Основы психиатрии (Чудновский В.С.). Учебное пособие для студентов медицинских вузов

Год выпуска: 1997

Жанр: Психиатрия

Формат: DOC

Качество: OCR

Описание: Книга «Основы психиатрии» предназначена для студентов высших медицинских учебных заведений, социально-психологических факультетов университетов, интернов и врачей, овладевающих основами клинической психологии, психопатологии и психиатрии. Акцент в ней делается на концептуальных основах учения о психической патологии, на доступных современной науке общих закономерностях психических болезней. Это должно дать возможность психиатру и клиническому психологу в дальнейшем накапливать свой индивидуальный опыт не бессистемно, а накладывая его на канву теоретического анализа фактов. Научный способ мышления здесь противостоит свойственному человеческому эмпиризму взгляду на психические расстройства как на процессы, слабо детерминированные и не имеющие прямых аналогов с материальными процессами в организме человека, подлежащими объективному изучению. Разумеется, этот принцип не в состоянии охватить все стороны и все виды психической патологии человека. Здравый научный подход поможет специалисту осознать, как мало еще сделано на пути познания духовного, но позволит также избежать неоправданного скепсиса в этом отношении.

Наиболее полно концептуальные основы психиатрии находят выражение в разделе общей психопатологии, которую Карл Ясперс обозначал, в отличие от частной психиатрии, как истинную науку. Изучаемые и описываемые в этом разделе картины болезненных состояний, психопатологических синдромов в основном совпадают с вошедшими в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра видами расстройств психической деятельности. Поскольку российским психиатрам предстоит в ближайшем будущем освоить и практически применить данную классификацию, принятые в ней обозначения включены в настоящее руководство. Но делается это таким образом, чтобы сохранить преемственную связь с традиционной для европейской и отечественной психиатрии нозологической классификацией психических болезней, органически связывающей психиатрию с общей медициной.

Особенностью руководства «Основы психиатрии» является также подход к изложению материала общей психопатологии в ее отношении к частной психиатрии, основанный на собственном опыте авторов в преподавании психиатрии и наркологии в медицинском вузе. Этот опыт показывает следующее.

1. Принятая во многих руководствах последовательность изложения материала общей психопатологии: от симптома к синдрому - лишь на первый взгляд кажется способом, более всего способствующим его усвоению. На деле же она лишь облегчает механическое запоминание понятий и терминов в схематичной и абстрагированной форме. Целостный образ психопатологического синдрома как картины психических нарушений на том или ином этапе развития психической болезни при этом не формируется, а попытки сложить его из беспорядочно выявляемых симптомов при самостоятельном обследовании больного не дают положительного результата. Оправданным в научном и дидактическом отношении служит ознакомление обучающихся с описанием целостного синдрома, а от него - к распознаванию отдельных составляющих его симптомов.
2. Распределение симптомов и синдромов по сферам психической деятельности (восприятие, мышление, память и др.) теоретически мало обосновано, а в дидактическом отношении неприемлемо. Более оправданно расположение изучаемых синдромов в порядке их усложнения и углубления продуктивных и негативных нарушений психической деятельности.
3. Логическая преемственность изучения разделов общей и частной психиатрии не может быть достигнута путем замечаний относительно того, что данный психопатологический синдром чаще встречается при шизофрении, сосудистых или каких-либо иных психических заболеваниях. обеспечивается она и посредством механического зaпoми-нания синдромов, встречающихся в рамках отдельных нозологических форм болезней. Для того, чтобы обеспечить преемственность, необходима определенная система строения материала. Такую систему мы видим в распределении психопатологических синдромов в разделе общей психопатологии в соответствии с их относительной групповой специфичностью, иными словами, с их предпочтительным выявлением в группах заболеваний психогенной, эндогенной, цереброорганической и экзогенной природы. Такая группировка синдромов давно уже сложилась в психиатрии и подтверждена критерием практики. Она не только не противоречит принципам нозологической классификации болезней, но существенно облегчает их практическое применение, делает понятным и логичным переход от сiн-дромологического к нозологическому диагнозу. Она сoот-ветствует также группировке психических расстройств МКБ-10.
4. Описание синдромов в разделе общей психопатологии должно быть дополнено указаниями относительно методики выявления и описания психических расстройств аналогично тому, как описание патологии внутренних oргaнов в курсе пропедевтики внутренних болезней сопровождается указаниями по применению методов физикального исследования больного. В учебной психиатрической литературе этому вопросу уделяется мало внимания, хотя искусство обследования психически больного не приходит само собой, а требует специальных навыков.

www.koob.ru

Чудновский В. С., Чистяков Н. Ф.

Основы психиатрии

Борис Воскресенский .

Основы психиатрии. Учебник для студентов теологического, религиоведческого и других гуманитарных направлений и специальностей высших учебных заведений. Часть 1: Понятие психического расстройства. Расстройства ощущений и восприятий. Расстройства мышления

Рецензенты:

М. Е. Бурно, доктор медицинских наук, профессор кафедры психотерапии и сексологии ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения России Д. М. Гзгзян, канд. филологических наук, магистр богословия, профессор, зав. кафедрой богословских дисциплин и литургики CФИ

Ю. С. Савенко, канд. медицинских наук, президент Независимой психиатрической ассоциации

В оформлении книги использованы графические работы студентов медиков, студентов психологов и студентов высших духовных учебных заведений, выполненные при подготовке зачетных работ по психиатрии

© Воскресенский Б. А., 2016

© Свято-Филаретовский православно-христианский институт, 2016

* * *

От автора

Преподавание курса клинической психиатрии – сложная, по-своему необычная задача для любого берущегося за это учебного заведения. Трудности, возникающие на этом пути, многообразны. Применительно к медицине их сформулировал выдающийся мыслитель XX века К. Ясперс, врач-психопатолог и философ-экзистенциалист: «Психиатрия вводит врача в мир, лежащий по ту сторону уже знакомых ему дисциплин. Основой его образования служат главным образом химия, физика и физиология; психиатрия же предполагает совершенно иную основу. Вот почему психиатрия, практикуемая врачами без гуманитарной подготовки, не производит впечатления полноценной систематически разработанной научной дисциплины»1
Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997. С. 64.

В Свято-Филаретовском православно-христианском институте этот недостаток сведен до минимума, поскольку преподавание психиатрии ведется на кафедре философии и гуманитарных дисциплин.

В основе книги лежит опыт собственной клинической – консультативной и лечебно-диагностической работы с душевнобольными-верующими (преимущественно православными) и связанной с ней научной и преподавательской деятельности, руководство методологическим семинаром «Психиатрия и проблемы духовной жизни», проведение конференций и семинаров, посвященных этой проблеме. Именно поэтому в учебник включены некоторые результаты собственных научных исследований по обсуждаемой проблеме. Они неоднократно представлялись на научных конференциях Свято-Филаретовского института и различных медицинских учреждений.

Целостный курс предполагается представить в форме нескольких последовательных книг-выпусков. В настоящей, первой части дается понятие психического расстройства, обсуждаются причины психических нарушений и принципы их классификации, описываются две наиболее яркие по проявлениям группы психопатологических феноменов, традиционно определяемые в психиатрии как расстройства чувственного познания (ощущений и восприятий) и мышления. Последующие выпуски (части) предполагается посвятить расстройствам эмоций, интеллекта, памяти, воли, влечений, сознания. В них будут рассмотрены отдельные группы психических расстройств, обусловленных теми или иными причинными факторами и обстоятельствами возникновения, подходы к лечению, психотерапевтической помощи, реабилитационным мероприятиям. Предполагается уделить внимание особенностями нервно-психических расстройств, значимым для церковно-общинной жизни, проблемам ложной мистики и юродства, индуцированным психозам («психической заразительности», выражаясь архаическим психиатрическим языком), проблеме нормы психики, месту психической патологии и роли врача-психиатра в культурной истории человечества.

Может показаться, что приводимые в учебнике клинические описания иногда излишне подробны. Но автору хотелось представить психопатологические переживания не как собрание нелепостей, произвольно объединяемых врачом в «диагноз», а как упорядоченные, почти закономерные проявления по-особому (болезненно) организованной психической деятельности. Только при таком подходе историко-культурные параллели нормы и патологии, попытки духовного осмысления душевных расстройств могут оказаться убедительными.

Автор будет рад, если представляемый труд окажется полезным и для приверженцев других конфессий, деноминаций, вероисповеданий, хотя опыт работы с ними у него невелик. Однако эти надежды представляются небезосновательными, потому что психиатрия, будучи одной из отраслей медицины, не имеет барьеров подобного рода.

Со смешанным чувством – светлых воспоминаний и горькой печали – автор мысленно благодарит безвременно ушедшую Марию Георгиевну Гальченко, совместно с которой делались первые шаги по созданию учебного курса, явившегося основой для написания настоящего учебника.

Введение

Сергей Аверинцев2
Аверинцев С. Сердца горестные заметы // Он же. Связь времен: Собрание сочинений / Под ред. Н. П. Аверинцевой и К. Б. Сигова. Киев: Дух i Лiтера, 2005. С. 410.

В последние два с половиной десятилетия в нашем обществе произошли коренные изменения духовной атмосферы, системы ценностей. Одно из направлений этих сдвигов – оживление религиозности, причем это не только обращение к традиционному православию, но и повышенный, порой доходящий до экзальтации интерес к нетрадиционным для России воззрениям и практикам.

Путь вхождения в Церковь, в веру часто бывает длителен и сложен. Изменившийся взгляд на мир и бытие, новые чувства, мысли, возникающие в ходе этого перерождения, иногда могут удивлять самого новообращенного, а у окружающих вызывать беспокойство за его психическое здоровье. Перед психиатром и психотерапевтом эти коллизии по-новому ставят вопрос о норме и патологии, об особенностях нервно-психических расстройств у душевнобольных-верующих, о целебно-психотерапевтическом (или, быть может, разрушительном для психики – такой подход чаще всего предполагается по отношению к так называемым деструктивным культам3
Термин «тоталитарные секты», бывший в ходу в середине 90-х годов прошлого века, сегодня не употребляется. В правовом поле он отсутствует.

) воздействии веры. Вместе с тем самоочевидно, что психически нездоровые лица встречаются в церковной ограде по крайней мере ничуть не реже, чем в атеистической жизни. Их воцерковление – проблема, требующая особого, в том числе и медицински направляемого подхода. Всем – и клирику, и мирянину, и священнику, и прихожанину, и специалисту-психиатру необходимо уметь разбираться в этих порой очень запутанных ситуациях, чтобы, следуя своей вере, человечности, профессиональному долгу, не обидеть других, сохранить их душевное здоровье, не оказаться втянутым в идеологические спекуляции. Напомним, что понятие «диссидент» возникло в недрах межрелигиозной, межконфессиональной борьбы. А путь к переосмыслению этого понятия краток, опасен и очень нам знаком.

Попытки научного рассмотрения психической жизни, особенно тех ее проявлений, в которых сказываются убеждения, верования, идеалы, могут вызвать недоверие и по другой причине. Имеется в виду присущее некоторым людям опасение разрушить неформализуемый в своей основе духовный опыт естественно-научным подходом к проблеме, эмпирически-позитивистской доказательностью. Предвидя подобную настороженность, выдающийся американский психолог В. Джемс еще столетие назад предупреждал о том, что «мы должны бороться с инстинктивным отвращением, какое мы испытываем при виде того, как разум превращает предметы нашего благоговейного почитания в объекты научных наблюдений и исследований»4
Джемс В. Многообразие религиозного опыта. СПб.: Андреев и сыновья, 1992. С. 24.

С другой стороны, в условиях декларируемой «само собой разумеющейся» для россиянина религиозности может возникнуть стремление перевести науку о душевных болезнях на язык Писания, полностью растворить ее в практике Предания, христианского духовного опыта, аскетики и мистики. Эта позиция может быть определена как по меньшей мере упрощенная, односторонняя, а по большому счету – трагически недостаточная, в каких-то случаях в ней можно усмотреть и элемент конъюнктурности.

Но вместе с тем научная рефлексия всегда явно или опосредованно связана с жизнью. Поэтому уместно будет вспомнить название одного из первых отечественных учебников психических расстройств П. П. Малиновского – «Помешательство, описанное так, как оно является врачу в практике» (1847). Эти соображения оправдывают обсуждение некоторых духовных, а говоря приземленным светским языком, культурно-исторических и общественно значимых аспектов отдельных вариантов психопатологических расстройств. Обсуждается проблема места психиатра в человеческом обществе.

В настоящем курсе психические расстройства рассматриваются с позиций трихотомической концепции личности, соответствующей христианскому пониманию устроения человека. Цель курса – раскрыть некоторые аспекты взаимоотношений духовного и душевного, проявляющиеся в форме психической патологии.

Построение книги следует традиционному плану изложения клинических дисциплин. Вначале излагаются некоторые исходные понятия, затем элементы общей психопатологии (симптомы и синдромы), частные формы заболеваний, подходы к лечебно-реабилитационной помощи душевнобольным верующим. Изложение имеет клиническую направленность, т. е. основным предметом рассмотрения являются болезненные – психопатологические переживания. Описание тяжелых, неблагоприятно протекающих вариантов психических заболеваний, редко встречающихся вне стен медицинских учреждений, представляется необходимым для формирования эталона того или иного психического расстройства, своеобразной точки отсчета, нужной для распознавания тонких, амбулаторных клинических картин, нередко внешне тесно связанных с житейскими обстоятельствам, духовными исканиями5
Неизбежное при этом обсуждение тех или иных событий общественной жизни не следует воспринимать как наклеивание идеологических или морализаторских «ярлыков». Его нужно расценивать исключительно как учебно-методический прием.

