Обезболивание родов: плюсы и минусы. Обезболивание при родах: современные методы

Очень важно с самого начала беременности начинать психологическую подготовку к родам, настраиваться на благополучный исход. Большую помощь в этом может оказать врач, который наблюдает вашу беременность, конечно лишь в том случае, если между вами полное взаимопонимание. Идеально, когда этот же врач ведет и роды. За время беременности вы становитесь членами одной команды, и во время родов будете пользоваться мощной психологической поддержкой.

Виды обезболивания

Наиболее часто применяется:

• промедол (наркотическое вещесто, которое вводится внутривенно или внутримышечно)
• эпидуральная анестезия (обезболивающее вещество вводится в пространство перед твердой мозговой оболочкой, окружающей спинной мозг)

Влияет ли обезболивание на ребенка

Промедол в той дозе, которая используется для обезболивания родов, не оказывает вредного влияния на плод. Однако, ребенок может поспать вместе с мамой.

Эпидуральная анестезия считается крайне необходимой для бережного ведения родов, она делает роды менее травматичными для плода, так как основное препятствие, которое встречает головка плода при продвижении, шейка матки, значительно размягчается и открывается быстрее.

Что лучше: промедол или эпидуральная анестезия

Это зависит от многих обстоятельств, которые может оценить только врач.

Но нужно иметь в виду, что промедол можно ввести лишь однократно, поэтому его лучше вводить, когда сильные схватки и шейка матки хорошо открылась, так как действие его продолжается 1-1,5 часа. Полностью боль промедол не снимает, но значительно уменьшает остроту боли, она по-другому воспринимается.

А при проведении эпидуральной анестезии боль снимается полностью, обезболивание можно добавлять через тоненький катетер по мере усиления болевых ощущений.

Эпидуральную анестезию делают только очень опытные врачи-анестезиологи, в совершенстве владеющие этой методикой, поэтому такое осложнение, как ранение спинного мозга, практически исключено. Редким, но встречающимся, осложнением является головная боль после родов, которая очень скоро проходит.

Минусы

Разумеется, у эпидуральной анестезии есть свои подводные камни. Прежде всего этот метод обезболивания подходит не всем. К противопоказаниям относятся: аллергические реакции на местные анестетики (препараты, использующиеся при лечении зубов: лидокаин — как местное обезболивающее он безупречен, новокаин и др.), плохая свертываемость крови, повышенная температура, неврологические заболевания, кровотечение, ожирение, гнойные раны в области поясницы. Разумеется, никто не делает анестезию до установления регулярной родовой деятельности и в том случае, если женщина отказывается от нее, предпочитая мужественно терпеть боль. До какого момента терпеть и когда обратиться к профессиональной помощи, каждая женщина решает сама. В принципе многим роженицам удается обойтись без обезболивающих препаратов. У кого-то оказывается высоким болевой порог и даже первые роды проходят легко и быстро. Если получается терпеть — лучше, конечно, перетерпеть, врачи-анестезиологи понимают это. Было бы ошибкой сравнивать эпидуральную анестезию с мятной конфеткой, которая подойдет всем без исключения и заведомо безопасна. У этого метода тоже есть побочные эффекты и осложнения. Самое распространенное осложнение — головная боль, которая может держаться до трех недель. Это последствие непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки, когда игла входит в позвонок чуть дальше, чем следует. Такое случается даже у опытных специалистов в 1% случаев в мире. Эти боли хорошо поддаются лечению и проходят без последствий. Другая проблема — снижение артериального давления. Для профилактики этого осложнения перед анестезией в вену вводят около 500 мл жидкости в течение 5 минут. Редко, но случается, что высококонцентрированный раствор местного анестетика замедляет процесс родов. Среди других побочных эффектов лидируют боли в месте укола (могут держаться до семи дней) и аллергические реакции. Некоторых смущает то, что применение эпидуральной анестезии лишает роженицу возможности самостоятельно передвигаться. Однако многие из этих минусов все же перекрываются одним большим плюсом: женщины, рожавшие без дикой боли, часто покидают роддом с намерением рожать там же второго, а может быть, и третьего ребенка.

В конечном итоге рожать с анестезией или без нее - личное решение женщины. Главное, чтобы оно принима лось разумно и честно. Как бы ни проходили роды, со знание того, что тебе есть ку да отступать, что ни в коем случае тебя не оставят наеди не с невыносимой болью, - само по себе очень мощный успокаивающий фактор, ко торый многим позволяет обойтись и без помощи анес тезиолога.

Родовой боли боятся все, абсолютно все женщины, готовящиеся или только еще планирующие стать матерями. Кто-то в большей степени, кто-то - в меньшей. Но основательно к вопросу об анестезии во время родов подходят, в основном беременные женщины, которые в скором будущем отправятся на роды. Так давайте разберемся, какие типы медикаментозного обезболивания родов бывают? И зачем, собственно, всё это надо, ведь природа вряд ли дала нам такую боль при родах, которую мы не в силах выдержать…

Обезболивание родов в прошлом

Снять болевые ощущения во время родов люди пытались с древних времен. В Древнем Египте, например, жены знатных горожан рожали в комнатах, окуренных опиатными (наркотическими) испарениями. В Древнем Риме рожающих знатных дам поили алкоголем и отваром маковых головок, которые также содержат опиаты. Опиаты (ПРОМЕДОЛ) и по сей день яв­ляются распространенным средством для снятия родовой боли.

В Средние века любые попытки обезболивания родов преследовались инквизицией. Наказанию подвергались и рожени­ца, и человек, осуществляющий обезболивание, так как это считалось тяжким грехом по отношению к законам Библии. В конце XIX в. был открыт и успешно применен для обезболивания родов эфирный наркоз. Затем в течение некоторого времени роды обезболивались хлороформом (одним из первых средств для ингаляционного наркоза), однако этот метод не получил широкого распространения из-за угнетения дыхания у новорожденных.

Боль при родах

В малом тазу, брюшной полости, промежности и прямой кишке располагаются болевые рецепторы, которые, реагируя на изменения, происходящие в организме женщины во время родов, формулируют сигнал о боли, передавая его в головной мозг.

В первом периоде родов, под воздействием схваток (когда идет сокращение мышц матки) происходит раскрытие шейки матки. Во время схватки форма матки и ее положение в брюшной полости меняются относительно органов и тканей, которые ее окружают. Натягиваются маточные связки, ткань матки находится в состоянии нехватки кислорода. На это всё следует реакция в головной мозг, боль. Нарастание болевых ощущений происходит пропорционально степени раскрытия шейки матки. Различность болевых ощущений у разных женщин определяется тем, что у каждой болевые рецепторы находятся в разных местах, поэтому и боль каждая чувствует по-своему. Соответственно и описывают женщины боль, ощущаемую ими во время первого периода родов, по-разному. Но чаще всего эта боль описывается как «боль при месячных, но сильнее», реже встречаются описания – «тянет в поясницу», «отдает в крестец» и прочие.

Во втором периоде родов, когда происходит так называемое «изгнание» плода, шейка матки уже раскрыта и плод, под воздействием маточных сокращений именуемых «потуги», начинает свое продвижение по родовым путям. Во время его движения, характер боли меняется. Плод оказывает сильное давление на прямую кишку (именно этим обусловлено желание роженицами «покакать») а так же окружающие мягкие ткани. К этому добавляются более интенсивные сокращения матки, которые объясняются тем, что плоду нужно преодолеть сопротивление кольца костей малого таза. Таким образом, в области промежности и предлежащие органы оказывается достаточное давление, рецепторы, находящиеся там, опять же, посылают в мозг сигнал о «неполадках», которые тут творятся. Во втором периоде родов женщины описывают боль как сильное желание «потужиться», боль и давление в промежности, прямой кишке, области копчика. Боль во время того, как тужится женщина, ослабевает, а с рождением ребенка и вовсе исчезает. Женщина испытывает облегчение.

В третьем периоде родов (послеродовом) от стенок матки начинает отделяться плацента, так называемое «детское место», и с помощью нескольких маточных сокращений она выталкивается наружу. Затем матка начинает сокращаться. Болевые ощущения во время послеродового сокращения матки можно сравнить или с болью во время первого периода родов, или с ноющими болями во время месячных. Если же во время родов происходят различного типа разрывы – ко всем вышеперечисленным болевым ощущениям после родов женщина испытывает боль как бы от раны, ссадины. Если имеются разрывы, женщине не рекомендуется садиться в течении минимум 2-х недель после родов и снятия швов.

Так что же такое обезболивание родов? Анестезия при родах?

Зачем нужно обезболивание при родах?

