Diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe. Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe Technika płukania oskrzelowo-pęcherzykowego

Metoda badawcza polegająca na ekstrakcji elementów komórkowych, białek i innych substancji z powierzchni najmniejszych oskrzeli i pęcherzyków płucnych poprzez wypełnienie podsegmentu płuc roztworem izotonicznym, a następnie aspirację. Diagnostyczne subsegmentowe płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe wykonuje się zazwyczaj podczas bronchofibroskopii w znieczuleniu miejscowym, po przyłożeniu bronchofibroskopu do ujścia oskrzela subsegmentowego. Przez kanał bronchofiberskopu do oskrzela subsegmentowego wkrapla się 50-60 ml roztworu izotonicznego. Płyn wydobywający się ze światła oskrzeli, będący popłuczynami oskrzelowo-pęcherzykowymi, jest zasysany przez kanał bronchofiberskopu do plastikowego kubka. Wkraplanie i aspirację powtarza się 2-3 razy. W zasysanej cieczy, oczyszczonej ze śluzu poprzez filtrację przez gazę, bada się skład komórkowy i białkowy oraz aktywność funkcjonalną makrofagów pęcherzykowych. Aby zbadać skład komórkowy, popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe odwirowuje się. Z osadu przygotowuje się rozmazy i barwi je hematoksyliną-eozyną lub Romanowskim. Diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest coraz częściej stosowane w celu określenia aktywności procesów rozsianych w płucach. Oznaką dużej aktywności idiopatycznego włóknistego zapalenia pęcherzyków płucnych jest znaczny wzrost liczby neutrofili w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych, a w sarkoidozie i egzogennym alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych - wzrost liczby limfocytów.

PŁUKANIE LECZNICZE OSTRZAŁOWE

Metoda leczenia chorób płuc polegająca na dooskrzelowym podaniu dużej ilości roztworu izotonicznego i wypłukaniu skrzepów śluzu, białka i innej zawartości małych oskrzeli i pęcherzyków płucnych. Terapeutyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe można wykonać za pomocą bronchoskopu lub rurki dotchawiczej o podwójnym świetle. Zabieg zazwyczaj wykonywany jest w znieczuleniu. Sztuczna wentylacja płuc odbywa się metodą iniekcyjną. Roztwór izotoniczny wkrapla się kolejno do każdego oskrzela płatowego lub segmentowego przez kontrolowany cewnik i natychmiast aspiruje wraz z wypłukaną lepką wydzieliną i skrzepami śluzu. Technikę bronchoskopową częściej stosuje się u chorych na astmę oskrzelową w stanie astmatycznym. Do przemywania oskrzeli stosuje się 500-1500 ml roztworu izotonicznego. Zwykle możliwe jest zassanie około 1/3 - 1/2 wstrzykniętej objętości cieczy. Wskazania do terapeutycznego płukania oskrzelowo-pęcherzykowego u pacjentów z astmą oskrzelową rzadko pojawiają się, ponieważ zestaw innych środków terapeutycznych zwykle pomaga złagodzić stan astmatyczny.

Lecznicze płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe przez dwuświatłową rurkę dotchawiczą przeprowadza się przy sztucznej wentylacji jednopłucnej. Do światła rurki intubacyjnej do oskrzela głównego wprowadza się cewnik, przez który przeprowadza się wkraplanie i aspirację roztworu izotonicznego. Jednorazowo do płuc wstrzykuje się 1000–1500 ml roztworu i zasysa się z powrotem 90–95% objętości wstrzykniętego płynu. Procedurę powtarza się kilka razy. Całkowita objętość wtryskiwanego płynu waha się od 3-5 do 40 litrów. Całkowite płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe przez rurkę dotchawiczą o podwójnym świetle jest najskuteczniejszą metodą leczenia idiopatycznej proteinozy pęcherzykowej.

Informatorw Pulmonologii / wyd. N. V. Putova, G. B. Fedoseeva, A. G. Khomenko - L.: Medycyna

Uraz płuc

Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (francuskie płukanie, od łac. lavo do mycia, płukania) to bronchoskopowa metoda uzyskiwania popłuczyn z powierzchni najmniejszych oskrzeli (oskrzelików) i struktur pęcherzykowych płuc do badań cytologicznych, mikrobiologicznych, biochemicznych i immunologicznych. L.b., które jest procedurą diagnostyczną, należy odróżnić od płukania oskrzeli - płukania terapeutycznego dużych i małych oskrzeli w przypadku różnych chorób (na przykład ropnego zapalenia oskrzeli, proteinozy pęcherzykowej, astmy oskrzelowej). Badanie płukania oskrzelowo-pęcherzykowego metodami cytologicznymi i immunologicznymi pozwala ustalić pewne zmiany w żywotności komórek, ich aktywności funkcjonalnej oraz powiązaniach pomiędzy poszczególnymi elementami komórkowymi, co pozwala ocenić etiologię i aktywność procesu patologicznego w płucach. W chorobach charakteryzujących się tworzeniem określonych komórek i ciał (na przykład złośliwych nowotworów płuc, azbestozy, hemosyderozy, histiocytozy X) zawartość informacyjną badania cytologicznego płukania oskrzelowo-pęcherzykowego można zrównać z zawartością informacyjną biopsji.

