Sindrome carcinoide. Altre malattie del gruppo Malattie oncologiche

Carcinoidi- i tumori più comuni provengono da cellule neuroendocrine (cellule del sistema APUD). Queste cellule sono derivate della cresta neurale. Sono ampiamente distribuiti nel corpo e contengono e secernono alcuni peptidi biologicamente attivi. Molto spesso, i carcinoidi si sviluppano nel tratto gastrointestinale (85%), soprattutto nell'intestino tenue, così come nei polmoni (10%), colpendo meno spesso altri organi (ad esempio le ovaie). I carcinoidi intestinali raramente (nel 10% dei casi) si manifestano clinicamente. Ciò è spiegato dalla rapida distruzione dei peptidi biologicamente attivi nel fegato. Solo con metastasi del carcinoide intestinale al fegato i sintomi compaiono nel 40-45% dei pazienti. Per quanto riguarda i carcinoidi ovarici e i carcinoidi bronchiali, sono in grado di provocare una sindrome caratteristica nelle fasi iniziali della malattia.

Sindrome carcinoide- una combinazione di sintomi che insorgono a causa del rilascio di ormoni da parte dei tumori e del loro ingresso nel flusso sanguigno.

Patogenesi (cosa succede?) durante la sindrome carcinoide:

I tumori carcinoidi possono comparire dove sono presenti cellule enterocromaffini, praticamente in tutto il corpo. Una percentuale maggiore di tumori carcinoidi (65%) si sviluppa nel tratto gastrointestinale. Nella maggior parte dei casi, i tumori carcinoidi si sviluppano nell’intestino tenue, nell’appendice e nel retto. I tumori carcinoidi si sviluppano più raramente nello stomaco e nel colon; Il pancreas, la cistifellea e il fegato hanno meno probabilità di sviluppare tumori carcinoidi (anche se i tumori carcinoidi solitamente metastatizzano al fegato).

Circa il 25% dei tumori carcinoidi colpisce le vie aeree e i polmoni. Il restante 10% può essere trovato ovunque. In alcuni casi, i medici non riescono a localizzare il tumore carcinoide nonostante i sintomi della sindrome carcinoide.

Tumore carcinoide dell'intestino tenue

In generale, i tumori dell’intestino tenue (benigni o maligni) sono rari, molto meno comuni dei tumori del colon o dello stomaco. I piccoli tumori carcinoidi dell’intestino tenue non possono causare altri sintomi oltre al lieve dolore addominale. Per questo motivo è difficile determinare la presenza di un tumore carcinoide dell'intestino tenue in fase iniziale, almeno fino a quando il paziente non viene sottoposto ad intervento chirurgico. È possibile rilevare solo una piccola percentuale di tumori carcinoidi dell'intestino tenue negli stadi iniziali e anche allora ciò si verifica inaspettatamente con le radiografie. Tipicamente, i tumori carcinoidi dell'intestino tenue vengono diagnosticati negli stadi tardivi, quando i sintomi della malattia sono diventati evidenti e solitamente dopo la comparsa delle metastasi.

Circa il 10% dei tumori carcinoidi dell'intestino tenue causano la sindrome carcinoide. Tipicamente, lo sviluppo della sindrome carcinoide significa che il tumore è maligno e ha raggiunto il fegato.

I tumori carcinoidi spesso ostruiscono l’intestino tenue quando diventano grandi. I sintomi dell'ostruzione dell'intestino tenue comprendono dolore addominale parossistico, nausea e vomito e talvolta diarrea. L'ostruzione può essere causata da due diversi meccanismi. Il primo meccanismo è un allargamento del tumore all'interno dell'intestino tenue. Il secondo meccanismo è la torsione dell'intestino tenue dovuta alla mesenterite fibrosante, una condizione causata da un tumore in cui si formano estese cicatrici nei tessuti situati in prossimità dell'intestino tenue. La mesenterite fibrosa talvolta ostruisce le arterie che trasportano il sangue all’intestino, provocando la morte di una parte dell’intestino (necrosi). In questo caso, l'intestino può rompersi, il che rappresenta una seria minaccia per la vita.

Tumore carcinoide appendicolare

Sebbene i tumori dell’appendice siano piuttosto rari, i tumori carcinoidi sono i tumori più comuni dell’appendice (circa la metà di tutti i tumori dell’appendice). Infatti, i tumori carcinoidi si riscontrano nello 0,3% delle appendici rimosse, ma la maggior parte di essi non supera 1 cm e non causa alcun sintomo. Nella maggior parte dei casi, si trovano in appendici rimosse per ragioni diverse dal tumore. Molte istituzioni ritengono che l'appendicectomia sia il trattamento più appropriato per questi piccoli tumori carcinoidi appendicolari. Le probabilità che il tumore ritorni dopo un'appendicectomia sono molto basse. I tumori carcinoidi appendicolari più grandi di 2 cm nel 30% dei casi possono essere maligni e formare metastasi locali. Pertanto, i tumori carcinoidi più grandi dovrebbero essere rimossi. Una semplice appendicectomia non aiuterà in questo caso. Fortunatamente, i tumori carcinoidi di grandi dimensioni sono piuttosto rari. I tumori carcinoidi dell'appendice, anche con metastasi ai tessuti locali, di solito non causano la sindrome carcinoide.

Tumori carcinoidi del retto

I tumori carcinoidi del retto vengono spesso diagnosticati incidentalmente durante la sigmoidoscopia plastica o la colonscopia. La sindrome carcinoide è rara nei tumori carcinoidi del retto. La probabilità di metastasi è correlata alle dimensioni del tumore; 60-80% di possibilità di metastasi per tumori più grandi di 2 cm. Per tumori carcinoidi inferiori a 1 cm, 2% di possibilità di metastasi. In sintesi, i piccoli tumori carcinoidi del retto vengono solitamente rimossi con successo, ma i tumori più grandi (superiori a 2 cm) richiedono un intervento chirurgico esteso, che in alcuni casi può portare anche alla rimozione parziale del retto.

Tumori carcinoidi gastrici (stomaco).

Esistono 3 tipi di tumori carcinoidi gastrici (stomaco): tipo I, tipo II e tipo III.

I tumori carcinoidi gastrici di tipo 1 hanno solitamente dimensioni inferiori a 1 cm e sono benigni. Esistono tumori complessi che si diffondono in tutto lo stomaco. Di solito compaiono in pazienti affetti da anemia perniciosa o gastrite cronica atrofica (una condizione in cui lo stomaco smette di produrre acido). La mancanza di acido fa sì che le cellule dello stomaco che producono l’ormone gastrina rilascino grandi quantità di gastrina, che entra nel sangue. (La gastrina è un ormone secreto dall'organismo per potenziare l'attività dell'acido gastrico. L'acido nello stomaco blocca la produzione di gastrina. Nell'anemia perniciosa o nella gastrite atrofica cronica, la mancanza di acido è il risultato di un aumento della quantità di gastrina ). Inoltre, la gastrina influenza anche la trasformazione delle cellule enterocromaffini dello stomaco in un tumore carcinoide maligno. Il trattamento per i tumori carcinoidi di tipo 1 comprende trattamenti come farmaci contenenti somatostatina che bloccano la produzione di gastrina o la rimozione chirurgica della parte dello stomaco che produce gastrina.

Il secondo tipo di tumore carcinoide gastrico è meno comune. Tali tumori crescono molto lentamente e la probabilità che diventino maligni è molto bassa. Compaiono in pazienti affetti da una rara malattia genetica chiamata MEN (neoplasia endocrina multipla) di tipo I. In questi pazienti, i tumori originano in altre ghiandole endocrine, come la ghiandola pineale, la ghiandola paratiroidea e il pancreas.

Il terzo tipo di tumore carcinoide gastrico sono tumori più grandi di 3 cm che vengono isolati (appaiono uno o più alla volta) in uno stomaco sano. I tumori del terzo tipo sono generalmente maligni e c'è un'alta probabilità che penetrino in profondità nelle pareti dello stomaco e formino metastasi. I tumori di tipo 3 possono causare dolore addominale e sanguinamento, nonché sintomi dovuti alla sindrome carcinoide. I tumori carcinoidi gastrici di tipo 3 di solito richiedono un intervento chirurgico per rimuovere lo stomaco e i linfonodi vicini.

Tumori carcinoidi del colon

I tumori carcinoidi del colon si formano solitamente sul lato destro del colon. Come i tumori carcinoidi dell'intestino tenue, i tumori carcinoidi del colon vengono spesso scoperti in stadi avanzati. Pertanto, la dimensione media del tumore alla diagnosi è di 5 cm e le metastasi sono presenti in 2/3 dei pazienti. La sindrome carcinoide è rara nei tumori carcinoidi del colon.

