Terapia biologiczna (ukierunkowana) w reumatologii Ukończona: Sprawdzona. Przełom naukowy: leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów lekami nowej generacji, lekami modyfikowanymi genetycznie i standardowym schematem terapii Klasyfikacja genetycznie modyfikowanych leków biologicznych

W leczeniu RZS stosuje się GEBD, do których należą inhibitory TNF-α (etanercept, infliksymab, golimumab), lek przeciw limfocytom B rytuksymab (RTM) i bloker receptora interleukiny 6 tocilizumab (TCZ).

Wskazania: pacjenci z RZS, którzy nie reagują dostatecznie na MTX i/lub inne syntetyczne DMARD, z umiarkowaną/wysoką aktywnością RZS u pacjentów z objawami słabego

rokowanie: wysoka aktywność choroby, RF+/ACCP+, wczesne pojawienie się nadżerek, szybki postęp (pojawienie się więcej niż 2 nadżerek w ciągu 12 miesięcy nawet przy spadku aktywności); utrzymanie umiarkowanej/wysokiej aktywności lub złej tolerancji terapii co najmniej dwoma standardowymi DMARD, z których jednym powinien być MTX przez 6 miesięcy i mniej więcej 6 miesięcy, jeśli konieczne jest odstawienie DMARD ze względu na rozwój działań niepożądanych (ale zwykle nie mniej niż 2 miesiące); obecność umiarkowanej/wysokiej aktywności RA lub wzrost miana testów serologicznych (RF+/ACCP+) należy potwierdzić w procesie 2-krotnego oznaczenia w ciągu 1 miesiąca.

Przeciwwskazania: ciąża i laktacja; ciężkie zakażenia (posocznica, ropień, gruźlica i inne zakażenia oportunistyczne, septyczne zapalenie stawów nieprotezowych w ciągu ostatnich 12 miesięcy, zakażenie wirusem HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C itp.); niewydolność serca klasa funkcjonalna III-IV (NYHA); historia chorób demielinizacyjnych układu nerwowego; wiek poniżej 18 lat (decyzja dla każdego przypadku indywidualnie).

Leczenie DMARD u dorosłych pacjentów z ciężkim, aktywnym RZS w przypadku nieskuteczności lub nietolerancji innych DMARD można rozpocząć od hamowania czynnika martwicy nowotworu (etanercept, infliksymab).

Etanercept jest przepisywany dorosłym w leczeniu umiarkowanego do ciężkiego czynnego reumatoidalnego zapalenia stawów w skojarzeniu z metotreksatem, gdy odpowiedź na leki przeciwzapalne modyfikujące przebieg choroby (DMARD), w tym metotreksat, była niewystarczająca.

Etanercept można przepisać w monoterapii w przypadku nieskuteczności lub nietolerancji metotreksatu. Etanercept jest wskazany w leczeniu ciężkiego, czynnego i postępującego reumatoidalnego zapalenia stawów u dorosłych, którzy nie byli wcześniej leczeni metotreksatem.

Leczenie etanerceptem powinien przepisywać i nadzorować lekarz mający doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów.

U pacjentów o masie ciała powyżej 62,5 kg stosuje się etanercept w postaci gotowego roztworu. U pacjentów o masie ciała poniżej 62,5 kg do przygotowania roztworu należy zastosować liofilizat.

Terapię etanerceptem należy kontynuować do czasu uzyskania remisji, zwykle nie dłużej niż 24 tygodnie. Jeżeli po 12 tygodniach leczenia nie obserwuje się pozytywnej dynamiki objawów, należy przerwać podawanie leku.

W przypadku konieczności ponownego przepisania etanerceptu należy przestrzegać podanego powyżej czasu trwania leczenia. Zalecana dawka to 25 mg dwa razy w tygodniu lub 50 mg raz w tygodniu.

Czas trwania leczenia u niektórych pacjentów może przekraczać 24 tygodnie.

Pacjenci w podeszłym wieku (65 lat i starsi)

Nie ma potrzeby dostosowywania dawki ani drogi podania.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na etanercept lub którykolwiek składnik postaci leku

Sepsa lub ryzyko sepsy

Aktywna infekcja, w tym infekcja przewlekła lub miejscowa (w tym gruźlica)

Ciąża i laktacja

Pacjenci ważący mniej niż 62,5 kg

Z ostrożnością

Choroby demielinizacyjne, zastoinowa niewydolność serca, stany niedoborów odporności, dyskrazja krwi, choroby predysponujące do rozwoju lub aktywacji infekcji (cukrzyca, zapalenie wątroby itp.)

Infliksymab przepisywany zgodnie z dawką i częstotliwością podawania, w połączeniu z leczeniem GEBD u dorosłych pacjentów z ciężkim, aktywnym RZS, w przypadku nieskuteczności lub nietolerancji innych DMARD, można rozpocząć od hamowania czynnika martwicy nowotworu (infliksymab). Infliksymab jest przepisywany zgodnie z dawką i częstością podawania, w skojarzeniu z MTX.

Infliksymab w dawce 3 mg/kg masy ciała zgodnie ze schematem. Stosuje się go w połączeniu z MT, gdy jest niewystarczająco skuteczny, rzadziej z innymi DMARD. Skuteczny u pacjentów z niewystarczającą „odpowiedzią” na MTX we wczesnym i późnym RZS. Stosunkowo bezpieczny u nosicieli wirusa zapalenia wątroby typu C. Działania niepożądane wymagające przerwania leczenia występują rzadziej niż podczas leczenia innymi DMARD.

