Niedrożność dwunastnicy: leczenie w Izraelu w klinice Ichilov. Przewlekła niedrożność dwunastnicy: obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie Leczenie przewlekłej niedrożności dwunastnicy

Jak wspomniano wcześniej, niska przewlekła niedrożność dwunastnicy rozwija się z wielu powodów. Jeśli mówimy o ucisku naczyniowym jelita, występuje on od 0,01-0,08% do 0,1-0,3% liczby badanych radiologicznie pacjentów, którzy skarżyli się na ból w górnej części brzucha. Większość pacjentów to starsze kobiety

30-40 lat. Za główny warunek ucisku dwunastnicy przez tętnicę krezkową górną uważa się jej odejście od aorty pod kątem 20°. Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi tej choroby są: wyraźna lordoza w dolnym odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa, napięcie krezki jelita cienkiego na skutek wyczerpania i wisceroptoza, słaby rozwój zaotrzewnowej tkanki tłuszczowej, patologiczna ruchomość prawej połowy okrężnicy i osłabienie przedniej ściany brzucha.

Inną wrodzoną przyczyną małej niedrożności dwunastnicy jest niepełna rotacja jelit. Według S. Ya. Doletsky'ego i in. zaobserwowano u 75 ze 119 dzieci z wadami dwunastnicy. Wada polega na wewnątrzmacicznym zakłóceniu rotacji jelita środkowego wokół krezki, wysokim położeniu jelita ślepego oraz obecności sznurów otrzewnowych, które uciskają światło dwunastnicy. W niektórych przypadkach ucisk dwunastnicy łączy się ze skrętem jelita cienkiego, powodując ostrą niedrożność jelit. Ta kombinacja czynników patologicznych nazywa się zespołem Ladda.

Przewlekła niedrożność dwunastnicy może rozwinąć się z powodu chorób wrodzonych, takich jak odwrócona i ruchoma dwunastnica. Odwrócona dwunastnica oznacza anomalie położenia (obrót jej pętli o 180° w normalnym położeniu innych narządów wewnętrznych).

Przy upośledzeniu ruchomości dwunastnicy czasami dochodzi do wydłużenia całej jej części zstępującej, aż do utworzenia długiej, opadającej ku dołowi pętli, co może być przyczyną skrętu dwunastnicy.

Niska niedrożność dwunastnicy spowodowana wadami wrodzonymi najczęściej objawia się w dzieciństwie i okresie dojrzewania. U osób w średnim i starszym wieku przyczyną tej choroby są olbrzymie przepukliny pachwinowe, wyczerpanie, gastro- i enteroptoza. Jednak najczęstszą przyczyną jest zapalenie węzłów chłonnych o różnej etiologii, przewlekły proces zapalny w okolicy więzadła Treitza, choroba Leśniowskiego-Crohna. Z naszych obserwacji wynika, że ​​u pacjentów w wieku młodzieńczym przyczyną małej niedrożności dwunastnicy jest połączenie wrodzonych wad rozwojowych jelit z przewlekłą chorobą zapalną narządów jamy brzusznej, a także chorobą krwi.

Przewlekła dolna niedrożność dwunastnicy, niezależnie od przyczyny jej wystąpienia, charakteryzuje się bólami brzucha, wymiotami i utratą masy ciała.

Ból najczęściej zlokalizowany jest w okolicy nadbrzusza, jest stały i nasila się po jedzeniu. W miarę postępu choroby rozprzestrzeniają się na całą górną część brzucha, co często daje powód do mylenia ich z objawem chorób dróg żółciowych i trzustki. Jednak w wielu przypadkach, z powodu przewlekłej dwunastnicy, procesy patologiczne faktycznie rozwijają się w drogach żółciowych i trzustce, a następnie objawy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego i zapalenia trzustki dodają się do choroby podstawowej.

Postępującemu, ostremu rozszerzeniu żołądka towarzyszą wzdęcia i bóle wszystkich jego części, które czasami mylone są z niedrożnością jelit. W takich przypadkach wymioty przyczyniają się do błędnej diagnozy. Wymioty są obowiązkowym objawem przewlekłej niedrożności dwunastnicy. We wczesnych stadiach choroby wymioty są nieregularne, nieliczne, z biegiem czasu stają się częste, czasami „pełne”, zmieszane z dużą ilością żółci i pokarmu zjedzonego dzień wcześniej. Po wymiotach pacjenci odczuwają ulgę, co zmusza ich do sztucznego wywoływania, gdy nasila się rozdzierający ból brzucha. Duża domieszka żółci w treści żołądkowej powinna sugerować obecność mechanicznej niedrożności dystalnej od brodawki większej dwunastnicy. Obfite i częste wymioty żółcią i sokiem trzustkowym prowadzą do rozwoju zasadowego zapalenia żołądka i przełyku. Na tym etapie choroby ból w okolicy nadbrzusza staje się stały, wyniszczający, a uszkodzeniu błony śluzowej dolnych partii przełyku towarzyszy palący ból zamostkowy, pogarszany przez pacjentów w pozycji leżącej, szczególnie w nocy, co zmusza ich do spać na półsiedzeniu. Zasadowe zapalenie błony śluzowej żołądka i przełyku prowadzą do powstawania ostrych nadżerek i owrzodzeń błony śluzowej, które czasami są powikłane krwawieniem. Ten stan przywodzi na myśl chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy. Należy zaznaczyć, że przewlekła niedrożność dwunastnicy, zdaniem niektórych autorów, często w niemal połowie przypadków łączy się z chorobą wrzodową dwunastnicy lub żołądka. F. Anderson uważa, że ​​czynnikiem etiologicznym powstawania wrzodów w tych przypadkach może być zastój antralny, który stymuluje produkcję gastryny i wydzielanie soku żołądkowego.

Częste wymioty prowadzą do utraty wagi, a czasami do ciężkiego wyczerpania. Podczas badania takich pacjentów zwraca się uwagę na asteniczną budowę, bladość i suchość skóry oraz zmniejszenie jej turgoru. Codzienna diureza spada, przez kilka dni nie ma stolca, często rozwija się niedokrwistość, szczególnie w przypadku nadżerkowego zapalenia żołądka i dwunastnicy, pojawiają się objawy kwasicy, a zawartość białek i elektrolitów we krwi spada. W zaawansowanym stadium rozwija się ciężka dystrofia żywieniowa. Podczas badania brzucha stwierdza się wzdęcia w jego górnej części, czasami widoczne są kontury żołądka i jego perystaltyka, a przy potrząśnięciu ścianą brzucha słychać „odgłos pluskania”.

Niska przewlekła niedrożność dwunastnicy występuje na różne sposoby. W niektórych przypadkach objawy choroby nasilają się stopniowo i stale, w innych objawia się ostrymi atakami z „lekkimi” przerwami od kilku dni do wielu tygodni i miesięcy. Podczas tych ataków ból brzucha staje się skurczowy, wymioty stają się ciągłe, pacjent popada w poważny stan, aż do rozwoju ostrej niewydolności nerek, encefalopatii i zespołu konwulsyjnego. W takich przypadkach diagnoza staje się szczególnie trudna. Jako przykład podajemy jedną z naszych obserwacji.

Pacjent F., lat 19, został przyjęty 28 stycznia 1988 roku z rozpoznaniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i trzustki. Z wywiadu wiadomo, że od dłuższego czasu dokuczają mi bóle skurczowe w okolicy nadbrzusza i w podbrzuszu. Od czerwca 1987 schudła 20 kg. Przez ostatnie 2 dni miał powtarzające się wymioty, kurczowy ból brzucha i przez 4 dni brak wypróżnień. W chwili przyjęcia stan był poważny. Niskie odżywianie, puls 88 uderzeń. w ciągu 1 minuty język jest suchy, pokryty szarym nalotem. Brzuch jest wzdęty, asymetryczny, bolesny przy palpacji w pępku i lewej połowie, słychać tam także „odgłos pluskania”. Perystaltyka jelit jest powolna, nie występują objawy podrażnienia otrzewnej. Zwykłe zdjęcie rentgenowskie brzucha pokazuje poziom płynu. Badanie krwi: leukocyty 24x109/l, mocznik 18,82 mmol/l, cukier 5,55 mmol/l. Na oddziale ratunkowym postawiono diagnozę ostrej niedrożności jelit. Na oddziale chirurgicznym do żołądka wprowadzono rurkę i usunięto z niej 6 litrów zawartości, po czym stan pacjentki znacznie się poprawił i zdecydowano o wstrzymaniu się z pilną operacją.

Fibrogastroskopia wykazała, że ​​przełyk jest swobodnie przepuszczalny, jego błona śluzowa w dolnej jednej trzeciej jest ostro przekrwiona, obrzęknięta, z powierzchownymi nadżerkami pod fibryną. Zwieracz serca jest otwarty. Żołądek zawiera dużą ilość treści zmieszanej z żółcią i resztkami jedzenia. Błona śluzowa żołądka jest przekrwiona i zanikowa. W odcinku serca i jego trzonie występują nadżerki pod fibryną oraz rozległe krwotoki podśluzówkowe. Zwieracz odźwiernika otwiera się. W opuszce dwunastnicy występuje znaczna ilość zastoju treści. Z trudem udało mi się dostać do bulwiastej części. Ze względu na zawartość nie było możliwości szczegółowego zbadania błony śluzowej.