Sintomi della sindrome carcinoide:

Sintomi della sindrome carcinoide variano a seconda degli ormoni che i tumori secernono. Tipicamente si tratta di ormoni come la serotonina, la bradichinina (favorisce il dolore), l'istamina e la cromogranina A.

Manifestazioni tipiche della sindrome carcinoide:

• Iperemia (arrossamento)
• Diarrea
• Dolore addominale
• Respiro sibilante dovuto a broncospasmo (restringimento delle vie aeree)
• Danno alla valvola cardiaca
• La chirurgia può causare una complicazione nota come crisi carcinoide.

Iperemia

Il rossore è il sintomo più comune della sindrome carcinoide. Nel 90% dei pazienti l'iperemia si verifica durante la malattia. Il rossore è caratterizzato da arrossamento o scolorimento del viso e del collo (o della parte superiore del corpo), nonché da un aumento della temperatura. Gli attacchi di iperemia di solito si verificano improvvisamente, spontaneamente, possono essere causati da stress emotivo, fisico o dal consumo di alcol. Gli attacchi di iperemia possono durare da un minuto a diverse ore. La congestione può essere accompagnata da battito cardiaco accelerato, bassa pressione sanguigna o vertigini se la pressione sanguigna scende troppo e il sangue non arriva al cervello. Raramente l’iperemia è accompagnata da ipertensione arteriosa. Gli ormoni responsabili dell'iperemia non sono completamente riconosciuti; Questi possono includere la serotonina, la bradichinina e la sostanza P.

Diarrea

La diarrea è il secondo sintomo importante della sindrome carcinoide. Circa il 75% dei pazienti con sindrome carcinoide presenta diarrea. La diarrea spesso si manifesta insieme al rossore, ma può anche verificarsi senza di esso. Nella sindrome carcinoide, la diarrea è spesso causata dalla serotonina. I medicinali che bloccano l’azione della serotonina, come l’ondansetron (Zofran), spesso alleviano la diarrea. A volte la diarrea nella sindrome carcinoide può verificarsi a causa dell'esposizione locale a un tumore che ostruisce il passaggio dell'intestino tenue.

Malattie cardiache

Le malattie cardiache si verificano nel 50% dei pazienti con sindrome carcinoide. La sindrome carcinoide di solito porta a cambiamenti fibrotici nella valvola polmonare del cuore. Il movimento compromesso della valvola riduce la capacità del cuore di pompare il sangue dal ventricolo destro ai polmoni e ad altre parti del corpo, il che può portare a insufficienza cardiaca. I sintomi tipici dell'insufficienza cardiaca includono: ingrossamento del fegato, gonfiore delle gambe e accumulo di liquidi nell'addome (ascite). La causa del danno alle valvole tricuspide e polmonare del cuore nella sindrome da carcinoide, nella maggior parte dei casi, è un'intensa esposizione a lungo termine alla serotonina.

Crisi carcinoide

La crisi carcinoide è una condizione pericolosa che può verificarsi durante un intervento chirurgico. Una crisi è caratterizzata da un improvviso calo della pressione sanguigna, che provoca shock. Questa condizione può essere accompagnata da battito cardiaco eccessivamente rapido, livelli elevati di glucosio nel sangue e grave broncospasmo. La crisi carcinoide può essere fatale. Il modo migliore per prevenire un attacco carcinoide è l'intervento chirurgico utilizzando la somatostatina prima dell'intervento.

Respiro sibilante

Il respiro sibilante si verifica in circa il 10% dei pazienti con sindrome carcinoide. Il respiro sibilante è una conseguenza del broncospasmo (spasmo delle vie aeree), che si verifica a seguito del rilascio di ormoni da parte di un tumore carcinoide.

Dolore addominale

Il dolore addominale è un sintomo comune nei pazienti con sindrome carcinoide. Il dolore può verificarsi a causa di metastasi nel fegato, a causa del tumore che colpisce i tessuti e gli organi vicini o a causa di un'ostruzione intestinale (leggi di seguito sul tumore carcinoide dell'intestino tenue).

Diagnosi della sindrome carcinoide:

Diagnosi della sindrome carcinoide confermato da un aumento del livello urinario giornaliero del metabolita della serotonina - acido 5-idrossiindolacetico.

Trattamento della sindrome carcinoide:

Trattamento della sindrome carcinoide: rimozione chirurgica radicale del tumore. Per le metastasi che non possono essere rimosse, la terapia viene prescritta con octreotide, un analogo a lunga durata d'azione della somatostatina.

Per attacchi frequenti vengono utilizzati preparati di metildopa (dopegit 0,25-0,5 g 3-4 volte al giorno), preparati di oppio per la diarrea. È possibile utilizzare il prednisolone in una dose massima di 20-30 mg al giorno.

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Altre malattie del gruppo Malattie oncologiche:

Giovanni A. Ave, L. Jackson Roberts II (John A. Oates, L. Jackson Roberts II)

In caso di tumore carcinoide, accompagnato da arrossamento della pelle del viso, teleangectasie, diarrea, danni alle valvole cardiache e restringimento dei bronchi, si presume che tutte queste manifestazioni siano causate dal rilascio di una o più sostanze biologicamente attive dall'organismo. il tumore. La serotonina è stata la prima di queste sostanze ad essere scoperta. La sua sovrapproduzione funge da indicatore biochimico più coerente della sindrome carcinoide. Tuttavia, questo non è l’unico mediatore dei sintomi, poiché i tumori carcinoidi possono produrre una varietà di indoli e sostanze chimicamente non identificate, inclusi peptidi vasoattivi e istamina. Queste ultime sostanze possono causare iperemia cutanea. La classificazione ampliata dei tumori carcinoidi tiene conto dell'ampia varietà di sostanze biologicamente attive che producono, nonché dei diversi meccanismi della loro produzione e accumulo. In accordo con ciò, è stata notata un'ampia gamma di manifestazioni cliniche della sindrome carcinoide.

Tumori.I tumori carcinoidi sono neoplasie a crescita lenta composte da cellule enterocromaffini. I tumori metastatici che causano la sindrome da carcinoide di solito derivano da piccoli tumori primari dell'ileo. Questa sindrome può essere causata anche da una formazione neoplastica localizzata nell'appendice, in organi derivati ​​dalla parte anteriore embrionale del tubo digerente (bronchi, stomaco, pancreas e tiroide), nonché sviluppatasi da teratomi delle ovaie e dei testicoli.

I tumori carcinoidi sono estremamente inclini a metastatizzare al fegato (e le metastasi possono essere estese) con metastasi minime ad altri organi. Le metastasi extraepatiche comprendono tumori nelle ossa, rappresentati principalmente da elementi osteoblastici, nonché nei polmoni, nel pancreas, nelle ovaie, nelle ghiandole surrenali e in altri organi.

I tumori carcinoidi primari si localizzano più spesso nell'appendice, ma molto raramente metastatizzano. Dall'intestino crasso, il carcinoide può metastatizzare, ma non ha quasi mai attività ormonale.

Un comune tumore carcinoide dell'ileo è istologicamente caratterizzato da gruppi compatti di cellule della stessa dimensione e nuclei uniformi. La caratteristica istochimica di queste cellule è una reazione argentofila positiva, quando i sali d'argento vengono convertiti in argento metallico. Per la diagnosi non è necessaria una reazione argentofila positiva, ma i tumori carcinoidi d'organo che originano dal tratto digestivo anteriore embrionale contengono un piccolo numero di cellule argentofile. I tumori di questi organi presentano una vasta gamma di manifestazioni istologiche: ad esempio, nei polmoni - da un tipico carcinoide bronchiale a forme istologiche indistinguibili dal carcinoma a cellule d'avena. L'esame al microscopio elettronico rivela sempre granuli secretori densi di elettroni.

Manifestazioni cliniche.A differenza della maggior parte dei tumori metastatici, i tumori carcinoidi sono caratterizzati da una crescita insolitamente lenta e pertanto i pazienti sopravvivono per 5-10 anni dopo la diagnosi di carcinoide. L'attività ormonale di questi tumori determina sia un'ampia gamma di sintomi clinici che un lungo periodo di malattia. La morte avviene a causa di insufficienza cardiaca o epatica, nonché di complicazioni associate alla crescita del tumore.

Reazione vasomotoria. Molto spesso, il tumore si manifesta come iperemia della pelle sotto forma di arrossamento eritematoso della pelle della testa e del collo (l'area in cui affluisce sangue al viso). Durante la reazione vascolare, il colore della pelle può cambiare da rosso a cianotico e poi a pallore grave. Attacchi prolungati di iperemia possono essere accompagnati da lacrimazione e gonfiore dell'area periorbitale. Gli effetti sistemici di queste reazioni variano. Possono manifestarsi come tachicardia e ipotensione, anche se a volte la pressione sanguigna non cambia. L'ipertensione è raramente segnalata e pertanto la sindrome carcinoide non può essere considerata la sua causa.

