Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у взрослых. Ступенчатый подход в лечении бронхиальной астмы

Чтобы избавиться от симптомов астмы, врачи подбирают схемы терапии для достижения контроля над патологическими процессами. Одним из подходов является ступенчатое .

Благодаря такой тактике удается облегчит состояние астматика и контролировать в дальнейшем болезнь.

Ступенчатое лечение астмы представляет собой процесс, при котором увеличивают количество и дозировку препаратов, если не получается уменьшить интенсивность проявлений заболевания и контролировать болезнь.

Изначально врач определяет степень тяжести патологии. Легкая степень соответствует первой ступени терапии, при тяжелых патологических процессах лечение начинают с 3-й или 4-й ступени.

Благодаря индивидуальному подходу удается контролировать течение болезни, используя минимальное количество лекарств.

В процессе приема лекарств проводят непрерывную оценку их эффективности и по показаниям корректируют назначения. Если выбранная тактика не приносит желаемых результатов и состояние больного ухудшается, дозировки увеличивают (переходят на ступень выше). Так делают до стабилизации или улучшения состояния астматика.

Цели ступенчатой терапии

Составляющие процесса лечения астмы:

Оценка контроля над болезнью.
Терапия, которая направляется на достижение контроля.
Наблюдение за пациентом.

При бронхиальной астме целями ступенчатой терапии являются:

уменьшение бронхиальной обструкции;
снижение необходимости в бронхолитических препаратах;
повышение активности пациентов и их улучшение качества жизни;
улучшение показателей внешнего дыхания;
предотвращение приступов;
устранение факторов, провоцирующих обострение болезни.

Состояние больных оценивают перед курсом терапии, чтобы определить дозировки и схему приема препаратов. Это необходимо для предупреждения приступов удушья.

Если удается добиться эффективного контроля бронхиальной астмы на протяжении не менее трех месяцев от начала курса, дозировки снижают.

Принципы ступенчатого лечения бронхиальной астмы

При ступенчатом подходе к лечению врач учитывает состояние пациента, частоту приступов, а затем прописывает медикаменты. Если назначения обеспечивают контроль над астмой, постепенно снижают объем прописанных препаратов или их дозировки.

При частичном контроле патологии рассматривают вопрос об увеличении доз лекарственных средств или добавлении других препаратов.

Для больных с прогрессирующей астмой, ранее не получавших адекватного лечения, курс начинают со второй ступени. Если приступы бронхоспазма возникают ежедневно, астматику показано лечение сразу с третьей ступени.

На каждом этапе терапии больные используют лекарства неотложной помощи в зависимости от потребностей, чтобы быстро купировать симптомы удушья.

Эффективность лечения возрастает от 1 ступени. Врач подбирает тактику в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы:

Легкая интермиттирующая, или эпизодическая. Наблюдают не более двух приступов бронхоспазма в месяц только после воздействия провоцирующих факторов. В периоды ремиссии самочувствие человека удовлетворительное. Больной не нуждается в длительном лечении. Назначают лекарства только для профилактики приступов.
Легкая персистирующая. Приступы чаще 1 раза в неделю. У астматика возникают бронхоспазмы ночью (не более 2 раз в месяц). В период обострений снижается физическая активность и нарушается сон.
Персистирующая средней степени. У пациентов возникают ежедневные приступы днем и ночью (не более 1 раза в неделю). Активность астматиков снижена. Необходим постоянный контроль над патологией.
Персистирующая тяжелая. Ежедневные приступы днем и в ночное время (более 1 раза в неделю) с ухудшением качества жизни. Обострения развиваются еженедельно.

Пять ступеней терапии астмы

Лечение бронхиальной астмы по ступеням позволяет устранить симптоматику заболевания и увеличить межприступные периоды.

Тактику подбирают в зависимости от степени тяжести болезни.

Ступень 1

Предполагает прием только препаратов неотложной помощи. Тактику выбирают для тех больных, которые не получают поддерживающего лечения и периодически испытывают признаки астмы днем.

Обычно обострение происходит не чаще двух раз в месяц. Лекарствами для купирования удушья являются аэрозольные β2-агонисты с быстрым действием. Уже через 3 минуты средства купируют симптоматику, расширяя бронхи.

Возможными альтернативными медикаментами являются β2-агонисты для перорального применения или теофиллины короткого действия, ингаляционные антихолинергические лекарства. Но эффект от этих средств наступает медленнее.

Если приступ удушья возникает на фоне физической нагрузки, назначают ингаляционные средства короткого или быстрого действия в качестве профилактики.

Можно также применять эти лекарства и после нагрузки, если возникают признаки астмы. В качестве альтернативных препаратов используют кромоны – лекарства от аллергии.

Пациентам также рекомендуют увеличивать продолжительность разминки перед физической нагрузкой, чтобы снизить риск бронхоспазма. При интермиттирующей форме не назначают медикаменты для долговременного лечения. Однако если частота приступов увеличивается, врач переходит на вторую ступень.

Cтупень 2

Тактика подбирается для людей с легкой персистирующей формой болезни. Астматикам приходится принимать ежедневно лекарственные средства для профилактики бронхоспазмов и контроля над патологией.

В первую очередь врач прописывает противовоспалительные кортикостероидные препараты в низких дозировках для приема 1 раз в сутки. Для устранения бронхоспазма применяют быстродействующие медикаменты.

В качестве альтернативных средств в случае отказа пациента от гормонов могут назначить антилейкотриеновые препараты, снимающие воспаление.

Такие медикаменты показаны также при аллергических реакциях (ринит) и возникновении нежелательных эффектов от приема глюкокортикоидов. Если удушье возникает ночью, прописывают один из бронходилататоров пролонгированного действия.

Возможно назначение и других препаратов — теофиллинов и кромонов. Однако их действия для поддерживающей терапии недостаточно. Помимо этого, у лекарств есть побочные эффекты, которые ухудшают состояние пациента. При неэффективности терапии переходят на следующую ступень.

Ступень 3

При болезни средней тяжести назначают лекарства для устранения приступа и один или два препарата для контроля течения патологии. Обычно врач прописывает следующую комбинацию:

ингаляционные глюкокортикоиды в небольших дозах;
β2-агонист пролонгированного действия.

При таком сочетании пациент получает гормональные препараты в более низких дозировках, а эффект терапии не снижается. Если же контроль над болезнью не был достигнут в течение трех месяцев лечения, дозу аэрозольных гормональных средств увеличивают.

В качестве альтернативного лечения предлагают больным такую комбинацию медикаментов:

ингаляционные глюкокортикоиды в низких дозах;
антилейкотриеновые лекарства или малые дозы теофиллинов.

Если требуется дополнительное лечение пероральными кортикостероидами, а симптоматика усиливается, переходят к следующему шагу терапии.

Ступень 4

На 4 ступени обязательно назначают средства неотложной помощи и несколько лекарств для поддерживающей терапии. Выбор медикаментов зависит от лечения на предыдущих этапах. Врачи предпочитают следующую комбинацию:

ингаляционные глюкокортикоиды в средних или высоких дозах;
ингаляционные β2-агонисты пролонгированного действия;
один из препаратов при необходимости: теофиллин замедленного действия, антилейкотриеновые лекарства, пероральный β2-агонист пролонгированного действия, пероральный кортикостероид.

