Objawy dźwiękowe chorób serca i naczyń (objawy B). Ton serca armaty

Niech tak będzie. Pozwól mi być tak głośno... śmiesznie... szkodliwie... Tak śmiesznie... Ze złożonym charakterem. Jestem po prostu prawdziwy.

No cóż, co możemy powiedzieć na dzisiaj?
Wszystko jest dobrze. Nie powinno być źle) Filozofia, anatomia, łacina i rosyjski... Czuję się, jakbym był nie z tego świata... Jaka szkoda, że ​​ludzie wokół Ciebie Cię nie rozumieją... i czujesz to od 9 do 16.... Rzeczywiście, to duża różnica, żeby po studiach pójść do szkoły średniej profilowanej... Tyle, że wszyscy ludzie są bardzo różni... Czasami jednak nie jest to zbyt interesujące przejść przez coś w drugiej turze, ale np. dzięki filozofii, myśli układają się w bardziej uporządkowane szeregi… Ale im filozofia nie jest potrzebna. I nawet nie potrafię (chociaż próbowałem) wyjaśnić, dlaczego jest to potrzebne. Do pielęgniarki. Do osoby. Nie rozumieli mnie. Cóż, potrzebuję tego i OK

Jest też trochę żartów. Stopniowo i po cichu zaczynam nie lubić mojego ojczystego języka rosyjskiego. A mój przyjaciel, który na szczęście studiuje w innej instytucji edukacyjnej, wręcz przeciwnie, zaczyna go uwielbiać. Na tym polegają metody nauczania i osobowość nauczyciela....

A dzisiaj dostaliśmy zadanie domowe, nad którym trzeba było mocno popracować.... Wyjaśnij kilka medycznych jednostek frazeologicznych (okazuje się, że takie są)... Przy okazji dowiedziałem się wielu ciekawych rzeczy. Chociaż, szczerze mówiąc, słuchając tego wszystkiego, zrobiło się jakoś strasznie.... (a jednocześnie przypadkowo przypomniałem sobie - wiąże się to z ideą „cokolwiek ludzie wymyślą” i faktem, że Miałem gdzieś kolekcję nazw kwiatów; jak znajdę, to zamieszczę w następnym poście...)

A więc d/z po rosyjsku (!):

„Marmurowa bladość”(inaczej „biały jak prześcieradło” lub „biała lilia”) - charakterystyczny kolor skóry noworodków (ostra bladość), charakterystyczny dla choroby hemolitycznej noworodka - poważna choroba noworodków, która rozwija się, gdy krew matka i płód są niezgodne ze względu na różne układy grup krwi, częściej ze względu na czynnik Rh
„Rytm armaty”(dźwięk Strażeski) jest oznaką całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego: nasilony pierwszy ton słyszalny nad wierzchołkiem serca, któremu towarzyszy szmer skurczowy, spowodowany względną niewydolnością zastawki mitralnej lub trójdzielnej. Jeśli podczas osłuchiwania zaobserwujesz żyłę szyjną po prawej stronie, możesz zauważyć jej silny obrzęk w okresie, gdy pojawia się ton „armaty”. Dzieje się tak na skutek upośledzenia opróżniania prawego przedsionka, co skutkuje zatorem w żyle szyjnej. Wsłuchując się w ton „armaty”, odnotowuje się gwałtownie wzmożony impuls wierzchołkowy, który pacjent odbiera jako uderzenie i drżenie ściany klatki piersiowej.
„Pierś szewca”(klatka piersiowa lejkowata) - (klatka piersiowa lejkowata) - stan, w którym dolna część mostka jest wciskana do wewnątrz, w wyniku czego zmniejsza się objętość klatki piersiowej i płuc, serce jest silnie przesunięte w lewo i może zostać ściśnięte .
Dźwięk „pękniętego garnka”(Dźwięk tchawicy Williamsa) - 1) dźwięk perkusji bębenkowej (czasami z nutą dźwięku „pękniętego garnka”) pod obojczykiem, który lepiej objawia się, gdy pacjent otwiera usta; objaw dużego wysięku opłucnowego; 2) dźwięk uderzenia nad płucami, przypominający dźwięk powstający podczas stukania w zamknięte, pęknięte naczynie (garnek); obserwuje się w przypadku odmy opłucnowej powikłanej przetoką oskrzelowo-opłucnową lub w przypadku dużej, obwodowo położonej jamy w płucu, drenowanej wąskim oskrzelem.

A właściwie było ich czterech... Po drodze natknąłem się na więcej i przejrzałem te, które były omawiane na zajęciach...

„Istnieją „maski” twarzy charakterystyczne dla pewnych stanów ciała:

* „Twarz Corvisarta”- w przypadku niewydolności serca (obrzękowa, żółtawo-blada, sinicowa, usta stale lekko otwarte, oczy przytępione);
* „twarz lwa”- z trądem (z guzowato-guzkowym zgrubieniem skóry pod oczami i nad brwiami oraz powiększonym nosem);
* "twarz woskowej lalki"- z niedokrwistością Addisona-Biermera (lekko opuchnięta, bardzo blada, z żółtawym obrzękiem i przezroczystą skórą);
* „Maska Parkinsona”- przyjazna twarz, charakterystyczna dla pacjentów z zapaleniem mózgu;
* „Twarz Hipokratesa”- przy ciężkich chorobach narządów jamy brzusznej - takich jak zapalenie otrzewnej, perforacja wrzodów żołądka i dwunastnicy itp. Cechy charakterystyczne: zapadnięte oczy, spiczasty nos, śmiertelnie blada, niebieskawa skóra twarzy pokryta kroplami zimnego potu.

Osłuchiwanie serca przeprowadza się zwykle sekwencyjnie: w pozycji leżącej (na plecach), w pozycji stojącej pacjenta, a także po wysiłku fizycznym (gimnastyka). Aby dźwięki oddechowe nie zakłócały słuchania dźwięków pochodzenia sercowego, należy przed słuchaniem poprosić pacjenta o wykonanie wdechu, pełnego wydechu, a następnie wstrzymanie oddechu w pozycji wydechowej. Technika ta jest szczególnie ważna dla początkujących w badaniu osłuchiwania.

