Малярия диагностика лечение профилактика. Малярия – симптомы

Описание:

Этой форме но сравнению с трехдневной и четырехдневной малярией свойственно более тяжелое течение. Существуют более и менее вирулентные штаммы тропической малярии. Для тропической малярии характерна меньшая правильность лихорадочной кривой (лихорадка ремиттирующего или даже постоянного типа), меньшая отчетливость отдельных стадий малярийного приступа. Нередко в периоде снижения температуры снова наступает познабливание и второй подъем, а затем второй критический спад температуры.

Симптомы:

Причины возникновения:

Возбудитель тропической малярии - P. falciparum более приспособлен к существованию на территориях с жарким климатом, где сезонный перерыв передачи более короткий или полностью отсутствует. Указанные приспособительные механизмы выражаются в большей сумме тепла, необходимой для завершения спорогонии, и отсутствии феномена латенции в организме позвоночного хозяина.

Лечение:

Для лечения назначают:

При лечении тропической малярии со «злокачественным течением» (тяжелое течение с развитием осложнений) применяют хинин в виде внутривенных медленных (в течение 4 часов) капельных вливаний. В этих случаях рекомендуется начинать лечение с дозы хинина 20 мг на 1 кг массы тела, в дальнейшем использовать дозу 10 мг/кг. В качестве вводимой жидкости применяют 5% раствор глюкозы. Интервал между внутривенными капельными вливаниями хинина - 8 часов. Суточная доза хинина не должна превышать 30 мг/кг. Такая терапия проводится до выхода больного из тяжелого состояния, после чего переходят на его пероральное введение. Если у больного развивается острая почечная недостаточность, суточная доза хинина уменьшается до 10 мг/кг, ввиду кумуляции препарата.
В качестве альтернативного метода лечения этой формы тропической малярии, прежде всего, в районах, где отмечается резистентность к хинину (в частности, в некоторых районах Юго-Восточной Азии), можно использовать производные артемизинина для парентерального (внутримышечного или внутривенного) введения, назначаемые в течение 7 дней (по 25 мг/кг в первый день и 12.5 мг/кг - в последующие дни) в комбинации с одной дозой мефлохина. В тех случаях, когда пероральное или парентеральное введение препаратов невозможно (например, при лечении тяжелой малярии в полевых условиях или у детей раннего возраста), можно использовать артемизинин в форме ректальных суппозиториев (RectocapO). RectocapO у больных тропической малярией не дает полного паразитоцидного эффекта, но предотвращает летальный исход и дает время для транспортировки больного в клинику.

Малярия - это то заболевание, которое в наших широтах обычно путают с гриппом и прочими ОРВИ. Особенно широко это распространено в зимний период: в это время года люди чаще ездят отдыхать в тропические страны, в которых малярия чувствует себя, как дома, потому что тропики - это и есть ареал обитания возбудителей малярии.

Что такое малярия?

Отличие малярийного комара Anopheles от других видов

Заразиться малярией в наших широтах , как и в любых других,можно в том случае, если инфицированного плазмодиями человека укусил комар рода Anopheles (только этот). Комар выпил какое-то количество инфицированной крови, после чего, согнанный, перелетел на другого бедолагу, которому уже передал озверевших плазмодиев вместе со своей слюной. Либо при инъекции двум людям одним и тем же шприцем (как при ВИЧе, гепатите). Других способов передачи малярии не существует. Также, если вы подхватили плазмодия в тропиках, значит его вам передал комар от какого-то больного малярией человека. Воздушно-капельно и как-либо иначе малярия не передаётся!

Существует 5 видов малярии, каждый из которых отличается степенью опасности:

Иммунитет к малярии возникает только частичный, после большого количества случаев инфицирования, в течение нескольких лет. Он возникает только к конкретному виду (штамму) малярии и усиливается с каждым новым разом. Симптомы со временем становятся слабее, а возможность летального исхода практически сводится к минимуму. Вакцины от малярии не существует! Ведутся разработки и клинические испытания вакцины против тропической формы, но и она не убережёт вас от всех видов плазмодиоза сразу. При этом она показала слабую эффективность (около 35%).

Симптомы малярии

Когда я путешествовал в Папуа - Новой Гвинее, я, разумеется, прекрасно знал о том, что этот регион очень богат не только на природные ресурсы, но еще и на малярийного плазмодия. И перед тем, как поехать в такую глушь, я затарился хорошим антималярийным препаратом. Т.е. я был готов к этому заболеванию, я знал его симптомы и знал, как его лечить. Но теория - теорией, а на практике зачастую всё оказывается совсем иначе, ведь невозможно всё предусмотреть.

Когда я впервые почувствовал симптомы лихорадки и озноба, то первым делом сразу же подумал именно на малярию и ни на что иное. Местные жители в этом эндемичном регионе болеют очень часто и малярия в Новой Гвинее - это самое популярное заболевание. Я отправился в местную больницу, чтобы сделать экспресс-тест на малярию. Тест показал отрицательный результат. Я спросил врача, тогда как мне быть с моими симптомами, на что врач ответил, что мне необходимо принимать Панадол (Парацетамол) по две таблетки каждые 6 часов. Т.е. обычная, классическая терапия при ОРВИ - просто снимать неприятные симптомы (температуру) парацетамолом и ждать, пока иммунная система сама вылечит вас от вирусов. Кроме того, я еще употреблял антибиотик амоксициллин, полагая, что симптомы простуды могут быть вызваны бактериями, т.е. пил на всякий случай, не имея представления о реалиях.

Возможные симптомы малярии

• Лихорадка - временное повышение температуры тела из-за интоксикации организма продуктами жизнедеятельности плазмодия. Лихорадка имеет циклический вид. Как правило, температура поднимается резко, достигает своей пиковой величины (38-40°) и падает, вплоть до нормальной температуры тела (36,6-37°). Циклы могут быть 4-х дневными, 3-х дневными и постоянными. Температура может изменяться в течение одного дня несколько раз, даже при трёхдневной малярии (все виды);
• Озноб - ощущение холода при повышении температуры на первой стадии лихорадки (все виды);
• Жар - ощущение жара при понижении температуры, покраснение кожи, после озноба, вторая стадия лихорадки (все виды);
• Потовыделение - при теплоотдаче, третья стадия лихорадки (все виды);
• Покалывание в коже - неприятные ощущение, похожие на слабые комаринные укусы (все виды);
• Судороги, мышечная дрожь - если температура повышается до 39-40° и выше. Тело начинает трясти, мышцы сокращаться. Возникает это от того, что тело, ощущающее холод, начинает сокращать мышцы (как при реальном холоде, морозе), чтобы тем самым выделить необходимое тепло для обогрева внутренних органов (все виды);
• Сухой кашель - частое явление;
• Боль в суставах - не у всех видов малярии (P. falciparum );
• Тошнота, рвота - иногда, на фоне повышенной температуры как побочный эффект;
• Диарея - иногда с кровью (P. falciparum );
• Головная боль - проявляется не всегда (в основном P. falciparum );
• Анемия - снижение гемоглобина в крови, бледность кожных покровов, проявляется не сразу (все виды);
• Низкий сахар в крови - проявляется не сразу;
• Гемоглобин в моче - проявляется не сразу;
• Гепатоспленомегалия - увеличение селезенки и печени при запущенной форме (все виды);
• Гепатит нефрозо-нефрит - почечно-печеночная недостаточность, желтуха (P. falciparum );
• Геморрагический синдром - кровотечение слизистых оболочек, приводит к смерти (P. falciparum );
• Кома - при запущенной форме, приводит к смерти (P. falciparum );
• Параличи - редко, при запущенной форме (P. falciparum ).
• Отёк мозга - проявляется редко, при молниеносном течении заболевания на ранних стадиях может привести к смерти (P. vivax );

Не все симптомы проявляются сразу и не у всех форм малярии. Основные симптомы - лихорадка, головная боль, анемия, увеличение печени и селезенки . Смерть чаще всего происходит от перегрева при повышении температуры выше 42°, а также от энцефалопатии - комы или отёка мозга. Малярия при беременности может вызвать гибель плода, при P. falciparum и P. vivax . Наиболее восприимчивы к заболеванию дети постгрудного возраста (от 1 года, до 5 лет), беременные женщины и ранее не болевшие взрослые (например, туристы).

Таким образом, я просто жил, принимая парацетамол во время возникновения симптомов. А симптомы продолжались постоянно. Температура то падала, то опять поднималась - циклически. Потом как-то раз в Бангкоке я вместо 2 таблеток парацетамола принял 1 - и тут меня как затрясло! Градусника у меня не было, но я уверен, что было за 40 градусов, и сильная лихорадка, с судорогами, как после холодной воды.

Затем я приехал домой и дома еще одну неделю жил с этими симптомами, которые то появлялись, то пропадали. Я пил парацетамол, снимая их. Хотелось бы сказать, что суточной дозой парацетамола является 1 г, я же употреблял 3 г в день, т.е. по 6 таблеток (по 2 за раз). Иногда 4. Почему я сразу по приезду домой не обратился к врачу? Потому что я считал, что после постоянного приёма антибиотиков мой иммунитет слегка ослаблен, и поэтому организм борется с вирусом гриппа медленнее.