Przed przepisaniem infliksymabu wszystkich pacjentów należy poddać badaniom przesiewowym w kierunku zakażenia prątkami, zgodnie z aktualnymi wytycznymi krajowymi

Wskazania:

♦Brak efektu („niedopuszczalnie wysoka aktywność choroby”) podczas leczenia metotreksatem w maksymalnej skutecznej i tolerowanej dawce (do 20 mg/tydzień) przez 3 miesiące lub innymi DMARD

♦ 5 lub więcej obrzękniętych stawów

♦ wzrost ESR o więcej niż 30 mm/h lub CRP o więcej niż 20 mg/l.

♦ aktywność odpowiada DAS>3,2

♦ Nieskuteczność innych DMARD (jeśli istnieją przeciwwskazania do przepisania metotreksatu)

♦ Konieczność zmniejszenia dawki GC.

♦ Jeżeli istnieją przeciwwskazania do stosowania standardowych DMARD, jako pierwszy DMARD można zastosować infliksymab.

Infliksymab jest przepisywany zgodnie z dawką i częstością podawania, w skojarzeniu z metotreksatem. Leczenie infliksymabem można kontynuować jedynie w przypadku zaobserwowania odpowiedniej odpowiedzi po 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia. Efekt uznaje się za odpowiedni, jeżeli następuje spadek wskaźnika aktywności choroby (DAS28) o 1, 2 punkty lub więcej. Monitoruj leczenie za pomocą oceny DAS28 co 6 miesięcy.

Przeciwwskazania:

Ciężkie choroby zakaźne (posocznica, septyczne zapalenie stawów, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie kości i szpiku, gruźlica i infekcje grzybicze, HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C itp.); - nowotwory złośliwe;

· Leczenie odbywa się pod nadzorem reumatologa posiadającego doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu RZS;

· wlew dożylny w dawce 3 mg/kg, czas trwania wlewu – 2 godziny,

· po 2 i 6 tygodniach od pierwszego podania przepisuje się dodatkowe wlewy po 3 mg/kg każdy, następnie podanie powtarza się co 8 tygodni;

· ponowne przepisanie infliksymabu 2-4 lata od poprzedniego wstrzyknięcia może prowadzić do rozwoju reakcji nadwrażliwości typu opóźnionego.

· Pacjentom z RZS, u których występują objawy możliwej utajonej gruźlicy (gruźlica w wywiadzie lub zmiany w badaniu RTG klatki piersiowej), należy przed rozpoczęciem HIBT otrzymać zalecenia dotyczące profilaktycznej terapii przeciwgruźliczej, zgodnie z aktualnymi zaleceniami krajowymi.

· Jeżeli jest to klinicznie uzasadnione, pacjentów z RZS należy zbadać pod kątem ewentualnych nowotworów. W przypadku wykrycia nowotworu złośliwego należy przerwać leczenie lekami anty-TNF.

Golimumab stosowany w połączeniu z MT. Golimumab jest skuteczny u pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniej MTX, u pacjentów z niewystarczającą „odpowiedzią” na MTX we wczesnym i późnym RZS, a także u pacjentów, którzy nie reagują na inne inhibitory TNF-alfa. Stosuje się go podskórnie.

Przed przepisaniem golimumabu wszystkich pacjentów należy zbadać pod kątem aktywnych procesów zakaźnych (w tym gruźlicy) zgodnie z aktualnymi wytycznymi krajowymi

Wskazania:

Golimumab w skojarzeniu z metotreksatem (MTX) jest wskazany do stosowania w:

jakość:

· leczenie umiarkowanego do ciężkiego aktywnego reumatoidalnego zapalenia stawów u dorosłych, u których odpowiedź na leczenie DMARD, w tym MTX jest niezadowalająca

· leczenie ciężkiego, czynnego i postępującego reumatoidalnego zapalenia stawów u dorosłych, którzy nie otrzymywali wcześniej leczenia MTX

Wykazano, że golimumab w skojarzeniu z MTX zmniejsza częstość postępu patologii stawów, co wykazano w badaniu radiologicznym, oraz poprawia ich stan funkcjonalny

Golimumab przepisuje się zgodnie z dawką i częstością podawania, w skojarzeniu z MTX leczenie golimumabem można kontynuować jedynie w przypadku zaobserwowania odpowiedniego efektu po 6 miesiącach od rozpoczęcia terapii. Efekt uznaje się za odpowiedni, jeśli wskaźnik aktywności choroby (DAS28) obniży się o 1,2 punktu lub więcej. Monitoruj leczenie za pomocą oceny DAS28 co 6 miesięcy.

Przeciwwskazania:

Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą

Aktywna gruźlica (TB) lub inne ciężkie zakażenia, takie jak posocznica i zakażenia oportunistyczne

Umiarkowana lub ciężka niewydolność serca (klasa III/IV według NYHA) .

Leczenie odbywa się pod nadzorem reumatologa posiadającego doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu RZS;

Golimumab 50 mg podaje się podskórnie raz w miesiącu, tego samego dnia miesiąca.

Golimumab u pacjentów z RZS należy stosować w skojarzeniu z MTX

U pacjentów o masie ciała powyżej 100 kg, którzy nie uzyskali zadowalającej odpowiedzi klinicznej po 3-4 dawkach leku, można rozważyć zwiększenie dawki golimumabu do 100 mg raz w miesiącu.

