Операция выскабливание полости матки. Когда необходимо проводить диагностическое выскабливание

Содержимое

Выскабливание (кюретаж) представляет собой гинекологическую операцию, в ходе которой врач при помощи специальных инструментов удаляет слизистую оболочку - функциональный верхний слой полости матки. Процедура проводится как в диагностических, так и в терапевтических целях.

Назначение диагностического выскабливания полости матки оправдано при необходимости забора материала для выполнения гистологического исследования. Традиционное выскабливание полости практикуется в целях удаления измененного эндометрия, патологических новообразований, а также при извлечении плодного яйца (аборт).

Последствия кюретажа

Поскольку выскабливание матки является травматичной операцией, то у него могут возникать определенные неблагоприятные последствия. Условно их можно разделить на послеоперационные и отдаленные осложнения.

Интенсивные кровотечения

Выскабливание эндометрия может иметь довольно серьезные последствия. Поскольку слизистая матки пронизана множеством кровеносных сосудов, то при снятии эндометрия не исключен риск развития кровотечения. Причина - неаккуратная работа кюреткой, спровоцировавшая глубокое повреждение стенок органа.

Остатки тканей также могут становиться причиной кровотечения. Это серьезное состояние, требующее медицинского вмешательства. Назначается либо повторное выскабливание маточной полости, либо прием гемостатиков (кровоостанавливающих препаратов).

Перфорация (прорыв) стенок матки

Нарушение целостности стенок матки может быть получено при использовании любого задействованного медицинского инструментария. Причинами прободения становятся повышенная рыхлость стенок, недостаточное расширение цервикального канала.

Перфорация матки - это угрожающее жизни состояние. При несвоевременном оказании медицинской помощи развивается перитонит и внутреннее кровотечение. Назначается операция, в ходе которой на область разрыва накладываются швы. В тяжелых случаях удаляют матку.

Повреждение шейки матки

При имеющемся стенозе (патологическом сужении) шейки высок риск ее необратимого повреждения. Это довольно серьезное последствие, негативно отражающееся на возможности вынашивания ребенка.

Не исключен и надрыв шейки. Причиной повреждения является соскок пулевых щипцов, используемых для облегчения раскрытия цервикального канала.

Предпосылкой для травмирования является дряблость тканей, поэтому во время натяжения инструмент соскальзывает. Именно это резкое движение и вызывает надрыв шейки. Мелкие травмы заживают самостоятельно без назначения лекарственной терапии, но значительные повреждения требуют наложение швов.

Формирование спаек

Выскабливание полости матки может иметь и отдаленные последствия. Одним из наиболее распространенных становится формирование синехий (спаек).

При выскабливании маточной полости удаляется весь верхний слой эндометрия, что сильно травмирует орган и провоцирует развитие воспалительного процесса. Именно при кюретаже риск появления спаечной болезни в будущем особенно велик.

Если женщина не будет соблюдать рекомендации медиков относительно послеоперационного периода, то не исключено развитие синдрома Ашермана - достаточно серьезного последствия выскабливания эндометрия. Состояние характеризуется формированием многочисленных синехий и рубцовых изменений, способных привести к деформации матки.

Образующиеся после выскабливания эндометрия спайки характеризуются следующим образом.

• Место локализации - внутренняя полость матки.
• Выглядят синехии, как тонкие мостики, соединяющие противоположные стенки органа.
• Спайки после кюретажа могут формироваться и за пределами органа. Нарушение целостности матки, распространение воспаления из полости матки на маточные трубы, брюшину и яичники могут стать причиной формирования соединительнотканных тяжей, окутывающих все внутренние половые органы. Подобное нарушение целостности стенок и воспаление могут приводить к пельвиоперитониту, значительным по своей силе воспалением и кровотечением. При развитии подобных последствий выскабливания, спаечная болезнь способна затрагивать любые органы малого таза.
• Спайки могут оказаться препятствием для оплодотворения и вынашивания плода. Иногда после выскабливания эндометрий заменяется соединительной тканью, что уменьшает его «полезную» площадь. В дальнейшем у женщины могут возникать сложности с закреплением оплодотворенной яйцеклетки. Увеличивается риск развития внематочной беременности, преждевременного отслоения хориона и другие патологии.

Нарушения цикла

Чрезмерно обильные либо скудные ежемесячные кровотечения и межменструальная мазня после выполненного выскабливания на фоне общего ухудшения состояния требуют консультации гинеколога.

Гематометра

Для этого состояния типично скопление крови внутри матки после завершения процедуры. Вызывает его избыточное спазмирование шейки матки, что затрудняет эвакуацию ее содержимого. Для снятия спазма и восстановления процесса излития крови назначаются лекарственные средства.

В чем опасность гематометры? Задерживающаяся в маточной полости кровь становится благоприятной для размножения патологических микроорганизмов субстанцией.

Основными и наиболее опасными последствиями гематометры становятся:

• эндометрит;
• метроэндометрит;
• пиометра (гнойный эндометрит);
• пиосальпинкс;
• пельвиоперитонит.

Развитие подобных состояний способно стать причиной бесплодия, а также привести к удалению придатков и самой матки. Не исключено формирование сепсиса.

Для вынашивания беременности гематометра, не имевшая осложнений в виде воспалительных процессов, препятствием не является.

Травма росткового слоя

Травмирование росткового слоя эндометрия в ходе кюретажа - одно из серьезнейших последствий процедуры. Вызвать травму могут чрезмерно активные движения кюреткой, а также несоблюдение правил выполнения выскабливания. Опасность травмы заключается в развитии бесплодия и нарушении менструального цикла.

Слизистая оболочка матки в месте повреждения росткового слоя эндометрия больше не вырастает. В дальнейшем из-за этого могут возникать сложности с прикреплением оплодотворенной яйцеклетки.

Эндометрит

Заболевание представляет собой воспаление внутреннего слоя матки.

Инфицирование и формирование воспалительного процесса в полости органа, как последствие кюретажа, развивается в трех случаях.