P. falciparum под микроскопом (Гаметоцит)

Эритроцит, зараженный P. vivax

Хочется отметить, что при подобных ситуациях многие люди списывают эти симптомы на ОРВИ и исключают возможность наличия малярии. Даже когда они идут ко врачу, то зачастую врачи тоже ставят диагноз ОРВИ, ехидно при этом насмехаясь над невежественными пациентами. Даже когда те намекают им: а не малярия ли у меня?! Однако, кто тут невежественный, это еще нужно установить! Нередки случаи летального исхода таких пациентов после неправильной постановки диагноза горе-терапевтами! Люди лечат простуду и умирают в итоге от малярии, когда их организм становится уже не в силах сопротивляться огромному количеству малярийных плазмодиев, которые за это время сильно размножились в их организме.

Примерно 100 лет назад малярией лечили сифилис. Больных сифилисом специально заражали малярией, чтобы вызвать повышение температуры тела до 41-42°, при которой возбудитель сифилиса погибает. Малярию же после этого лечили традиционно - хинином.

И вот как-то раз, когда я снова почувствовал сильную лихорадку с тряской (мышечной дрожью), при которой я даже не мог встать с постели, то я понял, что дела плохи, и это, скорее всего, не простуда. Как только мне стало лучше, я измерил температуру: она была 40,2°. Это при том, что она как раз уже шла на спад, в соответствии со своим циклом. Значит, во время дрожи она была, очевидно, выше. Я решил вызвать скорую, чтобы она отвезла меня в инфекционное отделение нашей городской больницы (я бывал уже там), а там мне могли бы точно поставить диагноз, без моих невежественных дилетантских гадалок, и я бы мог получить соответствующую терапию.

Лопнувшие эритроциты выпускают новое поколение плазмодиев

Я поступил в больницу с предварительным диагнозом, который поставили работники скорой помощи - "Лихорадка неизвестного генеза" . Это наиболее адекватный диагноз при подобных симптомах в подобной ситуации (пациент прибыл из эндемичного региона), ни о каком ОРВИ или брюшном тифе (часто путают с малярией) речи не шло. В больнице взяли все необходимые анализы, исключили наличие пневмонии, туберкулёза, ну, и, разумеется, простуды. До готовности первых результатов анализа крови были две версии моего диагноза: сепсис (заражение крови) и малярия. После готовности анализа на стерильность (по сепсису) и "Толстой капли" диагноз установили точный - малярия. Значит, я ошибся, значит, ошибся экспресс-тест, и у меня всё-таки малярия. Однако, некоторые тест-полоски способны выявлять только антигены (протеины) возбудителя тропической малярии и не видеть три других вида. Так что, возможно, мне попался именно такой тест, на тропическую форму.

Тест-полоска: 1 - отсутствие плазмодия; 2 - P. falciparum; 3 - комбинированный; 4,5 - испорченный тест.

Лечение малярии

В моей крови был обнаружен Plasmodium vivax - возбудитель трёхдневной малярии. Адекватной терапией является приём препаратов, наподобие Хинина. Хинин - это препарат, который получают из коры хинного дерева. Этим веществом лечили малярию люди с незапамятных времён. В России используется Хлорохин, который выпускается под различными названиями, наиболее популярным является - Делагил . Также я поставил в известность врачей о том, что у меня имеется Хинин, купленный за рубежом. Я пил и его, выпив 4 таблетки еще до приёма делагила. После чего почувствовал явное улучшение самочувствия, спад температуры - она больше не поднималась.

Лечение малярии в России: Хлорохин (Делагил / Иммард / Плаквенил)

• 4-х дневная (P. malariae ) - 1-й день: 1.5 гр, 2-й день: 0.5 гр, 3-й день: 0.5 гр;
• 3-х дневная (P. vivax, P. ovale ) - 1-й день: 1.5 гр, 2-й день: 0.5 , 3-й день: 0.5 , 4-й день и далее (в течении 2 недель) + Примахин (для профилактики рецидивов);
• Тропическая (P. falciparum ) - 1-й день: 1.5 гр, 2-й день: 0.5 гр, 3-й день: 0.5 гр, 4-й день: 0.5 гр, 5-й день: 0.5 гр, далее + Примахин . -

Для лечения тропической малярии данная терапия устарела из-за появления резистентности некоторых штаммов P. falciparum к хлорохину!

Другие препараты (доза для взрослого)

• Фансидар (Сульфадоксин+Пирематамин) - однократно, 3 таблетки;
• Примахин - 3 таб/день, в течении 2-х недель;
• Хинин - 500-700 мг, через каждые 7-8 часов, в течении 7-10 дней;
• Лариам (Мефлохин) - 1 гр однократно;
• Коартем (Артеметер+Люмефантрин) - 4 таб, утром и вечером, в течении 3-х дней;
• Маларон (Атоваквон+Прогуанил) - 4 таб в день, в течение 3-х дней.
• Бигумаль (Прогуанил) - 1.5 гр в течении 4-5 дней
• Хиноцид - 300 мг, 1-2 раза в день

Для лечения Тропической малярии (p. falciparum) чаще всего используют: Лариам, Коартем и Маларон.

Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует лечение всех видов малярии с помощью артемизинин-комбинированной терапии (АКТ). Артемизинин (или его производные) + Примахин (для лечения рецидивов). Артемизинин не является производным хинина, его выделяют из полыни однолетней (Artemisia annua ). ВОЗ.

Использование делагила к тропической форме малярии сейчас является практически бесполезным! Насколько мне известно (врачи сами мне это говорили), в наших больницах, кроме делагила, больше нет антималярийных препаратов, однако их можно приобрести отдельно, в аптеках города. Например, тот же Хинин выпускается в форме вместе с анальгином, однако содержание хинина очень низкое. Хлорохин (Делагил), Примахин являются менее вредными препаратами, чем Хинин, но из-за резистентности Plasmodium falciparum к Хлорохину, в обороте снова стал использоваться Хинин, который убивает все виды плазмодия. Примахин используется для профилактики рецидивов малярии, после основного выздоровления. В Африке популярен Коартем , хорошо справшяющийся с распространённой там тропической малярией.

ВАЖНО! На территории РФ, а также стран СНГ из антималярийных препаратов вы можете приобрести только Делагил, Фансидар, Анальгин с хинином. Другие препараты нужно либо заказывать из-за рубежа, либо привозить их с собой из стран, эндемичных к малярии.

При лечении малярии применяются, как правило, два вида препаратов. Сначала один, затем другой (например, сначала - делагил, потом - примахин). Дело в том, что в нашей крови могут жить разные формы плазмодия, половые и бесполые. Убивая одни формы, мы не убиваем другие, и человек всё ещё остаётся инфицированным, что может привести к рицедиву и заражению других людей в сезон активности комаров (летом).

В моём случае, при трёхдневной малярии делагил - вполне адекватное лекарство. После приёма делагила мне стали давать антибиотик доксициклин (в связке с супрастином), также возможен приём тетрациклина или клиндамицина. Кроме того, по одной таблетке хинина я употреблял, находясь в Папуа - Новой Гвинее и Бангкоке - в момент сильной лихорадки, на всякий случай. Я верил в результаты теста и полагал, что это не малярия, а грипп, осложненный из-за ослабленного иммунитета, но на всякий случай употребил хинин. Почему по одной таблетке? Потому что я давал это лекарство местным жителям, и им всегда было достаточно лишь одной таблетки, после чего они говорили, что чувствуют себя хорошо. Однако местные менее восприимчивы к недугу, нежели я, новичок! Они имеют частичный иммунный ответ, антитела к данному виду плазмодия.

Рецидивы малярии

Малярийные плазмодии могут впасть в "спячку" и находиться в теле человека многие годы, после чего могут опять проявиться симптомы заболевания. Для профилактики экзоэритроцитарных отдалённых рецидивов назначают Примахин либо Хиноцид . Загвоздка заключается в том, что на территории РФ примахин и хиноцид купить невозможно - они не являются сертифицированными препаратами. Их можно, например, привезти из-за границы. Поэтому получается, что для профилактики рецидивов наши врачи пробуют применение антибиотиков доксициклина, тетрациклина и пр. Однако данная терапия не всегда показывает положительный эффект, не убивая "спящие" формы плазмодиев.

Как вариант, можно использовать комплексную терапию Хинина/Хлорохина (ликвидация эритроцитарных, кровяных форм) + фансидар (ликвидация неэритроцитарных форм), она не гарантирует избавления от рецидивов, но может быть использована. Без применения соответствующих препаратов существует большой риск возникновения всё новых и новых клинических проявлений заболевания спустя месяцы и даже годы. P. vivax, P. ovale могут дремать в организме до 3 лет, P. malariae - десятки.

У меня рецидив случился после 2-х месяцев от окончания лечения. Поднялась температура, озноб, жар, потовыделение, боль в левом боку, покалывание на коже, словно слабые комаринные укусы. Я даже не сдавал кровь на анализ, а сразу начал принимать делагил - его легко купить в аптеках.