На самом деле, все вышеописанное вполне терпимо, однако под влиянием страха и неизвестностью перед предстоящим они воспринимаются гораздо болезненней, чем есть на самом деле. Больше об этом вы можете прочитать в нашей статье «Всё, что вам нужно знать о родовой боли» () Замечено, что женщины подготовлен­ные, позитивно настроенные рожают с меньшей выраженно­стью болезненных ощущений. Тем не менее, большое количе­ство женщин испытывают во время родов сильную боль. Боль приводит к психоэмоциональному напряжению и переутомле­нию, а переутомление, в свою очередь, может привести к нару­шению сократительной активности матки и внутриутробному страданию плода.

Применение медикаментозного обезболивания родов обес­печивает наиболее комфортное состояние роженицы, какое воз­можно в родах, снятие стресса и страха. Также существует ряд акушерских ситуаций, при которых применение медикаментоз­ного обезболивания во время родов необходимо (например, про­ведение акушерских операций: наложение акушерских щипцов, кесарево сечение и др.).

Показания к обезболиванию родов:

• выраженные болевые ощущения во время схваток, беспокой­ное поведение будущей мамы;
• преждевременные роды;
• крупный плод;
• затянувшиеся роды;
• нарушения родовой деятельности;
• гестоз (осложнение второй половины беременности; проявля­ется отеками, повышением артериального давления, появлени­ем белка в моче);
• акушерские пособия (оперативные вмешательства, применяе­мые в акушерстве для облегчения извлечения плода): наложе­ние акушерских щипцов, пособия при тазовом предлежании плода;
• хирургические вмешательства (кесарево сечение, ручное об­следование полости матки, восстановление целостности родо­вых путей).

В современном акушерстве на вооружении имеется ряд раз­личных методов обезболивания родов, которые могут применять­ся как по особым медицинским показаниям, так и по желанию женщины, если к обезболиванию нет противопоказаний. Следует помнить, что обезболивающие средства проникают через пла­центу и оказывают в той или иной степени влияние на плод. Ис­ключение составляет эпидуральная анестезия. Поэтому решение о необходимости обезболивания родов и методе обезболива­ния всегда принимается врачом-акушером совместно с врачом- анестезиологом, с учетом периода родов, в котором находится роженица, ее состояния и состояния плода.

Специфические акушерские противопока­зания к обезболиванию родов:

• небольшое раскрытие шейки матки (до 3-4 см), так как на этом этапе родовая деятельность еще только начинает развиваться и применение обезболивания может ослабить или даже оста­новить ее развитие;
• наличие послеоперационного рубца на матке (так как при естественных родах после ранее произведенного кесарева сечения существу­ет опасность разрыва матки по рубцу, а одним из основных признаков начинающегося разры­ва является выраженная острая боль в области послеоперационного рубца, которая при при­менении обезболивания завуалирована, соот­ветственно, существует риск не заметить начала этого грозного осложнения).

Виды обезболивания родов

При медикаментозном обезболивании родов использу­ются следующие методы:

1. применение транквилизаторов;
2. применение опиоидных (наркотических) аналь­гетиков;
3. ингаляционный наркоз;
4. эпидуральная анестезия.

Транквилизаторы при обезболивании родов

К транквилизаторам относятся, например,

СЕДУКСЕН, РЕЛАНИУМ,ДИАЗЕПАМ. Препараты этой фармакологической группы не являются истинны­ми обезболивающими средствами - их примене­ние направлено на снятие напряжения и стресса в родах. Особенно это важно при таких ситуациях, когда роженица испытывает особый страх и вол­нение, например при гестозе, преждевременных родах или если будущая мама сильно возбуждена.

Как правило, данные препараты применяют в ком­бинации с другими анальгетическими средствами. Нередко их используют перед операцией кесарева сечения по экстренным показаниям для успокое­ния роженицы.

Эти лекарственные средства вводятся вну­тримышечно. Противопоказанием к применению транквилизаторов является наличие заболеваний центральной и периферической нервной системы, эпилепсии. Препараты из группы транквилизато­ров редко оказывают какое-либо негативное воз­действие на мать и на плод, потому что во время родов применяются однократно или двукратно. Тем не менее, как и на любой лекарственный пре­парат, может развиться аллергическая реакция. У детей могут наблюдаться пониженный мышечный тонус, пониженная температура тела, нарушения дыхания, иногда снижение сосательного рефлекса. Однако в основном такие побочные эффекты воз- никаюту тех малышей, чьи мамы принимали транк­вилизаторы длительное время.

Наркотические (опиоидные) анальгетики. В акушерской практике широко используется ПРО- МЕДОЛ, так как из всех существующих наркотиче­ских анальгетиков он обладает менее выражен­ным влиянием на плод. Понятие «наркотический», как правило, пугает пациенток, однако при при­менении в родах ПРОМЕДОЛ не вызывает никакого привыкания, ведь для того чтобы развилась зависи­мость, препарат следует применять длительное вре­мя, а в родах его вводят однократно или двукратно. Как правило, ПРОМЕДОЛ применяют при затянув­шихся родах, когда роженице необходимо отдо­хнуть перед предстоящими потугами. Также ПРО­МЕДОЛ используют перед введением ОКСИТОЦИНА (средства для родостимуляции) для смягчения его эффекта. ПРОМЕДОЛ вводится внутримышечно, его действие начинается примерно через 10-20 минут после введения и продолжается приблизительно два часа. У одних женщин при использовании ПРО- МЕДОЛА боль утихает, и они могут даже заснуть и проспать 2 часа подряд, а у других этот препарат не оказывает практически никакого обезболиваю­щего действия. В больших дозах ПРОМЕДОЛ мо­жет ослаблять родовую деятельность, поэтому его не применяют до тех пор, пока шейка матки не рас­кроется на 3-4 см, то есть родовая деятельность не «настроится» как следует.

Следует помнить, что, проникая через плаценту, ПРОМЕДОЛ действует на ребенка, и он засыпает. А в момент рождения малыш спать не должен, так как ему необходимо сделать первый вдох. Поэто­му за 2 часа перед предположительным рождени­ем ребенка введение ПРОМЕДОЛА прекращается (как правило, это соответствует 8 см раскрытия шейки матки). Побочными эффектами ПРОМЕДО­ЛА являются аллергические реакции, сонливость, головокружения, нарушения зрения, угнетение дыхания. Особенно опасно угнетение дыхания у плода. Если такое произошло, то сразу же после рождения ему необходима помощь неона- толога. Ребенка интубируют (в верхние дыхательные пути вводят специальную трубочку, через которую в легкие зака­чивают кислород), чтобы помочь ему ды­шать. Такого малыша помещают в детскую реанимацию до тех пор, пока ПРОМЕДОЛ не прекратит свое действие и ребенок не начнет дышать самостоятельно. Одна­ко при грамотном применении препарата побочные эффекты встречаются редко.

Противопоказаниями к применению ПРОМЕДОЛА являются аллергические ре­акции, дыхательная недостаточность.

Ингаляционный наркоз при обезболивании родов

Ранее ингаля­ционный наркоз являлся достаточно рас­пространенным средством для обезболи­вания родов. Сегодня его применяют не так часто в связи с появлением современных методов обезболивания, таких, как эпиду- ральная анестезия. Однако в ряде родиль­ных домов он используется до сих пор.

Наиболее часто в акушерской практике для ингаляционного наркоза используют закись азота. Для обезболивания родов применяется смесь, содержащая 40% за­киси азота и 6о% кислорода. Это бес­цветный газ с легким приятным запахом. В родильных палатах он содержится в баллонах. Смесь подается будущей маме через специальную маску. Чувствуя при­ближение схваток, роженица самостоя­тельно прижимает маску к лицу и делает глубокий вдох. Такой метод называется аутоанальгезия (ауто - «сам», анальгезия - «обезболивание», греч.), то есть женщина сама контролирует степень и частоту обез­боливания. После вдоха ощущение боли ослабевает и наступает чувство, подобное эйфории, поэтому закись азота еще назы­вают «веселящим газом».

Применять закись азота следует уже при установившейся родовой деятельно­сти, то есть при раскрытии шейки матки 4-5 см, чтобы не произошло ослабления родовой деятельности. Эффект от одно­го вдоха кратковременный и длится не­сколько минут, так как препарат очень бы­стро выводится из организма с дыханием, что является его несомненным плюсом. Из-за быстрого действия закись азота можно использовать на протяжении всей родовой деятельности (как во время схва­ток, так и при потугах), так как роженица находится в состоянии бодрствования и может тужиться. Таким образом, закись азота показана для кратковременного обезболивания как в первом, так и во вто­ром периоде родов и при родах в воде. Несмотря на то что препарат быстро про­никает через плаценту, влияние на плод он оказывает минимальное.

