Doğum sonrası dönemde obstetrik kanama. Kanama

Ders 8

POST VE ERKEN KANAMA

DOĞUM SONRASI DÖNEM

1. Doğum sonrası dönemde kanama.

2. Doğum sonrası erken dönemde kanama.

3. Kanamanın patogenezi.

4. Terapi.

5. Edebiyat.

Modern obstetride kanama, anne ölümlerinin ana nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. Sadece hamilelik, doğum ve doğum sonrası dönemin seyrini zorlaştırmakla kalmaz, aynı zamanda bir kadının yaşamının uzun döneminde nöroendokrin patolojinin gelişmesine de yol açarlar.

Dünyada her yıl 127.000 kadın kanamadan ölüyor. Bu, tüm anne ölümlerinin %25'ini oluşturmaktadır. Rusya'da kanama, hastalarda önde gelen ölüm nedenidir ve hamilelik, doğum ve doğum sonrası döneme bağlı ölümlerin %42'sini oluşturur. Üstelik vakaların %25'inde olumsuz gebelik sonucunun tek nedeni kanamadır.

Ölüm nedenleri:

· yetersiz hemostazın gecikmesi;

· yanlış infüzyon-transfüzyon taktikleri;

· obstetrik bakımın aşamalarının ve sırasının ihlali.

Fizyolojik olarak hamileliğe hiçbir zaman kanama eşlik etmez. Aynı zamanda, hemochorial insan yerleşimi türü, doğumun üçüncü aşamasında belirli miktarda kan kaybını önceden belirler. Normal yerleştirme mekanizmasını ele alalım.

Döllenmiş yumurta morula aşamasında uterus boşluğuna girer ve her tarafı trofoblastlarla çevrilidir. Trofoblast hücreleri, döllenmiş yumurtanın uterus mukozası ile temas halinde ona bağlandığı, yaprak döken dokunun altındaki alanları çözdüğü ve nidasyonun 2 gün içinde meydana geldiği bir proteolitik enzim salgılama yeteneğine sahiptir. Nidasyon ilerledikçe sitotrofoblastın proteolitik özellikleri artar. Ontogenezin 9. gününde desiduanın tahrip edilmesi, tahrip olan damarlardan dökülen anne kanını içeren lakünlerin oluşumuna yol açar. 12-13. Günden itibaren bağ dokusu birincil villusa ve ardından kan damarlarına doğru büyümeye başlar. İkincil ve daha sonra üçüncül villuslar oluşur. Gaz değişimi ve fetüse besin sağlanması villusların doğru oluşumuna bağlı olacaktır. Hamileliğin ana organı olan plasenta oluşur. Ana anatomik ve fizyolojik birimi plasenton. Bileşenleri kotilidon ve curuncle. kotilidon- bu plasentonun meyve veren kısmıdır, meyve veren damarları içeren çok sayıda dal içeren kök villuslardan oluşur. Kütleleri endometriyumun yüzeysel kompakt tabakasında lokalize olup, burada anne kanıyla dolu villöz boşluklarda serbestçe yüzerler. Plasentanın rahim duvarına sabitlenmesini sağlamak için endometriyumun daha derin, süngerimsi tabakasına nüfuz eden "çapa" villusları vardır. Ana villuslardan önemli ölçüde daha az sayıda bulunur ve doğum sonrası dönemde plasentanın rahim duvarından ayrılması sırasında yırtılırlar. Gevşek süngerimsi tabaka rahim boşluğunda keskin bir azalma ile kolayca hareket eder, açıkta kalan çapa villus sayısı fazla değildir, bu da kan kaybını azaltır. Normal plasentasyon sırasında koryon villusları asla endometriyumun bazal tabakasına nüfuz etmez. Bu katmandan endometriyum gelecekte yeniden doğacaktır.

Böylece normal yerleştirme, bir kadının gelecekte en önemli organ olan rahimin normal işleyişini garanti eder.

Anne yüzeyinden itibaren her kotiledon, desiduanın belirli bir bölümüne karşılık gelir. Curuncle. Alt kısmında, boşluğu kanla besleyen spiral bir arter açılır. Birbirlerinden eksik bölümler - septa ile ayrılırlar. Böylece, villöz boşlukların boşlukları - kıvrımlar - iletişim kurar. Toplam spiral arter sayısı 150-200'e ulaşır. Plasentanın oluştuğu andan itibaren trofoblastın etkisi altında intervillöz boşluğa yaklaşan spiral arterler, tüm vazopressörlere cevap vermeyerek kas elemanlarını kaybeder ve vazokonstriksiyon yeteneğini kaybeder. Lümenleri 50'den 200 mikrona ve hamileliğin sonunda 1000 mikrona çıkar. Bu olaya "rahmin fizyolojik denervasyonu" denir. Bu mekanizma, plasentaya giden kan akışını sabit bir optimal seviyede tutmak için gereklidir. Sistemik basınç arttığında plasentaya giden kan miktarı azalmaz.

Trofoblast istilası süreci gebeliğin 20. haftasında tamamlanır. Bu zamana kadar uteroplasental devrede 500-700 ml kan, fetal-plasental devrede ise 200-250 ml kan bulunur.

Gebeliğin fizyolojik seyri sırasında rahim-plasenta-fetus sistemi kapalıdır. Anne ve fetusun kanı karışmaz ve dışarı akmaz. Kanama yalnızca plasenta ile rahim duvarı arasındaki bağlantı bozulduğunda meydana gelir; normalde doğumun üçüncü aşamasında, rahim hacminin keskin bir şekilde azaldığı dönemde meydana gelir. Plasenta bölgesi hamilelik ve doğum boyunca küçülmez. Fetüsün atılması ve arka suların yırtılmasından sonra intrauterin basınç keskin bir şekilde azalır. Süngerimsi tabaka içindeki plasenta bölgesinin küçük bir bölgesinde çapa villusunun yırtılması ve açıkta kalan spiral arterlerden kanama başlar. Vaskülarize bir yara yüzeyi olan plasental alanın alanı açığa çıkar. Uç kısımları kas duvarı olmayan bu bölgeye 150-200 adet spiral arter açılarak büyük kan kaybı tehlikesi yaratır. Bu anda miyotamponad mekanizması çalışmaya başlar. Rahim kas katmanlarının güçlü kasılmaları, kanayan damarların ağızlarının mekanik olarak kapanmasına yol açar. Bu durumda spiral arterler bükülür ve rahim kasının kalınlığına doğru çekilir.

İkinci aşamada trombotamponad mekanizması uygulanır. Sıkıştırılmış spiral arterlerde yoğun pıhtı oluşumundan oluşur. Plasental bölgedeki kan pıhtılaşma süreçleri, plasental abrupsiyon sırasında oluşan büyük miktarda doku tromboplastini ile sağlanır. Bu durumda pıhtı oluşum hızı, sistemik dolaşımdaki trombüs oluşum hızını 10-12 kat aşar.

Böylelikle doğum sonrası dönemde hemostaz, miyometriyal liflerin kasılması ve geri çekilmesine bağlı olan etkili miyotamponad ve lohusa kadının hemostatik sisteminin normal durumunda mümkün olan tam trombotamponad ile ilk aşamada gerçekleştirilir.

Yoğun bir trombüsün nihai oluşumu ve damar duvarına nispeten güvenilir bir şekilde sabitlenmesi 2 saat sürer. Bu bakımdan kanama riskinin olduğu erken doğum sonu dönemin süresi bu zaman dilimi tarafından belirlenmektedir.

Veraset döneminin normal seyri sırasında kaybedilen kan hacmi villuslar arası boşluğun hacmine eşit olup 300-400 ml'yi geçmez. Plasental yatağın trombozu dikkate alındığında dış kan kaybının hacmi 250-300 ml'dir ve kadının vücut ağırlığının% 0,5'ini geçmez. Bu hacim doğum sonrası kadının durumunu etkilemez, bu nedenle doğum hekimliğinde “fizyolojik kan kaybı” kavramı vardır.

Bu, normal bir yerleştirme mekanizmasıdır ve doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemin seyridir. Yerleştirme mekanizmaları ile önde gelen semptom kanama.

Yerleştirme mekanizması bozuklukları

Yerleştirme mekanizmasının bozulmasının nedenleri, endometriyumda hamilelikten önce meydana gelen patolojik değişikliklerdir:

1. Endometriyumdaki kronik inflamatuar süreçler (akut veya kronik endomyometrit).

2. Sık kürtajlardan kaynaklanan miyometriyumdaki distrofik değişiklikler, rahim boşluğunun duvarlarının küretajı ile yapılan düşükler, özellikle sonraki inflamatuar komplikasyonlarla komplike hale gelir.

3. Multipar kadınlarda miyometriyumdaki distrofik değişiklikler.

4. İnfantilizm sırasında endometriyumun aşağılığı.

5. Uterin miyomlu hamile kadınlarda endometriyumdaki değişiklikler, özellikle düğümlerin submukozal lokalizasyonu ile

6. Uterusun anormal gelişimine bağlı olarak endometriyumun aşağılığı.

Doğum sonrası dönemde kanama

Plasenta ayrılma süreçlerinin bozulması

Plasentanın sıkı bağlanması

Gerçek plasenta akreata

Uterusun hipotonik durumu

Plasentanın uterus açılarından birinde yeri

Rahim yırtılması, yumuşak doğum kanalı

Ø Ayrılmış plasentanın ihlali

Ø DIC sendromu

Ø Doğum sonrası dönemin irrasyonel yönetimi (göbek kordonunun çekilmesi - uterus inversiyonu, uterotoniklerin zamansız kullanımı).

Özü süngerimsi tabakanın incelmesi veya tamamen yokluğu olan endometriyumdaki değişikliklerle, plasentanın patolojik bağlanması için dört seçenek mümkündür.

1. Plasentaadhaerenler– plasentanın yanlış rotasyonu. Endometriyumun süngerimsi tabakasının keskin bir şekilde incelmesi durumunda ortaya çıkar. Plasentanın ayrılması ancak kompakt tabaka içindeki villusun mekanik olarak yok edilmesiyle mümkündür. Çapa villusları bazal tabakaya nüfuz eder ve kas tabakasına yakın lokalize olur. Plasenta rahim duvarına "yapışmış" gibi görünmektedir ve süngerimsi tabakanın yokluğu, rahim boşaldıktan sonra plasenta ile rahim duvarı arasındaki bağlantının bozulmamasına neden olur.

2. PlasentaAccraeta - plasentanın gerçek rotasyonu. Endometriyumun süngerimsi tabakasının tamamen yokluğunda, bazal tabaka boyunca büyüyen koryonik villus kas dokusuna nüfuz eder. Bu durumda miyometriyum tahrip edilmez ancak plasentanın rahim duvarından elle ayrılması imkansızdır.

3. Plasentaincraeta – kas liflerinin tahrip edilmesiyle birlikte miyometriyumun kalınlığına nüfuz etmesiyle birlikte koryonik villusun daha derin istilası Doğum sonrası ciddi septik, kürtaj sonrası komplikasyonların yanı sıra ortaya çıkan endometrial defektlerin bir sonucu olarak endometriyumun tam atrofisi ile ortaya çıkar. rahimdeki cerrahi müdahaleler sırasında. Bu durumda endometriyumun bazal tabakası, normalde koryon villusunun süngerimsi tabakadan daha derine nüfuz etmesini engelleyen antienzimler üretme yeteneğini kaybeder. Böyle bir plasentayı ayırma girişimi, büyük endometriyal travmaya ve ölümcül kanamaya yol açar. Bunu durdurmanın tek yolu organın plasentayla birlikte alınmasıdır.

4. Plasentapercraeta– nadirdir, koryon villusları rahim duvarına doğru büyüyerek seröz tabakayı yok eder. Villuslar açığa çıkar ve yoğun karın içi kanama başlar. Bu patoloji, plasentanın endometriyumun tamamen bulunmadığı ve miyometriyumun neredeyse hiç ifade edilmediği skar alanına bağlandığı veya döllenmiş yumurtanın rudimenter uterin boynuzda yerleştiği durumlarda mümkündür.

Plasenta bölgesinin bir kısmında plasental bağlanma ihlali meydana gelirse, bu plasentanın kısmi anormal bağlanmasıdır. Fetüsün doğumundan sonra, değişmeyen bölgelerde plasentanın normal ayrılma süreçleri başlar ve buna kan kaybı da eşlik eder. Açıkta kalan plasenta alanının alanı ne kadar büyük olursa, o kadar büyük olur. Plasenta ayrılmamış, anormal şekilde tutunmuş, rahmin kasılmasına izin vermeyen ve plasentanın ayrıldığına dair herhangi bir belirti görülmeyen bir bölgede sarkar. Miyotamponadın yokluğu, plasental ayrılma belirtilerinin yokluğunda kanamaya yol açar. Bu doğum sonrası kanamadır, durdurmanın yöntemi plasentanın elle ayrılıp serbest bırakılması operasyonudur. Operasyon genel anestezi altında gerçekleştirilir. Operasyon 1-2 dakikadan fazla sürmez, ancak hastanın hızlı bir şekilde anestezi durumuna getirilmesini gerektirir, çünkü her şey durdurulamayan kanamanın arka planında gerçekleşir. Operasyon sırasında plasentasyon patolojisinin tipini ve villusun rahim duvarına yayılma derinliğini belirlemek mümkündür. Pl adharens'te plasenta uterus duvarından kolayca ayrılır, çünkü endometriyumun fonksiyonel katmanında çalışıyorsunuz. Pl accraeta ile bu bölgedeki plasentayı ayırmak mümkün değildir - doku bölümleri rahim duvarından sarkar ve kanama yoğunlaşır ve bollaşmaya başlar. Pl incraeta'da plasenta dokusunu çıkarma girişimleri, rahim kasında kusurların oluşmasına, nişlerin oluşmasına ve kanamanın tehdit edici hale gelmesine neden olur. Plasenta kısmen sıkı bir şekilde tutunmuşsa, plasentanın ayrılamayan kısımlarını ayırma girişimlerinde ısrar edilmemeli ve cerrahi tedavi yöntemlerine geçilmelidir. Doğum sonrası kanama koşullarında plasental ayrılma belirtilerinin olmadığı durumlarda plasentanın izole edilmesi için asla girişimde bulunulmamalıdır.

Plasentanın tamamen sıkı bağlanması durumunda klinik tablo oldukça nadirdir. Doğum sonrası dönemde villuslar arası boşlukların bütünlüğünün ihlali yoktur, plasental ayrılma belirtisi yoktur ve kanama yoktur. Bu durumda bekleme süresi 30 dakikadır. Bu süre zarfında plasental ayrılma belirtisi yoksa ve kanama yoksa, total plasental implantasyon tanısı netleşir. Taktikler - plasentanın aktif olarak ayrılması ve plasentanın serbest bırakılması. Operasyon sırasında plasentasyon anormalliğinin türü belirlenir. Bu durumda kan kaybı fizyolojik miktarı aşıyor çünkü Ayrılma kompakt katmanda meydana gelir.

TAKİP DÖNEMİNDE KANAMA.

BEBEK KOLTUĞUNUN VE PARÇALARININ Rahim Boşluğunda Tutulması

Fetüsün doğumundan sonra meydana gelen kanamalara doğum sonrası kanama denir. Çocuk koltuğunun veya parçalarının gecikmesi durumunda ortaya çıkar. Veraset döneminin fizyolojik seyri sırasında, fetüsün doğumundan sonra uterusun hacmi azalır ve keskin bir şekilde kasılır, plasenta alanı küçülür ve plasenta boyutundan daha küçük hale gelir. Doğum sonrası kasılmalar sırasında, desiduanın süngerimsi tabakasının yırtılmasına bağlı olarak plasenta bölgesinde uterusun kas tabakaları geri çekilir. Plasentanın ayrılma süreci, geri çekilme sürecinin gücü ve süresi ile doğrudan ilişkilidir. Doğum sonrası dönemin maksimum süresi normalde 30 dakikadan fazla değildir.

Doğum sonu kanama.

Oluşma zamanına göre erken - doğumdan sonraki ilk 2 saatte meydana gelen ve geç - bu saatten sonra ve doğumdan sonraki 42. güne kadar ayrılırlar.

Doğum sonrası erken kanama.

Doğum sonrası erken kanamanın nedenleri şunlar olabilir:

A. uterusun hipo ve atonisi

B. doğum kanalı yaralanmaları

V. pıhtılaşma bozukluğu.

Rahim hipotonisi- Bu, uterusun tonusunun ve kontraktilitesinin keskin bir şekilde azaldığı bir durumdur. Uterusun kasılma aktivitesini uyaran önlemlerin ve araçların etkisi altında, rahim kası kasılır, ancak çoğu zaman kasılma reaksiyonunun gücü darbenin gücüne karşılık gelmez.