Osłuchiwanie serca najlepiej wykonywać pośrednio, za pomocą stetoskopu. Ze względu na to, że poszczególne miejsca osłuchiwania serca znajdują się w bardzo bliskiej odległości od siebie, w wyjątkowych przypadkach stosuje się osłuchiwanie bezpośrednie uchem w celu uzupełnienia osłuchu przeciętnego. Aby poprawnie ocenić dane osłuchowe, musisz znać miejsca projekcji zastawek serca na ścianie klatki piersiowej i najlepsze miejsca do ich słuchania, ponieważ wibracje dźwiękowe zależą nie tylko od bliskości aparatu zastawkowego, ale także od przewodzenia tych wibracji wzdłuż przepływu krwi.

Projekcja zastawek na klatce piersiowej:
1. Zastawka pnia płucnego leży za chrząstką trzeciego lewego żebra w pobliżu mostka i częściowo za nim;
2. Zastawka aortalna znajduje się za mostkiem, bezpośrednio poniżej i głębiej niż ujście pnia płucnego;
3. Zastawka mitralna wystaje w miejscu przyczepu do mostka chrząstki czwartego lewego żebra;
4. Zastawka trójdzielna znajduje się za mostkiem, prawie pośrodku, pomiędzy miejscami przyczepu chrząstek prawego i III lewego żebra.
U osób zdrowych podczas osłuchiwania serca wyraźnie słychać dwa tony: pierwszy dźwięk, który pojawia się podczas skurczu, jest dźwiękiem skurczowym, a drugi, który pojawia się podczas rozkurczu, jest rozkurczowy.

Początkujący klinicyści muszą przyzwyczaić się do systematycznego zwracania uwagi na wszystkie cechy zjawisk dźwiękowych i pauz. Pierwszym zadaniem jest orientacyjne określenie pierwszego tonu, ponieważ od niego rozpoczyna się cykl dźwiękowy bicia serca. Następnie słychać wszystkie cztery otwarcia serca w kolejności sekwencyjnej.

Miejsca odsłuchu:
Najbardziej wyraźne ton zastawki mitralnej słychać na koniuszku serca (1,5 – 2,0 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej), zastawki płucnej – w drugiej lewej przestrzeni międzyżebrowej na brzegu mostka, ton zastawki płucnej aorta - na brzegu mostka w drugiej prawej przestrzeni międzyżebrowej, zastawka trójdzielna - u podstawy wyrostka mieczykowatego mostka; zastawkę aortalną słychać także w miejscu przyczepu żeber III-IV – punkt Botkina-Erb’a (punkt osłuchowy V). Odsłuchiwanie zaworów odbywa się w określonej kolejności, odpowiadającej zmniejszeniu częstotliwości ich uszkodzeń.
Dla każdego przedmiotu należy określić:
1. siła lub klarowność tonów;

2. barwa tonów;

3. częstotliwość,

5. obecność lub brak hałasu.

Słuchając zdrowego serca, słychać dwa tony, okresowo zastępując się nawzajem. Rozpoczynając osłuchiwanie serca od wierzchołka, słyszymy:

1. dźwięk krótki, mocniejszy – pierwszy ton,

2. krótka pierwsza pauza,

3. słabszy i jeszcze krótszy dźwięk – drugi ton

4. druga pauza, dwa razy dłuższa od pierwszej.

Ton pierwszy, w przeciwieństwie do drugiego, jest nieco dłuższy, ma niższy ton, jest silniejszy u wierzchołka, słabszy u podstawy i pokrywa się z impulsem wierzchołkowym. Początkującym wygodniej jest odróżnić pierwszy ton od drugiego, koncentrując się na krótkiej pauzie, tj. Kierując się faktem, że pierwszy ton słychać przed nim, czyli innymi słowy, krótka pauza następuje po pierwszym tonie. W przypadku częstego bicia serca, gdy nie ma możliwości wyraźnego rozróżnienia tonów, należy podczas słuchania przyłożyć palce prawej ręki w miejscu impulsu wierzchołkowego (lub tętnicy szyjnej w szyi). Ton odpowiadający impulsowi (lub tętnu tętnicy szyjnej) będzie pierwszy. Niemożliwe jest określenie pierwszego tonu serca na podstawie tętna na tętnicy promieniowej, gdyż ten ostatni jest opóźniony w stosunku do pierwszego tonu serca.

Pierwszy ton składa się z 4 głównych elementów:

1. Element przedsionkowy- związane z drganiami mięśnia sercowego przedsionków. Skurcz przedsionków poprzedza skurcz komór, więc zwykle ta składowa łączy się z pierwszym dźwiękiem, tworząc jego początkową fazę.

2. Element zaworu- oscylacja płatków zastawki przedsionkowo-komorowej w fazie skurczu. Na wielkość oscylacji płatków tych zastawek wpływa ciśnienie wewnątrzkomorowe, które z kolei zależy od szybkości skurczu komór.

3. Składnik mięśniowy - występuje również w okresie skurczu komór i jest spowodowany fluktuacjami mięśnia sercowego.

4. Składnik naczyniowy- powstają w wyniku drgań początkowych części aorty i pnia płucnego w okresie wydalania krwi z serca.

Drugi ton występujący na początku rozkurczu, składa się z 2 głównych składników:
1. Element zaworu- trzaskanie zastawek aorty i płuc.
2. Składnik naczyniowy- wibracje ścian aorty i pnia płucnego.

Trzeci ton Jest to spowodowane fluktuacjami, które pojawiają się podczas szybkiego rozkurczu komór, pod wpływem przepływu krwi wypływającej z przedsionków. Ton ten można usłyszeć u osób zdrowych, głównie u osób młodych i młodzieży. Odbierany jest jako słaby, niski i tępy dźwięk na początku rozkurczu, 0,12-0,15 s od początku drugiego tonu.

Czwarty ton poprzedza pierwszy dźwięk i zależy od oscylacji występujących podczas skurczu przedsionków. U dzieci i młodzieży uważa się go za zjawisko fizjologiczne, u dorosłych jego pojawienie się jest patologiczne.