Наряду с клиническими иллюстрациями – выдержками из историй болезни – в значительном количестве приводятся цитаты из беллетристики – поэзии и прозы. В некоторых случаях они в художественной форме, но при этом достоверно воспроизводят болезненные переживания и этим в какой-то мере компенсируют невозможность личного общения читателя с больными, в других демонстрируют своеобразную аналогию нормальных и патологических переживаний6
Российский психиатр М. О. Шайкевич в 1904 г. писал по этому поводу: «Как ни ценно то, что приобретено научными методами, как ни прекрасно будущее, которое сулят нам поклонники экспериментальной психологии, все-таки… душевная деятельность по самой своей природе такова, что без чувственного познания через посредство образов многое останется недоступным для упомянутых научных методов. А потому интуиция, художественное творчество будут еще долго снабжать нас, психиатров, ценным материалом» (Цит. по: Сироткина И. Е. Классики и психиатры: Психиатрия в российской культуре конца XIX – начала XX века. М.: Новое литературное обозрение, 2008. С. 9). В указанной книге обсуждаются и другие подходы к использованию художественных, и в частности, литературных, произведений при преподавании психиатрии.

Данный учебник предназначен в первую очередь для студентов факультетов теологии, в том числе и для православных духовных учебных заведений, где он, полагаем, окажется полезен в качестве серьезного добавления к курсу пастырского богословия. Кроме того, знакомство с основами психиатрии представляется целесообразным при подготовке будущих социальных работников, которые в последующем, в ходе своей профессиональной деятельности, могут встретиться с проблемами подобного рода у тех, кому они оказывают помощь.

Учебник может использоваться студентами религиоведческих факультетов и отделений, хотя специальный курс для этого контингента, названный нами «Психиатрия как феномен культуры», отличается от представляемого здесь и предполагает свои, существенно иные ракурсы изложения материала.

Как дополнительное пособие учебник может представлять определенный интерес для студентов медицинских институтов, врачей, клинических психологов, всех интересующихся проблемой.

В завершение этого раздела приведем другие слова К. Ясперса, сказанные им почти сто лет назад, в 1923 году, но трагически справедливые и сегодня:

Я считаю абсолютно недопустимым ориентироваться на низкие уровни понимания. Напротив, рассчитывать нужно на лучших студентов, интересующихся предметом ради него самого, – даже если такие студенты составляют меньшинство. Задача преподавателя – сделать из студентов настоящих ученых. Но этому препятствуют всякого рода компилятивные пособия, сообщающие студенту отдельные чисто внешние, не приведенные в систему сведения, которые будто бы имеют «практическую ценность», нередко такое мнимое знание оказывается для практики более опасным, нежели абсолютное незнание. Демонстрация одного только «фасада» науки совершенно бесполезна. В наше время образование и духовность пребывают в упадке, именно поэтому любые компромиссы с нашей стороны недопустимы7
Ясперс К. Общая психопатология. С. 19–20.

Раздел 1. Человек, психика, психическое расстройство

1. Определение психики. От панпсихизма к трихотомии

Психиатрия – наука о распознавании, лечении и предупреждении психических расстройств. В наши дни их важнейшими признаками считают социальную дезадаптацию, неадекватность переживаний и поведения, субъективно тягостное душевное состояние – страдание, неспособность к личностному росту и некоторые другие столь же расплывчатые характеристики. В специальных руководствах и учебниках подчеркивается, что в основе этих личностных и социальных феноменов должны лежать не просто те или иные общественные или индивидуальные коллизии, а проявления, не свойственные норме и оцениваемые как психическое расстройство. Но само это понятие содержательно так и не раскрывается.

Эта неопределенность неслучайна. Понятие психического расстройства не есть изначальная данность. Оно постоянно изменялось – то расширялось, то сокращалось, то почти исчезало – в соответствии с преобладавшими в обществе воззрениями на бытие, психику, тело. Часть природы, единая, слитая с ней или осознанно ей противостоящая, Божье творение и сам за все ответственный творец, живой организм (механический, химико-физический, биологический с приоритетом борьбы за существование, электрический и электронный или же управляемый социокультурно) – все эти подходы превращались и в психиатрические теории.

Но прежде всего необходимо дать определение психики, «психического». Однако эта задача неразрешима, ибо, как говорили в древности, сущность нашего ума ускользает от нас, как ускользает, добавим мы, возлюбленная в Песне Песней, как непреодолим зазор между стремящимися друг к другу руками Бога и Адама на фреске Микеланджело «Сотворение человека». «Человек как создатель духовных ценностей, как существо верующее и нравственное пребывает за пределами того, что доступно эмпирическому исследованию»8
Ясперс К. Общая психопатология. С. 33.

Но все же некоторые ориентиры могут быть намечены.

Антропологические (в широком смысле), культурно-исторические и психологические исследования позволяют полагать, что изначально человек был «первичноцелостным» (термин мой. – Б. В. ). Тело и психика не разграничивались и в своем единстве не противопоставлялись окружающему миру, все «было таким же, как человек», и в этом контексте «было психическим». Формулу такого панпсихизма находим у В. С. Соловьева: «Все имеет стремление выходить из себя и тем исключать другое. Это стремление есть психическое и поэтому все должно быть признано одушевленным»9
Соловьев В. С. Лекции по истории философии // Вопросы философии. 1989. № 6. С. 77.

Графически эти соотношения можно представить как круг (это и есть человек) с размытой, расплывающейся в окружающем пространстве (соответственно – мире) линией окружности (схема 1).

Но наш «жалкий разум не в состоянии помыслить тело и дух как единое целое; вероятно, это и есть одно целое, мы просто не можем себе этого представить» (выделено автором. – Б. В. )10
Юнг К. Г. Тэвистокские лекции // Он же. Тэвистокские лекции: Аналитическая психология: Ее теория и практика: Исследование процесса индивидуализации / Пер. с англ. М.: Рефл-бук; Киев: Ваклер, 1998. С. 41.

Поэтому для нашего современника естественным, а исторически свидетельствующим об усложнении психики человека в целом представляется следующий этап: дихотомия, разделение целостного человека на тело и психику, схематически изображается как две окружности: внутренняя – тело, наружная – психика (схема 2).

Тело – это органы (головной и спинной мозг, сердце, легкие, желудок и т. д.) и системы органов (нервная, кровообращения, дыхания, пищеварения и т. д.) в их взаимодействии и взаимосвязи. Применительно к патологии это область соматической медицины – терапия, хирургия и все прочие «телесноориентированные» специальности.

Схема 1. Человек «первичноцелостный»

Обособление психики влечет за собой ее переосмысление. Соловьевская универсальная способность «выходить из себя» преобразуется в присущее именно психике стремление к Сверхбытию, к выходу за «антропологическую границу», понимаемую не материально и не пространственно, а энергийно и деятельностно (здесь мы пользуемся концепциями С. С. Хоружего. Уточним, что самим С. С. Хоружим этот подход излагается вне непосредственной связи с ди– и трихотомией). Это «самопревосхождение» (С. С. Хоружий)11
Хоружий С. С. Очерки синергийной антропологии. М.: Институт философии, теологии и истории св. Фомы, 2005. С. 130–133. Подобную точку зрения развивают и другие исследователи. «Правильное определение человека было бы не homo sapiens , а homo transcenduns – человек превосходящий, выходящий за пределы. В этом и заключается сущность человека» (Леонтьев Д. А.) (Цит. по: Белорусов С. А. Духовность светская и духовность религиозная: Психотерапевтические ресурсы // Психотерапия. 2009. № 10. С. 37). Этот же автор упоминает в обсуждаемом контексте также В. А. Петровского, а истоки такого подхода известных современных психологов возводит к явившемуся и для нас своеобразной точкой отсчета Владимиру Соловьеву.

может осуществляться в разных направлениях: 1) к Богу – духовные практики (в контексте наших задач позволим себе расширить это направление до метафизической сферы в целом); 2) в виртуальный опыт (позволим себе преобразовать эту позицию – применительно к нашим построениям – в опыт эстетического переживания, равно относимый и к художнику, и к зрителю-слушателю-читателю); 3) в безумие. В правой колонке схемы указаны состояния – результаты этих «переходов» (схема 3).

Схема 2. Дихотомия

Схема 4. Дифференциация структур психики

Схема 5. Трихотомия

«Безумие» трактуется С. С. Хоружим как философом достаточно широко12
Сходные оценки дают и классики психиатрии. «Безумие является одним из фундаментальных фактов человеческой действительности» (Ясперс К. Общая психопатология. С. 947).

Но в этом случае при дихотомическом подходе неизбежны и неотразимы звучащие в адрес психиатрии обвинения в том, что она то покушается на самое сокровенное в человеке, на его личностную индивидуальность, то объявляет болезнью талант, альтруизм, служение идеям и идеалам, то отказывает в своем диагнозе закоренелому преступнику. Варианты могут меняться местами, проблема остается. Наверное поэтому в дореволюционной отечественной публицистике находим упоминание о «естественной ненависти к психиатрам». С другой стороны, в наши дни происходит «психиатризация» массового сознания. Психическая патология становится чуть ли не достоинством отдельной личности, полноправным компонентом культуры.

Преодолеть эти смешения позволяет трихотомическая концепция. Новая, третья структура возникает в ходе дифференциации психики – разделения ее на «инструменты» и «содержание», психические процессы и духовные ценности, на душу и дух (схемы 4 и 5).

Структура в целом сохраняет ту же архитектонику, что и при дихотомии, – «тело» остается «внутри», его понимание не изменяется, а психика дифференцируется на две составляющие, которые в единстве с «телом» и образуют трихотомию (схема 5).

Как «инструментами» телесной жизнедеятельности, физического существования являются внутренние органы, так психическая активность осуществляется при помощи своих особых «орудий труда» – восприятия, мышления, воли и т. д. Эти процессы образуют средний круг – душа , собственно психика, психические процессы.

Однако не они наполняют психическую деятельность, составляют ее содержание. «Душа как таковая не есть объект», говорит К. Ясперс13
Там же. С. 33.

Она объективируется благодаря осмысленным внешним проявлениям, поясняет он далее. Так, например, восприятие – это всегда восприятие чего-то , того или иного раздражителя, объекта, предмета. Память фиксирует в себе определенные сведения, события, переживания. Эмоции возникают в связи (более или менее отчетливой) с какими-либо ситуациями, внутренними состояниями.

Эти содержания, смыслы, ценности образуют наружный, всеохватывающий круг – дух. Преобразование «дихотомия – трихотомия» не следует считать произвольной манипуляцией на бумаге. Оно являет собой новый этап развития психики, которая теперь наполняется осмысленной созидательной активностью, рефлексией (способностью смотреть на себя, на свои душевные и телесные процессы как бы со стороны), содержанием ценностным, этическим, эстетическим, гносеологическим, религиозным. В поэтически-образной форме этот процесс представлен в «Большой элегии Джону Донну» И. Бродского:

Нет, это я, твоя душа, Джон Донн.
Здесь я одна скорблю в небесной выси
о том, что создала своим трудом
тяжелые, как цепи, чувства, мысли.
Ты с этим грузом мог вершить полет
среди страстей, среди грехов и выше.
Ты птицей был и видел свой народ
повсюду, весь, взлетал над скатом крыши.
Ты видел все моря, весь дальний край.
И Ад ты зрел – в себе, а после – в яви.
Ты видел также явно светлый Рай
в печальнейшей – из всех страстей – оправе.

В христианском миросозерцании все более отчетливый переход от дихотомии к трихотомии прослеживается при продвижении от Ветхого к Новому Завету. В Писании эти структуры, конечно, понимаются по-своему, но важнейшим является сам факт усложнения «психического»14
1) Трихотомическое видение человека находим и в культурах, глубоко отличных от христианских: в античности, у бушменов, в раджа-йоге, в верованиях древних египтян и некоторых других народов. Трехчленна сама психика в теориях Фрейда и его самобытного последователя Ж. Лакана. (Концепцию бессознательного мы здесь не затрагиваем, поскольку она исходит из совершенно иного видения человека. Эти расхождения обсуждаются в разделе «Расстройства сознания».) Все это свидетельствует об универсальности «трехчленного» видения человека. По-своему соотносил с Троицей (это уже совсем другой контекст) структуры физического мира академик Б. Раушенбах. Троичность – особая структура и для физического мира – стул, стол оказываются наиболее устойчивыми, если опираются на три точки. 2) Общераспространенная практика употребления слова «психика» наделяет его двумя основными значениями: а) составляющая человека, противоположная телу (в рамках дихотомии); б) синоним души, душевных процессов в совокупности (при трихотомическом подходе). Конкретное толкование определяется контекстом. То же относится и к слову «душа». Истоки этих смешений и наложений – в истории формирования психики (в широком смысле), «психического» как такового, о чем говорилось выше. При последующем изложении мы будем употреблять слова «психика» и «душа» как синонимы. Словом «разум» как до некоторой степени архаичным мы пользоваться не будем.

Рисунки «Трихотомия» 1–6 представляют собой лишь часть спонтанно сложившейся в 1980–2010 гг. серии. Их авторы никоим образом не были связаны между собой, и при общении с ними вопросы веры, отношения к христианству не затрагивались. Более того, применительно к началу и даже середине 80-х годов прошлого века само упоминание этой проблемы и в процессе преподавания, и при личных контактах могло показаться странным, вызвать настороженность. Все сказанное позволяет считать, что трехчастность – действительно один из архетипических образов, актуализирующихся при размышлениях о человеке, о его психике.

Трихотомию, разрабатываемую на этих страницах, мы определяем как клиническую , имея в виду, что она предназначена для решения специальных – медицинских – психиатрических лечебно-диагностических задач.