Rahim atonisi- Bu, rahmi uyaran ilaçların herhangi bir etkisinin olmadığı bir durumdur. Uterusun nöromüsküler aparatı felç halindedir. Uterus atonisi nadirdir ancak masif kanamaya neden olur.

Doğum sonrası erken dönemde uterus hipotansiyonunun gelişmesinin nedenleri. Kas lifi üç durumda normal kasılma yeteneğini kaybeder:

1. Aşırı aşırı gerilme: polihidramnios, çoğul gebelikler ve büyük bir fetüsün varlığı bu durumu kolaylaştırır.

2. Aşırı kas lifi yorgunluğu. Bu durum, uzun süreli doğum sırasında, büyük dozlarda tonomotor ilaçların irrasyonel kullanımıyla, hızlı ve hızlı doğumla birlikte, bunun sonucunda da tükenme meydana gelir. Doğumun ilkel bir kadın için 6 saatten, multipar bir kadın için 4 saatten az sürmesi durumunda doğumun hızlı sayılması gerektiğini hatırlatmama izin verin. İlk kez anne olan bir kadın için doğumun 4 saatten az sürmesi, multipar bir kadın için ise 2 saatten az sürmesi hızlı doğum olarak kabul edilir.

3. Yara izi bırakan, inflamatuar veya dejeneratif nitelikteki yapısal değişiklikler durumunda kas normal şekilde kasılma yeteneğini kaybeder. Miyometriyumu içeren akut ve kronik inflamatuar süreçler, çeşitli kökenlerden rahim izleri, rahim fibroidleri, rahim boşluğu duvarlarının çok sayıda ve sık küretajı, çok doğurgan kadınlarda ve doğumlar arasında kısa aralıklarla, çocukçuluk belirtileri olan doğum yapan kadınlarda, anormal cinsel organların gelişimi.

Önde gelen sendrom kanamadır herhangi bir şikayetin olmaması durumunda. Objektif bir inceleme, karın ön duvarından palpasyonla belirlenen uterusun tonunda bir azalma ve boşluğunda pıhtı ve sıvı kan birikmesi nedeniyle hafif bir artış olduğunu ortaya çıkarır. Dış kanama genellikle kan kaybı miktarına karşılık gelmez. Uterusa masaj yapıldığında, karın ön duvarından pıhtı içeren sıvı koyu renkli kan akar. Genel semptomlar dolaşımdaki kan hacminin eksikliğine bağlıdır. % 15'ten fazla azaldığında hemorajik şok belirtileri başlar.

Doğum sonrası erken hipotonik kanamanın iki klinik çeşidi vardır:

1. Kanama en başından beri çok miktardadır, bazen akıntı halindedir. Rahim gevşek, atoniktir, tedavi önlemlerinin etkisi kısa sürelidir.

2. Başlangıçtaki kan kaybı azdır. Rahim periyodik olarak rahatlar, kan kaybı giderek artar. Kan, doğum sonrası kadının vücudunun belirli bir süre boyunca uyum sağlamasına olanak tanıyan 150-200 ml gibi küçük porsiyonlarda kaybedilir. Bu seçenek tehlikelidir çünkü hastanın göreceli olarak tatmin edici sağlık durumu doktorun yönünü şaşırtır ve bu da yetersiz tedaviye yol açabilir. Belli bir aşamada kanama hızla artmaya başlar, durum keskin bir şekilde kötüleşir ve DIC sendromu yoğun bir şekilde gelişmeye başlar.

Ayırıcı tanı hipotonik kanama doğum kanalının travmatik yaralanmaları ile gerçekleştirilir. Doğum kanalı travmasıyla oluşan hipotonik kanamanın aksine uterus yoğun ve iyi kasılmıştır. Serviks ve vajinanın aynalar kullanılarak incelenmesi ve rahim boşluğunun duvarlarının manuel olarak incelenmesi, doğum kanalının yumuşak dokularının yırtılması ve bunlardan kanama tanısını doğrular.

Doğum sonu erken dönemde kanamayla mücadelede 4 ana grup yöntem vardır.

1. Rahmin kasılma aktivitesini yeniden sağlamayı ve sürdürmeyi amaçlayan yöntemler şunları içerir:

Oksitotik ilaçların (oksitosin), ergot ilaçlarının (ergotal, ergotamin, metilergometrin vb.) kullanımı. Bu ilaç grubu rahim kaslarının hızlı, güçlü fakat oldukça kısa süreli kasılmasını sağlar.

Rahmin ön karın duvarından masajı. Bu manipülasyon, tromboplastik maddelerin annenin kan dolaşımına salınmasına ve yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun gelişmesine yol açabilecek aşırı sert ve uzun süreli maruz kalmadan, dikkatli bir şekilde dozlarda yapılmalıdır.

Alt karın bölgesinde soğukluk. Uzun süreli soğuk tahrişi, refleks olarak rahim kaslarının tonunu korur.

2. Vajinal kubbe ve serviksin refleks bölgelerinin mekanik tahrişi:

Posterior vajinal kubbenin eterle tamponlanması.

Ekipman mevcutsa uterusun elektrotonizasyonu gerçekleştirilir.

Rahim üzerinde listelenen refleks etkiler, ana yöntemleri tamamlayan ek, yardımcı yöntemler olarak gerçekleştirilir ve yalnızca rahim boşluğunun duvarlarının manuel olarak incelenmesi işleminden sonra gerçekleştirilir.

Rahim boşluğunun duvarlarının manuel olarak incelenmesi, rahim kası üzerindeki refleks etki yöntemlerini ifade eder. Bu, bir dizi konservatif önlemden hemen sonra yapılması gereken ana yöntemdir.

Rahim boşluğunun manuel muayenesi sırasında çözülen görevler:

n rahim travmasının dışlanması (tam ve eksik yırtılma). Bu durumda kanamayı durdurmak için acilen cerrahi yöntemlere yönelirler.

n rahim boşluğunda kalan döllenmiş yumurta kalıntılarının (plasental lobüller, zarlar) çıkarılması.

n Rahim boşluğunda biriken kan pıhtılarının giderilmesi.

Operasyonun son aşaması, rahmi etkilemenin mekanik ve refleks yöntemlerini birleştiren, yumrukla rahmin masajıdır.

3. Mekanik yöntemler.

Aortun manuel kompresyonunu dahil edin.

Baksheev'e göre parametrelerin sıkıştırılması.

Şu anda kanamayı durdurmaya yönelik cerrahi yöntemlere hazırlık aşamasında zaman kazanmak için geçici bir önlem olarak kullanılmaktadır.

4. Cerrahi operasyon yöntemleri. Bunlar şunları içerir:

n Ana damarların klemplenmesi ve ligasyonu. Sezaryen yaparken teknik zorluklar yaşandığında başvurulur.

n histerektomi – rahmin amputasyonu ve yok edilmesi. Ciddi, sakatlayıcı operasyonlar, ancak ne yazık ki, güvenilir hemostaz sağlayan, büyük kanamalı tek doğru önlemler. Bu durumda operasyonun kapsamının seçimi bireyseldir ve kanamaya neden olan obstetrik patolojiye ve hastanın durumuna bağlıdır.

Uterusun supravajinal amputasyonu hipotonik kanamanın yanı sıra plasentanın yüksek konumlu plasental platform ile gerçek rotasyonu ile mümkündür. Bu durumlarda bu hacim, kanamanın kaynağını ortadan kaldırmanıza ve güvenilir hemostaz sağlamanıza olanak tanır. Bununla birlikte, yaygın kan kaybının bir sonucu olarak yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun klinik tablosu geliştiğinde, operasyonun kapsamı, karın boşluğunun ilave çift drenajı ile uterusun ekler olmadan basit bir şekilde yok edilmesini sağlayacak şekilde genişletilmelidir.

Plasentanın masif kanamayla birlikte servikal-istmus lokasyonunda, PONRP'de, DIC belirtileri olan Couveler uterusunda ve ayrıca DIC'nin eşlik ettiği herhangi bir masif kan kaybında, uzantılar olmadan uterusun çıkarılması endikedir.

Giyinme Sanatı Iliaca interna. Bu yöntem, histerektomiden önce gelen veya hatta yerini alan bağımsız bir yöntem olarak önerilmektedir. Bu yöntem, histerektomi sonrası ileri derecede yaygın damar içi pıhtılaşma ve yeterli hemostaz sağlanamayan durumlarda kanamayla mücadelede son aşama olarak önerilmektedir.

Herhangi bir kanama durumunda kanamayı durdurmak için alınan önlemlerin başarısı, zamanında ve akılcı infüzyon-transfüzyon tedavisine bağlıdır.

TEDAVİ

Hipotonik kanamanın tedavisi karmaşıktır. Gecikmeden başlanır ve aynı zamanda kanamayı durdurmak ve kan kaybını telafi etmek için önlemler alınır. Terapötik manipülasyonlar konservatif olanlarla başlamalı; eğer etkisizlerse, hemen uterusun kesilmesi ve çıkarılması dahil cerrahi yöntemlere geçilmelidir. Tüm Kanamayı durdurmak için manipülasyonlar ve önlemler kesin olarak tanımlanmış bir sırayla kesintisiz olarak yapılmalı ve uterusun tonunu ve kasılabilirliğini arttırmayı amaçlamalıdır.

Hipotonik kanamayla mücadele sistemi üç aşamadan oluşur.

İlk aşama: Kan kaybı vücut ağırlığının %0,5'ini aşar ve ortalama 401-600 ml'dir.

İlk aşamanın ana görevi kanamayı durdurmak, büyük kan kaybını önlemek, kan kaybı telafisi eksikliğini önlemek, uygulanan kan ve kan ikamelerinin hacim oranını 0,5-1,0'da tutmak, telafisi% 100'dür.

İlk aşama etkinlikleri Kanamaya karşı mücadele şu şekildedir:

1) mesanenin bir kateterle boşaltılması, 20-30 saniye boyunca karın duvarından uterusun terapötik dozda masajı. 1 dakika sonra, lokal hipotermi (midede buz), kristaloidlerin intravenöz uygulanması (tuzlu su çözeltileri, konsantre glikoz çözeltileri);

2) 0.5 ml metilergometrin ve oksitosinin eşzamanlı intravenöz uygulaması. tek bir şırıngada, ardından bu ilaçların aynı dozda 35-40 damla oranında damla damla uygulanması. Dakikada 30-40 dakika içinde;

3) duvarlarının bütünlüğünü belirlemek, parietal kan pıhtılarını gidermek ve uterusa iki elle masaj yapmak için uterusun manuel muayenesi;

4) doğum kanalının incelenmesi, yırtılmaların dikilmesi;

5) uterusun kasılma aktivitesini arttırmak için bir vitamin-enerji kompleksinin intravenöz uygulanması: 100-150 ml. %40 glikoz solüsyonu, 12-15 ünite insülin (deri altı), 10 ml. %5 askorbik asit çözeltisi, 10 ml. kalsiyum glukonat çözeltisi, 50-100 mg. kokarboksilaz hidroklorür.

Etki olmazsa, kanamanın durdurulacağına güven duyulursa ve ayrıca 500 ml'ye eşit kan kaybı varsa kan transfüzyonuna başlanmalıdır.

Hamilelik sırasında kanama durmazsa veya devam ederse derhal hipotonik kanamayla mücadelenin ikinci aşamasına geçin.

Kanama devam ediyorsa üçüncü aşamaya geçin.

Üçüncü sahne: Kan kaybı aşan kitleler bedenler yani 1001-1500 mi.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin üçüncü aşamasının ana görevleri: gelişmeden önce uterusun çıkarılması hipoagülasyon, geri ödeme eksikliğinin önlenmesi kan kaybı 500 ml'den fazla, uygulanan kan ve kan ikamelerinin hacim oranının korunması: 1, solunum fonksiyonunun zamanında telafisi (vantilatör) ve stabilizasyonu sağlayan böbrekler hemodinamik. Kan kaybının telafisi 200.

Üçüncü aşama etkinlikleri .

Kontrol edilemeyen kanama durumunda, entübasyon mekanik ventilasyon ile anestezi, transeksiyon, normalizasyon amacıyla kanamanın geçici olarak durdurulması hemodinamik Ve pıhtılaşma göstergeler (klemplerin uterusun açılarına uygulanması, geniş bağların tabanları, istmik tüplerin bir kısmı, yumurtalıkların kendi bağları ve uterusun yuvarlak bağları).

Operasyonun kapsamının seçimi (ampütasyon veya histerektomi), hızı, süresi, hacmine göre belirlenir. kan kaybı, sistemlerin durumu hemostaz. Geliştirme sırasında DIC sendromu Sadece histerektomi yapılmalıdır.

Pozisyonu kullanmanızı tavsiye etmiyorum Trendelenburg, akciğer ventilasyonunu ve fonksiyonunu keskin bir şekilde kötüleştiren içtenlikle- damar sistemi, tekrarlanan manuel muayene ve Kazımak dökme rahim boşluğu, terminallerin yeniden konumlandırılması, büyük miktarlarda ilacın eşzamanlı uygulanması tonomotor hareketler.

Doğum sonu kanamayla mücadele yöntemleri olarak uterus tamponadı ve Lositskaya dikişi, tehlikeli olduğu ve doktoru gerçek boyut konusunda yanıltıcı olduğu için araç aralığından çıkarıldı. kan kaybı ve rahim tonusu iletişim cerrahi müdahalenin geç olduğu ortaya çıkıyor.

Hemorajik şokun patogenezi

Şiddetli şok gelişmesinde önde gelen yer, kan hacmi ile damar yatağı kapasitesi arasındaki orantısızlığa aittir.

BCC eksikliği venöz dönüşte ve kalp debisinde azalmaya neden olur. Sağ atriyumun valumoreseptörlerinden gelen sinyal vazomotor merkezine girer ve katekolaminlerin salınmasına yol açar. Periferik vazospazm esas olarak damarların venöz kısmında meydana gelir, çünkü Kanın %60-70’ini barındıran bu sistemdir.

Kanın yeniden dağıtımı. Doğum sonrası bir kadında bu, 500 ml'ye kadar kan içeren kanın uterus devresinden kan dolaşımına salınmasıyla gerçekleştirilir.

Sıvının yeniden dağıtılması ve ekstravasküler sıvının kan dolaşımına geçişi otohemodilüsyondur. Bu mekanizma kan hacminin %20'sine kadar olan kan kaybını telafi eder.

Kan kaybının bcc'nin %20'sini aştığı durumlarda vücut, rezervlerini kullanarak bcc ile damar yatağı arasındaki uyumu yeniden sağlayamaz. Kan kaybı dekompanse aşamaya girer ve kan dolaşımının merkezileşmesi meydana gelir. Venöz dönüşü arttırmak için arteriyovenöz şantlar açılır ve kan kılcal damarları atlayarak venöz sisteme girer. Bu tür kan temini organlar ve sistemler için mümkündür: cilt, deri altı lifleri, kaslar, bağırsaklar ve böbrekler. Bu, kılcal perfüzyonda bir azalmaya ve bu organların dokularının hipoksisine yol açar. Venöz dönüş hacmi biraz artar, ancak yeterli kalp debisini sağlamak için vücut kalp atış hızını artırmaya zorlanır - klinikte diyastolik kan basıncının artmasıyla birlikte sistolik kan basıncında hafif bir düşüşle birlikte taşikardi ortaya çıkar. Atım hacmi artar ve kalbin ventriküllerinde kalan kan minimuma iner.

Vücut uzun süre bu ritimde çalışamaz ve organ ve dokularda doku hipoksisi oluşur. Ek kılcal damarlardan oluşan bir ağ açılır. Bcc eksikliği ile damar yatağının hacmi keskin bir şekilde artar. Ortaya çıkan tutarsızlık, kan basıncının kritik değerlere düşmesine yol açar; bu noktada organ ve sistemlerde doku perfüzyonu pratikte durur. Bu koşullar altında hayati organlarda perfüzyon korunur. Büyük damarlardaki kan basıncı 0'a düştüğünde beyindeki ve koroner arterlerdeki kan akışı korunur.

Kılcal ağdaki atım hacmindeki keskin bir azalmaya bağlı olarak kan hacminde ikincil bir azalma ve düşük tansiyon koşullarında "çamur sendromu" ("çamur") meydana gelir. Oluşturulan elemanların yapıştırılması, mikro pıhtı oluşumu ve mikro damar sisteminin trombozu ile meydana gelir. Fibrinin kan dolaşımında ortaya çıkması fibrinoliz sistemini harekete geçirir - plazminojen, fibrin filamentlerini parçalayan plazmine dönüştürülür. Kan damarlarının açıklığı yeniden sağlanır, ancak kan faktörlerini emerek tekrar tekrar oluşan pıhtılar kan pıhtılaşma sisteminin tükenmesine yol açar. Yeterli miktarda fibrin bulamayan agresif plazmin, fibrinojeni parçalamaya başlar - periferik kanda fibrin bozunma ürünleriyle birlikte fibrinojen bozunma ürünleri ortaya çıkar. DIC hipoagülasyon aşamasına girer. Pıhtılaşma faktörlerinden neredeyse yoksun kalan kan, pıhtılaşma yeteneğini kaybeder. Klinikte, çoklu organ yetmezliğinin arka planında vücudun ölümüne yol açan pıhtılaşmayan kanla kanama meydana gelir.

