Устойчивость к антибиотикам — серьезная угроза общественному здравоохранению. Составлен список препаратов, к приему которых следует относиться с особой осторожностью Новые рекомендации воз по антибиотикам

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провела крупнейший за последние 40 лет пересмотр своих рекомендаций в области антибиотиков. Теперь эти препараты разделены на три группы - в первой находятся препараты, рекомендуемые в приоритетном порядке для лечения соответствующих воспалительных и инфекционных заболеваний; во второй - рекомендуемые для лечения с осторожностью для более узкого перечня инфекций, и в третьей - те, которые можно применять только в крайних случаях. Свое решение ВОЗ объясняет тем, что в последнее время во многих странах резко выросла устойчивость к антибиотикам, вызванная массовым и нередко неправильным их применением.

Сегодня ВОЗ объявила , что в ходе регулярного обновления перечня своих рекомендаций по жизненно важным лекарствам она провела крупнейший за последние 40 лет пересмотр своих рекомендаций, касающихся лечения антибиотиками, объединив их в три группы. Организация подчеркивает, что эти группы относятся только к антибиотикам, применяемых для лечения 21 наиболее распространенных инфекций. Если подобные изменения в рекомендациях окажутся полезными, в будущем они могут быть расширены на другие препараты для лечения других, менее распространенных инфекций.

В первую группу под названием Access (доступность) включены препараты, которые организация рекомендует для массовой доступности при лечении наиболее распространенных воспалительных заболеваний - пневмонии и т.п. В эту группу входят такие препараты, как ампициллин, амоксициллин и др. При этом ВОЗ отмечает, что даже антибиотики из этого списка должны применять строго по назначению при наличии соответствующих симптомов, а в ходе применения необходимо внимательное наблюдение за пациентом.

Во второй список под названием Watch (бдительность, внимание) ВОЗ включила антибиотики, которые значительно увеличивают риск возникновения устойчивости к антибиотикам и к применению которых по этой причине рекомендует относиться с осторожностью и только для лечения более узкого перечня инфекционных заболеваний. В частности говорится, что «использование ципрофлоксацина, широко применяемого для лечения циститов или таких инфекций верхних дыхательных путей, как острый бактериальный синусит или бактериальный бронхит, должно быть существенно сокращено во избежание дальнейшего развития устойчивости к антибиотикам».

В третью группу под названием Reserve (резервный, запасной) ВОЗ включила восемь препаратов, таких как колистин или некоторые виды цефалоспориновых антибиотиков, «которые должны использоваться только в крайних случаях - только при наиболее серьезных обстоятельствах, когда не помогли все другие варианты лечения, при наличии угрожающих жизни инфекций с множественной устойчивостью к лекарствам.

ВОЗ отмечает, что изменение подхода к применению антибиотиков направлено на более правильное и осторожное их применение. Это должно повысить эффективность лечения и снизить развитие устойчивости к антибиотикам, что может стать критичным, если понадобится применить средства «последней надежды». «Рост устойчивости к антибиотикам растет из-за того, что их массово и нередко неправильно применяют,- заявляет Сюзанна Хилл, директор программы ВОЗ по жизненно важным препаратам.- Наш новый список должен помочь при планировании систем здравоохранения - и врачам, имеющим полномочия выписывать такие препараты».

На днях Всемирная организация здравоохранения в очередной раз выступила с предупреждением насчет опасности неизбирательного применения антибиотиков. Дескать, растущая в связи с этим устойчивость микробов к указанным препаратам грозит отбросить человечество в доантибиотическую эру, когда больные умирали от таких заболеваний, которые ныне особо серьезными и не считаются, вроде гонореи, простуд и инфекций мочевыводящих путей. И даже прогнозируют в связи с этим до 10 миллионов дополнительных смертей в год. Что, в общем, с учетом годовой глобальной смертности в 56 миллионов не так уж мало.

В общем, к самому призыву рационально применять антибиотики претензий нет. Плохо лишь то, что такие призывы повторяются из года в год -а воз, как говорится, и ныне там. В смысле не международная медицинская организация, а телега из известной пословицы.

И главное: как минимум, на Западе меры в указанном направлении применяются - да еще какие! Антибиотики, которые в России можно купить без рецепта, в ЕС продаются лишь по назначению врача. Да и определение чувствительности к антибиотикам проводится гораздо чаще, чем на постсоветском пространстве.

Вообще, без определения такой чувствительности говорить о рациональной антибиотикотерапии не приходится. Тем более, что исследование это довольно простое: делается посев микробов из организма больного на чашку Петри, а затем, когда микробные культуры заметно размножились, туда кладутся просоченные различными антибиотиками бумажные кружочки. Там, где “зона поражения” больше 2-3 сантиметров в диаметре - препарат подходит идеально, сантиметра полтора - сносно. Ну а там, где микробная культура даже не заметила соседства с кружочком - принимать антибиотик смысла нет, зловредные микроорганизмы его даже не и не заметят.