• После выполнения процедуры по удалению эндометрия на фоне имеющегося воспаления.
• При несоблюдении медиками правил асептики и антисептики. Не исключено заражение эндометрия в результате врачебной халатности - плохо простерилизованный инструментарий, грязные перчатки и другие причины.
• Нерациональная антибиотикотерапия после манипуляции.

Признаками воспаления эндометрия становятся выделения грязно-желтого цвета, сопровождающиеся неприятным запахом, отделяемое вида мясных помоев. Не исключено повышение температуры до высоких цифр и болезненность в области нижней части живота.

В этом случае применяется схема лечения, направленная на купирование воспалительного процесса и недопущение хронизации инфекции

Осложнения после анестезии

Осложнения могут развиваться в виде ответа организма на введение обезболивающих и наркотических препаратов. Но риск подобных проблем минимален, поскольку перед началом операции с пациенткой проводит беседу анестезиолог. Специалист подбирает анестезирующие средства исходя из полученной от женщины информации.

Диагностическое выскабливание

Раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) маточной полости проходит в два этапа:

• кюретаж цервикального канала шейки матки;
• выскабливание слизистой полости матки.

Диагностическое выскабливание полости матки также имеет неблагоприятные последствия. Осложнения при РДВ будут такими же, как и при традиционном выскабливании эндометрия.

Но к уже рассмотренным последствиям выскабливания стоит добавить неполное извлечение патологического образования, которое стало поводом для проведения чистки полости матки и удаления эндометрия.

Причиной подобного осложнения становится выполнение выскабливания маточной полости без визуализации (гистероскопии). В таком случае кюретаж выполняется повторно.

Избежать тяжелых последствий после выскабливания эндометрия полости матки поможет соблюдение всех врачебных рекомендаций. В качестве профилактики воспалений назначается прием антибиотиков.

Наружные половые органы и шейка матки обрабатываются как перед выполнением процедуры, так и после нее.

Диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии

Проведение выскабливания в сочетании с гистероскопией обладает рядом преимуществ:

• более качественное выполнение выскабливания;
• возможность проведения выскабливания под визуальным контролем;
• снижение риска травмирования стенок матки;
• возможность проведения оперативного лечения при необходимости.

Раздельное диагностическое выскабливание

Результаты диагностического выскабливания основываются на данных гистологического анализа, который предусматривает исследование структуры тканей и клеток с помощью микроскопии срезов биологического материала. Результаты исследования выдаются обычно в течение двух недель после операции.

Как подготовиться к выскабливанию матки?

Анализы перед выскабливанием матки

Исследованиями, которые предшествуют выскабливанию матки, являются:

• влагалищное исследование (с целью оценки морфологического и функционального состояния половых органов );
• кольпоскопия (исследование влагалища с помощью кольпоскопа );
• коагулограмма (исследование состояния свертывающей системы крови );
• исследование микробиоценоза влагалища (бактериологическое исследование );
• гликемия (уровень глюкозы в крови );
• реакция Вассермана (метод диагностики сифилиса );

За сутки до проведения процедуры необходимо отказаться от приема пищи, а также не пить воду за несколько часов до исследования. Также накануне исследования проводится очистительная клизма. Соблюдение данных требований позволяет провести очищение ЖКТ (желудочно-кишечный тракт ). При общем наркозе это необходимо для предотвращения попадания пищевых масс в дыхательные пути.

Перед выскабливанием рекомендуется не пользоваться специальными средствами для интимной гигиены и лекарственными препаратами для местного применения (вагинальные суппозитории, таблетки ). Непосредственно перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен.

Какие могут быть результаты после диагностического выскабливания?

Для того чтобы понять, какие патологические изменения могут быть обнаружены с помощью диагностического выскабливания, необходимо знать, какой должна быть слизистая оболочка матки в норме.

В зависимости от фазы менструального цикла в слизистой оболочке матки наблюдаются характерные физиологические изменения, связанные с воздействием половых гормонов на эндометрий. Если физиологические изменения, характерные для одной фазы цикла, встречаются в другой фазе, то это считается патологическим состоянием.

Характеристиками эндометрия в разные фазы менструального цикла являются:

• Пролиферативная фаза . Эпителий, который выстилает маточные железы, является однорядным призматическим. Железы имеют вид прямых или слегка извитых трубочек. В железах отмечается повышенная активность ферментов (щелочная фосфатаза ) и незначительное количество гликогена. Толщина функционального слоя эндометрия составляет 1 – 3 см.
• Секреторная фаза . Отмечается увеличение количества гранул гликогена в железах, а активность щелочной фосфатазы значительно снижается. В железистых клетках отмечаются выраженные процессы секреции, которые к концу фазы постепенно заканчиваются. Характерно появление клубков спиральных сосудов в строме (соединительнотканная основа органа ). Толщина функционального слоя составляет около 8 см. В этой фазе отчетливо дифференцируются поверхностный (компактный ) и глубокий слои функционального слоя эндометрия.
• Менструация (кровотечение ) . В течение данной фазы происходит десквамация (отторжение функционального слоя эндометрия ) и регенерация эпителия. Железы становятся спавшимися. Отмечаются участки с кровоизлияниями. Процесс десквамации обычно завершается к третьему дню цикла. Регенерация происходит за счет стволовых клеток базального слоя.

Признаками заболеваний матки, выявленных после диагностического выскабливания, являются:

• наличие атипических (не встречающихся в норме ) клеток;
• гиперплазия (патологическое разрастание ) эндометрия;
• патологическое изменение морфологии (структуры ) маточных желез;
• увеличение количества маточных желез;
• атрофические изменения (нарушение питания тканей );
• воспалительное поражение клеток эндометрия;
• отечность стромы;
• апоптозные тельца (частицы, которые образуются при гибели клетки ).

Какие заболевания могут быть выявлены при помощи выскабливания?

