Проблемы с глазами и ушами у недоношенных детей. Глаза младенца

Рождение недоношенного ребёнка как любовь. Всегда кажется, что такое происходит только с тобой. От этого - страх, непроходящая тревога, тотальное недоверие и чувство вины весом с чугунный мост. А нужно совсем другое.

Важно осознать, что это случилось не только с вами. Каждый день дети рождаются раньше срока. Отделение интенсивной терапии новорожденных никогда не пустует. И далеко не всегда хорошее течение беременности, «правильный» возраст, диета, УЗИ-скриннинги станут гарантией вашей безопасности.

Первое, что стоит уяснить: вы не виноваты. Не позволяйте комплексу вины помешать вам восстанавливаться после родов, бороться за своего ребёнка и спать. Поверьте, спать нужно обязательно.

Второе: ваш ребёнок очень маленький, ему нужно время, чтобы адаптироваться к этому миру. Не ждите от него подвига.

Первую декаду жизни мой сын провёл в кювезе, на аппарате искусственной вентиляции лёгких, на стабилизирующих давление препаратах, в медикаментозном сне. И потом, в отделениии интенсивной терапии, он только спал, изредка открывая глаза. Он не плакал, не реагировал на раздражители. Его не беспокоил лишний звук, многочисленные уколы или катетеры. Он быстро уставал, и кормить его приходилось шприцем через зонд. И этот процесс тоже не вызывал у него никаких реакций. В среднем кормления занимали около 8 часов в день. Остальное время я мучилась неведением, отсутствием «обратной связи», недосказанностями врачей.

И казалось, это никогда не кончится. Все картины будущего были невыносимыми. Я рыдала каждую ночь. И каждый день. И здесь важно третье правило: «Говорите с кем-нибудь!» Если чувствуете, что не справляетесь - найдите психотерапевта. Попросите лечащих врачей подробно объяснить вам происходящее. Если они откажутся, попросите ещё раз. Не бойтесь выглядеть навязчивыми. Попробуйте найти общий язык с медиками и начните сотрудничать с ними. Ведь ваша общая цель - помочь малышу чувствовать себя хорошо.

Сейчас, по прошествии восьми месяцев, я понимаю, что драматическую составляющую умножало моё незнание, медиооцинская неосведомлённость и постоянные сравнения с «обычными » детьми, родившимися вовремя. И что ни слёзы, ни самокопания, ни постоянные страхи помочь не могут.

На таких ранних этапах ни один врач, ни одно обследование не смогут дать вам точных прогнозов и предсказать последствия преждевременных родов. И тут - всё, что вам остаётся делать - это любить ребёнка. Быть на шаг впереди беды, читать и узнавать о всевозможных проблемах, знать, когда нужно проверить зрение и когда должно закрываться овальное окно, как обогащать молоко или выбирать правильное питание, найти двух-трёх неврологов, у которых будете консультироваться на первом году жизни. Все они будут говорить разное, ваша задача - фильтровать.

Преждевременно рождённые дети не выдают вам полный спектр реакций, но они очень чувствительны к избыточной стимуляции. У вас есть множество способов соощить ребёнку, что вы рядом. И он узнает. Вы не представляете, как сильно меняется ребёнок, когда после реанимации, наконец, заново знакомится с мамой.

Итак, как наладить контакт?

Малыш реагирует на прикосновения уже на первом триместре внутриутробного развития. Поэтому знакомство можно начать как раз с касаний .

- касайтесь одним уверенным, осторожным движением , избегайте нажатий, не пытайтесь делать «массаж» или постукивать. Его кожа ещё слишком чувствительная, любая интенсивность сейчас будет избыточной. Поэтому даже если хочется его обнять и защитить от всего мира - сдерживайтесь.

- обнимая ребёнка, придерживайте его за голову и стопы, имитируя положение в утробе матери . Так он будет чувствовать себя защищённым.

- проконсультируйтесь с врачами по поводу ухода «кожа к коже» (он ещё называется «метод кенгуру»). В 1983 году в Колумбии его впервые стали применять Эдгар Рэй и Гектор Мартинез. В их клинике наблюдалась необычайно высокая смертность среди новорожденных. Никаких «инкубаторов» в клинике не было. А постоянный контакт с кожей матери или отца был незатратным и нетехнологическим способом поддерживать температурный режим младенца и успокаивать его. Планируя контакт «кожа к коже», снимите всю одежду с ребёнка, оставляя только подгузник. Расстегните свою рубашку и приложите малыша к оголённой коже так, чтобы он касался вас животиком и грудью. Спинку малыша прикройте покрывалом. Исследования показывают, что матери могут регулировать температуру своего малыша с удивительной степенью точности. Когда мать держит малыша, то ее температура увеличивается, если ему холодно и уменьшается, если он перегрелся. Мать способна изменять свою температуру на 2 градуса за 2 минуты. А температура это один из самых эффективных способов сохранения энергии у малыша, особенно недоношенного. Контакт может длиться несколько часов. Это чудесное время, когда вы чувствуете, что на самом деле помогаете своему ребёнку пережить столкновение с этим большим и сложным миром.

- дайте схватить вас за палец . Такая форма физического контакта для малыша природна и понятна. Это филогенетически древний рефлекс. Новорождённые обезьяны захватом кистей удерживаются на волосяном покрове матери. А человеческие детёныши так понимают, что мама рядом.

- первые купания лучше проводить в пелёнке, чтобы минимизировать контакт нежной кожи младенца со стенками ванночки и максимально точно контролировать температуру воды.

Понимание запаха и вкуса развивается у ребёнка уже во втором триместре беременности. Он уже знает ваш голос, узнаёт запах. Нужно помочь ему разобраться с этими ощущениями.

- не пользуйтесь никакими средствами с сильным ароматом . К ним относятся дезодоранты, антиперспиранты, ароматизированное мыло, лосьоны. Все эти запахи - очень острые и интенсивные раздражители для малыша в первые недели жизни.

- положите в кювез пелёнку с запахом вашего грудного молока . Достаточно несколько капель, чтобы ребёнок почувствовал и узнал запах.

-если врачи не против, можно дать младенцу пустышку с несколькими каплями грудного молока , чтобы он сосал её во время кормления через зонд.

- пробуйте прикладывать к груди . Даже если малышу тяжело или он отказывается, пробуйте обязательно.

В утробе матери ребёнок может слышать приглушённые звуки. Но звуки большого мира ему не знакомы. Он не знает, как на них реагировать, его восприятие, как правило, не справляется с богатой звуковой палитрой.

- постарайтесь не шуметь рядом с кроваткой ;

- в первые недели не ставьте малышу музыку , даже приятные вашему слуху колыбельные для него могут стать лишним шумом.

Зрение у детей разивается последним. И оно требует макисмальной защиты. Как у котят, веки глубоко недоношенных малышей могут быть ещё закрытыми при рождении. Помните, что большинство детей, даже если и открывают глаза, то сфокусироваться или рассмотреть детали увиденного ещё не могут. Ещё какое-то время после рождения дети видят всё размыто, а дальнозоркость у многих сохраняется до года.

- для защиты глаз новорожденного включайте только приглушённый свет, завешивайте окна палаты, а во время процедур прикрывайте глаза ребёнка рукой или пелёнкой.

-ни в коему случае не используйте вспышку, когда фотографируете малыша.

-когда глаза ребёнка открыты, избегайте дополнительных стимулов, таких как укачивание или голо с. Ему достаточно зрительной информации.

Далеко не каждый недоношенный ребёнок может кричать или плакать. Начиная с 33-ей недели беременности малыш испытывает голос и пробует издавать нежные звуки, покожие на воркование маленького ягнёнка. Услышать их могут только родители преждевременно рождённых детей.

Ногти и ресницы тоже могут появиться с запозданием. Но зато вы станете свидетелями стольких волнующих и важных этапов развития своего ребёнка.

Обычно в палате это очень трудно - радоваться. Или удивляться. Или вести какие-то записи. Но, поверьте, всё что происходит в эти моменты - это чудо. Ваш малыш борется за каждый день, он заявляет о себе миру, он верит в вас и очень нуждается в вашей радости тоже.

События, которые важно запомнить (сфотографировать, описать, снять на видео):

Малыш начал дышать самостоятельно и его отключили от аппарата искусственного дыхания.

Все пластыри с лица и зонд для кормления наконец, сняты.

Вы впервые держите малыша по «методу кенгуру».

Первое «взрослое» кормление из бутылочки.

Переход из инкубатора в кроватку.

Первое купание.

Если вам не хочется ничего снимать, если радость и фотографии кажутся сейчас неуместными, попросите заняться этим своих родных или медсестёр.

Ведь ваш отважный ребёнок имеет право знать, как он тут боролся и видеть, каким маленьким героем он был. И когда он вырастет, то сможет сказать: «я весь помещался у папы на ладошке», «все подгузники с меня спадали», «мамино кольцо можно было надеть мне сразу на всю руку»…

И главное правило, которое стоило бы писать красными буквами поверх всех историй болезней, страхов и диагнозов - это вера. Находите в себе силы верить в своего ребёнка. Каждое утро говорите ему, как здорово, что он теперь тут, с вами, проснулся и зевает. Каждый вечер рассказывайте ему, как любите его и как чудесно, что он заново показывает вам этот мир. С самого начала.

Состояние глаз новорождённого ребёнка может о многом сказать как родителям, так и врачам. Изменение цвета, формы, разреза или положения глаз может быть вариантом нормы. Но бывают случаи, когда эти состояния свидетельствуют о тяжёлом заболевании, требующем лечения. Чтобы предотвратить возникновение осложнений, рекомендуется регулярно посещать врача-педиатра и детского окулиста.

Глаза новорождённого ребёнка

Многие родители считают, что новорождённый ребёнок - это маленькая копия взрослого человека. Это не совсем так. Период новорождённости тем и отличается, что в это время происходит адаптация (приспособление) органов и систем младенца к окружающему миру. Так, и глаза малыша во многом отличаются от глаз взрослого, что часто пугает родителей. Но переживать не стоит. Вот основные причины разницы между младенческими и взрослыми органами зрения:

• Глазное яблоко новорождённого короче, чем у взрослого человека. Такая особенность приводит к физиологической дальнозоркости малышей. То есть они лучше видят предметы, расположенные на расстоянии, чем вблизи.
• Глазные мышцы у новорождённого незрелые, чем объясняется преходящее физиологическое косоглазие младенцев.
• Роговица ребёнка первых дней жизни не всегда прозрачная. Это связано с тем, что в ней могут отсутствовать кровеносные сосуды.

Основное отличие глаз новорождённого от глаз взрослых - это меньшая длина глазного яблока

Интересно, что ребёнка вскоре после рождения больше всего привлекают предметы овальной формы, одним из которых является лицо взрослого, а также блестящие движущиеся игрушки.

Когда новорождённый открывает глаза

В норме младенец должен открыть глазки при первом вдохе, иногда это происходит через несколько минут после рождения, когда ребёнок уже лежит на животе мамы. В некоторых случаях глаза малыша могут быть закрыты несколько дней. Причины такого состояния:

• Отёк мягких тканей вокруг глазницы. Это может быть вызвано родовой травмой, когда происходит сдавление лицевого отдела черепа, или головка ребёнка долгое время (несколько часов) «стоит» в малом тазу.
• Инфекция. Врождённые инфекционные заболевания младенца (например, блефарит) также сопровождаются отёком мягких тканей, скоплением гноя на конъюнктивах и слипанием век. Всё это отдаляет момент открывания глаз ребёнка.
• Недоношенность. У таких детей незрелыми являются все органы, в том числе и глаза, поэтому веки могут открываться через несколько дней после рождения.

У недоношенных малышей наблюдается незрелость всех внутренних органов, в том числе и глазных яблок

Когда и как меняется цвет глаз

Цвет глаз у любого человека заложен генетически. То есть гены определяют то количество пигмента, который будет в радужной оболочке глаза. Чем больше там этого вещества (меланина), тем темнее будет цвет. У новорождённых такого пигмента всегда немного, поэтому глаза у них, как правило, светло-голубые. С возрастом меланина становится больше и радужка приобретает тот цвет, который задан природой.

Форма глаз у новорождённых

Форма глаз, как и цвет радужной оболочки, определяется набором генов. Когда один глаз больше другого, можно заподозрить патологические состояния. Одни дефекты поддаются лечению, а другие коррекции практически не подлежат, или устраняются посредством хирургического вмешательства. К числу таких патологий относятся:

• Неправильная закладка костей черепа во внутриутробном периоде из-за нехватки микроэлементов (кальция, фосфора).
• Поражение лицевых нервов вследствие родовой травмы, что ведёт к повышенному тонусу мышц лица и изменению формы глаз.
• Кривошея - чрезмерное напряжение мышц шеи с одной стороны, в результате чего происходит смещение костей черепа и глазниц в здоровую сторону.
• Деформация костей черепа в результате родовой травмы.
• Птоз - врождённая патология, при которой верхнее веко сильно опущено. Из-за этого одна глазная щель намного меньше другой.

