Bronş genişletme ameliyatı nasıl yapılır? Bronş kanserini ortadan kaldırmak için cerrahi

Göğüs organlarına yönelik operasyonlar sırasında, intratorasik operasyonların spesifik özellikleriyle (açık pnömotoraks, akciğer kollapsı, paradoksal solunum, mediastinal flotasyon, bozulmuş ventilasyon-perfüzyon) ilişkili vücutta patofizyolojik değişiklikleri önleyecek bir anestezi tipinin kullanılması temel olarak önemlidir. oranı, venöz dönüş kanının azalması, kalp debisi, büyük şokojenik bölgelerin tahrişi sırasında patolojik refleksler, kan kaybı). Kombine (çok bileşenli) anestezi bu gereksinimleri karşılar.

Akciğer hastalıkları olan hastalarda, ameliyattan önce bile, gaz alışverişinde, hemodinamikte, karaciğer fonksiyonunda, böbrek fonksiyonunda, metabolizmada, iltihaplanma, tüberküloz veya tümör sürecinin neden olduğu ve akciğer dokusunun bir kısmının nefes alma eyleminden dışlanması nedeniyle rahatsızlıklar vardır. . Akciğer cerrahisinde özel araştırma yöntemlerinden, akciğer fonksiyonlarının (akciğer hacimlerinin göstergeleri, ventilasyon, mekanik fonksiyonlar, difüzyon kapasitesi, ventilasyon-perfüzyon oranı, kan gazı bileşimi, asit-baz dengesi göstergeleri) genel ve ayrı ayrı belirlenmesi özel bir yer tutar. ).

Ön hazırlık, inflamatuar sürecin alevlenmesini, perifokal inflamasyonu ortadan kaldırmayı, cerahatli zehirlenmeyi azaltmayı, solunum, dolaşım, karaciğer, böbrek fonksiyonlarını iyileştirmeyi, metabolik bozuklukları (protein, elektrolit, vitamin), asit-baz dengesini ve hacimsel değişiklikleri düzeltmeyi amaçlamaktadır. Aşırı pulmoner-bronş sekresyonu, büyük miktarda balgam üretimi ve bronkospastik reaksiyonları olan hastalarda, hava yolu açıklığının restorasyonu büyük önem taşımaktadır: postüral drenaj, bronş ağacının içeriğinin çıkarılmasını ve ardından antibiyotik uygulanmasını içeren terapötik bronkoskopi, proteolitik enzimler ve bronkodilatörler. Trakeobronşiyal ağacın “drenajı” hem ameliyat sırasında (asfiksi, atelektazi) hem de ameliyat sonrası dönemde (pnömoni) komplikasyonların önlenmesinde büyük önem taşımaktadır.

Premedikasyon, anestezi için optimal bir arka plan oluşturan sakinleştiricileri, analjezikleri, vagolitikleri ve antihistaminikleri içerir. Genellikle geceleri barbitüratlı bir uyku hapı ve sakinleştirici reçete edilir. Ameliyat günü, başlamadan 2 saat önce hastaya sakinleştirici (seduxen, elenium, trioksazin, meprobamat) reçete edilir. Anesteziden 40 - 50 dakika önce, 10 - 20 mg promedol, 0,5-1 mg atropin, 5 - 10 mg seduxen veya atropin, NPA ilaçları (0,05 - 0,1 mg fentanil, 2,5 - 5 mg droperidol), antihistaminikler ile kombinasyon halinde reçete edilir. Seduxen ve droperidol, pulmoner dolaşımın damarlarındaki direnci azaltır ve bu nedenle pulmoner hipertansiyonu olan hastalar için önerilir. Akciğer hastalıkları olan hastalarda, öksürük refleksinin uzun süreli baskılanmasını ve operasyon sonunda spontan solunumun gecikmiş iyileşmesini önlemek için belirgin nörovejetatif inhibisyondan kaçınılmalıdır. Akciğer ameliyatları sırasında anesteziyi indüklemek için ilaç kullanımına ilişkin endikasyonlar genel hükümlerden önemli ölçüde farklı değildir. Akciğer operasyonları sırasında barbitürik asit türevleri anestezi uygulamak için yaygın olarak kullanılmaktadır. Avantajı, kükürt içermeyen ve bu nedenle spastik reaksiyonlara (laringospazm, bronkospazm) neden olma yeteneği daha az olan heksenaldir. Barbitürat dozunu azaltmak, öksürük refleksinin hızlı bir şekilde bastırılması ve bronkospastik reaksiyonlar için, intravenöz anestezi ilaçlarının florotan, nitröz oksit vb. inhalasyonu ile birleştirilmesiyle kombine anestezi uygulaması da kullanılır.

Entübasyon, akciğer cerrahisinde kombine anestezinin en kritik aşamalarından biridir. Bir entübasyon yöntemi seçerken, aşağıdakileri sağladığını dikkate almak önemlidir: solunum yollarının sıkılığının ihlali ile birlikte olanlar da dahil olmak üzere çeşitli işlemler sırasında yeterli gaz değişimini sağlamak için en uygun koşullar; akciğerlerin sağlıklı kısımlarının, etkilenen kısımlardan patolojik içeriklerin bunlara girmesine karşı güvenilir bir şekilde korunması; bir akciğerin bronş ağacının içeriğinin diğerinin havalandırmasını durdurmadan aspirasyonu; ameliyat edilen akciğerin ventilasyondan tamamen veya kısmen hariç tutulması, ventilasyon tipinin hızlı değiştirilmesi (tek akciğer, iki akciğer); operasyonun teknik performansı (sabit, hareketsiz akciğer), güvenlik ve teknik uygulama kolaylığı için en uygun koşullar.

Hastanın bireysel özelliklerine, altta yatan patolojik sürecin doğasına, eşlik eden hastalıklara, operasyonun hacmine ve türüne bağlı olarak aşağıdaki entübasyon yöntemleri kullanılır: endotrakeal entübasyon (bazen postural drenaj pozisyonuyla birlikte); akciğerin etkilenen kısımlarının bronşlarının tamponlanması veya özel blokerlerle bloke edilmesi ile birlikte endotrakeal entübasyon; sağlıklı bir akciğerin endobronşiyal entübasyonu; her iki akciğerin ana bronşlarının ayrı entübasyonu. Endotrakeal entübasyon Akciğer cerrahisinde bir takım ciddi dezavantajlar vardır: etkilenen akciğeri sağlam olandan ayırmaz, hava yolu kaçağı durumunda yeterli mekanik ventilasyon için koşullar yaratmaz veya etkilenen akciğerin ventilasyondan tamamen veya kısmen dışlanması için koşullar yaratmaz. Bu nedenle, bunun için endikasyonlar sınırlıdır ve şunları içerir: solunum yollarının sıkılığının ihlali ve büyük miktarda balgam salınımının eşlik etmediği düşük travmatik operasyonlar (yüzeysel tümörlerin çıkarılması, akciğer kistleri, marjinal rezeksiyon) ; patolojik bir süreç (glottisin daralması, eğrilik, trakeanın yer değiştirmesi vb.) nedeniyle üst solunum yolunun anatomisinde ve topografisinde değişiklikler, diğer entübasyon veya bronş blokajı türlerinin gerçekleştirilmesini zorlaştırır; Hava yollarındaki dirençte hafif bir artış bile (örneğin, çift lümenli tüp kullanılması durumunda) akciğerlerin havalandırma koşullarını keskin bir şekilde kötüleştirdiğinde, hastanın fonksiyonel dış solunum rezervlerinde keskin bir azalma.

Endotrakeal entübasyon sırasında tamponad ve bronş blokajıÇok miktarda balgam çıkışının eşlik ettiği ameliyatlarda, akciğer kanamasının yüksek olduğu ve bronşiyal fistül varlığında yapılan ameliyatlarda akciğerin sağlıklı kısımlarını korumak için kullanılır. Doğru uygulandığında tamponad ve bronş blokajı, akciğerlerin sağlıklı kısımlarını ameliyat sırasında içeri giren patolojik içeriklerden korur ve diğer bazı yöntemlere (çift lümenli tüplerle entübasyon) kıyasla hava yollarında daha az dirençle yeterli mekanik ventilasyon için koşullar yaratır.

Tamponat veya bronş blokajı gerçekleştirmek için, entübasyon için olağan aksesuarlara ek olarak, bir solunum bronkoskopu, bir dizi çeşitli bronş blokerleri, iletkenler ve kateterli bir vakum aparatına sahip olmak gerekir. Bronş tamponadı, çeşitli uzunluklarda dar şeritlerden yapılmış gazlı bez çubukları kullanılarak gerçekleştirilir. Tampon, çubuk veya içi boş bir tüpe benzeyen metal bir kılavuz kullanılarak bronkoskoptan içeri sokulur. P. A. Kupriyanov, M. S. Grigoriev, M. N. Anichkov (1948, 1949), hem ana hem de lober bronşların tamponadını kolaylaştıran yan yuvalı özel bir bronkoskop tasarladı.

Bronşiyal blokajı gerçekleştirmek için çeşitli blokerler önerilmiştir ve bunların çoğu Magill blokerin modifikasyonlarıdır. OD, distal ucunda şişirilebilir manşet bulunan uzun bir lastik tüpe benziyor. Magill engelleyici hem ana hem de lober bronşları tıkayabilir. Daha güvenilirdir, çünkü bronşlara daha sıkı sabitlenirler, kombine bronş blokerleri - bir bronş bloker ve bir endotrakeal tüpün (Sturzbecher bronko bloker) bağlantısı. Sağ üst lob bronşunu bloke etmek için özel bir Vekhtakot tüpü (1954) önerildi; sol bronşu bloke etmek için bir McIntosh-Literdel bronkobloker kullanıldı. V. I. Sipchenko'nun çift lümenli obturatörü daha önce önerilenlerle olumlu bir şekilde karşılaştırılıyor. Obtüratörün içinde çalışan metal bir boru bunların kontrol edilmesini sağlar ve blokajın gerçekleştirilmesini kolaylaştırır. Ayrıca obturatörün iç lümeni sayesinde manşetin distalinde biriken bronşiyal sekresyonların sürekli olarak emilmesi mümkündür.

Tamponat ve bronş blokajı yöntemlerinin dezavantajları vardır, çünkü kullanımları sınırlıdır: akciğerin veya lobun ventilasyondan kapatılması, ventilasyon-perfüzyon oranının ihlali, şant etkisinin gelişmesi - oksijensiz kanın akciğerlerden boşaltılması eşlik eder. pulmoner arter sistemi sistemik dolaşıma; tamponad ve bronş blokajı ile, operasyonun bireysel aşamalarının teknik uygulamasını zorlaştıran akciğer veya lobun gerekli derecede çökmesini oluşturmak zordur; Bronş blokerlerini sabitlemek için güvenilir yöntemlerin bulunmaması nedeniyle bunların yer değiştirmesi, akciğerlerin sağlıklı kısımlarının enfeksiyonu ve yeterli mekanik ventilasyonda zorluk tehlikesi vardır.

Cerrahın manipülasyonları sırasında hasta ameliyat pozisyonuna getirildiğinde blokerlerin yer değiştirmesi meydana gelebilir. Kısa olmasından dolayı daha çok sağ ana bronşun blokajı ile görülür. Bronşların, özellikle de lober tüplerin tamponlanması ve bloke edilmesi, belirli teknik beceriler ve sıklıkla bronkoskopik ve röntgen kontrolü gerektirir. Komplikasyonları önlemek için tampon ve blokerin konumunun sürekli izlenmesi ve trakeobronşiyal ağacın içeriğinin dikkatli bir şekilde aspirasyonu gereklidir.

Sağlıklı bir akciğerin endobronşiyal entübasyonu- Tamponat ve bronş blokajına kıyasla daha az karmaşık bir yöntem. Ancak tek akciğer ventilasyonuna operasyon tarafındaki akciğerde atelektazi ve hipoksemiye yol açan şant etkisi eşlik eder. Ana bronşu entübe ederken özellikle sağdaki üst lob bronşunun ağzının tıkanma tehlikesi vardır. Uzamış atelektazi nedeniyle akciğerin bir lobu kalan akciğer dokusundan çıkarıldığında, postoperatif dönemin seyrini olumsuz yönde etkileyen splenizasyon da dahil olmak üzere derin patomorfolojik değişiklikler meydana gelir. Tek akciğer entübasyonu sırasında çıkarılan akciğerin ana bronşunun kütüğünde, ekstübasyon sırasında sağlıklı bir akciğerin ana bronşuna girebilen ve hatta asfiksiye neden olabilen içerikler (kan, irin) birikir. Bu komplikasyonu önlemek için, bronşun bir endotrakeal tüp yoluyla dikkatli bir şekilde sanitasyonu gereklidir; bazen bronş içeriğinin ön aspirasyonuyla bronş kütüğünün açık tedavisine başvurulur. Sağlıklı bir akciğerin endobronşiyal entübasyonuna yönelik endikasyonlar sınırlıdır ve şunları içerir: ameliyattan önce akciğerdeki tüm hasarın ortadan kaldırılması ve işlevinin tamamen durdurulması ile pnömonektomi; solunum yolundaki contanın ihlali ile birlikte yapılan operasyonlar (bronş fistülleri için operasyonlar, trakea ve bronşlarda rekonstrüktif operasyonlar).

Sağ bronşun entübasyonu için Gordon-Green tüpü en yaygın olarak kullanılır (üst lob bronşunun tıkanmasını önlemek için sağda kesikli geleneksel küçük çaplı bir endotrakeal tüp de kullanabilirsiniz), sol bronşun entübasyonu için - McIntosh-Literdel tüpü (1955). 1957'de VNIIR'de sağ bronş için bir tüp oluşturuldu ve bu, aynı anda sol akciğeri kapatırken sağ akciğeri havalandırmayı mümkün kıldı.