Патологическими состояниями, которые могут быть выявлены при помощи выскабливания, являются:

• полип эндометрия;
• цервикальный полип;
• аденоматозная гиперплазия эндометрия;
• железистая гиперплазия эндометрия;
• рак эндометрия;
• эндометриоз;
• патология беременности.

Полип эндометрия

Полипы небольших размеров могут не проявляться клинически. Симптомы обычно появляются при увеличении их размеров.

Основу структуры полипов составляют стромальный (соединительнотканный ) и железистый компоненты, которые в зависимости от типа полипа могут быть в различных соотношениях. В основаниях полипов нередко обнаруживают расширенные кровеносные сосуды со склеротическими изменениями в стенке.

Полипы эндометрия могут быть следующих типов:

• Железистый полип . Структура представлена преимущественно маточными железами, стромальный компонент представлен в незначительном количестве. В железах не наблюдаются циклические изменения.
• Фиброзный полип . Гистологическая картина представлена фиброзной (волокнистой ) соединительной тканью, железы отсутствуют.
• Железисто-фиброзный полип . Структура таких полипов состоит из соединительной ткани и желез матки. В большинстве случаев стромальный компонент преобладает над железистым компонентом.
• Аденоматозный полип . Аденоматозные полипы состоят из железистой ткани и примеси атипических клеток. Маточные железы представлены в большом количестве. Для аденоматозного полипа характерна интенсивная пролиферация эпителия.

Цервикальный полип

С гистологической точки зрения полипы образуются из призматического эпителия. Они чаще бывают железистыми или железисто-фиброзными. Другие виды цервикальных полипов встречаются значительно реже.

Аденоматозная гиперплазия эндометрия

Характерными признаками аденоматозной гиперплазии эндометрия являются:

• увеличенное количество и интенсивная пролиферация маточных желез;
• наличие многочисленных разветвлений желез;
• извитость маточных желез;
• расположение желез вплотную друг к другу с образованием конгломератов (скученность );
• внедрение желез в окружающую их строму;
• структурная перестройка желез эндометрия;
• повышенная митотическая активность (интенсивный процесс деления клеток ) эпителия;
• полиморфизм клеток (наличие клеток с разными формами и размерами );
• патологические митозы (нарушение нормальной митотической активности ).

Крайне редко происходит обратное развитие данного предракового состояния. Примерно в 10% случаев происходит его перерождение в аденокарциному (злокачественное образование из железистого эпителия ).

Железистая гиперплазия эндометрия

При макроскопической характеристике отмечается утолщение слизистой оболочки, в некоторых участках отмечаются полиповидные выросты.

Микроскопическая характеристика железистой гиперплазии эндометрия включает следующие признаки:

• цилиндрический эпителий;
• интенсивная пролиферация эпителия;
• удлиненная и извилистая форма желез (штопорообразные или пилообразные железы );
• нечеткая граница между базальным и функциональным слоями;
• разрастание стромы;
• наличие участков эндометрия с нарушенным кровообращением;
• повышенная митотическая активность;
• расширенные кровеносные сосуды;
• воспалительные и дистрофические изменения.

Рак эндометрия

При исследовании соскоба эндометрия чаще всего рак эндометрия представлен аденокарциномой. Также к злокачественным заболеваниям эндометрия относят плоскоклеточный рак (агрессивная форма рака, которая характеризуется быстрым появлением метастазов ), недифференцированный рак (опухоль, при которой раковые клетки значительно отличаются от нормальных клеток ), однако такие формы встречаются гораздо реже. Обычно для такой опухоли характерен экзофитный рост (в просвет органа ). Опухоль может быть высокодифференцированной, умеренно дифференцированной и низкодифференцированной. Прогноз при обнаружении такого патологического состояния (особенно низкодифференцированной опухоли ) обычно неблагоприятный, однако своевременное обнаружение позволяет провести эффективное лечение. Чем выше степень дифференцировки опухоли, тем больше у нее схожих элементов с нормальным эндометрием и тем лучше она реагирует на гормональное лечение.

Наиболее часто рак эндометрия развивается на фоне предраковых состояний – атипическая гиперплазия эндометрия, полипоз эндометрия.

Рак шейки матки

Гистологическая картина при раке шейки матки может быть различной в зависимости от локализации злокачественного процесса (влагалищная часть шейки матки, цервикальный канал ).

Гистологическая характеристика рака шейки матки

Эндометриоз

Выскабливание позволяет выявить эндометриоз, локализованный в теле матки (аденомиоз ), перешейке, различных отделах шейки матки.

Признаки эндометриоза шейки матки обнаруживаются и при кольпоскопии, однако окончательный диагноз может быть установлен только на основе выскабливания слизистой оболочки канала шейки матки с последующим гистологическим исследованием.

При гистологическом исследовании обнаруживается нетипичный для шейки матки эпителий, схожий со строением эндометрия. Эндометриоидная ткань (ткань, пораженная эндометриозом ) также подвержена циклическим изменениям, однако интенсивность этих изменений значительно меньше по сравнению с нормальным эндометрием, так как она относительно слабо реагирует на различные гормональные воздействия.

Эндометрит

Острый эндометрит наиболее часто является осложнением родов или прерывания беременности. Хроническая форма эндометрита встречается чаще. Заболевание вызывают патогенные микроорганизмы. Для эндометрита характерны признаки воспаления на слизистой оболочке, гнойный налет.

Характерными гистологическими признаками эндометрита являются:

• гиперемия (переполнение кровеносных сосудов ) слизистой оболочки;
• десквамация и пролиферация эпителия;
• атрофия желез (при атрофическом эндометрите );
• фиброз (разрастание соединительной ткани ) слизистой оболочки;
• инфильтрация слизистой оболочки клетками (плазматические клетки, нейтрофилы );
• наличие кист (при кистозном эндометрите );
• гиперплазия эндометрия как результат хронического воспалительного процесса (при гипертрофическом эндометрите ).

Миома матки

Миоматозные узлы представляют собой образования округлой формы, которые состоят из хаотично переплетенных между собой мышечных волокон.