Pacjentom z RZS, u których występują objawy możliwej utajonej gruźlicy (gruźlica w wywiadzie lub zmiany w badaniu RTG klatki piersiowej), przed rozpoczęciem HTx należy zalecić profilaktyczne leczenie przeciwgruźlicze, zgodnie z aktualnymi zaleceniami krajowymi.

Jeżeli jest to klinicznie uzasadnione, pacjentów z RZS należy zbadać pod kątem ewentualnych nowotworów. W przypadku wykrycia nowotworu złośliwego należy przerwać leczenie lekami anty-TNF.

Rytuksymab. Terapię rozważa się jako opcję leczenia dorosłych chorych na ciężkie, aktywne RZS, z niewystarczającą skutecznością, nietolerancją inhibitorów TNF-a lub z przeciwwskazaniami do ich stosowania (przebyta gruźlica, nowotwory limfoproliferacyjne), a także z reumatoidalnym zapaleniem naczyń lub objawami złego rokowanie (wysokie miana RF, wzrost stężenia ACCP, wzrost stężenia ESR i CRP, szybki rozwój destrukcji w stawach) w ciągu 3-6 miesięcy od rozpoczęcia terapii. Rytuksymab przepisuje się zgodnie z dawką i częstotliwością podawania (przynajmniej co 6 miesięcy) w skojarzeniu z metotreksatem. Leczenie rytuksymabem kontynuuje się, jeśli po rozpoczęciu leczenia zaobserwowano odpowiednią odpowiedź i jeśli odpowiedź ta utrzymuje się po ponownym podaniu rytuksymabu po co najmniej 6 miesiącach. Efekt uznaje się za odpowiedni, jeśli wskaźnik aktywności choroby (DAS28) obniży się o 1,2 punktu lub więcej.

Tocilizumab. Stosuje się go w przypadku RZS trwającego dłużej niż 6 miesięcy, dużej aktywności choroby i oznak złego rokowania (RF+, ACCP+, obecność mnogich nadżerek, szybka progresja). Tocilizumab jest przepisywany zgodnie z dawką i częstością podawania (raz w miesiącu) w monoterapii lub w skojarzeniu z LMPCh u pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego reumatoidalnym zapaleniem stawów. Prowadzi do trwałej obiektywnej poprawy klinicznej i wzrostu jakości życia pacjentów. Leczenie w monoterapii lub w skojarzeniu z metotreksatem należy kontynuować w przypadku zaobserwowania odpowiedniego efektu po 4 miesiącach od rozpoczęcia terapii. Efekt uznaje się za odpowiedni, jeśli wskaźnik aktywności choroby (DAS28) obniży się o 1,2 punktu lub więcej. Po dożylnym podaniu tocilizumabu zmniejsza się w surowicy stężenie markerów ostrego stanu zapalnego, takich jak białko C-reaktywne i amyloid A, a także szybkość sedymentacji erytrocytów. Stężenie hemoglobiny wzrasta, gdy tocilizumab zmniejsza wpływ IL-6 na wytwarzanie hepcydyny, co skutkuje zwiększoną dostępnością żelaza. Największy efekt obserwuje się u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów ze współistniejącą niedokrwistością. Wraz z hamowaniem czynników ostrej fazy zapalenia, leczeniu tocilizumabem towarzyszy zmniejszenie liczby płytek krwi w granicach normy.

Wskazania do stosowania: reumatoidalne zapalenie stawów o umiarkowanej lub dużej aktywności w monoterapii lub w ramach terapii złożonej (metotreksat, podstawowe leki przeciwzapalne), w tym w celu zapobiegania postępowi potwierdzonego radiologicznie zniszczenia stawów. Układowe młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów w monoterapii lub w skojarzeniu z metotreksatem u dzieci powyżej 2. roku życia.

Sposób użycia i dawkowanie: Zalecana dawka dla dorosłych wynosi 8 mg/kg masy ciała raz na 4 tygodnie w postaci wlewu dożylnego trwającego 1 godzinę. Tocilizumab stosuje się w monoterapii lub w skojarzeniu z metotreksatem i/lub innymi lekami terapii podstawowej. Zalecane dawki u dzieci.

Opis prezentacji Terapia biologiczna (celowana) w reumatologii Ukończono: Sprawdzono: przy użyciu szkiełek

„Biological drugs” (z ang. biologics) oznacza leki wytwarzane przy użyciu biotechnologii i prowadzące do celowanego („ukierunkowanego”) blokowania kluczowych mechanizmów stanu zapalnego przy użyciu przeciwciał lub rozpuszczalnych receptorów cytokin, ich receptorów, a także CD, które -cząsteczki itp. Ze względu na dużą liczbę „cząsteczek docelowych”, na które ekspozycja może potencjalnie tłumić stany zapalne immunologiczne, opracowano szereg leków z tej grupy, a kilka kolejnych leków przechodzi badania kliniczne.

