Требование не выносящего боли пациента 6 букв. Невыносимая боль: что такое шкала боли и нужно ли терпеть

Каждый человек знаком с болью. С одной стороны, боль является защитной реакцией организма. Острая, внезапная боль предупреждает нас об опасности, защищает от возможных повреждений. Такая боль требует короткого лечения быстродействующими препаратами. У онкологических больных боль редко бывает острой. Другое дело хроническая боль. Она изнуряет, делает людей нетрудоспособными, приводит к изменениям личности. Такая боль, как правило, развивается в ответ на тяжелые хронические заболевания, каковыми являются и злокачественные опухоли. Значительную роль при этом играют локализация первичного очага, распространенность опухолевого процесса, наличие или отсутствие метастазов, которые могут быть дополнительным источником болевых импульсов.

Об этой проблеме нам рассказала доктор медицинских наук, заслуженный врач России, ведущий научный сотрудник отделения амбулаторных методов диагностики и лечения болевых синдромов Российского онкологического центра им. Н.Н. Блохина РАМН Марина Ефимовна Исакова.

Всегда ли боль сопровождает онкологические заболевания?

Нет, не всегда. На начальных стадиях с жалобами на боли обращаются только 10–15% больных, со II стадией – 30–40%, и самая большая категория – 60–70% – это пациенты с III-IV стадией заболевания. Соответственно около 30% больных даже с распространенными формами рака болей не испытывают.

Каковы причины боли у онкологических больных?

Во-первых, – сама опухоль. Во-вторых, проводимое лечение: химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия зачастую оказывают травматическое действие на нервные окончания. И конечно, может быть боль психогенного характера. Кpоме того, бывают хpонические боли, не связанные непосpедственно с онкологическим заболеванием: могут обостриться старые болезни или появиться новые.

А как удается определить причины боли? Существуют ли какие-то методики?

Диагностических инструментальных методов как таковых мы не имеем. Онколог выявляет, есть ли опухоль, где и как она располагается, насколько распространилась. И мы все эти данные учитываем. Но нам также необходимо собрать полную информацию об ощущениях человека. Боль субъективна. У кого-то даже маленькая опухоль может вызвать сильную боль, и наоборот, большая опухоль не приносит никаких страданий. Поэтому самое главное – общение с больным: выслушать его и поверить его жалобам. Мы пытаемся выяснить: как возникает боль; когда она возникает; боль локальная или блуждающая; тупая, острая, колющая, стреляющая; куда «отдает» боль; связана ли она с приемом пищи или нет; сколько она длится по времени или она имеет постоянный характер; что способствует усилению или облегчению боли.

Прежде чем назначать лечение, мы должны понять характер боли. Это могут быть соматогенные боли (ноцицептивные), возникающие вследствие активации ноцицептивных рецепторов (т.е. рецепторов, отвечающих за ощущение боли). Они, как правило, проявляются наличием постоянной болезненности в зоне повреждения. Пациенты обычно легко указывают на локализацию таких болей, четко определяют их интенсивность и характер. Другая категория – нейрогенные боли, когда затронуты нервные окончания.

Есть еще так называемые психогенные боли. Они могут возникать независимо от каких-либо повреждений и определяются скорее психологическими факторами. Чаще всего у таких больных наступает депрессия: пациенты уходят в себя, они неразговорчивы на приеме у врача.

Важно, чтобы больной откровенно говорил о своей боли. Есть категория людей, которые все внимание акцентируют на боли, преувеличивают ее интенсивность. Нередко люди, узнав диагноз, не столько боятся самого заболевания, сколько предстоящих мучений. Хотя боли может и не быть.

Какие существуют способы лечения болевого синдрома?

При слабой боли – 1-я ступень обезболивания – назначаются ненаркотические средства. К ним относятся препараты группы нестероидных противовоспалительных анальгетиков (аспирин, парацетамол и др.). При умеренной боли – 2-я ступень – назначают слабые опиаты. И на 3-й ступени для лечения сильной боли применяются сильнодействующие опиаты (морфин и морфиноподобные анальгетики).

На всех ступенях врач может выписать обезболивающие препараты в комбинации с адъювантными средствами (средствами, которые назначаются для усиления эффекта аналгезии): противосудорожными, кортикостероидами, антидепрессантами, спазмолитиками, противорвотными и др.

Дозы и схемы подбираются индивидуально в зависимости от характера болевого синдрома, особенностей организма. Как правило, рекомендуется лечить по восходящей, начиная с ненаркотических анальгетиков и переходя при необходимости сначала к слабым, а затем к сильным опиатам.

Но сильная боль требует сильного обезболивания. И если ясно, что у человека сильный болевой синдром, не надо начинать с 1-й ступени.

Некоторые цитостатики (химиотерапевтические препараты, нарушающие процесс деления клеток) способствуют усилению боли, это тоже учитывается при выборе оптимальной дозы обезболивающих.

В то же время химиотерапия и лучевая терапия используются в качестве обезболивания. Например, анальгетики закончили свое действие, можно назначить курс лучевой терапии. И после этого курса снова начинают «работать» анальгетики.

А можно ли лечить боль альтернативными способами, например, с помощью физиотерапии?