Фотогалерея: причины изменения формы глаз у детей

Из-за неправильной формы черепа происходит изменение формы глазницы, соответственно и глаз
Парез лицевого нерва ведет к ассиметрии лица, вследствие чего глаз на стороне поражения становится меньше по размеру
Кривошея - напряжение мышц шеи с одной стороны, отчего глаз на стороне поражения выглядит несколько меньшим, чем на здоровой стороне
Птоз - опущение верхнего века, в результате которого глазная щель на стороне поражения сужается

Почему новорождённый спит с открытыми глазами

Иногда, из-за незрелости нервной системы, новорождённые дети спят с открытыми глазами. Известно, что сон делится на две фазы - быстрого и медленного сна. В период быстрого сна в организме происходит возбуждение, могут сокращаться мышцы, двигаться глазные яблоки, в это время снятся сны. Во второй фазе всё наоборот - мышцы расслабляются. У новорождённых эти периоды чрезвычайно быстро сменяются. Именно поэтому некоторые дети спят либо с полуприкрытыми, либо с открытыми глазами.

Размер глаз у новорождённых

У доношенных новорождённых переднезадняя ось глаза составляет не более 18 мм, а у недоношенных - не более 17 мм. Такие размеры приводят к увеличению преломляющей силы глаза, именно поэтому все новорождённые дети - дальнозоркие. По мере развития ребёнка размеры переднезадней оси глаза увеличиваются, к трём годам они достигают 23 мм.

Увеличение длины глазных яблок продолжается до 14–15 лет. В этом возрасте их переднезадний размер уже составляет 24 мм.

Когда проходит желтизна белков

Желтуха новорождённого - это физиологическое состояние, которое вызвано распадом фетального (внутриутробного) гемоглобина и выходом в кровь большого количества билирубина. В норме желтушность кожных покровов и склер (белков) глаз здорового доношенного новорождённого должна исчезнуть к 14 суткам жизни, у недоношенных малышей она может затягиваться до 21 дня. Если желтушность сохраняется дольше этих сроков, необходимо обратиться к педиатру и сдать кровь на билирубин. Затяжная желтуха может быть признаком болезни.

Склеры желтеют у здоровых новорождённых в период физиологической желтухи, это явление обычно проходит к 14 суткам жизни малыша

Почему новорождённый таращит глаза

Если новорождённый ребёнок таращит глаза, родителям нужно обратиться к неврологу. Иногда такой «удивлённый» или «испуганный» взгляд свидетельствует о повышенном внутричерепном давлении (гидроцефалическом синдроме). Для постановки этого диагноза ребёнку нужно сделать нейросонограмму (УЗИ головного мозга). Если синдром подтвердится, ребёнок ставится на учёт и наблюдается врачом-неврологом ежемесячно.

Уход за глазами ребёнка

Вопрос о том, как нужно ухаживать за глазами новорождённого, волнует многих мам. Туалет глаз заменяет малышу утреннее умывание, помогает избавиться от естественного отделяемого, которое скопилось за ночь. Процедура очень простая и не причиняет никакого дискомфорта малышу. Следует отметить, что обычный ежедневный туалет глаз можно проводить только здоровым детям. Если у ребёнка имеет место воспалительный процесс в глазах (например, конъюнктивит), то нужно обратиться к врачу-педиатру или офтальмологу. У таких новорождённых уход за глазами будет специфическим.

Как убрать инородное тело из глаза новорождённого

Существует мнение, что убрать соринку, ресницу или волос из глаза ребёнка очень просто. Однако это не совсем так. У детей порог чувствительности роговицы ниже, чем у взрослых, поэтому малыши реагируют не так остро на прикосновение к слизистой оболочке глаз. Это может привести к тому, что родители не рассчитают силу прикосновения и повредят роговицу ребёнка.

Важно помнить, что самая большая опасность при удалении инородного тела из глаза ребёнка - это занесение инфекции и травма роговицы. Врачи не рекомендуют пытаться это сделать самостоятельно. Лучше обратиться к специалисту и провести процедуру удаления в стерильных условиях медицинского учреждения.

Туалет глаз младенца

Главное правило при уходе за глазами малышей - это стерильность. Родителям нужно помнить, что инфекция, попавшая на слизистую, может привести к конъюнктивиту (воспалению конъюнктивы) и нарушению зрения ребёнка.

Порядок действий мамы при обработке глаз новорождённого:

1. Вымыть с мылом руки и протереть их антисептиком (например, Хлоргексидином).
2. Взять стерильный бинт и кипячёную воду.
3. Из бинта сложить салфетку, смочить её в кипячёной воде.
4. Аккуратно, не надавливая на глазное яблоко, протереть глаз в направлении от наружного его угла (со стороны уха) к внутреннему (со стороны носа).
5. Использованную салфетку отложить и взять новую стерильную.
6. То же самое проделать со вторым глазом.

Такое умывание нужно проводить ежедневно после ночного сна.

Главное правило ухода за глазами новорождённого - это стерильность

Чем обрабатывать глаза новорождённому

Глаза здорового новорождённого ребёнка рекомендуется обрабатывать чистой кипячёной водой. Если у малыша закисает глаз или есть отделяемое из него, то медикаменты для промывания нужно использовать только по назначению врача. Это может быть стерильный раствор Фурацилина или Хлоргексидина. С отваром ромашки и других трав врачи советуют быть осторожными, так как они могут вызвать аллергическую реакцию.

Как закапать капли

Любые капли в глаза ребёнка следует использовать только по рекомендации врача. Если доктор назначил лекарство, его нужно приобрести в аптеке, проверить срок годности и открыть дома непосредственно перед закапыванием. Практически все капли для глаз рекомендуют хранить в прохладном месте, поэтому перед закапыванием их нужно нагреть в ладони.

Лекарство должно попасть под нижнее веко, для этого достаточно оттянуть вниз нижнее веко и закапать капли в конъюнктивальный мешок

Для наиболее эффективного закапывания малыша нужно уложить на спину. Один из родителей удерживает головку с двух сторон так, чтобы ребёнок не смог повернуть её. Второй родитель моет руки с мылом, обрабатывает их антисептиком (Хлоргексидином), оттягивает вниз нижнее веко и аккуратно, не касаясь пипеткой конъюнктивы, закапывает лекарство. То же самое повторяют с другим глазом.

Массаж носослёзного канала

У новорождённых детей иногда встречается непроходимость носослёзного канала. Это приводит к тому, что слёзная жидкость, не найдя выхода в носовую полость, постоянно течёт из глаза наружу. Если на этом фоне присоединяется инфекция, то развивается дакриоцистит.

Поможет это предотвратить регулярный массаж носослёзного прохода. Проводить его нужно до того момента, пока не восстановится проходимость канала и слезотечение не прекратится.

Если по достижении ребёнком трёхмесячного возраста симптомы непроходимости сохраняются, то необходимо обратиться к офтальмологу для зондирования слёзно-носового хода.

Видео: как правильно проводить массаж слёзного канала

Возможные проблемы с глазами при различных заболеваниях

Если у ребёнка что-то не так с глазами, то часто родители пытаются решить проблему самостоятельно. Но лучше, если причину состояния выяснит врач, после чего назначит эффективное лечение без вреда малышу.

Таблица: возможные проблемы с глазами у новорождённого и пути их решения

Операция на глазах у новорождённого

Оперативное вмешательство на глазах новорождённого ребёнка проводится только по строгим показаниям, если заболевание препятствует развитию зрения малыша. На сегодняшний день существуют процедуры с минимальной травматизацией, это бескровные методы лечения с помощью лазера. Операция, как правило, проводится под общей анестезией.

Орган зрения играет исключительную роль в развитии ребёнка первого года жизни. Глаза поставляют в головной мозг более 90% информации об окружающем мире. Нервная система младенца находится в тесной связи с органами чувств. Первый год жизни - самый интенсивный период развития зрительной функции. Родителям необходимо знать об основных этапах развития глаз грудного ребёнка и возможных проблемах для своевременного обращения к специалисту.

Общий план строения органа зрения

Орган зрения - уникальная по сложности структура человеческого организма. Глазное яблоко и нервные пути передачи зрительной информации в головной мозг развиваются ещё долгое время после окончания внутриутробного периода и появления ребёнка на свет.

Глазное яблоко состоит из трёх основных компонентов:

Для формирования изображения световой пучок преломляется в следующих анатомических структурах глаза:

На сетчатке после прохождения светом всех оптических структур глазного яблока формируется перевёрнутое изображение. Оба глаза воспринимают предмет по-разному. Информация в виде электрического сигнала от клеток сетчатки по зрительному нерву отправляется в специализированный отдел головного мозга, в котором различные перевёрнутые изображения с обоих глаз формируются в единый образ предмета.

Перевёрнутое изображение предмета на сетчатке преобразует в правильное головной мозг

Острота зрения напрямую зависит от прозрачности и силы преломления оптических сред и длины глазного яблока.

Развитие зрения в первый месяц жизни

Все описанные выше анатомические структуры глазного яблока, как и острота зрения, продолжают своё развитие и после рождения ребёнка.

Ошибкой было бы полагать, что новорождённый ничего не видит и не слышит. Это утверждение весьма далеко от истины. Слуховые ощущения у плода возникают ещё в период внутриутробной жизни. Зрительные формируются только после его появления на свет.

Острота зрения новорождённого составляет приблизительно одну десятую от таковой взрослого человека. Ребёнок в этот период способен различать контуры крупных предметов с небольшого расстояния.

Цветовое восприятие в первые дни жизни снижено. Строение сетчатки новорождённого подразумевает наличие палочек и колбочек на периферии. В центральной же зоне (жёлтом пятне), на которой строится изображение предмета, при рождении их очень мало. В течение первого месяца жизни палочки и колбочки постепенно перемещаются к центру, вследствие чего ребёнок начинает различать яркие красные и оранжевые цвета.

Палочки и колбочки - специализированные светочувствительные клетки сетчатки

Формирования единого образа предмета на основе изображений на обеих сетчатках (бинокулярного зрения) при рождении ещё нет. Полноценная картина мира в виде пространственных образов у ребёнка в течение первого месяца отсутствует. В это время мозг только привыкает к поступлению разных сигналов с двух сетчаток.

Размер глазного яблока при рождении меньше, чем у взрослого. В первый месяц жизни отмечается особенно бурный рост анатомических структур: хрусталика, стекловидного тела.

Роговица новорождённого имеет более выпуклую форму, нежели у взрослого. В связи с этим несколько изменено преломление света в разных её участках. У новорождённых может наблюдаться размытое изображение предмета на сетчатке глаза. Причина в этом случае - разная кривизна роговицы, или астигматизм.

Рост роговицы может приводить к транзиторному астигматизму

Зрительный нерв - проводник информации от сетчатки в головной мозг - также меняется в этом возрасте. Основной процесс - формирование миелиновой оболочки нервных волокон.

В возрасте одного месяца новорождённый может следить за движущимся предметом и фиксировать взгляд на неподвижном. В этот период у ребёнка можно заметить явление косоглазия - отклонение зрачка от центральной оси. Однако до шести месяцев специалисты считают его вариантом нормы.

Кровоснабжение сетчатки в этот период имеет одну важную особенность: у новорождённого сосуды сильнее развиты в носовой части, чем в височной.

Сосуды сетчатки у новорождённого сильнее развиты в носовой части

Зрение двухмесячного малыша

В два месяца острота зрения ребёнка приблизительно достигает одной пятой от таковой у взрослого. В этом возрасте малыш уже способен различать черты лица матери и даже узнавать их. Видеть контуры предметов глаз теперь умеет на расстоянии около полуметра.

Бинокулярное зрение появляется к концу второго месяца жизни. Мозг уже научился формировать единый образ предмета. Теперь ребёнку доступна пространственная картина мира.

Бинокулярное зрение позволяет видеть предмет объёмным

Жёлтое пятно сетчатки постепенно всё больше заполняется колбочками. Теперь ребёнок способен различать основные яркие цвета: красный, синий, жёлтый, зелёный. Однако переходные оттенки ему всё ещё не доступны. В первые два месяца малышу лучше всего покупать яркие игрушки.

Продолжается рост глазного яблока, хрусталика и стекловидного тела. Роговица приобретает более привычную форму.

Волокна зрительного нерва ещё в утробе матери заложены природой в избыточном количестве. Часть их за первые два месяца погибнет. Это запрограммированный процесс. Качество зрения при этом страдать не будет.

Информация от обеих половин сетчаток поступает в головной мозг по определённым волокнам зрительного нерва

Сосудистая сеть заканчивает развиваться в височном отделе сетчатки глаза.

В этом возрасте родители уже могут заметить, что ребёнок способен длительно фиксировать взгляд на неподвижном предмете. А также малыш уже умеет довольно долго следить за движущимися объектами.

Доктор Комаровский о зрении младенца - видео

Основные достижения третьего и последующих месяцев жизни

Процесс становления остроты зрения (клинической рефракции) происходит довольно долго, вплоть до школьного возраста. Однако ребёнок к концу своего первого года способен чётко различать близкорасположенные и отдалённые предметы. Длина глазного яблока станет такой, как у взрослого, только к двум годам.

Цветовосприятие у ребёнка за год достигнет пика развития. К 10 месяцам малыш способен различать фактически все многообразие цветов и оттенков окружающего мира.

Осознанный взгляд и координированное действие глазных мышц доступны ребёнку в возрасте шести месяцев. К этому времени явление косоглазия, если оно было, должно ликвидироваться.

Косоглазие - результат нескоординированной работы глазных мышц

Формирование миелиновой оболочки зрительного нерва в первый год происходит наиболее интенсивно, однако заканчивается оно не ранее двухлетнего возраста.