Obstetrik hemorajik şok tanısı, nispeten kolay bir şekilde geri döndürülebilir bir durumun telafisi olmadığı ve geri döndürülemez hale geldiği anı yakalamayı mümkün kılacak açık ve erişilebilir kriterlere dayanmalıdır. Bunu yapmak için iki koşulun karşılanması gerekir:

n Kan kaybı mümkün olduğu kadar doğru ve güvenilir bir şekilde belirlenmelidir

Hastanın bu kan kaybına verdiği yanıtın objektif bir bireysel değerlendirmesi olmalıdır.

Bu iki bileşenin kombinasyonu, kanamayı durdurmak için doğru eylem algoritmasını seçmeyi ve optimal bir infüzyon-transfüzyon tedavisi programı oluşturmayı mümkün kılacaktır.

Obstetrik uygulamada kan kaybının doğru belirlenmesi büyük önem taşımaktadır. Bunun nedeni, herhangi bir doğuma kan kaybının eşlik etmesi, kanamanın ani, bol olması ve hızlı ve doğru eylem gerektirmesidir.

Çok sayıda çalışmanın sonucunda, çeşitli obstetrik durumlarda ortalama kan kaybı hacimleri geliştirilmiştir. (slayt)

Vajinal doğum sırasında, ölçüm kapları kullanılarak kan kaybının değerlendirilmesine yönelik görsel bir yöntem. Bu yöntem deneyimli uzmanlar için bile %30 hata üretir.

Moore formülleri tarafından sunulan hematokrit ile kan kaybının belirlenmesi: Bu formülde hematokrit göstergesi yerine başka bir gösterge kullanmak mümkündür - hemoglobin içeriği; bu parametrelerin gerçek değerleri, tam olarak elde edildikten yalnızca 2-3 gün sonra gerçek olur; kan sulandırması.

Nelson'ın formülü hematokrite dayanmaktadır. Vakaların %96'sında güvenilirdir ancak yalnızca 24 saat sonra bilgi verici olur. Başlangıç ​​hematokritini bilmek gereklidir.

Kan yoğunluğu, hematokrit ve kan kaybı hacmi göstergeleri arasında karşılıklı bağımlılık vardır (slayt)

İntraoperatif kan kaybını belirlerken cerrahi materyalin tartılmasını içeren gravimetrik bir yöntem kullanılır. Doğruluğu ameliyathane bezinin kan emme yoğunluğuna bağlıdır. Hata %15 dahilindedir.

Obstetrik uygulamada görsel yöntem ve Liebov formülü en kabul edilebilir olanlardır. Vücut ağırlığı ile bcc arasında belli bir ilişki vardır. Kadınlarda BCC vücut ağırlığının 1/6'sıdır. Fizyolojik kan kaybı vücut ağırlığının %0,5'i kadar kabul edilir. Bu formül, obez ve ciddi gestoz formları olan hastalar dışında hemen hemen tüm hamile kadınlara uygulanabilir. 0,6-0,8 kan kaybı patolojik olarak telafi edilmiş, 0,9-1,0 - patolojik dekompanse ve %1'den fazla - masif anlamına gelir. Bununla birlikte, böyle bir değerlendirme yalnızca kan basıncı, nabız hızı, hematokrit ve Altgover indeksinin hesaplanması kullanılarak hemorajik şok gelişmesinin belirti ve semptomlarının değerlendirilmesine dayanan klinik verilerle birlikte uygulanabilir.

Altgover indeksi kalp atış hızının sistolik kan basıncına oranıdır. Normalde 0,5'i geçmez.

Kanamayla mücadeleye yönelik önlemlerin başarısı, miyotamponadın yeniden sağlanması ve hemostazın sağlanmasına yönelik önlemlerin zamanında ve eksiksiz olmasıyla ve ayrıca infüzyon-transfüzyon tedavisinin zamanında ve iyi yapılandırılmış programıyla belirlenir. Üç ana bileşen:

1. infüzyon hacmi

2. infüzyon ortamının bileşimi

3. infüzyon hızı.

İnfüzyon hacmi kaydedilen kan kaybının hacmine göre belirlenir. Vücut ağırlığının %0,6-0,8'i kadar kan kaybıyla (bcc'nin %20'sine kadar), kan kaybı hacminin %160'ı olmalıdır. %0,9-1,0 (%24-40 bcc) – %180. Büyük kan kaybıyla - vücut ağırlığının% 1'inden fazlası (kan hacminin% 40'ından fazlası) -% 250-250.

Kan kaybı arttıkça infüzyon ortamının bileşimi daha karmaşık hale gelir. 1:1 oranında %20 oranında bcc, kolloid ve kristaloid eksikliği ile kan transfüze edilmez. Bcc'nin% 25-40'ı - kan kaybının% 30-50'si kan ve preparatlarıdır, geri kalanı kolloidlerdir: kristalloidler - 1:1. Kan kaybı bcc'nin %40'ından fazla ise %60'ı kandır, kanın FFP oranı 1:3, geri kalanı kristaloidlerdir.

İnfüzyon hızı sistolik kan basıncının değerine bağlıdır. Kan basıncı 70 mm Hg'nin altına düştüğünde. Sanat. – 300 ml/dak, 70-100 mm Hg okumalarında – 150 ml/dak, daha sonra merkezi venöz basıncın kontrolü altında olağan infüzyon hızı.

Doğum sonrası dönemde kanamanın önlenmesi

1. İltihaplı hastalıkların zamanında tedavisi, kürtaja ve tekrarlayan düşüklere karşı mücadele.

2. Hamileliğin doğru yönetimi, gestozun ve hamilelik komplikasyonlarının önlenmesi.

3. Doğumun doğru yönetimi: obstetrik durumun yetkin bir şekilde değerlendirilmesi, doğumun optimal düzenlenmesi. Doğum sırasında ağrının hafifletilmesi ve cerrahi doğum sorununun zamanında çözülmesi.

4. Kafanın kesildiği andan itibaren uterotonik ilaçların profilaktik olarak uygulanması, doğum sonrası dönemde dikkatli takip. Özellikle doğumdan sonraki ilk 2 saatte.

Çocuğun doğumundan sonra mesanenin zorunlu olarak boşaltılması, plasentanın doğumundan sonra alt karın bölgesine buz uygulanması, uterusun periyodik dış masajı. Kayıp kanın dikkatli bir şekilde muhasebeleştirilmesi ve doğum sonrası kadının genel durumunun değerlendirilmesi.

1. Doğum / ed. G.M. Savelyeva. – M.: Tıp, 2000 (15), 2009 (50)

2. Jinekoloji/Ed. G.M. Savelyeva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Doğum. Parça 1,2, 3/Ed. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. On öğretmenden doğum/Ed. S. Campbell.-M., 2004.

5. Doğum ve jinekoloji/L.A.'de pratik beceriler Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Ameliyatsız jinekoloji.-M., 2003

1. Bokhman Y.V. Onkojinekoloji Kılavuzu.-SPb., 2002
2. Kadın doğum uzmanı-jinekolog için pratik referans kitabı/Yu.V. Tsvelev ve diğerleri - St. Petersburg, 2001
3. Pratik jinekoloji: (Klinik dersler)/Ed. VE. Kulakova ve V.N. Prilepskoy.-M., 2002
4. Jinekoloji/Ed.'de pratik dersler kılavuzu. Yu.V. Tsvelev ve E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Haçkuruzov S.G. Erken gebelikte ultrason muayenesi.-M., 2002
6. Endokrin jinekoloji kılavuzu/Ed. YEMEK YEMEK. Vikhlyaeva.-M., 2002.

Ders No. 4

Doğumun patolojik seyri ve doğum sonrası dönem

PM.02 Tanı, tedavi ve rehabilitasyon süreçlerine katılım

MDK 02.01 SP kadın ve erkeklerde üreme sisteminin obstetrik ve patolojisinde

Uzmanlığa göre

Hemşirelik

Doğum sonrası dönemde kanama

Doğum sonrası dönemde kanama nedenleri:

- Rahim tonusunun azalması.

- Uterusun kasılma aktivitesinin ihlali.

- Plasenta bağlanma anormallikleri: eksik plasenta previa.

- Plasentanın konumundaki anormallikler: düşük bağlanma veya uterusun tüp açılarından birinde konum.

- Doğum sonrası dönemin irrasyonel yönetimi: Uterusa masaj yapmak, fundusa basmak veya göbek kordonunu çekmek kabul edilemez.

Doğum sonrası dönemde kanamanın klinik belirtileri:

1) Kanama 350 ml'ye (veya anne ağırlığının %0,5'ine) ulaştıysa ve devam ediyorsa bu patolojik kanamadır. Kanamanın şiddeti plasentanın ayrılan kısmının büyüklüğüne ve plasentanın tutunma yerine bağlıdır.

2) Soluk cilt, taşikardi, taşipne, hipotansiyon.

3) Kan çıkmazsa ancak rahim boşluğunda birikirse rahim genişler, küreseldir, keskin bir şekilde gerilir.

Plasenta retansiyonunun tanısı:

1) Plasentanın ayrılmasının meydana gelip gelmediğini anlamak için açıklanan plasenta ayrılması belirtilerini kullanabilirsiniz:

- Schroeder'in işareti: plasenta ayrıldıktan sonra rahim göbeğin üzerine çıkar, daralır ve sağa sapar;

- Alfeld'in işareti: ayrılan plasenta rahim ağzının iç kısmına veya vajinaya doğru inerken göbek kordonunun dış kısmı 10-12 cm kadar uzar;

- Mikulicz'in işareti: plasenta ayrılıp indikten sonra doğum yapan kadın ıkınma ihtiyacı hisseder;

- Klein'ın işareti: Doğum yapan bir kadın gerildiğinde göbek bağı uzar. Plasenta ayrılmışsa göbek kordonu itildikten sonra sıkılmaz;

- Küstner-Chukalov işareti: Plasenta ayrıldığında doğum uzmanı kasık simfizine baskı yaptığında göbek kordonu geri çekilmeyecektir.

Doğum normal şekilde ilerlerse, fetüsün atılmasından en geç 30 dakika sonra plasenta ayrılacaktır.

Plasentanın bazı kısımlarının tutulmasının teşhisi:

1) Doğumdan sonra plasenta ve zarların incelenmesi: Düzensizlikler, pürüzlülükler ve çöküntüler varsa bu plasentanın bir kusurudur.

Plasenta ve parçalarının rahim boşluğunda tutulmasının tedavisi:

1) Konservatif yöntem:

Doğum sonrası kasılmaları arttırmak için 1 ml (5 ünite) oksitosin enjeksiyonu

Plasentanın rahimden ayrılması ancak boşlukta tutulması durumunda, plasentanın rahimden çıkarılması için harici yöntemler kullanılır: Bayer-Abuladze, Crede-Lazarevich, vb. yöntemler.

2) Ameliyat yöntemi: Konservatif önlemlerin bir etkisi yoksa ve kan kaybı fizyolojik sınırları aşmışsa, o zaman derhal plasentanın manuel olarak ayrılması ve serbest bırakılması işlemine başlayın (bir doktor tarafından gerçekleştirilir)

Rahim boşaldıktan sonra kasılmalar yapılır ve karın bölgesine soğuk uygulanır.

Antibiyotikler.

Vücut ağırlığının% 0,7'sinden fazlasının kan kaybı için - infüzyon tedavisi.

Plasentanın bazı kısımlarının tutulmasının önlenmesi:

1) Doğumun ve doğum sonrası dönemin akılcı yönetimi.

2) Düşüklerin ve inflamatuar jinekolojik hastalıkların önlenmesi.

Doğum sonrası erken dönemde kanama

Doğum sonrası erken dönemdeki kanama, plasentanın doğumundan sonraki ilk 4 saat içinde meydana gelen genital sistemden gelen kanamadır.

Doğum sonrası erken dönemde kanama nedenleri:

1) Bebeğin yerinin bir kısmının rahim boşluğunda tutulması.

2) Uterusun atonisi veya hipotansiyonu.

3) Doğum kanalının yumuşak dokularının yaralanması.

Hipotonik kanama (Yunanca hipo- + tonos gerginliği), nedeni miyometriyal tonda azalma olan uterus kanamasıdır.

Hipotonik kanamanın nedenleri:

1) Uzun süreli ağrılı doğum eyleminin bir sonucu olarak vücudun gücünün, merkezi sinir sisteminin tükenmesi.

2) Şiddetli gestoz, Büyük Britanya.

3) Uterusun anatomik aşağılığı.

4) Uterusun fonksiyonel yetersizliği: Çoğul gebelik, çoğul gebelik nedeniyle uterusun aşırı genişlemesi.

5) Bebek koltuğunun sunumu ve alçak yerleşimi.

Hipotonik kanama kliniği:

1) Rahimden yoğun kanama: kanın bir akıntı halinde veya büyük pıhtılar halinde dışarı akması.

2) Hemodinamik bozukluklar, anemi belirtileri.

3) Hemorajik şok tablosu yavaş yavaş gelişir.

Hipotonik kanamanın tanısı:

1) Kanamanın varlığı.

2) Rahmin durumuna ilişkin objektif veriler: palpasyonla rahim geniş ve rahattır.

Hipotonik kanamanın tedavisi:

1) Kanamayı durdurmaya yönelik önlemler: kesintisiz olarak tüm personel tarafından eş zamanlı olarak gerçekleştirilir

Mesanenin bir kateterle boşaltılması.

Oksitosin veya Ergometrin 1 ml IV.

Dış rahim masajı. Masaj sırasında rahim kasılmıyorsa veya zayıf bir şekilde kasılmıyorsa, şu şekilde devam edin:

Rahim boşluğunun duvarlarının manuel muayenesi. Bu etkisizse - laparotomi. Kanama durmuşsa uterusun tonusunun arttırılması konservatiftir.

2) Hemodinamik bozukluklarla mücadele.

3) Rahmin kesilmesi ve çıkarılması.

4) Cerrahi yöntemler:

Rahim damarlarının ligasyonu. Bu yardımcı olmazsa, o zaman

Uterusun amputasyonu (uterus gövdesinin çıkarılması) veya yok edilmesi (hem vücudun hem de rahim ağzının çıkarılması).

Doğum sonrası erken dönemde kanamanın önlenmesi:

1) Patolojili hamile kadınların doğumundan önce bir kadın doğum hastanesinde tanımlanması ve hastaneye yatırılması.

Genel kuvvetlerin anormallikleri

İşgücü anomalileri emeğin oldukça yaygın bir komplikasyonudur. Doğum sırasında uterusun anormal kasılma aktivitesinin sonuçları hem anne hem de fetüs için çok tehlikeli olabilir.

Doğum anomalilerinin nedenleri:

Anne vücudunun patolojisi: somatik ve nöroendokrin hastalıklar; karmaşık hamilelik; miyometriyumda patolojik değişiklik; uterusun aşırı gerilmesi; miyometriyumun uyarılabilirliğinin keskin bir şekilde azaldığı miyositlerin genetik veya konjenital patolojisi.

Fetüs ve plasentanın patolojisi: fetal sinir sisteminin malformasyonları; fetal adrenal aplazi; plasenta previa ve düşük konum; hızlandırılmış, gecikmiş olgunlaşma.

Fetal ilerlemenin önündeki mekanik engeller: dar pelvis; pelvik tümörler; yanlış pozisyon; yanlış kafa yerleştirme; rahim ağzının anatomik sertliği;

Anne ve fetüsün eşzamanlı olmayan (senkron olmayan) hazırlığı;

İyatrojenik faktör.

Bir seçenekte, genellikle plasentanın çıkışından hemen sonra başlayan doğum sonu kanama, plasentanın parçalarının rahim boşluğunda kalmasından kaynaklanıyor olabilir. Bunlar plasentanın lobülleri, zarın uterusun normal kasılmalarını önleyen kısımları olabilir. Plasentanın bazı kısımlarının tutulmasının nedeni çoğunlukla kısmi plasenta akreatanın yanı sıra doğumun üçüncü aşamasının yanlış yönetimidir. Doğumdan sonra plasentanın dikkatli bir şekilde incelenmesi üzerine, çoğu zaman, çok fazla zorluk çekmeden, plasentanın dokularında, zarlarında bir kusur ve plasentanın kenarı boyunca yer alan rüptüre damarların varlığı ortaya çıkar. Bu tür kusurların belirlenmesi ve hatta plasentanın bütünlüğüne ilişkin şüpheler, doğum sonrası uterusun içeriğinin çıkarılmasıyla acil olarak manuel olarak incelenmesinin bir göstergesi olarak hizmet eder. Bu operasyon plasentada bir kusur tespit edildiğinde kanama olmasa bile yapılır, çünkü bu durum daha sonra mutlaka ortaya çıkacaktır.

