Наследственные болезни, методы их определения. Цитологические исследования И цитологическим исследованием полученного

В настоящее время в медицине широко используют цитологические методы исследования и цитологическую диагностику для распознавания многих заболеваний.

Цитологическая диагностика базируется на исследовании микроскопической картины препарата, содержащего как отдельные клетки, так и клетки в составе ткани, а также клеточного окружения в норме и при различных патологических процессах.

Врачи-цитологи проводят профилактические исследования, ставят предварительные диагнозы и дают оценки результатов лечения.

Применяются цитологические исследования в онкологии для распознавания опухолей; в гематологии — для диагностики заболеваний и оценки эффективности их лечения; в гинекологии — с целью диагностики онкологических заболеваний и гормональных нарушений; для распознавания многих заболеваний органов дыхания, пищеварения, мочевыделения, нервной системы и т.д.

Валерий Иванович Ключников работает в должности врача-цитолога в Национальном медико-хирургическом Центре им. Н.И.Пирогова.

"В основном я провожу исследования при помощи микроскопии цитологических мазков, отпечатков, соскобов, материала полученного при биопсии и пункции", - сообщает Валерий Иванович, предоставляя часть результатов своей повседневной работы. «Микрофотографии я получаю, используя тринокулярный Микромед-1, камеру Altami USB 3150 R6 1/2 CMOS (3 Mpix) и программу 2.0.0, с помощью которой удобно проводить измерения элементов».

Рис.1. Железистый эпителий

На рисунке 1 представлена микрофотография железистого эпителия из церквикального канала. Клетки железистого эпителия обведены эллиптическими фигурами.

«Цитологические исследования цервикального канала, то есть шеечного канала матки, проводятся для профилактики предрака и рака шейки матки. На данной микрофотографии виден нормальный железистый эпителий из цервикального канала, но я считаю, что это пример плохо окрашенного мазка. По нему нельзя сделать какие-либо выводы из-за наличия артефактов. Артефакты здесь — рыхлые скопления краски (дефекты окраски мазка). Это мешающие объекты, и иногда они искажают общую картину анализа», - объясняет Валерий Иванович.

Исследование нормального пролиферативного типа мазка показано на рисунке 2 . Мазок был взят с наружной поверхности шейки матки и из цервикального канала (ЦК). «Здесь мы видим поверхностные клетки многослойного сквамозного (чешуйчатого) эпителия (МСЭ) с мелкими ядрами и скопление клеток железистого эпителия из ЦК в виде железистой структуры (полоски) с крупными гиперхромными (плотными) ядрами. В программе Altami Studio было произведено : измерен диаметр такого ядра, и величина его оказалась равной 11.46 мкм», - комментирует Ключников В.И.

Рис. 2. Измерение диаметра ядра железистого эпителия

Микрофотография на рисунке 3 с изображением мазка пролиферативного типа с наружной поверхности шейки матки. «Это нормальный мазок женщины репродуктивного (детородного) возраста. В первой фазе цикла он характеризуется обилием зрелых поверхностных клеток МСЭ. В других случаях данный тип мазка может быть признаком патологии. На микрофотографии видны клетки МСЭ с мелкими ядрами, а также присутствует мелкая палочковая микрофлора», - рассказывает врач-цитолог Валерий Иванович.

Рис. 3. Мазок пролиферативного типа

Микроскопическое исследование мазка пролиферативного типа иногда позволяет диагностировать вирусную природу патологии шейки матки (Рис. 4 ). «На этой микрофотографии я наблюдаю нормальную вагинальную палочковую микрофлору, но увеличение ядер отдельных клеток с образованием околоядерной зоны просветления (койлоцитоз). Это говорит о поражении эпителиальных клеток папиломавирусной инфекцией», - замечает Ключников В. И.

Рис. 4. Папилломавирусная инфекция (ПВИ)

На рисунке 5 представлена микрофотография мазка с наружной поверхности шейки матки женщины в состоянии менопаузы. «Здесь я могу подтвердить диагноз острого воспаления, а именно, атрофического кольпита (вагинита). На это указывает обильное скопление лейкоцитов и увеличение ядра клеток. В Altami Studio был измерен диаметр произвольно выбранного на микрофотографии ядра. Диаметр был равен 14.71 мкм», - отвечает наш респондент.

Атрофический кольпит — симптомокомплекс, имеющий причиной значительное снижение содержания эстрогенов, который приводит к истончению многослойного плоского эпителия.

«Цитологическое исследование является одним из основных методов объективной диагностики атрофического кольпита», - утверждает Валерий Иванович.

Рис. 5. Атрофический кольпит

Помимо гинекологических исследований, Валерий Иванович проводит диагностику узлов щитовидной железы (Рис. 6 ). «На данной микрофотографии мы можем наблюдать нормальные клетки эпителия щитовидной железы (ЩЖ) в массе растворимого, продуцируемого ими, коллоида (уплотненного слизеподобного вещества). Во взятом мазке выражена вакуолизация, то есть разновидность клеточной дистрофии, характеризующаяся образованием в цитоплазме вакуолей. Это говорит о различных нарушениях в обмене веществ клеток, в их функции и строении», - сообщает Валерий Иванович.

Коллоидный зоб ЩЖ - заболевание, развивающееся в результате йододефицита. В качестве профилактики для предотвращения узловых образований достаточно потреблять йод и витамины.

Рис. 6. Преимущественно коллоидный зоб

«Также я исследую мазки, приготовленные из пунктата. Пунктат - это небольшое количество ткани или жидкости, извлеченное путем пункции тонкой иглой. На следующей микрофотографии зафиксировано исследование пунктата из узлового образования ЩЖ (Рис. 7 ).

В данном случае он представляет собой мономорфные (сохраняющие одну форму в течение всего периода развития) мелкие клетки ЩЖ типа А в небольших скоплениях. Наблюдается склонность к образованию микрофолликулярных структур (полоски, розетки), то есть имеется подозрение на аденому.

Мономорфная аденома — это, проще говоря, одиночный, плотный узел, который расположен в глубине железы.

Но не нужно пугаться данного диагноза, аденома щитовидной железы - доброкачественная опухоль и она редко переходит в злокачественную»

Рис. 7. Аденома щитовидной железы

Цитология применяется в том числе и для обследования желудка — по материалам, полученным при эндоскопии (Рис. 8 ). В программе Altami Studio был измерен диаметр ядра клеток эпителия желудка. «Это нормальные клетки эпителия, диаметр одного из самых больших ядер равен 54.7449 мкм», - замечает Ключников В. И.

Рис. 8. Эндоскопический материал из желудка

«Для подсчета элементов крови, их концентрации и определения подвижности я использую камеру Горяева (Рис. 9). Она откалибрована в программе Altami Studio. При помощи камеры Горяева мне удобно определять увеличение микроскопа. Я ее использую исключительно как калибратор».

Рис. 9. Камера Горяева

«Цитология - наука достаточно сложная и, к тому же, субъективная. По этой причине у врача-цитолога должна быть не только соответствующая квалификация, но и большой опыт работы в области цитологии», - делится Валерий Иванович. «Цитологические исследования нужны для д иагностики различных состояний шейки матки, для исследования новообразований щитовидной железы и для других профилактических осмотров. В настоящее время цитологическими исследованиями, получившими признание и широкое распространение, достигаются большие успехи в обеспечении здоровья населения», - считает врач-цитолог Ключников Валерий Иванович.

Цитологические методы исследования

в медицине, цитологическая диагностика, методы распознавания заболеваний и исследования физиологического состояния организма человека на основании изучения морфологии клеток и цитохимических реакций. Применяются: 1) в онкологии (См. Онкология) для распознавания злокачественных и доброкачественных опухолей; при массовых профилактических осмотрах с целью выявления ранних стадий опухолевого процесса и предраковых заболеваний; при наблюдении за ходом противоопухолевого лечения; 2) в гематологии (См. Гематология) для диагностики заболеваний и оценки эффективности их лечения; 3) в гинекологии (См. Гинекология) - как с целью диагностики онкологических заболеваний, так и для определения беременности, гормональных нарушений и т.д.; 4) для распознавания многих заболеваний органов дыхания, пищеварения, мочевыделения, нервной системы и т.д. и оценки результатов их лечения.

Цитологические методы позволяют распознавать злокачественые опухоли различного характера и судить о распространении процесса, тканевой принадлежности опухоли (в 70-85% случаев рака определяется гистологическая форма опухоли и степень злокачественность. Разработаны критерии цитологической диагностики болезней крови, ретикулоэндотелиальной системы, некоторых заболеваний желудка, почек, туберкулёза лёгких, кожных болезней и т.д. При необходимости проводят срочную цитологическую диагностику. Ц. м. и. часто сочетают с гистологическими исследованием.

Методы получения клеток для исследования различны. При эксфолиативном методе изучают клетки, полученные в результате естественного отслаивания в нормальных жидкостях организма (например, кровь) или в патологически отделяемом (например. мокрота) либо искусственного их отделения путём смывания, механического слущивания. В др. случаях материал получают при пункции (См. Пункция) через тонкую иглу (пункционный метод). Внедрение в клиническую практику эндоскопии (См. Эндоскопия) обусловило распространение биопсионной цитологической. диагностики, при которой материал для исследования берут путём биопсии (См. Биопсия). Для цитологического исследования препараты готовят на предметных стеклах. В зависимости от целей исследования применяют микроскопию нативных или фиксированных и окрашенных с помощью стандартных методов окраски препаратов, фазово-контрастную, ультрафиолетовую и флуоресцентную (с использованием флуорохромов (См. Флуорохромы) для окраски препаратов) микроскопию. Практическое применение получили специфические цитохимические методы. В научных исследованиях используют также специальные методы - авторадиографию, иммуноцитохимию, цитоспектрофото- и цитофлуориметрию, электронную микроскопию, метод тканевой культуры.

Лит.: Покровская М. П., Макаров М. С., Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления ран, М., 1942; Арсеньева М. Г., Основы гормональной цитологической диагностики в гинекологии, Л., 1963; Цитологическая диагностика злокачественных новообразований. Атлас, М., 1964; Мандельштам В. А., Свиндлер Е. А., Цитологическая диагностика рака женских половых органов, Л., 1966; Абрамов М. Г.. Клиническая цитология, 2 изд.. М., 1974; Papanicolaou G. N., Atlas of exfoliative cytology, Camb., 1954; Henning N., Witte S., Atlas der gastroenterologischen Zytodiagnostik, Stuttg., 1968.

С. И. Рапопорт.

Большая советская энциклопедия. - М.: Советская энциклопедия . 1969-1978 .

