Методы обезболивания в акушерстве. Немедикаментозные методы обезболивания

Дискомфортные ощущения во время родов отмечаются в 100% случаев. Однако интенсивность неприятных ощущений различна и зависит от нескольких факторов: психологического состояния, готовности пациентки, характера дыхания, индивидуального болевого порога, эластичности, растяжимости половых путей, возраста, количества гестаций на основании анамнеза.

Выраженная, невыносимая боль встречается только на фоне 25% случаев от общей массы, требуется применение обезболивания. Еще в четверти случаев дискомфорт минимален, нет необходимости проведения седации и устранения дискомфорта. Одна клиническая ситуация из 100 000 ассоциирована с болевым шоком на фоне интенсивного родоразрешения. Каковы наиболее эффективные методы обезболивания при родах, когда к ним стоит прибегать?

Физиология болевого синдрома во время родоразрешения

Факторы развития неприятных ощущений, требующих обезболивания по ходу родов:

Растяжение шейки матки, маточного зева. Поскольку анатомические образования половых структур богато иннервированы, проявление может быть крайне интенсивным.
Нарушение кровообращения на локальном уровне. Матка, шейка, половые ходы недополучают кислорода и питательных веществ по причине масс-эффекта при сдавливании плодом и стеноза артерий.
Схватки. Собственно, спазм мышечных волокон миометрия. Чтобы понять, что происходит в момент подобного явления, достаточно вспомнить, как сводит икроножную мышцу. Проявления сами по себе невыносимы. Миометрий куда богаче иннервирован, стоит ли говорить, что подобное ощущение много интенсивнее? О природе схваток читайте .
Натяжение связок.

Дискомфорт, обуславливающий необходимость обезболивания при родах в дальнейшем обусловлен продвижением плода по половым ходам. Чем крупнее ребенок, тем выше вероятность необходимости анестезии. На механизм развития признака влияют такие факторы:

размеры плода, его масса;
эластичность, растяжимость матки, шейки;
количество гестаций на протяжении предшествующего периода.

Каждые последующие роды протекают легче, обезболивание не требуется.

Информация. 80% рожениц способны справиться своими силами, без обезболивания при родах, поскольку дискомфорт связан с психологическими причинами. Только в 20% ситуаций речь идет о нарушении разрешения гестации, органические факторы требуют коррекции.

Показания к проведению обезболивания

Перечень примерный, рекомендации по анестезии разрабатываются национальными гинекологическими и акушерскими сообществами, в развитых странах (США, Канада, скандинавские государства, Евросоюз) врачи стараются обходиться внутривенной седацией для притупления психологических проявлений, что само по себе нормализует состояние женщины и позволяет расслабиться насколько это возможно. В каких случаях имеет смысл применять препараты и иные методики?

Аномальное расположение плода до начала разрешения

При продвижении он будет растягивать половые ходы более, чем обычно. Это чревато развитием интенсивного дискомфорта, возможен шок, разрывы. Ситуация требует оценки, решается вопрос о необходимости кесарева сечения.

Гестоз или поздний токсикоз

Сопровождается резкими скачками артериального давления, общей интоксикацией организма, повышенной чувствительностью к внешним факторам. Во время разрешения гестации на фоне неприятных ощущений и стресса возможен гипертонический криз, инсульт, летальный исход. Показана внутривенная седация и обезболивание при родах. Тяжелые ситуации ассоциированы с необходимостью оперативной помощи.

Гипертоническая болезнь 2-3 стадий

Эквивалентна гестозу по проявлениям и риску для матери и плода.

Проведение кесарева сечения

По понятным причинам. Восстановление анатомической целостности после окончания деятельности (разрывы, разрезы ушиваются).

Возраст до 18 лет

Повышенная болевая чувствительность в совокупности с нестабильным гормональным фоном увеличивают риск осложнений почти на 30%, среди которых шок, резкое падение артериального давления, спазм органов репродуктивной системы и невозможность естественного разрешения процесса. Проводится седация и обезболивание при родах.

Ранняя или слишком активная деятельность

Для предотвращения травм ребенка, также показаны меры по купированию субъективных признаков, приостановке патологических явлений. Подобная мера проводится комплексом медикаментов: анальгетиками, спазмолитиками, препаратами седативного действия.

Гипоксия ребенка

Родоразрешение идет по непредсказуемому сценарию. Возможно, потребуется оперативная помощь женщине.

Крупные размеры плода (более 3-4 килограммов)

Купирование ощущений проводится на начальном периоде, из-за существенного растяжения половых структур. Затем врачи следят, насколько адекватно протекает родоразрешение. Кесарево сечение - наиболее вероятный сценарий.

Спазм шейки матки

Самостоятельно не устраняется, спонтанный регресс встречается в 10% случаев. Процесс родоразрешения задерживается, может достигать 10-12 часов и более. Это мучительное состояние. Введение анальгетиков со спазмолитиками облегчает деятельность.

Длительная родовая деятельность

Продолжение предыдущего показания.

В некоторых случаях естественные роды не проводятся даже с обезболиванием: миопия тяжелого характера, резкий рост артериального давления и гипертоническая болезнь 2-3 степени в анамнезе, патологии сердечно-сосудистой системы, почечная и печеночная недостаточность, общее тяжелое течение гестации, многоплодовая беременность. Потому клинические рекомендации российских, украинских акушеров и врачей СНГ неприменимы, риски слишком высоки. Показано кесарево сечение. Основные вопросы о его проведении, восстановление после операции, последствия, - об этом в .

Основные пути обеспечения нормального родоразрешения

Методы обезболивания при родах представлены физиологическими или немедикаментозными и лекарственными способами. В современных условиях имеет смысл применять сочетанную методику, поскольку одни только фармацевтические средства или исключительно физиологические пути не дают стопроцентного эффекта. Подобная парадигма распространена в развитых странах. Так, в Европе распространена внутривенная седация с длительной психологической подготовкой. Использование анальгетиков редкое, что обусловлено более частым проведением кесарева сечения.

Физиологические способы

Естественное обезболивание родов проводится нерадикальными способами, направлено на аккумулирование и мобилизацию внутренних сил, потенциала организма пациентки. Насколько эффективны подобные способы, судить трудно. Доказанной действенностью они не обладают, профильных исследований проводилось мало, эмпирического материала недостаточно. К тому же уровень болевого синдрома - субъективное явление, оценить его объективно у двух разных пациенток невозможно.