Tek akciğer ventilasyonu sırasında tüpün yer değiştirmesi ve bükülmeleriyle ilişkili komplikasyonları önlemek için tüpün doğru pozisyonda yerleştirilmesine ve sabitlenmesine özel dikkat gösterilmelidir.

Ana bronşların ayrı entübasyonu Son yıllarda diğerlerine göre bir takım avantajları olduğu için en yaygın hale geldi: akciğer cerrahisinde entübasyon gereksinimlerini en iyi şekilde karşılıyor. Çift lümenli tüplerle entübasyonun kullanımına ilişkin endikasyonlar: Büyük miktarlarda balgam salınımı ile patolojik süreçler sırasında sağlıklı bir akciğeri enfekte materyalin girişinden koruma ihtiyacı; pulmoner kanamanın yüksekliğindeki operasyonlar; bronşiyal fistül durumunda hava yollarının kapatılması ihtiyacı; trakea ve bronşlarda rekonstrüktif operasyonlar; kanser ameliyatı sırasında implantasyon metastazlarının önlenmesi; işlemi gerçekleştirmek için maksimum kolaylık yaratmak.

Ana bronşların ayrı entübasyonuyla anestezi gerçekleştirmek için bir dizi özel çift lümenli tüp ve anestezi makinesine bağlantı elemanları gereklidir. Klinik uygulamada en yaygın olarak Gebauer ve Carlens tüpleri kullanılmaktadır. Ayrı bronş entübasyonunun başarısı, hastanın bireysel özelliklerine, patolojik sürece, operasyonun tipine ve kapsamına bağlı olarak boru ve tüp boyutunun doğru seçilmesiyle belirlenir. Büyük bir tüp entübasyonu zorlaştırır ve travmatik hale getirirken, küçük bir tüpün sabitlenmesi zordur ve bronşun derinliklerine kadar uzanabilir. Dar bir tüp ile yeterli ventilasyonu sürdürmek zorlaşır, bu da hipoksi ve hiperkapniye yol açar. Her tüp kanalının direnci 4 – 7 cm suya ulaşabilmektedir. Bir havalandırma modu seçerken dikkate alınması gereken önemli olan Art. Ayrı bronşiyal entübasyon yönteminin dezavantajları arasında, örneğin lobektomi sırasında enfekte materyalin ameliyat edilen akciğerin sağlıklı kısımlarına girme olasılığı yer alır. Akciğerin geçici olarak çökmesi ve bronş içeriğinin dikkatli bir şekilde aspirasyonu, sağlıklı bölümlerin korunmasına yardımcı olur.

Çift lümenli tüplerin konumu görsel olarak (göğüs gezileri), oskültasyonla (akciğerin dönüşümlü olarak kapatılmasıyla) ve gerekirse radyografik olarak izlenir. Çift lümenli tüpleri anestezi makinesine bağlamak için, akciğerlerin ayrı ayrı havalandırılmasına, bir akciğerin bronşundan salgıların diğerinin ventilasyonunu durdurmadan aspire edilmesine ve akciğerin “kontrollü” bir şekilde çökmesine olanak tanıyan özel konektörler kullanılır.

Akciğer ameliyatları sırasında anesteziyi sürdürmek için genel anestezi seçimi aşağıdaki gereksinimler dikkate alınarak gerçekleştirilir: ilaç düşük toksik olmalı, kolay uygulanmalı, patlayıcı olmamalı, gazda yeterli oksijen içeriği ile gerekli anestezi derinliğini sağlamalıdır. -narkotik karışım olup solunum sistemini olumsuz etkilemez. En yaygın olarak kullanılan nitröz oksit, florotan ile karıştırılır veya NLA, metoksifluran ve son yıllarda etan için ilaçlarla kombinasyon halinde kullanılır. Miyoplejiyi sağlamak için hem depolarizan hem de depolarizan olmayan tipteki gevşeticiler kullanılır.

Hipovolemiyi düzeltmek için hemodilüsyon yönteminin kullanılması tavsiye edilir (“çamur sendromunu” önlemek için). Hastanın erken uyanması ve öksürük refleksinin restorasyonu için derin düzeyde genel anesteziden (evre III2'den fazla olmamak üzere) kaçınmak önemlidir.

Anestezinin premedikasyonu, uygulanması ve sürdürülmesi, akciğer operasyonları sırasındakilerden temel olarak farklı değildir. Ana bronşların ve trakeanın rezeksiyonu (plastik cerrahi) içeren operasyonlar sırasında yeterli gaz değişimini sağlamak için bir entübasyon yöntemi seçerken özellikle zorluklar ortaya çıkar. Trakea ve bronşlarda rekonstrüktif operasyonlar sırasında mekanik ventilasyon gerçekleştirmek için, patolojik sürecin doğasına, cerrahi yaklaşıma ve cerrahi tekniğin özelliklerine bağlı olarak şant solunum tipinde çeşitli mekanik ventilasyon yöntemleri geliştirilmiştir.

Servikal trakeanın rezeksiyonu sırasında iki aşamalı entübasyon kullanılır - önce tüp glottis içinden trakeanın subglottik boşluğuna, ardından trakeotomiden sonra alt bölüme geçirilir ve bunun içinden mekanik ventilasyon gerçekleştirilir. Subglottik boşluğun entübasyonundan sonra (operasyonun ilk aşamasında) torasik trakeanın rezeksiyonu sırasında, trakeanın alt bölümünün entübasyonu, cerrahi yaradan açıldıktan veya transsternal erişim kullanılarak geçildikten sonra gerçekleştirilir. Endotrakeal tüp, gerektiğinde rezeksiyon seviyesinin altına ilerletilebilmesi için yeterli uzunlukta seçilir. Transplevral erişim için aynı yöntem kullanılır veya sağ bronştan yapılan kesiden sol ana bronş entübe edilir. Trakeal bifurkasyon operasyonları sırasında, çapraz bronşlardan birinin ön mediasten veya sağ plevral boşluk tarafından entübe edilmesi önerilir [Petrovsky B.V. ve diğerleri, 1976]. Trakea ve çatallanma operasyonları sırasında gaz değişimini sağlama yöntemleri olarak yapay dolaşım, hiperbarik oksijenasyon, hipotermi ve enjeksiyonlu havalandırma da kullanılmaktadır. Bir akciğerin uzun süre kapanması nedeniyle gaz değişimi bozukluklarını önlemek için çapraz bronşa yerleştirilen ikinci bir tüp aracılığıyla periyodik ventilasyona başvurulur. Mekanik ventilasyon hiperventilasyon modunda gerçekleştirilir ve asit-baz dengesindeki değişiklikler aynı anda düzeltilir.

Akciğerler, trakea ve bronşlar üzerindeki operasyonlar sırasında, trakeobronşiyal ağacın açıklığını korumak (içeriğin endotrakeal tüp yoluyla sürekli veya periyodik olarak aspirasyonu, dikişlerin sıkılığının kontrol edilmesi), orta ve kademeli olarak inspirasyon basıncını 20'ye çıkarmak önemlidir. - 30 mm su. Art., Akciğer dokusunun kalan kısımlarını dikkatlice düzeltin, göğüs duvarını dikmeden önce plevral boşlukta negatif basınç oluşturun.

Akciğerler, tüm vücudumuza hayati oksijen sağlayan ve karbondioksiti vücuttan uzaklaştıran eşsiz bir eşleştirilmiş organdır. Her ne kadar sıklıkla çeşitli hastalıklara karşı hassas olsalar da, telafi edici yetenekleri mükemmeldir ve dokuları oldukça esnektir. Bu, bir akciğerin tamamen çıkarılmasına kadar çeşitli cerrahi müdahalelerin gerçekleştirilmesini mümkün kılar.

Akciğerlerin kendine has bir yapısı vardır. Yarım milyar alveolün (solunum kesecikleri) varlığı nedeniyle, yalnızca 1 kilogram ağırlığındaki bir organın toplam solunum yüzey alanı 100-150 metrekaredir ve bu bir tenis kortu alanıyla karşılaştırılabilecektir. Gün boyunca bu yüzey 10.000 litreden fazla havayı geçirir ve “koşullandırır”. Solunum yollarının yani dallanmış bronş ağacının uzunluğu yaklaşık 3.000 kilometredir. Üstelik akciğerlerden günde geçen kan miktarı 6-7 tondur!

Akciğerler de kalp gibi "otomatik" çalışır; bu süreç karmaşık bir nöro-humoral mekanizma tarafından düzenlenir. Ve nefes alma gibi bir irade çabasıyla kalp aktivitesini geçici olarak durduramasak da, durması da kısa ömürlüdür çünkü nefes almanın otomatik mekanizmaları, irademiz ne olursa olsun devreye girer.

Akciğerlerin alveollerinde yaklaşık 200 ml'lik hava rezervi bulunur. Acil durumlarda nefes alma sürecine dahil edilir ve normalde derin iç çekmeler ve esnemeler şeklinde periyodik olarak güncellenir.

Ameliyat gerektiren akciğer hastalıkları

Ne yazık ki tüm akciğer hastalıkları ilaç ve prosedürlerle tedavi edilememektedir. Birçoğu ancak ameliyatla tedavi edilebilmektedir:

Tüm bu ameliyatlar göğüs (göğüs) cerrahisinin uzmanlaşmış bölümlerinde yüksek vasıflı uzmanlar tarafından gerçekleştirilmektedir.

Tavsiye:Çoğunlukla kanser de dahil olmak üzere en tehlikeli akciğer hastalıkları görünüşte zararsız bir öksürükle başlayabilir. Göz ardı edilemez; bir doktora danışmalı ve muayene olmalısınız.

Akciğer ameliyatı türleri

Akciğerlere yapılan tüm müdahaleler hacimlerine göre 2 gruba ayrılabilir: pnömonektomi veya pnömonektomi (akciğerin tamamen çıkarılması) ve rezeksiyon (akciğerden bir kısmının çıkarılması). Malign tümörlerde ve ayrıca organın tüm loblarında çoklu patolojik odaklarda tamamen çıkarma işlemi gerçekleştirilir.

Akciğer rezeksiyonu çeşitli hacimlerde olabilir:

• atipik veya marjinal - çevredeki sınırlı bir alanın kaldırılması;
• segmentektomi - karşılık gelen segmental bronşla birlikte bir segmentin çıkarılması;
• lobektomi – bir lobun çıkarılması;
• bilobektomi – 2 lobun çıkarılması;
• azalma - amfizemden (organ dokusunda çalışmayan hava boşlukları) etkilendiklerinde akciğer hacminde azalma.

Teknolojiye göre, tüm müdahaleler 2 tiptedir: torakotomi veya geleneksel - göğsün geniş açılmasıyla ve torakoskopik - minimal invaziv, endovideo teknolojisi kullanılarak gerçekleştirilir.

Cerrahi prosedürler ayrıca torasentezi de içerir. Bir iğne ile yapılabileceği gibi, ilaçları uygulamak için sıvıyı (irin, kan) boşaltmak için bir drenaj tüpünün yerleştirilmesiyle küçük bir kesi yapılarak da yapılabilir.

Son olarak, en zor ameliyat, günümüzde hem yurt dışında hem de büyük yurt içi kliniklerde her iki akciğerin de başarısız olduğu durumlarda oldukça sık uygulanan akciğer naklidir.

Akciğer cerrahisinde modern teknolojiler

Benzersiz yenilikçi cerrahi teknolojilerin ortaya çıkması sayesinde, günümüzde birçok akciğer ameliyatı, ciltte 3 cm'yi geçmeyen birkaç küçük kesi yoluyla minimal invazif bir yöntem kullanılarak gerçekleştirilmektedir. Teknoloji, video kamera ile yapılan küçük kesilerle benzerdir. Prensip olarak torakoskopik operasyonların teknolojisi, karın organlarına (, bağırsaklara ve diğerlerine) yapılan laparoskopik müdahalelerle aynıdır.

Bu tür operasyonlar çok daha az travmatiktir, süresi kısadır, uzun süre hastanede kalmayı gerektirmez ve rehabilitasyon süresi çok daha kısadır.

Yenilikçi yöntemler arasında lazer cerrahisi, kanser de dahil olmak üzere tümörleri çıkarmak için kullanıldığı gibi, radyocerrahi, kriyodestrit (dondurma) da kullanılmaktadır. Tüm bu teknolojiler minimal invaziv olarak perkütanöz ponksiyon, bronkoskopi veya torakoskopi yoluyla gerçekleştirilir.

Tavsiye: Akciğer ameliyatı olacaksanız sigarayı önceden bırakmalı ve akciğerlerinizin kendini temizleyebilmesi için nefes egzersizleri yapmalısınız. Sigara içenlerin ameliyat sonrası komplikasyon yaşama olasılığı daha yüksektir.

Ameliyat sonrası rehabilitasyon

Bir akciğerin veya bir kısmının çıkarılması kaçınılmaz olarak tüm vücudun solunum fonksiyonunun ve oksijen metabolizmasının bozulmasına yol açar. İyileşme periyodunun asıl görevi, telafi edici yeteneklerini dikkate alarak akciğerlerin kalan hacmini “nefes almak” ve normal gaz değişimini sağlamaktır.

Ameliyat sonrası erken dönemde, hastanede her hasta için bireysel şemalara göre donanım, ilaç tedavisi, egzersiz terapisi, inhalasyon gibi özel yöntemler kullanılmaktadır. Taburcu olduktan sonra bu görevler hastanın kendisine verilir. Ana faaliyetler şunlardır:

• genel hijyenik jimnastik;
• özel nefes egzersizleri;
• fizyoterapötik prosedürleri ziyaret etmek, inhalasyonlar;
• yeterli protein ve vitamin içeren bir diyetin sürdürülmesi;
• temiz havada düzenli yürüyüşler.