Смотреть что такое "Цитологические методы исследования" в других словарях:

- (от Иммунитет и...Логия) наука о защитных реакциях организма, направленных на сохранение его структурной и функциональной целостности и биологической индивидуальности. И. быстро развивающаяся дисциплина широкого биологического профиля,… …

Участок пищеварительного тракта животных и человека, выполняющий функцию проведения пищи. У беспозвоночных П. начинается от ротового отверстия или глотки и простирается у одних животных до начала средней кишки или железистого желудка, у… … Большая советская энциклопедия

Рак, канцер (лат. cancer, carcinoma, от греч. karkínos ≈ рак, краб), злокачественная опухоль из эпителиальной ткани. Происхождение термина связано, вероятно, с тем, что наиболее доступные для наблюдения формы заболевания ≈ Р. молочной железы, Р.… … Большая советская энциклопедия

I (лат. Cancer) зодиакальное созвездие (см. Зодиак), наиболее яркая звезда, имеет блеск 3,5 визуальной звёздной величины (См. Звёздная величина). В созвездии Р. находится видимое невооружённым глазом рассеянное звёздное скопление (См.… … Большая советская энциклопедия

I Обследование больного Обследование больного комплекс исследований, направленных на выявление индивидуальных особенностей больного, установление диагноза болезни, обоснование рационального лечения, определение прогноза. Объем исследований при О … Медицинская энциклопедия

Учреждения системы здравоохранения либо структурные подразделения лечебно профилактических или санитарно профилактических учреждений, предназначенные для проведения различных медицинских исследований. В эту группу не входят научно… … Медицинская энциклопедия

I Медицина Медицина система научных знаний и практической деятельности, целями которой являются укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека. Для выполнения этих задач М. изучает строение и… … Медицинская энциклопедия

Математика Научные исследования в области математики начали проводиться в России с 18 в., когда членами Петербургской АН стали Л. Эйлер, Д. Бернулли и другие западноевропейские учёные. По замыслу Петра I академики иностранцы… … Большая советская энциклопедия

Объекты исследования … Википедия

Ботаника Объекты исследования Растения · Водоросли Грибы и др... Ветви ботаники Систематика Альгология · Бриология Геобо … Википедия

Книги

• Категория: Методы исследования больных (анализы) Издатель: ГЭОТАР-Медиа ,
• Медицинские лабораторные технологии. Руководство по клинической лабораторной диагностике. В 2 томах. Том 2 , Издание состоит из двух томов. В первом томе руководства освещены вопросы химических основ лабораторных технологий, представлена роль международной системы единиц в клинико-диагностических… Категория: Популярная и нетрадиционная медицина Издатель:

Цитологическое исследование (греч. kytos вместилище, здесь – клетка + logos учение) – исследование, основанное на изучении с помощью микроскопа особенностей строения клеток, клеточного состава органов, тканей, жидкостей организма человека и животных в норме и при патологических процессах.

Цитологическое исследование широко применяется в биологии для изучения закономерностей строения и жизнедеятельности клетки и в медицине – для диагностики различных заболеваний. Методы цитологического исследования, используемые в судебной медицине, позволяют обнаруживать клеточные элементы повреждённых тканей на различных орудиях, транспортных средствах и др.

Отличие цитологического и гистологического исследований

Диагностическое цитологическое исследование сходно с гистологическим исследованием биопсийного материала по цели (прижизненное распознавание патологического процесса), методической основе (морфологический анализ), объекту исследования (компоненты патологических участков органа и ткани), методам окраски ядра, цитоплазмы и других структурных элементов клетки.

Однако при цитологическом исследовании, в отличие от гистологического, требуется значительно меньшее количество материала (отдельные клетки, их комплексы), из которого можно в течение нескольких минут приготовить цитологический препарат (мазок, отпечаток), как правило, без длительной предварительной обработки и не прибегая к помощи специальной аппаратуры.

Вместе с тем материал, подвергаемый цитологическому исследованию, позволяет оценивать изменения лишь на ограниченном участке. Кроме того, в процессе приготовления мазка нарушаются пространственные взаимоотношения компонентов ткани, сохраняющиеся в гистологическом срезе (лишь изредка в цитологическом препарате обнаруживаются небольшие фрагменты ткани). Таким образом, в тех случаях, когда требуется выявить взаимное расположение клеток и межклеточного вещества в исследуемых тканях, цитологическое исследование уступает гистологическому.

Цитологическое исследование предпочтительнее в тех случаях, когда невозможна или нежелательна биопсия, при необходимости детального изучения особенностей структуры клеток, быстрого получения результата (например, при обследовании больного в условиях поликлиники, массовых проф. осмотрах населения).

Различают цитологическое исследование:

• так называемого эксфолиативного материала (мокрота, моча, сок предстательной железы, смывы из различных органов во время эндоскопии, а также из шейки и полости матки, выделения из молочных желез, соскобы и отпечатки с поверхностей эрозий, язв, свищей, ран, жидкость из суставных и серозных полостей, цереброспинальная и амниотическая жидкость);
• пунктатов (материала, полученного при аспирационной диагностической пункции, преимущественно тонкой иглой)
• отпечатков с удаленных тканей, например поверхности свежего разреза оперативно удаленной или взятой для гистологического исследования ткани.

Область применения

С помощью цитологического исследования оценивают состояние эпителия, мезотелия и степень его пролиферации; гормональную активность у женщин; контролируют степень повреждения опухолевых клеток при лечении злокачественных опухолей, изменение гормонального статуса под влиянием гормональной терапии, следят за динамикой заживления ран и др.

Цитологическое исследование широко применяют во время операции для срочного решения диагностических задач (установления природы патологического процесса, выявления метастазов опухоли или её прорастания в окружающие ткани, наличия клеток опухоли в краях операционного разреза и др.). Значение такого исследования особенно велико при необходимости анализа рыхлых, крошащихся масс, костных и обызвествленных тканей или очень мелких очагов, не пригодных для срочного гистологического исследования.

При диагностике заболеваний различных органов применяют алгоритмы цитологических исследований. При этом цитологическое исследование рассматривают как неотъемлемую часть общего комплекса диагностических мероприятий. Задача алгоритма состоит в получении максимальной объективной цитологической информации в кратчайший срок, без вреда для больного, при минимальном числе исследований.

Алгоритм предусматривает необходимость первоочередного применения наиболее безопасных и эффективных способов получения материала, предпочтительность одномоментных комплексных исследований при обязательном учете особенностей течения патологического процесса, соблюдение принципа преемственности информации.

Ожидаемый результат цитологического исследования зависит от того, насколько правильно получен материал (непосредственно из участка поражения или вблизи него, из участка некроза, кровоизлияния и т. д.). Во многих случаях врач-цитолог лично участвует в проведении пункций и других манипуляций, направленных на получение материала для цитологического исследования.

Способ получения материала

Характер и способ получения материала для цитологического исследования определяется локализацией патологического процесса в том или ином органе (ткани).

При заболеваниях кожи с помощью цитологического исследования изучают соскобы и отпечатки с изъязвленной поверхности, пунктаты из патологических образований.

При поражениях мягких тканей и костей, заболеваниях щитовидной железы и органов кроветворения объектом цитологического исследования являются пунктаты из участков поражения. При заболеваниях нервной системы цитологическому исследованию подвергают цереброспинальную жидкость, при заболеваниях глаза – соскобы с поверхности конъюнктивы, пунктаты из стекловидного тела.

При диагностике заболеваний органов дыхания цитологическому исследованию подлежит мокрота, в том числе и мокрота, выделение которой индуцировано ингаляцией трипсина; материал, полученный путём соскоба, аспирации, смыва, пункции, в том числе лимфатических узлов средостения, во время бронхоскопии и трансторакальной пункции.

С целью цитологической диагностики заболеваний органов пищеварения исследуют смывы из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, сигмовидной и прямой кишки («слепой» способ); смывы, полученные под визуальным контролем через катетер, подведённый к участку поражения; соскобы с помощью нейлоновой щетки во время эзофагоскопии, гастроскопии, дуоденоскопии, сигмоскопии, ректоскопии; соскобы и аспирируемый материал из общего желчного и главного панкреатического протоков во время ретроградной эндоскопической панкреатохолангиографии, пунктаты из слюнных желез, печени; пунктаты, соскобы и отпечатки из различных органов брюшной полости при лапароскопии, асцитическая жидкость, полученная при лапароцентезе.

При диагностике заболеваний молочной железы изучают выделения из соска и пунктаты пальпируемых и выявленных с помощью маммографии и термографии не пальпируемых образований.

При диагностике заболеваний мужских половых органов цитологическому исследованию подвергают пунктаты из яичка и предстательной железы.

Цитологическая диагностика заболеваний органов мочевыделения основана на исследовании выделившейся мочи; остаточной мочи, полученной из мочевого пузыря катетером; смывов, соскобов, аспирируемого материала, полученных при цистоскопии и ретроградной катетеризации мочеточника и почечной лоханки, пунктата из почки.

Методы обработки материала и окраски цитологических препаратов разнообразны и зависят от цели исследования. Поскольку результат исследования часто основывается на выявлении тонких повреждений ядерных и цитоплазматических структур, необходима уверенность, что эти изменения не являются артефактами, связанными с нарушением методики обработки и окраски материала. На основании исследования адекватного и репрезентативного материала устанавливают цитологический диагноз. При этом учитывают общую картину, обнаруженную в цитологическом препарате, а не только изменения отдельных клеток, принимают во внимание анамнестические, рентгенологические, эндоскопические и другие данные.

Достоверность цитологического исследования

Как и при любом морфологическом исследовании, достоверность цитологического исследования зависит от чувствительности и специфичности метода, правильности и воспроизводимости результатов. В настоящее время повышение достоверности цитологического диагноза обеспечивается с помощью ряда объективных методов. К ним относятся цитохимические методы исследования, включая цито-спектрофотометрию и иммуноцитохимические тесты, морфометрические методы (кариометрия и цитометрия), математические методы (расчет информативности и весовых коэффициентов цитологических признаков).

Для проведения диагностического цитологического исследования часто используют поляризационную микроскопию, фазово-контрастную микроскопию, люминесцентную микроскопию. В некоторых случаях получаемые для цитологического исследования клетки с успехом культивируют в составе тканевой культуры, при этом они образуют те или иные структуры, характерные для определенной ткани, что нередко облегчает решение дифференциально-диагностических задач.

Важное значение имеет унификация и стандартизация критериев цитологического диагноза. Он может быть утвердительным с чётким определением характера заболевания, предположительным, что должно рассматриваться как указание на необходимость дополнительных диагностических исследований, и отрицательным.

Последний не исключает предполагаемого диагноза, особенно при наличии данных других диагностических методов, свидетельствующих в пользу клинического диагноза. Важным методом оценки данных цитологического исследования является также динамическое наблюдение за клиническим течением болезни после установления цитологического диагноза. Эталоном правильности цитологического диагноза в большинстве случаев являются результаты гистологического исследования. При комплексном использовании цитологического и гистологического исследований удается добиться наиболее высокого уровня достоверности морфологического диагноза.

В настоящее время цитологическое исследование все чаще является самостоятельным методом диагностики во многих областях медицины. Ниже дана краткая характеристика особенностей цитологического исследования в онкологии, акушерстве и гинекологии, хирургии.

Цитологическое исследование в онкологии

Цитологическое исследование в онкологии позволяет устанавливать принадлежность клеток к злокачественной опухоли на основании обнаружения в них большинства признаков злокачественности (полиморфизм клеток, ядер, ядрышек, атипия ядер, нарастание числа митозов и др.). Цитологическая картина обычно отражает особенности гистологического строения опухоли, степень её дифференцировки, а иногда и гистогенетические особенности. Цитологическая верификация новообразований базируется на современных гистологических классификациях опухолей с учетом возможностей цитологического метода.

Являясь эффективным методом диагностики на любом этапе прогрессии опухоли, цитологическое исследование позволяет:

1. Определить характер и степень пролиферации эпителия, мезотелия, а также наблюдать в динамике за характером клеточных изменений.
2. Диагностировать злокачественные опухоли практически любой локализации и клинической стадии (этому способствует развитие эндоскопической техники, позволяющей производить целенаправленное исследование органов, ранее недоступных морфологическому исследованию без операции).
3. Устанавливать гистологическую форму доброкачественных и злокачественных опухолей, а также степень дифференцировки злокачественной опухоли, что имеет значение для выбора рационального метода лечения и оценки прогноза заболевания.
4. Определять распространённость злокачественной опухоли, констатируя её прорастание в соседние органы, распознавая метастазы в лимфатические узлы и другие органы.
5. Оценить чувствительность опухоли к лечебным воздействиям (лучевой терапии, химиотерапии, иммунотерапии), что важно при разработке рациональных методов лечения и динамическом контроле за его результатами.

