistemi sono ancora immature e il sistema immunitario è agli inizi. Il latte di transizione, formato nei giorni 3-4, acquisisce una composizione costante in 2-3 settimane e si chiama latte maturo.

Per le prime 2-4 ore dopo un parto normale, la donna dopo il parto è in sala parto. L'ostetrico monitora attentamente le condizioni generali della donna dopo il parto, il suo polso, la pressione sanguigna e monitora costantemente le condizioni dell'utero: ne determina la consistenza, l'altezza del fondo e monitora il grado di perdita di sangue. Nel primo periodo postpartum, esamina il canale del parto molle. Esaminare i genitali esterni e il perineo, l'ingresso della vagina e il terzo inferiore della vagina. La cervice e la parte superiore della vagina vengono esaminate utilizzando degli speculum. Tutte le lacrime rilevate vengono suturate. Quando si valuta la perdita di sangue durante il parto, viene presa in considerazione la quantità di sangue rilasciato nella placenta e nel primo periodo postpartum. La perdita di sangue media è di 250 ml e massimo fisiologico - non più dello 0,5% del peso corporeo della donna dopo il parto.

Dopo 2-4 ore, la donna dopo il parto viene trasportata su una barella al reparto postpartum fisiologico. I processi che si verificano nel corpo di una donna dopo il parto dopo un parto senza complicazioni sono fisiologici, quindi dovrebbe essere considerata una donna sana. È necessario tenere conto di una serie di caratteristiche del decorso del periodo postpartum associate all'allattamento, della presenza di una superficie della ferita nel sito della placenta e di una diminuzione delle forze protettive della madre. Pertanto, insieme al controllo medico, è necessario creare un regime speciale per la donna dopo il parto con il rigoroso rispetto delle regole di asepsi e antisettici. Nel reparto postpartum è necessario attenersi rigorosamente al principio del riempimento ciclico dei reparti. Questo principio è che le donne dopo il parto che hanno partorito nello stesso giorno vengono collocate nello stesso reparto. Conformità ciclicità facilitato dalla presenza di piccole camere (2-3 letti), nonché dalla loro correttezza profilazione, cioè. assegnazione di reparti per le donne dopo il parto che, per motivi di salute, sono costrette a rimanere nell'ospedale di maternità per un periodo più lungo rispetto alle donne sane dopo il parto. Ove possibile, si dovrebbe dare la preferenza a convivenza tra madre e figlio. Tale soggiorno ha ridotto significativamente l'incidenza delle malattie nelle donne dopo il parto e l'incidenza delle malattie nei bambini. La madre partecipa attivamente alla cura del neonato, il che limita il contatto del bambino con il personale del reparto ostetrico, crea condizioni favorevoli per la colonizzazione del corpo del neonato da parte della microflora materna e riduce la possibilità di infettare il neonato con l'ospedale. ceppi di microrganismi opportunisti. Con questo regime, già 2 ore dopo la nascita, un neonato in condizioni soddisfacenti può essere attaccato al seno della madre. La prima toilette di un neonato e la cura di lui il primo giorno vengono eseguite dall'infermiera del dipartimento e dalla madre. L'infermiera insegna la sequenza del trattamento della pelle e delle mucose del bambino (occhi, passaggi nasali, lavaggio), insegna come utilizzare materiale sterile e disinfettanti. Un pediatra esamina il moncone del cordone ombelicale e la ferita ombelicale.

Attualmente è accettata la gestione attiva del periodo postpartum, che consiste nell'alzarsi presto (8-12 ore), che aiuta a migliorare la circolazione sanguigna, ad accelerare i processi di involuzione nel sistema riproduttivo e a normalizzare la funzione della vescica e dell'intestino. Le donne in travaglio vengono monitorate quotidianamente da un ostetrico e da un'ostetrica. La temperatura corporea viene misurata due volte al giorno. Particolare attenzione viene prestata alla natura del polso e viene misurata la pressione sanguigna. Valutare lo stato delle ghiandole mammarie, la loro forma, lo stato dei capezzoli, la presenza di abrasioni e crepe (dopo aver allattato il bambino), la presenza o l'assenza ingorgo. Vengono determinati l'altezza del fondo dell'utero, il suo diametro, la consistenza e la presenza di dolore. L'altezza del fondo uterino si misura in centimetri rispetto alla sinfisi pubica. Durante i primi 10 giorni diminuisce in media di 2 cm al giorno. Valutarne la natura e la quantità lochia. I primi 3 giorni di lochia sono di natura sanguinosa a causa del gran numero di globuli rossi. Dal 4° giorno fino alla fine della prima settimana i lochi diventano sieroso-sanguigni. Contengono molti leucociti, sono presenti cellule epiteliali e aree della decidua. Entro il decimo giorno, la lochia diventa liquida, di colore chiaro, senza alcuna mescolanza di sangue. Entro circa 5-6 settimane, le secrezioni dall'utero si interrompono completamente. I genitali esterni e il perineo vengono esaminati quotidianamente. Prestare attenzione alla presenza di edema, iperemia e infiltrazioni.

Il periodo fisiologico del postpartum è caratterizzato da buone condizioni generali della donna, temperatura, frequenza cardiaca e pressione sanguigna normali, corretta involuzione dell’utero, quantità e qualità normali dei lochi e sufficiente allattamento. Nel periodo postpartum possono verificarsi ritenzione della minzione (atonia vescicale), feci e secrezioni dall'utero. (lochiometro), ritardato sviluppo inverso dell'utero (subinvoluzione), ingorgo delle ghiandole mammarie, crepe e abrasioni dei capezzoli, malattie infettive e complicanze. Per la prevenzione delle complicanze infettive, non meno importante del monitoraggio del decorso clinico e della correzione tempestiva delle più piccole deviazioni dal decorso fisiologico del processo di involuzione è il rigoroso rispetto dei requisiti sanitari ed epidemiologici e delle regole di igiene personale. Le stanze nel reparto postpartum dovrebbero essere spaziose. Ogni letto dispone di almeno 7,5 mq di spazio. I reparti vengono puliti e ventilati con acqua due volte al giorno e l'irradiazione ultravioletta dei reparti viene effettuata 6 volte al giorno. Dopo la dimissione delle donne dopo il parto, il reparto viene pulito accuratamente (lavaggio e disinfezione di pareti, pavimenti e mobili). Anche i letti e le tele cerate vengono lavati e disinfettati. Dopo la pulizia, le pareti vengono irradiate con lampade al quarzo al mercurio. Le attrezzature morbide (materassi, cuscini, coperte) vengono trattate in una camera di disinfezione.

Il rispetto delle regole di igiene personale dovrebbe proteggere la madre dopo il parto e il neonato dalle infezioni. Ogni giorno, le donne dopo il parto fanno la doccia e cambiano i reggiseni e le camicie sterili. Dopo 3 giorni verrà cambiata la biancheria da letto. La donna dopo il parto dovrebbe lavarsi con sapone almeno 4-5 volte al giorno. Se sono presenti punti di sutura sul perineo, vengono trattati con una soluzione di verde brillante o permanganato di potassio 3 volte al giorno. Prima di allattare, la madre in travaglio dovrebbe lavare le ghiandole mammarie con acqua tiepida e sapone, mettersi una sciarpa in testa e mettere sulle ginocchia un pannolino, che il neonato indossa durante l'allattamento. Stare insieme tra madre e l'alimentazione esclusiva del bambino (su richiesta del bambino) contribuisce al rapido adattamento sia nel periodo postpartum che alla dimissione anticipata dall'ospedale. Le donne dopo il parto vengono dimesse dall'ospedale con un decorso semplice del periodo postpartum in 5-6 giorni.

