Марк Льюис Биология желания. Зависимость – не болезнь

Марк Льюис

Биология желания. Зависимость – не болезнь

Научный редактор

Юлия Краус, ведущий научный сотрудник кафедры биологической эволюции биологического факультета МГУ, кандидат биологических наук.

Переводчик Н. Суслова

Предисловие

В последние годы широкая общественность всерьез обеспокоена тем вредом, который зависимые (аддикты) причиняют себе и другим людям. И наше восприятие проблемы зависимости постепенно трансформируется и становится более продвинутым. Мы уже не ставим знак равенства между нравственной слабостью и зависимостью. Мы уже не так склонны смотреть на зависимых, как на людей безвольных, бесхребетных, потакающих своим желаниям. Становится все сложнее отмахиваться от зависимости и считать, что она касается только угрюмых подростков из бедных кварталов, которые подходят к нашим машинам на светофоре. Мы видим, что зависимость может проникнуть в каждый дом. Она нападает на наших политиков, наших актеров, наших родственников и часто на нас. Эта проблема становится привычной и ожидаемой, как загрязнение окружающей среды или рак.

Разобраться в том, что представляет собой зависимость, стало жизненно необходимо. Первое, что приходит на ум большинству людей, это объявить зависимость болезнью. Что еще, кроме болезни, может поразить человека в любое время и лишить его здоровья, самоконтроля и даже жизни? Многие уважаемые организации общественного здравоохранения и врачи называют зависимость болезнью. Исследования последних двадцати лет неопровержимо доказали, что злоупотребление ПАВ (психоактивными веществами) сопровождается изменениями структуры и функций мозга. А в генетических исследованиях были выявлены наследственные признаки, носители которых предрасположены к развитию зависимости. Все это вроде бы закрывает вопрос об определении зависимости как болезни – физической болезни. Такое представление целесообразно, по-своему удобно и вписывается в общую реальность, так как дарит надежду на излечение или как минимум позволяет сохранять терпение. Если зависимость – болезнь, то она должна иметь причину, течение и, возможно, лечение или хотя бы признанные методы лечения. Это означает, что мы можем передать себя в руки профессионалов и следовать их рекомендациям.

Но на самом ли деле зависимость – болезнь? Эта книга показывает, что все не так просто. Зависимость возникает скорее из целенаправленного повторения одних и тех же мыслей и действий, которые становятся привычными. Таким образом, зависимость развивается – она заучивается, – но нередко заучивается быстрее и укореняется сильнее других привычек из-за резкого сокращения поля внимания и влечения. Внимательное изучение деятельности мозга проливает свет на роль желания в этом процессе. Нейронная сеть желания управляет предвосхищением, направленным вниманием и поведением. Поэтому самые привлекательные цели будут преследоваться снова и снова, а остальные цели будут терять привлекательность, и это повторение (а не сами наркотики, выпивка или игры) меняет нейронные взаимосвязи. В основе этого процесса, равно как и в основе возникновения любых других привычек, лежат нейрохимические обратные связи, которые функционируют в мозге каждого нормального человека. Но при возникновении зависимости повторяющееся поведение более регулярно, поскольку желание появляется очень часто, а спектр желаемого резко сужается. Зависимость развивается из тех же чувств, которые привязывают любовников друг к другу и детей к родителям. И она строится на тех же когнитивных механизмах, которые заставляют нас предпочитать краткосрочные выгоды долгосрочным преимуществам. Зависимость бесспорно деструктивна, но она к тому же безоговорочно нормальна: риск ее возникновения заложен в проекте под названием «человек». Вот почему ее так сложно описать с социальной, научной и клинической точек зрения.

Я считаю, что представление о зависимости как о болезни ошибочно, и эта ошибка усугубляется необъективной трактовкой данных нейробиологии, а также привычкой врачей и ученых игнорировать роль личностных особенностей в развитии патологических состояний. Эту концепцию можно заменить, не избегая разговора о биологии зависимости, а исследуя ее более пристально, в связи с жизненным опытом зависимого. Врачи-исследователи правы в том, что мозг изменяется под влиянием зависимости. Но то, как он изменяется, связано с научением и развитием мозга, а не с болезнью. Таким образом, возникновение зависимости можно рассматривать как каскад процессов развития мозга, часто предваряемый проблемами в детстве и всегда спровоцированный сужением круга интересов и повторяющимися циклами приобретений и потерь. Как любой итог развития, зависимость сложно обратить вспять, поскольку она – результат реструктуризации мозга. Как любой итог развития, она возникает благодаря пластичности нервных связей, однако ее основное последствие – это уменьшение пластичности мозга, по крайней мере, на какое-то время. Зависимость – это привычка, которая, как и многие другие привычки, укореняется за счет ослабления самоконтроля. Зависимость – это безусловно плохое состояние для самого зависимого человека и для всех связанных с ним людей. Тем не менее тяжелые последствия зависимости еще не делают ее болезнью, точно так же, как последствия насилия не делают насилие болезнью, или как последствия расизма не делают его болезнью, или как безрассудная страсть к жене соседа не делает неверность болезнью. По последствиям мы судим о всем вышеперечисленном как об очень плохих привычках.