Рисунок 1. Трихотомия (1)

Рисунок 2. Трихотомия (2)

Рисунок 3. Трихотомия (3)

Рисунок 4. Трихотомия (4)

Рисунок 5. Трихотомия (5)

Рисунок 6. Трихотомия (6)

В отечественную психиатрию трихотомия введена классиком советской психиатрии Д. Е. Мелеховым (1899–1979). Определение «классик» здесь употреблено в самом возвышенном смысле. Д. Е. Мелехов внес значительный вклад в учение о проявлениях психических расстройств, он был одним из основоположников социальной психиатрии в нашей стране. В память о нем на здании Московского Института психиатрии, директором которого он был в течение многих лет, установлена мемориальная доска. В воспоминаниях диссидентов, так или иначе сталкивавшихся с психиатрией, подчеркивается, что при решении диагностических вопросов он руководствовался исключительно врачебным долгом, клиническими признаками. Сын священника, человек верующий, близкий с такими выдающимися пастырями как о. Алексий Мечев и о. Александр Мень, свою работу «Психиатрия и проблемы духовной жизни» Д. Е. Мелехов писал «в стол». Он замыслил ее как своеобразную «Психиатрию для священников». В связанных с этой задачей клинических – лечебно-диагностических размышлениях – Д. Е. Мелехов исходил из христианской антропологии. Полностью книга не была завершена. Ее машинописный вариант стал доступен для заинтересованной аудитории в конце 1970-х гг., в 1991 г. она увидела свет в специальном психиатрическом издании (журнал «Синапс»), а затем – в 1996 г. с последующими переизданиями была опубликована в сборнике «Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни», выпущенном издательством Свято-Филаретовского православно-христианского института. Сборник содержит еще некоторые материалы, принадлежащие перу Д. Е. Мелехова, воспоминания о нем, статьи авторов, тесно связанных с институтом, – профессора-священника Георгия Кочеткова, кандидата филологических наук М. Г. Гальченко и других. К настоящему времени этот труд Д. Е. Мелехова опубликован и другими издательствами. Именно он послужил точкой отсчета для представляемых на этих страницах подходов. Мы познакомились с книгой в середине 1980-х годов, еще в «самиздатовской» форме, а первую статью по этой проблеме опубликовали в 1990 году.

Но, может быть, более известна другая «медико-богословская» работа относительно недавнего прошлого. В советские годы жил и творил еще один замечательный человек, связанный и с церковью, и с медициной – святитель Лука (выдающийся хирург, лауреат Сталинской премии, профессор В. Ф. Войно-Ясенецкий), автор книги «Дух, душа, тело». Однако изложение проблемы в ней далеко отстоит от подходов, присущих психиатрии.

По-своему – и как именно становится очевидным уже из названия книги – раскрывает трихотомию (тримерию, по выражению автора) Л. Ф. Шеховцева15
См.: Шеховцева Л. Ф. Душа и тело в православной психологии: Психофизиологические аспекты взаимоотношений. СПб.: РХГА, 2011. 187 с.

Размышления о духе – душе – теле в контексте клинической психиатрии встречаем у зарубежных психиатров-классиков (К. Ясперс, К. Шнайдер), у их современных коллег, у дореволюционных отечественных авторов, а в последние годы – и у российских исследователей (Д. А. Авдеев, С. А. Белорусов, Ю. И. Полищук и др.). Исходные мировоззренчески-методологические позиции в этих специальных работах – самые разные. Но и современная психиатрия в целом, определяя человека как существо биопсихосоциальное, т. е. тоже трихотомически, интерпретирует этот тезис по-разному. То как постмодернистскую рядоположенность, равноценность составляющих – без акцента на примате духа (или – для авторов, имеющих противоположную точку зрения, – первенстве тела), то позитивистски-прагматически (любые предпочтения формируются практикой, понимаемой утилитарно, даже меркантильно), то морализующе-декларативно (все болезни – следствие личного греха).

Повторим, дух – это содержание психической деятельности, ее ценностный аспект, это то, что человек ставит выше себя, ради чего он живет. Говоря несколько иначе, обобщеннее и в то же время точнее, дух – это отношение. Одухотворяться или низвергаться может все что угодно. Для человека верующего любое отношение, любое взаимодействие направляется Богом. Для другого – это то, что называется общечеловеческими ценностями. Творческая, обыденная профессиональная деятельность, семья, дом, удовлетворение своих личных, нравственно одобряемых или, наоборот, корыстных, эгоистических, грубо чувственных, антисоциальных стремлений – все это может стать ценностью, целью и смыслом жизни. Духовность – не синоним ангелоподобности, не атрибут совершенства. Она может быть, как писал о. Василий Зеньковский, светлой и темной16
Оценка «цвета» духовности, ее направленности – созидательной или разрушительной – оказывается значительно сложнее, чем думается при первом знакомстве с проблемой. Так, в очерке Т. Толстой «Квадрат», посвященном известнейшей картине Казимира Малевича, самой, по определению писателя, загадочной, самой пугающей картине на свете, утверждается, что «несложным движением кисти он раз и навсегда провел непереходимую черту, обозначил пропасть между старым искусством и новым, между человеком и его тенью (с проблемой «тени» мы еще встретимся при последующем изложении. – Б. В. ), между розой и гробом, между жизнью и смертью, между Богом и Дьяволом. По его собственным словам (К. Малевича. – Б. В. ), он свел все на нуль. Нуль почему-то оказался квадратным, и это простое открытие – одно из самых страшных событий в искусстве за всю историю его существования» (Толстая Т. Н. Квадрат // Она же. Не кысь. М.: Эксмо, 2007. С. 461–462). Но нельзя не отметить, что некоторые специалисты усматривают в «Черном квадрате» самое высокое искусство, духовность, при этом соглашаясь, что «Черный квадрат страшен прорывом в бездну» (Волкова П. Д. Мост через бездну. М.: Зебра Е, 2013. С. 105). «… ЦВЕТ организует форму и становится содержанием», – излагает она позицию К. Малевича (Там же. С. 100, выделено автором. Уместно напомнить и эпиграф к настоящей работе. – Б. В. ). «Черное всегда (в Китае) цвет света», – расширяет она наш кругозор (Там же. С. 103). Психологи, признавая обоснованным «онтологическое допущение о существовании устойчивых цветовых значений, о их внекультурных корнях и гносеологической ценности Цвета как формы репрезентации в сознании образа объективного мира» (Яньшин П. В. Психосемантика цвета. СПб.: Речь, 2006. С. 333), в то же время называют «загадочным… феномен амбивалентной поляризации отношения к теплой и холодной частям спектра в зависимости от субъектной и объектной установки наблюдателя. …Какие удивительные метаморфозы должны были произойти с сознанием, чтобы синий цвет, вводящий человека в депрессии, стал символом медитативной углубленности?» (Там же. C. 334). В конечном итоге все эти сопоставления приводят нас к проблеме мистики цвета, к многозначности и многосмысленности «белого» и «черного» в бытии (см.: Кочетков Георгий, свящ. Беседа о мистике «божественного мрака» // Он же. «В начале было Слово»: Катехизис для просвещаемых. М.: СФИ, 2007. С. 21–30). Эти, могущие показаться путанными, размышления призваны показать, что направленность, «полярность» духовности – добро-зло, созидание-разрушение – зависит от человека, от его, выражаясь языком церковного мышления, взаимоотношений с Богом. Подробнее об этом говорится в разделе, посвященном антагонистическому бреду.
Позволим представить и собственные пояснения по другому пункту дискуссии. Художественно-смысловое отождествление нуля и квадрата может быть обосновано тем, что обе эти формы, и округлая и прямолинейно-угольная, в данном случае есть универсальное выражение целостности, завершенности, совершенства – самости применительно к психическому состоянию человека, архетипичности применительно к его культурно-историческому развитию (согласно теории К. Г. Юнга). Повторим еще раз – противоречивость в оценке этого художественного полотна подводит к тезису о полярности-антагонистичности-антиномичности организации любого переживания.

Чудновский В. С., Чистяков Н. Ф.
Основы психиатрии
Ростов-на-Дону: изд-во, 1997. - 448 с.

Руководство содержит основные разделы психиатрии и наркологии, знание которых необходимо для медицинских работников и психологов, работающих в сфере медицинской, социальной и педагогической психологии. В нем широко представлены психологические аспекты психических расстройств с использованием данных психоанализа, гештальт-психологии, социальной и гуманистической психологии. Наряду с этим уделяется внимание нейрофизиологическим, биологическим аспектам психиатрии. Специально выделены разделы патологии психической деятельности детского и подросткового возраста, включая вопросы педагогики и профилактики психических и наркологических заболеваний. В отличие от изданных в отечественной литературе руководств по данным дисциплинам клинические описания и диагностические указания даются с учетом Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). При этом сохраняется преемственность с принципами классической европейской и отечественной психиатрии. По-новому строится соотношение общей (клинической) психопатологии и частной психиатрии, причем акцент делается на большую логическую связь между этими разделами дисциплины. Учебная литература для студентов медицинских вузов и социально-психологических факультетов университетов, интернов и врачей.

Введение

Предлагаемое руководство предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений, социально-психологических факультетов университетов, интернов и врачей, овладевающих основами клинической психологии, психопатологии и психиатрии. Акцент в нем делается на концептуальных основах учения о психической патологии, на доступных современной науке общих закономерностях психических болезней. Это должно дать возможность психиатру и клиническому психологу в дальнейшем накапливать свой индивидуальный опыт не бессистемно, а накладывая его на канву теоретического анализа фактов. Научный способ мышления здесь противостоит свойственному человеческому эмпиризму взгляду на психические расстройства как на процессы, слабо детерминированные и не имеющие прямых аналогов с материальными процессами в организме человека, подлежащими объективному изучению. Разумеется, этот принцип Не в состоянии охватить все стороны и все виды психической патологии человека. Здравый научный подход поможет специалисту осознать, как мало еще сделано на пути познания духовного, но позволит также избежать неоправданного скепсиса в этом отношении.

Наиболее полно концептуальные основы психиатрии находят выражение в разделе общей психопатологии, которую Карл Ясперс обозначал, в отличие от частной психиатрии, как истинную науку. Изучаемые и описываемые в этом разделе картины болезненных состояний, психопатологических синдромов в основном совпадают с вошедшими в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра видами расстройств психической деятельности. Поскольку российским психиатрам предстоит в ближайшем будущем освоить и практически применить данную классифи-кацию, принятые в ней обозначения включены в настоящее руководство. Но делается это таким образом, чтобы сохранить преемственную связь с традиционной для европейской и отечественной психиатрии нозологической классификацией психических болезней, органически связывающей психиатрию с общей медициной.

Особенностью данного руководства является также подход к изложению материала общей психопатологии в ее отношении к частной психиатрии, основанный на собственном опыте авторов в преподавании психиатрии и наркологии в медицинском вузе. Этот опыт показывает следующее.

1. Принятая во многих руководствах последовательность изложения материала общей психопатологии: от симптома к синдрому - лишь на первый взгляд кажется способом, более всего способствующим его усвоению. На деле же она лишь облегчает механическое запоминание понятий и терминов в схематичной и абстрагированной форме. Целостный образ психопатологического синдрома как картины психических нарушений на том или ином этапе развития психической болезни при этом не формируется, а попытки сложить его из беспорядочно выявляемых симптомов при самостоятельном обследовании больного не дают положительного результата. Оправданным в научном и дидактическом отношении служит ознакомление обучающихся с описанием целостного синдрома, а от него - к распознаванию отдельных составляющих его симптомов.

2. Распределение симптомов и синдромов по сферам психической деятельности (восприятие, мышление, память и др.) теоретически мало обосновано, а в дидактическом отношении неприемлемо. Более оправданно расположение изучаемых синдромов в порядке их усложнения и углубления продуктивных и негативных нарушений психической деятельности.

3. Логическая преемственность изучения разделов общей и частной психиатрии не может быть достигнута путем замечаний относительно того, что данный психопатологический синдром чаще встречается при шизофрении, сосудистых или каких-либо иных психических заболеваниях. обеспечивается она и посредством механического зaпoми-нания синдромов, встречающихся в рамках отдельных нозологических форм болезней. Для того, чтобы обеспечить преемственность, необходима определенная система строения материала. Такую систему мы видим в распределении психопатологических синдромов в разделе общей психопатологии в соответствии с их относительной групповой специфичностью, иными словами, с их предпочтительным выявлением в группах заболеваний психогенной, эндогенной, цереброорганической и экзогенной природы. Такая группировка синдромов давно уже сложилась в психиатрии и подтверждена критерием практики. Она не только не противоречит принципам нозологической классификации болезней, но существенно облегчает их практическое применение, делает понятным и логичным переход от сiн-дромологического к нозологическому диагнозу. Она сoот-ветствует также группировке психических расстройств МКБ-10.

4. Описание синдромов в разделе общей психопатологии должно быть дополнено указаниями относительно методики выявления и описания психических расстройств аналогично тому, как описание патологии внутренних oргaнов в курсе пропедевтики внутренних болезней сопровождается указаниями по применению методов физикального исследования больного. В учебной психиатрической литературе этому вопросу уделяется мало внимания, хотя искусство обследования психически больного не приходит само собой, а требует специальных навыков.

Основная цель любого руководства - вобрать в себя то лучшее, что содержится в данной области знаний. Это относится не только к фактам и теориям, но и к форме их изложения. Авторы данного руководства считают возможным в ряде случаев использовать наиболее удачные клинические описания в отечественных и зарубежных работах.

Авторы приносят благодарность за помощь в работе и издании руководству администрации Ставропольской государственной медицинской академии и Северо-Кавказского филиала Московского открытого социального университета.

Основные направления в развитии психиатрии

Изложение любой медицинской дисциплины принято начинать с исторического обзора. В этом есть определенный смысл, так как нельзя понять современное состояние науки, не выводя его из прошлого. Став научной медицинской дисциплиной, психиатрия продолжает сохранять и некоторые черты натурфилософии - учения о развитии природы конца XVI - начала XIX столетия, заменявшего опытное научное исследование реальных связей и законов природы догадками и произвольными логическими построениями. Причина заключается в том, что психиатрия - это не надстройка над обществом, а часть самого общества, в котором продолжают сохраняться противоречивые воззрения на соотношение психического и биологического в человеке. Если, согласно одним представлениям, психическое здоровье целиком зависит от состояния телесных функций (), то другие в основе чуть ли не всех соматических болезней человека видят дисгармонию психики и верят в исцеление словом или магической волей обладающего ею.