Periodo postpartum è il periodo che va dal momento della nascita della placenta (placenta e membrane) fino al momento in cui termina lo sviluppo inverso (involuzione) di quegli organi e sistemi che hanno subito cambiamenti a causa della gravidanza. Dura dalle 6 alle 8 settimane. Una donna dopo il parto è chiamata donna postpartum.

Periodo postpartum a seconda della tempistica, si divide in postpartum precoce e tardivo.

Primo periodo postpartum dura le prime 2-4 ore dopo il parto, durante le quali la donna è in sala parto sotto il controllo del medico e dell'ostetrica. Ciò è dovuto al fatto che molto spesso le complicazioni associate alla ridotta contrazione uterina e ai resti dei lobuli placentari nell'utero si manifestano come sanguinamento durante queste ore.

Subito dopo la nascita, l'utero pesa circa 1000 g, la sua altezza è al livello dell'ombelico. Durante questo periodo, il medico esamina la cervice nello speculum e i tessuti molli del canale del parto. Un esame è obbligatorio per tutte le donne dopo il parto. Se vengono rilevate lesioni ai tessuti del canale del parto (rotture della cervice, delle pareti vaginali, del perineo), se necessario, vengono applicati dei punti di sutura in anestesia locale o generale. Il tipo di anestesia dipende innanzitutto dalla dimensione e dalla posizione delle rotture. Successivamente le cuciture dovranno essere mantenute asciutte e trattate 2-3 volte al giorno con alcool e una soluzione di verde brillante. Normalmente, le suture vengono rimosse entro 5-7 giorni.

Per tutto periodo postpartum precoce Il medico monitora le condizioni generali della donna dopo il parto, la natura del polso, la pressione sanguigna e le condizioni dell'utero. Di tanto in tanto massaggia l'utero attraverso la parete addominale anteriore per rimuovere i coaguli di sangue accumulati in essa.

Dopo 2 ore, se le condizioni della donna non destano preoccupazione, viene trasportata su una barella al reparto postpartum.

Periodo postpartum tardivo

Questo è il tempo che intercorre dal momento in cui la donna viene trasferita nel reparto postpartum fino alla scomparsa dei cambiamenti nel corpo della donna causati dalla gravidanza e dal parto. Dura dalle 6 alle 8 settimane.

Durante la prima settimana, il peso dell'utero viene dimezzato, cioè raggiunge i 500 g. Entro la fine della seconda settimana pesa 350 g, entro la fine della terza - 250 g. lo sviluppo inverso dell'utero si ferma. L'utero di una donna che partorisce pesa circa 75 g.

L'involuzione dell'utero avviene a causa della degenerazione degli elementi muscolari in grasso. La rottura delle fibre muscolari è accompagnata dalla morte cellulare, ma non solo. Solo una parte delle fibre muore (50%), mentre l'altra metà forma nuove cellule miometriali.

Dimissione postpartum dal tratto genitale (sangue, muco, elementi organici fusi) sono chiamati lochia. Il numero totale di lochia in 6-8 settimane raggiunge i 500-1500 g. Hanno un odore di muffa particolare.

Nei primi 2-3 giorni la lochia è di natura cruenta; nei giorni 4-5 assume aspetto sanguinante-sieroso. Una settimana dopo la nascita, la lochia ha un aspetto bianco-grigiastro; entro la fine della terza settimana del periodo postpartum, le secrezioni si fermano quasi.

Le ghiandole mammarie iniziano a svilupparsi attivamente durante la gravidanza. Nel periodo postpartum le ghiandole mammarie producono quanto necessario all'alimentazione del neonato. Nei primi 2-3 giorni, le ghiandole mammarie secernono il colostro e da 3-4 giorni il latte.

L'importanza del colostro nell'alimentazione del neonato è davvero enorme. Prepara il tratto gastrointestinale del bambino ad assorbire il vero latte. Il colostro differisce dal latte per il contenuto di grassi e carboidrati significativamente inferiore, è più ricco di proteine ​​e sali. La presenza in esso di un numero enorme di immunoglobuline materne e sostanze biologicamente attive determina la formazione dell'immunità primaria nel neonato. Ecco perché l'allattamento al seno precoce (già in sala parto) è così importante.

Il latte umano contiene l'88% di acqua, l'1,13% di proteine, il 7,28% di zucchero, il 3,36% di grassi. Il latte contiene sostanze necessarie a soddisfare tutti i bisogni del neonato.

Il processo di instaurazione dell'allattamento avviene come segue: da 3-4 giorni le ghiandole mammarie iniziano a secernere il latte, che è accompagnato dal loro ingorgo, a volte da un leggero aumento una tantum della temperatura. Con ogni giorno successivo, la quantità di latte aumenta. Una buona allattamento è caratterizzata dal rilascio fino a 800-1000 ml di latte al giorno.

A eccessivo ingorgo delle ghiandole mammarie Hanno bisogno di una posizione elevata, che può essere assicurata con un buon reggiseno. Inoltre, è necessario limitare il consumo di alcol; Dopo ogni poppata, spremere completamente il latte rimanente; Se le ghiandole mammarie non si svuotano abbastanza, chiedi aiuto a un'ostetrica.

IN periodo postpartum può essere osservato due aumenti fisiologici della temperatura . Il primo si osserva entro 12 ore dal parto, è spiegato dallo sforzo eccessivo della donna durante il parto, nonché dall'ingresso di acido lattico nel sangue dopo un aumento del lavoro muscolare.

Il secondo aumento della temperatura - il 3-4o giorno dopo la nascita - è spiegato dal fatto che è a questo punto che i microrganismi della vagina penetrano nell'utero, in cui i processi di guarigione della mucosa sono ancora lontani dall'essere completi . Una reazione protettiva contro l'introduzione di microrganismi nel tessuto è espressa, in particolare, da un singolo aumento a breve termine della temperatura fino a 37,5º.

IN periodo postpartum possono verificarsi disfunzioni della vescica (ritenzione urinaria), della funzione intestinale (ritenzione delle feci) e rallentamento dell'involuzione (sviluppo inverso) dell'utero.

A ritenzione urinaria cercano di evocarlo di riflesso (creano un riflesso sonoro aprendo un rubinetto dell'acqua, versano acqua calda sulla zona uretrale), posizionano una piastra elettrica calda sul basso addome. Se queste misure non aiutano, vengono prescritti farmaci; se le procedure di cui sopra non hanno successo, la vescica viene svuotata utilizzando un catetere.

A assenza di feci indipendenti il 3 ° giorno dopo la nascita viene prescritto un clistere purificante o un lassativo; la dieta viene aggiustata.

Nei primi 2 giorni dopo la nascita, il cibo dovrebbe essere facilmente digeribile e ipercalorico (ricotta, panna acida, semolino, gelatina, biscotti). Dal 3° giorno dopo il movimento intestinale viene prescritta una dieta regolare con l'aggiunta di latte, frutta fresca e verdura. Il cibo dovrebbe essere ricco di vitamine, di cui il corpo sia della madre che del bambino ha bisogno. È necessario evitare cibi piccanti, cibo in scatola, insaccati, carni grasse e alcol.

Involuzione uterina ritardata - Questo è un ritardo nello sviluppo inverso dell'utero. In questo caso, viene prescritto il ghiaccio per il basso addome, agenti riducenti.

Attualmente, in quasi tutti gli ospedali per maternità, un'équipe di operatori sanitari assiste al parto, che comprende necessariamente un neonatologo e un'infermiera pediatrica. Un pediatra (neonatologo) monitora attentamente l'andamento del travaglio e inizia a prendersi cura del bambino non appena nasce la testa.