Миелиновая оболочка обеспечивает высокую скорость передачи нервного импульса

К трём месяцам ребёнок способен фиксировать взгляд на предметах, находясь в вертикальном положении на руках у родителей. По истечении шестнадцати недель после появления на свет малыш чётко узнаёт свою мать, что сопровождается эмоциональным выражением радости. К пяти месяцам ребёнок отличает лица близких родственников. К концу первого года жизни малыш узнаёт людей на фотографии.

Косоглазие у детей первого года жизни - видео

Особенности зрения недоношенного новорождённого

Недоношенность - состояние не только внутренних органов. Зрение ребёнка, рождённого до срока сорок недель, сильно отличается от такового у доношенного.

Родившийся ранее 28 недель внутриутробного развития младенец не способен реагировать на свет. В более поздние сроки отмечается зажмуривание и общая двигательная реакция.

Фиксация взгляда в первый месяц жизни у таких детей отсутствует. При сроке рождения после 30 недель подобная зрительная функция появится только к трём месяцам жизни. 32–34 недели развития в утробе матери обеспечат новорождённому фиксацию взгляда в возрасте 1,5–2 месяцев. Диаметр роговицы у ребёнка увеличивается пропорционально продолжительности внутриутробной жизни.

У недоношенного ребёнка слабо развито кровоснабжение сетчатки. Чем меньше гестационный (внутриутробный) возраст, тем более вероятно появление отёка пигментной оболочки глаза и последующего нарушения её структуры в виде ретинопатии. Часто при осмотре сетчатки выявляются очаги кровоизлияний, локализованные в основном в области жёлтого пятна.

Основная проблема органа зрения недоношенного ребёнка - риск отслойки сетчатки

На сетчатке глаза у глубоко недоношенных детей выявляется зона, совсем не содержащая сосудов (аваскулярная). В 34 недели она практически не наблюдается.

Область вхождения зрительного нерва в сетчатку (диск) имеет размытые края. Чёткая очерченность вместе с розовой окраской появляется только на сроке сорок недель.

Область жёлтого пятна как скопление колбочек у детей, появившихся на свет до 30-й недели беременности, вообще отсутствует. На её развитие уйдёт около трёх месяцев. У малышей, рождённых на 34-й неделе гестации, этот процесс занимает около полутора месяцев.

Проблемы органа зрения на первом году жизни

Основными предрасполагающими факторами развития патологий органа зрения у ребёнка первого года жизни являются:

Наиболее актуальными проблемами зрительной функции у детей первого года жизни являются патологии сетчатки глаза, хрусталика, клинической рефракции, нерва, слёзных каналов.

Проблемы органа зрения грудных детей - таблица

Патологии глаз у ребёнка первого года жизни - фотогалерея

Полная атрофия диска зрительного нерва ведёт к необратимой слепоте Глаукома может привести к отслойке сетчатки, атрофии зрительного нерва и полной потере зрения Катаракта - следствие перенесённой в утробе матери краснушной инфекции Микрофтальм - частое явление при внутриутробном инфицировании вирусом краснухи Дакриоцистит - инфекционное воспаление слёзного мешка на фоне непроходимости носослёзного канала Отслойка сетчатки на фоне ретинопатии может привести к пожизненной слепоте

Ретинопатия недоношенных - видео

Как обнаружить у грудничка проблемы со зрением

Анатомические отклонения в строении глазного яблока (микрофтальмию) увидит врач-неонатолог сразу после рождения.

Остроту зрения у ребёнка первого года жизни точно определить фактически невозможно. Отклонения в показателях клинической рефракции выявляются не ранее двухлетнего возраста. Родителям ребёнка первых месяцев жизни необходимо ориентироваться по реакции малыша на свет, фиксации взгляда на неподвижном объекте, слежению за движущимся предметом.

Отсутствие розового свечения сетчатки (так называемого эффекта красных глаз) говорит о помутнении хрусталика (катаракте).

Постоянное слезотечение сигнализирует о непроходимости носослёзного канала. Припухлость, покраснение области под глазным яблоком является следствием инфекционного воспаления слёзного мешка (дакриоцистита).

Явление косоглазия, не исчезнувшее по истечении шести месяцев жизни, требует внимания специалиста.

Роль родителей в развитии органа зрения у ребёнка

Развитие органа зрения у ребёнка первого года жизни - чрезвычайно важная задача воспитания. Рекомендуется использовать следующие мероприятия в зависимости от возраста малыша.

Мероприятия по развитию органа зрения у грудничка - таблица

Развивающие картинки для грудничка - фотогалерея

Изучение ярких картинок развивает цветовое восприятие ребёнка Малышу полезно изучать цветные картинки Яркие цвета картинки привлекают внимание малыша

Зрение - важнейшее средство познания ребёнком первого года жизни окружающего мира. Развитие зрительной функции во многом зависит от деятельного участия в этом процессе родителей. Возникновение проблем с глазами - повод запланировать визит к детскому офтальмологу.

Косоглазие новорожденных и недоношенных детей в современной медицине встречается довольно часто. Но следует ли мамам расстраиваться и немедленно обращаться к специалистам? Лечить нельзя оставить – где правильно сделать акцент, поставив запятую, об этом в нашем материале.

В первые недели после появления на свет зрение малышей совсем не такое, как у взрослых. Известно, что фокус у младенцев расплывчатый, и до двух месяцев они могут видеть только жесты родителей, с расстояния не более чем полметра. Полностью формирование зрения ребенка заканчивается к трем годам.

До шести месяцев у детей наблюдается несинхронное движение зрачков, по причине недоразвитости мышц глаз и самого глазного нерва. Зрительный аппарат младенца не может функционировать наравне с глазами даже полугодовалого ребенка.

Обстоятельства данного явления таковы:

• Малыш плохо различает предметы, находящиеся непосредственно перед собой . Это происходит из-за укороченности глазного яблока. А вот какие глазные капли против катаракты используются чаще всего. поможет понять данная информация.
• В роговице недостаточное количество пигмента . Поэтому у новорожденных всегда голубые глаза.
• Особенное строение черепной коробки ребенка . Правая и левая его части расположены друг к другу под небольшим углом, и родителям может представляться, что детский взгляд немного скашивается в сторону.

Вышеперечисленные условия могут являться естественными (физиологическими) причинами страбизма – медицинского название косоглазия младенца.

А вот как выглядит и как лечится косоглазие у взрослых, можно узнать из статьи по ссылки.

На видео - косоглазие у новорожденных:

Но существует ряд косвенных причин, которые способны вызвать патологическую форму стойкого косоглазия детей:

• Осложнения в период беременности . В некоторых случаях нарушение циркуляции крови приводит к патологии тех частей головного мозга, которые отвечают за зрительные органы. А вот какие могут быть последствия отслоения сетчатки глаза, можно прочесть в данной статье.
• Тяжелые роды. Недостаточное количество кислорода в организме плода (гипоксия) может негативно сказаться на органах зрения малыша, по приведенной выше причине.
• Перенесенные заболевания новорожденного . Грудные дети зачастую подвержены острым респираторным заболеваниям и разного рода инфекциям. Данные обстоятельства могут повлиять, в том числе, и на развитие зрительных органов ребенка.
• Повышенные нагрузки на неокрепший организм . Зачастую родители, по своей неопытности, провоцируют заболевания глаз ребенка, развешивая игрушки слишком близко к нему. В данном случае малышу трудно сфокусировать взгляд на предмете, что приводит к зрительному расстройству. Яркий свет также небезопасен для детских глаз.
• Наследственная патология и врожденные заболевания. Также будет интересно узнать о том, как выглядит светобоязнь и какой симптом может быть предшествующий заболеванию.

Косоглазие у недоношенных детей встречается еще чаще. Примерно у каждого четвертого грудничка, рожденного раньше положенного срока, диагностируют нарушение фокусировки зрительных органов. Причины дефекта абсолютно идентичны, и также проявляются на первых неделях жизни.

А вот как происходит операция по косоглазию у детей и каких результатов можно добиться, поможет понять информация по ссылке.

Профилактика

Профилактические действия необходимо проводить только после посещения врача-офтальмолога. Первичный осмотр грудничка должен происходить еще в роддоме. Двухмесячному малышу для выявления патологии назначают профилактический осмотр в поликлинике по месту жительства.

Профилактические меры на раннем этапе предусматривают выполнение специальной зрительной гимнастики.

Необходимо надеть на малыша очки и использовать яркие разноцветные шарики, кубики и другие игрушки, чтобы привлечь внимание ребенка. Не следует сильно нагружать детское зрение в этом случае. Достаточная продолжительность занятия 5 раз по 15-20 минут в день.

Очки от косоглазия

Для развития бинокулярного зрения и подвижности глазных мышц, нужно двигать яркий шарик из стороны в сторону перед детскими глазами, а затем медленно приближать его к переносице малыша, чтобы он пытался сфокусировать взгляд на предмете. А вот нужно ли постоянно носить очки при пресбиопии, и как подобрать нужные очки, указано здесь.

Для улучшения коррекции чертят таблицу из нескольких клеток и внутри них рисуют несколько разных и одинаковых фигур. Ребенок должен найти и вычеркнуть идентичные фигурки.

Если по достижении шести месяцев симптомы страбизма не проходят, родителям следует незамедлительно обследовать ребенка у окулиста и невролога. Своевременное выявление и лечение патологии поможет эффективно противостоять ей.

На раннем этапе лечения малышу прописывают специальные корректирующие пластиковые очки с пластиковыми стеклами. При постоянном ношении, в комплексе с основными и вспомогательными методами лечения, очки способны положительно повлиять на выравнивание остроты зрения обоих глаз.

А вот какие упражнения при косоглазии стоит делать в первую очередь, указано здесь.

К основным методам лечения относят:

К вспомогательным методам относят: рефлексотерапию, полный засвет сетчатки и компьютерные методики лечения.

В случае неэффективного применения вышеперечисленных методик современные врачи-офтальмологи прибегают к хирургическому вмешательству. Хирургическая операция корректирует косметический дефект, восстанавливает остроту зрения и бинокулярные способности ребенка. Существует два вида хирургической операции. А вот как происходит лечение халязиона у детей без операции, поможет понять данная информация.

1. Усиливающая. При которой мышцы больного (косящего) глаза укорачивают.
2. Ослабляющая. Мышцу глаза ослабляют в сторону отклонения.

Отзывы специалистов

• Известный российский врач Евгений Комаровский утверждает, что зрение новорожденного слабо развито до 4 месяцев. В первые дни жизни глаза ребенка смотрят в горизонтальном направлении, но со временем осваивая вертикаль, детские глаза начинают двигаться более согласованно и перестают бегать друг от друга. Если страбизм не проходит в течение шести месяцев, нужно срочно обращаться к окулисту. Особенно если в семье уже были зафиксированы аналогичные случаи проявления недуга. По заявлению педиатра, промедление в данном случае может способствовать нарушению бинокулярного зрения, и привести к появлению более тяжелых заболеваний, снижающих остроту зрения.

• Педиатр столичной клиники «Мать и дитя» Иван Ильич Синицын акцентирует внимание родителей на постоянном наблюдении ребенка, больного косоглазием. Нужно как можно раньше начинать лечение, при выявлении болезни и не останавливаться на полпути, заявляет специалист.
• Специалист-офтальмолог клиники «Ваше здоровье» из Санкт-Петербурга Алексей Григорьевич Сергеичев советует для профилактики развития у малыша косоглазия использовать грамотное сочетание количества и качества освещения помещения, а также наблюдать своего ребенка и своевременно обращаться за помощью к врачам.

Когда проходит косоглазие у новорожденных? Этот вопрос нередко слышат окулисты от заботливых мам, которые переживают, что взгляд любимого малыша постоянно блуждает, не сосредотачиваясь даже на ярких игрушках. Опасения родителей могут иметь основания, но не стоит бить тревогу, если глазки расходятся в разные стороны у ребенка, которому нет и 2 месяцев. Страбизм у грудничка возникает, поскольку мышцы зрительного органа не успевают быстро перестроиться после его рождения, ведь находясь в утробе матери, у них не было необходимости работать, чтобы сосредоточить взгляд.

За движение глазных яблок отвечает участок мозговой системы, которая у младенцев только начинает развиваться. До 6 месяцев любимое чадо должно научиться фокусировать взгляд на игрушке. Бывает, что у малыша части черепа находятся под углом. Такое строение не является аномальным, но из-за этого создается впечатление, что зрительный орган смотрит в сторону виска или направлен к носу.

Причины отклонения

Если малышу исполняется полгода, а проблема остается, то, скорее всего, она связана не со строением черепа или недоразвитой мозговой системой, а является отклонением, которое возникает под воздействия различных факторов. Косоглазие у младенцев развивается, если у близких родственников было не все нормально со зрительным органом.

Спровоцировать страбизм может инфекция матери, присутствовавшая во время беременности.

Способствуют тому, что развивается косоглазие у грудничков:

• кровоизлияние в мозге при тяжелых родах;
• гипоксия плода;
• недостаточная циркуляция крови;
• физическая или эмоциональная травма.

Отклонение в функционировании зрительного органа возникает, если у малыша синдром Дауна, ДЦП, новообразования в области головы, микроцефалия, постоянно держится высокая температура. Патология иногда развивается после перенесенных болезней в виде скарлатины, дифтерии, кори или гриппа, нередко встречается у недоношенных детей.