Профилактика малярии

Если вы отправились путешествовать в тропическую глушь, то обязательно запаситесь заранее антималярийными препаратами в крупных городах, которые вы будете проезжать. Выделите время, зайдите в аптеку и купите пару-тройку упаковок препарата. В Африке и в Индии очень распространена тропическая малярия, так что не берите туда делагил, а запаситесь хинином. Если не знаете, как употреблять тот или иной препарат, то пейте из расчета максимум 0.5 гр в день , больше не пейте, потому что он может вызывать побочные эффекты.

В 2015 году малярией переболело около 214 миллионов человек, из которых умерло 438 000. 90% из них находилось в Африке. ВОЗ

Для профилактики малярии вы можете использовать все те же препараты, что и для её лечения. Но стоит помнить, что если вы-таки заболели малярией, несмотря на приём препаратов, для её лечения вам необходимо использовать другой вид лекарств. Для профилактики применяют тот же хинин, примахин, лариам (мефлохин), маларон и др.

Однако, несмотря на небольшие дозы приёма препарата в профилактических мерах (2 раза в неделю, начиная за 2 недели до поездки, и 2 после), препараты всё равно оказывают вредное воздействие на организм из-за побочных эффектов. Целесообразнее всего лечить малярию уже по факту появления. Начать приём следует немедленно, при первых симптомах. Как только вы почувствовали повышение температуры - смело пейте ваши заветные таблетки согласно ранее подобранной дозировке.

Жизненный цикл малярийного плазмодия

Клиническая классификация малярии

По рекомендации ВОЗ различают малярию неосложнённую, тяжёлую и ослож- нённую. Злокачественные формы малярии и осложнения характерны в основном для инфицирования Р. falciparum . Болезнь, вызванная Р. vivax , Р. ovale и Р. malariae , как правило, имеет доброкачественное течение.

Течение первичной малярии включает начальный период заболевания, период разгара болезни и реконвалесценции. Без лечения или при неполноценной этиотропной терапии болезнь переходит в период рецидивного течения.

P . falciparum живут в организме человека (без лечения) до 1,5 лет, Р. vivax и Р. ovale - до 3 лет, Р. malariae - многие годы, иногда пожизненно.

Трёхдневная малярия

Инкубационный период составляет от 10–21 дня до 6–14 мес. Продромальные явления перед первичным малярийным приступом наблюдают редко, но они часто предшествуют рецидивам и выражаются чувством общего недомогания, слабостью, разбитостью, болями в поясничной области, конечностях, незначительным подъёмом температуры тела, ухудшением аппетита, головной болью.

В малярийном лихорадочном приступе клинически отчётливо выражены три фазы, непосредственно следующие одна за другой: стадия озноба, жара и пота.

Приступ начинается с озноба, его интенсивность может быть разной - от лёгкого познабливания до потрясающего озноба.

В это время больной ложится в постель, безуспешно пробует согреться, но озноб нарастает. Кожа становится сухой, на ощупь шероховатой или «гусиной», холодной, конечности и видимые слизистые цианотичными. Отмечают сильную голов- ную боль, иногда рвоту, боли в суставах и поясничной области. Стадия озноба продолжается от нескольких минут до 1–2 ч, её сменяет стадия жара.

Больной сбрасывает с себя одежду, бельё, но это не приносит ему облегчения. Температура тела достигает 40–41 °С, кожные покровы становятся сухими и горячими, лицо краснеет. Головная боль, боли в поясничной области и суставах усиливаются, возможны бред и спутанность сознания. Стадия жара продолжается от одного до нескольких часов и сменяется периодом потоотделения.

Температура критически падает, потоотделение нередко профузное, поэтому больному приходится неоднократно менять бельё. Ослабленный перенесённым приступом, он вскоре засыпает. Продолжительность приступа составляет 6–10 ч. Характерным считают наступление приступов болезни в утренние и дневные часы. После приступа начинается период апирексии, длящийся около 40 ч.

После 2–3 температурных приступов отчётливо увеличиваются печень и селезёнка. Изменения в крови: анемия, развивающаяся постепенно со второй недели болезни, лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом влево, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия и повышенная СОЭ.

При естественном течении болезни без этиотропного лечения после 12–14 приступов (4–6 нед) интенсивность лихорадки уменьшается, приступы постепенно угасают, размеры печени и селезёнки сокращаются. Однако спустя 2 нед-2 мес возникают ранние рецидивы, характеризующиеся синхронной температурной кривой, увеличением печени и селезёнки, анемией. В последующем с нарастанием

По многим клинико-патогенетическим признакам сходна с трёхдневной vivax- малярией. Инкубационный период 11–16 дней. При овале-малярии наблюдают склонность возбудителя к первичной латенции. При этом длительность инкубационного периода может растянуться на 2 мес-2 года и более.
В клинической картине сначала преобладает интермиттирующая трёхдневная лихорадка, реже она бывает ежедневной. Лихорадочные приступы чаще возникают в вечерние часы, а не в первой половине дня, как это свойственно другим формам малярии. Овале- малярию характеризует преимущественно лёгкое течение с небольшим количеством пароксизмов, протекающих без выраженного озноба и с менее высокой температурой на пике приступов. Характерно, что пароксизмы при первичной атаке очень часто прекращаются спонтанно. Это объясняется быстрым формированием стойкого иммунитета. Если не проводится лечение гистошизотропными препаратами, возможны 1–3 рецидива с межрецидивным интервалом от 17 дней до 7 мес.

Четырёхдневная малярия

Протекает обычно доброкачественно. Инкубационный период от 3 до 6 нед.

Продромальные симптомы наблюдают редко. Начало болезни острое. С первого приступа устанавливается интермиттирующая лихорадка с периодичностью приступов через 2 дня. Пароксизм обычно начинается в полдень, средняя его продолжительность составляет около 13 ч. Период озноба длительный и резко выраженный. Период жара продолжается до 6 ч, его сопровождают головная боль, миалгия, артралгия, иногда тошнота, рвота. Иногда больные беспокойны и бредят. В межприступный период состояние больных удовлетворительное. Анемия, гепатоспленомегалия развиваются медленно - не ранее чем через 2 нед после начала болезни. При отсутствии лечения наблюдается 8–14 приступов, но процесс эритроцитарной шизогонии на низком уровне длится многие годы. Чаще

Тропическая малярия

Наиболее тяжёлая форма малярийной инфекции. Инкубационный период составляет 8–16 дней. В конце его у части неиммунных лиц отмечают продромальные явления продолжительностью от нескольких часов до 1–2 дней: недомогание, слабость, разбитость, ломота в теле, миалгия и артралгия, головная боль.

У большинства больных тропическая малярия начинается остро, без продромального периода, с подъёма температуры тела до 38–39 °С. Если в инфицированном организме у нескольких генераций Р. falciparum циклы эритроцитарной шизогонии заканчиваются не одновременно, клинически это часто выражается отсутствием циклической периодичности лихорадочных приступов. Приступы, протекающие с поочерёдной сменой фаз, начинаются с озноба продолжительностью от 30 мин до 1 ч. В этот период кожные покровы при осмотре бледные, холодные на ощупь, нередко с шероховатостью по типу «гусиной кожи». Озноб сопровождается подъёмом температуры тела до 38–39 °С. С прекращением озноба наступает вторая фаза пароксизма - жар. У больных возникает лёгкое ощущение тепла, иногда они испытывают чувство истинного жара. Кожные покровы становятся горячими на ощупь, лицо гиперемировано. Продолжительность этой фазы около 12 ч, её сменяет слабо выраженная потливость. Температура тела падает до нормальных и субнормальных цифр и через 1–2 ч повышается снова. В некоторых случаях начало тропической малярии сопровождают тошнота, рвота, диарея. Иногда регистрируют катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей:

кашель, насморк, боли в горле. В более поздние сроки наблюдают герпетические высыпания на губах и крыльях носа. В острой стадии у больных отмечают гиперемию конъюнктивы, при тяжёлом течении заболевания её могут сопровождать петехиальные или более крупные субконъюнктивальные кровоизлияния.

В период разгара тропической малярии озноб менее выражен, чем в первые дни болезни, его продолжительность составляет 15–30 мин. Лихорадка продолжается сутками, периоды апирексии регистрируют редко. При лёгком течении болезни температура тела на пике достигает 38,5 °С, продолжительность лихорадки 3–4 дня; при средней степени тяжести - соответственно 39,5 °С и 6–7 дней.

Тяжёлое течение болезни характеризуется повышением температуры тела до 40 °С и выше, а продолжительность её составляет восемь и более дней. Длительность отдельных пароксизмов (а по существу наслоение нескольких) при тропической малярии доходит до 30–40 ч. Преобладает неправильный тип температурной кривой, реже наблюдают ремиттирующий, изредка - интермиттирующий и постоянный типы.

Увеличение печени обычно определяют на 3 день болезни, увеличение селезёнки - также с 3 дня, но его регистрируют чаще только перкуторно; чёткая пальпация становится возможной лишь на 5–6 день. При УЗИ органов брюшной полости увеличение размеров печени и селезёнки определяют уже на 2–3 день после того, как возникли клинические проявления тропической малярии.