Если это боль психогенного характера, невропатологи нередко прибегают к физиотерапии. Хотя, как правило, все равно параллельно назначаются антидепрессанты. Но при соматогенных болях без медикаментозного лечения не обойтись.

Люди боятся слов «наркотическое лекарство», боятся привыкания.

Да, очень боятся. Но это неправильно. Я более 35 лет занимаюсь исключительно проблемой обезболивания, у нас не было ни одного случая, когда бы онкологический больной попал в наркотическую зависимость. Не стоит опасаться, что человек, испытывающий сильные боли, попадет в зависимость от опиатов.

К сожалению, некоторые терапевты тоже имеют такое предубеждение и назначают заниженные дозы. В результате адекватного эффекта достичь не удается. И как раз в этом случае, когда пациент чувствует облегчение лишь на короткий срок, а остальное время вынужден терпеть боль, страдать, может возникнуть зависимость.

Другая крайность, когда при слабых болях пропускают первые две ступени и начинают сразу применять сильные опиаты. Не нужно переходить к сильнодействующим наркотическим препаратам, пока есть эффект от применения более простых анальгетиков.

Соблюдение принципа введения анальгетика «по часам», а не «по потребности», когда больной уже не может терпеть боль, имеет особое значение. Необходимо предотвращать боль, а не устранять ее после того, как она возникла.Использование обезболивающих «по требованию» повлечет за собой прием гораздо больших доз для достижения удовлетворительного уровня аналгезии.

Можно ли терпеть боль, если она умеренная?

Ни в коем случае. Хронический болевой синдром без лечения будет только усиливаться.

Боль лечить можно и нужно. Главное – внимательно оценить ее причины, подобрать препараты и дозы. Врач объяснит, как правильно принимать медикаменты, какие интервалы необходимо соблюдать. Но если появилась боль, а время очередного приема лекарства еще не наступило, не надо терпеть, надо принять внеочередную дозу обезболивающего. Если такие случаи будут повторяться, необходимо обсудить это с врачом.

Лестница ВОЗ предусматривает шаги по восходящей, а есть ли у больных шанс спуститься с 3-й ступени обратно на 2-ю или 1-ю?

Да, в некоторых случаях удается отменить наркотические препараты и продолжить обезболивание ненаркотическими анальгетиками или слабыми опиатами.

Как любая лекарственная терапия, лечение болевого синдрома может иметь побочные эффекты. Расскажите о них.

Наиболее распространенные побочные эффекты – тошнота, рвота, запоры, сонливость. Как правило, эти явления удается купировать.

В ряде случаев может развиваться устойчивость к действию опиатов, что требует увеличения дозы анальгетика. Если нет тяжелых некупируемых побочных эффектов, нужно увеличивать дозу. Тошнота и рвота часто возникают на фоне первоначального введения опиоидов. Как правило, при продолжительном приеме наркотические анальгетики угнетают активность рвотного центра и не вызывают тошноты. Если эти явления не проходят самостоятельно, применяют противорвотные препараты. Запоры встречаются при длительном применении опиоидов, которые угнетают желудочную секрецию, снижают тонус гладкой мускулатуры кишечника. Запоры необходимо лечить, так как они могут привести к кишечным коликам и кишечной непроходимости. В этом случае назначают слабительные. Кроме того, рекомендуется употреблять продукты, регулирующие функцию кишечника (это продукты, богатые растительными волокнами: зерновой хлеб, сырые и вареные овощи и фрукты) и, по возможности, как можно больше двигаться. Сонливость, как правило, постепенно проходит самостоятельно.

Боль – это очень неприятное ощущение, сигнализирующее о том, что с организмом проблемы, что и человек должен избавиться от её источника. Ежегодно на разработку новых обезболивающих препаратов идёт 50 миллиардов долларов. Острая боль исчезает быстро после того, как выявлена и устранена причина. Хронические боли могут продолжаться годами, негативно отражаясь на качестве жизни. Предлагаем рейтинг самых непереносимых болей, которые только может испытать человек.

Так как ахиллово сухожилие является самым сильным и самым длинным в теле, то когда оно рвется или травмируется, человек испытывает очень резкую и сильную боль. Оно расположено от середины икры вниз до самых пяток, длина сухожилия 15 см. Оно позволяет ходить, прыгать, бегать. При травме или разрыве сухожилия, что не редко происходит у спортсменов, человек испытывает боль похожую на ранение пулей. При разрыве необходима операция, при повреждении требуется длительная реабилитация.

К сожалению, многие людей, на которых в дикой природе нападают такие крупные животные, как львы, тигры и медведи, не выживают и не могут рассказать на что похожа боль, которую они испытали. Эти крупные и сильные животные наносят удары, кусают и царапают во время нападения. Во время атак у жертвы отрывают конечности, выдирают большие куски плоти – зверь просто раздирает тело жертвы.

13. Рождение ребенка

Боль при рождении ребенка описать сможет только женщина. Сегодня несколько смелых мужчин-добровольцев согласились пройти эксперимент. К их телу были присоединены электроды, которые имитировали схватки и родовую деятельность. Неизвестно, была ли боль настолько сильной, как бывает при настоящих родах, но мужчины действительно мучались. Они описывали это так, что их мышцы выкручивало изнутри, болел живот, кости таза раздвигались так, что казалось, что внутренние органы хотят вылезти наружу.