Цитологические исследования применяются при массовых проф. осмотрах населения с целью раннего выявления предопухолевых заболеваний и опухолей. Для более эффективного использования цитологического исследования в этой области разрабатываются автоматизированные статистические и проточные сканирующие системы, связанные с ЭВМ. Автоматизированный анализ цитологических препаратов способствует объективизации и стандартизации критериев цитологической диагностики.

Цитологическое исследование для установления точного диагноза опухоли осуществляется преимущественно в онкологических учреждениях. При биопсии опухолей различной локализации рационально проводить параллельно с гистологическим цитологическое исследование биопсированного кусочка, что улучшает результаты морфологических исследования опухолей.

Достоверность цитологического исследования при раке желудка, легкого, молочной и щитовидной желез, шейки матки, мочевого пузыря, прямой кишки, при злокачественных опухолях кожи, мягких тканей и костей составляет более 80%. Цитологическое исследование позволяет решать дифференциально-диагностические задачи не только при опухолях, но и при гиперпластических, метапластических, диспластических изменениях эпителия, реактивных и пролиферативных изменениях других тканей, устанавливать характер различных неопухолевых заболеваний.

Цитологическое исследование в акушерстве и гинекологии

Цитологическое исследование в акушерстве и гинекологии проводится с целью изучения клеток эпителия влагалища (кольпоцитологическое исследование), влагалищной части шейки матки, капала шейки матки и слизистой оболочки тела матки, исследования пунктата (или аспирированного материала) из опухолей женских половых органов с целью выявления особенностей гормонального статуса, предопухолевых заболеваний и рака женских половых органов.

Материалом для цитологического исследования служат влагалищные мазки, мазки-отпечатки, смывы из влагалища, поверхностные соскобы со слизистой оболочки женских половых органов, аспирированный материал из эндометрия и тканевые пунктаты (из опухолей яичников и др.). Чаще всего используют кольпоцитологическое исследование влагалищных мазков (метод Папаниколау).

Показаниями к его применению являются различные заболевания женских половых органов, при которых предполагают те или иные гормональные нарушения. Кроме того, кольпоцитологическое исследование используют для установления фаз менструального цикла, диагностики беременности, контроля за её динамикой, выявления угрозы прерывания и перенашивания беременности.

Цитологическая картина влагалищного отделяемого (мазков или смывов) зависит от суммы гормональных воздействий (эстрогенных, гестагенных, андрогенных). Влагалищный мазок состоит из клеток различных слоёв эпителия слизистой оболочки влагалища. В нем иногда встречаются также эндоцервикальные, эндометриальные клетки, эритроциты, многоядерные клетки, продукты ферментативной деятельности клеток (эстеразы, кислая фосфатаза, бета-глюкуронидаза и др.), лейкоциты, палочки Дедерлейна, клеточный детрит.

Мазки берут из заднего или задне-бокового свода влагалища с помощью деревянного шпателя, ватным или марлевым шариком, браншей пинцета или стеклянной пипеткой с резиновым баллоном. У детей и девственниц используют для этой цели желобоватый зонд, можно использовать также ушную ложечку.

За сутки до взятия мазка обследуемая не должна производить какие-либо влагалищные манипуляции и иметь половые сношения. Мазок наносят на стекло, вместе с каплей изотонического раствора хлорида натрия, и затем с помощью другого стекла размазывают её тонким слоем. Фиксацию производят подсушиванием в смеси равных частей 96% этилового спирта и эфира. Для полихромной окраски мазок лучше фиксировать смесью 97% изопропилового спирта (1/2 ч.) и ледяной уксусной кислоты (21/2 ч.).

Существуют простые и сложные методы окраски мазка. К простым методам относят окраску гематоксилин-эозином, раствором метиленового синего, фуксином и по Романовскому-Гимзе. К сложным – полихромную окраску (модифицированный метод Папаниколау-Шора), комбинированные методы окраски, окраску крезиловым фиолетовым.

Для характеристики влагалищного мазка учитывают количественное соотношение клеточных элементов с помощью специальных индексов. Наиболее часто используют кариопикнотический индекс – отношение ороговевших клеток с пикнотичным ядром к общему числу клеток; ацидофильный (эозинофильный) индекс – процент ацидофильных (эозинофильных) клеток по отношению ко всем сосчитанным; базальный индекс – процентное содержание в мазке базофильных клеток и ряд других индексов.

Кольпоцитограмма – сводные данные о характере влагалищного мазка с указанием его реакции, процентного содержания клеток разных слоёв влагалищного эпителия и наличия других элементов, например эритроцитов, гистиоцитов, лейкоцитов и др.

У новорожденных в первые 5 дней жизни под влиянием эстрогенов матери влагалищные мазки состоят преимущественно из промежуточных и базофильных клеток, с 5-го по 8-й день, когда эстрогенная стимуляция со стороны матери ослабевает, происходит десквамация клеток, и в мазке могут появиться эритроциты, с 8-го по 14-й день мазки приобретают атрофический характер, который сохраняется до 8-9-летнего возраста, когда появляются единичные поверхностные базофильные и ацидофильные клетки.

В препубертатном периоде в мазке поверхностные клетки появляются уже в большем количестве. Увеличение ацидофильного индекса – признак скорого наступления первой менструации. Цитологическая картина влагалищного мазка претерпевает изменения также в соответствии с фазами менструального цикла.

Характеризуя влияние гормонов на цитологическую картину влагалищного мазка, можно сказать, что эстрогены оказывают пролиферативное действие, проявляющееся в появлении плоских изолированных клеток поверхностного эпителия. Прогестерон способствует обратному развитию цитологической картины (десквамация, появление промежуточных клеток и их скоплений). А ндрогены вызывают «старение» мазка – пролиферацию базального и отчасти промежуточного слоя.

На цитологическую картину влагалищного мазка оказывают влияние и негормональные факторы (кератинизация влагалища, цервициты, кольпиты, спринцевания, особенно с использованием химических средств, вагинальное применение лекарственных препаратов, колец, внутриматочных противозачаточных средств). Существует зависимость между гистологической картиной слизистой оболочки влагалища и цитологической картиной влагалищного мазка. Имеется также определенная (не менее выраженная) связь цитологической картины влагалищного мазка с изменениями в эндометрии.

Однако некоторые исследователи отмечают известные расхождения между картиной влагалищного мазка и характером изменений в эндометрии, особенно при нарушениях менструального цикла. При необходимости кольпоцитограмма может быть заменена уроцитограммой, так как слизистая оболочка мочевого пузыря претерпевает сходные со слизистой оболочкой влагалища изменения (вследствие общности развития из урогенитального синуса).

Цитологическое исследование в хирургии

Цитологическое исследование в хирургии применяют чаще с целью изучения в динамике раневого экссудата. При этом удается установить характер раневого процесса, проследить эффективность обработки раны и динамику её заживления, оценить, в известной мере, иммунные свойства организма, его местные регенераторные возможности. При трофических язвах появление в препаратах-отпечатках лимфоцитов и моноцитов свидетельствует об эффективности проводимого лечения, хорошем прогнозе; наличие в экссудате большого числа плазматических клеток указывает на затяжное течение процесса.

Разработаны критерии для интерпретации цитологических данных при посттравматических и осложненных послеоперационных ранах, актиномикотических свищах, сифилитических язвах.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

Большое значение имеет также широкое применение во время биопсий и цитологических исследований. До настоящего времени дебатируется вопрос относительно возможностей цитоло­гического и методов. Однако между ними нет принципиальной разницы. Эти методы призваны дополнять друг друга. Цитологией должен заниматься квалифицированный мор­фолог, сочетая работу в этом направлении с гистологическими исследованиями. Только таким путем можно добиться повышения квалификации морфолога в области цитологии, поскольку перво­начальные данные уточняются путем более полных гистологиче­ских данных. Следует отметить, что квалифицированный морфолог одновременно является и цитологом, особенно это касается опреде­ления ранних форм злокачественных опухолей и предопухолевых процессов. Существует неправильное представление, что цитолог ставит диагноз по отдельным клеткам. В действительности же ци­тологическое исследование является по существу своеобразной биопсией, благодаря которой могут быть исследованы отдельные клетки и их комплексы, составляющие «фон», на котором разви­вается опухоль. У такой биопсии есть определенные преимущест­ва, так как она весьма доступна, безопасна. Кроме этого, материал для исследования удается получить из большого количества мест. При исследовании цитологических мазков, так же как и при ги­стологическом исследовании, необходимо применять различные гистохимические окраски в зависимости от характера исследуемого материала (окраска по методу Романовского-Гимза при исследова­нии лимфоузлов и органов кроветворной системы, окраска по спо­собу Папаниколау при исследовании отделяемого шейки матки, легких и других органов, где имеется покровный многослойный плоский эпителий, окраска на слизь). Это дает возможность проводить гисто­химический анализ нарушений обмена веществ в клетках.

Специально следует остановиться на раке типа Бовена. Очаги прединвазивной формы рака встречаются либо в виде единично­го очага начальной малигнизации, либо в виде множественных очагов, иногда на значительном расстоянии друг от друга. Изуче­ние микропрепаратов и наблюдение за больными показали, что гииперпластические, регенераторные процессы и хроническое вос­паление должны быть предметом внимания как клиницистов, так и патологоанатомов.

Начальные формы рака представляется возможным определять в желудке, кишечнике, матке, придаточных полостях носа. Известно, что гигантоклеточные опухоли костей могут быть источ­ником развития саркомы; из смешанных опухолей околоувшой железы развиваются раковые опухоли; при лимфогранулематозе возможен переход в ретикулосаркому; тератомы могут быть источ­ником развития злокачественных опухолей различного строения и сами, имея доброкачественное гистологическое строение, могут метастазировать.

В ряде органов еще ясно не очерчена четкая морфологическая картина таких начальных форм злокачественных опухолей, хотя, конечно, прединвазивная форма имеет место при любых локализа­циях. Однако при этом необходимо как можно тщательнее иссле­довать их с целью выявления ранних форм и предупреждения за­пущенных форм опухолей.

Диагностировать и злокачественные новообразования нередко чрезвычайно трудно, а иногда устано­вить природу и характер опухоли без гистологического и цитоло­гического исследований вообще невозможно.

Врачи-патогистологи должны учитывать, что проводить гисто­логический анализ присылаемого на исследование материала нуж­но как можно быстрее (естественно, не в ущерб качеству), так как всякое промедление при уточнении характера заболевания резко ухудшает прогноз заболевания в случае наличия опухолевого про­цесса.

В последнее время широкое применение с целью ранней диаг­ностики рака нашел цитологический метод исследования. Этот метод основан на изучении групп клеточных элементов, содержа­щихся в выделениях слизистых оболочек органов, пораженных опухолями.

В настоящее время имеется уже значительное количество ис­следований, которые показывают, что в начальных стадиях рако­вое поражение длительное время остается в пределах эпителиаль­ного покрова. В процессе канцеризации клетки еще до деструктив­ного роста приобретают свойства злокачественных, по которым их можно распознать (интраэпителиальные, интраканаликулярные формы рака). Деструктивный рост проявляется уже на более позд­них стадиях развития опухоли.

Цитологический метод успешно применяется при диагностике заболеваний пищевода, легких, желудка, прямой кишки, моче­вого пузыря, шейки матки, ротовой полости. В ряде случаев, особенно тогда, когда невозможно произвести биопсию, трудно правильно поставить диагноз без цитологического метода иссле­дования.