К побочным эффектам и осложнениям относят головокружение, тошноту, рво­ту. В этих случаях вдыхание закиси азота прекращают и дают роженице подышать чистым кислородом. Противопока­заний для применения закиси азота при нормально протекающих родах нет.

Эпидуральная анестезия при обезболивании родов

Эпидуральная анестезия являет­ся наиболее современным, эффективным и безопасным методом обезболивания родов. Многочисленные исследования по­казали, что данный вид обезболивания не оказывает влияния на плод.

Эпидуральную анестезию начинают про­водить с момента раскрытия шейки матки на 3-4 см, так как более раннее введение препарата может ослабить или остано­вить родовую деятельность. Прекращают введение анестезирующего вещества за некоторое время до потужного периода (при полном или почти полном раскрытии шейки матки), для того чтобы роженица могла адекватно тужиться.

Медицинские показания для эпидуральной анестезии при родах:

• преждевременные роды;
• гестоз (считается, что эпидуральная ане­стезия улучшает кровообращение в со­судах почек и плаценты);
• заболевания сердечно-сосудистой систе­мы, так как при эпидуральной анесте­зии снижаются нагрузка на сердце и риск развития осложнений;
• дистоция шейки матки (когда шейка матки не раскрывается, несмотря на на­личие сильных схваток). Эпидуральная анестезия способствует размягчению шейки матки и ее скорейшему рас­крытию.

Процедура эпидуральной анестезии вы­полняется высококвалифицированным ане­стезиологом в положении роженицы сидя или лежа на боку. Предварительно кожа обрабатывается раствором антисептика, под местным обезболиванием произво­дится пункция (прокол) кожи в области поясницы, и в эпидуральное пространство позвоночника (это пространство между стенкой позвоночника и твердой оболоч­кой, покрывающей спинной мозг) поме­щается специальная полая игла. Через иглу в эпидуральное пространство вво­дят катетер, который представляет со­бой тонкую мягкую трубочку, затем иглу удаляют, а катетер закрепляют на коже спины лейкопластырем. Дальнейшее вве­дение обезболивающего препарата про­изводится через катетер. Обезболиваю­щее вещество омывает нервные okohчания, ответственные за чувствительность нижней половины тела, в частности малого таза и промеж­ности, обеспечивает адекватное обезболивание. Препарат при эпидуральной анестезии можно вво­дить не только разово в катетер, но и постоянно до- зированно через инфузомат (компактный перенос­ной аппарат, в который устанавливается шприц с лекарством, и с помощью специальной программы препарат вводится пациенту в определенной дозе), что значительно улучшает эффект обезболивания и делает его равномерным.

Обезболивание наступает через 5-15 минут по­сле введения лекарства. Во время эпидуральной анестезии женщина не чувствует боли при схват­ках, но при этом может ощущать сокращения мат­ки. Чувствительность восстанавливается полностью через несколько часов после окончания эпидураль­ной анестезии.

Побочные эффекты и осложнения эпиду­ральной анестезии при родах:

• снижение артериального давления у роженицы;
• головные боли (возникают редко при неправиль­но проведенной пункции, если случайно совер­шен прокол твердой спинномозговой оболочки, спинномозговая жидкость истекает через это от­верстие в эпидуральное пространство, при этом давление жидкости снижается, чем и обусловле­но появление головных болей);
• боли в спине и нижних конечностях (возникают после прекращения действия анестезии, если в процессе пункции были задеты нервные ко­решки спинного мозга, ответственные за иннер­вацию той области, где возникло болевое ощу­щение);
• гематомы (скопление крови в ткани) в месте пунк­ции.

Однако все эти осложнения встречаются в настоя­щее время редко.

Противопоказаниям к эпидуральной анестезии при родах:

• заболевания позвоночника (наиболее часто - его искривление);
• артериальная гипотония(пониженное артериаль­ное давление);
• низкое содержание тромбоцитов в крови и при­менение антикоагулянтов (препаратов, разжи­жающих кровь);
• наличие воспаления в месте пункции;
• аллергические реакции на местные обезболива­ющие, такие, как ЛИДОКАИН;
• наличие рубца на матке (если ранее у женщи­ны было кесарево сечение). При естественных родах с послеоперационным рубцом на матке наиболее грозное осложнение - разрыв мат­ки по рубцу. Для того чтобы предотвратить этот момент, роженица должна контролировать и описывать свои ощущения, так как начало раз­рыва матки сопровождается сильнейшими бо­лями, локализованными именно в области по­слеоперационного рубца. Однако при наличии возможности в родильном доме вести роды под контролем КТГ - кардиотокографии для оценки состояния плода, возможно применение эпиду­ральной анестезии, потому что плод в первую очередь реагирует на изменения, происходящие при начинающемся разрыве матки, что момен­тально отображается на кардиотокограмме.

Обезболивание в послеродовом периоде

Обезболивание в послеродовом периоде требует­ся при необходимости проведения ручного обсле­дования полости матки и при ушивании разрывов родовых путей или промежности, а также разрезов промежности.

В норме после рождения малыша происходит отделение плаценты от стенок матки и выделение ее наружу вместе с плодными оболочками. Одна­ко иногда плацента самостоятельно не отделяется или при отделившейся плаценте в полости матки остаются ее дольки и плодные оболочки. В таком случае необходимо провести ручное обследование полости матки и удалить не отделившуюся плаценту или ее оставшиеся части и плодные оболочки. Так­же после родов иногда матка сокращается недо­статочно хорошо, и это сопровождается обильным кровотечением. В тех случаях, когда лекарственные средства не могут помочь матке сократиться, вы­полняют «массаж матки на кулаке». Доктор вводит руку в полость матки, а другой рукой придерживает ее сверху и таким образом массирует ее. При этом, как правило, кровотечение останавливается. Любое проникновение в полость матки является крайне болезненным и требует обезболивания.

Если в родах женщине проводили эпидуральную анестезию, то для проведения ручного вмешатель­ства в полость матки или зашивания послеродовых разрывов достаточно лишь добавить обезболиваю­щее вещество в катетер и под продолжающейся эпидуральной анестезией осуществить все необхо­димые манипуляции.

Если эпидуральной анестезии в родах не было, то родильнице проводят кратковременный общий внутривенный наркоз. В вену женщине вводят сред­ства для внутривенного наркоза (например, ДИПРИВАН), и она засыпает на 10-15 минут - как раз столько времени обычно достаточно для прове­дения необходимых вмешательств. Если времени требуется больше, то наркоз продлевают, добав­ляя лекарственные средства. Побочные эффекты и осложнения встречаются крайне редко в виде ал­лергических реакций на препарат.

Зашивание послеродовых разрывов или раз, зов, если в родах не проводилось эпидуральной анестезии, проводят под местной анестезией. В клапаны из шприца вводится обезболивающее вeщество (как правило, ЛИДОКАИН), и после исчезновения чувствительности производятся все необходимые манипуляции. Если имеются незначительные поверхностные повреждения слизистой оболочки то возможно применение спрея с ЛИДОКАИНОМ для восстановления целостности поврежденной ткани. При наличии глубоких, множественных разрывов шейки матки, обильном кровотечении из сосудов целесообразно провести парацервикальную блокаду (местный анестетик вводят по бок; от шейки матки), потому что коррекция таких повреждений занимает длительное время, а манипуляции, производимые на шейке, и давление) хирургических инструментов причиняют неприятные ощущения и боль родильнице. Также парацервикальная блокада способствует уменьшению, а ин гда и остановке кровотечения. При этом обезболивающий эффект обычно наступает через 5-6 мин.

При наличии аллергических реакций на местный анестетик и при глубоких повреждениях влагалища прибегают к кратковременному внутривенному наркозу.

Таким образом, на сегодняшний день в арсенале акушеров-гинекологов имеется большой запас различных средств и методов обезболивания родов. Несмотря на их относительную безопасность, назначение того или иного метода анестезии осуществляется с учетом индивидуальных особенностей отдельной роженицы, акушерской ситуации и состояния плода. Решение о проведении обезболивания в родах принимают совместно акушер-гинеколог и анестезиолог. В акушерстве обезболивание всегда проводится под контролем опытного врача-анестезиолога, и женщина находится под его наблюдением во время процедуры и некоторое время после нее.

При нормально протекающих физиологических pодах обезболивание может и не потребоваться. Но если такая необходимость все-таки возникла, не надо бояться применения различных лекарственных средств и методов обезболивания, так как все они находятся в опытных руках и проверены временем.

Что это за средства и в каких случаях их применяют?

Что такое боль?