Увеличение дозировок гормональных препаратов необходимо в качестве временного лечения. Если спустя полгода эффекта нет, дозу снижают из-за риска развития нежелательных действий.

Повышают эффективность лечения следующие комбинации:

антилейкотриеновые препараты с гормонами в средних и малых дозах;
пролонгированные бета2-агонисты с гормонами в низких дозах с добавлением теофиллинов замедленного высвобождения.

Увеличение частоты приема препаратов с будесонидом также повышает шансы на достижение контроля над болезнью. Если есть побочные действия бета2-агонистов, прописывают антихолинергическое средство, содержащее ипратропия бромид.

Ступень 5

Тактику выбирают при тяжелой форме астмы. Чаще проводят терапию в условиях стационара. Пациентам назначают следующие препараты:

ингаляционные лекарства для неотложной помощи;
ингаляционные глюкокортикоиды в высоких дозах;
β2-агонист пролонгированного действия;
антитела к иммуноглобулину Е;
глюкокортикоиды в пероральной форме (при и частых обострениях);
теофиллин.

Для всех 5 ступеней лечения бронхиальной астмы обязательным является сохранение контроля над болезнью в течение трех месяцев.

Затем врач принимает решение об уменьшении количества принимаемых препаратов или снижении их дозировки с целью установить минимальный объем терапии.

Особенности ступенчатого лечения астмы у детей

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы любой формы у подростков и детей практически не отличается от лечения взрослых людей. Терапия начинается с установления тяжести течения болезни.

Особую роль при назначении препаратов врач уделяет их побочным действиям. Отличиями проведения лечения у детей являются:

При персистирующей форме без отставания в росте проводят длительную терапию противовоспалительными средствами.
При легкой стадии болезни прописывают ингаляционные глюкокортикоиды в дозах, которые не вызывают побочных действий у ребенка. В качестве альтернативы предлагают препараты, содержащие ипратропия бромид, в форме, которая соответствует возрасту.
Препаратами второй линии являются кромоны (противоаллергические средства).
При патологии средней тяжести назначают дозированные ингаляционные глюкокортикоиды. Рекомендуют использовать спейсеры. Другим вариантом терапии является комбинация гормонов с ингаляционными β2-агонистами длительного действия (разрешены детям с 4 лет).
Для профилактики приступов ребенку до 4 лет назначают пероральный β2-агонист вечером.

При тяжелой форме болезни, когда симптомы беспокоят ребенка регулярно, нарушается качество сна и развивается эмфизема, назначают лечение ингаляционными гормонами.

В комплекс терапии включают ингаляции с использованием β2-симпатомиметиков пролонгированного действия (1–2 раза) и пероральные гормоны. В качестве препаратов неотложной помощи можно применять комбинацию будесонида и формотерола.

Ингаляционная терапия у новорожденных детей имеет особенности:

Использование реактивного распылителя с компрессором. При приступе применяют препараты, содержащие фенотерол, сальбутамол, для длительной терапии – лекарства с будесонидом, кромоглициевой кислотой.
Использование дозированных аэрозолей со спейсером и маской.
При развитии гипоксии показана кислородная маска.
В неотложных состояниях β2-симпатомиметики вводят внутривенно. При нарастании симптоматики вводят адреналин подкожно и переводят младенца на искусственную вентиляцию легких.

Медикаментозное лечение детей дополняют иммунотерапией. Ликвидируют также потенциальные источники аллергенов.

Системы для ингаляции должны соответствовать требованиям детского возраста. Дети с 7 лет могут переводиться на дозированный аэрозоль.

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективной терапии бронхиальной астмы являются:

Снижение выраженности симптоматики.
Устранение приступов по ночам.
Уменьшение частоты обострений заболевания.
Снижение дозировок β2-агонистов.
Повышение активности пациентов.
Полный контроль над заболеванием.
Отсутствие нежелательных эффектов от препаратов.

Врач наблюдает за пациентом после назначений и оценивает ответ организма на прописанную дозу лекарств. При необходимости дозировку корректируют.

В основе ступенчатого подхода к лечению лежит определение минимальной поддерживающей дозы препаратов.

Хорошим ответом на применение β2-агонистов при приступе является их действие на протяжении 4 часов.

При неполном ответе на действие препарата в комплекс терапии включают пероральные гормоны и ингаляции антихолинергическими средствами. В случае плохого ответа вызывают врача. Пациент доставляется в отделение интенсивной терапии.

Переход ступенью ниже

Чтобы сделать переход на уровень ниже, пересматривают эффективность терапии каждые полгода или 3 месяца. Если контроль над патологией сохраняется, могут постепенно снижать объем назначений.

Это уменьшает риск проявления у пациентов побочных действий препаратов и улучшает восприимчивость к дальнейшей терапии.

Переходят к следующей ступени таким образом: снижают дозировку основного препарата или отменяют лекарства для поддерживающей терапии. В ходе изменения тактики лечения проводят наблюдение за пациентами.

Если нет ухудшения состояния, назначают монотерапию – переходят на 2 ступень. В дальнейшем возможен переход на первую ступень.

В заключение

Лечение, которое предлагают при бронхиальной астме на каждом этапе, не является общим для всех пациентов.

Чтобы добиться контроля над заболеванием, необходимо составление индивидуального плана для каждого с учетом возраста, особенностей болезни, сопутствующих патологий.

Таким образом можно значительно снизить риск обострений, продлить периоды ремиссии, устранить или смягчить симптоматику.

Бронхиальная астма считается распространенным заболеванием в нынешнее время. Им страдают как взрослые, так и дети. Болезнь является хронической, поэтому может протекать в состоянии ремиссии или обострения. Для лечения и профилактики приступов бронхиальной астмы рекомендуется использовать медикаментозные препараты различных групп. Также возможен прием фитотерапевтических средств. Наиболее эффективной схемой при патологии считается ступенчатая терапия бронхиальной астмы.

Лечение бронхиальной астмы включает использование препаратов для предотвращения рецидивов и устранения симптомов. Фармакотерапия бронхиальной астмы заключается в применении следующих групп медикаментозных средств во всех степенях протекания болезни:

Противовоспалительные лекарства. Эти средства устраняют воспалительные процессы, происходящие в бронхах. Выделяют антигистаминные препараты и ингаляторы с кортикостероидами. Популярными антигистаминами считаются Кромоглициевая кислота, Недокромил, Тэйлед, Интал. Среди кортикостероидных ингаляторов чаще всего назначаются Флутиказон, Беклометазон, Дексаметазон.
Бронходилататоры. Применяются для расширения просвета бронхиальных путей. Они помогают купировать приступы удушья. Используют бета1-2-адреномиметики (Формотерол, Ипрадол, Тербуталин, Сальбутамол, Салмефамол, Салметерол), средства на основе теофиллина (Аминофиллин, Теопек), блокаторы парасимпатической иннервации (Ипратропия Бромид, Тровентол, Беродуал), комбинированные препараты (Комбивент, Беродуал).
Средства, блокирующие рецепторы к лейкотриенам. При бронхиальной астме среди медикаментов этой группы применяют Монтелукаст, Зафирлукаст.