Badanie mikrobiologiczne popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych może ujawnić patogeny gruźlicy i pneumocystozy; z biochemicznymi - zmiany zawartości białek, lipidów, dysproporcje w stosunku ich frakcji, zaburzenia aktywności enzymów i ich inhibitorów, w zależności od charakteru choroby i jej aktywności. Szczególnie pouczające jest wszechstronne zastosowanie wymienionych metod do badania płukania oskrzelowo-pęcherzykowego. Najwyższa wartość L.b. ma do diagnostyki procesów rozsianych w płucach; sarkoidoza (w śródpiersiowej postaci sarkoidozy przy braku zmian radiologicznych i płuc badanie płukania oskrzelowo-pęcherzykowego pozwala w wielu przypadkach wykryć uszkodzenie tkanki płucnej); rozsiana gruźlica; procesy nowotworowe z przerzutami; azbestoza; pneumocystoza, egzogenne alergiczne i idiopatyczne zapalenie pęcherzyków płucnych; rzadkie choroby (histiocytoza X, idiopatyczna hemosyderoza, mikrokamica pęcherzykowa, proteinoza pęcherzykowa). Funt. może być z powodzeniem stosowany do wyjaśnienia diagnozy w ograniczonych procesach patologicznych w płucach (na przykład nowotwory złośliwe, gruźlica), a także w przewlekłym zapaleniu oskrzeli i astmie oskrzelowej. Ponieważ L.b. wykonywanej podczas bronchoskopii, należy wziąć pod uwagę przeciwwskazania do niej. Ryzyko badania nie powinno przekraczać konieczności wyjaśnienia diagnozy. Właściwie L.b. przeciwwskazane w przypadku znacznej ilości treści ropnej w drzewie oskrzelowym, stwierdzonej klinicznie i endoskopowo.

Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe wykonuje się zarówno przy użyciu sztywnego bronchoskopu w znieczuleniu ogólnym, jak i bronchoskopii światłowodowej w znieczuleniu miejscowym, po wzrokowym badaniu tchawicy i oskrzeli. Do wybranego oskrzela segmentowego wstrzykiwany jest płyn płuczący, po czym następuje aspiracja próżniowa. Technicznie wygodniejsze jest podanie płynu do segmentu III (przy pacjencie leżącym) oraz segmentów IV, V i IX (przy pacjencie siedzącym). Podczas wykonywania L.b. za pomocą sztywnego bronchoskopu przez jego rurkę wprowadza się metalową prowadnicę (pod kątem 20° lub 45° w zależności od wybranego oskrzela segmentowego) i przez nią wprowadza się radiocieniujący cewnik nr 7 lub nr 8, przesuwając go do przodu 3 -4 cm do oskrzeli 5-6 rzędu lub jakby je zatykając. Położenie cewnika można monitorować na ekranie telewizora rentgenowskiego. Przez cewnik za pomocą strzykawki w porcjach po 20 ml wlewa się do wybranego odcinka płuc sterylny izotoniczny roztwór chlorku sodu o pH 7,2-7,4 i temperaturze 38-40°. Objętość płynu do płukania zależy od ilości płukania oskrzelowo-pęcherzykowego wymaganego do przeprowadzenia zamierzonych badań. Nie zaleca się stosowania mniej niż 20 ml roztworu myjącego, gdyż w tym przypadku nie osiąga się odpowiedniego wypłukania ze struktur oskrzelowo-pęcherzykowych. Z reguły całkowita ilość roztworu wynosi 100-200 ml.

Po wprowadzeniu każdej porcji roztworu przeprowadza się próżniowe zasysanie popłuczyn za pomocą odsysania elektrycznego do sterylnego pojemnika z podziałką. Podczas bronchoskopii światłowodowej płyn płuczący podaje się za pomocą bronchoskopu światłowodowego instalowanego przy ujściu wybranego oskrzela segmentowego w dawkach po 50 ml; aspirację przeprowadza się przez kanał biopsyjny fibroobronchoskopu. Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest atraumatyczne, dobrze tolerowane, a podczas jego wykonywania nie stwierdzono żadnych powikłań zagrażających życiu. Około 19% pacjentów po L.b. Niską gorączkę obserwuje się przez cały dzień. W rzadkich przypadkach rozwija się zachłystowe zapalenie płuc. Powstały popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe należy szybko przetransportować do odpowiednich laboratoriów w celu przeprowadzenia badań. Jeśli nie jest to możliwe, spłuczkę można przechowywać przez kilka godzin w lodówce w temperaturze od -6° do +6°; wymazy przeznaczone do badania składników niekomórkowych można zamrażać przez długi czas. W celu przeprowadzenia badania cytologicznego 10 ml popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowej bezpośrednio po ich otrzymaniu przesącza się przez 4 warstwy sterylnej gazy lub drobnego sitka do probówki wirówkowej. Następnie 10 kropli przefiltrowanej popłuczyny miesza się na szkiełku zegarkowym z 1 kroplą płynu Samsona i napełnia komorę zliczającą. Licząc elementy komórkowe w całej komorze, określa się ich liczbę w 1 ml spłukiwania.