Обычно у малышей при рождении присутствует дальнозоркость, что само по себе не является проблемой, поскольку почти всегда проходит самостоятельно. Но если к коляске или кроватке грудничка цеплять игрушки на близком расстоянии, то это может привести к страбизму.

До полугода зрачки ребенка часто движутся не синхронно, поскольку зрительный орган не успевает за развитием самого малыша. И если глазки при виде игрушки расходятся в разные стороны – это нормальное явления.

Проверить, не возникает ли проблема, родители могут самостоятельно дома. Для этого нужно направить фонариком в лицо ребенка. Если свет отражается в обоих зрачках одинаково, тревожиться не стоит.

Виды косоглазия

При страбизме изменяется направление зрительной оси, вследствие чего глазам сложно сфокусироваться на предмете. Присоединение к патологии амблиопии у малыша может возникнуть с формированием учений, которые связаны со скоростью и точностью. Первое, что настораживает врача при осмотре ребенка то, что роговица располагается асимметрично относительно угла век. Малыш сильно наклоняет к плечу головку, чтобы рассмотреть игрушку. На солнце он часто моргает.

Косоглазие у детей до года нередко является мнимым.

Отклонение связано с тем, что у грудничков существуют кожные складки в крайней области роговицы, переносица довольно широкая, в строении век присутствует некоторая особенность.

Из-за этого, создается впечатление, что глаза блуждают и смотрят не в одну сторону. Такое явление не считается патологией. Оно пройдет со временем и мамам нечего переживать.

При эзотропии, что появляется при рождении или имеет аккомодационный характер, зрачок смотрит в сторону носа. В первом случае отклонение возникает по причине наследственной предрасположенности. Малыш скашивает взгляд от усталости и при недомогании. До полугода это явление, что определяется как сходящееся косоглазие, не вызывает опасения.

Дети нередко приходят на свет с признаками дальнозоркости. Она дает о себе знать уже с 8 месяцев. Из-за того, что малыш пытается рассмотреть игрушку или другой предмет с близкого расстояния, зрительные мышцы напрягаются и это приводит к аккомодационной эзотропии. При этой патологии скошенность взгляда может быть сильно заметной или отклонение развивается медленно.

Глаз у ребенка иногда направлен в сторону виска. Нарушение проявляется временно, но при неблагоприятных условиях становится постоянным. Обычно когда малыш рассматривает предметы вблизи проблема со зрением незаметна. При экзотропии, что развивается вследствие расходящегося косоглазия, у грудничка текут слезы, двоится картинка, он часто плачет, поскольку болит голова.

Как определяют нарушение

Новорожденные не наделены способностью к фокусированию глаз, не умеют сосредотачиваться на предмете. Со временем явление в виде блуждающего взгляда проходит, и малыш осмысленно смотрит на объекты. Явные признаки нарушения заметны, если развивается серьезная патология:

1. Зрачки отклоняются в разные стороны.
2. Смещение происходит как по вертикали, так и по горизонтали.
3. При атрофии мышцы одного глаза здоровый начинает поворачиваться в другую сторону.
4. Голова малыша при рассматривании предмета находится в ненормальном положении.

Ребенок становится беспокойным из-за боли и головокружения.

До полугода выявить истинный страбизм практически невозможно, мнимое косоглазие пройдет самостоятельно. Зрительный орган у малышей обычно врач проверяет в роддоме. При тяжелых родах, при наследственной предрасположенности назначается повторный осмотр.

В двухмесячном возрасте определяют:

• остроту зрения;
• исследуют глазное дно;
• узнают показатель рефракции;
• выявляют угол отклонения.

Окулист проверяет, как расположена голова у малыша, насколько симметричны щели зрительного органа. При подозрении на патологию с помощью биомикроскопии исследуется прозрачная среда и отделы глаза.При паралитическом виде страбизма прибегают к электронейрографии.

Отклонение опасно тем, что при прогрессировании ухудшается зрение, дисфункция органа способна привести к слепоте.

Особенности методик терапии

Методики, которые разработаны для устранения страбизма, используются для малышей, начиная с 2 лет. Лечение предусматривает упражнения, при которых заставляют работать мышцы глаз. В комплексе с другими способами назначается рефлексотерапия. Она помогает улучшить зрение, используя точечный массаж на нервные центры органа.

Старшим детям прописывают ношение очков. Применяя лазерный луч, усиливают нагрузку на скошенный глаз. Используя специальный синоптический аппарат, восстанавливают бинокулярное зрение.

Операцию, при которой отсекают часть расслабленной мышцы, делают малышам после 3 лет.

Родители могут заниматься гимнастикой с ребенком, назначенной врачом. Правильное расположение игрушек в кроватке служит одни из методов профилактики.

Косоглазие у новорожденных не часто становится проблемой, однако игнорировать явные признаки отклонения не стоит. Необходимо своевременно обращаться за помощью к специалисту, чтобы вылечить малыша от страбизма.

Оценка статьи:

Средняя оценка:

Организм новорожденного ребенка не сформирован окончательно. Полное развитие всех органов и систем происходит в течение первых пяти лет жизни малыша. Именно недоразвитием глазных мышц чаще всего объясняется косоглазие у новорожденных, которое вызывает беспокойство у родителей. В гораздо более редких случаях косоглазие обусловлено патологическими процессами, требующими обследования и лечения ребенка.

Особенности зрения младенцев

Новорожденный появляется на свет абсолютно беспомощным – это касается и его зрения. Глаза только что родившегося ребенка имеют некоторые особенности:

• глазное яблоко имеет сплюснутую форму, тогда как у взрослого оно абсолютно круглое;
• из-за такой формы глаза малыш рождается дальнозорким;
• первые сутки новорожденный реагирует только на источник света;
• до второго месяца жизни фиксация взгляда происходит только на крупных предметах, остальные малыш видит расплывчато;
• после третьего месяца новорожденный различает все предметы, но фокусировать взгляд может на короткое время;
• отсутствие бинокулярного зрения – малыш видит изображение не двумя глазами одновременно, а каждым по отдельности.

Этим объясняется видимое косоглазие у младенцев, которое иногда заметно сразу после рождения.

Смотрите видео об особенностях зрения новорожденных:

Причины и виды

Наиболее частый вид косоглазия (страбизма) у грудничков – физиологический. Он как раз объясняется особенностями глаз новорожденных малышей. Недоразвитость и слабость мышц глаз приводит к тому, что новорожденный либо скашивает глаза к переносице, либо они расходятся к вискам. Чаще такая форма косоглазия возникает у недоношенных детей.

Следующая частая форма страбизма – мнимая. Она связана с особенностями организма:

• асимметричные глазницы;
• особенности строения лицевого черепа;
• кожная складка в углу глаза.

Реже наблюдается врожденная форма заболевания. Причиной врожденного косоглазия у детей является наследственность. Если у родителей имеется такой дефект, есть большая вероятность, что у малыша тоже разовьется косоглазие. Определить это в первые три месяца жизни нельзя, так как этот период сопровождается физиологическим страбизмом новорожденных.

Врожденное и патологическое косоглазие называют истинным. Выделяют две его формы:

• сходящееся – новорожденный скашивает глаза к внутреннему углу;
• расходящееся – наблюдается расхождение глазных яблок к вискам.

Такое косоглазие называют содружественным, так как оба глазных яблока изменяют свое расположение. Если же отклонение одностороннее – говорят о паралитическом страбизме.

Как определить косоглазие

Родители могут обнаружить некоторые признаки, позволяющие заподозрить данную патологию:

• новорожденный долго разглядывает предметы, наклоняя голову то направо, то налево;
• при разглядывании близко лежащих предметов малыш щурится;
• новорожденный часто трет глаза кулачками;
• не может сразу схватить игрушку или другой предмет, висящий перед ним.

Обнаружив такие симптомы у совсем маленького ребенка, родители начинают паниковать. Следует помнить, что бинокулярное зрение и устойчивая фиксация взгляда обоих глаз формируются к четырехмесячному возрасту. Только после этого времени можно определять признаки страбизма.

Если к шести месяцам сохраняются все перечисленные симптомы, новорожденного нужно показать офтальмологу. Врач точно скажет, как проявляется косоглазие у младенцев, проведет необходимые исследования.

Лечение

Почему дети рождаются с косоглазием, нужно ли его лечить и как это делать – определяет детский офтальмолог. Физиологическая форма проходит самостоятельно к 4–6 месяцам, никакого лечения не требует. Для лечения остальных видов используют различные методы. Когда проходит косоглазие – вопрос индивидуальный. Это зависит от особенностей организма, скорости развития малыша.

Мнение Комаровского

Известный детский врач Олег Комаровский не считает косоглазие у новорожденных тяжелой патологией. Он указывает, что у подавляющего числа детей страбизм исчезает к четырехмесячному возрасту. Если же признаки остаются, своевременное обследование у офтальмолога, правильное лечение позволяют избавиться от проблемы без каких-либо последствий.

По его мнению, сколько будет длиться косоглазие, предсказать заранее нельзя. Средние сроки восстановления зрения все врачи указывают в пределах 3–6 месяцев.

Смотрите видео объяснение педиатра:

Упражнения

Основной метод лечения косоглазия новорожденных и грудных детей – это гимнастика. Существует несколько вариантов упражнений, которые подбирают в соответствии с возрастом ребенка:

• яркую игрушку водят перед лицом новорожденного, на расстоянии от 40 см, из стороны в сторону, стараясь, чтобы он следил за ней;
• игрушку приближать к лицу новорожденного, затем отдалять;
• усадить ребенка на стул, включить лампу, закрыть один глаз и предложить малышу смотреть на лампу другим несколько секунд.

Упражнения делают не менее двух часов в течение дня, распределив их на несколько подходов.

Хирургическое лечение

Операция проводится по строгим показаниям. Когда у новорожденного обнаружен паралитический страбизм, нет эффекта от консервативной терапии. Вмешательство заключается в пластике глазных мышц – их укорочении или удлинении по необходимости.

После операции новорожденному закапывают антибактериальные и противовоспалительные капли, заживляющие средства. Операция устраняет только косметический дефект, но не восстанавливает зрение. Поэтому ребенку необходимо назначать очки.

Другие методы

Помимо упражнений, ребенку с косоглазием необходима коррекция зрения с помощью очков. Их назначают носить с 8–12 месяцев. Очки выписывают с учетом вида нарушения зрения – астигматизм, дальнозоркость или миопия.

Плеоптика – этот метод используется для коррекции амблиопии. Так называют синдром ленивого глаза, когда косоглазие развивается с одной стороны. Здоровый орган зрения закрывают плотной повязкой. Косящему глазу приходится усиленно работать, за счет чего происходит его выправление.

Профилактика

Для наследственной формы косоглазия профилактики не существует. Профилактика врожденного косоглазия грудничков заключается в:

• правильном ведении беременности женщины;
• здоровом образе жизни;
• своевременном выявлении и лечении вирусных инфекций;
• правильном ведении родов.

Чтобы не развился приобретенный страбизм, родители должны знать следующие правила:

• до трех месяцев новорожденные видят не так, как взрослые люди;
• до четырех месяцев возможен физиологический страбизм;
• новорожденному нужно давать только крупные и яркие игрушки;
• нужно ежедневно развивать зрительную функцию малыша;
• при сохранении признаков страбизма более полугода следует проконсультироваться у офтальмолога.

Косоглазие новорожденных – частое состояние, которое проходит у большинства детей по достижении ими полугода. В остальных случаях оно легко поддается лечению при условии своевременной диагностики.

Косоглазие новорожденных, что это и почему появляется?

Сразу после рождения ребенка его осматривают педиатры на предмет врожденных или приобретенных патологий, заболеваний, а также особенностей развития.

В первые минуты после рождения педиатр-неонатолог осматривая младенца, дает первичную оценку его здоровью. Сюда входит измерение длины тела и веса, размера головы и грудной клетки, оценка рефлексов.

Врач также оценивает зрение малыша. И к числу таких особенностей, которые обнаруживаются у младенцев в первые дни жизни относится косоглазие у новорожденных.

Известно, что зрение новорожденных совсем не такое, как у детей хотя бы первого года жизни, и тем более оно сильно отличается от зрения взрослых. Взгляд детей первых дней жизни расфокусирован, как бы плывет; при этом известно, что различать свет дети начинают еще до рождения, находясь в утробе матери .

Лечить страбизм нужно под руководством врача-офтальмолога

Более подробно о том, что должен уметь ребенок в три месяца от своего рождения, смотрите здесь.

Все это объясняется тем, что изначально зрительный аппарат у новорожденного недоразвит:

• глазное яблоко укорочено, поэтому младенец плохо различает близкие предметы (это то явление, которое у взрослых называется дальнозоркостью);
• мышцы, которые двигают глазное яблоко и сам глазной нерв – до конца неразвиты ;
• хрусталик – практически круглый, а не вытянутый;
• в роговице мало пигмента (у новорожденных глаза всегда голубые).

И именно эти обстоятельства провоцируют появление функционального или физиологического (то есть появившегося по естественным причинам) косоглазия новорожденных.

Неразвитые глазные мышцы еще не могут удерживать глазные яблоки так, чтобы обеспечивать фиксацию обоих глаз на предмете, и происходит их смещение относительно направления на рассматриваемый объект – глаза начинают косить.

У новорожденного покраснели глазки, как распознать конъюнктивит и вовремя вылечить.

А что же делать, когда у новорожденного гноятся глаза, как провести профилактику.