Evitare muco che entra nel tratto respiratorio superiore Per rimuovere il muco dai passaggi nasali e dalla bocca viene utilizzato un palloncino sterile in gomma morbida o un'aspirazione elettrica. Il neonato nasce leggermente cianotico, fa il suo primo respiro, urla, muove le braccia e le gambe e inizia rapidamente a diventare rosa. Ed è in questo momento che viene messo sulla pancia della madre affinché possa vedere e toccare il suo bambino. Questo è molto utile non solo per il bambino (è così che avviene il suo primo contatto con il mondo esterno), ma anche per lo stato morale della madre, quando vede il bambino, si calma notevolmente, il che ha un effetto benefico su; l'ulteriore decorso del parto e il periodo postpartum. Attualmente, questo è praticato in quasi tutti gli ospedali per la maternità.

Durante questo periodo, di regola, la pulsazione nel cordone ombelicale si interrompe (prima nelle arterie e poi nella vena prima, non è consigliabile bloccarlo); Non appena la pulsazione dei vasi del cordone ombelicale si ferma, ad una distanza di 10-15 cm dall'anello ombelicale viene applicato un morsetto, il secondo morsetto viene posizionato a 2 cm verso l'esterno dal primo. Il cordone ombelicale tra i morsetti viene pulito con alcool a 95 gradi e tagliato.

Immediatamente dopo la nascita prevenzione della blenorrea (danno agli occhi del bambino da gonococchi), poiché non si può escludere la possibilità di infezione del neonato durante il passaggio attraverso il canale del parto materno. Attualmente a questo scopo viene utilizzata una soluzione al 30% di solfacile sodico (albucid). Le palpebre del neonato vengono pulite con tamponi di cotone sterili (separatamente per ciascun occhio) dall'angolo esterno verso l'interno. Tirare indietro la palpebra inferiore di ciascun occhio e applicare 1 goccia di soluzione sulle palpebre invertite. Alla nascita di una bambina, la stessa soluzione viene instillata nella vulva nella quantità di due gocce. Il neonato viene lavato con acqua tiepida, rimuovendo muco, sangue, meconio, asciugato accuratamente con un pannolino caldo e sterile, posto su un fasciatoio riscaldato e viene trattato il cordone ombelicale. Il resto del cordone ombelicale viene nuovamente trattato con alcool, viene applicata una pinza a una distanza di 0,5 cm dall'anello ombelicale per 1-2 minuti, quindi la clip viene rimossa e al suo posto viene applicata una speciale pinza di plastica e il resto del cordone ombelicale sia serrato saldamente. Il tessuto del cordone ombelicale sopra la graffa viene tagliato e il sangue viene rimosso. Il resto del cordone ombelicale viene trattato con una soluzione al 5% di permanganato di potassio e su di esso viene applicata una benda di garza sterile.

Dopo aver terminato il trattamento, l'ostetrica utilizza un tampone inumidito con olio di girasole sterile per rimuovere eventuali residui di lubrificante dalla pelle del bambino, soprattutto nei punti di pieghe naturali (pieghe inguinali, ascelle). Quindi il neonato viene pesato, vengono misurate la sua lunghezza (dalla testa ai talloni), le dimensioni della testa e la circonferenza delle spalle.

Sul braccio del neonato vengono messi dei braccialetti che indicano il cognome, il nome, il patronimico della madre, la data, l'ora e l'anno di nascita del bambino, il suo sesso, il peso corporeo e la lunghezza, il numero dell'anamnesi della nascita della madre e il numero del neonato. Il bambino è avvolto in pannolini caldi sterili e in una coperta.

Molti ospedali per la maternità attualmente praticano l'allattamento al seno della madre nella sala parto 15-20 minuti dopo la nascita, se non ci sono controindicazioni. E questo non viene fatto nemmeno perché il bambino ha fame, ma in modo che il corpo del bambino riceva la microflora materna e molti fattori protettivi utili (immunoglobuline materne) dal colostro. Le prime gocce di latte materno hanno proprietà miracolose; portano salute al bambino nel pieno senso della parola. Allo stesso tempo, il neonatologo parla con la madre, la informa sulle condizioni del bambino (il suo punteggio di Apgar), su eventuali voglie sul corpo o sul viso e dà le prime raccomandazioni.

Le condizioni del bambino nel primo minuto e 5 minuti dopo la nascita vengono valutate da Scala di Apgar. Il sistema di valutazione neonatale fu proposto nel 1953 da Virginia Apgar. Usando questo metodo, puoi giudicare in modo abbastanza obiettivo le condizioni del bambino. La maggior parte dei neonati ottiene un punteggio di 7-8 nel primo minuto a causa di un colorito bluastro e di una diminuzione del tono muscolare. Dopo 5 minuti il ​​punteggio sale a 8-10 punti.

Valutazione delle condizioni del neonato dopo la nascita utilizzando la scala di Apgar

Un neonato è considerato a termine se il periodo di sviluppo intrauterino è di 37 settimane complete, il peso corporeo è pari o superiore a 2500 ge l'altezza è di 45 cm. Il peso medio di un ragazzo a termine è di 3400-. 3600 g, una ragazza a termine è 3200-3300 g. La lunghezza media del corpo è 49-52 cm.

Bambino a termine urla forte, ha movimenti attivi, tono muscolare ben definito e riflesso di suzione. La sua pelle è rosa ed elastica. Lo strato di grasso sottocutaneo è ben sviluppato. Le ossa del cranio sono elastiche, le fontanelle laterali sono chiuse, i padiglioni auricolari sono elastici. Le unghie si estendono oltre la punta delle dita. Nelle ragazze, le grandi labbra coprono le piccole labbra; nei ragazzi, i testicoli sono abbassati nello scroto.

Per le successive 2 ore dopo la nascita, il bambino e la madre sono in sala parto sotto la supervisione di un medico e di un'ostetrica, quindi, se non ci sono controindicazioni alla permanenza insieme, vengono trasferiti nel reparto postpartum.

Dopo la nascita della placenta inizia il periodo postpartum (puerperio), che dura 6 settimane ed è caratterizzato dallo sviluppo inverso (involuzione) di tutti gli organi e sistemi che hanno subito cambiamenti in relazione alla gravidanza e al parto. I cambiamenti involutivi più pronunciati si verificano negli organi genitali, specialmente nell'utero. Il tasso di cambiamenti involutivi è più pronunciato nei primi 8-12 giorni. La funzione delle ghiandole mammarie nel periodo postpartum raggiunge il suo apice in connessione con l'allattamento.

Di solito, dopo la prima gravidanza e il parto, rimangono alcuni cambiamenti che consentono di stabilire il fatto di una gravidanza e di un parto precedenti (condizioni del perineo e della vagina, cambiamenti nella forma della cervice e della faringe esterna, "cicatrici" della gravidanza sulla pelle).

CLASSIFICAZIONE

Le prime 2-4 ore dopo la nascita vengono definite periodo postpartum precoce. Dopo questo periodo inizia il periodo postpartum tardivo.

La divisione cronologica in periodi è molto arbitraria. Ciò è dovuto al fatto che le complicazioni causate dalla ridotta funzione contrattile dell'utero dopo il parto e accompagnate da sanguinamento di solito si sviluppano nelle prime ore.

In alcune pubblicazioni in lingua inglese, il periodo postpartum è convenzionalmente suddiviso in: · periodo postpartum immediato, della durata di 24 ore dopo la nascita. Durante questi periodi, molto spesso sorgono complicazioni legate all'anestesia durante il parto o direttamente al parto stesso; · periodo postpartum precoce, della durata di 7 giorni dopo la nascita; · periodo postpartum tardivo, della durata di 6 settimane e che termina principalmente con la completa involuzione di tutti gli organi e sistemi della madre.