Среди необходимых препаратов, которые часто назначаются специалистами — ингаляционные глюкокортикостероиды . Популярными ингаляторами считаются Бекодит, Бетломет, Пульмикорт, Ингакорт, Будесонид, Дликсотид, Насобек.

Эти средства назначают как при базисной, так и ступенчатой терапии болезни. Базисное лечение заключается в употреблении средств для постоянной терапии и медикаментов, которые помогут при обострении симптомов патологии.

Базисная терапия бронхиальной астмы у детей основана на таких принципах:

Контроль над признаками болезни;
Предупреждение обострений;
Предотвращение развитий необратимых осложнений, таких как обструкция;
Поддержка функционирования органов дыхательной системы;
Подбор индивидуальной программы физических нагрузок.

Для этого применяют лекарства для снятия симптомов болезни и купирования удушья. Пожизненно назначают специальные базисные медикаменты, не зависящие от периодов ремиссии или обострения.

Таким образом, базисное лечение является контролирующим, подавляющим признаки патологического состояния, а также профилактикой обострений.

Лечение заболевания по ступеням

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы является лечением, которое утверждено международными стандартами. Применение лечебных средств, которое зависит от тяжести протекания заболевания – основной принцип такой методики. Преимуществом этого лечения является возможность контроля заболевания.

Различают четыре степени тяжести патологического состояния:

Интермиттирующая легкая. Характеризируется минимальным количеством приступов – за месяц около двух. Как правило, они возникают в ночное время.
Персистирующая легкая. Приступы также наблюдаются в дневное время – до одного раза.
Средняя. Ночью приступы проявляются один раз через неделю, днем – каждые сутки.
Тяжелая. Симптомы астмы возникают более одного раза ежедневно. Кроме того, физическая активность особо затруднена.

В зависимости от степени бронхиальной астмы существует пять ступеней терапии.

1 ступень. Применяется при легкой форме болезни. Часто препараты не используются, могут назначаться бронходилататоры один раз в сутки. Для купирования приступа подходят Сальбутамол и Фенотерол.
2 ступень. В этом случае назначается базисная терапия, которая заключается в употреблении одного или нескольких медикаментов для постоянного использования. Выписываются агонисты-2-адренорецепторы, антилейкотриены. Их используют в качестве ингаляций для ежедневного применения. Чтобы предотвратить рецидивы, иногда назначают глюкокортикоиды.
3 ступень. Эта ступень заключается в применении ингаляций глюкокортикоидов и противовоспалительных средств. К медикаментам, применяемым во второй ступени, добавляется бета-адреномиметик длительного действия, например, Сальметерол или Формотерол. Третья ступень характерна для бронхиальной астмы, протекающей в средней форме.
4 ступень. Каждый день применяются ингаляционные глюкокортикоиды и бронходилататоры. Также могут назначаться Теофиллин длительного действия или Ипратропия Бромид. К системным гормональным противовоспалительным медикаментам, которые применяют в этом случае, относятся Метилпреднизолон и Преднизолон.
5 ступень. Лечат тяжелую форму ингаляциями бронходилататоров и системными глюкокортикоидами в больших дозировках.

Пациентам назначает лечение специалист в зависимости от тяжести состояния. Если на протяжении трёх месяцев течение заболевания удается контролировать, то переходят на терапию ступенью ниже. Кроме того, лечение при любой степени болезни включает также обучение больных.

При бронхиальной астме применяют также физиотерапевтические процедуры. К эффективным немедикаментозным методам лечения относятся:

Дыхательная гимнастика;
Иглорефлексотерапия;
Массаж грудного отдела;
Спелеотерапия;
Термотерапия;
Аэрофитотерапия;
Баротерапия;
Горноклиматическое лечение;
Галотерапия;
Электрофорез.

Эти методы выполняются в физиотерапевтическом отделении поликлиники. Однако большинство из этих процедур осуществляется при санаторно-курортном лечении.

Народные средства против бронхиальной астмы

Можно ли использовать народные средства против бронхиальной астмы ? Конечно. Фитотерапия при бронхиальной астме применяется обычно на первых трёх ступенях заболевания.

Среди действенных альтернативных методов выделяют следующие средства:

Сбор из мать-и-мачехи, корней солодки и подорожника в соотношении 4:3:3. Столовую ложку этой смеси заливают стаканом кипятка и оставляют настаиваться в течение пятнадцати минут. Употребляют по 100 грамм настоя три раза в сутки. Такое средство эффективно снимает воспалительный процесс и устраняет спазмы, способствует расширению бронхиального просвета.
Смесь из листьев подорожника, почек сосны и мать-и-мачехи. Берут лекарственные растения и заливают сбор холодной водой, после чего настаивают около двух часов. После этого средство следует прокипятить, настоять и профильтровать. Принимают трижды в сутки. Такое народное лекарство способствует отхаркиванию мокроты и оказывает противоаллергическое действие.
Багульник и крапива двудомная. Измельченные травы заливают стаканом кипятка и оставляют настаиваться в течение двадцати минут. Пьют настой в три приема ежедневно. Растения, которые входят в состав данного лекарства предупреждают приступы астмы и улучшают выведение из дыхательных путей мокроты.

Важно помнить, что применение целебных трав в качестве лечения бронхиальной астмы должно быть одобрено специалистом, поскольку у пациентов может быть непереносимость к некоторым растениям.

Профилактика заболевания

Профилактика астмы являет собой меры, которые направляются на предупреждение развития заболевания, а также его признаков. Различают первичные и вторичные методы профилактики.

Первичные профилактические методы

Первичная профилактика бронхиальной астмы заключается в соблюдении следующих рекомендаций:

Чаще делать в доме влажную уборку.
Проживать в экологически чистом районе. Если такая возможность отсутствует, то обстановку нужно чаще менять, например, ездить на море.
Избавиться от источников аллергенов (мягкие игрушки, ковры, перьевые подушки, животные).
Применять гипоаллергенные средства для чистки, стирки и мытья.
Вести здоровый образ жизни, а именно отказаться от курения и употребления алкогольных напитков.
При склонности к развитию аллергических реакций необходимо периодически применять антигистаминные медикаменты, чтобы предупредить усугубление воздействия аллергии на органы дыхания.
Ежедневно прогуливаться на чистом свежем воздухе. Лучшим местом для этого будет лес, парк, лесопосадка.
Укреплять иммунную систему, выполняя закаливающие процедуры. Особенно этот пункт важен для профилактики бронхиальной астмы у детей.
Правильно и рационально питаться. При этом продукты, которые вызывают аллергические реакции, необходимо исключить.
Вести активный способ жизни: заниматься спортом, выполнять физические упражнения.
Избегание стрессовых ситуаций – еще одни профилактический метод, который используется для предотвращения бронхиальной астмы.

