Профилактика кровотечений из варикозно расширенного узла. Кровотечение из ран при варикозе

Кровотечение из ран при варикозе ног – одно из распространенных осложнений варикоза. Если вы вовремя не позаботились о лечении болезни – когда-нибудь вам придется столкнуться с риском кровотечения из варикозно-расширенных вен. Данная статья поможет вам справиться с подобной ситуацией, если она произойдет и правильно произвести лечение любых ран при варикозе ног после, а также предотвратить повторение происшествия.

Варикозное кровотечение нижних конечностей может произойти из-за нескольких несвязанных причин:

Механическое повреждение поражённой области (ушиб, порез, прокол и т. д.)
Подъем тяжестей.
Перепады давления.
Серьёзные физические нагрузки.
Сильный кашель.
Продолжительное стояние на ногах.
Непрерывное сдавливание стенок сосудов (тугой или неудобной одеждой и т. п.)
Гипертонический криз – болезнь, характеризующаяся повышением артериального давления и рядом других симптомов.

В некоторых случаях разрываются сосуды не из-за внешних факторов, а из-за застоявшейся крови в истонченных сосудах, так и не получивших лечения.

Какие участки подвержены кровотечению в большей степени

Кровотечению при варикозном расширении вен в нижних конечностях больше всего подвержена нижняя треть голени, чуть реже лодыжки. На руках наиболее рисковые зоны – тыльные поверхности кистей и запястья. В обоих случаях стоит обратить внимание на места с явной венозностью. Они всегда в группе риска.

Виды кровотечения

При варикозном расширении вен происходит несколько видов кровотечений, которые можно классифицировать по двум разным признакам:

По причине возникновения кровотечения

Спонтанные. Возникают в результате запущенного варикоза. В данном случае раны на ногах при варикозе поражают не только варикозно-расширенные вены, но и область вокруг.
Травматические. Возникают при воздействии внешнего фактора (ушиб, излишняя нагрузка на ноги, облегающая одежда и т. д.) При таком виде кровотечение обычно обильное, даже при малой площади поражения.

По типу кровотечения

Наружные. Происходит повреждение поверхности кожи и, следовательно, высвобождение крови из венозных сосудов.
Подкожные. Выглядят, как гематомы. Наиболее опасное для выявления кровотечение – в районе язвенного дна. Его причиной традиционно оказывается разрушительное действие протеолитических ферментов, гнойная инфекция и аутоимунноагрессия. В следствии возникает омертвение стенки вены, что может привести к повторному кровотечению и возникновению варикозной язвы, а также появляется риск возникновения септического тромбофлебита или септикопиемии.

В чем опасность кровотечения

Кровотечение из варикозно-расширенных вен происходит совершенно безболезненно, что нередко приводит обильной потери крови пострадавшего, вследствие простой невнимательности. Это особенно страшно, когда кровотечение начинается во сне – нет ничего, что могло бы предупредить больного.

Иногда, при возникновении кровотечения, пострадавший начинает паниковать или впадает в шоковое состояние – это опасно не только ожидаемым бездействием, но и резким повышением артериального давления, что приводит к увеличивающемуся объему потери крови.

Оказание неотложной помощи

При разрыве сосудов на ногах следует успокоиться и выполнить следующие действия:

Наложить на пораженную область гемостатическую губку или чистую ткань, сложенную в 2-3 слоя.
Забинтовать ногу обычным или эластичным бинтом.
Лечь на горизонтальную поверхность и приподнять раненую конечность.
Приложить к забинтованной области холодный предмет на 25-30 минут.
Немедленно вызвать скорую.

Если разрыв произошел на зоне с язвой – может потребоваться прошив сосуда, чтобы исключить начало возникновения септикопиемии и тромбоэмболических осложнений.

Чтобы избежать инфицирования пациенту назначаются антибиотики.

Правила поведения

Несколько основных правил поведения значительно облегчат вашу ситуацию с кровотечением из ран при варикозе ног:

Всегда иметь при себе минимальный медицинский набор на случай разрыва варикозно-расширенных вен.
Если кровотечение все еще состоялось – ни в коем случае не паниковать.
Сразу же остановить кровотечение вышеописанными методами, даже если вы находитесь на улице. Попросите помочь прохожих – не производите лишних действий, это только обострит ситуацию.
Не накладывайте жгут для остановки крови – вы легко можете перетянуть конечность, что приведет к поражению близких сосудов.
После остановки кровотечения для полноценного процесса заживления ран сократите свою подвижность в течение суток, ни за что не занимайтесь спортом.
Исключите массаж, посещение бани или особенно горячих ванн — расширение сосудов может привести к рецидиву.

Что делать после остановки кровотечения

Чтобы убедиться в остановке кровотечения расширенных варикозных вен не двигайте раненной забинтованной конечностью в течение получаса. Если кровавое пятно не увеличилось – кровотечение остановлено. Что делать после?

На протяжение следующий суток соблюдайте минимальную подвижность, либо устройте себе постельный режим. Не забывайте время от времени проверять пораженную область на случай рецидива.

Не принимайте горячих ванн, не ходите в баню. Делать массаж тоже не рекомендуется.

Всегда аккуратно вставайте и ложитесь – резкая смена положения тела может спровоцировать рецидив.

И ни в коем случае не принимайте никаких препаратов для разжижения крови.

Через сутки можно снять бинт с помощью раствора марганцовки или фурацилина, если нет ни того, ни другого подойдет простая кипячёная вода. Для этого поместите забинтованную конечность в раствор на 3-5 минут и потом нежно снимите. Ни в коем случае не сдирайте бинт на сухую. После нанесите на поврежденную область бактерицидный пластырь на несколько дней.

Возможные осложнения

К возможным осложнениям после кровотечения из варикозно-расширенных вен относятся инфицирование раны и тромбофлебит. Чтобы избежать этого врачом назначаются антибиотики.

Септикопиемия, а порой и тромбоэмболические осложнения могут возникнуть при разрыве крупного сосуда в области появления язвы или индуративного отека (где рана быстро инфицируется быстрее всего). В таком случае доктор принимает решение прошить сосуд. В крайнем случае он может выполнить более радикальную операцию: иссечение варикозно-расширенных подкожных вен, перевязку коммуникантов с последующим удалением раны и кровоточащего сосуда.

Также к возможным последствиям относятся:

Трофическая экзема в сопровождении неприятного зуда.
Трофические язвы представлены в виде серьезных не закрывающихся ран.
Рожистые воспаления, навсегда меняющие рельеф кожного покрова.
Лимфедема – это отек тканей пораженных конечностей.
Флеботромбоз – закупорка вен.
Тромбоэмболия легочной артерии.
Посттромботическая болезнь (или хроническая венозная недостаточность).

Профилактические мероприятия

Чтобы избежать кровотечения из ран при варикозе нужно соблюдать некоторые профилактические мероприятия:

Избегать неудобной обуви, в особенности каблуков.
Избавиться от любой облегающей и давящей одежды.
Не поднимать тяжелые предметы и не напрягаться зря.
Исключить из своего графика любые периоды длительного пребывания на ногах.
Периодически выполнять несложную лечебную гимнастику или заняться плаванием.
Следить за своим питанием и весом. Пища должна быть сбалансированной и полной витаминов.
Не тянуть с лечением варикоза и обратится к профессионалу. Правильное медикаментозное лечение поможет уменьшить риск образования узлов благодаря улучшению качественного состава крови.

Вывод

Кровотечение из ран при варикозе ног – неприятное и не проходящее бесследно событие. Постарайтесь его предупредить и предотвратить. Не тяните время.

Если разрыв сосудов все же произошел – нужно правильно обработать рану и сразу обратится к врачу. Это позволит вам избежать серьезных последствий.

Будьте добры к своему здоровью и не болейте.

Болезнь в основном начинает проявляться слет.

Варикоз появляется при высоком венозном давлении. Чаще всего от расширения вен страдают нижние конечности.

Причины развития варикоза:

генетическая предрасположенность;
беременность;
малоподвижный образ жизни;
длительные статические нагрузки;
ожирение;
долгое пребывание на ногах.

Кроме того, варикоз может возникнуть при подъеме тяжестей, кашле, хронических запорах.

Неправильный поток крови нарушает эластичность стенок венозных сосудов, в результате чего она поступает из глубоких вен в поверхностные.

Возврат крови из нижних конечностей происходит за счет сердечных сокращений. Помогают в этом мышцы голени и стопы. Венозные клапаны препятствуют возврату венозной крови. Кровь должна течь по венам вверх. Если клапаны перестают выполнять свою роль, венозная кровь не продвигается и застаивается в ногах. В результате давление в венах нарастает, стенки сосудов растягиваются и истончаются. При сидячей работе икроножные мышцы расслабляются и заполняются кровью. При ходьбе мышцы сокращаются, кровь под возросшим давлением через открывшиеся клапаны устремляется вверх.

Варикозное расширение вен опасно не само по себе, а из-за его осложнений. На нарушение кровообращения реагирует весь организм. Разрыв вены может грозить возникновением сепсиса, гангрены, отрывом тромба.

Симптомы варикозного расширения вен:

отеки к концу дня;
чувство тяжести в ногах;
боли, жжение, пульсация в икроножных мышцах;
ночные судороги в ногах;
сосудистые звездочки на голени и внутренней стороне бедра;
просматриваются синие вены;
подкожные выпирающие узлы.

Варикозное расширение вен – болезнь неприятная и опасная. Осложнениями являются тромбофлебит, флебит, тромбоз, трофические язвы и кровотечения из лопнувшей вены. Без лечения процесс переходит на глубокие сосуды, и образовавшийся тромб по кровеносной системе может попасть в легочную артерию. Тромбоэмболия приводит к мгновенной смерти.

Нередко случается, что истонченные стенки вен не выдерживают и лопаются. Это может произойти в любом месте ноги. Кровотечение бывает как внутреннее, так и наружное. При разрыве расширенной вены человек не знает, что делать. Чаще всего вена прорывается в области голени. Спонтанное кровотечение возникает при поднятии тяжести, кашле и других резких повышениях венозной нагрузки. Травматическое кровотечение бывает, если вена случайно повреждается при ушибе, проколе. Человек может не заметить, как из сосуда вытекает струйка крови, так как боль не ощущается. При вертикальном положении тела остановить кровь практически невозможно вследствие высокого гидростатического давления.

Подкожные кровотечения проявляются значительными гематомами на коже. Такой разрыв чреват образованием варикозной язвы и незаживающего дефекта кожи. При разрыве крупной вены в области язвы рана становится доступной для попадания инфекции.

Если вена на ноге лопнула, то делать в первую очередь нужно следующее:

место прорыва накрыть стерильной салфеткой;
наложить давящую повязку, прижав сложенную в несколько раз салфетку к ране;
по возможности приложить к вене холод;
лечь и приподнять ногу.

Если поблизости есть аптека, можно купить гемостатическую губку и поместить ее под повязку.

Если через 15 минут кровотечение не остановилось, нужно вызвать скорую помощь.

После остановки кровотечения следует полежать некоторое время, наблюдая за повязкой. Если намокания не происходит, значит, кровь свернулась. Повязку лучше не снимать до следующего дня. Утром вставать необходимо осторожно, не провоцируя увеличение давления в ногах. Повязку не следует отрывать, ее нужно размочить теплой водой. Ранку можно несколько дней заклеивать бактерицидным пластырем. Появление синяков в месте разрыва вены говорит о серьезных проблемах. В этом случает не стоит откладывать визит к врачу.

Профилактика кровотечений при варикозе

При первых признаках расширения вен нужно обращаться к специалисту. Поводом для беспокойства служат отечность и боли в ногах, венозный рисунок на голени и стопах.

Если диагностировано варикозное расширение вен, стоит отказаться от узкой обуви, затрудняющей кровообращение в нижних конечностях. Если работа связана с длительным стоянием на ногах, нужны небольшие перерывы с целью напряжения икроножных мышц.

В процессе работы необходимо делать несложную гимнастику: круговые движения стоп, хождение на носочках без обуви. Флебологи рекомендуют перед сном делать обливание ног попеременно прохладной и теплой водой. Очень важно следить за весом. Лишний вес – нагрузка на ноги.

Для предотвращения кровотечения из лопнувшей вены перед выходом на улицу следует надевать специальные носки, чулки, колготки из эластичного трикотажа. Такое белье уменьшает застой крови. С этой же целью можно делать бинтование. Процедуру проводят утром перед подъемом. Бинт начинают накладывать с лодыжки в направлении пальцев ног, захватив пятку, продолжая до верхней части голени. Бинтовать следует с небольшим натяжением. Перед сном повязка обязательно снимается.

Чего нельзя делать при варикозе:

долго находиться на ногах;
заниматься спортом, связанным с поднятием тяжестей;
принимать горячие ванны;
посещать бани с парной;
долго находиться в сидячем положении;
делать массаж ног.

Лечение начальной формы варикоза не предусматривает пребывание в больнице. Процедуры проводятся амбулаторно. Для тяжелых форм разработано несколько методов избавления от недуга: склеротерапия, лазерная хирургия, флебэктомия и другие.

Чтобы ситуация не дошла до необходимости кардинального лечения, необходимо вовремя обращаться к специалисту и выполнять все его указания.

Кровотечение из варикозно расширенных вен: причины, первая помощь

Кровотечение из вен – одно из осложнений варикоза. Заболевание сопровождается изменением поверхности стенок сосудов, делает их менее прочными. Несвоевременный отток крови из вен на ногах только усугубляет ситуацию.

Причины осложнения

Варикозное расширение приводит к застою крови в венах. Стенки сосудов становятся тоньше, и в любой момент может произойти их разрыв.