Камни в почках или в мочевом пузыре формируются из отложений солей кальция, мочевой кислоты и цистеина. Ученые называют явление образования камней «нефролитиаз». Люди, у которых камни в почках, испытывают резкие спонтанные боли, которые отдают в бок, поясницу и в правое плечо. Кроме невыносимых болей, может подниматься температура, в моче и кале обнаруживается кровь, появляется рвота. Камни выходят либо самостоятельно, либо во время операции их удаляет хирург. В основном камни в диаметре составляют 3 мм, этого достаточно, чтобы камень заблокировал отток мочи из почек. Самый большой камень, что был удален у пациента, в диаметре составлял 15 см.

У многих периодически болит голова, но приступообразные боли появляются в результате неврологических расстройств. Боль локализуется в одном месте в голове, в основном в районе глаза. Так как на протяжении 6-12 недель таких приступов бывает несколько, то называются их кластерными. Те люди, которые испытали кластерные головные боли, утверждают, что их ощущения похожи на то, как будто в глаз вставили раскаленную кочергу. Кластерные головные боли невыносимо сильные, у людей даже возникают мысли о самоубийстве, чтобы они прекратились.

Естественно, что многие скажут, что ожог третьей степени более болезненный, так как он вызывает повреждение нескольких слоев кожного покрова, но так как выгорают нервные окончания, то на самом деле боль не такая сильная. А вот ожог второй степени вызывает очень сильные боли. Они могут вызвать шок, настолько они сильные.

Судороги, которые известны в медицине, как «титанус» или столбняк, вызывают невыносимо сильные боли. Титанус – это бактериальная инфекция, вызываемая Clostridium tetani. Когда она проникает в организм, она выделяет яд, который вызывает болезненные мышечные судороги, особенно челюстно-лицевых мышц. Заразиться можно, наступив на ржавый гвоздь и поранившись, и если у человека нет прививки от столбняка.

8. Укус бородавчатки

Бородавчатка – это тип рыбы, который встречается в прибрежных районах Тихого и Индийского океанов, у которой есть железы с нейротоксином. Бородавчатка, или рыба-камень, умеет мимикрировать под донные камни, а, значит, гуляя по берегу, человек может наступить на неё. Рыба моментально жалит человека своим шипом с нейротоксином, человек испытывает резкую и невыносимо сильную боль. Если доза нейротоксина была очень большой, то в течение двух часов жертва умирает. В месте укуса образуется отек, а токсин очень быстро распространяется по организму. Человек бредит, его тошнит, наступает паралич, и начинаются судороги. Если укус рыбы пришелся в область груди или живота, то человека практически невозможно спасти.

Абсцесс может локализоваться в любом месте в организме человека, но если он возник в области зуба, то боль невыносима. Благодаря кариесу бактерии проникают в зуб и вызывают воспаление и отек. Инфекция распространяется дальше, охватывает кость вокруг зуба, вызывая осложнения. Кроме сильных болей, пациент испытывает повышение температуры, появляется отек прилежащих тканей и т.д. К счастью, антибиотики могут помочь, но без помощи хирурга, который должен вскрыть абсцесс, не обойтись.

Перитонеальная ткань выстилает не только внутреннюю часть брюшины, но и органы малого таза. При её воспалении начинаются ужасные боли. Перитонит возникает в результате воспаления аппендикса, при перфорировании желудочно-кишечного тракта, при травмах брюшины, после операций, как осложнение. У человека возникает очень сильная и острая боль, поднимается температура, начинается рвота. Если человеку не оказать помощь, то наступит смерть.

Перекручивание яичек у мужчин и яичников у женщин вызывает резкую острую боль. Когда семенной канал у мужчин перекручивается, кровь приливает к яичкам, вызывая сильную боль. Требуется срочное хирургическое вмешательство. Перекручивание яичников чаще всего появляется у женщин после 30 лет. При перекручивании зажимается артерия и появляется острая боль. Помочь сможет только срочное оперативное вмешательство.

Перелом полового члена вызывает одну из самых сильных и нечеловеческих болей. Он может возникнуть во время полового акта. При неосторожных действиях пещеристые тела, белочная оболочка и в некоторых случаях уретра разрываются, а мужчина слышит характерный хруст и испытывает ужасную боль. Со временем член набрякает и синеет. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство.

Болезнь Деркума характеризуется появлением болезненных опухолей по всему телу. В 85% эта болезнь встречается у женщин, так как женщины больше склонны к ожирению. Однако в последнее время эта болезнь начала встречаться у мужчин и не у полных женщин. Опухоли вызывают очень сильную боль, похожую на боль при ожоге. Привычные процессы одевания или принятие душа вызывают невыносимые приступы. Причину болезни до сих пор не выявили, а лечение происходит симптоматическое.

При воспалении тройничного нерва боль похожа на то, как будто сквозь тело прошла молния. Чаще всего воспаление встречается у мужчин: 1 случай на 20 000 человек. Боль может длиться от нескольких секунд до нескольких часов. Терапия неврита тройничного нерва заключается в облегчении симптомов и предупреждении осложнений.