Хотя в книге для обоснования точки зрения автора используются данные научных исследований, ее главный рабочий материал – истории обычных людей. Биографии пяти очень разных людей, каждый из которых борется с зависимостью, я рассматриваю как материал, который позволяет с большой наглядностью интерпретировать данные науки о мозге. Я подверг эти истории литературной обработке, разбил на монологи и диалоги, но в том, что касается фактов, они абсолютно достоверны, если не считать использования псевдонимов и неточного порядка реплик в некоторых диалогах. На этих жизненных примерах я покажу, каково это, когда зависимость овладевает человеком, и объясню, на каких изменениях нейронных сетей она покоится. Без сомнения, эти изменения сопряжены с тяжелым периодом в личностном развитии человека. Однако каждую главу я заканчиваю на оптимистичной ноте, следуя за героями в их борьбе с зависимостью, победе над ней и дальнейшем росте – эта фаза часто называется «выздоровление». Кроме того, в книге я привожу различные нейробиологические факты и понятия, которые помогут разобраться, о чем идет речь. Многие зависимые, переставшие быть таковыми, становятся потрясающе интересными, уникальными личностями благодаря постоянной работе над собой и способности схватывать суть происходящего. Такой период лучше считать следующим шагом развития личности, а не «выздоровлением» после болезни.

* * *

Я – нейробиолог и профессор. Моя работа – научить студентов всему тому, что я сам знаю о мозге. Почти всю свою профессиональную жизнь я преподаю и занимаюсь исследованием эмоционального развития и мозга. Но после десяти лет преподавания даже я начал отчаянно скучать на своих лекциях. Что я упустил? Мозг – это базис наших потребностей, желаний, радостей и страданий, наших самых темных моментов и нашей способности преодолевать их. Так почему же я рассказываю о нем, как об анатомической мозаике, схеме печатной платы, нагромождении пояснительных надписей, блоков и стрелок? Как мне описать в красках мучительную реальность мозга, чтобы в студентах вспыхнул огонь? Даже на старших курсах студенты смотрели на меня стеклянным взглядом и остервенело писали конспект. Поднимите глаза! Я буду вещать. Оторвитесь от своих записей и почувствуйте, чем занят ваш мозг. У вас есть прямой доступ к этому знанию. Не через конспекты. Понаблюдайте за собой отстраненно, и вы поймете, что ваш мозг деятельно пересматривает и расширяет ландшафт из мимолетных мыслей, шокирующих ассоциаций и детских порывов. Он – не просто орган рационального мышления, как вас несомненно учили; это биологический двигатель нашей поразительной иррациональности – у него есть темная сторона. Как это работает?

И как мне донести эту мысль до других?

Примерно шесть-семь лет назад я начал более откровенно говорить о собственных сложных эмоциях. Я приводил примеры из своего прошлого, выставляя на всеобщее обозрение темную сторону своего мозга. Интерес студентов заметно возрос. Особенно когда я признался, что был наркоманом с 20 до 30 лет – это я скрывал от общественности почти 30 лет. Предполагается, что профессор не может быть наркоманом – бывшим, настоящим или будущим. Вот когда любопытство студентов просто зашкалило. В то же время я начал пролистывать старые журналы, которые собирал с подросткового возраста и лет до тридцати пяти. Я оживил в памяти сотни травмирующих, ужасных и странных ситуаций переживания кайфа и дезориентации. Я начал читать о мозговых процессах, лежащих в основе зависимости, размышлять о них и, наконец, написал книгу, в которой, как я надеялся, мне удалось свести все воедино. Я говорю о своей предыдущей книге «Мемуары зависимого мозга» (Memoirs of an Addicted Brain ).

Почему люди так легко на все подсаживаются? У современного человека много зависимостей. Мы сидим в социальных сетях, играем в компьютерные и азартные игры, тратим на покупки намного больше, чем собирались, пьем, курим или фанатично занимаемся спортом. Но почему тогда психиатры и психологи называют болезнью только алкогольную или наркотическую зависимость? А, например, не безответную любовь, которая тоже является зависимостью с печальными последствиями? Наш мозг ищет удовольствий и расслабления в мире, который не отвечает ему взаимностью. Мозг непрерывно перестраивает себя, обучаясь и развиваясь. Как только у нас появляется какая-то зависимость, этот процесс резко ускоряется, ведь нашему мозгу регулярно предлагаются весьма привлекательные "призы". Марк Льюис - когнитивный нейробиолог и бывший зависимый - объединяет простые истории человеческой жизни с четким научным объяснением. "Биология желания" дает надежду каждому, кто либо борется с зависимостью сам, либо помогает бороться другим.

О книге

Название: Биология желания. Зависимость - не болезнь
Марк Льюис
Жанр: Медицина
Серия: -
ISBN: 978-5-496-02377-1
Страниц: 59
Перевод: Наталья Алексеевна Римицан
Издательство: Питер
Год: 2017

Электронная книга

Всем участникам моего интернет-сообщества, которые великодушно делились своим опытом и мыслями, и тем пяти, которые позволили рассказать их истории здесь.

Предисловие

Основная мысль:

Представление о зависимости как о болезни ошибочно. Причины в основе мифа:

неверная трактовка достижений нейробиологии: да, мозг изменяется под влиянием зависимости. Но, по мнению автора, то, как он изменяется, связано с научением и развитием мозга, а не болезнью.
привычка врачей и ученых игнорировать значение личностных особенностей в развитии зависимости.

Зависимость - результат реструктуризации мозга, поэтому зависимость сложно обратить вспять. Само возникновение зависимости - каскад процессов развития мозга, часто предваряемый проблемами в детстве и всегда спровоцированный сужением круга интересов + циклами приобретений и потерь.

Автор книги когда-то сам перестал употреблять наркотики. «…я понял, как нейронные сети, занимающиеся поиском целей, берет в плен одна-единственная цель. Наркотик, алкоголь, игра, порно - все что угодно, что удовлетворяет сильное желание, хотя бы частично, но одновременно повышает собственную ценность.»

