Соматические проявления тревоги. Соматическая тревожность: физическая болезнь или психическое заболевание? Нет — негативному мышлению

Тревога является естественным чувством опасения относительно угрозы, которое позволяет ее заметить и принять необходимые меры. Патологические состояния характеризуются переживаниями, несоответствующими причине, которые являются источником страданий и нарушают функционирование.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Страх и тревога имеют следующие компоненты:

1) когнитивный - мысли о конкретной угрозе;

2) соматический - реакция сигнализации в виде возбуждения симпатической системы (расширенные зрачки, учащенное сердцебиение, снижение активности желудочно-кишечного тракта, угнетение слюноотделения, и также бледность, напряжение мышц, мимика выражающая страх), что увеличивает запас кислорода и энергии в тканях, что в свою очередь увеличивает способность реагировать на опасность;

3) эмоциональный - чувство страха, ужаса, паники;

4) поведенческий - отступление, бегство или борьба.

Страх и тревога имеют различную интенсивность и не все их компоненты должны проявиться все сразу и в каждом случае.

Главные виды страха и тревоги

1. Страх, как реакция адаптации или ответ на непосредственную опасность, конфликт или стресс.

2. Первичная тревога - доминирующий симптом невротических расстройств. Виды:

1) фобическая - изолированная тревога, связанная с определенным стимулом, имеющая непропорционально высокий уровень и приводящая к избеганию контакта с вызывающими угрозу стимулами; встречается при фобиях ;

2) паническая - появляется внезапно и длится несколько десятков минут, встречается при тревожных расстройствах с паническими атаками (панические расстройства) ;

3) генерализованная - стойкая, разной интенсивности, проявляющаяся чрезмерными опасениями; встречается при генерализованном тревожном расстройстве ;

4) связанная с жалобами на соматические симптомы, не находящие подтверждения при медицинском обследовании; встречается при соматоформных расстройствах ;

5) связанная со стрессовой ситуацией; встречается при острой реакции на стресс, расстройствах адаптации, посттравматическом стрессовом расстройстве.

3. Вторичная тревога - симптом других заболеваний и расстройств: психических (при депрессии, шизофрении, органических расстройствах), соматических, связанный с приемом психоактивных веществ или с побочными действиями лекарственных препаратов.

Диагностические критерии

Схема диагностики невротических расстройств согласно МКБ-10 → .

Рисунок 21.5-1. Схема диагностики невротических расстройств в соответствии с МКБ-10

1. Генерализованное тревожное расстройство: чрезмерные опасения:

1) касающееся разных жизненных ситуаций, которые трудно контролировать (чаще таких, которые могут произойти в будущем);

2) длятся ≥6 месяцев;

3) сопровождаются ≥3 из следующих симптомов: беспокойство или ощущение внутреннего напряжения, быстрая истощаемость, трудности в концентрации внимания или ощущение пустоты в голове, раздраженность, возможно мышечное напряжение, бессонница.

2. Тревожные расстройства с паническими атаками: повторяющиеся неожиданные приступы паники, которые сопровождают:

1) постоянные опасения возникновения очередного приступа паники;

2) беспокойство о возможных последствиях панических атак (потеря контроля, угрозы жизни);

3) изменения в поведении, связанные с приступами.

3. Тревожные расстройства в виде фобий: некоторые определенные ситуации вызывают:

1) чрезмерную или иррациональную тревогу при непосредственном контакте с ними;

2) чрезмерный страх перед контактом с ними;

3) избегание таких ситуаций.

Агорафобия - включает в себя нахождение в месте, из которого трудно выйти или в котором трудно получить помощь в случае проблем со здоровьем. Социальные фобии - касаются ситуаций, в которых можно испытать внимание со стороны наблюдателей. Специфические фобии (изолированные) - касаются строго определенных объектов или ситуаций: животных, природных явлений (высота, гроза и т. д.), вида крови, определенных ситуациях (напр. клаустрофобия), другие событий (напр. болезни, падения).

4. Острая реакция на стресс :

2) немедленное (≤1 ч) появление симптомов;

3) вегетативные симптомы;

4) социальная изоляция, дезориентация, нарушения внимания или неадекватное поведение;

5) в случае прекращения воздействия стрессора симптомы исчезают в течение нескольких часов, в случае его длительного действия - в течение 2 дней.

5. Посттравматическое стрессовое расстройство :

1) воздействие стрессора исключительной силы;

2) постоянное возвращение нежелательных воспоминаний о травмирующей ситуации;

3) стремление избегать ситуаций, связанных с травмой;

4) невозможность воспроизвести травмирующие события и/или симптомы повышенной психологической чувствительности.

6. Обсессивно-компульсивные расстройства: возникают навязчивые мысли (обсессии) - идеи, воображения, импульсы к действию, которые появляются в сознании стереотипным образом и/или навязчивые действия (компульсии) - стереотипное, многократно повторяемое поведение.

7. Расстройство адаптации : симптомы невротических и/или депрессивных расстройств, которые не отвечают критериям ни одного из них, развиваются в течение месяца после значительного изменения жизненных обстоятельств.