К факторам, провоцирующим кровотечение при варикозе можно отнести:

получение удара во время драки;
ушибы при падении;
необходимость продолжительного стояния на ногах;
перепады давления;
сдавливание стенок сосудов.

Виды кровотечения, характерные симптомы

Кровотечение из варикозных узлов – результат длительного течения болезни. Происходит разрыв вены. Нарушение сопровождается образованием тромбов и трофических узлов.

Даже незначительный порез может стать причиной кровотечения. В результате травмы повреждаются кожные покровы. Необходимо срочно остановить кровотечение.
Подкожное кровотечение из варикозно расширенных вен нижних конечностей может быть как травматическим, так и спонтанным. В месте повреждения возникает гематома.
При варикозе венозное кровотечение может быть наружным. Его причиной может стать повреждение кожи после пореза. Травма затрагивает стенки сосудов.

Первая помощь и меры профилактики

Варикозный узел поможет повредиться в любой момент. Сам процесс кровотечения проходит совершенно безболезненно. Пациент может потерять много крови.

Зачастую пострадавшие слишком эмоционально воспринимают ситуацию. Они теряют самообладание, так как кровотечение возникло внезапно.

У больных повышается артериальное давление. Это приводит к ускорению интенсивности кровотечения. Такие пациенты нуждаются в срочной медицинской помощи.

В первую очередь нужно:

Приложить к ране кусок ткани и забинтовать ногу. Давящая повязка поможет остановить кровотечение.
Больной должен находиться в горизонтальном положении. Ноги лучше всего приподнять, чтобы начался отток крови из поврежденных вен.
На травмированное место приложите холодный предмет.
Если кровь течет очень интенсивно можно приложить к месту повреждения кулак. Предварительно подложите под него салфетку. Способ поможет вам остановить кровотечение до приезда медиков.
Не тяните время, как можно быстрее обратитесь к медикам. При разрыве варикозных вен необходимо будет прошить сосуд, из которого сочится кровь.
Чтобы избежать инфицирования раны больному назначают антибиотики.

Как предотвратить кровотечение:

Если у вас болят ноги, появились отеки, то это повод сходить к врачу. Он подберет препараты, необходимые для лечения варикоза.
Любите носить обувь на высоком каблуке? Это привычка может привести к серьезным осложнениям. Такая обувь нарушает ток крови. Даже небольшая задержка может негативно сказаться на состоянии сосудов.
Гимнастика поможет вам усилить кровообращение в ногах.
Контрастное обливание – не только приятная, но и полезная процедура. Она благотворно влияет на тонус сосудов при варикозном расширении вен.
Избыточный вес затрудняет ток крови по сосудам. Особенно страдают нижние конечности, так как на них ложиться дополнительная нагрузка.
Ношение специального белья помогает предотвратить развитие заболевания.

Что нельзя делать при кровотечении:

В случае разрыва вен при варикозе нижних конечностей запрещено накладывать жгут. Застой крови опасен тем, что может спровоцировать повреждение других сосудов.
Лучше отложить на время посещение бани. Жар в парилке расширяет вены. Они могут не выдержать давления.
Массажные процедуры не помогут вам избавиться от последствий варикозной болезни.
Следите за тем, чтобы перепад температуры при обливании не был слишком резким.

Вам удалось остановить кровотечение. Что делать дальше?

Нельзя снимать повязку в течение суток. Как убедиться в том, что у вас больше не течет кровь из раны? В течение получаса полежите в одном положении. Кровавое пятно на бинте не должно увеличиваться.

Учтите, что нельзя принимать препараты, которые предназначены для разжижения крови. Не нагружайте больную ногу. Лучше всего, это время провести лежа перед телевизором.

При попытке пациента резко встать на ноги кровотечение может повториться.

На второй день можно снять повязку, но очень аккуратно.

Если бинт присох к ране, нельзя сдирать его, так как вместе с ней вы оторвете тромбы, купировавшие поврежденные сосуды.

Бинт необходимо сначала размочить в растворе фурацилина. В крайнем случае, можно использовать кипяченую воду. Для этого погрузите ногу в раствор и подождите несколько минут. Размокший бинт можно будет без усилий снять с места раны. Теперь поврежденную область на ноге можно защитить, заклеив ее бактерицидным пластырем.

Что делать, если лопнула вена на ноге

Разрыв сосудов распространённое явление при варикозе, в результате чего появляются некрасивые синяки. Размер гематом может разниться в зависимости от интенсивности кровоизлияния, однако в любом случае это повод обратиться ко врачу. Итак, почему лопаются сосуды на ногах и чем это чревато?

Чем опасен варикоз?

Это заболевание развивается на фоне нарушения кровообращения в ногах. Из-за неправильной работы венозных клапанов, которые должны направлять кровоток обратно к сердцу, кровь застаивается. В результате происходит повышение давления в сосудах ног, стенки постепенно истончаются и рано или поздно рвутся.

При этом при открытом кровотечении боль может не ощущаться, так что человек порой замечает травму, когда кровь уже натечёт в обувь. Основными признаками варикоза являются:

Чаще всего с варикозом сталкиваются женщины по причине гормональных изменений в организме с возрастом или в период беременности. По этим причинам женщинам особенно важно следить за здоровьем ног и периодически проходить осмотр у специалиста.

Что ещё приводит к варикозу:

При обнаружении симптомов варикоза необходимо обратиться к врачу-флебологу и начать лечение на ранней стадии.

Лопнула вена на ноге – что делать?

Что бывает, если лопнула вена на ноге можно видеть на фото, что делать в такой ситуации? Вне зависимости от того, открытое кровотечение или закрытое, пока пострадавший находится в вертикальном положении, кровь остановить практически невозможно.

Лучше всего уложить человека на спину, также важно избегать резких движений ногой. Дальнейшие действия зависят от степени повреждения.

Если кровотечение внутреннее

При разрыве мелких сосудов нет необходимости в оказании срочной первой помощи и госпитализации. Если небольшой сосуд лопнул на ноге, синяк не заставит себя долго ждать.

Часто он сопровождается болезненными ощущениями при прикосновении и небольшим отёком.

В большинстве случаев достаточно приложить к травмированному месту холод и использовать специальные мази, ускоряющие заживление синяков.

Намного опаснее, если произошёл разрыв артерии или вены, это грозит значительной потерей крови и летальным исходом при отсутствии врачебной помощи. Основные симптомы сильного внутреннего кровотечения:

кровоподтёк больших размеров;
бледность кожи;
слабость;
сухость во рту;
головокружение;
боль в ноге.

Уложить пострадавшего в горизонтальное положение.
Наложить жгут выше травмы.
На место гематомы можно положить лёд (не более чем на 15 минут).
Отвезти пострадавшего в больницу или вызвать скорую.

Важно! Травмированная нога должна быть выше уровня тела.

Если кровотечение открытое

В первую очередь необходимо остановить кровь, сделав перевязку. Отлично, если под рукой есть бинты, но в крайней ситуации можно использовать любую чистую ткань вплоть до рубашки, футболки, шарфа и пр. Как правильно накладывать повязку:

Наложить на рану чистую салфетку или платок.
Приложить сверху плотный валик из бинта или имеющейся под рукой материи.
Зафиксировать валик обычным или эластичным бинтом.

Если ситуация совсем экстренная и дело происходит на улице или за городом, можно использовать ремни, шарфы, шейные платки и пр. По возможности пострадавший должен находиться в горизонтальном положении.

Если повреждена вена или артерия, действовать нужно быстро:

Зафиксировать ногу выше уровня тела.
Наложить жгут.
Сделать перевязку.
Вызвать врача.

Если есть возможность, на место разрыва можно положить холод - лёд или хотя бы бутылку с холодной водой. Любое промедление при артериальном или венозном кровотечении может стоить пострадавшему жизни.

Как лечить

При травмах или болезнях сосудов необходимо обратиться к флебологу.

Чаще всего для лечения травмированных вен назначается операция, после которой проводят терапию, направленную на укрепление сосудов.

Операции в случае лопнувшей вены избежать невозможно. Такое лечение в первую очередь необходимо для удаления повреждённого участка вены.

На самых ранних этапах, когда варикоз проявляется только в сосудистых звёздочках и небольших синяках на ногах, используется склеро- и фототерапия. Такие услуги оказывают косметологические салоны, но для собственного же спокойствия лучше всего пройти лечение в профессиональной медклинике.

Одним из новейших методов удаления сосудистых звёздочек является элос коагуляция. При этом повреждённые капилляры удаляются с помощью лазера и электрического тока высокой частоты. Процедура болезненна, имеет противопоказания, но достаточно действенна.

Лопнувшие сосуды при беременности

При беременности лопаются сосуды на ногах минимум у трети женщин. При этом все последующие беременности только повышают риски до 80%.

Высок риск получить разрыв сосудов в ногах и у тех женщин, кто изначально предрасположен к варикозу из-за наследственности.

Если же первые признаки заболевания появились ещё до беременности, можно быть уверенным практически на 100%, что в «интересный период» варикоз только обострится.

В лучшем случае на ногах появится сосудистая сетка, если повреждены капилляры и мелкие сосуды. «Паутинка» не приносит физических неудобств и не ощущается над кожей, а её удаление в большинстве случаев является чисто косметической процедурой.

Хуже, когда из-за варикоза начинают расширяться вены. Они не только становятся явно видны под кожей, но и проступают над ней. Чтобы избежать этого во время беременности рекомендуется носить компрессионные чулки или хотя бы использовать эластичные бинты.

Важно! Компрессионные чулки необходимо подбирать только с учётом рекомендаций врача.

Профилактика варикоза

Варикоз проще предотвратить, чем лечить тяжёлые последствия в виде кровотечений или тромбоза. Профилактика полезна не только для женщин, планирующих в скором времени беременность, но и для всех, чья работа преимущественно на ногах.

Носить компрессионные чулки или колготки, надевать их нужно утром в положении лёжа. Флеболог не только даст совет по подбору изделия, но и научит их правильно надевать и носить.
Можно использовать эластичные бинты, однако они требуют определённой сноровки и не всегда удобны.
Нельзя допускать, чтобы одежда пережимала вены на ногах, особенно это касается узких джинсов или сапог с высоким голенищем не по размеру. Также важно следить, чтобы резинки у нижнего белья не были слишком тугими.
Не стоит носить высокие шпильки. Для повседневной носки лучше выбирать обувь на небольшом каблучке (не выше 5 см).
При сидячей работе нужно периодически делать перерыв, чтобы немного пройтись или хотя бы сделать небольшую разминку для ног. Упражнений существует масса - перекатывания с пятки на носок, приседания, махи ногами, круговые движения ступнями, сгибание коленей и пр.
Спать лучше на правом боку для улучшения кровотока.
Нельзя, чтобы кровь застаивалась в ногах, поза при сидении должна быть удобной и расслабленной. Нельзя допускать онемения в конечностях, поэтому лучше не сидеть, скрестив ноги.
Если работа требует постоянно находиться в положении стоя или много ходить, важно выбрать удобную обувь. Также нельзя слишком долго находиться в одном положении.
Важно следить за весом, чтобы он не превышал норму. Правильное питание и умеренные физические нагрузки позволят держать себя в форме.
Необходимо регулярно проверяться у врача, особенно это касается женщин.

Заключение

Итак, чтобы избежать появления варикоза, необходимо поддерживать себя в форме, не допускать нарушения кровообращения в ногах и периодически посещать флеболога. Чем раньше обнаружена болезнь, тем быстрее и проще её лечить.

Если же на ноге лопнул сосуд и кровотечение слишком сильное, важно как можно скорее обратиться к врачу.

Первая помощь при кровотечении из варикозно расширенных вен конечностей

В наше время количество заболеваний сердца и сосудов на душу населения просто ужасающе. Создаётся такое впечатление, что с достижением определённого возраста каждый просто обязан иметь заболевание сердечно- сосудистой системы. Огромное количество людей ежегодно обращаются за помощью в отделения «Скорой помощи» из-за кровотечения из варикозных вен.

чрезвычайной ситуации

Подобные проблемы

Говорить о несерьёзном отношении к собственному здоровью со стороны большинства из нас можно долго, но это бессмысленно. Дело, как говориться, сделано! Варикозная болезнь есть, а она, как и всякая болезнь, имеет тенденцию к прогрессу. По этой причине надо быть готовым и к кровотечению.

Какие участки чаще всего подвержены кровотечению?

Кровотечение, обычно, развивается из варикозных вен, расположенных в нижней трети голени и области лодыжек. Особое внимание надо уделять тем участкам, где самый плотный, тёмный и выпирающий рисунок больных вен, а так же тем зонам, которые плотнее всего контактируют с обувью. На руках кровотечению подвержены запястья и тыльные поверхности кистей.

Как выглядит кровотечение из расширенных вен?

Кровотечение бывает подкожным, но чаще наблюдается наружный вариант кровотечения. Никаких болевых ощущение человек при разрыве вен не испытывает, даже если кровотечение произошло из- за травмы, а не спонтанно. Тёмная кровь обильно и интенсивно изливается из раны. Истончённая болезнью кожа травмируется даже при неловком надевании носок или колготок. Часто пациенты «Скорой помощи» описывают произошедшее событие примерно так: «Знаете, доктор, сегодня с трудом ноги в ботинки засунула. Пошла по делам, вдруг чувствую, что в ботинке мокро как- то. Посмотрела, а у меня полный ботинок крови набрался! Дырочка в ноге маленькая- маленькая, а кровит как из ведра!». Интенсивность кровотечения не редко приводит к ощутимому падению артериального давления. Описаны случаи гибели пациентов во сне от кровопотери.