Stan pacjentki pozostawał poważny, pojawiły się skurcze rąk. Pacjenta przeniesiono na oddział intensywnej terapii. Pod wpływem intensywnej terapii infuzyjnej stan stopniowo się poprawiał, liczba leukocytów spadła do 7,8x109/l, a mocznika we krwi do 7,13 mmol/l. W dniu 02.02.88 wykonano RTG żołądka: przełyk jest całkowicie drożny, żołądek mocno rozszerzony i zapadnięty poniżej poziomu grzebienia biodrowego. Natychmiast rozpoczyna się ewakuacja z żołądka. Dwunastnica jest atoniczna, jej dolna pozioma część jest znacznie rozszerzona. Przez sondę poszerzona dwunastnica zostaje wypełniona kontrastową zawiesiną siarczanu baru, która osiąga poziom kręgosłupa i nie przedostaje się do jelita czczego; po 24 godzinach kontrastująca masa znajduje się w żołądku, jelicie cienkim i grubym. Z rozpoznaniem przewlekłej mechanicznej (tętniczo-krezkowej) niedrożności dwunastnicy pacjentkę operowano 11 lutego 1988 roku. Podczas operacji stwierdzono: żołądek duży, jego ściany zwiotczałe, kanał odźwiernika i odźwiernik poszerzone, opuszka i część początkowa dwunastnicy umiarkowanie poszerzona, cała część zaotrzewnowa mocno poszerzona, zwisa pod krezka poprzecznej okrężnicy. Jelito czcze bezpośrednio przylegające do więzadła Treitza ma normalną wielkość. Tętnica krezkowa górna jest rozciągnięta w formie sznura i uciska dwunastnicę na poziomie kręgosłupa. Nie udało się określić kąta jego odejścia od aorty. Wykonano zespolenie zaotrzewnowej części dwunastnicy z początkową częścią jelita czczego za pomocą krezki okrężnicy poprzecznej. Dodatkowo według Browna utworzono zespolenie międzyjelitowe. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. W dniu 22.02.88 wykonano kontrolne prześwietlenie żołądka: żołądek znacznie się zmniejszył, natychmiast rozpoczyna się ewakuacja, napięcie odźwiernika zachowane, dwunastnica umiarkowanie rozszerzona. Po 2 godzinach: w żołądku znajduje się niewielka ilość kontrastującej masy, której ewakuacja następuje jedynie poprzez duodenojejunostomię. Po 24 godzinach: cały materiał kontrastowy znajduje się w okrężnicy. Pacjentka rozpoczęła przyjmowanie wody i płynnych pokarmów już w 2. dobie po zabiegu. Wypisano z kliniki po 29 dniach.

2 lata po operacji skarżyła się na łagodne okresowe bóle w okolicy nadbrzusza, nudności, zgagę i skłonność do zaparć. Podczas badania FGS w dniu 02.08.90 stwierdzono na tylnej ścianie trzonu żołądka 3 nadżerki powierzchowne o wymiarach 0,2, 0,5 i 1 cm. Poza nadżerkowym zapaleniem błony śluzowej żołądka nie stwierdzono innych zmian patologicznych. Badanie wydzielania żołądkowego wykazało prawidłowe stężenie wolnego kwasu solnego (VAO 4,1 mmol/l, MAO 22,8 mmol/l). Masa ciała pacjenta została przywrócona po 8 miesiącach od operacji. Po 7 latach nie narzeka, jest zdrowa i pracuje. pH za pomocą pH-metrii dożołądkowej wynosi 1,8.

Zatem w tym przypadku mamy do czynienia z przewlekłą, dolną niedrożnością tętniczo-krezkową dwunastnicy, powikłaną ostrym nadżerkowym zapaleniem przełyku, zapaleniem żołądka i dwunastnicy, wyczerpaniem i poważnymi zaburzeniami gospodarki elektrolitowej.

Prosta duodenojejunostomia z zespoleniem Browna doprowadziła do trwałego wyleczenia.

Sukces w rozpoznaniu małej przewlekłej niedrożności dwunastnicy w dużej mierze zależy od świadomości lekarzy na temat tej choroby i szczegółowego wywiadu lekarskiego.

Istnieje szereg pomocniczych metod diagnostycznych, wśród których ważne miejsce zajmuje metoda badania rentgenowskiego. W tym przypadku w pozycji pionowej pacjenta następuje rozszerzenie żołądka i dwunastnicy aż do przejścia na lewą stronę kręgosłupa, rozszerzenie przestrzeni między fałdami błony śluzowej dwunastnicy, ich wyraźny okrągły zarys oraz przerwa w cieniu światła jelita w postaci pionowej linii równoległej do lewego konturu kręgosłupa.

Czasami następuje przejście niewielkiej części kontrastującej masy do jelita czczego. W przypadku tętniczo-krezkowego charakteru choroby poprawia się lub całkowicie przywraca drożność dwunastnicy dla kontrastującej masy w pozycjach pacjenta po lewej stronie, brzuchu, kolanie i łokciu oraz przy uniesionym końcu aparatu tabela. W tych pozycjach krezka jelita cienkiego przesuwa się w górę i do przodu, zmniejsza się napięcie tętnicy krezkowej górnej, a wraz z nią ucisk jelita. Przejście masy kontrastowej do jelita czczego można przyspieszyć stosując technikę Hoyera-Engelbacka, która polega na uciśnięciu dłonią w górę i w tył w dolnej części brzucha, co osłabia napięcie krezki jelita cienkiego.

Jeśli niedrożność dwunastnicy jest spowodowana wrodzonymi anomaliami rozwoju jelit lub procesem zapalnym w obszarze więzadła Treitza, objaw ten może nie występować. Jednak niezależnie od charakteru choroby, oprócz rozszerzenia i zwiotczenia dolnej poziomej części dwunastnicy, istnieją inne typowe radiologiczne objawy jej niskiej niedrożności. Należą do nich: poszerzenie kanału odźwiernika, rozwarcie odźwiernika oraz, przy dostatecznie zachowanym napięciu ściany dwunastnicy, tzw. objaw jej wahadłowych skurczów ze wzmożoną długotrwałą antyperystaltyką, określany przenośnym terminem „wijąca się dwunastnica”. ” Taka perystaltyka dwunastnicy w połączeniu z jej rozszerzaniem, rozluźnieniem zwieracza odźwiernika i wyrzucaniem kontrastującej masy z jelita do żołądka jest uważana za patognomoniczny objaw ucisku dwunastnicy przez tętnicę krezkową górną. Według naszych obserwacji ta kombinacja objawów jest nieodłącznym elementem przewlekłej niedrożności dwunastnicy o dowolnym innym charakterze mechanicznym.

Badanie endoskopowe pacjentów z tym stanem patologicznym ujawnia zapalenie przełyku dolnej jednej trzeciej części przełyku o różnym nasileniu, sztywność, obrzęk i gładkość błony śluzowej jamy brzusznej żołądka, często zmiany nadżerkowo-wrzodziejące z punktowymi krwotokami, rozszczelnienie jamy ustnej odźwiernika, cofanie się żółci do żołądka i rozszerzanie światła dwunastnicy.

Do diagnostyki przewlekłej niedrożności dwunastnicy i jej charakteru stosuje się także inne metody badawcze.

Uważa się zatem, że mechanicznego ucisku jelita nie da się wyeliminować poprzez sztuczne zwiększanie ciśnienia w jego świetle, powstałego w wyniku wprowadzenia powietrza do 300 cm3 wody. Art., podczas gdy skurcz funkcjonalny zanika, gdy wytworzy się ciśnienie do 14-16 cm wody. Sztuka. Normalne ciśnienie w świetle dwunastnicy wynosi 6-12 cm wody. Sztuka. W fazie remisji niedrożności tętniczo-krezkowej dwunastnicy ciśnienie w jej świetle wynosi 6-7 cm wody. Art., przy niewyrównanym stopniu dwunastnicy, ciśnienie osiąga 16-28 cm wody. Art., a wraz ze wzrostem atonii dwunastnicy stopniowo maleje. Za pomocą manometrii podłogowej, poprzez sekwencyjny pomiar ciśnienia wewnątrzjamowego w początkowej części jelita czczego, w dwunastnicy, w żołądku i przełyku, w przypadku niedrożności tętniczo-krezkowej dwunastnicy, zwiększa się gradient ciśnień pomiędzy dwunastnicą a jelitem czczym. Kiedy następuje dekompensacja z powodu rozwoju wtórnej niewydolności odźwiernika, ciśnienie w dwunastnicy stopniowo maleje, ale jednocześnie wzrasta w żołądku.

Do diagnozowania niskiej przewlekłej niedrożności dwunastnicy stosuje się duodenografię na tle sztucznego niedociśnienia jelitowego, a także bardziej złożone metody badawcze, takie jak jonomanometria dwunastnicy i połączenia żołądkowo-dwunastniczego, selektywna angiografia, duodenokinezjografia itp. Jednak potrzeba te metody badawcze powstają w niejasnych przypadkach lub we wczesnym stadium choroby. Badanie wydzielania żołądkowego jest ważne przy wyborze interwencji chirurgicznej w przypadku przewlekłej niedrożności dwunastnicy, co zostanie omówione poniżej. Z naszych danych wynika, że ​​w niektórych przypadkach małej przewlekłej niedrożności dwunastnicy towarzyszy nadciśnienie wrotne. W związku z tym w okresie przedoperacyjnym przydatne mogą być dane z USG i tomografii komputerowej do oceny stanu wątroby, śledziony, trzustki i żyły wrotnej.

Rozpoznanie małej przewlekłej niedrożności dwunastnicy nie ogranicza się do diagnozy przedoperacyjnej, ale trwa również podczas operacji. W tym przypadku oprócz powiększenia żołądka następuje poszerzenie kanału odźwiernika, w wyniku czego następuje wygładzenie przejścia żołądka do dwunastnicy. W niektórych przypadkach opuszka i pionowa część dwunastnicy wydają się mało zmienione, ale często wystarczy uchylenie poprzecznej okrężnicy do góry i uwidacznia się mocno rozszerzona i zwiotczała zaotrzewnowa część dwunastnicy. W diagnostyce takich przypadków przydatna jest technika opisana przez A. N. Bakuleva i T. P. Makarenko, która polega na tym, że wciśnięta do dwunastnicy treść żołądka natychmiast po ustaniu ciśnienia wraca do żołądka. Można zastosować technikę J.Jonesa i in. : po wprowadzeniu do dwunastnicy 300 cm3 powietrza, jeśli zostanie ono ściśnięte w okolicy więzadła Treitza, gwałtownie się rozszerza, a powietrze nie przedostaje się poza przeszkodę.

Ważnym punktem w podoperacyjnej diagnostyce niedrożności dwunastnicy jest badanie więzadła Treitza. Często wydawałoby się, że przy jasnych danych z badań przedoperacyjnych na temat natury choroby, wyniki leczenia chirurgicznego okazują się zupełnie odmienne. Przykładem mogą być nasze poniższe obserwacje.