L'iperemia cutanea può essere innescata da fattori emotivi (eccitazione ed eccitazione), cibo e bevande alcoliche. Inoltre, la pentagastrina e gli antagonisti beta-adrenergici, come l’adrenalina, possono agire da innesco della vasodilatazione. Poiché i disturbi emodinamici causati da questi agenti farmacologici possono essere gravi, essi devono essere prescritti con grande cautela.

Teleangectasie. Nella sindrome carcinoide, in alcuni pazienti, a seguito di frequenti e prolungati attacchi di dilatazione dei vasi cutanei, possono comparire teleangectasie, prima sul viso e sul collo, e poi nella zona dell'osso zigomatico, dove sono più pronunciate .

Sintomi dal tratto gastrointestinale. Le reazioni vasomotorie sono talvolta accompagnate da un aumento della peristalsi, da un "rumore" nell'addome con improvvisi attacchi di dolore e sviluppo acuto di diarrea. Tuttavia, più spesso la diarrea è cronica con una componente secretoria, nei casi più gravi è accompagnata da un ridotto assorbimento nell'intestino;

Manifestazioni cardiovascolari. Una caratteristica della sindrome carcinoide è la fibroelastosi dell'endocardio e delle valvole prevalentemente nelle parti destre del cuore, ma a volte si rilevano piccoli cambiamenti anche nelle parti sinistre. Gli ispessimenti placche dell'endocardio, costituiti da cellule muscolari lisce circondate da stroma ricco di mucopolisaccaridi, collagene e microfibrille, non penetrano nella membrana elastica interna. Lo spostamento dei lembi valvolari, delle corde tendinee e dei muscoli papillari porta alla disfunzione delle valvole cardiache destre, che può portare a rigurgito, stenosi o entrambi. Il processo fibrotico può causare disturbi emodinamici estremamente pericolosi dovuti all'insufficienza della valvola tricuspide e alla stenosi dell'arteria polmonare. Una gittata cardiaca elevata con concomitante compromissione della funzione cardiaca può derivare dal rilascio persistente di vasodilatatori da parte del tumore o dall'aumento del flusso sanguigno nelle metastasi tumorali.

Sintomi polmonari. Il restringimento dei bronchi si verifica meno frequentemente nella sindrome da carcinoide e non può essere pronunciato, soprattutto durante il periodo di maggiore attività vasomotoria.

Sintomi generali. Oltre agli effetti ormonali, un tumore carcinoide stesso può causare ostruzione intestinale o sanguinamento intestinale. Le alterazioni necrotiche in un tumore carcinoide localizzato nell'intestino o nel fegato possono causare dolore addominale, un peggioramento generale del benessere del paziente, febbre e leucocitosi. Con metastasiLa sindrome carcinoide di Zach si manifesta con un aumento delle dimensioni del fegato. La diffusione delle metastasi nel fegato può verificarsi prima che i risultati dei test di funzionalità epatica cambino. A volte la sindrome carcinoide è accompagnata da miastenia grave.

Attività ormonale del tumore carcinoide. La caratteristica più consistente dei tumori carcinoidi è l'attività della triptofano idrossilasi, che catalizza la formazione di 5-idrossitriptofano (5-HTP) dal triptofano. La maggior parte dei tumori carcinoidi contiene anche decarbossilasi aromatica. l -amminoacidi, che catalizzano la formazione di 5-idrossitriptamina (serotonina). I tumori carcinoidi dello stomaco e di altri organi che si sviluppano dal tratto digestivo anteriore dell'embrione spesso hanno una ridotta attività della decarbossilasi, inducendoli a rilasciare 5-GTP anziché serotonina. Una volta rilasciata dal tumore, la serotonina viene inattivata dalla monoaminossidasi. Inoltre, viene assorbito dalle piastrine, il che aiuta anche a rimuovere la serotonina libera dal sangue. La monoaminossidasi ossida la serotonina in 5-idrossiindolo acetato, che a sua volta viene rapidamente convertito in acido 5-idrossiindolacetico (5-HIAA) dall'aldeide deidrogenasi. Questo acido viene rapidamente escreto nelle urine e quasi tutta la serotonina circolante nel sangue può essere misurata dalla quantità di 5-HIAA escreta. I tumori carcinoidi variano nella loro capacità di accumulare serotonina, la cui concentrazione nel tessuto tumorale può variare da pochi microgrammi per 1 ga 3 mg/g. La concentrazione di serotonina nel tessuto tumorale non è correlata all'intensità della sua sintesi, corrispondente all'escrezione urinaria di 5-HIAA. In breve, i tumori ileali tendono ad avere una maggiore capacità di accumulare serotonina rispetto ai carcinoidi localizzati in altri organi che si sviluppano ontogeneticamente dal tratto digestivo anteriore dell'embrione.

Nei pazienti con sindrome carcinoide, i peptidi della classe delle tachichinine vengono determinati nel tumore e nel sangue. In questa sindrome sono stati identificati diversi peptidi appartenenti a questa classe che hanno effetto vasodilatatore, tra cui la sostanza non decapeptidica P. Eventuali sostanze specifiche della classe delle tachichinine, tipiche della sindrome carcinoide, non sono state ancora trovate.

La bradichinina, come i peptidi con effetto vasodilatatore, viene rilasciata (ma non sempre) durante i periodi di maggiore attività vasomotoria. Di conseguenza, non può essere considerata la principale sostanza specifica che la causa nella sindrome carcinoide.

Alcuni tumori carcinoidi, soprattutto quelli dello stomaco, producono e rilasciano grandi quantità di istamina, che possono essere rilevate dall'aumento della quantità nelle urine. Il rilascio di istamina da parte del tumore provoca un'improvvisa vasodilatazione, accompagnata da vampate di calore, tachicardia e ipotensione.

In un certo numero di casi, la sindrome carcinoide è accompagnata da iperadrenocorticismo. È causata dalla produzione ectopica dell'ormone adrenocorticotropo o del fattore di rilascio della corticotropina da parte di tumori solitamente localizzati in organi diversi dall'ileo (bronchi, pancreas, ovaie e stomaco).

In alcuni casi, gli "adenomi endocrini multipli" accompagnano i carcinoidi localizzati in organi che si sono sviluppati dalla parte anteriore del tratto digestivo fetale. Questi includono adenomi paratiroidei e tumori pancreatici, che causano la sindrome di Zollinger-Ellison.

I tumori degli organi embriogeneticamente associati alla parte anteriore del tubo digerente sono simili nella struttura istologica al carcinoide. Possono produrre grandi quantità di gastrina, insulina, calcitonina, glucagone, corticotropina, ormone della crescita, fattore di rilascio dell'ormone della crescita e polipeptidi intestinali vasoattivi in ​​assenza delle consuete manifestazioni cliniche della sindrome carcinoide. Questi tumori carcinoidi sembrano avere un'origine embriogenetica comune con i tumori che causano lo sviluppo della sindrome carcinoide.

Fisiopatologia.La serotonina è responsabile delle manifestazioni cliniche della sindrome carcinoide associata ad un aumento della motilità intestinale. Inoltre, un aumento del suo livello nel sangue può causare la deposizione di fibrina nell'endocardio.

L'effetto secondario di un'eccessiva produzione di serotonina si verifica anche nei casi in cui una quota significativa del triptofano fornito con l'alimentazione viene metabolizzata attraverso il processo di idrossilazione; contemporaneamente una quantità minore si rende disponibile per la formazione dell'acido nicotinico e delle proteine. Quando l'escrezione urinaria di 5-HIAA supera i 200-300 mg/giorno, il livello di triptofano nel plasma diminuisce e viene rilevata una carenza di nicotinamide.

Il meccanismo della vasodilatazione parossistica. Nonostante la vasodilatazione parossistica nei pazienti con carcinoidi gastrici istamino-secernenti possa essere dovuta all'azione di questa ammina, il meccanismo della loro insorgenza non è ancora sufficientemente chiaro. Le prove attuali suggeriscono che la serotonina non media questi attacchi.

Il rilascio di sostanze che provocano vasodilatazione parossistica può essere provocato apparentemente anche dalle catecolamine, poiché molto spesso questi attacchi non sono spontanei, ma sono associati ad eccitazione e ad altri fattori emotivi. Negli esperimenti, questi attacchi possono essere causati dalla somministrazione di isoproterenolo in una quantità inferiore a 0,5 mcg/giorno. La pentagastrina in dosi inferiori a 25 mcg provoca anche un grave arrossamento della pelle, che spesso si verifica durante i pasti. Questi attacchi possono essere fermati con la somatostatina, che molto probabilmente inibisce il rilascio di sostanze vasodilatatrici.