Нарушения пигментного обмена наблюдают только у больных с тяжёлым и реже среднетяжёлым течением тропической малярии. Более чем трёхкратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке расценивают как показатель неблагоприятного прогноза. К метаболическим нарушениям при тропической малярии относят изменения в системе гемостаза и гипогликемию. Нарушения со

стороны сердечно-сосудистой системы имеют функциональный характер, выражаются тахикардией, приглушённостью сердечных тонов, гипотонией. Изредка выслушивают преходящий систолический шум на верхушке сердца. При тяжёлой форме болезни отмечают изменения на ЭКГ в виде деформации конечной части желудочкового комплекса: уплощение и обратную конфигурацию зубца Т , снижение сегмента ST . Одновременно снижается вольтаж зубцов R в стандартных отведениях. У больных с церебральной формой изменения зубца Р имеют тип Р- pulmonale .

При тропической малярии часто наблюдают нарушения со стороны ЦНС, связанные с высокой лихорадкой и интоксикацией: головную боль, рвоту, менингизм, судороги, сонливость, иногда делириоподобный синдром, но сознание больного сохранено.

Характерные признаки среднетяжёлой и тяжёлой малярийной инфекции - гемолитическая анемия и лейкопения, в лейкоцитарной формуле отмечают эози- но- и нейтропению, относительный лимфоцитоз. При тяжёлых формах болезни возможен нейтрофильный лейкоцитоз; СОЭ постоянно и значительно повышена.

Тромбоцитопения - признак, типичный для всех видов малярии. Как и при других инфекционных болезнях, у больных наблюдают преходящую протеинурию.

Рецидивирующее течение тропической малярии обусловлено либо неполноценным этиотропным лечением, либо наличием резистентности P . falciparum к используемым химиопрепаратам. Естественное течение тропической малярии с благоприятным исходом продолжается не более 2 нед. При отсутствии этиотропной терапии через 7–10 дней возникают рецидивы.

Беременность - общепризнанный фактор риска при тропической малярии.

Это связано с более высокой заболеваемостью беременных, со склонностью к тяжёлым клиническим формам, с риском для здоровья и жизни ребёнка, с ограниченным терапевтическим арсеналом. Тропическую малярию у детей первых пяти лет следует считать потенциально смертельной болезнью. У детей младших возрастных групп (до 3–4 лет), особенно у детей грудного возраста, малярия

отличается своеобразной клинической картиной: в ней отсутствует самый яркий клинический симптом - малярийный пароксизм. В то же время наблюдают такие симптомы, как судороги, рвота, понос, боли в животе, с быстро прогрессирующим ухудшением состояния ребёнка. Появление судорог и других мозговых симптомов не обязательно означает развитие церебральной малярии - это

Болезнь может быстро приобрести злокачественное течение и закончиться смертью ребёнка.

Осложнения малярии

Регистрируют во всех стадиях тропической малярии. Прогностически неблагоприятные клинические признаки, указывающие на возможность развития злокачественной формы малярии, - ежедневная лихорадка, отсутствие апирексии между приступами, сильная головная боль, генерализованные судороги, повторяющиеся чаще двух раз за 24 ч, децеребрационная ригидность, гемодинамический шок (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. у взрослого и менее 50 мм рт.ст. у ребёнка).

Прогностически неблагоприятны также гипогликемия менее 2,2 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз, более чем трёхкратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке, а также снижение уровня глюкозы в спинно-мозговой жидкости и уровень лактата более 6 мкмоль/л.

Тяжёлые поражения ЦНС при тропической малярии объединены под назва- нием «церебральная малярия », её основной признак - развитие коматозного состояния. Малярийная кома бывает осложнением первичной, повторной и рецидивирующей малярии, но чаще её наблюдают при первичной малярии, преимущественно у детей, беременных и у лиц молодого и среднего возраста.

Частое осложнение всех форм малярийной инфекции - гипохромная анемия .

Тяжёлую анемию диагностируют в случаях, когда гематокрит падает ниже 20%, а уровень гемоглобина менее 50 г/л.

Серьёзное проявление малярии - развитие ДВС-синдрома, проявляющегося кровоточивостью дёсен, кровоизлияниями в сетчатку глаз, спонтанными носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями.

ОПН диагностируют при олигурии менее 400 мл/сут у взрослого и менее 12 мл/кг у детей при отсутствии эффекта от фуросемида, повышении уровня креатинина в сыворотки свыше 265 ммоль/л, мочевины - более 21,4 ммоль/л, гиперкалиемии.

Гемоглобинурийная лихорадка - следствие массивного внутрисосудистого гемолиза как при интенсивной инвазии, так и в результате применения некоторых противомалярийных препаратов (хинина, примахина, сульфаниламидов) у лиц__ дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. При тяжёлой её форме развиваются интенсивная желтуха, выраженный геморрагический синдром, анемия и анурия, сопровождающиеся ознобом, лихорадкой (40 °С), болями в поясничной области, повторной рвотой жёлчью, миалгией, артралгией. Моча приобретает тёмно-коричневый цвет, что обусловлено наличием оксигемоглобина. Число

Острый отёк лёгких у больных тропической малярией часто приводит к летальному исходу.

Диагностика малярии

часов после своего созревания.

Обнаруженные при тропической малярии гаметоциты помогают определить период болезни: в раннем периоде (при неосложнён-

ном течении) выявляют только кольцевидные трофозоиты, в период разгара - кольца и гаметоциты (при первичном заражении при отсутствии лечения это свидетельствует, что болезнь длится не менее 10–12 дней); в периоде реконвалесценции находят только гаметоциты.

В последние годы в эндемичных очагах для быстрого получения предваритель- ного ответа используют экспресс-тесты (иммунохроматографические методы), основанные на обнаружении специфического белка НRP-2а и фермента pLDH Р. falciparum .

В современных условиях, особенно при массовых исследованиях, особое значение приобретает метод ПЦР.

Лечение малярии

плазмодиев; гистошизотропные средства, эффективные в отношении бесполых тканевых стадий плазмодиев; гамотропные препараты, вызывающие гибель гаметоцитов в крови больного или нарушающие созревание гамонтов и образование спорозоитов в организме комара.

Применяемые в настоящее время препараты относят к шести группам химических соединений: 4-аминохинолинам (хлорохин - делагил, хлорохина фосфат), хинолинметанолам (хинин), фенантренметанолам (халфан, галофантрин), производным артемизинина (артесунат), антиметаболитам (прогуанил), 8-аминохинолинам (примахин, тафенохин).

Кроме того, применяют комбинированные противомалярийные препараты: саварин, маларон, коартем.

В России производят только примахин.

При обнаружении у пациента P . vivax , P . ovale или P . malariae применяют пре- параты из группы 4-аминохинолинов, чаще всего хлорохин (делагил). Схема лечения: первые два дня препарат применяют в суточной дозе 10 мг/кг основания (четыре таблетки делагила за один приём), на 3-й день - 5 мг/кг (две таблетки делагила) однократно.

Для радикального излечения (предупреждение отдалённых рецидивов) при малярии, вызванной P . vivax или P . ovale , по окончании курса хлорохина применяют тканевый шизонтоцид - примахин. Его принимают в течение 14 дней в дозе 0,25 мг/кг (основания) в сутки.

Когда не установлен вид возбудителя, лечение рекомендуют проводить по схемам лечения тропической малярии. При появлении у пациента рвоты ранее чем через 30 мин после приёма внутрь назначенного противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30–60 мин после приёма таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.

Пациентов с тяжёлой формой тропической малярии необходимо госпитализировать в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. Средством выбора для лечения тяжёлой тропической малярии остаётся хинин.

Развивающаяся анемия обычно не угрожает жизни пациента, но если гематокрит снижен до 15–20%, то следует перелить эритроцитарную массу или цельную кровь. Переливание свежей цельной крови или концентратов факторов свёртывания и тромбоцитов применяют при ДВС-синдроме. При гипогликемии следует прибегнуть к внутривенному введению 40% раствора глюкозы.

Основу лечения при отёке мозга составляют дезинтоксикация, дегидратация, борьба с гипоксией мозга и дыхательными расстройствами (оксигенотерапия, ИВЛ). По показаниям вводят противосудорожные средства. Опыт лечения церебральной малярии доказал неэффективность и даже опасность применения осмотических диуретиков; декстранов с низкой молекулярной массой; адреналина♠; простациклина; пентоксифиллина; циклоспорина; гипериммунных сывороток. Не рекомендуют также проводить гипербарическую оксигенацию.

Возбудитель малярии — это различные виды рода простейших патогенных микроорганизмов. Малярия — что это за болезнь? Представляет собой инфекционное рецидивирующее заболевание, при котором поражаются кровяные клетки, увеличиваются, воспаляются печень и селезенка.

Малярия - термин итальянского происхождения, означающий «плохой воздух». Выделяют возбудителя трехдневной, тропической малярии, четырехдневной и возбудителя овале малярии. Классификацию малярии можно дополнить еще и микст формой, когда заражение вызвано одновременно несколькими типами микроорганизмов.