8. Диссоциативные расстройства (конверсионные): характеризуется связью между возникновением стрессовых ситуаций либо потребностей и появлением симптомов в виде: амнезии, фуги (пациент внезапно отправляется в путешествие, ведя себя при этом внешне нормально, но ничего о себе не помня), ступора (снижение или отсутствие произвольных движений, речи, а также нормальных реакций на свет, шум, прикосновение), транса (измененное состояние сознания с изменением чувства личностной идентичности, сужение внимания и ограничением движений) и одержимости (убеждение об управлении духом, силой, другой личностью), диссоциативных расстройств движений (потеря или ограничение способность выполнять волевые движения), судорог, анестезий или потери чувствительности других или смешанных симптомов.

9. Соматоформные расстройства:

1) соматизированное расстройство (с соматизацией; включает в себя комплекс психосоматических расстройств):

а) долгосрочные стойкие жалобы на соматические симптомы, не имеющие соматических причин;

б) озабоченность этими симптомами причиняет страдания и приводит к многочисленным консультациям, несмотря на заверения врачей, что нет никаких физических причин симптомов;

в) жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой или мочеполовой системы, кожные симптомы или боль;

2) недифференцированное соматоформное расстройство - симптомы частично отвечают критериям соматизированного расстройства;

3) ипохондрическое расстройство - чрезмерная забота о собственном физическом состоянии и интерпретация нормальных ощущений как симптомов болезни;

4) соматоформная вегетативная дисфункция - симптомы вегетативного возбуждения, которые пациент интерпретирует как симптомы болезни (невроз сердца, желудка, синдром раздраженной толстой кишки и т. д.);

5) хроническое соматоформное болевое расстройство - жалобы не могут быть полностью объяснены соматическим расстройством.

10. Другие невротические расстройства: редко встречаются, напр.

1) неврастения - жалобы на повышенную утомляемость после умственной или физической нагрузки;

2) синдром деперсонализации-дереализации - чувство изменения собственной психики, собственного тела или окружающей среды; в отличие от аналогичных психотических переживаний пациент знает, что его переживания «ненормальны».

Общие принципы

1. Страх: как правило, достаточно лишь поддержки путем предоставления надлежащей информации. Если этого не достаточно → используйте первичные психотерапевтические интервенции и, в крайнем случае, бензодиазепины.

2. Вторичная тревога: начните с этиологического лечения основного заболевания (соматического, психического) или скорректируйтеь фармакотерапию, вызвавшую тревогу как побочный эффект. Не начинайте симптоматического фармакологического лечения (противотревожного) без выяснения первичных причин этого состояния (соматических или психических), т. к. снижение тревоги может помешать дальнейшей диагностике (также как назначение обезболивающего препарата может затруднить дифференциальный диагноз острого живота).

3. Первичная тревога: внезапно появляющаяся или значительно усиливающаяся тревога при невротических расстройствах, как правило, является следствием трудностей в адаптации к новой ситуации, которые могут быть причиной расстройства адаптации, острого стрессового расстройства, посттравматического стрессового расстройства, диссоциативных/конверсионных расстройств, а также ухудшения при других невротических расстройствах. Имеют решающее значение: точный сбор анамнеза, определение правильного диагноза, психотерапевтические интервенции с целью помочь пациенту в поиске решений проблем, которые вызывают тревогу, включая направление на консультацию к психиатру.

4. При медицинском обследовании важно знать следующие факты:

1) фобическая тревога возникает при контакте с вызывающей ее ситуацией, быстро исчезает при выходе из такой ситуации;

2) приступ паники усиливается в течение ≈10 мин, после чего проходит спонтанно, постепенно, в течение ≈1 ч. Часто появляющийся после приступа страх перед следующим эпизодом можно уменьшить, сообщив о поставленном диагнозе и способах лечения заболевания.

3) острая реакция на стресс имеет динамично меняющуюся симптоматическую картину и тенденцию к спонтанной ремиссии;

4) посттравматическое стрессовое расстройство связано с ситуацией, которая уже состоялась; не существует препаратов эффективно и быстро снижающих симптомы этого расстройства;

5) диссоциативные/конверсионные расстройства и синдром деперсонализации-дереализации являются ответом на тяжелую, невыносимую ситуацию.

5. Направление на консультацию к психиатру по-прежнему многими людьми воспринимается негативно, поэтому - в целях минимизации этих предрассудков - в ходе обследования пациента следует сообщить, что его симптомы требуют дифференциации в т. ч. с тревожными или соматоформными расстройствами и т. д.

Первичные психотерапевтические интервенции

Цель состоит в том, чтобы укрепить чувство безопасности и улучшить функционирование пациента. Действия направлены на определение наиболее важных проблем пациента и поддержки при их преодолении.

1. Выяснить патологический характер симптомов и обсудить варианты лечения.

2. Принять ожидания пациента, касающиеся предоставления ему необходимой помощи - дать ему чувство безопасности.

3. Стараться, чтобы пациент принял то, что он не справляется с проблемами, которые не являются трудными для здоровых людей.

4. Помочь в поиске решения трудностей, которые вызвали симптомы.

5. Дать пациенту надежду, показывая его сильные стороны.

6. Усилить у пациента веру в собственные возможности в сферах, в которых она неадекватно занижена.

7. Способствовать отреагированию негативных эмоций, давая возможность «выплакаться», «выговориться» и т. д.

8. Принять меры (если это возможно) в ближайшем окружении пациента, чтобы уменьшить проблемы, которые стали причиной возникновения симптомов.

Фармакотерапия

1. Медикаментозное лечение острой тревоги имеет второстепенное значение, так как простые психотерапевтические интервенции в большинстве случаев эффективно снижают тревогу и являются отправной точкой для длительной терапии. Начинать фармакотерапию стоит только после неэффективности психологических мер (по истечении ≥30 мин).