Dźwięki trzeci i czwarty są lepiej słyszalne podczas bezpośredniego osłuchiwania i są wyraźnie identyfikowane podczas rejestracji fonokardiogramu. Wykrycie tych tonów u osób starszych z reguły wskazuje na poważne uszkodzenie mięśnia sercowego.

Zmiany w tonach serca

Wyciszenie obu tonów obserwowane przy zmniejszeniu kurczliwości mięśnia sercowego, może być pod wpływem przyczyn pozasercowych (nadmierna tkanka tłuszczowa podskórna, anasarca, znaczny rozwój gruczołów sutkowych u kobiet, wyraźny rozwój mięśni klatki piersiowej, rozedma płuc, gromadzenie się płynu w jama worka sercowego: a także w rezultacie uszkodzenie samego serca (zapalenie mięśnia sercowego, miażdżyca, z powodu dekompensacji różnych chorób serca).

Wzmocnienie obu tonów choroba serca zależy od wielu przyczyn pozasercowych (cienka klatka piersiowa, cofanie się brzegów płuc, guzy tylnego śródpiersia) i można ją zaobserwować w przypadku nadczynności tarczycy, gorączki i niektórych zatruć, na przykład kofeiną.

Częściej obserwuje się zmianę jednego z tonów, co jest szczególnie ważne w diagnostyce chorób serca.

Osłabienie pierwszego tonu na wierzchołku serca obserwuje się niedomykalność zastawki mitralnej i aortalnej (z powodu braku okresu zamkniętych zastawek podczas skurczu), ze zwężeniem ujścia aorty i rozlanymi zmianami w mięśniu sercowym (z powodu dystrofii, miażdżycy, zapalenia mięśnia sercowego) z zawał mięśnia sercowego.

W przypadku niewydolności zastawki trójdzielnej i zastawki płucnej obserwuje się osłabienie pierwszego tonu u podstawy wyrostka mieczykowatego z powodu osłabienia elementów mięśniowych i zastawkowych tych zastawek. Osłabiony pierwszy ton w aorcie jest jednym z charakterystycznych objawów akustycznych niewydolności zastawki półksiężycowatej aorty. Dzieje się tak na skutek wzrostu ciśnienia wewnątrzkomorowego powyżej poziomu ciśnienia w lewym przedsionku pod koniec rozkurczu, co sprzyja wcześniejszemu zamknięciu zastawki mitralnej i ogranicza amplitudę ruchu jej płatków.

Wzmocnienie pierwszego tonu(trzaskający dźwięk) na wierzchołku serca objawia się zmniejszeniem napełnienia krwią lewej komory podczas rozkurczu i jest jednym z charakterystycznych objawów zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. Przyczyną jego nasilenia jest zagęszczenie płatków zastawki mitralnej na skutek zachodzących w nich zmian zwłóknieniowych. Te cechy strukturalne zaworu determinują zmianę charakterystyki częstotliwościowo-amplitudowej pierwszego tonu. Wiadomo, że gęste tkanki generują dźwięki o wyższej częstotliwości. Pierwszy ton („dźwięk armaty Strażeski”) jest szczególnie donośny podczas całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego, kiedy następuje równoczesny skurcz przedsionków i komór. Wzrost pierwszego tonu u podstawy wyrostka mieczykowatego obserwuje się przy zwężeniu prawego ujścia przedsionkowo-komorowego; można to również zaobserwować w przypadku tachykardii i dodatkowych skurczów.

Osłabienie drugiego tonu powyżej zastawki aortalnej obserwuje się, gdy jest ona niewystarczająca, albo z powodu częściowego lub całkowitego zniszczenia płatków zastawki aortalnej (w drugim przypadku drugi dźwięk może być całkowicie nieobecny), albo z powodu ich zagęszczenia bliznowatego. Osłabienie drugiego tonu w tętnicy płucnej obserwuje się przy niedoczynności jej zastawki (co zdarza się niezwykle rzadko) i przy spadku ciśnienia w krążeniu płucnym.

Wzmocnienie drugiego tonu na aorcie obserwuje się zwiększone ciśnienie w krążeniu ogólnoustrojowym w chorobach, którym towarzyszy nadciśnienie tętnicze (nadciśnienie, kłębuszkowe zapalenie nerek, policystyczna choroba nerek itp.). W syfilitycznym zapaleniu mezaorty obserwuje się wyraźnie wzmocniony drugi ton (brzęk). Wzrost drugiego tonu w tętnicy płucnej obserwuje się wraz ze wzrostem ciśnienia w krążeniu płucnym (wady mitralne serca), trudnościami w krążeniu krwi w płucach (rozedma płuc, stwardnienie płuc). Jeśli ton ten jest głośniejszy nad aortą, mówimy o akcencie drugiego tonu na aorcie, natomiast jeśli jest głośniejszy nad pniem płucnym, mówimy o akcencie drugiego tonu na tętnicy płucnej.

Podzielone tony serca.

Tony serca, składniki T kilka elementów jest postrzeganych jako pojedynczy dźwięk. W niektórych stanach fizjologicznych i patologicznych dźwięk tych elementów, które biorą udział w tworzeniu określonego tonu, nie synchronizuje się. Jest podzielony ton.

Tony podzielone to separacja składników tworzących dźwięk. Te ostatnie następują po sobie w krótkich odstępach czasu (co 0,036 s lub więcej). Mechanizm rozwidlenia tonów wynika z asynchronizmu w działaniu prawej i lewej połowy serca: niejednoczesne zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych prowadzi do rozwidlenia pierwszego tonu, zastawek półksiężycowatych - do rozwidlenia drugiego tonu . Rozszczepione tony mogą być fizjologiczne i patologiczne. Fizjologiczne rozszczepienie (rozszczepienie) pierwszego tonu występuje, gdy zastawki przedsionkowo-komorowe zamykają się asynchronicznie. Może się to zdarzyć podczas głębokiego wydechu, gdy z powodu zwiększonego ciśnienia w krążeniu płucnym krew przedostaje się do lewego przedsionka z większą siłą i uniemożliwia terminowe zamknięcie zastawki mitralnej.