Вместе с кровью в пищеварительный тракт самки попадают половые клетки плазмодиев. После оплодотворения и дальнейших преобразований формируются спорозоиты, которые и представляют опасность для человека. Спорозоиты могут находиться в слюнных железах комара до 2 месяцев.

Помимо основного пути передачи – укуса комара, существуют и другие. Инфекцией можно заразиться во время переливания крови. Заразиться малярией может ребенок через плаценту во время беременности от больной матери. В странах с повышенным риском вспышки малярийной эпидемии, например, в Африке, Азии, Южной Америке, больше всего подвержены заражению дети и приезжие. Активность малярийных комаров возрастает в летний и осенний период.

Больной человек не заразен. Плазмодии не передаются от человека инфицированного к здоровому воздушно-капельным, контактным или половым способом. Но люди заражаются при прямом контакте с кровью больного. Подхватить инфекцию можно во время переливания крови или использовании нестерилизованных медицинских инструментов.

Опасные признаки болезни

Признаки малярии зависят от вида плазмодия, который вызвал заболевание:

1. Трехдневная форма малярии отличается от других видов тем, что прогноз заболевания вполне благоприятный. При правильно подобранной терапии болезнь удается быстро вылечить. Минимальным сроком инкубационного периода считается 2 недели, но может длиться до 6 месяцев с момента укуса комара. Симптомы стандартные, описанные выше. Редко развиваются осложнения в виде нефрита, гепатита.
2. Симптомы малярии овале и так ничем не отличаются от трехдневной формы: разница лишь в длительности инкубационного периода. Он длится не больше 14 дней.
3. Четырехдневная малярия успешно лечится и редко заканчивается осложнениями. Дополнительным признаком у взрослых является наличие ежедневной лихорадки. Пациент выглядит уставшим, изможденным, внутренние органы не увеличиваются в размерах. Отличительной особенностью является появление рецидива через много лет. Осложнением может становиться печеночная недостаточность.
4. Симптоматика тропической малярии характеризуется резким подъемом температуры, ознобом, лихорадкой, слабостью, болевыми ощущениями в голове, мышцах. Болезнь протекает тяжело и может привести к смерти.

Как проявляется малярия, зависит от стадии протекания патологических процессов.

Длительность скрытого периода в организме людей зависит от типа возбудителя. При трехдневной и овале малярии в среднем он длится около 14 дней. При четырехдневном виде бессимптомный период может длиться до одного месяца. При тропической малярии первые признаки могут проявляться не позже 2 недели. Для всех этих видов болезни характерно увеличение внутренних органов, повышение температуры и анемия.

Первые признаки могут сопровождаться слабостью, сонливостью, незначительным повышением температуры, повышением артериального давления, тяжелым дыханием, болью в голове, усиленным выделения пота.

Острый период сопровождается жаром в теле, ознобом, сильным потоотделением. Беспокоит тошнота, боли в мышцах, кожные покровы бледнеют, конечности становятся холодными. Данные симптомы больше беспокоят в первой половине дня.

Но уже во второй половине дня озноб сменяется температурой, доходящей до отметки 40. Пациент в таком состоянии может бредить, терять сознание, могут присоединяться судороги.

Такое состояние может длиться до 7 часов. После этого температура резко спадает, отмечается обильное выделение пота. Частота возникновения приступов зависит от вида малярии. Например, при трехдневной форме приступы могут повторяться каждые три дня. Уже ко второй неделе острых проявлений болезни развивается гемолитическая анемия.

Осложнения, вызванные болезнью

Если вовремя обратить внимание на симптомы малярии, и лечение начать своевременно, то приступы можно остановить. В противном случае приступы могут длиться годами. Болезнь опасна осложнениями, которые могут привести к летальному исходу.

Еще одним осложнением является малярийный алгид. Состояние сопровождается снижением артериального давления, урежением частоты сердечных сокращений, понижением температуры тела, кожные покровы бледнеют, тело покрывается холодным потом. Могут беспокоить поносы.

Часто диагностируется разрыв селезенки, основным признаком является острая боль в животе. Если вовремя не провести хирургическое вмешательство, больной умирает.

Отек мозга чаще всего развивается во время инфицирования детского организма. Поднимается температура, сильно болит голова, наблюдаются судороги, потеря сознания.

Может развиваться острая печеночная недостаточность. Нарушение нормального функционирования печени происходит в результате высокого гемоглобина в крови, нарушения кровообращения. Ощущаются сильные боли в верхней части живота, тошнота.

Малярия при беременности приводит к неблагоприятному исходу. Частыми осложнениями являются невынашивание плода и преждевременные роды. Большой риск гибели детей в первые сутки после рождения. Иногда выясняется, что женщина заразилась давно, но острая стадия была вызвана беременностью или родами.

Диагностические мероприятия

Чтобы знать, как вылечить малярию, нужно пройти дополнительное обследование. Показания к обследованию могут быть следующими:

1. Направляется на обследование человек, недавно побывавший в странах с повышенным эпидемиологическим порогом. При этом у него наблюдается периодический подъем температуры, беспокоит слабость, боли в голове или верхней части живота и есть другие настораживающие симптомы малярии.
2. Обследуется пациент в том случае, если высокий подъем температуры продолжается после лечебной терапии в соответствии с поставленным диагнозом.
3. Проживание в стране, где наблюдается вспышка эпидемии при малейшем повышении температуры и ухудшении состояния.

Лабораторная диагностика малярии сперва означает анализ крови из вены или капилляров. Общий анализ крови показывает снижение уровня гемоглобина и эритроцитов.

Чтобы установить точный диагноз, может пригодиться метод непрямой реакции иммунофлуоресценции (НРИФ). Анализ крови помогает обнаружить антитела к возбудителю.

Дифференциальная диагностика малярии позволяет отличить ее от других болезней. Внешние признаки могут быть схожими с гриппом, сепсисом, брюшным тифом, пиелонефритом, менингитом или пневмонией.

Могут потребоваться и другие анализы на малярию. Нужно сдать на исследование мочу, пройти УЗИ брюшной полости, ЭКГ.

Тактика проведения лечения

Как лечить малярию? Больного должны оставить на стационаре (в любой поликлинике есть специальное инфекционное отделение). Только врачи стационарного отделения знают, как избавиться от малярии.

Лечение малярии зависит от формы плазмодия, стадии его развития, наличия сопутствующих болезней. Как быстро избавиться от болезни? Существует множество медикаментов. На тканевые формы малярийного плазмодия действуют такие лекарственные препараты, как Хиноцид, Примахин. Эритроцитарную стадию способны вылечить такие , Пириметамин, Хинин.

Распространенным . Действующим веществом выступает хлорохин. Препарат обладает выраженным противомалярийным действием. Дополнительно оказывает иммунодепрессивное и противовоспалительное воздействие. Стандартная схема лечения предусматривает в первый день принять дозировку равную 1500 г, разделенную на два приема. Утром следует выпить 1 г, вечером – 500 мг. Еще два дня принимают по 750 мг.

Таблетки Делагил противопоказаны беременным и кормящим женщинам, а также пациентам с тяжелыми сердечными, почечными и печеночными нарушениями. Детям разрешено препарат давать только с шестилетнего возраста. В первый день дозировка может быть равна 0, 25 г, в последующие два дня снижается до 0, 125 м.

При лечении тропической малярии с появлением осложнений используют внутривенное капельное вливание лекарства Хинин. Начинают с дозировки равной 20 мг на кг массы тела пациента. В дальнейшем дозировка снижается до 10 мг. После того, как человек выйдет из тяжелого состояния, переходят на пероральное применение лекарства.

Бороться с малярией помогают и другие группы лекарств. Назначают иммуномодуляторы, витаминные комплексы, способные повысить защитные силы организма, энтеросорбенты, которые выводят токсины. Могут назначаться антигистаминные, желчегонные средства, ферментные препараты. Рекомендовано пить много жидкости.

Профилактические мероприятия

Профилактика малярии включает меры, направленные на уничтожение комаров, прием медикаментов, а также применение средств, которые отпугивают насекомых и предотвращают укусы.

Всем, кто собирается посетить страны с высоким риском вспышки эпидемии малярии, за 2 недели до поездки следует пройти курс химиопрофилактики. С этой целью назначают препараты Делагил, Прогуанил, Мефлохин.

В борьбе с насекомыми могут быть использованы специальные местные средства против комаров в форме спрея, крема, мази. На окна и двери нужно устанавливать специальные антимоскитные сетки, в помещении включать электрические фумигаторы. Во время пребывания на улице в очаге повышенного риска заражения нужно выбирать одежду из светлой, плотной ткани.

При своевременном оказании квалифицированной помощи удается быстро избавиться от острых симптомов и полностью вылечить болезнь.

Малярия ежегодно вызывает около 350-500 миллионов инфицирований и около 1,3-3 миллиона смертей у людей. На районы Африки южнее Сахары приходится 85-90 % этих случаев, в подавляющем большинстве инфицируются дети в возрасте до 5 лет. Смертность, как ожидается, вырастет вдвое на протяжении следующих 20 лет.

Первые летописные свидетельства лихорадки, вызванной малярией, были обнаружены в Китае. Они датируются приблизительно 2700 годом до н. э., временем правления династии Ся.