Diagnostica. Con una serie completa di sintomi, la sindrome da carcinoide è facilmente riconoscibile. Inoltre, è possibile fare una diagnosi anche se è presente solo uno dei sintomi. La diagnosi è confermata dall'iperproduzione di 5-idrossiindoli e dall'aumento dell'escrezione urinaria di 5-HIAA, che normalmente non deve superare i 9 mg/die. In un paziente che segue una dieta ricca di serotonina, la diagnosi biochimica di carcinoide può essere difficile. Ad esempio, dopo aver mangiato grandi quantità di noci o banane, che contengono quantità significative di serotonina, aumenta l’escrezione urinaria di 5-HIAA. Alcuni farmaci interferiscono anche con i test biochimici dell’escrezione urinaria di 5-HIAA e possono causare diagnosi errate di sindrome carcinoide. L'escrezione urinaria di 5-HIAA viene aumentata, ad esempio, dall'uso di sciroppi per la tosse contenenti guaiacolato e alcune fenotiazine. Dopo aver escluso la via nutrizionale di ingresso dei 5-idrossicindoli, la diagnosi di sindrome carcinoide deve essere posta se vengono escreti nelle urine più di 25 mg/die. Nella sindrome carcinoide, nella sprue non tropicale e nell'ostruzione intestinale acuta, possono essere escreti 9-25 mg/die di 5-HIAA.

Misurare la quantità di serotonina nel sangue o nelle piastrine è meno importante per diagnosticare la sindrome carcinoide rispetto alla quantificazione dei suoi principali metaboliti nelle urine. Allo stesso tempo, la determinazione dell’aumento della quantità di serotonina nel tessuto tumorale costituisce un’integrazione necessaria allo studio della sua struttura istologica per stabilirne la natura carcinoide. Prima della determinazione quantitativa della serotonina nel tessuto sospetto di tumore carcinoide, una parte di essa deve essere sempre conservata congelata.

Le principali direzioni diagnostiche per sospetta sindrome carcinoide

1. Determinazione quantitativa dell'escrezione urinaria giornaliera di 5-HIAA

2. Se l'aumento dell'escrezione urinaria di 5-HIAA conferma la diagnosi di sindrome carcinoide, si dovrebbe tentare di localizzare il tumore primario nei testicoli, nelle ovaie o nei bronchi.

3. Per risolvere il problema della possibilità di escissione delle metastasi nel fegato, è necessario: stabilire la localizzazione e la natura delle metastasi nel fegato mediante tomografia computerizzata, scansione a scintillazione del fegato, arteriografia, ecografia; valutare lo stato funzionale del fegato e del cuore; trovare metastasi extraepatiche (nelle ossa e in altri tessuti)

4. Nei pazienti con diarrea intrattabile è necessario escludere una possibile interruzione dei processi di assorbimento nell'intestino (malassorbimento)

Diagnosi differenziale. Nei casi in cui la vasodilatazione parossistica del paziente non è accompagnata da un aumento dell'escrezione urinaria di 5-HIAA, per confermare un tumore carcinoide e lo sviluppo della sindrome carcinoide associata, è necessario prestare attenzione ad altri segni diagnostici. Va tenuto presente che alcune condizioni patologiche associate all'attivazione sistemica dei mastociti, inclusa la mastocitosi, possono essere accompagnate anche da attacchi vasomotori improvvisi, ipotensione e persino sincope senza aumento del livello di 5-HIAA nelle urine. Le “vampate di calore” improvvise sono tipiche della menopausa e accompagnano anche altri tumori, tra cui soprattutto il carcinoma midollare specifico della tiroide;

Varianti della sindrome carcinoide.L'origine del tumore influenza la produzione delle sue sostanze biologicamente attive, il loro accumulo e rilascio. I tumori carcinoidi negli organi embriogeneticamente associati al tratto digestivo anteriore (bronchi, stomaco, pancreas) differiscono significativamente dai tumori che si sviluppano negli organi che originano dall'intestino medio distale dell'embrione. Questi ultimi sono responsabili dello sviluppo della classica sindrome carcinoide, in cui il tumore secerne sempre serotonina con o senza una piccola quantità di 5-idrossitriptofano (5-HTP). Tipicamente, il tumore contiene grandi quantità di serotonina e solitamente è costituito da densi agglomerati compatti di cellule argentofile.

Al contrario, i tumori carcinoidi negli organi che originano dal tratto digestivo anteriore dell’embrione contengono meno cellule serotoniniche e argentofile e possono secernere 5-GTP. Questi tumori sembrano essere più spesso associati ad iperadrenocorticismo e ad adenomi endocrini multipli.

Oltre a queste caratteristiche generali caratteristiche di tutti i tumori carcinoidi di questo gruppo, i carcinoidi dello stomaco e dei bronchi differiscono per caratteristiche cliniche e biochimiche specifiche. I pazienti con tumori carcinoidi dello stomaco sono tipici delle "vampate di calore" insolite, che di solito iniziano con la comparsa sulla pelle del viso e del collo di macchie eritematose rosso vivo con confini tortuosi nettamente definiti, che alla fine si fondono. Molto probabilmente, questi attacchi sono provocati dall'assunzione di cibo. I tumori carcinoidi gastrici sono carenti dell'enzima decarbossilasi e secernono 5-GTP. Di norma secernono anche istamina e quindi i pazienti spesso sviluppano ulcere peptiche. La diarrea e le anomalie cardiache non sono manifestazioni cliniche tipiche dei tumori carcinoidi, che secernono abbondantemente 5-GTP e producono in modo insufficiente serotonina.

Nei pazienti con tumori carcinoidi bronchiali, gli attacchi vasomotori sono particolarmente prolungati e gravi. Sono accompagnati da gonfiore dei tessuti periorbitari, lacrimazione e salivazione eccessive, ipotensione, tachicardia, irrequietezza o ansia e tremore. Nausea, vomito, diarrea intrattabile e restringimento dei bronchi possono progredire, complicando estremamente le condizioni del paziente.

Questi attacchi possono essere prevenuti con l'aiuto di glucocorticoidi e la clorpromazina può, in una certa misura, fermare le loro manifestazioni principali.

Trattamento.Il trattamento della sindrome carcinoide mira, in primo luogo, a ridurre la massa del tumore mediante intervento chirurgico e/o chemioterapia e, in secondo luogo, ad alleviare e arrestare i sintomi causati dagli ormoni.

Dopo la diagnosi di sindrome carcinoide, U. In alcuni pazienti, vengono asportati tumori che si sono sviluppati da teratomi del testicolo o delle ovaie, nonché dei bronchi. I tumori carcinoidi di questa sede, a causa del rilascio delle loro secrezioni direttamente nella circolazione sistemica, provocano lo sviluppo della sindrome carcinoide ancor prima della comparsa delle metastasi. Se le sostanze umorali vengono rilasciate nella circolazione portale, vengono in gran parte neutralizzate metabolicamente dal fegato, e quindi questi tumori possono causare lo sviluppo della sindrome carcinoide solo dopo la formazione di metastasi, il più delle volte nel fegato. Poiché i tumori carcinoidi crescono in modo relativamente lento, la resezione palliativa delle metastasi epatiche può in alcuni casi alleviare le condizioni del paziente. L'escissione di grandi metastasi epatiche isolate porta ad un indebolimento delle manifestazioni cliniche della sindrome e ad una diminuzione dell'escrezione urinaria di 5-HIAA per diversi anni. A volte, in caso di metastasi multiple nel fegato, viene resecato un lobo del fegato o l’intero fegato. Questo intervento viene eseguito solo se le metastasi sono localizzate principalmente nel lobo del fegato da asportare. L'entità dell'operazione è determinata dai dati dell'esame ecografico del fegato, della tomografia computerizzata e dell'esame della superficie del fegato durante la laparoscopia o laparotomia.

Nei pazienti con metastasi diffuse in entrambi i lobi del fegato, la riduzione della massa tumorale e l'attenuazione dei sintomi clinici possono essere ottenuti con la legatura chirurgica o l'embolizzazione percutanea dell'arteria epatica. Al momento non è stata ancora accumulata un'esperienza sufficienteQuesto tipo di intervento chirurgico richiede ulteriori studi sull'efficacia di questo metodo di trattamento e sulle possibili complicanze postoperatorie.

Non sono stati sviluppati metodi universali efficaci di chemioterapia. In alcuni casi, il 5-fluorouracile, la ciclofosfamide, la streptozotocina, la doxorubicina e il metotrexato, usati singolarmente o in varie combinazioni, hanno un effetto palliativo. La risposta oggettiva a questa chemioterapia è bassa: la durata media della remissione dopo un ciclo di trattamento è solitamente inferiore a un anno, inoltre quasi tutti i farmaci chemioterapici hanno un effetto tossico pronunciato. Solo in una percentuale molto piccola di pazienti il ​​trattamento con 5-fluorouracile è accompagnato da lieve tossicità. Le dosi iniziali di tutti i farmaci chemioterapici dovrebbero essere piccole se più di 150 mg/die di 5-HIAA vengono escreti nelle urine o se il paziente ha vampate di calore, poiché la rapida lisi del tessuto tumorale sotto l'influenza di dosi elevate può portare ad un massiccio rilascio di sostanze mediatrici e provocare una “crisi carcinoide”. La radioterapia può essere efficace nella fase di metastasi, ad esempio nelle ossa. Alcuni pazienti hanno provato a essere trattati con tamoxifene e interferone leucocitario.