Rahim boşluğunun küretajının yapılması kabul edilemez; bu işlem çok travmatiktir ve plasenta bölgesinin damarlarında trombüs oluşum süreçlerini bozar.

23.3.4.2. Doğum sonrası erken dönemde hipo ve atonik kanama

Çoğu durumda doğum sonrası erken dönemde kanama hipotonik olarak başlar ve ancak daha sonra uterus atonisi gelişir.

Atonik kanamayı hipotonikten ayırmaya yönelik klinik kriterlerden biri, miyometriyumun kasılma aktivitesini arttırmayı amaçlayan önlemlerin etkinliği veya bunların kullanımının etkisinin olmamasıdır. Bununla birlikte, böyle bir kriter, uterusun kasılma aktivitesindeki bozulmanın derecesini her zaman açıklığa kavuşturmayı mümkün kılmaz, çünkü konservatif tedavinin etkisizliği, bazı vakalarda önde gelen faktör haline gelen ciddi hemokoagülasyon bozukluğundan kaynaklanabilir.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama genellikle doğumun üçüncü aşamasında gözlenen devam eden uterus hipotansiyonunun bir sonucudur.

Doğum sonrası erken dönemde uterus hipotansiyonunun iki klinik varyantını ayırt etmek mümkündür.

Seçenek 1:

Kanama en başından itibaren çoktur ve buna büyük kan kaybı da eşlik eder;

Rahim gevşektir, uterotonik ilaçların uygulanmasına ve rahmin kasılabilirliğini arttırmayı amaçlayan manipülasyonlara yavaş tepki verir;

Hipovolemi hızla ilerler;

Hemorajik şok ve yaygın damar içi pıhtılaşma gelişir;

Doğum sonrası kadının hayati organlarında meydana gelen değişiklikler geri dönülemez hale gelir.

Seçenek 2:

Başlangıçtaki kan kaybı azdır;

Konservatif tedaviye yanıt olarak kanamanın durması veya zayıflaması ile uterus tonusunun geçici olarak restorasyonu ile değişen tekrarlayan kanamalar (150-250 ml'lik kısımlar halinde kan salınır) vardır;

Doğum sonrası kadının gelişen hipovolemiye geçici adaptasyonu meydana gelir: kan basıncı normal değerlerde kalır, ciltte bir miktar solgunluk ve hafif taşikardi vardır. Bu nedenle, uzun bir süre boyunca büyük kan kaybıyla (1000 ml veya daha fazla), akut anemi semptomları daha az belirgindir ve kadın bu durumla aynı veya daha küçük miktarlarda hızlı kan kaybından daha iyi başa çıkar. çöküş ve ölüm daha hızlı gelişebilir.

Hastanın durumunun sadece kanamanın şiddeti ve süresine değil aynı zamanda genel başlangıç ​​durumuna da bağlı olduğu vurgulanmalıdır. Doğum sonrası kadının vücudunun gücü tükenirse ve vücudun tepkisi azalırsa, kan kaybının fizyolojik normunun hafif bir fazlası bile, başlangıçta kan hacminde bir azalma varsa (anemi, preeklampsi, kardiyovasküler sistem hastalıkları, bozulmuş yağ metabolizması).

Uterus hipotansiyonunun ilk döneminde yetersiz tedavi ile kasılma aktivitesindeki bozukluklar ilerler ve terapötik önlemlere verilen yanıt zayıflar. Aynı zamanda kan kaybının hacmi ve yoğunluğu da artar. Belirli bir aşamada kanama önemli ölçüde artar, doğum yapan kadının durumu kötüleşir, hemorajik şok semptomları hızla artar ve yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu gelişir ve kısa sürede hipoagülasyon aşamasına ulaşır.

Kan pıhtılaşma sisteminin göstergeleri buna göre değişir ve bu da belirgin bir pıhtılaşma faktörü tüketimine işaret eder:

Trombosit sayısı, fibrinojen konsantrasyonu ve faktör aktivitesi azalır VIII;

Protrombin tüketimi ve trombin süresinin artması;

Fibrinolitik aktivite artar;

Fibrin ve fibrinojen bozunma ürünleri ortaya çıkar.

Başlangıçtaki küçük hipotansiyon ve akılcı tedavi ile hipotonik kanama 20-30 dakika içinde durdurulabilir.

Şiddetli uterin hipotansiyon ve hemokoagülasyon sistemindeki primer bozukluklar ile yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu ile birlikte kanama süresi artar ve tedavinin önemli karmaşıklığı nedeniyle prognoz kötüleşir.

Atoni ile uterus yumuşak, gevşek ve iyi tanımlanmamış konturlara sahiptir. Uterusun fundusu ksifoid prosese ulaşır. Başlıca klinik semptomu sürekli ve ağır kanamadır. Plasenta alanının alanı ne kadar büyük olursa atoni sırasında kan kaybı da o kadar fazla olur. Hemorajik şok çok hızlı gelişir ve komplikasyonları (çoklu organ yetmezliği) ölüme neden olur.

Otopside akut anemi, endokard altında kanamalar, bazen pelvik bölgede ciddi kanamalar, akciğerlerde ödem, konjesyon ve atelektazi, karaciğer ve böbreklerde distrofik ve nekrobiyotik değişiklikler ortaya çıkar.

Ayırıcı tanı uterus hipotansiyonuna bağlı kanama, doğum kanalının dokularına travmatik hasar vererek yapılmalıdır. İkinci durumda, yoğun, iyi kasılmış bir rahim ile kanama (değişen yoğunlukta) gözlemlenecektir. Doğum kanalındaki dokularda var olan hasar spekulum yardımıyla muayene sırasında tespit edilir ve buna göre yeterli ağrı kesici ile giderilir.

23.3.4.3. Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanamanın tedavisi

Doğum sonu hipotonik kanama sırasında doğumun sonucunu belirleyen ana özellik, kaybedilen kanın hacmidir. ArasındaHipotonik kanaması olan tüm hastalarda kan kaybının hacmi esas olarak aşağıdaki gibi dağılır. Çoğu zaman 400 ila 600 ml arasında değişir (gözlemlerin% 50'sine kadar), daha az sıklıkla - Özbek gözlemlerinden önce kan kaybı 600 ila 1500 ml arasında değişir,% 16-17'de kan kaybı 1500 ila 5000 ml veya daha fazla değişir.

Hipotonik kanamanın tedavisi öncelikle yeterli infüzyon-transfüzyon tedavisinin arka planına karşı miyometriyumun yeterli kasılma aktivitesini yeniden sağlamayı amaçlamaktadır. Mümkünse hipotonik kanamanın nedeni belirlenmelidir.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelede ana görevler şunlardır:

Kanamayı olabildiğince çabuk durdurun;

Büyük kan kaybının gelişmesinin önlenmesi;

BCC açığının onarılması;

Kan basıncının kritik seviyenin altına düşmesinin önlenmesi.

Doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanama meydana gelirse, kanamayı durdurmak için alınan önlemlerin katı bir sırasına ve aşamalarına uymak gerekir.

Uterus hipotansiyonuyla mücadele planı üç aşamadan oluşur. Devam eden kanama için tasarlanmıştır ve eğer kanama belirli bir aşamada durdurulmuşsa şemanın etkisi bu aşamayla sınırlıdır.

İlk aşama.Kan kaybı vücut ağırlığının% 0,5'ini (ortalama 400-600 ml) aşarsa, kanamayla mücadelenin ilk aşamasına geçin.

İlk aşamanın ana görevleri:

Daha fazla kan kaybına izin vermeden kanamayı durdurun;

Zaman ve hacim açısından yeterli infüzyon tedavisi sağlayın;

Kan kaybının doğru bir kaydını tutun;

500 ml'den fazla kan kaybının telafi edilmesine izin vermeyin.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin ilk aşamasının önlemleri.

▲ Mesanenin kateterle boşaltılması.

▲ Uterusun her 1 dakikada bir 20-30 saniye boyunca dozlanmış, hafif dış masajı (masaj sırasında, tromboplastik maddelerin annenin kan dolaşımına büyük miktarda girmesine yol açan sert manipülasyonlardan kaçınılmalıdır). Uterusun dış masajı şu şekilde yapılır: Karın ön duvarı boyunca uterusun fundusu sağ elin avuç içi ile kaplanır ve kuvvet kullanılmadan dairesel masaj hareketleri gerçekleştirilir. Rahim yoğunlaşır, rahim içinde birikmiş ve kasılmasını engelleyen kan pıhtıları rahim fundusuna hafifçe basılarak uzaklaştırılır ve rahim tamamen kasılıp kanama duruncaya kadar masaja devam edilir. Masajdan sonra rahim kasılmaz veya kasılmazsa ve sonra tekrar rahatlarsa, daha ileri önlemlere geçin.

▲ Lokal hipotermi (20 dakika aralıklarla 30-40 dakika buz uygulanması).

▲ İnfüzyon ve transfüzyon tedavisi için büyük damarların delinmesi/kateterizasyonu.

▲ 400 ml %5-10 glikoz solüsyonu içerisinde 2,5 ünite oksitosin ile 0,5 ml metil ergometrinin 35-40 damla/dakika hızında intravenöz damla uygulaması.

▲ Kan kaybının hacmine ve vücudun tepkisine göre yenilenmesi.

▲ Aynı zamanda doğum sonrası uterusun manuel muayenesi de yapılır. Annenin dış cinsel organı ve cerrahın elleri, genel anestezi altında, rahim boşluğuna bir el sokularak tedavi edildikten sonra, yaralanmayı ve plasentanın kalan kalıntılarını dışlamak için rahim duvarları incelenir; rahim kasılmalarını önleyen kan pıhtılarını, özellikle duvar pıhtılarını gidermek; rahim duvarlarının bütünlüğünün denetimini yapmak; rahim malformasyonu veya rahim tümörü dışlanmalıdır (miyomatöz düğüm genellikle kanamanın nedenidir).

Rahim üzerindeki tüm manipülasyonlar dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Rahim üzerindeki kaba müdahaleler (yumruk masajı) kasılma fonksiyonunu önemli ölçüde bozar, miyometriyumun kalınlığında geniş kanamalara neden olur ve hemostatik sistemi olumsuz yönde etkileyen tromboplastik maddelerin kan dolaşımına girmesine katkıda bulunur. Uterusun kasılma potansiyelinin değerlendirilmesi önemlidir.

Manuel inceleme sırasında, 1 ml% 0.02'lik metilergometrin çözeltisinin intravenöz olarak uygulandığı biyolojik bir kontraktilite testi gerçekleştirilir. Doktorun eliyle hissettiği etkili bir kasılma varsa tedavi sonucu olumlu kabul edilir.

Doğum sonrası uterusun manuel muayenesinin etkinliği, uterus hipotansiyonu süresinin uzamasına ve kan kaybı miktarına bağlı olarak önemli ölçüde azalır. Bu nedenle, bu operasyonun hipotonik kanamanın erken bir aşamasında, uterotonik ilaçların kullanımının etkisinin ortadan kalkmasının hemen ardından yapılması tavsiye edilir.

Doğum sonrası uterusun manuel muayenesinin bir başka önemli avantajı daha vardır, çünkü bazı durumlarda hipotonik kanama resmiyle gizlenebilen uterus rüptürünün zamanında tespit edilmesine olanak tanır.

▲ Doğum kanalının muayenesi ve varsa rahim ağzı, vajinal duvarlar ve perinedeki tüm yırtıkların dikilmesi. Rahim ağzının iç osa yakın arka duvarına katgüt transvers sütür uygulanır.

▲ Uterusun kasılma aktivitesini arttırmak için bir vitamin-enerji kompleksinin intravenöz uygulaması: 100-150 ml% 10 glikoz çözeltisi,% 5 askorbik asit - 15,0 ml, kalsiyum glukonat %10 - 10,0 ml, ATP %1 - 2,0 ml, kokarboksilaz 200 mg.

İlk kullanımda istenen etki elde edilmemişse, tekrarlanan manuel muayenenin ve rahim masajının etkinliğine güvenmemelisiniz.

Hipotonik kanamayla mücadele etmek için, uterus damarlarını sıkıştırmak için parametriuma klemplerin uygulanması, uterusun yan kısımlarının klemplenmesi, uterus tamponadı vb. gibi tedavi yöntemleri uygun değildir ve yeterince kanıtlanmamıştır. Ayrıca patojenetik olarak kanıtlanmış yöntemlere ait değildirler. Tedavinin güvenilir bir hemostaz sağlamaması, bunların kullanılması zaman kaybına ve kanamayı durdurmak için gerçekten gerekli yöntemlerin kullanılmasının gecikmesine neden olur, bu da kan kaybının artmasına ve hemorajik şokun ciddiyetine katkıda bulunur.

İkinci aşama.Kanama durmazsa veya tekrar başlarsa ve vücut ağırlığının% 1-1,8'i (601-1000 ml) kadarsa hipotonik kanamayla mücadelenin ikinci aşamasına geçmelisiniz.

İkinci aşamanın ana görevleri:

Kanamayı durdur;

Daha fazla kan kaybını önleyin;

Kan kaybının telafisindeki eksikliklerden kaçının;

Telafi edilmiş kan kaybının dekompanseye geçişini önleyin;

Kanın reolojik özelliklerini normalleştirin.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin ikinci aşamasının önlemleri.

▲5 mg prostin E2 veya prostenon, rahim ağzının 5-6 cm yukarısındaki karın ön duvarı yoluyla rahim kalınlığına enjekte edilir, bu da rahimin uzun süreli etkili kasılmasını destekler.

▲ 5 mg prostin intravenöz olarak uygulanır F 2 bir 400 ml kristalloid solüsyonda seyreltildi. Uterusun hipoksik (“şok”) olması nedeniyle, masif kanamanın devam etmesi durumunda uterotonik ilaçların uzun süreli ve yoğun kullanımının etkisiz olabileceği unutulmamalıdır.Uterus") reseptörlerinin tükenmesi nedeniyle uygulanan uterotonik maddelere yanıt vermez. Bu bağlamda, masif kanama için birincil önlemler kan kaybının yenilenmesi, hipovoleminin ortadan kaldırılması ve hemostazın düzeltilmesidir.

▲ İnfüzyon ve transfüzyon tedavisi kanama oranında ve telafi edici reaksiyonların durumuna göre gerçekleştirilir. Kan bileşenleri, plazma ikame edici onkotik olarak aktif ilaçlar (plazma, albümin, protein), kan plazmasına izotonik kolloid ve kristaloid çözeltiler uygulanır.

▲ Kanamayla mücadelenin bu aşamasında, kan kaybının 1000 ml'ye yaklaştığı bu dönemde ameliyathaneyi açmalı, donörleri hazırlamalı ve acil nakil için hazırlık yapmalısınız. Tüm manipülasyonlar yeterli anestezi altında gerçekleştirilir.

Bcc geri yüklendiğinde,% 40'lık bir glikoz, korglikon, panangin, C, B1B6 vitaminleri, kokarboksilaz hidroklorür, ATP'nin yanı sıra antihistaminiklerin (difenhidramin, suprastin) intravenöz uygulanması endikedir.

Üçüncü sahne.Kanama durmadıysa, kan kaybı 1000-1500 ml'ye ulaştı ve devam ediyorsa, doğum sonrası annenin genel durumu kötüleşti, bu da kalıcı taşikardi, arteriyel hipotansiyon şeklinde kendini gösterir, o zaman üçüncüye geçmek gerekir. Aşama, doğum sonrası hipotonik kanamayı durdurma.

Bu aşamanın bir özelliği hipotonik kanamayı durdurmak için cerrahi müdahaledir.

Üçüncü aşamanın ana görevleri:

Hipoagülasyon gelişmeden rahmin alınmasıyla kanamanın durdurulması;

Uygulanan kan ve kan ikamelerinin hacim oranı korunurken, 500 ml'den fazla kan kaybı için tazminat eksikliğinin önlenmesi;

Hemodinamiklerin stabilize edilmesini sağlayan solunum fonksiyonunun (ventilasyon) ve böbreklerin zamanında telafi edilmesi.

Hipotonik kanamaya karşı mücadelenin üçüncü aşamasının önlemleri:

Kontrol edilemeyen kanama durumunda trakea entübe edilerek mekanik ventilasyona geçilir ve endotrakeal anestezi altında transeksiyona başlanır.

▲Uterusun çıkarılması (rahim ve fallop tüplerinin çıkarılması), yeterli infüzyon ve transfüzyon tedavisi kullanılarak yoğun karmaşık tedavinin arka planında gerçekleştirilir. Bu ameliyat hacmi, rahim ağzının yara yüzeyinin karın içi kanama kaynağı olabilmesinden kaynaklanmaktadır.