Роды – довольно болезненный процесс. Лишь у очень немногих женщин родовая боль сопоставима с болезненными ощущениями во время менструаций и не вызывает значительного дискомфорта. Интенсивность боли во время родов зависит от индивидуального болевого порога, т. е. от восприимчивости женщины к болевым воздействиям, а также от готовности родовых путей к родам, размеров плода, психологического настроя будущей мамы, наличия предшествующих родов.

Возникновение родовой боли обусловлено несколькими причинами:

• Раскрытие шейки матки – один из основных факторов, так как в ее тканях находится большое количество болевых рецепторов. За 2–3 недели до родов ткани шейки матки начинают размягчаться, происходит ее сглаживание и постепенное раскрытие. Именно поэтому роды, наступившие на фоне готовности и зрелости шейки чаще проходят с умеренными болевыми ощущениями. Этим обусловлена необходимость медикаментозной подготовки шейки к родам, если она не происходит самостоятельно.
• Сжатие и перерастяжение во время схваток сосудов матки, которые также богаты болевыми рецепторами.
• Натяжение связочного аппарата, поддерживающего матку (в частности, круглых связок матки), а также прилегающей брюшины.
• Механическое сдавливание нервных волокон в области крестца.
• Накопление в тканях продуктов обмена веществ, например молочной кислоты, при длительных сокращениях матки.

Несмотря на то, что существуют различные методы немедикаментозного обезболивания родов, их эффективность не всегда бывает достаточной, и возникает необходимость применения лекарственных препаратов. Выбор того или иного метода медикаментозного обезболивания зависит от стадии родов, выраженности болевого синдрома, наличия противопоказаний.

В настоящее время существует несколько методов медикаментозного обезболивания родов:

• наркотические (опиоидные) анальгетики;
• регионарная анальгезия – эпидуральная и спинальная;
• ингаляционная анальгезия.

Наркотические анальгетики

К наркотическим препаратам, применяемым для обезболивания родов, относятся, например, МОРФИН, ПРОМЕДОЛ, ФЕНТАНИЛ. Препараты вводятся внутривенно (что более предпочтительно) и внутримышечно. Они действуют довольно быстро: облегчение наступает через 3–5 минут. Обезболивающий эффект у данных препаратов не всегда достаточно сильный. Зачастую эти анальгетики помогают снизить болевые ощущения в интервалах между схватками, успокоить роженицу, позволяют ей немного поспать за счет их седативного действия, но на боль во время маточных сокращений существенного влияния они не оказывают.

Основные показания для назначения наркотических анальгетиков:
дискоординированная родовая деятельность, т. е. нарушение сократительной деятельности матки, при котором отсутствуют координированные сокращения между различными ее отделами;
выраженное эмоциональное возбуждение и беспокойство роженицы.

У данного метода обезболивания немало недостатков, многие из которых обусловлены побочным действием препаратов:

• недостаточный обезболивающий эффект;
• выраженное седативное действие: некоторых женщин наркотические анальгетики просто успокаивают, а у некоторых вызывают сильный снотворный эффект, что нежелательно в процессе родов;
• возможное ослабление и замедление родовой деятельности;
• угнетающее действие на дыхание у новорожденных и у матери;
• возможные тошнота и рвота, резкое падение артериального давления у роженицы при попытке сесть или встать.

Вводить наркотические анальгетики можно не позднее чем за 2–3 часа до предполагаемого начала периода изгнания плода во избежание наркотический депрессии новорожденного. Препараты данной группы противопоказаны при преждевременных родах, дыхательной недостаточности, общем сильном истощении.

Регионарные методы обезболивания

К ним относятся эпидуральная и спинальная анальгезия. Данные методы считаются одними из самых эффективных и безопасных как для роженицы, так и для будущего ребенка. Их основные преимущества:

• выраженный обезболивающий эффект, вплоть до полного прекращения боли;
• легкая управляемость обезболиванием, что обеспечивает регулирование степени анальгезии, и ее обратимость, т. е. возможность в любой момент остановить действие препарата, прекратив его введение;
• небольшое количество побочных эффектов;
• возможность перевода анальгезии, т. е. частичного снижения болевой чувствительности, в анестезию – полную блокаду болевой чувствительности – при необходимости экстренного кесарева сечения или акушерских вмешательств в родах, требующих полного обезболивания. Примером такой ситуации может быть необходимость ручного отделения плаценты и оболочек при нарушении их самостоятельного отхождения.

Решение о проведении эпидуральной анальгезии принимает врач акушер-гинеколог совместно с анестезиологом. При регионарной анальгезии производится периодическое или постоянное введение местных обезболивающих препаратов: РОПИВАКАИНА, БУПИВАКАИНА, ЛИДОКАИНА – в эпидуральное или субарахноидальное (при спинальной аналгезии) пространства, то есть между оболочками, окружающими спинной мозг. Инъекция производится ниже уровня, на котором заканчивается спинной мозг, поэтому вероятность его повреждения практически равна нулю.

Процедура проводится врачом-анестезиологом. Роженица должна находиться в положении сидя, максимально согнувшись вперед и выгнув спину, либо в положении лежа на боку, с прижатыми к животу ногами. Пункция выполняется в нижней части спины. Сначала производится местная анестезия кожи в области пункции, после чего специальная игла вводится в необходимое пространство – эпидуральное или субарахноидальное. Потом через иглу вводится катетер, представляющий собой длинную, тонкую, гибкую трубочку. Далее игла удаляется, а катетер прикрепляется к коже при помощи лейкопластыря. Введение лекарственных препаратов производится через катетер.

Эпидуральный блок начинает действовать медленно и постепенно. Полный эффект развивается обычно через 15 минут после введения препарата. При необходимости продления анальгезии через катетер вводят повторные дозы анестетиков. При эпидуральном блоке болезненность схваток прекращается (они ощущаются лишь как напряжение матки) или уменьшается в зависимости от степени анальгезии. Возможно ощущение онемения, тяжести и покалывания в ногах. Перед наступлением второго периода родов – потуг – введение анестетика нужно прекратить.

При этом потуги роженица ощущает, как и при обычных родах, но болезненные ощущения при этом несколько меньше. После рождения ребенка возможно повторное введение препарата при необходимости ушивания разрезов или разрывов. Когда все манипуляции проведены, введение препаратов прекращается, катетер удаляется, чувствительность восстанавливается спустя несколько часов.

Следует сказать, что регионарная анальгезия проводится только при следующих условиях:

• согласие женщины;
• наличие в родильном доме бригады высокой квалификации, включающей акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и неонатолога;
• возможность при необходимости оказания экстренных мер при возникновении осложнений;
• обязательный контроль за внутриутробным состоянием плода с помощью кардиотокографии – регистрация сердечных сокращений плода и маточного тонуса с помощью специального прибора;
• контроль за артериальным давлением роженицы.

Показания для применения регионарных методов обезболивания:

• выраженные болевые ощущения роженицы при низком болевом пороге, незрелой шейке матки;
• аномалии родовой деятельности – дискоординированная, чрезмерная родовая деятельность;
• преждевременные роды;
• гестоз – осложнение второй половины беременности, проявляющееся отеками, появлением белка в моче и / ?или повышением артериального давления;
• наличие хронических заболеваний: артериальной гипертонии – повышенного артериального давления, сахарного диабета, бронхиальной астмы;
• естественные роды у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, удаления миомы матки;
• высокая вероятность последующего кесарева сечения – например, при крупном плоде, узком тазе.

Иногда эпидуральная анальгезия может осуществляться по желанию женщины.

Существует такая разновидность регионарных методов обезболивания, как контролируемая роженицей анальгезия. При этом к катетеру крепится шприц с разовой дозой местного анестетика. Путем нажатия на поршень шприца роженица может продлить анестезию при ослаблении ее действия. Время, через которое можно вводить дополнительную дозу препарата, определяет анестезиолог.

Противопоказания к проведению регионарных методов обезболивания делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютными противопоказаниями являются:

• отказ роженицы;
• сепсис – генерализованная инфекция, при которой происходит заражение крови;
• нарушения свертываемости крови, лечение препаратами, влияющими на систему свертывания крови, – антикоагулянтами, антиагрегантами;
• заболевания нервной системы в острой стадии, например менингит;
• аллергия на препараты для местной анестезии;
• кровотечение;
• воспалительный процесс на коже в области вмешательства, например фурункулы.

Относительные противопоказания – это ситуации, когда применение регионарной анальгезии возможно, но лишь в тех случаях, когда польза от применения данных препаратов превышает риск. К ним относят:

• искривление позвоночника;
• сильно выраженный синдром сдавления нижней полой вены – состояние, при котором беременная не может лежать на спине из-за сдавления нижней полой вены маткой;
• обострение хронических инфекционных заболеваний, повышение температуры тела во время родов выше 37,5°С;
• признаки тяжелого внутриутробного страдания плода: длительное урежение сердечного ритма, синдром задержки внутриутробного развития плода 3 степени, нарушения маточно-плацентарного кровотока при допплерометрии;
• хронические заболевания нервной системы: внутричерепная гипертензия – повышенное внутричерепное давление, сосудистые нарушения, мигрени, эпилепсия, выраженный остеохондроз.