Günümüzde akciğer ameliyatları yeni, yumuşak teknolojiler kullanılarak gerçekleştirilmekte ve profesyonel ameliyat sonrası rehabilitasyonla birlikte solunum fonksiyonunun yeniden sağlanmasında iyi sonuçlar vermektedir.

Video

Dikkat! Sitedeki bilgiler uzmanlar tarafından sunulmaktadır, ancak yalnızca bilgilendirme amaçlıdır ve bağımsız tedavi amacıyla kullanılamaz. Mutlaka doktorunuza danışın!

sol pulmoner arterin bir segmenti ve pulmoner arter gövdesinin ön duvarı 7 cm kadar rezeke edildi (Şekil 74). Akciğer genişledi, arter iyi atıyor. Antibiyotik ve plevral boşluğa iki drenaj. Göğüs duvarı yarasında dikişler var.

Bronkoskopi: anastomoz alanında mukoza kenarlarının iyi bir adaptasyonu vardır, anastomoz lümeni daralmamıştır.

Makroskopik örnek: lob, yapışıklık parçalarıyla yoğundur. Kökte 5X3 cm boyutlarında yoğun lenf düğümleri bulunur.

Pirinç. 75. Aynı hasta. Anjiyopulmonogram 1"/ay ameliyattan sonra. Sol akciğerin geri kalan lobunun damarları iyi kontrastlanmış durumda.

gri-kırmızı bölüm. 1. segmentte genişlemiş bronşlar mukopürülan kitlelerle doludur. Bronşun kesişme çizgileri tümörün kenarından 3 ve 1,5 cm uzaklıkta bulunur. Ana ve alt lob bronşlarının rezeke edilen bölümlerinin mukozası değişmez. Kesitte, üst lob bronşunun lümeni, kısmen ana bronşun lümenine doğru çıkıntı yapan yoğun bir tümör tarafından tıkanmıştır. Tümör, lob bronşuna doğru büyüyerek akciğer dokusuna yayılan 3,5x2x2,5 cm boyutlarında düzensiz şekilli bir düğüm oluşturur. Pulmoner arter tümörle 1 cm kadar sıkı bir şekilde kaynaşmıştır.

Örneğin histolojik incelemesi: farklılaşmamış küçük hücreli karsinom. Lenf düğümlerinde aynı yapıdaki kanserin büyük metastazları vardır. Bronşun kesit kenarında tümör elementine rastlanmadı. Akciğer dokusunda fibroatlektazi, retansiyon bronşektazisi, kronik interstisyel pnömoni.

Ameliyat sonrası dönem, ameliyat tarafındaki lobun atelektazisi nedeniyle karmaşıktı. Aspirasyonlu terapötik bronkoskopi kullanıldı

viskoz balgam. Aksi halde ameliyat sonrası süreç sorunsuz geçti.

Ameliyattan 1"/2 ay sonra bronşiyal anastomoz iyi durumda. Anjiyopulmonografi sırasında sol akciğerin alt lobunun damarları iyi kontrastlanıyor (Şekil 75).

Üst lob bronkopulmoner kanser için lobektomi ve bronkoplastinin ana kontrendikasyonu işlemin yüksek prevalansıdır. Her özel durumda bronkoplastiye kontrendikasyonlar ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Fonksiyonel rezervleri düşük olan, özellikle sağ taraflı kanserli yaşlı insanlara yönelik operasyonlarda bunları bir miktar daraltıyoruz. Bu hasta kategorisinde, rezeksiyon ve bronkoplasti ile birlikte "uzlaşıcı" bir lobektomi, daha yaşamı tehdit eden ve genellikle sakat bırakan bir pulmovektomiye sıklıkla tercih edilir.

DİĞER ENDİKASYONLAR

Bronşların inflamatuar daralması, polipöz endobronşit ve hiler lokalizasyonun süpüratif bronkojenik kistleri ile rezeksiyon ve plastik cerrahi ihtiyacı ortaya çıkabilir.

Spesifik olmayan bir inflamatuar süreç nedeniyle bronşların daralması nadirdir. Narkiewicz ve ark. (1964) spesifik olmayan sınırlı endobronşit nedeniyle ameliyat edilen 3 hastayı tanımladı. Ayırıcı tanıda sifiliz, bronkopulmoner tümörler, tüberküloz ve bronşiyal yabancı cisimler dikkate alınmalıdır.

İnflamatuar stenoz için cerrahi müdahalenin kapsamı, değişikliklerin derecesine ve akciğer parankiminin durumuna bağlıdır. Bazen granülasyon dokusunun bronş lümeninden çıkarılması veya skar peribronşiyal kordonların kesilmesi yeterlidir. Sınırlı lezyonlar için bronşun segmental veya kama rezeksiyonu endikedir.

Sağ akciğerin üst lobunda kronik süpürasyon ve spesifik olmayan bir inflamatuar sürecin neden olduğu lob bronşunda daralma olan 2 hastayı gözlemledik. Bir hastada bronşektazili kronik spesifik olmayan pnömoni, orta lob bronşunun polip endobronşitinin bir sonucuydu. Bu 3 hastaya ana bronşun kama şeklinde rezeksiyonu ile lob çıkarılması uygulandı.

Bir vakada, üst lobun süpüratif bronkojenik kisti nedeniyle sağ ana bronşun rezeksiyonu endikasyonları ortaya çıktı. Kistin kalınlaşmış duvarı lober ve ana bronşlarla sıkı bir şekilde kaynaşmış olduğundan tipik bir lobektomi yapılamadı. Ana bronşun kama şeklinde rezeksiyonu ile üst lob çıkarıldı.

BÖLÜM IV

OPERASYON YÖNTEM VE TEKNİKLERİ

ANESTEZİ

Büyük bronşlara yönelik tüm plastik ameliyatlar anestezi altında, kontrollü nefes alıp vermeyle yapılmalıdır.

Bronşların rezeksiyonu ve plastisi sırasında anestezinin temel özelliği, trakea lümeninin uzun süre açık kalması veya büyük bronşların çaprazlanması sırasında yeterli pulmoner ventilasyonun sağlanması gerekliliğidir (T. T. Bogdan, 1955;

İÇİNDE. S. Severov, 10. N. Zhilin, A.P. Davydov, 1961; F. F. Amirov, 1962; O.M. Avilova, E.P. Kravchenko, 1964; L.K.

İÇİNDE. S. Severov, Yu.N. Zhilin, V.F. Didenko, 1965; O. D. Kolyutskaya, V. S. Trusov, V. N. Tsibulyak, 1965, vb.). Bronşlarda plastik cerrahinin sıklıkla solunum ve solunum sisteminde önemli değişiklikler olan yaşlı hastalarda yapıldığı da akılda tutulmalıdır. kardiyovasküler sistem ve düşük fonksiyonel rezervler.

Ameliyattan önce anestezi uzmanı, radyolojik ve bronkolojik verilere dayanarak patolojik sürecin doğası hakkında ayrıntılı bilgi sahibi olmalı ve daha sonra cerrahla yaklaşan müdahale planını ve trakeobronşiyal ağacın rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu için olası seçenekleri tartışmalıdır.

Ameliyathanede, çeşitli endotrakeal ve endobronşiyal entübasyon yöntemlerinin yanı sıra anestezi sırasında sıralı yeniden entübasyon için bir dizi steril endotrakeal tüpün bulunması gerekir. Bronş yırtılmasından sonra atelektazik akciğerin deneme şişirilmesine ihtiyaç duyulması halinde, steril endotrakeal ve bağlantı tüplerine sahip ikinci bir anestezi makinesi hazırlanmalıdır.

Ayrıca trakeal bifürkasyonun rezeksiyonunun olası olduğu durumlarda çapraz bronşun plevral boşluğun yanından entübasyonu için de gereklidirler.

Muayene ve ameliyata hazırlık sırasında eşlik eden hastalıkları olan hastalara gerekli tedavi uygulanır. Ruh hali kararsız olan heyecanlı hastalara ameliyattan 2-3 gün önce Andaxin veya Mekraton'u günde 2-3 kez 200 mg reçete ettik. Glukokortikoidler, rejenerasyon süreci üzerindeki olası olumsuz etkileri nedeniyle kural olarak reçete edilmedi.

Anestezi aşağıdaki yönteme göre uygulandı:

200 mg promedol ve 1 mg atropin. Anestezi indüksiyonu, eşzamanlı intravenöz barbitürat veya steroid ilaç enjeksiyonu ile birlikte florotape'in nitröz oksit ve oksijen ile bir maske yoluyla solunması yoluyla gerçekleştirilir. Entübasyon için depolarizan kas gevşeticiler kullanılır.

Trakea ve bronşların geniş açılması sırasında akciğerlerin yeterli havalanmasını sağlamak için çeşitli teknikler kullanılabilir. Hayvanlar üzerinde yaptığımız bir deneyde bunlardan bazılarının etkinliğini karşılaştırdık. Kesilen bronş yaranın yanından klemp veya gazlı bezle kapatıldı, bronş blokerleri, tek lümenli ve çift lümenli tüplerle endobronşiyal entübasyon, tek akciğerin kapatılmasıyla transplevral entübasyon ve şant solunum kullanıldı. Deneysel çalışmalar ve ağırlıklı olarak klinik deneyimler sonucunda bronşlara yönelik tüm plastik cerrahilerde endobronşiyal entübasyonun en akılcı yöntem olduğunu düşünüyoruz. Bu yöntem, operasyon tarafındaki bronşu geçtikten sonra sağlıklı bir akciğerin tamamen havalandırılmasını sağlar ve havalandırılan akciğere balgam, irin ve kan akışını engeller.

Hava yollarının doku parçaları veya tümör nedeniyle tıkanmasını önler ve ameliyatı yapan cerrah için en uygun koşulları yaratır.

Klinik pratikte sağ ana operasyon sırasında

Bronşun sağ bronşuna geleneksel tek lümenli bir tüp veya Gordon-Green tüpü yerleştirilmelidir. Daha da kullanışlı

şişirilebilir bir manşet (Şek. 76). Bu tüp Enstitü'de ​​üretildi

Pirinç. 76. Dar şişirilebilir manşetli çift lümenli tüp.

A - tüp tasarım şeması; B - entübasyon kılavuzu; B - tüpün sağ ve sol bronşlardaki konumu.

tut kauçuk ve lateks ürünleri ile akciğer ve bronşlarda 40'tan fazla farklı operasyonda başarıyla kullanılmaktadır.

Entübasyon yönteminin seçimi sadece lezyonun olduğu tarafa değil aynı zamanda patolojik sürecin özelliklerine ve cerrahi müdahalenin niteliğine de bağlıdır. Bu nedenle operasyon sırasında bazen hastanın yeniden entübe edilmesi gerekebilir.

Büyük bronşlardaki tipik plastik ameliyatlar sırasında entübasyona yönelik ana seçeneklerin şematik bir temsili Şekil 1'de sunulmaktadır. 77.

Ana narkotik maddeler olarak eter, nitröz oksitli eter, florotan, nitröz oksitli florotan, kloroform veya nitröz oksitli trilen kullanılabilir. Malzememiz üzerindeki uygulamaları Tablo'da gösterilmektedir. 18.

Son zamanlarda anestezistlerimiz bronşlara yönelik plastik cerrahi sırasında ana narkotik maddeler olarak florotan veya kloroform kullanıyorlar. Bu anesteziklerin eter ve nitröz oksite göre önemli avantajları vardır. Florotan veya kloroform içeren bir gaz-narkotik karışımı, güçlü narkotik özelliklere sahiptir, solunum yolunun mukoza zarını tahriş etmez, patlamaya dayanıklıdır ve özellikle birinin uzun süreli uzaklaştırılması sırasında önemli olan herhangi bir oksijen konsantrasyonu oluşturmanıza izin verir. havalandırmadan akciğer.

Pirinç. 77. Büyük bronşlarda plastik cerrahi sırasında entübasyon için ana seçeneklerin şeması.

Florotan ve kloroform, VNIIMIiO tarafından tasarlanan bir “fluorotek” veya gaz sirkülasyon ünitesinin dışına yerleştirilen bir “fluotek Mark-P” aracılığıyla genel kabul görmüş yönteme göre kullanılır.

Yarı kapalı bir devre boyunca temel anesteziyi sürdürürken, solunan karışımdaki ilacın konsantrasyonu, 5 L / M'ye kadar oksijen akışıyla hacimce% 1,5'i geçmez. Seçim yöntemi, anestezinin bir anestezi ile sürdürülmesi olarak düşünülebilir. 0,5 hacimden oluşan gaz-narkotik karışımı. 2:1, 1:1 oranında oksijenli nitro oksit akışındaki florotan yüzdesi.

Akciğerlerin yapay havalandırılması, antidepolarizan tip kas gevşeticilerin uygulanmasından kaynaklanan uzun süreli apnenin arka planına karşı otomatik bir solunum cihazı AND-2 kullanılarak gerçekleştirilir.

Akciğer havalanırsa splenizasyon adı verilen durum gelişebilir. Sıvının ve hatta kan hücrelerinin akciğer kılcal damarlarından alveollere doğru terlemesi nedeniyle oluşur. Splenizasyonu önlemek için ameliyat edilen taraftaki akciğerin ventilasyondan kapatılması ancak tüm plevral yapışıklıkların ayrılmasından sonra yapılmalıdır. Bu teknik aynı zamanda oksijensiz kanın sol atriyuma büyük miktarda boşaltılması nedeniyle hipoksiyi önlemeyi de mümkün kılar. Akciğerin tamamen çökmesinden sonra içindeki kan akışı keskin bir şekilde azalır ve arteriyovenöz şant daha az belirgin olur.