▲Cerrahi alanda cerrahi hemostazı sağlamak için, özellikle yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun arka planında iç iliak arterlerin ligasyonu yapılır. Daha sonra pelvik damarlardaki nabız basıncı% 70 oranında düşer, bu da kan akışında keskin bir azalmaya katkıda bulunur, hasarlı damarlardan kanamayı azaltır ve kan pıhtılarının sabitlenmesi için koşullar yaratır. Bu koşullar altında histerektomi "kuru" koşullar altında gerçekleştirilir, bu da genel kan kaybı miktarını azaltır ve tromboplastin maddelerinin sistemik dolaşıma girişini azaltır.

▲Ameliyat sırasında karın boşluğunun boşaltılması gerekir.

Kan kaybı olan ve dekompanse kan kaybı olan hastalarda operasyon 3 aşamada gerçekleştirilir.

İlk aşama.Ana uterin damarlara (uterin arterin yükselen kısmı, yumurtalık arteri, yuvarlak ligaman arteri) klempler uygulanarak geçici hemostazlı laparotomi.

İkinci aşama.Hemodinamik parametreleri eski haline getirmek (kan basıncında güvenli bir seviyeye artış) için karın boşluğundaki tüm manipülasyonlar 10-15 dakika süreyle durdurulduğunda operasyonel bir duraklama.

Üçüncü sahne.Kanamanın radikal olarak durdurulması - uterusun fallop tüpleri ile yok edilmesi.

Kan kaybıyla mücadelenin bu aşamasında aktif çok bileşenli infüzyon-transfüzyon tedavisi gereklidir.

Bu nedenle doğum sonrası erken dönemde hipotonik kanamayla mücadelenin temel prensipleri şunlardır:

Tüm faaliyetlere mümkün olduğu kadar erken başlayın;

Hastanın başlangıçtaki sağlık durumunu göz önünde bulundurun;

Kanamayı durdurmak için önlem sırasını kesinlikle izleyin;

Alınan tüm tedavi önlemleri kapsamlı olmalıdır;

Kanamayı kontrol etmek için aynı yöntemlerin tekrar tekrar kullanılmasından kaçının (rahme tekrar tekrar manuel girişler, klemplerin yeniden konumlandırılması vb.);

Modern yeterli infüzyon ve transfüzyon tedavisini kullanın;

Mevcut koşullar altında vücuttaki emilim keskin bir şekilde azaldığından, yalnızca intravenöz ilaç uygulama yöntemini kullanın;

Cerrahi müdahale sorununu zamanında çözün: Operasyon trombohemorajik sendrom gelişmeden önce gerçekleştirilmelidir, aksi takdirde çoğu zaman doğum sonrası kadını ölümden kurtarmaz;

Kan basıncının uzun süre kritik seviyenin altına düşmesine izin vermeyin, bu durum hayati organlarda (beyin kabuğu, böbrekler, karaciğer, kalp kası) geri dönüşü olmayan değişikliklere yol açabilir.

23.3.4.4. İç iliak arterin ligasyonu

Bazı durumlarda kesi yerindeki kanamayı veya patolojik süreci durdurmak mümkün olmaz ve daha sonra bu bölgeyi besleyen ana damarların yaradan belli bir mesafede bağlanması gerekir. Bu manipülasyonun nasıl gerçekleştirileceğini anlamak için damarların ligasyonunun yapılacağı alanların yapısının anatomik özelliklerini hatırlamak gerekir. Öncelikle kadının cinsel organlarına kan sağlayan ana damar olan iç iliak arteri bağlamaya odaklanmalısınız. Vertebral seviyede abdominal aort L IV iki (sağ ve sol) ortak iliak artere bölünmüştür. Her iki ortak iliak arter de psoas majör kasının iç kenarı boyunca ortadan dışarıya ve aşağıya doğru uzanır. Sakroiliak eklemin önünde, ortak iliak arter iki damara ayrılır: daha kalın, dış iliak arter ve daha ince, iç iliak arter. Daha sonra iç iliak arter, pelvik boşluğun posterolateral duvarı boyunca ortaya doğru dikey olarak aşağıya doğru ilerler ve daha büyük siyatik foramene ulaşarak ön ve arka dallara ayrılır. İç iliak arterin ön dalından ayrılır: iç pudendal arter, uterin arter, göbek arteri, alt vesikal arter, orta rektal arter, alt gluteal arter, pelvik organlara kan sağlar. Aşağıdaki arterler iç iliak arterin arka dalından ayrılır: iliopsoas, lateral sakral, obturator, üstün gluteal, pelvisin duvarlarına ve kaslarına kan sağlar.

İnternal iliyak arterin ligasyonu çoğunlukla hipotonik kanama, uterus rüptürü veya eklerle birlikte uzatılmış histerektomi sırasında uterus arterinin hasar görmesi durumunda gerçekleştirilir. İç iliak arterin yerini belirlemek için bir burun kullanılır. Bundan yaklaşık 30 mm uzakta, sınır çizgisi, sakroiliak eklem boyunca üreterle birlikte pelvik boşluğa inen iç iliak arter tarafından geçilir. İç iliyak arteri bağlamak için, arka paryetal periton burundan aşağıya ve dışarıya doğru disseke edilir, ardından cımbız ve oluklu bir sonda kullanılarak ortak periton açıkça ayrılır.iliak arter ve aşağı inerek, dış ve iç iliak arterlere bölünme yerini bulun. Bu yerin üstünde, pembe rengiyle, dokunulduğunda kasılma (peristalt) yeteneği ve parmaklardan kayarken karakteristik bir patlama sesi çıkarma yeteneği ile kolayca tanınan üreterin hafif bir kordonu yukarıdan aşağıya ve dışarıdan içeriye doğru uzanır. Üreter mediale doğru çekilir ve iç iliyak arter bağ dokusu zarından hareketsiz hale getirilir, katgüt veya lavsan ligatür ile bağlanır ve künt uçlu Deschamps iğnesi kullanılarak damarın altına getirilir.

Deschamps iğnesi, aynı adı taşıyan arterin yanından ve altından bu yerden geçen ucuyla eşlik eden iç iliak damara zarar vermeyecek şekilde çok dikkatli bir şekilde yerleştirilmelidir. Ligatürün ortak iliak arterin iki dala bölündüğü yerden 15-20 mm mesafede uygulanması tavsiye edilir. İç iliyak arterin tamamının değil, yalnızca ön dalının bağlanması daha güvenlidir, ancak onu izole etmek ve altına bir iplik yerleştirmek teknik olarak ana gövdeyi bağlamaktan çok daha zordur. Ligatür internal iliak arterin altına yerleştirildikten sonra Deschamps iğnesi geri çekilerek iplik bağlanır.

Bundan sonra ameliyatta bulunan doktor alt ekstremitedeki arterlerin nabzını kontrol eder. Nabız varsa, iç iliak arter sıkıştırılır ve ikinci bir düğüm bağlanabilir; nabız yoksa, dış iliak arter bağlanır, bu nedenle ilk düğüm çözülmeli ve iç iliak arter tekrar aranmalıdır.

İliak arterin bağlanmasından sonra kanamanın devam etmesi, üç çift anastomozun işleyişinden kaynaklanmaktadır:

1) iç iliak arterin arka gövdesinden dallanan iliopsoas arterleri ile abdominal aorttan dallanan lomber arterler arasında;

2) lateral ve medyan sakral arterler arasında (ilki iç iliak arterin arka gövdesinden kaynaklanır ve ikincisi, abdominal aortun eşleşmemiş bir dalıdır);

3) internal iliak arterin bir dalı olan orta rektal arter ile alt mezenterik arterden çıkan üstün rektal arter arasında.

İç iliak arterin uygun şekilde bağlanmasıyla, ilk iki anastomoz çifti işlev görür ve uterusa yeterli kan temini sağlanır. Üçüncü çift yalnızca yetersiz derecede düşük ligasyon durumunda bağlanıriç iliak arter. Anastomozların sıkı iki taraflı olması, uterus yırtılması ve bir taraftaki damarlarının hasar görmesi durumunda iç iliak arterin tek taraflı bağlanmasına izin verir. A. T. Bunin ve A. L. Gorbunov (1990), internal iliak arter bağlandığında, kanın iliopsoas ve lateral sakral arterlerin anastomozları yoluyla lümenine girdiğine ve burada kan akışının ters yöne gittiğine inanmaktadır. İç iliak arterin bağlanmasından sonra anastomozlar hemen çalışmaya başlar, ancak küçük damarlardan geçen kan, arteriyel reolojik özelliklerini kaybeder ve özellikleri venöze yaklaşır. Ameliyat sonrası dönemde anastomoz sistemi, sonraki gebeliğin normal gelişimi için yeterli olan uterusa yeterli kan akışını sağlar.

23.3.4.5. Doğum sonu kanamanın önlenmesi

Doğum sonu kanamanın önlenmesi aşağıdaki önlemleri içerir.

1. Cerrahi jinekolojik müdahaleler sonrası inflamatuar hastalıkların ve komplikasyonların zamanında ve yeterli tedavisi.

2. Gebeliğin akılcı yönetimi, ortaya çıkan komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi. Hamile bir kadını doğum öncesi kliniğine kaydederken kanama olasılığı açısından yüksek riskli bir grubun belirlenmesi gerekir.

Modern enstrümantal (ultrason, Doppler, fetoplasental sistemin durumunun ekografik fonksiyonel değerlendirmesi, CTG) ve laboratuvar araştırma yöntemleri kullanılarak tam bir inceleme yapılmalı ve hamile kadınlara ilgili uzmanlarla danışılmalıdır.

Hamilelik sırasında gebelik sürecinin fizyolojik seyrini sürdürmek için çabalamak gerekir.

Kanama gelişme riski taşıyan kadınlarda, ayakta tedavi ortamında önleyici tedbirler arasında rasyonel bir dinlenme ve beslenme rejiminin düzenlenmesi, vücudun nöropsikotik ve fiziksel stabilitesini arttırmayı amaçlayan sağlık prosedürlerinin yürütülmesi yer alır. Bütün bunlar hamilelik, doğum ve doğum sonrası dönemin olumlu seyrine katkıda bulunur. Bir kadının doğum için fizyopsikoprofilaktik hazırlık yöntemi ihmal edilmemelidir.

Hamilelik boyunca seyrinin niteliği dikkatle izlenir ve olası ihlaller derhal tespit edilip ortadan kaldırılır.

3. Doğumdan 2-3 hafta önce kapsamlı doğum öncesi hazırlığın son aşamasını gerçekleştirmek için doğum sonu kanama riski taşıyan tüm hamile kadınlar, doğumun yönetimi için net bir planın bulunduğu bir hastaneye yatırılmalıdır. geliştirilir ve hamile kadının uygun ek muayenesi yapılır.

4. Muayene sırasında fetoplasental kompleksin durumu değerlendirilir. Ultrason kullanılarak fetüsün fonksiyonel durumu incelenir, plasentanın yeri, yapısı ve büyüklüğü belirlenir. Doğumun arifesinde, hastanın hemostatik sisteminin durumunun değerlendirilmesi ciddi bir ilgiyi hak etmektedir. Olası transfüzyon için kan bileşenleri de otodonasyon yöntemleri kullanılarak önceden hazırlanmalıdır. Hastanede planlandığı gibi sezaryen operasyonu gerçekleştirmek için bir grup hamile kadının seçilmesi gerekmektedir.

Vücudu doğuma hazırlamak, doğum anormalliklerini önlemek ve beklenen doğum tarihine yakın kan kaybının artmasını önlemek için, prostaglandin E 2 preparatlarının da yardımıyla vücudu doğuma hazırlamak gerekir.

5. Obstetrik durumun güvenilir bir değerlendirmesi, doğumun optimal düzenlenmesi, yeterli ağrı kesici ile doğumun nitelikli yönetimi (uzun süreli ağrı, vücudun rezerv kuvvetlerini tüketir ve uterusun kasılma fonksiyonunu bozar).

Tüm doğumlar kardiyak monitörizasyon altında gerçekleştirilmelidir.

Vajinal doğum sürecinde aşağıdakilerin izlenmesi gerekir:

Uterusun kasılma aktivitesinin doğası;

Fetüsün mevcut kısmı ile annenin pelvisinin boyutları arasındaki yazışma;

Doğumun çeşitli evrelerinde fetüsün gelen kısmının pelvis düzlemlerine uygun olarak desteklenmesi;

Fetüsün durumu.

Doğumda anormallikler ortaya çıkarsa, zamanında ortadan kaldırılmalı ve herhangi bir etki yoksa, acil olarak uygun endikasyonlara göre operatif doğum lehine sorun çözülmelidir.

Tüm uterotonik ilaçlar kesinlikle farklılaştırılmış ve endikasyonlara göre reçete edilmelidir. Bu durumda hastanın doktorların ve sağlık personelinin sıkı gözetimi altında olması gerekir.

6. Metilergometrin ve oksitosin dahil uterotonik ilaçların zamanında kullanımıyla doğum sonrası ve doğum sonrası dönemlerin doğru yönetimi.

Doğumun ikinci evresinin sonunda intravenöz olarak 1,0 ml metilergometrin uygulanır.

Bebek doğduktan sonra mesane kateter yardımıyla boşaltılır.

7. Doğum sonrası erken dönemde hastanın dikkatle izlenmesi.

8. İlk kanama belirtileri ortaya çıktığında kanamayla mücadeleye yönelik önlemlerin aşamalarına sıkı sıkıya bağlı kalmak gerekir. Masif kanamaya etkili bakımın sağlanmasında önemli bir faktör, obstetri bölümündeki tüm tıbbi personel arasında fonksiyonel sorumlulukların açık ve spesifik bir şekilde dağıtılmasıdır. Tüm doğum kurumları, yeterli infüzyon ve transfüzyon tedavisi için yeterli miktarda kan bileşenleri ve kan ikamelerine sahip olmalıdır. ..

– Doğum sonrası erken veya geç dönemde meydana gelen doğum kanalından kanama. Doğum sonu kanama çoğunlukla önemli bir obstetrik komplikasyonun sonucudur. Doğum sonu kanamanın ciddiyeti kan kaybının miktarına göre belirlenir. Kanama tanısı doğum kanalının muayenesi, rahim boşluğunun muayenesi ve ultrason sırasında konur. Doğum sonu kanamanın tedavisi infüzyon-transfüzyon tedavisini, uterotonik ajanların uygulanmasını, yırtıkların dikilmesini ve bazen histerektomiyi gerektirir.

ICD-10

O72

Genel bilgi

Doğum sonu kanamanın tehlikesi, hızlı bir şekilde büyük miktarda kan kaybına ve annenin ölümüne yol açabilmesidir. Doğumdan sonra yoğun uterus kan akışının ve geniş yara yüzeyinin varlığı, ağır kan kaybını kolaylaştırır. Normalde hamile bir kadının vücudu, intravasküler kan hacmindeki artış nedeniyle doğum sırasında fizyolojik olarak kabul edilebilir kan kaybına (vücut ağırlığının% 0,5'ine kadar) hazırdır. Ek olarak, uterus kaslarının kasılmasının artması, uterus arterlerinin sıkıştırılması ve daha derin kas katmanlarına yer değiştirmesi ile kan pıhtılaşma sisteminin eşzamanlı aktivasyonu ve küçük damarlarda trombüs oluşumu ile uterus yarasından doğum sonrası kanama önlenir.

Erken doğum sonu kanamalar doğumdan sonraki ilk 2 saat içinde ortaya çıkar, geç kanamalar ise çocuğun doğumundan sonraki 2 saatten 6 haftaya kadar gelişebilir. Doğum sonu kanamanın sonucu, kaybedilen kan hacmine, kanama hızına, konservatif tedavinin etkinliğine ve yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun gelişimine bağlıdır. Doğum sonu kanamanın önlenmesi obstetrik ve jinekolojide acil bir görevdir.

Doğum sonu kanama nedenleri

Doğum sonu kanama sıklıkla miyometriyumun kasılma fonksiyonunun ihlali nedeniyle ortaya çıkar: hipotansiyon (uterus kaslarının tonunun azalması ve yetersiz kasılma aktivitesi) veya atoni (uterus tonusunun tamamen kaybı, kasılma kabiliyeti, miyometriyumun yanıt vermemesi) uyarım). Bu tür doğum sonrası kanamanın nedenleri miyomlar ve rahim miyomları, miyometriyumdaki skar süreçleridir; çoğul hamilelik sırasında uterusun aşırı genişlemesi, polihidramniyos, büyük bir fetüsle uzun süreli doğum; rahim tonunu azaltan ilaçların kullanımı.