Массаж

Наиболее простой и распространенный метод помощи и самопомощи для обезболивания родов. Показаны легкие пассы руками, поглаживающие движения по животу, пояснично-крестцовой области. Точечное воздействие на область, параллельную позвоночнику, лонному сочленению. Важно не усердствовать, иначе возможно усугубление спазмов и усиление признака. Методы самостоятельного массажа осваиваются еще на стадии вынашивания плода.

Психологическая подготовка

Всевозможные курсы будущих матерей, рожениц и тому подобные организации призваны готовить женщин к трудному испытанию. Насколько эффективна подобная методика - трудно сказать. При грамотном «программировании» психики будущей роженицы болевой синдром на самом деле притупляется, но основная нагрузка ложится на саму женщину. В большей мере такие организации играют роль клубов по интересам, направленных на психологическую взаимопомощь и поддержку.

Купируется ли боль разговорами - вопрос спорный, отзывы о подобных мероприятиях двойственные. Как со стороны посещавших курсы, так и со стороны врачей акушеров-гинекологов. При выборе важно оценить программу и опросить слушательниц. Возможно, посещение курсов для будущих матерей станет пустой тратой времени.

Ароматерапия и аудиотерапия

Действенность вдыхания эфирных масел и прослушивание легкой музыки по ходу процесса родоразрешения не изучено в достаточной мере. Все зависит от психологических особенностей женщины. Но в большинстве случаев это пустая мера.

Дыхательные процедуры

Неоспоримым плюсом посещения курсов для будущих матерей считается обучение дыхательным техникам. Приемы обезболивания при родах подобным путем осваиваются со второго месяца гестации и оттачиваются до конца третьего триместра. Примерно за 3 недели до предполагаемого наступления разрешения, необходимо отказаться от процедуры, поскольку возможна провокация преждевременных родов. Это опасно для матери и плода.

При наступлении первого эпизода схваток нужно делать глубокие вдохи через нос, выдохи через рот. После полного раскрытия шейки матки и начала продвижения плода по путям, показано глубокое ротовое дыхание. К моменту наибольшей интенсивности боли нужно ритмично дышать через рот. Правильное дыхание играет большую роль не только в деле естественной анальгезии. Также оно предотвращает . Для ребенка родовой процесс не менее стрессовая ситуация, чем для матери. Организм подвергается значительным нагрузкам.

По ходу освоения техники главное не дышать форсировано. С учетом притока крови к области малого таза, возможно резкое повышение обеспечения головного мозга жидкой соединительной тканью, инсульт, потеря сознания. Осложнения могут быть летальными. Отсюда необходимость длительного освоения техник.

Теплый душ

Использование теплой воды (не горячей, температура около 30-40 °С) позволяет купировать спазмы мускулатуры маточных структур. Использование методики невозможно в условиях российских, украинских роддомов стандартного типа, поскольку требует оснащения залов и операционных. Зная о пользе водных процедур, возможно обезболивание до родов, дома, пока машина скорой помощи не прибыла.

Важно соблюдать температурный режим: вода не горячая, не холодная. Комнатной температуры или же чуть теплее.

Иглоукалывание

Спорная методика. Требует большой квалификации от специалиста по нетрадиционной медицине. Точки обезболивания при родах находятся на пояснице, идут параллельно позвоночному столбу. Также воздействию подвергаются живот, кисти, голени, стопы. Прибегать к способу не рекомендуется, тем более, что это невозможно в реалиях стран СНГ. Не считая домашних родов, которые сами по себе подобны азартной игре: летальность резко возрастает.

Правильная поза

Существуют так называемые обезболивающие позы. Среди них:

коленно-локтевая с поднятым вверх тазом;
на коленях, широко разведя ноги в бедрах;
сидя на корточках.

Эти позы не подходят для родов, однако позволяют обезболить роженицу еще до начала деятельности. Эффективность доказана, практическая реализация проста и не требует особых условий.

Электронейростимуляция

На спину, поясницу накладываются электроды. Ток низкой мощности проводится через нервные окончания, блокируя поступление импульсов от головного и спинного мозга. Отсюда снижение чувствительности. Дополнительный эффект - нормализация кровообращения, предотвращение гипоксии плода. Метод обладает доказанной действенностью, но применяется с осторожностью. Возможна провокация ранних, стремительных родов.

Гипноз

В последние годы применяется все чаще. Методика основана на способности организма к спонтанной саморегуляции, блокировке проведения некоторых нервных импульсов. Способ изучен недостаточно, представленные научные данные свидетельствуют в пользу высокой результативности. Использование услуг специально подготовленных врачей-психотерапевтов практикуется на просторах США, стран Европы.

Немедикаментозные методы обезболивания применяются в системе с лекарственными или же вместо них, на фоне незначительного болевого синдрома, но существенной тревожности. Пути устранения состояния обсуждаются с врачом еще до разрешения гестации. На месте проводится ревизия состояния женщины, коррекция плана. Наиболее действенны среди представленных - электростимуляция и гипноз.

Лекарственные способы

Для обезболивания родов используются чаще, имеют большую доказанную годами практики эффективность, но значительно опаснее с точки зрения вероятности побочных эффектов, летального исхода или инвалидности плода. Также возможны последствия для самой матери, вплоть до комы и смерти. Применяются следующие методы.

Внутривенное введение препаратов

Простой и наиболее эффективный путь: фармацевтическое средство вводится просто, действует быстро, специальной подготовки младшего персонала не требует.

Препараты, используемые для обезболивания родов:

Наркотические анальгетики

Подавляют чувствительность рецепторов, выработку адреналина, гормонов коры надпочечников. Также нарушают генерацию электрических сигналов, идущих от головного и спинного мозга. Использование целесообразно на ранних стадиях, когда схватки наиболее интенсивны. По мере продвижения плода применять их нельзя, возможно угнетение центральной нервной системы ребенка, снижение мышечной активности репродуктивных структур матери. При несвоевременном применении есть вероятность, что потребуется хирургически завершить роды. Обезболивание наркотическими средствами (Фентанил или Промедол) требуется в крайних случаях, если боли невыносимы и присутствует риск шока.

Обезболивание Промедолом проводится под контролем анестезиолога, поскольку возможна остановка сердца, дыхания, коматозное состояние, смерть. Нужно быть начеку для оказания экстренной помощи женщине и восстановления жизненных функций. Присутствие реаниматолога также желательно.