Про лечение ячменя на глазу народными и медикаментозными средствами узнаете из этой статьи.

Обзор семи эффективных витаминов для глаз прочтете в нашем материале, и узнаете какие витамины будут полезны детям старшего возраста.

Диагностика, виды косоглазия

Как диагностируют косоглазие? Подносят к лицу ребенка небольшой округлый предмет насыщенного цвета. Если при взгляде на него глазные яблоки одного или обоих глаз ребенка смещаются к переносице или к вискам, это косоглазие . Врач сразу замечает дискоординированность во взгляде, он может даже спросить у родителей, почему у новорожденного косят глазки.

Чаще всего косоглазие бывает:

1. Горизонтальным, то есть глаза смещаются в плоскости слева-направо.
2. Когда глаза смещаются к переносице, это сходящееся косоглазие (или изотропия).
3. Если глазные яблоки расходятся к вискам, такое косоглазие называют расходящимся (или экзотропией).
4. Бывает, что глазные яблоки смещаются в положении верх-низ, такое косоглазие называют вертикальным (гипер- или гипотропией).

В 90% случаев косоглазие сходится к носу

Косоглазие у детей также может истинным.

Это когда работа глаз действительно раскоординирована, и мнимым, когда подозрение на расхождение зрительных осей возникает из-за особенностей строения лица у новорожденных (у них широкая переносица) .

В зависимости от того, косит ли один глаз, или оба, выделяют косоглазие монокулярное и альтернирующее:

1. Монокулярное косоглазие приводит к тому, что мозг перестает считывать информацию с того глаза, который косит, и его зрительные функции снижаются.
2. При альтернирующем косоглазии косит то один, то другой глаз, то есть зрительные способности у обоих глаз сохраняются в одинаковой степени.

Когда косоглазие проходит

Обнаружив расхождение зрительных осей у ребенка, взрослый ищет информацию о том, когда пройдет косоглазие у новорожденного.

Педиатрические справочники сообщают, что если косоглазие действительно физиологическое, обусловленное особенностями строения организма новорожденного, оно не постоянно – косит ребенок, только когда пытается рассмотреть, например, игрушку перед собой – такое косоглазие проходит само собой к 4-6 месяцам , или даже раньше, когда глазные мышцы уже укрепятся. Этот процесс зафиксирует врач-офтальмолог при профилактическом осмотре ребенка (в один месяц и в полгода).

Косоглазие ребенка первых трех-четырех месяцев жизни не должно пугать, оно считается нормой. Но важно не пропустить момент, когда оно должно прекратиться.

Но если к полугоду косоглазие все еще осталось, это серьезный повод для обращения к врачу.

Если мать на ранних этапах вынашивания перенесла вирусные заболевания, то это могло негативно повлиять на зрительные органы ребенка

Ведь косоглазие врожденное или приобретенное, а не физиологическое, само по себе не пройдет, и зрение косящего глаза будет заметно ухудшаться .

Когда косят глазки у новорожденного, мозг ребенка приспосабливается к имеющимся условиям и подавляет функцию косящего глаза, и тот начинает «лениться», то есть все больше снижать остроту зрения.

Кроме того, в некоторых случаях исправить косоглазие нельзя даже терапевтическими методами , и тогда приходится прибегать к хирургии (чтобы сравнять нагрузку на глазные мышцы).

А нелеченое косоглазие может привести и к тому, что даже прооперированный глаз свои зрительные функции не восстанавливает, и эффект от хирургического лечения становится только косметическим.

Причины врожденного косоглазия

Отчего же возникает косоглазие, не проходящее к полугоду ребенка? Причин множество. Это могут быть и врожденные недостатки зрения (дальнозоркость, близорукость, астигматизм), и аномалии развития глазных мышц, и перенесенные в утробе матери инфекционные заболевания, и травмы в процессе родов.

Нередко косоглазие развивается у недоношенных или рожденных раньше срока дете й.

Если родители ребенка обнаружили, что к 6 месяцам глаза у него по-прежнему сходятся к переносице либо расходятся, в первую очередь надо идти с ним к офтальмологу.

Тот оценит общее состояние глаз, роговицы, слезных протоков и оценит степень косоглазия у новорожденных, причины этого. В зависимости от вида расхождения глаз, будет назначено лечение .

Родителям всегда надо помнить, что чем раньше они обратятся к офтальмологу, тем больше шансов, что зрение будет восстановлено.

В раннем детском возрасте зрительная система еще не сформирована окончательно, у нее имеются большие резервы для восстановления.

При вовремя и правильно поставленном диагнозе, соблюдении всех условий лечения – зрение с большой вероятностью станет нормальным.

Методы лечения

Детское косоглазие чаще всего лечат консервативно . Поскольку ношение очков подходит только детям постарше, совсем маленьким здоровый глаз временно закрывают или заклеивают, чтобы косящий глаз натренировал свои мышцы и восстановил свои функции.

Такое лечение называют плеоптикой . Вовремя начатое, именно консервативное лечение определяет, когда пройдет косоглазие у новорожденного.

Существует и медикаментозный вариант лечения, когда препараты расслабляют глазные мышцы или не дают зрачку сужаться. Все это делается для того, чтобы нагрузка на больной глаз усилилась и он работал активнее.

Этому помогает и аппаратное лечение, когда с помощью специальных приспособлений сетчатка раздражается световыми лучами.

Упражнения для устранения косоглазия

Малышам очень нравится следить за яркой игрушкой

Лечение косоглазия у детей в домашних условиях включает в себя соблюдение гигиены глаз (ежедневное промывание слезных протоков, достаточная освещенность в комнате, где постоянно находится ребенок, мягкие, пастельные цвета вокруг), а также некоторые упражнения:

1. Поводить игрушкой перед глазами ребенка, чтобы он следил за ней взглядом.
2. Закрывать рукой то один, то другой глаз ребенка, а другой – водить перед его глазами игрушкой.
3. То приближать, то отдалять игрушку, чтобы ребенок не отводил от нее глаза.

Для профилактики и лечения глазных болезней проводят лечебную гимнастику для детей дошкольного и школьного возраста.

Операцию на глазах у новорожденного проводить нецелесообразно, если косоглазие не обусловлено какими-то серьезными врожденными причинами и не сопровождается другими нарушениями развития.

Самым лучшим будет проводить терапевтическое лечение, поскольку для детей раннего возраста оно наиболее эффективно. Когда проходит косоглазие у новорожденных, они начинают быстрее развиваться, потому что лучше воспринимают информацию из внешнего мира.

Выводы

Таким образом, косоглазие новорожденных – часто встречающийся феномен, который обусловлен недоразвитием глазного аппарата у младенцев. Такое физиологическое нарушение зрения признано нормой, если оно не постоянно, и прошло к полугоду ребенка.

Если косоглазие осталось после шести месяцев, его начинают лечить. Когда пройдет косоглазие у новорожденного, зависит от причин этого нарушения бинокулярного зрения.

Значимость проблемы РН определяется не только ее частотой, так как заболевание может спонтанно регрессировать на ранних стадиях развития, не приводя к тяжелым последствиям. Большое значение имеет тот факт, что РН характеризуется прогрессирующим течением и в 5-40 % случаев достигает терминальных стадий. При этом риск прогрессирования заболевания зависит не только от степени незрелости младенца, но и от ряда сопутствующих факторов, условий выхаживания, а также своевременности проведенного профилактического лечения - медикаментозного, лазерной коагуляции и криохирургии. Благодаря внедрению в практику профилактического лечения частота тяжелых форм РН в развитых странах существенно снизилась.

В мире более 50 000 слепых детей, вследствие ретинопатии. Всего в мире слепых детей 1,4 -1,26 (1999-2010 гг.).

В последние годы частота преждевременных родов в промышленно развитых странах и различных регионах России составляет от 5 до 12%. По данным различных исследований, число детей, родившихся с массой тела менее 1000 г., достигает 1,2%, из них жизнеспособными считаются 25 - 65%. Доля детей с массой тела при рождении менее 1500г. варьирует от 0,4 до 1,8% . В России 6 % недоношенных (12% в крупных городах).

Рост числа детей с ретинопатией недоношенных ожидается в связи с переходом России на принятые в мире критерии жизнеспособности плодов -срок гестации 22 недели и масса тела 500 граммов и более.

Успехи неонаталогии - увеличение числа выживших глубоко недоношенных детей а, это в свою очередь привело к повышению частоты развития ретинопатии недоношенных, в том числе ее тяжелых форм, при которых происходит выраженное нарушение зрительных функций.

Для недоношенного ребенка характерен риск поражения практически всех систем организма, мишенью является и орган зрения. У недоношенных детей раннего возраста, заболевания глаз и аномалии развития органа зрения выявляются в 2,5 - 5 раз чаще, чем у рожденных в срок.

Частота развития ретинопатии недоношенных зависит от многих условий (социально-экономических, биологических, экологических) и колеблется в широких пределах - от 17 до 43%, достигая 24,7 на 100 000 выживших недоношенных детей.

Частота РН в России -

• 0,2-0,3 на 1000 детского населения
• 24,7 на 100 тыс. выживших новорожденных
• В группе риска РН 25-42,7 %
• Частота тяжелых форм РН 4-10 % (каждый 10-й ребенок с РН теряет зрение)

Слепота вследствие РН

Развитые страны - 60 на 10 млн детей (2007 год), Европа, США - 0,2-0,3 на 1000 детей.

Развивающиеся страны - 450 на 10 млн детей (2007 год), 0,7-0,9 на 1000 детей.

Страны с низким уровнем развития - РН нет (недоношенные не выживают).

Факторы риска

Частота развития РН зависит от степени недоношенности, соматической отягощенности (мать/плод) и условий выживания (социальных факторов). Также влияют:

• Многоплодие, хотя установлено, что частота развития ретинопатии при многоплодии коррелирует преимущественно с низкой массой тела и действием других факторов риска (гипоксия и др.).
• Состояние матери в период беременности, преимущественно ее заболевания, способствующие возникновению гипоксии плода: хронические заболевания женских половых органов, гестоз, кровотечения в родах, хронические инфекции, курение, прием бета-блокаторов и др.
• Кислородотерапия (режим оксигенации). Фактически интенсивность кислородотерапии во многом определяется степенью незрелости младенца и наличием у него сопутствующих заболеваний, представляющих угрозу для жизни и/или ведущих к развитию тяжелой гипоксии (пороки сердца, кровообращения, респираторный синдром, включающий пневмонии, ателектазы и др.)
• Установлена зависимость развития РН от наличия у недоношенных ацидоза, сепсиса, анемии новорожденных, повторных гемотрансфузий и др.
• Наличие гипероксии и отклонений в парциальном дав­лении углекислого газа считают важными лишь в возрасте до 32 нед, а переливание крови и дополнительную вентиляцию легких - в любом воз­расте.
• Воздействие свободных радикалов на мембранные структуры сетчатки и ее сосуды. Именно избыточным накоплением свободных радикалов объясняют влияние таких фак­торов риска, как бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит, интравентрикулярные геморрагии, респираторный дистресс-синдром и кардиопатии, заболевания, относящиеся к группе так называемых болезней свободных радикалов

Анализ интенсивности кислородотерапии показал, что факторами риска развития РН являются пребывание ребенка в условиях искуственной вентилляции легких более 5 дней, длительность общей кислородотерапии более 20 дней, парциальное напряжение кислорода в крови свыше 80 мм.рт.ст.

Заканчивая обзор различных факторов риска развития РН, необходимо остановиться еще на одном важном моменте. J. Flynn (1992) высказал ги­потезу о генетической обусловленности РН. Проанализировав характер те­чения заболевания, сроки его появления и повторяемость клинических симптомов, автор высказывает мнение, что развитие РН связано с повреж­дением генетической программы васкулогенеза сетчатки, по-видимому, еще в период внутриутробного развития, а само заболевание развивается после рождения ребенка.

При этом подчеркивается тот факт, что сроки развития РН зависят не столько от возраста ребенка после рождения, сколько от его гестационного возраста: заболевание начинает развиваться в сетчатке строго в определенное время, в 32-44 нед гестации. Связь с гестационным воз­растом и степенью незрелости определяет возникновение РН, и лишь затем вступают в силу различные факторы выхаживания и состояния ребенка, которые усугубляют течение процесса. В пользу этой гипотезы свидетельст­вуют и результаты исследования с применением методов молекулярной генетики. Известно, что сцепленная с полом семейная экссудативная витреоретинопатия фенотипически схожа с РН и в ряде случаев связана с мутацией гена болезни Норри. Молекулярно-генетические исследования позволили предположить, что мутация гена болезни Норри может играть роль и в развитии тяжелых форм РН.

РН практически не встречается среди детей с массой тела более 2000 г. и среди родившихся после 35 нед. гестации.

Патогенез развития ретинопатии недоношенных

Несмотря на проведение многолетних клинических и эксперименталь­ных исследований, патогенез РН до конца не изучен. Современные пред­ставления о РН сводятся к признанию мультифакториальности ее проис­хождения, когда множество различных факторов риска вызывают нарушение нормального васкулогенеза сетчатки у глубоко недоношенных, незрелых младенцев. Именно нарушение васкулогенеза сетчатки и лежит в основе развития РН, в связи с чем ее с полным правом можно назвать болезнью развивающихся сосудов сетчатки.