Для предотвращения возникновения астмы профилактикой также является лечение заболеваний, поражающих дыхательную систему, поскольку их развитие может спровоцировать астматический бронхит, которые позже перерастает в астму.

Профилактика бронхиальной астмы у детей должна совершаться еще до момента их рождения. Для этого беременная женщина должна соблюдать основные рекомендации относительно первичных профилактических методов.

Первой мерой профилактики астмы у ребенка считается устранение в грудном возрасте диатеза и аллергических высыпаний. Для этого при грудном вскармливании матери запрещается употреблять продукты, которые могут привести к аллергии, например, цитрусы, шоколад, орехи. Также для предотвращения бронхиальной астмы у детей профилактикой является ограничение такой пищи в прикорме.

Специалисты отмечают, что материнское молоко защищает в дальнейшем детей от развития различных болезней, в том числе и бронхиальной астмы.

Вторичная профилактика

Иногда меры первичной профилактики оказываются недейственными. Когда ребенок все же приобрел заболевание, тогда для избегания приступов астмы и возникновения рецидивов необходима вторичная профилактика бронхиальной астмы.

Основным принципом в этом случае считается применение необходимых медикаментозных средств, чтобы не допустить развитие приступов и прогрессирования заболевания. Это называется базисной терапией, которая заключается в профилактике обострения бронхиальной астмы.

Также при вторичных методах профилактики соблюдают и рекомендации, которые необходимы при первичных предупреждениях заболевания. Важно также соблюдать осторожность в период, когда цветут растения, пыльца которых является сильным аллергеном. Опасным для некоторых астматиков считаются укусы насекомых.

При вторичной профилактике рекомендуется самомассаж точек, связанных с дыхательными путями, массаж грудной клетки. Пациент может выполнять упражнения дыхательной гимнастики по методам Бутейко или Стрельниковой. Полезными будут ингаляции с помощью небулайзера.

В настоящее время возможность контроля заболевания и улучшения качества жизни пациента являются основной целью лечения бронхиальной астмы . Достичь этого можно выполнением следующих задач:

элиминацией (устранением) или уменьшением воздействия на организм триггерных факторов;
проведением плановой (базисной) фармакотерапии в стабильном состоянии больного;
проведение экстренной фармакотерапии при обострении заболевания;
использованием специфической гипосенсибилизации или иммунной терапии.

Выполнение первой и четвертой задач особенно актуально для лечения аллергической формы бронхиальной астмы . Ведь, если основные аллергены и ирританты, провоцирующие обострения, будут удалены из среды обитания больного, можно будет предупредить появление симптомов заболевания и достичь длительной ремиссии. Поэтому максимальные усилия следует приложить для идентификации триггеров - факторов, вызывающих обострение заболевания, в первую очередь аллергенов. При аллергии к шерсти домашних животных необходимо этих животных удалить из дома или, по крайней мере, не допускать их в спальню и ежедневно мыть. При аллергии к домашней пыли и тараканам следует тщательно и регулярно убирать помещение, а также избавиться от тараканов. При частых острых респираторных вирусных инфекциях, обостряющих течение заболевания, необходима ежегодная противогриппозная вакцинация, профилактическое назначение интерферона местно на слизистую носа.

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ, БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время в основу фармакотерапии бронхиальной астмы положены рекомендации Международного консенсуса по астме (GINA, 2003), отображающего общее мнение рабочей группы экспертов ВОЗ, Европейского респираторного общества и Национального института сердца, легких и крови (США). Целями долговременного ведения бронхиальной астмы , которые декларируются в международных соглашениях (GINA, 2003), являются:

достижение и поддержание контроля над симптомами;
профилактика и эффективная ликвидация обострений;
коррекция нарушений легочной вентиляции и поддержание ее на нормальном уровне;
достижение нормального уровня активности пациентов, в том числе и физической;
упразднение побочных эффектов терапии заболевания;
профилактика развития необратимой бронхиальной обструкции;
предотвращение смерти от астмы.

В соответствии с этими рекомендациями, для лечения бронхиальной астмы , независимо от причин, которые вызвали заболевание, следует использовать медикаментозные препараты двух групп: средства долговременной противовоспалительной терапии, обеспечивающие контроль болезни (так называемая базисная терапия), и симптоматические средства неотложной терапии, направленные на быструю ликвидацию или уменьшение острых симптомов.
К средствам базисной терапии относятся препараты, которые воздействуют на те или иные патогенетические звенья воспалительного процесса в бронхах, уменьшая его клинические проявления и предотвращая прогрессирование болезни в целом. Оптимальной является терапия, позволяющая одновременно воздействовать на оба основных патогенетических механизма заболевания - воспаление и дисфункцию гладкой мускулатуры бронхов. Лекарственные средства применяются ежедневно на протяжении длительного периода времени. К ним относятся ингаляционные и системные ГКС, являющиеся наиболее эффективными контроллерами воспаления, а также кромоны (кромогликат натрия и недокромил натрия) и модификаторы лейкотриенов . В какой-то степени умеренным противовоспалительным эффектом обладают пролонгированные формы двух групп препаратов - теофиллинов и β2-агонистов . В основе стойкого бронхолитического действия пролонгированных β2-агонистов , к которым относится салметерол , лежит достаточно сильный мембраностабилизирующий эффект.
Результаты последних исследований показали, что целью современной базисной терапии является достижение полного контроля не только над симптомами заболевания, но и над остальными его признаками. В отличие от ранее принятых критериев, признаками достижения контроля над течением заболевания считаются:

отсутствие или минимальные проявления хронических симптомов, включая ночные;
отсутствие обострений и вызовов скорой помощи;
минимальная потребность или отсутствие потребности в применении β2-агонистов короткого действия;
отсутствие признаков снижения активности пациента, в том числе физической, в связи с симптомами астмы;
суточная вариабельность ПОСвыд менее 20%;
достижение лучшего для конкретного больного значения показателя ОФВ1 или ПОСвыд, который должен приближаться к норме;
отсутствие нежелательных побочных эффектов, которые вынуждают изменить базисную терапию.