Skład komórkowy popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (cytogram śródpłucny) określa się na podstawie badania mikroskopowego osadu płynu z płukania otrzymanego w wyniku odwirowania, w oparciu o zliczenie co najmniej 500 komórek przy użyciu soczewki immersyjnej. W tym przypadku brane są pod uwagę makrofagi pęcherzykowe, limfocyty, neutrofile, eozynofile i bazofile. Komórek nabłonka oskrzeli nie uwzględnia się ze względu na ich niewielką liczbę w popłuczynach. Płyn z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego zdrowych osób niepalących zawiera średnio 85–98% makrofagów pęcherzykowych, 7–12% limfocytów, 1–2% neutrofili i mniej niż 1% eozynofilów i bazofilów; całkowita liczba komórek waha się od 0,2 * 10 6 do 15,6 * 10 6 w 1 ml. U palaczy znacznie zwiększa się całkowita liczba komórek i odsetek leukocytów, makrofagi pęcherzykowe znajdują się w stanie aktywacji (fagocytarnym), Zmiany w cytogramie wewnątrzpłucnym mają określony kierunek w zależności od etiologii i aktywności choroby płuc. Ustalono, że umiarkowany wzrost liczby limfocytów (do 20%) przy jednoczesnym zmniejszeniu liczby makrofagów pęcherzykowych jest możliwy w pierwotnej gruźlicy dróg oddechowych (zapalenie oskrzeli, prosówkowa gruźlica płuc) i ostrych postaciach wtórnej gruźlicy płuc ( gruźlica naciekowa). U pacjentów z przewlekłymi postaciami gruźlicy płuc w płukaniu oskrzelowo-pęcherzykowym obserwuje się wzrost liczby neutrofili (do 20-40%) przy obniżonej lub prawidłowej zawartości limfocytów.

W sarkoidozie płucnej obserwuje się znaczny wzrost poziomu limfocytów w płukaniu oskrzelowo-pęcherzykowym (do 60-80% w aktywnej fazie choroby) przy spadku zawartości makrofagów pęcherzykowych. W przypadku przewlekłego przebiegu i nawrotu choroby zwiększa się również liczba neutrofili. W przypadku odwrotnego rozwoju procesu na tle terapii glikokortykosteroidami zawartość limfocytów zmniejsza się, a liczba makrofagów pęcherzykowych zostaje przywrócona. Wzrost liczby neutrofili jest niekorzystny prognostycznie i wskazuje na rozwój zwłóknienia płuc. Badanie cytologiczne płukania oskrzelowo-pęcherzykowego u pacjentów z egzogennym alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych wykazuje wzrost liczby limfocytów do 60% lub więcej. Najbardziej wyraźną limfocytozę obserwuje się w ostrej fazie choroby i po próbie prowokacji wziewnej z alergenem. Idiopatyczne włókniające zapalenie pęcherzyków płucnych charakteryzuje się wzrostem zawartości neutrofili w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych (do 39-44%). W astmie oskrzelowej liczba eozynofilów w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych sięga 30–80%, co stanowi obiektywne kryterium diagnostyczne alergicznego zapalenia błony śluzowej oskrzeli. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli zwiększa się liczba neutrofili w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych, zmniejsza się zawartość makrofagów pęcherzykowych, a poziom limfocytów i eozynofilów pozostaje w granicach normy. W fazie zaostrzenia przewlekłego obturacyjnego i nieobturacyjnego zapalenia oskrzeli zawartość neutrofili w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych wzrasta średnio do 42%, a w fazie początkowej remisji liczba neutrofili maleje. U pacjentów z zaostrzeniem ropnego zapalenia oskrzeli liczba neutrofili gwałtownie wzrasta (do 76%). zmniejsza się poziom makrofagów pęcherzykowych (do 16,8%). W przypadku złośliwych nowotworów płuc. hemosyderoza, histiocytoza X. azbestoza, ksantomatoza w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych podczas badania cytologicznego można wykryć specyficzne dla tych chorób: kompleksy komórek nowotworowych, hemosyderofagi, histiocyty, ciała azbestowe, komórki ksantoma. Badanie bakteriologiczne popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych u chorych na gruźlicę płuc pozwala w 18-20% przypadków stwierdzić wzrost Mycobacterium tuberculosis.

Mikroskopowo Pneumocystis carinii, czynnik wywołujący zapalenie płuc u pacjentów z niedoborami odporności, można zidentyfikować w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych za pomocą barwienia Papanicolaou i impregnacji srebrem. W biochemicznym badaniu płukania oskrzelowo-pęcherzykowego u pacjentów z gruźlicą płuc, sarkoidozą płuc, egzogennym alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych, przewlekłym zapaleniem oskrzeli, średnia aktywność proteaz (elastazy, kolagenazy) przekracza normę. Aktywność inhibitorów proteolizy (α1-antytrypsyny) jest znacznie zmniejszona lub nieobecna. Wysoka aktywność elastazy towarzyszy rozwojowi procesów dystroficznych w płucach (rozedma płuc i stwardnienie płuc). Badanie elastazy pozwala zidentyfikować początkowe etapy rozwoju tych procesów i szybko przeprowadzić leczenie. U pacjentów z gruźlicą płuc i przewlekłym zapaleniem oskrzeli w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych stwierdza się zmniejszenie zawartości fosfolipidów, które stanowią podstawę powierzchniowo czynnej warstwy wyściółki pęcherzyków płucnych. W mniejszych postaciach gruźlicy płuc może to służyć jako dodatkowy test na aktywność określonego procesu. Badanie innych składników popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych, w tym limfocytów T i B, kompleksów immunologicznych, przeprowadza się głównie w celach naukowych.

Bibliografia: Avtsyn A.P. i inne Cytogram śródpłucny, Sov. med., nr 7, s. 20-25. 8, 1982, bibliogr., Gerasin V.A. i inne Diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe. Ter. arkh., nr 5, s. 13. 102, 1981, bibliogr.; Diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe, wyd. A G. Chomenko. M., 1988, bibliogr.