Диагностическое выскабливание в случае миомы матки может быть осуществлено только для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями матки. Для выявления миомы данный метод не является информативным, так как материалом для исследования при диагностическом выскабливании является слизистая оболочка, а миоматозные узлы, как правило, расположены под слизистой оболочкой. Проведение диагностического выскабливания без показаний чревато развитием серьезных осложнений. В связи с этим для диагностики данного патологического состояния рекомендуются другие методы исследования, которые являются более информативными – аспирационная биопсия (метод исследования, при котором проводят иссечение участка ткани для последующего исследования ), гистероскопия.

Дисплазия шейки матки

Выскабливание позволяет получить биологический материал эпителия цервикального канала, который далее подлежит гистологическому исследованию. При расположении патологического процесса во влагалищной части шейки матки материал для исследования получают при кольпоскопии. Для подтверждения диагноза проводят тест Папаниколау .

При гистологическом исследовании соскоба определяются очаги с нетипичным строением клеток и межклеточными соединениями.

Выделяют три степени дисплазии шейки матки:

• 1 степень. Патологические изменения охватывают до 1/3 эпителия.
• 2 степень. Поражение половины эпителиального покрова.
• 3 степень. Патологическое изменение более 2/3 эпителия.

Патология беременности

Признаками патологии беременности, выявленными при гистологическом исследовании, являются:

• участки некротизированной децидуальной оболочки (оболочка, которая образуется из функционального слоя эндометрия во время беременности и необходима для нормального развития плода );
• участки с воспалительными изменениями слизистой оболочки;
• недоразвитая децидуальная ткань (при нарушениях беременности на ранних сроках );
• клубки спиральных артерий в поверхностном слое слизистой оболочки матки;
• феномен Ариас-Стеллы (обнаружение атипических изменений в клетках эндометрия, характеризующихся гипертрофированными ядрами );
• децидуальная ткань с элементами хориона (оболочка, которая со временем превращается в плаценту );
• ворсины хориона;
• очаговый децидуит (наличие участков с воспаленной децидуальной оболочкой );
• отложения фибриноида (белковый комплекс ) в децидуальной ткани;
• отложения фибриноида в стенках вен;
• светлые железы Овербека (признак нарушенной беременности );
• железы Опитца (железы беременности с сосочковыми выростами ).

При гистологическом исследовании биологического материала при подозрении на патологию беременности важно знать, когда у пациентки была последняя менструация. Это необходимо для полноценного анализа полученных результатов.

Гистологическое исследование позволяет подтвердить факт прерывания беременности, обнаружить возможные причины такого явления. Для более полной оценки клинической картины, а также для предотвращения повтора проблемного течения беременности в будущем рекомендуется пройти ряд лабораторных и инструментальных исследований. Список необходимых исследований определяет врач индивидуально для каждой пациентки.

Что делать после выскабливания?

Не рекомендуется после выскабливания пользоваться гинекологическими тампонами и делать спринцевания (промывание влагалища растворами в гигиенических и лечебных целях ). Что касается интимной гигиены, то рекомендуется пользоваться в этих целях только теплой водой.

Физические нагрузки на организм (например, спорт ) необходимо на время прекратить, так как это может вызвать послеоперационное кровотечение. Спортом можно заниматься минимум через одну – две недели после процедуры, но это нужно обязательно обсудить с лечащим врачом.

После выскабливания через некоторое время пациентки должны прийти на контроль к врачу. Врач беседует с пациенткой, анализируя ее жалобы и оценивая ее состояние, затем проводится влагалищное исследование и кольпоскопия с последующим исследованием мазка из влагалища. Также может быть назначено ультразвуковое исследование органов малого таза для оценки состояния эндометрия.

При развитии воспалительных осложнений могут быть назначены противовоспалительные препараты для местного или общего применения.

Половая жизнь после диагностического выскабливания

После операции первые половые контакты могут сопровождаться болью , зудом и дискомфортом, однако такое явление быстро проходит.

Менструация после диагностического выскабливания

Последствия выскабливания матки

Осложнениями выскабливания матки могут быть:

• Сильное кровотечение . Матка является органом с интенсивным кровоснабжением. В связи с этим риск появления кровотечения после выскабливания является достаточно высоким. Причиной кровотечения может быть глубокое повреждение стенок матки, остатки тканей в ее полости после выскабливания. Кровотечение является серьезным осложнением, которое требует немедленного вмешательства. Врач решает, необходима ли для устранения кровотечения повторное вмешательство или можно назначить кровоостанавливающие лекарственные средства (гемостатики ). Также кровотечение может быть связано с нарушениями свертываемости крови.
• Инфекция . Выскабливание слизистой оболочки матки сопряжено с риском развития инфекции. При таком осложнении назначается антибактериальная терапия.
• Перфорация матки . При работе с кюретками существует риск перфорации стенки матки и других соседних органов (кишечник ). Это чревато развитием инфекции в матке и брюшной полости.
• Необратимое повреждение шейки матки может быть после выполнения выскабливания при стенозе (сужении ) шейки матки.
• Образование синехий (спайки ) является одним из отдаленных осложнений, которое нередко возникает после выскабливания. Синехии формируются из соединительной ткани и препятствуют выполнению функций матки (генеративная, менструальная ).
• Нарушения менструального цикла . Появление обильных или скудных менструаций после выскабливания, сопровождающихся ухудшением общего состояния женщины, является поводом для обращения к врачу.
• Гематометра . Такое состояние представляет собой скопление крови в полости матки. Причиной такого явления зачастую является спазм шейки матки, вследствие чего нарушается процесс эвакуации содержимого матки.
• Повреждение росткового слоя эндометрия . Это осложнение является очень серьезным, так как такое состояние чревато последующими нарушениями менструального цикла, бесплодием . Повреждение росткового слоя может быть при несоблюдении правил выполнения операции, особенно при слишком сильных и агрессивных движениях кюреткой. В таком случае может возникнуть проблема с имплантацией оплодотворенной яйцеклетки в матке.
• Эндометрит . Воспаление слизистой оболочки матки может развиться как результат инфицирования или механического повреждения слизистой оболочки. В ответ на повреждение происходит высвобождение медиаторов воспаления и развивается воспалительная реакция.
• Осложнения, связанные с анестезией . Такие осложнения могут быть связаны с развитием аллергической реакции в ответ на препараты, используемые при анестезии. Риск таких осложнений является минимальным, так как перед тем как выбрать метод анестезии анестезиолог совместно с лечащим врачом тщательно осматривает пациентку и собирают подробный анамнез для выявления противопоказаний к определенному методу обезболивания и предотвращения осложнений.