Ненаркотические средства

Менее действенны, имеют широкий спектр фармацевтической активности. Снимают спазмы, облегчают дискомфортные проявления, нормализуют кровоток. Представлены двумя группами фармацевтических средств. Анестетики купируют боль, благодаря нарушению сознания. Используется Кетамин и его аналоги. Отличие от наркотических препаратов - они не угнетают дыхание и сердечную деятельность, риск осложнений сиюминутного рода минимален. Для предотвращения летальных последствий показано динамическое наблюдение по окончании родоразрешения. Также транквилизаторы (Реланиум, Диазепам, Элениум). Не устраняют боль, подавляют негативные эмоции, нормализуют психический статус пациентки. Снимают неврогенную составляющую синдрома.

Применение спазмолитиков

Но-шпа, Дротаверин. В больших дозировках для купирования избыточного напряжения мышц. Ошибочно считать, будто спазм способствует лучшему движению плода по родовым путям. Напротив, зев не способен открыться полностью, женщина испытывает интенсивную боль, процесс растягивается на часы, силы истощаются, и приходится прибегать к оперативной тактике. Препараты спазмолитического ряда обладают минимумом побочных явлений.

Примерная схема медикаментозного воздействия: наркотический/ненаркотический препарат, транквилизатор, плюс спазмолитик. Сочетание подбирается группой специалистов на месте.

Ингаляторная анестезия

Внутривенное обезболивание родов - не единственный путь, хотя и наиболее простой. Возможно применение газообразных смесей препаратов. Для обезболивания родов используют:

Ингаляции кислорода. 1-2 минуты. В высоких концентрациях он токсичен, возможны нарушения сознания. При длительном вдыхании повреждается головной мозг.
Закись азота или трилен. Также токсичны и опасны при длительном использовании.

Основное правило применения газовых смесей или чистых веществ - вдыхают их между схватками, чтобы деятельность не прерывалась. Препараты всасываются в кровь за 1-2 минуты, также быстро выводятся. Этим объясняется стремительные эффекты, также и побочные, вроде нарушений сознания, сердечного ритма по типу тахикардии (на фоне органических патологий возможна фибрилляция предсердий, экстрасистолия), угнетение дыхания, эйфория.

Медикаментозное обезболивание родов - крайняя мера. Требуется редко.

Местная анальгезия

Виды обезболивания родов такого типа сводятся к устранению проводимости отдельных нервных путей.

Эпидуральное обезболивание (спинальное). Наиболее популярная методика. Время наступления положительного эффекта составляет от 20 до 40 минут. Пациентка перестает чувствовать боль, но и общая чувствительность снижается до нуля. При неправильном введении возможны травмы спинного мозга. Препараты вводятся не в мозговые структуры, а в пространство между ними и позвонками. При достаточной квалификации персонала, риски минимальны. Об этом способе обезболивания мы рассказывали в одной из .
Парацервикальная методика. Лекарство вводится в своды влагалища, снижая чувствительность при раскрытии органа. Показано на первой фазе активности, когда плод еще не начал движение. Эффективность высокая, вероятность осложнений минимальна.
Блокада полового нерва через промежность или трансвагинально. В схваточный период с целью облегчения дискомфорта при раскрытии шейки матки. К методу прибегают редко, поскольку есть трудности с доступом к нужной точке.

Во всех трех случаях используется 10% раствор Лидокаина, реже аналоги в большей концентрации. При наличии аллергических реакций, особенно поливалентных, - Новокаин.

Эпидуральное обезболивание

Нейроаксиальные методы обезболивания родов используются чаще других ввиду сочетания простоты, действенности и безопасности.

Преимущества и недостатки обезболивания родов

Минусы и плюсы обезболивания при родах уравновешивают друг друга.

Преимущества:

Снижение уровня дискомфорта. При квалифицированном подходе женщина не чувствует ничего, поскольку нервная проводимость минимальна.
Минимизация периодов родоразрешения. Потому сам процесс заканчивается за час или несколько часов, в то время, как без применения методик возможны длительные, мучительные попытки родить самостоятельно. Если же они не увенчаются успехом, потребуется кесарево сечение.
Психологическая легкость. Поскольку боли нет, стресс для организма меньше, концентрация кортикостероидов, катехоламинов ниже.

Недостатки:

Вероятность осложнений. Среди которых: угнетение дыхания, сердечной деятельности, летальный исход.
Риски для плода. При несвоевременном вмешательстве возможно введение лекарства в голову ребенка.
Раскоординация мышечной активности. Как итог - травмы новорожденного: переломы, вывихи.

Подобных недостатков лишены только немедикаментозные способы. К ним можно прибегать почти всегда, радикального влияния на организм нет. В остальных ситуациях решение о целесообразности обезболивания при родах принимается врачом, исходя из ситуации.

Кому проводить медикаментозное обезболивание родов нельзя

Перечень противопоказаний определяется органическими и функциональными патологиями. Обезболивание не проводится:

Лицам с сердечно-сосудистыми проблемами. Тем более перенесенным инфарктом миокарда, аортальной, сердечной недостаточностью, митральной дисфункцией, регургитацией, опасными формами аритмий (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий, групповые экстрасистолы).
Пациенткам с гипертонией, атеросклерозом аорты и ее ветвей.
Женщинам с патологиями печени, почек, особенно недостаточностью в фазе субкомпенсации и декомпенсации.
Лицам с болезнями бронхолегочных структур. Астма, хроническая обструктивная болезнь легких на фоне курения, воспаления или длительной работы на вредных производствах.
Также при поливалентной иммунной реакции на медикаменты.

Риски выше, чем обычно. Вероятна тяжелая инвалидизация и летальный исход. Пациенткам с предстоящими тяжелыми родами вне возможности обезболивания, показано кесарево сечение.

Последствия медикаментозной и регионарной анальгезии

Наблюдаются на протяжении нескольких суток, другие в перспективе нескольких месяцев:

Дискомфорт со стороны опорно-двигательного аппарата. Страдает позвоночник. При акупунктуре, спинальном введении препаратов. Длительность - 2-3 месяца. Устраняются противовоспалительными нестероидными препаратами.
Гипертермия. Скачки температуры тела необъяснимы. Так проявляется отсроченное действие наркотических лекарственных средств, особенно на фоне параллельного применения спазмолитиков и транквилизаторов. Коррекция не требуется. Эпизоды короткие. Состояние регрессирует самостоятельно в перспективе 2-3 недель (реже месяца).
Головные боли, вертиго. На протяжении месяца или более. Повышение внутричерепного давления, увеличение количества ликвора - основной фактор развития отклонений. Индуцированная гидроцефалия устраняется диуретиками.
Раскоординация движений. Нарушения ориентации в пространстве.
Отклонения выведения мочи из-за снижения тонуса мышц мочевого пузыря и уретрального канала. Длится 2-3 дня, возможна установка катетера.