I generacja - inhibitory czynnika martwicy nowotworu (TNF α II generacja e- przeciwciała przeciwko CD 20 na limfocytach B III generacja - przeciwciała przeciwko receptorowi IL 6 przeciwciała przeciwko receptorowi IL 6 IV generacji e- blokada momentu obrotowego limfocytów T TCD 80 /86: CD 28 5. generacja - rekombinowany antagonista ludzkich receptorów IL-1 6. generacja - do wszystkich mediatorów przeciwzapalnych Inflixim ab Adalimum b Etanercept Rituxim b Tocilizuma b Abatace pt Anakinra -

Leki biologiczne charakteryzują się szybkim i wyraźnym efektem klinicznym oraz wiarygodnie udowodnionym hamowaniem destrukcji stawów. Cechą charakterystyczną środków biologicznych jest nasilenie działania w połączeniu z podstawowymi lekami przeciwzapalnymi, przede wszystkim metotreksatem. Ze względu na wysoką skuteczność w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, w tym u pacjentów opornych na leczenie konwencjonalne, obecnie pierwsze miejsce w leczeniu tej choroby zajmuje terapia biologiczna.

Pierwszymi środkami biologicznymi, które znalazły szerokie zastosowanie w praktyce klinicznej, były inhibitory TNF-α. Blokują aktywność biologiczną tej cytokiny w krążeniu i na poziomie komórkowym. Należą do nich chimeryczne (infliksymab) i ludzkie (adalimumab) przeciwciała monoklonalne przeciwko TNF-α, a także rozpuszczalne receptory TNF-α – etanercept. Dziś są uważane za jeden z najskuteczniejszych leków stosowanych w leczeniu JA. Czynnik martwicy nowotworu alfa jest jedną z głównych postaci w rozwoju zdarzeń reumatoidalnych i młodzieńczego zapalenia stawów. Z jednej strony odgrywa ważną rolę w regulacji różnicowania, wzrostu i metabolizmu różnych komórek, z drugiej strony pełni rolę mediatora stanu zapalnego w wielu chorobach człowieka. Miejscowe działanie TNFα zapewnia powstanie ogniska miejscowego stanu zapalnego, aktywację komórek śródbłonka i wzmożone tworzenie się skrzeplin w naczyniach mikrokrążenia. Miejscowy obrzęk sprzyja drenażowi patogenu do regionalnych węzłów chłonnych, gdzie normalnie występują wszystkie warunki do rozwoju limfocytowej odpowiedzi immunologicznej.

W ostatnich latach nastąpił ogromny postęp w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Najbardziej znaczącym postępem było stworzenie grupy leków zwanych lekami modyfikującymi odpowiedź biologiczną, czyli czynnikami biologicznymi.

Dostępnych jest wiele standardowych środków biologicznych do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów: Enbrel Humira Remicade Orencia Inne środki biologiczne są testowane w badaniach klinicznych pod kątem ich wpływu na różne postacie zapalenia stawów.

Jak czynniki biologiczne wpływają na objawy reumatoidalnego zapalenia stawów? Czynniki biologiczne to białka, które zostały zmodyfikowane genetycznie przy użyciu ludzkiego genu. Ich celem jest modyfikacja funkcji specyficznych enzymów układu odpornościowego, które odgrywają główną rolę w aktywacji lub hamowaniu procesu zapalnego (głównego składnika wielu chorób stawów, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów i łuszczycowe zapalenie stawów). W jaki sposób czynniki biologiczne, znacząco różniące się od innych leków stosowanych również w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, modyfikują układ odpornościowy? Działają wyłącznie na określone elementy układu odpornościowego. Zatem teoretycznie leki te mają mniej skutków ubocznych.

Skutki uboczne środków biologicznych Podobnie jak inne leki hamujące działanie układu odpornościowego, środki biologiczne niosą ze sobą pewne ryzyko, ponieważ podczas ich stosowania organizm jest bardziej podatny na choroby zakaźne. W przypadku utrzymującej się podwyższonej temperatury należy natychmiast zastosować odpowiednie leki. Czynniki biologiczne mogą również powodować zaostrzenie chorób przewlekłych będących w remisji, takich jak gruźlica, dlatego leki te nie są zalecane w przypadku stwardnienia rozsianego, przewlekłej niewydolności serca i innych chorób. Przed rozpoczęciem leczenia środkami biologicznymi pacjenci muszą najpierw przejść także test na gruźlicę skóry.

Według obecnych badań są one dość skuteczne i mają mniejsze ryzyko wystąpienia skutków ubocznych w porównaniu z innymi rodzajami leczenia farmakologicznego. Jedną z wad terapii środkami biologicznymi jest konieczność stosowania ich w formie iniekcji lub wlewu dożylnego. Jedna sesja trwa od 30 minut do kilku godzin. Jednak leki te zapewniają znaczną poprawę.

Badania kliniczne na zwierzętach nie wykazały żadnego niekorzystnego wpływu na płodność ani rozwój płodu, jednak dane te nie mogą zagwarantować braku powikłań u ludzi. W związku z tym kobiety w ciąży powinny przyjmować te leki tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne. Ogólnie rzecz biorąc, nie należy stosować jednocześnie dwóch środków biologicznych. Naukowcy twierdzą, że trwają prace nad doustnymi środkami biologicznymi, które byłyby znacznie tańsze.

Enbrel zmniejsza stan zapalny stawów poprzez hamowanie wytwarzania enzymu zwanego czynnikiem martwicy nowotworu (TNF). stosować we wstrzyknięciu podskórnym raz lub dwa razy w tygodniu. może powodować podrażnienie w miejscu wstrzyknięcia, które można ograniczyć poprzez zastosowanie przed wstrzyknięciem zimnego kompresu. Enbrel może hamować funkcjonowanie układu odpornościowego. W przypadku choroby zakaźnej należy przerwać przyjmowanie leku i wznowić je zgodnie z zaleceniami lekarza. Przeciwwskazane w czasie ciąży, ponieważ nie jest znany jego wpływ na płód.