Болезнь Бовена является классическим примером поверхност­но протекающего интраэпителиального рака, при котором лишь в дальнейшем можно наблюдать погружной рост и метастазирование в лимфатические узлы.

На почве мастопа­тии развиваются интраканаликулярные формы , начинающиеся и развивающиеся в каналах с последую­щим деструктивным ростом.

Аналогичные примеры наблюдаются и при раковых опухолях шейки матки, при так называемых интраэпителиальных формах, когда распространение опухоли происходит по плоскости, а клет­ки отличаются полиморфизмом, но не распространяются за пре­делы покровного эпителия и только в дальнейшем обнаруживают­ся признаки инфильтративного роста.

Как в норме, так и при патологии постоянно наблюдается оттор­жение отдельных клеток и их групп. Отторжение элементов опу­холи происходит на различных стадиях злокачественного роста, что помогает еще до распада опухоли при исследовании выделений распознать процесс даже в тот период, когда клиническая карти­на еще не дает возможности поставить правильный диагноз. Та­ким образом, при помощи изучения морфологических особенностей злокачественных клеток, встречающихся в выделениях, можно осу­ществлять раннюю диагностику злокачественных новообразований.

Впервые цитологический метод исследования начал применять­ся в конце прошлого столетия основоположником харьковской школы патологов В. Б. Крыловым и его учениками, которые раз­работали метод исследования нативных (неокрашенных) препа­ратов с целью диагностики злокачественных опухолей.

Исследование в нативном виде нередко бывает затруднено, особенно при ранних формах злокачественного роста. В последнее время более достоверным методом цитологического исследования считается предварительное изучение материала в нативном виде с дальнейшей фиксацией и окраской мазка различными красками, среди которых наиболее распространенными являются окраски по Романовскому - Гимза, Папаниколау. Несмотря на то, что при фиксации и окраске клеточные элементы до некоторой степени изменяют свою форму, все же имеется возможность более тонкого изучения клеточной структуры.

Выделения, собранные для цитологических исследований, на­носят на предметное стекло, после чего немедленно (чтобы избе­жать высыхания препарата) их погружают для фиксации в смесь спирта с эфиром, взятых в одинаковых количествах (смесь Никифорова), которая обеспечивает сохранение формы клеточных элементов.

Для цитологической диагностики необходимо достаточное ко­личество материала. При его отсутствии прибегают к повторным, иногда многократным исследованиям.

О злокачественном превращении клеток можно судить на осно­вании совокупности признаков, характеризующих клетки ново­образования и их взаимоотношения с другими клетками. К таким признакам, в первую очередь, относятся резко выраженная сте­пень атипии, полиморфизм величины и формы клеток, ядер и яд­рышек, увеличение ядра сравнительно с размерами клеток, обра­зование гигантских ядер и в дальнейшем клеток с изменением сети хроматина, отличающегося интенсивной окраской, базофилией протоплазмы.

Однако целый ряд перечисленных признаков встречается при воспалительных и регенераторных процессах, а поэтому всегда необходимо проводить дифференциальный диагноз.

Злокачественному превращению обычно предшествуют пред­опухолевые изменения и при цитологическом исследовании не­обходимо учитывать «патологический фон», на почве которого возникла раковая опухоль. Только на основании комплексного цитологического анализа, то есть при учете всех клеточных эле­ментов (атипического эпителия, лимфоцитов, лейкоцитов, мезотелия). характерных для предшествующих раковому превращению патологических изменений, можно поставить правильный диагноз.

Стремление провести дифференциальную диагностику доброка­чественных процессов от злокачественных привело к тому, что не­которые исследователи пытаются при диагностике, например, хронического воспалительного процесса, следить за динамикой дальнейшего течения заболевания с тем, чтобы уловить самую на­чальную стадию малигиизации. В настоящее время возникла не­обходимость не только с достоверностью устанавливать нали­чие злокачественной опухоли, но и исключать наличие малигнизации клеток.

Даже при самых на­чальных процессах регенерации путем цитологического исследова­ния отделяемого шейки матки и полости рта можно обнаружить гипохромные и гиперхромные клетки, гипертрофированные клетки, от­личающиеся некоторым полиморфизмом и вакуолизацией прото­плазмы. При дальнейшем развитии процесса появляются зернис­тые вакуолизированные глыбчатые клетки. При возникновении рака в мазках имеется большое количество «голых» ядер с измене­нием ядрышек, с появлением гигантских клеток и ядер, с обра­зованием синтициальных форм и вакуолизацией протоплазмы. Иногда наблюдаются митозы и явления цитофагии. При развитых злокачественных опухолях матки в мазке отмечаются характер­ные формы лейкоцитов - разбухшие, лизированные или же раз­мазанные в препарате, в виде тяжей и нитей ядерного вещества. Фагоцитоз при этом отсутствует. В Киевского научно- исследовательского рентгено-радиологического и онкологическо­го института А. В. Руденко предложила классификацию атипичных эпителиальных клеток при предраковых и начальных раковых поражениях шейки матки. При этом установлено, что изменения соотношений в размере протоплазмы и ядра клеток эпителия удает­ся наблюдать у больных с воспалительными изменениями шейки матки. Использование этой классификации на практике облегчает отбор больных, требующих дальнейшего наблюдения. По материа­лам нашей клиники, правильные цитологические диагнозы, под­твержденные в дальнейшем гистологическими исследованиями при , были получены почти в 100% случаев. Этим методом диагностируются также ранние стадии рака шейки матки даже у тех больных, у которых невооруженным глазом не удается обнаружить каких-либо изменений в органе и отсутствуют клини­ческие симптомы заболевания.

Методика цитологического исследования дает возможность уловить атипию эпителиального покрова шейки матки, предшествующую росту раковой опухоли, а при повтор­ных наблюдениях за такими больными - обнаружить самые ран­ние интраэпителиальные стадии рака.

О высокой эффективности цитологического метода исследова­ния свидетельствуют данные Львовского онкологического диспан­сера, где при обследовании 108 больных совпадение цитологиче­ских и гистологических диагнозов наблюдалось в 88,3%. По дан­ным Института акушерства и гинекологии, раковые элементы обнаруживаются в мазках у больных раком шейки мат­ки в 96,7% (Б. И. Желсзнов). При наблюдениях за 136 больными с подозрением на рак цервикального канала цитологический метод позволил у 65 из них установить раковое заболевание.

В клинике А. И. Савицкого цитологический метод с успехом используется для исследования выделений из легкого, молочной железы и других органов. H. Н. Шиллер-Волкова при изучении выделений из шейки матки показала, что признаком малигниза ции являются крупные эпителиальные клетки в мазках с крупным молодым ядром, с выраженным полиморфизмом и вакуолизацией протоплазмы. Клеточные группы имеют вид синтициальных образо­ваний без четких границ отдельных клеток, с большим количест­вом тесно прилегающих друг к другу полиморфных ядер. Обсле­дование 158 женщин цитологическим методом дало возможность обнаружить у 14 больных изменения, подозрительные в смысле ракового заболевания, что в дальнейшем было подтверждено гис­тологическим исследованием. При этом у 11 больных не было никаких клинических признаков, свидетельствующих о раковом процессе.

Особенно важное значение приобретает цитологический метод для диагностики новообразований легких, наличие которых до настоящего времени очень трудно распознать. Методы цитологиче­ской диагностики при раке легких достигли высокого совершенства.

В клинике онкологического института имени А. П. Герцена при исследовании 230 больных раком лег­ких положительный диагноз был поставлен в среднем в 89,6%. причем при центрально расположенных раковых новообра­зованиях - в 94,7%, а при периферически расположенных - в 83%.

Также применяется метод получения отделяемого слизистой бронхов и микроскопических кусочков опухолей при помощи вакуумпритяжения тканей, что достигается путем введения специальной резиновой трубки непо­средственно в бронх к очагу поражения (метод бронхо-аспирационной биопсии). Если при рентгенологическом исследовании опухоль диагностировалась у 77% больных, при бронхоскопии - у 84,6%, то при помощи указанного метода исследования бронхогенный рак распознается у 94,8% больных.

При исследовании больных различными заболеваниями пище­вода мы пользовались методом аспирационной биопсии, применяя подведение специального зонда к очагу поражения в пище­воде. При этом достоверные диагнозы установлены в 92%.

В клинике Киевского научно-исследовательского рентгено­радиологического и онкологического института Н. П. Булич. исследуя промывные воды желудка, получаемые разработанным ею методом сифонирования через двойной дуоденальный зонд, проводила дифференциальный диагноз между раковыми и другими заболеваниями желудка. Достоверный диагноз при раке получен автором в 69%.

Ци­тологический метод исследования нашел свое применение и при других локализациях, в частности при раке прямой кишки, носо­вой полости, гортани, при исследовании спинномозговой жидко­сти.

Накопленный опыт показывает, что этот метод исследования в комплексе с клиническими, рентгенологическими, гистологиче­скими и гистохимическими данными является весьма эффективным диагностическим приемом. Важное преимущество его заключается в быстроте исследования, доступности, безопасности, что дает возможность широко применять его в амбулаторной практике и при групповых профилактических осмотрах населения.

Ануфриев Игорь Иванович пульмонолог — Доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Ростовского государственного медицинского университета, заведующий отделением пульмонологии Ростовского государственного медицинского университета.

Боханова Елена Григорьевна — Заведующая терапевтическим отделением, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней РостГМУ, врач-пульмонолог.

Киртанасова Людмила Николаевна — врач — пульмонолог высшей квалификационной категории.

Редактор страницы: Цитологический метод исследования: Турбеева Е.А.

***********************

Книга «Болезни органов дыхания Том 1.» (Автор Н.Р. Палеева).

В диагностике заболеваний легких значительное место занимает цитологический метод. Многочисленные способы получения материала для цитологического исследования условно можно разделить на две группы:

• 1) позволяющие изучить материал из первичного очага - бронхов, легких: исследование мокроты, материала, полученного при бронхоскопии (в том числе при БАЛ), катетеризации бронхов, трансторакальной пункции, открытой биопсии легкого (отпечатки кусочка ткани);
• 2) позволяющие установить распространение патологического процесса за пределы легкого: изучение плевральной, перикардиальной, асцитической жидкости, пунктатов регионарных (субкаринальная пункция) и периферических лимфатических узлов, материала из метастатических очагов в других органах.

Научно обоснованная система организации цитологических исследований предполагает рациональную их тактику (алгоритм). Алгоритм цитологического исследования является.неотъемлемой составной частью всего диагностического алгоритма (см. главу 30). Наиболее важные его принципы: первоочередное применение эффективных и безопасных способов, предпочтительность одномоментных комплексных исследований для получения точного цитологического диагноза в максимально короткие сроки при минимальном числе проб материала, преемственность информации. Кроме того, учитываются особенности течения патологического процесса и уровень рентгеноэндоскопического оснащения учреждения.

Разнородность клеточных элементов бронхов и легких, высокая пластичность эпителия дыхательных путей, многообразие заболеваний легких, частое метастазирование в легкое злокачественных опухолей других органов, наконец, применение перечисленных выше способов получения материала - все это создает широкие вариации цитологической картины, правильная оценка которой требует от клинициста-цитолога специального опыта и знаний.

С учетом своеобразия цитологических картин и уровня получаемой информации ниже раздельно рассмотрены цитологическое исследование мокроты, ЖБАЛ, а также материала, полученного при биопсии.

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ

Цитологический анализ мокроты весьма перспективен, так как клеточный ее состав обычно отражает особенности патологического процесса в бронхах и легких и во многих случаях дает возможность уточнить морфологический диагноз, от которого зависят выбор и результаты лечения [Казанцева В. М., 1980; Клюкина Л. Б., Тульчинский Б. Р., 1983].