Bronş anastomozu döneminde akciğerin otomatik olarak değil, cerrahın manipülasyonlarına uygun olarak ve mümkün olduğunca kolaylaştırılarak manuel olarak havalandırılması önerilir.

Cerrahi müdahalenin önemli süresi ve bazı aşamalarda ağrının giderilmesinin karmaşıklığı, sürekli elektrokardiyografik ve ensefalografik izlemeyi gerektirir. En ağır hastalarda asit-baz durumunun ve dolaşan kanın hacminin de incelenmesi gerekir.

Göğüs duvarı yarasının dikilmesinden sonra anastomozu kontrol etmek ve bronş ağacını iyice temizlemek için bronkoskopik muayene yapılır. Solunum bronkoskopunun tüpü, kalan kürarizasyonun çıkarılmasından ve yeterli spontan solunumun yeniden sağlanmasından sonra çıkarılır.

Ana bronşun rezeksiyonu ile lobektomi sırasında anestezi seyrinin bir örneği Şekil 1'de gösterilmektedir. 78.

Pirinç. 78. Hasta K., 55 yaşında. Sağda üst lobektomi ve ana bronşun dairesel rezeksiyonu. Ana anestezi, nitröz oksit akışındaki kloroformdur.

Anestezi uzmanı kartı. Tek akciğer ventilasyonu 3 saat 10 dakika.

Açılan plevral boşluğun yanından kesilen bronşun periferik ucuna yerleştirilen bir endotrakeal tüp yoluyla gerçekleştirilen şant solunumu ihtiyacı materyalimizde ortaya çıkmamıştır.

Anestezi sırasında ve ameliyat sonrası erken dönemde anesteziye bağlı herhangi bir komplikasyon görülmedi.

ÇEVRİMİÇİ ERİŞİM

Bronşlara yönelik çoğu plastik ameliyat, akciğer rezeksiyonu için çeşitli seçeneklerle birleştirilir. Bazen müdahale sırasında pulmoner arterin marjinal veya dairesel rezeksiyonuna, yan dikiş veya uçtan uca veya yan uca interarteriyel anastomoz uygulanmasına da ihtiyaç duyulabilir. Bu nedenle, kullanılan yaklaşım, akciğer cerrahisinin trakeobronşiyal açı alanında, ana bronşların bölünmesinde ve büyük pulmoner damarların konumunda manipülasyon için yeterince serbest bir alanla yapılmasını sağlamalıdır. Listelenen gereksinimler en çok, hastanın sağlıklı tarafa konumlandırıldığı beşinci interkostal aralık boyunca standart bir lateral torakotomi ile karşılanır.

Standart lateral torakotomi, plevral boşluğun tüm kısımlarında gerekli manipülasyonların serbestçe yapılmasını mümkün kılar, trakeobronşiyal açıya, akciğer kökünün tüm elemanlarına ve ana interlober fissüre uygun bir yaklaşım sağlar. Bu erişimle, akciğerin etkilenen kısmının eşzamanlı olarak çıkarılmasıyla birlikte bronşlar ve alt trakea üzerinde tam bir plastik cerrahi olasılığı vardır. Bronşlara yönelik rekonstrüktif cerrahiyi pulmoner arterin marjinal veya sirküler rezeksiyonuyla birleştirmek de mümkündür.

Ancak bazı hastalarda kızlık zarının açılmasıyla yüzüstü pozisyonda lateral yaklaşım yerine posterior yaklaşımın kullanılması daha iyidir.

Travmatik bronş rüptürü sonrası rekonstrüktif cerrahinin posterior yaklaşım için doğrudan bir endikasyon olduğunu düşünüyoruz. Deneyimler, bu vakalarda ana bronşun mediastenin skar dokusundan arkadan ayrılmasının önemli ölçüde kolaylaştığını ve çökmüş akciğerin büyük damarlarına zarar verme riskinin azaldığını göstermektedir.

Posterior yaklaşımın ikinci direkt endikasyonu ana bronş ağzında lokalize olan iyi huylu bir tümörün ameliyatıdır. Aynı zamanda her zaman var

Bronkoskopik cerrahi girişimler - bunlar komplikasyonlarla ve olumsuz sonuçlarla dolu gerçek cerrahi operasyonlardır.

Hava yoluna kanama - en gerçek ve tehlikeli komplikasyonlardan biri. Trakea ve bronşların yüksek derecede vaskülarize iyi ve kötü huylu tümörleri çıkarıldığında kanama daha sık görülür.

Bunun nedeni genellikle kan damarlarındaki mekanik hasardır. Bronkoskop tüpü veya aleti ile tümörler. Ancak bir elektrokoagülasyon döngüsü ve lazer radyasyonu kullanıldığında bile, kan damarlarının yetersiz pıhtılaşması kanama nedeniyle karmaşık hale gelebilir. En tehlikeli kanama Bronkofiberskop veya videoskop kullanılarak lokal anestezi altında ameliyat yapılırken. Kan anında merceği kaplar ve görüş tamamen kaybolur ve yoğun olarak akan kanı ve oluşan pıhtıları dar aletli kanaldan çıkarmak imkansızdır. Bu durumda hasta hızla bilincini kaybedebilir ve kendi kanında “boğularak” boğulabilir. Bu durum çoğu bronkologu, bronşlara endoskopik girişimler yaparken lokal anestezi ve esnek endoskoplara eleştirel yaklaşmaya ve bunları yalnızca nadir durumlarda, çok dar endikasyonlarda ve genel anesteziye karşı güçlü kontrendikasyonların varlığında kullanmaya zorlar. Ancak genel anestezi altında bronkoskopik operasyon yapılırken bile orta şiddette kanamanın başlaması bile müdahalenin devamını önemli ölçüde zorlaştırıyor, görünürlüğü bozuyor ve lazerin kullanılmasını neredeyse imkansız hale getiriyor. Kanamanın önlenmesi rezeksiyondan önce tümör yüzeyinin veya darlık alanının dikkatli bir şekilde pıhtılaştırılmasıdır.

Maalesef önceden tahmin edin kanama riski Bu her durumda mümkün değildir, bu nedenle her zaman buna hazırlıklı olmalısınız: güçlü bir elektrikli aspiratör, kanama bölgesine baskı yapmak için bir tuffer kaynağı, bronşu tamponlamak için hemostatik bir gazlı bez, hemostatik solüsyonlar (e-aminokaproik asit, transamcha, dicinone).

Şu tarihte: kanama Başa çıkmayı başardığımız için, ekstübasyondan önce sanitasyon bronko-fibroskopi ve bronş lavajı yapılması gereken küçük bronşlardan içlerine dökülen kanın iyice aspirasyonunun önemini unutmamalıyız.

Trakea veya bronş duvarının delinmesi.

Bu komplikasyonun ortaya çıkışı, trakeanın skar veya tümör stenozu ile lazerle yeniden kanalize edilmesi sırasında ve ayrıca net sınırları olmayan, ağırlıklı olarak endofitik büyümeye sahip bir tümörün buharlaşması sırasında gerçektir. Trakea veya bronşun duvarı yanabilir , eğer solunum tüpünün lümeninin ekseninden saparsanız ve yanlış yönde yara izi veya tümör dokusunun derinliklerine inerseniz. Duvarın en tehlikeli delinmesi, yemek borusunun veya büyük kan damarının doğrudan trakea veya bronşa bitişik olduğu bölgelerdedir. Bu bölgedeki açık bir yara, trakeoözofageal fistül gelişimi veya ölümcül kanama nedeniyle komplike hale gelebilir. Bu nedenle, trakea veya büyük bronşun membranöz duvarı bölgesinde tümör dokusunun derin buharlaştırılmasının yapılması veya ondan çıkan tümörü çıkarırken trakeanın membranöz duvarının bir pıhtılaşma döngüsünde yakalanması önerilmez. ” Sol ana bronşun lateral duvarından büyüyen veya sağ ana bronşun spur bölgesinde yer alan tümörlerin lazer rezeksiyonu yapılırken de son derece dikkatli olunmalıdır.

Lazer veya elektrocerrahi ekipmanının kullanımına ilişkin temel kurallara sıkı sıkıya bağlı kalmak, endoskopik operasyonların güvenli bir şekilde gerçekleştirilmesinin anahtarıdır.

Trakea veya ana bronşun membranöz duvarı hasar görebilir. sikatrisyel stenozu bujienleştirme girişimi En zayıf noktası trakeanın membranöz duvarı olduğundan, önce lazerle kesmeden sert bir bronkoskop tüpü kullanmak. Büyük bir bronşun duvarındaki küçük bir yırtılma bile, sıklıkla gergin olan mediastinal amfizem veya pnömotoraksın gelişmesiyle karmaşık hale gelebilir.

Bu, hastanın uyanması sırasında ve ameliyat sonrası dönemde enjeksiyonlu ventilasyon ve öksürme ile kolaylaştırılır. Kural olarak, boyunda ve göğüs ön duvarında karakteristik krepitus ile tanımlanan deri altı amfizem meydana gelir.

Trakea ve yemek borusunun delici yaraları Mediasten amfizeminin artmasıyla birlikte solunum yolu duvarlarının hasar görmesi, acil torakotomi ve defektin dikilmesini gerektirir. Bununla birlikte, özofagusa zarar vermeden trakeal duvardaki sınırlı kusurlar, endotrakeal stent ile geçici olarak kapatılırsa ve yüksek dozda antibiyotik reçete edilirse, defalarca doğrulama fırsatı bulduğumuz gibi, kendi kendine iyileşebilir.

Işık kılavuzunun solunum yolu lümeninde ateşlenmesi çok ciddi sonuçlar doğurabilir. Hava veya gaz soğutması olmayan fiberler kullanırsanız bu durum meydana gelebilir.

Mekanik ventilasyonla genel anestezi altında bronkoskopi sırasında trakea ve bronşların lümeninde artan oksijen konsantrasyonu oluşturulur. Oksijenle doymuş bir atmosferde sentetik elyaf kılıf tutuşabilir ve solunum yolunun mukoza zarında ciddi yanıklara neden olabilir. Bu aynı zamanda, lazer ışını trakeaya yerleştirilen yanıcı malzemeden yapılmış bir nesneye çarptığında da meydana gelebilir: endotrakeal tüp, trakeotomi kanülü, endotrakeal stent, enjeksiyonlu havalandırma için kateter, organik kökenli yabancı cisim.

İşte bir gözlem.

Kuzey Osetya'da yaşayan 26 yaşındaki hasta G., bir ziyafet sırasında bir et parçası yüzünden boğuldu ve boğulmaya başladı. Arkadaşlardan biri, gırtlakta sıkışan bir parçayı, eline gelen ilk tahta şerit yardımıyla yemek borusuna itmeye çalıştı. Hasta eti yutmayı başardı ancak bundan sonra sürekli bir öksürük başladı ve 2 hafta sonra hırıltı başladı.

Laringoskopide subglottik alanda duvar kalınlaşması ve trakeal lümenin daralması saptanması üzerine hasta, adını taşıyan Tüm Rusya Onkolojik Araştırma Merkezi'ne (ONRC) gönderildi. N. N. Blokhin RAMS. Patoloji trakeal tümör olarak değerlendirildi ve lazer rezeksiyon yapılmasına karar verildi. Genel anestezi altında oksijenle mekanik ventilasyonla gerçekleştirilen "tümörün" buharlaştırılması sırasında, bir tahta talaş parçası ateşlendi, doğrudan bağların altındaki trakea duvarına yapıştı ve tümörle karıştırılan belirgin bir proliferatif reaksiyona neden oldu. Bunu trakea mukozasında şiddetli bir yanık izledi ve trakea boyunca birkaç sikatrisyel stenoz gelişmesine neden oldu; bunların en önemlisi, yaklaşık 5 cm uzunluğunda, trakeanın torasik kısmının alt yarısında lokalize oldu.

Hasta, ileri tedavi için Kasım 1997'de şiddetli nefes darlığı ve solunum yetmezliği şikayetiyle kliniğimize devredildi. Trakeanın lazerle rekanalizasyonu yapıldı, alt darlık bölgesine 6 cm uzunluğunda endotrakeal Dumont stent yerleştirildi ve ardından hasta tatmin edici bir durumda taburcu edildi. Striktürlerin çoklu doğası ve trakeal lezyonun boyutu nedeniyle dairesel trakeal rezeksiyonun uygulanamaz olduğu düşünüldü. Sonraki 3 yıl boyunca hasta, endoprotezin değiştirilmesi ve granülasyonların giderilmesi için üç kez hastaneye yatırıldı (Şekil 1). Her seferinde darlıkların uzunluğu arttı. Çatallanma dinamik Freitag stenti takılma olasılığı tartışıldı. Eylül 2000'de nefes alma ve balgam çıkarmada başka bir kötüleşme nedeniyle hasta kliniğe gelmeyi düşündü ancak Ekim ayı başlarında aniden boğulma krizi geçirdi ve bu da ölümle sonuçlandı.