Ингаляционная анальгезия

Метод заключается во вдыхании роженицей во время схватки ингаляционных анестетиков: в настоящее время используют смесь закиси азота в концентрации 30–50?% с кислородом. Данный метод облегчает болевой синдром во время схватки, при этом женщина находится в сознании. Возможна аутоанальгезия: чувствуя начало маточного сокращения, роженица вдыхает подаваемую смесь, при этом эффект развивается довольно быстро – уже через 1–2 минуты. После того как женщина перестает чувствовать схватку, она прекращает подачу препарата, и его действие так же быстро прекращается. Преимущества данного метода – легкая управляемость и быстрое выведение препарата из организма. Ингаляционная анальгезия может использоваться и во время потуг. На родовую деятельность она влияния не оказывает.

К недостаткам метода относится необходимость использования специального оборудования для наркоза, с помощью которого обеспечивается строгое дозирование подаваемой смеси в определенной концентрации, а также возможное возникновение таких побочных эффектов, как спутанность сознания, тошнота, рвота. К тому же, длительная ингаляция закисью азота приводит к повышению концентрации данного газа в родильном блоке, что грозит слабым воздействием на медицинский персонал и других рожениц.

Противопоказан данный метод при гипоксии – кислородном голодании плода.

В настоящее время ингаляционная анальгезия применяется довольно редко из-за больших размеров наркозного аппарата, который невозможно разместить в каждом родзале.

Подводя итоги, следует сказать, что выбор метода обезболивания осуществляет врач анестезиолог-реаниматолог совместно с врачом акушером-гинекологом с учетом акушерской ситуации (стадии родов, состояния шейки матки), интенсивности болевого синдрома, эмоционального состояния роженицы, наличия хронических заболеваний и противопоказаний к различным методам анальгезии. Далеко не всем женщинам во время родов требуется обезболивание, и если есть возможность обойтись без медикаментозного вмешательства, то стоит ею воспользоваться, ведь абсолютно все перечисленные лекарственные препараты проникают через плацентарный барьер и оказывают то или иное воздействие на малыша. Если же роды протекают крайне болезненно, выматывая женщину и лишая ее сил, которые еще понадобятся ей в потужном периоде, и врач советует применить один из методов обезболивания, то имеет смысл согласиться. Ведь делается это не столько с целью сделать процесс родов максимально комфортным для самой женщины, сколько для его благополучного завершения и появления на свет здорового малыша.

С давних пор известно, что отвлечение внимания и утоление болей с помощью внушения способны изменить реакцию роженицы на болезненный раздражитель. В этом отношении акушерка обычно имеет наибольшую возможность во время нормальных родов, поскольку обладает преимуществом близкого контакта с пациенткой. Однако, для решения данной задачи с максимальным эффектом, роженица должна быть подготовлена заранее, до наступления родов.

Этой подготовкой занимается женская консультация, которая проводит с беременными женщинами курс занятий. Цель этих занятий, получивших название "психопрофилактической подготовки к родам" – снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о ее неизбежности, устранить чувство страха и способствовать созданию представления о родах, как о благополучно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не является обязательной.

На занятиях женщину знакомят с основными сведениями о физиологии родов, их клиническом течении, а также с ощущениями, возникающими в разные периоды родов. При этом подчеркивается необязательность болевых ощущений. Женщине разъясняют, что выполнение определенных приемов, которым ее обучают в процессе психопрофилактической подготовки к родам, способствует снижению или устранению боли.

Система психопрофилактической подготовки беременных к родам разработана в нашей стране. Физиологические основы ее заложены К.И.Платоновым и И.И.Вельвовским. Разработка теоретических основ, усовершенствование метода и его популяризация принадлежит А.П.Николаеву, Ф.А.Сыроватко, А.И.Долину и другим акушерам и физиологам.

При соответствующей предварительной подготовке (устранение страха и опасений, создание положительных эмоций), спокойной обстановке и приветливом, доброжелательном отношении к роженице в родильном доме – возможно проведение родов без медикаментозного обезболивания, что значительно уменьшает частоту депрессии новорожденных.

В конечном итоге методы психопрофилактической подготовки призваны уменьшить степень болевых ощущений, поэтому неудачи данного метода не следует расценивать как победу фармакологических подходов к обезболиванию родов, напротив они должны стимулировать дальнейшее развитие метода психопрофилактической подготовки.

Сочетание психопрофилактической подготовки с физической подготовкой (физиопсихопрофилактика), общим ультрафиолетовым облучением и обучением санитарно-гигиеническим правилам в этом случае вполне обоснованно, как и организация групповых и индивидуальных занятий на которых обсуждают вопросы, связанные с диетой и гигиеной во время беременности, дают первоначальные сведения о физиологии родов и об уходе за ребенком, проводят практические занятия по изучению комплекса физических упражнений, избирательному расслаблению мышц и умению управлять дыханием.

Воздействие словом может успешно сочетаться с такими методами воздействия, как "белый" шум (в наушниках воспроизводится звук стремительно падающей воды), силу которого женщина может увеличить во время болезненной схватки.

Акупунктура как нетоксичный метод обезболивания родов весьма перспективна; однако отсутствие специалистов и четко доказанной эффективности тормозит его внедрение.

Имеются сообщения о чрезкожной стимуляции нервов электрическим током различной силы в области XI-XII грудных позвонков. Этот метод безвреден для матери и новорожденного, но использование его ограничено в связи с отсутствием соответствующей аппаратуры.

При срыве адаптационных механизмов психопрофилактической подготовки следует применять медикаментозное обезболивание родов с целью предотвращения утомления роженицы и нарушения родовой деятельности.

Медикаментозное обезболивание родов

Применение методов обезболивания в зависимости от интенсивности боли и степени раскрытия шейки матки

При назначении средств для обезболивания родов следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод. Поэтому для обезболивания родов должен проводиться тщательный выбор лекарственных препаратов или их сочетаний с учетом состояния конкретной роженицы и зрелости плода. Немаловажно и время (период родов) введения лекарственных средств.

Наиболее вероятной причиной боли во время родов считают раскрытие шейки матки, поэтому традиционное назначение обезболивающих средств связывают с величиной раскрытия шейки матки, что является абсолютно неверным подходом, так как руководствоваться нужно прежде всего интенсивностью боли. Известно, например, что максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период не все препараты можно применять вследствие их побочных эффектов. В связи с незрелостью печени плода и новорожденного может значительно возрасти срок действия наркотических веществ, возникает не только депрессия дыхания, но и угнетение рефлекторной активности, может присоединиться артериальная гипертензия. Все это свидетельствует о том, что единой схемы применения анальгетиков быть не может.

Во время родов не следует применять подкожное введение анальгетиков, так как их всасывание замедляется. Наиболее безопасным является внутримышечное введение, однако в ургентных ситуациях следует переходить к внутривенному введению анестетиков, несмотря на возрастающий риск осложнений у матери, плода и новорожденного.

Ингаляционные анестетики. В качестве анальгетиков в родах используют закись азота, трихлорэтилен (трилен) и по специальным показаниям фторотан. Ингаляционные анестетические средства легко проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от вдыхаемой концентрации и длительности ингаляции анестетика, поэтому рекомендуют использовать следующие концентрации: 50 % закись азота, 0,5 % раствор фторотана, что не оказывает выраженного угнетающего действия на плод даже при длительном их применении.

Обезболивание в первом периоде родов.

Закись азота в соотношении 1:1 с кислородом обладает удовлетворительным обезболивающим эффектом и может быть использована в течение нескольких часов. Для действенного обезболивания необходимо, чтобы ингаляция начиналась до появления болевых ощущений, что может быть достигнуто при выполнении следующих условий. Скорость снижения боли зависит от глубины и частоты дыхания, причем глубокое дыхание при нормальной его частоте является оптимальным условием для быстрого наступления аналгезии. Если вдыхание закиси азота проводится во время схватки, то ингаляцию следует начинать перед ее появлением, чтобы уровень закиси азота в крови роженицы был достаточен для обезболивающего эффекта. Начало сокращений матки можно оценить по данным токограммы.

Обезболивание во втором периоде родов.