Что провоцирует Малярия

Возбудителями малярии являются простейшие рода Plasmodium (плазмодии). Для человека патогенны четыре вида этого рода: P.vivax, P.ovale, P.malariae и P.falciparum В последние годы установлено, что малярию у человека в Юго-Восточной Азии вызывает также пятый вид - Plasmodium knowlesi. Человек заражается ими в момент инокуляции (впрыскивания) самкой малярийного комара одной из стадий жизненного цикла возбудителя (так называемых спорозоитов) в кровь или лимфатическую систему, которое происходит при кровососании.

После кратковременного пребывания в крови спорозоиты малярийного плазмодия проникают в гепатоциты печени, давая тем самым начало доклинической печёночной (экзоэритроцитарной) стадии заболевания. В процессе бесполого размножения, называемого шизогонией, из одного спорозоита в итоге образуется от 2000 до 40 000 печёночных мерозоитов, или шизонтов. В большинстве случаев эти дочерние мерозоиты через 1-6 недель снова попадают в кровь. При инфекциях, вызываемых некоторыми североафриканскими штаммами P.vivax, первичный выход в кровь мерозоитов из печени происходит примерно через 10 месяцев от момента заражения, в сроки, совпадающие с кратковременным периодом массового выплода комаров в следующем году.

Эритроцитарная, или клиническая, стадия малярии начинается с прикрепления попавших в кровь мерозоитов к специфическим рецепторам на поверхности мембраны эритроцитов. Эти рецепторы, служащие мишенями для заражения, по-видимому, различны для разных видов малярийных плазмодиев.

Эпидемиология малярии
В естественных условиях малярия - природно-эндемичная, протозойная, антропонозная, трансмиссивная инфекция.

Возбудители малярии находят хозяев у разных представителей животного мира (обезьян, грызунов и др.), но как зоонозная инфекция малярия встречается крайне редко.

Существует три пути заражения малярией: трансмиссивный, парентеральный (шприцевой, постгемотрансфузионный) и вертикальный (трансплацентарный).

Главный путь передачи трансмиссивный. Переносчиками малярии человека являются самки комаров рода Anopheles. Самцы питаются нектаром цветов.

Основные переносчики малярии в Украине:
An. messae, An. maculipennis, An. atroparvus, An. sacharovi, An. superpictus, An. pulcherrimus и др.

Жизненный цикл комаров состоит из ряда стадий: яйцо - личинка (I - IV возраста) - куколка - имаго. Оплодотворенные самки нападают на человека вечером или ночью и питаются кровью. У самок, не напитавшихся кровью, яйца не развиваются. Напитавшиеся кровью самки остаются в темных углах жилых или хозяйственных помещений, зарослях растительности до конца переваривания крови и созревания яиц. Чем выше температура воздуха, тем быстрее завершается развитие яиц в организме самки - (гонотрофический цикл): при температуре +30°С - до 2-х суток, при + 15°С - до 7 у P. vivax. Затем они устремляются на водоем, где откладывают яйца. Такие водоемы называют анофелогенными.

Созревание водных стадий развития переносчика также зависит от температуры и длится 2-4 недели. При температуре ниже +10°С комары не развиваются. За теплый сезон года может появиться в средних широтах до 3 - 4 поколений комаров, на юге 6 - 8, в тропиках до 10 - 12.

Для спорогонии требуется температура не ниже +16°С. Спорогония P. vivax при +16°С завершается за 45 суток, при +30°С - за 6,5 суток. Минимальная температура для спорогонии P. falciparum +19 - 20°С, при которой она завершается за 26 суток, при +30°С - за 8 суток.

От этого зависит сезон передачи малярии. В тропиках сезон передачи малярии достигает 8-10 месяцев, в странах экваториальной Африки - круглогодичный.

В зонах умеренного и субтропического климата сезон передачи малярии ограничен летне-осенними месяцами и длится от 2 до 7 месяцев.

В комарах, находящихся на зимовке, спорозоиты погибают, поэтому вылетевшие весной самки не являются носителями малярийных плазмодиев, и в каждый новый сезон заражение комаров происходит от больных малярией.

Возможно внутриутробное заражение плода через плаценту при наличии инфекции у беременной матери, но чаще это происходит во время родов.

При этих формах заражения развивается шизонтная малярия, при которой отсутствует фаза тканевой шизогонии.

Восприимчивость к малярии всеобщая. Только к P. vivax невосприимчивы представители негроидной расы.

Распространение малярии обусловлено географическими, климатическими и социальными факторами. Границами распространения являются 60 - 64° северной широты и 30° южной широты. Однако видовой ареал малярии неравномерен. Самый широкий ареал имеет P. vivax - возбудитель трехдневной малярии, распространение которого определяется пределами географических границ.

Ареал тропической малярии меньше, т. к. для развития P. falciparum требуется более высокая температура. Он ограничен 45° - 50° с. ш. и 20° ю. ш. Мировым очагом тропической малярии является Африка.

Второе место по распространению в Африке занимает четырехдневная малярия, ареал которой достигает 53° с. ш. и 29° ю. ш. и которая имеет очаговый, гнездный характер.

P. ovale встречается преимущественно в странах Западной и Центральной Африки и на некоторых островах Океании (Новая Гвинея, Филиппины, Таиланд и др.).

В Украине малярия практически ликвидирована и регистрируется главным образом завозная малярия и единичные случаи местного заражения - вторичные от завозных.

Завозят малярию на территорию Украины из тропических стран и из ближнего зарубежья - Азербайджана и Таджикистана, где существуют остаточные очаги.

Наибольшую часть завозных случаев составляет трехдневная малярия, которая наиболее опасна в связи с возможной передачей комарами, чувствительными к этому виду возбудителя. На втором месте стоит завоз тропической малярии, наиболее тяжелой клинически, но менее опасной эпидемиологически, так как комары Украины к P. falciparum, завозимым из Африки, не чувствительны.

Регистрируются случаи завоза с неустановленной причиной заражения - «аэропортная», «багажная», «случайная», «трансфузионная» малярии.

Европейское бюро ВОЗ в связи с политической и экономической нестабильностью в мире, ростом миграции и осуществлением широкомасштабных ирригационных проектов выделяет малярию как приоритетную проблему в связи с возможностью возврата инфекции.

Под влиянием этих факторов возможно формирование новых очагов малярии, т. е. населенных пунктов с прилегающими анофелогенными водоемами.

В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют 5 типов очагов малярии:
псевдоочаг - наличие завозных случаев, но нет условий для передачи малярии;
потенциальный - наличие завозных случаев и есть условия для передачи малярии;
активный новый - появление случаев местного заражения, произошла передача малярии;
активный стойкий - наличие случаев местного заражения в течение трех лет и более без перерыва передачи;
неактивный - передача малярии прекращена, в течение последних двух лет случаев местного заражения не было.

Показателем интенсивности риска заражения малярией по классификации ВОЗ является селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет. Согласно этой классификации различают 4 степени эндемии:
1. Гипоэндемия - селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет до 10%.
2. Мезоэндемия - селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет составляет 11 - 50%.
3. Гиперэндемия - селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет выше 50% и высокий у взрослых.
4. Голоэндемия - селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет постоянно выше 50%, селезеночный индекс у взрослых низкий (африканский тип) или высокий (новогвинейский тип).

Патогенез (что происходит?) во время Малярии

По способу заражения различают спорозоитную и шизонтную малярию. Спорозоитная инфекция - это естественное заражение через комара, со слюной которого в организм человека проникают спорозоиты. В этом случае возбудитель проходит тканевую (в гепатоцитах), а затем эритроцитарную фазы шизогонии.

Шизонтная малярия обусловлена введением в кровь человека уже готовых шизонтов (гемотерапия, шприцевая малярия), поэтому в отличие от спорозоитной инфекции здесь отсутствует тканевая фаза, что определяет особенности клиники и лечения этой формы болезни.

Непосредственной причиной приступов малярийной лихорадки является поступление в кровь при распаде морул мерозоитов, представляющих собой чужеродной белок, малярийного пигмента, гемоглобина, солей калия, остатков эритроцитов, которые изменяют специфическую реактивность организма и, воздействуя на теплорегулирующий центр, вызывают температурную реакцию. Развитие приступа лихорадки в каждом случае зависит не только от дозы возбудителя («пирогенный порог»), но и от реактивности организма человека. Характерное для малярии чередование приступов лихорадки обусловлено длительностью и цикличностью эритроцитарной шизогонии ведущей генерации плазмодиев того или иного вида.

Циркулирующие в крови чужеродные вещества раздражают ретикулярные клетки селезенки, печени, вызывают их гиперплазию, а при длительном течении - разрастание соединительной ткани. Усиленное кровенаполнение этих органов приводит к их увеличению и болезненности.

Важное значение в патогенезе малярии имеет сенсибилизация организма чужеродным белком и развитие аутоиммунопатологических реакций. Распад эритроцитов при эритроцитарной шизогонии, гемолиз в результате образования аутоантител, повышенный фагоцитоз эритроцитов ретикулоэндотелиальной системы селезенки являются причиной анемии.