Глава I. Природа зависимости:

Потенциальные стратегии лечения: болезнь, выбор, самолечение.

Стратегия 1, наиболее распространённая; лечение в руках врачей -психиатров. Согласно этой стратегии, зависимость - это хроническая болезнь, которая затрагивает системы мозга, ответственные за предвосхищение вознаграждений, мотивацию, оценку и переоценку ценностей. Для неё есть лечение, но нет излечения.

Стратегия 2 : лечение в руки психотерапевтов. В основе лежит экономическая модель, где выбор зависимости иногда является рациональным решением в краткосрочной перспективе.

Минусы теории: на базе этой стратегии можно прийти к выводу об эгоизме зависимых.

Плюсы: «объясняет, как зависимому можно освободиться от зависимости. Выбор, как и условия, меняется со временем и окружением…Этим объясняется, что большинство ветеранов Вьетнама перестали принимать героин, когда вернулись с войны.»

Стратегия 3 : акцент на защите подростков и детей. Смесь стратегий 1 и 2, базирующаяся на анализе мыслительных процессов в периоды роста и развития. Эмоциональные проблемы детей и подростков могут разрушать их чувство благополучия, и в итоге психоэмоциональных травм они ищут работающую стратегию. В основе тревожности и депрессии вообще часто лежит посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Наркотики и алкоголь в краткосрочной перспективе помогают снять напряжение (доказательство - около 60–80% лиц с ПТСР принимают психоактивные вещества), но в итоге превращаются в основной источник стресса.

Ни одна из этих стратегий не работает полностью, но стратегия 1 (зависимость - это болезнь) на данный момент фаворит среди специалистов. Причины: 1) зависимость в глазах зависимых выглядит именно как болезнь 2) всегда легче отследить результаты в биологических клетках, чем в социуме 3) даёт базу для развития двух оставшихся стратегий.

Почему именно концепция «зависимость = болезнь» является наиболее популярной?

Логика западной медицины - сделать классификацию, как можно точнее сузить группы болезней, найти техническое решение. По сути при возникновении зависимости меняется метаболизм дофамина. Процесс изменения работы мозга в результате приема наркотиков похож на воздействие диабета на поджелудочную.

Так что у стратегии «болезнь» есть две опоры:

Необратимое изменение работы мозга
Потеря контроля.

Позиция Льюиса - изменения мозга могут быть результатом научения. Позиция сторонников концепции «болезнь» (пример - доктор Нора Волков) - если что-то не работает, то мы называем это болезнью, тем самым снимая вину с зависимых, открывая путь для лечения и получая финансирование.

“Волков и другие эксперты рассматривают модель болезни как шанс избавиться от многовековой ситуации, когда нормой является презрение к зависимым за отсутствие силы воли и моральную немощь. Чувства сильного стыда и вины мешают выздоровлению…Тем не менее, я убедился, что называть зависимость болезнью не только ошибочно, но и вредно - прежде всего, для самих зависимых. Хотя если ты болен, стыд и чувство вины отступают на второй план, многие зависимые просто не считают себя больными. Более того, если их вынуждают с этим согласиться, подрываются другие - очень ценные - элементы их самооценки и отношения к себе. Многие выздоравливающие зависимые предпочитают не рассматривать себя как беспомощных жертв болезни, и объективный учет случаев выздоровления и срывов показывает, что они, вероятно, правы.” … “В одном статистически строгом, но провокационном исследовании Миллер с коллегами показали, что единственной характеристикой пациента, указывавшей на высокую вероятность срыва в течение шести месяцев после амбулаторного лечения от алкогольной зависимости, была «степень уверенности пациента в модели зависимости как болезни до начала терапии”

Какова роль общества Анонимных Алкоголиков в становлении лечения зависимостей?

В США осуждающая пуританская позиция по отношению к алкоголикам (включающая в себя законодательный запрет) кардинально изменилась с появлением в 1935 г. сообщества Анонимных Алкоголиков. Затем возникла Миннесотская модель, определяющая зависимость как физическую, психическую и духовную болезнь. «До сих пор первым из двенадцати шагов АА является признание бессилия и препоручение себя более могущественной силе. Сегодня уже неважно, что это за сила - Бог, группа, ваш спонсор или медицинское сообщество. Важно признание серьезного недостатка, который - и это несовпадение - представляет собой состояние, в котором вы пребываете, когда врач сообщает, что у вас рак или пневмония. То есть когда вы узнаете, что нуждаетесь в помощи.»

Проблемы подхода АА:

Характерные для АА обезличивание проблем и строгое наказание за отход от литературы - это неэффективно и деструктивно.
АА и восприятие зависимости как болезни объединяет между собой требование о полном воздержании от употребления. Социальное употребление вещества приравнивается к саботажу. Это очень спорный момент, но ясно только одно - любой путь индивидуален. Для кого-то разовое употребление алкоголя не будет означать повторный «срыв» в зависимость.
Мысль о том, что болезнь встроена в личность, ужасно деструктивна, особенно для молодежи.
Признание собственного бессилия - обязательный первый шаг в АА - помогает далеко не всем. Многие считают, что для преодоления зависимости нужна бóльшая самостоятельность + подход к зависимости, как к поведенческой проблеме.

Какова структура изменения мозга при возникновении зависимости?