Во втором периоде родов вдыхание газовой смеси должно проводиться перед каждой потугой. Маска наркозного аппарата должна оставаться на лице и во время потуги для того, чтобы при коротких вдохах поддерживалась достаточная концентрация закиси азота в крови. Кроме того, ингаляционное обезболивание может быть использовано как компонент анестезии в комбинации с внутримышечно или внутривенно введенными анальгетиками.

Т р и л е н представляет собой жидкость, при испарении которой образуются пары; при их вдыхании у рожениц наступает обезболивание. Для проведения обезболивания используют концентрации, равные 0,35-0,5 процентов по объему. Даже такая небольшая концентрация способна вызвать аритмии сердца, в связи с чем опасно сочетание трилена с адреналином. В указанных концентрациях анестетик оказывает незначительный угнетающий эффект у матери и новорожденного. Особенно опасно такое осложнение, как тахипноэ и гипервентиляция.

Трилен не подавляет сокращений матки и используют для ингаляции при появлении болезненных схваток в первом периоде родов и перед потугами во втором периоде. Непрерывно ингаляция осуществляется во время прорезывания головки плода. Отличительной особенностью трилена является его медленное элиминирование из организма в течение нескольких часов. Следовательно, могут проявляться кумулятивные эффекты трилена: сонливость, утрата контакта. Для предупреждения этих осложнений рекомендуется ограничить ингаляцию 1-2 часами. Показаниями для прекращения ингаляции является тахипноэ, аритмия, сонливость, потеря контакта с роженицей.

Метоксифлуран (пентран) - бесцветная жидкость с неприятным сладковатым запахом. Концентрация паров пентрана, используемая для обезболивания в акушерстве, - 0,35 процента по объему, при этом не подавляется сократительная способность матки и не отмечается угнетения дыхания у роженицы. Обезболивание развивается через несколько минут (около 5 мин) после начала ингаляции. Пентран накапливается в организме, выведение его замедлено.

Фторотан легко проникает через плацентарный барьер, угнетает сократительную способность матки, отрицательно воздействует на состояние плода и новорожденного. В связи с этим может применяться только в малых концентрациях до 0,5 процента по объему и по специальным показаниям (сопутствующая бронхиальная астма, выраженная артериальная гипертензия).

Неингаляционные анестетики.

Скорость проникновения неингаляционных анестетиков через плаценту находится в зависимости от молекулярной массы (чем она ниже, тем быстрее проникновение), жирорастворимости и скорости метаболизма. При назначении стандартной дозы наркотика или анальгетика, рассчитанной на 1 кг массы тела, индивидуальная реакция определяется также такими факторами, как гиповолемия, гипопротеинемия, которые увеличивают концентрацию этих веществ и их циркуляцию в несвязанном состоянии.

Определенное влияние на проникновение наркотических препаратов к плоду оказывает характер сократительной деятельности матки. Так, при бурной родовой деятельности сокращения миометрия могут полностью прекратить кровоток в межворсинчатом пространстве, следовательно, прекратится и поступление наркотика. Большое значение имеет и степень зрелости плода. При незрелости плода на фоне стандартных доз отмечается выраженная депрессия как у плода, так и у новорожденного.

Барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий, этаминал-натрий, барбамил и др.). Применяют в качестве седативных и снотворных средств, а также для проведения кратковременного наркоза. Доза, вызывающая седативный эффект, составляет 0,030-0,060 г, снотворный - 0,100-0,200 г. Барбитураты, являясь слабыми кислотами и имея низкую молекулярную массу, быстро проникают через плацентарный барьер. При внутривенном введении их в дозе 4 мг/кг массы тела они не оказывают выраженной депрессии на зрелых доношенных новорожденных. К побочным действиям барбитуратов относятся гипотензия, угнетение дыхания. Во время родов эти препараты назначают редко. Основным показанием к их использованию является получение быстрого седативного и противосудорожного эффекта у беременных с тяжелыми формами гестоза, а также защита головного мозга при остановке сердечной деятельности.

Производные фенотиазина нередко назначают во время родов как транквилизаторы, или атарактические средства, устраняющие чувство страха. Уменьшая состояние тревоги, они не вызывают сонливости. Кроме того, производные фенотиазина обладают противорвотным и антигистаминным действием. Сочетанное назначение их с наркотическими средствами или анальгетиками позволяет уменьшить дозу последних. Наиболее часто применяют дипразин, который назначают в дозе 0,025-0,050 г. Эта доза не вызывает угнетения дыхания, не подавляет сократительную деятельность матки, вызывает легкую депрессию у плода и новорожденного.

Из производных бензодиазепина применяют сибазон (диазепам) . Препарат не обладает обезболивающим действием, поэтому его назначают в комбинации с наркотическими или ненаркотическими анальгетиками. Сибазон вводят внутримышечно в дозе 0,020-0,040 г, внутривенно в дозе 0,005-0,010 г. При купировании эклампсических судорог его используют как эффективный противосудорожный препарат. При внутривенном введении уже через 10 мин препарат определяется в крови плода, длительно циркулирует в крови новорожденного, вызывая наркотическую депрессию.

Дроперидол - нейролептик, вызывает состояние нейролепсии (спокойствие, безразличие и отчужденность), обладает сильным противорвотным действием. В акушерской практике получил значительное распространение. Однако следует помнить о побочных действиях дроперидола: он вызывает экстрапирамидные симптомы у матери, угнетение дыхания и гипотензию у новорожденного. Во время родов дроперидол вводят внутримышечно в стандартной дозе 0,005-0,010 г. При сопутствующей артериальной гипертензии или гестозе дроперидол комбинируют с анальгетиками.

Наркотические анальгетики.

Морфин применяют в качестве токолитического средства при дискоординации родовой деятельности. Препарат обладает выраженным седативным и снотворным действием, однако побочные действия проявляются в виде угнетения дыхания у матери и новорожденного, а также развития тошноты и рвоты у роженицы. Морфин не рекомендуют вводить позже чем за 3 ч до ожидаемого рождения ребенка. Стандартная доза 0,010 г.

В качестве наркотических анальгетиков используют омнопон в дозе 0,020 г, промедол в дозе 0,020 г, побочные действия которых менее выражены, чем у ранее применявшегося морфина.

К группе ненаркотических анальгетиков относится и пентазоцин (фортрал) - синтетический анальгетик. При использовании к препарату не развивается привыкания, редко возникает тошнота и рвота. Во время родов обычно применяют дозу 0,040 г, которая оказывает значительное обезболивающее действие. Возможно угнетение дыхания как у матери, так и у новорожденного.

Фентанил - сильный, но короткодействующий анальгетик. Его обезболивающий эффект в 100 раз превосходит таковой морфина. Максимальный обезболивающий эффект наступает через 1-2 мин после внутривенного и через 10-20 мин после внутримышечного введения; длительность действия не превышает 30 мин. Фентанил угнетает дыхание, может вызвать апноэ и резкую брадикардию. Применяют не позже чем за 2 ч до рождения ребенка.

Кроме указанных выше препаратов, для обезболивания в родах может быть применен 50 % раствор анальгина, вводимый в дозе 1-2 г, как внутримышечно, так и внутривенно. Для потенцирования эффекта сочетается со спазмолитическими и антигистаминными препаратами.

Пропанидид (сомбревин) используют для обезболивания при малых акушерских операциях (наложение акушерских щипцов, ручное выделение последа и обследование полости послеродовой матки, ушивание глубоких разрывов). Его вводят внутривенно в дозе 5-15 мг/кг массы тела.

Натрия оксибутират (ГОМК) применяют для обезболивания во время родов в качестве базисного средства при необходимости предоставления отдыха роженице. Как правило, используют минимальную дозу препарата 60-75 мг/кг массы тела. Сон наступает через 10-15 мин, наркоз - через 15-30 мин. Продолжительность наркоза - 40-120 мин, сон длится 2-5 ч.

Кетамин (кеталар, калипсол) - мощный анестетик, используемый внутримышечно и внутривенно. Основное побочное действие этого препарата - артериальная гипертензия, поэтому, по данным многих авторов, его применение противопоказано при гестозе. Кетамин быстро проникает через плаценту даже в дозе 1 мг/кг массы тела, вызывая наркотическую депрессию у новорожденного. Применяемая для обезболивания доза составляет 2 мг/кг массы тела. Для купирования галлюциногенного действия кетамин назначают в комбинации с небольшими дозами дроперидола или седуксена.

Местная и регионарная анестезия.