Pacjent N., lat 50, został przyjęty 6 grudnia 1992 roku z powodu przeszywającego bólu brzucha, nudności i wymiotów. Stan jest zadowalający, odżywienie niskie. Brzuch jest miękki, bolesny w okolicy nadbrzusza i prawego podżebrza, słychać tam również „odgłos pluskania”. We krwi nie stwierdzono zmian patologicznych. FGS wykazało: błona śluzowa jest przekrwiona, w jamie brzusznej liczne nadżerki o wielkości 0,2-0,3 cm, w niektórych z zakrzepicą naczyń. Strażnik gapi się. Błona śluzowa opuszki dwunastnicy jest przekrwiona i umiarkowanie obrzęknięta. Na ścianie przednio-bocznej występuje wybrzuszenie zewnątrznarządowe. Nie stwierdzono żadnych zmian w obszarze podbulwy. USG: wątroba, nerki i trzustka bez zmian. pH żołądka 4,5. Z przypuszczalną diagnozą „przewlekłego wrzodu dwunastnicy powikłanego subkompensowanym zwężeniem” pacjenta operowano 24 grudnia 1992 r. Podczas operacji nie wykryto zmian patologicznych w żołądku ani zmian wrzodziejących w dwunastnicy. Zaotrzewnowa część dwunastnicy do więzadła Treitza jest poszerzona do 6 cm, poniżej jelita ma normalną średnicę. W okolicy więzadła stwierdzono konglomerat zmienionych zapalnie węzłów chłonnych. Wykonano zespolenie zaotrzewnowej części dwunastnicy z pętlą początkową jelita czczego za pomocą krezki okrężnicy poprzecznej. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Po 3 latach zauważa okresowe łagodne bóle w lewym podżebrzu i zaparcia. pH żołądka 1,6. W badaniu nie stwierdzono zmian patologicznych. Pracuje w swojej specjalności.

Pacjent D., lat 44, został przyjęty z powodu dolegliwości bólowych w okolicy nadbrzusza, nudności, uczucia kwasowości w jamie ustnej oraz zalegania stolca do 4 dni. Chory od roku. Przy przyjęciu pacjent był w stanie zadowalającym, słabo odżywiony. Brzuch jest bezbolesny, w okolicy nadbrzusza wykrywa się „odgłos pluskania”. We krwi nie stwierdzono zmian patologicznych. FGS ujawniło nadżerkowe zapalenie żołądka i dwunastnicy. Rentgen: żołądek jest mocno rozszerzony, jego większa krzywizna znajduje się poniżej linii pektynowej, ewakuacja z żołądka jest znacznie spowolniona. pH 0,9. Opuszka dwunastnicy jest zdeformowana. USG wykazuje oznaki przewlekłego bezkamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Z rozpoznaniem choroby wrzodowej dwunastnicy powikłanej niewyrównanym zwężeniem, pacjentkę operowano 24 września 1993 roku. Ustalono: żołądek jest rozszerzony, dwunastnica poszerzona na całej długości do 6 cm, odźwiernik rozszerzony i cały ten obraz przypomina stan przed zwężeniem. W kaletce sieciowej odkryto proces o nieznanym charakterze zapalnym. Na lewo od tętnicy krezkowej znajduje się jelito o normalnej średnicy. W okolicy więzadła Treitza stwierdzono znacznie powiększone węzły chłonne, histologicznie bez cech specyficznych zmian. Śledziona jest powiększona około 2 razy, jej kolor jest normalny.

Ze względu na bardzo dużą wydzielanie soku żołądkowego oraz zmiany nadżerkowe w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy wykonano selektywną wagotomię proksymalną. Wykonano zespolenie zaotrzewnowej części dwunastnicy z pętlą początkową jelita czczego z uchwyconą szwem krezką okrężnicy poprzecznej. pH na stole operacyjnym wynosi 3,5-4,0. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Pacjentka zaczęła jeść w 3. dobie po zabiegu. Po 2 miesiącach od zabiegu pacjentka skarżyła się na częste, luźne stolce do 10 razy dziennie, głównie w nocy. Po leczeniu benzoheksoniem stolec wrócił do normy. Po 2 latach skarży się na osłabienie i schudł 4 kg. Pacjenta hospitalizowano w szpitalu przeciwgruźliczym, gdzie odrzucono gruźlicę. Następnie stan pacjenta ustabilizował się.

W obu obserwacjach przed operacją nie postawiono rozpoznania przewlekłej niedrożności dolnej dwunastnicy, a po interwencji charakter wyraźnego zapalenia węzłów chłonnych w okolicy więzadła Treitza pozostaje niejasny. Leczenie chirurgiczne tych pacjentów przyniosło zadowalające rezultaty. Ich zdolność do pracy została całkowicie zachowana.

Najbardziej niezawodnym objawem małej niedrożności mechanicznej jest wyraźna granica między częścią rozszerzoną a prawidłowym jelitem czczym.

Publikowane dane oraz własne obserwacje wskazują, że u pacjentów z niską przewlekłą niedrożnością dwunastnicy, która po raz pierwszy pojawiła się w średnim i starszym wieku, nie ma podstaw przypuszczać, że choroba ma charakter tętniczo-krezkowy i inny wrodzony. Najprawdopodobniej w takich przypadkach należy spodziewać się procesu zapalnego lub nowotworowego w obszarze więzadła Treitza. „Czysta” tętniczo-krezkowa lub inna wrodzona przyczyna niedrożności dwunastnicy w większości przypadków objawia się w dzieciństwie lub wczesnej młodości, co potwierdzają nasze obserwacje. Jednak nawet we wczesnym okresie dojrzewania nie można wykluczyć połączenia różnych czynników prowadzących do niskiej przewlekłej niedrożności dwunastnicy. Poniższa obserwacja może służyć jako ilustracja.

Pacjent B., lat 18, został przyjęty 28 kwietnia 1992 roku z powodu tępego bólu w prawym podżebrzu i okolicy pępka. Choruje od 11 roku życia, kiedy zaczęły się częste wymioty z żółcią i opóźnienie rozwoju fizycznego. Po wielokrotnych badaniach w różnych placówkach medycznych postawiono diagnozę przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka.

W chwili przyjęcia stan był umiarkowanie ciężki. Godny uwagi jest skrajny stopień wyczerpania: przy wzroście 164 cm i masie ciała 37 kg. Blada skóra, puls 102 uderzenia. za 1 minutę Język jest wilgotny i pokryty białym nalotem. Brzuch jest symetryczny, przy badaniu palpacyjnym jest bolesny w prawym podżebrzu i okolicy nadbrzusza, wykrywa się tam również „odgłos pluskania”. Przy FGS: przełyk jest swobodnie drożny, zwieracz serca jest w dobrej kondycji. Błona śluzowa żołądka bez zmian. Nie stwierdzono także szczególnych zmian w dwunastnicy. Badanie wydzielania żołądkowego ujawniło achlorhydrię. W badaniu RTG żołądka stwierdzono bliznowate i wrzodziejące zniekształcenie opuszki dwunastnicy. W związku z wieloletnim nieskutecznym leczeniem zachowawczym i ostrym postępem choroby (pacjentka zmuszona była przerwać naukę na uczelni medycznej) operowaliśmy pacjentkę 7 maja 1992 roku. Stwierdzono: gwałtowne poszerzenie dwunastnicy od jej części pionowej do więzadła Treitza, gdzie stwierdzono ucisk jelita przez tętnicę krezkową górną i pakiet mocno powiększonych węzłów chłonnych, po palpacji którego na tętnicy brzusznej pojawiają się punktowe krwotoki. surowicza powierzchnia. Wykonano zespolenie po prawej stronie kręgosłupa pomiędzy zaotrzewnową częścią dwunastnicy a pętlą początkową jelita czczego o szerokości 4 cm. Podczas formowania zespolenia ujęto krezkę okrężnicy poprzecznej szwami. Wykonano zespolenie Browna o szerokości 3 cm pomiędzy kolanem przywodzicielem i odwodzicielem. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. Pacjentka zaczęła jeść już w 2. dobie po zabiegu. W 18. dobie została wypisana do domu w stanie zadowalającym. Po 3 latach nie zgłaszała żadnych dolegliwości, masa ciała wzrosła o 6 kg. pH żołądka 1,5. Dziewczyna ukończyła przerwane z powodu choroby studia i pracuje jako pielęgniarka.

Analizując tę ​​obserwację, można z dużym prawdopodobieństwem przyjąć, że pierwotną i główną przyczyną choroby był ucisk dwunastnicy przez tętnicę krezkową górną. Zapalenie węzłów chłonnych w okolicy więzadła Treitza na skutek zapalenia o nieznanej etiologii pojawiło się w późniejszym czasie i znacznie pogorszyło przebieg choroby.

Jak wspomniano powyżej, przyczyną niskiej przewlekłej niedrożności dwunastnicy we wczesnym dzieciństwie jest często wrodzona anomalia rozwoju jelit. Oto nasza obserwacja.

Pacjent P., lat 15, został przyjęty 9 lipca 1992 roku z rozpoznaniem ostrej niedrożności jelit. Ciężko zachorował 27 czerwca 1992 r., kiedy pojawił się ból w okolicy nadbrzusza i powtarzające się wymioty. Trafił do szpitala w Centralnym Szpitalu Powiatowym. Z wywiadu wiadomo, że od 4 roku życia dokuczają mi okresowe bóle w okolicy nadbrzusza i wymioty. Był wielokrotnie badany w placówkach medycznych w Leningradzie i regionie. Podczas pobytu w Centralnym Szpitalu Powiatowym, pomimo intensywnego leczenia, wymioty nadal nie występowały, nie było stolca, diureza spadła, zawartość mocznika we krwi wzrosła do 24,8 mmol/l, z żołądka oprócz wymiocin dodano do 3 litrów zastoju zawartość domieszki usuwano dziennie z żółcią. Dodano toksyczną encefalopatię. Pacjent został zbadany przez pediatrę, terapeutę i specjalistę chorób zakaźnych, a diagnoza pozostała niejasna i pacjent został przekazany do Instytutu Badań Medycyny Ratunkowej. I. I. Dzhanelidze. Przy przyjęciu stan był bardzo poważny, świadomość była mętna, tętno 120 uderzeń. w ciągu 1 minuty, ciśnienie krwi 100/60 mm Hg. Sztuka. Skóra jest blada, język suchy. Brzuch lekko wzdęty, bolesny we wszystkich częściach, bez objawów podrażnienia otrzewnej. Mocznik we krwi 25 mmol/l, bilirubina 17,3 mmol/l, potas 3,8 mmol/l, sód 130 mmol/l.