Humira hamuje rozwój czynnika martwicy nowotworu. Lek stosuje się samodzielnie w postaci zastrzyku. Zastrzyk wykonuje się co dwa tygodnie. Przypadki ostrych reakcji alergicznych i zaburzeń proporcji krwinek są rzadkie. Powstawanie krwiaków i krwawień może świadczyć o dysfunkcji krwinek, co należy natychmiast zgłosić lekarzowi. W badaniach klinicznych zaobserwowano zwiększone ryzyko infekcji podczas stosowania preparatu Humira w skojarzeniu z innym lekiem przeciwreumatycznym – Kineretem.

Kineret Kineret zmniejsza zapalenie stawów poprzez hamowanie funkcji enzymu interleukiny-1. Lek stosuje się codziennie w postaci zastrzyku (zastrzyki wykonywane są samodzielnie lub przez inne osoby). Kineret nie jest lekiem często stosowanym ze względu na małą skuteczność.

Remicade zmniejsza zapalenie stawów poprzez hamowanie rozwoju czynnika martwicy nowotworu. Remicade podaje się w infuzji dożylnej. Zabieg wykonywany jest w warunkach szpitalnych. Każdy wlew trwa około dwóch godzin. Przebieg wlewu dożylnego składa się z trzech procedur w ciągu pierwszych sześciu, a następnie dziewięciu tygodni. Remicade stosuje się w skojarzeniu z metotreksatem, który jest stosowany w leczeniu RZS. Stosowanie Remicade może osłabić odporność organizmu na choroby zakaźne. Jeśli wystąpią u Ciebie objawy takie jak wysoka temperatura powyżej 38°C, pocenie się lub dreszcze, wysypka skórna i inne niepokojące objawy, należy natychmiast zgłosić się do lekarza.

Rituxan jest przepisywany pacjentom z umiarkowanym do ciężkiego RZS, którzy nie zareagowali na leczenie lekami przeciwnowotworowymi, takimi jak Enbrel i Remicade. Rituxan podaje się dożylnie w dwóch dawkach w odstępie dwóch tygodni w skojarzeniu z metotreksatem podawanym co tydzień. Do najczęstszych skutków ubocznych stosowania Rituxanu należy spadek odporności na choroby zakaźne oraz reakcje w organizmie zwane reakcjami dożylnymi. Objawy reakcji na wlew dożylny obejmują choroby grypopodobne, gorączkę, dreszcze, nudności i bóle głowy.

Orencia jest stosowana w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Orencia tłumi sygnały aktywujące funkcję limfocytów T – składników układu odpornościowego. Aktywne limfocyty T są czynnikiem wyzwalającym rozwój reumatoidalnego zapalenia stawów. Badania kliniczne wykazały zdolność leku Orenzia do łagodzenia objawów RZS w przypadku nieskuteczności metotreksatu i innych leków biologicznych. Lek przeznaczony jest do stosowania samodzielnie, a także w połączeniu z innymi lekami, z wyjątkiem środków biologicznych. Lek Orencia stosuje się w infuzji dożylnej. Działania niepożądane obejmują zwiększone ryzyko chorób zakaźnych i poważnych reakcji alergicznych. Pacjenci nie powinni być szczepieni podczas stosowania leku Orenzia przez trzy miesiące po odstawieniu leku. Należy zachować ostrożność przepisując lek Orencia pacjentom z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP).

Terapia biologiczna w reumatologii. / Ya. A. Sigidin, G. V. Lukina. -M. : Medycyna, 2007. - 179 s. Nasonova V. A., Nasonov E. L., Alekperov R. T. Racjonalna farmakoterapia chorób reumatycznych. - Wydawnictwo „Litterra”, 2007. - 448 s. Reumatologia: przewodnik krajowy / wyd. E. L. Nasonova, V. A. Nasonova. – M.: GEOTAR – Media, 2008. – 720 s. Reumatologia: wytyczne kliniczne / wyd. akad. RAMS E. L. Nasonova. – wyd. 2 , wyd. i dodatkowe – M.: GEOTAR-Media, 2010. – 752 Terapia biologiczna w reumatologii. / Ya. A. Sigidin, G. V. Lukina. -M. : Medycyna, 2007. - 179 s.

Lekarzom chciałbym powiedzieć, że celem medycyny nie jest przedłużanie życia.

To jest eliminacja cierpienia i poprawę jakości życia

Christian Barnard, 1922-2001

Wielki Chirurg, który po raz pierwszy zrealizował wieloletnie marzenie ludzkości – przeszczep serca, dobrze wiedział, na czym polega choroba. I chociaż żył wystarczająco długo, przez wiele lat nie mógł żyć w pełni ani funkcjonować z powodu bardzo poważnej choroby – reumatoidalnego zapalenia stawów. Zmarł na przełomie wieków, kiedy w medycynie pojawiła się potężna broń w walce z tą chorobą (i nie tylko z nią) – terapia biologiczna.