Il trattamento con farmaci la cui azione è mirata alle sostanze mediatrici umorali del tessuto tumorale può essere accompagnato da un certo successo. Ad esempio, nei carcinoidi gastrici che producono e rilasciano quantità significative di istamina, il suo effetto vasodilatatore può essere bloccato da una combinazione di antagonisti H-1 (ad esempio difenidramina) e H-2 (cimetidina o ranitidina). Per la diarrea, il trattamento è principalmente sintomatico (viene trattato con loperamide). Inoltre, per lo stesso scopo possono essere utilizzati antagonisti della serotonina, come ciproeptadina e metisergide, tuttavia, il trattamento a lungo termine con metisergide è associato al rischio di sviluppare fibrosi dello spazio retroperitoneale. Per interrompere una delle fasi della sintesi della serotonina e alleviare la diarrea, viene utilizzata anche la p-clorofenilalanina, che inibisce l'attività della triptofano idrossilasi. Un altro farmaco, la somatostatina, ha dimostrato la sua efficacia nel rilascio massiccio di sostanze mediatrici da parte di un tumore carcinoide, nonché nei fenomeni di “crisi carcinoide”, poiché ha sufficientemente fermato gli attacchi di vasodilatazione, diarrea e costrizione bronchiale che si sono sviluppati durante questo periodo. processi. Prevengono gravi attacchi vasomotori con l'aiuto dei glucocorticoidi e alleviano i sintomi clinici della sindrome carcinoide con l'aiuto delle fenotiazine, soprattutto nei pazienti in cui il tumore è localizzato nei bronchi o in altri organi che si sono sviluppati daparte anteriore del tratto digestivo dell'embrione.

Al momento non sono stati sviluppati metodi per promuovere la regressione o almeno l'arresto parziale dello sviluppo della fibrosi endocardica in questa malattia, il che rende significativamente più difficile la sostituzione chirurgica delle valvole cardiache fibrotiche colpite.

Con l'escrezione urinaria di 5-HIAA in una quantità di circa 100 mg al giorno, l'assunzione di niacina previene lo sviluppo della pellagra in un paziente.

Per l'ipotensione, le catecolamine non devono essere utilizzate, poiché l'adrenalina, la norepinefrina e altri farmaci adrenergici stimolano il tumore a rilasciare vasodilatatori, che aumentano e prolungano i disturbi circolatori. Se l'ipotensione richiede una correzione, si dovrebbe dare la preferenza al reintegro dei liquidi o alla somministrazione di metossamina.

T.P. Harrison. Principi di medicina interna.Traduzione di Dottore in Scienze Mediche A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. D. G. Katkovsky

La sindrome carcinoide è un complesso di sintomi che deriva dal rilascio di vari ormoni da parte dei tumori e dal loro ingresso nel flusso sanguigno. Dopo tale introduzione, molti lettori decideranno che stanno aspettando una descrizione di un'altra malattia oncologica: sintomi, segni, metodi di trattamento e, nel finale, una prognosi per lo sviluppo di eventi (ovviamente sfavorevoli) e una non- frase vincolante sulla necessità di raccogliere la propria volontà e credere in un miracolo. Del resto anche noi che siamo molto lontani dalla medicina “sappiamo” perfettamente che il tumore è incurabile, e il cancro è una sentenza inesorabile e inappellabile.

Cari lettori! Se vuoi trovare conferma alle tue paure, allora dobbiamo deluderti: sei arrivato all'indirizzo sbagliato. E il punto qui non è affatto che ci sforziamo di darti solo informazioni positive e incoraggianti. Al contrario: ci sono molte risorse su Internet che affermano che il cancro (notiamo in particolare, qualsiasi cancro!) può essere perfettamente curato, oppure preparano gradualmente il paziente alla transizione verso un altro mondo, offrendogli di fare i conti con il mondo inevitabile e pensare a qualcosa di eterno.

Preferiamo un approccio diverso: fornire le informazioni più accurate su una particolare malattia. Sì, un tumore è un caso speciale: sintomi formidabili, segni evidenti di simpatia non vincolante agli occhi del medico e l'orrore che avvolge il paziente dopo la successiva visita alla clinica oncologica. Un'analisi esaustiva di tali malintesi richiede un discorso a parte, soprattutto perché la sindrome carcinoide di cui parleremo oggi non è, infatti, una neoplasia maligna. Questo, ripetiamo, è un complesso di sintomi spiegati dal rilascio di ormoni nel flusso sanguigno.

L'essenza del problema

Il tumore carcinoide è un tipo speciale di neoplasia maligna che si sviluppa dalle cellule del sistema endocrino e nervoso. Si differenzia da altri tipi di cancro in quanto rilascia grandi quantità di alcuni ormoni (serotonina, istamina, bradichinina e prostaglandine) nel flusso sanguigno. Per questo motivo il paziente, oltre ai “soliti” segni oncologici, avverte anche alcuni sintomi specifici che non sono in alcun modo correlati alla localizzazione del tumore: iperemia, diarrea e crampi allo stomaco, che vengono chiamati “sindrome carcinoide”.

Ma per chiudere una volta per tutte il tema dell '"incurabilità" di tali tumori, è necessario chiarire in particolare: i carcinoidi crescono e si diffondono molto lentamente, per cui le metastasi (la principale causa di mortalità in oncologia) compaiono molto più tardi del con tipi comuni di cancro. Il che ci porta ad una conclusione molto ovvia: con una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo, spesso è possibile evitare un esito fatale. Ma per fare questo dovrai sottoporti regolarmente a esami preventivi, abbandonare le cattive abitudini e iniziare a prenderti cura della tua salute. D'accordo, è molto "più facile" fingere per 5-7 anni che non stia succedendo nulla, e quando il medico ti informa che ti restano pochi mesi da vivere, inizia a piangere il tuo amaro destino. Naturalmente la “colpa” di un simile sviluppo degli eventi sarà dell’oncologo e non del paziente stesso…

Possibili posizioni

1.Tumore dell'intestino tenue (10% dei casi). È piuttosto raro, il che è “compensato” dalle grandi difficoltà nel rilevarlo. Potrebbe non manifestarsi per molto tempo (in casi eccezionali il problema viene rivelato dall'esame radiografico). La diagnosi viene solitamente posta dopo la comparsa di metastasi, il coinvolgimento del fegato nel processo patologico e, di conseguenza, un significativo peggioramento della prognosi. La più grande minaccia alla vita è l’ostruzione dell’intestino tenue e, in alcuni casi, la morte di una parte di esso (necrosi) o la rottura. Le manifestazioni cliniche caratteristiche sono nausea, diarrea, vomito, dolore parossistico nella zona addominale e diminuzione della pervietà dei vasi sanguigni.

2. Tumore appendicolare. Si riscontra in meno dell'1% dei casi quando viene rimossa l'appendice. Tali neoplasie raramente raggiungono dimensioni significative (di solito non più di 1 cm di diametro) e molto spesso si sviluppano senza alcuna manifestazione clinica. Se durante l'intervento chirurgico per rimuovere l'appendice viene rilevato un tumore dell'appendice, la probabilità di recidiva è estremamente bassa e la prognosi del paziente è buona. Tumori di grandi dimensioni (almeno 2 cm) risultano maligni in circa il 30% dei casi, ma sono relativamente rari.

3. Tumore rettale. La sindrome carcinoide in questo caso si sviluppa molto raramente e la probabilità di metastasi dipende direttamente dalla dimensione del tumore. Se il diametro del tumore è inferiore a 1 cm, ciò accade nell'1-2% dei casi, ma con dimensioni maggiori (2 cm o più) il rischio aumenta al 60-80%.

4. Tumore gastrico (gastrico). Possono essercene tre tipi, che differiscono per dimensioni, natura del tumore e probabilità di sviluppare metastasi.