Zwykłe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej pokazuje poziom płynu w żołądku i dwunastnicy. Kiedy potrząśnie się ścianą brzucha, w okolicy nadbrzusza słychać „odgłos pluskania”. Pacjent został przyjęty na oddział intensywnej terapii. Badanie rentgenowskie żołądka przeprowadzone 10 lipca 1992 r. wykazało, że przełyk i wpust są swobodnie przejezdne, żołądek jest mocno rozszerzony, błona śluzowa jest obrzęknięta, a przemieszczenie części wylotowej jest ograniczone. Opuszka dwunastnicy z małym „magazynem” siarczanu baru pośrodku, podejrzana o wrzód. Zstępująca część dwunastnicy wypełniona jest kontrastową masą tylko do jej poziomej części iw ciągu 2 godzin nie dochodzi do przemieszczania się siarczanu baru do jelita czczego. Po 8 godzinach prawie cała kontrastująca masa znajduje się w żołądku i mocno poszerzonej dwunastnicy. Zawieszony siarczan baru nie przemieszcza się do jelita czczego. Postawiono diagnozę niedrożności tętniczo-krezkowej dwunastnicy. Przez 5 dni pacjentka otrzymywała intensywną terapię infuzyjną mającą na celu normalizację metabolizmu wody, elektrolitów i białek.

12 lipca 1992 roku operowaliśmy pacjentkę. Ustalono: żołądek jest gigantyczny, atoniczny. Dwunastnica jest rozszerzona na całej swojej długości do 14 cm i ma prawie równą wielkość żołądkowi. Średnica kanału odźwiernika i strefy odźwiernika wynosi 8-10 cm. Odkryto wrodzoną anomalię rozwoju jelit: dwunastnica znajduje się przed poprzeczną okrężnicą, a w obszarze więzadła Treitza na 8 cm. jest sztywną rurką o średnicy 0,5-1 cm, a dodatkowo w tym miejscu jest ściskana przez zrosty bliznowate. kątnica znajduje się pod wątrobą. Wynik zabiegu operacyjnego oceniliśmy jako niepełną rotację jelit typu zespołu Ledda, powikłaną przewlekłą niedrożnością dwunastnicy w fazie dekompensacji. Wykonano duodenojejunostomię o szerokości 7 cm. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. Pacjentka zaczęła karmić od 3. dnia. Po 4 latach został przebadany: nie było żadnych skarg, rozwijał się prawidłowo fizycznie i psychicznie, dobrze radził sobie w szkole. W badaniu RTG żołądka stwierdzono: żołądek jest prawidłowej wielkości, po 2 godzinach – ślady siarczanu baru w żołądku i bliższej części jelita cienkiego, po 4 godzinach cała masa kontrastowa znajduje się w jelicie grubym. Interpretacja rentgenowska lokalizacji jelita jest trudna. pH żołądka 1,7.

W tym przypadku zwraca się uwagę na błędną diagnozę i taktykę leczenia na najróżniejszych etapach badania i leczenia dziecka pod względem kwalifikacji (aż do specjalistycznej kliniki). Za najbardziej okrutne chyba należy uznać wyjaśnianie przez lekarzy okresowych bólów brzucha i częstych, nawracających wymiotów u chorego dziecka rozwojem jego organizmu, przy nieuzasadnionym przekonaniu, że zjawiska te z czasem ustąpią samoistnie. Ta obserwacja najlepiej charakteryzuje trudności w rozpoznaniu choroby i brak świadomości lekarzy w kwestiach związanych z tym stanem patologicznym.

A. Kyrygina, Y. Stoiko, S. Bagnenko

Przyczyny, objawy, diagnostyka przewlekłej niedrożności dwunastnicy i inne materiały z zakresu gastroenterologii chirurgicznej.

Duodenostaza to inna nazwa przewlekłego stanu, w którym upośledzony jest przepływ treści żołądkowej (chymu) przez dwunastnicę, a także jej dalsze odprowadzanie do jelita cienkiego (dolna część). Artykuł dotyczy tego, dlaczego rozwija się patologia, jak ją diagnozować i leczyć.

Przyczyny i różnice w dwunastnicy

Dotyczą ich brak hormonów płciowych w organizmie, nieprawidłowy metabolizm na skutek niedoczynności tarczycy, narażenie na toksyny, hipowitaminoza i aganglionoza (ta ostatnia przypadłość ma charakter wrodzony i niezbyt często ma związek z daną chorobą). U około 3-10% osób możliwe są wrodzone cechy anatomiczne budowy jelit lub są one spowodowane nowotworami, uciskiem dwunastnicy lub zwężeniem jej światła (na przykład w wyniku zapalenia). Lekarz może popełnić błędy podczas resekcji żołądka, wagotomii itp.

Ponieważ w czasie dwunastnicy masy pokarmowe pozostają w jelicie przez dłuższy czas, dochodzi do jego powiększania się i rozciągania, co skutkuje zmianami w błonie śluzowej żołądka, stanami zapalnymi i owrzodzeniami tej ostatniej. Treść dwunastnicy może przedostać się do przewodu trzustkowego i dróg żółciowych, powodując ostry stan zapalny. Ciało jako całość jest zatrute, co objawia się na przykład wymiotami. Oprócz niestabilnych stolców i wymiotów żółcią lub jedzeniem, osoba odczuwa dyskomfort w żołądku, tępy ból, wzdęcia i zgagę. Ponadto częste są takie zjawiska, jak odbijanie się powietrzem, utrata apetytu, zmęczenie i nerwowość.

Diagnostyka

Aby potwierdzić diagnozę, lekarz stosuje fibrogastroduodenoskopię, badanie rentgenowskie żołądka i dwunastnicy z kontrastem. Dobrze sprawdzają się badania USG narządów jamy brzusznej z manometrią piętro po piętrze przewodu pokarmowego i duodenokinezografią. Czasami składniki żółci są szczegółowo oznaczane w treści żołądka.

Leczenie

Ważne jest, aby zwracać uwagę na odżywianie, kaloryczność i różnorodność. Podawaj owsiankę lub płynne posiłki małymi porcjami i częstymi (6 razy dziennie). W diecie znajdują się kasze, masło, buliony, musy, galaretki, nabiał i soki. Wyłączone są tłuste potrawy, sosy, alkohol, kawa, czekolada, owoce cytrusowe i pomidory. Istnieją również produkty bogate w błonnik roślinny i włókna grube (np. ciągnące się mięso z makaronem, rośliny strączkowe, chleb żytni, skórki drobiowe).

Okresowo dwunastnicę przemywa się za pomocą wprowadzonej do niej sondy z roztworem środków dezynfekcyjnych lub antybiotyków. Konieczne jest również wzmocnienie mięśni brzucha i zwiększenie napięcia całego ciała poprzez zastosowanie gimnastyki. Wszystkie te czynności połączone są z przyjmowaniem leków. Na przykład Maalox, Megalac, Magalfil zmniejszą agresywność soku żołądkowego, a Topaal, Topalkan poradzą sobie ze stanem zapalnym). Reglan, Metoklopramid, Cerucal, Eglonil powinny stabilizować funkcje ewakuacyjne żołądka). Eksperci często przepisują również Motilium.

Jeśli metabolizm wody i soli zostanie zakłócony (często dzieje się to z powodu wymiotów), nie można obejść się bez specjalnych naparów witamin, preparatów białkowych itp. Witamina B1 korzystnie wpływa na napięcie ścian jelit. Jeśli dana osoba jest osłabiona, będzie musiała pić sterydy anaboliczne (Retabolil, Nerobol) z mieszaninami aminokwasów przez trzy tygodnie. Jeśli leczenie jest nieskuteczne, konieczna jest interwencja chirurgiczna przy użyciu tej lub innej techniki (jako opcja, technika Stronga, operacja Gregory'ego-Smirnowa lub Robertsona itp.).

jest naruszeniem drożności dwunastnicy o charakterze mechanicznym lub funkcjonalnym. Objawia się objawami niestrawności (odbijanie, nudności, wymioty żółcią, spastyczny ból brzucha), objawami zatrucia (zmęczenie, drażliwość lub apatia, znaczna utrata masy ciała). Wskazana jest endoskopia, badanie rentgenowskie dwunastnicy z kontrastem, intubacja dwunastnicy, angiografia krezkowa itp. Leczenie w początkowych stadiach jest zachowawcze (prokinetyka, leki przeciwskurczowe, płukanie dwunastnicy, witaminy), jeśli jest nieskuteczne - chirurgiczne.

Informacje ogólne

Duodenostaza jest chorobą polietiologiczną, charakteryzującą się zaburzeniem pasażu treści pokarmowej przez początkowe odcinki jelita cienkiego z niekoordynacją perystaltyki dwunastnicy, jej stopniowym rozszerzaniem i zaangażowaniem w proces patologiczny pobliskich narządów. Najczęściej pojawia się po raz pierwszy w młodym wieku (20-40 lat), dotykając głównie kobiety.

W większości przypadków przyczyną rozwoju dwunastnicy są przewlekłe choroby żołądka i dwunastnicy, układu wątrobowo-żółciowego, trzustki i nowotworów przewodu pokarmowego. Ale w niektórych przypadkach nie można zidentyfikować organicznej przyczyny patologii, co wskazuje na jej podstawę funkcjonalną. Choroba ta charakteryzuje się częstymi błędami diagnostycznymi, a następnie przyjęciem nieprawidłowej taktyki chirurgicznej, dlatego należy zwrócić szczególną uwagę na badanie pacjentów z podejrzeniem dwunastnicy.

Przyczyny dwunastnicy

Dość częstą przyczyną choroby są operacje żołądka, dwunastnicy i dróg żółciowych. W przypadku podejrzenia duodenostazy nie zawsze udaje się ustalić jej przyczynę organiczną. W tym przypadku mówią o funkcjonalnym charakterze patologii z powodu zaburzeń autonomicznych, na tle chorób układu nerwowego, przewodu pokarmowego i narządów wydzielania wewnętrznego.

Klasyfikacja

W postawieniu diagnozy ogromne znaczenie ma radiogram przejścia baru przez jelito cienkie. Zwykle podczas badania dwunastnicy może wystąpić spowolnienie ruchu treści w miejscach naturalnych zakrętów jelita, obszary antyperystaltyki z lekkim cofaniem się mas pokarmowych i soków dwunastniczych. W przypadku dwunastnicy antyperystaltyka będzie wyraźna, a przepływ mas przez jelita będzie utrudniony. Głównym kryterium duodenostazy jest opóźnienie w postępie kontrastu z dwunastnicy o ponad 40 sekund.

Duodenografia relaksacyjna (w stanach niedociśnienia), manometria antrodwunastnicza potwierdzą również zmniejszenie napięcia ściany jelita, poszerzenie jamy dwunastnicy i brak przedostawania się treści do jelita cienkiego. Intubacja dwunastnicy z badaniem zawartości dwunastnicy pomoże określić stopień zastoju w jelitach i ocenić możliwość wystąpienia zespołu zatrucia.