К средствам неотложной терапии принадлежат препараты, которые быстро ликвидируют или уменьшают явления бронхоспазма - β2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия.
Медикаментозные средства можно вводить в организм ингаляционным, пероральным, ректальным и инъекционными путями. Преимущество отдают ингаляционному пути, поскольку именно такой способ введения обеспечивает создание высоких терапевтических концентраций препаратов непосредственно в органе-мишени при минимуме побочных системных эффектов. В настоящее время для этого используются две лекарственные формы - аэрозольные дозирующие ингаляторы (MDI) и сухопорошковые ингаляторы (DPI), которые бывают в различном техническом исполнении. Чаще всего это желатиновые капсулы, содержащие разовую дозу действующего вещества в виде порошка, в комплекте со специальным доставочным устройством (типа ХендиХейлер), обеспечивающего введение лекарства в бронхи силой вдоха пациента. В последнее время появилось усовершенствованное устройство - специальный ингалятор, содержащий определенное количество разовых доз действующего вещества в виде порошка (типа Дискус), применение которого во время вдоха пациента обеспечивает введение одной терапевтической дозы лекарства в бронхи. Рекомендуется использовать аэрозольные дозирующие ингаляторы вместе со спейсером - специальным устройством, которое улучшает процедуру доставки лекарства непосредственно в нижние дыхательные пути без необходимости строгой координации вдоха и нажатия на клапан аэрозольного дозирующего ингалятора .
Следует обратить гнимание врачей и пациентов, что от того, насколько адекватно подобрано ингаляционное устройство, насколько правильно больной освоил технику ингаляций, а следовательно, насколько точно он получает предписанную врачом дозу лекарства, зависит успех лечения. Широкую известность получили исследования, в которых было показано, что пациенты безошибочно выполняют ингаляции в 23-43% случаев при использовании аэрозольного дозирующего ингалятора, в 53-59% случаев - при использовании сухопорошковых ингаляторов и в 55-57% случаев - при использовании аэрозольных дозирующих ингаляторов вместе со спейсером . Поэтому медицинскому персоналу необходимо обучать больных правильной технике проведения ингаляций.
Международным консенсусом по астме (2003) было рекомендовано врачам в своей практической работе использовать разработанную классификацию бронхиальной астмы , в основе которой лежит определение тяжести течения заболевания с учетом клинических проявлений и показателей легочной вентиляции на разных этапах заболевания (табл. 11). Классификация четко регламентирует объем базисной терапии, необходимый при той или иной тяжести течения заболевания.
Подход в выборе препаратов базисной терапии является унифицированным и применяется для всех клинических форм бронхиальной астмы (аллергической и неаллергической). Перед назначением лечения врач оценивает частоту, силу и длительность приступов удушья, состояние больного в межприступный период, вариабельность и обратимость функциональных нарушений бронхиальной проходимости. Оценка функциональных показателей для определения тяжести течения заболевания проводится в период отсутствия эпизодов экспираторного диспноэ.

В соответствии с этой классификацией различают интермиттирующее и персистирующее течение бронхиальной астмы . Интермиттирующее (эпизодическое) течение отличается отсутствием постоянных симптомов заболевания и наличием нерегулярных приступов удушья или их клинических эквивалентов реже 1 раза в неделю, преимущественно после контакта с аллергеном. При этом часто бывают длительные бессимптомные периоды. Такое течение болезни условно назвали ступенью № 1. Персистирующее течение характеризуется наличием постоянных симптомов в виде приступов удушья или их клинических эквивалентов 1 раз в неделю и чаше. В зависимости от частоты симптомов заболевания, степени ограничения физической активности, показателей бронхиальной обструкции персистирующее течение астмы бывает легким (ступень № 2), среднетяжелым (ступень № 3) и тяжелым (ступень № 4). При одновременном наличии признаков, присущих различным ступеням заболевания, больного относят к наивысшей ступени, при которой встречается какой-то из имеющихся симптомов. С изменением состояния больного возможным является переход на ступень выше или ниже с соответствующим пересмотром проводимого лечения.
Если на какой-либо из классификационных ступеней получен хороший терапевтический эффект и достигнут полный контроль заболевания, сохраняющийся на протяжении не менее 3 мес, можно осторожно перейти на ступень ниже в классификации, т. е. несколько ослабить терапию. В ситуации, когда контроль симптомов и функциональных нарушений у больного недостаточен, следует перейти на ступень выше и усилить терапию. Однако сначала следует проверить, правильно ли больной выполнял все назначения врача. Необходимо научить больного наблюдать за своим здоровьем, самостоятельно выполнять пикфлоуметрию, информировать врача о ранних симптомах обострения.

На ступени №1 (интермиттируюшая бронхиальная астма) чаще всего эпизодически используются β2-агонисты короткого действия при возникновении симптомов заболевания. Желательно профилактическое применение кромонов или модификаторов лейкотриенов и/или β2-агонистов короткого действия перед возможным, но неизбежным контактом с аллергеном или перед выполнением физической нагрузки.
Из β2-агонистов короткого действия назначают два препарата - сальбутамол и фенотерол . При этом "золотым стандартом" является сальбутамол, обладающий наивысшим коэффициентом селективности к β2-адренорецепторам. Считается, что чем выше этот показатель селективности, тем меньше вероятность развития нежелательных побочных эффектов стимуляции β1-адренорецепторов. Указанные препараты выпускаются в форме аэрозольных дозирующих ингаляторов, одна разовая доза которого содержит 100 или 200 мкг действующего вещества. Применяются препараты в дозе 1-2 ингаляции одноразово для купирования острых симптомов. Их действие начинается через несколько минут после ингаляции и продолжается около 4-6 ч. В настоящее время появились сухопорошковые формы этих лекарств (DPI), а также растворы для проведения небулайзерной ингаляционной терапии - небулы.
Кромоны являются одновременно средствами профилактической и базисной противовоспалительной терапии. Основу их фармакологического действия составляет стабилизация мембран тучных клеток и базофилов, предупреждающая процесс дегрануляции. Применение кромонов является эффективным на ранних стадиях бронхиальной астмы , преимущественно аллергической формы. Однако эти препараты недостаточно влияют на гиперреактивность бронхов и в ряде случаев не могут полностью контролировать течение заболевания, начиная со ступени № 2. Их желательно использовать для профилактики развития приступа удушья перед ожидаемым контактом с аллергеном или перед физической нагрузкой.
Кромогликат натрия выпускается в двух медикаментозных формах: в виде порошка в капсулах, содержащих 20 мг вещества, вместе с доставочным устройством - спинхалером , а также в виде аэрозольного дозирующего ингалятора, разовая доза которого содержит 5 мг действующего вещества. С целью профилактики назначают 10-20 мг препарата, а при продолжающемся контакте с аллергеном препарат ингалируется в аналогичной дозе 4 раза в день до прекращения контакта.
Недокромил натрия по силе противовоспалительного эффекта в несколько раз превышает действие кромогликата натрия. Считается, что суточная доза (8 мг) недокромила натрия по силе противовоспалительного эффекта эквивалентна дозе 400 мкг эталонного ингаляционного ГКС - беклометазона . Однако применение недокромила натрия эффективно преимущественно у детей и лиц молодого возраста с проявлениями аллергической бронхиальной астмы , а также в лечении поллиноза с астматическим синдромом или профессиональной астмы. Медикаментозной формой препарата является аэрозольный дозирующий ингалятор , разовая доза которого содержит 2 мг действующего вещества. Биодоступность препарата низкая, побочные эффекты наблюдаются очень редко в виде тошноты, головной боли, рефлекторного кашля. Профилактическая доза составляет 4 мг. При продолжающемся контакте с аллергеном препарат ингалируется в такой же дозе 2-4 раза в день до прекращения контакта.
На ступени № 2 (персистируюшая астма, легкое течение) назначается постоянная базисная терапия. В большинстве случаев предпочтение отдают ингаляционным ГКС в суточной дозе 200-500 мкг беклометазона или эквивалентной дозе другого препарата. На этой ступени соответствующая суточная доза флутиказона составляет 100-250 мкг, а мометазона - 200 мкг.
У детей и лиц молодого возраста с аллергической формой заболевания лечение желательно начинать с назначения кромонов. Чаще всего применяют недокромил натрия в суточной дозе 16 мг - по 2 вдоха 4 раза в день до достижения клинического эффекта. Затем дозу уменьшают до 2 вдохов 2 раза в день. В случае неэффективности кромонов переходят на лечение ингаляционными ГКС .