Употребление психоактивных веществ повреждает нейронные сети => повреждение остается после того, как человек перестает принимать наркотик. Выявленные структурные изменения часто соотносятся с изменением уровня высвобождения и обратного захвата дофамина. Дофамин - нейромедиатор, который является важной частью

«системы вознаграждения»,
«системы сознательного контроля», ассоциированной с корой головного мозга.
При возникновении зависимости уровень дофамина возрастает и падает ТОЛЬКО из-за присутствия или отсутствия в организме наркотика. В итоге уровень дофамина падает в ответ на поведение, ранее доставлявшее зависимому человеку удовольствие - секс, еда и наблюдение за тем, как растут его дети.
Меняются структура и эффективность работы рецепторов мозга, которые захватывают и используют дофамин после месяцев или лет злоупотребления наркотиком.

Наличие дофамина усиливает формирование новых синапсов (и «стирает» старые). Так изменения в дофаминовой системе приводят к структурным изменениям синаптических сетей - глобальной схеме нейронных связей мозга. Самые значительные изменения происходят в участке мозга, который называется «полосатое тело» и активность которого связана со стремлением к вознаграждению.

Но изменение мозга ≠ болезнь, а поведение зависимых людей, по мнению ряда ученых - всё-таки выбор. Но логика «если вы не контролируете свое употребление, тогда вы больны, а если у вас есть контроль (но вы его не используете), тогда зависимость - это выбор» ущербна. Автор выступает против позиции «либо зависимость, либо выбор».

TLDR: зависимость - это и не болезнь (изменение мозга не тождественно болезни), и не выбор. Это нечто среднее. Но споров очень много. От самого определения и базовых понятий зависит общий подход к лечению (и в глобальном, и в индивидуальном масштабе)

«Нейробиология не должна затмевать психологическую и гуманистическую составляющие. Нейропластичность - это норма: «мозг меняется, когда мы принимаем то или иное вероисповедание, становимся родителями или, что неудивительно, влюбляемся. Мозг должен измениться, чтобы обучение состоялось. Без физических изменений мозга научение невозможно. Синапсы появляются и само- поддерживаются или ослабевают и исчезают при каждодневном обучении. Научение изменяет паттерны взаимодействия между участками мозга и выстраивает уникальные конфигурации синапсов (синаптические сети), в которых содержатся наши знания, умения и память.»

Глава 2. Мозг, рассчитанный на зависимость.

Мозг ≠ личность , это всего лишь наша часть. Фразы «мой мозг заставляет меня это делать» и «мой мозг любит алкоголь» - это антропоморфизм, ведь у клеток не может быть чувств. «Утверждение, что страстное желание или удовольствие возникают в определенном участке мозга - тоже только фигура речи. Так называемый центр удовольствия на деле - сочетание совершенно различных клеток. Хотя все эти клетки активизируются в предвкушении вечеринки, это не значит, что колокольчик удовольствия зазвенит в данном участке мозга.»

Мозг нацелен на «полезную активность» - то, что улучшает наше самочувствие. «Мозг отличает эти вещи от всего остального - монотонного шума обыденности - и побуждает нас стремиться к ним. Психологи называют такие вещи «вознаграждениями». По факту зависимость - страшный результат нормальных для мозга действий.

Мозг ≠ компьютер. Нейронные сети по структуре похожи на мозг и для большей натуральности даже совершают запрограммированные ошибки. Сказать, что зависимость иррациональна, означает признать очевидное. Но мышление в целом иррационально, и это неотъемлемое свойство человека.

Пластичность и устойчивость мозга.

Отличие человека от рептилии в том, что мозг рептилии заранее сформирован, а мозг человек пластичен и не может функционировать без изменений.

Изменения происходят в двух структурах :

Кора больших полушарий
Лимбическая система (миндалина, гиппокамп, полосатое тело) - отвечает за эмоции, память и преследование цели.

Нейроны у всех людей одинаковы, но вот связи (синапсы) отличаются. И все эти триллионы синапсов меняются ежедневно.

«Это такой ловкий маленький трюк: то, как мы воспринимаем мир, формирует нашу биологию, а эти изменения биологии влияют в свою очередь на то, как мы воспринимаем мир. Иными словами, изменения структуры мозга приводят к тому, что в будущем тот или иной способ восприятия мира станет для нас более доступным и более вероятным, случись что в будущем». Это и есть устойчивость. Мозг и разум формируют друг друга .

Для понимания зависимости необходимы две детали:

Эмоции неизбежно обостряют внимание и дают дополнительный импульс для закрепления мысли и вида поведения. А из всех эмоций именно чувство желания изменяет мозг сильнее всего.
Изменения и стабилизация изменений всегда идут вместе. Привычки могут оставаться до конца жизни, а неоднократно повторяющиеся паттерны и сформированные нейронные пути долгосрочны.

Зависимость - это привычка, но особого рода

это ментальная, а не просто поведенческая привычка. Перестать петь в ванной легче, чем начать видеть мир иначе.
Чувство желания уникально крепко закрепляет паттерны.
Привычка становится компульсивной. Мозг настроен на превращение повторяемого действия в компульсию.

Привычки могут начинаться не только с желания, но и с тревожности. Здесь роль вознаграждения играет бегство от того, что вызывает тревогу.

Обратная сила

Это крайне важное понятие для возникновения зависимости. На все в мире есть обратная связь. То же самое происходит и с нейронной самоорганизацией.