Bu tür komplikasyonları önlemek için ışık kılavuzunun ucunun hava ile soğutulması gerekir. veya sıkıştırılmış inert gaz. Bunun için geleneksel bir kompresör ve son yıllarda bronkoskopi odasına yerleştirilen bir silindir olan karbondioksit kullanıyoruz. Işık kılavuzunun plastik kapağının proksimal ucuna 1 - 1,5 basınç altındaki gaz enjekte edilir. Bu sayede genel anestezi koşullarında, oksijen enjeksiyonlu ventilasyonla çok sayıda lazer operasyonu gerçekleştirerek, solunum yolu lümenindeki ışık kılavuzunun ateşlenmesini önledik. Tek vaka, optik fiberleri bir gaz soğutma sistemi ile donatılmamış bir holmiyum YAG lazerinin testi sırasında meydana geldi. Bu nedenle deneyimlerimizin gösterdiği gibi, fiber kılıfın yeterince temizlenmesi durumunda, operasyon genel anestezi altında mekanik ventilasyonla gerçekleştirilse bile tutuşma riski düşüktür.

Pirinç. 1. Termal yanık sonrası trakeada sikatrisyel stenozu olan 26 yaşındaki G. hastasının bronkoskopisi. Endotrakeal stentin proksimal ucunda granülasyonlar.

Bununla birlikte, lazer radyasyonunu yalnızca apne arka planına karşı açmanın tavsiye edildiğini düşünüyoruz, bu da buharlaşma sırasında solunum yolu lümenindeki oksijen konsantrasyonunu azaltır ve aynı zamanda nesneyi hareketsiz hale getirir. Ayrıca solunum yolu lümeninde tüpler, stentler, kateterler vb. Varsa, örneğin stentin uçlarındaki granülasyonların lazerle çıkarılması gibi lazer radyasyonunun kullanılmasını kategorik olarak önermiyoruz.

Fiber kılıfın içinden geçen gaz veya hava, dumanı ve yanmış doku parçacıklarını uçtan üfler. Bu, ameliyat sırasında görünürlüğü artırır ve ışık kılavuzlarının uçlarının yanmasını azaltır. Lokal anestezi altında bronkofibroskopi yapılırken ışık kılavuzlarını soğutmak için karbondioksit kullanılmasının hastalarda kontrol edilemeyen öksürüğe neden olduğu unutulmamalıdır. Bu gibi durumlarda tek seçenek ışık kılavuzlarına bir kompresör kullanarak atmosferik hava üflemektir.

Başka bir komplikasyon, bronşiyal fiberskobun lazer ışık kılavuzu için iletken olarak kullanılmasıyla ilişkilidir. Bronkofiberskobun distal ucu, üst lob bronşundaki bir tümörün lazerle buharlaştırılması sırasında kanalından geçen ışık kılavuzu ile birlikte önemli ölçüde büküldüğünde, ışık kılavuzu kabuğu maksimum bükülme alanında aniden yandı ve tüp bronkofiberskop o kadar ağır hasar görmüştü ki tamamen değiştirilmesi gerekiyordu. O zamandan bu yana, lazer operasyonları sırasında bronkofiberskopları mümkün olduğunca az kullanmaya ve ışık kılavuzunun bükülme derecesini dikkatle izlemeye çalıştık.

Bronkoskopik cerrahi girişimler sırasında ortaya çıkan anestezik komplikasyonlar, tanısal ve tedavi amaçlı bronkoskopi sırasındakilerden çok farklı değildir ve daha önce tarafımızdan ayrıntılı olarak anlatılmıştır.

Trakeadaki endoskopik operasyonlara kural olarak daha ciddi travmaların eşlik ettiği ve ameliyat edilen bölgeye lokal anestezi eklenmesini gerektirdiği bir kez daha unutulmamalıdır. Bu olmadığında hasta uyandığında ve ameliyat sonrası dönemde laringospazm ve ağrılı öksürük sıklığı artar.

Akciğer tüberkülozunun cerrahi tedavisi

Akciğer tüberkülozu hastalarını tedavi etmek için kullanılan modern yöntemler kompleksinde, zamanında cerrahi müdahaleler önemlidir ve bazen belirleyicidir. Geçtiğimiz yirmi yılda antibakteriyel tedavi, anesteziyoloji ve göğüs cerrahisinin başarıları nedeniyle, akciğer tüberkülozu için cerrahi müdahalelerin kullanım olasılığı ve kapsamı önemli ölçüde genişledi ve operasyonların terapötik etkinliği arttı.

Akciğer tüberkülozu tedavisinde kullanılan çok sayıda cerrahi girişim şu şekilde sınıflandırılabilir.

1. Yapay pnömotoraksı düzelten operasyonlar: a) torakoskopi ve torakokostik, b) adezyonların açık kesişimi.
2. Kollaps-terapötik operasyonlar: a) pnömotoraks, dolum ve oleotoraks ile ekstraplevral pnömoliz, b) torakoplasti.
3. Akciğer rezeksiyonu. A. Kavern operasyonları: a) kavite drenajı, b) kavernotomi.
4. Bronş ameliyatları: a) bronşun ligasyonu, bronşun dikilmesi ve diseksiyonu, b) bronşun rezeksiyonu ve plastik cerrahisi.
5. Pulmoner damarlara yönelik operasyonlar: a) pulmoner venlerin ligasyonu, b) pulmoner arterlerin ligasyonu.
6. Sinir sistemi ameliyatları: a) frenik sinir ameliyatları, b) interkostal sinir ameliyatları.
7. Akciğer dekortikasyonu ve plörektomi.
8. Kazeöz lenf düğümlerinin çıkarılması.

Bu ameliyatlardan bazıları sıklıkla (akciğer rezeksiyonu, torakoplasti) yapılırken, bazıları ise çok nadir (sinir ve damar ameliyatları) yapılmaktadır. Akciğer tüberkülozuna yönelik tüm cerrahi müdahaleler için, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası dönemlerde hijyenik ve diyet rejimi ve antibakteriyel ilaçların kullanımı şeklinde karmaşık tedavi gerçekleştirilir. Uygun olduğunda uyarıcı, duyarsızlaştırıcı ve hormonal tedavi de gerçekleştirilir. Akciğer tüberkülozu için en önemli cerrahi müdahaleleri ele alalım.

Torakoskopi ve torakokostik

Akciğer tüberkülozu için kollaps tedavisinin önemli yöntemlerinden biri, akciğerin konsantrik kollapsını önleyen çeşitli intraplevral adezyonların varlığı nedeniyle sıklıkla etkisiz olan yapay pnömotorakstır. Olumlu bir klinik etkinin yokluğunda yapay pnömotoraks tedavisi uygun değildir: adezyonlar tüberküloz sürecinin yayılmasına ve alevlenmesine katkıda bulunur ve anatomik olarak kusurlu bir pnömotoraksın ortaya çıkmasını tehlikeli hale getirir.

1910-1913'te İsveçli phthisiatrician Jacobeus, plevral boşluğu incelemek için optik sistemli ve ucunda küçük bir ampul olan torakoskop olan özel bir alet tasarladı ve kullandı. Kısa süre sonra torakoskopa bir galvano-kater eklendi. Bu aletler yardımıyla yeterli intraplevral gaz kabarcığı varlığında plevral boşluğun detaylı olarak incelenmesi ve torakoskopik kontrol altında plevral şeritlerin yakılması mümkün oldu. Plevral yapışıklıkların kapalı olarak yakılması işlemine torakokostik denir.

SSCB'de M. P. Umansky başarıyla torakokostik gerçekleştirdi (1929); K. D. Esipov ve özellikle Sovyet fizyocerrahisinin kurucusu N. G. Stoiko, yapışıklıkların yakılmasını iyileştirmek ve teşvik etmek için çok şey yaptı. Kısa sürede ülkemizde yüzlerce cerrah ve phthisiatric tarafından torakokostik konusunda ustalaşılarak “yapay pnömotoraksın değerinin yarısını kaybettiği” bir yöntem haline geldi (N. G. Stoiko).

İlk başta torakokostik cerrahiye önemli sayıda komplikasyon eşlik ediyordu; bunların başlıcaları kanama ve akciğer dokusunun hasar görmesiydi. Zamanla plevral adezyonlar ayrıntılı olarak incelendi, ameliyat endikasyonları netleştirildi, enstrümantasyon iyileştirildi ve cerrahi müdahale tekniği geliştirildi.

Klinik, radyolojik ve torakoskopik verilerin karşılaştırılması, adezyonların varlığı, miktarı, doğası ve çalışabilirliği hakkında yalnızca torakoskopinin güvenilir bir fikir sağlayabileceğini göstermektedir. Torakoskopi sırasında tespit edilen yapışıklıkların sayısı her zaman röntgen muayenesi ile belirlenen sayıdan daha fazladır. Bu nedenle, adezyonların olumsuz rolü dikkate alınarak, her pnömotoraks vakasında torakoskopinin temel olarak endike olduğu düşünülmelidir (N. G. Stoyko, A. N. Rozanov, A. A. Glasson, vb.)

Bazen torakoskopi endikasyonları acil olabilir. Bu, akciğer dokusunun yırtılmasının nedeninin sabitlenen füzyon olduğunu varsaymak için bir neden varsa, şişirmeden sonra artan pulmoner kanamalar, spontan pnömotoraks ile ince duvarlı, subplevral olarak yerleştirilmiş bir boşluğun kordonları ile gerilme durumları için geçerlidir. BT.

Antibakteriyel ilaçların yaygın kullanımı torakoskopi ve torakokostik sonrası enfeksiyon salgınları riskini önemli ölçüde azaltmıştır. Ancak akut pulmoner süreç ve akut pnömatik plörezi durumunda torakoskopi yapılmamalıdır. Pürülan eksüda veya plevranın tüberküloz lezyonlarının varlığı, adezyonların yanmasına karşı bir kontrendikasyondur. Operasyon için en uygun zaman yapay pnömotoraks uygulamasından sonraki 3-5 haftadır.

Torakoskopi ve torakokostik yapılmadan önce, plevral boşluktaki gaz kabarcığının hacmi, aletlerin serbestçe çalışabilmesi için yeterli olmalıdır: pulmoner alanın en az üçte birini kaplamalıdır. Aletlerin yerleştirileceği noktalar ameliyattan önce işaretlenir ve hastanın farklı pozisyonlarında floroskopi yapılır. Plevral boşluktaki basınç atmosferik veya ona yakın bir seviyeye getirilmelidir.

Karanlık bir ameliyathanede torakoskopi ve torakokostik yapılması uygundur. Bu durumda genellikle lokal anestezi kullanılır. Torakoskopun interkostal aralıktan yerleştirilmesinden sonra plevra ve akciğerin durumu incelenir ve mevcut yapışıklıklar incelenir.

Torakoskopik resimde gezinmek, yapışıklıkların anatomik yapısını anlamak ve yanma olasılığını belirlemek operasyonun en zor kısmıdır. Plevral boşluğu inceledikten sonra yapışıklıkları yakmaya karar verilirse, ikinci bir alet - bir galvano-kater uygulanır. Dağlama halkası, üzerine yerleştirilen özel bir metal kutunun içinde gizlidir. Koter füzyona getirildikten sonra halka dışarı çekilir, akım verilir ve ısıtılmış bir halka ile yapışıklık yakılır. Müdahalenin etkisi sadece torakoskopi sırasında değil aynı zamanda radyografik olarak da fark edilebilir (Şekil 90 ve 91).

Yapışıklıkları yakarken, göğüs boşluğunun büyük damarlarına (subklavyen arter, aort vb.) ve yapışmaya karışan akciğer dokusuna özel dikkat gösterilir. Kural, füzyonun hassas topografik-anatomik yönlendirmeden sonra ve göğüs duvarına mümkün olduğunca yakın olarak yakılmasıdır. Günümüzde yapay pnömotoraks endikasyonları daraltıldığı için torakokoter 30'lu ve 40'lı yıllara göre çok daha az kullanılmaktadır.

Pnömotoraks, dolum ve oleotoraks ile birlikte ekstraplevral pnömoliz

Ekstraplevral pnömoliz, parietal plevra ve akciğerin göğüs boşluğunun içini kaplayan fasyadan ayrılmasını ifade eder.

1910'da Tuffier ve Martin, tüberküloz ve apsede akciğerin bu şekilde ayrılmasından sonra oluşan boşluğa hava veya nitrojen enjekte etmeyi önerdiler. İnsüflasyonlar başarısız oldu, ardından Tuffier boşluğu yağ dolgusu ile, Ver ise parafin ile doldurmaya başladı. Daha sonra diğer dolgu malzemeleri denendi (kaburga parçaları, korunmuş kıkırdak, selüloit topaklar, metil metakrilat topları vb.). N. G. Stoiko, ekstraplevral pnömoliz ve ardından parafinle doldurma yöntemine çok dikkat etti.

Sık görülen komplikasyonlar nedeniyle dolgulu ekstraplevral pnömoliz artık nadiren kullanılmaktadır. Dolgu genellikle ekstramüskülo-periostal olarak, yani bir tarafta akciğere dökülen kaburgalar ile diğer tarafta kostal periosteum ve interkostal kaslar arasına yerleştirilir. Ekstraplevral pnömoliz ve ardından göğüs duvarı ile parietal plevra arasında bir hava kabarcığı oluşması - ekstraplevral pnömotoraks - daha yaygın hale geldi.

Ekstraplevral pnömotoraks oluşturmak için, dolumdan daha kapsamlı pnömoliz gereklidir. Operasyon genellikle kaburganın küçük bir bölümünün rezeksiyonu sonrasında arka veya koltuk altı yaklaşımla gerçekleştirilir. Akciğer önden üçüncü kaburgaya, arkadan VI-VII kaburgaya, yanal olarak IV kaburgaya ve medial olarak köke doğru soyulur. Küçük kanamayı durdurduktan sonra göğüs boşluğu hava geçirmez şekilde dikilir. Kural olarak hastalar bu nispeten düşük travmatik operasyonu iyi tolere ederler.