Восстановление полное. Специальной медицинской помощи обычно не требуется. При использовании лекарств сроки сокращаются.

Если первый вид обезболивания проводится медицинским персоналом, то второй вид обезболивания женщина способна осуществлять самостоятельно.

К немедикаментозным методам обезболивания родов можно отнести несколько основных задач, которые будущая мама может выполнить сама. Давайте попробуем рассказать о них.

Немедикаментозные методы обезболивания родов

Укрепление мышц

Идеальный вариант – укреплять мышцы постоянно, а не только перед беременностью или во время нее.

Требуется обратить особое внимание на мышцы:

влагалища;
тазового дна;
брюшного пресса.

Не следует забывать, что беременность не может являться противопоказанием для выполнения физических упражнений. Наилучшее в данной ситуации – пойти на специальные курсы фитнеса для беременных. Если такая возможность отсутствует, то можно проводить занятия самостоятельно.

Важно уделять внимание не только укреплению мышц, но и их расслаблению.

Упражнения (позы) на расслабление

Расслабление занимает чрезвычайно заметное место в родовом процессе. Если женщина испытывает боль, то шейка матки начинает раскрываться медленнее. В таких ситуациях важно думать не только о своей боли, но и о страданиях своего ребенка, который с каждой схваткой движется вперед.

Для того, чтобы расслабить мышцы тазового дна, можно воспользоваться следующими позами:

на корточках с разведенными коленями;
сидя на кровати;
сидя на полу;
поза наклонившись вперед с упором на руки;
полезно делать круговые движения тазом;
поза на четвереньках с высоко поднятым тазом.

Полезно использовать позы на провисание:

на шее у мужа;
на дверном косяке;
на перекладине.

Дыхательная техника

Потребность женского организма в кислороде во время родов может увеличиваться почти вдвое. Правильное дыхание при родах –залог успешного снабжения кислородом организма матери и ее плода. Кроме того, правильное дыхание является мощным механизмом, помогающим легче переносить боль при схватках.

Использование приемов массажа

Здесь на первое место выходит роль мужа. Во время схваток он может поглаживать роженице спину, массировать поясницу. Некоторые женщины очень любят, когда им поглаживают живот. В паузах между схватками супруг должен постараться отвлечь жену: придумать какую-нибудь простенькую игру, постоянно разговаривать с женой.

Важно, чтобы роженица не зацикливалась на ожидании новой схватки и полностью расслабилась.

Роды - это сложный процесс, во время которого происходит сокращение матки, ее шейка раскрывается и растягивается, освобождая выход младенцу наружу. При этом растянутое влагалище и промежность сдавливают мягкие ткани, что вызывает сильную боль. У каждой женщины свой болевой порог. У некоторых от боли нарушается дыхание и сердечная деятельность, могут прекратиться схватки и начаться гипоксия плода. В таких случаях проводится обезболивание родов. Оно индивидуально для каждой роженицы.

О чем говорит боль во время схваток

Болевой синдром появляется одновременно с первыми схватками. Эти боли называются висцеральными. Их вызывают сокращения матки и растяжение ее шейки. Они носят непродолжительный и ноющий характер. Их локализацию трудно определить. У женщины возникает ощущение, что у нее болит крестец и поясница. При дальнейшем продвижении ребенка по родовым путям, сопровождающимся усилением потуг и растяжением родового канала в нижней части, возникают соматические боли. Они носят острый характер и локализуются в промежности, прямой кишке и влагалище. После того, как отойдут околоплодные воды, боли усиливаются. В отдельных случаях это свидетельствует о скором родоразрешении.

Предсказать по характеру боли, сколько продлятся роды, практически невозможно. Считается, что спонтанно возникшие роды заканчиваются быстрее, чем искусственно вызванные (индуцированные). Обычно тяжело протекают первые роды. Рождение каждого последующего ребенка проходит не так болезненно и значительно быстрее. Многочисленные исследования в области акушерства позволили выявить, в каких случаях наиболее высока вероятность болезненных родов. Чаще всего это происходит в следующих случаях:

если у женщины до родов были болезненные менструации (дисменорея);
когда рождается крупный малыш;
во время преждевременных родов;
при рождении первого ребенка;
когда роды растянуты во времени или проходят «на сухую» (ранний выход околоплодных вод);
если во время родов использовался окситоцин;
если женщина не достаточно подготовлена к предстоящим родам.

Еще советские гинекологи научно доказали, что сильная боль во время предродовых схваток не является обязательной. Они разделили ее на два вида:

Ложная боль. Возникает у женщин, которые не научились управлять своими реакциями и панически боятся предстоящих родов. У рожениц, прошедших обучение на курсах подготовки к родовой деятельности, болевые ощущения были минимальными или вовсе отсутствовали. Этому было найдено простое объяснение. Эти женщины не боялись предстоящего процесса. Они с помощью специальных приемов умели расслаблять мышцы, поэтому и родовая деятельность протекала более комфортно.
Истинная боль. Ее провоцируют нарушения родового процесса и различные патологии. В этом случае для обезболивания используются лекарственные препараты.

Современные способы обезболивания родов представлены различными методиками. Некоторые женщины предпочитают заранее подготовиться к родам и проходят курсы молодых мам. На них они учатся правильно дышать и изучают способы релаксации, помогающие уменьшить боль во время схваток и родов. Другие надеются на обезболивание лекарственными препаратами.