Fizjologiczne rozszczepienie drugiego tonu objawia się w związku z różnymi fazami oddychania, ponieważ podczas wdechu i wydechu zmienia się dopływ krwi do lewej i prawej komory, a w konsekwencji czas trwania ich skurczu i czas zamknięcia odpowiednich zastawek. Rozwidlenie drugiego tonu jest szczególnie dobrze wykrywane podczas osłuchiwania tętnicy płucnej. Fizjologiczne rozwidlenie drugiego tonu nie jest stałe (rozwidlenie nieustalone), jest ściśle związane z normalnym mechanizmem oddychania (podczas wdechu zmniejsza się lub zanika), natomiast odstęp między składową aorty i płuc wynosi 0,04-O.

Patologiczne rozdwojenie tonów może wynikać z następujących czynników:

1. Hemodynamiczny (wzrost objętości skurczowej jednej z komór, wzrost ciśnienia rozkurczowego w jednej z komór, wzrost ciśnienia rozkurczowego w jednym z naczyń);

2. Naruszenie przewodzenia śródkomorowego (blok odnogi pęczka Hisa);

3. Osłabienie funkcji skurczowej mięśnia sercowego;

4. Dodatkowy skurcz komorowy.

Patologiczne rozszczepienie pierwszego tonu może wynikać z zakłócenia przewodzenia śródkomorowego (wzdłuż gałęzi pęczka Hisa) z powodu opóźnienia kolejnego skurczu jednej z komór.

Patologiczne rozwidlenie Ton II obserwuje się w przypadku nadciśnienia tętniczego, ze zwężeniem ujścia aorty, gdy płatki zastawki aortalnej zatrzaskują się później niż zastawka płucna; w przypadku zwiększonego ciśnienia w krążeniu płucnym (z rozedmą płuc, zwężeniem zastawki mitralnej itp.), gdy wręcz przeciwnie, zastawka płucna pozostaje w tyle.

Należy odróżnić wygląd od podzielonych tonów dodatkowe tony.

Należą do nich ton otwarcia zastawki mitralnej, słyszalny, gdy lewy otwór przedsionkowo-komorowy zwęża się. Mechanizm jego występowania jest związany z nagłym napięciem sklerotycznych płatków zastawki, które nie mogą całkowicie przemieścić się do ścian komory, gdy krew przepływa z lewego przedsionka do lewej komory. Ton otwarcia zastawki mitralnej pojawia się natychmiast po drugim tonie, po 0,07-0,1 s, podczas rozkurczu. Najlepiej słychać go na koniuszku i łączy się z innymi osłuchowymi objawami zwężenia zastawki mitralnej. Ogólnie rzecz biorąc, dodatkowy trzeci dźwięk otwarcia zastawki mitralnej w połączeniu z głośnym (klaśnięciem) pierwszym dźwiękiem i drugim dźwiękiem serca tworzą trzyczęściowy rytm, przypominający krzyk przepiórki, - rytm przepiórczy.

Rytm trzyczęściowy obejmuje również rytm galop przypominający tupot galopującego konia. Wyróżnia się rytm galopu przedskurczowego, który jest spowodowany patologicznym IV tonem serca, oraz rytm galopu sumującego, którego występowanie wiąże się z nakładaniem się tonów III i IV; dodatkowy ton z tym rytmem słychać zwykle w połowie rozkurczu. Rytm galopowy słychać w przypadku ciężkiego uszkodzenia mięśnia sercowego (zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, przewlekłe zapalenie nerek, nadciśnienie itp.).

W przypadku ciężkiego tachykardii obserwuje się skrócenie przerwy rozkurczowej do wielkości przerwy skurczowej. Na szczycie tony I i II stają się niemal identyczne w brzmieniu, co posłużyło za podstawę do nazwania takiego obrazu osłuchowego rytm wahadłowy lub podobnie jak bicie serca płodu, embriokardia. Można to zaobserwować w ostrej niewydolności serca, napadowym tachykardii, wysokiej gorączce itp.

Serce szmery

Szmery mogą występować zarówno w samym sercu (wewnątrzsercowe), jak i na zewnątrz (pozasercowe).

Głównymi mechanizmami powstawania szmerów wewnątrzsercowych są zmiany wielkości otworów serca i zmiany prędkości przepływu krwi. Ich występowanie może być zależne od właściwości reologicznych krwi, a czasami od nieprawidłowości wsierdzia zastawek, a także od stanu błony wewnętrznej naczyń.

Szmery wewnątrzsercowe dzielą się na organiczny, które są spowodowane zmianami anatomicznymi ujść i aparatu zastawkowego (wady nabyte i wrodzone) oraz nieorganiczny lub czynnościowe, występujące w przypadku nienaruszonych anatomicznie zastawek i związane ze zmianami czynności serca, ze zmniejszeniem lepkości krwi

Pośrednią pozycję pomiędzy dźwiękami organicznymi i funkcjonalnymi zajmuje hałas względnej niewydolności mięśniowej zastawek. Względny hałas związany z niesprawnością zaworu występuje, gdy komory rozszerzają się, a w konsekwencji rozszerza się ujście przedsionkowo-komorowe, dlatego nawet niezmieniona zastawka nie może go całkowicie zamknąć. W miarę poprawy kurczliwości mięśnia sercowego hałas może zniknąć. Podobny mechanizm występuje, gdy zaburzone jest napięcie mięśni brodawkowatych.

Na podstawie czasu pojawienia się szmeru w zależności od faz czynności serca rozróżnia się szmery skurczowe i rozkurczowe.

Szmery skurczowe słychać pomiędzy dźwiękami I i D (podczas krótkiej przerwy), a szmery rozkurczowe słychać pomiędzy dźwiękami P i kolejnym tonem I (podczas długiej pauzy). Hałas może zająć całą pauzę lub tylko jej część. Ze względu na ich hemodynamiczne pochodzenie rozróżnia się dźwięki wyrzutowe i dźwięki niedomykalności.

Szmery skurczowe mogą mieć charakter organiczny i czynnościowy, ich intensywność jest zwykle silniejsza niż rozkurczowa.