«Если вы откусите кусок шоколадного чизкейка и почувствуете прилив удовольствия и если у вас останется устойчивое желание (которое проявит себя в следующее посещение кафе), то вы начали превращение в «любителя шоколадных чизкейков». Возможно, пока изменились только несколько синапсов. Но эти изменения повышают вероятность вашей будущей встречи с шоколадным чизкейком. Вы будете их чаще находить в меню, чаще заказывать и чаще есть. И вскоре серия субъективных опытов положит начало цепочке нейронных изменений, которые продолжат поддерживать обратную связь вплоть до ситуации, когда поедание шоколадного чизкейка станет в высшей степени предсказуемым. Поздравляю: у вас развилась привычка.» Вообще, роль привычек крайне высока - именно путём их оценки мы описываем личность.

Депрессия также возникает на основе обратной связи.

Нейронные паттерны, выкованные желанием, могут дополнять паттерны, порожденные депрессией или тревожностью, и сливаться с ними. Это важный момент для самолечения зависимости. «В книге 2010 года In the Realm of Hungry Ghosts («Среди голодных привидений») Габор Мате показывает, как эмоциональные нарушения в раннем возрасте подводят нас к желанию получить облегчение, которое становится зависимостью. Поэтому, изучая связь между зависимостью и депрессией (или тревожностью), мы должны признать, что зависимость часто является спутником или даже дополнением уже запущенного паттерна развития , а не неожиданно появившимся новичком.”

Все поведенческие сценарии в человеке связаны между собой. Здесь есть внутренняя логика. Так работает цепь: повторяемый опыт => паттерны => привычки => связь с другими привычками. Зависимость встраивается в общую систему личности быстрее за счёт постоянной подпитки желанием.

«Возьмём, например, привычку думать о том, что случится что-то плохое, тревожиться по этому поводу и искать облегчения. Вокруг нее вырастают новые привычки: может оказаться, что у вас осталось мало друзей, вы в плохих отношениях с мамой и папой, поскольку постоянно огрызаетесь или отстраняетесь от них. И если в итоге вы соврете подруге о том, как провели вечер, ложь, возможно, также разовьется в привычку.»

Социальные привычки (способствуют зависимости) легко спутать с самоуспокаивающими (составляют привычку). Привычки, подпитываемые тревогой, идут вместе с привычками, подпитываемыми желанием.

Нейронные сети

Нейроны связаны синаптической цепью. Нейроанатомические изменения проходят именно на уровне связей, что влияет на число проходящих через нейрон молекул. Но возникновение изменений нельзя гарантировать на все 100.

«Научение от простого опыта отличают

Эмоциональная интенсивность опыта

Степень сосредоточения

Концентрации

Повторяемость опыта со временем.

Пример: Если последнее замечание вашего начальника послало порцию молекул от нейрона X к нейрону У и она оказалась достаточной, чтобы изменить частоту генерации импульсов, тогда вы, скорее всего, осознаете: ага, он опять за свое. Но если замечание было язвительным, или расстроило вас, или вы слышите его слишком часто, тогда связь между этими двумя нейронами укрепится, так что в следующий раз они обменяются большим количеством молекул, когда ваш начальник скажет что-то даже совсем безобидное. Это изменение мозга. »

«Эта формула научения типична для зависимости. Первое употребление кокаина формирует новый паттерн возбуждения нейронов. (Если он не сформировался, вы понюхаете кокаин еще раз или найдете другого дилера.) Затем каждый раз, когда вы нюхали кокаин (не лично вы, разумеется), все больше синапсов изменялось, усиливая этот новый паттерн возбуждения, эту «кокаиновую» конфигурацию. Эта конфигурация вскоре соединит между собой самые разнообразные участки вашего мозга . Среди них будут и участки коры больших полушарий: сенсорная кора, отвечающая за зрение и слух; префронтальная кора, отвечающая за мышление и планирование; моторная кора, отвечающая за претворение этих планов в жизнь. Но среди них также будут и лимбические отделы, связанные с чувствами и мотивами: миндалина и гиппокамп, равно как и полосатое тело (которое обычно не относят к лимбическим структурам per sе, но… оно к ним достаточно близко). Так что «кокаиновой сетью» охвачен практически весь мозг - части, задействованные в мышлении и восприятии, и части, связанные с чувствами и инстинктами. Вот почему паттерны мыслей, чувств и действий изменяются и формируются вместе.»

Возникновение новых паттернов не уничтожает, но изменяет старые. В итоге «привычки, сформировавшиеся в какой-то момент развития мозга, могут влиять на привычки, появившиеся в следующий момент развития, которые влияют на привычки, сформировавшиеся еще позже, и так далее. Для выздоровления это одновременно и хорошо, и плохо. Плохо потому, что нет способа стереть все бесследно. Хорошо потому, что выздоровление может строиться на опыте, приобретенном в ходе формирования зависимости, а со временем сможет начать опираться на собственный фундамент.»

По сути зависимость - это повторяющееся сильное переживание, которое изменяет мозг. Дело не в воздействии веществ, а в последствиях их принятия и череды переживаний. Именно сильные переживания являются для нас привлекательными.

TLDR: Зависимость - это привычка, охватывающая весь мозг целиком. Поскольку любые изменения мозга стабилизируются, а закреплению больше всего способствует чувство желания, зависимость крайне устойчива.

«Формирование у человека вредных привычек никак не связано с его рациональным мышлением, хотя самому ему новый паттерн поведения может казаться очень даже разумным. И оно происходит независимо от конкретного опыта, от того вознаграждения, за которым вы гонитесь (например, секс, наркотики или рок-н-ролл). Оно происходит в результате изменения архитектуры нейронных сетей - того, как клетки мозга связаны между собой, - усиления одних синапсов и ослабления других. Изменения происходят во многих участках мозга, и это означает, что привычки могут быть довольно сложными и включать в себя мысли, чувства и паттерны поведения. А привычкам, вызывающим зависимость, свойственно соединяться с другими привычками, просто потому, что вместе они лучше работают.