Возникновение психиатрии, как и любой другой медицинской науки, начиналось с накопления эмпирических и случайных знаний, не связанных единой теорией. Толчком к их научному осмыслению послужил прогресс в развитии общества и гуманистических идей в эпоху Великой французской революции конца XVIII века. Под влиянием этих идей французский врач Филипп Пинель (1745-1826) в порученной его заботам парижской психиатрической больнице Би-сетр осуществил высокогуманный акт - освободил душев-Основы психиатрии

нобольных от цепей, которыми они были прикованы к каменным стенам, и постарался, насколько это было возможно, улучшить условия их содержания. С этого времени стало возможным наблюдать и изучать проявления и течение психических расстройств, менее искаженных неблагоприятными условиями в прежних домах умалишенных.

Не только гуманистические настроения в обществе послужили толчком к созданию новой медицинской дисциплины. Любое движение в науке от незнания к знанию предполагает появление научного открытия. Открытие, сделанное Пинелем и его последователями, состоит в том, что психические расстройства представляют собой болезнь, то есть новое и особое качество психической деятельности, отличное от состояния здорового человека. Эта идея, казалось бы, незамысловатая и очевидная, ознаменовала собой отказ от веками сложившегося представления о как о человеке, явно отличающемся от прочих сограждан, но в то же время одержимом, не желающем добровольно отречься от заблуждений, стремления совершать нелепые и опасные поступки и потому презираемом и всеми отвергаемом. Этот взгляд настолько укоренился в обществе, что несмотря на прогресс цивилизации, он не покинул полностью сознание людей, упорно сопротивляющихся аналогиям между психической и.телесной болезнью. Даже современный врач бывает несвободен от искушения дать психически больному совет неправильные, с его точки зрения, мысли или, хотя он никогда не даст подобного совета больному с приступом бронхиальной астмы или дизентерией. Тем более велика заслуга Пинеля, о котором говорят, что он возвел сумасшедшего в ранг больного. С появлением научных психиатрических знаний меньше стало уделяться внимания душевным переживаниям как главной или даже единственной причине психических заболеваний и появились исследования этиологической роли соматических и наследственных факторов.

Идея наследственного происхождения нарушений психичес-Основные направления в развитии психиатрии_______________9

кой деятельности была подхвачена итальянским психиатром Цезарем Ломброзо (1836-1909) и вынесена им за пределы клинической психиатрии в область юриспруденции. Ломброзо находил черты вырождения в личности преступников, проституток, отличавшихся от других людей биологически обусловленными аномальными чертами характера, но также и особенностями телосложения. При большом предрасположении эти дегенеративные черты проявляются как бы самопроизвольно; чем меньше выражена дегенерация, тем более возрастает роль внешних, социальных факторов, толкающих человека на преступные деяния.

В клинической психиатрии теорию наследственного происхождения заболеваний развивал французский психиатр Опост Бенедикт Морель (1809-1873). Он так определял понятие дегенерации: . На основе этой концепции во Франции Валентин Маньян (1835-1909) создал учение о дегенеративных психозах - сложных по форме психических заболеваниях, включающих разнообразные бредовые идеи и галлюцинации, ипохондрию, слабоумие и многие другие симптомы. Особый интерес представляет описание им хронического бредового психоза, в развитие которого включены четыре этапа: период инкубации с тревогой, подозрительностью; период персекуторный* - с бредом преследования и слуховыми галлюцинациями неприятного содержания; период развитого бреда величия с разнообразными галлюцинациями и повышенным настроением; наступающий спустя много лет от начала болезни период слабоумия. Важность открытия Маньяна состоит в установлении им факта закономерного развития психического заболевания, отражающего присущие ему внутренние биологические механизмы. Этот принцип в дальнейшем лег в основу клинического направления в психиатрии, получившего наибольшее развитие в Германии и в нашей стране. Оно привело к

* Persecutio (лат.) - преследование.

Основы психиатрии

созданию нозологической классификации психических болезней. После большой подготовительной работы по сбору фактического материала в трудах многих ученых ее завершил немецкий психиатр Эмиль Крепелйн (1856-1926).

Разработанная Крепелином нозологическая классификация основывалась на высказанном им принципе: . На основании этого принципа были описаны многие психические заболевания с определенной этиологией, объективно установленной или гипотетической: шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, инфекционные, сосудистые, старческие психозы и др. Большинство из них сохранились в национальных и международных классификациях психических болезней. Накопленный в рамках клинического направления практический опыт дал много ценного для психиатрии. Знание основ этого опыта определяет уровень эрудиции современного психиатра. Популярность клинико-нозологических идей во многом связана с тем, что они сближают психиатрию с общей медициной.

Естественно, что наиболее тесные контакты были установлены между психиатрией и неврологией. Высказанная в середине прошлого столетия немецким психиатром Вильгельмом Гризингером (1817-1868) мысль о том, что психические болезни - это болезни головного мозга, надолго определила дух и направление развития мировой психиатрии. Отечественный психоневролог и исследователь нервной системы академик Владимир Михайлович Бехтерев (1857-1927) писал: .

Неврологические исследования психически больных дали

Основные направления в развитии психиатрии II

начало психоморфологическому направлению в психиатрии. Смысл его заключается в поисках локализации психических нарушений в головном мозге. Развитию его способствовали успехи нейрохирургии, создавшие условия для изучения па-тофизиологических механизмов психических нарушений. Но, несмотря на большие усилия, локализовать психические расстройства в определенных структурах головного мозга не удалось. Был подтвержден тот факт, что большая часть психических нарушений является функциональными и не имеет четкой анатомической основы. Даже если удается установить органическое поражение мозга, с которым можно связать психическое заболевание, отношения между его локализацией и характером психических нарушений гораздо менее определенны и постоянны, чем отношения между локализацией органического процесса и нарушениями функции органа при соматических заболеваниях.

Согласно современным представлениям, физиологическая основа нормальных и патологических психических явлений не сводится к деятельности какого-то определенного и четко локализованного участка нервной ткани, а представляет собой функциональную систему. Эта система включает в себя многочисленные нервные элементы в разных отделах мозга, между которыми устанавливается функциональная связь. Объединение нервных элементов в единую систему, по мнению академика П. К. Анохина, подчиняется лишь одному принципу - общему их участию в осуществлении данного вида деятельности. Каждому из звеньев функциональной системы соответствует определенный анатомический субстрат. Но для нас важно не то, где локализуется психическое расстройство, а то, как очаг поражения нарушает всю мозговую деятельность, приводя к данной картине симптомов.

Биологическая концепция в психиатрии, утверждая приоритет материальных основ психических заболеваний, в то же время привела ее сторонников к пониманию того факта, что аналогии между психическими и соматическими болезнями не могут простираться дальше определенного предела; вне этих пределов они становятся умозрительными, недостаточно

Основы психиатрии

учитывающими специфику психических расстройств. Неудачными оказались попытки построения нозологической системы психических болезней, полностью отвечающей этиопа-тогенетическим принципам нозологии в общей медицине. Этиология и патогенез многих психических заболеваний остаются невыясненными, границы между ними - нечеткими, а психопатологическая картина, течение и исход каждой из нозологических форм болезней отличаются таким разнообразием, что требуется разделение их на множество подтипов, часто имеющих между собой мало общего. К этому нужно добавить, что, как показала практика биологической терапии, выбор ее в большинстве случаев ориентируется не на нозологическую природу болезни, а на особенности психопатологического синдрома. Все это заставляет современную психиатрию сделать шаг назад, к отступлению от ортодоксального нозологического учения о психических болезнях с ее клинико-биологической направленностью.

Вместе с ослаблением позиций биологической психиатрии стала возрастать роль социального направления, ставящего во главу угла не болезнь как таковую, а личность психически больного человека, создание условий для его адаптации в социальной среде. Эти задачи оказались трудновыводимы-ми лишь из природных, физиологических свойств организма человека, включая строение и функцию его центральной нервной системы. Накопление знаний толкало исследователей к признанию того, что в человеке нужно видеть нечто большее, чем простое сочетание сложных физиологических функций. В психиатрии это убеждение постоянно направляло внимание врачей в сторону психологии - науки о закономерностях специфически человеческих процессов психической деятельности. Необходимость использования психологических знаний определяется уже тем обстоятельством, что описание психических расстройств возможно лишь с помощью психологических понятий и терминов - другим языком психиатр не обладает. Но, пользуясь психологической терминологией, психиатр одновременно усваивает и стиль психологического проникновения в переживания больного.

Основные направления в развитии психиатрии_____________ 13

Психология как наука обособилась от философии и теологии в середине прошлого столетия, но продолжала нести на себе груз представлений об уникальности психического, его несопоставимости с физическими явлениями. Само по себе право психологии на самостоятельность обусловливалось глубоким разграничением сознания и его материального субстрата: если последний может быть познан объективно путем научного наблюдения, подвергнут математическому измерению, то сознание недоступно объективному анализу, и нет другого инструмента его познания, кроме умения взглянуть внутрь себя - интроспекции.

Умение человека следить за ходом своих мыслей и переживаний, делать их предметом анализа вовсе не является фикцией. Но психические явления воспринимаются субъективно, и понять их может только тот, кто сам их пережил. Так, физика определяет длину волны электромагнитных волн, соответствующих ощущению красного цвета. Физиология выясняет, какие нервные элементы и процессы участвуют в его восприятии. Но никакие физические и физиологические знания не дадут человеку, слепому от рождения, той информации, которую соединяют со словом нормально видящие люди.

Научная психология, начиная с периода своего становления, пыталась преодолеть субъективизм познаваемых психических явлений с помощью лабораторного эксперимента, позволяющего измерять психические действия подобно тому, как физиолог измеряет частоту дыхания или величину артериального давления. Для этого потребовалось расчленить единый психический акт на его составляющие, каждое из которых несет в себе определенную функцию и служит приспособлению человека к окружающей среде. Так были проведены исследования функций восприятия, памяти, внимания, мышления, воли. Несмотря на экспериментальный способ изучения, эти функции продолжали мыслиться как принадлежащие сознанию, познаваемому исключительно путем интроспеции. Как писал основатель экспериментальной психологии немецкий психолог Вильгельм Вундт (1832-1920),

Основы психиатрии

если кто-то хочет знать, что такое мышление, он наблюдает за людьми и просит их описать, как они мыслят.

Клиническая психиатрия, вслед за функциональной психологией, в описании психических расстройств исходила из их отношения к нарушению психических функций, каждая из которых может изучаться в отдельности. Так произошло расчленение симптомов и синдромов психических нарушений по группам в зависимости от их связи с изменением той или иной психической функции; были выделены расстройства восприятия, мышления, памяти, интеллекта и т.д., и такое разделение до настоящего времени сохраняется в руководствах по психиатрии. Оно стало привычным для многих отечественных психиатров.

Представление об интроспекции как основном способе познания психических явлений у человека в норме и в патологии было серьезно поколеблено теорией психоанализа, создателем которой стал австрийский психиатр Зигмунд Фрейд (1856-1939). Смысл психоанализа или глубинной психологии заключается в том, что сознательные процессы, о которых человек может судить с помощью интроспекции, занимают лишь небольшое и подчиненное положение в психике человека. Сознание оказывает сопротивление неосознавае-мому, в результате чего возникают симптомы болезни.

Теория Фрейда, пользующаяся в качестве инструмента исследования психологическим методом, является по сути своей биологической. По мнению ее основателя, человек рождается с запасом энергии, хранящейся в бессознательной сфере (,), которая состоит из сексуальных и агрессивных инстинктов. Вывести эти процессы из физиологических законов организма Фрейду не удалось, и он обратился к анализу гипнотического внушения, сновидений и патологических переживаний больных людей. Наблюдая за одной из пациенток, Фрейд заметил, что та стала выражать по отношению к врачу чувства, которые раньше испытывала к отцу. У него возникла мысль, что бессознательные детские влечения могут переноситься на других лиц, что позво-Основные направления в развитии психиатрии______________15

ляет догадываться о содержании бессознательных мыслей и чувств. Вслед за переносом (трансфером) способом проникновения в сферу бессознательного стал метод свободных ассоциаций: если субъекту предложить говорить все, что приходит ему в голову, то он высказывает странные мысли или вдруг испытывает замешательство, жалуется, что не знает, о чем говорить. Фрейд полагал, что пациент таким образом сопротивляется внутреннему, о котором ему самому ничего не известно. В последующем эти исследования были дополнены проективными тестами, с помощью которых можно обнаружить проекцию бессознательных чувств испытуемого на его ответы.

Во всех проявлениях психической жизни Фрейд видел конфликт между сознанием и бессознательным, а также механизмы защиты от него. Наша жизнь, писал он, полна конфликтов, но сознание накладывает вето на все, что может сделать жизнь невыносимой. Так, из сознания устраняются воспоминания о первых годах жизни, наполненных постыдными для взрослого человека сексуальными желаниями ребенком своих родителей и страхом подвергнуться за это наказанию (комплекс Эдипа) или агрессивными побуждениями по отношению к родившемуся младшему ребенку в семье. Большая часть вытесненных желаний не может получить прямого удовлетворения, из-за чего возникает конфликт, проявляющийся тревогой, неразрешимым напряжением - фрустрацией. Вследствие этого появляются психические нарушения. Так, больной шизофренией, испытывая чувство враждебности по отношению к другим людям, бессознательно переносит это чувство на окружающих и убежден, будто его самого хотят уничтожить, мир полон опасности. Если происходит перенос тревоги на внутренние органы, то возникают телесные нарушения: головная боль, тик, приступы бронхиальной астмы и другие симптомы, в которых находят выражение скрытые и неудовлетворенные желания и конфликты.