Ekstraplevral pnömotoraksın postoperatif tedavisi özellikle ilk aşamada oldukça zordur ve biraz deneyim gerektirir. Müdahale sonrasında akciğer genişleme eğilimi gösterir ve yapay olarak oluşturulan boşlukta kanlı sıvı birikir. Bunu önlemek için, sistematik röntgen izleme sırasında sıvıyı çıkarmak için delikler açılır ve eğer endike ise ekstraplevral boşluğa ilave hava enjekte edilir. Gaz kabarcığı oluştukça ekstraplevral boşluğun tabanı yavaş yavaş içbükey bir şekil alır (Şekil 92). Ekstravazasyon artık birikmediğinde ve yeterli miktarda hava kabarcığı olduğunda, ekstraplevral pnömotoraksın tedavisi oldukça basit hale gelir. Bu zamana kadar hasta daha ileri tedavi için bir fitiyat uzmanına nakledilebilir ve ayakta tedavi altında gözlem altında tutulabilir.

Ekstraplevral boşluk küçülme eğilimindeyse veya başka bir nedenden dolayı gaz kabarcığını korumak mümkün değilse, havayı yağla değiştirebilirsiniz, yani oleotoraksa geçebilirsiniz (Şekil 93). Bu durumlarda en uygun olanı, sterilizasyondan sonra birkaç aşamada uygulanan ve boşluktan uygun miktarda hava veya sıvının uzaklaştırıldığı Vazelin yağıdır (300-400 mi). Vazelin yağı çok yavaş çözünür, bu nedenle genellikle birkaç ay boyunca eklenmesine gerek yoktur. Oleotoraksa transfer ve yağ ilavesi sabit koşullar altında gerçekleştirilir: Yüksek basınç altında yağın sokulması, akciğerin delinmesine ve yağ embolizmine neden olabileceğinden tehlikelidir.

Ekstraplevral pnömotoraks ve oleotoraks tedavisinin süresi, ameliyatın yapıldığı işlemin niteliğine ve boşluğun durumuna bağlıdır. Taze bir işlem nedeniyle ortaya çıkan ekstraplevral pnömotoraksın düzgün bir seyri ile gaz kabarcığının 1,5-2 yıl boyunca muhafaza edilmesi gerekir. Bu gibi durumlarda oleotoraks 3 yıldan fazla sürmemelidir (T. N. Kruşçeva). Bu sürenin sonunda yağın periyodik olarak ayrı porsiyonlarda çıkarılması gerekir.

Ekstraplevral pnömotoraks tedavisi sırasında, boşlukta eksüdaların ortaya çıkması, spesifik ve spesifik olmayan süpürasyonlar ve iç bronşiyal fistül oluşumu şeklinde komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Oldukça nadir fakat tehlikeli bir komplikasyon hava embolisi. Oleotoraksta yağ göğüs duvarının yumuşak dokusuna nüfuz edebilir veya bronşlara girebilir. İkincisi öksürük ve vazelin balgamla salınması ile kendini gösterir. Bu gibi durumlarda yağın aspirasyonunu ve zatürre gelişimini önlemek için boşluğun kapatılması ve yağın emilmesi gerekir. Daha ileri tedavi, akciğerin rezeksiyonu ve dekortikasyonu veya boşluğun açılması, sanitasyonu ve ardından torakoplastiden oluşur.

Vücudun stabil bir immünbiyolojik durumu ve plevral boşluğun obliterasyonu durumunda, ekstraplevral pnömotoraks endikasyonu tek taraflı üst lob kavernöz ve kısmen fibröz-kavernöz süreçlerdir. Yaygın süreçler, şiddetli fibroz, subplevral boşluk konumları ve çoklu boşluklar için pnömoliz endike değildir. Üst ve alt ekstraplevral pnömolize kontrendikasyonlar ayrıca sirotik süreçler, bronşektazi, bronş stenozu, atelektazi, dev ve şişmiş boşluklar, tüberkülomlar ve genelleştirilmiş süreçlerdir. Bronkoskopik olarak tanımlanan bronşların ciddi spesifik lezyonları ameliyattan önce tedavi edilmelidir.

Ekstraplevral pnömoliz sonrası fonksiyonel bozukluklar küçüktür. T. N. Kruşçeva'nın gözlemlerine göre, ekstraplevral pnömolizin ardından gelen pnömotoraks ve oleotoraks sonuçları, ameliyattan 6-15 yıl sonra hastaların% 66'sında iyiydi. Çoğu hastada antibakteriyel tedavinin kullanılmadığına dikkat edilmelidir. Bu operasyon "genişletilmiş endikasyonlar" için yapılırsa, yani akciğer rezeksiyonu veya torakoplasti daha fazla endike olduğunda, ekstraplevral pnömolizin etkinliği önemli ölçüde azalır.

Torakoplasti

Yapay pnömotoraks kullanımına ilişkin klinik gözlemler, tüberküloz sürecinin tedavisinde akciğerin etkilenen kısımlarının çökmesi ve kan ve lenf dolaşımının değiştirilmesinin önemini göstermiştir.

1911-1912'de Sauerbruch, aşağıdaki ayırt edici özelliklere sahip yeni bir torakoplasti tekniği önerdi:

1. Kaburgaların yalnızca paravertebral bölümleri çıkarılır, çünkü göğsün sonuçta ortaya çıkan çökme derecesi öncelikle bunlara bağlıdır;
2. kaburgaların rezeksiyonu subperiosteal olarak gerçekleştirilir, bu da onların rejenerasyonunu ve ardından göğsün karşılık gelen yarısının stabilitesini sağlar;
3. Birinci kaburganın çıkarılması gerekir, böylece akciğerin dikey yönde çökmesine neden olur.

Sauerbruch, sınırlı lezyonlarla bile 11 kaburganın rezeksiyonunun gerekli olduğunu düşündü, çünkü yalnızca kapsamlı dekostasyonun akciğer için dinlenme sağladığına ve balgamın alt bölümlerine aspirasyon olasılığını önlediğine inanıyordu.

Ameliyat sonrası mortalite %10-15'tir, ancak bu ameliyatın en büyük dezavantajı, sürecin küçük bir yayılımına rağmen akciğerin büyük bir kısmının nefes almasının engellenmesiydi. Torakoplasti üzerine yapılan ileri çalışmalar, sınırlı işlemlerle 11 kaburganın bölümlerinin çıkarılmasına gerek olmadığını ve daha ekonomik bir operasyonla tam etkinin elde edilebileceğini gösterdi.

Torakoplastinin faydalı etkisinin mekanizması, kaburgaların rezeksiyonundan sonra göğsün karşılık gelen yarısının hacminin azalması ve sonuç olarak genel olarak akciğer dokusunun ve özellikle akciğerin etkilenen kısımlarının elastik gerginlik derecesinin azalmasıdır. azalır. Bu, boşluğun çökmesi için koşullar yaratır ve tüberkülozdan etkilenen akciğerdeki onarıcı süreçler sırasında kendini gösteren doğal büzülme eğilimini kolaylaştırır. Kaburgaların bütünlüğünün ve solunum kaslarının fonksiyonunun bozulması nedeniyle akciğerin solunum sırasındaki hareketleri sınırlanır ve kalan kosta periosteumundan hareketsiz kemik yenilenmesi oluşur. Çöken akciğerde toksik ürünlerin emilimi keskin bir şekilde azalır ve bu da hastanın genel durumunun iyileşmesini etkiler. Fibrozisin gelişimi, izolasyonu ve kazeöz odakların bağ dokusu ile değiştirilmesi için uygun koşullar yaratılır. Böylece torakoplasti, mekanik etkisinin yanı sıra tüberkülozda lokalizasyon ve onarım süreçlerine katkıda bulunan bazı biyolojik değişikliklere de neden olur.

Klinik tedavinin arka planına karşı, torakoplasti sonrası boşluk nadiren bir skar oluşumu veya yoğun kapalı kaslı bir odak oluşumu yoluyla iyileşir. Çok daha sık olarak epitelize edilmiş bir iç duvarla dar bir boşluğa dönüşür. Çoğu durumda, boşluk yalnızca çöker, ancak kesilmiş nekroz odakları ile içeriden spesifik granülasyon dokusuyla kaplı kalır. Doğal olarak, böyle bir boşluğun korunması, ameliyattan sonra çeşitli zamanlarda sürecin salgınlarına ve enfeksiyonun metastazına yol açabilir.

Torakoplasti endikasyonlarının belirlenmesi Akciğer tüberkülozu olan bir hastada sorumlu bir görevdir. Başarısızlıkların çoğu, bu ciddi operasyon için yanlış endikasyonlardan kaynaklanmaktadır. Torakoplasti endikasyonlarını değerlendirirken önerilen operasyon açısından sürecin şeklini ve aşamasını, ikinci akciğerin durumunu, hastanın yaşını ve fonksiyonel durumunu analiz etmek gerekir.

Kural olarak, yıkıcı tüberküloz formlarında akciğerin kısmi rezeksiyonunun imkansız olduğu durumlarda torakoplasti yapılır. Sürecin yeterli stabilizasyonu aşamasında çalışmak gereklidir. Akciğer dokusunda ve kavite duvarında ileri derecede fibrozis henüz gelişmemişse, küçük ve orta büyüklükteki kavitelerde en olumlu sonuçlar alınır. Kaviteden kanama torakoplasti için acil bir endikasyon olabilir. Torakoplasti, kronik ampiyemli hastalarda kalan boşluklar için sıklıkla vazgeçilmez bir ameliyattır ve diğer plastik ameliyatlarla birlikte bronşiyal fistüllerin kapatılmasında yaygın olarak kullanılır. Gerekli durumlarda her iki tarafa da parsiyel torakoplasti yapılabilir.

Önerilen operasyon tarafında akciğerde yeni fokal veya infiltratif değişiklikler varsa antibakteriyel ilaçlarla müdahale ve diğer önlemler için hazırlık yapılması gerekir. Ameliyattan önce bronkoskopi sırasında bronş ağacındaki spesifik değişikliklerin koterizasyon ve antibakteriyel ilaç kullanımı ile tedavi edilmesi tavsiye edilir.

Akciğerlerden torakoplastiye kontrendikasyonlar Salgın aşamasındaki tüm taze infiltratif ve kavernöz tüberküloz formları, yaygın iki taraflı lezyonlar, bronşektazili yaygın sirotik süreçler, bronşiyal stenoz, atelektazi, tüberkülom, şiddetli amfizem, karşı tarafta fibrotoraks kullanılır. Dev ve şişmiş boşluklarda, çoğu durumda bağımsız bir operasyon olarak torakoplastinin etkisi yoktur. Tüberküloz sürecinin bağırsaklara, böbreklere vb. zarar vererek genelleşmesi durumunda operasyon kontrendikedir. Torakoplastiye karar verirken hastaların yaşı dikkate alınmalıdır. Operasyon genç ve orta yaşlı kişiler tarafından iyi tolere edilir; 45-50 yaş sonrasında ise çok dikkatli operasyon yapılması gerekir.

Torakoplasti yönteminin seçimi önemlidir, bazen belirleyicidir. Sınırlı işlemlerle total torakoplasti yapılmasına gerek yoktur, aksine seçici müdahale yapılmalı ve akciğerin sağlıklı kısımlarının fonksiyonu korunmalıdır. Bir dizi Sovyet cerrahı, ana lezyonun (boşluk) boyutunu ve topografyasını hesaba katan kısmi plastik cerrahi çeşitleri geliştirdi. Özellikle ciddi derecede zayıflamış hastalarda kapsamlı torakoplasti gerekiyorsa, ameliyatın iki hatta üç aşamada yapılması tercih edilir. Aşamalar arasındaki 2-3 haftalık aralıklarla operasyonun genel olarak etkinliği azalmaz ve hastalar müdahaleyi daha kolay tolere eder. Total ampiyem için plastik cerrahi birkaç aşamaya ayrılabilir.

Şu anda en yaygın olanı, boşluğun alt kenarının konumunun 1-2 kaburga altında, 5-7 kaburga segmentlerinin rezeksiyonu ile tek aşamalı ve iki aşamalı süper-arka torakoplastilerdir. Büyük üst lob boşlukları için üstteki 2-3 kaburganın neredeyse tamamen çıkarılması gerekir. Bazı durumlarda torakoplasti apikoliz, kavite bölgesinin intususepsiyonu ve daha iyi akciğer kollapsını destekleyen diğer tekniklerle birleştirilir. Operasyon sonrasında 1,5-2 ay süreyle basınçlı bandaj uygulanır.

Ameliyat sonrası komplikasyonlardan en önemlileri spesifik ve spesifik olmayan pnömoni, atelektazidir. Modern antibakteriyel ilaçların ve solunum yetmezliğinin önlenmesi ve tedavisine yönelik yöntemlerin yaygın kullanımı, daha önce çok tehlikeli olan bu komplikasyonların tehlikesini keskin bir şekilde azaltmıştır. Doğrudan torakoplasti ile ilişkili ölümcül sonuçlar nadirdir (%0,5-1,5).

Hastaların uzun süreli gözlemi sırasında torakoplastinin genel etkinliği, farklı yazarlara göre %50-75 aralığında değişmektedir. A. A. Savon, %83 oranında genişletilmiş torakoplasti sonrasında uzun vadeli iyi sonuçlara işaret ediyor. Aynı zamanda hastaların fonksiyonel durumu, ikili operasyonlarda bile tatmin edicidir (T. N. Kruşçeva).

20-25 yıl önce akciğer tüberkülozunun cerrahi tedavisinde en yaygın ve güvenilir yöntem ekstraplevral torakoplasti iken, şimdi bunun yerini büyük ölçüde akciğer rezeksiyonu almıştır. Ancak torakoplastinin tercih edilen tedavi yöntemi olmaya devam ettiği önemli bir hasta grubu bulunmaktadır.