Зависимость - это страшный, разрушительный и вероломный процесс изменения наших привычек и синаптических паттернов. Но это не делает ее болезнью.»

Глава 3. Когда тяга становится силой.

#личныйопыт Натали.

Милая общительная студентка после увлечения ЛСД переходит на употребление героина. Почему?

«Натали мало думала об этом; но подспудное ощущение угрозы долго составляло часть ее жизни. Его было сложно описать, рассказывала она мне, но она чувствовала риск провалиться в той или иной области - в учебе, в социальном плане.» Наркотики (сначала - обезболивающие) помогали ей избавиться от тревоги - это был обрушивающийся водопад спокойствия. Но толерантность к веществам заставляла идти дальше. Натали привлекал не сам героин, а ритуал. Физической зависимости ещё не было, но возникла сильная психологическая.

Основная структура, отвечающая за формирование зависимости - полосатое тело. Это мотивационный центр, отвечающий за формирование желания. Он же

Порождает чувство влечения и уверенности
Проверяет достижимость

Полосатое тело учится на своём опыте и переводит прошлые удовольствия в актуальные желания. Ритуалы перед приёмом наркотиков стимулируют выработку дофамина ещё перед введением вещества - так работают связанные между собой синапсы. Полосатое тело и прилегающее к нему прилежащее ядро подпитывается дофамином, который «воспламеняет» нейроны. Активное преследование цели связано в основном именно с желанием, а не с удовольствием, а дофамин вырабатывается в ответ на стимулы и вызывает желание: при этом стимулы могут быть и не прямыми.

Спустя несколько месяцев Натали задержали за хранение наркотиков. Как итог - принудительное лечение, групповая терапия 3 раза в неделю.

«Все это сидение кружком и разговоры о том, как не пить и не принимать наркотики. Люди там как будто принадлежали к другому виду. Эти высохшие пьяницы, отчаянно пытающиеся продержаться месяц в завязке.» Что у нее с ними общего? В план не была включена индивидуальная терапия, не было никого, с кем она могла бы по-настоящему поговорить. Однажды, когда влечение стало совсем сильным, Натали сказала умоляюще управляющему группы: «Я действительно хоxу захотеть измениться». Но, она не ассоциировала себя с членами группы. Так Натали вернулась к зависимости. А затем ещё раз. В этот раз вспышку зависимости вызвала тревога неустроенности - именно она подпитывала синапсы зависимости .

Натали попала в тюрьму. Там у неё было время осмыслить произошедшее. Да, в детстве ее родители развелись. Но многие живут с невыносимым отчимом - это не повод принимать наркотики.

«Люди принимают наркотики, видя в них лучшее решение проблем. Чтобы заглушить боль, которая не уходит, боль, которую другие не видят, которую они сами не могут определить. Натали нашла, как заполнить пустоту, делая себе уколы тепла, хорошего самочувствия, которым никто не мог помешать. С врачебной тщательностью выполняя этапы процедуры, она прибывала в мир, где она была довольна, и никто не мог этого отнять. И он уводил ее из дома - дома, который все еще существовал в ее фантазиях. Никто не мог контролировать Натали-наркоманку.»

После выхода из тюрьмы Натали помогла медитация.

«Как ей удалось справиться с зависимостью? Мы можем назвать это самоконтролем, поддержанным неприглядными последствиями приема героина. Но не все так просто. Натали нужно было найти себя, прежде чем она смогла отыскать самоконтроль. Ей было нужно время на размышления, на медитацию, на то, чтобы вспомнить и оплакать травмированное детство. …Ее префронтальная кора (ПФК) - часть мозга, которая планирует, регулирует и контролирует импульсы, - начала формировать новые паттерны синаптических связей, новые привычки, основанные на более полном осознании себя. Новые паттерны стали настолько устойчивыми, что смогли противостоять разрушению . Они выжили и оказались способны предотвратить распространение желания из ее полосатого тела. В конце концов, воздержание само стало паттерном, привычкой. Натали научилась тому, что временной промежуток между появлением тяги и действием, направленным на ее удовлетворение, можно растягивать бесконечно - настолько, насколько хочет она сама, насколько это соответствует ее намерению контролировать себя. В течение следующего года приступы тяги становились все более редкими и затем совсем исчезли. Для Натали героин перестал быть облегчением. Теперь облегчением стало воздержание.»

Туннельное мышление. Брайан.

Миндалина представляет собой две небольшие области, расположенные в левом и правом больших полушариях мозга под слоями коры. Миндалина - это подкорковая структура, более примитивная, чем кора. Миндалина отвечает за придание эмоциональной окраски каждому событию вашей жизни: страх, который вы внезапно чувствуете, когда на темной улице слышите шаги позади себя; стыд, который вы чувствуете, когда проливаете кофе на брюки; внезапное возбуждение и удовольствие, которые Брайан ощущал, когда ему на ум приходили «кристаллы». Неважно, каким образом мозг Брайана получал стимул. Шел ли этот стимул от зрительной системы, когда Брайан видел трубку на прикроватном столике, или от системы памяти, где тысячи ассоциаций с метом плавали, как рыбки в аквариуме, - образ «кристалла» немедленно получал эмоциональную окраску от миндалины. Для миндалины эмоции и концентрация идут вместе, особенно когда нужно привлечь ваше внимание. Эмоции, формируемые миндалиной, являются на самом деле простой, но фундаментальной командой «Обрати внимание!», действительно позволяющей сфокусировать деятельность сразу нескольких систем мозга на чем-то важном в данный момент.»