CAMBIAMENTI ANATOMICI E FISIOLOGICI NEL CORPO DELLA DONNA PURTHER

Nel periodo postpartum si verificano cambiamenti negli organi genitali (utero, vagina, ovaie, tube di Falloppio), nel pavimento pelvico e nelle ghiandole mammarie, nonché in tutti i sistemi del corpo (digestivo, circolatorio, urinario, endocrino, ecc.).

Organi genitali. I cambiamenti involutivi più significativi si verificano nei genitali. Dopo la nascita della placenta, l'utero diminuisce significativamente di dimensioni a causa della forte contrazione dei suoi muscoli. Il corpo dell'utero ha una forma quasi sferica e conserva una maggiore mobilità a causa della diminuzione del tono dell'apparato legamentoso allungato. La cervice ha l'aspetto di un sacco a pareti sottili con un'ampia faringe esterna aperta con bordi strappati e pendente nella vagina. Il canale cervicale consente liberamente alla mano di entrare nella cavità uterina. Immediatamente dopo la nascita, la dimensione dell'utero corrisponde a 20 settimane di gravidanza. Il suo fondo viene palpato 1-2 dita trasversali sotto l'ombelico. Dopo alcune ore, il tono ripristinato del pavimento pelvico e dei muscoli vaginali muove l'utero verso l'alto. Entro la fine del primo giorno, il fondo dell'utero è palpabile a livello dell'ombelico. Nel 2°-3° giorno del puerperia, il corpo dell'utero è solitamente in uno stato di flessione anteriore (anteversioflexio). La posizione dell'utero nella pelvi è influenzata anche dalle condizioni degli organi vicini (vescica, intestino).

Il VDM, palpato attraverso la parete addominale anteriore, spesso non rispecchia le reali dimensioni di questo organo. Dopo la nascita della placenta, la superficie interna dell'utero è un'ampia superficie della ferita con i cambiamenti distruttivi più pronunciati nell'area della placenta. I lumi dei vasi uterini si restringono bruscamente quando i muscoli dell'utero si contraggono. In essi si formano coaguli di sangue, che aiutano a fermare l'emorragia dopo il parto. Il citoplasma di alcune cellule muscolari subisce una degenerazione grassa e quindi una degenerazione grassa. Lo sviluppo inverso si verifica anche nel tessuto connettivo intermuscolare. Nei primi giorni, l'involuzione dell'utero avviene a un ritmo rapido.

Il tasso di involuzione uterina dipende da molti fattori. La maggiore influenza sulla contrattilità uterina è esercitata dalla parità, dal grado di distensione durante la gravidanza (peso fetale, polidramnios, gravidanze multiple) e dall'allattamento al seno fin dalle prime ore.

La dimensione effettiva dell'utero e la velocità della sua involuzione possono essere determinate mediante ultrasuoni.

Le cellule muscolari, il tessuto connettivo intermuscolare e i vasi miometriali sono coinvolti nel processo di involuzione uterina.

La guarigione della superficie interna dell'utero inizia con la disintegrazione e il rigetto di frammenti dello strato spugnoso della decidua, coaguli di sangue e coaguli di sangue. Durante i primi 3-4 giorni la cavità uterina rimane sterile.

Ciò è facilitato dalla fagocitosi e dalla proteolisi extracellulare. Le particelle disintegranti della decidua, i coaguli di sangue e altri elementi tissutali rigettati formano i lochi.

Lochia (greco Lochia - pulizia postpartum) - secrezione postpartum (sangue, muco, prodotti di degradazione delle cellule muscolari e tessuto deciduo). Entro 6 settimane vengono rilasciati circa 500–1500 ml di lochia, il loro pH è neutro o alcalino. Nei primi 2-3 giorni, il lochia è sanguinante, con predominanza di globuli rossi (lochia rubra). Nei giorni 3-4, la lochia assume un aspetto sanguinante e sieroso. Sono composti prevalentemente da leucociti (lochia sierosa). Una settimana dopo la nascita, nelle secrezioni uterine compaiono muco, cellule deciduali e cellule epiteliali squamose e i globuli rossi quasi scompaiono (lochia alba). Durante il decorso fisiologico del periodo postpartum, la lochia ha un peculiare odore di muffa, la sua secrezione si interrompe solitamente dopo 5-6 settimane;

L'epitelizzazione della superficie interna dell'utero avviene parallelamente al rigetto della decidua e termina entro il 10° giorno del periodo postpartum (ad eccezione dell'area placentare). L'endometrio viene completamente ripristinato 6 settimane dopo la nascita. Il tono normale dell'apparato legamentoso dell'utero viene ripristinato entro la fine di 3 settimane.

L'involuzione della cervice avviene più lentamente. Prima degli altri dipartimenti, la faringe interna si contrae e si forma.

Ciò è dovuto alla contrazione delle fibre muscolari circolari. Dopo 3 giorni, la faringe interna consente il passaggio di un dito.

La formazione del canale cervicale termina entro il 10° giorno. A questo punto la faringe interna è completamente chiusa.

La faringe esterna si chiude entro la fine di 3 settimane e assume la forma di una fessura. L'epitelizzazione della porzione vaginale della cervice continua per 6 settimane dopo la nascita. Le rotture cervicali sono una complicazione comune del parto; al loro posto possono formarsi cicatrici che possono causare deformazione cervicale.

Per tre settimane dopo il parto, le pareti vaginali rimangono gonfie e il lume è dilatato. Dopo circa 3 settimane, le pareti muscolari della vagina riacquistano il tono precedente. Nelle donne che allattano, a causa della carenza di estrogeni, la mucosa vaginale diventa più sottile, la secrezione delle ghiandole diminuisce, il che porta alla secchezza della mucosa.

I primi giorni dopo il parto, i muscoli del perineo si contraggono lentamente, ma successivamente la loro contrazione diventa più intensa. Entro 10-12 giorni il tono del perineo viene ripristinato, ma spesso non completamente. Le lesioni al perineo durante il parto contribuiscono allo sviluppo del prolasso genitale. L'involuzione dei muscoli della parete addominale anteriore dura in media 4-6 settimane.

Nelle ovaie nel periodo postpartum termina la regressione del corpo luteo e inizia la maturazione dei follicoli.

A causa del rilascio di grandi quantità di prolattina, le donne che allattano non hanno le mestruazioni per diversi mesi o per l'intera durata dell'allattamento al seno. Nelle donne che non allattano, le mestruazioni ritornano 6-8 settimane dopo la nascita. La prima mestruazione dopo il parto, di regola, avviene sullo sfondo di un ciclo anovulatorio: il follicolo cresce e matura, ma l'ovulazione non avviene e il corpo luteo non si forma.

I processi di proliferazione si verificano nell'endometrio. Successivamente, i cicli ovulatori vengono ripristinati. I tempi della prima ovulazione variano, ma dipendono direttamente dall'allattamento al seno. In circa il 10-15% delle donne che non allattano, l'ovulazione avviene 6 settimane dopo la nascita e in un altro 30% dopo 12 settimane. Il primo momento di ovulazione descritto in letteratura si è verificato 33 giorni dopo la nascita. Se una donna allatta al seno e non ha le mestruazioni, l’ovulazione prima delle 10 settimane è rara. In circa il 20% delle donne, l'ovulazione avviene 6 mesi dopo il parto. I tempi della comparsa dell'ovulazione dipendono dal numero di poppate giornaliere e dall'introduzione di alimenti complementari (formula di soppressione).