Obecnie bronchoskopia światłowodowa jest powszechną standardową procedurą diagnostyczną, która umożliwia bezpośrednie badanie górnych i dolnych dróg oddechowych. Gdy endoskop przesuwa się przez nosogardło i tchawicę, duże oskrzela mogą z łatwością określić ilość śluzu, a także stopień obrzęku błony śluzowej i skurcz oskrzeli. Oprócz badania światła dróg oddechowych, jedną z największych zalet bronchoskopii jest możliwość pobrania wycinków z dużych i małych dróg oddechowych oraz pęcherzyków płucnych. Powstałe próbki są następnie analizowane pod kątem składników komórkowych i niekomórkowych.
W ostatnich latach, w przypadku podejrzenia rozlanej choroby zapalnej, płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL) przy użyciu endoskopu lub specjalnej rurki stało się nieco bardziej popularne niż bardziej tradycyjne metody pobierania próbek, takie jak aspiracja tchawicza. Przez wiele lat uważano, że pobranie próbek z dolnej tchawicy dostarcza reprezentatywnych informacji na temat stanu pęcherzyków płucnych i małych dróg oddechowych, ponieważ wolne komórki dróg oddechowych z obwodowych płuc są ostatecznie przepłukiwane w kierunku tchawicy w celu usunięcia.
Jednakże obszerne studium przypadku młodych koni wyczynowych o niskiej wydajności związanej z patologią dolnych dróg oddechowych wykazało, że wyniki cytologiczne i bakteriologiczne były słabo skorelowane pomiędzy próbkami uzyskanymi w drodze aspiracji tchawiczej i tymi uzyskanymi za pomocą BAL. Badania wykazały, że liczba różnych komórek w preparatach cytologicznych z aspiratów z tchawicy i BAL od tego samego konia znacznie się różniła. Sugeruje to, że próbki płynu tchawiczego mogą nie odzwierciedlać dokładnie populacji komórek i wydzielin występujących w małych drogach oddechowych i pęcherzykach płucnych. Jest to ważne, ponieważ nietolerancja wysiłku, zapalne uszkodzenie dróg oddechowych i nadreaktywność są powiązane z chorobą małych dróg oddechowych, a najlepszą metodą diagnostyczną jest cytologia BAL. Ponadto posiew bakteryjny aspiratów z tchawicy dał bardziej pozytywne wyniki niż posiew BAL przeprowadzony w tym samym przypadku. Zatem dolna część tchawicy najwyraźniej zawiera normalną florę bakteryjną, która może być nieobecna w małych drogach oddechowych i pęcherzykach płucnych. Z tych powodów BAL staje się coraz bardziej popularnym narzędziem do oceny stanu zapalnego dystalnych (małych) dróg oddechowych w porównaniu z pobieraniem próbek metodą aspiracji tchawiczej.
Aby uzasadnić wartość zróżnicowanej liczebności komórek w płynie BAL jako dodatkowego narzędzia diagnostycznego do oceny układu oddechowego, oprócz rutynowego badania klinicznego, potrzebne są inne pomiary ilościowe. Zespół rozedmy płuc był szczegółowo badany w ciągu ostatnich dwudziestu lat, a kilka laboratoriów badawczych na całym świecie wyraźnie wykazało wysoką korelację między różnicowaniem komórek BAL a czynnością płuc i testami prowokacji oskrzelowej histaminą u koni z rozedmą płuc. Podobnie scharakteryzowana w ostatnich latach czynność płuc u młodych koni użytkowych z niezakaźną chorobą zapalną dróg oddechowych (IAD) jest zgodna z ustaleniami dotyczącymi przydatności diagnostycznej płukania oskrzelowo-pęcherzykowego.
Celem tego rozdziału jest omówienie zastosowania techniki płukania oskrzelowo-pęcherzykowego jako narzędzia do identyfikacji i charakteryzacji stanu zapalnego w płucach koni cierpiących na rozsianą patologię płuc, taką jak IAD u młodych koni użytkowych i zespół rozedmy płuc u dorosłych zwierząt. Ponadto pokrótce omówiono wirusowe i bakteryjne choroby płuc pod kątem diagnostyki za pomocą płukania oskrzelowo-pęcherzykowego.

WSKAZANIA DO PŁUKANIA OSZUSZKO-pęcherzykowego

PROCEDURA PŁUKANIA OSTROSKO-pęcherzykowego

RÓŻNICOWE ZLICZANIE KOMÓREK W BAL I ICH INTERPRETACJA

Różnicowe liczenie komórek u zdrowych koni

Odchylenia w różnicowej liczbie komórek

WNIOSEK

W przypadku umiarkowanych i ciężkich zaburzeń wentylacji obturacyjnej nie wystarczy stosowanie leków rozszerzających oskrzela i leków sprzyjających odrzucaniu czopów śluzowych, w niektórych przypadkach wskazane jest mechaniczne oczyszczenie drzewa oskrzelowego i ukierunkowane płukanie wzrokowe oskrzeli.