Doğum sonrası kanama, plasenta kalıntılarının rahim boşluğunda kalmasından kaynaklanabilir: plasenta lobülleri ve zar parçaları. Bu, uterusun normal kasılmasını önler, inflamasyonun gelişmesine ve doğum sonrası ani kanamaya neden olur. Kısmi plasenta akreata, doğumun üçüncü aşamasının yanlış yönetimi, doğumun düzensizliği ve servikal spazm, plasentanın ayrılmasının bozulmasına neden olur.

Doğum sonu kanamayı tetikleyen faktörler, daha önce yapılan cerrahi müdahaleler - sezaryen, kürtaj, konservatif miyomektomi, uterus küretajı nedeniyle endometriyumun hipotrofisi veya atrofisi olabilir. Doğum sonu kanamanın ortaya çıkması, konjenital anomaliler, antikoagülan kullanımı ve yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun gelişmesi nedeniyle annede hemokoagülasyonun ihlali nedeniyle kolaylaştırılabilir.

Çoğu zaman doğum sonu kanama, doğum sırasında yaralanmalar (yırtılmalar) veya genital sistemin diseksiyonu nedeniyle gelişir. Gestoz, plasenta previa ve erken ayrılma, düşük tehdidi, fetoplasental yetmezlik, fetüsün makat gelişi, annede endometrit veya servisit varlığı, kardiyovasküler ve merkezi sinir sisteminin kronik hastalıkları, böbrekler ile birlikte doğum sonu kanama riski yüksektir. ve karaciğer.

Doğum sonu kanama belirtileri

Doğum sonu kanamanın klinik belirtileri kan kaybının miktarı ve yoğunluğuna göre belirlenir. Dış tıbbi manipülasyonlara yanıt vermeyen atonik bir uterusta, doğum sonrası kanama genellikle çok fazladır, ancak aynı zamanda dalgalı olabilir ve bazen uterusu kasan ilaçların etkisi altında azalabilir. Arteriyel hipotansiyon, taşikardi ve soluk cilt objektif olarak belirlenir.

Annenin vücut ağırlığının %0,5'ine kadar olan kan kaybı hacmi fizyolojik olarak kabul edilebilir olarak kabul edilir; Kaybedilen kan hacminin artmasıyla birlikte patolojik doğum sonu kanamadan söz ederler. Vücut ağırlığının %1'ini aşan kan kaybı miktarı masif, bunun üzerindeyse kritik kabul edilir. Kritik kan kaybıyla birlikte hayati organlarda geri dönüşü olmayan değişikliklerle hemorajik şok ve yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu gelişebilir.

Doğum sonrası geç dönemde, bir kadın yoğun ve uzun süreli loşi, büyük kan pıhtıları içeren parlak kırmızı akıntı, hoş olmayan bir koku ve alt karın bölgesinde dırdırcı ağrı konusunda uyarılmalıdır.

Doğum sonu kanama tanısı

Modern klinik jinekoloji, hamilelik sırasında hemoglobin seviyesinin, kan serumundaki kırmızı kan hücrelerinin ve trombositlerin sayısının, kanama zamanının ve kan pıhtılaşmasının ve kan pıhtılaşma sisteminin durumunun (koagülogram) izlenmesini içeren doğum sonrası kanama riskini değerlendirir. . Uterusun hipotonisi ve atonisi, doğumun üçüncü aşamasında gevşeklik, miyometriyumun zayıf kasılmaları ve doğum sonrası dönemin daha uzun sürmesi ile teşhis edilebilir.

Doğum sonu kanamanın tanısı, serbest bırakılan plasenta ve zarların bütünlüğünün kapsamlı bir şekilde incelenmesinin yanı sıra doğum kanalının yaralanma açısından incelenmesine dayanır. Genel anestezi altında jinekolog, yırtılmaların varlığı veya yokluğu, plasentanın kalan kısımları, kan pıhtıları, mevcut malformasyonlar veya miyometriyumun kasılmasını engelleyen tümörlerin varlığı veya yokluğu açısından rahim boşluğunun manuel muayenesini dikkatlice gerçekleştirir.

Doğum sonrası kanamanın önlenmesinde önemli bir rol, doğumdan sonraki 2-3. günde pelvik organların ultrasonunun yapılmasıyla oynanır; bu, uterus boşluğunda kalan plasenta dokusu ve fetal membran parçalarının tespit edilmesini mümkün kılar.

Doğum sonu kanamanın tedavisi

Doğum sonu kanama durumunda öncelik, nedeninin belirlenmesi, mümkün olduğu kadar çabuk durdurulması ve akut kan kaybının önlenmesi, dolaşımdaki kan hacminin yeniden sağlanması ve kan basıncı düzeylerinin stabilize edilmesidir. Doğum sonu kanamayla mücadelede hem konservatif (medikal, mekanik) hem de cerrahi tedavi yöntemlerini kullanan entegre bir yaklaşım önemlidir.

Uterus kaslarının kasılma aktivitesini uyarmak, mesanenin kateterizasyonu ve boşaltılması, lokal hipotermi (alt karın bölgesinde buz), uterusun hafif dış masajı yapılır ve sonuç yoksa intravenöz uterotonik ajanların uygulanması ( genellikle oksitosinli metilergometrin), rahim ağzına prostaglandin enjeksiyonları. Kan hacmini eski haline getirmek ve doğum sonrası kanama sırasında akut kan kaybının sonuçlarını ortadan kaldırmak için kan bileşenleri ve plazma ikame ilaçları ile infüzyon-transfüzyon tedavisi gerçekleştirilir.

Doğum kanalının spekulumda muayenesi sırasında rahim ağzında, vajina duvarlarında ve perinede yırtıklar tespit edilirse lokal anestezi altında dikiş atılır. Plasentanın bütünlüğü ihlal edilirse (kanama olmasa bile) ve ayrıca hipotonik doğum sonu kanama durumunda, genel anestezi altında uterus boşluğunun acil bir manuel muayenesi yapılır. Rahim duvarlarının muayenesi sırasında plasenta ve zar kalıntılarının manuel olarak ayrılması ve kan pıhtılarının uzaklaştırılması gerçekleştirilir; rahim gövdesinin rüptürlerinin varlığını belirlemek.

Rahim yırtılması durumunda acil laparotomi, yaranın dikilmesi veya rahmin çıkarılması yapılır. Plasenta akreta belirtilerinin yanı sıra inatçı masif doğum sonu kanama belirtileri tespit edilirse, subtotal histerektomi (uterusun supravajinal amputasyonu) endikedir; gerekirse internal iliak arterlerin ligasyonu veya uterus damarlarının embolizasyonu eşlik eder.

Doğum sonu kanamaya yönelik cerrahi müdahaleler resüsitasyon önlemleriyle eş zamanlı olarak gerçekleştirilir: kan kaybının telafisi, hemodinamiğin stabilizasyonu ve kan basıncı. Trombohemorajik sendromun gelişmesinden önce bunların zamanında uygulanması, doğum yapan kadını ölümden kurtarır.

Doğum sonu kanamanın önlenmesi

Olumsuz obstetrik ve jinekolojik geçmişi olan, pıhtılaşma bozuklukları olan ve antikoagülan kullanan kadınların doğum sonu kanama geliştirme riski yüksektir, bu nedenle hamilelik sırasında özel tıbbi gözetim altında tutulurlar ve uzman doğum hastanelerine gönderilirler.

Doğum sonu kanamayı önlemek için kadınlara uterusun yeterli kasılmasını destekleyen ilaçlar verilir. Doğum yapan tüm kadınlar, doğumdan sonraki ilk 2 saati, doğum sonrası erken dönemdeki kan kaybı miktarının değerlendirilmesi için tıbbi personelin dinamik gözetimi altında doğumhanede geçirirler.

Doğum sonrası ve doğum sonrası erken dönemde kanama, doğumun en tehlikeli komplikasyonudur.

Epidemiyoloji
Doğum sonrası dönemde kanama sıklığı %5-8 arasındadır.

TAKİP DÖNEMİNDE KANAMA
Doğum sonrası dönemde kanama nedenleri:
- plasentanın ayrılmasının ve plasentanın salınmasının ihlali (plasentanın kısmi sıkı bağlanması veya birikmesi, ayrılmış plasentanın rahimde boğulması);

- kalıtsal ve edinilmiş hemostaz kusurları;

Plasenta ve plasenta akıntısının ayrılmasının ihlali
Plasental ayrılma ve plasenta akıntısının ihlali şu durumlarda gözlenir:
- plasentanın patolojik bağlanması, sıkı bağlanma, koryon villusunun büyümesi;
- rahim hipotansiyonu;
- anomaliler, yapısal özellikler ve plasentanın rahim duvarına bağlanması;
- plasentanın rahimde boğulması;

Etiyoloji ve patogenez
Anomaliler, yapının özellikleri ve plasentanın rahim duvarına bağlanması genellikle plasentanın ayrılmasının ve akıntısının bozulmasına katkıda bulunur.

Plasentanın ayrılmasında rahim yüzeyi ile temas eden bölge önemlidir.

Geniş bir bağlanma alanı, nispeten ince veya kösele bir plasenta (plasenta membranacea) ile plasentanın önemsiz kalınlığı, uterusun duvarlarından fizyolojik olarak ayrılmasını engeller. İki lobdan oluşan, ek lobüllerden oluşan bıçak şeklindeki plasentalar, özellikle uterus hipotansiyonu ile uterus duvarından zorlukla ayrılır.

Plasentanın ayrılmasının ve plasentanın boşaltılmasının ihlali, plasentanın bağlanma yerinden kaynaklanabilir; rahim alt segmentinde (düşük yerleşim ve sunumla), rahim köşesinde veya yan duvarlarında, septumda, miyomatöz düğümün üstünde, bu yerlerde kaslar kusurludur ve kasılma kuvvetini geliştiremezler. plasentanın ayrılması gerekiyor. Plasentanın ayrılmasından sonra plasentanın boğulması, uterus açılarından birinde veya uterusun alt segmentinde tutulduğunda meydana gelir ve bu en sık plasentadaki düzensiz kasılmalar sırasında görülür.

Doğum sonrası dönem doğru yönetilmezse, doğum plasentasının bozulmuş akıntısı iyatrojenik olabilir.

Plasentayı serbest bırakmak için zamansız bir girişim, Crede-Lazarevich'e göre göbek kordonunun çekilmesi de dahil olmak üzere rahim masajı ve büyük dozlarda uterotonik ilaçların uygulanması, üçüncü periyodun fizyolojik seyrini, kasılmaların doğru sırasını bozar. rahimin çeşitli kısımları. Plasentanın ayrılmasının ve plasentanın boşaltılmasının bozulmasının nedenlerinden biri uterus hipotansiyonudur.

Uterus hipotansiyonu ile doğum sonrası kasılmalar fetüsün doğumundan sonra uzun süre zayıftır veya yoktur. Bunun sonucunda hem plasentanın rahim duvarından ayrılması hem de plasentanın salınması bozulur; bu durumda plasentanın rahim köşelerinden birinde veya rahim alt kısmında boğulması mümkündür. Veraset dönemi uzun süreli bir seyir ile karakterize edilir.

Klinik tablo
Plasentanın bozulmuş ayrılması ve plasentanın boşaltılmasının klinik tablosu ayrılmış plasenta alanlarının varlığına bağlıdır.

Plasenta tamamen ayrılmıyorsa, uzun süre plasentanın ayrılma belirtilerinin olmadığı ve kanamanın olmadığı klinik olarak belirlenir.

Daha yaygın olanı, bir veya başka bir bölümün duvardan ayrıldığı ve geri kalanının uterusa bağlı kaldığı plasentanın kısmi ayrılmasıdır. Bu durumda ayrılan plasenta seviyesindeki kas kasılması, damarları sıkıştırmaya ve plasenta bölgesinden kanamayı durdurmaya yeterli değildir. Plasentanın kısmi ayrılmasının ana belirtileri, plasentanın ayrılması ve kanama belirtilerinin olmamasıdır. Kanama bebek doğduktan birkaç dakika sonra ortaya çıkar. Kan sıvıdır, çeşitli boyutlarda pıhtılarla karışır ve düzensiz ve düzensiz bir şekilde dışarı akar. Kanın rahim ve vajinada tutulması çoğu zaman kanamanın durduğu veya olmadığı konusunda yanlış bir izlenim yaratır ve bunun sonucunda kanamayı durdurmaya yönelik önlemler gecikebilir. Bazen kan rahim boşluğunda ve vajinada birikir ve daha sonra plasental ayrılmanın dış belirtileri tespit edildikten sonra pıhtılar halinde salınır. Dış muayenede plasentanın ayrıldığına dair herhangi bir belirti yoktur. Uterusun fundusu göbek hizasında veya daha yukarısında sağa sapmış durumdadır. Doğum yapan kadının genel durumu kan kaybının derecesine bağlıdır ve hızla değişir. Zamanında yardımın yokluğunda, hemorajik şok meydana gelir. Boğulmuş plasentanın bozulmuş akıntısının klinik tablosu, plasentanın uterus duvarından (aynı zamanda kanamanın da eşlik ettiği) ayrılmasının bozulmasıyla aynıdır.

Teşhis
Değişen yoğunlukta kanama şikayetleri. Doğum sonrası dönemde kanamaya yönelik laboratuvar testleri:
- klinik kan testi (Hb, hematokrit, kırmızı kan hücreleri);
- koagülogram;
- Büyük kan kaybı durumunda, CBS, kan gazları, plazma laktat düzeyi
- Kan Kimyası;
- plazmadaki elektrolitler;
- İdrar analizi;

Fiziksel muayene verileri:
- plasental ayrılma belirtilerinin olmaması (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- Plasentanın fizyolojik ve sıkı bağlanması (plasenta adhaerens), boğulma ile plasentayı manuel olarak ayırırken, kural olarak plasentanın tüm loblarını elle çıkarabilirsiniz.

Gerçek koryonik büyüme ile plasentayı bütünlüğünü bozmadan duvardan ayırmak imkansızdır. Çoğu zaman, gerçek plasenta akreata yalnızca doğum sonrası dönemde şüpheli hipotansiyon ve masif kanama nedeniyle çıkarılan uterusun histolojik incelemesiyle belirlenir.

Enstrümantal yöntemler. Hamilelik sırasında hedefe yönelik ultrason ile patolojik bağlanma tipinin doğru bir şekilde belirlenmesi ve doğum sonrası dönemde plasentanın manuel olarak ayrılması mümkündür.

Doğum kanalı yaralanmaları
Doğum kanalının yumuşak dokularının yırtılmasından kaynaklanan kanama, kan damarları hasar gördüğünde şiddetli olabilir. Uterin arterin inen dalının bütünlüğü bozulduğunda (lateral servikal rüptürlerle) servikal rüptürlere kanama eşlik eder. Düşük plasental bağlanma ve uterusun alt segmentindeki dokuların belirgin vaskülarizasyonu ile rahim ağzındaki küçük yaralanmalar bile büyük kanamalara neden olabilir. Vajinal yaralanmalarda varisli damarların yırtılmasından dolayı kanama meydana gelir, a. Vajinalis veya dalları. Geniş uterin ligamanların forniksini ve tabanını içeren yüksek yırtıklarda kanama mümkündür, bazen a. Perine yırtıldığında a. dallarından kanama meydana gelir. pudendae. Venöz damar ağının geliştiği klitoral bölgedeki yırtılmalara şiddetli kanama da eşlik eder.

Teşhis
Yumuşak doku yırtılmalarından kaynaklanan kanamaların teşhisi, derin dalların hasar görmesi dışında zor değildir. Vajinalis (kanama rahim kanamasını simüle edebilir). Boşluk hakkında a. Vajinalis vajinanın yumuşak dokularının hematomlarını gösterebilir.

Ayırıcı tanı
Ayırıcı tanıda yumuşak doku yırtılmasından kaynaklanan aşağıdaki kanama belirtileri dikkate alınır:
- Kanama çocuğun doğumundan hemen sonra meydana gelir;
- kanamaya rağmen uterusun yoğun ve iyi kasılmış olması;
- Kanın pıhtılaşma zamanı yoktur ve parlak renkli bir sıvı akıntısı halinde genital sistemden dışarı akar.

Hemostaz kusurları
Hemostaz kusurlu kanamanın özellikleri, genital sistemden akan kanda pıhtı bulunmamasıdır. Doğumun üçüncü aşamasının patolojisi olan hamile kadınların tedavisi ve yönetim taktikleri Tedavinin amacı, aşağıdakiler tarafından gerçekleştirilen kanamayı durdurmaktır:
- plasentanın ve plasenta akıntısının ayrılması;
- doğum kanalının yumuşak dokularının yırtılmasının dikilmesi;
- hemostaz kusurlarının normalleştirilmesi.