2. В случае острой тревоги, которая сохраняется, несмотря на психотерапевтические интервенции → использовать бензодиазепины (препараты →) п/о или в/м, до консультации психиатра, которая определит план дальнейшего лечения. Если есть противопоказания к принятию бензодиазепинов → использовать гидроксизин , а если преобладают вегетативные симптомы тревоги → пропранолол (напр. 10 мг) п/о.

Тревога - эмоциональное состояние, возникающее в ситуациях неопределенной опасности и проявляющееся в ожидании неблагополучного развития событий. У человека тревога обычно связана с ожиданием неудач в социальном взаимодействии и часто бывает обусловлена неосознаваемостью источника опасности. Функционально тревога проявляется ощущением беспомощности, неуверенности в себе, бессилии перед внешними факторами, преувеличение их могущества и угрожающего характера. Поведенческие проявления тревоги заключаются в общей дезорганизации деятельности, нарушающей ее направленность и продуктивность.

В эмпирических исследованиях различаются:

1. тревога ситуативная - характеризует состояние индивида в текущий момент;

2. тревога как черта личности - тревожность - повышенная склонность испытывать тревогу.

Тревожность - склонность индивида к переживанию тревоги.

В целом тревожность - субъективное проявление неблагополучия личности. Она обычно повышена при нервно - психических и тяжёлых соматических заболеваниях; у здоровых людей, переживающих последствия психической травмы; у многих групп людей с отклоняющимся поведением.

Исследования тревожности направлены на различение:

1. тревожности ситуативной - связанной с конкретной внешней ситуацией;

2. тревожности личностной - стабильного свойства личности.

Состояние тревожности - это обычная и нормальная реакция на новую или стрессовую ситуацию. Ее испытывал каждый человек в обычной жизни. Например, некоторые люди нервничают и ощущают тревогу при собеседовании для трудоустройства, при публичных выступлениях или просто при разговоре со значимыми для них людьми.

Состояние тревожности описывается больными как: нервность, напряжение, ощущение паники, страх, ощущение, что должно произойти что-то опасное, ощущение типа «я теряю контроль над собой».

Когда мы тревожны, у нас возникают следующие симптомы: потные, холодные ладони; расстройство желудочно-кишечного тракта; ощущение зажатости в области живота; дрожь и тремор; затруднение дыхания; ускоренный пульс; ощущение жара в лице.

Физиологические эффекты состояния тревожности могут характеризоваться выраженной гипервентиляцией с развитием вторичного респираторного алкалоза с последующим выраженным повышением тонуса мышечной системы и судорогами. Состояние тревоги может быть очень сильным, нарушая нормальное функционирование организма. В этом случае требуется квалифицированная психологическая помощь.

Психическому феномену тревоги посвящено огромное количество экспериментальных, эмпирических и теоретических исследований, позволяющих, несмотря на свое многообразие, увидеть единую концептуальную форму этого понятия. Этому способствует и тот факт, что ряд авторов предлагают готовые концепции тревоги, что дает возможность использовать предложенные ими схемы в качестве основы для собственных представлений о сущности феномена тревоги. Основополагающие концепции представлены в работах Немчина Т.А., Астапова В.М., Спилбергера.

Исследуя природу тревоги, Ф.Б.Березин отмечает, что при любом нарушении сбалансированности системы человек - среда недостаточность психических или физических ресурсов индивидуума для удовлетворения актуальной потребностей, рассогласование самой системы потребностей, опасения, связанные с вероятной неспособностью удовлетворить значимые потребности в будущем, являются источником тревоги. Тревога, обозначаемая как ощущение неопределенной угрозы, как чувство диффузного опасения и тревожного ожидания, как неопределенное беспокойство, представляет собой наиболее интимный и необходимый механизм психического стресса. Необходимость этого механизма вытекает из уже упоминавшейся связи психического стресса с включением угрозы, ощущение которой представляет собой центральный элемент тревоги и обусловливает ее биологическое значение как сигнала неблагополучия и опасности.

Системная организация нервно-психического напряжения предложена Т.А. Немчиным. Главным источником, приводящим систему в активное состояние, является информация о наличии актуальной ситуации. Одновременно с этим в блок афферентации идут мотивационно-потребностные импульсы и информация о прошлом опыте индивида, переживавшего ранее более или менее сходные ситуации. Кроме того, на уровень афферентного синтеза поступает информация об исходном состоянии соматических систем. В итоге производится первичная оценка ситуации, на основании которой на уровне блока управления принимаются решения, и осуществляется программирование желаемого результата и оцениваются его основные параметры, конкретизирующие стратегию и тактику последующей деятельности системы. Эффекторная подсистема стимулирует соматические модальности организма, деятельность которых реализует программу и получение результата. Параметры этого реального результата и информация о происшедших в организме изменениях поступают снова на уровень афферентного синтеза и замыкают систему.

Одним из самых ответственных моментов в деятельности системы является процесс сличения параметров запрограммированного и реального результатов. Если эти параметры близки друг к другу, то можно считать, что желаемый результат достигнут, т.е. организм вышел на необходимый новый уровень адаптации.

Таким образом, данная модель дает представление о том, что в условиях экспериментальной ситуации пусковым механизмом для адаптационной системы является внешняя и внутренняя стимуляция; фактором, поддерживающим активную деятельность системы, служит опережающее отражение; основным системообразующим фактором выступает программируемый результат.