Szmer skurczowy występuje, gdy krew napotyka na swojej drodze przeszkodę. Dzieli się na dwa główne typy:

1. Skurczowy szmer wyrzutowy(ze zwężeniem ujścia aorty lub pnia płucnego: ponieważ podczas wydalania krwi z komór następuje zwężenie naczynia na drodze przepływu krwi);

2. Szmer niedomykalności skurczowej(przy niedomykalności zastawki mitralnej lub trójdzielnej; w tych przypadkach podczas skurczu komór krew napływa nie tylko do aorty i pnia płucnego, ale także z powrotem do przedsionków przez niecałkowicie zasłonięty ujście przedsionkowo-komorowe.) Szmer rozkurczowy występuje albo przy zwężeniu tętnicy płucnej, ujścia przedsionkowo-komorowe, ponieważ podczas rozkurczu następuje zwężenie drogi przepływu krwi z przedsionków do komór lub w przypadku niewydolności zastawki aortalnej lub zastawki płucnej - z powodu wstecznego przepływu krwi z naczyń do komory komory w fazie rozkurczu.

Ze względu na właściwości rozróżnia się dźwięki:

1. według barwy (miękki, dmuchający lub szorstki, skrobanie, piłowanie);

2. według czasu trwania (krótkiego i długiego),

3. według głośności (cicho i głośno);

4. według intensywności dynamiki (malejący lub rosnący hałas);

MIEJSCA NAJLEPSZEGO SŁUCHANIA I PRZEWODZENIA HAŁASU:

Szmery słychać nie tylko w klasycznych miejscach, w których słychać dźwięki, ale także w pewnej odległości od nich, szczególnie na drodze przepływu krwi. W przypadku zwężenia ujścia aorty hałas odbywa się w tętnicach szyjnych i innych dużych tętnicach, a nawet słychać go z tyłu na poziomie I - III kręgów piersiowych. Szmer niedomykalności zastawki aortalnej prowadzony przeciwnie do komory, tj. w lewo i w dół, a miejsce słuchania przechodzi wzdłuż tej linii do mostka, do jego lewego brzegu, w miejscu przyczepu trzeciej chrząstki żebrowej. W początkowych stadiach uszkodzenia zastawek aortalnych, np. przy reumatycznym zapaleniu wsierdzia, delikatny szmer rozkurczowy z reguły nie słychać w zwykłym miejscu (druga przestrzeń międzyżebrowa po prawej), a jedynie przy lewym brzegu mostek w trzeciej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej – w tzw. piątym punkcie. Hałas spowodowany niedomykalnością zastawki dwupłatkowej prowadzona jest do drugiej przestrzeni międzyżebrowej lub w lewo do pachy. W przypadku niewydolności przegrody międzykomorowej hałas rozprzestrzenia się po mostku od lewej do prawej.

Cały hałas podczas przewodzenia traci siłę proporcjonalnie do kwadratu odległości; ta okoliczność pomaga zrozumieć ich lokalizację. W przypadku niedomykalności zastawki mitralnej i zwężenia aorty, idąc od wierzchołka wzdłuż linii łączącej miejsca, w których są słyszalne, usłyszymy najpierw malejący szum moralnej niewydolności, a następnie narastający szum stenozy aortalnej. Tylko szmer przedskurczowy w przypadku zwężenia zastawki mitralnej ma bardzo mały zakres dystrybucji; czasami słychać go na bardzo ograniczonym obszarze.

Szmery skurczowe pochodzenia aortalnego (zwężenie ujścia, nierówności ściany aorty itp.) są dobrze słyszalne w dole nadmostkowym. Przy znacznym rozszerzeniu lewego przedsionka czasami słychać skurczowy szmer niedomykalności mitralnej po lewej stronie kręgosłupa na poziomie kręgów piersiowych VI - VII.

Szmery rozkurczowe ,

w zależności od tego, w jakiej części rozkurczu występują, dzieli się je na protorozkurczowe (na początku rozkurczu, greckie protos – pierwsze), mezorozkurczowe (zajmujące tylko środek rozkurczu, greckie mesos – środkowe) oraz presystoliczne lub telerozkurczowe (na końcu rozkurczu). rozkurcz, narastający do pierwszego tonu szumu, greckie telos – koniec). Zdecydowana większość szmerów rozkurczowych ma charakter organiczny. Tylko w niektórych przypadkach można je usłyszeć bez obecności organicznych uszkodzeń zaworów i kryz.

Funkcjonalne szmery rozkurczowe.

Istnieją funkcjonalne presystoliczne Flintowy hałas, gdy w przypadku niewydolności zastawki aortalnej odwrotna fala krwi unosi wierzchołek zastawki moralnej, zwężając lewy otwór przedsionkowo-komorowy, tworząc względne zwężenie zastawki mitralnej. Mezorozkurczowy Hałas Coombsa może wystąpić na początku ataku reumatyzmu na skutek obrzęku lewego ujścia przedsionkowo-komorowego i wystąpienia jego względnego zwężenia. Po usunięciu fazy wysiękowej hałas może zniknąć. Graham – Wciąż hałas można oznaczyć w rozkurczu nad tętnicą płucną, gdy zator w tętnicy płucnej powoduje rozciągnięcie i rozszerzenie tętnicy płucnej, co skutkuje względną niewydolnością jej zastawki.

Jeśli występuje hałas, konieczne jest określenie jego związku z fazami czynności serca (skurczowej lub rozkurczowej), aby wyjaśnić miejsce jego najlepszego słuchania (epicentrum), przewodność, siłę, zmienność i charakter.

Charakterystyka szmerów w niektórych wadach serca.

Niedomykalność zastawki mitralnej charakteryzuje się obecnością szmeru skurczowego na koniuszku serca, który słychać razem z osłabionym pierwszym dźwiękiem lub zamiast niego zmniejsza się pod koniec skurczu, jest dość ostry, szorstki, dobrze przenosi się w pod pachą i jest lepiej słyszalny, gdy pacjent znajduje się po lewej stronie.