Медикаментозное обезболивание - помощь женщине при затяжных родах

Медикаментозные виды обезболивания считаются безопасными для малыша и его мамы.И, хотя ни один из них не является идеальным, иногда они оказываются спасительными для рожениц с очень низким болевым порогом. Нестерпимая боль доставляет женщине огромные страдания, что может негативно сказаться на ее здоровье и самочувствии младенца. В таких случаях анестезия с использованием лекарственных препаратов - вполне разумное решение. Особенно при длительных схватках, которые могут вызвать потери сил в самый ответственный момент - когда ребенок начнет продвигаться по родовому каналу. Медикаментозное обезболивание родов осуществляется по одной из следующих методик:

Парентеральное введение лекарственных препаратов, уменьшающих чувство тревоги и снимающих боль. К ним относятся:
- Транквилизаторы (седуксен, реланиум, диазепам и др.). Они обладают успокаивающим действием. Последствия их использования проявляются признаками угнетения нервной системы, понижением температуры тела (гипотермией) и давления (гипотонией) младенца. Вводятся внутримышечно.
- Релаксанты (миорелаксин, листенол, дитилин и т.п.) для внутримышечного введения. Способствуют стойкому расслаблению мышечной ткани. На состояние младенца не влияют, так как не способны нарушить проницаемость плаценты.
- Наркотические препараты. Чаще всего используют Промедол. Наиболее легким препаратом для наркоза, обладающим родостимулирующими свойствами является Лентозоцин (другое название Фортрап или Лексир). У него меньше побочных эффектов. Препараты для наркоза вводятся внутривенно. Начинают действовать через пять минут после введения. Обезболивающий эффект длится не более 15 минут. При использовании наркотических средств новорожденному делается укол Налокосола. Это своего рода противоядие, блокирующее воздействие наркотического препарата и устраняющее нежелательные последствия.
В 50-ти случаях из ста, роженицам предлагается анестезия ингаляционная. Они через специальную маску вдыхают смесь кислорода и закиси азота. Нежелательные последствия этого вида обезболивания отмечаются редко. Используются при сильных болях в активной стадии родов при открытии шейки матки до 4 см. В первые 15 минут смесь подается с малой дозой закиси азота и проверяется реакция организма на нее. С усилением боли концентрация закиси азота может быть доведена до 50 %. В дальнейшем ингаляцию газонаркотической смеси роженица осуществляет самостоятельно, используя один из трех вариантов:
- постоянное получение смеси на протяжении определенного времени с 30-тиминутным перерывом;
- ингаляция в момент начала схватки с прекращением вдыхания смеси после ее окончания;
- ингаляция в интервалах между схватками.
Анестезия местная. Осуществляется введением обезболивающих препаратов (новокаина, лидокаина) в зону промежности и влагалища. Используется во время наложения швов при рассечении промежности.
Анестезия пудендальная. Инъекции местного действия (новокаин, лидокаин) блокируют срамной нерв, обеспечивая потерю чувствительности в зоне влагалища. Применяется при рассечении промежности (эпизиотомии), наложении акушерских щипцов, во втором периоде родов без осложнений. Может быть проведена:
- через промежность (инъекция транспромежностная);
- через влагалище (инъекция трансвлагалищная).
Относительно новой методикой обезболивания родов является анестезия регионарная (спинальная). Это - альтернатива общему наркозу. Она блокирует боль при полном сохранении сознания роженицы. Последствия этого вида обезболивания минимальны. Используется при осложненных родах. Назначается при позднем токсикозе, возникновении преждевременных родов, неправильном предлежании ребенка, а также при ряде хронических заболеваний (повреждении сетчатки глаза, пороках сердца и т.д.). Различают:
- Перидуральное обезболивание. В оболочку позвоночного столба (внешнюю) вводится анестетик (бипувокаин, лидокаин). Нижняя часть тела женщины на два часа теряет чувствительность, что дает возможность оказать ей необходимую помощь при родах с осложнениями средней тяжести.
- Эпидуральное или субарахноидальное обезболивание. Анестезирующий препарат вводится в пространство между дисками позвоночника. Для выполнения этой процедуры роженицу просят принять позу зародыша (лечь набок, поджав колени к подбородку) или сесть на кушетку. В поясничный отдел позвоночника (между его дисками) вводится тонкая длинная игла, посредством которой подается обезболивающий препарат. Она остается в спине до момента появления младенца на свет. Это дает возможность при затяжных родах повторить инъекцию анестетика. Эпидуральное обезболивание может вызвать послеродовое осложнение в виде радикулита или остеохондроза, симптомы которых проявляются уже после выписки из роддома.
В экстренных случаях при проведении операции кесарево сечение назначается общая анестезия с погружением роженицы в сон. Она применяется и в случаях, когда физиологические особенности роженицы не позволяют использовать регионарное обезболивание. Последствия этого вида обезболивания иногда носят негативный характер.

Виды безопасного для ребенка обезболивания родов

Наиболее безопасными для матери и ее малыша являются немедикаментозные методы обезболивания родов. Им обучают беременных женщин на курсах подготовки к родовой деятельности. В основе любого из них лежит психологический настрой будущей матери. Она должна относиться к предстоящим родам с оптимизмом, твердо веря, что они завершаться благополучно. Необходимо настроить себя на быстрое завершение родов. Не зацикливаться на боли, а думать о том, что совсем скоро можно будет дотронуться до малыша, вашей частички, которой вы дарите жизнь. Психологи советуют в момент острой боли начать разговаривать с малышом или начать петь. Такой эмоциональный настрой способствует расслаблению и болевые ощущения становятся гораздо меньше.

Если беременность протекала без осложнений, во время схваток рекомендуется принять одну из наиболее комфортных расслабляющих мышцы таза поз. Например:

присесть на корточки и развести колени в сторону;
сесть на колени, разведя их в сторону;
сесть на стул, повернувшись лицом к спинке и упираясь на нее локтями;
встать на четвереньки, приподняв таз.

В немедикаментозное обезболивание родов входит:

ЧЭНС (чрезкожная электронейростимуляция). Используется для уменьшения висцеральных болей, отдающих в спину. Электростимуляция считается неинвазивной методикой. Осуществляется посредством специальных электродов, которые фиксируются в зоне поясницы с обеих сторон позвоночника во время начальной фазы родов. Побочных эффектов не имеет.
Иглорефлексотерапия или акупунктура. Используется в тех родильных домах и перинатальных центрах, где есть специалисты по иглоукалыванию. Этот метод эффективен только во время схваток. Боль, возникающую при потугах, иглоукалывание не снимает. К тому же торчащие иголки создают массу неудобств роженице.
Массаж поверхности живота, поясничной зоны и области крестца. Выполнять его может и сама роженица. Во время партнерских родов его может делать муж. Техника выполнения массажа достаточно простая:
1. Положить ладони на живот прямо над лобком так, чтобы кончики пальцев слегка касались друг друга. Массировать живот следует во время каждой схватки, выполняя 10-12 раз круговые поглаживающие движения.
2. Пояснично-крестцовую зону во время схваток поглаживают лежа на боку.
3. Во время сильных схваток надавливают на выступающие впереди внутренние поверхности костей таза. Биологически активные точки определяются интуитивно.
4. Надавливание на болевые точки, расположенные симметрично по обе стороны от позвоночного столба в зоне крестца и поясницы.