Что же делать в данной ситуации, как остановить кровотечение?

1. Не паниковать!

Ваш внешний вид, реакция любопытных окружающих, внезапность ситуации не должны стать причиной резкого и значительного повышения цифр артериального давления. Если повысится давление, кровотечение усилится.

2. Наложите давящую повязку на место истечения крови. Делается это следующим образом: на область раны кладется свёрнутый несколько раз кусок ткани (носовой платок, кусочек бинта и т.д). Под повязкой этот комок ткани будет давить на сосуд, и способствовать тем самым, способствовать образованию тромба. Затем конечность туго бинтуется. Для этого можно использовать обычный марлевый бинт или эластичный бинт. Если нет бинта, воспользуйтесь шарфом или поясом. Можно придавить место кровотечения пальцами через салфетку или платок, если уж совсем нет ничего подходящего под рукой. В идеальном варианте с такой болезнью надо иметь при себе набор первой помощи: марлевые стерильные салфетки, бинт, охлаждающий пакет и гемостатическую губку. Это сухое кровоостанавливающее вещество. Прикладывается эта губка прямо к месту кровотечения под повязку. После контакта с кровью, она растворяется, поэтому проблем с её удалением не возникает. Продаётся она свободно в любой аптеке, доступна в цене, проста в применении, компактна.

3. После наложения повязки постарайтесь занять горизонтальное положение. Положите ноги так, чтобы они были выше туловища. Эта мера способствует оттоку крови от раны и, соответственно, уменьшению кровотечения. Ноги должны лежать удобно без мышечного напряжения. Если у Вас нет возможности лечь, постарайтесь поместить ногу под прямым углом к туловищу. На улице это можно сделать сидя на скамейке.

4. Положите холод на место кровотечения. В домашних условиях можно через полотенце приложить к ноге любой продукт из морозилки. Держите лёд не меньшеминут. В условиях улицы обратитесь за помощью к прохожим, попросите купить в ближайшем магазине бутылку холодного напитка. Можно приобрести охлаждающий пакет в аптеке. Обычно в такой ситуации прохожие в помощи не отказывают.

5. Обратитесь за помощью к медикам. Проще и эффективнее всего вызвать бригаду «Скорой помощи», даже если кровотечение началось во дворе поликлиники. Если Вы находитесь дома, выполните самостоятельно всё выше перечисленное, положительного результата ждите не более 20 минут.

Профилактика кровотечения из варикозных вен нижних конечностей:

1. Своевременно обращайтесь за помощью к флебологу. Отёк ног, боли в икроножных мышцах, венозный рисунок на голенях и стопах являются поводом обратиться к врачу. Современная фармацевтическая промышленность способна предложить массу препаратов профилактического и лечебного действия. Нужна только грамотная консультация специалиста.

2. По возможности избегайте узкой обуви, обуви на высоком каблуке. При варикозном заболевании вен кистей постарайтесь избегать ношения браслетов, колец, часов. Все эти предметы нарушают отток венозной крови из кистей. Даже незначительная задержка крови в такой ситуации ощутима для больных сосудов.

3. В свободные минутки делайте гимнастику для стоп: покрутите стопами, поднимитесь несколько раз на носки, походите без обуви, интенсивно пошевелите пальцами. Смысл этих действий в усилении кровообращения. Тоже рекомендуется для рук.

4. Перед сном делайте контрастное обливание ног водой, полежите несколько минут с поднятыми ногами. Процедура обливания должна быть приятной и регулярной! Сосуды ног должны привыкнуть к поочерёдному сокращению и расширению, только тогда будет толк.

5. Следите за уровнем своего веса. Избыточная масса тела очень усложняет работу сосудов и сердца.

6. Регулярно носите специальное бельё.

1. Каким бы сильным кровотечение из раны при варикозной болезни ни было, накладывать жгут не стоит. Желательно избегать применения жгута вообще. Этот метод остановки кровотечения оставьте лучше профессионалам.

Застой крови в больных венах может спровоцировать кровотечение из соседних сосудов. В случае интенсивного кровотечения, примените пальцевое прижатие сосудов. Для этого надо просто через салфетку сильно надавить на место кровотечения большим пальцем или кулаком. У Вас вполне хватит сил приостановить кровотечение до приезда медиков.

2. Не посещайте баню. Резкое расширение сосудов нижних конечностей на пользу не пойдёт.

3. Массаж ног при варикозной болезни противопоказан.

4. Перепад температуры воды при контрастном обливании не должен быть очень резким.

Напомним Вам коротко, что надо сделать для остановки кровотечения из варикозных вен нижних конечностей:

1. Положите на место разрыва вены гемостатическую губку.

2. На губку положите свёрнутую в несколько раз стерильную марлевую салфетку.

3. Плотно наложите эластичный бинт.

4. На место кровотечения положите холод.

5. Придайте ноге возвышенное положение.

6. Вызовите бригаду «Скорой помощи».

Что делать после остановки кровотечения?

Убедитесь, что кровотечение остановилось. Как это сделать? Полежите спокойно минут 30-40. Понаблюдайте за повязкой, не увеличилось ли пятно крови на повязке. Если пятно не увеличивается, значит, кровотечение остановилось. Ногу или руку можно опустить на уровень тела. Остаток дня постарайтесь провести сидя или лёжа в кровати. Смотрите телевизор, отдыхайте в своё удовольствие. Повязку до утра следующего дня не трогайте. После остановки кровотечения в течение суток принимать кроворазжижжающие противопоказано. Обязательно следите за уровнем артериального давления. Утором следующего дня после пробуждения полежите спокойно несколько минут. Резкое пробуждение и подъём могут спровоцировать повторное кровотечение. Затем, не свешивая ног с кровати, сядьте. Через пару минут опустите ноги с кровати. Ещё немного посидите. Вставайте на ноги потихоньку. Приведите себя в порядок, позавтракайте. Убедитесь, что кровотечение не возобновилось. Теперь можете снимать повязку. Конечно же, пропитанный кровью бинт присох к ране. Отрывать его ни в коем случае нельзя! Вместе с бинтом Вы оторвёте тромбы, закупорившие сосуды. Чтобы снять бинт безопасно его надо просто размочить. Для этого можно применить слабый раствор марганцовки, можно растворить несколько таблеток фурацилина, можно обойтись чистой водой. Погрузите ногу в жидкость и подождите несколько минут. Размокшая повязка снимется легко и быстро. Место лопнувшего сосуда с целью защиты можно пару дней заклеивать бактерицидным пластырем.

Варикозное кровотечение нижних конечностей

Варикозная болезнь представляет опасное заболевание, поражающее людей в возрасте и молодежь. Основная причина, вызывающая варикозное расширение вен - истончение сосудистых стенок, увеличение диаметра венозного просвета, застой крови и несвоевременный ее отток. Как результат прогрессирования болезни возникают варикозные узлы, язвы, экземы и кровотечения.

Причины кровотечений

Без должного и своевременного лечения стенки сосудов истончаются сильнее, в вене накапливается масса застойной крови, в определенный момент происходит разрыв сосуда. Часто подобная картина наблюдается в области голени. Кровотечение бывает интенсивным, кровопотеря слишком большой, способной привести к летальному исходу. Возникает как спонтанное явление при длительном течении варикозной болезни или травматическое при повреждении нижних конечностей.

удары;
ушибы;
порезы;
проколы;
поднятие тяжелых предметов;
сильный кашель;
продолжительное стояние;
постоянное сдавливание сосудистых стенок;
гипертонический криз.

Кровотечение классифицируют по МКБ 10 рубрика 183 – варикозное расширение, любые состояния.

Локализация, классификация, клиническая картина

Варикозное расширение вен часто возникает у женщин старше среднего возраста, редко поражает мужчин схожей возрастной группы. Известны случаи возникновения болезни у молодых людей и детей. Обострение заболевания, которое длительное время протекает скрытно, провоцирует кровотечение нижних конечностей. Локализуется в нижней третей части голени и в районе лодыжки. Опасность представляют места с выраженным, выпирающим рисунком вен.

В зависимости от интенсивности и причинности явления, кровотечения классифицируют:

Спонтанное. Возникает в случае длительного прогрессирования варикоза, когда больной не обратился за помощью вовремя. Расширение вен четко выраженное, рисунок сосудов хорошо просматривается под кожей, возможно наличие узлов и трофических язв. Происходит одновременный разрыв вены и окружающих тканей.
Травматическое. Наблюдается при повреждении кожного покрова либо патологической вены. В случае даже незначительной травмы, к примеру, небольшого пореза, кровь вытекает непрерывной струей, но больной замечает состояние слишком поздно. В вертикальном положении остановить кровоток невозможно. Травматическое кровотечение характеризуется большой потерей крови.

Клиническая картина при перечисленных видах варикозного кровотечения характеризуется отсутствием у пациента болевых ощущений вне зависимости, наступил разрыв вен спонтанно или травматическим путем.

Наружное вытекание крови наблюдается намного чаще, чем подкожное кровоизлияние. Кровотечение нижних конечностей характеризуется умеренным или интенсивным изливанием темной крови из раны. При подкожном разрыве венозного узла гематомы образуются по всей голени, приводя к возникновению болевого синдрома и временной потере трудоспособности.

В чем заключается угроза

Пациент не испытывает боли, потому не способен вовремя заметить начало изливания крови. Подобное приводит к большим кровопотерям. После обнаружения ситуации, пострадавший человек испытывает сильнейший эмоциональный стресс и приступы паники. Внезапность ситуации выводит больного из равновесия, делает неспособным рассуждать здраво, чтобы поскорее остановить варикозное кровотечение.

В результате повышается артериальное давление, учащается сердечный ритм, движение крови ускоряется, вытекание из раны становится более интенсивным. Заранее спрогнозировать, сколько крови может вытечь, нереально. Сильная кровопотеря способна привести к шоку и летальному исходу. Для предотвращения опасной ситуации необходимо оказать больному первую помощь.

Что предпринять

В случае разрыва вен нижних конечностей в первую очередь рекомендуется сохранять спокойствие. При правильном и адекватном поведении кровь возможно легко остановить. Необходимые меры:

Наложить давящую повязку: сначала на рану кладут сложенный в несколько раз кусок ткани, туго забинтовать ногу марлевым или эластичным бинтом.
Принять горизонтальное положение, способствующее оттоку крови из расширенных вен. Ноги положить на возвышение – подушку, валик.
Приложить любой холодный предмет на 20 мин. Если кровотечение возникло на улице, после наложения повязки нужно сесть на скамейку, поднять ноги, попросить прохожих помочь – купить холодный продукт.
Обратиться за помощью к медикам обязательно. При сильной кровопотере назначают лечение, антибиотики против возможного заражения. Когда разрыв происходит на участке ноги с язвой, требуется прошить сосуд во избежание развития тромбоэмболических осложнений и септикопиемии.

При наружном разрыве варикозно расширенных вен, действия медперсонала сводятся к манипуляциям: пальцевое надавливание (прижатие сосуда), наложение тугой повязки, при необходимости – прошивание сосуда в поврежденном мести или на всем протяжении. В отдельных случаях выполняют склеротерапию с компрессией. При внутреннем разрыве используют мази наружного действия, анальгетики и НПВС. На любом этапе лечения назначают флеботоники и флебопротекторы.

Профилактические меры

Опасное варикозное расширение вен, которое классифицируют по МКБ 10 рубрикой 183, представляет серьезную угрозу. Точнее сказать, опасен собственно не варикоз, а последствия:

Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей.
Трофическая экзема, сопровождающаяся сильным зудом.
Трофические язвы в виде глубоких открытых ран.
Рожистые воспаления, изменяющие структуру кожи голеней.
Кровотечения из варикозно расширенных сосудов.
Флеботромбоз – заболевание глубоких вен.
Посттромботическая болезнь – хроническая венозная недостаточность.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Лимфедема – сильнейший отек тканей нижних конечностей.

Варикоз поражает различные участки тела, локализуется часто на ногах. Особую опасность представляет венозное расширение поверхностных и глубоких сосудов пищевода, сопровождаемое массивным кровоизлиянием, часто становится последствием цирроза печени.

Картина такова, что лечить варикозную болезнь требуется незамедлительно, не ждать, пока образуются узлы и язвы, откроется кровотечение. Если болезнь приняла запущенный характер, требуется предпринять профилактические меры, чтобы не усугубить ситуацию:

Своевременное периодическое обращение к флебологу. Консервативное медикаментозное лечение, назначенное опытным специалистом, может помочь предотвратить изливание крови, улучшить ее качественный состав и снизить риск образования узлов.
Следует отказаться от ношения неудобной тесной обуви и обуви на каблуках. Нельзя носить слишком узкую одежду, которая передавливает сосуды. Кровотечение поверхностных вен ног начнётся даже при одевании обычных носков.
Для усиления кровообращения следует периодически выполнять несложную гимнастику – постоять на носочках без обуви, вращать стопы, шевелить пальцами нижних конечностей.
Обязательно следить за весом. При варикозной болезни необходимо соблюдать диету, придерживаться правильного питания и употреблять много витаминов.

Вылечить существующее заболевание меры не помогут (необходима комплексная терапия), но предотвратить опасные последствия варикоза возможно. Важно помнить ряд простых вещей, чтобы правильно действовать при внезапном разрыве сосудов:

Никогда не накладывать на ногу жгут – соседние сосуды закровоточат.
Носить с собой элементарный набор средств оказания первой помощи.
Постараться остановить кровотечение до приезда скорой помощи.
Если задуманное удалось, проводить остаток дня нужно спокойно.
На следующий день повязку можно снять, предварительно смочив бинт в растворе марганцовки.