Для местной анестезии используют 0,25-0,5 % раствор новокаина, 0,5-1 % раствор тримекаина, 0,25-0,5 % раствор лидокаина. Эти же растворы, но в более высоких концентрациях используют для эпидуральной и спинальной анестезии. Обычно к местноанестезирующим средствам добавляют адреналин, что увеличивает длительность обезболивания и снижает вероятность токсических реакций. При проведении эпидуральной анестезии указанные препараты свободно проникают через плаценту и их концентрация в крови плода составляет около 70 % от концентрации в крови матери. Известно, что токсическое действие местноанестезирующих препаратов возникает при передозировке или ошибочном их введении в кровеносный сосуд. При этом появляются судорожные подергивания мимической мускулатуры, переходящие затем в генерализованные судороги с потерей сознания. При отсутствии непереносимости местная анестезия новокаином или лидокаином применяется перед выполнением эпизиотомии.

Схематическое изображение пудендальной анестезии

Схематическое изображение паравагинальной анестезии

Блокада половых нервов устраняет чувство боли в промежности и влагалище. Это самый доступный метод обезболивания при родоразрешении с помощью наложения акушерских щипцов. Блокада может быть выполнена из двух доступов:

• Транспромежностная методика. При блокаде через промежность иглу длиной не менее 10 см вводят в точки, соответствующие середине расстояния между седалищным бугром и краем наружного сфинктера прямой кишки, и проводят за седалищную ость. Убедившись в отсутствии крови в шприце (близко к месту инъекции расположена половая артерия), вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина.

  Применяя этот метод обезболивания, необходимо иметь в виду, что у одних женщин тип иннервации бывает концентрированный, а у других - рассыпной. Но так как по внешним признакам определить тип иннервации нельзя, то вводить анестетик следует веерообразно по всей седалищно-прямокишечной клетчатке.

  Учитывая, что наружные половые органы и промежность иннервируются иногда не только срамным нервом, но и подвздошно-паховым нервом, следует вводить анестетик и в область лонного бугорка, где проходит веточка этого нерва. Анестезия двусторонняя. В каждую сторону вводится по 50,0-100,0 мл 0,25-0,5%-ного раствора новокаина.

  Дополнительно блокировать промежностную ветвь заднего кожного нерва бедра введением с каждой стороны 5 мл анестетика у наружной поверхности седалищного бугра.

  При эпизиотомии инфильтрировать ткани анестетиком вдоль линии будущего разреза.

• Трансвагинальная методика. При блокаде через влагалище прокалывают его стенку на уровне седалищной ости и конец иглы располагают непосредственно за ней. Затем проводят блокаду полового нерва и инфильтрируют ткани промежности. Процедуру выполняют с двух сторон. Признаком эффективности блокады половых нервов является отсутствие сокращения наружного сфинктера прямой кишки при прикосновении к нему.

Преимуществами ни один из способов пудендальной анестезии не обладает. Хороший обезболивающий эффект отмечается в 50-60% наблюдений. Возможные осложнения: общетоксические реакции при попадании местного анестетика в сосуд или при его передозировке, гематомы, инфекция.

Парацервикальная блокада. Используется как вид регионарной анестезии только в первом периоде родов. Блокаду начинают при раскрытии шейки матки на 5-7 см и регулярных болезненных сокращениях матки. Раствор анестетика вводят в парацервикальные ткани у основания широкой связки матки. Следует соблюдать осторожность, чтобы не пунктировать маточную артерию. При использовании 1 % раствора новокаина по 5 мл с каждой стороны обезболивание продолжается в течение 60 мин. Осложнения могут наблюдаться в виде брадикардии у плода.

Эпидуральная анестезия. В акушерстве применяется как люмбальная, так и каудальная эпидуральная анестезия. Анестезия может быть одноразовой или продленной. В таком случае в перидуральное пространство вводят постоянный катетер, в который фракционно вводят раствор для местной анестезии. Эпидуральная анестезия может использоваться как для обезболивания родов, так и при всех видах оперативного родоразрешения. Подробные сведения об особенностях проведения эпидуральной анестезии можно найти в работах Н.Н. Расстригина (1978), В.В. Абрамченко и Е.А. Ланцева (1985), Д.Д. Мойр (1985).

Общая спинномозговая анестезия. Обычно производят однократную инъекцию гиперосмоляльного раствора местного анестетика, что препятствует проникновению этого раствора вверх, по спинно-мозговому каналу. Спинномозговую анестезию производят при наложениях акушерских щипцов и кесаревом сечении. При спинномозговой анестезии возможно внезапное развитие глубокой артериальной гипотонии, вследствие чего анестезию рекомендуется производить после предварительной гиперволемической гемодилюции. Обезболивание при этом виде анестезии достигается очень быстро, поэтому ее предпочитают производить по неотложным показаниям.

Препараты, применяемые для обезболивания родов.

Промедол - установлено его стимулирующее влияние на гладкую мускулатуру матки. Считают, что он не только обезболивает, но и усиливает родовую деятельность. Обладает выраженным спазмолитическим и за счет этого родоускоряющим действием. Обладает большой терапевтической широтой действия. Обычная дозировка 20-40 мг внутримышечно. Однако дозировка в 40 мг может привести к депрессии плода, если препарат введен за 1 ч до его рождения.

Буторфанол (морадол, стадол) в дозе 0,025-0,03 мг/кг МТ является эффективным средством обезболивания родов. Аналгетический эффект наступает через 15-20 мин после внутримышечного введения, длительность его действия составляет в среднем 2 ч. Буторфанол не оказывает отрицательного действия на кровообращение плода и сократительную активность матки.

Фентанил – мощный анальгетик, однако может вызывать ригидность дыхательных мышц, бронхоспазм, в итоге может развиться нарушение внешнего дыхания. Дозировка в 0,1-0,2 мг внутримышечно считается безопасной для матери и плода. При отчетливом нарушении дыхания помогают: центральный аналептик – этимизол, антагонист опиатов – налорфин.

Дипидолор – рекомендуют роженицам с ограниченными коронарными резервами, при внутривенном введении возможно кратковременное угнетение дыхания, безопаснее внутримышечный или подкожный путь введения препарата. Сочетание с диазепамом (седуксен, реланиум, сибазон) делает дипидолор препаратом выбора у больных с пороками сердца. Доза 1-3 мл. Препарат мало токсичен, с большой терапевтической широтой.

Следует учитывать, что наркотические анальгетики обладают рядом отрицательных свойств: тошнота, рвота, депрессия дыхания, задержка мочеиспускания, кожный зуд. Применение их не является абсолютно безопасным для матери и новорожденного.

Трамал – агонист-антагонист. Стимулирует?- и подавляет?-опиоидные рецепторы. Не вызывает пристрастия. Снимает острые ощущения родовой боли на 3-6 ч. Способствует установлению нормальных схваток при дискоординированной родовой деятельности.

Баралгин (аналог – спазган, спазмалгон) – спазмоанальгетик. У больных с сердечной недостаточностью незначительно снижает систолическое и диастолическое АД, не влияет на центральное венозное давление (ЦВД), урежает пульс на 10-13 в мин.

Спазмолитики, М- и Н-холинолитики.

Галидор – (бензциклан). Спазмолитик, менее токсичный, чем папаверин, но не уступает ему по эффекту. Применяется в сочетании с другими препаратами при дискоординированной родовой деятельности. В дозе 50-100 мг может вводиться внутримышечно, внутрь, внутривенно в 20 мл 10 % глюкозы.

Дротаверин (но-шпа, спазмон) – по сравнению с папаверином обладает более сильной спазмолитической активностью. Оказывает спазмолитическое действие на шейку матки при введении медленно внутривенно 2-4 мл.

Пентамин – поможет при гипертензивной форме гестоза, используют как компонент комбинированной аналгезии родов у пациенток с высоким АД. Может вводиться дробно по 10 мг, методом тахифилаксии, внутривенно или внутримышечно по 2 мг/кг МТ.

Антиадренергические средства.

Бутироксан - блокирует действие адреналина, особенно избыточное при гиперсимпатикотонии. При перевозбуждении, переутомлении, в особенности умственном, усиливает внимание, устраняет головную боль, чувство тревоги, напряженности, предупреждает гипертонический криз. Препараты этой группы используются для профилактики преждевременных родов. При гипертоническом кризе допустима медленная инфузия под контролем АД и пульса.

Клофелин (катапрессан, гемитон, клонидин) – производное имидазолана. Целесообразно использовать при преэклапсии, так как при этом патологическом состоянии имеется перевозбуждение нервных центров, одновременно повышен уровень катехоламинов в крови. Клофелин снижает у данной категории беременных уровень биогенных аминов в крови, тормозит выделение норадреналина из нервных окончаний. Выпускается в виде инъекционной (по 1 мл 0,01% раствора) и таблетированной (0,075 и 0,15 мг) формы. Суточная доза до 0,3 мг.

Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), неселективный? -блокатор. Показан при тяжелом гестозе. Начинать надо с дозы 10 мг, максимальная суточная дозировка – 160 мг. Возможно применение и других?-блокаторов, например, корданума.