ОФК (орбитофронтальная кора) - это более проницательная родственница миндалины, мостик между лимбической системой и префронтальной корой. Она предоставляет нам больше оттенков, больше подробностей и четко мотивирует действия. Пучки нервных волокон, идущие от ОФК Брайана к другим областям его префронтальной коры, усиливали каждый аспект его внимания, размышлений, памяти и предвосхищения - где, когда и сколько нужно для следующего кайфа.

Вот так образы мета, наводнившие жизнь Брайана, породили уникальные массивы эмоциональных данных, могущественные (но очень специфические), способные захватить все его мысли одновременно. Вот почему со временем, из-за одновременного возделывания множества разнообразных полей синапсов, он оказался не в состоянии бороться с одержимостью метамфетамином. Прилежащее ядро получает как эмоционально насыщенную информацию прямо от миндалины, так и информацию о малейших нюансах наших ожиданий, выявленных ОФК. В этот момент прилежащее ядро принимает позу хищника, выгибает спину и выпускает когти, преследуя единственное желание.

Поток дофамина, вырабатываемого средним мозгом, теперь получают все три системы (прилежащее ядро, миндалина и ОФК). Это приводит к установлению более тесной связи между ними, более сильному возбуждению, а также к переводу процессов мышления в область сознательного. Планирование, подкрадывание, уловки, сканирование возможностей, избегание рисков - все это процессы скорее сознательные, чем эмоциональные, и в их основе лежит активация частей префронтальной коры, которая отвечает на сигналы от ОФК.

Однако тут есть ловушка, в которую зависимые попадают легче, чем другие люди. Ее достаточно, чтобы влечение победило силу воли. Это отложенное вознаграждение: склонность людей, других млекопитающих и даже птиц предпочитать сиюминутное удовольствие долговременным выгодам. Отложенные вознаграждения дешевеют. Их ценность снижается. Отложенные негативные последствия также обесцениваются, другими словами, наказание, которое будет когда-то потом, кажется менее тяжелым, чем немедленное. Обычно отложенное вознаграждение изучается с помощью экспериментов по выработке у лабораторных животных или людей рефлекса ожидания двух или большего числа вознаграждений, которые следуют друг за другом с разными временными интервалами. Одно, ожидаемое вскорости, обладает объективно более низкой ценностью (небольшой кусочек еды или сахара для крыс, меньше денег для людей), но все равно более привлекательно.

Для зависимых долговременные выгоды самоочевидны. Это более счастливые и здоровые отношения с близкими, физическое здоровье, счет в банке, самоуважение и вероятность не оказаться в тюрьме. Всё это присутствует в лозунгах, которые постоянно звучат на собраниях групп 12 шагов. Но все эти будущие награды (и возможные катастрофы) обесцениваются сверкающей и манящей близкой целью.

Прилежащее ядро изначально сформировано так, чтобы тянуться за доступным фруктом. Предвкушение включает выработку дофамина. Мы тянемся за мгновенностью. Таким образом, паттерн сформированных синапсов сужается до единственной цели. «В реальной жизни прилежащее ядро и ОФК фокусируют ваше внимание на симпатичном туристе за соседним столиком, улыбающемся вам, а не на уютных объятиях с супругом, ждущим дома.» Чем ближе, тем ценнее.

«Зависимые люди чрезмерно ориентированы на «сейчас», более склонны к обесцениванию отсроченного вознаграждения, чем популяция в среднем. Но никто точно не знает почему. Возможно; это свойство личности; которое они демонстрировали уже в детстве и которое предрасположило их к развитию зависимости.»

«В последующие месяцы Джозеф периодически интересовался: «Все еще употребляешь?» «Не, просто последние дни были тяжелыми». По мнению Брайана, ложь была не более аморальной, чем правда. И странным, удивительным образом он не мог признать, что его основная проблема - это зависимость, что было очевидным для всех остальных. Он все еще тосковал по бывшей жене Вере; он все еще рассматривал мет как замену Вере. Это был перелом, который не срастался.»

«Постепенно он смирился с тем, что Вера давно ушла. И так как его потребность в ней и его желание мета были столь тесно переплетены, казалось, их можно похоронить в одной могиле, поставить на них крест в одно и то же время.»

«Следующие четыре с половиной года он жил в хибаре, принадлежавшей человеку, который хотел расплатиться за оказанную в прошлом услугу. Вначале он иногда покуривал, но мет как будто утратил для него привлекательность. Он был теперь частью другой жизни - не его собственной. Наркотик перестал быть во благо, начал мешать. Брайан продолжал периодически посещать собрания, но большую часть работы ему нужно был проделать самому или с незначительной помощью со стороны. Первые полгода у него были еженедельные встречи с психотерапевтом, чьей работой было собирать и удерживать нераспознанные осколки его жизни - в особенности детства, - пока он не смог связать их воедино и осмыслить свой способ взаимодействия с миром. В начале терапии он осознал, что его поступки в каждой ситуации были выражением привычки, а не осознанным действием. Затем, в последующие месяцы, он исследовал природу и происхождение привычек, которые определяли его жизнь. Его мать любила «поорать» - у нее был изменчивый нрав, и она то критиковала и злилась на него, то чрезмерно опекала. «Я никогда не был достаточно хорошим, - вспоминает он. - Как и мой брат. Но мне не разрешали купаться до тринадцатилетнего возраста». Он просто ожидал, что другие люди будут действовать так же. Он хотел быть свободным от их ожиданий; он был убежден, что резкий отпор поджидает его на каждом шагу. Он хотел быть самостоятельным человеком, но ему также было нужно подтверждение этого, почти беспрестанно - по крайней мере, больше, чем могла предложить Вера. Как и Натали, Брайану пришлось написать свою историю, роман, чтобы понять себя. И переломной главой в этом романе была связь между родительскими неудачами и его собственными. Истина, до которой он докопался, была болезненной, но необходимой - фундамент для роста, изменения»