Движущей силой в человеке Фрейд считал инстинкты жизни и смерти, проявляющиеся соответственно сексуальным и

Основы психиатрии

агрессивным поведением. Но поскольку жизнь всегда заканчивается смертью, инстинкт смерти сильнее, он проявляется у человека разрушительными действиями в отношении к окружающим (садизм) или к самому себе (мазохизм). При неврозах это может проявиться насильственным (компуль-сивным) повторением прежнего поведения, даже если оно является саморазрушающим, например пьянством. Воспоминание о пережитой в детстве психической травме подавляется сознанием (). Но, будучи забытой, эта травма сохраняется в бессознательном и производит невротические симптомы позже в течение жизни. Цель психоаналитической терапии - раскрыть детскую травму и вернуть ее в сознание, где она может подвергнуться рациональной обработке. Это можно сделать, воздействуя на Я () - субстанцию, занимающую промежуточное положение между и и служащую удовлетворению бессознательных инстинктов социально приемлемым способом. Невротик этого достигает, используя врача-психоаналитика как образ одного из родителей, на которого он и переносит свои инфантильные сексуальные влечения. Врач при этом должен оставаться безразличным и равнодушным, предоставляя пациенту полную свободу проецировать свои желания, фантазии и образы родителей, направлять их патологическую энергию в другое русло.

Последователи Фрейда уделяли меньше внимания инстинктивным импульсам бессознательного и больше - функциям сознательного. Так, американский психиатр Гарри Салливэн (1892-1949) считал, что развитие личности происходит путем межличностных (интерперсональных) отношений субъекта с реальными или воображаемыми людьми, начиная с детского и кончая подростковым возрастом. Удовлетворяющие субъекта отношения создают у него чувство безопасности, а вызывающие тревогу - чувство неуверенности. Психическая болезнь есть результат ложной концепции себя и других людей, а способ лечения состоит в том, чтобы выявить, что было неправильным в раннем периоде развития, и обсудить эти находки с пациентом. Карен Хор-Основные направления в развитии психиатрии_______ 17

ни (1885-1952) более широко, по сравнению с Фрейдом, обрисовывала связи между ребенком и матерью, не сводя их к комплексу Эдипа. По ее мнению, переживания детства не являются единственным фактором невротического конфликта; не меньшее значение имеют текущие переживания, страхи и конфликты. По мнению Эриха Фромма (1900-1980), сущность любого невроза составляет борьба за свободу и независимость. Ей противостоят чувства одиночества, растерянности и страха человека в современном мире, от которых он освобождается, подчиняясь другим людям или общественному режиму.

Как психоанализ Фрейда, так и неофрейдизм выросли из узконаправленной системы взглядов в широкое учение, претендующее на универсальное понимание личности человека в норме и в патологии. . Фрейд стремился создать строго научную методологию психоанализа, ожидая встретить в механизмах бессознательного истинную мотивировку действий здорового и больного человека. Но в действительности ему не удалось выйти за пределы гениальной гипотезы, с помощью которой он пытался проникнуть в мир неосознаваемых вещей и символов, содержащих в себе скрытые от глаз мысли и чувства. Истолкование этих символов остается в значительной мере субъективным. Можно, конечно, предполагать, что если мальчик во сне видит себя бегущим навстречу матери, это символизирует его скрытые инцест-ные (кровосмесительные) желания. Можно предположить, что устрашающие галлюцинации при белой горячке есть способ, которым алкоголик наказывает себя за эти инцестные желания, скрытые в бессознательном. Но доказать это столь же трудно, как и опровергнуть.

Не было внесено дополнительной ясности в проблему бессознательного и с помощью массового анкетирования боль-18

Основы психиатрии

ных, получившего особенно большое распространение в США. С помощью этого метода было, например, показано, что многие больные бронхиальной астмой видят во сне воду: потоки воды, дождь и т. п. Этот факт следует принять во внимание. Но психоаналитическая его интерпретация как выражения раннего детского конфликта - асфиксии плода при прохождении через родовые пути матери с одновременным отхождением вод при родах - не может претендовать на истинно научное объяснение фактов. Что же касается практического значения психоаналитической терапии, то результаты ее оцениваются по-разному. Лечение длится долго, годами, и в этих условиях всегда трудно сказать, является ли выздоровление или улучшение состояния пациента результатом терапевтического воздействия или оно возникает само по себе. В классическом варианте психоаналитическая терапия в настоящее время используется редко, но элементы психоанализа включаются в структуру многих разновидностей психотерапии при психических и психосоматических заболеваниях. идей фрейдизма в медицине показывает, что в основе этого учения лежат реальные жизненные наблюдения, которые ждут еще убедительного научного истолкования с помощью адекватных методов исследования.

Мысль Фрейда о подчинении сознательной воли человека бессознательным инстинктивным желаниям и влечениям встретила, однако, противодействие как со стороны многих психологов и психиатров, так и со стороны интеллектуальной общественности. В Европе, а затем и в Америке сформировалось гуманистическое направление в философии и психологии, оказавшее большое влияние на развитие психиатрии. Представители его, не отрицая факт биологической сущности человека, убеждены, что нельзя познать человеческий разум только лишь на этой основе. Своеобразие природы человека, писал французский писатель и философ-экзистенциалист Жан-Поль Сартр (1905-1980), состоит в его силе творить себя. Нет такой вещи для человека, как правда или реальность, если только он сам не участвует в ней, не

Основные направления в развитии психиатрии__________ 19

осознает ее, не имеет с ней каких-либо связей. Только такая способна влиять на уровни бытия, включая то, что называют бессознательным или подсознательным, но всегда содержащим в себе элементы сознания. Один из основателей теории экзистенциализма датский философ Серен Кьеркегор (1813-1855) писал, что смысл жизни заключается в познании Я, которое превращает жизнь в высшее ее проявление - экзистенцию, дух, способный к свободному выбору человеком морали, этики и религии, своего поведения. Восприняв идеи христианской религии, гуманистическая психология утверждает первичность и неповторимость свойств каждой индивидуальности, проникнуть в которые можно лишь путем, . Нужно научиться интуитивно представлять себе, что происходит в душе человека, нечто ускользающее от исследовательской науки, несознаваемое и недоказуемое. Общим для всех направлений гуманистической психологии является отрицание традиционного научного познания функций человеческого организма. Последние в качестве объективно существующих процессов вообще не должны затрагивать интересы психо-лога-экзистенциалиста, который находится и должен лишь путем субъективного анализа прояснять собственные предположения.

Восприняв последовательный субъективизм гуманистической психологии, экзистенциальная психиатрия пошла по пути отказа от понимания психических расстройств как психической болезни, имеющей собственные патогенетические закономерности развития. Диагноз болезни и ее биологические механизмы вообще лишаются смысла и значения. Задача психиатра-экзистенциалиста заключается в том, чтобы показать пациенту, где, когда и в какой степени он не сумел реализовать полноту человеческого Я, где ему случилось потерять верный путь и погрузиться в эфемерный мир фантазии. В процессе экзистенциально-аналитической психотерапии врач ищет для депрессивного больного возможность, объяснив ему, что это единственный способ сущест-Основы психиатрии

вования, при котором может быть реализована полнота человеческих возможностей. Он поведет больного шизофренией из искаженного внутреннего мира в общий мир. Сам пациент должен обрести уверенность в себе как личности уникальной, понять, что он сам может создавать в себе нужные потребности, преодолевать деструктивные тенденции, бросить вызов болезни и самой смерти.

На крайнем полюсе этого романтического учения в 60-70-х годах нынешнего столетия в Западной Европе сформировалось экстремистское направление, получившее название. Его представители решительно утверждали, что понятия психической болезни не существует, что это лишь выдумка общества и психиатров и что наклеивание ведет к нарушению прав человека и снятию с него всякой ответственности. Главным инструментом терапии они считали межперсональные отношения, а главной целью - достижение свободы личности, которую нельзя стеснять даже в случае, если пациент пытается совершить самоубийство или общественно опасные действия. Идеи антипсихиатрии в последующие десятилетия нашли отголосок в Советском Союзе. Поводом к этому послужили факты злоупотребления психиатрией в борьбе с инакомыслием. Эти факты широко обсуждались общественностью и средствами массовой информации, в результате чего в Российской Федерации был Принят закон, отвечающий признанным мировым сообществом гарантиям прав человека и гражданина.

Гуманистическое направление в психиатрии сыграло положительную роль. Оно позволило преодолеть ограниченность клинического метода, сконцентрировав внимание психиатра на индивидуальных свойствах личности больного, познаваемых путем глубокого проникновения в его внутренний субъективный мир. Это позволяет говорить о новой революции в психиатрии, подобной той, которая была ранее совершена благодаря деятельности Ф. Пинеля. Вместе с тем в стремлении оказать немедленную помощь больному средствами

Основные направления е развитии психиатрии_____________ 21

психологического воздействия гуманистическая теория игнорирует перспективы дальнейшего развития психиатрии на основе прогресса естественнонаучных знаний. Великий русский естествоиспытатель академик Иван Петрович Павлов (1849-1936), настаивая на необходимости использования гуманных средств содержания душевнобольных в больницах, которые, в то же время писал: <...>*.

Прогресс психиатрии как медицинской специальности не мыслится вне изучения материального субстрата патологических психических явлений. Без знания о физических, физиологических, биохимических процессах высшей нервной деятельности, лежащих в основе психических нарушений, трудно обосновать критерии психической патологии и применение биологической, в том числе лекарственной, терапии психических заболеваний. О кризисе биологической психиатрии можно говорить лишь как о временном явлении, обусловленном отставанием от требований практики фундаментальных наук о человеке, которые служат источником знаний о материальной природе расстройств психической деятельности.

Поиск радикальных решений основных проблем психиатрии труден и долог. Пройдет еще немало лет до той поры, когда психиатр получит право сказать: все, что я знаю и умею, есть результат развития науки о человеке; свои знания о больном я могу сообщить другому врачу, пользуясь символикой научных понятий и терминов; мой пациент ждет от меня реальной помощи, основанной не на вере в магическое исцеление, а на знании законов психической деятельности, ее

* Павлов И. П. Соч., т. I, кн. 2, с. 132.

Основы психиатрии

болезненных уклонений и методов их лечения; результаты тех действий, которые я произвожу в интересах больного, можно предвидеть на основе научного прогнозирования; частью моего знания и умения являются не только мой научный опыт, но и врачебная интуиция, способность сопереживать, понимать внутренний мир больного. ,

Психические болезни представляют собой специфически человеческую форму патологии, в основном проявляющуюся нарушением отражения человеком окружающего и своего собственного внутреннего мира, в результате чего страдает его адаптация в социальной среде.

Общественное мнение традиционно склонно относить к психическим болезням психозы, при которых у больного возникают качественно новые свойства психики, отличающие его от психически здорового человека. В представлении широкого круга людей держится образ - неизлечимо больного человека, высказывающего нелепые идеи и совершающего бессмысленные, опасные для окружающих поступки. Такие представления берут начало в наблюдениях за психически больными с наиболее тяжелыми формами психозов - постоянными обитателями психиатрических больниц. Но психозы не всегда таковы, во многих случаях они ограничиваются немногочисленными или даже единичными приступами с благоприятным исходом, который может быть приравнен выздоровлению. Если даже психоз не ведет к выздоровлению и болезнь становится хронической, она не всегда завершается тяжелым исходом; часто наступает послабление болезни - ремиссия, при которой больной способен в той или иной степени адаптироваться в условиях социальной среды, и сохраняющиеся психические расстройства не лишают его полностью жизненной перспективы.

Психозы по частоте значительно уступают пограничным расстройствам, при которых психические процессы изменяются не столько в качественном, сколько в количествен-Основы психиатрии

Понятие психического заболевания

ном отношении в сторону усиления или ослабления тех или иных психических реакций. При них свойственные любому человеку реакции раздражения, чувство усталости, колебания настроения, тревога усиливаются до такой степени, что приводят к значительному ухудшению самочувствия больного, к снижению его социальной адаптации и трудоспособности; кроме психических изменений у таких больных с большим постоянством обнаруживаются функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов, симптомы вегетативных расстройств, часто обозначаемые как вегето-сосудистая дистония. В повседневной медицинской практике мысль о патологии психической деятельности в подобных случаях возникает тогда, когда эмоциональные расстройства и нарушения поведения у больного выступают на первый план, а его жалобы на состояние здоровья перестают соответствовать характеру и тяжести объективных соматических симптомов.

Различия психозов и пограничных состояний не всегда бывают достаточно отчетливыми и определенными. Кроме того, при многих психических заболеваниях психотические и пограничные расстройства сочетаются в разных пропорциях. В связи с этим в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) разделение психических нарушений на психотические и пограничные отсутствует.

Психические расстройства наблюдаются не только при психических заболеваниях в собственном смысле этого слова; они могут иметь место при многих соматических болезнях. Не является, например, редкостью возникновение быстро проходящих нарушений сознания с бредом и сновидными галлюцинациями на высоте лихорадочного состояния при инфекционных заболеваниях. При некоторых соматических болезнях изменения психической деятельности настолько постоянны и типичны, что они описываются в руководствах по внутренним болезням в качестве симптомов основного заболевания, например раздражительность при желтухе или гипертиреозе, понижение настроения при язвенной болезни желудка, страх смерти при инфаркте миокарда и т. п.