Обезболивание физиологических родов. Страх, неуверенность роженицы требуют применения транквилизаторов: диазепам 10 мг, феназепам 0,0005 мг со спазмолитином 100 мг. Иногда при психомоторном возбуждении в отечественных родовспомогательных стационарах используют смеси: аминазин 25 мг, пипольфен 20 мг, промедол 20 мг. Через 2-3 ч у данной категории можно ввести промедол или буторфанол в дозе 0,025-0,03 мг/кг МТ. Стадол применяют в виде носового спрея.

Одним из вариантов обезболивания родов является аутоаналгезия ингаляционными анестетиками с высоким аналгетическим эффектом. При этом необходимо участие самой женщины. Она плотно охватывает губами ингалятор типа «Аналгезер» и делает глубокие вдохи метоксифлюрана или трихлорэтилена, выдыхая через нос. Аутоанальгезию можно применять в 1-ом и во 2-ом периодах родов: такое применение указанных анестетиков не влияет на сократительную деятельность матки и состояние плода.

Более популярна атаралгезия: для чего внутривенно вводят дипидолор 15 мг вместе с диазепамом 10 мг и галидором 50 мг. Через 4 ч эту схему болеутоления можно повторить, применяя все компоненты по 1 мл. Атаралгезия ускоряет роды за счет сокращения времени раскрытия маточного зева. Подавляет чувство страха, тревоги, имеет достаточный по силе и длительности аналгетический эффект. Позволяет отдохнуть матери, набраться сил. Такой вариант медикаментозного болеутоления показан: а) с целью обезболивания родов (нормальных и осложненных); б) для достижения лечебного сна-отдыха.

С этой же целью успешно можно использовать баралгин по 5 мл с диазепамом внутримышечно по 5 мг, повторяя дозировки через 2-3 ч.

Альтернативой может быть внутримышечное введение кетамина на фоне диазепама 10 мг. Кетамин можно вводить инфузоматом 0,05 мг/кг/мин. Введение кетамина прекращается за 1 час до начала 2-го периода родов.

В клинической практике с целью достижения стойкого болеутоляющего эффекта используют комбинации препаратов разнонаправленного действия. Так, оптимальны по желаемому действию следующие из них: промедол 20 мг и но-шпа 40 мг; промедол 20 мг, диазепам 10 мг и папаверин 40 мг; стадол или морадол 1-2 мл, диазепам 10 мг и но-шпа 40 мг; трамал 100 мг, димедрол 20 мг и но-шпа 40 мг.

Несмотря на то, что после внутримышечного введения этих комбинаций частично сохраняется родовая боль, дозировки увеличивать не следует, ибо это чревато ослаблением родовой деятельности, депрессией плода.

Эпидуральная анестезия при обезболивании физиологических родов. Более эффективным путем достижения обезболивания родов, как в первом, так и во втором периоде родов считается эпидуральная анестезия. При правильно подобранных дозировках местных анестетиков, наркотических анальгетиков она не является опасной для матери и плода. Этот метод обезболивания родов весьма целесообразен у рожениц с гестозом, значительной артериальной гипертензией. Эпидуральная анестезия за счет облегчения раскрытия шейки матки сокращает первый период родов. Во втором периоде родов расслабляется промежность, что предохраняет ее от разрывов и уменьшает давление на головку плода.

Пункция и катетеризация эпидурального пространства осуществляется на уровне L2-L3 или L3-L4.

С целью надежного болеутоления на фоне физиологических родов лучше использовать лидокаин. В первом периоде, когда нужно не только обезболивание, но и хорошее расслабление шейки матки, вводят 1 % его раствор, а во втором, если сохраняется выраженная родовая боль, – 0,5 % раствор (но не более 100 мг). Использование больших доз местного анестетика может заметно снизить рефлекс потужного толчка и моторную функцию матки. Удлинение продолжительности второго периода родов может потребовать применения родостимуляции и даже оперативного родоразрешения.

Перед пункцией эпидурального пространства обязательно следует убедиться у акушера, что раскрытие шейки матки составляет не менее 4 см, и предварительно ввести роженице внутривенно 600-800 мл изотонических растворов кристаллоидов. После тест-дозы вводят "пробную" дозу раствора лидокаина (80-100 мг). При выборе пробной дозы надо учитывать распределение раствора местного анестетика в эпидуральном пространстве у беременных в третьем триместре: из-за расширения венозных сплетений у них уменьшается емкость эпидурального пространства, поэтому препарат распространяется на большей протяженности.

И еще один важный фактор должен учесть анестезиолог, выполняющий эпидуральную анестезию, – наличие у беременных гиперреактивности на лекарственные препараты, в том числе на местные анестетики. Через 20-30 мин после их введения необходимо посмотреть реакцию роженицы, а именно: уменьшилась ли боль при схватке (значительно, частично, нет боли), как изменились схватки по продолжительности, сократились ли промежутки между ними. Оценивается сократительная способность матки по данным кардиотокограммы – осталась ли она прежней или временно уменьшилась. В зависимости от полученных результатов пробная доза повторяется или подбирается другая.

Если эпидуральная анестезия проводится с помощью перфузионного насоса, то концентрация раствора анестетика изменяется в сторону уменьшения. Для постоянной инфузии принято использовать 0,5 % раствор лидокаина со скоростью около 10 мл/ч. Далее скорость регулируется в зависимости от состояния роженицы и плода. Непрерывное введение малых доз анестетика практически исключает нарушение гемодинамики. Однако при таком способе введения анестезия промежности может быть недостаточной. В таком случае необходимо добавить болюсно 80-100 мг анестетика.

Для обезболивания родов применяют и препараты из группы бупивакаина гидрохлорида, в частности, маркаин (2,5 или 5 мг/мл). Для продолжительного обезболивания родов перспективно использование анестетика последнего поколения 0,75 % раствора ропивакаина (наропина).

При анестезии маркаином в эпидуральный катетер вводят 15 мг препарата. Дозировку можно постепенно довести до 30 мг, но не более, и повторять ее не ранее, чем через 1 ч. В целом, к препаратам амидного типа длительного действия нужно подходить с большой осторожностью. Перед введением маркаина важно исключить внутрисосудистое введение или субарахноидальную дислокацию эпидурального катетера, для чего необходимо перед каждым введением препарата проводить аспирационную и визуальную пробу, чтобы убедиться, что из катетера не поступает ни кровь, ни ликвор.

Для рожениц с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы местные анестетики нежелательны или даже опасны из-за возможности резкого снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Поэтому у пациенток с тетрадой Фалло, аортальным стенозом, коарктацией аорты методом выбора будет продленная эпидуральная аналгезия наркотическими препаратами. Эффективная аналгезия, которая достигается при этом, не только купирует родовой стресс, но и уменьшает риск осложнений у плода. Надо помнить, что безопасность использования наркотических аналгетиков напрямую связана с их дозой. При однократном применении надо вводить не более 0,3 мг морфина. При использовании большей дозы (0,7-0,8 мг) может развиться нестерпимый кожный зуд. Он снимается внутривенной инъекцией 0,2 мг налоксона.

Побочным эффектом наркотических анальгетиков является задержка мочеиспускания. Эта проблема, однако, легко разрешается катетеризацией мочевого пузыря. К наиболее опасным осложнениям относится отсроченная депрессия дыхания у роженицы, вплоть до апноэ. Поэтому при применении наркотических анальгетиков необходимо тщательно следить за частотой дыхания роженицы в течение 12-24 ч.

Противопоказания к эпидуральной блокаде для обезболивания родов:

Отказ пациентки от данного вида болеутоления;

Отсутствие квалифицированного анестезиолога-реаниматолога, знакомого с техникой эпидуральной блокады и особенностями ее клинического течения;

Инфекционное поражение кожи в месте предполагаемой пункции;

Значительное нарушение гемостаза с отчетливой кровоточивостью;

Тяжелые неврологические нарушения со стороны спинного мозга с выпадением чувствительности и двигательной функции.

Спинальная анестезия при обезболивании родов имеет преимущества перед эпидуральной лишь тогда, когда используются не местные анестетики, а наркотические анальгетики. Введение препарата непосредственно в спинномозговую жидкость позволяет получить достаточно эффективную аналгезию при уменьшении его дозы по сравнению с эпидуральным введением. Но даже в этом случае наркотические анальгетики достаточно эффективны лишь в первом периоде родов. Во втором периоде их дозы, необходимые для обезболивания, могут стать небезопасными для плода. Это вызывает необходимость комбинировать наркотические анальгетики с местными анестетиками. При этом дозы как наркотика, так и местного анестетика снижаются.