Помогло перспективное мышление - способность представлять будущее дальше. Это истощает синаптические связи зависимости. «За прокладку новых нейронных связей берутся более абстрактные желания: свободы, новизны и долговременного удовлетворения. Когда цели, наконец, сходятся и приобретают конкретные очертания, как это произошло с Брайаном, новые синаптические пути начинают возникать активно - за пределами хорошо истоптанных дорог, которые до сих пор определяли границы существования.»

TLDR: тоннельное мышление можно разорвать только новыми синаптическими связями и перспективным мышлением. Нейропластичность делает это возможным для любого человека.

Марк Льюис

Биология желания. Зависимость - не болезнь

Предисловие

Разобраться в том, что представляет собой зависимость, стало жизненно необходимо. Первое, что приходит на ум большинству людей, это объявить зависимость болезнью. Что еще, кроме болезни, может поразить человека в любое время и лишить его здоровья, самоконтроля и даже жизни? Многие уважаемые организации общественного здравоохранения и врачи называют зависимость болезнью. Исследования последних двадцати лет неопровержимо доказали; что злоупотребление ПАВ (психоактивными веществами) сопровождается изменениями структуры и функции мозга. А в генетических исследованиях были выявлены наследственные признаки; носители которых предрасположены к развитию зависимости. Все это вроде бы закрывает вопрос об определении зависимости как болезни - физической болезни. Такое представление целесообразно; по-своему удобно и вписывается в общую реальность; так как дарит надежду на излечение или как минимум позволяет сохранять терпение. Если зависимость - болезнь; то она должна иметь причину, течение и, возможно, лечение или хотя бы признанные методы лечения. Это означает, что мы можем передать себя в руки профессионалов и следовать их рекомендациям.

Но на самом ли деле зависимость - болезнь? Эта книга показывает, что все не так просто. Зависимость возникает скорее из целенаправленного повторения одних и тех же мыслей и действий, которые становятся привычными. Таким образом, зависимость развивается - она заучивается, - но нередко заучивается быстрее и укореняется сильнее других привычек из-за резкого сокращения поля внимания и влечения. Внимательное изучение деятельности мозга проливает свет на роль желания в этом процессе. Нейронная сеть желания управляет предвосхищением, направленным вниманием и поведением. Поэтому самые привлекательные цели будут преследоваться снова и снова, а остальные цели будут терять привлекательность, и это повторение (а не сами наркотики, выпивка или игры) меняет нейронные взаимосвязи. В основе этого процесса, равно как и в основе возникновения любых других привычек, лежат нейрохимические обратные связи, которые функционируют в мозге каждого нормального человека. Но при возникновении зависимости повторяющееся поведение более регулярно, поскольку желание появляется очень часто, а спектр желаемого резко сужается. Зависимость развивается из тех же чувств, которые привязывают любовников друг к другу и детей к родителям. И она строится на тех же когнитивных механизмах, которые заставляют нас предпочитать краткосрочные выгоды долгосрочным преимуществам. Зависимость бесспорно деструктивна, но она к тому же безоговорочно нормальна: риск ее возникновения заложен в проекте под названием «человек». Вот почему ее так сложно описать с социальной, научной и клинической точек зрения.

Я считаю, что представление о зависимости как о болезни ошибочно, и эта ошибка усугубляется необъективной трактовкой данных нейробиологии, а также привычкой врачей и ученых игнорировать роль личностных особенностей в развитии патологических состояний. Эту концепцию можно заменить, не избегая разговора о биологии зависимости, а исследуя ее более пристально, в связи с жизненным опытом зависимого. Врачи-исследователи правы в том, что мозг изменяется под влиянием зависимости. Но то, как он изменяется, связано с научением и развитием мозга, а не с болезнью. Таким образом, возникновение зависимости можно рассматривать как каскад процессов развития мозга, часто предваряемый проблемами в детстве и всегда спровоцированный сужением круга интересов и повторяющимися циклами приобретений и потерь. Как любой итог развития, зависимость сложно обратить вспять, поскольку она - результат реструктуризации мозга. Как любой итог развития, она возникает благодаря пластичности нервных связей, однако ее основное последствие - это уменьшение пластичности мозга, по крайней мере, на какое-то время. Зависимость - это привычка, которая, как и многие другие привычки, укореняется за счет ослабления самоконтроля. Зависимость - это безусловно плохое состояние для самого зависимого человека и для всех связанных с ним людей. Тем не менее тяжелые последствия зависимости еще не делают ее болезнью, точно так же, как последствия насилия не делают насилие болезнью, или как последствия расизма не делают его болезнью, или как безрассудная страсть к жене соседа не делает неверность болезнью. По последствиям мы судим о всем вышеперечисленном как об очень плохих привычках.

Научный редактор

Переводчик Н. Суслова

Предисловие