Превосходный эффект дает естественное обезболивание при родах принятием теплой ванны. Выполняется в виде погружения в воду перед началом схватки. Погружение осуществляется стоя на коленках или сидя на корточках. Выполнять погружение лежа категорически запрещается. Этот вид обезболивания рекомендуется выполнять в присутствии акушера-инструктора, который проследит, чтобы не произошло рождение младенца в воду. В домашних условиях, вместо погружения в ванне можно воспользоваться теплым душем, который считается отличным массажером. Водное обезболивание не рекомендуется применять после отхода околоплодных вод.

Будущей роженице, которая хочет, чтобы ее роды прошли с минимум дискомфорта, лучше всего освоить различные виды естественного обезболивания, например, самогипноз, дыхательную гимнастику и приемы глубокой концентрации. Последствия их использования носят только положительный характер.

Международное определение

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дала следующее определение понятию боль:

Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения.

То есть боль, как правило, нечто большее, чем чистое ощущение, связанное с существующим или возможным органическим повреждением, поскольку обычно сопровождается эмоциональным переживанием.

БОЛЬ - это психофизиологическая реакция организма, возникающая при сильном раздражении чувствительных нервных окончаний, заложенных в органах и тканях. Это самая старая в эволюционном отношении защитная реакция организма. Она сигнализирует о неблагополучии и вызывает ответную реакцию организма, направленную на устранение причины боли. Боль является одним из наиболее ранних симптомов некоторых заболеваний

Классификация боли
По локализации:
соматическую поверхностную (в случае повреждения кожных покровов),
соматическую глубокую (при повреждении костно-мышечной системы),
висцеральную (при повреждении внутренних органов).

По месту повреждения структур нервной системы:
Боли, возникающие при повреждении периферических нервов, называют нейропатическими болями, а при повреждении структур ЦНС - центральными болями

При не совпадении боли с местом повреждения выделяют:
проецируемую боль (например, при сдавлении спинномозговых корешков, боль проецируется в иннервируемые ими области тела).
отраженную боль (возникает вследствие повреждения внутренних органов и локализуется в отдаленных поверхностных участках тела. Иными словами, по отношению к кожной поверхности боль отражается на соответствующем дерматоме, например в виде зон Захарьина-Геда.)

По временным характеристикам:
Острая боль - это новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением и, как правило, является симптомом какого-либо заболевания. Такая боль исчезает при устранении повреждения.
Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается длительный период времени даже после устранения причины, вызвавшей острую боль. Наиболее приемлемым сроком для оценки боли как хронической, считается ее продолжительность более 3 мес

Боль, с которой чаще всего сталкивается в своей практике поликлинический врач:
головная боль (мигрень, пучковые или кластерные головные боли, хроническая пароксизмальная гемикрания и головные боли мышечного напряжения; вторичные или симптоматические - следствие перенесенной черепно-мозговой травмы, сосудистой патологии мозга, опухолей и т.д.).
боль, связанная с воспалением элементов опорно-двигательного аппарата (суставные боли, дискогенные радикулиты, миофасциальные боли, миалгии)
абдоминальные боли
лицевые боли
боль при травме (ушибы, вывихи)
боль при повреждениях кожи (ссадины, ожоги)
зубная боль и боль после стоматологических вмешательств
боль при стенокардии
менструальная боль
боль у онкологических больных

Последовательность действий при назначении обезболивающих препаратов:
1 Прежде всего, необходим тщательный сбор анамнеза и внимательный осмотр пациента с выяснением эффективности и длительности ранее принимаемых препаратов, наличия сопутствующих заболеваний и лекарственных осложнений. Необходимо определить ведущий периферический компонент боли (сухожильно-мышечный, нейрогенный и др.), выяснить присутствие психосоциальных и эмоционально-стрессовых предикторов хронизации болевого синдрома. Анализ полученных данных позволит выбрать основную, специфическую для этого пациента, лекарственную группу (НПВС, блокаторы натриевых или кальциевых каналов, ингибиторы обратного захвата моноаминов и др.) и составить схему лечения.
2 Во-вторых, следует соблюдать принцип последовательности в назначении болеутоляющих средств, что означает следующее:
иметь в наличии несколько лекарственных средств, поддерживающих аналгезию,
использовать адекватный период времени для оценки эффективности препарата (возможно несколько недель),
применять комбинации препаратов,
насколько возможно, ограничить их побочное действие.
3 В-третьих, необходимо применять лекарственные средства только как компонент комплексной терапии боли, т.е. сочетать их с физиотерапией, поведенческой терапией, блокадами и, возможно, нейрохирургическими методами.
Современная терапия онкологической боли основана на ставшей уже «классической» методике обезболивания при раке - предложенной ВОЗ трехступенчатой «лестнице обезболивания». Более двадцати лет назад в 1986 г. ВОЗ издала публикацию содержащую основополагающие принципы , которые до сегодняшнего дня актуальны:

1. «через рот»,

2. «по часам»,

3. «по восходящей»,

4. «индивидуально»

5. «с вниманием к деталям».

Эти пять взаимодополняющих равноценных принципов выражают концепцию ВОЗ, согласно которой именно фармакотерапия является основным методом борьбы с болью. Первый принцип «через рот» - означает необходимость применения только неинвазивных форм анальгетиков, это могут быть таблетки, капсулы, растворы анальгетиков или применение трансдермальных терапевтических систем.Второй принцип - «по часам» - означает прием анальгетиков по часам, с опережением развития боли, третий - «по восходящей» - предполагает поэтапное назначение анальгетиков от неопиоидных (парацетамол и НПВС) при слабой боли, мягких опиоидов при умеренной боли и сильнодействующих опиоидов при тяжелом болевом синдроме. Принцип четвертый предполагает необходимость «индивидуального» подбора анальгетика и основан на селективном выборе наиболее эффективного анальгетика в нужной дозе с наименьшими побочными эффектами для каждого конкретного пациента. Принцип «с вниманием к деталям» предполагает назначение коанальгетиков и адъювантных средств, по мере возникновения необходимости в них, проведение наблюдения за болеутоляющей терапией.