Na zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego Hałas występuje w mezodiastoli, ma charakter narastający (crescendo), jest słyszalny na wierzchołku i nie jest nigdzie przenoszony. Często kończy się pierwszym tonem klaskania. Lepiej jest to określić, gdy pacjent jest ułożony na lewym boku. Szmer przedskurczowy, klaskanie I ton i „podwójny” II ton dają typową melodię dla zwężenia zastawki mitralnej.

Na niewydolność zastawki aortalnej szmer rozkurczowy rozpoczyna się bezpośrednio po 2. dźwięku, w protodiastoli, stopniowo zanikając w kierunku jego końca (decrescendo), lepiej słyszalny w 5. punkcie, słabiej wykrywany w 2. przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka, wykonywany na koniuszku serca , szmer jest cichy, lepiej słyszalny podczas wstrzymywania oddechu po wzięciu głębokiego oddechu. Lepiej go słychać, gdy pacjent stoi, zwłaszcza gdy tułów jest pochylony do przodu.

W przypadkach zwężenie aorty w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, na brzegu mostka, słychać szmer skurczowy. Jest bardzo ostry, szorstki, zagłusza pierwszy dźwięk, słychać go przez cały skurcz i ma największą przewodność, dobrze słychać na naczyniach szyi, z tyłu wzdłuż kręgosłupa.

Na niewydolność zastawki trójdzielnej Maksymalny dźwięk hałasu określa się u podstawy wyrostka mieczykowatego mostka. Przy organicznym uszkodzeniu zastawki szmer skurczowy jest szorstki i wyraźny, a przy względnej niedomykalności zastawki jest bardziej miękki i dmuchający.

Wskazują na rzadsze wady, w których wykrywa się szmer skurczowy zwężenie płuc(jego maksymalny dźwięk znajduje się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka, rozciąga się do lewego obojczyka i lewej połowy szyi); przetrwały przewód Botallovej(szmer skurczowo-rozkurczowy w 3-4 przestrzeni międzyżebrowej); ubytek przegrody międzykomorowej(w czwartej przestrzeni międzyżebrowej, nieco na zewnątrz od lewej krawędzi mostka, odbywa się to w postaci „szprych koła” - od epicentrum hałasu w kole, głośnym, ostrym w barwie).

Szmery pozasercowe (pozasercowe).

Szmery mogą pojawiać się nie tylko w sercu, ale także poza nim, synchronicznie ze skurczami serca. Występują szmery osierdziowe lub szmery tarcia osierdziowego i szmery tarcia opłucnowo-sercowego.

Szmer osierdziowy słychać głównie z powodu zjawisk zapalnych w osierdziu, z zawałem mięśnia sercowego, z gruźlicą z odkładaniem się fibryny itp. Hałas tarcia osierdziowego charakteryzuje się:

1. Jest albo ledwo zauważalny, albo bardzo szorstki, a przy bezpośrednim osłuchiwaniu czasami powoduje nawet nieprzyjemne odczucia, ponieważ słychać go bezpośrednio pod uchem,

2. Szmer jest powiązany z fazami pracy serca, ale nie do końca: przechodzi od skurczu do rozkurczu i z powrotem (w skurczu jest zwykle silniejszy);

3. Prawie nigdy nie promieniuje,

4. Zmienna lokalizacja i czas;

5. Podczas pochylania się do przodu, stania na czworakach i naciskania stetoskopem hałas nasila się.

Wraz ze szmerem osierdziowym wyróżnia się fałszywy szmer tarcia osierdziowego (opłucnowego), związany z suchym zapaleniem opłucnej sąsiadujących z sercem części opłucnej, głównie po lewej stronie. Skurcze serca, zwiększając kontakt osierdzia i opłucnej, przyczyniają się do pojawienia się hałasu tarcia. Różnica od prawdziwego szmeru osierdziowego polega na tym, że słychać go tylko podczas głębokiego oddychania, nasila się podczas wdechu i jest zlokalizowany głównie w lewej krawędzi serca.

Szmery krążeniowo-oddechowe powstają w sąsiadujących z sercem częściach płuc, które rozszerzają się podczas skurczu w wyniku zmniejszenia objętości serca. Powietrze przedostające się do tej części płuc wytwarza dźwięk o charakterze pęcherzykowym („oddychanie pęcherzykowe”), z czasem skurczowym.

Osłuchiwanie tętnic i żył.

U zdrowej osoby można słuchać tonów w tętnicach średniej wielkości (szyjnej, podobojczykowej, udowej itp.). Podobnie jak serce, często słychać na nich dwa tony. Najpierw palpuje się tętnice, następnie przykłada się lejek stetoskopu, starając się nie uciskać naczynia, unikając pojawienia się szumu zwężającego.

Zwykle słychać dwa dźwięki (skurczowy i rozkurczowy) na tętnicach szyjnych i podobojczykowych. Na tętnicy udowej słychać tylko pierwszy, skurczowy dźwięk. W obu przypadkach pierwszy ton jest częściowo przewodzący i częściowo uformowany w miejscu osłuchiwania. Drugi dźwięk wydobywa się w całości z zaworów półksiężycowych.

Tętnicę szyjną słychać na poziomie krtani po wewnętrznej stronie m. Stemo-cleido-mastoidei i podobojczykowy - po jego zewnętrznej stronie, bezpośrednio nad obojczykiem lub pod obojczykiem w jego zewnętrznej trzeciej części. Słuchanie innych tętnic nie generuje żadnych dźwięków.

W przypadku niewydolności zastawki aortalnej z wyraźnym szybkim tętnem (pulsus celer) dźwięki można usłyszeć także nad tętnicami, gdzie zwykle ich nie słychać - nad aortą brzuszną, tętnicami ramiennymi, promieniowymi. W przypadku tej wady czasami słychać dwa tony nad tętnicą udową ( Dwutonowy Traube), ze względu na ostre wahania ściany naczyń zarówno w fazie skurczu, jak i rozkurczu. Ponadto mogą wystąpić dźwięki w tętnicach obwodowych z wyraźnym przerostem lewej komory i tyreotoksykozą z powodu zwiększonej pulsacji naczyń krwionośnych.