Każde oskrzele segmentowe można przemyć tylko za pomocą bronchoskopii. Nie jest to możliwe w znieczuleniu miejscowym, a konwencjonalne metody wentylacji mechanicznej nie nadają się do wykonywania bronchoskopii w znieczuleniu. Potrzebujemy takiej metody wentylacji mechanicznej, która nie tylko zapobiegnie dalszemu nasileniu się niedotlenienia i hiperkapnii, ale także zapewni optymalną wymianę gazową, pomimo jednoczesnego wykonywania interwencji dooskrzelowych przez światło bronchoskopu. Tę metodę wentylacji zaproponował Sanders (1967). To właśnie przy zastosowaniu tej metody wtrysku możliwe jest sekwencyjne, dokładne płukanie wszystkich segmentów. W przypadku zastosowania rurki Carlensa o podwójnym świetle takie warunki są nie do osiągnięcia, mycie odbywa się na ślepo i w sposób niekontrolowany.

Prawdziwe wprowadzenie płukania oskrzeli do kliniki wiąże się z propozycją Thompsona i Pryora (1964, 1966). Aby odblokować oskrzela małe i średnie, Tpotrzop w ramach bronchoskopii w znieczuleniu cewnikował oskrzela segmentowe, wstrzykując do nich pod ciśnieniem 50 ml płynu i natychmiast go wysysając przez ten sam cewnik. Wstrzyknięcie płynu umożliwiło mechaniczne usunięcie skrzepów z oskrzeli. Całe płukanie wymagało 800-1500 ml, jedną trzecią udało się odessać, a resztę wchłonąć. Thompson użył roztworu soli fizjologicznej i dodał wodorowęglan sodu, enzymy proteolityczne i detergenty w celu normalizacji pH.

Według Thompsona i wsp. (1966) najcięższy stan pacjentów nie jest przeciwwskazaniem do płukania oskrzeli, gdyż najlepsze rezultaty uzyskuje się u pacjentów prawie umierających. Nasze własne doświadczenia ze stosowaniem modyfikacji płukania oskrzeli w pełni potwierdzają pozytywną ocenę takiej pomocy bronchologicznej. Jednak rutynowe techniki bronchoskopii, nawet przy użyciu bronchoskopów oddechowych, nie zapewniają wiarygodnych warunków. Główną wadą jest to, że w przypadku segmentowego płukania oskrzeli konieczne jest wielokrotne rozhermetyzowanie obwodu oddechowego ze względu na otwarcie okienka wziernika bronchoskopu. W przypadku stanu astmatycznego i śpiączki niedotlenionej niedopuszczalne są przerwy w wentylacji mechanicznej. Wentylacja pacjentów w stanie astmatycznym jest trudna poprzez wytworzenie wysokiego ciśnienia wdechowego za pomocą bronchoskopu oddechowego.

Poszukiwania przeprowadzone w naszej klinice pozwoliły wybrać opcję, która w pełni zachowuje wszystkie zalety oryginalnej propozycji Thompsona, ale w warunkach ciągłej i skutecznej wentylacji mechanicznej, z uwzględnieniem okresów długotrwałej dekompresji układu pacjent-bronchoskop-urządzenie .

Wyzwaniem związanym z tą metodą jest uniknięcie wycieku gazu przez otwarte okienko bronchoskopu. Propozycja Sandersa zakładała wytworzenie ukierunkowanego strumienia tlenu w rurce oskrzeli (ryc. 11). W tym celu tlen wstrzykiwany jest poprzez igłę iniekcyjną wbudowaną w proksymalną część rurki. Opór cienkiej igły jest duży, dlatego aby wytworzyć wystarczająco silny strumień tlenu, zdolny podnieść ciśnienie wewnątrztchawicze o kilkadziesiąt centymetrów słupa wody, na wlocie zastrzyku należy wytworzyć ciśnienie kilku atmosfer igła. Rurka bronchoskopu pełni funkcję dyfuzora. Wtryskiwany strumień gazu nie tylko kieruje się w stronę płuc, ale niesie ze sobą powietrze (wtrysk), dzięki czemu podczas inhalacji nie tylko nie dochodzi do wycieku tlenu, ale wręcz przeciwnie, zasysane jest powietrze atmosferyczne, które rozrzedza mieszaninę oddechową. Przepływ tlenu jest okresowo przerywany i następuje bierny wydech do atmosfery.

Ryż. 11. Kierunek przepływu gazu podczas wstrzykiwania metody sztucznej wentylacji płuc podczas bronchoskopii: 1-podawanie tlenu przez igłę iniekcyjną rurki oskrzelowej; 2-pobór powietrza z atmosfery; 3-rurka bronchoskopu; luka 4-głosowa; 5-tchawica.

Inżynier L.B. Taflinsky i ja zaprojektowaliśmy specjalny bronchoskop iniekcyjny i automatyczny respirator iniekcyjny z fazami przełączania czasowego. Zastosowana zmodyfikowana metoda wentylacji iniekcyjnej przewiduje obowiązkowy pomiar ciśnienia wewnątrztchawiczego, urządzenie blokujące zapobiegające nadmiernemu wzrostowi ciśnienia, oddzielną regulację czasu wdechu i wydechu oraz ochronę twarzy bronchologa przed wnikaniem powietrza wydychanego przez Pacjent.

Wentylacja metodą wtryskową odbywa się „ręcznie” poprzez zablokowanie dopływu tlenu, dla którego zaciśnięty jest wąż tlenowy, lub stosuje się pneumatyczny przełącznik wbudowany w wąż - przełącznik lub specjalny respirator.