Для рационального лечения болевых синдромов у онкологических больных, согласно рекомендациям ВОЗ, принято выделять три ступени фармакотерапии (трехступенчатая лестница ВОЗ). При боли слабой (первая ступень) применяют неопиоидные анальгетики, при усилении боли их дополняют «мягкими» опиоидными анальгетиками (вторая ступень) , при неэффективности этой комбинации назначают сильнодействующие опиоидные анальгетики в комплексе с адъювантной терапией (третья ступень) . В некоторых публикациях и в выступлениях на международных форумах все чаще выделяют четвертую ступень , когда при неэффективности или плохой переносимости препаратов третьей ступени необходимо применение инвазивных методов аналгезии.

Широко применяемая фармакотерапия на основе рекомендаций ВОЗ в 15-20% не дает желаемых результатов, поскольку причины возникновения болевых синдромов у онкологических больных могут быть различными. У одного и того же больного при генерализации опухоли или после проведенного противоопухолевого лечения кроме ноцицептивной соматической боли может присоединиться и висцеральный компонент и нейропатический болевой синдром.

В этих случаях терапия должна быть комплексной и учитывать патогенез возникновения боли.

При лечении ноцицептивной (соматической и висцеральной) боли слабой интенсивности назначают ненаркотические анальгетики . Прежде всего, это анальгин, парацетамол и комплексные препараты на их основе. НПВП различных групп, в том числе и избирательные ингибиторы ЦОГ-2, являются также препаратами выбора у этой категории больных. При применении всех этих лекарственных средств у ослабленных онкологических больных, многие из которых относятся к старшей возрастной группе, следует учитывать их возможные побочные эффекты и взаимодействие между собой. Не следует назначать парацетамол пациентам с множественным метастатическим поражением печени или при явлениях печеночной недостаточности, так как этот препарат при длительном приеме в дозе 4 г/сут. может вызывать локальные некрозы печени. Побочные эффекты метамизола натрия (анальгина) - это, прежде всего, риск возникновения агранулоцитоза и почечной недостаточности. Специфические свойства и дозы ненаркотических анальгетиков необходимо учитывать у онкологических больных, особенно после проведения им курсов химио- и лучевой терапии. НПВП (неизбирательные ингибиторы ЦОГ) необходимо назначать с появления самых ранних болевых симптомов, если они обусловлены повреждением тканей или воспалением. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 , как правило, применяются в тех случаях, когда пациентам, по каким-либо причинам, противопоказаны классические НПВП. По обезболивающему эффекту они уступают диклофенаку, кетопрофену, лорноксикаму . Кроме того, их применение ограничивает высокая стоимость и возможная кардиотоксичность. Не следует сочетать в одной схеме лечения высокие дозы НПВП и препараты, содержащие метамизол натрия (анальгин). При неэффективности одного из них лучше усилить адъювантную терапию миорелаксантами, спазмолитиками, антидепрессантами, транквилизаторами.

Например, схема лечения хронического соматического болевого синдрома, обусловленного метастазами в кости позвоночника, слабой или умеренной степени выраженности может выглядеть так: таблетки ксефокам-рапид 8 мг - 2 раза, мидокалм драже 50 (или 150) мг - 3 раза/сут., амитриптилин - 1 табл. 10 мг на ночь. При прорывах боли - комплексный препарат на основе парацетамола - солпадеин 1-3 таблетки в сутки. При назначении такого количества лекарственных средств необходимо учитывать вес пациента, клинические и биохимические показатели крови, общее состояние больного, индивидуальную чувствительность, предшествующую терапию (бисфосфонаты, глюкокортикоиды и др.), следить за достаточной водной нагрузкой, диурезом, периодически назначать легкие диуретики или отвары из мочегонных трав.

Неэффективность применяемой фармакотерапии является показанием к переходу на более высокую ступень, т.е. подключение на следующем этапе к проводимой терапии слабых опиоидов . Это могут быть ненаркотические препараты - трамадол, буторфанол и налбуфин или наркотический анальгетик кодеин . Из них только трамал и кодеин имеют неинвазивные формы для длительного применения их у онкологических больных. Преимущество трамадола при этом в том, что он представлен в виде не только таблеток-ретард (действие 10-12 часов), но и в виде свечей, капсул и капель для приема внутрь. Суточная доза трамадола независимо от места введения не должна превышать 400 мг, но при хорошей переносимости может быть повышена до 600 мг. Трамадол хорошо сочетается с препаратами первой ступени. Кодеин в виде таблеток продленного действия (дигирокодеина гидрохлорид - ДГК) также является весьма эффективным препаратом, но побочные явления (тошнота и запоры) иногда заставляют отказаться от его применения. Суточная доза ДКД не должна превышать 300 мг.

Для лечения боли умеренной силы в России применяется разработанный нашими учеными препарат - пиперединового ряда - просидол в неинвазивной форме в виде защечных таблеток. Наряду с кодеином он относится к препаратам списка группы А. Препарат проникает в системный кровоток сразу, минуя барьерную функцию печени, поэтому анальгезия начинается сразу уже через 15-20 минут, но и длится не так долго как у таблеток-ретард, а всего 4-6 часов, поэтому препарат необходимо назначать 4-6 раз в сутки. Его максимальная суточная доза составляет 200-240 мг. При назначении слабых опиоидов и адъювантов можно добиться хорошего обезболивающего эффекта в терапии умеренной боли в течение длительного времени.

Для лечения боли слабой и умеренной силы в России в 2004 г. зарегистрирован комплексный препарат залдиар (325 мг парацетамола и 37,5 мг трамадола в одной таблетке). После приема 1-2 таблеток анальгезия наступает через 15-30 минут и длиться до 4-6 часов. Парацетамол обеспечивает быстрое начало анальгезии, а трамал усиливает ее и продляет. При недостаточном эффекте залдиар можно комбинировать с НПВП и др. адъювантами. При неэффективности максимальных доз опиоидов 2-й ступени трамала, кодеина, просидола могут быть назначены малые дозы морфина сульфата (40-60 мг/сут) или ТТС фентанила - дюрогезик 25 мкг/сут. или ТТС бупренорфина - Транстек.