В работе «Функциональный подход к изучению состояния тревоги» В.М. Астапов предложил единую концептуальную схему анализа различных аспектов проявления тревоги на основе ее функционального назначения.

Исходная функциональная характеристика тревоги заключается в том, что состояние тревоги предвосхищает тот или иной вид опасности, предсказывает нечто неприятное, угрожающее и сигнализирует об этом индивиду. Эта характеристика была обозначена как функция сигнала.

Следуя логике приспособительного значения тревоги, В.М.Астапов выделяет следующую ее функцию: функцию активного поиска источников тревоги, проявляющуюся в «сканировании» наличной ситуации, чтобы определить угрожающий предмет. Тревога при этом представляет собой активное состояние целенаправленного поиска, ориентированного вовне.

Форма реализации функции поиска и обнаружения может проявляться в виде так называемой «надситуативной активности». Субъект сам организует процесс постановки новых целей и способов их достижений, нередко вступая в противоречие с ведущими целями и мотивами осуществляемой деятельности.

Поиск угрозы может влиять на характер осуществляемой деятельности. Именно активно-поисковая направленность тревоги может быть положена в основу дезорганизующего влияния тревоги на деятельность. Активность, проявляющаяся в поисковой деятельности навстречу угрожающему объекту, есть путь уменьшения тревоги.

Следующей важной функцией является функция оценки ситуации. При этом первостепенное значение имеет то, какой субъективный смысл ей придается. На эту особенность указывает также Т.А.Немчин: «Внешние поведенческие реакции на ту или иную ситуацию у человека опосредованы той оценкой, которую дает человек самой ситуации». «Решающим фактором, определяющим механизмы формирования психических состояний, отражающих процесс адаптации к сложным условиям у человека, является на столько объективная сущность «опасности» ситуации, сколько субъективная, личная оценка человеком».

Оценка ситуации приводит к инициации («запуску») приспособительных действий, защитных механизмов и других форм адаптивной активности, имеющей своей целью устранение источника потенциальной опасности.

Традиционно выделяют три формы поведенческих реакций на опасную ситуацию: бегство, агрессия, ступор. Каждая из них по-своему модифицирует направленность поведения субъекта: бегство - через устранение самой возможности столкновения с угрожающим объектом; агрессия - через уничтожение источника опасности; ступор - через полное свертывание какой-либо активности.

Возникновение тревоги является «пусковым моментом» для развития процесса по его преодолению. Индивид, находящийся в состоянии тревоги, не знает характера угрозы. Эта невозможность локализации источника опасности способствует появлению у человека внутреннего напряжения, предчувствия несчастья. Переживаемый эмоциональный дискомфорт направляет его на поиск источника потенциальной опасности и контакт с ней; формируется активность, нацеленная на возможность благополучного разрешения ситуации и снятие реальной угрозы.

При встрече субъекта с угрожающим объектом возникает вопрос об опасности этого объекта. Ответ на этот вопрос определяется мерой совместимости данного объекта с оценками возможностей субъекта. Если в процессе анализа ситуация интерпретируется субъектом как безопасная, то ранее сформировавшийся сигнал опасности утрачивает свою сигнальную функцию и опасение устраняется. В том случае, когда субъект оценивает ситуацию как действительно опасную, и она становится личностно значимой, из имеющихся у субъекта возможных средств выбирается наиболее оптимальный вариант выхода из опасной ситуации.

Если ситуация является препятствием для удовлетворения потребностей возникает тенденция к нападению (агрессия). Если же опасность в субъективном плане кажется большей по сравнению с имеющимися средствам ее преодоления - преобладает тенденция к выходу из опасной ситуации. Наконец, если агрессия и бегство субъективно оцениваются как не возможные, человек отказывается от действий (ступор).

Ф.Б. Березин описал стадии (уровни) развития тревоги по мере нарастания интенсивности («явления тревожного ряда»).

1. Ощущение внутренней напряженности - это элемент тревожного ряда, отражающий наименьшую интенсивность тревоги, который служит сигналом вероятного приближения более тяжелых тревожных явлений.

2. Гиперстезические реакции. При проявлении гиперстезических реакций ранее нейтральные стимулы приобретают значимость, а при большой их выраженности придают таким стимулам отрицательную эмоциональную окраску. С возникновением гиперстезических реакций может быть связан описываемый П.В. Симоновым переход от поведения, тонко специализированного, к реагированию по типу доминанты Ухтомского, в результате которого множество событий внешней среды становится значимым для субъекта. Усиление реакций на обычно незначимые стимулы и отрицательная эмоциональная окраска нейтральных восприятий любой модальности усиливают тревогу, способствуя появлению ощущения неопределенной угрозы.

3. Собственно тревога - это центральный элемент рассматриваемого ряда, который проявляется ощущением неопределенной угрозы. Характерным признаком тревоги является невозможность определить характер угрозы и предсказать время ее возникновения. Неосознаваемость причин, вызвавших тревогу, может быть связана с отсутствием или бедностью информации, с неадекватностью ее логической переработки или неосознаванием факторов, вызывающих тревогу, в результате включения психологических защит. Интенсивность тревоги сама по себе снижает возможность логической оценки информации.

4. Страх. Отсутствие связи тревоги с определенным объектом делают невозможной какую-либо деятельность, направленную на предотвращение или устранение угрозы. Психологическая неприемлемость такой ситуации вызывает смещение тревоги к тем или иным объектам. В результате неопределенная угроза конкретизируется. Такая конкретизированная тревога представляет собой страх.

5. Ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы. Нарастание интенсивности тревожных расстройств приводит субъекта к представлению о невозможности избежать угрозы, даже если она связывается с конкретным объектом, с определенной ситуацией. Возможность возникновения ощущения неотвратимости надвигающейся катастрофы зависит только от интенсивности тревоги, а не фабулы предшествовавшего страха.

6. Тревожно-боязливое возбуждение. Потребность в двигательной разрядке при ощущении неотвратимости надвигающейся катастрофы, панические поиски помощи проявляются в тревожно-боязливом возбуждении, которое представляет собой наиболее выраженное из расстройств тревожного ряда. При тревожно-боязливом возбуждении вызываемая тревогой дезорганизация поведения достигает максимума, и возможность целенаправленной деятельности исчезает.

Проанализировав вышесказанное, мы полагаем, что при рассмотрении феномена тревоги следует выделять:

Тревогу как реакцию на опасность и тревогу как симптом;

Тревогу как психическое состояние и тревожность как личностную характеристику;

Тревожные состояния как элементы возрастающего по интенсивности тревожного ряда.

Особенности психической деятельности и деятельности соматических систем в условиях нервно-психического напряжения (НПН) описаны Т.А. Немчиным. Выявлено, что высокие степени НПН дезорганизующе влияют на функции внимания, памяти и эффективность познавательной деятельности в целом. При этом установлено, что у взрослых и пожилых людей сердечно-сосудистая система испытывает большие нагрузки, чем у молодых лиц, а компенсаторные возможности женщин значительно выше, чем у мужчин.

Наряду с физиологическими параметрами при оценке тревоги широко используются показатели деятельности. Отмечается, что состояние тревоги характеризуется понижением устойчивости психических и двигательных функций, вплоть до дезинтеграции деятельности.

Таким образом, тревога проявляется в повышении активности деятельности соматических модальностей организма, в частности, систем энергоснабжения: повышения артериального давления, изменении частоты сердечных сокращений; а также дезорганизующе влияет на протекание психической деятельности, в частности, на характеристики внимания, памяти и, как следствие, на эффективность познавательной деятельности в целом.

По мнению К. Изарда, результаты ряда исследований убеждают в том, что необходимо различать страх и тревогу, хотя ключевой эмоцией при тревоге является страх.

Первым понятия «тревога» и «страх» предложил различать З. Фрейд, отмечая, что тревога «относится к состоянию и не выражает внимания к объекту, между тем как страх указывает как раз на объект».

В своей работе К. Хорни отмечает, что оба эти термина обозначают эмоциональные реакции на опасность, которые могут сопровождаться физическими ощущениями. Однако между тревогой и страхом есть различия. Изначально Хорни опиралась на признак адекватности (или пропорциональности опасности) реакции. По ее мнению, страх является реакцией, пропорциональной наличной опасности, в то время как тревога является несоразмерной реакцией на опасность или даже реакцией на воображаемую опасность. Однако при дальнейшем рассмотрении данного вопроса, К. Хорни обнаруживает, что такая попытка разграничения имеет существенный недостаток: вывод о том, пропорциональна ли реакция, зависит от представлений культуры, которой принадлежит индивид, а также от субъективного восприятия индивидом адекватности реагирования на опасность. Эти соображения заставляют ее внести изменения в определение. Таким образом, окончательно формулируемое различие заключается в том, что как страх, так и тревога является адекватными реакциями на опасность, но в случае страха опасность очевидна, объективна, а в случае тревоги она скрыта и субъективна.

В работе, синтезирующей психоаналитические теории тревоги, Р.Мэй также отмечает, что главное различие между тревожностью и страхом состоит в том, что страх является реакцией на специальную (определенную) опасность, тогда как тревожность неспецифична, рассеяна, беспредметна; и особой характеристикой тревожности является ощущение неопределенности и беспомощности перед лицом опасности.

_________________________________________________

Тревога – это система готовности реагировать на новое как на потенциальную угрозу организму или виду в целом, носящая адаптивный характер .

Различают два вида тревожной реакции: физиологическую и патологическую .

Физиологическая («нормальная») тревога связана с угрожающей ситуацией, усиливается адекватно ей – в условиях субъективной значимости выбора, при недостаточности информации, в условиях дефицита времени, иными словами - физиологическое значение тревоги состоит в мобилизации организма для быстрого достижения адаптации. Если интенсивность тревоги чрезмерна по отношению к вызвавшей ее ситуации или она не обусловлена внешними факторами (обусловлена внутренними причинами), ее рассматривают как патологическую.

Патологическая тревога , как правило, длительна во времени (более 4 недель). Таким образом, в отличие от нормальной патологическая тревога всегда более продолжительна и выражена, приводит к подавлению (истощению), а не усилению адаптационных возможностей организма.

С позиции адаптивности-дезадаптивности выделяют следующие виды тревоги :
конструктивная тревога - способствует мобилизации возможностей для достижения реальных задач;
деструктивная тревога - проявляется в неадекватной оценке трудностей, выраженностью вегетативных компонентов;
дефицитарная тревога - характеризуется отсутствием адекватной реакции в реально опасных ситуациях, отсутствием прогноза к последствиям.

Тревожность разделяют также по периодичности - эпизодическая или хроническая, по происхождению - врожденная или ситуативная, по степени осознанности, а также по уровню, силе, коморбидности и т.д.

