Какой излучатель лучше использовать для лазерной хирургии. Лазерная хирургия: описание и преимущества

За последние полвека лазеры нашли применение в офтальмологии, онкологии, пластической хирургии и многих других областях медицины и медико-биологических исследованиях.

О возможности использования света для лечения болезней было известно тысячи лет назад. Древние греки и египтяне применяли солнечное излучение в терапии, и эти две идеи даже были связаны друг с другом в мифологии - греческий бог Аполлон был богом солнца и исцеления.

И только после изобретения источника когерентного излучения более 50 лет назад действительно был выявлен потенциал использования света в медицине.

Благодаря особым свойствам, лазеры гораздо эффективнее, чем радиация солнца или других источников. Каждый квантовый генератор работает в очень узком диапазоне длин волн и излучает когерентный свет. Также лазеры в медицине позволяют создавать большие мощности. Пучок энергии может быть сосредоточен в очень маленькой точке, благодаря чему достигается ее высокая плотность. Эти свойства привели к тому, что сегодня лазеры используются во многих областях медицинской диагностики, терапии и хирургии.

Лечение кожи и глаз

Применение лазеров в медицине началось с офтальмологии и дерматологии. Квантовый генератор был открыт в 1960 году. И уже через год после этого Леон Голдман продемонстрировал, как рубиновый красный лазер в медицине может быть использован для удаления капиллярной дисплазии, разновидности родимых пятен, и меланомы.

Такое применение основано на способности источников когерентного излучения работать на определенной длине волны. Источники когерентного излучения в настоящее время широко используются для удаления опухолей, татуировок, волос и родинок.

В дерматологии применяются лазеры различных типов и длин волн, что обусловлено разными видами излечиваемых поражений и основного поглощающего вещества внутри них. также зависит от типа кожи пациента.

Сегодня нельзя практиковать дерматологию или офтальмологию, не имея лазеров, так как они стали основными инструментами лечения пациентов. Применение квантовых генераторов для коррекции зрения и широкого спектра офтальмологических приложений выросло после того, как Чарльз Кэмпбелл в 1961 году стал первым врачом, использовавшим красный лазер в медицине для исцеления пациента с отслоением сетчатки.

Позже для этой цели офтальмологи стали применять аргоновые источники когерентного излучения в зеленой части спектра. Здесь были задействованы свойства самого глаза, особенно его линзы, фокусировать луч в области отслоения сетчатки. Высококонцентрированная мощность аппарата ее буквально приваривает.

Больным с некоторыми формами макулодистрофии может помочь лазерная хирургия - лазерная коагуляция и фотодинамическая терапия. В первой процедуре луч когерентного излучения используется для герметизации кровеносных сосудов и замедления их патологического роста под макулой.

Подобные исследования были проведены в 1940 годах с солнечным светом, но для их успешного завершения врачам были необходимы уникальные свойства квантовых генераторов. Следующим применением аргонового лазера стала остановка внутренних кровотечений. Селективное поглощение зеленого света гемоглобином - пигментом красных кровяных клеток - использовалось для блокирования кровоточащих кровеносных сосудов. Для лечения рака разрушают кровеносные сосуды, входящих в опухоль и снабжающие ее питательными веществами.

Этого невозможно добиться, используя солнечный свет. Медицина очень консервативна, как это и должно быть, но источники когерентного излучения получили признание в разных ее областях. Лазеры в медицине заменили многие традиционные инструменты.

Офтальмология и дерматология также извлекли выгоду из эксимерных источников когерентного излучения в ультрафиолетовом диапазоне. Они стали широко использоваться для изменения формы роговицы (LASIK) для коррекции зрения. Лазеры в эстетической медицине применяются для удаления пятен и морщин.

Прибыльная косметическая хирургия

Такие технологические разработки неизбежно популярны среди коммерческих инвесторов, так как обладают огромным потенциалом получения прибыли. Аналитическая компания Medtech Insight в 2011 г. оценила объем рынка лазерного косметического оборудования на сумму более 1 млрд долларов США. Действительно, несмотря на снижение общего спроса на медицинские системы во время глобального спада, косметические операции, основанные на использовании квантовых генераторов, продолжают пользоваться постоянным спросом в Соединенных Штатах - доминирующем рынке лазерных систем.

Визуализация и диагностика

Лазеры в медицине играют важную роль в раннем выявлении рака, а также многих других заболеваний. Например, в Тель-Авиве группа ученых заинтересовалась ИК-спектроскопией с использованием инфракрасных источников когерентного излучения. Причиной этого является то, что рак и здоровая ткань могут иметь различную проходимость в инфракрасном диапазоне. Одним из перспективных применений этого метода является выявление меланом. При раке кожи ранняя диагностика очень важна для выживаемости пациентов. В настоящее время обнаружение меланомы делается на глаз, поэтому остается полагаться на мастерство врача.

В Израиле раз в год каждый человек может пойти на бесплатный скрининг меланомы. Несколько лет назад в одном из крупных медицинских центров проводились исследования, в результате которых появилась возможность наглядно наблюдать разницу в ИК-диапазоне разницу между потенциальными, но неопасными признаками, и настоящей меланомой.

Кацир, организатор первой конференции SPIE по биомедицинской оптике в 1984 году, и его группа в Тель-Авиве также разработали оптические волокна, прозрачные для инфракрасных длин волн, что позволило распространить этот метод на внутреннюю диагностику. Кроме того, это может стать быстрой и безболезненной альтернативой цервикальному мазку в гинекологии.

Голубой в медицине нашел применение в флюоресцентной диагностике.

Системы на основе квантовых генераторов также начинают заменять рентген, который традиционно использовался в маммографии. Рентгеновские лучи ставят врачей перед сложной дилеммой: для достоверного обнаружения раковых образований необходима их высокая интенсивность, но рост радиации сам по себе увеличивает риск заболевания раком. В качестве альтернативы изучается возможность использования очень быстрых лазерных импульсов для снимка груди и других частей тела, например, мозга.

ОКТ для глаз и не только

Лазеры в биологии и медицине нашли применение в оптической когерентной томографии (ОКТ), что вызвало волну энтузиазма. Этот метод визуализации использует свойства квантового генератора и может дать очень четкие (порядка микрона), поперечные и трехмерные изображения биологической ткани в режиме реального времени. ОКТ уже применяется в офтальмологии, и может, например, позволить офтальмологу увидеть поперечное сечение роговицы для диагностики заболеваний сетчатки и глаукомы. Сегодня техника начинает использоваться также и в других областях медицины.

Одна из крупнейших областей, формирующихся благодаря ОКТ, занимается получением волоконно-оптических изображений артерий. может быть применена для оценки состояния склонной к разрыву нестабильной бляшки.

Микроскопия живых организмов

Лазеры в науке, технике, медицине также играют ключевую роль во многих видах микроскопии. В этой области было сделано большое число разработок, целью которых является визуализация того, что происходит внутри тела пациента без использования скальпеля.

Самым сложным в удалении рака является необходимость постоянно прибегать к услугам микроскопа, чтобы хирург мог убедиться, что все сделано правильно. Возможность делать микроскопию «вживую» и в реальном времени является значительным достижением.

Новое применение лазеров в технике и медицине - сканирование в ближней зоне оптической микроскопии, которая может производить изображения с разрешением гораздо большим, чем у стандартных микроскопов. Этот метод основан на оптических волокнах с насечками на торцах, размеры которых меньше длины волны света. Это позволило субволновую визуализацию и заложило основу для получения изображения биологических клеток. Использование данной технологии в ИК-лазерах позволит лучше понять болезнь Альцгеймера, рак и другие изменения в клетках.

ФДТ и другие методы лечения

Разработки в области оптических волокон помогают расширить возможности применения лазеров и в других сферах. Кроме того, что они позволяют проводить диагностику внутри организма, энергия когерентного излучения может быть передана туда, где в этом есть необходимость. Это может быть использовано в лечении. Волоконные лазеры становятся гораздо более продвинутыми. Они кардинально изменят медицину будущего.

Область фотомедицины, использующая светочувствительные химические вещества, которые взаимодействуют с телом особым образом, может прибегнуть к помощи квантовых генераторов как для диагностики, так и для лечения пациентов. В фотодинамической терапии (ФДТ), например, лазер и фоточувствительное лекарственное средство может восстановить зрение у больных с «влажной» формой возрастной макулярной дегенерации, основной причиной слепоты у людей в возрасте старше 50 лет.

В онкологии некоторые порфирины накапливаются в раковых клетках и флуоресцируют при освещении определенной длиной волны, указывая на место расположения опухоли. Если эти же самые соединения затем осветить другой длиной волны, они становятся токсичными и убивают поврежденные клетки.

Красный газовый гелий-неоновый лазер в медицине применяется в лечении остеопороза, псориаза, трофических язв и др., так как данная частота хорошо поглощается гемоглобином и ферментами. Излучение замедляет воспалительные процессы, предотвращает гиперемию и отеки, улучшает кровоснабжение.

Персонализированное лечение

Еще две области, в которых найдется применение для лазеров - генетика и эпигенетика.

В будущем все будет происходить на наноуровне, что позволит заниматься медициной в масштабах клетки. Лазеры, которые могут генерировать фемтосекундные импульсы и настраиваться на определенную длину волны, являются идеальными партнерами для медиков.

Это откроет дверь для персонализированного лечения, основанного на индивидуальном геноме пациента.

Леон Голдман - родоначальник лазерной медицины

Говоря об использовании квантовых генераторов в лечении людей, нельзя не упомянуть Леона Голдмана. Он известен как «отец» лазерной медицины.

Уже через год после изобретения источника когерентного излучения Голдман стал первым исследователем, применившим его для лечения заболевания кожи. Техника, которую применил ученый, проложила путь последующему развитию лазерной дерматологии.

Его исследования в середине 1960 годов привели к использованию рубинового квантового генератора в хирургии сетчатки глаза и к таким открытиям, как возможность когерентного излучения одновременно разрезать кожу и запечатывать кровеносные сосуды, ограничивая кровотечение.

Голдман, работавший на протяжении большей части своей карьеры дерматологом в университете Цинциннати, основал Американское общество лазеров в медицине и хирургии и помог заложить основы безопасности лазеров. Умер в 1997 г.

Миниатюризация

Первые 2-микронные квантовые генераторы были размером с двуспальную кровать и охлаждались жидким азотом. Сегодня появились диодные, умещающиеся в ладони, и еще более миниатюрные Такого рода изменения прокладывают путь для новых сфер применения и разработок. Медицина будущего будет располагать крошечными лазерами для хирургии головного мозга.

Благодаря технологическому прогрессу происходит постоянное снижение затрат. Подобно тому как лазеры стали привычными в бытовой технике, они начали играть ключевую роль в больничном оборудовании.

Если раньше лазеры в медицине были очень большими и сложными, то сегодняшнее их производство из оптического волокна значительно снизило стоимость, а переход на наноуровень позволит еще больше сократить затраты.

Другие применения

С помощью лазеров урологи могут лечить стриктуру уретры, доброкачественные бородавки, мочевые камни, контрактуру мочевого пузыря и увеличение простаты.

Использование лазера в медицине позволило нейрохирургам делать точные разрезы и производить эндоскопический контроль головного и спинного мозга.

Ветеринары применяют лазеры для эндоскопических процедур, коагуляции опухолей, выполнения разрезов и фотодинамической терапии.

Стоматологи используют когерентное излучение для проделывания отверстий, в хирургии десен, для проведения антибактериальных процедур, зубной десенсибилизации и рото-лицевой диагностики.

Лазерный пинцет

Биомедицинские исследователи во всем мире применяют оптические пинцеты, клеточные сортировщики, а также множество других инструментов. Лазерные пинцеты обещают лучшую и более быструю диагностику рака и использовались для захвата вирусов, бактерий, мелких металлических частиц и нитей ДНК.

В оптическом пинцете пучок когерентного излучения применяется для удержания и вращения микроскопических объектов, аналогично тому, как металлический или пластиковый пинцет способен подобрать маленькие и хрупкие предметы. Отдельными молекулами можно манипулировать, прикрепляя их к стеклышкам микронного размера или шарикам из полистирола. Когда луч попадает в шарик, он искривляется и оказывает небольшое воздействие, подталкивая шарик прямо в центр луча.

Это создает «оптическую ловушку», которая способна удерживать небольшую частицу в пучке света.

Лазер в медицине: плюсы и минусы

Энергия когерентного излучения, интенсивность которой можно модулировать, используется для рассечения, уничтожения или изменения клеточной или внеклеточной структуры биологических тканей. Кроме того, применение лазеров в медицине, кратко говоря, уменьшает риск инфицирования и стимулирует заживление. Применение квантовых генераторов в хирургии увеличивает точность рассечения, однако, они представляют опасность для беременных и есть противопоказания по употреблению фотосенсибилизирующих лекарств.

Сложная структура тканей не позволяет сделать однозначную интерпретацию результатов классических биологических анализов. Лазеры в медицине (фото) являются эффективным инструментом для уничтожения раковых клеток. Однако мощные источники когерентного излучения действуют без разбора и разрушают не только пораженные, но и окружающие ткани. Это свойство - важный инструмент метода микродиссекции, используемый для проведения молекулярного анализа в интересующем месте с возможностью выборочного разрушения лишних клеток. Цель данной технологии заключается в преодолении гетерогенности, присутствующей во всех биологических тканях, для облегчения их исследования по четко определенной популяции. В этом смысле, лазерная микродиссекция внесла значительный вклад в развитие исследований, в понимание физиологических механизмов, которые сегодня можно четко продемонстрировать на уровне популяции и даже одной клетки.

Функционал тканевой инженерии сегодня стал основным фактором в развитии биологии. Что произойдет, если разрезать актиновые волокна во время деления? Будет ли эмбрион дрозофилы стабильным, если разрушить клетку при фолдинге? Каковы параметры, участвующие в меристемной зоне растения? Все эти вопросы можно решить с помощью лазеров.

Наномедицина

В последнее время появилось множество наноструктур, обладающих свойствами, пригодными для целого ряда биологических применений. Важнейшими из них являются:

• квантовые точки - крошечные светоизлучающие частицы нанометровых размеров, используемые в высокочувствительной клеточной визуализации;
• магнитные наночастицы, которые нашли применение в медицинской практике;
• полимерные частицы для инкапсулированных терапевтических молекул;
• металлические наночастицы.

Развитие нанотехнологий и применение лазеров в медицине, кратко говоря, революционизировало способ введения лекарственных средств. Суспензии из наночастиц, содержащие лекарственные препараты, могут повысить терапевтический индекс многих соединений (увеличить растворимость и эффективность, снизить токсичность) путем селективного воздействия на пораженные ткани и клетки. Они доставляют действующее вещество, а также регулируют высвобождение активного ингредиента в ответ на внешнюю стимуляцию. Нанотераностика является дальнейшим экспериментальным подходом, обеспечивающим двойное использование наночастиц, соединения лекарственное средство, терапию и средства диагностической обработки изображений, что открывает путь к персонализированному лечению.

Применение лазеров в медицине и биологии для микродиссекции и фотоаблации позволило на разных уровнях понять физиологические механизмы развития болезни. Результаты помогут определить лучшие методы диагностики и лечения каждого пациента. Развитие нанотехнологий в тесной связи с достижениями в области визуализации также будут незаменимы. Наномедицина является перспективной новой формой лечения некоторых видов рака, инфекционных заболеваний или диагностики.

Лазер (оптический квантовый генератор) - это оптический прибор, позволяющий получать направленное излучение в узком диапазоне длин волн, что и отличает его от излучений обычных источников света .
В принципе, в каждый лазер входят следующие основные компоненты:

1. активное (рабочее) вещество, обладающее способностью переходить в особое возбужденное состояние и являющееся источником так называемого индуцированного излучения (например, газовая смесь, стержень из искусственного рубина, неодимового стекла и др.);
2. источник возбуждения - устройство, которое сообщает активному веществу дополнительную энергию от внешнего источника (например, импульсные газоразрядные лампы - лампы накачки) и приводит его в возбужденное состояние;
3. резонатор - устройство, позволяющее концентрировать поток излучения в определенном направлении;
4. блок питания, обеспечивающий энергией источник возбуждения (батареи конденсаторов и др.).

• твердотельные лазеры с твердым активным (рабочим) веществом (кристаллы рубина, неодимовые стекла, различные гранаты и т.д.); как правило, такие лазеры обладают большой мощностью излучения:
• газовые лазеры, имеющие в качестве активного вещества различные газовые смеси (инертные газы неон и аргон, галогениды инертных газов и др.);
• полупроводниковые лазеры (с использованием арсенида галлия и др.), обладающие большим КПД по сравнению с другими лазерами.

1.2. Механизмы действия лазерного излучения на биологические объекты
ры. Полупроводниковые лазеры могут работать как в импульсном, так и в непрерывном режиме. Импульсные лазеры, дающие кратковременные импульсы большей мощности, применяются в медицине в основном для одно- или многократного воздействия на различные патологические очаги, например, на опухоли и т.п. Менее мощные лазеры непрерывного действия предназначаются преимущественно для производства различных оперативных вмешательств .

4213 0

Клиническое использование лазеров в детской хирургии. Опыт, накопленный автором и другими исследователями, позволяет говорить о высокой эффективности применения лазеров в детской хирургии. Использование лазерных технологий при хирургических вмешательствах обладает существенными преимуществами перед другими традиционными методами операций.

Кожные покровы. Одной из областей, где прежде всего стал применяться лазер, были различные виды поражения кожи и подкожных тканей, особенно сосудистые аномалии: винные пятна, звездчатые ангиомы, телеангиэктазии, пиогенные грануломы, ангиокератомы, пятна цвета кофе с молоком, гемангиомы.

Кожные ангиомы в области лица, сочетающиеся с туберозным склерозом, также хорошо отвечают на лазеротерапию и, в противоположность большим гемангиомам, требующим иногда неоднократного применения лазера, при этих маленьких ангиомах обычно достаточно бывает одного сеанса.

При лечении поверхностных кожных поражений мы начинаем терапию лазером КТР/532 с относительно небольшой мощности лазерного излучения — в пределах 1—2 ватт. Мы применяем широкий диапазон диаметра пятна лазерного излучения (2—5 мм) и подобно тому, как в компьютерной «цветной» программе «стирается» цвет, так и мы как бы удаляем («выкрашиваем») пигмент.

При использовании этого метода пациенты испытывают минимальный дискомфорт, однако порой могут образовываться волдыри. За 3 недели в большинстве случаев результаты проявляются отчетливо и становится ясно, есть ли необходимость в повторном применении лазера или нет. Мы не сталкивались с осложнениями, достигая через несколько недель таких же результатов, какие при выжидательной тактике и спонтанной эволюции наблюдаются лишь через несколько лет.

Анестезиологи должны быть знакомы с лазерами и опасностями, которые несут в себе лазеры, чтобы принять все меры предосторожности. При осуществлении вмешательств с лазером следует применять специальные невоспламеняющиеся и неотражающие эндотрахеальные трубки. Концентрация вдыхаемого кислорода (F10,) должна быть минимальной, не превышая 0,5.

Грудная клетка. Мы, как и другие хирурги, применяли лазеры при многих видах интраторакальных поражений. Новые гибковолоконные системы позволяют использовать лазеры для торакоскопической биопсии опухолей средостения и некоторых легочных образований, а также в отдельных случаях для резекции через торакоскоп кист, локализующихся в грудной клетке.

Лазеры, кроме того, облегчают выделение и сводят к минимуму кровотечение при повторных торакотомиях. Легче осуществлять с помощью лазера и резекцию паренхиматозных врожденных образований, таких как легочная секвестрация, или обусловленных воспалительными заболеваниями. Лазеры обеспечивают прекрасный гемостаз и сводят к минимуму подтекание воздуха, герметизируя («запаивая») паренхиму во время разреза.

Солитарные кисты легких также можно лечить с помощью лазера, при этом слизистая выстилка кисты облитерируется без повреждения прилежащей здоровой легочной ткани.

В настоящее время во всех случаях, когда подозревается опухоль средостения, мы производим торакоскопическую биопсию. Как только при вмешательстве возник пневмоторакс, через соответствующее межреберье вводят троакар, через который осуществляют ревизию. В большинстве случаев необходимо ввести еще только один дополнительный троакар, чтобы произвести биопсию и осуществить гемостаз.

Для иссечения больших образований и кист могут потребоваться 4 или 5 троакаров. Один из них используют для введения телескопа, другой —для электрокаутера, лазера или слепой диссекции. Остальные троакары служат для подтягивания и извлечения образования. В большинстве случаев пациенты уходят домой в тот же или на следующий день. Во введении дренажной трубки в плевральную полость нет необходимости.

Резекция легкого может быть осуществлена с помощью EndoGIA (United States Surgical, Norwalk, CT) приспособления для наложения скобок, что помогает произвести диагностическую биопсию легкого в тех случаях, когда без биопсии невозможно отдифференцировать злокачественное поражение от инфекции.

Торакоскопия у детей младше 3—4 лет требует применения инструментов соответствующего размера. В этих случаях одновременное введение нескольких инструментов в небольшое пространство грудной клетки ограничивает поле деятельности и затрудняет вмешательство.

Брюшная полость. Как показывает наш опыт, особую ценность имеет лазер в абдоминальной хирургии. Лапароскопия с применением лазеров становится методом выбора в обследовании детей с лихорадкой неясной этиологии или для биопсии печени и других органов и образований, особенно при необходимости исключить злокачественное поражение.

У пациентов детского возраста лапароскопическим путем производят холецистэктомию и аппендэктомию, при этом дети значительно быстрее возвращаются к своей обычной активной жизни, включая школьные и спортивные занятия, чем в тех случаях, когда эти вмешательства осуществляются традиционным способом.

Мы анализировали результаты лапароскопического применения лазеров для аппендэктомии у детей с целью выяснения достоинств и недостатков этого метода. При сравнении лапароскопической аппендэктомии с открытой аппендэктомией мы не обнаружили существенных различий между двумя группами пациентов относительно тяжести течения заболевания, общей стоимости курса лечения в стационаре и частоты осложнений. У 36% больных, которым производилась лапароскопическая аппендэктомия, был перфоративный аппендицит с абсцессом.

Длительность операции при перфоративном аппендиците была в два раза больше, чем при неосложненной форме заболевания. Дети, перенесшие лапароскопическую аппендэктомию, быстрее выписывались из стационара и быстрее возвращались к нормальной активной жизни, чем те пациенты, которым вмешательство проводилось традиционным путем.

В большинстве случаев дети, перенесшие лапароскопическую аппендэктомию, могут быть выписаны из стационара в тот же или на следующий день. Они возвращаются в школу и к обычной, ничем не ограниченной активной жизни, как только начинают чувствовать себя нормально, то есть обычно через 24—48 часов после операции.

Рис. 83-4 Гибкий фиброоптический лазерный инструментарий (600 микрон), подходящий к 2,1-мм Visicath, через канал которого может пройти лазерный световод.

Подобным же образом при четко диагностированном с помощью радиологических методов утолщении стенки пищевода с сужением его просвета и деформацией в виде песочных часов, приобретенная стриктура пищевода может быть успешно устранена радиальными разрезами лазером в комбинации с дилатацией и инъекцией стероидов. При Н-типе трахеопищеводного свища у новорожденных лазер может быть использован для деэпителизации свиша, что приводит к облитерации его просвета в результате рубцевания без оперативного вмешательства.

Мочеполовой тракт. Лазерное излучение, не поглощаемое водой, может быть с успехом применено при многих эндоскопических вмешательствах на мочеполовом тракте у детей. Лазером разрушают врожденные клапаны задней уретры, уретероцеле, дивертикулы уретры (рис. 83-6).

Рис. 83-6. А, Дивертикул уретры, препятствующий обычной катетеризации, у грудного ребенка с тетраплегией.
B, На ретроградной уретрограмме виден дивертикул задней уретры.
C, Открытый просвет после разрушения лазером обшей стенки между уретрой и дивертикулом.
D, На уретрограмме дивертикул не определяется.

Минимальная энергия, необходимая для разрушения тканей или осуществления гемостаза при использовании лазера, по сравнению с элек-трокаутером, обеспечивает меньшее повреждение прилежащих тканей и, следовательно, минимальный отек в послеоперационном периоде, а также снижает частоту осложнений. У новорожденных для лечения врожденной патологии мы применяем КТР/532 лазер в импульсном режиме с мощностью 1—3 ватт. У старших пациентов требуется более высокая мощность — от 4 до 7 ватт.

Наружные образования в области гениталий, например папилломы, также успешно лечатся с помощью лазера. По некоторым данным, лечение больших экзофитных образований наиболее эффективно может быть осуществлено именно с помощью С02 или других лазеров. Хотя «дымка», образующаяся при работе с лазером, не содержит вирусы, тем не менее необходимо соблюдать обычные меры предосторожности, включая удаление дымки. Этого, как правило, достаточно для защиты персонала, работающего в операционной.

Мы производили разрушение лазером неперфорированного гимена и вагинальных перегородок у новорожденных и старших детей и настоятельно рекомендуем применять именно этот метод в лечении указанных видов патологии.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

С момента создания Майманом (Maiman) первого лазера в 1960 году лазерные системы стали широко применяться в разных областях науки, в том числе и в повседневной медицинской практике. Слово лазер (laser) представляет собой акроним, состовленное из начальных букв слов, указывающих принцип его работы: L ight A mplification by S timulated E mission of R adiation-усиление света вынужденным излучением . В последние годы значительно увеличилось количество разных лазеров, однако все лазерные устройства состоят из трех основных компонентов: источника энергии, активной среды и лазерного резонатора. Лазерный пучок, получаемый при вынужденном излучении в результате многократного отражения света между зеркалами лазерного резонатора, обладает следующими тремя специфическими свойствами :

• когерентностью - все волны лазерного пучка имеют одинаковую фазу;
• коллимированностью (направленностью) - очень малым расхождением лучей лазерного пучка даже на больших дистанциях, т.е. почти параллельные лучи;
• монохроматичностью - все волны имеют одинаковую длину и частоту (экстремально узкая спектральная полоса излучения).

Механизм селективной фотокоагуляции заключается в избирательном поглощении различными компонентами биологических тканей лазерной энергии определённой длины волны, что приводит к их избирательному разрушению без нанесения ущерба окружающей ткани . При лечении патологии сосудистого генеза основное применение нашли высокоэнергетические диодные лазеры, генерирующие луч в диапазоне пиков абсорбции гемоглобина и карбоксигемоглобина (810-980 нм). В нашей практике комплексного лечения сосудистых заболевании мы применяем диодный лазер «Medilas D Skin Puls S» (фирмы «Dornier», Германия) с длиной волны 940 нм (Рис.1).

Рисунок 1. Диодный лазер «Medilas D Skin Puls S»

Диодный лазер применяется при следующих потологиях:

Сосудистые дисплазии:

• винные пятна
• венозные и артерио-венозные дисплазии
• лимфангиоматозные, смешанные дисплазии

Гемангиомы

• капилярные
• кавернозные

Телеангиэктазии на лице

Сосудистые звёздочки

Ангиомы губ рта:

• маленькие
• большие

Старческие гемангиомы

Варикозное расширение вен нижных конечностей:

• система большой подкожной вены (БПВ)
• система малой подкожной вены (МПВ)
• смешанные формы

Тромбофлебит варикозно расширенных вен:

• участки основных стволов (БПВ и/или МПВ)
• ветви основных стволов
• смешанные формы

Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК), будучи одним из самых распростроненных заболеваний, сопровождается широким спектром проявлении функционального и органического характера, эстетических дефектов, существенно ухудшая качество жизни пациентов. Высокая травматичность традиционных операции при ВБВНК, длительный период послеоперационной нетрудоспособности, помножение количество ежегодно оперируемых, определяют медицинскую и социальную значимость этой проблемы. Ликвидация высокого вено-венозного сброса и магистрального варикоза в системе боьшой подкожной вены (БПВ) является основной задачей лечения у подавляющего большинства пациентов ВБВНК. В повседневной практике для ее решения обычно используют операцию Бебкока в классическом виде или в более современных модификациях (инверсионная флебэктомия, PIN-стриппинг, криофлебэктомия и др.). Однако зондовые методы удаления вены травматичны, нередко страдают венозные притоки, обрываются коммуникантные вены, повреждаются лимфатические коллекторы и нервные стволы, обширные гематомы в канале БПВ и подкожно-жировой клетчатке бедра вызывают длительный послеоперационный болевой синдром и замедляют темпы медико-социальной реабилитации пациентов .

Вот почему, с учетом современных тенденции развития флебологии, большую актуальность приобретает разработка и внедрение принципиально новых технологии лечения магистрального варикоза. Эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) варикозно измененных вен высокоэнергетическим диодным 940 нм лазером Dorier Medilas D Skin Pulse S является альтернативой традиционным зондовным методам хирургического лечения. По данным разных авторов, ЭВЛК приводит к окклюзии сосуда в 95% , что является относительно хорошим результатом по сравнению с кклассической хирургией. Процедуры могут проводится амбулаторно или в стационаре, под местной инфилтрационной, проводниковой или внутривенной анестезией. При классическом варианте, по методике, описанной Proebstle с соавт., у медиальной лодыжки или в верхней трети голени по медиальной поверхности под визуальным и пальпаторным контролем или под контолем УЗИ пунктируется ствол БПВ толстой пункционной иглой (16-18G), через иглу вводится гибкий металлический J-проводник, затем обычный ангиографическийн катетр 5-6F (Cook, Cordis). Проводник удаляется и через катетр вводится гибкий световод, типа «AngioSpot», с наружным диаметром 1мм, подсоединенный к диодному лазеру. В условиях напряженной инфильтрации паравазальных тканей проводится лазерная коагуляция в импульсном режиме, при этом катетр со световодом извлекается с шагом 3-5мм в секунду (на один импульс) (Рис.2). Продолжительность самой манипуляции ЭВЛК не превышает 3,5-4,5 мин., общая длительность процедуры в среднем состовляет 60мин .

Рисунок 2. Этап ЭВЛК ствола БПВ на н/3 голени.

Механизм ЭВЛК на экспериментальной модели изучил Proebstle с соавт. (2003г.) из университетской клиники Майнца (Германия). Это исследование показало перфорацию стенок вен в зоне прямого лазерного воздействия и теплового поражения смежных участков стенок вен. Автор полагает, что эффект теплового поражения (и как результат-тромботическая окклюзия вены) обусловлен образованием пузырков пара в ходе лазерного воздействия. При этом кровь является хромофором, поглощяющим энергию лазерного излучения . Результаты морфологического исследования свидетельствуют о возникновении локального коагуляционного некроза эндотелия, являющегося в свою очередь основой формирования окклюзивного тромбоза коагулированной вены. Такой патогенез тромбоза теоретически не требует освобождения вены от крови и не лимитирует диаметр коагулируемой вены .

В нашей практике ЭВЛК мы применяем не как изолированный метод, а в комбинации с традиционной кроссэктомией и минифлебэктомией. Такая комбинация повышает радикальность операции и уменьшает процент возможных рецидивов, а также дает возможность применить метод при тромбофлебите основных венозных стволов и варикозных вен .

После завершения операции проводится эластическое бинтование конечности до суток. В далнейшем применяется компрессионный трикотаж на период до 1мес и более в зависимости от выраженности патологических изменении вен. В раннем послеоперационном периоде с целью обезболивания назначаются нестероидные противовосполительные препараты (диклофенак, кетонал), а также с целью профилактики тромбофлебита низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан) в профилактических дозах на срок до 5 дней. С первых суток послеоперационного наблюдения отмечается незначительная гиперемия по ходу коагулированной вены, пальпаторно определяется умеренно болезненный плотный тяж, в ряде случаев субфебрилитет в вечернее время. Операции выполняются в рамках «стационара одного дня» и 85% больных готовы покинуть клинику до 24ч после операции, что позволяет говорить о значительном снижении травматичности вмешательства .

Серезных осложнении от применения ЭВЛК не наблюдаются. В редких случаях, по ходу коагулированных вен отмечаются фрагментарные тромбофлебиты, преходящие парестезии по медиальной поверхности голени и стопы, гиперпигментация по ходу вены в течении 2-3мес, которые легко устраняются обычными консервативными методами .

Таким образом:

• Метод ЭВЛК является малоинвазивной альтернативой традиционной флебэктомии.
• ЭВЛК применима при всех стадиях ВБВНК для коагуляции БПВ и МПВ, их притоков, а также для вен большого диаметра. Применима также и при наличии тромбофлебита с обязательной, предварительной кроссэктомией.
• Применение ЭВЛК значительно снижает операционную травму, определяет низкий процент послеоперационных осложнении и сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре.

Одним из частых проявлении хронической венозной недостаточности является развитие телеангиэктазии - сосудистых «звездочек», «сеточек», «паучков», видимых на коже невооруженным глазом. Диаметр нормальных сосудов, находящихся в коже - около 20 микрон. Расширенные сосуды, диаметром 100 микрон (0,1мм) и больше, образуют телеангиэктазии. Термин телеангиэктазия произошел от трех латинских слов: tel, angio, ectasia, обозначающих расширенный кончик сосуда . Около 80% людей, страдающих от варикозного расширения вен, имеют так называемые «паукообразные вены». Зачастую они располагаются не только на ногах, но и на шее и лице. Сосудистые звездочки, сеточки и паучки чаще всего встречаются у женшин, которые наиболее чувствительны к такого рода косметическим дефектам. В этой связи вопросы лечения приобретают особое значени . В настоящее время наиболее эффективными методами лечения подобных состоянии являются компрессионная склеротерапия и чрескожанная лазерная коагуляция (ЧЛК) с применеием диодного лазера «Medilas D Skin Pulse S». Доставка лазерной энергии при ЧЛК осуществляется ручной фокусирующей насадкой со сменными оптическими элементамы типа «AngioSpot», обеспечивающими размер фокусного пятна 0,5; 1,0; 1,5мм (Рис.3) .

Рисунок 3. Чрескожанная лазерная коагуляция телеангиэктазии на голени.

Размер фокусного пятна при проведении лечения необходимо выбирать в соответствии с показаниями. Лечение больших сосудов выполняется гораздо быстрее при использовании пятна большого диаметра, в то время как для лечения небольших и малых сосудов чаще применяется малое фокусное пятно, позволяющее проводить прецизионную обработку. В таблицах 1 и 2 приведены типичные параметры для лечения тлеангиэктазии в зависимости от их размеров и расположении :

Таблица 1: Типичные параметры для лечения поражении поверхностно расположенных сосудов (лицевые телеангиэктазии)

Таблица 2: Типичные параметры для лечения поражении сосудов глубокой локализации (телеангиэктазии нижних конечностей)

При проведении процедуры может отмечатся умеренное болезненность, которая практически не требует анестезии, в редких случаях может быть предложена местная анестезия кремом «Эмла», в нашей практике мы применяем местное охлаждение с помощью льда . Процесс лечения начинается с подбора оптимальной плотности энергии, при которой обработка визуально сопровождается исчезнованием или резким побледнением сосуда. Сосуды обработываются от периферии к центру с шагом 1-2мм за 1-2 перехода. Примерно через 5мин после окончания процедуры на коже появляется покраснение, исчезающее через 3-6ч . Эластическая компрессия после ЧЛК не применяется. Американские автори провели оценку эффективности компресии после ЧЛК телеангиэктазии нижих конечностей и не выявили статистически достоверных различий в результатах лечения с использованием компрессии и без нее . В результате лечения степень очищения 75-100% для локализации на нижних конечностях отмечается около 95% пациентов. Большая часть сосудов исчезает после первого сеанса лечения, однако для удаления большинства сосудов может потребоватся 2, 3 и даже 4 сеанса. Полное или почти полное исчезновение телеангиэктазии лица наблюдается у 90% пациентов. Без проблем лечатся расширенные сосуды щек, наиболее сложно лечить телеангиэктазии, локализованные на крыльях носа .

При правильно подобранных параметрах побочные эффекты носят умеренный и обратимый характер :

1. Жжение в области проведения процедуры в течении 1-2ч.
2. Гиперемия и умеренный отек кожи в течении суток.
3. Гипопигментация в течение нескольких недель.
4. Образование точечных корочек, которые исчезают в течени 7 дней.

В случае сосудов с диаметром более 1,5мм наиболее эффективным методом остается склеротерапия. Умелое сочетание этих двух методов дает хороший и устойчивый косметический результат .

Диодный лазер с большим успехом использовается и при лечении врожденных заболеваний сосудов (CVD - congenital vascular disorders), таких как например наиболее часто встречающихся патологии из этой группы - ""винных пятен"" и капилярных гемангиом. Этими сосудистыми патологиями страдают от 1 до 3% населения, помимо риска развития осложнений, эти патологии сильно уродуют больного, являются постоянным источником психологического дискомфорта, особенно у детей и подростков . Лечение основано на концепции селективного фототермолиза аномальных сосудов, образующих «винные пятна» и гемангиомы, без повреждения самой кожи. Лазерная коагуляция выполняется методом «точка за точкой». Может потребоваться несколько сеансов с интервалом 2-3 месяца между ними. После операции обработанные места осветляются, на третий день покрываются корочкой, через неделю корочки отходят и остается розовое или красное пятно, которое держится полторы-две недели, потом пятно становится коричневатым и остается таким еще полторы-две недели. Через 2-3 месяца обработанная область приобретает цвет, свойственный коже пациента .

Таким образом можно констатировать, что лазерные технологии нашли стойкое применение в медицине, в том числе и в сосудистой и эстетической хирургии. Однако для вынесения окончательного суждения об истинных возможностях лазеров и показаниях к этому методу необходимо дальнейшее накопление клинического материала и изучение отдаленных результатов вмешательств.

Список литературы:

1. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И.. Основы клиниеческой флебологии. 2005г, с.158-164, с.278-282.
2. Шулутко А.М., Османов Э.Г., Чакеватзе Н.Г. Инновационные технологии на основе эндовазальной лазерной коагуляции при лечении острого варикотромбофлебита. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, N3, 2006, стр.28-31.
3. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Брюшков А.Ю., Журавлева О.В. Эндовенозная лазерная облитерация большой подкожной вены при варикозной болезни. Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», N1-2004г.
4. Лядов К.В., Стойко Ю.М., Соколов А.Л., Баранник М.И., Белянина Е.О., Лавренко С.В. Лазерная облитерация подкожных вен в лечении варикозной болезни. Реф.-2004г.
5. Суханов С.Г., Ронзин А.В., Власов П.Г. Комбинация компрессионной склереотерапии и лазеротерапии в лечении варикозной болезни и телеангиэктазии нижных конечностей. «Ангиология и сосудистая хирургия», том 5, 4-1999г.
6. Богачев В.Ю. Обзор материалов международного флебологического конгресса (Сан Диего, США, 27-31.08.2003г.). «Ангиологиа и сосудистая хирургиа», том10, N2-2004г.
7. Куликов С.В., Поспелов Н.В., Пономарев И.В., Пономарева О.Ю. Возможности лечения сосудистых патологии кожи лазером. «Лечащий врач». 2000г, N5-6, 79:80.
8. Султанян Т.Л., Камалян Т.А., Аветисян А.А. Лазерная облитерация подкожных вен при лечении варикозной болезни. Материалы первого конгресса армянской асоциации флебологов и ангиологов с международным участием, Ереван, 4-6 окт. 2007г., с. 48-49.
9. Геворкян Н.С., Камалян Т.А. Оценка эффективности эндовенозной лазерной коагуляции варикозных вен хижных конечностей методом дуплексного сканирования. Материалы первого конгресса армянской асоциации флебологов и ангиологов с международным участием, Ереван, 4-6 окт. 2007г., с. 50-51.
10. Терапевтическое руководство по применению диодного лазера серии Дорнье Медилаз Д (940 нм), Берлин, 2000г. Laser-und Medizin-Technologie GmbH.
11. Proebstle T.M. et al. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: Thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles. Journal of Vascular Surgery, January 2002; 35:729-36.
12. Proebstle T.M., Sandhover M., Kargl A. et al. Thermal damage of inner vein wall during endovenous laser treatment: key role of energy absorbtion by intravascular blood. Dermatol. Surg. 2002; 28(7):596-600.
13. Proebstle T.M. et al. Consensus on the endovenous laser treatment of varicose veins. German Journal: “Phlebologie” 3/2004.
14. Navarro L., Min R., Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive methods of treatment of varicose veins - preliminary observations using an 810nm diode laser. Dermatol. Surg. 2001; 27: 117-22.
15. Min R.J., Zimmet S.E., Isaacs M.N., Forrestal. Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein. J.Vasc.Surg. 2000;32:941-953.
16. Merchant R.F., De Palma R.G., Kabnick L.S. Endovascular obliteration of saphenous reflux: A multicenter study. Journal of vascular surgery, 2002, N-6, p.1190-1196.
17. Chandler J.G., Pichot O., Sissa C., Schneider-Petrovic S. et al. Treatment of primary venous insufficiency by endovenous saphenous vein obliteration. J. Vasc. Surg. 2000; 34: 201-14.
18. Sadick N.S., Sorhaindo L. An evaluation of post-scleroterapy laser compression and its efficacy in the treatment of leg telangiectasias. Phlebology, 200

В основе лазерной хирургии лежит использование усовершенствованных технологий. Они представляют собой устройства, содержащие газовую среду (углекислый газ, ксенон или аргон), и восстанавливающие мощные световые лучи.

Существует два вида лазеров. Низкочастотные лазеры применяются в терапии и служат для лечения многих заболеваний, начиная и заканчивая устранением раковых клеток. Свое наибольшее распространение высокочастотные лазеры нашли в операциях по и удаления рубцов.

Лазерная является практически бескровной (лазер прижигает поверхность сосудов) и не оставляет после себя рубцов и . Заживление ран после нее происходит за счет регенерации нормальной структуры кожного покрова. Сами раны продолжительное время остаются стерильными, а развитие воспалительного процесса сводится к минимуму.

Самыми первыми «клиентами» лазерной хирургии были по лечению аномалий глаз (дальнозоркости, близорукости, астигматизма и других патологий). Ткани глаза являются идеальными поверхностями, на которых можно сфокусировать лучи лазера.

Сами операции не считаются сложными. Последние модели лазеров обеспечивают безболезненность работы, возможность ее проведения на обоих глазах за один день и кратковременный реабилитационный период.

При помощи лазерной хирургии также можно устранить и многие другие заболевания, среди которых хочется отметить: злокачественные образования кожи, некоторые злокачественные болезни красной каймы губ или слизистой оболочки полости рта, ЛОР-заболевания, сосудистые, гнойно-воспалительные болезни кожи и подкожно-жировой клетчатки, а также нарушения женской половой сферы.

Лазерная хирургия активно применяется в косметологии и пластической хирургии. Она дает возможности устранить множество проблем, еще недавно казавшихся неразрешимыми, корректировать почти любые недостатки своего тела. К таким процедурам относят лазерную эпиляцию, удаление татуировок, пигментных пятен, бородавок, подкожных сосудов, родинок, послеоперационных рубцов, папиллом, растяжек, хирургию вросшего ногтя и лазерную шлифовку кожи.

В зависимости от вида операции применяются один или более видов лазерных лучей. Подбирается индивидуальная программа, которая может составлять один или несколько сеансов. Обычно при проведении лазерной хирургии необходимости в анестезии нет.

На протяжении некоторого времени после завершения работы на коже остается ровный розовый участок. Его следует защищать от воздействия ультрафиолетовых лучей. В противном случае может возникнуть процесс пигментации кожи.

Лазерная хирургия стала настоящим прорывом в лечении варикозного расширения век и настоящим помощником флебологам. Для этого используется эндовазальный метод с применением высокоэнергетических лазеров. Такие операции характеризуются безболезненностью, высокой эффективностью и легким течением послеоперационного периода.