Третья группа лекарственных средств предназначена для лечения самого тяжелого контингента онкологических больных - пациентов с тяжелыми болевыми синдромами. Для этой цели в нашей стране зарегистрированы и применяются сильнодействующие наркотические анальгетики - бупренорфин, морфин и фентанил.

Бупренорфин - полусинтетический наркотический аналгетик, является частичным агонистом мю-рецепторов и антагонистом каппа-рецепторов. Коэффициент связывания молекул бупренорфина с опиоидными мю-рецепторами мозга в 30 раз выше, чем у морфина, а степень его диссоциации в 4 раза меньше, поэтому его анальгетический эффект длится достаточно долго 6-12 часов. Преимуществом бупренорфина является более низкий, чем у морфина, наркогенный потенциал, а недостатками - «потолковый» эффект (неэффективность терапии при увеличении доз более чем 3-5 мг в сутки) и невозможность одновременного применения с другими наркотическими анальгетиками такими как морфин, просидол, промедол, омнопон.

Для лечения ХБС существуют неинвазивные лекарственные формы препарата: подъязычные таблетки по 0,2 мг и трансдермальная система - транстек . Транстек это пластырь, способный высвобождать бупренорфин по 35, 52,5 и 70 мкг/час в течение 72 часов. Кроме того, бупренорфин существует в ампулах (бупранал) по 0,3 мг в 1 мл. Суточная доза препарата не должна превышать 3,2 мг. При неэффективности этой дозы целесообразно переходить на терапию опиоидами мю - агонистами - морфином или фентанилом в виде трансдермальной терапевтической системы (ТТС) Дюрогезик.

Морфин является «золотым стандартом» в терапии боли и именно его анальгетический эффект принят за единицу измерения эффективности обезболивающих препаратов. Для лечения онкологического ХБС существует специальная форма морфина в виде таблеток ретард морфина сульфата (МСТ-континус). Дозы МСТ зарегистрированные в России это - 10, 30, 60, 100 мг. Таблетка рассчитана для приема 1 раз в 12 часов (утром и перед сном), что удобно для пациентов. Высвобождение и всасывание морфина из специально приготовленной таблетки происходит независимо от кислотности окружающей среды и продолжается равномерно, как в желудке, так и в кишечнике. В отличие от бупренорфина дозу МСТ можно повышать в десятки раз (до 1 г и выше), но начинать терапию следует с дозы 30 мг 2 раза в сутки, а в случаях, когда вес пациента меньше 50 кг, можно назначить 10-20 мг 2 раза в сутки.

При длительной терапии дозу морфина приходится постепенно увеличивать в связи с развивающейся толерантностью к наркотику (после 3 недель приема), а также с усилением ХБС по мере прогрессирования онкологического процесса. В этих случаях при удовлетворительной переносимости препарата его разовую дозу повышают на 10-20 мг в сутки.

Побочные эффекты морфина (тошнота, рвота, седация и др.) могут лимитировать назначение его в достаточной анальгетической дозе. У больных с заболеваниями гортани, глотки, пищевода, опухолевом поражении языка и слизистой полости рта сам процесс проглатывания или рассасывания препарата невозможен. В этих случаях переходят на альтернативный мощный наркотический анальгетик - трансдермальную терапевтическую систему (ТТС) фентанила - Дюрогезик .

Фентанил - один из наиболее мощных опиоидных препаратов, по анальгетическому потенциалу в 100 раз превышает морфин. Дозы фентанила трансдермального (Дюрогезика) зависят от площади (размеров) пластырей, которые выделяют препарат соответственно по 25, 50, 75 и 100 мкг/ч. Дюрогезик наклеивают на неповрежденную обезжиренную поверхность кожи. Длительность применения одной дозы пластыря 72 часа (3 суток). ТТС Дюрогезик представляет универсальную лекарственную форму и может применяться у любых пациентов, в том числе неспособных принимать таблетки через рот. Ограничением является возможная депрессия дыхания (особенно при заболеваниях легких), длительное повышение температуры (всасывание и транспорт через кожу препарата резко возрастает), индивидуальная непереносимость в виде аллергии к клеющему веществу или (что крайне редко) к фентанилу.

Дюрогезик может вызывать те же побочные эффекты, которые присущи морфину. Наиболее опасным из них является депрессия дыхания. При появлении у пациента затрудненного дыхания пластырь следует удалить, и после нормализации дыхания использовать пластырь с дозой фентанила, на одну ступень ниже. Инкурабельные онкологические пациенты с тяжелым ХБС оценивают дюрогезик как наиболее эффективный и удобный вариант противоболевой терапии.

Методы немедикаментозного обезболивания.

Массаж. Помогает облегчить боль, снять напряжение. Приём массажа – поглаживание, растирание. Движения должны быть непрерывными, ровными и ритмичными, можно использовать крем, масло с целью релаксации или обезболивания, можно включить музыку. С целью более длительного обезболивания эффективнее массаж с применением льда. Продолжительность процедуры 5-10 минут.

Дыхательные упражнения (отвлекающая методика). Предложите пациенту принять удобное положение, сидя или лёжа и сосредоточить своё внимание на предмете. Попросите пациента сделать медленно глубокий вдох, а затем подышать спокойно, проговаривая про себя: «медленный вдох – медленный выдох». Продолжительность упражнений – 10-30 минут. В конце упражнения предложить пациенту сделать медленно вдох через нос и выдох через рот (выполнять 3-4 раза).

Метод описания картин. Цель – отвлечь пациента от концентрации внимания на болезненных ощущениях и плохого настроения. Используется при умеренных и слабых болях. Предложите пациенту просмотреть несколько фотографий иллюстраций или альбом с репродукциями. Попросите пациента описать, что он видит на картине, какие возникают ассоциации и эмоции.

Релаксационные упражнения. Цель – облегчить боль или препятствовать её усилению, снять беспокойство, улучшить засыпание. Для достижения эффекта необходимо несколько занятий (до 2-х недель регулярной практики).

ВАРИАНТЫ УПРАЖНЕНИЙ.

1. Глубокий вдох, одновременно напрягая мышцы плечевого пояса и шеи, затем медленно выдох и расслабление мышц.

2. Сжать кулаки и сделать глубокий вдох, задержать дыхание, затем медленно выдохнуть и расслабиться (тело как «ватное»), зевнуть.

Упражнение выполнять регулярно по 5-10 минут. Перед началом выполнения упражнений создать спокойную обстановку, опорожнить кишечник, принять удобное положение.