Zalety genetycznie modyfikowanej terapii biologicznej GIBT

„Jednym z największych osiągnięć medycyny XX wieku jest patogenetyczne uzasadnienie i zastosowanie terapii biologicznej” – te słowa stały się obecnie aksjomatem w medycynie i ponad 2 miliony pacjentów wypróbowało już tę innowacyjną metodę. Oto tylko niektóre zalety nowej, innowacyjnej metody leczenia:Wysoki efekt terapeutyczny u ponad 50% pacjentów wcześniej opornych

• Orientacja patogenetyczna
• Częsty rozwój remisji klinicznych
• Hamowanie niszczenia stawów
• Hamowanie rozwoju osteoporozy bez względu na efekt terapeutyczny
• Hamowanie rozwoju miażdżycy
• Zmniejszenie ryzyka udarów
• Spadek śmiertelności

Jak wszystkie dobre rzeczy, ta metoda jest bardzo droga: zastrzyk leku kosztuje kilka tysięcy dolarów, a rocznie potrzeba więcej niż jednego zastrzyku. W wielu krajach państwo zapewnia pacjentom leki bezpłatnie.

W Rosji otwarto ponad 100 ośrodków zapewniających bezpłatną terapię genetycznie modyfikowanymi lekami biologicznymi, a w najbliższej przyszłości my również będziemy mieli takie ośrodki. Brak ośrodków nie oznacza, że ​​w Kazachstanie nie opanowano tej metody leczenia. Lekarze w naszym ośrodku jako pierwsi w Szymkencie rozpoczęli terapię biologiczną GIBT – inżynierią genetyczną (ponad 10 lat temu leczonych było ponad 100 pacjentów).

Trochę historii:

• 1980 prof. R. Maini i prof. M. Feldman zidentyfikował 12 cytokin u pacjentów z RZS, których nie ma w stawach osób zdrowych. Wszystkie są stymulowane przez TNF (czynnik martwicy nowotworu)
• Lata 90. – gromadzenie danych, 1998 r. Pierwszy lek (infliksymab) zarejestrowany do leczenia b. Crohn's, 1999 – połączenie z metotreksatem w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów
• XXI wiek – era terapii antycytokinowej

Leki do terapii biologicznej HIBT inżynieria genetyczna Adalimumab, Infliksymab, Rytuksymab, Golimumab

W tej chwili na świecie jest około 20 takich leków, a co roku pojawiają się nowe. W Republice Kazachstanu stosowane są głównie następujące leki modyfikowane genetycznie:

• Tolicizumab (Actemra)
• Etanercept (Enbrel)
• Belimumab (Benlysta)
• Denosumab (Prolia)

Jeśli na początku GIBT był stosowany wyłącznie u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, obecnie możliwe jest leczenie takich schorzeń jak toczeń rumieniowaty układowy, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa), osteoporoza, łuszczyca i inne.

Wszystkie te leki mają swoje mocne i słabe strony, wszystkie mają przeciwwskazania i skutki uboczne, przede wszystkim zwiększone ryzyko rozwoju infekcji, w tym gruźlicy. Należy rozważyć wszystkie za i przeciw i oczywiście może tego dokonać wyłącznie wykwalifikowany reumatolog przeszkolony w zakresie terapii biologicznej GIBT i inżynierii genetycznej. Konsultacje we wszelkich kwestiach związanych z fizjoterapią można uzyskać w przychodni Centrum Medycznego Chorób Stawów w Szymkencie.

Terapia inżynierii genetycznej reumatoidalnego zapalenia stawów jest nowoczesną metodą leczenia tej choroby, przepisaną pacjentom w monoterapii lub stosowaną w skojarzeniu z innymi lekami.

Możliwości inżynierii genetycznej w leczeniu stawów

Leki biologiczne to specjalnie opracowane leki, które wpływają na układ odpornościowy człowieka: hamowanie funkcji komórek cytokin odpowiedzialnych za reakcje zapalne w organizmie.

Preparaty biologiczne do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów w postaci tabletek i roztworów zawierają zwierzęce lub ludzkie przeciwciała przeciwko mediatorom stanu zapalnego (substancje wspomagające proces zapalny w miejscu patologii). Tłumienie ich działania pozwala na zatrzymanie procesów zapalnych i zwyrodnieniowych w stawie oraz zapobiega niszczeniu pobliskich tkanek. Ukierunkowane ukierunkowanie leków pozwala na maksymalny efekt leczenia przy minimalnych skutkach ubocznych.

Korzyści ze stosowania leków biologicznych to:

• Możliwość łączenia z innymi lekami w celu wzmocnienia ich działania i uzyskania możliwie najszybszego efektu terapii;
• Szybkość działania: efekt terapeutyczny przy stosowaniu leków konwencjonalnych osiąga się w ciągu 1-3 miesięcy, a przy przepisywaniu leków biologicznych poprawę stanu obserwuje się w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia.

Skuteczność leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów lekami biologicznymi potwierdza się laboratoryjnymi badaniami krwi: zmniejsza się poziom OB, białka C-reaktywnego i czynnika reumatoidalnego.

Zewnętrznie następuje zwiększenie aktywności ruchowej pacjenta i przywrócenie zdolności do pracy lub poprawa jakości życia.

Leki stosowane w inżynierii genetycznej na reumatoidalne zapalenie stawów mają następujące wady:

• Koszt (leki są drogie);
• Tłumienie układu odpornościowego organizmu (zwiększa prawdopodobieństwo zakaźnego uszkodzenia organizmu);
• Ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych.

Terapii biologicznej nie prowadzi się w przypadku następujących chorób i schorzeń:

• zakażenie wirusem HIV;
• Wirusowe zapalenie wątroby typu B, C;
• Nowotwory złośliwe;
• Posocznica krwi;
• Zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli.

W okresie zaostrzeń choroby niedopuszczalne jest leczenie przeciwzapalne lekami biologicznymi, dlatego stosuje się leczenie przeciwbakteryjne lub przeciwwirusowe, a następnie przepisuje się leki biologiczne modyfikowane genetycznie.