1. Укус муравья пуля

Доброволец, Гемиш Блейк, добровольно всовывает руку в рукавицу полную муравьев пуля – за несколько секунд руку кусают до 100 раз. Это один из известных обрядов инициации бразильских племен, и Блейк решил испытать, насколько это больно. По индексу боли согласно шкалы Шмидта, разработанной доктором Джастином О. Шмидтом, индекс боли от укуса муравья пули находится на уровне 4,0+ (максимум). Эта боль похожа на ту, которую испытывают при ожоге углями или при проникновении длинного ржавого гвоздя в пятку. Не менее и в других местах планеты.

Профессия медицинской сестры обладает целым рядом особенностей. Но прежде всего она представляет собой определенный процесс взаимодействия с врачами и пациентами. Что же является предметом труда для этой категории среднего медицинского персонала? Вся деятельность медсестры направлена непосредственно на больного. При этом конечной целью всех мероприятий является выздоровевший пациент.

При заболеваниях сочетает в себе лечебно-диагностические методы и личностные отношения. Именно поэтому на первый план выдвигаются нравственные и психологические аспекты этой категории работников. Медицинские сестры должны уметь чувствовать и понимать, что угнетает и беспокоит человека, реализуя комплексный подход к пациенту. Это требует от представителей данной профессии знания не только в медико-биологической, но и в психологической области.

Понятие сестринского процесса

На сегодняшний день в медицине существует особая наука, предполагающая выполнение действий, направленных на использование среды, окружающей пациента, для его выздоровления. Это и есть сестринский процесс. Он основывается на знаниях естественных и гуманитарных наук, таких как медицина и биология, социология и психология.

Медсестра, исполняя возложенные на нее профессиональные обязанности, должна принять на себя ответственность и действовать в рамках своих полномочий. При этом у нее возникает необходимость в производстве планирования и в оказании помощи. Немаловажен и сестринский процесс в реабилитации пациента после перенесенной болезни.

Все действия среднего медицинского персонала должны производиться согласно требованиям Государственного образовательного стандарта. Каково же понятие сестринского процесса согласно этому документу? В государственном образовательном стандарте указывается, что это определенный метод исполнения и организации сестринского ухода за больным, целью которого является удовлетворение психологических, социальных и физических потребностей общества, семьи, человека.

Организм пациента восстанавливается и поддерживается во многом благодаря именно сестринскому процессу. И это требует от среднего медицинского персонала не только отличной технической подготовки. Огромную роль в данном вопросе играет и умение медсестры работать с личностью пациента, а также творческое отношение к выполнению своих обязанностей.

Основные этапы

Методика сестринского процесса включает в себя выполнение определенных действий. Это пять этапов, которые средним медицинским персоналом должны быть пройдены последовательно:

Преимущества

Сестринский процесс весьма важен в медицинской практике. Его значимость обусловлена:

универсальностью метода;
обеспечением индивидуального и системного подхода к процессу выздоровления больного;
широким применением стандартов профессиональной деятельности;
обеспечением высококачественной медицинской помощи, надежности и безопасности медицинского обслуживания;
вовлечением пациента и членов его семьи в процесс выздоровления.

Болевые ощущения

Что является основной причиной обращения людей в медицинские учреждения? Это, несомненно, боль. Однако данное чувство является субъективным, и у всех пациентов имеет различную эмоциональную окраску. Болевые ощущения невозможно каким-либо образом зарегистрировать. При этом их характер, оценка и интенсивность напрямую зависят от субъективного восприятия человека. Порой он по тем или иным причинам скрывает от врача боль, а порой ее сильно преувеличивает. И в том и в другом случае это грозит искажением назначаемого курса лечения.

Показатели, указывающие на то, какая боль беспокоит пациента, еще не созданы. Однако разработаны приборы, позволяющие оценить силу и характер дискомфортных ощущений. О том, какая боль по интенсивности беспокоит пациента, можно узнать и по наблюдению за различными косвенными явлениями, такими как:

повышение АД;
расширение зрачков;
учащение дыхания;
покраснение или побледнение лица;
подергивание мышц;
прикусывание губ.

Все это относится к субъективным оценкам, определяющим боль (виды боли). Сестринский процесс при боли ставит своей целью ликвидацию причин ее появления, а также облегчение страданий человека.

Многие понимают, что полностью устранить дискомфортные ощущения невозможно. Примером тому могут служить хронические недуги. В таких случаях сестринский процесс при боли будет направлен не только на проведение лекарственной терапии по предписаниям врача, но и на помощь пациенту в преодолении данного состояния. При этом возможно применение тепла или холода, растирание или поглаживание патологического участка и т. д.

Оценка боли

Каковы же методы, которые подразумевает на первом этапе сестринский процесс? При боли за отправную точку берутся субъективные ощущения самого пациента. Далее наблюдается реакция на нее. Нередко пациент указывает на достаточно большой участок, утверждая, что именно здесь он ощущает дискомфорт. На основании этого рассказа первичная оценка боли может стать неверной. Для определения ее локализации необходимо проведение более детального расспроса. При этом выясняется возможная причина неприятных ощущений, время их появления, исчезновения, продолжительность, а также усиливающие и ослабляющие факторы.