Психиатрия как самостоятельная клиническая дисциплина не имеет четких границ, и предмет ее во многом определяется особенностями культуры данного общества. Принято считать, что чем выше уровень цивилизации и культуры общества, тем чаще люди обращаются за психиатрической помощью. Хорошо известно, что тягостное душевное состояние бывает у человека в связи с трудными жизненными обстоятельствами и душевными потрясениями, не связанными с патологическими процессами в центральной нервной системе. Человек в современном высокоразвитом обществе не всегда бывает готов мириться с ним, он ищет помощи и поддержки у специалиста - психотерапевта, психоаналитика или психиатра. Во многих странах такая практика стала повседневной и широко распространенной. Это еще более размывает границы деятельности психиатрической службы, которая вступает в тесное взаимодействие с системой немедицинской психологической и социальной помощи населению. Связи между ними текучи, не поддаются точному рег-ламентированию и устанавливаются в зависимости от культурных традиций общества в данном регионе.

На разных этапах развития общества, особенно в. периоды экономических и политических его кризисов, возрождаются антипсихиатрические тенденции, широкое распространение среди населения получают суеверные, ненаучные представления о природе и лечении психических болезней. Возникает культ необычной личности - экстрасенса, колдуна, народного целителя, которому приписывается обладание необыкновенными, мистическими способностями, силами, магией слова и жеста, позволяющими чудесным образом исцелять больных. На поверку оказывается, что конечная цель заключается не столько в исцелении данного конкретного больного, сколько в удовлетворении мистически? потребностей определенного круга людей. В этих предрассудках оживают архаические черты мышления людей первобытного общества, основанные на вере в силы, хотя и не ощутимые с помощью органов чувств, но представляющиеся тем не менее реальными. Если эти коллективные представления предполагают в предметах наличие определенных

Основы психиатрии

свойств, пишет французский психолог Л. Леви-Брюль, то уже ничто не в состоянии разубедить людей с чертами первобытного мышления. Точно так же, как неудача какого-то магического обряда, например заклинания дождя, не может обескуражить тех, кто в него верит.

Все сказанное позволяет прийти к выводу, что в обществе и в медицине существует большой диапазон представлений о психической болезни и мерах по оказанию помощи лицам с психическими расстройствами. Психиатрия среди клинических медицинских дисциплин является наиболее, на нее оказывают большое влияние общественное мнение и общественные настроения. В. М. Бехтереву приписывают слова: . С другой стороны, идет медленный процесс накопления подлинных знаний о природе психических болезней и их лечении, опирающийся на прогресс фундаментальных наук о человеке. Можно усомниться в совершенстве современных психиатрических научных знаний. Но нельзя сомневаться в том, что за двести лет существования психиатрии в разных странах накоплено не-малодостоверных сведений о существе психической патологии, классификации различных ее форм и методах лечения.

Методы психиатрического обследования больных

§ 1. Психопатологический метод. § 2. Экспериментально-психологические методы исследования. § 3. Соматическое обследование больных психическими заболеваниями. § 4. Исследование нервной системы при психических заболеваниях. § 5. Клинико-генетическое обследование психически больных.

Психиатрическое обследование начинается с выявления и описания психопатологического синдрома, представляющего собой картину психических нарушений на данном этапе развития болезни, болезнь в. В одних случаях синдром бывает простым, включает в себя 2-3 симптома, в других - чрезвычайно сложным, полиморфным, что указывает на большую глубину расстройства психической деятельности.

Психопатологический синдром, отражая патофизиологические механизмы нарушений высшей нервной деятельности, не исчерпывает всех особенностей психики больного. Наряду с нарушенными психическими процессами могут оставаться сохранными другие психические функции, позволяющие больному правильно воспринимать и оценивать окружающую обстановку, организовывать свое поведение в соответствии о ситуацией. Даже при тяжелых нарушениях психики, таких как галлюцинации, бред, внешний вид и поведение больного, могут оставаться мало измененными, и при случайном знакомстве с ним у окружающих не возникает впечатления о его психической ненормальности. стороны личности пациента также должны быть выявлены и описаны; вместе с психопатологическими симптомами они составляют психический статус больного.

§ 1. Психопатологический метод

Метод, с помощью которого психиатр в условиях клинического обследования больного выявляет и описывает синдром и психический статус, называют психопатологическим. Он включает наблюдение за поведением, мимикой

Основы психиатрии

больного, анализ его высказываний и самоотчета о внутренних, субъективных переживаниях. При описании психического статуса психиатр пользуется обычными психологическими и бытовыми, разговорными терминами; он отмечает, что больной тосклив или апатичен, замкнут. Он задает вопросы и выслушивает ответы пациента, выясняя, как тот относится к своим близким, к пребыванию в больнице, считает ли себя больным и т. д. Самоотчет больного позволяет врачу проникнуть в скрытые от окружающих мысли, чувства и намерения.

Все то, что врач познает в больном посредством своих органов чувств, относится к объективным признакам болезни, и они позволяют контролировать достоверность сообщенных больным сведений о его внутренних переживаниях. Но это, по мнению одного из основателей психопатологии, немецкого философа и психиатра Карла Ясперса (1883-1969), еще не позволяет глубоко постичь душевный мир пациента. Собственно душевное познается иррациональным способом: вчувствованием, сопереживанием. Так, например, поведение больного, испытывающего страх, это объективный признак болезни, но само переживание больным страха объективно непознаваемо и может быть раскрыто лишь интуитивно с помощью эмпатии (сопереживания, умения настроиться на эмоциональную волну другого человека).

Ясперс развил тезис о, под которой он понимал выведение душевного из душевного, то есть то, как одно психическое явление с очевидностью вытекает из другого, первичного по отношению к нему душевного явления. Если содержания мыслей вытекают друг из друга по законам логики, то эти связи мы понимаем рассудочно. Например, больной, который слышит галлюцинаторные, дает им бредовое, но логически понятное объяснение: с ним говорят. Бог и т. п. Если же содержание мыслей вытекает из настроений и опасений, то тут мы проникаем в феномены психической деятельности собственно психологически, то есть путем вчувствования. Так, мы можем, поставив себя на место больного с тоскливым настроением (депрессией), представить себе, какими путями "тот пришел к ложному убеждению в своей виновности и к

Методы психиатрического обследования больных__________29

мысли о том, что среди окружающих есть люди, которые хотят его уничтожить.

Девиз представителей феноменологического направления, к которому относился Ясперс, заключается в следующем: психология и психопатология неотделимы друг от друга; мы должны быть способны понять, насколько это возможно, все то, к чему больной приобщается на разных уровнях не только в мире слов, которые он произносит, но и схватить выражение его лица, жесты, различные чувства, которые он хотел бы передать неуловимым образом, даже если он не может выразить их словами.

Глубокое и тонкое проникновение и описание душевных явлений у психически больного человека, в том числе на уровне интуиции, иррационального постижения, несомненно бывает присуще мастерски подготовленному и утонченному психиатру. Однако чрезмерное увлечение тонкостями индивидуального восприятия таит в себе опасность неточных и субъективных решений. Можно так тонко заточить психопатологический карандаш, что он начнет ломаться. Психиатры, исповедующие феноменологический метод, бывают склонны в описании психического статуса.и в интерпретации высказываний больного использовать сложные термины, понятия и метафоры, и всегда существует риск, что они не будут восприняты и поняты однозначно другими специалистами.

Спорным является положение Ясперса об отсутствии принципиальных различий между психологией и психопатологией и о том, что последняя изучает действительные, то есть осознаваемые самим больным психические процессы. Дело заключается в том, что представленные в самоот&heip;

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Основы психиатрии

Учебное пособие для студентов медицинских вузов

Самохвалов Виктор Павлович

• Сведения об авторах
• Предисловие
• Введение
• 1. История психиатрии
• 2. Стили психиатрической беседы
• 2.1 Опрос
• 2.1.1 Техника установления контакта с пациентом
• 2.1.2 Роли и стратегии врача
• 2.1.3 Роли и стратегии пациента
• 2.1.4 Врач -- пациент
• 2.2 Управление диалогом
• 2.2.1 Жалобы
• 2.2.2 Реакция врача на переживания пациента
• 2.2.3 Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний
• 3. Психическое состояние
• 3.1 Поведение
• 3.1.1 Мимика
• 3.1.2 Поза
• 3.1.3 Жест
• 3.1.4 Локомоции
• 3.1.5 Манипуляции
• 3.1.6 Ольфакторная коммуникация
• 3.1.7 Тактильная коммуникация
• 3.1.8 Социальная коммуникация
• 3.1.9 Особые комплексы поведения
• 3.1.10 Сложные формы поведения
• 3.1.11 Механизмы поведения
• 3.2 Речь и аудиальная коммуникация
• 3.2.1 Общие принципы речевой диагностики
• 3.2.2 Психосемантика речи
• 3.2.3 Паралингвистика речи
• 3.2.4 Психолингвистический аспект изучения речи
• 3.2.5 Прагматический аспект изучения речи
• 3.2.6 Синтаксический аспект изучения речи
• 3.2.7 Анализ письменной речи
• 3.2.8 Анализ творческой продукции
• 3.3 Экспериментально-психологические методы исследования
• 3.3.1 Патопсихологические методы исследования
• 3.3.2 Методики оценки психических функций
• 3.3.3 Нейропсихологические методы исследования
• 4. Интерпретации психического состояния
• 4.1 Психиатрическая интерпретация
• 4.2 Нейропсихологическая интерпретация
• 4.3 Психоаналитическая интерпретация
• 4.4 Этническая и культуральная интерпретация
• 4.5 Возрастная интерпретация
• 4.6 Биологическая интерпретация
• 4.7 Экологическая интерпретация
• 4.8 Стресс и реакция на стресс
• 4.9 Патография и историогенетическая интерпретация
• 4.10 Психиатрическая герменевтика
• 5. Соматическое, неврологическое, функциональные и биохимические методы исследования
• 5.1 Соматическое и неврологическое исследование
• 5.2 Нейроморфология
• 5.3 Нейрофизиология
• 5.4 Лабораторные исследования
• 5.4.1 Нейромедиаторные системы
• 5.4.2 Исследование физиологических жидкостей
• 6. Общая психопатология
• 6.1 Расстройства сознания
• 6.2 Расстройства личности
• 6.3 Расстройства восприятия и воображения
• 6.4 Расстройства мышления
• 6.5 Расстройства памяти и внимания
• 6.6 Двигательные и волевые расстройства
• 6.7 Расстройства эмоций и аффекта
• 6.8 Расстройства интеллекта
• 7. Психиатрическая история болезни и диагностическая последовательность
• 8. Частная психиатрия
• 9. Лечение психических расстройств
• 9.1 История терапии психических расстройств
• 9.2 Психофармакология
• 9.3 Электросудорожная терапия (ЭСТ)
• 9.4 Инсулинотерапия
• 9.5 Лечение депривацией сна и длительным сном
• 9.6 Механотерапия и терапия занятостью
• 9.7 Психохирургия
• 9.8 Гормонотерапия
• 9.9 Пиротерапия и краниогипотермия
• 9.10 Диетическая и гипервитаминная терапия
• 9.11 Фототерапия, физиотерапия и экологическая терапия
• 9.12 Детоксикация
• 9.13 Психотерапия
• Литература
• Приложение

Самохвалов Виктор Павлович -- заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии Крымского медицинского университета им. С.И. Георгиевского, доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии им. Е.А. Шевалева и премии АН Украины. Президент Крымской республиканской ассоциации психиатров, психотерапевтов и психологов. Научный руководитель 10 кандидатских диссертаций в области психиатрии, физиологии и генетики. Автор 120 публикаций и 7 монографий, в том числе «Эволюционная психиатрия», «Психический мир будущего», «Краткий курс психиатрии». Председатель редакционного совета Таврического журнала психиатрии.

Коробов Александр Александрович -- заведующий курсом психотерапии, доктор медицинских наук, профессор, председатель секции гештальт-терапии Украинского общества психотерапевтов. Автор 70 публикаций, научный руководитель 5 кандидатских диссертаций в области психиатрии.

Мельников Владимир Алексеевич -- доцент кафедры, кандидат медицинских наук, главный врач Крымской республиканской психиатрической больницы № 5.

Вербенко Николай Викторович -- доцент, кандидат медицинских наук. Главный редактор Таврического журнала психиатрии.

Вербенко Виктория Анатольевна -- кандидат медицинских наук, ответственный секретарь Таврического журнала психиатрии.

Ганзин Игорь Викторович -- кандидат медицинских наук, заведующий отделением неврозов Крымской республиканской психиатрической больницы № 1.

Хренников Олег Владимирович -- кандидат биологических наук (Германия, Бад Пирмонт), Родригес-Ания Владимир Луисович -- заведующий нейрофизиологической лабораторией Общества психиатров.

Предисловие

Психиатрия (греч. psyche -- душа, iatreia -- лечение) -- наука о лечении психических расстройств. В Греции символ свободной души обозначался буквой «пси» и ассоциировался с птицей, бабочкой, а в Индии с деревом ашок. Однако сама душа связывалась также с дыханием, кровью, сердцем человека, а ее будущее, настоящее и прошлое переносилось за пределы человека, на небо, а также на людей, с которыми он связан.