При варикозной болезни противопоказан массаж ног, посещение бани или сауны. Постоянно требуется следить за уровнем артериального давления. При соблюдении мер профилактики, кровотечение возможно предотвратить или отстрочить.

Что делать если лопнула вена на ноге

Люди, страдающие варикозом, нередко сталкиваются с проблемой ломкости сосудов. Сосуд может лопнуть в любой части ноги, проявив себя некрасивым синяком либо сосудистой сеткой (зависит от величины сосуда). Однако это не только визуально некрасивое явление, но и весьма опасное.

Что такое варикоз

Варикоз – недуг, при котором патологическим изменениям подвергаются венозные сосуды.

В результате нарушений вены расширяются, растягиваются, деформируются и образовывают узлы.

На начальных стадиях больной не замечает визуальных изменений. Ощущается только усталость, тяжесть в ногах, что списывается на утомление после рабочего дня.

Главным симптом варикоза является выпуклая синюшная вена на поверхности кожи, что свидетельствует уже о развившемся заболевании.

Механизм развития варикозного расширения вен

Справка. Все эти изменения являются болезненными и изматывающими, поскольку вызывают сбои в кровообращении и влекут за собой массу неприятных осложнений.

Все эти изменения являются следствием нарушения функционирования венозной клапанной системы. При нормальной работе клапаны способствуют нормальной циркуляции венозной крови (вверх). Сбой в этой системе приводит к тому, что кровь начинает течь вниз, образуя застойные явления.

Сосуды не в силах справиться с таким давлением и начинают деформироваться, доставляя больному массу неприятных болезненных ощущений.

Причинами такого явления могут быть как наследственная предрасположенность, так и неправильный образ жизни.

Справка. Более подробно ознакомиться с причинами, симптомами и особенностями развития патологии можно здесь.

Чаще всего варикозная болезнь поражает нижние конечности, но также нередко встречается геморрой, варикоз пищевода, варикоцеле и варикоз малого таза.

Стоит также отметить, что женщины в большей степени подвержены заболеванию, чем мужчины в силу особенностей протекающих процессов в организме.

Почему лопаются сосуды

По своей природе сосудистые стенки обладают высокой эластичностью, поэтому вероятность их повреждения незначительна.

Так почему же лопаются сосуды на ногах? Зачастую повреждение вены происходит при варикозном недуге, когда стенки сосудов ослабевают, теряют эластичность и растягиваются.

Как проявляется лопнувший сосуд: фото

Также этому процессу способствуют и некоторые провоцирующие факторы. К самым распространенным относятся:

чрезмерные нагрузки на ноги;
лишний вес;
наследственность;
авитаминоз;
период беременности.

Различного рода травмы нижних конечностей при слабости сосудистых стенок также могут спровоцировать повреждение вен.

Первая помощь

При возникновении такого патологического процесса до приезда скорой нужно обязательно оказать первую помощь.

Справка. Экстренные меры уменьшать количество последствий и сделают дальнейшую терапию более эффективной.

Оказание первой помощи зависит от характера кровотечения

Стоит отметить, что мероприятия экстренной помощи различны, что зависит от характера кровотечения из вены на ноге. Оно делится на 2 вида:

Внутреннее – образовываются гематомы, поскольку кровь из венозного сосуда попадает в окружающие ее ткани.
Открытое – сопровождается повреждением кожи и сильным наружным кровотечением.

Разрыв крупного сосуда вызывает сильное кровотечение, которое может грозить резким понижением АД, обмороком.

Следует учитывать и тот факт, что венозная кровь характеризуется слабой свертываемостью, что способствует сильной потери крови.

Поэтому меры в таких ситуациях должны предприниматься немедленно.

При внутреннем кровотечении

Если лопнул сосуд на ноге, то синяк - первый признак возникновения кровотечения.

При перфорации мелких вен на кровоподтек следует наложить лед, причем держать его разрешается примерно 20 минут, после чего нужно сделать перерыв, а затем снова прикладывать.

При повреждении мелкого сосуда и образовании небольшого синяка, можно приложить лед

Справка. Холод способствует сужению сосудов, а значит и остановке потери крови.

Если кровоподтек небольших размеров, то исчезнет он сам уже спустя пару дней. Чтобы ускорить этот процесс можно втирать мази, например, «Троксевазин» («Троксерутин»), «Заживляющая». Средство окажет местное воздействие на гематому, устраняя отечность и болезненность, ускоряя рассасывание.

При повреждении крупного сосуда и появлении обширной гематомы, свидетельствующей и сильном внутреннем кровотечении, первое, что надо сделать – это также приложить лед.

Оказав, таким образом, первую помощь, следует сразу же посетить специалиста во избежание нагноения гематомы.

Доктор извлечет при помощи шприца жидкость из гематомы, а затем наложит на поврежденную область повязку.

При открытом кровотечении

При обильном открытом кровотечении нужно наложить давящую повязку.

Справка. Жгут накладывается при повреждении артерии, а в подобной ситуации достаточно повязки.

Ногу необходимо разместить на небольшой возвышенности, тем самым обеспечивая отток крови от области повреждения.

Для того чтобы сделать перевязку, следует применить специальный перевязочный комплект. При отсутствии такового можно воспользоваться марлей, чистой тканью либо любым подручным чистым материалом.

Сложенную в несколько раз ткань следует наложить на рану и зафиксировать при помощи бинта. Немного ниже поврежденного места бинт нужно туго затянуть.

Как правильно накладывать давящую повязку

Важно! Поскольку циркуляция венозной крови в ногах осуществляется по направлению снизу вверх, то затянуть бинт нужно чуть ниже пораженного участка, дабы перекрыть ей доступ к месту разрыва.

Повязка сделана верно, если кровотечение прекратилось, а ниже повязки чувствуется пульсация.

Также кровотечение возможно остановить, если согнуть ногу в колене и зафиксировать ее в таком положении.

Крайняя мера – наложение жгута. Прибегнуть можно в той ситуации, если кровотечение очень сильное и остановить его при помощи вышеперечисленных способов не получается.

Накладывается он сверху одежды, чтобы избежать травмирования кожи. К жгуту обязательно прикладывается записка с точным указанием времени его наложения.

После выполнения подобных мероприятий пострадавшего следует без промедления доставить в больницу.

Лечение

При терапии данного явления прибегают к выполнению оперативного вмешательства, после которого назначается медикаментозная терапия.

Операции избежать не получится, но ее масштаб напрямую зависит от размера и степени повреждения вены.

Операция выполняется для того, чтобы удалить часть поврежденного сосуда

Справка. Цель операции – удаление части поврежденного сосуда и предотвращение проникновения тромбов кровоток.

Хирургическое вмешательство по удалению пострадавшего сосуда выполняют методом флебэктомии, склеротерапии либо лазерной коагуляции.

После проведения всех манипуляций, лечащий доктор назначает медикаментозное лечение, направленное на достижение таких целей:

укрепление сосудистых стенок;
улучшение кровообращения;
устранение воспаления;
предупреждение тромбообразования.

После прохождения курса лечения, пациенту следует внимательно следить за своим образом жизни, чтобы такая проблема не повторилась.

Ломкость сосудов во время беременности

Почему же при беременности лопаются сосуды на ногах? Этому явлению способствуют следующие обстоятельства:

Из-за гормональных перестроек во время беременности сосуды становятся ломкими
Увеличивается нагрузка на ноги из-за увеличения массы тела.
Затрудняется отток крови, что объясняется увеличением давления матки на нижнюю полую вену.

Следовательно, в этот период сосуды ног ощущают на себе огромную нагрузку.

Все это способствует развитию варикоза, который зачастую является фактором, провоцирующим разрыв вен.

Независимо от того какой сосуд лопнул: мелкий либо крупный, женщине стоит рассказать об этом лечащему врачу.

В силу того, что в период беременности многие препараты, даже для местного лечения, являются запрещенными, то именно специалист должен подобрать самый безопасный вариант лечения для будущей мамы.

Заключение

Организм человека устроен так, что любое даже незначительное нарушение может повлечь за собой массу неприятных последствий.

Разрыв вены на ноге сам по себе не является заболеванием. Такая проблема – это следствие невнимательного отношения к собственному здоровью.

Кровотечение из ран при варикозе

Вероятные причины кровотечения

Варикозное кровотечение нижних конечностей может произойти из-за нескольких несвязанных причин:

Механическое повреждение поражённой области (ушиб, порез, прокол и т. д.)
Подъем тяжестей.
Перепады давления.
Серьёзные физические нагрузки.
Сильный кашель.
Продолжительное стояние на ногах.
Непрерывное сдавливание стенок сосудов (тугой или неудобной одеждой и т. п.)
Гипертонический криз – болезнь, характеризующаяся повышением артериального давления и рядом других симптомов.

Какие участки подвержены кровотечению в большей степени

Виды кровотечения

По причине возникновения кровотечения

Спонтанные. Возникают в результате запущенного варикоза. В данном случае раны на ногах при варикозе поражают не только варикозно-расширенные вены, но и область вокруг.
Травматические. Возникают при воздействии внешнего фактора (ушиб, излишняя нагрузка на ноги, облегающая одежда и т. д.) При таком виде кровотечение обычно обильное, даже при малой площади поражения.

По типу кровотечения

Наружные. Происходит повреждение поверхности кожи и, следовательно, высвобождение крови из венозных сосудов.
Подкожные. Выглядят, как гематомы. Наиболее опасное для выявления кровотечение – в районе язвенного дна. Его причиной традиционно оказывается разрушительное действие протеолитических ферментов, гнойная инфекция и аутоимунноагрессия. В следствии возникает омертвение стенки вены, что может привести к повторному кровотечению и возникновению варикозной язвы, а также появляется риск возникновения септического тромбофлебита или септикопиемии.

В чем опасность кровотечения

Оказание неотложной помощи

При разрыве сосудов на ногах следует успокоиться и выполнить следующие действия:

Наложить на пораженную область гемостатическую губку или чистую ткань, сложенную в 2-3 слоя.
Забинтовать ногу обычным или эластичным бинтом.
Лечь на горизонтальную поверхность и приподнять раненую конечность.
Приложить к забинтованной области холодный предмет наминут.
Немедленно вызвать скорую.

Чтобы избежать инфицирования пациенту назначаются антибиотики.

Правила поведения

Несколько основных правил поведения значительно облегчат вашу ситуацию с кровотечением из ран при варикозе ног:

Всегда иметь при себе минимальный медицинский набор на случай разрыва варикозно-расширенных вен.
Если кровотечение все еще состоялось – ни в коем случае не паниковать.
Сразу же остановить кровотечение вышеописанными методами, даже если вы находитесь на улице. Попросите помочь прохожих – не производите лишних действий, это только обострит ситуацию.
Не накладывайте жгут для остановки крови – вы легко можете перетянуть конечность, что приведет к поражению близких сосудов.
После остановки кровотечения для полноценного процесса заживления ран сократите свою подвижность в течение суток, ни за что не занимайтесь спортом.
Исключите массаж, посещение бани или особенно горячих ванн - расширение сосудов может привести к рецидиву.

Что делать после остановки кровотечения

Не принимайте горячих ванн, не ходите в баню. Делать массаж тоже не рекомендуется.

Всегда аккуратно вставайте и ложитесь – резкая смена положения тела может спровоцировать рецидив.

И ни в коем случае не принимайте никаких препаратов для разжижения крови.

Возможные осложнения

Также к возможным последствиям относятся:

Трофическая экзема в сопровождении неприятного зуда.
Трофические язвы представлены в виде серьезных не закрывающихся ран.
Рожистые воспаления, навсегда меняющие рельеф кожного покрова.
Лимфедема – это отек тканей пораженных конечностей.
Флеботромбоз – закупорка вен.
Тромбоэмболия легочной артерии.
Посттромботическая болезнь (или хроническая венозная недостаточность).

Профилактические мероприятия

Чтобы избежать кровотечения из ран при варикозе нужно соблюдать некоторые профилактические мероприятия:

Избегать неудобной обуви, в особенности каблуков.
Избавиться от любой облегающей и давящей одежды.
Не поднимать тяжелые предметы и не напрягаться зря.
Исключить из своего графика любые периоды длительного пребывания на ногах.
Периодически выполнять несложную лечебную гимнастику или заняться плаванием.
Следить за своим питанием и весом. Пища должна быть сбалансированной и полной витаминов.
Не тянуть с лечением варикоза и обратится к профессионалу. Правильное медикаментозное лечение поможет уменьшить риск образования узлов благодаря улучшению качественного состава крови.

Вывод

Будьте добры к своему здоровью и не болейте.

Какие участки чаще всего подвержены кровотечению?

Как выглядит кровотечение из расширенных вен?

Что же делать в данной ситуации, как остановить кровотечение?

Профилактика кровотечения из варикозных вен нижних конечностей:

Запомните:

Напомним Вам коротко, что надо сделать для остановки кровотечения из варикозных вен нижних конечностей:

Что делать после остановки кровотечения?

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром (K22.6), Портальная гипертензия (K76.6)

Гастроэнтерология, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «30» сентября 2015 года
Протокол №10

Название протокола: Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода является осложнением синдрома портальной гипертензии. ВРВ пищевода представляют собой портосистемные коллатерали, которые связывают портальное венозное и системное венозное кровообращение. Они формируются как последовательность развития портальной гипертензии, в основном в подслизистой оболочке нижней части пищевода. В результате портальных кризов давление в сосудах портальной системы повышается в несколько раз, приводя к разрывам стенок варикозных вен в участках с пониженной резистентностью, обусловленной дистрофическими изменениями, которая является необходимым условием развития кровотечения .