Notatka!

Terapię biologiczną stosuje się w leczeniu pacjentów z powikłaną, ciężką i szybko postępującą chorobą zwyrodnieniową stawów w skojarzeniu z lekami podstawowymi (we wczesnych stadiach choroby skuteczne jest połączenie leku biologicznie czynnego z metotreksatem).

Przegląd biologii

Wśród leków zarejestrowanych i będących w fazie badań klinicznych w leczeniu artrozy stosowane są następujące leki:

• Infliksymab;
• Anakinra;
• abatasept;
• Rytuksymab.

Każdy z leków ma swoje przeciwwskazania i wskazania i jest przepisywany w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów według określonych schematów.

Infliksymab

Jest powszechnym produktem biologicznym nowej generacji w leczeniu: oddziałuje na komórki TNF-α, zmniejszając aktywność funkcjonalną czynnika i składa się z chimerycznych przeciwciał mięśniowo-ludzkich.

Wskazania do stosowania Infliksymabu:

• Reumatoidalne zapalenie stawów;
• Wrzodziejące zapalenie okrężnicy;
• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa;
• choroba Leśniowskiego-Crohna;

Lek jest przepisywany, jeśli nie ma efektu leczenia podstawowymi lekami, ponieważ mają one szereg przeciwwskazań:

• Alergia na składniki leku;
• Okres laktacji;
• Sepsa i ropień;
• Wiek (poniżej 18 lat nie obowiązuje);

Przekroczenie dawki leku biologicznego powoduje rozwój ostrej niewydolności serca, dlatego konieczne jest ścisłe przestrzeganie dawkowania - dożylne podawanie leku w dawce od 7 do 10 mg/kg przez 2 godziny przez filtr wolny od pirogenów.

Częstymi działaniami niepożądanymi są bóle i zawroty głowy, zaburzenia jelitowe, objawy zakażenia opryszczką, zapalenie oskrzeli lub gruźlica.

Istnieje możliwość rozwoju psychozy i nerwowości, zaostrzenia zmian zakaźnych i chorób przewlekłych.

Niedopuszczalne jest łączenie leku z Anakinrą; w przypadku wystąpienia działań niepożądanych należy przerwać podawanie roztworu, przeprowadzić leczenie objawowe i wybrać inny lek.

Średni koszt Infliksymabu wynosi 4500 euro.

Anakinra

GERD na reumatoidalne zapalenie stawów, należący do grupy leków immunosupresyjnych, działa na receptory interleukin.

Lek stosuje się w reumatoidalnym zapaleniu stawów w połączeniu z lekami podstawowymi (wyklucza się połączenie z inhibitorami TNF).

Przeciwwskazania do stosowania:

• Indywidualna nietolerancja;
• Ostre infekcje zakaźne.

W leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów przepisuje się zastrzyki podskórne (udo lub brzuch), przy czym najwyższa dzienna i pojedyncza dawka wynosi 100 mg.

Po podaniu leku biologicznego może wystąpić dyskomfort i ból w miejscu wstrzyknięcia oraz zaczerwienienie skóry. Anakinra kosztuje od 1100 euro za opakowanie.

Zastrzyki należy wykonywać raz dziennie, o tej samej porze, ograniczając stosowanie leku w okresie zaostrzeń chorób zakaźnych.

Abatasept

Biologiczne leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów za pomocą Abataceptu jest stosowane w skojarzeniu z lekiem Metotreksat; lek można stosować w monoterapii.

Abatacept jest rekombinowanym białkiem pochodzącym z komórek ssaków, które promuje aktywację limfocytów T.

Dopuszczalne jest przepisywanie leku dzieciom powyżej 6. roku życia i dorosłym w celu złagodzenia objawów choroby i poprawy ogólnego samopoczucia.

Abatacept jest przeciwwskazany do stosowania u dzieci poniżej 6 roku życia, kobiet w ciąży i osób w podeszłym wieku o wysokim ryzyku rozwoju zakaźnych zmian chorobowych organizmu (cukrzyca w wywiadzie, zapalenie wątroby).

Ogólna dawka leku wynosi 0,5-1 g, przepisywana w postaci zastrzyków podskórnych lub wlewów. Początkowo lek podaje się 1-2 razy w miesiącu, następnie 1 raz na 4 tygodnie. Według wskazań lekarza, u osób dorosłych dopuszczalne jest podawanie podskórne w dawce 125 mg co drugi dzień.

Dawkowanie Abateceptu dla dzieci ustala lekarz prowadzący indywidualnie. Koszt leku zależy od producenta i dawki i wynosi od 12 000 do 70 000 rubli.

Notatka!

Niedopuszczalne jest jednoczesne podawanie leku w infuzji z innymi lekami.

Częste działania niepożądane obejmują nudności i ból głowy, możliwe zakażenie górnych dróg oddechowych, wrzody oraz objawy zaburzeń układu sercowo-naczyniowego i trawiennego. Łączenie Abateceptu z etanerceptem i rytuksymabem, blokerami TNF, jest zabronione.

Średni koszt leku wynosi 18 000 rubli.

Rytuksymab

Lek opiera się na mysich i ludzkich przeciwciałach, które wpływają na limfocyty B.

Stosowanie Rytuksymabu jest konieczne w leczeniu chłoniaków i reumatoidalnego zapalenia stawów, gdy inne metody leczenia są nieskuteczne.