Психиатрия является наиболее уникальной из всех медицинских наук и, возможно, среди всех областей знания вообще. В ней соединены данные о человеке и тех науках, которыми он занимается и которые он создал, о смысле его жизни, переживаниях любви и смерти, утратах, неистовой радости и скорбной печали. Просто невозможно назвать научного направления, которое бы не имело отношения к психиатрии. Психиатрия это особая философия существования, она имеет дело с душой, норма которой, правда, не всегда точно определена. Но, несмотря на это, она ставит перед собой задачу позитивного влияния на больную душу. Но что такое душа, эманация, которая связана с чувством (сердцем), сном и сновидениями, мыслью (мозгом), другими людьми, без которых нам на душе неспокойно, остается загадкой. Следовательно, очень многое зависит от мировоззрения психиатра. Если он человек верующий, то понимает свою задачу часто иначе, чем атеист, если он принадлежит к той же интеллектуальной и культуральной группе, что и пациент, то относится к болезни иначе, чем если бы был пришельцем из иной культуры. Для хирурга не важно, на каком языке говорит и к какому этносу принадлежит пациент с переломом бедра, для психиатра важно, у кого наблюдается невроз, что знает пациент, как он относится к болезни и каково его будущее. Фигура психиатра вырастает из образа и архетипа шамана, который присутствовал во всех без исключения культурах. Он мог контролировать, в отличие от своих пациентов, собственное психическое состояние, сопровождая их в «верхний» мир и возвращаясь в момент транса с ними на землю. В определенном смысле звучание этой профессии остается таинственным и теперь. Обращение к психиатру часто пугает, интересует и вызывает сомнение. Хотелось бы, чтобы наш учебник изменил точку зрения на психические расстройства и место психиатра в современной медицине. Этот учебник предназначен для студентов-медиков, но он может быть также полезен врачам -- интернам и психиатрам.

Введение

Основными разделами психиатрии являются: общая психиатрия, психиатрия детского и подросткового возраста, геронтологическая, судебная и социальная психиатрия. В свое время из психиатрии выросли такие направления, как сексопатология, дефектология, наркология, психотерапия. Психиатрия как наука тесно связана с социальной, политической и идеологической системой общества. Это нередко приводило к использованию психиатрии в целях репрессии инакомыслящих и дискриминации лиц с условно-аномальным для данного времени и общества поведением. Общая распространенность психических расстройств достигает 20%, это означает, что каждый 5-й человек в течение своей жизни нуждается в помощи психиатра или психотерапевта.

Условно все психические расстройства могут быть разделены по следующим принципам:

Принцип соотношения наследственных факторов и факторов среды:

а) эндогенные, то есть обусловленные преимущественно наследственными факторами. К ним, в частности, относятся некоторые формы умственной отсталости, болезнь Альцгеймера;

б) экзогенные, обусловленные преимущественно факторами среды, например, психические расстройства в результате злоупотребления психоактивными веществами, черепно-мозговых травм, эндокринных заболеваний, опухоли головного мозга и т. д.;

в) мультифакториальные -- в этиологии и патогенезе которых имеет значение соотношение эндогенных и экзогенных факторов, например, шизофрения, аффективные расстройства, некоторые невротические расстройства.

Другая форма деления психических расстройств -- типологическая. Она основана на разделении расстройств по степени глубины, связи со стрессом, степени вовлеченности личности и влияния психического расстройства на поведение и социальное функционирование. Выделяются:

а) пограничные расстройства, к которым относятся преимущественно неврозы и расстройства личности. Большинство из этих расстройств грубо не нарушают социальное функционирование и самосознание, связаны со стрессом, их симптомы не выражены;

б) психотические расстройства. К ним относятся три «больших» психоза -- шизофрения, эпилепсия и аффективные расстройства. Эти заболевания чаще грубо влияют на функцию самосознания, существенно нарушают социальное функционирование, незначительно связаны со стрессом, их симптомы яркие и определенные;

в) деменции и состояния умственной отсталости. К ним относятся психические расстройства, характеризующиеся недоразвитием или утратой навыков социального функционирования, обучаемости. Они не связаны со стрессом, но обусловлены или грубыми повреждениями мозга или генетическими аномалиями.

В отличие от соматических и инфекционных заболеваний при психических заболеваниях часто этиология недостаточно уточнена, известны лишь отдельные звенья патогенеза, а лечение очень сильно зависит от индивидуальных и психологических особенностей личности.

До настоящего времени на протяжении нескольких столетий продолжается дискуссия о том, является ли психиатрия наукой или искусством. В пользу первой точки зрения можно привести достижения биологической терапии психических заболеваний (в частности, психофармакологии), эпидемиологии и генетики психических заболеваний, а также функциональной морфологии мозга. В пользу второй точки зрения свидетельствует значительная зависимость эффекта терапии и качества диагностики от личности врача, что особенно заметно при психотерапевтическом воздействии на пациента. Единственная общая теория, которая применима в психиатрии -- эволюционная. Она объединяет данные генетики, биохимии, психоанализа и психологии, экологии и эпидемиологии, а также клинические данные. Согласно этой теории основные психические расстройства -- возникшие в эволюции формы адаптации, имеющие конкретную генетическую базу, частота этих форм поддерживается селективными преимуществами лиц, которые являются носителями патологии. Основными адаптивными реакциями, которые лежат в основе психозов, являются реакция застывания-бегства, которая служит биологической базой шизофрении, пароксизмальная реакция -- база эпилепсии и эмоциональные реакции, лежащие в основе биологии аффективных расстройств. Этим реакциям подвержены все люди, но порог реакций у всех различается. Большие психозы (шизофрения, эпилепсия и аффективные расстройства) в своих комбинациях создают все разнообразие психозов, так же как черты личности, связанные с ними в своих комбинациях, создают все разнообразие личностных типов.

1. История психиатрии

Клиническое (феноменологическое, дискриптивное) направление психиатрии имеет свои истоки в глубокой древности. В частности, описание помешательства можно встретить в «Илиаде» и «Одиссее» Гомера, эпосах «Махабхарата», «Младшая Эдда» и «Калевала». Их можно найти также в священных текстах Библии, Корана и Талмуда. Метафизический опыт человека связан с религиозными практиками, случайным и направленным использованием психоактивных веществ, а также опытом переживания утрат, греха, боли, умирания. Он позволил почти 4000 лет назад установить границы души и тела, определить степень конечности существования и динамику душевных состояний. Теории структуры души различаются в иудаистской, буддистской, христианской, мусульманской и других религиозных традициях. Однако все они подчеркивают неотделимость психических явлений от окружающего мира, а также разделяют индивидуальный и коллективный духовный опыт.

Подробное описание психических расстройств, особенно эпилепсии и истерии, принадлежит Гиппократу (460--370 до н.э.), который придал некоторым мифологическим образам свойства, характерные для психических расстройств, -- например, он описал манию, меланхолию. Им же выделено четыре основных темперамента, связанных с преобладанием одной из четырех жидкостей -- крови, флегмы, черной или желтой желчи. Гиппократом показана зависимость психических расстройств от соотношения «жидкостей», в частности, меланхолию он связывал с черной желчью, он также утверждал, что истерия связана с блужданием матки. Это воззрение сохранялось вплоть до XIX века. Им описана типология эпилепсии и предложено диетическое лечение этого заболевания. Платон (427--347 до н.э.) выделял два типа безумия -- одно, связанное с воздействием богов, другое -- связанное с нарушением рациональной души. В платонической и неоплатонической традициях была введена классификация негативных и позитивных душ человека. Аристотель (384--322 до н.э.) описал основные эмоции, включающие страх, тревогу, и выделил понятие сверхсильной эмоции -- аффекта. Гален из Пергама, живший в римский период, считал, что депрессия обусловлена избытком черной желчи. Св. Августин (354--430 н.э.) в своих посланиях из Северной Африки впервые ввел метод внутреннего психологического наблюдения переживаний (интроспекция). Описание переживания, по Св. Августину, позволяет понять его окружающим, разделить, сопереживать.

Его описания по праву можно считать первыми психологическими трактатами. Авиценна (980--1037 н.э.) в «Каноне врачебной науки» описывает две причины психических расстройств: глупость и любовь. Он также впервые описал состояние одержимости, связанное с превращением человека в животных и птиц и подражанием их поведению. А также описал особое поведение врача при беседе с психически больным пациентом.

В средневековой Европе состояния одержимости были описаны в многочисленных трактатах схоластов. Классификация расстройств носила демонологический характер в зависимости от стилистики поведения психически больного. Тем не менее период средневековья позволил подойти к классификации духовных феноменов. Парацельс (1493--1547) отрицал связь психозов с наследственностью, считая, что существует связь между минералом, звездой, болезнью и характером, он предложил лечение психических расстройств химическими препаратами. В эпоху Возрождения появились описания типологии эмоций при психических расстройствах, в частности, Леонардо да Винчи и Микеланджело принадлежат серии рисунков, иллюстрирующих изменение мимики и поведения при психических и физических страданиях. Уже Т. Bright (1551--1615) считал, что депрессия может быть вызвана психологическими факторами и страдание прямо связано с расстройством психики.

Первая классификация психических расстройств принадлежит F. Platter (1536--1614), который описал 23 психоза в 4 классах, связанных с внешними и внутренними причинами, в частности -- воображением и памятью, а также сознанием. Он был первым исследователем, который отделил медицину от философии и отнес ее к естественным наукам. W. Harvey (1578--1637) считал, что психические эмоциональные расстройства связаны с работой сердца. Эта «кардиоцентрическая» теория эмоций в целом осталась центральной также для христианской теологии. P. Zacchia (1584--1659) предложил классификацию психических расстройств, включающую 3 класса, 15 видов и 14 разновидностей заболеваний, он также является основоположником судебной психиатрии. В. de Sauvages (1706 -- 1767) все психические расстройства, всего 27 видов, описал в 3 разделах, в основу классификации им был положен симптоматический принцип, аналогичный соматической медицине. ольфакторный пациент неврологический

Интерес к классификациям в психиатрии и медицине шел параллельно со стремлением к дескриптивному подходу естественной истории, вершиной которого была классификация Карла Линнея. Родоначальником американской психиатрии является В. Rush (1745-- 1813), один из авторов «Декларации Независимости», который в 1812 году опубликовал первый учебник психиатрии. Т. Sutton в 1813 году описал алкогольный делирий, A R. Gooch в 1829 году -- послеродовые психозы. В 1882 году A. Beuel выделил прогрессивный паралич, который был первым самостоятельным психическим заболеванием, имеющим определенную этиологию и патогенез, то есть соответствующим принципу нозологии в медицине. R. Krafft-Ebing (1840--1902) описал гомосексуализм и аномалии сексуального поведения. С.С. Корсаков в 1890 году выделил психоз при хроническом алкоголизме, сопровождавшийся полиневритом с расстройствами памяти.

В конце XIX -- начале XX века Е. Kraepelin в классификации психических расстройств выделяет олигофрению, раннее слабоумие, которое в 1911 году Е. Bleuler названо шизофренией. Он также впервые описывает маниакально-депрессивный психоз и парафрению. В начале XX века Е. Kraepelin заинтересовался этническими оттенками психозов, характерные для представителей различных народов. В дальнейшем его работы становятся предпосылкой этнической психиатрии.

В 1893 году была введена первая Международная статистическая классификация причин смерти МКБ (ICD) 1, последовательно в 1910, 1920, 1929 годах были введены МКБ 2--4, в 1938 -- МКБ 5, в 1948, 1955 -- МКБ 6--7. К началу XX века до 70-х годов можно было выделить три основные школы клинической феноменологии, хотя существовали оттенки различных школ психопатологии. Немецкая школа характеризовалась акцентом на нозологические единицы, которые включали синдромы и симптомы. Этой же точки зрения придерживались русские, а затем и советские психиатры. Французская школа, опиралась преимущественно на уровень симптомов и синдромов. Американская школа основное внимание уделяла реакциям, в том числе реакциям адаптации.

В 1952 году в США была введена оригинальная национальная классификация Diagnostic System Manual Mental Disorders (DSM I), которая отличалась от европейских классификаций тем, что наряду с осью клинических признаков выделялась ось социального функционирования и реакции на стресс. В 1968 году введена DSM II, в 1987 -- DSM IIIR, в 1993 -- DSM IV, в 2000 -- DSM IVR.

В 1965, 1975 годах соответственно в Европе были введены МКБ (ICD) 8 и 9, а в 1989 -- МКБ 10, ввод в практику которой государствами -- членами ВОЗ произошел в 1994 году. В Украине переход на МКБ 10 произошел с 1999 года. Тем не менее наряду со стремлением к созданию единых между Европой и США клинических воззрений и намерениями объединить ICD и DSM, существуют противоположные попытки противопоставить единой системе классификации национальные школы.

Биологическое направление психиатрии основано на исследованиях связи между физиологией и биохимией мозга, генетикой с основными психическими расстройствами. G. Moreu de Tour в 1845 году описал на себе экспериментальный психоз с применением гашиша. G.T. Fechner в 1860 году обнаружил связь между интенсивностью стимула и сенсорной реакцией, которая легла в основу изучения восприятия в норме и патологии. В. Morel в конце XIX века причиной помешательства считал наследственную дегенерацию, которая усиливается от поколения к поколению от степени аномалии личности к психозу и слабоумию. Ch. Lombroso в это же время описал связь между гениальностью и помешательством, предполагая, что это звенья одной цепи. Ch. Darwin утверждал, что поведение, в частности выражения эмоций у психически больных и особенно лиц с умственной отсталостью (микроцефалов), являются одним из доказательств происхождения человека. Дегеротипы пациентов ему предоставил H. Maudsley. Этой же точки зрения придерживался нейроморфолог К. Vogt. W.R. White (1870--1937) показал, что при описании психоза необходимо интегрировать неврологические, психиатрические и психоаналитические концепции. Е. Kretschmer в 1924 году в работе «Строение тела и характер» устанавливает связь астенической конституции и шизофрении, а также пикнической конституции и маниакально-депрессивного психоза. В 1917 году J.W. Wager-Jauregg получил Нобелевскую премию за применение моляротерапии прогрессивного паралича. Это первая и единственная за всю историю науки премия, полученная за работы в области терапии психических заболеваний. В начале XX века И.П. Павлов в серии работ экскурса физиологии в психиатрию выявил связь между условными рефлексами и формированием патологического мышления. Им разработана оригинальная психофизиологическая классификация типов личности и первая физиологическая теория психодинамики. В результате развития его идей G. В. Watson создал бихевиоральное направление, а в дальнейшем бихевиоральную терапию психических расстройств. F. Kallman (1938) создал первую системную генетическую теорию развития шизофрении на основании изучения сходства болезни у близнецов и близких родственников. G. Delay и P. Deniker в 1952 году в результате развития идей искусственной гибернации синтезировали первый нейролептик хлорпромазин, с которого началась психофармакологическая эра в психиатрии. В 1981 году R. Sperry получил Нобелевскую премию за серию работ 60--80-х годов XX века, которые, в том числе, показали значение межполушарных взаимодействий в развитии психических расстройств. G. Bowlby (1907--1990) открывает зависимость психических расстройств у детей от факторов сепарации и депривации материнской любви. В дальнейшем его работы легли в основу описания нормы и феноменологии любви. Е. Kandel в 80-х годах создает синтетическую теорию связи между психиатрией и нейробиологией, изучая простые модели воздействия процесса обучения на изменение нейрональной архитектоники. N. Tinbergen , один из основоположников этологии, в своей Нобелевской речи в 1973 году приводит первые данные о связи биологии поведения (этологии) с системой доминантности и территориальности. В качестве одной из моделей он берет детский аутизм. В 1977 году N.Mc. Guire вводит теоретическую модель этологической психиатрии.