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
К22 Другие болезни пищевода
К22.6 Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром
К76.6 Портальная гипертензия

Сокращения, используемые в протоколе:
АД - артериальное давление;
АлАТ - аланинаминотрансфераза;
АСТ - аспартатаминотрансфераза;
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;
АФП - онкомаркер альфа-фетопротеин;
ВРВ - варикозное расширение вен;
ГШ - геморрагический шок;
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия;
КТ - компьютерная томография;
ЛДГ - лактатдегидрогеназа;
МНО - международное нормализованное отношение;
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты;
ОЦК - объем циркулирующей крови;
ПВ - протромбиновое время;
ПД - портальное давление;
ПДФ - продукт деградации фибриногена;
ПТИ - протромбиновый индекс;
САД - систолическое артериальное давление
СПГ - синдром портальной гипертензии;
ТВ - тромбиновое время;
УД - уровень доказательности;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ФА - фибринолитическая активность;
ЦВД - центральное венозное давление;
ЦП - цирроз печени;
ЧДД - частота дыхания;
ЧСС - частота сердечных сокращений;
ЩФ - щелочная фосфатаза;
ЭГ - эндоскопический гемостаз
ЭКГ - электрокардиография;
ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия;
D-димер - продукт распада фибрина;
EVL - эндоскопическое лигирование вен;
Hb - гемоглобин;
Ht - гематокрит;
ISMN - нитраты;
NBSS - неселективные β-блокаторы;
HRS - гепато-ренальный синдром;
SBP - спонтанный бактериальный перитонит;
HE - гепатическая энцефалопатия;
КОС - кислотно-основное состояние;
ИФА - иммунноферментный анализ;
АПФ - альфа-кетопротеин;
TIPS - трансюгулярное портосистемное шунтирование;
ПОН - полиорганная недостаточность;
МАР - среднее артериальное давление.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: хирург, анестезиолог-реаниматолог, врач скорой и неотложной помощи, фельдшер, врач функциональной диагностики (эндоскопист), гастроэнтеролог, терапевт, врач общей практики.

Классификация	Описание
Класс I	Условия, для которых имеются доказательства и / или общее соглашение, что дано диагностическая оценка, процедура или лечение полезны, полезным и эффективным
Класс II	Условия, для которых существуют противоречивые доказательства и / или расхождение мнений о полезности / эффективности диагностического оценки, процедуры или лечения.
Класс IIa	Вес доказательств / мнений в пользу полезности / эффективности.
Класс IIb	Полезность / эффективность менее четко установлена доказательной / мнения.
Класс III	Условия, для которых имеются доказательства и / или общее соглашение, что диагностическая оценка / процедура / лечение не является полезным / эффективным и в некоторых случаях может быть вредным.

Таблица уровней доказательности

Таблица рекомендаций взята из данного источника:
Профилактика и лечение гастроэзофагеальной варикозного расширения вен и варикозных вен пищевода кровотечение при циррозе печени
Guadalupe Гарсия-Цао, доктор медицинских наук, 1 Арун J. Sanyal, доктор медицинских наук, 2 Норман Д. Грейс, доктор медицинских наук, FACG, 3 Уильям Д. Кэри, доктор медицинских наук, MACG, 4 Комитет Практические рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Комитет Практика Параметры Американского колледжа гастроэнтерологии
1 Раздел заболеваний органов пищеварения, Йельский университет, факультет медицины и VA-КТ системы здравоохранения, Нью-Хейвен, штат Коннектикут; 2 Отделение гастроэнтерологии, Вирджиния Содружества University Medical Center, Richmond, Virginia, 3 Отдел гастроэнтерологии, Brigham и женской больницы в Бостоне, Массачусетс; 4 Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Классификация

Клиническая классификация:

Классификация ВРВ пищевода и желудка по Paquet (1983):
1 степень - единичные эктазии вен;
2 степень - единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в н/з пищевода, которые при инсуфляции воздуха остаются отчетливо выраженными. Форма вен извитая, нет сужения просвета пищевода, нет истончения эпителия на венах и отсутствуют красные маркеры стенки;
3 степень - отчетливое сужение просвета пищевода стволами ВРВ, расположенных в с/з и н/з пищевода, которые лишь частично уменьшаются при инсуфляции воздуха. Отмечается узловатая форма вен, на верхушках вен - «красные маркеры».
4 степень - просвет пищевода полностью выполнен ВРВ, расширение вен затрагивает в/з пищевода. Эпителий над венами истончен, определяются множество «красных маркеров» стенки.

Трехстепенная классификация (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
ВРВ пищевода:
I степень - диаметр вен не превышает 5 мм, вытянутые и располагаются только в н/з пищевода;
II степень - ВРВ диаметром от 5 до 10 мм, извитые, распространяются до средней трети пищевода включительно;
III степень - размер вен более 10 мм, форма - узловатая, напряженные с тонкой стенкой, расположены вплотную друг другу, на поверхности вен «красные маркеры».
ВРВ желудка:
I степень - диаметр вен не более 5 мм, едва различимы над слизистой желудка;
II степень - ВРВ от 5 до 10 мм, солитарно-полипоидного характера;
III степень - вены диаметром более 10 мм, представляют обширный конгломерат узлов, тонкостенные, полипоидного характера. Для практических целей важно учитывать извитую форму вен (II степень - умеренный риск кровотечения) и узловатую (III степень - высокий риск кровотечения).

Классификация ВРВ желудка:
Классифицируются ВРВЖ в зависимости от локализации.
Гастроэзофагеальные вены (gastroesophageal veins, GOV) - ВРВ, переходящие из пищевода в желудок, - делятся на 2 типа:
· 1-й тип (GOV1) - проходят вдоль малой кривизны желудка (принципы лечения соответствуют принципам лечения ВРВП);
· 2-й тип (GOV2) - расположены в дне желудка, более протяженные и извитые.
· Изолированные вены желудка (isolated gastric veins, IGV) развиваются в отсутствие расширения вен пищевода, делятся на 2 типа:
· 1-й тип (IGV1) - расположены в дне желудка, извитые (встречаются при тромбозе селезеночной вены);
· 2-й тип (IGV2) - проходят в теле желудка, антруме или вокруг привратника. Наибольшую опасность представляют вены, расположенные в дне желудка (фундальные вены). Другими факторами риска являются размер узлов, класс ЦП, наличие симптома «красного пятна».
Деление на степени ВРВЖ основано на том же параметре, что и деление ВРВП, - на размере узлов:
· 1-я степень - диаметр ВРВ не более 5 мм, вены едва различимы над слизистой желудка;
· 2-я степень - диаметр ВРВ 5-10 мм, вены имеют солитарно-полипоидный характер;
· 3-я степень - диаметр ВРВ более 10 мм, вены тонкостенные, полипоидного характера, представляют собой обширный конгломерат узлов.

Классификация Американской ассоциации по изучению болезней печени (AASLD) выделяет 3 стадии ВРВ):
· 1-я стадия - маленькие вены, минимально возвышающиеся над слизистой пищевода;
· 2-я стадия - средние вены, извитые, занимающие менее трети просвета пищевода;
· 3-я стадия - крупные вены.
В международных классификациях предлагается использовать максимально упрощенное деление варикоза на 2 стадии:
· Мелкие вены (до 5 мм);
· Крупные вены (более 5 мм), поскольку риски, связанные с кровотечением, одинаковы для средних и крупных вен. Частота развития кровотечения составляет 5-15% в год, спонтанно оно прекращается у 40% больных, повторно, в отсутствие лечения, развивается примерно у 60% пациентов, в среднем в течение от 1 до 2 лет после первого эпизода.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· на рвоту алой (свежей) кровью/кофейной гущей;
· дегтеобразный стул/жидкий стул с малоизмененной кровью (клинические признаки кровотечения);
· слабость;
· головокружение;
· холодный липкий пот;
· шум в ушах;
· частое сердцебиение;
· кратковременная потеря сознания;
· жажда и сухость во рту (клинические признаки кровопотери).

Анамнез заболевания:
· прием грубой, острой пищи, алкоголя, лекарственных препаратов (НПВП и тромболитиков);
· неоднократная рвота, вздутие живота, подъем тяжести;
· страдает циррозом печени, перенесенный гепатит, страдает хроническим алкоголизмом;
· наличие эпизодов кровотечения в анамнезе;
· ранее перенесенное эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода, склеротерапия вен.

Физикальное обследование (Приложение 1, 2):
Состояние пациента при тяжелой степени кровопотери:
· беспокойное поведение;
· спутанность сознания, заторможенность;
· наблюдается картина коллапса, вплоть до комы;
Общий осмотр:
· желтушность склер/кожных покровов;
· бледность кожных покровов;
· кожа покрыта холодным потом;
· снижение тургора кожи;
· увеличение живота в объеме (асцит);
· наличие расширенных вен на боковой поверхности живота (голова медузы);
· перкуторно границы печени увеличены (могут быть уменьшенными);
· пальпаторно поверхность печени бугристая, края закругленные;
· наличие телеангиоэктазий на коже;
· печеночные ладони;
· наличие отеков на нижних конечностях, на боковых и нижних отделах живота;
· характер пульса > 100 в 1 мин., частый, слабого наполнения;
· САД (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· ЧДД (20 и > в 1 мин) тенденция к учащению;
· насыщение кислорода в венозной крови < 90%.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

· физикальное обследование (подсчет пульса, подсчет ЧДД, измерение АД, измерение сатурации, пальцевое исследование прямой кишки);
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ЛДГ, холестерин, креатинин, мочевина, остаточный азот, сахар крови),
· КОС;
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· коагулограмма (ПТИ, МНО, ТВ, АЧТВ, фибриноген, время свертываемости);
· D-димер;
· ПДФ;
· ЭКГ;
· ЭФГДС удалить ранее отмеченный уровень доказательности

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· определение маркеров гепатита методом ИФА;
· определение онкомаркера (АФП) методом ИФА;
· бактериологический посев мочи;
· УЗИ органов брюшной полости;
· УЗИ почки;
· КТ брюшной полости;
· рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастированием (двойное контрастирование);
· спленопортография.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование (подсчет пульса, ЧСС, подсчет ЧДД, измерение АД).

Инструментальные исследования:
ЭКГ - наблюдаются изменения, которые зависят от исходного состояния сердечно-сосудистой системы (признаки ишемии миокарда снижение зубца Т, депрессия сегмента ST, тахикардия, нарушение ритма).
ЭФГДС - наличие расширенных вен пищевода, их протяженность, форма (извитые или стволовые), локализация, размер, состояние гемостаза, предикторы риска кровотечения (красные маркеры).
ЭФГДС необходимо провести как можно раньше. Сроки проведения данного исследования составляет 12-24 часа с момента поступления пациента (УД- класс I, уровень А).
На ЭФГДС следует отметить наличие или отсутствие красных знаков на варикозно расширенных венах пищевода и желудка (УД- класс IIa, уровень С).

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация нефролога при подозрении на патологию почек;
· консультация онколога при подозрении на онкопатологию;
· консультация инфекциониста при выявлении инфекционных заболеваний и развития токсического гепатита;
· консультация кардиолога при патологии сердечно-сосудистой системы;
· консультация невропатолога при выявлении патологии со стороны нервной системы;
· консультация акушер-гинеколога при наличии беременности для решения вопросов лечебной тактики.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови : снижение содержания эритроцитов, уровней гемоглобина (Hb) и гематокрита (Ht);
· биохимический анализ крови: повышение содержания сахара крови выше 6 мкмоль/л, билирубина выше 20 мкмоль/л, повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 2 раза и более от нормы, повышение тимоловой > 4 ЕД, снижение сулемовой пробы, щелочной фосфатазы, ЛДГ- 214-225 ЕД/л; снижение холестерина < 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина > 105 мкмоль/л или повышение его на 0,5 мкмоль/л, мочевины > 6,5 ммоль/л.
· коагулограмма : снижение ПТИ < 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ > 60 сек., ПВ > 20%, ТВ > 15 сек., МНО > 1,0, удлинение ФА, времени свертываемости, продукты деградации фибриногена > 1/40, димеры > 500 нг/мл; КОС - рН < 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата > 1 ммоль/л;
· электролиты: снижение К, Na, Ca;
· маркеры гепатита : выявленные маркеры указывают на наличие той или иной вирусной инфекции;
· анализ крови на онкомаркеры : повышение онкомаркеров АФП выше 500 нг/мл (400 МЕ/мл).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии.