Различают тревожность как эмоциональное состояние и как устойчивое свойство, черту личности или темперамента , в силу того, что в отличие от животных человеку свойственна тревога не только как способ реагирования на ситуацию угрозы, но и как личностное свойство, которое обозначается как тревожность.

Таким образом, необходимо дифференцировать два вида тревожности :
тревожность как свойство личности - личностная тревожность - устойчивая индивидуальная характеристика, отражающая предрасположенность субъекта к тревоге; она «активизируется» при восприятии определенных «угрожающих» стимулов, связанных со специфическими ситуациями: потерей престижа, снижением самооценки, утратой самоуважения индивида и др.;
тревожность как состояние, связанное с конкретной ситуацией - ситуативная тревожность - состояние субъекта в данный момент времени, которая характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями: напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервозностью в данной конкретной обстановке.

Для экспресс-диагностики уровня ситуативной тревожности у школьников юношеского возраста и взрослых используется шкала ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина .

Шкала позволяет количественно и качественно измерить состояние тревожности, возникающее как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию. Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Шкала самооценки включает 20 вопросов - суждений. На каждый вопрос возможны 4 варианта ответа по степени интенсивности. Итоговый показатель может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов. При интерпретации показателей можно ориентироваться на следующие оценки тревожности: до 30 баллов - низкая; 31 - 44 балла - умеренная; 45 и более - высокая.

Следует отметить тот факт, что для лучшего различения ситуационной и личностной тревожности Спилбергер создал два опросника , первый для оценки ситуативной (реактивной) тревожности, а второй для определения личностной тревожности, обозначив первую как «Т-состояние », а вторую - «Т-свойство ». Личностная тревожность является более постоянной категорией и определяется типом высшей нервной деятельности, темпераментом, характером, воспитанием и приобретенными стратегиями реагирования на внешние факторы. Ситуативная тревожность больше зависит от текущих проблем и переживаний. Так перед ответственным событием у большинства людей она (ситуативная тревожность) значительно выше, чем во время обычной жизни. Как правило, показатели личностной и ситуативной тревожности связаны между собой: у людей с высокими показателями личностной тревожности ситуативная тревожность в схожих ситуациях проявляется в большей степени. Особенно выражена такая взаимосвязь в ситуациях, угрожающих самооценке личности. С другой стороны, в ситуациях, которые вызывают боль или содержат другую физическую угрозу, индивидуумы, обладающие высокими показателями личностной тревожности, не проявляют какую-то особо выраженную ситуативную тревожность. Но если ситуация, провоцирующая возникновение тревожности, связана с тем, что другие люди ставят под сомнение самоуважение или авторитет индивида, различия в уровне ситуативной тревожности проявляются в максимальной степени.

Тревожность непосредственно связана с риском возникновения неврозов. Очень высокая реактивная тревожность вызывает нарушение высших психических функций.

Учитывая, что наиболее часто в неврологической и терапевтической практике встречается и тяжелее всего протекает генерализованная тревога, была разработана ее экспресс-оценка, которая включает два вопроса :
чувствовали ли Вы большую часть времени за последние четыре недели беспокойство, напряжение или тревогу?
часто ли у Вас бывает ощущение напряженности, раздраженность и нарушения сна?

Если хотя бы на один из этих вопросов пациент предъявляет утвердительный ответ, то далее необходимо проводить углубленный его расспрос с целью активного выявления симптомов генерализованной тревоги и последующего адекватного лечения.

В клинической практике тревожность рассматривают как склонность организма к возникновению тревоги в разнообразных проявлениях, вплоть до возникновения тревожных расстройств.

Двумя наиболее распространенными тревожными расстройствами являются адаптивное расстройство с тревожным настроением и генерализованное тревожное расстройство . В свете вышеизложенного, возможно провести следующие аналогии - адаптивному расстройству с тревожным настроением соответствует ситуативная тревожность, а генерализованному тревожному расстройству соответствует личностная тревожность.

Теряя свое адаптивное значение, она становится единым радикалом, на основе которого строятся отличные друг от друга патологические системы. По мнению Е.В.Вербитского (2003 г.), когда «опасность не осознаваема, когда она представлена в виде безобъектной угрозы, тогда и возрастает способность реагирования тревогой, т.е. формируется тревожность». Н.В.Инадворская (2006 г.) полагает, что у патологической тревоги, как у чувства неопределенной опасности, есть важнейшая функция – стремление к определенности, конкретизации, что ведет к снижению уровня тревоги. В результате реализации данного механизма формируются те или иные варианты тревожных расстройств.

В некоторых случаях тревожное расстройство может протекать в виде панических приступов (атак). Панический приступ (атака) – это сильное ощущение страха и/или внутреннего дискомфорта, возникающее у человека неожиданно, обычно без симптомов - предвестников и сопровождающееся пугающими физическими симптомами в виде внезапно начавшегося сердцебиения, удушья, боли в груди, головокружения, сильной слабости, чувства нереальности происходящего и собственной измененности. При этом почти всегда появляется страх внезапной смерти, утраты контроля над собой или страх сойти с ума.

Панический приступ развивается быстро, его симптомы достигают максимальной интенсивности обычно в течение 5-10 минут и затем также быстро исчезают. Таким образом, панический приступ длится приблизительно 10-20 минут и проходит сам собой, не оставляя никаких следов и не представляя реальной угрозы для жизни пациента.