Ингаляционные ГКС обладают наиболее широким спектром иммуномодулирующих, противовоспалительных и противоаллергических свойств. При ингаляционном пути введения создается высокая терапевтическая концентрация в бронхах при минимуме побочных системных эффектов. Возможность возникновения побочного действия определяется дозой медикаментозного препарата и его биодоступностью. При использовании ингаляционных ГКС в суточной дозе, меньшей 1000 мкг, клинические системные побочные эффекты обычно не наблюдаются.
Самую низкую биодоступность среди ингаляционных ГКС имеют мометазона фуроат с доставочным устройством Твистхейлер и флутиказона пропионат с доставочным устройством Дискус . Это определяет их наименьшее системное влияние и наименьшее количество побочных эффектов.
Из всех ингаляционных ГКС флутиказону и мометазону присуща наивысшая тропность (способность связываться тканями) к бронхам, что обеспечивает селективность и пролонгированность их действия. Считается, что активность и сила противовоспалительного эффекта флутиказона вдвое больше, чем эталонного ингаляционного ГКС - беклометазона . Применяется флутиказон 2 раза в сутки у взрослых и детей, начиная с первого года жизни. Удобство применения препарата определяется наличием различных его медикаментозных форм - дозирующего аэрозольного ингалятора , сухопорошкового ингалятора Дискус , раствора для проведения небулайзерной терапии .
По сравнению с другими ингаляционными ГКС , мометазона фуроат обладает самым высоким сродством к глюкокортикостероидным рецепторам и является самым сильным активатором транскрипции противовоспалительного гена. Поэтому он может применяться 1 раз в сутки. Его доза приблизительно эквивалентна дозе флутиказона . Однако мометазон на порядок активнее флутиказона в стимуляции прогестероновых рецепторов, что обуславливает возможность возникновения дополнительных побочных эффектов, особенно у женщин детородного возраста.

Новым подходом в ингаляционной терапии с учетом экологических требований к пропелленту является применение гидрофлюороалкансодержащих (HFA) аэрозольныхдозируюших ингаляторов взамен хлорофлюорокарбонсодержаших (CFC) препаратов. Благодаря меньшему размеру частиц нового препарата и соответствующему более высокому накоплению в легких, создается возможность достичь контроля над симптомами астмы при применении половинных доз ингаляционных ГКС . Так, переход больных с хлорофлюоро-карбонсодержащего беклометазона дипропионата на гидрофлюороалкансодержаший беклометазон дипропионат позволяет вдвое уменьшить ингаляционную дозу лекарства.
Длительное применение ингаляционных ГКС может привести к местным побочным явлениям: кандидозу слизистой оболочки полости рта и глотки, осиплости голоса или афонии. Лишь тщательное полоскание рта и горла после ингаляции препарата предотвращает возникновение этих осложнений, а использование спейсеров и сухопорошковых форм снижает их частоту.
В случае недостаточного клинического эффекта базисного лечения и неполного контроля течения заболевания на этой ступени вместо повышения дозы ингаляционного ГКС дополнительно назначают

Ступенчатый подход к медикаментозному лечению бронхиальной астмы заключается в увеличении или уменьшении объема терапии в зависимости от достигаемого эффекта терапии, контроля симптомов заболевания.

Через 3 мес после достижения клинико-функциональной ремиссии объем терапии может быть на ступень уменьшен, при недостаточном контроле объем терапии увеличивается на ступень. Основной принцип у детей - это использование наиболее эффективных и безопасных препаратов и подбор минимальной эффективной дозы ИГКС.

Легкая интермиттирующая бронхиальная астма (1-я ступень)

Больные с легкой интермиттирующей бронхиальной астмой (1-я ступень), как правило, не нуждаются в базисной терапии. В периоды обострения заболевания: при пыльцевой сенсибилизации весной, респираторных заболеваниях в осенне-зимний период - возможны короткие курсы (2-3 мес) кромонов или антагонистов лейкотриеновых рецепторов.

При возникновении симптомов используют Р2-агонисты короткого действия. Альтернативные препараты: ингаляционные М-холинолитики, пероральные р2-агонисты короткого действия.

В случае регулярно сохраняющейся потребности в р2-агонистах следует пересмотреть тяжесть заболевания и увеличить объем базисной терапии до 2-й ступени.

Если у больного с интермиттирующим течением развивается тяжелое обострение, то назначается короткий курс системных ГКС, а затем таких больных нужно лечить как пациентов с персистирующей бронхиальной астмой средней или тяжелой степени тяжести (3-4-я ступень).

При комбинации легкой бронхиальной астмы с аллергическим ринитом базисная терапия включает антагонисты лейкотриеновых рецепторов или добавляются в терапию антигистаминные препараты второго поколения, топические (назальные) кромоны или назальные спреи глюкокортикостероидов.

Легкая персистирующая бронхиальная астма (2-я ступень)

У больных с легкой персистирующей бронхиальной астмой (2-я ступень) назначается базисная монотерапия антагонистами лейкотриеновых рецепторов или кромонами на срок не менее 3 мес. Быстродействующие р2-агонисты применяют по требованию. При недостаточной эффективности предшествующей терапии кромонами возможна их комбинация с р2-агонистами длительного действия или пролонгированными теофиллинами. Добавление Р2-агонистов длительного действия в терапию детей с бронхиальной астмой должно быть оценено с точки зрения соотношения риска и пользы их применения.

При недостаточном эффекте терапии назначают низкие или средние дозы ингаляционных ГКС с использованием спейсеров большого объема (0,75 л) и, соответственно, пересматривают тяжесть заболевания.

Бронхиальная астма средней тяжести (3-я ступень)

При стартовой терапии у больных бронхиальной астмой средней тяжести (3-я ступень) предпочтительны низкие и средние дозы ингаляционных ГКС, у маленьких детей будесонид через небулайзер или другой ИГКС через ДАИ со спейсером. При недостаточном эффекте ИГКС более предпочтительна их комбинация с р2-агонистом длительного действия, чем увеличение дозы ингаляционных ГКС свыше 400 мкг. Возможно добавление в схему терапии антагонистов лейкотриеновых рецепторов с целью контроля лейкотриенового пути развития воспаления, который не поддается контролю только глюкокортикостероидами. У ряда пациентов на такой терапии возможно достижение контроля симптомов и уменьшение дозы ИГКС вплоть до их отмены. В последнем случае необходимо пересмотреть степень тяжести бронхиальной астмы (уменьшение на ступень).