• Tipo I (dimensione inferiore a 1 cm). Quasi sempre tale neoplasia è benigna, per cui la probabilità di metastasi tende a zero. Si riscontra più spesso in pazienti con gastrite atrofica cronica o anemia perniciosa. Con una diagnosi tempestiva e un intervento chirurgico tempestivo, la prognosi è favorevole.
• Tipo II (da 1 a 2 cm). È molto raro e la possibilità di trasformazione in una forma maligna è estremamente bassa. Il gruppo a rischio sono i pazienti affetti da MEN (neoplasia endocrina multipla, una rara malattia genetica), e in questo caso tumori simili si formano anche nel pancreas, nelle ghiandole paratiroidi o nella ghiandola pineale.
• Tipo III (più di 3 cm). Quasi sempre questi tumori sono maligni e il rischio di diffondersi ai tessuti e agli organi circostanti è estremamente elevato. La prognosi è molto spesso sfavorevole e quanto più tardi viene fatta la diagnosi corretta, tanto peggiori sono le prospettive.

5. Tumore al colon. La sede abituale di localizzazione è il lato destro della parte finale del tubo digerente. Molto spesso viene rilevato troppo tardi, quando la dimensione trasversale del tumore supera i 5 cm e si osservano metastasi in due terzi dei pazienti. La prognosi è sfavorevole.

Sintomi

Parlando di manifestazioni cliniche, va inteso che possono essere di due tipi. La sindrome carcinoide presenta alcuni sintomi, ma la sua causa principale, un tumore, ne presenta altri. Accade spesso che durante l'esame iniziale le manifestazioni cliniche siano “miste” e il medico inizi il trattamento per vampate, diarrea, dolori al cuore e all'addome, crisi carcinoide e respiro sibilante, senza sapere cosa li abbia causati. Allo stesso tempo, la natura oncologica della malattia può rimanere nell'ombra e il paziente apprenderà la sua vera diagnosi molto più tardi. Pertanto, in questo caso, l'approccio individuale a ciascun paziente è estremamente importante e i sintomi stessi (saranno discussi di seguito) dovrebbero essere considerati nella loro interezza.

1. Iperemia. Si verifica nel 90% dei pazienti ed è un segno evidente (ma non unico) della sindrome. Si presume che la bradichinina e la serotonina siano “responsabili” dell'iperemia, anche se la questione non è stata ancora del tutto chiarita. Manifestazioni cliniche caratteristiche:

• temperatura elevata;
• arrossamento della pelle del viso e del collo;
• battito cardiaco accelerato sullo sfondo di bassa pressione sanguigna;
• attacchi di vertigini.

2. Diarrea. È osservato nel 75% dei pazienti con diagnosi di sindrome carcinoide. Spesso (ma non sempre) si verifica sullo sfondo dell'iperemia. Il principale “colpevole” è la serotonina, quindi farmaci specifici che sopprimono l’azione di questo ormone (ondansetron, zofran) possono alleviare le condizioni del paziente. In rari casi, la diarrea si verifica a causa di un tumore vicino o per l'influenza di un focolaio metastatico.

3. Patologie del sistema cardiovascolare. Si verifica in ogni secondo paziente. Molto spesso, soffre la valvola polmonare, la cui mobilità ridotta riduce significativamente la capacità del cuore di pompare il sangue dal ventricolo destro ad altri organi e sistemi del corpo. Possibili manifestazioni cliniche (spiegate dall'eccessiva produzione di serotonina):

• ingrossamento del fegato;
• gonfiore delle estremità (il più delle volte sono colpite le gambe);
• accumulo di liquido nella cavità addominale (ascite).

4. Crisi carcinoide. Una condizione acuta e pericolosa per la vita che può verificarsi durante un intervento chirurgico. Pertanto, se un paziente con sindrome carcinoide confermata necessita di un intervento chirurgico, è obbligatorio il pretrattamento con somatostatina. Principali sintomi della crisi carcinoide:

• calo improvviso e brusco della pressione sanguigna;
• aumento pericoloso per la vita della frequenza cardiaca;
• aumento dei livelli di glucosio nel sangue;
• broncospasmo grave.

5. Sibilo (10% dei pazienti). Sono una conseguenza diretta di uno spasmo delle vie respiratorie, ma ad un esame superficiale possono essere spiegati da problemi al sistema respiratorio.

6. Forte dolore addominale. Si spiega con metastasi epatiche o con un'improvvisa ostruzione intestinale. Nel secondo caso, il paziente necessita di un intervento chirurgico urgente e il medico affronta la causa principale che ha causato l'ostruzione (sindrome carcinoide e tumore primario) dopo aver eliminato il pericolo immediato di vita.

7. Maree

Una menzione speciale meritano le cosiddette maree. Si tratta di un sintomo specifico, manifestato da un'improvvisa sensazione di calore, ansia immotivata, aumento della sudorazione e arrossamento della pelle. La maggior parte delle donne anziane ha familiarità con le vampate di calore, che spesso compaiono con l'inizio della menopausa, ma quando si descrive la sindrome carcinoide, i segni clinici corrispondenti appaiono leggermente diversi:

• Tipo I (eritematoso): l'attacco dura 1-2 minuti ed è limitato al viso e al collo;
• Tipo II: il viso diventa cianotico per 5-10 minuti e il naso diventa rosso-viola;
• Tipo III: un attacco può durare diverse ore o giorni e si esprime nella comparsa di rughe profonde sulla fronte, dilatazione dei vasi congiuntivali, grave lacrimazione, diarrea e attacchi di ipotensione;
• Tipo IV: comparsa di macchie rosso vivo di forma irregolare, solitamente sulle braccia e intorno al collo.

Corrispondenza approssimativa tra i tipi di vampate di calore e l'area di localizzazione del tumore:

• Tipi I e II: parte media del tubo digerente, bronchi, pancreas;
• Tipo III: parte anteriore del tubo digerente;
• Tipo IV: stomaco.

Diagnostica

1. Gli studi biochimici mostrano:

• alti livelli di serotonina nel plasma sanguigno;
• aumento della secrezione urinaria di acido 5-idrossiindosculico.

Ma qui è importante capire che i risultati finali a volte possono essere gravemente distorti. I principali fattori che influenzano la loro affidabilità sono i seguenti:

• consumo di alcuni alimenti (noci, kiwi, banane, agrumi, ananas);
• assumere alcuni farmaci farmacologici;
• blocco intestinale.

2. Lo studio di immunofluorescenza rivelerà:

• la presenza di neuropeptidi (sostanza P, serotonina, neurotensina);
• variazione del livello di CEA (antigene carcinoembrionario).

3. Studi strumentali

• scintigrafia (somministrazione endovenosa di isotopi radioattivi dell'indio-111 seguita da visualizzazione su un tomografo gamma);
• esame endoscopico degli organi interni utilizzando una sonda sottile con una telecamera in miniatura all'estremità (questa procedura è spesso combinata con una biopsia);
• arterio- e flebografia selettiva;
• esame radiografico;
• TC e RM per confermare la diagnosi.

Purtroppo la sindrome carcinoide è una di quelle patologie per le quali non è stato ancora sviluppato un metodo diagnostico efficace al 100%. Pertanto anche un esame approfondito garantisce la diagnosi corretta solo nel 70% dei casi. Ma che dire dei sintomi caratteristici e delle manifestazioni cliniche, chiedi? Sfortunatamente, non possono essere definiti affatto unici. Possono essere utili per sviluppare tattiche terapeutiche, ma saranno di scarso aiuto per formulare una diagnosi e confermarla.

Trattamento

A un paziente con diagnosi di sindrome carcinoide possono essere offerte varie opzioni di trattamento:

1. Chirurgia radicale. Il principale metodo di trattamento con efficacia comprovata e un alto tasso di sopravvivenza. Il volume e il tipo di intervento sono determinati sia dalla localizzazione del tumore primario che dalla presenza o assenza di metastasi:

• digiuno e ileo: resezione dell'area interessata, della parte corrispondente del mesentere ed eventualmente dei linfonodi vicini (tasso di sopravvivenza: dal 40 al 100%);
• sfintere ileocecale: emicolectomia destra;
• linfonodi mesenterici (carcinoidi di grandi dimensioni a partire da 2 cm), colon: emicolectomia;
• appendice: appendicectomia.

2.Chirurgia palliativa. Durante questa procedura vengono rimossi il nodo del tumore primario e le metastasi più grandi. Non è necessario parlare di cura in questo caso, ma è possibile migliorare la qualità della vita.

3. Intervento mini-invasivo: embolizzazione o doping dell'arteria epatica. La procedura offre un'alta probabilità (dal 60 al 100%) di eliminare vampate di calore e diarrea.

4. Chemioterapia. Si ritiene auspicabile la generalizzazione del processo, in un complesso di misure terapeutiche dopo l'intervento chirurgico e soggetto alla presenza di alcuni fattori sfavorevoli (danno cardiaco, elevata escrezione di 5-OIAA, compromissione della funzionalità epatica).