Типичны для малярии рецидивы. Причиной ближних рецидивов в первые 3 месяца после окончания первичных острых симптомов является сохранение части эритроцитарных шизонтов, которые в связи с падением иммунитета начинают вновь активно размножаться. Поздние или отдаленные рецидивы, характерные для трехдневной и овале-малярии (через 6-14 месяцев), связаны с завершением развития брадиспорозоитов.

Симптомы Малярии

Все клинические проявления малярии связаны лишь с эритроцитарной шизогонией.

Существует 4 видовых формы малярии: трехдневная, овале-малярия, четырехдневная и тропическая.

Каждая видовая форма имеет свои особенности. Однако типичными для всех являются приступы лихорадки, спленогепатомегалия и анемия.

Малярия - полициклическая инфекция, в ее течении выделяют 4 периода: период инкубации (первичный латентный), первичных острых проявлений, вторичный латентный и период рецидивов. Длительность инкубационного периода зависит от вида и штамма возбудителя. В конце инкубационного периода появляются симптомы - предвестники, продромы: разбитость, мышечная, головная боль, познабливание и др. Второй период характеризуется повторяющимися приступами лихорадки, для которых типично стадийное развитие - смена стадий озноба, жара и пота. Во время озноба, который длится от 30 мин. до 2 - 3 ч, температура тела повышается, больной не может согреться, конечности синюшны и холодны, пульс учащен, дыхание поверхностное, артериальное давление повышенное. К концу этого периода больной согревается, температура достигает 39 - 41°С, наступает период жара: лицо краснеет, кожа становится горячей и сухой, больной возбужден, беспокоен, отмечается головная боль, бред, спутанность сознания, иногда судороги. В конце этого периода температура быстро падает, что сопровождается профузным потоотделением. Больной успокаивается, засыпает, наступает период апирексии. Однако затем приступы повторяются с определенной цикличностью, зависящей от вида возбудителя. В ряде случаев начальная (инициальная) лихорадка имеет неправильный или постоянный характер.

На фоне приступов увеличиваются селезенка, печень, развивается анемия, страдают все системы организма: сердечно-сосудистая (миокардиодистрофические расстройства), нервная (невралгии, невриты, потливость, зябкость, мигрени), мочеполовая (симптомы нефрита), кроветворная (гипохромная анемия, лейкопения, нейтропения, лимфомоноцитоз, тромбоцитопения) и др. После 10 - 12 и более приступов инфекция постепенно затухает, наступает вторичный латентный период. При неправильном или неэффективном лечении спустя несколько недель - месяцев возникают ближние (3 мес), поздний или отдаленные (6-9 мес.) рецидивы.

Трехдневная малярия . Длительность инкубационного периода: минимальная - 10 - 20 дней, при заражении брадиспоро-зоитами - 6 - 12 и более месяцев.

Характерны продромальные явления в конце инкубации. За несколько дней до начала приступов появляется познабливание, головная боль, боли в пояснице, разбитость, тошнота. Заболевание начинается остро. Первые 5-7 дней лихорадка может носить неправильный характер (инициальная), затем устанавливается интермиттирующего типа лихорадка с типичным чередованием приступов через день. Для приступа свойственна четкая смена стадий озноба, жара и пота. Период жара длится 2 - 6 ч, реже 12 ч и сменяется периодом потения. Приступы возникают, как правило, в первой половине дня. Селезенка и печень после 2-3 температурных пароксизмов увеличиваются, при пальпации чувствительны. На 2 - 3-й неделе развивается умеренная анемия. Для этой видовой формы характерны ближние и отдаленные рецидивы. Общая продолжительность болезни составляет 2-3 года.

Малярия овале . По многим клинико-патогенетическим признакам сходна с малярией трехдневной, но отличается более легким течением. Минимальный инкубационный период 11 дней, может иметь место длительная инкубация, как при трехдневной - 6 - 12 - 18 месяцев; из публикаций известен крайний срок инкубации - 52 месяца.

Приступы лихорадки наступают через день и в отличие от 3-х дневной малярии возникают преимущественно в вечернее время. Возможны ранние и отдаленные рецидивы. Длительность болезни составляет 3-4 года (в отдельных случаях до 8 лет).

Тропическая малярия . Минимальная продолжительность инкубационного периода составляет 7 дней, колебания до 10 - 16 суток. Характерны продромальные явления в конце инкубационного периода: недомогание, усталость, головная боль, боли в суставах, тошнота, потеря аппетита, чувство познабливания. Начальная лихорадка имеет постоянный или неправильный характер, инициальная лихорадка. У больных тропической малярией часто отсутствуют типичные для малярии симптомы приступа: нет или слабо выражен озноб, лихорадочный период длится до 30 - 40 часов, температура падает без резкого потоотделения, выражены мышечные и суставные боли. Отмечаются церебральные явления - головная боль, спутанность сознания, бессонница, судороги, нередко развивается гепатит с холемией, возникают признаки респираторной патологии (явления бронхита, бронхопневмонии); довольно часто выражен абдоминальный синдром (боли в животе, тошнота, рвота, диарея); нарушается функция почек.

Такое разнообразие органных симптомов затрудняет диагностику, является причиной ошибочных диагнозов.

Длительность тропической малярии от 6 мес. до 1 года.

Малярийная кома - церебральная патология при тропической малярии отличается быстрым, бурным, иногда молниеносным развитием и тяжелым прогнозом. В ее течении выделяют три периода: сомноленции, сопора и глубокой комы, летальность при которой близка к 100%.

Нередко церебральная патология отягощается острой почечной недостаточностью.

Не менее тяжелым течением характеризуется гемоглобинурийная лихорадка, патогенетически связанная с внутрисосудистым гемолизом. Чаще всего она развивается у лиц с генетически обусловленной энзимопенией (дефицитом фермента Г-б-ФД) на фоне приема противомалярийных препаратов. Может закончиться гибелью больного от анурии вследствие развития острой почечной недостаточности.

Алгидная форма тропической малярии встречается реже и характеризуется холероподобным течением.

Смешанная малярия .
В эндемичных по малярии районах встречается одновременное заражение несколькими видами плазмодиев. Это приводит к нетипичному течению болезни, затрудняет диагностику.

Малярия у детей .
В эндемичных по малярии странах малярия является одной из причин высокой смертности детей.

Дети до 6-месячного возраста, рожденные иммунными женщинами, в этих районах приобретают пассивный иммунитет и заболевают малярией очень редко. Наиболее тяжело, нередко с летальным исходом, болеют дети в возрасте от 6 мес. до 4 - 5 лет. Клинические проявления у детей этого возраста отличаются своеобразием. Нередко отсутствует самый яркий симптом - малярийный пароксизм. В то же время наблюдаются такие симптомы, как судороги, рвота, понос, боли в животе, отсутствуют ознобы в начале пароксизма и потение в конце.

На коже - высыпания в виде геморрагии, пятнистых элементов. Быстро нарастает анемия.

У детей старших возрастных групп малярия обычно протекает так же, как и у взрослых.

Малярия у беременных .
Весьма неблагоприятно влияет малярийная инфекция на течение и исход беременности. Она может быть причиной абортов, преждевременных родов, эклампсии беременных и летальных исходов.

Прививная (шизонтная) малярия .
Эта малярия может быть вызвана любым видом возбудителя малярии человека, однако превалирующим видом является P. malariae.

В прошлые годы для лечения больных шизофренией, нейросифилиса применяли метод пиротерапии, заражая их малярией путем введения крови малярийного больного. Это так называемая терапевтическая малярия.

В настоящее время в зависимости от условий заражения инфицированной плазмодиями кровью выделяют гемотрансфузионную и шприцевую малярию. В литературе описаны случаи акцидентной малярии - профессионального заражения медицинского и лабораторного персонала, а также случаи заражения реципиентов трансплантируемых органов.

Жизнеспособность плазмодиев в крови доноров при 4°С достигает 7-10 дней.

Следует отметить, что посттрансфузионная малярия может протекать и в тяжелой форме, а при отсутствии своевременного лечения давать неблагоприятный исход. Диагностика ее затруднительна прежде всего из-за отсутствия у врача предположения о возможности внутрибольничного заражения малярией.

Рост случаев шизонтной малярии в настоящее время связан с распространением наркомании.

При лечении таких больных нет необходимости назначать тканевые шизонтоциды. Одной из форм шизонтной малярии является врожденная инфекция, т. е. заражение плода во время внутриутробного развития (трансплацентарно при повреждении плаценты) или во время родов.

Иммунитет при малярии .
В процессе эволюции у человека выработались разные механизмы устойчивости к малярии:
1. врожденный иммунитет, связанный с генетическими факторами;
2. приобретенный активный;
3. приобретенный пассивный иммунитет.

Приобретенный активный иммунитет обусловлен перенесенной инфекцией. Он связан с гуморальной перестройкой, выработкой антител, повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов. Защитную роль играет лишь малая часть антител; кроме того, антитела вырабатываются только против эритроцитарных стадий (ВОЗ, 1977 г.). Иммунитет нестойкий, быстро исчезает после освобождения организма от возбудителя, имеет видо- и штаммоспецифический характер. Одним из существенных факторов иммунитета является фагоцитоз.