Plasentanın kalması ve cinsel organlardan kan akıntısının olmaması durumunda alınacak önlemlerin sırası:
- Mesane kateterizasyonu (genellikle uterus kasılmalarının artmasına ve plasentanın ayrılmasına neden olur);
- olası kan kaybını yeterince düzeltmek için ulnar venin delinmesi veya kateterizasyonu, kristaloidlerin intravenöz uygulanması;
- fetüsün atılmasından 15 dakika sonra uterotonik ilaçların uygulanması (500 ml% 0.9 sodyum klorür çözeltisine 5 ünite oksitosin IV damlatılır);
- Plasentanın ayrılma belirtileri ortaya çıktığında, kabul edilen yöntemlerden birini (Abuladze, Crede-Lazarevich) kullanarak plasentayı serbest bırakın;
- Büzülme maddelerinin girişinin arka planına karşı 20-30 dakika içinde plasenta ayrılması belirtilerinin yokluğunda, plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın boşaltılması gerçekleştirilir. Doğum sırasında epidural anestezi kullanılmışsa, anestezi etkisi geçmeden plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın serbest bırakılması gerçekleştirilir. Doğum sırasında ağrı kesici kullanılmadıysa, bu işlem intravenöz ağrı kesicilerin (propofol) arka planında gerçekleştirilir. Plasentanın çıkarılmasından sonra rahim genellikle kasılır ve kolu sıkıca tutar. Rahim tonusu düzelmemişse ek uterotonik ilaçlar uygulanır ve sağ el ön vajinal fornikse sokularak uterusa bimanuel kompresyon yapılır;
- Gerçek plasenta akreatadan şüpheleniliyorsa, masif kanamayı ve uterusun delinmesini önlemek için ayırma girişimi durdurulmalıdır.

Doğumun üçüncü aşamasında kanamaya yönelik önlemlerin sırası:
- mesanenin kateterizasyonu. İntravenöz infüzyonların bağlantısı ile ulnar venin delinmesi veya kateterizasyonu;
- plasental ayrılma belirtilerinin belirlenmesi (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- Plasentanın ayrılmasına dair olumlu işaretler varsa, önce ağrı kesici olmadan, sonra ağrı kesici arka plana karşı plasentayı Crede-Lazarevich'e göre izole etmeye çalışılır;
- Plasentanın serbest bırakılmasına yönelik harici yöntemlerin etkisi yoksa, plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın serbest bırakılması gerekir.

Ameliyat sonrası dönemde uterotonik ilaçların intravenöz uygulamasına devam etmek ve zaman zaman aşırı basınç olmadan dikkatli bir şekilde uterusa dış masaj yapmak ve kan pıhtılarını sıkmak gerekir. Rahim ağzı, klitoris, perine ve vajina yırtılmalarından kaynaklanan kanamalar, anında dikiş atılarak doku bütünlüğünün yeniden sağlanmasıyla durdurulur. Plasentanın serbest bırakılmasından sonra yumuşak doğum kanalındaki çatlaklara dikiş atılır. Bunun istisnası, bütünlüğü çocuğun doğumundan hemen sonra yeniden sağlanabilen klitorisin yırtılmasıdır. Epizyotomi sonrası perineal yaranın damarlarından gözle görülür kanama, klemp uygulanarak ve plasentanın rahimden çıkarılmasından sonra dikiş atılarak durdurulur. Yumuşak doku hematomu tespit edilirse açılır ve dikilir. Kanayan bir damar tespit edilirse bağlanır. Hemostaz normalleştirilir. Hemostaz bozukluğundan kaynaklanan kanama durumunda düzeltilir.

Önleme
Doğumun rasyonel yönetimi; bölgesel anestezi kullanımı. Doğumun üçüncü aşamasının dikkatli ve doğru yönetimi. Rahim göbek kordonunun mantıksız çekilmesinin ortadan kaldırılması.

DOĞUM SONU ERKEN DÖNEMDE KANAMA
Epidemiyoloji
Doğum sonrası erken dönemde kanama görülme sıklığı toplam doğum sayısının %2,0-5,0'ıdır. Oluşma zamanına göre erken ve geç doğum sonu kanamalar ayırt edilir. Doğumdan sonraki 24 saat içinde meydana gelen doğum sonu kanamalar erken veya birincil olarak kabul edilir; bu dönemden sonra ise geç veya ikincil olarak sınıflandırılır.

Doğumdan sonraki 2 saat içinde kanama aşağıdaki nedenlerden dolayı meydana gelir:
- plasentanın bazı kısımlarının rahim boşluğunda tutulması;
- kalıtsal veya edinilmiş hemostaz kusurları;
- uterusun hipotansiyonu ve atonisi;
- yumuşak doğum kanalının yaralanmaları;
- rahim inversiyonu (travma ile ilgili bölüme bakınız);

Kanamanın etiyolojisine ilişkin genel bir anlayış belirlemek için 4T diyagramını kullanabilirsiniz:
- “doku” - rahim tonusunda azalma;
- “ton” - uterusun tonunda azalma;
- “travma” - yumuşak doğum kanalının ve uterusun yırtılması;
- “kan pıhtıları” - bozulmuş hemostaz.

Plasentanın bazı kısımlarının rahim boşluğunda tutulması
Plasentanın bazı kısımlarının rahim boşluğunda tutulması, plasentanın normal kasılmasını ve rahim damarlarının sıkışmasını önler. Plasentanın bazı kısımlarının rahimde tutulmasının nedeni, kısmen sıkı tutunma veya plasenta lobüllerinin birikmesi olabilir. Membranların tutulması çoğunlukla doğum sonrası dönemin yanlış yönetimiyle, özellikle de plasentanın doğumunun aşırı hızlanmasıyla ilişkilidir. Membranların tutulması, intrauterin enfeksiyon sırasında da, bütünlüklerinin kolayca zarar gördüğü durumlarda gözlenir. Plasentanın bazı kısımlarının doğumdan sonra rahimde tutulduğunu belirlemek zor değildir. Plasentayı incelerken plasenta dokusunda bir kusur, membran yokluğu ve yırtılmış membranlar ortaya çıkar.

Plasentanın bazı kısımlarının rahimde bulunması, doğum sonrası erken ve geç dönemde enfeksiyona veya kanamaya yol açabilir. Bazen doğum sonrası dönemin 8-21. günlerinde doğum hastanesinden taburcu olduktan sonra büyük kanama meydana gelir (doğum sonu kanama). Kanama olmasa bile plasentada (plasenta ve membranlar) bir kusurun tespiti, uterus boşluğunun manuel muayenesi ve boşaltılması için bir göstergedir.

sınıflandırma
Uterin hipotansiyon, uterus kaslarının tonusunda ve kontraktilitesinde bir azalmadır. Tersine çevrilebilir durum. Uterin atoni tonus ve kontraktilitenin tamamen kaybıdır. Şu anda kanamayı atonik ve hipotonik olarak ayırmanın uygun olmadığı düşünülmektedir. “Hipotonik kanama” tanımı kabul edilmektedir.

Klinik tablo: uterus hipotansiyonunun ana semptomları;
- kanama;
- rahim tonusunda azalma;
- hemorajik şok belirtileri.

Uterus hipotansiyonu ile kan, genellikle uterusun harici masajından sonra ilk olarak pıhtılarla salınır. Rahim gevşektir, üst kenar göbeğe ve üstüne ulaşabilir. Ton, harici bir masajın ardından eski haline dönebilir, ardından tekrar azalabilir ve kanama yeniden başlar. Zamanında yardımın olmaması durumunda kan pıhtılaşma yeteneğini kaybeder. Kan kaybı miktarına bağlı olarak hemorajik şok semptomları ortaya çıkar (cildin solukluğu, taşikardi, hipotansiyon vb.).

Teşhis
Hipotonik kanamanın tanısı zor değildir. Rahim ve genital sisteme travma ile ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Tedavi
Tedavinin amacı kanamayı durdurmaktır. Hipotansiyon sırasında kanamanın durdurulması, kan kaybı ve hemostazın düzeltilmesine yönelik önlemlerle aynı anda gerçekleştirilmelidir.

Plasentanın bütünlüğü doğrulandıktan sonra kan kaybı 300-400 ml arasındaysa, uterusa harici bir masaj yapılırken, uterotonik ilaçlar (500 ml NaCl çözeltisinde% 0,9'luk oksitosin 5 ünite) veya 1 ml karbetosin (yavaş IV) uygulanır. ), misoprostol (mirolut) rektum başına bir kez 800-1000 mcg. Alt karın bölgesine bir buz torbası yerleştirilir.

Kan kaybı 400,0 ml'yi aşarsa veya plasenta defekti varsa IV anestezi altında veya devam eden epidural anestezi altında elle rahim muayenesi yapılır ve gerekirse iki elle rahim kompresyonu yapılır. Kanamanın durdurulmasına yardımcı olmak için abdominal aorta, karın duvarından omurgaya doğru bastırılabilir. Bu uterusa kan akışını azaltır. Daha sonra eksternal yöntemlerle rahmin tonusu kontrol edilir ve intravenöz uterotonik uygulanmaya devam edilir.

1000-1500 ml veya daha fazla kanama durumunda, kadının daha az kan kaybına karşı belirgin reaksiyonu, rahim damarlarının embolizasyonu veya laparotomi gereklidir. Şu anda en uygun seçenek, koşullar mevcutsa, genel kabul görmüş yöntem kullanılarak uterus arterlerinin embolizasyonu olarak değerlendirilmelidir. Uterus arterlerinin embolizasyonu için herhangi bir durum yoksa laparotomi yapılır.

Ameliyata hazırlıkta bir ara yöntem olarak, bir dizi çalışma hemostatik balonla intrauterin tamponad yapılmasını önermektedir. Hemostatik balon kullanma algoritması Ek'te sunulmaktadır. Ağır rahim kanaması varsa, hemostatik balonun yerleştirilmesiyle zaman kaybetmemeli, laparotomiye veya mümkünse BAE'ye geçmelisiniz. Laparotomi sırasında, ilk aşamada, deneyim veya damar cerrahı varsa, internal iliak arterler bağlanır (internal iliak arterleri bağlama tekniği Ek'te sunulmuştur). Herhangi bir durum yoksa rahim damarlarına dikiş atılır veya B-Lynch, Pereira, Hayman'ın yöntemlerinden birine göre hemostatik dikişler kullanılarak rahim sıkıştırılır. Cho, V.E. Radzinsky (teknik için eke bakınız). Alt segment aşırı gerilmişse üzerine sıkılaştırıcı dikişler atılır.

Dikişin etkisi 24-48 saat sürer. Kanama devam ederse histerektomi yapılır. Laparotomi sırasında, kesilerden ve karın boşluğundan kanı yeniden infüze etmek için bir makine kullanılır. Organ koruyucu yöntemlerin zamanında uygulanması çoğu durumda hemostazın sağlanmasına olanak sağlar. Kanamanın devam ettiği ve radikal müdahaleye ihtiyaç duyulduğu durumlarda kanamanın yoğunluğunun ve toplam kan kaybı hacminin azaltılmasına yardımcı olurlar. Doğum sonu kanamayı durdurmaya yönelik organ koruyucu yöntemlerin uygulanması bir ön koşuldur. Yalnızca yukarıdaki önlemlerin etkisinin olmaması, radikal müdahalenin - histerektominin - bir göstergesidir.

Organ koruyucu cerrahi hemostaz yöntemleri çoğunlukta komplikasyonların gelişmesine yol açmaz. İnternal iliyak ve yumurtalık arterlerinin ligasyonundan sonra tüm hastalarda 4-5. günde uterin arterlerdeki kan akışı fizyolojik değerlere uygun olarak yeniden sağlanır.

Önleme
Uterus hipotansiyonu nedeniyle kanama riski olan hastalara doğumun ikinci evresinin sonunda intravenöz oksitosin verilir.
Kalıtsal ve konjenital hemostaz kusurları durumunda hematologlarla birlikte bir doğum yönetimi planının taslağı hazırlanır. Tedavi prensibi hastaya taze donmuş plazma ve glukokortikoidlerin verilmesidir.

Kanama riski olan hastalar doğum sırasında kanama olasılığı konusunda uyarılmalıdır. Aşırı kanama durumunda histerektomi mümkündür. Mümkünse damarların bağlanıp rahmin alınması yerine rahim damarlarının embolizasyonu gerçekleştirilir. Kendi kanınızı karın boşluğundan aktarmanız çok tavsiye edilir. Rahim yırtılması ve yumuşak doğum kanalı durumunda dikiş atılır, hemostaz bozukluğu durumunda düzeltme yapılır.

Terapi yöntemleri
Doğum sırasında fizyolojik kan kaybı 300-500 ml'dir - vücut ağırlığının% 0,5'i; sezaryen için - 750-1000 ml; histerektomili planlı sezaryen için - 1500 ml; acil histerektomi için - 3500 ml'ye kadar.

Majör obstetrik kanama, 1000 ml'den fazla kan veya dolaşımdaki kan hacminin >%15'i veya vücut ağırlığının >%1,5'i kaybı olarak tanımlanır.

Hayatı tehdit eden ciddi kanama şu şekilde kabul edilir:
- 24 saat içinde dolaşımdaki kan hacminin %100'ünün veya 3 saat içinde dolaşımdaki kan hacminin %50'sinin kaybı;
- 15 ml/dakika veya dakikada 1,5 ml/kg oranında kan kaybı (20 dakikadan fazla);
- 1500-2000 ml'den fazla veya dolaşımdaki kan hacminin %25-35'inden fazla ani kan kaybı.

Kan kaybı hacminin belirlenmesi
Görsel değerlendirme subjektiftir. Eksik tahmin %30-50'dir. Ortalamanın altında hacim fazla tahmin edilir ve büyük hacim kayıpları hafife alınır. Pratik aktivitelerde kaybedilen kan miktarının belirlenmesi büyük önem taşımaktadır:
- bir ölçüm kabının kullanılması, dökülen kanın hesaba katılmasını mümkün kılar ancak plasentada kalan kanı (yaklaşık 153 ml) ölçmenize izin vermez. Kan, amniyotik sıvı ve idrarla karıştırıldığında yanlışlık mümkündür;
- gravimetrik yöntem - kullanımdan önce ve sonra cerrahi malzemenin kütlesindeki farkın belirlenmesi. Peçeteler, toplar ve bebek bezleri standart boyutta olmalıdır. Amniyotik sıvıyı karıştırırken yöntem hatalardan arınmış değildir. Bu yöntemin hatası %15'tir.
- asit-hematin yöntemi - radyoaktif izotoplar kullanılarak, etiketli kırmızı kan hücreleri kullanılarak plazma hacminin hesaplanması, en doğru olanıdır, ancak daha karmaşıktır ve ek ekipman gerektirir.

Kan kaybının doğru olarak belirlenmesinin zorluğu nedeniyle vücudun kan kaybına verdiği tepki büyük önem taşımaktadır. Gerekli infüzyon hacminin belirlenmesinde bu bileşenlerin dikkate alınması esastır.

Teşhis
Dolaşımdaki kan hacmindeki ve CO2'deki artışa bağlı olarak hamile kadınlar, geç aşamalara kadar hemodinamiklerde minimal değişikliklerle önemli kan kaybını tolere edebilirler. Bu nedenle kan kaybını hesaba katmanın yanı sıra dolaylı hipovolemi belirtileri de özellikle önemlidir. Hamile kadınlar telafi edici mekanizmaları uzun süre korurlar ve yeterli tedavi ile hamile olmayan kadınların aksine önemli miktarda kan kaybına dayanabilirler.

Periferik kan akışında azalmanın ana belirtisi kılcal dolum testi veya beyaz nokta işaretidir. Tırnak yatağına, başparmağın çıkıntısına veya vücudun başka bir yerine, kılcal kan akışının durduğunu gösteren beyaz bir renk oluşana kadar 3 saniye süreyle basılmasıyla gerçekleştirilir. Presleme bittikten sonra pembe renk 2 saniyeden kısa sürede eski haline dönmelidir. Mikro sirkülasyon bozulduğunda tırnak yatağının pembe renginin iyileşme süresinde 2 saniyeden fazla bir artış not edilir.

Nabız basıncı ve şok indeksindeki azalma, sistolik ve diyastolik kan basıncının ayrı ayrı değerlendirilmesine göre hipovoleminin daha erken bir belirtisidir.

Şok indeksi, kalp atış hızının sistolik kan basıncına oranıdır ve 1000 ml veya daha fazla kan kaybıyla değişir. Normal değerler 0,5-0,7'dir. Hipovolemi sırasında idrar çıkışının azalması sıklıkla dolaşım bozukluğunun diğer belirtilerinden önce gelir. Diüretik almayan bir hastada yeterli diürez, iç organlarda yeterli kan akışının olduğunu gösterir. Diürez oranını ölçmek için 30 dakika yeterlidir:
- yetersiz diürez (oligüri) - saatte 0,5 ml/kg'dan az;
- azaltılmış diürez - saatte 0,5-1,0 ml/kg;
- normal diürez - saatte 1 ml/kg'dan fazla.