Диагностическое выскабливание матки называют еще кюретажем или гинекологической чисткой. Это процедура, которая проводится специальными инструментами или с помощью вакуумной системы для удаления верхнего слоя эндометрия, который потом отправляют на Иногда диагностическое выскабливание комбинируют с гистероскопией для осмотра полости матки после процедуры.

Подготовка к данной манипуляции

Как правило, диагностическое выскабливание проводят за несколько дней до менструации, что позволяет уменьшить кровопотерю и способствует более быстрому восстановлению матки. Оно считается хирургической процедурой, поэтому перед проведением женщина должна сдать общеклинический анализ крови, коагулограмму, мазок из влагалища и анализы на выявление венерических заболеваний.

За 14 дней до проведения процедуры желательно не употреблять любые лекарства. Если же у женщины имеются патологии, которые требуют постоянной фармакологической терапии, то прием лекарств должен согласовываться с врачом.

За 3 дня до проведения манипуляции нужно избегать половых сношений и спринцеваний. Запрещено подмываться гигиеническими средствами, в данный период можно применять только теплую воду. Также нельзя использовать вагинальные свечи, таблетки или спреи. За 12 часов до выскабливания нельзя есть, поскольку прием пищи может затруднить проведение анестезии.

Диагностическое выскабливание полости матки: методика проведения

Перед операцией опорожняют мочевой пузырь и кишечник. Промежность, а также наружные половые органы обрабатывают спиртом и раствором йода. Этими же веществами дезинфицируют слизистую влагалища и шейку матки и проводят обезболивание. Для более легкого расширения за 30 минут до операции вводят спазмолитики. Для обезболивания в шейку матки колют адреналин с новокаином и расширяют шейку матки с помощью расширителей Гегара, начиная с наименьшего диаметра данного инструмента.

Диагностическое выскабливание проводится кюретками. Они также бывают разных размеров. Соскоб собирают в лоток, после чего его промывают водой от крови, после чего опускают во флакон, заливают раствором формальдегида или 96% спиртом и отправляют в лабораторию.

Показания к проведению диагностического выскабливания

Данная манипуляция проводится при следующих состояниях:

Нерегулярные месячные и выделение крови между менструациями;

Чрезмерно болезненные или массивные менструации;

Кровянистые выделения после менопаузы;

Бесплодие;

Подозрение на злокачественную опухоль в матке.

Раздельное диагностическое выскабливание проводят путем отдельного выскабливания цервикального канала и маточной полости для выявления полипов, эндометриоза и Оно также проводится при миоме матки или при гиперплазии эндометрия.

Гинекологическая чистка не проводится при инфекционных заболеваниях, декомпенсированных патологиях сердца, почек или печени, а также при заболеваниях половых органов.

Стоит отметить, что выскабливание может также проводиться с лечебной целью при замершей беременности, выкидышах, внематочной беременности.

«Меня почистили или мне сделали чистку» – эту фразу я нередко слышу от своих пациенток, и звучит она для меня так же невыносимо, как движение пенопласта по стеклу. «Чисткой» у нас просторечно называют «выскабливание матки» -самую частую процедуру, выполняющуюся в гинекологии в подавляющем большинстве случаев без каких-либо показаний к ней. Выскабливание в нашей стране, где господствует «гинекологический фельдшеризм» является основным примитивным орудием ведения «врачебной деятельности». Я сделаю отдельные материал на тему «гинекологического фельдшеризма», но пока коротко объясню этот термин.

«Фельдшеризмом» называют «лечение» по принципу «таблетка от головы, таблетка от поноса», то есть отсутствие знаний о природе заболевания, его особенностях и нюансах течения, и как следствие, не способности дифференцировано подходить к лечению пациента. Собственно, согласно истории, фельдшера и вышли из цирюльников, которые не занимались врачеванием, а пускали кровь и вправляли вывихи.

Само прижившееся название «чистка» и отражает грубый, топорный и примитивный подход к решению проблемы. Кстати, термин плавно перешел из врачебного жаргона в лексикон многих женщин, которые даже считают, что им необходимо время от времени «проходить чистку» или «почиститься». Возможно они вкладывают в это такой же смысл, как в пресловутые «чистки организма от шлаков», предполагая, что и в этом органе скапливается «грязь»…

Прежде чем продолжить повествование, надо объяснить, о чем же конкретно идет речь.

Выскабливание – амбулаторная медицинская процедура, выполняющаяся под внутривенным наркозом, во время которой с помощью специальной кюретки производится удаление (соскабливание) слизистой оболочки матки. Процедуру называют лечебно-диагностической так как с ее помощью удаляется измененная болезнью ткань (если таковая есть), которую можно исследовать под микроскопом и поставить точный диагноз. Из предыдущего предложения понятно, что выскабливание проводят не только при наличии заболевания, но при подозрении на него, то есть с целью постановки диагноза.