Badania takie jak USG narządów jamy brzusznej i angiografia naczyń krezkowych (mesenterikografia) pozwolą określić mechaniczną przyczynę dwunastnicy. Techniki te pozwalają wykryć guzy, nieprawidłowe naczynia, kamienie i zrosty, a także stanowią istotną pomoc w dalszym planowaniu procesu leczenia i podjęciu decyzji o leczeniu operacyjnym.

Leczenie dwunastnicy

W przypadku stwierdzenia znacznej niedrożności drożności dwunastnicy, pacjent musi zostać hospitalizowany na oddziale gastroenterologii w celu dokładniejszego badania i leczenia zachowawczego. Zaleca się rozpoczęcie leczenia od niechirurgicznych metod leczenia na dowolnym etapie (w tym dekompensacji) - nawet jeśli nie są one wystarczająco radykalne, poprawi się stan jelit, ustaną zjawiska zatrucia, dzięki czemu operacja będzie tolerowana przez pacjenta znacznie łatwiejsze, a jego rezultaty będą lepsze.

Terapia zachowawcza obejmuje przestrzeganie diety, przepisywanie witamin i leków przeciwskurczowych. Dieta składa się z małych, częstych posiłków, bogatych w składniki odżywcze i witaminy, ale ubogich w błonnik. Samomasaż brzucha i ćwiczenia fizjoterapeutyczne znacznie łagodzą stan pacjenta. Umiarkowana aktywność fizyczna wzmocni gorset mięśniowy tułowia i normalizuje pracę jelit. Badacze zauważyli, że normalizacja masy ciała ma dość korzystny wpływ na stan pacjenta – odbudowa warstwy tłuszczowej wokół narządów wewnętrznych pozwoli jelitom wrócić do normalnego położenia, zapobiegnie ich załamaniu czy zciśnięciu przez nieprawidłowe naczynia.

Ważnym elementem leczenia dwunastnicy jest płukanie jelit. W tym celu do dwunastnicy wprowadza się specjalną sondę i kilka razy dziennie wlewa się przez nią 300-350 ml wody mineralnej. Ulepszona technika pozwala na wprowadzenie sondy o podwójnym świetle, jednym z kanałów, przez które płyn dostaje się do jelita, a drugim jest usuwany. Ta procedura pozwala znormalizować ewakuację treści z dwunastnicy, poprawić jej perystaltykę i zapobiec zatruciu organizmu produktami fermentacji w jelitach.

Jeżeli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, wskazana jest operacja, najczęściej duodenektomia z duodenojejunostomią. Możliwe jest także przeprowadzenie różnych operacji mających na celu wyłączenie dwunastnicy z procesu przesuwania bolusa pokarmowego (w szczególności resekcja żołądka według Billrotha II). Przed podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym należy wypróbować wszystkie możliwości leczenia zachowawczego, gdyż operacja w jednej trzeciej przypadków nie przynosi pożądanego efektu.

Rokowanie i zapobieganie

Rokowanie jest korzystniejsze w przypadku terminowej diagnozy i rozpoczęcia leczenia patologii, ale w dużej mierze zależy to od przyczyny, która ją spowodowała. W przypadku długotrwałego braku leczenia rokowanie znacznie się pogarsza; ciężkie zatrucie może prowadzić do śmierci. Zapobieganie polega na przestrzeganiu schematu aktywności fizycznej i odżywiania oraz terminowym leczeniu chorób, które mogą prowadzić do dwunastnicy.

Wróć do numeru

Przewlekła niedrożność dwunastnicy i zasady leczenia zachowawczego

Wznawiać

Przewlekła niedrożność dwunastnicy (CDO) odgrywa znaczącą rolę w rozwoju refluksowego zapalenia żołądka i refluksowego zapalenia przełyku, przewlekłego zapalenia dwunastnicy, zapalenia pęcherzyka żółciowego i zapalenia trzustki, dlatego uważa się ją za jeden z ważnych problemów gastroenterologii.

Zaburzenia ewakuacji motorycznej dwunastnicy (DU) w chorobach narządów żołądka i dwunastnicy występują w 50-80% przypadków. Mogą działać zarówno jako wiodący czynnik patogenetyczny, jak i w postaci zaburzeń towarzyszących.

Zespół przewlekłej niedrożności dwunastnicy to zespół objawów klinicznych spowodowany naruszeniem czynności motorycznej i ewakuacyjnej dwunastnicy o różnej etiologii (organicznej lub czynnościowej), co prowadzi do opóźnienia (zastoju) jej zawartości.

Rozpoznanie CDN jest trudne ze względu na różnorodność objawów klinicznych, zaangażowanie w proces patologiczny narządów otaczających dwunastnicę (żołądek, pęcherzyk żółciowy, drogi żółciowe, trzustka, wątroba itp.), Co maskuje obraz kliniczny samego zespołu CDF.

Przyczyny CDN dzielą się na 2 grupy: organiczne (mechaniczne) i funkcjonalne – występują 6 razy częściej niż obecność przeszkody mechanicznej.

Formy funkcjonalne mogą być pierwotne (zaburzenia unerwienia autonomicznego lub zmiany dystroficzne w śródściennym aparacie nerwowym dwunastnicy) i wtórne (negatywne efekty odruchowe z patologicznie zmienionych narządów trawiennych).

Główne mechanizmy powstawania pierwotnych zaburzeń funkcji motorycznej dwunastnicy:

1. Naruszenie funkcji i struktury mięśni gładkich dwunastnicy.

2. Zaburzenie równowagi zewnętrznego współczulnego i przywspółczulnego unerwienia dwunastnicy.

3. Naruszenie funkcji regulacyjnej autonomicznych splotów nerwowych dwunastnicy.

Wtórna funkcjonalna CDN może towarzyszyć: chorobie wrzodowej dwunastnicy, zanikowemu zapaleniu dwunastnicy, przewlekłemu zapaleniu pęcherzyka żółciowego, przewlekłemu zapaleniu trzustki, obrzękowi śluzowatemu, a także być objawem zespołu pocholecystektomii.

Organiczny CDN może być spowodowany przez:

1. Wrodzone anomalie dwunastnicy, więzadła Treitza i trzustki, które przyczyniają się do zastoju dwunastnicy: megaduodenum, ruchoma (ruchoma) dwunastnica (zwykle jest ustalona na całej długości), co prowadzi do zwężenia światła dwunastnicy z zatrzymaniem zawartości dwunastnicy; ostre zwężenie dystalnej części dwunastnicy (wrodzone), utrudniające jej opróżnianie; wypadanie dwunastnicy; wrodzone skrócenie i inne anomalie więzadła Treitza, prowadzące do powstania ostrego kąta w obszarze połączenia dwunastniczo-czczego; pierścieniowata i anormalna trzustka (PG), zlokalizowana w dwunastnicy.

2. Pozadwunastnicze przyczyny zespołu CDN, które prowadzą do zwężenia światła dwunastnicy na skutek ucisku z zewnątrz.

3. Śródścienne procesy patologiczne w ścianie dwunastnicy:łagodne i złośliwe nowotwory dwunastnicy (rak okrągły, rak brodawki większej dwunastnicy (MDP), chłoniak złośliwy, plazmocytoma obturacyjna dwunastnicy jako jeden z objawów nawrotowego szpiczaka mnogiego), duży uchyłek wewnątrz światła dwunastnicy, bliznowacenie pozaopuszkowe zwężenie dwunastnicy w następstwie nawracającego wrzodu pozaopuszkowego, choroba Korona dwunastnicy ze zwężeniem jej światła, bliznowate zwężające się zapalenie okołodwunastniczego.

4. Rzadkie przyczyny niedrożności dwunastnicy: zablokowanie przez duży kamień żółciowy, który przedostał się do dwunastnicy przez przetokę pęcherzykowo-dwunastniczą, zablokowanie przez ciało obce (bezoar itp.); wypełnienie dwunastnicy kulą glisty.

5. Procesy patologiczne zachodzące po operacji żołądka: proces adhezyjny w strefie odźwiernikowo-dwunastniczej; zespół pętli doprowadzającej po resekcji żołądka i gastrojejunostomii; pojawienie się błędnego koła w wyniku nieudanej operacji; połączenie zrostów i wrzodu żołądkowo-czczego.

Utrzymujący się wzrost ciśnienia wewnątrzdwunastniczego, niezależnie od przyczyny, która go spowodowała, prowadzi do zakłócenia mikrokrążenia, pogorszenia trofizmu błony śluzowej, zmniejszenia jej właściwości regeneracyjnych i ochronnych oraz zmniejszenia odporności błony śluzowej na działanie agresywne egzogenne i rodzime substancje trawienne bogate w różnego rodzaju hydrolizę.

Rozwija się zapalenie dwunastnicy, a aparat zwieraczy mięśni bierze udział w procesie zapalnym i zwyrodnieniowym, co prowadzi do ich niezdolności do wykonywania funkcji zamykającej. Prowadzi to do zaburzenia trawienia dwunastnicy i wzrostu ciśnienia osmotycznego w jamie jelitowej.

Obraz kliniczny CDN zależy od stadium i przyczyn jego rozwoju oraz czasu trwania choroby. Głównymi objawami w różnych kombinacjach są ból, nudności i wymioty.

Pacjenci zauważają tendencję do zaparć (rzadko biegunkę), po jedzeniu może pojawić się „odgłos pluskania” w okolicy nadbrzusza, pojawiają się okresowe wymioty pokarmem ze znaczną domieszką żółci, co przynosi chwilową ulgę. Czasami na tle objawów dyspeptycznych pojawiają się objawy „migreny dwunastniczej”: nagłe napadowe jednostronne pulsujące bóle głowy, zaburzenia naczynioruchowe, zawroty głowy, światłowstręt, obfite wymioty żółcią, biegunka.

Wymienionym objawom towarzyszy ogólne osłabienie, zmęczenie, zmniejszona zdolność do pracy, utrata masy ciała, bezsenność, a czasami niewielka gorączka.

W stanie depresyjnym pacjenci zgłaszają liczne dolegliwości typu senestopatycznego: uczucie pełności, skręcenia, gorąca w okolicy nadbrzusza, które może rozprzestrzeniać się po całym brzuchu i nasilać się w związku z przyjmowaniem pokarmu, a także z ostrymi wahaniami warunki meteorologiczne, stres psycho-emocjonalny.

W przebiegu zespołu CDN wyróżnia się etapy skompensowane, subkompensowane i zdekompensowane.