Przy stosowaniu tej metody zabiegi endoskopowe praktycznie nie mają wpływu na parametry wentylacji mechanicznej, a broncholog może pracować w sposób ciągły przy stale otwartym okienku wziernika. Podczas wdechu ciśnienie dotchawicze można zwiększyć do 15–40 cm wody. Art., aczkolwiek istnieje możliwość uzyskania wyższego ciśnienia. Im cięższy stan pacjenta ze względu na astmę, tym wyższe ciśnienie powinno zostać wytworzone podczas wdechu. Częstość oddechów wynosi 10-15 na 1 minutę. Należy regulować zawartość tlenu w wdychanej mieszaninie: w skrajnych przypadkach zaburzeń wentylacji-niedrożności konieczna jest wentylacja czystym nawilżonym tlenem, u pozostałych pacjentów zawartość tlenu w wdychanej mieszaninie można zmniejszyć do 50-70% (ryc. 12).

Ryż. 12. Gazowanie krwi podczas płukania oskrzeli w warunkach wentylacji iniekcyjnej. A - inicjał; B - przed intubacją i podczas wentylacji czystym O 2; B - po 5 minutach inżynier. wentylacja za pomocą maski; G - po 10 minutach inżynier. mechaniczna wentylacja; D – po 15 minutach wentylacji mechanicznej; E -bezpośrednio po zakończeniu bronchoskopii i ekstubacji

Podczas wentylacji iniekcyjnej pO2 krwi tętniczej natychmiast znacznie wzrasta, a hiperkapnia maleje. W momencie założenia bronchoskopu często pojawia się nadciśnienie tętnicze, natomiast podczas bronchoskopii występuje tendencja do normalizacji ciśnienia krwi, a wcześniej występująca arytmia serca często ustępuje.

Bronchoskopię i płukanie należy wykonywać w znieczuleniu dożylnym barbituranami ze środkami zwiotczającymi, czasami dodatkowo wprowadzając seduxen. Jeżeli składnik bronchospastyczny jest wyraźny, a wstępna inhalacja ftorotanu łagodzi stan pacjenta, wówczas u takich pacjentów należy zastosować ftorotan w celu wprowadzenia i podtrzymania znieczulenia. Ekstubację należy przeprowadzić po pojawieniu się pierwszych objawów powrotu do zdrowia. Do płukania oskrzeli wystarczy 15-25 minut.

Oskrzela należy przemyć ciepłą solą fizjologiczną lub roztworem furaginy-K zmieszanej z solą fizjologiczną. Zwykle zużywa się do 800 ml płynu; można odessać około jedną trzecią cieczy. W niektórych przypadkach ciecz wchłania się tak szybko, że jej powrót jest nieznaczny.

Z reguły wraz z wodą płuczącą usuwa się dużą liczbę małych, kiełbasianych, białych grudek w postaci wałeczków oskrzelowych (ryc. 13). Uwalnianie płynu z płuc czasami utrzymuje się przez pierwszy dzień po płukaniu, łagodząc kaszel i plwocinę.

Ryż. 13. Odlewy oskrzeli przemywane podczas śródoskrzelowego płukania bronchoskopowego

Aby złagodzić stan astmatyczny, wymagane jest jedno lub rzadziej dwa płukania. Pacjenci zauważają największą ulgę kilka godzin po zakończeniu interwencji.

Aby utrwalić pozytywne rezultaty zabiegu, płukanie należy powtarzać w różnym czasie. Stosowanie płukania oskrzeli umożliwia zmniejszenie dawki hormonów u pacjentów przyzwyczajonych do nich, a u niektórych pacjentów rezygnację ze stosowania sterydów. Odnotowano także zmniejszenie oporności na leki rozszerzające oskrzela.

Obecnie płukanie oskrzeli, czyli płukanie segmentowe, ukierunkowane płukanie zablokowanych małych oskrzeli płynem pod ciśnieniem, a nie „wyrywkowe płukanie”, jest niezbędne w leczeniu pacjentów z ciężkimi postaciami astmy oskrzelowej i stanem astmatycznym.

Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe(francuskie płukanie, od łac. lavo do mycia, płukania) to bronchoskopowa metoda uzyskiwania popłuczyn z powierzchni najmniejszych oskrzeli (oskrzelików) i struktur pęcherzykowych płuc do badań cytologicznych, mikrobiologicznych, biochemicznych i immunologicznych. Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe, która jest procedurą diagnostyczną, należy odróżnić od płukania oskrzeli - płukania terapeutycznego dużych i małych oskrzeli w przypadku różnych chorób (na przykład ropne zapalenie oskrzeli, proteinoza pęcherzykowa, astma oskrzelowa).

Badanie płukania oskrzelowo-pęcherzykowego metodami cytologicznymi i immunologicznymi pozwala ustalić pewne zmiany w żywotności komórek, ich aktywności funkcjonalnej oraz powiązaniach pomiędzy poszczególnymi elementami komórkowymi, co pozwala ocenić etiologię i aktywność procesu patologicznego w płucach. W chorobach charakteryzujących się tworzeniem określonych komórek i ciał (na przykład złośliwych nowotworów płuc, azbestozy, hemosyderozy, histiocytozy X) zawartość informacyjną badania cytologicznego płukania oskrzelowo-pęcherzykowego można zrównać z zawartością informacyjną biopsji. Badanie mikrobiologiczne popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych może ujawnić patogeny gruźlicy i pneumocystozy; z biochemicznymi - zmiany zawartości białek, lipidów, dysproporcje w stosunku ich frakcji, zaburzenia aktywności enzymów i ich inhibitorów, w zależności od charakteru choroby i jej aktywności. Szczególnie pouczające jest wszechstronne zastosowanie wymienionych metod do badania płukania oskrzelowo-pęcherzykowego.