La funzione delle ghiandole mammarie dopo il parto raggiunge il suo massimo sviluppo. Durante la gravidanza, sotto l'influenza degli estrogeni, si formano i dotti lattiferi e, sotto l'influenza del progesterone, il tessuto ghiandolare prolifera.

Sotto l'influenza della prolattina, si verifica un aumento del flusso sanguigno alle ghiandole mammarie. La secrezione del latte avviene a seguito di complessi riflessi e influenze ormonali ed è regolata dal sistema nervoso e dall'ormone lattogeno (prolattina) dell'adenoipofisi. Gli ormoni tiroidei e surrenali hanno un effetto stimolante. Un potente riflesso si realizza durante l'atto di succhiare.

La prima applicazione di un neonato al seno materno innesca il meccanismo dell'allattamento. L'essenza dell'allattamento è determinata da due processi principali: la secrezione del latte nella ghiandola sotto l'influenza della prolattina e lo svuotamento della ghiandola sotto l'influenza dell'ossitocina.

Non esistono farmaci che stimolino l'allattamento, poiché la secrezione di prolattina dipende dallo svuotamento della ghiandola mammaria. Gli analoghi della prolattina non sono stati sintetizzati. Pertanto, l'unico modo per iniziare e mantenere l'allattamento è la suzione.

L'ossitocina prodotta durante questo processo migliora le contrazioni della muscolatura liscia del miometrio, riducendo la perdita di sangue, accelerando la separazione della placenta e la nascita della placenta e garantisce inoltre tassi ottimali di involuzione uterina. Il bambino riceve le prime gocce di colostro contenente un concentrato di immunoglobuline, compresi gli anticorpi contro gli agenti infettivi comuni a lui e a sua madre. La lattoflora della zona dell'areola entra nel luogo principale di formazione della biocenosi del corpo: l'intestino del bambino, fornendo una contaminazione fisiologica della microflora.

Il primo giorno del periodo postpartum, le ghiandole mammarie secernono colostro (colostro). Prealimentare il bambino con il colostro è di grande importanza, perché... prepara il suo tratto gastrointestinale per l'assorbimento del latte “maturo”.

Il colostro è un liquido denso giallastro che è alcalino. Contiene corpuscoli di colostro, leucociti, globuli del latte, cellule epiteliali delle vescicole ghiandolari e dei dotti lattiferi. Il colostro è più ricco del latte materno maturo in proteine ​​(9%) e minerali (0,5%), ma più povero in carboidrati (4,5%), la quantità di grassi è quasi la stessa (3,5–4%). Le proteine ​​del colostro nella composizione aminoacidica occupano una posizione intermedia tra le frazioni proteiche del latte materno e del siero sanguigno, il che ovviamente facilita l'adattamento del corpo del neonato durante il passaggio dalla nutrizione placentare alla nutrizione del latte materno. Il colostro contiene più proteine ​​leganti il ​​ferro (lattoferrina), necessarie per la formazione dell'emopoiesi in un neonato, rispetto al latte materno maturo. Contiene un alto contenuto di immunoglobuline, ormoni (soprattutto corticosteroidi) ed enzimi. Questo è molto importante perché... Nei primi giorni di vita di un neonato, le funzioni di numerosi organi e sistemi sono ancora immature e il sistema immunitario è agli inizi. Il latte acquisisce una composizione costante entro 2-3 settimane di puerperia; si chiama latte “maturo”. Il latte umano è alcalino, ha un peso specifico compreso tra 1026 e 1036 e contiene l'88% di acqua, l'1,1% di proteine, il 7,3% di zucchero, il 3,4% di grassi, lo 0,1% di minerali. Contiene le sostanze necessarie a soddisfare tutti i bisogni del neonato.

Il sistema cardiovascolare. Nonostante la perdita di sangue, che durante il parto non deve superare lo 0,5% del peso corporeo (300–400 ml), la gittata sistolica del cuore aumenta dopo il parto. Il volume minuto del cuore immediatamente dopo il parto aumenta di circa l'80%. Ciò è dovuto all’arresto del flusso sanguigno placentare, al ritorno del fluido extravascolare nel flusso sanguigno e all’aumento del ritorno venoso. La frequenza cardiaca diminuisce, la gittata cardiaca aumenta leggermente e ritorna normale due settimane dopo la nascita. L'emodinamica nel periodo postpartum dipende dall'età della donna, dal metodo di parto, dal sollievo dal dolore durante il travaglio, dalla perdita di sangue e dall'attività della madre durante il travaglio.

La normalizzazione del volume sanguigno avviene 3 settimane dopo la nascita. I cambiamenti emodinamici sono gli stessi nelle donne che allattano e in quelle che non allattano.

Già durante il parto si osserva una diminuzione della concentrazione di fibrinogeno, che continua nel periodo postpartum.

Il valore minimo si osserva nei primi giorni del periodo postpartum. Nei giorni 3-5, la concentrazione di fibrinogeno raggiunge i valori prenatali e dopo 7-10 giorni i valori pre-gravidanza. L'attività fibrinolitica del plasma immediatamente dopo il parto aumenta e la sintesi della fibrina aumenta in modo significativo. Durante il parto e nel primo periodo postpartum si nota un aumento del numero dei leucociti. Nelle prime ore dopo la nascita, il numero dei leucociti può raggiungere i 25.000 ml, nella formula leucocitaria predominano i granulociti; Il meccanismo per aumentare il numero dei leucociti non è completamente compreso. Ciò potrebbe essere dovuto allo stress alla nascita. I livelli di ferro nel siero diminuiscono prima del parto e raggiungono concentrazioni normali 2 settimane dopo il parto. Il numero di globuli rossi è superiore del 15-20% rispetto a prima della gravidanza.

Sistema urinario. Durante il parto, la vescica subisce una compressione da parte della testa del feto, quindi nelle prime ore dopo la nascita la mucosa della vescica si gonfia. La sovradistensione e lo svuotamento incompleto della vescica durante il parto sono accompagnati da una diminuzione del tono e, di conseguenza, dalla ritenzione urinaria nel primo giorno del periodo postpartum. L’ipotensione vescicale postpartum può essere causata anche dall’anestesia di conduzione (anestesia epidurale). L'incidenza delle condizioni patologiche della vescica aumenta con l'aumentare del peso del feto e dipende dalla durata del travaglio. La maggior parte delle donne dopo il parto presenta una dilatazione degli ureteri e della pelvi renale entro 6 settimane dalla nascita, che rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni del tratto urinario. Il flusso sanguigno renale e il riassorbimento tubulare ritornano ai livelli basali entro 6 settimane dopo il parto.

Apparato digerente. Nelle settimane successive al parto, la ridotta motilità gastrointestinale di solito viene recuperata.

La sintesi delle proteine ​​nel fegato e i loro livelli nel sangue ritornano al livello originale.

Sistema respiratorio. La capacità vitale dei polmoni cambia rapidamente rispetto alla gravidanza. Il volume residuo aumenta e la capacità vitale e il volume inspiratorio diminuiscono. Anche il consumo di ossigeno è ridotto. La normalizzazione del consumo di ossigeno dipende dal grado di anemia, da fattori psicologici e dall'allattamento.

Metabolismo, equilibrio idro-elettrolitico. Nel periodo postpartum, a differenza della gravidanza, quando si segue una dieta, si nota una diminuzione del contenuto di tutti i tipi di acidi grassi nel sangue. La concentrazione di colesterolo e trigliceridi raggiunge il livello iniziale dopo 6-7 settimane. L'allattamento non influisce sul metabolismo dei grassi.