Заболевания	Особенности анамнеза заболевания и клинических проявлений	Эндоскопические признаки
Кровотечение из острых и хронических язв и эрозий желудка и ДПК	Чаще перенесенный стресс, длительное употребление лекарственных препаратов, (НПВ, тромболитики), отравления суррогатами алкоголя, ядов, перенесенная тяжелая травма, обширные операции, сахарный диабет, сердечная недостаточность, наличие язвенного анамнеза	Наличие язвенного дефекта в пределах слизистой желудка и ДПК или глубоких дефектов с поражением всех слоев стенки, различного диаметра, одиночные или множественные без воспалительного и с воспалительным валом. Признаки кровотечения по классификации J. Forrest.
Геморрагический гастрит	Чаще после длительного употребления лекарственных средств, алкоголя, на фоне сепсиса, ОПН и ХПН	Отсутствие язвы в желудке или ДПК, слизистая отечна, гиперемирована, обильно покрыта слизью, множественные эрозии
Синдром Маллори-Вейсса	Страдает токсикозом беременности, острым панкреатитом, холециститом. Чаще после длительного и обильного употребления алкоголя, неоднократная рвота вначале с примесью пищи, затем с кровью	Чаще наличие продольных разрывов слизистой в пищеводе, кардии желудка различной длины
Кровотечение из распадающего рака пищевода, желудка	Наличие малых симптомов: повышенная утомляемость, нарастающая слабость, потеря массы тела, извращение вкуса, изменение иррадиации болей	Наличие язвенного дефекта слизистой больших размеров, подрытыми краями, контактно кровоточит, признаки атрофии слизистой
Болезнь Вильсона-Коновалова	Заболевание проявляется в возрасте 8-18 лет. Сопровождается поражением нервной системы, повышенным отложением меди, вокруг роговой оболочки образуется кольцо Кайзера-Флейшера, пигментация кожи туловища.	Кровотечение может развиться в поздние сроки заболевания, при формировании синдрома портальной гипертензии. Осложнение встречается редко.
Синдром Бадд-Киари	Тромбоз крупных печеночных вен, который развивается после травмы живота, СКВ, опухоль поджелудочной железы, опухоль печени, у беременных и женщин, принимающих контрацептивы. Основное проявление синдрома - асцит, боли в животе, гепатоспленомегалия.	На ЭФГДС характерны наличие ВРВ пищевода. Кровотечение из ВРВ у этих пациентов встречается редко.
Шистосоматоз	Заболевание вызывается Schistosoma haematobium возникает вследствие глистной инвазии через моче-половую сферу. Проявляется дизурическими расстройствами, анемией. Цирроз печени, синдром портальной гипертензии встречается редко, в основном при поздней стадии заболевания. Часто встречается у жителей Египта и Судана.	На ЭФГДС характерно наличие ВРВ пищевод в 30% случаев. Кровотечение из ВРВ является главной причиной смерти этих пациентов.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

· контроль источника кровотечения;
· профилактика и лечение SBP, HRS. HE;
· профилактика вторичного кровотечения из ВРВ.

Тактика лечения :

Немедикаментозное лечение:
Режим - I.II;
Диета - стол №5 (Приложение 3).

Медикаментозное лечение:

На амбулаторном уровне экстренно:
Раствор натрия хлорида 0,9% 400.

На стационарном лечении:
Восполнение ОЦК.
ИТТ при легкой степени кровопотери:
· Кровопотеря 10-15% ОЦК (500-700 мл): внутривенное переливание кристаллоидов (декстроза, натрия ацетат, натрия лактат, натрия хлорида 0,9%) в объеме 200% от объема кровопотери (1-1,4 л).
ИТТ при средней степени кровопотери:
· Кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл): в/в кристаллоиды (раствор глюкозы, натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат, натрия лактат) и коллоиды (желатин), в соотношении 3:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (2,5-4,5 литров);
ИТТ при тяжелой степени кровопотери:
· При кровопотере 30-40% ОЦК (1500-2000 мл): в/в кристаллоидов (декстроза, натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат, натрия лактат) и коллоидов (гелофузин) в соотношении 2:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (3-6 литров). Показано переливание компонентов крови (эритроцитарная масса, СЗП 30% от перелитого объема, тромбоконцентрата при уровне содержания тромбоцитов < 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
При определении показаний к заместительной терапии ориентируются только на анализы, взятой из венозной крови: Hb , Ht , эритроциты, показателей коагулограммы: МНО, ПТИ, фибриноген.
Критическим уровнем показателей является: гемоглобина - 70 г/л, гематокрита - 25-28%. . Необходимо сохранить уровень гемоглобина ~ 80 г /л (УД- класс I, уровень В).
· При гемокоагуляционном синдроме и тромбоцитопении рекомендуется наиболее безопасный коллоидный раствор сукцинилированный желатин. Скорость проводимой инфузии определяется уровнем АД. До остановки кровотечения САД не должно превышать 90 мм.рт.ст. Но скорость инфузии должен превышать скорость кровопотери - 200 мл/мин в 1 или в 2-3 вены.
Критерии адекватности проводимой ИТТ:
· повышение ЦВД (10-12 см.вод.ст.);
· почасовой диурез (не менее 30 мл/час);
· пока ЦВД не достигнет 10-12 см.вод.ст. и почасовой диурез 30 мл/час ИТТ необходимо продолжать.
· при быстром увеличении ЦВД выше 15 см.вод.ст. необходимо снизить темп переливания и пересмотреть объем инфузии;
· клинические критерии восстановления ОЦК (устранение гиповолемии):
· повышение АД;
· уменьшение ЧСС;
· увеличение пульсового давления;
· увеличение сатурации крови;
· потепление и изменение окраски кожных покровов (с бледной до розового).
Препараты витамина К:
Менадиона натрия бисульфит по 2 мл 3 раза в/внутривенно.
Ингибиторы протеолиза (апротинин/аналоги: контрикал, апротинин) снижают потребность в проведении заместительной терапии и уменьшают кровопотерю. Рекомендовано применение 50 000 ЕД контрикала, затем 10 000-20 000 через каждые 4-6 часов. Начальная доза апротинина при геморрагическом шоке 500 тыс. КИЕ. Скорость введения не более 5 мл/мин, затем в/в капельно 50 тыс КИЕ в час (УД - D) .
Фармакологическая терапия для снижения портального давления :
Применение вазоактивных препаратов способствуют остановке кровотечения в 75-80%. (УД- класс I, уровень А).
Из сосудосуживающих препаратов (для снижения ПД), используемых в лечении кровотечения из ВРВ имеют преимущество меропенем и его аналоги: октреотид и вапреотид, так как они имеют низкий побочный эффект. Применение их возможно сразу, как только установлено кровотечение из ВРВ и даже при подозрении (УД- класс I, уровень А). .
Октреотид: вводится болюсно внутривенно 50 мкг/ч с последующим непрерывным в/в введением через дозатор 50 мкг/ч в течение 5 дней или капельно в/в 5 дней (УД-5D) . Или вводится 0,025 мг/ч (УД - А) .
Терлипрессин: вес больного <50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 кг - 2 мг. Далее внутривенно болюсно 2 мг каждые 4 ч в течение 48 ч, с 3 суток по 1 мг каждые 4 ч до 5 дней (Приложение 4). Или по 1000 мкг каждые 4-6 часов 3-5 дней до остановки и еще в течение 2-3 суток для предотвращения рецидивов кровотечения .
Соматостатин: болюсно в/в 250 мкг в течение 5 минут и можно повторить 3 раза в течение 1 часа. Далее непрерываное введение 6 мг (=250 мкг) в течение 24 часов. Доза может быть повышена до 500 мкг/ч. Побочные эффекты редки и нет противопоказаний. В сравнении с терлипрессином эффект одинаковый (снижает рецидив и осуществляется контроль кровотечения) . При отсутствии данного препарата показаны его синтетические аналоги - октреотид или вапреотид.

Лечение спонтанного бактериального перитонита (SBP ):
Антибиотикотерапия (в течение 7-8 дней):
Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим):
· цефотаксим по 2 г 2 раза в сутки в/в, цефтазидим 1 г 2 раза в сутки в/в;
· амоксициллин/клавуланат 1г в/в 3 раза в сутки;
· ампициллин/сульбактам 1 г в/в 3 раза в сутки.

Альтернативная терапия антибиотиками при отсутствии почечной дисфункции и энцефалопатии:
Фторхинолоны:
· офлоксацин per os 400 мг в сутки;
· ципрофлоксацин per os 200 мг 2 раза в сутки.
Карбапенемы:
· меропенем 500 мг 2 раза или 1 г 1 раз в сутки в/в;
· имипенем500 мг 2 раза или 1 г 1 раз в сутки в/в;
· дорипенем 500 мг 2 раза в/в;
· меропенем 1 г 1 раз в/в;

При нозокомиальном SBP в качестве эмпирической антибактериальной терапии рекомендуется пиперациллин/тазобактам 2 г 1 раз в сутки в/в. При его отсутствии - цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим).
Альбумин 1,5 г/кг веса больного в течение первых 6 часов, затем ввести из расчета 1 г/кг веса больного на 3 день лечения.
Противопоказания:
· применение в остром периоде диуретиков;
· применение аминогликоцидов.

Лечение гепатической энцефалопатии:
· снижение суточного употребления белка 20-30 г;
· прием лактулозы 30- 50 мл каждые 1- 2 часа (до начала дефекации). После дефекации (2-3 мягких стула) доза лактулозы составляет 15-30 мл 2 раза в день.
Альтернативная терапия:
· неомицин per os + магний/сорбит;
· рифаксимин 400 мг per os;
· орнитин аспартат и бензоат.

Лечение гепато-ренального синдрома:
При ухудшении функции почек (повышение креатинина):
· отменить диуретики;
· альбумин в/в 1 г/кг веса;
· раствор натрия хлорида 0,9 % 400 мл в/венно капельно. Если при этом не снижается креатинин, тогда выполнить УЗИ почек, взять бактериологический посев мочи.
Основное лечение:
· терлирессин 0,5 - 1,0 мг в/в каждые 4-6 часов. Если креатинин не снижается более чем на 25 % в течение 2 дней, дозу необходимо увеличить до 2 мг каждые 4-6 часов. Если креатинин не снижается на 50 % в течение 7 дней, то лечение прекращается. Если есть ответная реакция, тогда продолжить лечение до 14 дней;
· октреотид 100 мг 3 раза подкожно + мидодрин 5-7,5 мг 3 раза /сутки per os, при необходимости доза мидодрина увеличивается до 12,5-15 мг;
· или октреотид 100 мг 3 раза подкожно + терлирессин 0,5- 2 мг каждые 4-6 часов в/венно;
· альбумин 50-100 г/сутки из расчета 1 г/кг веса больного в течение 7 дней. Проводить контроль за АД. Цель лечения повысить МАP на 15 мм. рт. ст.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл в/в капельно;
· допамин 4% или 0,5% раствор 5 мл в/в капельно.

Другие виды лечения :

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне
· ингаляция кислорода.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
· ингаляция кислорода;
· катетеризация 2 периферических вен или 1 центральной вены;
· эндотрахеальная интубация (показания, режим).
ИВЛ показана тяжелым пациентам (с массивным кровотечением тяжелой степени и нарушением уровня сознания), должна быть выполнена пациентам перед ЭФГДС.

Показаниями к ИВЛ являются:
· нарушение сознания (по шкале Глазго менее 10 баллов) (Приложение 2);
· отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);
· учащение дыхания более 35-40 в минуту, если это не связано с гипертермией (температура тела выше 38,5°С) или выраженной неустраненной гиповолемией.

Газы артериальной крови:
· PaО 2 < 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или PaСО 2 > 60 мм рт в отсутствие метаболического алколоза;

Контроль кровотечения с помощью обтураторов: (УД- класс I, уровень В).
Зонд Сенгстакена-Блейкмора:
Показания:
· продолжающееся кровотечение из ВРВ пищевода
Противопоказания:
Остановившееся кровотечение из ВРВ пищевода.
Контроль эффективности гемостаза проводится распусканием манжетки зонда через 4 часа с момента его установки. При остановке кровотечения манжетки спускаются. Длительность применения зонда до 24 часов.

Трубка Линтона
Показания:
· желудочная локализации ВРВ;
Противопоказания:
· Остановившееся кровотечение из ВРВ желудка.

Стент Даниша (саморасправляющийся):
Показания:
· продолжающееся кровотечение из ВРВ пищевода.
Стент устанавливается во время эндоскопии не более чем на 1 неделю (удаляется эндоскопически).
Противопоказания:

Эндоскопический гемостаз (УД- класс I, уровень А). (Приложение 5):
Эндоскопическое лигирование (EVL):
Показания:

Противопоказания:
· агональное состояние больного;
· анатомические дефекты пищевода (стриктуры).

(проводится интравазально и паравазально):
Показания:
· продолжающееся и/или остановившееся кровотечение из ВРВ пищевода.
Противопоказания:
· агональное состояние больного;
· анатомические дефекты пищевода (стриктуры).

Очистительная клизма:
Показания:
· наличие крови в просвете кишечника.

Клизма с лактулозой:
Показания:

300 мл лактулозы на 1 литр воды, вводить каждые 4-6 часов.

Использование системы «МА RS - Molecular Adsorben Recirculating System» - альбуминовый диализ:
Показания:
· гепатическая энцефалопатия.

Сосудосуживающая терапия (мостовая терапия) для пациентов, ожидающих трансплантацию печени:
Показания:
· гепато-ренальный синдром.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
· ингаляция кислорода;
· перевод на ИВЛ по показаниям при критическом состоянии;
· катетеризация периферических вен.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Операция TIPS
Показания:
· при неэффективности фармакологической терапии и ЭГ.
TIPS и шунтирующие операции показаны пациентам класса А по Чайлд-Пью (УД- класс I, уровень С).
Противопоказания:
· тяжесть заболевания класс В/С по Чайлд-Пью (декомпенсированная стадия).
Трансплантация печени:
Показания:
· цирроз печени;
· некоторые формы хронического гепатита;
· некоторые формы злокачественных новообразований печени.
Противопоказания:
· хронические инфекции;
· наличие в организме вируса ВИЧ,
· микобактерий туберкулеза,
· сифилис;
· вирусный гепатит.

Операция Пациора (поперечная субкардиальная гастротомия):
Показания:
· продолжающееся кровотечение из ВРВ кардиоэзофагеального перехода и желудка при отсутствии условий проведения эндоскопического гемостаза и других методов остановки
Противопоказания:
· агональное состояние больного;
ПОН.