Пока все понятно, логично и очевидно. Однако, есть и другая сторона этой манипуляции. Процедура выполняется острой железной кюреткой, с помощью которой фактически «сдирается» слизистый слой матки и происходит неизбежная травма самой матки. В результате существует риск нескольких серьезных осложнений: повреждение росткового слоя эндометрия (нарушающего его рост в дальнейшем), появление спаек в полости, развитие воспаления. Кроме этого данная процедура способствует развитию такого заболеваний, как аденомиоз (эндометриоз матки), за счет нарушения границы между слоями матки, что способствует прорастанию эндометрия в мышцу матки. В итоге, перенесенное выскабливание может привести к проблемам с зачатием или запустить развитие аденомиоза.
Совершенно очевидно, что такую процедуру надо делать строго по показаниям и серьезно оценивать соотношение польза-риск. Но такое возможно где угодно, но только не у нас, и это очень печально.
Я думаю, что более чем в 80% случаев выскабливание проводится напрасно, то есть либо совсем без показаний либо в случаях, когда можно решить проблему медикаментозно или путем простой амбулаторной процедуры.

Вот ситуации, при которых вам могут предложить выполнить выскабливание:

1. У вас длительно идут кровянистые выделения или случилось маточное кровотечение
2. У вас обнаружили во время УЗИ – полип эндометрия, гиперплазию эндометрия, аденомиоз, миому матки и хронический эндометрит
3. Вам планируют провести хирургическое лечение в отношении миомы матки
4. У вас есть подозрение на внематочную беременность
5. Вы пожаловались на то, что у вас обильные менструации, есть межменструальные кровянистые выделения или коричневые мажущие выделения до и/или после менструации.

В целом на «чистку» отправляют очень часто даже при отсутствии тех причин, о которые я перечисл выше. Выскабливанием часто сопровождают любое хирургическое лечение в гинекологии. Его как бы все время стараются сделать «заодно» чтобы «на всякий случай проверить» все ли нормально. Так быть не должно, это слишком легкомысленное отношение к довольно травматичной процедуре.

Итак, инструкция, как избежать выскабливания.

1. Если у вас нет обильного маточного кровотечения (как говорится = льет по ногам), а просто идут длительные кровянистые выделения и исключена беременность (маточная и внематочная) уточните у доктора возможность остановить кровотечение медикаментозно. Да, это возможно. На фоне приема препарата (сражу же предупрежу, что это гормональный препарат, но он безопасен) кровотечение может остановиться и повторную оценку вашего состояния надо будет провести после очередной менструации. Во многих случаях проведенного лечения окажется достаточно и ничего более делать не потребуется.
2. Если во время УЗИ у вас нашли полип или гиперплазию эндометрия не спешите соглашаться на выскабивание. Спросите доктора о возможности назначить вам препарат в этом цикле и после повторить УЗИ после окончания следующей менструации – если полип или гиперплазия подтвердятся – увы, но выскабливание под контролем гистероскопии делать надо, но у вас есть очень большой шанс, что после менструации показаний для процедуры не будет.
3. Немного о полипах и гиперплазии: полип – вырост на слизистой оболочке матки (похож на палец или гриб), чаще всего доброкачественный. Есть полипы, которые сами отторгаются во время менструации и те, что растут из росткового слоя. Последние требуют удаления. Гиперплазия – утолщение слизистой оболочки полости матки. Бывает двух видов: простая и сложная. “Простая гиперплазия” встречается чаще всего, она не опасная, для ее развития должна быть обязательная причина (функциональная киста в яичнике, синдром поликистозных яичников и еще несколько). Обычно достаточно 10 дней приема препарата чтобы она прошла и более не повторялась. “Сложная гиперплазия” – плохая гиперплазия, ошибка в структуре эндометрия, встречается обычно после 35 лет, чаще на фоне избыточной массы тела, лечится в начале удалением слизистой (выскабливание) и далее многомесячных курсом гормональных препаратов или установкой внутриматочной гормональной спирали «Мирена». Точный диагноз возможен только при гистологическом исследовании.
4. Если вам предлагают сделать выскабливали только с диагностической целью перед операций или для уточнения состояние слизистой оболочки – попросите доктора начать с «биопсии эндометрия» (другое название – «пайпель биопсия» или «аспирационная биопсия»). Это простая амбулаторная процедура, не требующая никакой анестезии. Тонкую трубочку заводят в полость матки и всасывают небольшое количество ткани, которую потом отправляют в лабораторию для исследования. Это достаточно информативный анализ. Важно, материал полученный в результате выскабливания или биопсии – это только слизистая оболочка матки, то есть никакой информации о других заболеваниях она не несет. Дело в том, что нередко, выскабливние назначают с целью оценки миомы матки на предмет ее характеристик – так вот – никакой информации выскабливание не даст.
5. Помните, практически все современные аппараты УЗИ позволяют оценить слизистую оболочки матки и выявить в ней признаки патологии. Если доктор при УЗИ пишет, что эндометрий не изменен, и у вас нет обильных менструации, межменструальных кровянистых выделений – вероятность, что у вас есть патология, требующая выскабливания близка к нулю
6. В целом основным проявлениям патологии эндометрия (только на эту ткань направлено выскабливание) является кровотечения, обильные менструации и межменструальные кровянистые выделения. То есть, если у вас этого нет – обсудите с доктором насколько обосновано его желание сделать вам выскабливание.
7. «Хронический эндометрит» – частый диагноз при УЗИ и в результатах гистологического заключения после выскабливания. Речь идет о «хроническом воспалении слизистой оболочки матки». Итак, общепризнанных критериев постановки этого диагноза по УЗИ, на западе нет. Простая гистология так же не может достоверно подтвердить этот диагноз. Часто при гипердиагностике этот диагноз ставят там, где его нет, так как ориентируются на «лейкоциты». Достоверный диагноз возможен только при проведении особого вида исследования – иммунногистохимии. Это исследование доступно не во всех лабораториях. Да, и материал для него можно получить путем биопсии, а не проводить выскабливание. Думаю теперь понятно, что делать выскабливание для подтверждения диагноза «хронический эндометрит» не надо. В целом лечение и диагностика этого заболевания эндометрия имеет смысл только в рамках проблемы бесплодия и невынашивания беременности.

В каких же ситуациях соглашаться на выскабливание?