Plörektomi kontrendike ise, tüberküloz ampiyemli hastaların tedavisinde önemi tamamen korunur. Ampiyemli hastalar sıklıkla önemli ölçüde zayıfladığından ve cerrahi müdahale çok travmatik olduğundan, torakoplastinin aynı anda değil, fraksiyonel olarak 3-5 aşamaya bölünmesiyle yapılması gerekir. Bronkoplevral fistüllerle komplike olan toplam ampiyem durumunda, önce plevral boşluğu sterilize etmek (geniş torakotomi, A. V. Vishnevsky'ye göre merhem tamponadı) ve ardından 2-3 aşamada torakoplasti yapmak daha iyidir. Gerekirse son aşamada parietal plevranın eksizyonu ve bronşiyal fistülün kas plastisi de gerçekleştirilir. Tedavi sürecinde antibakteriyel tedavi, kan nakli ve fizik tedavi yaygın olarak kullanılmaktadır.

Akciğer rezeksiyonu

Tüberküloz için akciğer rezeksiyonu endikasyonları mutlak ve göreceli olabilir. Mutlak endikasyonlar açısından diğer tedavi yöntemleri etkisiz görünmektedir ve yalnızca pulmoner rezeksiyon başarıya güvenebilir. Göreceli endikasyonlarla başka tedavi yöntemleri de mümkündür - konservatif ve cerrahi. Klinik pratikte, akciğer tüberkülomu, kavernöz ve fibröz-kavernöz tüberkülozlu hastaların ameliyat edilmesi çoğunlukla gereklidir.

Tüberkülom, kural olarak, en az 1.5-2 cm çapında fibröz bir kapsülle kaplı yuvarlak bir kazeöz nekroz odağıdır. Tüberkülomdaki kazeöz kitleler arasında, örneğin elastik akciğer parankimi elemanlarının kalıntıları bulunabilir. lifler, kan damarlarının veya bronşların duvarları. Bazen tüberkülomlarda kireçli kapanımlar görülür. Akciğer tüberkülomlu hastaların çoğunda tüberküloz sürecinin çeşitli aktivite belirtileri vardır ve ilerlemesi sıklıkla not edilir, özellikle de akciğerin bir lobunda birkaç tüberkülomun bulunduğu durumlarda sıklıkla görülür.

Günümüzde tüberküloz tedavisine yönelik çeşitli kemoterapi tedavisi ve kollaps tedavisi yöntemlerinin etkisiz olduğu tespit edilmiş sayılabilir. Bu nedenle bu kategorideki hastalarda akciğer rezeksiyonu tercih edilen yöntemdir. Tüberküloz sürecinin tüm klinik aktivite belirtileri için, özellikle düşük dereceli ateş, çeşitli zehirlenme semptomları, basil sekresyonu, dinamik x- ile belirlenen tüberkülom boyutunda bir artış varlığında operasyonun endike olduğu düşünülmelidir. ışın muayenesi ve bronşlarda spesifik hasar. Cerrahinin doğrudan endikasyonu aynı zamanda tüberkülom ile akciğer kanseri arasındaki ayırıcı tanının zorluğudur. Bazı durumlarda tüberkülomlu hastaların, eğer tüberkülom varlığı uzmanlık alanlarında (öğretmenler, çocuk doktorları vb.) çalışmalarını engelliyorsa ameliyat edilmesi gerekebilir.

Kavernöz tüberkülozlu hastalarda, çeşitli konservatif tedavi yöntemlerinin kollaps tedavisi ile kombinasyon halinde etkisiz olduğu durumlarda ve ayrıca aşağıdaki komplikasyon faktörlerinden bir veya daha fazlasının mevcut olması durumunda konservatif tedavinin etkisiz olduğu durumlarda pulmoner rezeksiyon endikedir: bronkostenoz , kavernöz ve tüberküloma kombinasyonu, bir lobda birden fazla boşluk, lokalizasyon Akciğerin orta veya alt lobunda boşluklar. Fibröz-kavernöz akciğer tüberkülozunda sürecin morfolojik özellikleri, kural olarak iyileşmenin ancak çeşitli cerrahi yöntemlerle sağlanabileceği şekildedir. Fibrokavernöz tüberkülozun cerrahi tedavisinin ana yöntemi, pulmoner parankim ve bronş ağacının geri dönüşü olmayan şekilde değiştirilmiş alanlarının oldukça radikal bir şekilde çıkarılmasını sağladığı için pulmoner rezeksiyon haline gelmiştir.

Bununla birlikte, fibröz-kavernöz tüberkülozlu modern hasta grubunun çok şiddetli olduğu ve bu nedenle tüm hastaların en fazla %10-12'sinde akciğer rezeksiyonu yapılamayacağı belirtilmelidir.

Tüberküloz için akciğer rezeksiyonuna karar verirken tüberküloz sürecinin evresinin değerlendirilmesine büyük önem verilmelidir. Bu nedenle salgın aşamasında operasyonlar sıklıkla kötü sonuçlar verir ve kural olarak yapılmamalıdır. Akciğerlerdeki patolojik değişikliklerin prevalansı son derece önemlidir, çünkü çok geniş lezyonlarda rezeksiyon imkansız olabilir. İki taraflı işlemlerde akciğer rezeksiyonu konusuna özellikle dikkatle yaklaşmak gerekir, çünkü kapsamlı rezeksiyonlar yalnızca özellikle uygun koşullar altında mümkün ve izin verilebilir.

Akciğer rezeksiyonunun kapsamı esas olarak lezyonun boyutuna ve akciğerler ve bronşlardaki değişikliklerin özelliklerine göre belirlenir. Pulmonektomi, yani akciğerin tamamen çıkarılması, tüberkülozda nispeten nadiren ve esas olarak sadece tek taraflı lezyonlarda yapılmalıdır. Pulmonektomi, bir akciğerdeki polikavernöz süreç, geniş bronkojenik tohumlama ile fibröz-kavernöz akciğer tüberkülozu, dev boşluklar, plevral boşluğun eş zamanlı ampiyemi ile birlikte geniş akciğer hasarı için endikedir. Lobektomi endikasyonları, akciğerin bir lobunda birkaç boşluk bulunan kavernöz veya fibröz-kavernöz tüberkülozdur. Lobektomi aynı zamanda bir daire içinde odakları olan büyük bir tüberkülom veya bir lobda birkaç tüberkülom varlığında veya yapay pnömotoraks, ekstraplevral pnömotoraks, oleotoraks veya kısmi torakoplasti sonrası komplikasyon durumunda etkisizlik durumunda da gerçekleştirilir.

Şu anda ekonomik akciğer rezeksiyonları en sık yapılmaktadır; Bunlardan segmental rezeksiyonlar veya diğer adıyla segmentektomiler özellikle uygundur. Bu ameliyatlar sırasında kural olarak bir veya iki bronkopulmoner segment çıkarılır ve müdahaleler anatomik segmentler arası sınırlar içerisinde gerçekleştirilir. Segmental rezeksiyon endikasyonları, akciğerin bir veya iki segmentinde yer alan, çevresinde önemli bir kontaminasyon olmayan ve lob bronşuna zarar vermeyen tüberkülomlar ve kavitelerdir.

Kama şeklindeki ve çeşitli atipik akciğer rezeksiyonları da son yıllarda özellikle çeşitli zımbalama cihazlarının ve her şeyden önce UKL-60 cihazının yaygın kullanımı nedeniyle önemli bir popülerlik kazanmıştır. Bununla birlikte, tüm kama şeklindeki ve atipik akciğer rezeksiyonlarının katı anatomik kurallara uyulmadan yapıldığı ve bu nedenle teorik önermeler açısından önemli eksikliklere sahip olduğu akılda tutulmalıdır. Biz sadece sınırları iyi belirlenmiş ve yüzeysel yerleşimli tüberkülomlar için, drene olan bronşta hasara ilişkin belirgin semptomların olmadığı ve çevreye fokal tohumlamanın olmadığı durumlarda kama şeklindeki rezeksiyonları destekliyoruz. Diğer tüm durumlarda, anatomik ilkelere uygun operasyonlar tercih edilir - lobektomi ve karşılık gelen lober veya segmental bronşun çıkarılmasıyla segmental rezeksiyon.

Tüberküloz için akciğer rezeksiyonları çocuklar ve ergenler tarafından iyi tolere edilir, orta yaşlı insanlar tarafından oldukça tatmin edicidir ve yaşlı insanlar tarafından çok daha kötüdür. Bu nedenle pulmoner rezeksiyona kontrendikasyonları belirlerken yaş faktörüne her zaman gereken dikkat gösterilmelidir.

Akciğer rezeksiyonu öncesi ameliyat öncesi hazırlık sürecinde, amacı tüberküloz sürecini mümkün olduğunca stabilize etmek olan kemoterapiye dikkat etmek önemlidir. Kemoterapinin yanı sıra, belirtilen durumlarda, pürülan zehirlenmeyi azaltmaya yönelik önlemler, kan transfüzyonları ve kardiyovasküler sistem, karaciğer ve böbreklerin fonksiyonlarını normalleştirmeyi amaçlayan tüm önlemler faydalıdır.

Tüberküloz hastalarında akciğer rezeksiyonu ve akciğere yönelik hemen hemen tüm ameliyatlar anestezi altında ayrı bronş entübasyonu ile yapılmalıdır. Operasyon sırasında bronş ağacının temizlenmesi gerekir, çünkü enfekte balgamın etkilenen akciğerden sağlıklı olana geçişi ameliyat sonrası ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Çeşitli cerrahi yaklaşımlardan 4-5. veya 6. interkostal aralık boyunca lateral olanı tercih ediyoruz. Akciğer, kural olarak, pulmoner parankimin zarar görmesinden kaçınarak dikkatli bir şekilde izole edilmeli ve gerekli rezeksiyonun kapsamını mümkün olan en yüksek doğrulukla belirlemek için ayrıntılı olarak incelenmelidir.

Lobektomi ve pnömonektomi sırasında lober veya ana bronşun duvarı normale yakınsa UKL-40 veya UKL-60 cihazları kullanılarak mekanik dikişle tedavi edilebilir. Bronş duvarı kalınlaşmış, kırılgan veya sertse, bronş kütüğünün manuel olarak dikilmesi tercih edilir. Akciğer cerrahisini tamamlamadan önce, akciğerin geri kalan kısmının (kısmi rezeksiyondan sonra) iyi bir şekilde genişlemesini sağlamak için yeterli pnömoliz ve dekortikasyonun yapılması tavsiye edilir.

Akciğerin geri kalan kısmında çok sayıda tüberküloz odağı palpe edilirse veya akciğerin hacmi plevral boşluğu dolduramayacak kadar küçükse, hacmini azaltmak için ek önlemler gereklidir: torakoplasti veya diyaframın yukarı doğru hareketi.

Tüberkülozlu hastalarda akciğer rezeksiyonu sonrası postoperatif dönemin bir özelliği spesifik kemoterapiye duyulan ihtiyaçtır; 6-8 aya kadar veya daha uzun bir süre boyunca yapılması gerekiyor. Cerrahi hastaneden taburcu olduktan sonra hasta bir sanatoryuma gönderilmelidir. Akciğer rezeksiyonu sonrası cerrahi, antibakteriyel ve sanatoryum tedavisinin bu kombinasyonunun artık kesinlikle gerekli olduğu kabul edilmektedir.

Tüberkülozda akciğer rezeksiyonunun sonuçları oldukça olumludur. Ekonomik akciğer rezeksiyonlarından sonra - segmental ve kama şeklinde - postoperatif mortalite %1'den azdır; lobektomi sonrası %3-4, pnömonektomi sonrası ise %10 civarındadır. Ameliyattan sonraki uzun dönemde ameliyat edilen hastaların yaklaşık %6'sında tüberkülozun alevlenmesi ve nüksetmesi tespit edilmektedir. Bu nedenle, tüberküloz için akciğer rezeksiyonu, konservatif veya diğer cerrahi yöntemlerle yardım edilemeyen önemli sayıda hastayı tedavi etmenin şu anda mümkün olduğu en etkili operasyonlardan biridir.

Şiddetli fibröz-kavernöz tüberkülozda pulmoner rezeksiyonun etkinliği aşağıdaki gözlemle gösterilmektedir.

29 yaşındaki hasta I., yüksek ateş, üşüme, nefes darlığı, balgamlı öksürük ve kilo kaybı şikayetleriyle başvurdu. Haziran 1955'te fokal akciğer tüberkülozu, CD (+), röntgenle tespit edildi. İki ay hastanede tedavi gördü ve iyileşerek taburcu edildi. Aralık 1956'da sağ akciğerde bir salgın meydana geldi. Pnömoperiton uygulandı. Sağlığım, ateşimin yükseldiği ve genel durumumun önemli ölçüde kötüleştiği Nisan 1959'a kadar tatmin ediciydi. Pnömoperitoneum çözülür. Kemoterapi başladı.

Başvuru üzerine beslenme keskin bir şekilde azaldı. Yükseklik 150 cm, ağırlık 45 kg. Deri ve mukoza zarları soluk, dudaklar biraz mavimsi. Akşamları sıcaklık 38°'ye kadar çıkar, balgam günde 40-50 ml'dir. Nefes alırken göğsün sağ yarısı geride kalıyor. Sağ akciğerin üzerinde perküsyon sesinde kısalma ve nefes almada zayıflama ile birlikte az sayıda, çeşitli boyutlarda nemli raller var. Kalp sesleri net; kan basıncı 90/60 mmHg. Sanat.