В случае начала базисной терапии после обострения, а также в случае, когда при первичном осмотре отмечается персистирующее неконтролируемое течение бронхиальной астмы с ежедневным возникновением симптомов и ежедневным использованием Р2-агонистов, в качестве стартовой терапии необходимы препараты с фиксированной комбинацией ИГКС и р2-агониста длительного действия. Возможна комбинация ингаляционных ГКС с пролонгированным теофиллином.

У ряда больных в случае отказа от лечения ИГКС достижение ремиссии возможно при использовании кромонов в адекватной дозе. В этих случаях целесообразно пересмотреть тяжесть бронхиальной астмы (уменьшить на ступень).

Если не удается достичь контроля бронхиальной астмы, используя терапию в пределах 3-й ступени, или у больного сохраняется постоянная потребность в бронходилататорах и/или снижается ПСВ, высока вариабельность ПСВ, то следует назначить лечение бронхиальной астмы в объеме 4-й ступени и пересмотреть тяжесть заболевания.

Тяжелая бронхиальная астма (4-я ступень)

При тяжелой бронхиальной астме применяются ИГКС в средних и высоких дозах.

В качестве стартовой терапии предпочтительны комбинированные препараты с фиксированной комбинацией ГКС и р2-агониста длительного действия (будесонид + формотерол; фликсотид + салметерол).

В случае недостаточного эффекта монотерапии ИГКС добавление р2-агонистов более предпочтительно, чем увеличение дозы ИГКС.

Альтернативные схемы 4-й ступени включают комбинации высоких доз ИГКС с антагонистами лейкотриеновых рецепторов и пролонгированными теофиллинами.

У некоторых детей даже на фоне терапии высокими дозами ИГКС не удается достигнуть полного контроля. У таких пациентов могут быть использованы системные ГКС. Системные ГКС для длительного лечения в настоящее время назначаются редко в крайне тяжелых случаях (предпочтительнее преднизолон). Назначают внутрь из расчета суточной дозы 1 мг/кг.

Анти-1дЕ-терапия (омализумаб) эффективна при среднетяжелой-тяжелой аллергической бронхиальной астме у детей 12 лет и старше с подтвержденной IgE-сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам. Омализумаб назначается дополнительно к проводимой базисной фармакотерапии при неконтролируемом течении заболевания.

Тактика при достижении контроля заболевания

После достижения контроля заболевания базисная терапия может быть изменена не менее чем через 3 мес.

Определяется объем минимальной поддерживающей терапии для сохранения стабильного состояния.

Осуществляется постоянный мониторинг симптомов и показателей ФВД и ревизия терапии каждые 3 мес.

Дозу ИГКС уменьшают на 25-50% (каждые 3 мес).

На комбинированной терапии уменьшение начинается с дозы ИГКС, а на низкой дозе ИГКС отменяют бронхолитики.

Перевод больных с длительной терапии системными ГКС на высокие дозы ингаляционных ГКС осуществляется под контролем функции надпочечников с постепенной отменой преднизолона начиная с вечерней дозы. Крайне осторожно и постепенно уменьшается доза преднизолона у детей с очень тяжелой бронхиальной астмой, что позволяет избежать возникновения так называемого синдрома отмены. Следует помнить, что форсированное уменьшение дозы глюкокортикостероидов или полная их отмена без учета состояния ребенка является одной из основных причин развития асфиктического синдрома.

Режим гибкого дозирования

Весьма перспективен предложенный в последнее время режим гибкого дозирования комбинированного препарата (будесонид + формотерол). При первых симптомах ухудшения состояния, которое может быть спровоцировано триггерными факторами, доза будесонид + формотерол увеличивается до 4 ингаляций в сутки, что позволяет эффективно контролировать обострение бронхиальной астмы на начальном этапе. В то же время при стабильном состоянии

больного доза препарата уменьшается вплоть до минимальной эффективной (1 ингаляция/сут). Гибкое дозирование в наибольшей степени обеспечивает больному бронхиальной астмой соответствие объема получаемой терапии клинической ситуации, так как позволяет обеспечить «нужную дозу препарата в нужное время». В качестве препаратов неотложной помощи используются короткодействующие Р2-агонисты. Такой подход к терапии применяется только при хорошем взаимопонимании пациента с врачом, ответственно выполняющим его рекомендации. Желательно, чтобы пациент или его родители прошли обучение в Астма-школе. При таком подходе суммарная курсовая доза препарата уменьшается в среднем на 15%, а потребность в симптоматической терапии снижается на 30%.

В РФ зарегистрирован метод SMART (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy - симбикорт для длительной терапии и терапии обострений) - пока только у пациентов старше 18 лет.

Бронхоспазм, индуцированный физической нагрузкой, может контролироваться быстродействующими р2-агонистами при их применении за 10-15 мин перед нагрузкой. Поскольку длительность физической нагрузки более значима, чем интенсивность, для развития посленагрузочного бронхоспазма, эффективно применение формотерола для профилактики бронхоспазма. В рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании показано, что формотерол обеспечивает более выраженный протективный эффект у детей, больных бронхиальной астмой, при бронхоспазме, спровоцированном физической нагрузкой, по сравнению с сальбутамолом.

Когда бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, комбинируется с другими проявлениями бронхиальной астмы, то используют в нетяжелых случаях недокромил натрия, при выраженных проявлениях - ИГКС в комбинации или с р2-агонистами длительного действия, или с антагонистами лейкотриеновых рецепторов. Современные исследования показали, что антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут быть альтернативным методом терапии при этом варианте заболевания. Можно попытаться использовать ипратропия бромид с оценкой эффекта, но обычно он добавляется к другим препаратам. Необходимо отметить, что недостаточный эффект терапии может быть связан с ошибочным диагнозом.

Рис. 7.1. Алгоритм базисной терапии у детей.

Бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению. «Трудная» (т.е. резистентная к терапии) бронхиальная астма, на которую указывает частое использование короткодействующих р2-агонистов, несмотря на высокие дозы ИГКС, может протекать атипично. Во всех этих случаях необходимо исключить другие возможные причины астмоподобных симптомов, так же как и негативное влияние факторов окружающей среды.

Бронхиальная астма у детей первых 2-3 лет жизни наиболее трудна для диагноза и лечения в связи с ограниченным числом контролируемых исследований.

Транзиторная обструкция. У детей этого возраста транзиторная обструкция может быть обусловлена вирусным бронхиолитом, обструктивным бронхитом и другими вариантами вирусной респираторной инфекции. В связи с этим ответ на бронхолитики не будет таким отчетливым, как у детей более старшего возраста. У детей с транзиторной обструкцией отсутствуют симптомы между эпизодами, как правило нет атопии и обструкция исчезает в более старшем возрасте. Обычно стандарт лечения включает бронхолитики по необходимости, муколитики (амброксол), фенспирид, оральные р2-агонисты. Оральные ГКС как правило не требуются.