W skompensowanym (lub utajonym) stadium CDN ciśnienie wewnątrzjamowe w dwunastnicy wzrasta, podczas gdy funkcja zamykania odźwiernika jest nadal zachowana. Stopniowo dochodzi do przerostu warstwy mięśniowej dwunastnicy, co powoduje opóźnienie przejścia treści pokarmowej, co prowadzi do zastoju treści dwunastnicy.

Na subkompensowanym etapie CDN wzrasta nadciśnienie w dwunastnicy, pojawiają się skurcze antyperystaltyczne, następuje stagnacja wydzielania żółci i trzustki. Dwunastnica stopniowo się rozszerza, a jej układ nerwowo-mięśniowy ulega wyczerpaniu. To z kolei prowadzi do rozluźnienia zwieracza odźwiernika i cofania się treści dwunastnicy do żołądka: rozwija się refluks dwunastniczo-żołądkowy (DGR). Żołądek rozszerza się, a w wyniku uszkodzenia błony śluzowej przez kwasy żółciowe i lizolecytynę powstaje refluksowe zapalenie żołądka.

Na etapie dekompensacji CDN nadciśnienie i wzmożona perystaltyka dwunastnicy zastępują niedociśnienie i atonia, znaczne rozszerzenie, co prowadzi do rozwoju błędnego koła: zawartość dwunastnicy swobodnie przemieszcza się przez rozwarty odźwiernik do żołądka i z powrotem. Długotrwały zastój w dwunastnicy prowadzi do zakażenia treści i powoduje rozwój przewlekłego zapalenia dwunastnicy z postępującym zanikiem błony śluzowej, pojawieniem się w niej nadżerek i owrzodzeń. Kiedy napięcie zwieracza Oddiego maleje, wraz z rozwojem przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego i zapalenia trzustki następuje cofanie się zastoju treści dwunastnicy do brodawki sutka dwunastnicy większej i dalej do przewodów żółciowych wspólnych i trzustki, co komplikuje przebieg CDN.

Do diagnozowania CDN stosuje się badanie rentgenowskie, duodenografię relaksacyjną sondy, fibrogastroduodenoskopię, badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej, pH-metrię, manometrię piętro po piętrze, duodenodebitometrię i duodenokinezografię.

Badanie rentgenowskie pozwala określić charakter niedrożności mechanicznej, jej lokalizację, rozległość, stopień zaawansowania zespołu CDN, dysfunkcję funkcji zamknięcia odźwiernika, obecność i nasilenie DGR.

Duodenografia z sondą relaksacyjną umożliwia diagnostykę różnicową między czynnościową i organiczną dwunastnicą, badanie ulgi i pneumorelii błony śluzowej dwunastnicy.

Metoda endoskopowa pozwala określić zaburzenia motoryczne dwunastnicy, niewydolność zwieracza odźwiernika, obecność refluksu żołądkowo-przełykowego (GER) i/lub dwunastnicy. Badanie próbek biopsyjnych błony śluzowej żołądka i dwunastnicy pozwala ustalić charakter uszkodzenia dwunastnicy i żołądka.

Badanie funkcji motorycznej dwunastnicy można przeprowadzić zarówno podczas frakcyjnego sondowania dwunastnicy, jak i poprzez badanie ciśnienia wewnątrzjamowego za pomocą manometru wody Waldmanna.

W celu identyfikacji skompensowanych postaci CDN wykonuje się manometrię, po wysiłku bada się ciśnienie wewnątrzjelitowe, wprowadzając do dwunastnicy 100 ml ciepłej soli fizjologicznej, a następnie mierząc ciśnienie w odstępach 10, 20 i 30 minut, a następnie badając krzywe ciśnienia manometrycznego w jamie dwunastnicy.

W diagnostyce CDN wykorzystuje się endoradiosondę, metodę radiotelemetryczną, elektromioduodenografię, dynamiczne badanie funkcji ewakuacyjnej żołądka metodą radionuklidową – poprzez pobranie określonej standardowej objętości pokarmu znakowanego trioleinianem glicerolu (131J), radiogastroduodenografię ciągłą , metody radionuklidowe.

Ponieważ zawartość dwunastnicy w CDN jest prawie zawsze zakażona, konieczne jest przeprowadzenie badania bakteriologicznego w celu identyfikacji mikroflory patogennej i oportunistycznej oraz określenia jej wrażliwości na środki przeciwbakteryjne.

Leczenie zespołu CDN

Jeśli przyczyną zakłócenia przejścia treści pokarmowej przez dwunastnicę jest przeszkoda mechaniczna, wówczas środki lecznicze ograniczają się do interwencji chirurgicznej: drenaż dwunastnicy lub wyłączenie jej z przejścia treści pokarmowej.

W farmakoterapii pierwotnych i wtórnych zespołów czynnościowych CDN w stadiach skompensowanych i subskompensowanych stosuje się leki przywracające funkcję motoryczną dwunastnicy i żołądka, hamujące infekcję bakteryjną w dwunastnicy i sąsiednich narządach.

Uznaje się, że najbardziej skuteczne w normalizacji funkcji ewakuacji motorycznej żołądka i dwunastnicy prokinetyka, które obejmują blokery receptora dopaminy i agonistów receptora 5-HT4.

Prokinetyki działają głównie stymulująco na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego: zwiększają napięcie i aktywność skurczową żołądka i dwunastnicy, poprawiają koordynację antrodwunastniczą, przyspieszają ewakuację treści żołądkowej i pasaż jelita cienkiego.

Obecnie zaleca się stosowanie selektywnego leku prokinetycznego drugiej generacji o łączonym mechanizmie działania – Primer (chlorowodorek itoprydu), który uważany jest za lek z wyboru w leczeniu pacjentów z zaburzeniami motoryki żołądka i dwunastnicy :

— Primer jest zarówno antagonistą obwodowych receptorów dopaminy D2, jak i blokerem acetylocholinoesterazy (lek aktywuje uwalnianie acetylocholiny, zapobiega jej degradacji i dzięki temu działa antycholinoesterazy);

— blokowanie receptorów D2 podczas przyjmowania leku zwiększa aktywność cyklazy adenylanowej w miocytach przełyku, żołądka, dwunastnicy oraz poziom cAMP, co pobudza czynność motoryczną tych narządów;

- działa modulująco na układ podwzgórze-przysadka-nadnercza poprzez zwiększenie stężenia hormonów przewodu pokarmowego (motylina, somatostatyna) i zmniejszenie poziomu cholecystokininy, hormonu adrenokortykotropowego;

— brak hamowania układu cytochromu P450 wskazuje na minimalną hepatotoksyczność leku;

- wzmaga motorykę napędową żołądka i przyspiesza jego opróżnianie;

- zwiększa aktywność perystaltyczną jelita cienkiego i grubego dzięki działaniu cholinomimetycznemu;

- ma działanie przeciwwymiotne, które realizowane jest poprzez interakcję z chemoreceptorami D2-dopaminy strefy spustowej;

- nie powoduje skutków ubocznych charakterystycznych dla prokinetyki, ginekomastii, zwiększonego poziomu prolaktyny i wydłużenia odstępu Q-T w elektrokardiogramie.

Itopryd należy uznać za idealny środek prokinetyczny, gdyż lek ten, jako jedyny ze wszystkich istniejących klas środków prokinetycznych, pobudza aktywność skurczową całego przewodu pokarmowego (od żołądka do jelit) i wykazuje maksymalną aktywność prokinetyczną m.in. środki prokinetyczne.

Randomizowane badania porównawcze z podwójnie ślepą próbą przeprowadzone w Europie i Rosji wykazały znaczną przewagę pod względem skuteczności i bezpieczeństwa chlorowodorku itoprydu w porównaniu z cyzaprydem, metoklopramidem, mozaprydem i domperidonem.

Primer przepisywany jest doustnie, 1 tabletka (50 mg) 3 razy dziennie, niezależnie od posiłków, dzienna dawka wynosi 150 mg.

W badaniu I.Yu. Pirogov (2010) powołanie itoprydu jako środka prokinetycznego w ramach kompleksowej terapii umożliwiło osiągnięcie regresji objawów klinicznych w przypadku niestrawności żołądkowej i jelitowej związanej z upośledzoną motoryką przełyku, żołądka i dwunastnicy. W niniejszym badaniu do drugiej grupy badawczej wybrano pacjentów z objawami dwunastnicy, u których w 66% przypadków zaobserwowano całkowity brak dolegliwości po leczeniu itoprydem, a u 34% zmniejszenie objawów klinicznych.

Jeżeli podanie doustne nie jest możliwe, pacjentowi zaleca się pozajelitowe podawanie leków prokinetycznych (metoklopramid 2 ml (10 mg) domięśniowo 3 razy dziennie przez 3-4 tygodnie). Lek taki jak sulpiryd (Eglonil) jest przepisywany w tych celach znacznie rzadziej ze względu na jego wyraźne działanie ośrodkowe; częściej, jeśli to konieczne, można zastosować ambiwalencję jego właściwości - prokinetycznych i neuroleptycznych.

Prokinetyka jest skuteczna głównie w funkcjonalnych postaciach zespołu CDN. Jeżeli w ciągu 7-10 dni nie uzyska się efektu klinicznego, należy odstawić prokinetyki i kontynuować poszukiwania prawdziwej (najprawdopodobniej mechanicznej) przyczyny dwunastnicy.

Możesz także przepisać pacjentowi trimebutynę, która może złagodzić ból i w pewnym stopniu przywrócić ruchliwość dwunastnicy. Moduluje uwalnianie peptydów żołądkowo-jelitowych i korzystnie wpływa zarówno na dysfunkcję hipomotoryczną, jak i hipermotoryczną pęcherzyka żółciowego. Lek jest przepisywany w dawce 200 mg 3 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem przez 28 dni.

Wśród miotropowych leków przeciwskurczowych na uwagę zasługuje chlorowodorek mebeweryny, który jest 20-40 razy silniejszy niż działanie papaweryny. W celu normalizacji zaburzonej funkcji ewakuacji motorycznej żołądka i dwunastnicy, duspatalinę można stosować w kompleksowej terapii CDN. Lek jest przepisywany 1 kapsułkę. (200 mg) 2 razy dziennie 15 minut przed posiłkiem przez 3-4 tygodnie.

Pewne złagodzenie objawów zapewniają niewchłanialne leki zobojętniające sok żołądkowy (Phosphalugel, Almagel), które mogą wchłaniać składniki żółci dostające się do żołądka. Leki z tej grupy należy przyjmować 30-40 minut po posiłku, 1 opakowanie 3 razy dziennie i wieczorem przez 2-3 tygodnie.