Szmery można również usłyszeć nad tętnicami. Obserwuje się to w następujących przypadkach:

1. Prowadzony przez przepływ krwi w przypadku zwężenia ujścia aorty, miażdżycy ze zmianami wewnętrznymi i tętniakami;

2. Skurczowe, związane ze spadkiem lepkości krwi i zwiększeniem prędkości przepływu krwi (z niedokrwistością, gorączką, tyreotoksykozą;

3. Lokalne - gdy tętnica jest uciskana z zewnątrz (na przykład przez struny opłucnowe wokół tętnicy podobojczykowej), jej sklerotyczne zwężenie lub odwrotnie, gdy ma tętniaka;

4. przy niedomykalności zastawki aortalnej na tętnicy udowej, przy lekkim ucisku słychać podwójny szum Winogradowa-Duroziera, w pierwszej fazie spowodowanej uciskiem stetoskopu, w drugiej prawdopodobnie odwrotnym przepływem krwi.

Osłuchując żyły, osłuchuje się wyłącznie opuszkę żyły szyjnej powyżej obojczyka, zwykle po prawej stronie. Stetoskop należy umieścić bardzo ostrożnie, aby uniknąć hałasu spowodowanego uciskiem. Wraz ze spadkiem lepkości krwi, ze względu na wzrost przepływu krwi u pacjentów z niedokrwistością, słychać tutaj hałas w sposób ciągły, prawie niezależnie od skurczów serca. Jest muzykalny i ma niski charakter i nazywany jest „wirującym hałasem”. Hałas ten jest lepiej słyszalny podczas obracania głowy w przeciwnym kierunku. Hałas ten nie ma szczególnego znaczenia diagnostycznego, tym bardziej, że u osób zdrowych rzadko można go zaobserwować.

Podsumowując, należy zauważyć, że aby usłyszeć serce, musisz nauczyć się go słuchać. Najpierw należy wielokrotnie słuchać zdrowych osób z wolnym tętnem, następnie z tachykardią, a następnie z migotaniem przedsionków, stawiając zadanie rozróżniania tonów. Stopniowo, w miarę zdobywania doświadczenia, analityczną metodę badania melodii serca należy zastąpić metodą syntetyczną, gdy cały zestaw objawów dźwiękowych jest taki czy inny. inna usterka jest postrzegana całościowo, co przyspiesza proces diagnostyczny. Jednak w trudnych przypadkach należy spróbować połączyć te dwa podejścia do badania zjawisk akustycznych serca. Dla początkujących lekarzy bardzo przydatny jest szczegółowy słowny opis melodii serca każdego pacjenta, wykonywany w określonej kolejności, powtarzającej sekwencję osłuchiwania. Opis powinien zawierać charakterystykę dźwięków serca we wszystkich punktach odsłuchowych, a także główne właściwości hałasu. Wskazane jest wykorzystanie graficznego obrazu melodii serca stosowanego w klinikach. Obie te metody mają na celu wyrobienie nawyku systematycznego osłuchiwania.

Samokształcenie w zakresie osłuchiwania należy kontynuować wytrwale, nie zrażając się na początku nieuniknionymi niepowodzeniami. Należy pamiętać, że „okres nauki osłuchiwania trwa całe życie”.

Objaw Strazhesko II (dźwięk pistoletu Strazhesko). Oznaką całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego jest nasilony pierwszy dźwięk słyszalny powyżej wierzchołka serca, któremu towarzyszy szmer skurczowy, spowodowany względną niewydolnością zastawki mitralnej lub trójdzielnej. Jeśli podczas osłuchiwania zaobserwujesz żyłę szyjną po prawej stronie, możesz zauważyć jej silny obrzęk w okresie, gdy pojawia się ton armatni. Dzieje się tak na skutek upośledzenia opróżniania prawego przedsionka, co skutkuje zatorem w żyle szyjnej. Wsłuchując się w dźwięk armaty, zauważa się gwałtownie wzmożony impuls wierzchołkowy, który pacjent odbiera jako uderzenie i drżenie ściany klatki piersiowej.

N.D. Strazhesko wyjaśnił to zjawisko jednoczesnym skurczem przedsionków i komór. Jednakże F.D. Zelenin i L.I. Fogelson na podstawie badań elektrofonokardiograficznych wykazał, że ton armatni występuje, gdy skurcz przedsionków nieco poprzedza skurcz komór i zbliżają się fazy zamykania zastawek przedsionkowo-komorowych.

Objaw Traubego. Oznaka niewydolności zastawki aortalnej: w dużych tętnicach słychać podwójny szmer, który można również usłyszeć nad śledzioną. Pierwszy z dwóch dźwięków jest spowodowany ostrym rozciągnięciem skurczowym, a drugi szybkim i znaczącym zapadnięciem się ściany tętnicy.

Objaw Flit (Flit). Objawy niewydolności aorty: krótki czynnościowy szmer przedskurczowy na wierzchołku serca. Mechanizm szmeru rozkurczowego związany jest ze strumieniem krwi powracającym z aorty do lewej komory, który wypycha płatek przedni zastawki mitralnej w stronę otworu przedsionkowo-komorowego i powoduje jego zwężenie w okresie opróżniania lewego przedsionka, tj. występuje czynnościowe zwężenie mitralne. Dźwięki Flita mają zwykle cichą barwę i nie towarzyszy mu klaskanie ani kocie mruczenie.

»)

gwałtownie wzmocnione pierwsze serce z całkowitą dysocjacją przedsionkowo-komorową, która występuje, gdy skurcz przedsionków i komór serca zbiega się w czasie.

1. Mała encyklopedia medyczna. - M.: Encyklopedia medyczna. 1991-96 2. Pierwsza pomoc. - M.: Wielka encyklopedia rosyjska. 1994 3. Encyklopedyczny słownik terminów medycznych. - M .: Encyklopedia radziecka. - 1982-1984.