1. Сильное маточное кровотечение – да, выскабливание это способ его остановки
2. Подозрение на внематочную беременность (трудности в поставке диагноза)
3. Полип или гиперплазия эндометрия, которые не исчезли после менструации (проведенного медикаментозного лечения)
4. Остатки плодных оболочке (после аборта, выкидыша, беременности)
5. Любые кровянистые выделения после наступления менопаузы

Теперь я надеюсь у вас есть надежная инструкция, как избежать возможно лишней для вас операции. Не бойтесь задавать вопросы доктору. Предлагайте альтернативы (биопсия эндометрия, медикаментозное лечение). Просите обосновать необходимость проведения именно выскабливания. Ответ «у нас так принято» – принимать не стоит. Конечно все это касается только тех ситуаций, при которых у вас нет угрозы для жизни и здоровья (обильное кровотечение).

Диагноз «гиперплазия эндометрия» способен напугать даже самую смелую женщину. Гинекологи иногда забывают об этом, поэтому могут не рассказать, почему выбрана процедура выскабливания, как она будет выполняться, чем опасна и есть ли альтернативы такому лечению.

Что такое выскабливание?

Выскабливание при гиперплазии эндометрия – это одновременно и лечебная, и диагностическая процедура. Она предполагает удаление того слоя эндометрия (внутренней оболочки матки), который лежит на границе с маточной полостью. Само по себе это позволяет на время избавиться от заболевания, особенно если оно сопровождалось кровотечениями или имело большой риск злокачественного перерождения.

Кроме этого, после изучения удаленной оболочки под микроскопом врач сможет назначить необходимое лечение, которое не даст эндометрию повторно разрастаться (и стать источником кровотечений или рака).

Что именно будет удаляться и как это поможет?

Женская матка представляет собой орган, размер которого, когда женщина не беременна, приблизительно равен размеру ее кулака. И по форме он напоминает сжатый кулак: его передняя стенка практически соприкасается с задней, и получается, что свободной полости остается 5-6 кубических сантиметров.

Внутренний слой матки – эндометрий – состоит из двух пластов. Тот, который граничит с маточной полостью, называется функциональным. Именно он должен стать убежищем для развивающегося ребенка, а когда оплодотворения не происходит, он отслаивается и выходит при менструации. Именно этот «отработанный» слой женщина видит во время месячных в виде слизи.

Природа же менструальной крови – это разрушение сосудов, которые питали клетки функционального слоя и находились между ним и нижним пластом эндометрия (базальным). Чем больше клеток было, тем больше межклеточных сосудов разрывается, тем обильнее выделение крови. А гиперплазия эндометрия – это и есть увеличение количества клеток его функционального слоя.

Таким образом, удаление того эндометриального пласта, в котором появилось большое количество клеток, временно решит проблему с обильными кровотечениями во время месячных.

Еще одна опасность гиперплазии. Когда клетки любого органа, в том числе и эндометрия, делятся, среди нормальных клеток появляются измененные структуры. Чтоб не было рака, иммунитет должен уничтожить нетипичные для этого органа клетки, но чем больше их образуется (как при гиперплазии эндометрия), тем сложнее ему уследить за «порядком». Особенно это актуально для женщин в , чей иммунитет становится гораздо слабее.

Таким образом, выскабливание как метод лечения устраняет сразу и источник кровотечения, и многоклеточный слой, в котором легко развиться .

Возможно ли обойтись без манипуляции?

Обязательно ли нужно выскабливание? Женщинам до менопаузы, если не проявляется обильными месячными и межменструальными кровотечениями, лечение начинают обычно с назначения гормональных препаратов. Это возможно, если методами УЗИ и компьютерной томографии органов малого таза в матке не находят никаких патологических изменений, а цитологическое исследование мазка из шейки матки не показывает атипичных клеток. При соблюдении этих условий женщину можно лечить медикаментозно, под обязательным контролем толщины эндометрия и характера мазка из цервикального канала.

В менопаузе выскабливание при гиперплазии эндометрия обязательно: так и кровопотеря устранится, и можно точно узнать, что здесь имеет место именно гиперплазия, а не рак или воспаление эндометрия. Это исследование также позволит увидеть злокачественную опухоль на ранней стадии, чтобы можно было сразу предпринять необходимые меры.

Не обойтись без при гиперплазии, когда это заболевание сопровождается потерей больших объемов крови во время менструации, в то время как назначенные гормональные препараты не оказали эффекта. Крайне необходима процедура и тогда, когда врач УЗИ не может точно сказать, что увеличение клеточной массы эндометрия носит доброкачественный характер.

Подготовка к процедуре

Перед тем, как приступить к выскабливанию, гинеколог попросит женщину пройти такие исследования:

• общеклинический (из пальца) анализ крови;
• определение свертываемости венозной крови;
• распознавание в крови антител к сифилису (анализ RW), гепатиту, ВИЧ;
• диагностирование степени чистоты влагалища с помощью мазка;
• мазок из влагалища и цервикального канала для определения методом ПЦР хламидий, микоплазм, вирусов герпеса, цитомегаловируса, токсоплазм, уреаплазм;
• определение уровня прогестерона, эстрогенов, ФСГ;
• иногда требуется анализ крови на ТТГ и гормоны щитовидной железы.

Манипуляцию удаления внутреннего слоя матки проводят без сдачи всех этих анализов, если пациентка доставлена «Скорой помощью» (или обратилась сама) в связи с обильным кровотечением.

Плановая процедура проводится после двух УЗИ в двух циклах, которые показывают, что толщина эндометрия составляет более 1,5 см. Выполняют ее перед предполагаемыми месячными – чтобы функциональный слой достиг нужного для удаления размера.

Перед плановым выскабливанием необходимо за неделю ограничить половые контакты и полностью исключить их, если они вызывают контактное кровотечение. С 20:00 предыдущих суток прекратить прием пищи, а на ночь выполнить очистительную клизму до той поры, пока не начнет выходить одна чистая вода. За 6 часов до вмешательства нужно перестать употреблять воду и любые напитки.