Zakażenie zawartości dwunastnicy w zespole CDN może mieć poważne konsekwencje ze względu na możliwość przedostania się infekcji przez niewydolny zwieracz Oddiego do przewodu trzustkowego i dróg żółciowych oraz realne niebezpieczeństwo zapalenia trzustki, zapalenia pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. W celu stłumienia infekcji bakteryjnej przepisuje się kursy środków przeciwbakteryjnych (półsyntetyczne penicyliny, makrolidy, nitrofurany, nitroimidazole).

W przypadku zaburzeń mikrobiocenozy jelitowej przepisuje się probiotyki i prebiotyki.

Aby skorygować procesy zaburzonego trawienia, stosuje się środki wieloenzymatyczne.

Enzymy trzustkowe (Creon) przyspieszają trawienie pokarmu w dwunastnicy, prowadzą do zmniejszenia treści dwunastnicy, w wyniku czego ułatwia się opróżnianie żołądka i zmniejsza się ciśnienie w drogach żółciowych i trzustkowych.

Dawkę enzymu trzustkowego dobiera się indywidualnie. W większości przypadków w celu skorygowania zaburzeń trawienia jamy dwunastnicy u pacjentów z przewlekłym zapaleniem dwunastnicy z towarzyszącą wtórną niewydolnością trzustki wystarczy przyjmować 3 kapsułki Creonu 10 000 dziennie podczas posiłków. W przypadku ciężkiej zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki Creon jest przepisywany w minimalnej dawce 25 000–40 000 jednostek lipazy z posiłkami.

Przepisywanie inhibitorów pompy protonowej jest wskazane w zapobieganiu erozyjnym i wrzodziejącym uszkodzeniom błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, eliminując objawy zapalenia przełyku (z refluksem dwunastniczo-żołądkowym spowodowanym upośledzoną motoryką żołądka i dwunastnicy).

W celu drenażu dwunastnicy stosuje się leczniczą intubację dwunastnicy (4-5 na kurs co drugi dzień) bez środków pobudzających wydzielanie żółci (może to powodować silny ból).

W celu stymulacji funkcji ewakuacyjnej dwunastnicy stosuje się metody fizjoterapeutyczne: przezskórną stymulację elektryczną impulsami sinusoidalnymi prądami modulującymi o niskiej częstotliwości; sonda elektryczna stymulacja motoryki dwunastnicy; prądy diadynamiczne; działanie elektrostymulujące na dwunastnicę za pomocą specjalnych stymulatorów elektrycznych.

W przypadku depresji somatycznej główną grupą leków są leki psychotropowe, przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne.

Wyniki badań jakości życia pacjentów po kompleksowym leczeniu wskazują na poprawę takich parametrów, jak samopoczucie i wydajność fizyczna.

Korekta zaburzeń ewakuacji ruchowej dwunastnicy wymaga zatem systematycznego i w pełni zindywidualizowanego podejścia do leczenia.

Ważnym warunkiem skutecznego leczenia tej patologii jest terminowe rozpoznanie dwunastnicy.

Wnioski

1. Zespół CDN ma przewlekły, postępujący przebieg i może działać jako wiodący czynnik patogenetyczny w rozwoju wielu chorób przewodu żołądkowo-jelitowego.

2. Obraz kliniczny CDN zależy od stadium i przyczyn rozwoju, czasu trwania i przebiegu choroby.

3. Lekiem z wyboru w korekcji zaburzeń ewakuacji motorycznej dwunastnicy w funkcjonalnych postaciach CDN jest uniwersalny środek prokinetyczny o złożonym działaniu, chlorowodorek itoprydu (Primer).

Referencje

1. Babak O.Ya., Mozhina T.L. Leki prokinetyczne (od metoklopramidu do itoprydu) w praktyce klinicznej // Suchasna gastroenterol. - 2008. - nr 5. - s. 4-11.

2. Zwiagincewa T.D., Mirzoeva L.A., Shargorod I.I. Przewlekła niedrożność dwunastnicy: podręcznik. - Charków, 2006. - 42 s.

3. Abdullaev R.Ya., Zvyagintseva T.D., Mirzoeva L.A. Podstawowe zasady diagnostyki ultrasonograficznej patologii żołądka i dwunastnicy /Zb. „Aktualne osiągnięcia gastroenterologii”. - Kh.: Prapor, 2006. - s. 8-9.

4. Sheptulin A.A. Zaburzenia funkcji motorycznej żołądka i współczesne możliwości ich terapii patogenetycznej // Ros. magazyn gastroenterol., hepatol., koloproktol. - 2007. - nr 5. - s. 49-54.

5. Pirogova I.Yu., Bastrikov O.Yu. Zastosowanie Ganatonu na niestrawność żołądkową i jelitową // Ros. magazyn gastroenterol., hepatologia, koloproktologia. - 2010. - Nr 5, t. XX, załącznik. Nr 36.

Wersja: Katalog chorób MedElement

Niedrożność dwunastnicy (K31.5)

Gastroenterologia

Informacje ogólne

Krótki opis

Podpozycja ta obejmuje następujące definicje kliniczne:
- zwężenie dwunastnicy (DP);
- zwężenie dwunastnicy;
- zwężenie Zwężenie to ostre zwężenie światła narządu rurkowego w wyniku patologicznych zmian w jego ścianach
DPK;
- niedrożność dwunastnicy (przewlekła).

Zwężenie dwunastnicy- jest to zwężenie jego światła, obserwowane przez długi czas i nie eliminujące samoistnie. Zwężenie może być organiczne i funkcjonalne.

Na zwężenie organiczneświatło dwunastnicy jest zwężone przez blizny powstałe po zagojeniu się wrzodów. Zwężenie światła dwunastnicy może mieć także inne przyczyny (patrz rozdział „Etiologia i patogeneza”). Częściej opisywana klinicznie jest zwężenie odźwiernika, które obejmuje obszar odźwiernika żołądka i opuszki dwunastnicy. Izolowane organiczne zwężenie dwunastnicy występuje rzadziej niż zwężenie czynnościowe, głównie w przypadku izolowanych wrzodów dwunastnicy.
Zwężenie organiczne można łączyć ze zwężeniem czynnościowym.

Zwężenie czynnościowe występuje z powodu skurczu mięśni dwunastnicy lub obrzęku jej ściany. Najczęściej pojawia się w okresie zaostrzenia choroby wrzodowej i ustępuje po zastosowaniu odpowiedniego leczenia.
Zwężenie czynnościowe daje objawy podobne do zwężenia organicznego. Różnica polega na tym, że objawy zwężenia czynnościowego znikają w miarę gojenia się owrzodzenia i zanikania nacieku zapalnego.

Notatka. Wyłączone z tej podkategorii: „Wrodzony brak, atrezja i zwężenie dwunastnicy” – Q41.0.

Klasyfikacja

Anatomicznie można rozróżnić wysoką i niską (gdy przeszkoda znajduje się w okolicy więzadła Treitza) przewlekłą niedrożność dwunastnicy.

Etiologia i patogeneza

Wysoka (bulwiasta) przewlekła niedrożność dwunastnicy jest prawie wyłącznie związana z chorobą wrzodową dwunastnicy. Powikłanie to częściej występuje u chorych z nawracającymi, długotrwałymi, niebliznowacymi wrzodami, które zlokalizowane są w kanale odźwiernikowym żołądka i w początkowej części opuszki dwunastnicy.

Niska przewlekła niedrożność dwunastnicy, oprócz choroby wrzodowej, może wynikać z następujących przyczyn:
- zapalenie węzłów chłonnych o różnej etiologii;
- przewlekły proces zapalny w okolicy więzadła Treitza Więzadło Treitza (więzadło zawieszające dwunastnicy) to więzadło łączące dwunastnicę z przeponą. Zawiera cienkie sznury mięśni szkieletowych przepony i sznury włóknisto-mięśniowe mięśni gładkich części poziomej i wstępującej dwunastnicy. Kiedy te mięśnie się kurczą, więzadło Treitza rozszerza kąt zgięcia dwunastniczo-jelitowego, co umożliwia przepływ treści jelitowej
;
- choroba Leśniowskiego-Crohna;
- nowotwory trzustki;
- ucisk dwunastnicy przez tętnicę krezkową górną;
- u osób w średnim wieku i starszych: olbrzymie przepukliny pachwinowe, zmęczenie, gastro- i enteroptoza, osłabienie mięśni przedniej ściany brzucha;
- u pacjentów w okresie dojrzewania: połączenie wrodzonych wad rozwojowych jelit z przewlekłą chorobą zapalną narządów jamy brzusznej, a także chorobą krwi.

Notatka. Ostra niedrożność jelita cienkiego (w tym ostra niedrożność dwunastnicy) jest uwzględniona w innych podpozycjach. Wrodzona niedrożność dwunastnicy uwzględniona jest w podpozycji „Wrodzona nieobecność, zarośnięcie i zwężenie dwunastnicy” – Q41.0.

Epidemiologia

Oznaki rozpowszechnienia: Rzadko

Wysoka przewlekła niedrożność dwunastnicy występuje znacznie częściej w porównaniu z niską. Częstotliwość niskiej przewlekłej niedrożności dwunastnicy nie przekracza średnio 1%, natomiast wysoka przewlekła niedrożność stanowi aż do 15% wszystkich chorób dwunastnicy.

Czynniki i grupy ryzyka

- wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy, w tym zapalenie okołotrzewne Zapalenie otrzewnej to zapalenie tkanki otaczającej narząd wewnętrzny.
;
- wiek średni i starszy;
- wyraźna lordoza Lordoza - skrzywienie kręgosłupa, wypukłość skierowana do przodu
w dolnym odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa;
- napięcie krezkowe Krezka to fałd otrzewnej, przez który narządy dootrzewnowe są przyczepione do ścian jamy brzusznej.
jelita cienkiego z powodu wyniszczenia i wisceroptozy Wisceroptoza (syn. splanchnoptoza) - przemieszczenie narządów wewnętrznych w dół w stosunku do ich normalnego położenia
;
- nowotwory dwunastnicy i trzustki;
- operacje przewodu pokarmowego lub tępy uraz brzucha.

Obraz kliniczny

Kliniczne kryteria diagnostyczne

Ból brzucha, utrata masy ciała, wymioty

Objawy, oczywiście

Przewlekła wysoka niedrożność dwunastnicy ma obraz kliniczny zwężenia odźwiernika z charakterystycznymi stadiami (patrz „” - K31.1).