Najwyższa wartość płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe ma do diagnostyki procesów rozsianych w płucach; sarkoidoza (w śródpiersiowej postaci sarkoidozy przy braku zmian radiologicznych i płuc badanie płukania oskrzelowo-pęcherzykowego pozwala w wielu przypadkach wykryć uszkodzenie tkanki płucnej); rozsiana gruźlica; procesy nowotworowe z przerzutami; azbestoza; pneumocystoza, egzogenne alergiczne i idiopatyczne zapalenie pęcherzyków płucnych; rzadkie choroby (histiocytoza X, idiopatyczna hemosyderoza, mikrokamica pęcherzykowa, proteinoza pęcherzykowa). Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe może być z powodzeniem stosowany do wyjaśnienia diagnozy w ograniczonych procesach patologicznych w płucach (na przykład nowotwory złośliwe, gruźlica), a także w przewlekłym zapaleniu oskrzeli i astmie oskrzelowej.

Ponieważ płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe przeprowadzone w trakcie bronchoskopia, należy wziąć pod uwagę przeciwwskazania do niego. Ryzyko badania nie powinno przekraczać konieczności wyjaśnienia diagnozy. Faktycznie płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe przeciwwskazane w przypadku znacznej ilości treści ropnej w drzewie oskrzelowym, stwierdzonej klinicznie i endoskopowo.

Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe wykonuje się zarówno przy użyciu sztywnego bronchoskopu w znieczuleniu ogólnym, jak i bronchoskopii światłowodowej w znieczuleniu miejscowym, po wzrokowym badaniu tchawicy i oskrzeli. Do wybranego oskrzela segmentowego wstrzykiwany jest płyn płuczący, po czym następuje aspiracja próżniowa. Technicznie wygodniejsze jest podanie płynu do segmentu III (przy pacjencie leżącym) oraz segmentów IV, V i IX (przy pacjencie siedzącym).

Podczas dyrygowania płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe za pomocą sztywnego bronchoskopu ( Ryż. 1 ) przez jego rurkę wprowadza się metalową prowadnicę (pod kątem 20° lub 45° w zależności od wybranego oskrzela segmentowego) i przez nią wprowadza się radiocieniujący cewnik nr 7 lub nr 8, przesuwając go do przodu o 3-4 cm do oskrzeli 5-6 rzędu lub jakby je zaklinował. Położenie cewnika można monitorować na ekranie telewizora rentgenowskiego. Przez cewnik do wybranego odcinka płuca za pomocą strzykawki w porcjach po 20 sztuk ml wlać sterylny izotoniczny roztwór chlorku sodu o pH 7,2-7,4 i temperaturze 38-40°.

Objętość płynu do płukania zależy od ilości płukania oskrzelowo-pęcherzykowego wymaganego do przeprowadzenia zamierzonych badań. Użyj mniej niż 20 ml roztwór myjący jest niepraktyczny, ponieważ w tym przypadku nie osiąga się odpowiedniego wypłukania ze struktur oskrzelowo-pęcherzykowych. Z reguły całkowita ilość roztworu wynosi 100-200 ml. Po wprowadzeniu każdej porcji roztworu przeprowadza się próżniowe zasysanie popłuczyn za pomocą odsysania elektrycznego do sterylnego pojemnika z podziałką. Podczas bronchoskopii światłowodowej płyn płuczący podaje się poprzez bronchoskop światłowodowy zainstalowany przy ujściu wybranego oskrzela segmentowego, w dawkach po 50 ml; aspirację przeprowadza się przez kanał biopsyjny fibroobronchoskopu.

Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest atraumatyczne, dobrze tolerowane, a podczas jego wykonywania nie stwierdzono żadnych powikłań zagrażających życiu. U około 19% pacjentów po płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe Niską gorączkę obserwuje się przez cały dzień. W rzadkich przypadkach rozwija się zachłystowe zapalenie płuc.

Powstały popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe należy szybko przetransportować do odpowiednich laboratoriów w celu przeprowadzenia badań. Jeśli nie jest to możliwe, spłuczkę można przechowywać przez kilka godzin w lodówce w temperaturze od -6° do +6°; wymazy przeznaczone do badania składników niekomórkowych można zamrażać przez długi czas.

Do badania cytologicznego 10 ml popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe bezpośrednio po ich otrzymaniu sączy się przez 4 warstwy sterylnej gazy lub drobnego sitka do probówki wirówkowej. Następnie 10 kropli przefiltrowanej popłuczyny miesza się na szkiełku zegarkowym z 1 kroplą płynu Samsona i napełnia komorę zliczającą. Licząc elementy komórkowe w całej komorze, ich liczba jest ustawiana na 1 ml zaczerwienienie Skład komórkowy popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (cytogram śródpłucny) określa się na podstawie badania mikroskopowego osadu płynu z płukania otrzymanego w wyniku odwirowania, w oparciu o zliczenie co najmniej 500 komórek przy użyciu soczewki immersyjnej. W tym przypadku brane są pod uwagę makrofagi pęcherzykowe, limfocyty, neutrofile, eozynofile i bazofile. Komórek nabłonka oskrzeli nie uwzględnia się ze względu na ich niewielką liczbę w popłuczynach.