Цитологическое исследование мокроты не требует дополнительных инструментальных вмешательств для взятия материала; он может быть многократно получен без затруднений в динамике заболевания как в стационаре, так и амбулаторно.

Успех цитологического исследования зависит в первую очередь от соблюдения правил сбора, транспортировки, хранения, подготовки и обработки мокроты.

Мокроту рекомендуется собирать натощак путем отхаркивания после предварительного трехкратного полоскания рта водой, а затем 1 % раствором алюминиевых квасцов. Утренняя порция мокроты наиболее полно отражает клеточный ее состав, поскольку полученный секрет скапливается в течение всей ночи.

Мокрота представляет собой негомогенную вязкую жидкость, в которой неравномерно распределены клеточные элементы. Это затрудняет проведение количественных цитологических исследований, требующих равномерного распределения клеток в полях зрения и их подсчета в стабильных условиях. В связи с этим перед исследованием необходимо гомогенизировать мокроту.

Один из распространенных способов гомогенизации заключается в добавлении к мокроте 0,5% раствора щелочи в соотношении 1:1 с последующим встряхиванием в течение 10-15 мин; затем смесь выдерживают на водяной бане в течение 30 мин при температуре 55-56 °С. Однако под влиянием щелочи и температуры происходит разрушение части клеток, что влияет на результат исследования. Целесообразнее гомогенизировать мокроту добавлением 1-2,5 % водного раствора димексида в соотношении 1:1.

Димексид легко проникает в ткани и обеспечивает хорошую сохранность клеточных структур исследуемого материала. Гомогенизацию можно производить также струей воздуха, который подается от компрессора через канюлю в плевательницу с крышкой. Надосадочную жидкость сливают, а клеточный осадок используют для подготовки к последующим цитологическим исследованиям.

Для приготовления нативного препарата мокроты существенным моментом оказывается распределение клеточного осадка на предметном стекле. Материала нужно брать столько, чтобы при накладывании покровного стекла клеточный осадок был распределен равномерным тонким слоем и не выступал за края покровного стекла. Если препараты исследуют не сразу, то во избежание высыхания их помещают во влажную камеру.

Целью цитологического исследования нативного препарата мокроты является предварительная оценка материала. В нативных препаратах легко обнаруживаются спирали Куршмана, которые иногда видны и простым глазом. Они представляют собой извитую блестящую центральную нить, которая покрыта мантией из лейкоцитов, клеток цилиндрического эпителия, кристаллов Шарко - Лейдена, которые ввиду их светлой окраски следует искать в темных комочках мокроты.

Для, формирования кристаллов в мокроте необходимо сохранение ее под покровным стеклом, т. е. без доступа воздуха, в течение 24- 48 ч. Присутствие кристаллов обычно коррелирует с повышенным содержанием эозинофилов в мокроте.

Некротизированные кусочки легкого представляют собой обрывки ткани темного цвета, в которых под микроскопом обнаруживаются альвеолярное строение и инертные включения типа пыли. Некротизированная легочная ткань характерна для инфекционных деструкций легких (абсцесс, гангрена).

В нативных препаратах мокроты могут быть обнаружены и атипические клетки, имеющие значение при диагностике опухолей.
Плоский эпителий из глотки и голосовых складок представляет собой многоугольные клетки, которые в 10-15 раз больше лейкоцитов.

Клетки мерцательного эпителия, преобладающие в воздухоносных путях, в нативных препаратах имеют вид клеток цилиндрической или кубической формы с каймой из ресничек; ядро, обычно овальной формы, лежит в противоположной (базальной) части клетки. Лейкоциты (нейтрофилы, лимфоциты) дифференцировать в нативном препарате практически невозможно.

Исключение составляют эозинофилы, которые темнее остальных клеток в связи с наличием в них крупной зернистости. Эритроциты представляют собой округлой формы образования, располагающиеся в тяжах слизи. Практически в мокроте всегда встречаются единичные эритроциты. Легочные макрофаги в нативном препарате по сравнению с другими клетками более крупные и содержат различные включения.

Эластические волокна встречаются в мокроте больных с деструктивным туберкулезом, абсцессом легкого, злокачественными новообразованиями. Для их обнаружения необходимо тщательное исследование нативного препарата сначала под малым, затем под большим увеличением. На светлом фоне эластические волокна выявляются более темным цветом. Они представляют собой тонкие, извитые нити, хорошо преломляющие свет.

Дополнительную информацию получают при цитологическом исследовании фиксированных окрашенных препаратов мокроты.
В центрифужную мерную пробирку отбирают 0,1 мл мокроты и из этого количества готовят мазки на двух предметных стеклах, причем на одно стекло наносят 0,5 мл осадка, который распределяют равномерно путем смещения стекол относительно друг друга (толщина клеточного осадка на одном стекле составляет около 50 мкм).

Полученный мазок высушивают, фиксируют метанолом и окрашивают по Романовскому-Гимзе. Подсчёт клеток производят под микроскопом при увеличении 200 (окуляр 10, объектив 20) и 280 (окуляр 7, объектив 40).

Кроме того, можно использовать окраску по методу Паппенгейма, метиленовым синим, а также азурэозиновой смесью. В окрашенных препаратах исследуемой мокроты обнаруживаются клеточные элементы крови (эритроциты, нейтрофильные лейкоциты, эозинофильные лейкоциты, лимфоциты), макрофаги, клетки многослойного плоского и цилиндрического эпителия.

Клетки многослойного плоского эпителия полости рта, глотки имеют полигональную форму, относительно мелкие, центрально расположенные ядра и оксифильную цитоплазму. Клетки более глубоких слоев отличаются овальной или округлой формой; они легко распознаются.

Определенные трудности при дифференцировке клеточных элементов возникают в период клинического выздоровления, например, у больных пневмонией. У них отмечается увеличение клеток бронхиального эпителия, утративших реснички и характерную цилиндрическую форму. Это явление объясняют слущиванием регенерирующего эпителия бронхов, гиперплазированного в результате воспалительного процесса.

Многоядерные эпителиальные клетки появляются в мокроте при хронических воспалительных процессах в легких вследствие раздражения бронхиального эпителия.

Особого внимания при цитологическом исследовании мокроты заслуживает обнаружение атипических клеток. Это дает возможность не только предположить злокачественное новообразование, но иногда судить о его гистологическом типе (подробнее см. раздел 28.3).

Атипические клетки могут встречаться и при хронических формах туберкулеза с выраженной пролиферативной реакцией ткани, но при этом отмечается общее незначительное число клеточных элементов, характерное для мокроты при туберкулезе. Однако диагноз необходимо уточнить на основании дополнительных исследований.

На фиксированных препаратах эритроциты представляют собой желтоватые диски с двойным контуром. Число их невелико, и диагностического значения они не имеют. В большом количестве эритроциты встречаются при кровохарканье.

Основную часть лейкоцитов клеточных форм составляют нейтрофилы, которые имеют округлую, реже неправильную, форму с зернистой протоплазмой и ядром, состоящим из нескольких частей.

Увеличенное число дегенеративных форм лейкоцитов, высокое содержание альвеолярных макрофагов наблюдается при острой пневмонии, обострении хронического бронхита. При деструктивных процессах в легких в мокроте преобладают дегенеративные формы нейтрофилов с фрагментацией ядер и разрушением цитоплазмы. Признаком благоприятного течения процесса является увеличение числа сохранившихся неизмененными нейтрофилов.

Выявление эозинофилов требует специальной окраски мокроты азурэозином или эозин-метиленовым синим, при которой равномерная зернистость этих клеток окрашивается в красный цвет. Эозинофилы распределяются в мокроте крайне неравномерно, поэтому для их выявления иногда необходимо исследовать весь препарат. Выявляются эозинофильные гранулоциты чаще в мокроте больных бронхиальной астмой, хроническим бронхитом с астматическим компонентом.

Лаброциты окрашивают 1 % спиртовым раствором толуидинового синего. Их присутствие характерно для мокроты больных бронхиальной астмой. При обострении заболевания обращает на себя внимание дегрануляция тучных клеток с незначительной интенсивностью окраски гранул.

Лимфоциты по Романовскому - Гимзе окрашиваются интенсивно вследствие наличия в них густой сети хроматина. Клетки имеют округлую форму, небольшой ободок протоплазмы синеватого цвета. Повышенное содержание лимфоцитов наблюдается у больных туберкулезом, хроническим бронхитом со значительными изменениями эпителия [Шлопов В. Г. и др., 1986].

Альвеолярные макрофаги представляют собой крупные клетки с эксцентрично расположенным ядром и вакуолизированной цитоплазмой..Азур-эозином они окрашиваются в светло-голубой цвет, содержат различные включения. Их число в мокроте варьирует в зависимости от фазы процесса.

С клинической точки зрения важно определить число фагоцитирующих клеток, их функциональную активность. Характеристика фагоцитарной активности легочных макрофагов может быть выражена индексом отношения макрофагов, фагоцитировавших поврежденные лейкоциты, к общему числу макрофагов, а также путем определения жизнеспособности макрофагов методом прижизненного окрашивания трипановым синим.

Метод основан на выявлении погибших клеток трипановым или метиленовым синим. Мокроту смешивают с 2,5 % раствором димексида в соотношении 1:1, а затем центрифугируют 10 мин при 1500 об/мин. В микропипетку набирают 0,01 мл клеточной взвеси, подсчитывают общее количество макрофагов в камере Фукса - Розенталя и по отношению к ним определяют процент погибших клеток.
Определение общего количества клеток в 1 мл мокроты производят в камерах Горяева или Фукса - Розенталя, с помощью гемоцитометра [Журавлев А. В., 1980].

Более детальный (ультраструктурный) анализ клеток мокроты требует применения трансмиссионной и растровой электронной микроскопии.

Диагностический БАЛ обеспечивает получение бронхоальвеолярного смыва или жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ), содержащей клеточные элементы, белковые и другие компоненты. Соотношение суммарных поверхностей альвеол и бронхов, подвергаемых лаважированию, приблизительно 20:1, поэтому преобладающей составной частью бронхоальвеолярного смыва является вымываемое альвеолярное содержимое. Во время одной процедуры происходит вымывание содержимого приблизительно 106 альвеол .

В зависимости от поставленных задач изучение ЖБАЛ может ограничиваться определением количества и видов клеточных элементов или дополниться уточнением их ультраструктуры, функциональной активности, применением методик, направленных на выявление патогенных микроорганизмов. Исследование ЖБАЛ, полученной после удаления клеточных элементов путем центрифугирования, позволяет установить содержание Ig, ферментов, БАВ и других ингредиентов.

Для определения общего количества клеток забирают 1-2 мл ЖБАЛ после фильтрации через марлю для освобождения от примеси слизи. Подсчет числа клеток в 1 мл ЖБАЛ осуществляют в гемоцитометре. Для других цитологических исследований используют осадок из клеточных элементов, получаемый путем центрифугирования при температуре +4 °С.

Из осажденных клеток приготавливают мазки, которые окрашивают по Романовскому - Гимзе, гематоксилин-эозином или другими красителями и подвергают микроскопическому исследованию. Соотношение клеточных элементов (альвеолярные макрофаги, лимфоциты и нейтрофилы) устанавливают на основании подсчета 200-500 клеток.

Для более точного различия малых форм альвеолярных макрофагов и крупных лимфоцитов могут быть применены специальные методики: окраска нейтральным красным, определение фагоцитарной способности клеток. Электронно-микроскопическое исследование ультраструктуры альвеолярных макрофагов и других клеток производят после фиксации клеточных элементов в 1,25 % глутаровый альдегид и приготовления препаратов.