Nei giorni 2-3 del periodo postpartum, la concentrazione di glucosio diminuisce (rispetto ai valori durante la gravidanza e il parto), quindi diminuisce la necessità di insulina nei pazienti con diabete. Per eliminare gli errori, la selezione di una dose adeguata di insulina, a seconda del livello di glucosio nel sangue, può essere effettuata non prima di 7 giorni dopo la nascita.

Una diminuzione totale del peso corporeo di 4 kg durante il puerperia e nei successivi 6 mesi dopo la nascita è associata a una diminuzione dei liquidi e degli elettroliti accumulati durante la gravidanza. L'allattamento al seno non ha praticamente alcun effetto sulla normalizzazione del peso corporeo dopo il parto. La perdita totale di liquidi è di 2 litri nei primi 7 giorni e di circa 1,5 litri in più nelle successive 5 settimane di puerperia. L'escrezione del fluido avviene principalmente a causa del fluido intercellulare. Rispetto alla gravidanza si osserva un aumento della concentrazione di anioni e cationi, ad eccezione degli ioni sodio. Il contenuto di aldosterone nel sangue aumenta e il contenuto di progesterone diminuisce, il che favorisce anche l'escrezione di sodio. La distruzione delle cellule a seguito dell'involuzione favorisce il rilascio di ioni potassio da esse. Come risultato della diminuzione della concentrazione di ioni sodio, l'equilibrio dei sistemi tampone del sangue cambia con una predominanza del bicarbonato.

Il periodo postpartum comprende le prime 6 settimane dopo il parto. Durante la permanenza nell'ospedale di maternità, i pazienti dovrebbero ricevere consigli sulla cura del neonato, sull'allattamento al seno, sulle sue capacità e sui suoi limiti. Le donne in travaglio necessitano di supporto psicologico per un migliore adattamento al nuovo membro della famiglia, nonché per i cambiamenti fisiologici nel proprio corpo.

Lochia

Lochia è la secrezione postpartum dall'utero. Nelle prime ore dopo la nascita sono sanguinolente, poi diventano bruno-rossastre e continuano fino a 3-4 giorni dopo la nascita. Dai 5 ai 22 giorni dopo la nascita si osserva una secrezione sieroso-mucosa di colore rosa chiaro, che a volte può continuare fino a 6 settimane dopo la nascita e successivamente e trasformarsi in una secrezione bianco-giallastra. L'allattamento al seno e l'uso di contraccettivi orali non influenzano la natura e la durata dei lochia.

Involuzione dell'utero

6 settimane dopo la nascita, l'utero acquisisce dimensioni normali e corrisponde alle dimensioni di un utero non gravido. Il peso dell'utero è di 50-60 g.

Nutrizione

Durante l'allattamento, una donna in travaglio dovrebbe assumere 300 kcal aggiuntive al giorno per mantenere l'allattamento. Ad eccezione del ferro e del calcio, la donna in travaglio riceve tutte le sostanze necessarie per l'allattamento dalla sua dieta regolare. Durante la gravidanza, il corpo di una donna accumula circa 5 kg di grasso, che viene utilizzato per mantenere e coprire il deficit energetico.

Amenorrea fisiologica

Le donne che allattano hanno un periodo di amenorrea più lungo. Nelle donne che non allattano, la prima ovulazione avviene solitamente dopo 70-75 giorni; nel 60% delle donne che partoriscono, la prima mestruazione avviene 12 settimane dopo il parto;

Nelle donne che allattano, la durata dell'anovulazione è correlata alla frequenza dell'allattamento al seno, alla durata di ciascuna poppata e alla presenza di nutrimento aggiuntivo per il neonato.

Se una donna allatta esclusivamente al seno il suo neonato, a richiesta, senza interruzione notturna, l'ovulazione prima dei 6 mesi dopo la nascita è possibile solo nell'1-5% dei casi (amenorrea da allattamento). Per mantenere l'amenorrea da allattamento, l'intervallo tra l'alimentazione del neonato non dovrebbe essere superiore a 4 ore al giorno e 6 ore alla notte, la nutrizione aggiuntiva per un neonato non dovrebbe essere superiore al 5-10% della nutrizione totale.

Le controindicazioni all'allattamento al seno includono le seguenti condizioni:

• uso materno di alcol o droghe;
• in un neonato;
• Infezione da HIV nella madre;
• tubercolosi attiva nella madre senza trattamento;
• curare la madre per il cancro al seno;
• uso materno di farmaci quali bromocriptina, ciclofosfamide, ciclosporina, doxorubicina, ergotamina, litio, metotrexato, fenicilidina, iodio radioattivo, ecc.

La soppressione dell'allattamento viene effettuata utilizzando modulatori dei recettori della prolattina, antagonisti dell'azione della prolattina bromocriptina (Parlodel) 2,5 mg al giorno o più fino alla cessazione dell'allattamento o carbegolina (Dostinex).

La soppressione dell'ovulazione si verifica a causa dell'aumento dei livelli di prolattina nelle donne che allattano. I livelli di prolattina rimangono elevati per 6 settimane dopo la nascita, mentre nelle donne che non allattano ritornano alla normalità entro 3 settimane. I livelli di estrogeni, al contrario, rimangono bassi nelle donne che allattano, mentre in quelle che non allattano aumentano e raggiungono livelli normali 2-3 settimane dopo la nascita.

Contraccezione postpartum

Alle donne in travaglio viene solitamente consigliato di avere un riposo sessuale per 6 settimane, fino alla prima visita postpartum. Ma alcune donne iniziano l'attività sessuale prima di questo periodo, quindi la questione della contraccezione dovrebbe essere discussa prima che la donna in travaglio venga dimessa dall'ospedale.

Se una donna preferisce metodi contraccettivi ormonali e sta allattando, le vengono consigliati contraccettivi esclusivamente progestinici: minipillola, Norplant o Depo Provera. Non influenzano la qualità del latte materno e possono addirittura aumentarne il volume. Asosa consiglia di iniziare a prendere contraccettivi solo progestinici 2-3 settimane dopo la nascita, Depo Provera (medrossiprogesterone acetato) - 6 settimane dopo la nascita. I contraccettivi orali combinati estrogeno-gestageni influenzano in misura maggiore la quantità e la qualità del latte, quindi sono raccomandati per le pazienti che non sono interessate all'allattamento al seno.

Se la paziente è interessata a metodi contraccettivi non ormonali, si consiglia l'uso del preservativo, che consente anche la prevenzione delle malattie sessualmente trasmissibili. I diaframmi e i cappucci cervicali possono essere utilizzati non prima di 6 settimane dopo la nascita (dopo il completamento dell'involuzione uterina).

Assistenza post parto

I ricoveri ospedalieri di maternità negli Stati Uniti sono limitati a 2 giorni dopo un parto vaginale e a 4 giorni dopo un taglio cesareo, sebbene molti ospedali riducano questo periodo rispettivamente a 1 e 3 giorni. Dopo il parto vaginale, viene discussa con la paziente la questione della cura del perineo, delle ghiandole mammarie e dei metodi contraccettivi. Il medico deve fornire supporto psicologico e dare consigli su come aiutare il paziente e il neonato a casa.

Ai pazienti che hanno subito un taglio cesareo vengono forniti consigli sulla cura delle ferite e sull'attività fisica. Si consiglia ai pazienti di non sollevare oggetti pesanti (“niente più pesante di un bambino”) e di vietare attività eccessive, inclusa la guida.

Assistenza alle donne in travaglio dopo il parto vaginale

L'assistenza di routine per le donne in travaglio dopo il parto vaginale consiste nel monitorare la temperatura corporea, l'involuzione uterina e la natura delle secrezioni postpartum (lochia), prendersi cura delle condizioni del perineo, sostenere l'allattamento al seno in assenza di controindicazioni e ridurre il dolore. Per l’analgesia vengono solitamente utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei. Il sollievo dal dolore può essere necessario per le donne in travaglio con lesioni perineali di grado III-IV.