В задачу медсестры также входит определение основных аспектов, влияющих на ощущение боли, которые могут быть:

Физическими , то есть являться симптомом того или иного заболевания, осложнением существующей патологии, а также быть побочным эффектом от проводимого лечения. В таких случаях дискомфортные ощущения могут привести к развитию хронической усталости и бессонницы.
Психологическими . Порой боль возникает по причине гнева пациента или его разочарования в результатах лечения. В таких ситуациях человек может быть доведен до отчаяния. У него появляется чувство беспомощности и желание изолироваться от окружающего мира. При этом может возникать и постоянный страх появления боли, что вызывает ощущение тревожности. А если друзья начинают реже навещать такого человека, чтобы его не беспокоить, то он чувствует себя никому не нужным и брошенным.
Социальными . Человек, поняв, что болит та или иная часть тела постоянно, осознает, что не сможет выполнять привычную для него работу. При этом появляется чувство собственной бесполезности с одновременной потерей уверенности в себе. Все это снижает качество жизни и самооценку пациента.
Духовными . Постоянная и частая боль вызывает страх смерти. Особенно это присутствует у онкобольных. Появляется страх и перед самим процессом ухода из жизни. У человека возникает чувство вины перед окружающими за то, что он причиняет им волнения. В этом случае пациент теряет всякую надежду на будущее.

Интенсивность боли

В чем еще заключается первый этап, входящий в сестринский процесс? При боли важно узнать ее интенсивность. Данный показатель определяется исходя из ощущений самого пациента. При этом рекомендуется использование шкалы оценки боли в баллах. Рейтинг дискомфортных ощущений определяется таким образом:

отсутствие боли и при движении, и в состоянии покоя - 0 баллов;
небольшой дискомфорт при движении, уходящий в состоянии покоя - 1 балл;
умеренные ощущения боли во время движения и легкий дискомфорт в покое - 2 балла;
сильный дискомфорт при движении, умеренный в покое - 3 балла;
сильная боль в любом состоянии - 4 балла.

Информация о состоянии пациента собирается и во время наблюдений за ним. Такой метод нередко использует сестринский процесс при боли, когда нет возможности осуществлять вербальное общение с человеком. Это может быть, например, при помутнении сознания и т. д.

Пример сестринского процесса в таких случаях - это установление сильной боли по бледности кожных покровов, учащенному дыханию, повышенному потоотделению, прикусыванию нижней губы и скрежету зубами. Порой реакцией на подобное состояние является стон.

Характер боли

Что еще должна определить медсестра при оценке дискомфортных ощущений у пациента? На этом этапе работы важно уточнить виды боли, указывающие на ее характер. Например, тупая или острая, сжимающая или жгучая, колющая и т. д. Одновременно с этим необходимо выяснить у пациента, как он переносил похожую боль ранее.

По результатам первичной оценки медсестра должна сделать определенные выводы. Необходимо, чтобы они основывались не только на результатах осмотра человека и его поведении. Важно определить характер и виды боли, мучающие пациента, полагаясь на его слова и ощущения. Все это становится особенно полезным в тех случаях, когда сам человек принимает активное участие в мониторинге своего состояния. В таком случае первый этап сестринского процесса дает все предпосылки для проведения эффективных мероприятий, способствующих ослаблению боли.

Определение целей

Как протекает сестринский процесс, когда установлено, что болит и с какой интенсивностью? Главной целью ухода за пациентом в таком случае становится устранение причин, вызывающих дискомфортное состояние. Это и облегчит страдание человека.

Вмешательство медсестры

Для того чтобы достичь поставленных целей и оценить эффективность обезболивающих мероприятий, представители среднего медицинского персонала должны четко знать весь комплекс явлений, связанных с дискомфортными ощущениями. В сестринские обязанности входит контроль над правильностью применения препаратов, назначаемых врачом (под язык или через рот), а также ввод лекарственных средств (внутривенно, внутримышечно или подкожно). И здесь важно знать, как действует используемое болеутоляющее средство. Только в этом случае медсестра, совместно с пациентом, способна указать на адекватность препарата.

Оценка результатов

Насколько успешным оказалось осуществление сестринского процесса при боли? Для оценки результатов работы среднего медицинского персонала важно применить объективные критерии. Одним из них является интенсивность боли в начале и по окончании терапевтического курса. Для этого разработана специальная шкала, указывающая на характеристики ослабления дискомфортных ощущений.

В ней учитывается, как изменилась боль:

исчезла полностью;
ушла частично;
значительно уменьшилась;
заметных изменений нет.

Эдгар Дега, «Прачки, страдающие от зубной боли». Изображение с сайта forbes.ru

Обезболивание – одна из самых болевых точек нашей медицины. Несмотря на некоторое упрощение порядка получения необходимых препаратов раковыми больными, проблема далека от решения, при этом в системе отечественного здравоохранения менеджмент боли не выделяется в отдельную отрасль знания и медицинского сервиса.

Между тем, в этой сфере медицины существуют международные стандарты, основанные на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения. Они касаются обезболивания не только пациентов в последней стадии рака, но и других случаев острой и хронической боли и предполагают наличие в медицинских центрах специалистов по менеджменту боли, которые непременно участвуют в консилиумах других врачей, совместно разрабатывающих план лечения больного и ухода за ним.

Первая ступень в работе – это оценка боли. Конечно, есть очевидные случаи: это, например, травма с разрывом тканей или органов, переломом костей, – понятно, что больной страдает от сильной или даже невыносимой боли. Однако часто врачу приходится просить самого больного оценить свою боль по шкале от 1 до 10. Что же представляет собой такая шкала?