О клинических аспектах тревоги см. также статьи «Тревожно-фобические расстройства» в разделе «психиатрия» и «Паническое расстройство» в разделе «неврология и нейрохирургия» медицинского портала сайт.

В клинической картине патологической тревоги имеются три группы симптомов: психические , поведенческие и соматические (вегетативные).

К психическим и поведенческим симптомам тревоги относят : беспокойство по незначительному поводу, ощущение напряженности и скованности, неспособность расслабиться, раздражительность и нетерпеливость, «пребывание на грани срыва», невозможность сконцентрироваться, ухудшение памяти, трудности засыпания и нарушения ночного сна, быструю утомляемость, страхи. Больные с тревожными расстройствами часто предъявляют жалобы на подавленное настроение, раздражительность, беспокойство или даже чрезмерную активность. Обычно такие больные крайне неусидчивы и испытывают потребность постоянно что–то делать.

Соматические проявления тревоги проявляются в виде вегетативной полиморфной гиперактивации и моторных нарушений: суетливость, мышечное напряжение с болевыми ощущениями различной локализации, тремор, неспособность расслабиться.. Облигатной особенностью соматических проявлений тревоги является их полисистемный характер. Заинтересованность различных систем организма обусловлена вегетативной дизрегуляцией с последующим нарушением адаптации к условиям внешней среды и формированием психовегетативного синдрома.

Среди соматических проявлений тревоги выделяют :
сердечно–сосудистые : учащенное сердцебиение, тахикардия, экстрасистолия, неприятные ощущения или боли в груди, колебания артериального давления, предобморочные состояния, приливы жара или холода, потливость, холодные и влажные ладони;
дыхательные : ощущение «кома» в горле или «непрохождения» воздуха, чувство нехватки воздуха, одышка, неравномерность дыхания, неудовлетворенность вдохом;
неврологические : головокружение, головные боли, предобморочное состояние, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, парестезии, напряжение и боль в мышцах, нарушения сна;
желудочно–кишечные : тошнота, сухость во рту, диспепсия, понос или запоры, боли в животе, метеоризмы, нарушения аппетита;
мочеполовые : учащенное мочеиспускание, снижение либидо, импотенция;
терморегуляторные : беспричинные субфебрилитеты и ознобы.

Дифференциальную диагностику тревожного расстройства проводят с депрессивными расстройствами, шизофренией, биполярным расстройством, расстройством личности, а также с расстройством адаптации с тревогой, с соматическими и неврологическими заболеваниями, сопровождающимися тревожными состояниями (стенокардия, инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана, синдром гипервентиляции, гипогликемия, гипертиреоз, карциноидный синдром). В группу заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику при наличии у пациента тревожного расстройства, также входят расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

Использование адекватных методов терапии, как правило, позволяет добиться значимой редукции тревожного расстройства; для лечения используются :
социально-средовые методы (обучение пациента) :
педагогические, дидактические методы;
семейная терапия;
группы самопомощи;
научно-популярная литература для пациентов;
средства массовой информации;
методы психотерапии :
релаксационный тренинг;
биологическая обратная связь;
когнитивная психотерапия;
поведенческая психотерапия;
другие виды психотерапии;
методы фармакотерапии :
бензодиазепиновые анксиолитики;
небензодиазепиновые анксиолитики;
трициклические антидепрессанты;
ингибиторы моноаминооксидазы;
ингибиторы обратного захвата серотонина;
бета-адреноблокаторы.

Часто наилучшим способом лечения является сочетание когнитивно-поведенческой психотерапии с фармакотерапией. Однако значительная часть тревожных расстройств могут быть излечены без применения фармакотерапии, поэтому медикаментозное лечение рекомендуется назначать тогда, когда нефармакологические методы не дали результата, а также для оказания неотложной помощи и в начале курса психотерапии.

Психотерапия может проводиться индивидуально, в группе или в семье. Когнитивная психотерапия помогает пациенту научиться распознавать мысли и чувства, вызывающие симптомы тревоги, а также иначе реагировать на стрессогенные ситуации. Поведенческая психотерапия помогает пациенту заменить саморазрушающее поведение более позитивным, уменьшить уровень напряженности и научиться справляться со стрессом. Когнитивные и поведенческие методы психотерапии успешно сочетаются друг с другом и могут применяться параллельно.

О принципах лечения тревожного расстройства см. также статью «Лечение панического расстройства» в разделе «неврология и нейрохирургия» медицинского портала сайт.

Среди которых особое место занимает тревога и её аналог – беспокойство.

Несмотря на то, что тревога часто является порождением страха, причём, страха направленного в будущее, она всё же заслуживает отдельного внимания, так как по мнению британского психиатра и психоаналитика Чарльза Рикрофта: «способность испытывать тревогу, является биологической функцией, необходимой для выживания», в чём я не могу с ним не согласиться, отчасти. Кроме того, тревога в отличие от страха «поддержана» иными движущими силами или стихиями тела, о чём я, безусловно, упомяну в повествовании. Однако мы рассмотрим не столько «необходимость» или естественность существования тревоги и беспокойства, но те аспекты тревоги, которые прямо или косвенно обуславливают возникновение психоэмоциональных проблем и соматических заболеваний.

Рекомендуемая к внимательному изучению статья написана по материалам книги , хотя и не дублирует её, а скорее выражает мысль известного датского писателя Сёрена Кьеркегора :«И только тот, кто познал тревогу, находит покой».