Методика выполнения вмешательства

Врач, который будет осуществлять выскабливание, должен сказать, как именно оно будет проводиться – кюреткой вслепую или под контролем гистероскопа. Оба эти метода предполагают общий наркоз или эпидуральную анестезию, предполагают кратковременную госпитализацию и последующее лечение.

Выскабливание вслепую

После того, как шейка и тело матки утратят чувствительность, гинекологи приступают к операции. Для этого не проводится никаких разрезов, а в шейку матки вставляется расширитель. После этого в матку вводится кюретка – инструмент в виде ручки, которая оканчивается петлей с одним заточенным краем.

Этой кюреткой врач будет водить по передней и задней маточным стенкам, особое внимание уделяя углам и дну органа. Так режущий край инструмента будет снимать поверхностный эндометриальный слой. Последний кладут в стерильную емкость и отправляют на гистологическое исследование.

После окончания выскабливания и прижигания кровоточащих сосудов из цервикального канала вынимается инструмент-расширитель, и операцию можно считать законченной. Длится она всего 20-30 минут. После этого женщину отвозят на каталке в палату, где врач-анестезиолог будет наблюдать за ее пробуждением.

Производится манипуляция без дополнительной точечной подсветки, поэтому есть вероятность повреждения не только функционального, но лежащего (или лежащих) под ним слоев.

Методы выполнения вмешательства: вслепую (а) и гистероскопическое (б)

Гистероскопическое выскабливание

Эта процедура происходит под визуальным контролем, который обеспечивает оптический аппарат – гистероскоп. Это жесткая или гибкая трубка, в которую встроен осветитель, есть канал для подачи через него стерильного газа или жидкости (стенки матки нужно будет отодвинуть друг от друга). В нем обязательно имеется канал для инструментов.

Начало вмешательства такое же, как и при «слепом» выскабливании. После укладки женщины на гинекологическое кресло и отключения чувствительности шейки матки, туда вводятся металлический расширитель. В образовавшийся проход вводят гистероскоп, через его канал нагнетают воздух или жидкость, чтобы расширить полость матки. При этом обеспечивается постоянная их циркуляция во время операции, а отработанный газ или жидкость свободно («самотеком») выходит через цервикальный канал.

В другой канал аппарата вводят кюретку и, оценивая цвет, рельеф и толщину эндометриального слоя, проводят удаление его функционального пласта. Его помещают в одну или несколько емкостей, которые направляются в гистологическую лабораторию.

Кровь останавливают, прижигая кровоточащие сосуды. Для этого в канал гистероскопа вводят специальный инструмент. После этого вмешательство заканчивается.

Реабилитационный период

После выскабливания при гиперплазии эндометрия лечение заключается в следующем:

1. В течение 3-5 суток нужно принимать кровоостанавливающие препараты.
2. 5-7 дней необходимо пить назначенные антибиотики.
3. На протяжении 2-3 месяцев необходим прием гормональных препаратов, назначенных гинекологом на основании возраста, гормонального фона пациентки, характера изменений эндометрия и желания женщины забеременеть. Так, если гиперплазия железисто-кистозная, назначают эстрогены и гестагены курсом 3-6 месяцев. Если женщине больше 35 лет, назначаются только прогестероны. требует назначения агонистов гонадотропных гормонов.
4. Нужны также физиотерапевтические процедуры: иглорефлексотерапия, озонолечение, электрофорез, грязелечение.

Выделения после выскабливания гиперплазии эндометрия могут быть в норме вначале обильными, кровянистыми, постепенно сменяясь сукровицей, а затем водянистой жидкостью. Это обусловлено тем, что матка после манипуляции представляет собой одну большую открытую рану.

Если объем выделений крови не уменьшается, и они продолжаются дольше 11 суток, нужна консультация гинеколога с осмотром на кресле. Также нужно обратиться к врачу, если начало тянуть живот, поясницу или повысилась температура.

Месячные после выскабливания начинаются через 4-5 недель. Если этого не происходит, вероятно, во время манипуляции был поврежден базальный эндометриозный слой. Не страшно, если первая менструация более скудная и длится дольше необходимого. Это означает, что женщину тщательно «почистили».

УЗИ должно проводиться каждый месяц – для контроля над толщиной внутреннего маточного слоя (он не должен быть толще 0,5 см).

Повторное выскабливание проводится, если при первой манипуляции была обнаружена атипичная гиперплазия – через 3 месяца, даже если толщина эндометриального слоя по УЗИ не увеличивается. Необходимо оно и при выявлении любого вида гиперплазии у женщины в менопаузе и постменопаузе, а также – если, несмотря на прием гормонов, через время наблюдается рецидив.

Осложнения

Хоть манипуляция и считается для врачей обыденной, проводимой часто, в некоторых случаях после выскабливания регистрируются нежелательные последствия.

Это могут быть:

• надрыв шейки матки;
• бесплодие, обусловленное повреждением кюреткой базального эндометриального слоя;
• травмирование кюреткой тела матки вплоть до образования в ней сквозного отверстия (перфорации);
• инфицирование полости матки;
• повторное кровотечение, если хирург не заметил, что не удалил участок эндометрия.

Выскабливание и беременность

Беременность после выскабливания имеет все шансы наступить. Это может произойти через месяц, если не принимать гормональные препараты. Если же женщина следует указаниям врача, и проводит гормональную терапию, то беременность может наступить через 1-2 месяца после ее прекращения.

Когда можно беременеть после выскабливания, точно может сказать врач – на основании той картины, которую увидел и описал специалист, осматривавший соскоб эндометрия под микроскопом.

Обычно планировать беременность не рекомендуется сразу же после первой менструации: еще нет гарантии, что внутренняя маточная оболочка достаточно обновилась и сможет дать возможность плоду развиваться до конца срока. Гинекологи рекомендуют подождать 3-6 месяцев, прежде чем прекращать использование контрацепции.