В связи с тем, что объем аспирируемой ЖБАЛ варьирует от 30 до 80 % по отношению к вводимому объему жидкости и невозможно установить степень разведения альвеолярного содержимого, определение абсолютного содержания белковых и других компонентов в 1 мл ЖБАЛ имеет сравнительно небольшое значение.

Для стандартизации получаемых показателей используют отношение белковых веществ к альбумину, который всегда обнаруживается в ЖБАЛ. Альбумин не синтезируется и не разрушается в легком, обладает молекулярной массой, находящейся в диапазоне белков сыворотки крови, которые проникают через гематоальвеолярный барьер.

Соотношение с альбумином позволяет судить, увеличено или уменьшено содержание исследуемого компонента в ЖБАЛ по сравнению с концентрацией в сыворотке крови.

Данные БАЛ оценивают с учетом особенностей методики забора материала и других факторов, которые могут влияние на клеточный состав и другие компоненты, примесь клеточных элементов бронхов обычно более значительно в первой порции ЖБАЛ и уменьшается во второй и третьи!

В то же время содержание альвеолярных клеточных элементов приблизительно идентично во всех порциях. Принято считать, что более точное представление об альвеолярном клеточном составе обеспечивает исследование не первой, а последующих порций ЖБАЛ . Увеличение примеси нейтрофилов бронхиального происхождения отмечается при наличии воспалительного процесса в бронхиальном дереве, особенно при гнойном бронхите, являющемся противопоказанием к диагностическому БАЛ.

Цитологические показатели, принятые за норму, отличаются- некоторой вариабельностью в связи с различиями в методике исследования. Общее число клеток в 1 мл ЖБАЛ составляет приблизительно 0,5-10- 106. Более высокое содержание клеточных элементов отмечается у курящих. Среди клеток преобладают альвеолярные макрофаги (93 ± 5 %).

Значительно реже обнаруживаются лимфоциты (7 ± 1 %). Нейтрофилы представлены лишь единичными клетками (менее 1 %). Другие клеточные элементы (эозинофилы, лаброциты и др.) встречаются еще более редко (0,1 %).

Соотношение различных видов лимфоцитов приблизительно аналогично таковому в периферической крови: Т-лимфоциты составляют 73%, В-лимфоциты - 7%, а лимфоциты, не взаимодействующие с реагентами, применяемыми для идентификации Т- и В-лимфоцитов (нулевые клетки), - 19 %.

Диагностические возможности БАЛ при заболеваниях легких в значительной мере связаны с изучением клеточного состава ЖБАЛ.
Цитологическое исследование позволяет диагностировать некоторые заболевания легких на основании обнаружения характерных клеточных элементов. К таким заболеваниям прежде всего относится гистиоцитоз X, при котором в альвеолярных макрофагах формируются своеобразные включения - тельца X.

Обнаружение этих включений возможно при электронно-микроскопическом изучении ультраструктуры альвеолярных макрофагов и с помощью метода иммунофлюоресценции с моноклональными антителами к антигену Те. Менее четко включения определяются При окраске препаратов гематоксилин-эозином. Неопластическое поражение легких может быть диагностировано при выявлении в ЖБАЛ опухолевых клеток, часто располагающихся группами в виде комплексов.

Определенную роль в уточнении вида патологии играет обнаружение альвеолярных макрофагов со скоплениями гемосидерина, т. е. сидерофагов, характерных для гемосидероза легких, или альвеолярных макрофагов с протеиновыми включениями, наблюдающихся при протеинозе.

Однако, учитывая, что аналогичные клетки, в частности сидерофаги, могут выявляться при других заболеваниях (синдром Гудпасчера и др.), следует признать, что такая цитологическая картина не может служить основанием для уточнения диагноза, а имеет лишь ориентировочное значение.

Сравнительно часто БАЛ применяется как способ, позволяющий получить сведения о характере и степени активности патологического процесса в легких при различных формах альвеолитов. На основании сопоставления данных изучения клеточного состава ЖБАЛ и результатов гистологического исследования установлено, что соотношение клеточных элементов в ЖБАЛ и в интерстициальной ткани легкого практически идентично .

Цитологическое исследование ЖБАЛ производится с учетом представления о двух основных типах альвеолитов, лежащих в основе диссеминированных процессов, - нейтрофильном и лимфоцитарном. Цитологическими признаками альвеолита нейтрофильного типа, наблюдающегося при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, асбестозе и других заболеваниях, является увеличение числа альвеолярных макрофагов и нейтрофилов.

Лимфоцитарный альвеолит, сопровождающийся формированием гранулем и развивающийся при таких заболеваниях, как саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит и др., проявляется возрастанием количества альвеолярных макрофагов и лимфоцитов. При некоторых заболеваниях лёгких диагностическую ценность представляет определение подвидов лимфоцитов, принимающих наиболее активное участие в развитии лимфоцитарного альвеолита.

Такими подвидами при саркоидозе являются Т4-лимфоциты (хелперы), а при экзогенном аллергическом альвеолите - Tg-лимфоциты (супрессоры).

Кроме уточнения формы альвеолита, цитологическое исследование ЖБАЛ позволяет судить о степени активности процесса и может быть использовано для прогнозирования течения заболевания. Активность альвеолита обычно пропорциональна возрастанию количества нейтрофилов или лимфоцитов.

К неблагоприятным прогностическим симптомам относится стойкая цитологическая картина ЖБАЛ с высоким содержанием соответствующих клеток, свидетельствующая о высокой активности диссеминированного процесса. При этом однократного исследования, как правило, недостаточно для заключения относительно прогноза заболевания.

Лишь сравнительная оценка цитологических признаков активности при повторных БАЛ на фоне проводимой терапии позволяет судить о тенденции к прогрессированию или стабилизации процесса.

Приблизительно у трети больных с диссеминированными процессами отсутствуют характерные изменения клеточного состава ЖБАЛ.
Диагностический БАЛ может быть применен для выявления возбудителя инфекционного воспалительного процесса в легких, преимущественно с целью обнаружения микроорганизмов, вызывающих развитие так называемой оппортунистической инфекции у больных с иммунодефицитом . Микробиологические методы исследования изложены в главе 24.

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МАТЕРИАЛА,ПОЛУЧЕННОГО ПРИ БИОПСИИ.

Правильная оценка данных цитологического исследования материала, полученного при биопсии, требует учета некоторых деталей применяемых способов его взятия (см. главу 22).

Во время бронхоскопии материал получают в виде мазков, соскоба щеточкой на участке поражения, аспиратов бронхиального содержимого, ЖБАЛ, трансбронхиальных пунктатов, отпечатков биопсированного кусочка ткани. Взятие аспиратов и мазков - наименее инвазивный способ, дающий возможность изучить поверхностные участки слизистой оболочки бронха, патологического образования.

При исследовании мазков отрицательный результат иногда обусловлен тем, что удается получить лишь некротизированные массы с поверхности патологического очага. Для анализа более глубоких участков области предполагаемого поражения бронха производят соскоб щеточкой, а при перибронхиальной локализации патологического процесса (например, опухоли) - трансбронхиальную пункцию.

Изучение отпечатков биопсированного во время бронхоскопии кусочка ткани повышает результативность морфологической диагностики ряда заболеваний. Доказана более высокая информативность цитологического исследования, в том случае, если бронхоскопию проводят под общим наркозом.

Катетеризация бронхов может осуществляться во время бронхоскопии и без нее (интраназально под местной анестезией; при последней для наилучшей сохранности клеток не следует применять водные растворы анестетиков). По характеру получаемого материала обе методики сходны. Травматизация участка поражения металлической струной, тросиком, нейлоновой щеточкой предпочтительнее простой аспирации содержимого.

В течение одного исследования рациональным является получение не менее трех проб материала. В момент извлечения катетера аспирацию не производят, так как материал из патологического очага в легком разбавляется бронхиальным секретом, что затрудняет микроскопирование.

Основным условием успешного проведения катетеризации является соответствие диаметра катетера и бронха; катетеризация становится невозможной при патологических очагах, ограничивающихся поражением бронхов 5-6-го порядка.

Достоинством инструментальных способов является то, что они позволяют целенаправленно изучить материал практически из любого участка легкого, т. е. дают информацию о локализации патологического процесса. В отличие от мокроты и ЖБАЛ биопсийный материал характеризуется лучшей сохранностью, большей концентрацией клеток на единицу площади предметного стекла и отсутствием примесей клеток из полости рта. В связи с этим микроскопирование требует меньше времени, что важно при обследовании больных в условиях диспансеризации.

Приготовленные мазки высушивают на воздухе, окрашивают азурэозиновыми смесями (по Лейшману, Паппенгейму, Романовскому - Гимзё) или гематоксилин-эозином. При необходимости применяют специальные окраски на слизь, жир, железо, микобактерии туберкулеза (по Цилю - Нильсену), различные бактерии, грибы (метенамином серебра, по Граму) и т.д.

Для того чтобы правильно оценить изменения цитологической картины при различных заболеваниях легких, необходимо четко представлять себе исходные данные - цитологические особенности эпителиальных и неэпителиальных клеток в биопсийном материале (морфологическая характеристика клеток дыхательной системы в главе 1).

Эпителиальные клетки представлены в нем клетками многорядного цилиндрического (призматического) эпителия бронхов, однорядного кубического эпителия бронхиол (клетки Клара), альвеолярного (респираторного) эпителия.

Гораздо реже в биопсийном материале обнаруживают цилиндрический эпителий слизистой оболочки носа, глотки, трахеи, а также многослойный плоский неороговевающий эпителий слизистой оболочки полости рта, миндалин, носоглотки, гортани, надгортанника, голосовых связок (см. раздел. 28.1).

В бронхиальном эпителии различают клетки трех типов: цилиндрические реснитчатые, бокаловидные и базальные. В зависимости от расположения на стекле форма реснитчатых клеток может быть треугольной, округлой, неправильной. При расположении цилиндрических клеток в скоплениях перпендикулярно стеклу выявляются сетчатые структуры, напоминающие пчелиные соты, в ячейках которых видны округлые ядра.

Клетки герминативного слоя эпителия (так называемые базальные) в инструментальном материале обнаруживают при механическом повреждении глубоких слоев слизистой оболочки бронхов во время соскоба щеточкой. Эти мелкие (примерно равные по величине лейкоциту) однотипные, округлые и полигональные клетки, с относительно большим центрально расположенным гиперхромным ядром и узким, едва заметным ободком цитоплазмы иногда видны в одном скоплении с реснитчатыми клетками.

Клетки кубического эпителия бронхиол идентифицируют по характерному расположению в виде палисадообразного ряда; типичны пузырчатое ядро с небольшим ядрышком и светлая гомогенная цитоплазма.

Клетки альвеолярного эпителия (пневмоциты I и II типа) в норме не идентифицируются как таковые. В мазках они «теряются» в группе эпителиальных кубических клеток различного происхождения (изолированные клетки эпителия бронхиол, клетки потерявшего реснички и часть цитоплазмы цилиндрического эпителия) .

Неэпителиальные клетки (гистиоциты, альвеолярные, макрофаги, лейкоциты, плазмоциты, моноциты, тучные клетки, эритроциты, мегакариоциты), а также неэпителиальные структуры (слизь, спирали Куршмана, кристаллы Шарко - Лейдена, игольчатые кристаллы холестерина, аморфные массы извести, асбестовые тельца) описаны в разделе 28.1.