• i farmaci più efficaci: streptozocina, doxorubicina, 5-fluorouracile, etoposide, dactinomicina, dacarbazina, cisplatino;
• la durata del periodo di remissione va dai 4 ai 7 mesi;
• l'efficacia media con la monoterapia è inferiore al 30%, in modalità combinata - fino al 40%;
• per alcuni tipi di tumori (neuroendocrini anaplastici) l'efficacia della chemioterapia aumenta in modo significativo, fino al 65-70%.

5. Radioterapia. L’efficacia nel trattamento della sindrome carcinoide non è stata ancora dimostrata, anche se con un approccio integrato volto a massimizzare l’allungamento della vita non dovrebbe essere abbandonato.

6. Trattamento sintomatico

• antagonisti della serotonina: metisergide, ciproeptadina;
• inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina: citalopram, dapoxetina, fluoxetina;
• antidepressivi: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina;
• Bloccanti dei recettori H1 e H2: cimetidina, difenidramina, ranitidina;
• analoghi sintetici della somatostatina: octreotide, sandostatina, lanreotide;
• interferone alfa (miglioramento nel 30-75% dei casi).

Fattori di rischio

Previsione

Data la crescita eccezionalmente lenta del tumore primario, l’efficacia dell’intervento chirurgico e un certo miglioramento della prognosi con la chemioterapia complessa, la maggior parte dei pazienti può aspettarsi 10-15 anni di vita piena. Il rilevamento della sindrome carcinoide nelle fasi iniziali spesso fornisce una cura completa, quindi gli esami preventivi non dovrebbero essere trascurati. Credimi, è meglio dedicare qualche ora all'anno piuttosto che rimpiangere in seguito le opportunità perse.

Esiste un certo tipo di tumori neuroendocrini: i carcinoidi, che rilasciano determinati ormoni nel sangue (molto spesso serotonina, prostaglandina, istamina e altri). A causa dell'ingresso di questi ormoni nel sangue, una persona sviluppa la sindrome carcinoide, caratterizzata da alcuni sintomi.

Si scopre che la causa principale dello sviluppo di una tale condizione patologica è un tumore in uno qualsiasi degli organi. In questo caso, il tumore che produce ormoni può essere localizzato:

• nell'appendice;
• nell'intestino tenue o crasso;
• nello stomaco.

Cause

Come risulta già dalla definizione di patologia, le ragioni per lo sviluppo della sindrome da carcinoide risiedono nella presenza di un tumore neuroendocrino nel corpo del paziente. Fortunatamente, questi tumori crescono molto lentamente, quindi se la patologia viene rilevata in una fase precoce, è possibile una cura completa o un prolungamento della vita di una persona di 10 anni o più. Pertanto, è così importante sottoporsi a esami regolari e prestare attenzione a eventuali sintomi sospetti che potrebbero indicare la sindrome carcinoide, un segno di cancro nel corpo.

I fattori predisponenti per lo sviluppo di questa condizione patologica possono essere:

• predisposizione ereditaria (in particolare neoplasie endocrine multiple);
• genere – la patologia è più spesso osservata negli uomini;
• bere e fumare eccessivo;
• alcuni tipi;
• storia di malattie dello stomaco.

Inoltre, diverse forme di carcinoma si verificano in persone di razze diverse. Pertanto, gli afroamericani hanno maggiori probabilità di contrarre tumori allo stomaco, mentre gli europei hanno maggiori probabilità di contrarre carcinomi polmonari.

Sintomi

Con tumori di diversa localizzazione, i sintomi della sindrome carcinoide compaiono con un certo grado di probabilità. Ad esempio, i tumori dell'intestino tenue di tutti i tumori neuroendocrini si verificano nel 10% dei casi. In questo caso, i segni della sindrome carcinoide con tale malattia oncologica saranno i seguenti:

• diarrea;
• dolore addominale parossistico;
• nausea e vomito.

I tumori dell'appendice sono ancora meno comuni e la prognosi per l'asportazione dell'appendice è spesso favorevole nei casi in cui il tumore è piccolo e non metastatizza.

Il carcinoma neuroendocrino più comune è quello gastrico, che si presenta in tre tipi e ha un'alta probabilità di metastasi:

• Il tipo I è un tumore di dimensioni inferiori a 1 cm. Spesso è benigno, quindi la prognosi per il trattamento della patologia è favorevole;
• Tipo II – una neoplasia fino a 2 cm di dimensione, che estremamente raramente degenera in un tumore maligno;
• Il tipo III è il più comune: si tratta di tumori di dimensioni fino a 3 cm, che sono maligni e spesso si sviluppano nei tessuti circostanti. La prognosi, anche con una diagnosi tempestiva, è sfavorevole. Ma se durante un esame preventivo rilevi un tumore in una fase precoce e lo tratti in modo completo, puoi fornire a una persona 10-15 anni di vita piena, il che è già molto considerando la diagnosi seria.

In altri luoghi in cui sono localizzati i tumori, la sindrome carcinoide si sviluppa quasi immediatamente dopo la comparsa del tumore, quindi una consultazione tempestiva con un medico e il trattamento della patologia sottostante possono salvare la vita di una persona. Se parliamo dei sintomi della sindrome carcinoide, sono tipici, ma non sono importanti dal punto di vista diagnostico, poiché individualmente possono manifestarsi in molte altre patologie degli organi interni.

Quindi, i principali sintomi di una condizione come la sindrome carcinoide sono:

• diarrea;
• iperemia;
• dolore addominale;
• respiro sibilante;
• patologia CVS;
• maree

Inoltre, alcune persone possono sviluppare una crisi carcinoide, una condizione pericolosa per la vita con gravi conseguenze.

La diarrea si verifica nella maggior parte dei pazienti con sindrome carcinoide. Si verifica per due motivi: o per l'effetto dell'ormone serotonina o per la posizione del tumore nell'intestino. L'iperemia è tipica in una condizione come la sindrome carcinoide. Il viso di una persona diventa rosso sulle guance e sul collo, la temperatura corporea aumenta, compaiono vertigini e la frequenza cardiaca aumenta, sebbene la pressione sanguigna sia entro limiti normali.

Altri sintomi, come dolore addominale, respiro sibilante nei polmoni e gonfiore delle estremità o accumulo di liquidi nella cavità addominale (che si verifica nelle patologie cardiache) non sono caratteristici: possono verificarsi con qualsiasi malattia, quindi non hanno alcun valore diagnostico. Ma le vampate di calore, simili a quelle che colpiscono le donne, possono caratterizzare la sindrome carcinoide, poiché non si verificano con altre malattie. A differenza delle vampate di calore della menopausa, sono disponibili in quattro tipi:

• con il primo tipo si manifesta arrossamento del viso e del collo, che dura diversi minuti;
• con la seconda il viso acquista una tinta cianotica, che dura 5-10 minuti, mentre il naso si gonfia e diventa rosso porpora;
• con il terzo tipo, la durata della vampata di calore può variare da alcune ore a diversi giorni - la condizione è caratterizzata da lacrimazione, comparsa di rughe profonde sul viso, dilatazione dei vasi sanguigni del viso e degli occhi;
• con il quarto tipo di vampate di calore compaiono macchie rosse di forma irregolare sul collo e sulle braccia di una persona.

Diagnosi e trattamento

La diagnosi di una condizione come la sindrome carcinoide è difficile, poiché tutti i sintomi della patologia sono comuni e se non sono presenti iperemia facciale caratteristica o vampate di calore, è difficile determinare il disturbo che ha causato questi sintomi, quindi ai pazienti viene prescritto un esame completo, che comprende:

• sostenere test di biochimica;
• studi di immunofluorescenza;
• metodi di ricerca strumentale.

I metodi strumentali più informativi sono la TC e la risonanza magnetica, che consentono di rilevare tumori negli organi anche in una fase iniziale di sviluppo, aumentando le possibilità di recupero del paziente. Ma vengono prescritte anche le altre metodiche strumentali di cui dispone la diagnostica: radiografia, scintigrafia, endoscopia, flebo e arteriografia.

Il trattamento di una condizione patologica come la sindrome carcinoide comprende il trattamento della causa sottostante, cioè il tumore. Il metodo di trattamento può essere determinato dalla diagnosi, poiché mostra la posizione del tumore, il suo stadio di sviluppo e altri criteri importanti per lo sviluppo di un piano di trattamento.

I principali metodi di trattamento dell'oncologia oggi sono:

• asportazione chirurgica del tumore;
• chemioterapia;
• radioterapia;
• trattamento sintomatico.

Il metodo principale è la rimozione chirurgica del tumore, che può essere radicale, palliativa e minimamente invasiva. L'escissione radicale comporta la rimozione dell'area interessata dal tumore, dei tessuti adiacenti e dei linfonodi, nonché delle metastasi presenti nel corpo.