Шкала боли

1 – боль очень слабая, едва заметная. Большую часть времени пациент о ней не думает.

2 – несильная боль. Она может раздражать и время от времени приступообразно усиливаться.

3 – боль заметна, она отвлекает, однако к ней можно привыкнуть и приспособиться.

4 – умеренная боль. Если человек глубоко погружен в какое-то занятие, он может игнорировать ее, но только в течение какого-то времени, однако затем она обязательно отвлечет внимание на себя.

5 – умеренно сильная боль. Ее нельзя игнорировать больше, чем несколько минут, но сделав над собой усилие, человек может выполнять какую-то работу или участвовать в каком-то мероприятии.

6 – умеренно сильная боль, которая мешает выполнять нормальные ежедневные действия, так как сосредоточение на чем-то становится чрезвычайно сложной задачей.

Следом идет жестокая боль (инвалидизирует, не позволяет выполнять обычные обязанности, общаться с людьми).

7 – тяжелая боль, подчиняющая себе все ощущения и существенно ограничивающая способность человека производить обычные действия и общаться с другими. Мешает спать.

8 – интенсивная боль. Физическая активность сильно ограничена. Словесное общение требует огромного усилия.

9 – мучительная боль. Человек не в состоянии разговаривать. Возможны неконтролируемые стоны или плач.

10 – невыносимая боль. Человек привязан к постели и, возможно, в бреду. Болевые ощущения такой силы приходится испытывать в течение жизни очень малому количеству людей.

Для того, чтобы сориентировать пациента, врач может повесить в своем кабинете шкалу с эмотиконами (смайликами), соответствующими ее делениям, от счастливой улыбки при 0 до лица, рыдающего в агонии при 10. Еще один ориентир, но только для женщин и только для рожавших, – это подсказка: естественные роды без обезболивания соответствуют отметке 8.

Шкала боли может показаться очень простой, но, по словам Стивена Коена, профессора отделения боли в Школе медицины имени Джона Хопкинса (Балтимор, США), она основана на довольно глубоких исследованиях.

Боль — это отдельное расстройство, требующее вмешательства

В западной медицине в отношении хронической боли с некоторых пор сместился акцент: ее больше не рассматривают просто как симптом того или иного заболевания, но как самостоятельное расстройство, требующее вмешательства. И если для большинства пациентов шкала боли является полезным инструментом, для некоторых она становится определяющей при выборе лечения.

«Шкала особенно важна для тех, кто имеет проблемы в коммуникации», – говорит Коен, имея в виду прежде всего маленьких детей и пациентов с когнитивными нарушениями.

Врачу, помимо оценки боли по шкале, важно знать и другие параметры. Так, доктор Седдон Сэвэдж, президент Американского сообщества боли и профессор анестезиологии в Дартмутской школе медицины (США), просит пациента рассказать о том, как менялся уровень боли в течение последней недели, как ведет себя боль в течение дня, усиливается ли к вечеру, дает ли возможность выспаться и так далее.

Если в работе с пациентом использовать шкалу постоянно, то с течением времени можно получить картину того, как влияет хроническая боль на его качество жизни, как работают терапии и обезболивающие препараты.

«Я также прошу больного показать мне на шкале, какой уровень боли будет приемлемым для него, – говорит Сэвэдж. – При хронических заболеваниях мы не всегда можем свести боль на нет, но возможно достичь того уровня, который позволит пациенту все-таки вести приемлемый образ жизни».

Специалисты по боли обязательно уточняют у пациента, каков ее характер: стреляющая, тупая, пульсирующая, есть ли ощущения жжения, покалывания или онемения, а также какие внешние факторы влияют на боль, что усиливает ее, а что ослабляет.

Жизненно важно не только то, насколько сильна боль пациента и каков ее характер, но также и то, как она влияет на его повседневную жизнь. Именно это и имеется в виду под сдвигом акцента. Врач должен сосредоточиться не только на лечении самого заболевания (что, безусловно, чрезвычайно важно), но и найти способ помочь пациенту как можно меньше отклоняться из-за боли от ведения нормального образа жизни.

Для этого, по словам Сэвэдж, необходимы совместные усилия ряда специалистов: лечащего врача, специалиста по боли, физического терапевта, психолога и психиатра, и, самое главное, самого пациента, который должен играть активную роль в процессе лечения.

Ключевые определения
Боль– неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей.
Страдание – эмоциональная реакция организма на боль.
Болевое поведение – специфическое поведение субъекта (больного), позволяющее окружающим (врачу) заключить, что он испытывает боль.

Несколько вводных положений:
Несмотря на объективность ее существования, боль всегда субъективна.
Если пациент предъявляет жалобы на боль, но не делает никаких попыток (явных или скрытых) избавиться от нее, стоит усомниться в самом ее факте.
Отсутствие видимых признаков болевого страдания не означает его аггравации.
Если человек страдает от боли, он всегда это демонстрирует. Либо окружающим, либо самому себе.
Пациент обращается к врачу с жалобами на боль либо тогда, когда уже исчерпаны все иные способы помочь себе, либо в надежде решить какие–то иные задачи (возможно, и не связанные с болью).
Врач – всегда последняя инстанция в надежде пациента на избавление от страдания.
Невозможно лечить болевой синдром, не выяснив его значимости для больного.
Умение видеть и увидеть, слышать и услышать, прагматично анализировать и соболезновать – важнейшие качества тех, кто хочет уметь лечить боль.
Феномен боли не является чертой исключительно физического функционирования организма, но также отображает и его деятельность как индивидуума, со всей многовариантностью жизнедеятельности, модулированной возрастом, степенью адаптивности, особенностями окружающего микро– и макросоциума.