Оценка изменений, выявляемых при цитологическом исследовании инструментального материала, проводится с учетом Международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ, 2-е изд., 1981), цитологической классификации поражений легких (СЭВ, 1983), классификации заболеваний и патологических состояний бронхолегочной системы («Справочник по пульмонологии» под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко, 1987).

При различных заболеваниях легких, связанных с биологическими патогенными возбудителями, воздействием химических, физических факторов, опухолями и т. п., возникает комплекс стереотипных реактивных изменений, включающий гиперплазию, плоскоклеточную метаплазию и дистрофию эпителиальных клеток (см. также главу 2).

Хотя эти изменения не могут служить основой для верификации определенного заболевания легких, их правильная оценка помогает исключить ошибки диагностики, а в ряде случаев может стать маркером интерпретации клинических данных и позволяет выбрать рациональную тактику обследования и наблюдения за больными.

Гиперплазия цилиндрических и бокаловидных клеток. Проявляется увеличением числа и объема соответствующих элементов. Часто наблюдается при хроническом бронхите, бронхоэктазах, бронхиальной астме, реже - при вирусных и других заболеваниях легких. О гиперплазии реснитчатых клеток свидетельствует увеличение в мазках размеров клеток, ядер, ядрышек, появление двух-, трех- и многоядерных клеток и сосочковых скоплений.

Последние сформированы из однотипных округлых клеток с гиперхромными ядрами и частично или на всем протяжении покрыты кубическим (цилиндрическим) эпителием; в отдельных клетках отмечаются кутикулярная каемка и реснички. Признаком гиперплазии является также увеличение числа митозов.

Появление большого числа многоядерных клеток бронхиального эпителия с многочисленными однотипными ядрами (до 20), крупными ядрышками и базофильной цитоплазмой рассматривается как указание на «раздражение» слизистой оболочки бронхов, например, после повторных бронхоскопий.

О гиперплазии бокаловидных клеток свидетельствуют увеличение их числа, появление скоплений и признаков, аналогичных признакам гиперплазии реснитчатых клеток.

Различают гиперплазию реснитчатых и бокаловидных клеток с атипией легкой, умеренной или тяжелой степени. При гиперплазии с атипией легкой степени в укрупненных клетках сохранено нормальное ядерно-цитоплазматическое соотношение, хроматин равномерно мелкозернистый.

При гиперплазии с умеренной атипией ядерно-цитоплазматическое соотношение в отдельных клетках увеличено, появляются клетки с гиперхромными ядрами, увеличенными ядрышками, хроматин равномерно мелкозернистый, контуры ядерной оболочки ровные.

Для гиперплазии эпителия с атипией тяжелой степени (в настоящее время такие изменения чаще называют тяжелой дисплазией эпителия) характерна вариабельность величины клеток и ядер, ядерно-цитоплазматического соотношения с отчетливой наклонностью последнего к повышению, а также появление крупных гиперхромных ядер, иногда с утолщенной ядерной мембраной, неравномерным распределением грубозернистого хроматина, увеличением ядрышек.

В ряде случаев оценка изолированных цилиндрических клеток с признаками атипии трудна. Расположение их среди неизмененных клеток реснитчатого эпителия должно настораживать в отношении рака. Неопухолевая природа клеток становится очевидной, если прослеживается их связь с реснитчатым эпителием или в них самих обнаруживают реснички и (или) кутикулярную каемку.

Иногда в многоядерной клетке наслаивание ядер одного на другое приводит к образованию гиперхромного конгломерата, сходного с уродливым ядром раковой клетки. Равномерное окрашивание ядер, обусловленное неразличимой структурой хроматина, их однотипность, отсутствие групп, скоплений, изолированность клеток свидетельствуют против диагностики опухоли.

Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике сосочковых скоплений эпителия (с признаками тяжелой атипии) и сосочковых комплексов высокодифференцированной аденокарциномы. В пользу гиперплазии эпителия свидетельствуют отчетливая сохранность клеток, преобладание темных ядер с ровными контурами, сочетание в одном скоплении цилиндрических и бокаловидных клеток, наличие по периферии скопления рядочков цилиндрических клеток, иногда с кутикулярной каемкой и ресничками, отсутствие вокруг скоплений клеток-спутников, некротических масс, напластования клеток, резкого полиморфизма ядер.

Гиперплазия базальных клеток. Чаще возникает при хронических заболеваниях легких (бактериальные и грибковые поражения, бронхоэктазы, туберкулез). В мазках скопления базальных клеток видны при изъязвлении слизистой оболочки бронха или при применении инвазивных инструментальных методов получения материала (соскоб щеточкой, отпечатки биопсированных кусочков).

Скопления компактно расположенных мелких клеток с относительно большими гиперхромными, часто темными (с неразличимой структурой хроматина) ядрами и «фасетками» на смежных поверхностях цитоплазмы, напоминают комплексы при мелкоклеточном раке.

О гиперплазии базальных клеток свидетельствуют однотипность размеров и формы клеток и ядер, ровный контур ядерной оболочки, интенсивно темная окраска ядер и базофилия цитоплазмы, наличие на периферии скопления единичных клеток цилиндрического эпителия, иногда с сохраненными ресничками, более выраженная компактность клеток в скоплениях и отсутствие клеток-спутников (при раке клетки чаще расположены рыхло и обнаруживается тенденция к отрыву наружных слоев от комплекса) .

Гиперплазия клеток эпителия бронхиол и альвеол.

Наблюдается при хронических заболеваниях легких, особенно в очагах сочетающегося с воспалением фиброателектаза, в участках, окружающих рубец. Уплощенные альвеолярные клетки замещаются кубическими (альвеолярная метаплазия), эпителий бронхиол становится многорядным, иногда образуются небольшие сосочки из кубических клеток.

В мазках, чаще в материале, полученном путем катетеризации периферического бронха, к гиперплазированным бронхиолярным и альвеолярным клеткам с известной долей вероятности относят кубические клетки, расположенные в один палисадообразный ряд, иногда небольшие группы округлых клеток с эксцентрически расположенным ядром и обильной светлой четко контурированной цитоплазмой.

При гиперплазии эпителия с атипией тяжелой степени (полиморфизм кубических клеток, гиперхроматоз ядер) группы и скопления трудно отличить от комплексов клеток бронхиолярно-альвеолярного рака. Для гиперплазии характерны редкие скопления, значительно варьирующие по числу входящих в них клеток, небольшие колебания величины и формы ядер, многочисленные округлые темные ядра, ровные контуры ядерной оболочки; отсутствие многоядерных клеток и клеток-спутников по периферии скоплений.

При раке иная картина: многочисленные однотипные комплексы, включающие небольшое число клеток; отрыв краевых клеток; больший полиморфизм ядер, неровный контур ядерной оболочки, двух- и многоядерные клетки, крупные ядрышки.

В основе плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия лежит замена многорядного цилиндрического реснитчатого эпителия многослойным плоским через стадию переходных изменений (переходная метаплазия), когда утолщенный эпителиальный пласт состоит из нескольких слоев кубических, полигональных клеток, лишенных ресничек и кутикулярной каемки.

Частота плоскоклеточной метаплазии особенно высока среди злоупотребляющих курением мужчин старше 50 лет. Развитию плоскоклеточной метаплазии способствуют хронические заболевания легких.

Основным цитологическим признаком метаплазии реснитчатой клетки является потеря свойственной ей цилиндрической формы (клетки становятся округлыми, овальными, полигональными). Обычно они крупнее базальных, но мельче клеток плоского эпителия слизистой оболочки полости рта.

Ядра сравнительно большие, округлые, с ровными контурами и равномерно мелкозернистым хроматином, содержат одиночные ядрышки. Цитоплазма с четкими контурами, полупрозрачная, базофильная, иногда оксифильная, более выраженная, чем в базальных клетках.

Метаплазированные клетки располагаются поодиночке или в виде скоплений. Иногда в одном скоплении видны цилиндрические и метаплазированные клетки. На метаплазию указывает уплощенный край в скоплении цилиндрических клеток. При небольших размерах так называемые малые метаплазированные клетки имеют эллипсоидную или овальную форму, четко контурированную ацидофильную цитоплазму, темные ядра.

Ядерно- цитоплазматическое соотношение выше, чем в цилиндрических клетках. Располагаются клетки рядом друг с другом небольшими группами, каждое ядро «аккуратно» локализовано в центре цитоплазмы.

От клеток плоскоклеточного рака их отличают минимальная вариабельность величины, формы ядер и цитоплазмы, особенно в пределах одного скопления, отсутствие напластования ядер, ровные контуры ядер и цитоплазмы, более выраженная цитоплазма (отличие от мелкоклеточного рака), отсутствие крупных уродливых клеток (отличие от плоскоклеточного рака).

При цитологическом исследовании важно оценить степень атипии метаплазированных клеток. При атипии легкой степени наблюдают небольшое увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения в отдельных клетках; однотипность большинства метаплазированных клеток и ядер сохранена.

При умеренной атипии нарастают полиморфизм, гиперхроматоз ядер, однако контуры ядер преимущественно ровные, показатель ядерно-цитоплазматического соотношения ниже, чем при раке. При атипии тяжелой степени (такие изменения в настоящее время обозначают как тяжелую дисплазию эпителия) во многих клетках резко повышено ядерно-цитоплазматическое соотношение, нарастают полиморфизм (рис. 28.1, а), число ядер с грубозернистым хроматином, видны скопления с напластованием ядер, особенно трудно отличимые от комплексов плоскоклеточного рака.

В отличие от рака в скоплениях метаплазированных клеток ядра, ядрышки, гранулы хроматина имеют ровные контуры, характерны темные ядра с неразличимой структурой хроматина, отсутствие многоядерных и гигантских причудливых клеток, менее часты признаки ороговения. При раке наряду с комплексами видны изолированные опухолевые клетки; из-за более прочных межклеточных связей изолированные метаплазированные клетки с признаками атипии встречаются редко.

При анализе инструментального материала правильная оценка цитограммы бывает затруднена (хотя реже, чем при исследовании мокроты) в связи с дистрофическими и аутолитическими изменениями клеток. В цилиндрических клетках частыми признаками дистрофии являются потеря ресничек и разрушение кутикулярной каемки, вакуолизация, снижение интенсивности окраски

нечеткость контуров или полное разрушение цитоплазмы, появление «голых» ядер. Иногда, наоборот, цитоплазма выглядит непрозрачной, окрашена оксифильно. В ядрах часто нарушена структура хроматина - видна крупнопетлистая сеть из полиморфных грубых глыбок, пикноз, реже - вакуолизация, рексис, лизис).

Своеобразной формой дистрофии клеток бронхиального эпителия является цилиоцитофтория (термин, предложенный Papanicolau G. N., 1963). При этом дистальная часть цитоплазмы реснитчатой клетки отрывается и образует безъядерный реснитчатый «хохолок».

Оставшийся округлый участок цитоплазмы содержит ядро, которое нередко подвергается изменениям, напоминающим рексис. Цилиоцитофорию чаще наблюдают при вирусных заболеваниях, но иногда при раке и других поражениях легких.

Разрушение цитоплазмы в гиперплазированных эпителиальных клетках приводит к появлению крупных «голых» ядер и ядер с небольшим ободком цитоплазмы. При выраженной атипии ядер обнаруживают клеточные скопления, сходные с комплексами дистрофически измененных раковых клеток.

Для исключения ошибок, связанных с дистрофическими и аутолитическими изменениями бронхиального эпителия, необходимо придерживаться правила: предположение об определенном заболевании легкого нельзя основывать на обнаружении «голых» ядер или скоплений эпителиальных клеток с расплывчатыми контурами ядер и цитоплазмы; в этих случаях целесообразно повторить исследование.