Индикаторы эффективности лечения:
· остановка кровотечения из ВРВ пищевода и желудка;
· предотвращение рецидива кровотечения;
· предупреждение и купирования HRS, SBP, HE;
· снижение показателей летальности.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Альбумин человека (Albumin human)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Ампициллин (Ampicillin)
Апротинин (Aprotinin)
Вапреотид (Vapreotide)
Декстроза (Dextrose)
Допамин (Dopamine)
Дорипенем (Doripenem)
Имипенем (Imipenem)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite)
Меропенем (Meropenem)
Мидодрин (Midodrine)
Натрия ацетат (Sodium acetate)
Натрия лактат (Sodium lactate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Неомицин (Neomycin)
Октреотид (Octreotide)
Орнитин (Ornithine)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Рифаксимин (Rifaximin)
Соматостатин (Somatostatin)
Сукцинилированный желатин (Succinylated gelatin)
Сульбактам (Sulbactam)
Терлипрессин (Terlipressin)
Цефоперазон (Cefoperazone)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации :

Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение из ВРВ пищевода и желудка.

Показания для плановой госпитализации: нет.

Профилактика

Профилактические мероприятия:

Профилактика вторичного кровотечения: (УД- класс I, уровень А).
· NSBB следует начинать сразу, как только прекращается введение вазоактивных препаратов (терлипрессина, октреотида или вапреотида);
· NSBB значительно снижает риск повторного кровотечения .
Для профилактики вторичного кровотечения из ВРВ пищевода и желудка показано:

Терапия первой линии комбинированная терапия: (УД- класс I, уровень А).
· применение неселективных β-блокаторов (NSBB) для снижения портального давления: пропранолол в дозе 20 мг 2 раза в сутки или надолол 20-40 мг 1-2 раза в сутки . Коррекция дозы по урежению ЧСС (довести 55-60 в 1 мин);
· + лигирование ВРВ (EVL). Накладываются до 6 колец на вены каждые 1-2 недели. Первая контрольная ЭФГДС через 1-3 месяцев и в последующем каждые 6-12 месяцев для контроля за рецидивом ВРВ. (УД- класс I, уровень С).

Терапия второй линии:
· если NSBB+ EVL была не эффективной, тогда показана операция TIPS или шунтирующие, но лишь пациентам класса А по тяжести течения ЦП. Класса В и С эти операции не показаны, так как приводят к развитию энцефалопатии.

Альтернативная терапия:
· NSBB (β-блокаторов )+ ISMN (нитраты в таблетированной форме);
· NSBB+ISMN+EVL. Данное сочетание фармакологической (NSBB+ISMN) и лигирования (EVL) ВРВ связано с более низким уровнем рецидива кровотечения и является методом выбора .
Если у пациента наблюдается повторное кровотечение из ВРВ несмотря на комбинации фармакологического и эндоскопического лечения, в таких случаях рекомендуются применение TIPS или шунтирующие операции (при наличии местных условий и опыта их применения . (УД-класс I, уровень А). Кандидаты на трансплантацию печени должны быть направлены в центр трансплантологии (УД-класс I, уровень С).

Для вторичной профилактики кровотечения из ВРВ не показано:
· NSBB+склеротерапия;
· EVL+склеротерапия.

Антибактериальная профилактика спонтанного бактериального перитонита (SBP ):
Применение хинолонов в течение 7 суток: (УД-класс I, уровень А).
· норфлоксацин 400 мг 2 раза в сутки per os 7 суток;
· или ципрофлоксацин 400 мг в/в капельно 1 раз в течение 7 суток;
· или цефтриаксон 1 г в/в 1 раз в сутки до 7 суток. Этот препарат более эффективен у пациентов с асцитом, энцефалопатией, а также при предшествующей терапии хинолонами . Особенно в центрах с высокой резистентностью к хинолонам (УД- класс I, уровень В).

Дальнейшее ведение:
· Лечение основного заболевания. После остановки кровотечения и выписки из стационара пациент направляется к гастроэнтерологу или гепатологу;
· Отбор и направление на трансплантацию печени (трансплантолог).

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола): 1) Ханевич М.Д., Хрупкин В.И., Жерлов Г.К. и др., Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией. – Новосибирск: Наука, 2003. – 198 с. 2) Guideline Summary World Gastroenterology Organisation (WGO). Esophageal varices. Milwaukee (WI): World Gastroenterology Organisation (WGO); 2014. 14 p. 3) De Franchis R . Evolving Consensus in Portal Hypertension Report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension . J Hepatol 2005; 43: 167 – 76 . 4) Garcia-Tsao G , Sanyal AJ , Grace ND e t al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis . Hepatology 2007; 46: 922 – 38. 5) Garcia-Tsao G , Sanyal AJ , Grace ND e t al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis . Am J Gastroenterol 2007 ; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. A pilot project examining the predicted preferences of patients and physicians in the primary prophylaxis of variceal hemorrhage. Hepatology. 2008;47:169–176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Banding ligation versus β-blockers as primary prophylaxis in esophageal varices: systematic review of randomized trials. Am J Gastroenterol. 2007; 102:2842–2848; quiz 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding.Semin Liver Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Hemodynamic response to pharmacological treatment of portal hypertension and long-term prognosis of cirrhosis. Hepatology. 2003; 37:902–908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Acute hemodynamic response to β-blockers and prediction of long-term outcome in primary prophylaxis of variceal bleeding. Gastroenterology. 2009; 137:119–128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology. 2006; 131:1049–1056; quiz 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. B-adrenergic antagonists in the prevention of gastrointestinal rebleeding in patients with cirrhosis: a meta-analysis. Hepatology. 1997; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Meta-analysis: Combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding in cirrhosis. Ann Intern Med. 2008;149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N Engl J Med. 2010; 362:823–832. 15) Luca A, D"Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. TIPS for prevention of recurrent bleeding in patients with cirrhosis: meta-analysis of randomized clinical trials. Radiology. 1999; 212:411–421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding: a randomized trial. Gastroenterology. 2006; 130:1643–1651. 17) Khurram Бари и Guadalupe Гарсия-Цао. Treatment of portal hypertension. World J Gastroenterol. 2012 21 марта; 18 (11): 1166-1175. 18) De Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J. Hepatol., 2005, 43: 167-176. 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Management of varices and variceal hem-orrhage in cirrhosis. N. Engl. J. Med., 2010, 362: 823-832. 20) De Franchis R., Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) WGO Practice Guideline Esophageal Varicses, 2014]. 22) Приказ МЗ РК № 666 приложение № 3 от 06.11.2000г. « Правила хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов». Приложение № 501 от 26.07.2012 г. «Правила хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов». 23) Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan and M Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) Большой справочник лекарственных средств/под Ред Зиганшиной Л.Е. и др., М., 2011

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Жанталинова Нуржамал Асеновна - д.м.н. профессор кафедры интернатуры и резидентуры по хирургии РГП на ПХВ «КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова".
2) Меньшикова Ирина Львовна - к.м.н., доцент, заведующая курсом эндоскопии кафедры гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии, председатель общества эндоскопистов РК при Республиканской ассоциации нутрициологов, гастроэнтерологов и эндоскопистов РК. РГП на ПХВ «Научно-Исследовательски институт кардиологии и внутренних болезней».
3) Жакупова Гульджан Ахметжановна - ГКП НА ПХВ «Бурабайская центральная районная больница». Заместитель главного врача по аудиту, врач анестезиолог - реаниматолог, высшей категории.
4) Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана» врач клинический фармакологии высшей категории, врач-терапевт высшей категории.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты: Тургунов Ермек Мейрамович - доктор медицинских наук, профессор, хирург высшей квалификационной категории, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, заведующий кафедрой хирургических болезней №2, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Клиническая классификация ГШ:
. Шок I степени: сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен, систолическое АД превышает 90 мм.рт.ст, пульс учащен;
. Шок II степени: сознание сохранено, больной заторможен, систолическое АД 90-70 мм ст ст, пульс 100-120 в 1 минуту, слабого наполнения, дыхание поверхностное;
. Шок III степени: больной адинамичен, заторможен, систолическое АД ниже 70 мм.рт.ст, пульс более 120 в 1 минуту, нитевидный, ЦВД равно 0 или отрицательное, наблюдается отсутствие мочи (анурия);
. Шок IV степени: терминальное состояние, систолическое АД ниже 50 мм.рт.ст или не определяется, дыхание поверхностное или судорожное, сознание утрачено.

Определение степени ГШ с использованием индекса Альговера:
П/САД (соотношение пульса\систолическому АД). В норме 0,5 (60\120).
· I степень - 0,8-0,9;
· II степень - 0,9-1,2;
· III степень - 1,3 и выше.

Оценка тяжести ГШ и дефицита ОЦК:

Индекс	Снижение ОЦК, %	Объем кровопотери (мл)	Клиническая картина
0,8 и менее	10	500	Симптомы отсутствуют
0,9-1,2	20	750-1250	Минимальная тахикардия, снижение АД, холодные конечности
1,3-1,4	30	1250-1750	Тахикардия до 120 в 1 мин., снижение пульсового давления, систолическое 90-100 мм.рт.ст, беспокойство, потливость, бледность, олигурия
1,5 и более	40	1750 и более	Тахикардия более 120 в 1 мин, снижение пульсового давления, систолическое ниже 60 мм.рт.ст, ступор, резкая бледность, холодные конечности, анурия

Использование формулы Мура для определения объема кровопотери: V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
V - объем кровопотери, мл;
P - вес больного, кг
q - эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы тела - 70 мл для мужчин, 65 мл - для женщин
Ht1 - гематокрит в норме (для мужчин - 50, для женщин - 45);
Ht2 - гематокрит больного через 12-24 часа после начала кровотечения;

Определение степени кровопотери и дефицит ГО по классификации: (Горбашко А.И., 1982):

Показатели	Легкая	Средняя	Тяжелая
Эритроциты	>3,5х1012/л	3,5-2,5х1012/л	<2,5х1012/л
Гемоглобин	>100 г/л	83-100 г/л	<83 г/л
Пульс в 1 мин.	До 80	80-100	>100
Систолическое АД	>110	100-90	<90
Гематокритное число	>30	30-25	<25
Дефицит ГО от должного	до 20	от 20-30	>30

Приложение 2

Факторы риска кровотечений из ВРВ:
· Давление в портальной системе выше 10-12 мм рт ст.;
· Класс В/С по Чайлд-Пью;
· Большие размеры ВРВ - 5 мм и более с красными пятнами;
· Алкогольный цирроз печени;
· Гемокоагуляционный синдром.

Клинические признаки неустойчивого гемостаза :
1. Степень печеночной дисфункции (тяжесть течения ЦП), оцениваемая по шкале Child-Pugh или Child-Turcottе-Pugh является предиктором кровотечения из ВРВ у пациентов с декомпенсированной стадией: В и С класса;

Критерии оценки тяжести течения заболевания печени по Chaild-Pugh (Чаилд-Пью):

	Оценка, балл
	1 балл	2 балла	3 балла
Асцит	Нет	Транзиторный (мягкий)	Стабильный (напряженный)
Энцефалопатия, стадии	Нет	1-2	3-4
Билирубин, мкмоль/л	<34	35-51	>51
Первичном билиарном циррозе, мкмоль/л	<68	69-171	>171
Альбумин, г/л	>35	28-35	<28
Протромбиновый индекс, %	90-75	75-62,5	<62,5

Оценка и определение функциональных групп (класс) по Чайлд-Пью:
класс А - до 6 баллов (компенсированная стадия);
класс В - до 9 баллов (субкомпенсированная стадия);
класс С - 10-11 и более баллов (декомпенсированная стадия).

Критерии оценки тяжести течения заболевания печени по Chaild-Turcotte-Pugh:

Клинические и биохимические признаки	Баллы
Клинические и биохимические признаки	1	2	3
Энцефалопатия	нет	Оценка 1-2 (или вызвана провоцирующим фактором)	Оценка 3-4 (или хроническая)
Асцит	нет	Небольшой средний, отвечающий на диуретики	Тяжелый рефрактерный диуретику
Билирубин мг/л	<2	2-3	>3
Альбумин г/л	>3,5	2,8-3,5	<2,8
PT (ПВ)	<4	4-6	>6
INR (МНО)	<1,7	1,7-2,3	>2,3

Класс А - 5-6 баллов;
Класс B - 7-9 баллов;
Класс С - 10-15 баллов.

1. По данным руководств западных стран классы (группы) В и С относятся к декомпенсированной стадии заболевания (имеет место желтуха, асцит, энцефалопатия). Помимо перечисленных осложнений, наблюдается: SBP, HRS, кровотечение из ВРВ. От этого зависит стратегия лечения пациентов.
2. Наличие эпизода кровотечения из ВРВ в анамнезе у пациента (≈70% повторных кровотечений по сравнению с ≈30% первичных). Наибольший риск рецидива кровотечения наблюдается в первые 48 часов (≈ 50% всех повторных кровотечений). Кроме того, факторами риска рецидива кровотечения являются:
· ГШ у больного в момент поступления;
· Тяжелая степень кровопотери;
· Признаки коагулопатии.

Эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза:
Размер варикозных узлов: диаметр ВРВ >5 мм и напряжение стенки узла свидетельствуют о высоком риске кровотечения. Риск кровотечения и размер ВРВ коррелируют независимо [Борисов А.Е. и соавт., 2006; Sarin S.K. et al.];
Наличие красных маркеров:
· симптом красного рубца (Red wale mark) - вытянутая красная прожилка, напоминающая вельветовый рубчик;
· вишневые красные пятна (Cherry red spots) - плоские вишнево-красные покраснения, находящиеся обособленно поверх ВРВ;
· пятна от кровоизлияний: плоские красные пятна, находящиеся обособленно поверх ВРВ и напоминающие кровяные волдыри;
· диффузная эритема: сплошное покраснение ВРВ.