Для того чтобы понять патогенез заболевания, необходимо знать нор­мальный процесс развития сосудов сетчатки. Сетчатка плода бессосудистая до 16 нед гестации. В данный период начинается рост сосудов от ДЗН по направлению к периферии. В это же время в слое нервных волокон перипапиллярно появляется скопление веретенообразных клеток, которые, по-видимому, являются клетками-предшественниками эндотелия сосудов в период эмбрионального развития, хотя эту точку зрения разделяют не все исследователи. Совпадение локализации и сроков созревания веретенообразных клеток с формированием и ростом сосудов сетчатки позволяет счи­тать их клетками - предшественниками сосудов. Однако возможна и аль­тернатива. Клетками-предшественниками могут быть мезенхимальные клет­ки, а веретенообразные клетки при этом могут играть роль каркасных (глиальных) для растущих и формирующихся сосудов.

Важную роль в процессе нормальной васкуляризации сетчатки играют и астроциты. Они, как и сосуды, локализованы во внутренних слоях сетчатки.

Миграция астроцитов от ДЗН к периферии предшествует росту со­судов. Астроциты, кроме того, могут индуцировать формирование капилляроподобных структур из эндотелия в культуре клеток. В процессе васкулогенеза веретенообразные клетки мигрируют к периферии через кистовидные пространства сетчатки, образованные мюллеровскими клетками. Мигрирую­щие веретенообразные клетки связаны между собой и образуют как бы полумесяц, обращенный к зубчатой линии.

Формируя скопления на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки, они постепенно трансформируются в капиллярный эндотелий. Процесс роста и формирования сосудов регулиру­ется рядом медиаторов. К ним относятся фактор роста эндотелия сосудов (ФРЭС), фактор роста фибробластов, инсулиноподобный фактор роста и др. Наиболее изучено действие ФРЭС, который продуцируется различными клеточными линиями в условиях гипоксии и необходим для роста эмбрио­нальных сосудов и нормального васкулогенеза.

В сетчатке ФРЭС продуци­руется астроцитами и мюллеровскими клетками. Предложено выделять два типа формирования (развития) сосудов:

• 1-й тип - из клеток-предшествен­ников, этот процесс принято называть васкулогенезом.
• 2-й тип - из ранее существовавших, сформированных сосудов, или ангиогенез.

При РН, по-видимому, работают оба этих механизма.

Недоношенный ребенок рождается с незавершенной васкуляризацией сетчатки, скоплением веретенообразных клеток на границе сосудистой и бессосудистой зон. После преждевременного рождения ребенок попадает из условий внутриутробной гипоксии в относительную гипероксию нормаль­ной воздушной среды или получает дополнительно кислород, что может являться основой для нарушения нормального васкулогенеза сетчатки. Рас­сматривают различные патогенетические механизмы этого процесса.

Раньше считали, что ведущую роль в патогенезе РН играет непосредст­венное повреждающее действие избытка кислорода на эндотелий сосудов. Происходящая при этом вазооблитерация приводит к гипоксии сетчатки и последующему аномальному ангиогенезу.

Экспериментальное изучение роли кислорода в развитии схожего с РН заболевания у новорожденных щенят и котят позволило высказать гипотезу о преимущественной роли кислорода в развитии заболевания при смене фаз гипероксии/гипоксии. Согласно этой гипотезе, вазоконстрикторное действие гипероксигенации вызывает сужение просвета капилляров, что при длительной гипероксии приводит к запустеванию и облитерации сосудов.

При попадании животных в обычные условия, т.е. в условия относительной гипоксии, происходят пролиферация эндотелия и рост новообразованных сосудов с формированием пролиферативной ткани.

Одним из механизмов патогенеза РН является воздействие свободных радикалов на мембранные структуры сетчатки и ее сосуды. Сниженная способность недоношенных противостоять свободным радикалам обусловливает интенсивную пероксидацию плазматических мембран и повреждение веретенообразных клеток. Это в свою очередь приводит к активизации формирования массивных межклеточных связей между веретенообразными клетками, нарушению их нормальной миграции и процесса васкулогенеза. Вместо этого они активизируются с формированием грубого эндоплазматического ретикулума.

Кроме того, активизированные веретенообразные клет­ки в условиях ишемии сетчатки секретируют ангиогенный фактор вызы­вающий пролиферацию сосудов.

Важно подчеркнуть, что в отличие от других пролиферативных заболеваний (например, диабета), при которых сосуды растут в зоне отслоения стекловидного тела, при РН происходит рост сосудов непосредственно в стекловидное тело. Пролиферация сосудистой и глиальной ткани вызывает тракционную отслойку сетчатки.

При этом трак­ция идет в переднем направлении, что обусловливает характерную форму отслойки - воронкообразную. В процессе развития и прогрессирования РН существенно меняется структура собственно стекловидного тела, в нем образуются зоны разжижения и пустоты. Помимо этого, формируется пролиферативная ткань и в области ДЗН, что способствует сужению и быстрому закрытию задней порции "воронки".

Эта наиболее популярная гипотеза патогенеза РН объясняет многие клинические проявления РН и обосновывает необходимость профилактического лечения. Согласно данной гипотезе, именно незрелость - ключ к развитию РН, так как при нормальных сроках рождения в сетчатке уже практически нет недифферен­цированных веретенообразных клеток или других клеток - предшественни­ков сосудов.

В последние годы на моделях животных проводятся интересные исследования по изучению роли ФРЭС в патогенезе РН. Полученные новые данные позволили сформулировать гипотезу, объясняющую патогенез РН преимущественно нарушением регуляции ФРЭС.

При преждевременном рождении ребенка происходит внезапное по­вышение уровня кислорода в сетчатке. Эта относительная гипероксия вы­зывает снижение продукции ФРЭС и таким образом подавляет нормальный рост сосудов, а также приводит к вазооблитерации имеющихся сосудов. Увеличение тканевого метаболизма в процессе развития сетчатки и нарастание гипоксии периферических, аваскулярных порций сетчатки обуслов­ливают гиперпродукцию ФРЭС, что приводит к аномальной неоваскуляризации. При этом глиальные клетки могут работать как "сенсоры" кислорода, хотя пока неясно, как это происходит.

Одним из спорных вопросов патогенеза РН является анализ причин развития патологической реакции незрелых сосудов на гипероксию. Причи­на может состоять в том, что вазоконстрикторные механизмы развиваются раньше, чем дилататорные, что и ведет к сосудистому дисбалансу.

Согласно другой точке зрения, вазоконстрикция имеет защитный характер. Так, R. Flower и соавт. (1990) показали, что ингибиция синтеза простагландинов уменьшает степень вазоконстрикции у новорожденных животных при гипероксии, но при этом у них развиваются более тяжелые формы заболевания.

В настоящее время на модели животных изучают роль дефицита супер-оксиддисмутазы в развитии сосудистых нарушений в сетчатке новорожденных животных в условиях гипероксии.

Обсуждается роль гиперкарбии (повышенного содержания углекислого газа в крови) в патогенезе РН. Получены экспериментальные данные о том, что изолиро­ванная гиперкарбия (без гипероксигенации) может привести к развитию ретинальной неоваскуляризации у новорожденных крысят.

Получены гистологические данные о развитии дегенерации ретинальных астроцитов под действием избытка кис­лорода. Также высказано мнение о том, что накопление белковых субстанций в стекловидном теле и нару­шение гиалоидной циркуляции приводят к развитию неоваскуляризации, что было показано на модели новорожденных животных.

Однако при всем многообразии патогенетических механизмов к числу основных факторов риска развития РН является глубокая незрелость плода и тканей глаза к моменту преждевременного рождения. Четко установлено, что наиболее высок риск развития РН и, в частности, ее тяжелых форм у детей с меньшей массой при рождении и меньшим гестационным возрастом.

Результаты исследований, проведенных в последние годы, свидетельствует о том, что на развитие РН влияет не столько фактор гипероксии, сколько колебания парциального напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови. Так, в экспериментальных исследованиях на новорожденных животных установлено, что развитие неоваскуляризации и ретинопатии у них происходит при воздействии нормобарического или гипобарического кислорода. Повышение концентрации кислорода сопровождается вазоконстрикторным действием на сосуды хороидеи, в результате чего уменьшается транспорт кислорода во внутренние слои сетчатки во время гипероксигенации животного. В условиях гипербарической гипероксигенации происходит вазоконстрикция, что сопровождается гипоксией тканей при переходе животного в нормальные условия. Это в свою очередь сопро­вождается вазопролиферацией. Результаты экспериментальных исследова­ний позволили подойти к решению вопроса об оптимизации кислородотерапии у недоношенных детей. В частности, предложено дополнительно проводить кислородотерапию при прогрессировании ретинопатии с целью предотвращения наступления пороговой стадии заболевания. Однако сравнительные исследования частоты РН при постоянной и переменной схеме подачи кислорода не выявили различий в группах сравнения.

Одним из механизмов патогенеза РН является воздействие свободных радикалов на мембранные структуры сетчатки и ее сосуды. Именно избыточным накоплением свободных радикалов объясняют влияние таких фак­торов риска, как бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит, интравентрикулярные геморрагии, респираторный дистресс-синдром и кардиопатии, заболевания, относящиеся к группе так называемых болезней свободных радикалов.

С учетом гипотезы о решающей роли свободных радикалов в развитии РН была предпринята попытка использовать антиоксиданты для профилак­тики и лечения РН. Однако при применении альфа-токоферола в клинике не получено убедительных данных об его активности. Тем не менее после периода скептического отношения к использованию антиоксидантов в последние годы интерес к ним вновь повысился. Это связано с выявлением у недоношенных детей дефицита витамина Е в сыворотке крови. В связи с установлением тесной связи антиоксидантных систем матери и ребенка беременным рекомендовано применять "антиоксидантный коктейль" (содержащий витамин Е и селен) в качестве средства профилак­тики развития РН в группах риска.

Спорной является точка зрения, согласно которой в развитии РН имеет значение наличие гипербилирубинемии. Наряду с указаниями на ее роль как одного из факторов риска есть мнение о защитной роли гипербилирубинемии.

Важным вопросом проблемы РН является оценка роли светового воз­действия на возникновение и течение заболевания. В естественных условиях васкулогенез сетчатки завершается в период внутриутробного развития при отсутствии какого-либо светового воздействия. Недоношенный ребенок попадает в неестественные для него условия освещенности, в том числе избыточной, связанной с необходимостью ухода за ребенком, а также офтальмологического обследования. Естественно, что с учетом известных дан­ных о повреждающем воздействии света на сетчатку, вопрос о влиянии этого фактора на незрелую сетчатку особенно актуален. Однако в многочисленных исследованиях, посвященных изучению этого вопроса, не получено убеди­тельных доказательств влияния длительности воздействия и степени осве­щенности на частоту развития и тяжесть РН.

Клиническая картина и течение

В основе клинических проявлений РН лежит нарушение васкулогенеза сетчатки, который начинается на 16-й неделе внутриутробного развития и завершается лишь к моменту рождения ребенка (40 нед). Практически у всех детей, родившихся раньше срока, имеются офтальмоскопические отличия от доношенных детей.

На глазном дне недоношенных (в норме) всегда выявляют аваскулярные зоны на периферии сетчатки, причем их протяженность тем больше, чем меньше гестационный возраст ребенка на момент осмотра. Наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна - это не проявление РН, а лишь свидетельство недоразвития сетчатки, незавершенности васкулогенеза и соответственно возможности развития ретинопатии в дальнейшем.

В своем развитии заболевание проходит несколько стадий, отражающих прогрессирование активного процесса. На смену активной РН приходит стадия регресса, а затем - рубцовая стадия заболевания.

Активность, протяженность и локализация процесса могут существенно варьировать. В 1984 г.в Канаде офтальмологами из 11 ведущих стран мира были разработаны Международная классификация активной ретинопатии недоношенных и единая форма регистрации патологических изменений в глазу. Эту классификацию с небольшими уточнениями и дополнениями используют пововсеместно до настоящего времени.

Согласно международной классификации, активную РН подразделяют в зависимости от стадии процесса, его локализации и протяженности.

• Стадия I - появление демаркационной линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки. Белесоватая линия расположена в плоскости сетчатки и гистологически представляет собой скопление гиперплазированных веретенообразных клеток. Область заднего полюса глаза при этом может быть практически не изменена. Изредка отмечаются извитость и расширение сосудов в области диска зрительного нерва (ДЗН). На периферии глазного дна, перед линией, сосуды, наоборот, как правило, расширены и извиты, могут образовывать аномальные ветвления, сосудистые аркады, внезапно обрываются, не проникая в бессосудистую сетчатку периферичнее линии.
• Стадия II - появление вала (или гребня) на месте демаркационной линии. Сетчатка в этой зоне утолщается и проминирует в стекловидное тело, в результате чего формируется вал желтоватого цвета. Иногда он выглядит гиперемированным вследствие проникновения в него сосудов. Сосуды сетчатки перед валом, как правило, резко расширены, извиты, беспорядочно делятся и образуют артериовенозные шунты, своеобразные "щетки" на концах сосудов. Сетчатка в этой зоне отечна, может появляться и перифокальный отек стекловидного тела. Чаще, чем в I стадии, выявляют и неспецифические изменения перипапиллярной зоны в виде отека и сосудистых нарушений. Гистологически процесс представляет собой гиперплазию веретенообразных клеток с пролиферацией клеток эндотелия.