При острых воспалительных заболеваниях (бронхит, пневмония, абсцесс) в материале, полученном с применением инструментов, часто обнаруживают гнойный экссудат, состоящий из смеси нитевидных или аморфных некротических масс, сохранившихся или разрушенных полиморфно-ядерных лейкоцитов; в эпителии развиваются реактивные изменения, симулирующие при наличии тяжелой степени атипии опухоль и в ряде случаев являющиеся причиной ошибочного цйтологического диагноза рака легкого (см. ниже). Иногда воспалительный процесс маскирует опухоль.

При хронических воспалительных заболеваниях (хронические бронхит, пневмония, абсцесс) в мазках обнаруживают в различных сочетаниях клетки воспалительного инфильтрата (полиморфно-ядерные лейкоциты, лимфоциты, моноциты, плазмоциты, макрофаги, гистиоциты) и слущенные клетки бронхиального эпителия, часто с выраженными реактивными изменениями.

Гиперплазия бокаловидных клеток, как правило, является косвенным признаком хронического бронхита, особенно бронхоэктазов. При обострении воспалительного процесса в мазках увеличивается число полиморфно-ядерных лейкоцитов, слущенных эпителиальных клеток, уменьшается число макрофагов; при выздоровлении и ремиссии отмечается обратная тенденция.

Основой цитологического диагноза туберкулеза является обнаружение в инструментально полученном материале микобактерий туберкулеза, с меньшей долей достоверности - наличие эпителиоидных клеток и гигантских многоядерных клеток Пирогова - Лангханса, некротических (казеозных) масс.

Для саркоидоза характерно образование в ткани саркоидных гранулем. В цитологических препаратах эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки не имеют патогномоничных для саркоидоза признаков, поэтому различить туберкулез и саркоидоз с помощью только цитологического исследования обычно невозможно.

Вместе с тем в ряде случаев при учете клиникорентгенологических и лабораторных данных результаты цитологического исследования могут быть интерпретированы как данные, свидетельствующие о туберкулезе или саркоидозе.

Для саркоидоза характерны:

• 1) более значительное разнообразие ядер и цитоплазмы эпителиоидных клеток по форме и величине с наличием «типических» эпителиоидных клеток и элементов, напоминающих гистиоциты и моноциты;
• 2) обильная светлая цитоплазма с четкими контурами и более высокая концентрация ШИК-позитивных веществ в эпителиоидных клетках;
• 3) более выраженная вариабельность формы и величины ядер многоядерных клеток и их расположение не только по периферии, но и в центральных участках цитоплазмы (это проявляется наличием двух типов гигантских клеток, напоминающих по форме и расположению ядер «типические» клетки Пирогова - Лангханса и клетки инородных тел);
• 4) изредка наличие в цитоплазме гигантских клеток пластинчатых кристаллических включений (тельца Шаумана);
• 5) отсутствие в мазках казеозного детрита («чистый» фон мазка).

Иногда в материале из бронхов наряду с элементами туберкулезной или саркоидной гранулемы обнаруживают скопления эпителиальных клеток, напоминающих опухолевые. При саркоидозе такие скопления чаще являются фрагментами реактивно измененного эпителия. Оценивая подобные скопления у больных туберкулезом, следует помнить о нередком сочетании туберкулеза и рака легкого.

Изредка цитологическое исследование материала, полученного из области бифуркации трахеи, помогает диагностировать склерому, основой цитологической диагностики которой является обнаружение в мазках клеток Микулича, крупных (диаметром 50-60 мкм, отдельные до 100-200 мкм) округлых, овальной или неправильной формы, со светлой вакуолизированной цитоплазмой.

Многочисленные мелкие вакуоли (диаметр 1-5 мкм) в большинстве клеток придают цитоплазме пенистый вид (сотовидная цитоплазма), но она может содержать и одну крупную (диаметр до 20 мкм) вакуоль.

Ядра сравнительно мелкие, округлые, структура хроматина мелкоглыбчатая. Нередко ядра пикнотичны, располагаются эксцентрически; видны 1-2 ядрышка.

Для установления диагноза склеромы важно выявить фуксинофильные гиалиновые шары (русселевские тельца). В цитоплазме клеток Микулича иногда видны бактерии Фриша - Волковича. В материале из бронхов обычно обнаруживается тяжелая дисплазия цилиндрического и метаплазированного плоского эпителия.

При вирусных заболеваниях легких особенности цитологической картины обусловлены прямым цитопатогенным эффектом вируса и ответной реакцией пораженной ткани (преимущественно эпителия слизистой оболочки). Цитопатогенный эффект проявляется дистрофией клеток, ослаблением межклеточных связей, диссоциацией и слущиванием эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов, скоплением альвеолярных макрофагов в просвете альвеол.

Дистрофические изменения выражаются в цилиоцитофтории. Появление в цитоплазме окруженных светлым ободком базофильных включений (микроколонии вируса и РНК пораженной клетки) или крупных оксифильных (эозинофильных, фуксинофильных) включений отражает частичную (локальную) зону дистрофии. Базофильные и оксифильные включения наблюдаются также в ядре. Ответная реакция эпителия на цитопатогенный эффект вируса проявляется усилением процессов внутриклеточной регенерации, пролиферации эпителиальных клеток.

Обнаружение в мазках перечисленных изменений клеток помогает предположить вирусную природу заболевания. Особенности цитологической картины в сочетании с клиническими данными могут ориентировочно указывать на подтип вызвавшего его вируса (грипп, парагрипп, респираторно-синтициальная, цитомегаловирусная, аденовирусная инфекция и др.).

В частности, при трахеобронхите и пневмонии, вызванных вирусом простого герпеса, в мазках появляются многоядерные гигантские клетки (рис. 28.1, б) с увеличенными ядрами, имеющими вид часового стекла (гипохромная центральная часть с размытыми гранулами хроматина и более темный четкий контур); смежные поверхности ядер за счет взаимного давления нередко конгруэнтны. Иногда в ядре видны большие оксифильные включения. Такие ядра могут симулировать ядра раковых клеток.

При подозрении на рак легкого придерживаются следующих принципов микроскопирования. Вначале ведут поиск эпителиальных клеток с признаками злокачественности, которыми следует считать любой полиморфный признак атипии (полиморфизм клеток, ядрышек, глыбок хроматина по форме и размерам, а также степени окрашивания ядра, контуру его, ядерно-цитоплазматическому соотношению и т. д.).

Наличие комплекса признаков злокачественности в эпителиальных клетках позволяет установить цитологический диагноз рака.
На основании оценки частоты и степени выраженности клеточных, структурных, функциональных признаков дифференцировки определяют форму и степень дифференцировки опухоли.

Высокодифференцированные варианты плоскоклеточного и железистого рака (плоскоклеточный рак с ороховением, высокодифференцированная аденокарцинома), мелкоклеточный рак имеют высокоинформативные цитологические’признаки, что обеспечивает достоверную верификацию диагноза.

Менее дифференцированные варианты плоскоклеточного рака и аденокарциномы (плоскоклеточный рак без ороговения и с дифференцировкой низкой степени, аденокарцинома с дифференцировкой умеренной и низкой степени) и недифференцированный крупноклеточный рак цитологически верифицируются лишь в биопсийном материале и только в предположительной форме.

Плоскоклеточный рак с ороговением (высокодифференцированный вариант) имеет характерную картину: отчетливо выражено большинство признаков плоскоклеточной дифференцировки. Кроме того, высокоинформативны резкий полиморфизм клеток (округлые, полигональные, причудливой формы в виде ракетки, ленты, эллипса, головастика; мелкие, крупные, гигантские), полиморфизм гиперхромных ядер с неравномерным распределением крупноглыбчатого хроматина; многоядерность, сравнительно низкое ядерно-цитоплазматическое соотношение, отсутствие ядрышек в большинстве ядер.

При плоскоклеточном раке без ороговения (рис. 28.1, д) (умеренно дифференцированный вариант) преобладают крупные округлые и полигональные раковые клетки с большими центрально расположенными ядрами, содержащими неправильной формы увеличенные ядрышки, и узким ободком цитоплазмы. Видны комплексы таких клеток, иногда с различными межклеточными мостиками. Признаки ороговения отсутствуют.

Диагноз плоскоклеточного рака с дифференцировкой низкой степени основан на преобладании мелких округлых нерезко полиморфных опухолевых клеток с относительно крупными центрально расположенными ядрами и небольшим ободком цитоплазмы. Характерны большие комплексы таких клеток с единичными вытянутыми элементами по периферии.

Высокодифференцированная (ацинозная, сосочковая) аденокарцинома. Характерны отчетливо выраженные признаки железистой дифференцировки. Кроме того, информативны равномерное распределение мелкозернистого хроматина, крупные ядрышки.

Разновидностью высокодифференцированной аденокарциномы является бронхиолярно-альвеолярный рак. В мазках характерно наличие мономорфных увеличенных кубических и цилиндрических раковых клеток с эксцентрически расположенными ядрами, часто 1-2 крупными ядрышками (рис. 28.1, е), многочисленных мелких железистоподобных (преимущественно сосочковых) комплексов одинаковой величины, выраженного слизеобразования, изредка псаммозных известковых телец.

При умеренно дифференцированной (железисто-солидной) аденокарциноме отмечается относительное увеличение числа округлых раковых клеток, изолированных и образующих комплексы. Аденокарцинома с низкой степенью дифференцировки верифицируется при обнаружении слизи в цитоплазме округлых раковых клеток с центрально расположенными ядрами.

Критериями цитологического диагноза мелкоклеточного рака служат преобладание сравнительно мелких, нерезко вариабельных по величине, округлых, полигональных опухолевых клеток с относительно крупными ядрами, неравномерное распределение крупноглыбчатого хроматина, неразличимые ядрышки, наличие компактных комплексов, в клетках которых цитоплазма не видна, а на смежных поверхностях «голых» ядер’образуются «фасетки» (конгруэнтные контуры в виде вдавлений, выпячиваний, ровных площадок).

При недифференцированном крупноклеточном раке отмечается преобладание крупных раковых клеток с большими, центрально расположенными гиперхромными или «пузырчатыми» ядрами, многочисленными крупными ядрышками, а также примесь гигантских клеток (более 12 %).

Доброкачественные и злокачественные неэпителиальные опухоли легких встречаются довольно редко. Чаще других диагностируют фиброму, фибросаркому, ангиогенную и лейомиосаркому, злокачественные лимфомы (ходжкинские и неходжкинские варианты).

Критерии их цитологической диагностики аналогичны таковым при локализации опухолей в любых органах. Определение первичной или метастатической природы опухоли легкого в большинстве случаев возможно только при комплексном учете цитологических, анамнестических и клиникорентгенологических данных.

Характерные цитоморфологические признаки имеет такое своеобразное образование, как гамартома, при которой в одних и тех же полях зрения наблюдается сочетание однотипных кубических и цилиндрических клеток эпителия с элементами хрящевой и слизистой ткани.
В данном разделе описаны лишь некоторые из многообразных картин, встречающихся цитологу при изучении биоптатов, полученных от больных с бронхолегочной патологией.

С целью проиллюстрировать значение цитологического метода в дифференциальной диагностике заболеваний легких из большого числа нозологических форм рассмотрены лишь основные и приведены опорные положения их цитологической верификации.

В то же время важно подчеркнуть, что цитологический метод, как и всякий другой, отдельно взятый, играет хотя и значимую, но не самодовлеющую роль в установлении диагноза. Во избежание диагностических ошибок результаты цитологического исследования должны расцениваться в комплексе с данными клинико-ренгенологического, лабораторного и инструментального обследования больных.