Многофакторная концептуальная модель боли
1. Ноцицепция (импульсация от рецептивного поля).
2. Боль (интеграция ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга).
3. Страдание (негативное ощущение, генерированное в ЦНС и модулированное эмоциональными ситуациями, такими как острый или хронический стресс).
4. Болевое поведение (моторно-мотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими).

Рефлекторная дуга боли
Афферентная и ноцицептивная информация от кожи (1); межпозвонковых (2) и периферических суставов (3); конвергируется и на своем пути (4), и в сенсорных зонах задних рогов (5) сегмента спинного мозга. Моторный ответ распространяется не только к мышцам болезненного сустава (6), но и вызывает спазматическое сокращение мышц спины (7), иннервируемых из того же сегмента
Скорость развития и специфичность такой клинической картины боли определяются длительностью влияния травмирующего агента на психическую и соматическую сферы, уровнем и объемом вовлечения в процессы передачи боли различных соматических (или/и висцеральных) структур, конституциональных особенностях, различиях в соответствующем двигательном поведении (стилях купирования эмоциогенного и физиологического стресса).
Разные пациенты по–разному ощущают боль, вызванную одними и теми же определенными повреждениями. Эти отличия частично являются результатом генетических различий между людьми, но могут объясняться и психофизиологическими модулирующими факторами.
Психологические факторы часто играют наиболее важную роль в субъективных реакциях пациента, преувеличении или преуменьшении ее значимости. Эти факторы включают в себя чувства страха и тревоги, степень самоконтроля пациентом боли и болезни, степень психосоциальной изоляции и бездействия, качество социальной поддержки и, наконец, знание пациентом признаков реакций на боль, причин, ее вызвавших, ее значение и последствия. Кроме того, определенную роль могут играть депрессивные реакции, особенно если боль наступает эпизодически, как результат протекающего хронического заболевания.
За исключением профилактики боли (анестезиологии), врачу практически всегда приходится иметь дело с развившимися проявлениями боли – эмоциями и болевым поведением. Это означает, что эффективность диагностики (и соответственно, вмешательства) определяется не только умением выявлять этиопатогенетические механизмы соматического (или психического) состояния, сопровождающегося или проявляющегося болью, но и умением увидеть за этими проявлениями проблемы ограничения (видоизменения) привычной жизни пациента.
Учитывая это, диагноз и выбор адекватного терапевтического подхода к лечению боли остаются вне поля глобальной стандартизации и становятся показателями индивидуальных способностей врача как клинициста.

Оценка состояния пациента:
– осмотр;
– выявление первичной причины боли;
– определение вторичных (эндогенных и экзогенных) причин.

Разработка плана лечения (применение одного способа лечения не означает отказа от других методов):
– терапевтические воздействия на ход болезни (этиопатогенетическое лечение состояния, приведшего к появлению боли);
– повышение порога боли, улучшение системы модуляции боли (фармакотерапия и другие немедикаментозные лечебные мероприятия, включая физиотерапию, психотерапию, музыкотерапию и др.);
– временное, обратимое нарушение систем проводимости боли (эпидуральная блокада, а также блокада нервов и нервных стволов с использованием средств местной анестезии);
– психо–социальная индивидуальная и семейная коррекция.

Выполнение плана лечения:
– мониторинг (регулярная оценка состояния пациента) и, при необходимости, пересмотр плана лечения.

Крайне важным для клиники является диагностическое разграничение синдрома боли и боли как болезни, определение симптомокомплекса, клинического синдрома, которым проявляется в настоящий момент синдром или болезнь, прогностические пути их развития и последующее влияние на качество жизни пациента. И тот и другой диагностический разделы позволяют более полно подойти к планированию лечебных мероприятий, которые, с учетом реабилитационных мероприятий, могут занять достаточно длительное время.

Теоретической базой оценки психосоматической значимости боли для пациента является представление о наличии трех обязательных составляющих «болевого» поведения:
1– основные стороны функционирования: ограничение активности по параметрам необходимо выполняемых движений, объема выполняемых движений, ограничение сексуальной активности, вынужденное ограничение профессиональной занятости;
2– нуждаемость в «соматических» манипуляциях (вмешательствах): применение медикаментов (анальгетики, наркотики), лечебных блокадах, облегчающей терапии;
3– болевые эквиваленты: лексика, выражение лица, гримасы, альгические позы, походка.

Разработка и выполнение плана лечения:
В практике терапии боли следует говорить не столько о купировании ее проявлений, сколько об облегчении состояния больного. Учитывая различия в патогенезе болевых симптомов, возможностей для облегчения состояния чрезвычайно много.

Основы методологии терапии боли:
– объяснение больному и его семье причин страдания;
– изменение образа жизни больного;
– терапевтические воздействия на ход болезни;
– повышение порога боли;
– временное, обратимое воздействие на процессы проводимости боли.