Płyn z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego zdrowych osób niepalących zawiera średnio 85–98% makrofagów pęcherzykowych, 7–12% limfocytów, 1–2% neutrofili i mniej niż 1% eozynofilów i bazofilów; całkowita liczba komórek waha się od 0,2 × 10 6 do 15,6 × 10 6 w 1 ml. U palaczy znacznie zwiększa się całkowita liczba komórek i odsetek leukocytów, makrofagi pęcherzykowe znajdują się w stanie aktywowanym (fagocytarnym),

Zmiany w cytogramie wewnątrzpłucnym mają określony kierunek w zależności od etiologii i aktywności choroby płuc. Ustalono, że umiarkowany wzrost liczby limfocytów (do 20%) przy jednoczesnym zmniejszeniu liczby makrofagów pęcherzykowych jest możliwy w pierwotnej gruźlicy dróg oddechowych (zapalenie oskrzeli, prosówkowa gruźlica płuc) i ostrych postaciach wtórnej gruźlicy płuc ( gruźlica naciekowa). U pacjentów z przewlekłymi postaciami gruźlicy płuc w płukaniu oskrzelowo-pęcherzykowym obserwuje się wzrost liczby neutrofili (do 20-40%) przy obniżonej lub prawidłowej zawartości limfocytów.

W sarkoidozie płucnej obserwuje się znaczny wzrost poziomu limfocytów w płukaniu oskrzelowo-pęcherzykowym (do 60-80% w aktywnej fazie choroby) przy spadku zawartości makrofagów pęcherzykowych. W przypadku przewlekłego przebiegu i nawrotu choroby zwiększa się również liczba neutrofili. W przypadku odwrotnego rozwoju procesu na tle terapii glikokortykosteroidami zawartość limfocytów zmniejsza się, a liczba makrofagów pęcherzykowych zostaje przywrócona. Wzrost liczby neutrofili jest niekorzystny prognostycznie i wskazuje na rozwój zwłóknienia płuc.

Badanie cytologiczne płukania oskrzelowo-pęcherzykowego u pacjentów z egzogennym alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych wykazuje wzrost liczby limfocytów do 60% lub więcej. Najbardziej wyraźną limfocytozę obserwuje się w ostrej fazie choroby i po próbie prowokacji wziewnej z alergenem.

Idiopatyczne włókniające zapalenie pęcherzyków płucnych charakteryzuje się wzrostem zawartości neutrofili w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych (do 39-44%). W astmie oskrzelowej liczba eozynofilów w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych sięga 30–80%, co stanowi obiektywne kryterium diagnostyczne alergicznego zapalenia błony śluzowej oskrzeli.

U pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli zwiększa się liczba neutrofili w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych, zmniejsza się zawartość makrofagów pęcherzykowych, a poziom limfocytów i eozynofilów pozostaje w granicach normy. W fazie zaostrzenia przewlekłego obturacyjnego i nieobturacyjnego zapalenia oskrzeli zawartość neutrofili w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych wzrasta średnio do 42%, a w fazie początkowej remisji liczba neutrofili maleje. U pacjentów z zaostrzeniem ropnego zapalenia oskrzeli liczba neutrofili gwałtownie wzrasta (do 76%). zmniejsza się poziom makrofagów pęcherzykowych (do 16,8%).

W przypadku złośliwych nowotworów płuc. hemosyderoza, histiocytoza X. azbestoza, ksantomatoza w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych podczas badania cytologicznego można wykryć specyficzne dla tych chorób: kompleksy komórek nowotworowych ( Ryż. 2 ), hemosyderofagi ( Ryż. 3 ), histiocyty, ciałka azbestowe, komórki ksantoma.

Badanie bakteriologiczne popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych pacjentów chorych na gruźlicę płuc pozwala w 18-20% przypadków stwierdzić wzrost Mycobacterium tuberculosis. Mikroskopowo Pneumocystis carinii, czynnik wywołujący zapalenie płuc u pacjentów z niedoborami odporności, można zidentyfikować w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych za pomocą barwienia Papanicolaou i impregnacji srebrem.

W biochemicznym badaniu płukania oskrzelowo-pęcherzykowego u pacjentów z gruźlicą płuc, sarkoidozą płuc, egzogennym alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych, przewlekłym zapaleniem oskrzeli, średnia aktywność proteaz (elastazy, kolagenazy) przekracza normę. Aktywność inhibitorów proteolizy (1-antytrypsyny) jest znacznie zmniejszona lub nie występuje. Wysoka aktywność elastazy towarzyszy rozwojowi procesów dystroficznych w płucach (rozedma płuc i stwardnienie płuc). Badanie elastazy pozwala zidentyfikować początkowe etapy rozwoju tych procesów i szybko przeprowadzić leczenie. U pacjentów z gruźlicą płuc i przewlekłym zapaleniem oskrzeli w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych stwierdza się zmniejszenie zawartości fosfolipidów, które stanowią podstawę powierzchniowo czynnej warstwy wyściółki pęcherzyków płucnych. W mniejszych postaciach gruźlicy płuc może to służyć jako dodatkowy test na aktywność określonego procesu.

Badanie innych składników popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych, w tym limfocytów T i B, kompleksów immunologicznych, przeprowadza się głównie w celach naukowych.

Bibliografia: Avtsyn A.P. i inne Cytogram śródpłucny, Sov. med., nr 7, s. 20-25. 8, 1982, bibliogr., Gerasin V.A. i inne Diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe. Ter. arkh., nr 5, s. 13. 102, 1981, bibliogr.; Diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe, wyd. A G. Chomenko. M., 1988, bibliogr.