Не теряют значения попытки создания искусственного приобретенного активного иммунитета путем применения вакцин. Доказана возможность создания иммунитета в результате вакцинации аттенуированными спорозоитами. Так, иммунизация людей облученными спорозоитами предохраняла их от заражения на протяжении 3-6 мес. (D. Clyde, V. McCarthy, R. Miller, W. Woodward, 1975 г.).

Предприняты попытки создания мерозоитных и гаметных противомалярийных вакцин, а также синтетический мультивидовой вакцины, предложенной колумбийскими иммунологами (1987 г.).

Осложнения малярии: малярийная кома, разрыв селезенки, гемоглобинурийная лихорадка.

Диагностика Малярии

Диагностика малярии базируется на анализе клинических проявлений болезни, данных эпидемиологического и географического анамнеза и подтверждается результатами лабораторного исследования крови.

Окончательный диагноз видовой формы малярийной инфекции основан на результатах лабораторного исследования крови.

При режиме исследований, рекомендуемом ВОЗ для массовых обследований, необходимо тщательно просмотреть 100 полей зрения в толстой капле. Исследование двух толстых капель в течение 2,5 мин. на каждую более эффективно, чем исследование одной толстой капли в течение 5 мин. При выявлении плазмодиев малярии в первых же полях зрения просмотр препаратов не прекращают до тех пор, пока не будут просмотрены 100 полей зрения, чтобы не пропустить возможную микст-инфекцию.

При выявлении у больного косвенных признаков малярийной инфекции (пребывание в малярийной зоне, гипохромная анемия, наличие пигментофагов в крови - моноцитов с глыбками малярийного пигмента почти черного цвета в цитоплазме) надо исследовать толстую каплю более тщательно и не две, а серию - 4 - 6 при одном уколе. Кроме того, при отрицательном результате в подозрительных случаях рекомендуется забор крови проводить многократно (4-6 раз в сутки) в течение 2-3 дней.

В лабораторном ответе указывают латинское название возбудителя, родовое название Plasmodium сокращается до «Р», видовое не сокращается, а также стадии развития возбудителя (обязательно при обнаружении P. falciparum).

Для контроля эффективности лечения и выявления возможной резистентности возбудителя к применяемым противомалярийным препаратам проводят подсчет численности плазмодиев.

Обнаружение в периферической крови зрелых трофозоитов и шизонтов - морул при тропической малярии свидетельствует о злокачественном течении болезни, о чем лаборатория должна срочно сообщить лечащему врачу.

В практике нашли большее применение первые. Чаще других тест-систем применяется непрямая реакция иммунофлуоресценции (НРИФ). В качестве антигена для диагностики трехдневной и четырехдневной малярии служат мазки и капли крови с большим количеством шизонтов.

Для диагностики тропической малярии антиген готовится из культуры P. falciparum in vitro, поскольку у большинства больных в периферической крови шизонты отсутствуют. Поэтому для диагностики тропической малярии французская фирма BioMerieux производит специальный коммерческий набор.

Трудности получения антигена (препарат крови больного или из культуры in vitro), а также недостаточная чувствительность затрудняют внедрение НРИФ в практику.

Новые методы диагностики малярии разработаны на основе люминесцирующих иммуноферментных сывороток, а также с применением моноклональных антител.

Иммуноферментная тест-система с использованием растворимых антигенов плазмодиев малярии (РЭМА или ELISA), как и РНИФ, применяется в основном для эпидемиологических исследований.

Лечение Малярии

Самым распространенным медикаментом для лечения малярии сегодня, как и раньше, является хинин. На какое-то время он был заменен хлорохином, но с недавнего времени хинин снова приобрел популярность. Причиной этому стало появление в Азии и, затем, распространение по Африке и другим частям света, Plasmodium falciparum с мутацией устойчивости к хлорохину.

Экстракты растения Artemisia annua (Полынь однолетняя), которые содержат вещество артемизинин и его синтетические аналоги, имеют высокую эффективность, но их производство дорого. В настоящее время (2006) изучаются клинические эффекты и возможность производства новых препаратов на основе артемизинина. Другая работа команды французских и южноафриканских исследователей разработала группу новых препаратов, известных как G25 и TE3, успешно испытанных на приматах.

Хотя противомалярийные лекарства присутствуют на рынке, болезнь представляет угрозу для людей, которые живут в эндемичных областях, где нет надлежащего доступа к эффективным препаратам. Согласно данным организации «Врачи без границ», средние затраты на лечение человека, зараженного малярией, в некоторых африканских странах составляют всего 0,25 - 2,40 долларов США.

Профилактика Малярии

Методы, которые используются для предотвращения распространения болезни или для защиты в областях, эндемичных для малярии, включают профилактические лекарственные средства, уничтожение комаров и средства для предотвращение укусов комаров. В настоящий момент нет вакцины против малярии, но ведутся активные исследования для её создания.

Профилактические лекарственные средства
Ряд препаратов, используемых для лечения малярии, могут также применяться и для профилактики. Обычно эти лекарственные препараты принимают ежедневно, или еженедельно в меньшей дозе, чем для лечения. Профилактические лекарственные средства, обычно, используются людьми, посещающими области с риском заражения малярией и практически не используются местным населением из-за высокой стоимости и побочных эффектов этих лекарств.

С начала XVII века для профилактики используют хинин. Синтез в XX веке более эффективных альтернативных веществ, таких как хинакрин (акрихин), хлорохин и примахин, сократило использование хинина. С появлением штамма Plasmodium falciparum, резистентного к хлорохину, хинин вернулся в качестве средства для лечения, но не для профилактики.

Уничтожение комаров
Усилия по борьбе с малярией путем уничтожения комаров достигли успеха в некоторых областях. Когда-то малярия была распространена в Соединенных Штатах и Южной Европе, но осушение болот и улучшение санитарных условий, вместе с контролем и лечением зараженных людей, вывели эти области из ряда небезопасных. Например, в 2002 году в США было зарегистрировано 1 059 случаев малярии, в том числе 8 смертей. С другой стороны, не удается искоренить малярию во многих частях света, в первую очередь в развивающихся странах - проблема наиболее распространена в Африке.

Эффективным химическим препаратом против комаров зарекомендовал себя ДДТ. Он был разработан во время Второй мировой войны как первый современный инсектицид. Сначала его использовали для борьбы против малярии, а затем он распространился и на сельское хозяйство. Со временем контроль за численностью сельскохозяйственных вредителей, вместо уничтожения комаров, стал преобладать в использовании ДДТ, особенно в развивающихся странах. На протяжении 1960-х количество свидетельств негативных последствий его неправильного применения увеличилось, что в конце концов привели к запрету ДДТ во многих странах в 1970-х. До этого времени его широкое использование уже привело к появлению стойких к воздействию ДДТ популяций комаров во многих областях. Но сейчас есть перспектива возможного возврата ДДТ. Всемирная организация охраны здоровья (ВОЗ) сегодня рекомендует использовать ДДТ против малярии в эндемичных областях. Наряду с этим, предлагается применять альтернативные инсектициды в областях, где комары устойчивы к ДДТ, чтобы контролировать эволюцию резистентности.

Противокомариные сетки и репелленты
Противокомариные сетки помогают оградить людей от комаров и тем самым значительно уменьшить количество инфицирований и передачу малярии. Сетки - не идеальный барьер, поэтому они часто используются вместе с инсектицидом, который распыляется, чтобы убить комаров перед тем, как они найдут путь через сетку. Поэтому сетки, пропитанные инсектицидами, намного более эффективны.

Для персональной защиты также эффективны закрытая одежда и репелленты. Репелленты подразделяются на две категории: натуральные и синтетические. Распространенные натуральные репелленты - эфирные масла некоторых растений.

Примеры синтетических репеллентов:
ДЭТА (действующее вещество - диэтилтолуамид) (англ. DEET, N,N-диэтил-m-толуамин)
IR3535®
Bayrepel®
Перметрин

Трансгенные комары
Рассматриваются несколько вариантов возможных генетических модификаций генома комара. Один из потенциальных методов контроля численности комаров - метод выращивания бесплодных особей. Сейчас достигнут значительный прогресс в направлении разработки трансгенного или генетически изменённого комара, стойкого к малярии. В 2002 году две группы исследователей уже объявили о разработке первых образцов подобных комаров. 25.04.2019

Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых...

Как защитить себя и своих близких от коклюша? 05.04.2019

Заболеваемость коклюшем в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла почти в 2 раза 1, в том числе у детей в возрасте до 14 лет. Общее число зарегистрированных случаев коклюша за январь-декабрь выросло с 5 415 случаев в 2017 г. до 10 421 случаев за аналогичный период в 2018 г. Заболеваемость коклюшем неуклонно растет с 2008 года...

20.02.2019

Главные детские специалисты фтизиатры посетили 72-ю школу Санкт-Петербурга для изучения причин, по которым 11 школьников почувствовали слабость и головокружения после постановки им в понедельник, 18 февраля, пробы на туберкулез

18.02.2019

В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем