Co to jest perforacja macicy? Objawy, możliwe przyczyny i możliwości leczenia perforacji macicy

Najczęstszym urazem zamkniętym są siniaki. W takim przypadku w rzucie macicy można zlokalizować formacje o różnych rozmiarach (krwiaki) niska echogeniczność. Najczęstsze urazy- Są to pęknięcia szyjki macicy, które kojarzą się głównie z porodem. Na echogramie ze świeżymi pęknięciami szyjka macicy jest powiększona, z nierównymi wybrzuszeniami konturów, o niskiej echogeniczności (wchłonięta). Ślady dawnych pęknięć (blizn) zlokalizowane są w postaci silnie echogenicznych krętych pasków o różnej szerokości i długości lub w postaci echogenicznych wtrąceń ogniskowych.

Może powstawać po operacjach macicy z wtórnym gojeniem się ran, co prowadzi do zrośnięcia ściany brzucha z macicą, stopienia ropnego i powstania przetoki między jamą macicy a ścianą brzucha. Na echogramie widać niskoechową krętą ścieżkę łączącą jamę macicy ze ścianą jamy brzusznej. Echografia pozwala monitorować proces regeneracji, powstawanie ubytków ropnych i określić stopień nacieku zapalnego.

Wewnątrzmaciczne środki antykoncepcyjne

W ostatnich latach powszechne i stosowane stały się różne rodzaje wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych. Każdy rodzaj środka antykoncepcyjnego ma charakterystyczne cechy echograficzne, które mogą się różnić w zależności od jego umiejscowienia w macicy i położenia czujnika względem płaszczyzny skanowania, a także od fazy cyklu miesiączkowego. Zatem pętla Lipaeusa w skanie podłużnym jest zlokalizowana jako segmenty wysoce echogenicznych struktur echowych znajdujących się w tej samej odległości. Na skanie poprzecznym zlokalizowane są krótkie, szerokie, liniowe echa. Podczas skanowania w czasie rzeczywistym czasami można zobaczyć całą pętlę. Ostatnio stosuje się wewnątrzmaciczne środki antykoncepcyjne, które umiejscawiają się w skanie podłużnym w postaci szerokiego, ściśle liniowego odbicia echa. Skuteczność echografii w wykrywaniu ICH zależy od fazy cyklu miesiączkowego i jest to faza pierwsza. W dniach poprzedzających i w trakcie miesiączki pogrubione echa endometrium można pomylić ze środkami antykoncepcyjnymi.

Należy zauważyć, że oprócz pozytywnej strony stosowania wkładki wewnątrzmacicznej możliwe są powikłania i skutki uboczne. Według V. Demidova jest to wypadnięcie wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej; ciąża w okresie antykoncepcji; częściowa lub całkowita perforacja macicy; choroby zapalne narządów miednicy; okresowe krwawienie, dyskomfort; złamanie i zatrzymanie części wkładki w macicy podczas jej usuwania.

Do diagnostyki tych powikłań wykorzystuje się badania radiologiczne i diagnostyczne. Z wyjątkiem rzadkich przypadków obecności ICH w jamie brzusznej, preferowana jest echografia.

Jedną z głównych przyczyn wypadania wkładki jest nieprawidłowy dobór rozmiaru i jej nieprawidłowe położenie w macicy. Aby zminimalizować to powikłanie, przed założeniem wkładki wewnątrzmacicznej należy wykonać echografię w celu ustalenia kształtu, położenia i konfiguracji jamy macicy. Po założeniu wkładki należy powtórzyć kontrolę ultrasonograficzną w celu ustalenia lokalizacji.

Wraz z wkładką domaciczną echografia umożliwia identyfikację różnych ciał obcych w jamie macicy, a także zwapnień, pozostałości zarodka po sztucznej aborcji, sklerotycznych i zwapnionych polipów. Ich lokalizacja jest najskuteczniejsza w pierwszych dniach po zakończeniu miesiączki, ponieważ w tym okresie M-echo endometrium po jego złuszczaniu jest słabo wyrażone.

Kamienie (zwapnienia) macicy

Formacje o różnej wielkości, wysokiej echogeniczności, czasami pozostawiają cień akustyczny i mogą być zlokalizowane w dowolnej części macicy. Przyczyny ich powstawania mogą być bardzo różne, ale częściej wiąże się to z zwapnieniem węzłów chłonnych, pozostałościami worka owodniowego lub płodu po aborcji itp.

Perforacja macicy jest chorobą jatrogenną. Perforacja (od łac. perforatio; „wiercenie”; synonim - perforacja) to wystąpienie ubytku przelotowego w ścianie pustego narządu.

KOD ICD-10
O71.5 Perforacja macicy jako uraz położniczy.
T83.3 Perforacja macicy przez wewnątrzmaciczną wkładkę antykoncepcyjną.
O08.6 Perforacja macicy związana z aborcją.

EPIDEMIOLOGIA

Perforację macicy w wyniku zabiegów wewnątrzmacicznych rozpoznaje się u 1% pacjentek. W 0,7% jest to konsekwencja poronienia wywołanego, łyżeczkowania diagnostycznego, histeroskopii, u 0,3% jest następstwem założenia wkładki domacicznej.

ZAPOBIEGANIE

Zgodność z warunkami i technikami interwencji chirurgicznej na macicy.

EKRANIZACJA

Przezpochwowe USG narządów miednicy mniejszej w celu określenia wolnego płynu w przestrzeni zamacicznej.

KLASYFIKACJA

Perforacja macicy może być:

• Kompletny (cała ściana macicy jest uszkodzona):
  - nieskomplikowany (bez uszkodzenia narządów miednicy i jamy brzusznej);
  - powikłane (z urazami jelit, sieci, pęcherza, przydatków macicy i innych narządów).
• Niekompletny (podczas gdy błona surowicza macicy pozostaje nienaruszona).

ETIOLOGIA

Przyczyną perforacji macicy jest nieprzestrzeganie techniki wewnątrzmacicznej interwencji chirurgicznej. Czynnikami ryzyka perforacji macicy mogą być ostre i przewlekłe zapalenie macicy, blizna na macicy po operacji, częste lub niedawne (do 6 miesięcy) operacje macicy, m.in. aborcje medyczne i łyżeczkowanie diagnostyczne.

PATOGENEZA

Najbardziej niebezpieczne jest przebicie macicy łyżeczką i siłą aborcyjną, które mają ostre krawędzie i często obserwuje się uszkodzenie narządów wewnętrznych. Rozszerzacz Hegara ma zaokrąglony koniec, więc prawdopodobieństwo uszkodzenia narządów wewnętrznych jest minimalne.

OBRAZ KLINICZNY

Pacjenci zwykle skarżą się na ostry ból w podbrzuszu, plamienie z dróg rodnych, podwyższoną temperaturę (zwykle do 37,5°C), osłabienie i zawroty głowy. Przy znacznej utracie krwi obserwuje się obniżenie ciśnienia krwi, tachykardię i bladość skóry.

Jeżeli perforację zakrywa jakiś sąsiadujący narząd miednicy małej lub jamy brzusznej (np. sieć większa), obraz kliniczny choroby ma zamazane objawy kliniczne.

DIAGNOSTYKA

Ponieważ manipulacje wewnątrzmaciczne (aborcja indukowana, histeroskopia) są najczęściej wykonywane w znieczuleniu, a pacjentki nie mogą zgłaszać dolegliwości, należy rozważyć perforację macicy, gdy podczas manipulacji instrument nagle zagłębi się na dużą głębokość, nie napotykając oporu ze ścian macicy . Uważne podejście lekarza do wszelkich manipulacji podczas aborcji niemal całkowicie eliminuje możliwość niezauważenia perforacji ściany macicy.

Na podstawie wywiadu (poronienie wywołane, założenie wkładki domacicznej) i danych klinicznych łatwo jest podejrzewać u pacjentek perforację macicy. W przypadku podejrzenia perforacji ocenia się stan ogólny pacjenta: zabarwienie skóry i widocznych błon śluzowych, pomiar tętna, ciśnienia krwi, badanie i palpację jamy brzusznej. Z reguły obserwuje się bladą skórę i widoczne błony śluzowe, zimny pot, tachykardię, ciśnienie krwi może być normalne lub niskie. Brzuch jest napięty, bolesny w dolnych partiach, mogą występować objawy podrażnienia otrzewnej. Dodatkowo wykonuje się przezpochwowe USG narządów miednicy mniejszej, podczas którego określa się ilość wolnego płynu w miednicy.

W przypadku podejrzenia uszkodzenia narządów jamy brzusznej wskazana jest konsultacja z chirurgiem.

LECZENIE

Cel leczenia: eliminacja perforacji macicy.

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI

W przypadku podejrzenia perforacji macicy wskazana jest natychmiastowa hospitalizacja w szpitalu ginekologicznym. Na etapie przedszpitalnym wymagane są: przeziębienie w dolnej części brzucha, terapia infuzyjna, której objętość i składniki będą zależeć od ogólnego stanu pacjenta.

METODY LECZENIA

Główną metodą leczenia jest leczenie chirurgiczne. Nie stosuje się nielekowych metod leczenia. We wszystkich przypadkach perforacji macicy w celu diagnostyki i leczenia wskazana jest laparoskopia, podczas której chirurg dokonuje oględzin narządów miednicy i jamy brzusznej w celu oceny stanu narządów wewnętrznych.

Zakres interwencji chirurgicznej jest zwykle minimalny: zszycie brzegów rany i przemycie jamy brzusznej. W okresie pooperacyjnym wszystkim pacjentom przepisuje się profilaktyczną terapię przeciwbakteryjną.

W przypadku perforacji sondą maciczną (instrument o małej średnicy), a także przy braku objawów klinicznych (tachykardia, obniżone ciśnienie krwi, objawy podrażnienia otrzewnej) i ultrasonograficznych cech krwawienia wewnętrznego, możliwe jest leczenie wyczekujące: przeziębienie brzuch, przepisanie skurczów macicy, obserwacja dynamiczna,
badania ultradźwiękowe.

Jeżeli podczas aborcji dojdzie do perforacji macicy przy użyciu dużego rozszerzacza, kleszczy aborcyjnych lub łyżeczki, we wszystkich przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne (dostęp laparoskopowy lub laparotomia).

W przypadku uszkodzenia narządów jamy brzusznej wskazana jest konsultacja z chirurgiem i/lub urologiem, w zależności od lokalizacji uszkodzenia.

WARUNKI NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

7 dni w przypadku nieskomplikowanej całkowitej perforacji.

PODEJMOWAĆ WŁAŚCIWE KROKI

Kobiety posiadające bliznę na macicy po perforacji powinny zgłosić się do przychodni w miejscu zamieszkania. Następnie, w przypadku zajścia w ciążę, konieczne jest szczególnie uważne monitorowanie kobiety w ciąży.

INFORMACJA DLA PACJENTA

Operacja wewnątrzmaciczna może być powikłana perforacją macicy. Aby tego uniknąć, konieczne jest odpowiednie przygotowanie, szczególnie w przypadku kobiet z grupy ryzyka.

Do grupy ryzyka zaliczają się kobiety po menopauzie oraz osoby, u których w przeszłości występowały:

• ostre i przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy;
• duża liczba wewnątrzmacicznych interwencji chirurgicznych (łyżeczkowanie diagnostyczne, medyczne
  poronienie);
• blizna na macicy po operacji (cesarskie cięcie, miomektomia zachowawcza);
• operacja wewnątrzmaciczna przeprowadzona niecałe 6 miesięcy temu.

Objętość i czas trwania przygotowania przedoperacyjnego ustala lekarz.

PROGNOZA

Dzięki terminowo zdiagnozowanej perforacji macicy i odpowiedniej opiece medycznej rokowanie dla życia i zdrowia jest korzystne.

REFERENCJE
Kułakow V.I. Ginekologia. Podręcznik dla studentów uniwersytetów medycznych / Kulakov V.I., Serov V.N., Gasparov A.S. - M.: Agencja Informacji Medycznej, 2005. - s. 16.

W leczeniu patologii ginekologicznych i niektórych położniczych często konieczne jest stosowanie manipulacji wewnątrzmacicznej. Niestety, inwazyjne interwencje nie zawsze przebiegają gładko. Nawet podczas samej operacji mogą wystąpić niekorzystne konsekwencje. Niebezpiecznym powikłaniem jest perforacja macicy – ​​perforacja ściany narządu. Rozważając istotę problemu, należy odpowiedzieć na pytania: dlaczego tak się dzieje, jak się objawia i co można zrobić, aby te naruszenia wyeliminować.

Powody

Perforacja macicy jest urazem jatrogennym. Oznacza to, że przyczyna kryje się w działaniach lekarza, a mianowicie w nieostrożnym lub nieprawidłowym wykonywaniu manipulacji medycznych. Podobną komplikację można zaobserwować podczas wykonywania następujących operacji:

1. Indukowana aborcja.
2. Łyżeczkowanie diagnostyczne.
3. Histeroskopia.
4. Resekcja polipów i mięśniaków.
5. Sekcja zrostów.
6. Instalacja wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych.

Najczęściej do perforacji dochodzi podczas zabiegu aborcyjnego. Co więcej, może się to zdarzyć na każdym etapie interwencji chirurgicznej: rozszerzenie szyi, sondowanie i łyżeczkowanie. Charakter uszkodzeń zależy od użytego narzędzia i przyłożonej do niego siły. Ale inne czynniki związane z macicą mają również ogromne znaczenie:

• Odegnij ciało do tyłu (retrofleksja).
• Wady rozwojowe (hipoplazja).
• Procesy zapalne (zapalenie błony śluzowej macicy).
• Stare blizny pooperacyjne.
• Nowotwory złośliwe (rak endometrium).
• Zmiany inwolucyjne (w okresie pomenopauzalnym).

Ryzyko uszkodzenia narządów znacznie wzrasta, jeśli operacja została przeprowadzona w nieodpowiednich warunkach (poza placówką medyczną), bez właściwej kontroli wzrokowej i instrumentalnej (USG, endoskopowa) lub przy pochopnych lub brutalnych zabiegach lekarza. Zawsze należy pamiętać o możliwości wystąpienia perforacji i starać się jej zapobiegać.

Perforacja występuje w wyniku nieostrożnego wykonania chirurgicznych interwencji wewnątrzmacicznych. Istnieją jednak inne czynniki, które zwiększają ryzyko uszkodzeń.

Objawy

Perforacja macicy ma różne objawy.

Jeśli perforacja jest niepełna lub całkowita, ale szczelnie przykryta sąsiednimi strukturami, wówczas obraz kliniczny początkowo nie jest wyraźny lub jest raczej nieliczny. Ale prędzej czy później pojawiają się oznaki „ostrego brzucha”:

• Ból ostry – miejscowy, a następnie rozlany.
• Odruchowe napięcie mięśni.
• Objawy podrażnienia otrzewnej (otrzewnej).
• Wzrost temperatury.

Głębokie badanie dotykowe brzucha jest trudne z powodu bólu i skurczu; z biegiem czasu pojawiają się wzdęcia, a płyn gromadzi się w pochyłych obszarach (obszary biodrowe). Rozwija się zapalenie miednicy i otrzewnej, które następnie rozprzestrzenia się na całą otrzewną. Jeśli jelita zostaną uszkodzone podczas manipulacji wewnątrzmacicznych, stan zapalny rozwija się znacznie szybciej. W końcu infekcja może przedostać się do krwi (posocznica).

Perforacji ściany macicy towarzyszy również krwawienie wewnętrzne i zewnętrzne. Kobieta zauważa pojawienie się szkarłatnej wydzieliny z pochwy. A na tle objawów „ostrego brzucha” jej stan zdrowia stopniowo się pogarsza, ponieważ perforacja macicy charakteryzuje się następującymi objawami:

• Bladość skóry i błon śluzowych.
• Zawrót głowy.
• Zmniejszone ciśnienie.
• Zwiększone tętno.
• Mdłości.

Jeśli perforowany otwór zostanie przykryty siecią lub innymi tkankami, wówczas najpierw gromadzi się w nich krew, tworząc masywne krwiaki miednicy. Ale nawet w tym przypadku ryzyko wstrząsu krwotocznego jest bardzo wysokie. A w przypadku uszkodzenia jelit lub pęcherza objawy uzupełniają zaburzenia tych narządów.

Należy również pamiętać, że perforacja macicy ma istotne konsekwencje dla przyszłej ciąży. Dysfunkcje rozrodcze mogą być związane z niewydolnością cieśniowo-szyjną (szyjkową), zrostami w macicy (zespół Ashermana). Prowadzi to do samoistnych poronień we wczesnym okresie ciąży. A jeśli macica będzie musiała zostać usunięta z powodu perforacji, ciąża stanie się całkowicie niemożliwa.

Na obraz kliniczny perforacji macicy składają się objawy „ostrego brzucha”, krwawień i zaburzeń rozrodu.

Dodatkowa diagnostyka

Perforację macicy należy zdiagnozować podczas operacji.

1. USG (echografia).
2. Histeroskopia.
3. Laparoskopia.

Procedury te pozwalają zobaczyć bezpośrednie lub pośrednie oznaki perforacji: dziurę w ścianie macicy, nagromadzenie płynu (krew) w jamie brzusznej, narzędzia lub środki antykoncepcyjne wychodzące z jamy narządowej.

Leczenie

Taktyka leczenia danej patologii zależy od jej cech. jeśli perforacja macicy jest niepełna, charakteryzuje się niewielkimi uszkodzeniami, brakiem cech krwawienia wewnętrznego i objawów otrzewnowych, można zastosować metody zachowawcze. Kobieta jest pod obserwacją i otrzymuje antybiotyki maciczne (skurczące macicę). Wskazany jest odpoczynek w łóżku i przeziębienie w żołądku.

Jeśli perforacja jest poważna i ma szczegółowy obraz kliniczny, konieczna jest radykalna interwencja.

Równolegle z zabiegiem chirurgicznym koryguje się utratę krwi za pomocą krystaloidów, roztworów koloidów lub świeżo mrożonego osocza. W okresie pooperacyjnym przepisuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwbakteryjne. A pełna rehabilitacja zajmuje około 2 miesięcy.

Jeśli patologia zostanie zdiagnozowana na czas, nie będzie żadnych konsekwencji dla przyszłego życia. Ale funkcje rozrodcze mogą być poważnie upośledzone, aż do całkowitej utraty zdolności do zajścia w ciążę. Dlatego niezwykle ważne jest przestrzeganie wszelkich środków zapobiegawczych, aby zapobiec perforacji. Chirurg musi dokładnie wykonywać manipulacje wewnątrzmaciczne, stale monitorując postęp operacji. Z kolei kobiecie zaleca się regularne wizyty u ginekologa i unikanie niechcianej ciąży.

Perforacja macicy następuje w wyniku manipulacji wewnątrzmacicznej. Choroba jatrogenna charakteryzuje się powstawaniem wady w macicy. Perforacja to spowodowane przez deformację jamy narządu rozrodczego kobiety. Jeśli choroba nie zostanie szybko zdiagnozowana i leczona, może prowadzić do potencjalnie śmiertelnych patologii, takich jak posocznica lub krwotok.

Główne przyczyny choroby

Perforacja ściany macicy w prawie wszystkich przypadkach jest patologią, której pojawienie się jest spowodowane naruszeniem techniki wykonywania manipulacji ginekologicznych. Ryzyko wystąpienia tej choroby jest zwiększone u kobiet korzystających z wkładki wewnątrzmacicznej. Podstawowe manipulacje prowadzące do perforacji:

• wykonanie aborcji medycznej przy użyciu łyżeczkowania;
• łyżeczkowanie w przypadku zamrożonej ciąży;
• prowadzenie badania histeroskopowego w celu wykrycia różnych poważnych chorób;
• W wyniku histeroresektoskopii może wystąpić perforacja macicy; tę minimalnie inwazyjną interwencję stosuje się w przypadku mięśniaków, polipów i zrostów w miednicy.

Kolejnym czynnikiem ryzyka jest zwężenie szyjki macicy. Ponadto może wystąpić perforacja macicy w wyniku rozwarstwienia zrostów lub podczas resekcji polipów i mięśniaków. Stany osłabiające ściany macicy, takie jak ciąża czy menopauza, sprawiają, że kobieta jest bardziej podatna na powstawanie patologii.

Objawy kliniczne patologii jatrogennej

Perforacja macicy powstaje nie tylko w wyniku manipulacji ginekologicznych; jej wystąpienie zależy od ogólnego stanu zdrowia kobiecego ciała i lokalizacji narządów rozrodczych. Choroba jatrogenna nie przebiega bezobjawowo; objawy perforacji macicy zależą od jej charakteru i umiejscowienia.

• Objawy patologii:
• pacjentowi przeszkadza silny ostry ból w podbrzuszu;
• Może wystąpić krwawienie lub obfita krwawa wydzielina z dróg rodnych;
• wzrasta temperatura ciała;
• wzdęcia;
• rozwój zapalenia miednicy i otrzewnej;

Perforacja może powodować zawroty głowy i ból głowy. Objawy te pojawiają się z powodu nadmiernego krwawienia. Skóra staje się blada, tętno przyspiesza, spada ciśnienie krwi, a ściany brzucha napinają się.

Późne rozpoznanie choroby prowadzi do uszkodzenia jelit, możliwego uszkodzenia pęcherza moczowego i powstania krwiaków. Brak szybkiego leczenia może spowodować sepsę. Ponadto perforacja ścian macicy może przyczynić się do niewydolności szyjki macicy i możliwego przerwania ciąży.

Rozpoznanie choroby

Badanie miednicy może ujawnić krwawienie z pochwy i miękką ścianę macicy, co wskazuje na brak oporu wobec ściany macicy. Przed badaniem fizykalnym lekarz zbiera wywiad, najczęściej wszystkie zabiegi i choroby ginekologiczne są wpisane w kartę pacjenta. Kiedy jednak kobieta udaje się do prywatnej kliniki, na karcie nie jest zapisywana informacja o wykonanych zabiegach i uzyskanych wynikach, dlatego lekarz ma obowiązek przeprowadzić z kobietą wywiad. W celu postawienia diagnozy lekarz prowadzący kieruje pacjenta na badania instrumentalne:

• echografia;
• laparoskopia;
• histeroskopia.

Badania obrazowe mogą wykryć bezpośrednie lub pośrednie dowody perforacji. Czasami wykonywana jest przezpochwowa diagnostyka ultrasonograficzna narządów miednicy mniejszej. Dzięki tej metodzie lekarz zobaczy wolny płyn, co wskazuje na jeden z objawów perforacji macicy.

Leczenie i rokowanie

Perforacja macicy wymaga pilnej hospitalizacji. Leczenie choroby jatrogennej zwykle opiera się na operacji i późniejszym okresie rekonwalescencji.

1. Terapia opiera się na przyczynie i rozległości perforacji. Metody interwencji chirurgicznej w zależności od przebiegu choroby:
2. W przypadku perforacji jelita wykonuje się resekcję chirurgiczną, podczas której chirurg stosuje specjalną technikę połączenia narządów pustych, zwaną zespoleniem.
3. Jeżeli w wyniku zastosowania wkładki wewnątrzmacicznej dojdzie do perforacji macicy, należy usunąć wkładkę za pomocą laparoskopu.

Silne krwawienie i rozległe uszkodzenie narządu rozrodczego prowadzi do amputacji macicy.

• Po operacji pacjentowi przepisuje się:
• terapia antybakteryjna (tetracyklina, amoksycylina, ampicylina);
• leki przeciwskurczowe (Papaweryna lub Nosh-pa);

Pamiętaj, że leków nie należy przyjmować bez konsultacji lekarskiej. Samodzielne podawanie leków może prowadzić do niepożądanych skutków ubocznych.

Podczas sztucznej aborcji, podczas łyżeczkowania ciężarnej macicy, doszło do perforacji jej ściany wraz z wypadnięciem sieci. Co powinienem zrobić? Leczenie zachowawcze można zastosować w przypadku perforacji macicy, jeśli perforacja jest niewielka, nie ma krwawienia wewnętrznego, nie ma cech infekcji i uszkodzenia narządów wewnętrznych lub ich wypadania przez perforację. Zwykle obserwuje się to, gdy perforacja macicy sondę, ekspander, a czasami małą kiretę, a także pod warunkiem, że po perforacji należy natychmiast przerwać wszelkie manipulacje (ryc. 79). Sprzyjającą okolicznością jest całkowite opróżnienie macicy przed perforacją. Zatrzymanie części zapłodnionego jaja w macicy prowadzi do krwawienia, zakłóca skurcz macicy i zamknięcie perforacji.

Ryż. 79. Perforacja dna macicy podczas łyżeczkowania (a); perforacja tylnej ściany macicy ostrą łyżeczką (b).

W przypadku podejrzenia perforacji macicy operację natychmiast wstrzymuje się, ostrożnie usuwa się narzędzia i układa pacjentkę w pozycji Fowlera. Przepisano jej całkowity odpoczynek, przeziębienie w dolnej części brzucha, penicylinę i skurcze macicy (pituitrin, ergotyna itp.). Pacjent jest ściśle monitorowany, aby nie zauważyć początku krwawienia lub objawów zapalenia otrzewnej wymagających interwencji chirurgicznej. W przypadku braku zwiększonej częstości akcji serca, podwyższonej temperatury i ujemnego objawu Shchetkina-Blumberga w okolicy podbrzusza można kontynuować leczenie zachowawcze.

Rokowanie w takich przypadkach jest zwykle korzystne. Powstała rana macicy jest niewielka, krwawienie jest nieznaczne. Jeśli w worku Dutlasa utworzy się niewielkie nagromadzenie krwi w postaci guza krwi macicy, ten ostatni szybko ustąpi. Silne skurcze mięśni macicy pomagają zamknąć perforację, co zapobiega przedostawaniu się infekcji do jamy brzusznej z macicy. Jeżeli sieć zostanie zaciśnięta w kanale perforacji, towarzyszy temu powstawanie zrostów.

Jeśli doszło do perforacji macicy za pomocą rozszerzacza Hegara podczas rozszerzania kanału szyjki macicy (ryc. 80, a), zwłaszcza nie penetrującego, można ograniczyć się do środków zachowawczych. W wyjątkowych przypadkach należy zastosować interwencję chirurgiczną, jeśli w wyniku urazu szyjki macicy gałęzie tętnicy macicznej ulegają uszkodzeniu i obserwuje się krwawienie lub powstawanie krwiaków (ryc. 80, b). Trudniej jest rozwiązać ten problem, jeśli rozpoczęto łyżeczkowanie, gdy szyjka macicy była niecałkowicie perforowana. W takich przypadkach krwawienie z macicy przy obecności części zapłodnionego jaja w tym ostatnim może wymusić decyzję o kontynuacji łyżeczkowania, które w takich przypadkach należy wykonywać bardzo ostrożnie. Podczas zakładania łyżeczki, biorąc pod uwagę lokalizację perforacji w szyi, należy unikać tego niebezpiecznego miejsca.

Ryż. 80. Perforacja szyjki macicy rozszerzaczem Hegara (a); perforacja szyjki macicy. Krwiak więzadła szerokiego (b).

Jeżeli operator nie uchwycił momentu perforacji macicy i kontynuował łyżeczkowanie lub włożył do macicy kleszcze aborcyjne, kleszcze lub dużą łyżeczkę (ryc. 81), wówczas narzędzie mogło przez perforację wejść do jamy brzusznej, powodując uszkodzenie narządów wewnętrznych. W takim przypadku leczenie zachowawcze jest niezwykle ryzykowne i nie należy go stosować. Dużej perforacji towarzyszy zwykle krwawienie, po zagojeniu tworzy się szeroka blizna, która w czasie kolejnej ciąży niesie ze sobą ryzyko pęknięcia macicy lub uszkodzenia narządów wewnętrznych (jelit) może spowodować uogólnione zapalenie otrzewnej, rozwój zapalenia otrzewnej. czemu zapobiega operacja przeprowadzona po perforacji macicy, dlatego w takich przypadkach, a zwłaszcza w przypadku wypadnięcia przez perforację jelita lub sieci, wskazane jest natychmiastowe przecięcie.

Ryż. 81. Perforacja macicy narzędziem aborcyjnym, które ujmuje pętlę jelita.

Operacji wymagają także pacjentki z perforacją macicy spowodowaną cudzą ręką. Pomoże to uratować niejednego pacjenta przed poważnymi powikłaniami, a nawet śmiercią i w pełni uzasadnia naszą interwencję, nawet jeśli czasami dochodzi do jedynie niewielkiej perforacji bez innych powikłań.

Rozpoznanie niepowikłanych perforacji macicy w niektórych przypadkach nastręcza znacznych trudności.

O perforacji macicy świadczy zazwyczaj fakt, że narzędzie nagle „przepada”, wchodzi do jamy macicy na głębokość większą niż jej długość i nie napotyka oporu ze ścianek macicy. W rzadkich przypadkach obserwuje się głęboką penetrację instrumentu bez perforacji z nagłym stanem atonicznym macicy i ostrym powiększeniem jej jamy, co rozpoznaje się poprzez badanie palpacyjne macicy.

I. L. Braude (1959) zwraca uwagę, że podejrzenie perforacji macicy powstaje, gdy podczas łyżeczkowania łyżeczka przestaje usuwać części płodowego jaja, a krwawienie trwa lub nasila się. Ta sytuacja na początku operacji, gdy zapłodnione jajo znajduje się jeszcze w macicy, jest bardzo podejrzana. Jeżeli krwawienie pod koniec operacji nie zostanie usunięte, a łyżeczka nie usunie części zapłodnionego jaja, krwawienie będzie kontynuowane, wówczas albo opróżnianie macicy nie zostanie zakończone, albo łyżeczka przemieszcza się w jamie brzusznej lub w miednicy tkanki, czemu towarzyszy ostry ból, objawy wstrząsu i potwierdza rozpoznanie perforacji.

Należy zachować ostrożność, biorąc pod uwagę objaw podany przez I.B. Braude, ponieważ na początku łyżeczkowania niedoświadczony lekarz może nie od razu znaleźć miejsce przyczepienia zapłodnionego jaja, a rozpoczynające się krwawienie wywoła u niego nieuzasadniony niepokój.

Pod koniec operacji krwawienie może zależeć od stanu atonicznego macicy, gdy jest ona całkowicie opróżniona z zapłodnionego jaja. Dopiero w połączeniu z innymi objawami objawy opisane przez I. L. Braude’a pozwalają na rozpoznanie perforacji macicy.

W przypadku wątpliwości co do perforacji macicy i wykluczenia możliwości infekcji stosuje się sondę, która jednak przy małej perforacji może nie zostać wykryta. Nie można wykluczyć możliwości nowej perforacji macicy, jeśli istnieje ciągła potrzeba znalezienia podejrzanej perforacji. Sondowanie jest przeciwwskazane w przypadku infekcji jamy macicy.

Na podstawie powyższego wartość sondowania próbnego nie jest duża. W przypadku perforacji sondą, rozszerzaczem lub małą łyżeczką otwór jest mały, powikłania zwykle nie występują, a ponieważ większość tych pacjentów jest leczona zachowawczo, próbne sondowanie może tylko pogorszyć sytuację. Przy skomplikowanych perforacjach diagnostyka najczęściej nie nastręcza większych trudności, a ponieważ w takich przypadkach stosuje się przecięcie, wstępne sondowanie nie ma sensu.

I. L. Braude (1959) w przypadkach, gdy istnieje podejrzenie perforacji macicy, a leczenie zachowawcze jest niebezpieczne, zamiast próbnego przecięcia zaleca wykonanie kolpotomii tylnej, co pozwala rozwiązać problem perforacji i zszyć perforację.

Bez wątpienia kolpotomia tylna ma przewagę nad przecięciem, szczególnie w przypadkach zakażonych. Jednak w praktyce położniczej i ginekologicznej częściej stosuje się cięcie brzucha, którego technika jest bardziej znana ogółowi lekarzy. Ponadto przy przecięciu badanie macicy i innych narządów jamy brzusznej oraz interwencje na nich w przypadku uszkodzenia są przeprowadzane łatwiej i lepiej niż w przypadku kolpotomii.

Ryż. 82. Liczne perforacje macicy podczas łyżeczkowania.

W przypadku skomplikowanych perforacji macicy(ryc. 82), któremu towarzyszy wypadanie narządów wewnętrznych (sieci, jelit (ryc. 83) itp.), silne krwawienie lub wstrząs, diagnoza nie jest trudna. Przy obfitym krwawieniu może pojawić się wolny płyn w jamie brzusznej lub szybko rozwijający się krwiak w więzadle szerokim.

Ryż. 83. Perforacja macicy z oddzieleniem jelita cienkiego od krezki.

Objawy wstrząsu – bladość skóry, zimne poty, spadek tętna i ciśnienia krwi – pojawiają się po perforacji i uczuciu silnego bólu, zwykle związanego z podrażnieniem otrzewnej miednicy na skutek uszkodzeń spowodowanych narzędziami lub napięciem krezki jelitowej podczas usuwania pętli jelita. Zjawisko szoku w przypadku ustania manipulacji instrumentami w jamie brzusznej zmniejsza się i, choć jest łagodne, może pozostać niezauważone lub wytłumaczyć bolesnymi podrażnieniami podczas aborcji i utratą krwi.

Nieskomplikowana perforacja macicy może pozostać niezauważone dla pacjenta – nie można tego zignorować. O całkowitej perforacji może świadczyć usunięcie fragmentów tkanki tłuszczowej z macicy, co wskazuje na uszkodzenie sieci, krezki lub przydatków tłuszczowych okrężnicy.

Rozpoznanie perforacji macicy może być trudne, jeśli zapalenie otrzewnej już się rozwinęło, a wywiad nie wskazuje jednoznacznie na możliwość perforacji. W przypadku ciężkiego stanu pacjentki i zapalenia otrzewnej spowodowanego perforacją macicy lub innym procesem, w celu leczenia wskazane jest przecięcie, które pozwala wyjaśnić diagnozę.