Si cura la ferita dopo l'episiotomia, si monitora la presenza di edema o ematoma (applicazione di ghiaccio per alleviare il dolore e ridurre il gonfiore, semicupi, trattamento delle suture con soluzioni disinfettanti). La toilette dei genitali esterni e delle suture perineali viene effettuata dopo ogni atto di minzione e defecazione, con acqua tiepida e sapone o soluzioni antisettiche (soluzione rosa pallido di permanganato di potassio) con movimenti dalla parte anteriore a quella posteriore, dal pube al perineo. Se sono presenti suture nel perineo, si consiglia di regolare la funzione intestinale con l'aiuto di lassativi leggeri e di ridurre il carico sui muscoli del pavimento pelvico. In presenza di forte dolore deve essere esclusa la possibilità di ematoma della vulva, della vagina e dello spazio retroperitoneale.

Nei pazienti affetti da emorroidi vengono utilizzati l'applicazione di ghiaccio, una dieta con sufficiente fibra alimentare, lassativi blandi e supposte emorroidarie.

Se la temperatura corporea aumenta > 38°C con due o più misurazioni durante i primi 10 giorni dopo la nascita, ad eccezione delle prime 24 ore (febbre puerperale), il paziente viene ulteriormente esaminato (esami del sangue, esami delle urine, ecografia) per identificare possibili cause di complicanze infettive.

Prendersi cura dei pazienti dopo il taglio cesareo

La gestione dei pazienti dopo il taglio cesareo comprende un’adeguata gestione del dolore, la cura delle ferite, la prevenzione delle infezioni della ferita, il controllo dell’involuzione uterina e delle perdite vaginali. Gli analgesici sono usati per alleviare il dolore, che può contribuire allo sviluppo della paresi intestinale postoperatoria. Vengono prescritti lassativi. Per ridurre il dolore derivante dalle contrazioni uterine postpartum, vengono utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei. La profilassi antibiotica prevede la somministrazione di I-II generazione nel periodo perioperatorio (2 g intraoperatori, poi 1 g due volte al giorno).

Cura del seno

La cura del seno è fornita a tutte le donne in travaglio, indipendentemente dal loro desiderio di allattare. La preparazione dei capezzoli deve essere effettuata durante la gravidanza (massaggio, trattamento con tannini - tintura di corteccia di quercia, cognac). L'inizio dell'allattamento è accompagnato da ingrossamento bilaterale, dolore, indurimento delle ghiandole mammarie, aumento della temperatura locale e rilascio di colostro circa 24-72 ore dopo la nascita. Potrebbe esserci un aumento della temperatura corporea fino a 37,8-39 ° (“febbre da latte”). Quando la temperatura corporea aumenta, è importante escludere altre cause di febbre (mastite, tromboflebite). Per ridurre il dolore associato all'ingorgo mammario, viene applicato ghiaccio sulle ghiandole mammarie, un reggiseno di supporto, analgesici e farmaci antinfiammatori.

Le donne che allattano al seno possono avere problemi con dolore ed erosioni dei capezzoli. I residui di latte nei dotti delle ghiandole sono un terreno fertile per i batteri opportunisti e contribuiscono all'erosione del capezzolo. Si consiglia ai pazienti di lavarsi le mani con sapone e toilette prima e dopo l'allattamento al seno e di lavare le ghiandole mammarie (lavando i capezzoli con sapone, asciugandosi con un asciugamano pulito e asciutto).

Complicanze del periodo postpartum

Le complicanze postpartum primarie più comuni comprendono l'emorragia postpartum, le complicanze infettive postpartum (infezione della ferita, endomiometrite, mastite, ecc.) e la depressione postpartum.

L'emorragia postpartum di solito si verifica entro 24 ore dalla nascita, mentre la paziente è ancora nell'ospedale ostetrico. Ma queste complicazioni possono svilupparsi diverse settimane dopo la nascita a causa della ritenzione dei prodotti della fecondazione (residui della placenta o delle membrane). L'endomiometrite e la mastite si verificano solitamente 1-2 settimane dopo la nascita. può svilupparsi in qualsiasi momento dopo il parto, ma solitamente non viene diagnosticato.

Emorragia postpartum

L'emorragia postpartum è una perdita di sangue superiore a 500 ml dopo un parto vaginale o superiore a 1000 ml dopo un taglio cesareo. Ostetrici e ginecologi domestici definiscono l’emorragia postpartum (perdita di sangue patologica postpartum) come una perdita di sangue superiore allo 0,5% del peso corporeo della donna.

Il sanguinamento superiore al 20% del volume sanguigno (> 1-1,2 l) è considerato massiccio. La massiccia emorragia postpartum, la principale causa di ipotensione materna durante il periodo gestazionale, è una delle principali cause di mortalità materna.

La possibilità di un'improvvisa emorragia postpartum massiva è determinata dalla velocità del flusso sanguigno uteroplacentare (600 ml/min). La limitazione della perdita di sangue dopo il parto è assicurata da un'adeguata contrazione del miometrio nel sito di attacco placentare dopo il parto, che porta all'occlusione dei vasi aperti del piano placentare.

L'emorragia postpartum precoce è il sanguinamento postpartum che si verifica entro 24 ore dal parto. L’emorragia postpartum tardiva si verifica entro le 24 ore successive alla nascita.

Più comune cause di sanguinamento postpartumè atonia (ipotonia) dell'utero, ritenzione dei prodotti del concepito (parti della placenta e membrane), trauma al canale del parto. Cause meno comuni sono il basso impianto placentare (nel segmento uterino inferiore, che ha meno contrattilità) e i difetti della coagulazione. L'uso di pinze ostetriche e di aspirazione aumenta il rischio di lesioni alla cervice e alla vagina.

Mentre viene determinata la causa del sanguinamento, al paziente viene somministrata una terapia infusionale intensiva e la preparazione per la trasfusione di sangue. Se la perdita di sangue supera i 2-3 litri, il paziente potrebbe avvertire coagulopatia da consumo— Sindrome DIC, che richiede la trasfusione di fattori della coagulazione del sangue e piastrine.

In rari casi, accompagnati da significativa ipovolemia e ipotensione, può svilupparsi un infarto ipofisario (sindrome di Sheehan). Queste pazienti possono sviluppare ulteriormente agalassia (mancanza di allattamento) a causa di una forte diminuzione o assenza di prolattina, o amenorrea secondaria a causa di insufficienza o assenza di gonadotropine.

Rotture del tratto genitale

Lacerazioni ed ematomi vaginali

Immediatamente dopo la nascita, viene esaminato nello speculum il canale del parto della madre (perineo, labbra, zona periuretrale, vagina, cervice); Eventuali lacrime trovate vengono suturate. Le rotture vaginali profonde (fino al fornice) possono essere difficili da visualizzare, incidono sui vasi arteriosi e possono causare sanguinamenti evidenti o ematomi. Per garantire un adeguato ripristino delle lesioni al canale del parto, la sutura viene eseguita in adeguata anestesia (anestesia regionale).

Vengono aperti grandi ematomi, vengono trovati vasi feriti, suturati e il tessuto vaginale danneggiato viene ripristinato. In alcuni casi si possono formare estesi ematomi nello spazio retroperitoneale.

I segni clinici di tali ematomi comprendono mal di schiena, anemia e diminuzione dell'ematocrito. La diagnosi viene confermata mediante ecografia e, se necessario, tomografia computerizzata (CT). Per i piccoli ematomi si sceglie un approccio attendista e si cura l'anemia. Se le condizioni del paziente sono instabili, vengono eseguite l'evacuazione chirurgica dell'ematoma e la legatura dei vasi feriti.