Mekanik ventilasyon yapılmadan önce solunum hızı ve bilinç durumu da değerlendirilmelidir.

Obstetrik kanamanın yoğun bakımı, hızlı ve mümkünse eşzamanlı olması gereken koordineli eylemleri gerektirir. Kanamayı durdurma önlemlerinin arka planında bir anestezi uzmanı ve resüsitatör ile ortaklaşa gerçekleştirilir. Yoğun tedavi (resüsitasyon) ABC şemasına göre gerçekleştirilir: hava yolları (Aigway), nefes alma (Nefes alma), kan dolaşımı (Sigülasyon).

Solunum değerlendirildikten sonra yeterli oksijen temini sağlanır: intranazal kateterler, maske spontan veya yapay ventilasyon. Hastanın solunumu değerlendirilip oksijen solumaya başlandıktan sonra kadın doğum uzmanları, ebeler, ameliyathane hemşireleri, anestezist-resüsitatörler, anestezi hemşireleri, acil laboratuvar ve kan nakli servisinin ortak çalışması için bildirim ve seferberlik yapılıyor. Gerektiğinde damar cerrahı ve anjiyo uzmanı çağrılır. Aynı zamanda güvenilir venöz erişim sağlanır. 14Y (315 ml/dk) veya 16Y (210 ml/dk) periferik kateterler kullanılır.

Periferik damarların çökmesi durumunda, merkezi damarın damarlanması veya kateterizasyonu gerçekleştirilir. Hemorajik şok veya dolaşımdaki kan hacminin %40'ından fazlasının kan kaybı durumunda, tercihen çok lümenli bir kateter ile santral venin (tercihen internal juguler ven) kateterizasyonu endikedir; bu, infüzyon için ilave intravenöz erişim sağlar ve izin verir. Merkezi hemodinamiklerin izlenmesi. Kan pıhtılaşma bozuklukları koşullarında, kübital ven yoluyla erişim tercih edilir. Venöz kateter takılırken, koagülogramın başlangıç ​​​​parametrelerini, hemoglobin konsantrasyonunu, hematokriti, trombosit sayısını ve davranışı belirlemek için yeterli miktarda kan almak gerekir. olası kan transfüzyonu için uyumluluk testleri. Mesane kateterizasyonu yapılmalı ve hemodinamik parametrelerin minimum düzeyde izlenmesi sağlanmalıdır: EKG, nabız oksimetresi, invaziv olmayan kan basıncı ölçümü. Tüm ölçümler belgelenmelidir. Kan kaybı dikkate alınmalıdır. Masif kanamanın yoğun bakımında infüzyon tedavisi başrol oynar.

İnfüzyon tedavisinin amacı şunları düzeltmektir:
- dolaşan kanın hacmi;
- doku oksijenasyonu;
- hemostaz sistemleri;
- metabolizma.

Hemostazın ilk ihlali durumunda, tedavi nedeni ortadan kaldırmayı amaçlamaktadır. İnfüzyon tedavisi sırasında, hacmi kan kaybı miktarına göre belirlenen kristalloidlerin ve kolloidlerin optimal kombinasyonu.

Çözümlerin uygulanma hızı önemlidir. Kritik basınca (60-70 mmHg) mümkün olduğu kadar çabuk ulaşılmalıdır. I.T >90 mmHg olduğunda yeterli kan basıncı değerlerine ulaşılır. Periferik kan akımının azalması ve hipotansiyon varlığında noninvaziv kan basıncı ölçümü hatalı olabilir; bu durumlarda invaziv kan basıncı ölçümü tercih edilir.

Dolaşımdaki kan hacminin ilk değişimi, EKG, kan basıncı, satürasyon, kılcal dolum testi, kanın CBS'si ve diürezin kontrolü altında 515 dakika boyunca 3 litre oranında gerçekleştirilir. Daha ileri tedavi, hemodinamik parametrelerin değerlendirilmesi ile 10-20 dakika boyunca 250-500 ml'lik ayrı dozlarda veya merkezi venöz basıncın sürekli izlenmesiyle gerçekleştirilebilir. Negatif santral venöz basınç değerleri hipovolemiyi gösterir, ancak bunlar aynı zamanda pozitif santral venöz basınç değerleri ile de mümkündür, bu nedenle 10 dakika boyunca 1020 ml / dak hızında infüzyonla gerçekleştirilen hacim yüküne yanıt. -15 dakika, daha bilgilendiricidir. Santral venöz basınçta 5 cm'den fazla su artışı. Sanat. kalp yetmezliği veya hipervolemiyi gösterir; santral venöz basınç değerlerinde hafif bir artış veya yokluğu hipovolemiyi gösterir. Kalbin sol odacıklarındaki doku perfüzyonunu yeniden sağlamaya yetecek bir dolum basıncı elde etmek için, oldukça yüksek santral venöz basınç değerleri (10-12 cm H2O ve daha yüksek) gerekli olabilir.

Dolaşımdaki sıvı eksikliğinin yeterli şekilde yenilenmesi için kriter, merkezi venöz basınç ve saatlik diürezdir. Santral venöz basınç 12-15 cm suya ulaşana kadar. Sanat. ve saatlik idrar çıkışı >30 ml/saat olmazsa hastaya İ.T.

İnfüzyon tedavisinin ve doku kan akışının yeterliliğine ilişkin ek göstergeler şunlardır:
- karışık venöz kanın saturasyonu, hedef değerler %70 veya daha fazla;
- pozitif kılcal dolum testi;
- kan CBS'sinin fizyolojik değerleri. Laktat klirensi: 1 saat içinde seviyesinin %50 oranında azaltılması arzu edilir; BT. laktat seviyesi 2 mmol/l'nin altına düşene kadar devam edin;
- İdrardaki sodyum konsantrasyonu 20 mol/l'den az, idrar/kan plazma ozmolarite oranı 2'den fazla, idrar ozmolaritesi 500 mOsm/kg'dan fazla - devam eden böbrek perfüzyon bozukluğunun belirtileri.

Yoğun bakım sırasında hiperkapni, hipokapni, hipokalemi, hipokalsemi, sıvı yüklenmesi ve asidozun sodyum bikarbonat ile aşırı düzeltilmesinden kaçının. Kanın oksijen taşıma fonksiyonunun restorasyonu.

Kan nakli endikasyonları:
- hemoglobin konsantrasyonu 60-70 g/l;
- dolaşımdaki kan hacminin %40'ından fazlasının kan kaybı;
- kararsız hemodinamik.

70 kg ağırlığındaki hastalarda bir doz paketlenmiş kırmızı kan hücresi, hemoglobin konsantrasyonunu yaklaşık 10 g/l ve hematokriti %3 artırır. Devam eden kanama ve 60-70 g/l hemoglobin konsantrasyonu ile gerekli sayıda kırmızı kan hücresi dozunu (n) belirlemek için aşağıdaki formülü kullanarak yaklaşık bir hesaplama yapmak uygundur:

N=(100x/15,

Burada n, gerekli sayıda kırmızı kan hücresi dozudur,
- hemoglobin konsantrasyonu.

Kan nakli sırasında, lökosit filtreli bir sistemin kullanılması tavsiye edilir; bu, lökosit transfüzyonunun neden olduğu bağışıklık reaksiyonlarının olasılığını azaltmaya yardımcı olur. Kırmızı kan hücresi transfüzyonuna bir alternatif: intraoperatif kanın donanımsal reinfüzyonu (ameliyat sırasında toplanan ve yıkanan kırmızı kan hücrelerinin transfüzyonu). Kullanımı için göreceli bir kontrendikasyon amniyotik sıvının varlığıdır. Yenidoğanlarda Rh-pozitif kan faktörünü belirlemek için, Rh-negatif anneye artan dozda insan anti-Rhesus immünoglobulin Rho[D] uygulanmalıdır, çünkü bu yöntemin kullanılması fetal kırmızı kan hücrelerini tanıtabilir.

Hemostazın düzeltilmesi. Kanaması olan bir hastanın tedavisi sırasında, hemostatik sistemin işlevi çoğunlukla infüzyon için kullanılan ilaçların etkisinden, seyreltme, tüketim ve kayıp koagülopatisinden etkilenir. Seyreltme koagülopatisi, dolaşımdaki kan hacminin %100'ünden fazlası değiştirildiğinde klinik olarak anlamlıdır ve plazma pıhtılaşma faktörlerinin içeriğinde bir azalma ile kendini gösterir. Pratikte dilüsyon koagülopatisini yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromundan ayırmak zordur. Hemostazı normalleştirmek için aşağıdaki ilaçlar kullanılır.

Taze donmuş plazma. Taze donmuş plazmanın transfüzyonu için endikasyonlar şunlardır:
- Devam eden kanamayla birlikte başlangıç ​​seviyesinden APTT >1.5;
- III-IV sınıfı kanama (hemorajik şok).

Başlangıç ​​dozu 12-15 ml/kg, tekrarlanan dozlar ise 5-10 ml/kg'dır. Taze donmuş plazmanın transfüzyon hızı en az 1000-1500 ml/saattir; pıhtılaşma parametreleri stabil hale gelince hız 300-500 ml/saat'e düşürülür. Fibrinojen ve faktör VIII içeren kriyopresipitat, 1 g/l fibrinojen içeriği ile hemostatik bozuklukların tedavisinde ek bir ajan olarak endikedir.

Trombokonsantre. Aşağıdaki durumlarda trombosit transfüzyonu olasılığı dikkate alınır:
- Kanama nedeniyle trombosit sayısının 50.000/mm3'ün altında olması;
- Kanama olmadan trombosit sayımı 20-30.000/mm3'ün altında;
- trombositopeni veya trombositopatinin (peteşiyal döküntü) klinik belirtileri ile. Bir doz trombosit konsantresi trombosit düzeylerini yaklaşık 5000/mm3 artırır. Genellikle 1 adet/10 kg (5-8 paket) kullanılır.

Antifibrinolitikler. Traneksamik asit ve aprotinin, plazminojen aktivasyonunu ve plazmin aktivitesini inhibe eder. Anti-fibrinolitiklerin kullanımının endikasyonu fibrinolizin patolojik birincil aktivasyonudur. Bu durumu teşhis etmek için streptokinaz ile aktivasyonla öglobulin pıhtı lizis testini veya tromboelastografi ile 30 dakikalık liziz testini kullanın.

Antitrombin III konsantresi. Antitrombin III'ün aktivitesi %70'in altına düştüğünde, antikoagülan sistemin restorasyonu, taze dondurulmuş plazma veya antitrombin III konsantresinin transfüzyonu ile gösterilir. Antitrombin III aktivitesi %80-100 arasında tutulmalıdır. Rekombinant aktive edilmiş faktör VIIa, hemofili A ve B hastalarındaki kanama ataklarının tedavisi için geliştirilmiştir. Ampirik hemostatik bir ajan olarak ilaç, kontrolsüz şiddetli kanamayla ilişkili çeşitli durumlarda başarıyla kullanılmıştır. Yetersiz sayıda gözlem nedeniyle, rekombinant faktör VII A'nın obstetrik kanama tedavisindeki rolü kesin olarak belirlenmemiştir. İlaç, kanamayı durdurmak için standart cerrahi ve tıbbi yöntemlerden sonra kullanılabilir.

Kullanım Koşulları:
- Hb >70 g/l, fibrinojen >1 g/l, trombositler >50.000/mm3;
- pH >7,2 (asidozun düzeltilmesi);
- Hastanın ısıtılması (tercihen ancak gerekli değildir).

Olası uygulama protokolü (Sobeszczyk ve Breborowicz'e göre);
- başlangıç ​​dozu - intravenöz olarak 40-60 mcg/kg;
- devam eden kanama ile - her 15-30 dakikada bir 3-4 kez 40-60 mcg/kg'lık tekrarlanan dozlar.
- Doz 200 mcg/kg'a ulaştığında ve herhangi bir etki görülmediğinde kullanım koşullarının kontrol edilmesi gerekir;
- ancak düzeltmeden sonra bir sonraki 100 mcg/kg dozu uygulanabilir.

Adrenerjik agonistler. Aşağıdaki endikasyonlara göre kanama için kullanılır:
- bölgesel anestezi ve sempatik blokaj sırasında kanama;
- ek intravenöz hatlar kurarken hipotansiyon;
- hipodinamik, hipovolemik şok.

Dolaşan kan hacminin yenilenmesine paralel olarak 5-50 mg efedrin, 50-200 mcg fenilefrin veya 10-100 mcg epinefrin bolus enjeksiyonu mümkündür. Etkiyi intravenöz infüzyonla titre etmek daha iyidir:
- dopamin - 2-10 mcg/(kg x dak.) veya daha fazla, dobutamin - 2-10 mcg/(kg x dak.), fenilfarin - 1-5 mcg/(kg x dak.), epinefrin - 1-8 mcg/dak. .

Bu ilaçların kullanımı damar spazmı ve organ iskemisi riskini artırır, ancak kritik bir durumda haklıdır.

Diüretikler. IT sırasında akut dönemde loop veya ozmotik diüretikler kullanılmamalıdır. Kullanımlarından kaynaklanan artan idrar çıkışı, idrar çıkışının veya hacim takviyesinin izlenmesinin değerini azaltacaktır. Ayrıca diürezin uyarılması akut piyelonefrit gelişme olasılığını artırır. Aynı nedenden ötürü, glikoz içeren çözeltilerin kullanılması istenmez, çünkü gözle görülür hiperglisemi daha sonra ozmotik diüreze neden olabilir. Furosemid (5-10 mg IV), yalnızca kanama ve ameliyattan yaklaşık 24 saat sonra ortaya çıkması gereken interstisyel boşluktan sıvı mobilizasyonunun başlangıcını hızlandırmak için endikedir.

Sıcaklık dengesinin korunması. Hipotermi trombosit fonksiyonunu bozar ve kan pıhtılaşma kademesindeki reaksiyonların hızını azaltır (vücut sıcaklığındaki her santigrat derece düşüş için %10). Ayrıca kardiyovasküler sistemin durumu, oksijen taşınması (Hb-Ch ayrışma eğrisinin sola kayması) ve ilaçların karaciğer tarafından eliminasyonu kötüleşir. Hem IV sıvıların hem de hastanın ısıtılması önemlidir. Merkezi sıcaklık 35°'ye yakın tutulmalıdır.

Ameliyat masasının konumu. Kan kaybı durumunda masanın yatay konumu en uygunudur. Ters Trendelenburg pozisyonu ortostatik reaksiyon ve MV'de azalma olasılığı nedeniyle tehlikelidir ve Trendelenburg pozisyonunda CO'daki artış kısa ömürlüdür ve art yükteki artış nedeniyle yerini azalmaya bırakır. Kanama sonrası tedavi durduruldu. Kanamayı durduran I.T. Yeterli doku perfüzyonu sağlanana kadar devam edin.

Hedefler:
- sistolik kan basıncının 100 mm Hg'nin üzerinde tutulması. (önceki hipertansiyonu 110 mmHg'den fazla olan);
- Hemoglobin ve hematokrit konsantrasyonunun oksijen taşınması için yeterli seviyede tutulması;
- hemostazın normalleşmesi, elektrolit dengesi, vücut ısısı (>36°);
- saatte 1 ml/kg'dan fazla diürezin restorasyonu;
- CO'da artış;
- Asidozun ters gelişimi, laktat konsantrasyonunun normale düşmesi.

Çoklu organ yetmezliğinin olası belirtilerinin önlenmesi, teşhisi ve tedavisini gerçekleştirirler. Durumun orta seviyeye kadar daha da iyileştirilmesiyle, dolaşımdaki kan hacminin yenilenmesinin yeterliliği ortostatik bir test kullanılarak kontrol edilebilir. Hasta 2-3 dakika sessizce yatar, ardından kan basıncı ve kalp atış hızı not edilir. Hastadan ayağa kalkması istenir (ayağa kalkma seçeneği yatakta oturmaktan daha doğrudur). Serebral hipoperfüzyon semptomları (baş dönmesi veya baş dönmesi) ortaya çıkarsa test durdurulmalı ve hasta yatağa yatırılmalıdır. Belirtilen herhangi bir semptom yoksa, kalp atış hızı okumaları yükseldikten 1 dakika sonra not edilir. Kalp hızı 30 atım/dk'nın üzerine çıktığında veya serebral perfüzyon semptomları mevcut olduğunda test pozitif kabul edilir. Küçük değişkenlik nedeniyle kan basıncındaki değişiklikler dikkate alınmaz. Ortostatik bir test dolaşımdaki kan hacmindeki %15-20'lik bir açığı tespit edebilir. Yatay pozisyonda hipotansiyon ve şok belirtileri varsa gerekli ve tehlikeli değildir.