Таблица 7.2. Терапия в зависимости от возраста

Бронхиальная астма и атопический дерматит. У большинства больных с бронхиальной астмой атопический дерматит предшествует возникновению респираторных симптомов и в дальнейшем сопутствует ее течению. Достижению ремиссии болезни у детей первого года жизни, страдающих бронхиальной астмой и атопическим дерматитом, способствует соблюдение гипоаллергенного режима и элиминационной диеты, адекватное лечение атопического дерматита (цетиризин, кетотифен, средства наружной терапии), ингаляционная терапия раствором кромогликата натрия, в тяжелых случаях - ИГКС (ингаляции суспензии будесонида, флутиказона пропионата). При этом возможно использование ДАИ со спейсером и маской или небулайзера. При обострении бронхиальной астмы используют преднизолон внутримышечно и внутрь, ингаляции суспензии будесонида, р2-агонисты и комбинированные препараты (Р2-агонист + ипратропия бромид) в ингаляциях, а при отсутствии такой возможности - внутрь фенспирид, аскорил, кленбутерол. Могут использоваться и метилксантины (с осторожностью и индивидуальным

Снимающие приступ затрудненного дыхания. Цель – добиться полного контроля над заболеванием с помощью базисных средств, чтобы короткодействующие препараты использовались как можно реже. Только в этом случае болезнь течет благоприятно и мало влияет на качество жизни больного.
Современное лечение бронхиальной астмы зависит от ее степени тяжести, определенной до начала терапии. Если препараты на выбранной ступени оказываются неэффективными, врач добавляет новые лекарства, переходя таким образом на следующую ступень. При достижении над заболеванием начинают постепенное снижение интенсивности терапии до оптимального варианта.
Итак, стандарты лечения бронхиальной астмы включают так называемую ступенчатую терапию. Одновременно с этим необходимо обучать пациента правилам пользования и другими устройствами, а также рассказать ему о необходимости удаления из окружающей среды аллергенов (их ).

При легкой интермиттирующей степени, то есть при редких симптомах и нормальных показателях спирометрии пациенту достаточно всегда иметь с собой препарат из группы β2-агонистов короткого действия (БАКД). Самым простым примером такого лекарства является сальбутамол в форме аэрозоля.

Спейсер – удобное устройство для больных с астмой

Если симптомы болезни возникают чаще раза в неделю, то необходимо назначение базисной терапии, которая используется ежедневно. При легком течении заболевания выбирают один из следующих вариантов:

глюкокортикостероидные гормоны в форме для ингаляций (иГКС) – средство первого выбора;
антилейкотриеновый препарат – при отказе от иГКС, побочных эффектах или противопоказаниях к ним.

При средней тяжести болезни (ежедневных симптомах, умеренном ухудшении функции внешнего дыхания) используют один из следующих вариантов:

низкие дозы иГКС в сочетании с β2-агонистами длительного действия (БАДД);
монотерапия иГКС в средней или высокой дозировке;
сочетание низкой дозы иГКС с антилейкотриеновым препаратом;
иГКС в комбинации с теофиллинами длительного действия.

При тяжелом течении болезни применяют комбинацию из трех препаратов, а при неконтролируемом увеличивают дозировку иГКС до максимально возможной (2000 мкг в сутки). При этом дополнительно назначают гормональные препараты внутрь в минимальной дозировке. Кроме того, проводят анти –IgE-терапию препаратом Омализумаб.

Лечение бронхиальной астмы у детей

При заболевании у ребенка необходимо ежегодно контролировать его рост и вес, при каждом посещении с помощью опросника оценивать . Кроме того, оценивается правильность выполнения ингаляций, соответствие лечения запланированному, проводится обучение родителей.

Небулайзер для детей нередко выпускают в виде игрушки

При редких приступах для их купирования используются БАКД. Если потребность в них возникает более 3 раз в неделю, или ребенок начинает просыпаться по ночам из-за кашля или удушья, используются иГКС для постоянного применения. Эти препараты детям назначаются начиная с низких доз, 1 – 2 раза в день в зависимости от контроля болезни. Препаратами резерва становятся антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
При неэффективности такой терапии добавляются БАДД ингаляционно, затем повышается доза иГКС, добавляется Омализумаб, возможно применение низких доз преднизолона внутрь.
Если и на этой ступени медикаменты не помогают, следует отменить все препараты, оставив минимальную дозу иГКС, и направить ребенка в специализированный стационар для выяснения причин такого тяжелого течения заболевания.
У детей младше 5 лет не применяются кромоны и комбинация БАДД и иГКС.

Лечение обострения бронхиальной астмы

У детей лечение обострения астмы при отсутствии нормального ответа на бронхолитические препараты чаще всего проводится в стационаре. Вначале назначаются БАКД и ипратропия бромид либо с использованием дозированного ингалятора и спейсера, либо через небулайзер. Если ребенок находится дома, и повторные ингаляции сальбутамола до 10 вдохов не дают эффекта, нужно срочно вызвать «Скорую помощь». Во время ожидания ребенку старше 6 месяцев можно провести ингаляцию будесонида через небулайзер.
Дети с тяжелым обострением госпитализируются. В стационаре обычно отменяются БАДД, при необходимости налаживается кислородотерапия, преднизолон внутрь в течение 3 – 14 дней.
При неэффективности ингаляционной терапии проводится внутривенное вливание сальбутамола, а затем аминофиллина. Обязательно контролируется уровень калия в крови, поскольку высокие дозы β2-агонистов приводят к развитию гипокалиемии.
могут назначаться лишь при доказанной инфекции дыхательных путей.
Взрослые с тяжелым приступом астмы госпитализируются не всегда. Если после первоначальной терапии функция внешнего дыхания у них значительно улучшается, они могут быть отпущены из приемного отделения стационара домой.
Терапия обострения включает кислородотерапию, БАКД через небулайзер, ипратропиум бромид, преднизолон внутрь. При некупируемом приступе больной переводится в отделение реанимации, где подключается к аппарату искусственной вентиляции легких.

Лечение тяжелой астмы

Тяжелая степень бронхиальной астмы часто сочетается с ее недостаточным контролем. В терапии используется 4 или 5 ступень – высокие дозы иГКС, БАКД через небулайзер, ипратропиум бромид, теофиллины продленного действия (теотард и другие).

Важны партнерские отношения между врачом и пациентом

Одновременно такой пациент должен быть обследован терапевтом и другими специалистами, чтобы найти причину тяжелого течения заболевания. Следует обучить больного технике выполнения ингаляций и проконтролировать, правильно ли он их проводит. Необходимо достаточно часто осматривать пациента, чтобы не пропустить ухудшения состояния, требующего госпитализации.
Пациент с тяжелой степенью болезни нередко требует помощи психолога. В любом случае должны быть установлены доверительные отношения между больным и его лечащим врачом, чтобы избежать утаивания пациентом какой-то важной информации (например, отказа от лечения по личным мотивам и так далее).
При тяжелой форме всегда рассматривается вопрос о назначении глюкокортикостероидов внутрь. Иногда плюсы от их применения перевешивают возможные побочные эффекты. Подобные назначения всегда нужно обсуждать с пациентом.
Итак, единственным методом, доказавшим свою эффективность, остается медикаментозная терапия. Без ежедневного использования базисных противовоспалительных препаратов у больного учащаются обострения, усиливается дыхательная недостаточность, развиваются осложнения болезни.