La chirurgia palliativa prevede la rimozione solo del tumore primario e delle metastasi più grandi. L'intervento mini-invasivo prevede la legatura della vena epatica per alleviare sintomi come vampate di calore e diarrea. Dopo l'escissione chirurgica, viene prescritto un complesso di farmaci chemioterapici per distruggere le metastasi nel corpo e i residui del tumore (se presenti). L'uso combinato di metodi chirurgici e chemioterapia consente al paziente di prolungare la vita e in alcuni casi (quando il tumore viene rilevato in una fase precoce) di guarire completamente.

Per quanto riguarda il trattamento sintomatico, è necessario alleviare le condizioni del paziente. A questo scopo vengono prescritti antagonisti della serotonina, bloccanti dei recettori H1 e H2, antidepressivi, interferone alfa e altri farmaci secondo le indicazioni.

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Malattie con sintomi simili:

L'ostruzione intestinale è un processo patologico grave, caratterizzato da un'interruzione nel processo di uscita delle sostanze dall'intestino. Questa malattia colpisce più spesso le persone vegetariane. Esistono ostruzioni intestinali dinamiche e meccaniche. Se vengono rilevati i primi sintomi della malattia, è necessario rivolgersi al chirurgo. Solo lui può prescrivere con precisione il trattamento. Senza un aiuto medico tempestivo, il paziente potrebbe morire.

La sindrome carcinoide si sviluppa solo in alcuni pazienti con tumori carcinoidi ed è caratterizzata da un peculiare arrossamento della pelle (“vampate di calore”), coliche addominali, crampi e diarrea. Dopo alcuni anni può svilupparsi un'insufficienza dell'apparato valvolare del cuore destro. La sindrome si sviluppa a seguito dell'azione delle sostanze vasoattive secrete dalle cellule tumorali (tra cui serotonina, bradichinina, istamina, prostaglandine, ormoni polipeptidici); il tumore è solitamente metastatico.

Codice ICD-10

E34.0 Sindrome carcinoide

Cause della sindrome carcinoide

I tumori endocrinologicamente attivi dei sistemi endocrino o paracrino periferico diffuso producono varie ammine e polipeptidi, la cui azione si manifesta con alcuni sintomi e segni clinici che insieme costituiscono la sindrome carcinoide.

La sindrome carcinoide deriva solitamente da tumori endocrinologicamente attivi che originano da cellule neuroendocrine (soprattutto nell'ileo) e producono serotonina. Tuttavia, questi tumori possono svilupparsi in altre sedi del tratto gastrointestinale (soprattutto nell'appendice e nel retto), nel pancreas, nei bronchi o, meno comunemente, nelle gonadi. Raramente, alcune neoplasie ad alto grado (p. es., carcinoma polmonare a piccole cellule, carcinoma a cellule delle isole pancreatiche, carcinoma midollare della tiroide) sono responsabili dello sviluppo di questa sindrome. I tumori carcinoidi localizzati nell'intestino di solito non mostrano segni clinici di sindrome carcinoide finché non si sviluppano metastasi al fegato perché i metaboliti tumorali vengono rapidamente distrutti nel sangue e nel fegato dagli enzimi epatici nella circolazione portale (ad esempio, la serotonina viene distrutta dal fegato) monoaminossidasi).

Sintomi della sindrome carcinoide

Il sintomo più comune (e spesso il primo) della sindrome da carcinodinia è il disagio associato allo sviluppo delle caratteristiche "vampate di calore" che compaiono in luoghi tipici (testa e collo), spesso precedute da stress emotivo o pasti abbondanti, bevande calde o alcol. Possono apparire notevoli cambiamenti nel colore della pelle, che vanno dal lieve pallore o eritema alla tonalità viola. Gli spasmi gastrointestinali con lo sviluppo della sindrome da diarrea ricorrente sono abbastanza comuni e costituiscono le principali lamentele dei pazienti. Può verificarsi la sindrome da malassorbimento. I pazienti che hanno sviluppato una malattia cardiaca valvolare possono avere un soffio al cuore. Alcuni pazienti possono manifestare respirazione asmatica, diminuzione della libido e disfunzione erettile; La pellagra si sviluppa raramente.

Diagnosi della sindrome carcinoide

La diagnosi dei carcinomi secernenti serotonina si basa sulla presenza di un classico complesso di sintomi clinici. La diagnosi viene confermata quando viene rilevato un aumento dell'escrezione urinaria del prodotto del metabolismo tumorale: l'acido 5-idrossiindolacetico (5-HIAA). Per evitare di ottenere un risultato falso positivo in un test di laboratorio, l'analisi viene eseguita a condizione che gli alimenti contenenti serotonina (come banane, pomodori, prugne, avocado, ananas, melanzane, noci) siano esclusi dalla dieta del paziente per 3 giorni prima della prova. Anche alcuni farmaci contenenti gufenesina, metacarbamolo e fenotiazidi possono falsare i risultati del test, quindi dovrebbero essere interrotti prima del test. Il terzo giorno viene raccolto un campione di urina delle 24 ore per il test. La normale escrezione urinaria di 5-HIAA è inferiore a 10 mg/giorno (250 µmol/giorno).

Per provocare le vampate di calore vengono utilizzati test provocatori con gluconato di calcio, catecolamine, pentagastrina o alcol. Questi test possono essere utili dal punto di vista diagnostico quando la diagnosi è dubbia, ma devono essere eseguiti con grande attenzione. Per determinare la posizione dei tumori, viene utilizzata un'appropriata tecnologia moderna non invasiva per stabilire l'esatta localizzazione dei carcinomi non funzionanti, sebbene possa essere necessario un intervento diagnostico invasivo, a volte inclusa la laparotomia. La scansione utilizzando il ligando radiomarcato del recettore della somatostatina 1111-p-pentetreotide o l'utilizzo di 123-meta-iodo-benzilguanedina può rilevare metastasi.

Dovrebbero essere escluse altre condizioni che si basano sul tipico quadro clinico delle vampate di calore, ma che tuttavia potrebbero non avere alcun collegamento con la sindrome carcinoide. Nei pazienti che non presentano un aumento dell'escrezione urinaria di 5-HIAA, disturbi tra cui l'attivazione sistemica dei mastociti (p. es., mastocitosi sistemica con aumento dei metaboliti dell'istamina urinaria e aumento dei livelli di triptasi sierica) e l'anafilassi idiopatica possono causare questa sindrome clinica. Ulteriori cause di vampate di calore comprendono la sindrome della menopausa e l'uso di alimenti e farmaci contenenti etanolo come la niacina, alcuni tumori (ad es. VIPomi, carcinomi a cellule renali, carcinomi midollari della tiroide).

Trattamento della sindrome carcinoide

Alcuni sintomi, comprese le vampate di calore, vengono ridotti dalla terapia con somatostatina (che inibisce la secrezione della maggior parte degli ormoni), ma senza una diminuzione dell'HIAA 5 o dell'escrezione di gastrina. Numerosi studi clinici hanno mostrato buoni risultati nel trattamento della sindrome carcinoide utilizzando l'octreotide, un analogo della somatostatina a lunga durata d'azione. L'octreotide è il farmaco di scelta per il trattamento di sintomi come diarrea e vampate di calore. A giudicare dalle valutazioni cliniche, l'efficacia del tamoxifene non è sempre osservata; l'uso dell'interferone leucocitario (IFN) riduce le manifestazioni cliniche.

Le vampate di calore possono anche essere trattate con successo con fenotiazine (p. es., proclorperazina da 5 a 10 mg o clorpromazina da 25 a 50 mg per via orale ogni 6 h). In terapia possono essere utilizzati anche i bloccanti dei recettori dell’istamina. La somministrazione di fentolamina 5-10 mg per via endovenosa ha prevenuto lo sviluppo di vampate di calore indotte sperimentalmente. I glucocorticoidi (p. es., prednisolone 5 mg per via orale ogni 6 h) possono essere utili in caso di gravi vampate di calore causate da carcinoma bronchiale.

La sindrome diarrea può essere trattata con successo con codeina fosfato (15 mg per via orale ogni 6 ore), tintura di oppio (0,6 ml per via orale ogni 6 ore), loperamide (4 mg per via orale come dose di saturazione e 2 mg dopo ogni movimento intestinale massimo); fino a 16 mg al giorno). Vengono utilizzati difenossilato 5 mg per via orale a giorni alterni o antagonisti periferici della serotonina come ciproeptadina da 4 a 8 mg per via orale ogni 6 h o metisergide da 1 a 2 mg per via orale 4 volte al giorno.

La niacina e un'adeguata assunzione di alimenti proteici sono prescritti per prevenire lo sviluppo della pellagra, poiché il triptofano alimentare è un inibitore competitivo della serotonina secreta dal tumore (riduce il suo effetto). Vengono prescritti inibitori enzimatici che impediscono la conversione del 5-idrossitriptofano in serotonina, come la metildopa (250-500 mg per via orale ogni 6 ore) e la fenossibenzamina (10 mg al giorno).