При I-II стадиях у 70-80 % больных РН возможен самопроизвольный регресс заболевания с минимальными остаточными изменениями на глазном дне.

• Стадия III характеризуется появлением экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в области вала. При этом усиливается сосудистая активность в заднем полюсе глаза, увеличивается экссудация в стекловидное тело, более мощными становятся артериовенозные шунты на периферии, формируя протяженные аркады и сплетения. Экстраретинальная пролиферация может иметь вид нежных волокон с сосудами или плотной ткани, Расположенной за пределами сетчатки кзади от вала.

При небольшой распространенности процесса (1-2-часовых меридиана), так же как и в первых двух стадиях, возможен самопроизвольный регресс, однако остаточные изменения при этом более выражены.

Развитие экстраретинального процесса на 5 последовательных или 8 суммарно часовых меридианах принято считать пороговой стадией РН, когда процесс прогрессирования РН становится практически необратимым. Некоторые специалисты предлагают подразделять III стадию РН на легкую (IIIа), среднюю (IIIв) и тяжелую (IIIд) в зависимости от степени распространенности экстраретинальной пролиферации.

• Стадия IV - частичная отслойка сетчатки. Отслойка сетчатки при активной ретинопатии носит экссудативно-тракционный характер. Она возникает за счет как серозно-геморрагического компонента, так и формирующейся тракции со стороны новообразованной фиброваскулярной ткани.
• IVa (без вовлечения в процесс макулярной зоны)
• IVb (с отслойкой сетчатки в макуле).
• Стадия V - полная, или тотальная, отслойка сетчатки. В связи с характерной локализацией новообразованной фиброваскулярной ткани (кпереди от экватора), а также выраженной деструкцией стекловидного тела, появлением в нем полостей, пустот отслойка сетчатки, как правило, имеет "воронкообразную" форму. Принято различать открытую, полузакрытую и закрытую формы воронкообразной отслойки сетчатки. При узком и закрытом профиле воронкообразной отслойки сетчатки происходит выраженная клеточная пролиферация между листками сетчатки, их сращение.

  Микроскопически в отслоенной сетчатке выделяют дегенерацию внешних и внутренних слоев фоторецепторов и поверхностный глиоз.

Стадии IV и V РН принято называть терминальными в связи с плохим прогнозом и резким нарушением зрительных функций.

Подразделение процесса по протяженности и локализации имеет значение практически лишь для первых трех стадий заболевания.

Распространение патологического процесса на глазном дне оценивают по часовым меридианам (от 1 до 12). А по локализации РН выделяют три зоны

• Зона 1 - условный круг с центром в ДЗН и радиусом, равным удвоенному расстоянию диск-макула.
• Зона 2 - кольцо, расположенное периферичнее 1-й зоны, с наружной границей, проходящей по зубчатой линии в носовом сегменте.
• Зона 3 - полумесяц на височной периферии, кнаружи от зоны 2.

РН в зоне 1 протекает значительно тяжелее и имеет худший прогноз.

Особо выделяют прогностически неблагоприятную форму активной РН, получившую название "плюс-болезнь ". Для нее характерно ранее начало и быстрое прогрессирование. В процесс, как правило, вовлекается зона 1, т.е. задний полюс глаза. "Плюс-болезнь" протекает с более выраженной активностью, что проявляется резким резким расширением сосудов сетчатки, их извитостью, образованием мощных сосудистых аркад на периферии, кровоизлияниями и экссудативными реакциями. Этой форме РН сопутствуют ригидность зрачка, неоваскуляризация радужки, экссудация в стекловидное тело, что весьма затрудняет детальный осмотр глазного дна.

Вследствие бурного течения РН и неэффективности общепринятых профилактических мероприятии развиваются терминальные стадии заболевания.

Продолжительность активных стадий РН, а точнее, активной РН в среднем 3-6 мес. Она завершается или спонтанным самопроизвольным регрессом в первых двух стадиях заболевания, или фазой рубцевания с остаточными изменениями на глазном дне разной степени выраженности, вплоть до тотальной отслойки сетчатки.

Единой классификации рубцовых стадий РН нет. Однако Международ­ным комитетом по классификации РН (1987) даны рекомендации по оценке результатов обследования детей с регрессивными и рубцовыми стадиями заболевания. Рекомендуется анализировать как изменения собственно сетчатки, так и ее сосудов на периферии глазного дна и в области заднего полюса.

Сосудистые изменения включают:

• незавершенность васкуляризации сетчатки на периферии,
• наличие патологического и аномального ветвления сосудов,
• формирование аркад, артериовенозных шунтов, телеангиэктазий и др.

В области заднего полюса могут быть выявлены смещение магистраль­ных сосудов, их извитость, изменение (уменьшение) угла отхождения сосу­дов при дихотомическом ветвлении и др.

Изменения собственно сетчатки включают

• перераспределение пигмента,
• зоны атрофии сетчатки,
• формиро­вание пре-, суб- и интраретинальных мембран, разрывов и истончений сет­чатки
• в тяжелых случаях развиваются тракционная деформация диска зрительного нерва,
• эктопия и деформации макулы,
• фор­мируются серповидные складки сетчатки,
• тракционная отслойка сетчатки.

Для V регрессивной стадии РН, кроме того, характерны изменения переднего сегмента глаза:

• отек и помутнения роговицы,
• мелкая передняя камера,
• задние и передние синехии,
• энтропион радужки и ее атрофия,
• развитие закрытоугольной глаукомы,
• помутнение хрусталика и др.

• I степень - наличие минимальных сосудистых и интраретинальных изменений на периферии глазного дна, практически не влияющих на зритель­ные функции;
• II степень - эктопия макулы и витреоретинальные дистрофические изменения на периферии, которые впоследствии могут привести к развитию вторичных отслоек сетчатки;
• III степень - грубая деформация ДЗН с выраженной эктопией и дистрофией макулярной области в сочетании с описанными выше изменениями на периферии глазного дна;
• IV степень - наличие грубых серповидных складок сетчатки, вызывающих значительное нарушение зрения;
• V степень - тотальная воронкообразная отслойка сетчатки открытого, полуоткрытого или закрытого типа.

В отличие от V стадии активной РН отслойка сетчатки при рубцовой РН всегда имеет тракционный характер.

Если при активной РН процесс чаще двусторонний и достаточно симметричный, то при рубцовой РН он в 20-30 % случаев может быть асимметричным. Причины различного течения РН на парных глазах не установ­лены.

Диагностика

Обследование недоношенного ребенка на ретинопатию начинают проводить, начиная с 32-34 недели развития (обычно через 3-4 недели после рождения). Далее офтальмологи осматривают младенца каждые 2 недели вплоть до завершения васкуляризации (образования сосудов сетчатки). При появлении первых признаков ретинопатии осмотр проводят еженедельно до полного регресса заболевания или стихания активности процесса. При “плюс-болезни” – 1 раз в 3 дня.

Обследование глазного дна проводят с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии . Осмотр проводят с обязательным расширением зрачка и применением специальных детских векорасширителей. Первое обследование обычно проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных под контролем мониторов.

Дополнительно для диагностики и контроля за эффективностью лечения применяют ультразвуковое исследование .

Для проведения дифференциальной диагностики между ретинопатией и другими заболеваниями, вызывающими нарушение функции зрительного анализатора у недоношенных детей – частичной атрофией зрительного нерва, аномалиями развития зрительного нерва и др. применяют регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), электроретинограмму (ЭРГ).

В случае регресса ретинопатии новорожденных ребенка следует обследовать у офтальмолога один раз в 6-12 месяцев вплоть до 18 лет - на предмет исключения сопутствующих ретинопатии осложнений (в частности отслойки сетчатки в подростковом возрасте).

Дифференциальная диагностика

При соблюдении правил и условий осмотра с учетом знания клиничес­ких проявлений РН дифференциальная диагностика в активных стадиях заболевания не вызывает значительных затруднений.

"Плюс-болезнь" необ­ходимо дифференцировать от ретинобластомы . Изменения ДЗН в отрыве от характерных периферических проявлений РН могут быть ошибочно расце­нены как проявления внутричерепной гипертензии и различных патологи­ческих состояний ЦНС с развитием застойного ДЗН. Необходимо диффе­ренцировать РН от ретинальных кровоизлияний новорожденных, проявляющихся, как правило, в ранние сроки после родов при их осложненном течении. Они также часто выявляются у доношенных детей, крупных плодов, при затяжных родах.

Большие сложности возникают при дифференциальной диагностике рубцовых стадий РН, особенно в тех случаях, когда окулист впервые осматривает ребенка в позднем возрасте.

Наиболее сложно дифференцировать РН (с формированием серповидных складок и атипичных тяжей) от первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППСТ). При проведении дифференциальной диагностики необходимо обращать внима­ние на односторонность поражения при ППСТ, нередко наблюдаемое со­четание его с аномалиями переднего сегмента глаза, а также отсутствие изменений в парном глазу. Нужно также иметь в виду возможность сочета­ния РН с ППСТ.

Схожие с симптомами РН клинические проявления могут отмечаться при периферических увеитах, Х-хромосомном ретиношизисе, болезни Илса, витреоретинальной дегенерации Вагнера и др.. Однако на основании результатов тщательного анализа анамнестических данных и кли­нических проявлений заболевания в подавляющем большинстве случаев удается установить правильный диагноз.

Практически неотличимы клинические проявления РН и семейной экссудативной витреоретинопатии - медленно прогрессирующего двусторон­него заболевания с четко выраженным семейным характером. Сроки его манифестации варьируют, однако заболевание всегда развивается в более старшем возрасте и вне связи с недоношенностью.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение больных с РН подразделяют на профилактическое и реабилитационное. В первую группу входит проведение криотерапии и лазеркоагуляции (транссклеральной и транспупиллярной), а также неко­торые методики склерального вдавления на этапе прогрессирования заболе­вания.

Реабилитационная хирургия включает преимущественно производи­мые ленсвитрэктомии, реже - изолированное иссечение мембран в стекловидном теле (ленссберегающая хирургия), а также различные методики склерального вдавления. Особо следует выделить органосохраняющие хи­рургические операции, которые выполняют в терминальных стадиях забо­левания с целью профилактики вторичных осложнений (помутнения рого­вицы, развития закрытоугольной глаукомы и др.)

В настоящее время считается доказанной эффективность профилактической лазер- и криокоагуляции аваскулярной сетчатки - вмешательств, позволяющих на 30-50 % снизить частоту неблагоприятных исходов забо­левания.

В1988 г. были опубликованы первые результаты работы объединенной группы, в частности рекомендации обязательно про­водить процедуры во всех случаях развития так называемой пороговой стадии активной РН, с вовлечением в процесс зон 2 и 3. Тогда же было дано определение пороговой стадии как III стадии активной РН протяжен­ностью 5 часовых меридианов подряд или 8 часовых меридианов суммарно. Помимо этого, показанием к криокоагуляции было предложено считать все процессы, локализованные в зоне 1 глазного дна или протекающие как "плюс-болезнь". Многолетние исследования по оценке эффективности про­филактической криокоагуляции при РН позволили убедительно доказать целесообразность ее проведения, а также выявить спектр возможных ослож­нений и противопоказаний к применению данного метода лечения.

Осложнениями криокогуляции являются отек, мацерация и хемоз конъюнктивы, подконъюнктивальные геморрагии вплоть до гематом, по­вышение ВГД, витреальные и ретинальные кровоизлияния, окклюзия цент­ральной артерии сетчатки, образование пролиферативных мембран, повреж­дения мышц глазного яблока, а при грубо проведенной процедуре - даже его прободение. Как правило, причинами подобных осложнений являются погрешности в проведении лечения. Следует подчеркнуть, что до настояще­го времени продолжается дискуссия по вопросам выбора методики и сроков выполнения процедуры, оценки результатов лечения. Большинство офталь­мологов подвергают коагуляции только аваскулярную сетчатку за валом, т.е. кпереди от него. Однако есть рекомендации коагулировать также зону само­го вала и экстраретинального роста ткани.

Методика криокоагуляции

Как правило, выполняют трансконъюнктивальную коагу­ляцию, и лишь при локализации процесса в зоне 1 возникает необходимость в проведении разреза конъюнктивы концентрично лимбу или между прямыми мышцами. Коагуляты наносят под контролем офтальмоскопа специ­альным крионаконечником, предназначенным для лечения РН, а в случае его отсутствия - стандартными ретинальными или катарактальными нако­нечниками. Среднее время экспозиции 2-3 с при вскрытии конъюнктивы, 2-6 с при использовании трансконъюнктивальной методики. Коагуляты наносят от зубчатой линии в направлении к заднему полюсу глаза, концентрично лимбу.

Лечение чаще проводят под наркозом (во избежание глазосердечных и глазопульмональных реакций), реже применяют местную анестезию, хотя единого мнения по этому вопросу нет. Оценку результатов лечения следует проводить через 7-10 дней. При необходимости процедуру можно повторить.

Эффективность криокоагуляции составляет от 50 до 79 % по дан­ным разных авторов. Эффективность лечения во многом зависит от протяженности и лока­лизации поражения, а также наличия "плюс-болезни".

Наиболее выраженный терапевтический эффект достигается при выполнении коагуляции у больных РН в IIIа стадии. В дальнейшем миофибробласты от вала мигрируют в стекловидное тело и вызывают тракционную отслойку сетчатки даже при полной деструкции ишемических зон. На основании этого F. Kretzer и Н. Hittner (1988) реко­мендуют на завершающем этапе коагуляции подвергать воздействию и вал.