История психоаналитического направления связана с именем S. Freud (1856--1939), который ввел психоаналитический метод лечения психических расстройств, а также обосновал значение структуры сознания и детской сексуальности для диагностики и терапии неврозов. P. Janet создает концепцию психастении, а также психологической диссоциации, которую применил для объяснения обсессивно-компульсивного и диссоциативного расстройств. A. Adler (1870-- 1937) в своих теориях («жизненного стиля», «комплекса неполноценности» и «мужского протеста») описывает индивидуально-психологические причины развития психических расстройств. C. Horney психоаналитически обосновывает развитие неврозов как результат социального окружения. М. Klein и A. Freud в 30-х годах создают систему психоанализа детского возраста. Е. Erikson описывает жизненные циклы как кризисы идентичности и вводит их в практику психоанализа и психотерапии. Н. Sullivan (1892--1949) создает интерперсональную теорию, согласно которой реализация бессознательных структур возникает в результате межперсональной коммуникации. С.G. Jung (1975--1961) основывает школу глубинной психологии, при описании психологических типов (интроверт, экстраверт) он интерпретирует аномалии личности и неврозы. Психоз им объясняется как результат нарушения индивидуации и искажение осознания архетипа. J. Lacan (1901--1981) вводит в психоанализ изучение структуры языка и метафор, указывая на то, что язык является моделью сознания и его искажения могут быть интерпретированы аналитическим методом.

Социальная психиатрия описывает системы отношения общества к психически больным, реабилитацию и эпидемиологию психических расстройств. Отношение к психическим расстройствам зависит от типа культуры. В архаической культуре аномальное поведение вызывало страх, священный трепет, отторжение или дискриминацию. В ряде культур лица с аномальным поведением становились шаманами, и сами производили ритуальные воздействия на других больных. Первым социальным обрядом воздействия на соматические и психические расстройства является trance-dance бушменов Калахари, в котором воздействие на аномальное поведение осуществлялось ритмическим пением и танцами. В Индии и юго-восточной Азии, а также в странах Африки всегда была высокая толерантность к аномальному поведению, в то время как в Европе в период средневековья принимались жесткие дисциплинирующие меры по отношению к психически больным. В частности, группы больных помещались на «корабли дураков», которые сплавлялись по рекам Европы. Пациенты подвергались пыткам инквизиции и сжигались на кострах, а первые психиатрические клиники напоминали тюрьмы, в которых больные содержались в кандалах. P. Pinel (1745--1826) первым указал на необходимость распространения принципов гуманизма на содержание и лечение психически больных. G. Conolly (1794--1866) ввел в психиатрию «принцип нестеснения» (nonrestrain).

В нацистской Германии в значительной мере под влиянием неверно интерпретированных генетических исследований психически больные подвергались систематическому уничтожению. А с середины XX века психиатрия стала применяться в политических целях для контроля инакомыслия. Реакцией на использование психиатрии как аппарата насилия государства над личностью стали работы Н.G. Marcuse и F. Szasz, которые создали антипсихиатрическое направление. Антипсихиатры считали, что психиатрический диагноз является формой дискриминации свободы личности. Они призывали к открытию дверей психиатрических больниц для активизации революционного процесса. Под влиянием антипсихиатрии в большинстве стран мира были введены демократические законы о психиатрии. Психиатрическая школа СССР того времени ближе всего стояла к немецкой школе психопатологии и была представлена двумя основными группами исследователей: московская группа занималась большими психозами, как эндогенными, так и экзогенными. Ленинградская школа -- пограничными психическими расстройствами. Основоположником московской школы можно считать М.О. Гуревича, к которой относились также В.П. Осипов и В.А. Гиляровский, а ленинградской -- В.М. Бехтерев. В результате «Павловской сессии» 1952 года произошло разрушение указанных школ по политическим мотивам в связи с обвинением в «космополитизме». В результате в последующем новая московская школа оказалась тесно связана с политической системой, а в дальнейшем -- с дискриминацией инакомыслящих.

Тем не менее отечественная психиатрия имеет свое оригинальное содержание и историю, в целом наполненную гуманистическим содержанием. Первое руководство по психиатрии и использование термина «психиатрия», предложенного немецким врачом Johann Reil (1803), в России опубликовал П.А. Бухановский в 1834 году. Оно называлось «Душевные болезни, изложенные сообразно началам настоящего учения психиатрии в общем, частном и практическом изложении». Вероятно именно П.А. Бухановский (1801--1844) был также родоначальником нозологического направления. Кроме того, он первым в России начал преподавание психиатрии в Харьковском университете с 1834 по 1844 годы на кафедре хирургии и душевных болезней. В дальнейшем руководства по психиатрии в России были опубликованы П.П. Малиновским (1843). Позже, в 1867 году И.М. Балинским создана отдельная кафедра психиатрии Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга, а в 1887 году А.Я. Кожевниковым -- клиника психиатрии при МГУ. В 1887 году С.С. Корсаков описал алкогольный психоз с полиневритом (корсаковский психоз), который стал одной из первых нозологических единиц в психиатрии. В 20-- 30-х годах XX века П.Б. Ганнушкин систематизирует динамику психопатий, а В.М. Бехтерев вводит понятие психофизики массовых психических явлений. Эти данные предвосхитил в своей диссертации «Физические факторы исторического процесса» (1917) А.Л. Чижевский при описании психических эпидемий на протяжении 2000 лет. Значительным явлением был выпуск в 1923 году учебника В.П. Осипова и нейрогенетические исследования 30--40-х годов С.Н. Давиденкова. Клинические и аналитические исследования расстройств мышления Е.А. Шевалева в 20--30-х годах превосходили лучшие образцы мировой науки того времени. Работы Л.С. Выготского и А.Р. Лурия, а в дальнейшем В.В. Зейгарник и Е.Ю. Артемьевой позволили создать оригинальную отечественную патопсихологию, которая значительно повлияла на диагностический процесс в психиатрии. В период второй мировой войны исследования М.О. Гуревича и А.С. Шмарьяна уточнили связь органических поражений и психопатологических расстройств и создали «мозговую» психиатрию, основанную на функциональной и органической морфологии. В клинике Корсакова и психиатрической клинике Казанского университета в конце 40-х -- начале 50-х годов были проведены одни из первых психохирургических операций при шизофрении, в которых принимал участие А.Н. Корнетов. Основоположниками отечественной детской психиатрии считаются Г.Е. Сухарева и В.В. Ковалев, сексопатологии -- А.М. Свядощ и Г.С. Васильченко, а психотерапии -- Б.Д. Карвасарский.

2. Стили психиатрической беседы

Стиль психиатрической беседы отличается от структур бесед врача соматической клиники с пациентом.

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

1. Инсайт-ориентированный.

2. Симптом-ориентированный.

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нем. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.

Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать о нем «многомерное» и, значит, более полное представление.

Симптом-ориентированный стиль подразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться, как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах (первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.) на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента и интуитивно почувствовать его проблемы (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

2.1 Опрос

При опросе пациента врач фиксируется на четырех вопросах: 1. Что... (беспокоит, проявляется)? 2. Где... (беспокоит, возникает)? 3. Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)? 4. Почему... (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?

В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса, механизмов защиты, а также психодинамики. В симптом-ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.

2.1.1 Техника установления контакта с пациентом

Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная фиксирована на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

1. Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном, включающем отклонения в развитии (регионарные морфологические дисплазии) и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды вы сможете уловить свои представления о половой принадлежности, степени соответствия ей половой ориентации, возрасте. В дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведению (возбуждение, ступор, неадекватность).

2. Следует расположить пациента к себе и успокоить.

Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это еще более важно, если пациент страдает.

Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на ваше поведение. Если ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного -- усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.

3. Проявление сострадания и сопереживания. Оцените свое сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.

4. Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных, неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями, но первоначально лучше избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.

5. Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свои знания о данных симптомах, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием, но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.

6. Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.

2.1.2 Роли и стратегии врача

Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.

А) Доминантный врач

Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, но они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца-матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жесткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга, от строгой медицинской сестры, до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.

Б) Врач-эксперт . Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер, и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцироваться от нее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.

В) Врач-слушатель

Как эмпатический слушатель, врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как «внимательного» потому, что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.

Г) Помощник

Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и поясняет, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри его. Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальную особенность и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.

2.1.3 Роли и стратегии пациента

Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать ее для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы.

А) Страдание

Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.

В) Неискренность

Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т, д.).

Г) Неадекватность

Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и, в результате, страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

2.1.4 Врач -- пациент

Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что симптомные личностные черты он может оценить как «гипоманиакальные». Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.

Пациент не всегда обращается к врачу как к человеку, от которого он ждет помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение со своей семьей, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.

2.2 Управление диалогом

2.2.1 Жалобы

Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ и форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяются открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.

А) Открытая техника

Открытая техника подразумевает, что вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент-центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, но допускается и директивная техника. В этом случае вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете «Что еще вас беспокоит?»

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходима тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, который отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающему это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичного или даже «алогичного» на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе.

В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать исходя из наблюдений поведения пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть, на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т.д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

2.2.2 Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента именно в данных переживаниях. Врач -- также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и дает им номер своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить «строгое» лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах, задача которых -- прояснить проблемы неправильного отношения к больным, переживание чувства вины врачом в результате неточного диагноза и другие вопросы отношений между врачом и пациентом. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания. То есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.

При данной беседе с пациентом, высказывающим идеи величия, тактика первоначальной девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной «скачке идей».

Девальвация может быть даже научно обоснована, так некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют свои убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером. Иногда необходима девальвация отношения к пациенту его родственников, которые нередко сами являются психически больными. В этом случае они могут настаивать на более продолжительной госпитализации или преждевременной выписке, назначении «экзотических» препаратов, психоэнергетических воздействиях.

Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип «суровой доброты» и контроля.

Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости при формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых «может плохо кончиться». Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

Повышение статуса переживаний

Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию бреда. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно, для повышения статуса их переживаний, напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра I, императрицы Елизаветы, Ф.М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.

2.2.3 Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний

В качестве защиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.

К первичным механизмам относятся аутистическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.

К вторичным механизмам относятся вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).

Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могут быть использованы как в диагностической, так и терапевтической работе. В структуре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.

Подобные документы

Диагностика нарушений физиологических процессов и обмена веществ у психически больных людей с помощью клинических, лабораторных, в частности биохимических, методов. Анализ особенностей исследования этиопатогенеза схизофрении биохимическими методами.

реферат , добавлен 17.05.2010


Жалобы на момент поступления. Состояние основных органов и систем больной. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования. Сводка неврологических симптомов. Клинический диагноз и его обоснование. Прогноз для жизни по данному заболеванию.

история болезни , добавлен 11.03.2009


Определение понятия "хроническая субдуральная гематома". Причины возникновения внутричерепного кровоизлияния. Диагностика и патогенез данной патологии, описание фазности в клиническом развитии неврологических, соматических и инструментальных признаков.

реферат , добавлен 30.01.2012


Характеристика развития психиатрии в лагере советских и постсоветских стран. Особенности ухода за психически больными в Румынии и Чехословакии. Отличительные черты психиатрии в капиталистических странах: отрицание нозологического принципа в психиатрии.

реферат , добавлен 16.05.2010


Изучение теоретических основ органометрии и ее методы. Общая характеристика стереометрического анализа. Современные методы видеоорганометрии. Органометрическое исследование, необходимое для установления параметров структурно-функциональных элементов.

реферат , добавлен 29.11.2010


Рассмотрение близнецового и клинико-генеалогического методов исследования генетической обусловленности патологических нарушений речи. Характеристика алалии, ринолалии, заикания, дислалии и тахилалии как специфических проявлений задержки развития речи.

реферат , добавлен 29.03.2010


Характеристика основных функциональных методов исследования, используемых в пульмонологии. Показания и техника проведения спирографии, бодиплетизмографии, пикфлоуметрии, бодиплетизмографии, сцинтиграфии, оксигемометрии. Проведение и анализ рентгеноскопии.

презентация , добавлен 23.04.2015


Принцип комплексности, мультидисциплинарности и адекватности (индивидуализации реабилитационных программ). Активное участие больного, его родных в реабилитационном процессе. Восстановление и компенсация двигательных функций неврологических больных.

презентация , добавлен 10.10.2016


Изучение методов проведения пальпации - клинического метода исследования тела или органов при помощи осязания, с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, обнаружения функциональных явлений в организме.

реферат , добавлен 09.06.2010


Ознакомление с результатами сравнения биохимических показателей у спортсменов разных уровней. Определение влияния типа нагрузки на биохимические показатели крови у спортсменов. Изучение тестов, которые используются в биохимическом контроле в спорте.