Schemat leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów dobiera się indywidualnie: lek rozcieńcza się roztworem fizjologicznym do stężenia 1-4 mg/ml, a następnie podaje dożylnie. Przebieg leczenia wynosi 30 dni (1 infuzja co 7 dni).

Przeciwwskazaniem do przepisania i stosowania leku jest uczulenie na białko mysie lub inne składniki leku.

Skutki uboczne obejmują:

• Hiperkaliemia;
• Niedotlenienie;
• Wstrząs kardiogenny;
• Zawał mięśnia sercowego.

Dopuszczalne jest połączenie leku z prednizolonem, winkrystyną, doksorubicyną i cyklofosfamidem.

W aptekach koszt leku waha się od 12 000 do 20 000 rubli za butelkę.

Na 12 godzin przed terapią wyklucza się stosowanie leków hipotensyjnych, a bezpośrednio przed zabiegiem przeprowadza się premedykację lekami przeciwbólowymi i przeciwhistaminowymi.

Obecnie w Rosji zarejestrowanych jest 9 leków należących do klasy środków biologicznych, a dokładniej biologicznych modyfikatorów odpowiedzi immunologicznej (tab. 4).

Tabela 4

Charakterystyka genetycznie modyfikowanych produktów biologicznych

Do GEBP zaliczają się: inhibitory TNF-a (Infliksymab, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab-Pegol), receptory TNF-a (Etanercept), rekombinowani antagoniści receptorów cytokin (interleukina-6 - Tocilizumab, interleukina-1 - Anakinra), koinhibitor – stymulacja limfocytów T (Abatacept), inhibitor aktywacji limfocytów B (Rituximab).

Leki biologiczne mają wszystkie korzystne właściwości charakterystyczne dla DMARD (tłumienie aktywności zapalnej, hamowanie niszczenia stawów, możliwość wywołania remisji), ale efekt zwykle pojawia się znacznie szybciej i jest znacznie bardziej wyraźny, w tym w odniesieniu do zniszczenia stawów. Kliniczny efekt terapeutyczny i działanie przeciwniszczące leków biologicznych w niektórych przypadkach nie pokrywają się, a u wielu pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów bez oznak poprawy klinicznej obserwuje się jednak wyraźne zahamowanie niszczenia.

Wskazania do przepisania terapii biologicznej dla reumatoidalne zapalenie stawów :

Ciężkie reumatoidalne zapalenie stawów oporne na leczenie co najmniej dwoma lekami z grupy DMARD (metotreksat, leflunomid) w maksymalnej skutecznej i tolerowanej dawce;

Wczesne reumatoidalne zapalenie stawów przy braku efektu innych DMARD w maksymalnej tolerowanej dawce.

Skutki uboczne leków biologicznych:

Infekcje, w tym posocznica i gruźlica;

Nowotwory złośliwe, w tym chłoniaki;

Zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość, pancytemia);

Choroby demielinizacyjne;

Nasilenie objawów zastoinowej niewydolności serca;

W produkcja i rozwój reakcji autoimmunologicznych;

Wlew i reakcje alergiczne.

Przeciwwskazania do przepisywania leków biologicznych wynikają wyłącznie z wymienionych powyżej skutków ubocznych. Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest wykonanie badań w celu wykluczenia gruźlicy utajonej (prześwietlenie płuc, próba tuberkulinowa lub diaskinowa skóry, badanie krwi na próbę kwantyferonową).

U większości pacjentów leki blokujące TNF-a są przepisywane w połączeniu z metotreksatem, ale można je również łączyć z takimi podstawowymi lekami, jak leflunomid i sulfasalazyna. Jeśli to konieczne, blokery TNF-α są przepisywane w monoterapii, ale skojarzenie z metotreksatem ma przewagę nad monoterapią pod względem odpowiedzi na leczenie i wpływu na progresję radiologiczną. Tocilizumab wykazał swoją skuteczność w monoterapii.

Pomimo dużej skuteczności terapii lekami biologicznymi, w 20-40% przypadków występuje pierwotna lub wtórna oporność na leczenie, a jedynie w 50-60% przypadków możliwe jest osiągnięcie częściowej lub całkowitej remisji.

Podczas leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów pacjenci często stają się oporni na leczenie. Wskazane jest, aby uwzględnić pacjenta opornego na leczenie, jeśli leczenie co najmniej dwoma standardowymi LMPCh w maksymalnych zalecanych dawkach (metotreksat 15-20 mg na tydzień, sulfasalazyna 2 g/dobę, leflunomid 20 mg/dobę) okazało się nieskuteczne. W celu przezwyciężenia oporności stosuje się małe dawki glikokortykosteroidów, terapię skojarzoną standardowymi DMARD i lekami biologicznymi, a w przypadku nieskuteczności lub stwierdzenia przeciwwskazań do ich stosowania stosuje się DMARD drugiej linii.

Po zakończeniu leczenia DMARD u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów zwykle następuje zaostrzenie. Leczenie pozastawowych (układowych) objawów reumatoidalnego zapalenia stawów przedstawiono w tabeli 5, niedokrwistości – w tabeli 6.

Tabela 5

Leczenie objawów pozastawowych (układowych).

Tabela 6

Leczenie anemii

Leczenie amyloidozy

Pewną skuteczność kliniczną zaobserwowano w przypadku cyklofosfamidu, chlorambutylu, glikokortykosteroidów, a zwłaszcza infliksymabu.