Лазерная фотокоагуляция, предложенная для лечения РН еще в 1968 г., была затем оттеснена на второй план криотерапией. Это было связано с рядом технических трудностей ее применения у недоношенных.

В последние годы благодаря широкому внедрению в клиническую практику непрямого бинокулярного офтальмоскопа (НБО) для аргон-лазер­ной коагуляции методику вновь стали активно использовать при РН. По­казано, что по эффективности она по крайней мере, не уступает криокоагуляции, а возможно, и превосходит ее.

Методика лазерной фотокоагуляции

В настоящее время для лечения РН используют аргоно­вый сине-зеленый лазер с длиной волны излучения 488-514,5 нм и диодовый лазер с длиной волны 810-814 нм, оба - преимущественно через систему НБО. Преимущество лазерной коагуляции перед криокоагуляцией заключается в том, что воздействие лазерного излучения ограничивается преимущественно внутренним плексиформным слоем сетчатки и пигмент­ным эпителием, отсутствует воздействие на склеру. Кроме того, лазерная коагуляция позволяет успешно проводить лечение заболевания, локализованного в зоне 1. Однако выполнение процедуры весьма затруднено при ригидном зрачке, для ее проведения требуется больше времени в связи с относительно малым размером коагулятов (400-600 мкм).

Как и при криотерапии, при лазерной коагуляции воздействию подвер­гают бессосудистую сетчатку кпереди от вала, хотя есть рекомендации коа­гулировать и зону артериовенозных шунтов. Коагу­ляты наносят вплотную друг к другу, и их число достигает 250-2500. Средняя мощность 350-600 мв, время экспозиции 0,2-1 с. Вследствие этого процедура весьма длительная; на проведение лазерной коагуляции одного глаза затрачивают 15-45 мин. В связи со значительной длительностью процедуры весьма актуальна проблема анестезии. Мнения по этому поводу противоречивы, хотя большинство офтальмологов отдают предпочтение общей анестезии.

Уменьшение активности сосудов в заднем полюсе глаза наступает на 3-7-й день, а регресс экстраретинальной пролиферации - на 10-14-й. Це­лесообразность медикаментозного лечения в послеоперационном периоде признают не все офтальмологи. Чаще применяют инстилляции кортикостероидных препаратов для уменьшения отека и сосудистых реакций. В последние годы отмечается тенденция к использованию дополнительной кислородотера-пии как после крио- или лазеркоагуляции, так и в случаях прогрессирования процесса с целью снижения степени гипоксии сетчатки, хотя вопрос о дози­ровках, сроках и эффективности остается спорным и требуется его дальней­шее изучение.

Эффективность лазерного лечения при РН достигает 73-90 %. Сравнительное изучение результатов применения аргонового и диодового лазеров показало, что, несмотря на различные технические параметры (дли­ну волны), результаты их применения практически одинаковы и сравнимы с результатами криотерапии. Эффективность лечения во многом зависит от времени проведения процедуры (пороговая или допороговая стадия), а также тяжести и локализации патологического процесса. Результаты лечения РН задней локализации (зона 1) значительно хуже, чем при развитии процесса в зонах 2 и 3, хотя и превышают таковые при криокоагуляции. Так, удовлетворительные результаты криотерапии при зад­ней и передней формах РН получены в 40 и 94 % случаев соответственно, а при лазерной коагуляции - в 88 и 98 %.

Осложнениями лазеркоагуляции при РН являются кератопатия, ожог роговицы и хрусталика, гифема, кровоизлияния в сетчатку. Описано появление катаракты на 14-99-й день после процедуры.

Преимущество диодового лазера перед аргоновым состоит в меньшей частоте повреждения передней капсулы хрусталика, особенно при наличии зрачковой мембраны. Кроме того, этот тип лазера более транспортабелен и может быть применен непосредственно в отделениях интенсивной терапии недоношенных.

Отдельно следует остановиться на возможных осложнениях анестезии, которые включают цианоз, брадикардию, аритмию, транзиторную гипертензию и др.

Несмотря на определенные недостатки, в настоящее время лазерная коагуляция = процедура выбора при проведении профилактического лече­ния РН. Ее преимущество перед криокоагуляцией заключается в возмож­ности лучшего дозирования степени коагуляции и формирования более нежных рубцов в сетчатке, меньшей частоте глазных осложнений, больших возможностях при лечении зоны 1, а также транспортабельности системы с возможностью проведения лечения в неонатологических отделениях.

Используемые в ряде учреждений транссклеральные методики лазерной коагуляции для лечения РН не имеют существенных преимуществ перед транссклеральной криокоагуляцией.

При неэффективности или недостаточной эффективности профилактического лечения, а также в случае его отсутствия у ряда младенцев развиваются тяжелые рубцовые формы заболевания. Возможность и целесообразность выполнения того или иного вида хирургического вмешательства с целью ликвидации последствий РН или улучшения (хотя бы частичного) зрительных функций определяются конкретными клиническими проявлениями заболевания.

При частичных отслойках сетчатки (IV стадия) или мягких формах V стадии могут быть произведены операции склерального вдавления различной протяженности (пломбирование, циркулярное вдавление) и укорочения склеры.

У больных с РН V стадии, при наличии воронкообразной отслойки сетчатки тракционного характера, производят ленсвитрэктомию открытого или закрытого типа. В обоих случаях удаление хрусталика является необходимой составной частью хирургического вмешательства в связи с необходимостью иссечения фиброзной ткани в ретрохрусталиковом пространстве, нередко фиксированной к цилиарным отросткам. Тенденция к выполнению ленссберегающей витрэктомии при РН, появившаяся в последние годы, очень важна, так как состояние афакии существенно усложняет процесс развития зрения после удачных хирургических вмешательств. Однако это возможно лишь при ограниченных отслойках сетчатки, без фиксации складок к задней поверхности хрусталика.

Сроки проведения ленсвитрэктомии при рубцовой РН широко варьируют. Во всех случаях нецелесообразно производить операцию ранее 6 мес в связи с большим риском развития репролиферации и геморрагических осложнений из-за наличия остаточной сосудистой активности. При отсрочке выполнения оперативного вмешательства уменьшаются шансы на функциональный результат операции. Однако опытные хирурги нередко рекомендуют проводить операцию в возрасте 8-12 мес, а в отсутствие профилактического лечения - не ранее 12 мес.

Положительный анатомический результат (прилегание или частичное прилегание сетчатки) при выполнении одного или серии хирургических вмешательств (дополнительное наложение циркулярного шва, дополнительное иссечение мембран с введением силикона и др.) достигается у 45-64 % больных с рубцовыми формами РН.

Различия в эффективности вмешательства обусловлены различным исходным состоянием глаз и сроками проведения операции. Так, при воронкообразной отслойке сетчатки закрытого и узкого типа эффективность снижается до 11-32 % Наилучшие результаты получают при РН IV стадии, а также при "распахнутом" типе воронки в случае выполнения ранней операции.

Функциональные результаты хирургических вмешательств оставляют желать лучшего. После ленсвитрэктомии острота зрения редко превышает 0,01. В большинстве случаев лишь улучшается характер светоощущения, светопроекции, появляются способность слежения за предметами у лица и возможность ориентации в помещении. Соотношение частоты анатомического и функционального положительного эффекта в IV и V стадиях РН колеблется от 64 и 43 % (соответственно) по данным разных авторов: в V стадии 40 и 16 %.

Результаты открытой витрэктомии в V стадии РН, по данным Т. Hirose и соавт. (1993), - 58 и 32 % соответственно. В отдаленном периоде после операции анатомический эффект может снижаться вследствие репролиферации и появления разрывов сетчатки, а функциональный эффект зависит от комплекса факторов, включая способы коррекции афакии и интенсивность плеоптического лечения.

Ранняя коррекция афакии и активное плеоптическое лечение - одни из важнейших факторов получения удовлетворительного функционального результата. Наилучшие результаты дает контактная коррекция.

Острота зрения и рефракция у детей с РН

Зрительные функции у детей с РН зависят от комплекса факторов.

• В первую очередь они определяются тяжестью РН и характером остаточных изменений на глазном дне, рефракционными нарушениями, а также наличием сопутствующей патологии ЦНС.
• Неврологические нарушения (различные гипоксические энцефалопатии, лейкомаляция, церебральные геморрагии, внутричерепная гипертензия и др.) часто встречаются у глубоко недоношенных детей. Выраженные нарушения ЦНС могут привести к нарушению зрения вследствие поражения кодовых и подкорковых зрительных центров и проводящих путей.

Задержка развития ребенка вследствие комплекса неврологических отклонений также влияет на развитие зрения в раннем возрасте. Тем не менее при сравнении отдаленных функциональных результатов у недоношенных с различной степенью церебральных нарушений не выявлено прямых корреляций, что можно объяснить высокой пластичностью функций коры и других структур мозга в неонатальном периоде.

Определяющим фактором в развитии остроты зрения у недоношенных с РН является состояние заднего полюса глаза и непосредственно макулярной области сетчатки. Спектр изменении этой зоны глазного дна при регрессивной РН включает гипоплазию и дистрофические изменения макулы разной стпени выраженности (от легкого перераспределения пигмента до интраретинального мембранообразования).

При наличие экстраретинальной пролиферации на височной периферии, как правило, выявляют деформацию и эктопию макулы, а в более тяжелых случаях - так называемые "серповидные" складки сетчатки, обусловливающие значительное снижение зрения.

Помимо этого, имеются данные о наличии ретанальнои дисфункции у детей, перенесших мягкие формы I-II стадии РН, без остаточных видимых изменений на глазном дне. Свидетельством этого явились нарушения параметров ЭРГ и осцилляторных потенциалов.

Важным фактором, влияющим на развитие зрения у недоношенных, являются аномалии рефракции. Общепризнано, что у недоношенных с РН высок риск раннего развития миопии. Механизм развития миопии у недоношенных неясен. Есть попытки объяснить ее появление особенностями анатомо-оптических параметров глаза - ростом преимущественно переднего сегмента, передним положением хрусталика, его большим объемом и сферичностью, большей кривизной роговицы. Тем не менее четких представлений о механизме развития миопии при РН нет. Известно лишь, что миопия недоношенных характеризуется ранним началом, меньшей величиной переднезадней оси глаза, большей кривизной роговицы и более сферичным хрусталиком по сравнению с анатомическими параметрами глаз при миопии другого происхождения.

Согласно одной из точек зрения, миопия является нормальной рефракцией недоношенных детей и как транзиторное состояние наблюдается более чем у половины недоношенных в ранние периоды жизни. Установлено, что величина рефракции у недоношенного изменяется с возрастом, миопия формируется преимущественно в интервале 3-12 мес и затем стабилизируется к 12-24 мес

Кроме миопии, у недоношенных детей с РН часто развиваются астигматизм и анизометропия, что также может служить важным фактором нарушения зрения. Таким образом, тщательное исследование рефракции и коррекция аметропии являются важными факторами развития зрительных функций у детей с РН.

Помимо нарушений рефракции, у детей с РН часто (до 23-47 %) наблюдается косоглазие различного генеза - рефракционное, анизометропическое, паретическое, а также ложное или вторичное, связанное с эктопией макулы.

При оценке состояния зрительных функций и зрительного анализатора у недоношенных детей необходимо учитывать сроки и последовательность их развития. Известно, что потенциалы сетчатки и коры головного мозга очень быстро развиваются у детей первых 4 мес жизни. Процессы развития зрительной системы включают дифференцировку фоторецепторов и фовеолы, миелинизацию зрительного нерва, созревание латерального коленчатого тела и развитие зрительных полей в коре головного мозга. При этом стабилизация зрительных функций происходит к 2-6 годам.

В отсутствие неврологической и глазной патологии развитие зрительных функций у недоношенных детей происходит значительно быстрее, чем у доношенных. При этом необходимо оценивать скорректированный возраст младенца с учетом сроков недонашивания.

Остроту зрения у младенцев оценивают с помощью ориентировочных тестов (слежение за предметами на разном расстоянии) и различных вариаций методики предпочтительного взора (с применением специально разработанных карт, решеток и полосок на экране монитора). Исследования показали, что у большинства детей с РН I-II стадий острота зрения соответствует показателям здоровых младенцев (на остроту зрения влияют косоглазие, амблиопия, мозговые нарушения). Выявлена четкая зависимость остроты зрения от остаточных изменений на глазном дне (степень эктопии макулы, дистрофических изменений и др.). Острота зрения при РН III-IVa стадиях варьирует от 20/200 до 20/3200.

Поле зрения. Группой исследователей был проведен сравнительный анализ состояния монокулярного поля зрения у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1251 г без РН и с РН III стадии. Исследования проводили в возрасте 5,5 года методом кинетической периметрии (double-arc) с размером метки 6 о. Результаты оценивали по 4 основным меридианам(верхне- и нижневисочный верхне- и нижненазальный). Выявлено достоверное сужение поля зрения на глазах больных, перенесших пороговую стадию РН, по сравнению с контрольной группой.

Кроме того, при сравнительном исследовании поля зрения на глазах больных с РН в пороговой стадии и без нее (по 8 меридианам), проведенном в группе детей более старшего возраста (6-11 лет), выявлено небольшое дополнительное сужение поля зрения после криотерапии.