Zobacz, co „ton armaty Strażnika” znajduje się w innych słownikach:

- (N.D. Strazhesko) gwałtownie zwiększony pierwszy ton serca z całkowitą dysocjacją przedsionkowo-komorową, która występuje, gdy skurcz przedsionków i komór serca pokrywa się w czasie... Duży słownik medyczny

Radziecki terapeuta, akademik Akademii Nauk ZSRR (1943), Ukraińskiej Akademii Nauk Medycznych (1934) i Akademii Nauk Medycznych ZSRR (1944), Bohater Pracy Socjalistycznej (1947). W 1899 ukończył studia na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Kijowskiego; pracował w klinice V.P....

Nikołaj Dmitriewicz, radziecki terapeuta, akademik Akademii Nauk ZSRR (1943), Ukraińskiej Akademii Nauk Medycznych (1934) i Akademii Nauk Medycznych ZSRR (1944), Bohater Pracy Socjalistycznej (1947). W 1899 ukończył wydział lekarski w Kijowie... ... Wielka encyklopedia radziecka

ADAMON- (Adamon), ester kwasu dibromodihydrokormonowego borneolu zawierający 35% borneolu i 35% bromu; ma działanie zarówno bromu, jak i waleriany (borneolu), bez ich nieprzyjemnego smaku, stosowany jest przy nerwicach, kołataniu nerwowym, histerii, podczas... ... Wielka encyklopedia medyczna

Pacjent G., lat 17, dziewczyna. Skargi: duszność, ogólne osłabienie, ból w sercu.
Anamneza. Do 11 roku życia rozwijała się prawidłowo i była zdrowa. W wieku 11 lat zachorowała na ciężki dur brzuszny z powikłaniami, takimi jak zapalenie płuc i uszkodzenia stawów: przez 6 miesięcy nie mogła chodzić. Wtedy to po raz pierwszy odkryto wadę serca. Przez 12 lat cierpiała na tyfus, po którym wkrótce potem wystąpiła nawracająca gorączka (5 ataków). Miesiączka, która pojawiła się w tym czasie, zniknęła na rok. Od 13. roku życia częste bóle gardła i „grypa” (epidemie reumatyzmu?), które zawsze nieco pogarszały stan pacjenta. Od 16 roku życia jest zaangażowany w ciężką pracę fizyczną i męczy się.

W zeszłym roku było duszność. Miesiąc temu spuchły mi nogi, nasiliła się duszność i zaczął dokuczać ból w sercu.
Obiektywne badania. Nie ma sinicy. Lekki obrzęk nóg. Przewód pokarmowy, wątroba, śledziona, układ limfatyczny i tarczyca są w normie. Krew: przy prawidłowym składzie krwi czerwonej obserwuje się znaczną limfocytozę (61% z 7800 leukocytami). Reakcja Wassermana jest negatywna. Płuca w porządku (nieco dziecinny rodzaj oddychania). Ale pojemność życiowa płuc jest zmniejszona: 1400 cm3. Układ sercowo-naczyniowy: widoczna wyraźna pulsacja żył szyjnych; bicie serca jest mocne, nieco rozproszone, określone w piątej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowo-obojczykowej; serce, zgodnie z perkusją, jest nieco powiększone w lewo i w górę.

Na fluoroskopia serce ma niejasny kształt mitralny, zauważalne jest pewne wybrzuszenie tętnicy płucnej; w pierwszej pozycji skośnej przestrzeń zasercowa jest zwężona w środkowej i dolnej trzeciej części z powodu umiarkowanego wzrostu lewego przedsionka i prawej komory. Lewa komora jest znacznie przerośnięta. Podczas fluoroskopii nie udało się zauważyć różnicy w liczbie skurczów przedsionków i komór (poprzez pulsację lewego i prawego konturu serca). Na koniuszku serca słychać zarówno pierwszy dźwięk, jak i wyraźny szmer skurczowy; u podstawy (w piątym punkcie) wykrywa się także delikatny szmer skurczowy; nacisk na drugi ton tętnicy płucnej. Po uważnym wsłuchaniu można zauważyć, że dość często (czasami co czwarte lub piąte uderzenie serca) słychać gwałtowny wzrost pierwszego tonu („dźwięku armatniego”). Liczba uderzeń serca zarówno podczas osłuchiwania, jak i podczas liczenia uderzeń tętna wynosiła 36. Tętno miało prawidłowy rytm, średnie wypełnienie i napięcie. Ucisk na gałki oczne i węzeł zatokowo-uszny nie miał wpływu na liczbę skurczów serca.

Elektrokardiogram wyraźnie wykryto całkowity blok przedsionkowo-komorowy, a liczbę skurczów przedsionków odniesiono do liczby skurczów komór w przybliżeniu od 10 do 6. Zarówno tony przedsionkowe (a1, a2), jak i tony komorowe (I i II) były wyraźnie rejestrowane na jednocześnie rejestrowanym kardiofonogramie. Kardiofonogram pokazuje również, że dźwięczność (przechylenie krzywej) pierwszego tonu wzrasta z uderzenia serca na uderzenie; na kardiofonogramie odpowiadającym drugiemu od lewej skurczowi serca zarejestrowano zjawisko tonu „pistoletowego”.

Studiowanie proporcji fonogramy a elektrokardiogram pokazuje, że ton „armaty” pojawia się, gdy odległość między skurczem przedsionków, a zatem napięciem przedsionkowym (który jest częścią pierwszego tonu), a skurczem komór staje się bardzo nieznaczna lub gdy przedsionki i komory kurczą się jednocześnie. Jednoczesny skurcz przedsionków i komór jest zjawiskiem hemodynamicznie szkodliwym, ponieważ krew zamiast w przyspieszonym tempie płynąć z przedsionków do komór w przedskurczu (co jest szczególnie ważne w przypadku tej wady), wraca do żył. Na flebogramie rejestrowano obrzęk żyły szyjnej pacjenta odpowiadający momentowi tonu „armatowego”.

Tego rodzaju zaburzenia hemodynamiczne jeśli występuje często, może przyczyniać się do rozwoju niewydolności sercowo-naczyniowej. W praktyce zjawisko to jest ważniejsze u pacjentów z chorobami serca, gdy mają dużą liczbę tak zwanych dodatkowych skurczów węzłowych (pochodzących z węzła Ashof-Talalaev): w tym przypadku występuje również równoczesny skurcz przedsionków i komór.