ТРЕВОГА И СТРАХ

1. Нормальная тревога выполняет охранительную и мобилизационную функцию. Характерна для психически здоровых людей и бывает трёх типов:

a. Мобилизационная тревога , или тревога как компонент ориентировочной реакции (реакции «Что такое?). Возникает в ситуации неопределенности и направлена на мобилизацию сил для исследования нового, потенциально опасного окружения. Проходит после того, как человек убеждается, что новая ситуация не угрожает его психофизической целостности.
b. Тревога как реакция на стресс. Фаза общего адаптационного синдрома (стресс-синдрома). «Красная кнопка» системы адаптации, которая переводит организм в режим повышенного функционирования: повышает уровень бдительности и усиливает интеллектуальную и психомоторную деятельность. В норме побуждает активно искать выход из ситуации и реализуется в реакциях борьбы или бегства.
c. Витальная тревога — состояние, связанное со страхом невозможности осуществления витальных функций (тревога страх задохнуться в помещении со сниженным уровнем кислорода, правомочные опасения за свою жизнь на фоне длительной голодовки или выраженной жажды т.п.).

Во всех остальных случаях тревога является патологической.

Тревога (anxiety) — малодиффиренцированный, неопредмеченный страх, связанный с предчувствием будущего неблагополучия, сопровождаемое беспокойством и напряженным ожиданием катастрофы.

Патологическая тревога может провоцироваться внешними обстоятельствами, но в большей степени она обусловлена внутренними психологическими и физиологическими причинами. Патологическая тревога непропорциональна реальной угрозе или связана с воображаемой угрозой, не адекватна ситуации и резко снижает продуктивность и адаптационные возможности . Иногда её называют "ложной", в случае, если она является реакцией на ложный стресс.
2. Невротическая тревога — смутное ощущение неблагополучия и надвигающейся опасности в составе невротических расстройств. Тревога сильная, лишает человека способности к нормальной жизнедеятельности. Входит в состав тревожно-фобического синдрома, агорафобии, обсессивно-компульсивного расстройства, расстройств адапатции и прочих неврозов.
3. Психотическая тревога — сопутствующий психическому расстройству симптом. Психотическая тревога не имеет рационального объяснения и сопровождается психотическим состоянием (расстройствами восприятия и мышления). Входит в состав психотических синдромов (например, тревожно-параноидный при шизофрении или тревожно-депрессивный при маниакально-депрессивном расстройстве).
4. Тревога как симптом посттравматического стрессового расстройства (пограничная тревога). Возникает после чрезвычайно сильного, угрожающего жизни стресса (войны, природные и техногенные катастрофы). Характеризуется высоким, зашкаливающим уровнем и часто приводит к паническому приступу.
5. Физиологическая тревога — тревожно-астеническое состояние, иногда с паническими приступами после операции, интоксикации (высокая температура), родов и т.п. (1).
6. Фармакогенная тревога. Некоторые вещества и лекарственные средства при их длительном приеме или отмене могут вызывать или усиливать соматические и психические симптомы тревоги.
Например: интоксикация кофеином, некоторыми наркотиками и психотропными средствами, синдром отмены при злоупотреблении алкоголем, употребление препаратов щитовидной железы в высоких дозах. Тревога также является побочным эффектом приема антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, прозак, тразодон) и входит в состав серотонинового синдрома.
7. Экзистенциальная (онтологическая) тревога связана с осознанием возможности и неотвратимости смерти.
8. Тревога как метафизическая интоксикация : побочный эффект веры в непреложность апокалипсических пророчеств и связанного с ней напряженного ожидания и бдения. (2)
9. Соматическая тревога возникает в связи с телесными симптомами, причина которых не выявлена многократными клиническими и параклиническими исследованиями (3). По мнению многих исследователей, это вторичная тревога, возникшая по поводу соматизации первичной тревоги. Она сопровождается страхом заболеть тяжелой, неизлечимой болезнью, страхом смерти и выражается в различных ипохондрических расстройствах, вегето-сосудистой дистонии (правильнее говорить «соматоформной вегетативной дисфункции» сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, дыхательной и урогенитальной системы, а также хроническом болевом синдроме и других расстройствах).
10. Личностная тревога или тревожность. Стабильная личностная характеристика, черта характера, которой свойственен низкий порог возникновения реакции тревоги. Характерна для акцентуаций и личностных расстройств в виде тревожных, ананкастных и зависимых личностей. К причинам личностной тревожности можно отнести длительное пребывание в тревожной ситуации (особенно в период формирования характера, в детском и подростковом возрасте), повреждения головного мозга (врождённые и приобретенные)
11. Ситуативная тревога: возникает в определенной ситуации и проходит после выхода из неё (например, экзаменационная тревога). Вариант ситуативной тревоги - социальная тревога, которая возникает в присутствии каких-то определенных людей или просто в присутствии других людей. В тяжелых случаях ситуативная тревога становится основным симптомом социофобии и других фобий.

Литература:
1. R.May,1951; W. Terune, 1953; M. Arnold, 1960; J.H.Blum, 1972, Г.М.Шавердян, 1996
2. ЛОЖНАЯ ТРЕВОГА КАК ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ НАПРЯЖЕННОГО ОЖИДАНИЯ
3. 69. Raffety BD, Smith RE, Ptacek JT. Facilitating and debilitating trait anxiety, situational anxiety, and coping with an anticipated stressor: a process analysis. J Pers Soc Psychol. 1997;72(4):892-906 (цит по Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике Е.Г. Старостина