Rotture cervicali. Le rotture cervicali possono portare a un significativo sanguinamento postpartum. La causa di queste rotture può essere la rapida dilatazione della cervice nella prima fase del travaglio o l'inizio della seconda fase del travaglio prima che la cervice sia completamente dilatata. Immediatamente dopo la nascita, la cervice viene esaminata negli speculum utilizzando l'applicazione sequenziale di una pinza fenestrata seguendo il movimento della lancetta dell'orologio. Le suture vengono riparate sotto adeguata anestesia (epidurale, spinale o pudenda) con una sutura continua o interrotta utilizzando materiali di sutura riassorbibili (riassorbibili).

Atonia(ipotonia) dell'utero

Avanziplacenta e membrane

Immediatamente dopo la nascita, la placenta e le membrane vengono esaminate attentamente (integrità, presenza di vasi sanguigni rotti, che possono indicare un lobo placentare aggiuntivo). Ma nel caso del parto vaginale, spesso è difficile valutare la ritenzione di piccole parti della placenta e delle membrane nell'utero. Tipicamente, frammenti di tessuto e membrane placentari emergono dalla cavità uterina durante le contrazioni postpartum insieme ai lochi. Ma i resti dei prodotti concettuali in alcuni casi possono portare allo sviluppo di endomiometrite ed emorragia postpartum.

Se si sospettano resti di placenta e membrane nel periodo postpartum, viene eseguita un'ispezione manuale (se la cervice non si è contratta) o, più spesso, strumentale della cavità uterina. Se dopo la revisione strumentale (curettage della mucosa) il sanguinamento dell'utero continua, si sospetta la placenta accreta.

Aderenteplacenta

La placenta accreta, così come la placenta accreta e la placenta accreta, si verificano a causa dell'attaccamento anormale della placenta alla parete uterina, che può estendersi nel miometrio, portando alla separazione incompleta della placenta dalla parete uterina e allo sviluppo di emorragia postpartum. I fattori di rischio per la placenta accreta comprendono la placenta previa e un precedente intervento chirurgico uterino (taglio cesareo o miomectomia).

I segni clinici della placenta accreta possono includere un rallentamento nella terza fase del travaglio e una separazione frammentata della placenta. Se la durata della terza fase del travaglio supera i 30 minuti e non vi sono segni di separazione della placenta, eseguire la separazione manuale e il rilascio della placenta sotto adeguata anestesia. Se la placenta viene separata in frammenti si fa diagnosi di “placenta accreta”.

Con la placenta accreta, il sanguinamento non si ferma dopo il massaggio uterino, l'uso di ossitocina, ergonovina e prostaglandine. Se si sospetta una placenta accreta, il trattamento comprende la laparotomia esplorativa e la cessazione chirurgica del sanguinamento, che di solito comporta un'isterectomia. Sono stati segnalati casi di conservazione dell'utero quando frammenti di placenta sono rimasti nell'utero e successivo trattamento efficace con metotrexato.

Spaccoutero

La rottura uterina può verificarsi nello 0,5-1% delle pazienti con una precedente cicatrice uterina e in 1: (15.000-20.000) donne con utero intatto. La rottura uterina può essere traumatica (parto complicato, parto vaginale chirurgico) e spontanea (lungo una cicatrice). Questa complicazione si verifica durante il parto, ma nel periodo postpartum può svilupparsi sanguinamento.

È raro nelle donne che non hanno partorito (l'utero delle madri per la prima volta è “resistente” alla rottura). I fattori di rischio per la rottura uterina comprendono un precedente intervento chirurgico uterino, l'estrazione fetale in presentazioni podaliche, la pelvi clinicamente stretta (sproporzione tra la testa del feto e la pelvi materna) e un aumento del numero di nascite nell'anamnesi. I classici sintomi clinici della rottura uterina sono il dolore addominale acuto e la sensazione di “strappo nell’addome”. Il trattamento consiste nella laparotomia urgente, nella riparazione della rottura e, se la correzione chirurgica non è possibile, nell'isterectomia.

Inversione dell'utero

L’inversione uterina si verifica quando il fondo dell’utero “nasce” attraverso la cervice. L'inversione uterina postpartum è rara (1:2.000-1:2.500 nascite). I fattori di rischio per la parte inferiore dell'utero possono includere l'attaccamento della placenta al fondo dell'utero, l'atonia uterina, la placenta accreta, l'eccessiva trazione sul cordone ombelicale nella terza fase del travaglio. La diagnosi viene determinata identificando la parte inferiore del fondo uterino attraverso la cervice, eventualmente con la placenta attaccata, al momento della nascita della placenta. Eseguire urgentemente la separazione manuale della placenta. In risposta all'inversione uterina, la paziente può avvertire un riflesso vasovagale.

L’algoritmo delle azioni del medico dopo la separazione della placenta in caso di incisione uterina comprende la stabilizzazione delle condizioni del paziente, la somministrazione di un’anestesia adeguata e il ripristino della posizione dell’utero (riduzione uterina). Per facilitare la riduzione dell'utero, il suo rilassamento viene effettuato utilizzando un'infusione di agonisti beta-adrenergici (ritodrina), solfato di magnesio o nitroglicerina. Se è impossibile ridurre manualmente l'utero, viene eseguita una laparotomia per ripristinare chirurgicamente la posizione dell'utero mediante trazione sui legamenti rotondi. Talvolta, per ripristinare la posizione del fondo uterino, è necessario praticare un'incisione verticale del miometrio.

Trattamento chirurgico dell'emorragia postpartum

Durante il parto vaginale, dopo aver adottato misure conservative per arrestare il sanguinamento, effettuando l'esplorazione manuale e il curettage dell'utero, se sono inefficaci, la paziente viene trasferita in sala operatoria per la laparotomia e l'arresto chirurgico dell'emorragia.

Durante la laparotomia viene valutata la presenza di emoperitoneo, che può indicare una rottura uterina. In assenza di coagulopatia e condizioni stabili del paziente, la prima fase del trattamento chirurgico è la legatura bilaterale delle arterie uterine. Il secondo passo consiste nel legare le arterie ipogastriche o iliache interne. Se la causa del sanguinamento è l'atonia uterina, vengono applicate suture circolari di compressione emostatica al corpo dell'utero per ottenere l'emostasi. Se queste misure sono inefficaci, viene eseguita un'isterectomia (isterectomia postpartum).

Se durante il taglio cesareo viene rilevata placenta accreta, il primo passo (dopo la separazione della placenta) consiste nel posizionare suture emostatiche sul sito della placenta. Se il sanguinamento non si ferma e non ci sono altre cause di sanguinamento, il secondo passo per un utero aperto è posizionare suture circolari sul corpo dell'utero. Se inefficace, il passo successivo sarà la sutura dell’utero (con o senza tamponamento) e la legatura delle arterie ipogastriche. Se il sanguinamento continua, viene eseguita un'isterectomia.

Se il sanguinamento non è massiccio, c’è una riserva di tempo; se le condizioni della paziente sono stabili e si desidera preservare la funzione riproduttiva, si può eseguire un tamponamento uterino temporaneo e un’ulteriore embolizzazione delle arterie uterine sotto controllo angiografico.

Con lo sviluppo della coagulopatia da consumo (sindrome DIC), viene eseguita un'isterectomia con simultaneo ripristino rapido del BCC e dei fattori della coagulazione (plasma fresco congelato, piastrine, globuli rossi, refortan, albumina, soluzioni colloidali e isotoniche) sotto il controllo dell'emostasi e parametri del coagulogramma.