W przypadkach, gdy stan zapalny nie obejmuje całej otrzewnej, bardzo ważną rolę odgrywa prawidłowa diagnostyka. Przy prawidłowym procesie zapalnym w obrębie miednicy najrozsądniejsze jest leczenie zachowawcze, a operację stosuje się tylko w przypadku pojawienia się wysięku, a nawet wtedy nie u wszystkich pacjentów.

W stanach zapalnych spowodowanych perforacją macicy najlepsze rezultaty daje leczenie chirurgiczne.

Wywiad pomaga w diagnostyce różnicowej. Jeśli przed łyżeczkowaniem macicy nie było procesu zapalnego, zjawiska otrzewnowe pojawiły się natychmiast po łyżeczkowaniu i szybko się rozwinęły, co oznacza perforację. Jednak taki rozwój choroby nie zawsze obserwuje się w przypadku perforacji, zjawisko może narastać powoli lub szybki rozwój następuje po łyżeczkowaniu, podczas którego nastąpił przełom w jamie brzusznej pyosalpinx.

Jeżeli diagnoza jest niepewna (zapalenie lub perforacja macicy powodująca zjawiska strzałkowe), gdy stan pacjentki nie budzi poważnych obaw, a perforacja jest wątpliwa, należy przyjąć podejście wyczekujące. W tym przypadku stosuje się leczenie zachowawcze (odpoczynek, przeziębienie na brzuchu, antybiotyki itp.) i ścisłą obserwację w warunkach umożliwiających operację, gdy nasilają się zjawiska otrzewnowe.

Z podobną sytuacją mieliśmy do czynienia nie raz podczas poronień spowodowanych wprowadzeniem do macicy różnych płynów (roztwór mydła itp.). Pacjenci tacy byli przyjmowani z powodu początkowej lub niepełnej aborcji oraz zjawisk otrzewnowych, które przy leczeniu zachowawczym zmniejszały się lub znikały w ciągu 6–12 godzin.

Perforacja, macica podczas aborcji w warunkach szpitalnych ma miejsce podczas wewnątrzmacicznego stosowania narzędzi. Perforację macicy można wykonać dowolnym narzędziem, nawet palcem. X. I. Barsky (1932), A. S. Madzhuginsky (1933), E. A. Czernucha (1964) i inni wskazują, że najczęściej uszkodzenie macicy podczas aborcji jest spowodowane łyżeczką, rzadziej kleszczami aborcyjnymi i najmniejszą liczbą perforacji wytwarzanych przez ekspandery . Szczególnie niebezpieczne jest stosowanie rozwieraczy z ostrymi końcami, małych łyżeczek i kleszczyków, którymi w żadnym wypadku nie należy używać do usuwania części zapłodnionego jaja z macicy. Kleszczy aborcyjnych należy używać wyłącznie do usuwania części zapłodnionego jaja, które zostało już zmiażdżone i oddzielone od ściany macicy. Gdy ciąża trwa do 10 tygodni, zwykle nie ma potrzeby wprowadzania narzędzia aborcyjnego do jamy macicy; należy go użyć do usunięcia części zapłodnionego jaja, które zostały wciągnięte łyżeczką do kanału szyjki macicy. Spośród różnych modyfikacji kleszczy aborcyjnych najlepsze są kleszcze R.V. Kiparsky'ego i Zengera z okrągłymi tępymi końcami.

Łyżeczki o małych rozmiarach należy stosować dopiero po usunięciu większości płodowego jaja, obkurczeniu się macicy i zagęszczeniu jej ścianek, a wcześniej należy stosować łyżeczki duże o tępych końcach, za pomocą których zapłodnione jajo ulega zniszczeniu i oddzieleniu ze ścian macicy.

Perforacja macicy jest bardziej możliwa w czasie ciąży po 12. tygodniu ciąży lub dłużej, gdy ściana macicy jest znacznie rozciągnięta i przerzedzona, a jej jama jest duża i trudna do poruszania się podczas łyżeczkowania. Zmiany w ścianie macicy towarzyszące infantylizmowi, wadom rozwojowym, chorobom zapalnym i nowotworom prowadzą do nadmiernej łamliwości, wiotczenia i ścieńczenia. W tych warunkach perforacja macicy następuje szczególnie łatwo. Wprowadzenie do jamy macicy kleszczyków z ostrym zakończeniem, użycie małej ostrej łyżeczki na początku łyżeczkowania, gdy macica nie kurczy się, a także nieznajomość położenia macicy u danej kobiety ciężarnej i nieprawidłowe techniki chirurgicznej na skutek braku doświadczenia lub pośpiechu (pośpiechu) operatora – to przyczyny przyczyniające się do wystąpienia perforacji macicy.

Opieka doraźna w położnictwie i ginekologii, L.S. Persianinow, N.N. Rasstrigina, 1983