Kan testi: Hb %8 g, er. 3.000.000, l. 8000, e. %1, %14, s. %66, lenf. %13, e. %7; Saatte ROE 57 mm. Balgam mukopürülan, CD (+), EV (+). Tüberküloz mikobakterileri 25 ünite streptomisin ve 20 ünite ftivazid'e dirençlidir.

X-ışını muayenesi, sağ akciğerde çoklu boşluklar, polimorfik odaklar ve sirotik değişikliklerle birlikte fibröz-kavernöz tüberkülozun bir resmini ortaya koymaktadır (Şekil 94 ve 95). Bronkoskopide büyük bronşlarda patolojik değişiklik görülmedi.

Teşhis: tohumlama aşamasında fibröz-kavernöz tüberküloz, CD (+). Streptomisin, ftivazid, PAS ve kloramfenikol kullanılarak kapsamlı tedaviye başlandı. Genel durumu biraz iyileşti. Sıcaklık düşük dereceli ateşe düştü. Aralık 1958'de tedavi sırasında durum tekrar kötüleşti, ateş arttı, balgam miktarı arttı ve ayrıca sikloserin reçete edildi. Ancak salgın 3 ay içerisinde ortadan kaldırılamadı. Hastaya toplamda 144 gr streptomisin, 234 gr ftivazid, 2,7 kg PAS, 40 gr tubazid, 75 gr metazid, 0,6 gr tibon, 13,2 gr sikloserin verildi. Konservatif tedavinin etkisiz kalması nedeniyle sağ akciğerin çıkarılmasına karar verildi. Ameliyattan önce sıcaklık düşük derecelidir; Saatte ROE 36 mm.

15 Mart 1960'da bir operasyon gerçekleştirildi - sağda plöropulmonektomi.

Ameliyat sonrası süreç sorunsuzdur. Ateş ve kan tablosu hızla normale döndü. IV 24, 1960'da tatmin edici bir durumda taburcu edildi. 6 yıl sonra hasta kendini oldukça iyi hissediyor. Geri kalan akciğerde aktif tüberküloz değişikliği yoktur.

Şu anda, tüberküloz için akciğer rezeksiyonu yalnızca büyük enstitü ve kliniklerde değil, aynı zamanda bir dizi bölgesel, şehir ve ilçe tüberküloz hastanesi ve dispanserinde de yaygın olarak kullanılmaktadır. Ülkemizde tüberkülozla mücadelede tüberküloz nedeniyle akciğer rezeksiyonunun halihazırda önemli bir rol oynadığı söylenebilir. Aynı zamanda, tüberküloz hastalarını tedavi etmek için belirli bir sistem geliştirildi ve bu sistem aşağıdakilere indirgeniyor. Eğer hastalık erken teşhis edilirse ve süreç çok ileri düzeyde değilse hasta uzun süreli ve yoğun konservatif tedaviye tabi tutulur. Tüberküloz sürecinin tamamen iyileşmesine yol açmazsa, başlangıcından 5-8 ay sonra akciğerin ekonomik rezeksiyonu gerçekleştirilir. Ameliyat sonrasında kemoterapi ve sanatoryum tedavisine devam edilir. Tüberküloz için benzer bir tedavi önlemleri sistemi hastaların yaklaşık% 90'ını tedavi edebilir.

Mağara drenajı

İçeriğin sürekli aspirasyonuyla kaverna drenajı 1938'de İtalyan cerrah Monaldi tarafından önerildi. Bu yöntem, boşluğun sağlığının iyileştirilmesine yardımcı olur ve iyileşme koşullarını iyileştirir. Operasyon, göğüs duvarındaki bir delikten boşluğa kauçuk bir kateterin yerleştirilmesini içerir. Emme, bir basınç göstergesinin kontrolü altında bir su jeti veya başka bir aspiratör kullanılarak gerçekleştirilir. Negatif basınç 20-30 cm su sütununda korunur.

Uygun durumlarda boşluğun içeriği giderek daha sıvı, şeffaf hale gelir ve seröz bir karakter kazanır. Boşluğun içeriğindeki tüberküloz mikobakterileri kaybolur. Boşluğun boyutu azalır. Belirgin klinik iyileşme var. Tedavi süresi 4-6 aydır.

Drenaj en çok, çevresinde önemli bir infiltrasyon olmayan büyük ve dev izole kaviteleri olan hastalar için endikedir. Operasyonun ön koşulu plevral boşluğun oblitere edilmesidir.

Monaldi prosedürüne ilişkin çalışmalar, bunun genellikle çürüklerin iyileşmesine yol açmadığını göstermiştir. Etkili gibi görünen vakalarda bile bir süre sonra nüksetmeler meydana gelir ve çürükler yeniden keşfedilir. Bu nedenle kavite drenajı bağımsız bir yöntem olarak önemini kaybetmiştir. Şu anda, streptomisinin boşluğa sokulmasıyla Monaldi operasyonu bazen büyük boşluklar için torakoplastiden önce ve akciğer rezeksiyonundan önce kullanılmaktadır.

Kavernotomi

Kavernotomi - akciğer boşluklarının cerrahi olarak açılması - akciğer tüberkülozunun tedavisinde diğer cerrahi yöntemlerden daha erken kullanılmaya başlandı (Barry, 1726). Ancak bu operasyonun sonuçları o kadar zayıftı ki son on yıla kadar yaygınlaşamadı.

Kavernotomi (boşluğun açılması ve ardından açık tedavisi), boşluğun zehirlenmenin ve tüberküloz sürecinin ilerlemesinin ana kaynağı olduğu durumlarda anlamlıdır. Gerekli bir durum, hastanın nispeten tatmin edici genel durumudur. Bağımsız bir operasyon olarak kavernotomi esas olarak büyük izole kaviteleri olan hastalar için endikedir. Kavitenin duvarlarında lifli değişiklikler olması durumunda operasyon torakoplasti öncesi ön hazırlık olabilir. Son olarak kavernotomi, etkisiz torakoplasti veya ekstraplevral nnömoliz sonrasında, rezidüel ve deforme olmuş kavitelerin varlığında kullanılabilir.

Kavernotomi daha az travmatiktir ve kapsamlı akciğer rezeksiyonuna göre hastanın vücuduna daha az fonksiyonel yük getirir. Bu nedenle genel durumunun kötü olması veya tüberküloz sürecinin doğası gereği akciğer rezeksiyonunun kontrendike olduğu hastalarda ameliyat yapılması mümkün hale gelmektedir. Müdahaleler arasında belirli bir süre bırakılarak her iki tarafta sıralı olarak kaviteler açılabilir. İkinci tarafta etkili bir yapay pnömotoraks veya kısmi torakoplastinin varlığı kavernotomi için bir kontrendikasyon değildir.

Ameliyattan önce, röntgen muayenesi kullanılarak gerçekleştirilen boşluğun doğru topikal tanısı gereklidir. Bronş ağacında tüberküloz lezyonları veya boşluğu çevreleyen akciğer dokusunun fokal kontaminasyonu durumunda 2-3 hafta antibakteriyel tedavi tavsiye edilir.

Üst lobların mağaraları, 4 üst kaburganın rezeksiyonu ile aksiller yaklaşımdan açılır. Alt lob boşluklarının posterolateral kesi ile açılması ve 3-4 kaburganın çıkarılması tercih edilir. Plevral boşluğun obliterasyonu sırasında kavernotomi genellikle aynı anda gerçekleştirilir. Çoğu zaman sadece ameliyat sırasında tespit edilen plevral boşluk kapalı değilse, kavernotominin iki aşamada yapılması daha güvenlidir. Aşamalar arasındaki aralık 8-12 gün olmalıdır. Bu süre zarfında operasyon bölgesindeki plevral tabakaların kaynaşmasının gerçekleşmesi için zaman vardır. Her zaman boşluğu olabildiğince geniş açmaya çalışırlar, duvarları bir trikloroasetik asit çözeltisi ile muamele edilir ve boşluğa Vishnevsky merhemli tamponlar yerleştirilir.

Postoperatif dönemde genel terapötik önlemlerin yanı sıra, boşluğun sağlığını iyileştirmeyi ve onarıcı süreçleri uyarmayı amaçlayan lokal tedavi kullanılır. Genellikle kavernotomi sonrası oluşan derin boşluğun alt kısmında görülen bronşların ağızları özel dikkat gerektirir. 1-2 ay boyunca pansuman sırasında lapis ile dağlanması tavsiye edilir, bu da küçük bronşların lümeninin kapanmasına yol açabilir. 1.5-2 ay sonra ameliyat sonrası dönemin sorunsuz geçmesiyle hastaların genel durumu oldukça tatmin edicidir, ateş normale döner, tüberküloz mikobakterileri balgamdan ve yara akıntısından kaybolur. Çoğu hastada akciğerdeki sağlıklı bir boşluğun ve bronş fistüllerinin kendiliğinden iyileşmesi meydana gelmez. Bu nedenle, kavernotomiden 2-3-4 ay sonra, ek cerrahi müdahaleler sorunu genellikle gündeme getirilmelidir - kas ve kas-deri flepleri kullanılarak torakoplasti ve plastik cerrahi. Yalnızca alt lobların nispeten küçük oyuklarında, açıldıktan ve işlendikten sonra duvarı yeterince temizlenmiş gibi görünen oyuklarda, bazen tek aşamalı bir operasyon kullanılabilir - kavernotomi ve boşluğun kas plastik cerrahisi (kavernoplasti).

Kavernotomi yapılan hastaların hastanede kalış süresi genellikle çok uzundur (3-6 ay veya daha fazla). Son yıllarda kavernotomi sonuçlarındaki önemli iyileşme, bu operasyonun akciğer tüberkülozunun diğer cerrahi tedavi yöntemleri arasında belirli bir yer almasına ve belirtilen vakalarda - esas olarak büyük izole boşluklarla - başarıyla kullanılabilmesine yol açmıştır.

Bronşlara yönelik operasyonlar

Bronş operasyonları - bronş ligasyonu, ayrıca lober bronşun dikilmesi ve diseksiyonu, akciğerin etkilenen lobunda obstrüktif atelektazi elde edilmesini sağlar. Bu tür atelektazi sonucunda boşluk bölgesinde onarıcı işlemler için koşullar yaratılır ve bronş lümeninin kapanması basil salgısının durdurulmasına yardımcı olur (Lecius, 1924). Lober atelektazi yaratmayı amaçlayan operasyonların etkinliği, bronşiyal rekanalizasyon nedeniyle nispeten sıklıkla azalır, çünkü hala lob bronşunun tamamen güvenilir bir şekilde bloke edilmesine izin veren teknik teknikler yoktur. Ancak bazı hastalarda bronş ligasyonunun belirgin bir terapötik etki sağladığına şüphe yoktur. Üst lob boşlukları için (eğer lobektomi kontrendike ise), bu operasyon torakoplasti, kavite drenajı, kavernotomi ile birleştirilebilir. Bu tür müdahalelere ilişkin endikasyonlar ve bunların planı kesinlikle bireyselleştirilmelidir.

Akciğer tüberkülozu olan üç grup hastada bronşların interbronşiyal anastomoz uygulamasıyla rezeksiyonu ve plastisi endikedir.

• Birinci grup, ana veya ara bronş duvarında ciddi lokal hasara sahip, bu bronşlar tarafından havalandırılan akciğer parankiminin iyi durumda olduğu, komplike primer kompleksi olan hastalardan oluşur.
• İkinci grup, akciğerin üst lobunu etkileyen ve konservatif yöntemlerle tedavi edilemeyen üst lob bronşunun ağzında kalıcı tüberkülozu olan hastalardan oluşur.
• Üçüncü grup, ana bronşta ve bazen ara bronşta sikatrisyel tüberküloz sonrası stenozu olan hastalardır.

Verilerimize göre tüberküloz nedeniyle bronşlarda plastik cerrahi endikasyonları nispeten nadirdir. Ancak bronkoplasti ile açılan bir akciğeri veya bir veya iki lobu koruma olasılığı, bu müdahaleleri, bazı hastalarda akciğerin tamamen çıkarılmasını engellememize olanak tanıyan değerli cerrahi araçlar olarak değerlendirmemize olanak tanır.

Edebiyat [göstermek]

1. Bogush L.K. Cerrahisi, 1960, Sayı. 8, s. 140.
2. Bogush L.K., Gromova L.S. Tüberküloz ampiyeminin cerrahi tedavisi. M., 1961.
3. Gerasimenko N. I. Tüberkülozlu hastalarda akciğerlerin segmental ve subsegmental rezeksiyonu. M., 1960.
4. Kolesnikov I. S. Akciğer rezeksiyonu. L., 1960.
5. Çok ciltli cerrahi el kitabı. T.5.M., 1960.
6. Perelman M.I. Tüberküloz için akciğer rezeksiyonu. Novosibirsk, 1962.
7. Rabukhin A.E. Tüberkülozlu bir hastanın tedavisi. M., 1960.
8. Rabukhin A.E., Strukov A.I. Tüberküloza yönelik çok ciltli kılavuz. M., 1960, cilt 1, s. 364.
9. Sergeev V. M. Akciğer kökü damarlarının cerrahi anatomisi. M., 1956.
10. Rubinstein G.R. M., 1939.
11. Rubinstein G.R. Akciğer hastalıklarının ayırıcı tanısı. T.1, M., 1949.
12. Einis V. L. Akciğer tüberkülozu olan bir hastanın tedavisi. M., 1949.
13. Yablokov D. D. Akciğer kanamaları. Novosibirsk, 1944.

Kaynak: Petrovsky B.V. Klinik cerrahi üzerine seçilmiş dersler. M., Medicine, 1968 (Öğrenci tıp enstitüleri için eğitim literatürü)