Кардинальной ошибкой в лечении боли является сведение всех терапевтических альтернатив к приему анальгетика.

Нелекарственная терапия
Как это ни парадоксально, но врачи очень часто забывают, что лечение (самолечение) любой боли начинается с нефармакологической коррекции состояния. При этом способы самолечения, по–видимому, традиционны и специфичны для каждой семьи. Анамнестическое исследование этих подходов может дать очень много диагностической информации и предопределить выбор возможного терапевтического направления, в первую очередь, психологической коррекции, психологической адаптации (и иных стресс–купирующих мероприятий).
В ходе лечения, вне зависимости от сознания пациента или врача, всегда присутствуют опосредующие психологические факторы. Они могут быть пpоигноpиpованы, несмотря на то, что их действие на процесс купирования боли может быть весьма значительным и ими можно с успехом управлять, чтобы добиться максимального эффекта. При этом терапевту не обязательно требуется много времени или особого опыта для эффективного применения этих нефармакологических способов лечения, но врач должен хорошо владеть исчерпывающей информацией о них и желать помочь пациенту снять боль с помощью всех доступных методик. Наиболее широко используемые методы, начиная с внимательного выслушивания жалоб, позволяют увеличить чувство контроля пациента, обеспечивают психологическую поддержку, помогают больному расслабиться или видоизменить познавательную активность.
Лекарственная терапия
Лечебные мероприятия по купированию острой боли (травматической, хирургической) прежде всего должны учитывать выраженность болевого синдрома и его витальную значимость для организма пациента. Следовательно, основной целью должно стать быстрое и надежное достижение терапевтического эффекта. Учитывая потенциально короткую продолжительность лечения и вполне определенную мишень воздействия, выбор лекарственного средства должен всегда базироваться, в первую очередь, на гарантиях терапевтического эффекта. В то же время, согласно рекомендациям ВОЗ (1985–1992), лекарственная терапия боли, характеризующейся тенденцией к хронизации, должна проводиться этапно, в соответствии с тем, насколько выражено страдание пациента и насколько оно влияет на его качество жизни. В связи с этим постановка рациональной фармакотерапии боли подразумевает использование потенциальной анальгетической возможности отдельных лекарственных средств либо возможность поэтапного расширения терапевтической активности.
Несмотря на то, что существуют достаточно эффективные немедикаментозные подходы к обезболиванию, оптимальный подход предусматривает медикаментозную терапию в качестве основного лечебного фактора. Однако при этом следует признать, что в таком случае основной задачей становится избавление пациентов от боли с минимальными побочными эффектами, вызываемыми приемом ЛС.

Фундаментальные принципы фармакотерапии боли:
Помнить, что боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов, в большинстве случаев уменьшается.
Избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофен, индометацин, ацетилсалициловая кислота).
Помнить, что не все виды болей реагируют на наркотические болеутоляющие средства (например, болезненные спазмы пищеварительного тракта или заднего прохода), а некоторые, например, костно–суставные боли, могут требовать назначения сочетания наркотических и ненаркотических анальгетиков.
При отсутствии терапевтического эффекта после применения любого анальгетика в течение 12 часов следует рассмотреть целесообразность или увеличения его дозы (избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств.
Не следует назначать больным, страдающим хроническими болями, препараты «по требованию», так как это связано с необходимостью применения значительно больших доз лекарственных средств и имеет отрицательное психологическое действие.
Во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).

При разработке любого плана фармакотерапии боли следует исходить из нескольких ключевых принципов:
1. Принцип индивидуализированного подхода: обезболивающая эффективность препаратов может достаточно широко варьировать у одного и того же пациента. В связи с этим дозы, способ введения, а также лекарственная форма должны определяться строго индивидуально (особенно это касается детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга.
2. Принцип «лестницы» (ступенчатое обезболивание – «анальгетическая лестница»): последовательное использование анальгезирующих препаратов основывается на использовании единых (унифицированных) диагностических подходов, позволяющих определять в динамике изменение состояния пациента и, соответственно, менять лекарственное средство.
Разнообразные вспомогательные препараты, так называемые адъюванты, ко–анальгетики (например, антидепрессанты) могут быть использованы в лечении различных видов боли, при которых обычные анальгетики проявляют слабую или частичную эффективность. Данные препараты могут применяться на любой стадии.
3. Принцип своевременности введения.
Интервал между введениями препарата должен определяться в соответствии со степенью тяжести боли и фармакокинетическими особенностями действия препарата и его лекарственной формы. Дозы должны вводиться регулярно для того, чтобы предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она возникает. Возможно использование ЛС длительного действия, но они должны быть дополнены (при необходимости!) препаратами быстрого действия для снятия внезапной боли.
Следует помнить, что тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей. Для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы.
4. Принцип адекватности способа введения. Предпочтение должно отдаваться оральному введению препарата, поскольку это наиболее простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения для большинства пациентов. Ректальное, подкожное и внутривенное введение практически всегда служат альтернативой орального применения. По возможности, следует избегать внутримышечных инъекций по причине их болезненности (особенно это относится к педиатрической практике).

Выбор лекарственного средства
Девиз к рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения по поэтапному плану лечения боли гласит: «Назначать правильный медикамент в правильный момент и в правильной дозировке».