Przewlekła niedrożność dwunastnicy

Główne objawy: ból brzucha (najczęściej zlokalizowany w okolicy nadbrzusza), wymioty i utrata masy ciała.

Choroba charakteryzuje się ciągłym bólem, który nasila się po jedzeniu. W miarę postępu niedrożności ból rozprzestrzenia się na całą górną część brzucha i dlatego często jest postrzegany jako objaw chorób dróg żółciowych i trzustki.
Często przewlekła dwunastnica Duodenostaza jest zaburzeniem funkcji motorycznej dwunastnicy, charakteryzującym się długotrwałym zatrzymywaniem w niej treściwy; objawia się tępym bólem i uczuciem ciężkości w okolicy nadbrzusza (szczególnie po jedzeniu), nudnościami, wymiotami
prowadzi do rozwoju procesów patologicznych w drogach żółciowych i trzustce, w tym przypadku objawy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego i zapalenia trzustki są dodawane do choroby podstawowej.

Wraz z postępującym ostrym rozszerzaniem się żołądka obserwuje się wzdęcia i ból we wszystkich jego częściach, które można pomylić z niedrożnością jelit, szczególnie w obecności wymiotów.

Wymioty są obowiązkowym objawem przewlekłej niedrożności dwunastnicy. Na początku choroby wymioty są nieregularne i skąpe. Następnie zwiększa się częstotliwość wymiotów, a czasami wymioty pojawiają się w postaci fontanny. Wymioty przynoszą ulgę, dzięki czemu w przypadku nasilenia rozdzierającego bólu brzucha pacjenci mogą go sztucznie wywołać.
Wymiociny zawierają dużą ilość żółci i pokarmu zjedzonego dzień wcześniej. Jeżeli w treści żołądkowej stwierdza się znaczną domieszkę żółci, należy założyć obecność niedrożności mechanicznej dystalnie od brodawki większej dwunastnicy.

Z powodu obfitych i częstych wymiotów żółcią i sokiem trzustkowym u pacjentów rozwija się zasadowe zapalenie żołądka i przełyku. Ból w okolicy nadbrzusza staje się stały i wyniszczający. W wyniku uszkodzenia błony śluzowej dolnych odcinków przełyku u pacjentów występuje piekący ból zamostkowy, który nasila się w pozycji leżącej, szczególnie w nocy (z powodu bólu pacjenci zmuszeni są spać w pozycji półsiedzącej).
Zasadowe zapalenie żołądka Zapalenie błony śluzowej żołądka jest zmianą błony śluzowej żołądka z przeważnie zmianami zapalnymi podczas ostrego rozwoju procesu i zjawiskami jego restrukturyzacji strukturalnej z postępującą atrofią w przebiegu przewlekłym.
i zapalenie przełyku Zapalenie przełyku to zapalenie błony śluzowej przełyku.
powodują powstawanie ostrych nadżerek i owrzodzeń błony śluzowej, które w niektórych przypadkach są powikłane krwawieniem.
Według niektórych autorów przewlekła niedrożność dwunastnicy w prawie 50% przypadków łączy się z chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy. Przypuszcza się, że w takich przypadkach powstawanie wrzodów może być spowodowane zastojem antralnym, który stymuluje produkcję gastryny i wydzielanie żołądkowe.

W wyniku częstych wymiotów u pacjentów występuje utrata masy ciała (czasami silne wyczerpanie). Podczas badania tacy pacjenci mają asteniczną budowę, bladą i suchą skórę oraz zmniejszenie jej turgoru. Turgor to napięcie i elastyczność tkanki, zmieniające się w zależności od jej stanu fizjologicznego.
.

Inne objawy przewlekłej niedrożności dwunastnicy:
- spadek diurezy dobowej Diureza to zwiększone wydzielanie moczu przez nerki. Zwykle obserwowane po przyjęciu większej ilości płynów niż organizm potrzebuje, ale może również rozwinąć się na skutek przyjmowania leków moczopędnych
;
- brak stolca przez kilka dni;
- często - niedokrwistość, zwłaszcza w obecności nadżerkowego zapalenia żołądka i dwunastnicy;
- oznaki kwasicy Kwasica jest formą zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej w organizmie, charakteryzującą się przesunięciem stosunku anionów kwasowych do kationów zasadowych w stronę wzrostu anionów
;
- zmniejszenie zawartości białek i elektrolitów we krwi;
- ciężka dystrofia żywieniowa Dystrofia żywieniowa to choroba, która rozwija się w wyniku długotrwałego niedostatecznego dostarczania organizmowi składników odżywczych; charakteryzuje się ogólnym wyczerpaniem, obrzękami, postępującymi zaburzeniami wszystkich typów metabolizmu, zwyrodnieniem narządów i tkanek z zaburzeniem ich funkcji
w zaawansowanym stadium;
- w badaniu brzucha stwierdza się wzdęcia w jego górnej części, „odgłos pluskania” przy potrząsaniu ścianą brzucha, czasami widoczne są kontury żołądka i jego perystaltyka.

Niska przewlekła niedrożność dwunastnicy może mieć różny przebieg. Objawy choroby mogą narastać stopniowo i w sposób ciągły. W innych przypadkach obserwuje się przebieg ostrych ataków, naprzemiennie z „cichymi” przerwami od kilku dni do wielu tygodni i miesięcy. Podczas ataków obserwuje się skurczowy ból w jamie brzusznej, wymioty stają się ciągłe, a stan pacjenta znacznie się pogarsza, aż do rozwoju ostrej niewydolności nerek i encefalopatii Encefalopatia to ogólna nazwa chorób mózgu charakteryzujących się zmianami zwyrodnieniowymi.
i zespół konwulsyjny. W takich przypadkach diagnoza jest szczególnie trudna.

Diagnostyka

1. FGDS FGDS – fibrogastroduodenoskopia (badanie instrumentalne przełyku, żołądka i dwunastnicy za pomocą endoskopu światłowodowego)
- główna metoda diagnozowania niedrożności dwunastnicy. Pozwala określić lokalizację, rozległość, charakter i stopień zwężenia dwunastnicy, obecność wrzodów i oznak stanu zapalnego.
Jednocześnie wykonuje się celowaną biopsję tkanki dwunastnicy w celu zbadania zakażenia Helicobacter pylori, nowotworu, gruźlicy, promienicy Promienica jest przewlekłą chorobą zakaźną ludzi i zwierząt, wywoływaną przez promieniowce i charakteryzującą się ziarniniakowym uszkodzeniem tkanek i narządów z rozwojem gęstych nacieków, powstawaniem ropni, przetok i blizn
.

Badanie endoskopowe ujawnia:
- zapalenie przełyku dolnej jednej trzeciej przełyku o różnym nasileniu;
- sztywność Sztywność - drętwienie, sztywność.
, obrzęk i gładkość błony śluzowej jamy brzusznej żołądka;
- często - zmiany erozyjne i wrzodziejące błony śluzowej żołądka z punktowymi krwotokami;
- rozwarcie odźwiernika (w stadiach sub- i dekompensacji);
- zarzucanie żółci do żołądka;
- rozszerzenie światła dwunastnicy.

2. Badanie kontrastu rentgenowskiego Zaleca się wykonanie w kilku projekcjach (w tym ukośnych), czasami stosując tzw. „duodenografię relaksacyjną” (na tle sztucznego niedociśnienia jelitowego).

W pozycji pionowej pacjenta z niską przewlekłą niedrożnością dwunastnicy z reguły obserwuje się:
- rozszerzenie żołądka i dwunastnicy aż do przejścia na lewą stronę kręgosłupa;
- rozszerzenie przestrzeni między fałdami błony śluzowej dwunastnicy, ich wyraźne okrągłe zarysy;
- przerwa w cieniu światła jelita w postaci pionowej linii równoległej do lewego konturu kręgosłupa;
- w niektórych przypadkach niewielka część kontrastującej masy przechodzi do jelita czczego.

W pozycjach pacjenta po lewej stronie, brzuchu, kolanie i łokciu oraz przy podniesionym końcu stołu aparatu, z tętniczo-krezkowym charakterem choroby, poprawia się lub całkowicie przywraca drożność dwunastnicy dla kontrastującej masy. W tych pozycjach zmniejsza się ucisk jelita na skutek przesuwania się krezki jelita cienkiego do góry i do przodu, zmniejszając napięcie tętnicy krezkowej górnej.
Aby przyspieszyć przejście masy kontrastowej do jelita czczego, można zastosować technikę Hoyera-Engelbacka – napięcie krezki jelita cienkiego osłabia się poprzez uciśnięcie dłonią podbrzusza w górę i do tyłu.

Przy dowolnym charakterze niskiej niedrożności dwunastnicy (z wyjątkiem rozszerzenia i zwiotczenia dolnej poziomej części dwunastnicy) często występują również: Znaki rentgenowskie:
- rozszerzenie kanału odźwiernika;
- rozdziawienie odźwiernego;
- „wijąca się” dwunastnica – objaw wahadłowych skurczów dwunastnicy ze wzmożoną długotrwałą antyperystaltyką, obserwowany przy dostatecznie zachowanym napięciu ściany dwunastnicy.
„Wijąca się” dwunastnica w połączeniu z jej rozciągnięciem, rozluźnieniem zwieracza odźwiernika i wyrzucaniem kontrastującej masy z jelita do żołądka jest uważana za patognomoniczną Patognomoniczny - charakterystyczny dla danej choroby (o znaku).
oznaka ucisku dwunastnicy przez tętnicę krezkową górną.

3. CT i MRI- stosowane są głównie w przypadku podejrzenia niewrzodziejącego charakteru choroby.

4. Piętro po piętrze manometria Manometria - pomiar ciśnienia wewnątrz narządów w organizmie człowieka
żołądka, dwunastnicy i jelita czczego wraz z pomiarem gradientów ciśnień pozwala na diagnostykę przewlekłej niedrożności dwunastnicy i różnicowanie jej ze skurczem dwunastnicy.

5. pH-metriażołądek i dwunastnica wykrywa epizody cofania się treści dwunastnicy do żołądka z rozwartym odźwiernikiem (mała niedrożność).

6.Angiografia selektywna Angiografia to badanie rentgenowskie naczyń krwionośnych i limfatycznych po wprowadzeniu do nich środka kontrastowego.
i duodenokinezjografii Duodenokinezjografia to metoda badania dwunastnicy poprzez graficzną rejestrację jej ruchów
- najrzadsze metody diagnostyki niewrzodowej przewlekłej niedrożności dwunastnicy; wykorzystywane głównie do celów badawczych.