Приложение 3

По диете:
· Пациентам с признаками продолжающегося кровотечения питание осуществляется парентеральным путем.
· При спонтанной остановке кровотечения из ВРВ и стабильном гемостазе назначается энтеральное питание.
Энтеральное питание является приоритетным. Первые сутки количество питательных смесей (нутрикомп, нутрилан, нутриэн, унипид) составляет до 500 мл в сутки. При хорошей переносимости можно увеличить дозу до 2 литров.
Во время декомпенсированного цирроза печени с нарушением способности к нейтрализации аммиака, а также в предкоматозном состоянии необходимо значительно ограничивать употребление белков с пищей (до 20-30 г в день). Если состояние больного не улучшается, белки из диеты полностью исключают. Количество жиров может быть до 90 г в день. При этом большую половину общего количества жиров должны составлять растительные, остальную половину - молочные жиры.
Разрешено употреблять: черный и белый хлеб (черствый), варенье, мед, сахар, печенье из не сдобного теста, свежие фрукты или компоты из них, кисели, муссы, пудинги, желе.
Запрещено: бобовые, щавель, сдобное печенье, крепкий чай, кофе, какао, острые блюда, пряности, овощи, содержащие эфирные масла (сырой лук, чеснок, редис, редька), холодные блюда и напитки. Категорически запрещено употребление алкоголя. Бараний, говяжий, гусиный и др. жиры надо полностью исключить из питания.

Приложение 4

По применению терлипрессина
Противопоказания к применению терлипрессина:
· Сердечная недостаточность;
· Тяжелое нарушение ритма сердца;
· Обструктивные заболевания легких;
· Тяжелая бронхиальная астма;
· Заболевания периферических сосудов (атеросклеротические поражения, диабетическая ангиопатия);
· Неконтролируемая артериальная гипертензия;
· Эпилепсия.
Риск побочных эффектов снижается при непрерывном введении 2-4 мг в течение 24 часов.
Примечание: следует комбинировать с глицеролтринитратом 20 мг трансдермально на 24 часа или 0,4 мг сублингвально каждые 30 минут.

Приложение 5

Эндоскопическое лигирование (EL )
Оно позволяет быстрее достичь желаемого результата, более безопасно и легче переносится больными.
Однако лигирование не приводит к выраженному фиброзу подслизистого слоя пищевода, что достигается при склеротерапии.
Выделяют методику локального (точечного) и спирального (интенсивного) лигирования. При этой методике используется эластичные кольца (лигатурные петли).
Лучший эффект достигается при комбинированном использовании этих двух методов.
ЭЛ (EVL) необходимо провести при наличии условий, во время диагностики источника кровотечения. Необходимые условия для ЭЛ (EVL): специалист владеющий методикой проведения, наличие расходных материалов, обеспечение анестезиологического сопровождения.
Накладываются одномоментно до 6 колец в зависимости от размеров и степени поражения пищевода ВРВ, наличия признаков угрозы рецидива кровотечения.
Повторное лигирование показано лишь при рецидиве кровотечения или при неконтролируемом кровотечении при первой неудачной попытке наложения колец. Сам метод является более безопасным, эффективным, лучше осуществляется контроль за кровотечением.

Эндоскопическая склеротерапия
Склерозирование начинают преимущественно с интравазального введения препарата. Склерозант вводится в каждый варикозный узел, начиная с желудочно-пищеводного перехода, затем проксимально до средней трети пищевода. В процессе каждой инъекции используют от 1 до 3 мл раствора этоксисклерола (полидоканол). После интравазального введения проводится паравазальное введение. Общий объем препарата не должен превышать 30 мл.
С третьего сеанса склерозант вводится только паравазально для создания плотной фиброзной выстилки. Лечение продолжается до получения эффекта эрадикации либо до исчезновения фактора риска. Для этого требуется 5-6 сеансов склеротерапии, первые 2-3 сеанса проводят с интервалом 5-8 дней, последующие - 2-4 недели.
При паравазальной методике введения склерозанта в подслизистый слой, первичный гемостаз достигается за счет отека, приводящего к механической компрессии стенки вены и затем развивается локальное асептическое воспаление с формированием соединительно-тканного каркаса в подслизистом слое. Вены тромбируются через 7-10 дней.
Важным моментом является создание неблагоприятных условий для развития коллатерального кровообращения и раскрытия предсуществующих коллатералей при циррозе.
Паравазальный компонент склеротерапии блокирует развитие коллатерального кровообращения в пищеводе и тем самым предупреждает образование новых варикозных вен.
С третьего сеанса склерозант вводится только паравазально для создания плотной фиброзной выстилки. Лечение продолжается до получения эффекта эрадикации либо до исчезновения фактора риска. Для этого требуется 5-6 сеансов склеротерапии, первые 2-3 сеанса проводят с интервалом 5-8 дней, последующие - 2-4 недели.

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Кровотечение при варикозе - опаснейшее осложнение, требующее безотлагательной госпитализации пострадавшего. О причинах недуга и о методах помощи больному при кровотечениях из варикозно расширенных вен на нижних конечностях пойдет речь в этой статье.

Возможные причины кровотечения

Варикозом чаще всего страдают женщины (в 75 % случаев) старше 30-летнего возраста. Очень часто варикозное расширение вен возникает у женщин в период беременности и после родов. Встречается варикоз и у мужчин, особенно тех, которые попадают в группы риска (ведущих сидячий образ жизни, испытывающих чрезмерную нагрузку на ноги, имеющих генетическую предрасположенность и т.д.). Крайне редко, но все же бывает варикоз и у детей.

Если варикозно расширенные вены не получают необходимого лечения, они продолжают истончаться, и рано или поздно наступает критический момент, когда сосуд разрывается под влиянием застоявшейся в нем крови. Чаще всего разрыв происходит в области голени. Кровотечения бывают очень обильными, а потеря крови настолько большой, что последствием этого может стать летальный исход.

Провоцирующими факторами для возникновения кровотечения могут быть:

механические воздействия (удары, порезы, ушибы, проколы);
поднятия тяжестей;
значительные физические нагрузки;
сильный кашель;
длительное пребывание на ногах;
постоянное сдавливание вен неудобной одеждой или обувью;
гипертонический криз.

На начальной стадии заболевание очень часто протекает скрытно, однако при его обострении резко повышается опасность кровотечения из-за слабости вен. Кровотечение локализуется в нижней трети голени и в области лодыжки. Особенно уязвимы участки с выраженной венозностью.

Существует классификация кровотечений, базирующаяся на их причинах и интенсивности:

Спонтанные. Возникают как результат запущенного варикоза, когда больной вовремя не обратился за квалифицированной помощью. Вены у таких пациентов явно выражены, их рисунок четко виден под кожными покровами. Нередко отмечаются венозные узлы и трофические язвы. Разрываются обычно не только вены, но и близлежащие ткани.
Травматические. Возникают в результате механического воздействия на вену. Даже при малозначительных травмах (например, небольшом порезе) кровь идет мощным потоком, хотя пострадавший может почувствовать это далеко не сразу. Остановить потерю крови в вертикальном положении не удастся. Как правило, больной теряет очень много крови.
Подкожные. Могут быть как спонтанными, так и возникшими в результате травмы. В зависимости от участка, на котором находится пораженная вена, кровопотеря может быть необильной или значительной. Подкожные кровотечения визуально обозначаются гематомами. Самый потенциально опасный вид кровотечения - из вены в районе язвенного дна. Причиной такого излияния может стать гнойный инфекционный процесс или аутоиммуноагрессия, приведшие к тканевому и венозному некрозу.
Наружные. Кровотечения начинаются в результате повреждения поверхности кожи. Вследствие пореза или прокола дермы разрушаются сосудистые стенки, и кровь начинает покидать находящуюся поблизости вену.

Для всех видов кровотечения из расширенных вен ног характерно отсутствие у больного болевого синдрома даже тогда, когда речь идет о травматическом повреждении. Наружная потеря крови гораздо больше распространена в сравнении с подкожными излияниями.

Для кровотечений из нижних конечностей характерна умеренная или интенсивная кровопотеря темной крови из поврежденного участка. Если возникает гематома, в дальнейшем появляется болевой синдром, влекущий за собой временную утрату трудоспособности.

Опасность кровотечения

Так как в момент кровотечения пострадавший чаще всего не испытывает болевых ощущений, весьма вероятно, что он не заметит начало процесса. В результате нередко больные теряют много крови. К тому же, когда о кровопотере становится известно больному, он может впасть в паническое состояние, что исключает принятие разумных решений и только усугубляет ситуацию. Следствием паники становится повышение артериального давления, ускорение сердечного ритма и скорости кровотока, что приводит к еще более интенсивной потере крови.

Невозможно предсказать заранее объем кровопотери, однако совершенно очевидно, что ситуацию нужно взять под контроль, чтобы не допустить впадения в шоковое состояние и летального исхода. Чтобы предотвратить опасные последствия разрыва вен, больной должен получить первую помощь.

Экстренные меры

Если разорвалась вена в ноге, нужно заставить себя сохранять спокойствие. Если все делать правильно, то кровотечение можно остановить.

Необходимо предпринять следующие действия:

На место прорыва вены кладут гемостатическую губку. Если губки нет под рукой, можно использовать чистый кусок в несколько раз сложенной ткани.
На губку или кусок ткани кладется стерильная салфетка из марли. Она должна быть свернута в несколько раз.
Сверху накладывается эластичный бинт.
Когда повязка наложена, к пораженному участку следует приложить минут на 20-30 очень холодный предмет (лед).
Сразу после наложения повязки нужно занять лежачее положение с поднятыми кверху ногами. Если кровотечение началось на улице, не нужно самому бегать в поисках холодного предмета, а лучше попросить об этом окружающих людей.

Далее следует вызвать неотложную медицинскую помощь. Если речь идет о наружном разрыве при варикозе, медики могут провести пальцевое надавливание, наложение тугой повязки. В случаях с разрывами на изъязвленных участках кожи, понадобится зашить вену, чтобы исключить септикопиемию и тромбоэмболию. При необходимости и технической возможности может быть осуществлена склеротерапия с компрессией.
Если потеря крови большая, применяют антибиотики, чтобы предотвратить заражение. В случае внутренних разрывов используют наружные мазевые составы, обезболивающие препараты и нестероидные противовоспалительные средства. Обязательно применяются флеботоники и флебопротекторы.

Действия после остановки кровотечения

Прежде всего, необходимо убедиться, что кровотечение прекратилось. Сделать это можно следующим образом: располагаемся на горизонтальной поверхности и лежим с поднятой ногой примерно полчаса, наблюдая за повязкой - не увеличивается ли на ней кровавое пятно. Если пятно не изменяется в размерах, можно сделать вывод об остановке кровотечения. После этого можно опустить нижнюю конечность на уровень тела. Весь оставшийся день следует соблюдать строгий постельный режим. Повязку снимать нельзя до утра.

На протяжении суток после остановки кровотечения нельзя принимать препараты, разжижающие кровь. Также нужно особое внимание уделять уровню артериального давления.

С утра нельзя резко вставать с постели. Слишком высокая активность может стать причиной возобновления кровотечения.

Итак, подъем с кровати должен выполняться в несколько этапов:

Вначале садятся на кровати, но ноги не свешивают - они находятся на кровати.
В течение примерно 2-3 минут сидят на кровати, после чего опускают ноги на пол.
Опять немного выжидают и потихоньку встают на ноги.

Бинт за то время, пока он находился на ноге, накрепко присыхает к ране. Отрывать его силой категорически не рекомендуется, поскольку в этом случае кровотечение начнется вновь. Чтобы избежать этого, бинт смачивают в слабом растворе марганцовки, фурацилина или в обычной воде. Нижнюю конечность опускают в емкость с жидкостью на несколько минут. Когда бинт размокнет, его удаляют, а на рану наносят бактерицидный пластырь, который носят 2-3 суток.

Правила поведения

При внезапном разрыве вены важно придерживаться нескольких правил:

При наличии варикоза носить с собой простейший набор медицинских средств для оказания первой помощи.
Не поддаваться панике.
Сделать все возможное, чтобы остановить или приостановить кровотечение до приезда врачей.
Не использовать жгут для остановки крови. Этот способ остановки кровотечения может использоваться только опытными врачами. Дело в том, что застой в пораженных варикозом венах может вызвать кровотечение из находящихся поблизости сосудов. Если потеря крови очень интенсивная, можно использовать пальцевое сжатие сосудов через салфетку.
Когда кровотечение остановлено, важно в течение суток (или даже более того) соблюдать спокойный режим поведения, избегая физических нагрузок и стрессов.
Ни в коем случае в ближайшие дни не посещать баню и не принимать горячие ванны. В результате резкого расширения сосудов кровопотеря может возобновиться.

Профилактика

Кровотечение при варикозе относится к очень опасным осложнениям этого заболевания. Чтобы не допустить такого развития событий, необходимо выполнять ряд профилактических мер:

Не поднимать слишком тяжелые предметы, избегать видов спорта с рывковыми нагрузками.
Поддерживать двигательную активность (с помощью лечебной гимнастики, плавания).
Следить за массой тела.
Исключить длительное пребывание в вертикальном положении.
Следить за уровнем артериального давления.
Избегать травм.
Носить удобную, нестягивающую одежду и обувь.
Не затягивать с лечением варикозного расширения вен.

Таким образом, профилактика базируется на предупреждении тех факторов, которые могут спровоцировать кровотечение. Однако если все же неприятное событие произошло, необходимо предпринять все описанные выше меры по остановке кровотечения и сразу вызвать бригаду скорой помощи.