К сожалению, в большинстве российских государственных поликлиник “бесплатная” диагностика микробной чувствительности делается порой дней десять. За это время больные той же простудой либо сами выздоровеют, либо получат серьезные осложнения. Хотя платные лаборатории готовы сообщать желающим результаты уже через несколько дней - правда, за 1-2 тысячи рублей. А потому в большинстве случаев доктора назначают “антибиотики широкого спектра действия”, нередко - один-два-три сразу - в надежде, что хоть какой-то из них окажет необходимый лечебный эффект.

Впрочем, опять же, даже идеальный выбор антибактериального препарата не гарантирует от возникновения устойчивости к нему того или иного микроба. Это ж “одноклеточные”, они размножаются делением с колоссальной скоростью.

А “естественный отбор” никто не отменял - даже в микромире. И даже если антибиотик сразу убил 99,99% микробов, оставшиеся 0,01% выживут и размножатся, уже неся в себе гены устойчивости к данному препарату. Поэтому, собственно, антибактериальные препараты (за исключением, разве что фторхинолонов) принято менять каждые 7, от силы - 10 дней.

В общем, даже если бы антибиотикотерапия назначалась исключительно избирательно - это дало бы разве что некоторую отсрочку по времени от приобретения бактериями резистентности к данным лекарствам. К счастью, тот же “естественный отбор” играет на руку не только невидимым убийцам, но и людям.

Ведь если конкретный штамм микроорганизма долго не подвергался воздействию определенного антибиотика, через некоторое время гены устойчивости к нему могут исчезнуть у “потомков” бактерии за ненадобностью. А потому нередко старые антибиотики, полученные десятилетия назад, все еще оказывают эффект - и порой даже больший, чем самые новые изобретения.

Да, рациональное применение антибактериальных лекарств не помешало бы. Но как это будет выглядеть в России, где четверть больных вообще не обращается к врачу, предпочитая самолечение. А уж по поводу “каких-то там простуд” - и подавно. Не факт, что они явятся в поликлинику за рецептом, просто будут лечиться “народными методами”. Которые, в принципе, при чисто вирусной инфекции не помешают: все равно антибиотики на вирусы не действуют. Однако, если температура будет держаться свыше 3 дней, могут последовать и бактериальные осложнения, тот же бронхит, без антибиотикотерапии легко переходящий в воспаление легких.

Кстати, как раз при лечении простуд почти “магическая” формула “антибиотики должен назначать только врач” вызывает лишь горькую улыбку. Потому что обычный доктор - не Господь Бог. Да, он может предположить, что у пациента вирусная инфекция. И антибактериальные препараты при ней формально неэффективны. Но кто даст гарантию, что в ослабленном вирусами организме не начнут бурно развиваться бактерии?

Да, с точки зрения “глобальных интересов человечества” антибиотики без надобности лучше не назначать. А с точки зрения здоровья конкретного больного - лучше их все таки применить, хотя бы для профилактики. Маленьких детей, например, без этих лекарств при любой температуре обычно не ведут.

Да, при этом может возникнуть аллергия, обязательно будет возникать антибиотикорезистентность у микробов. Но без антибиотиков, пусть и не обязательно, ребенок просто может умереть! Как это и происходило во времена, когда из 10-12 рожденных детей до совершеннолетия могли дожить порой 2-3.

Ну а взять применение антибиотиков в ветеринарии? Допустим, домашние собаки и кошки в этом плане большой погоды не сделают - они, в силу своей малочисленности, почти как “члены семьи”. Но ведь эти лекарства массово применяются и на молочных и свинофермах, и при разведении домашней птицы. А ведь многие возбудители “животных” инфекций могут быть опасны и для человека, а антибактериальные препараты там тоже не какие-то эксклюзивно “животные”, отличаясь от продукции из обычных аптек разве что большей дозировкой.

Тут разве что могло бы помочь радикальное повышение цен за счет налогов на хотя бы отдельные группы антибиотиков, предназначенных для лечения людей, чтобы курс стоил с месячную зарплату, если препарат был куплен не по рецепту, а сама выписка рецепта была сравнима с таковым для наркотических препаратов - чтобы упаковки по “льготной цене” не утекали для лечения свинок и курочек. Мясо последних, конечно, станет “золотым”, а потому невыгодным для производства.

В общем, призывы к рациональному применению антибиотиков от ВОЗ, без сомнения, правильные. Но выполнить их, как показывает опыт, практически невозможно - в силу разных причин. К счастью, как показывает тот же опыт, несмотря на повторяющиеся уже десятилетиями “страшилки” насчет “будущей неэффективности антибиотиков”, они так страшилками и остаются. И это внушает определенный оптимизм.

ВОЗ провела крупнейший за последние 40 лет пересмотр своих рекомендаций, в результате чего было изменено отношение к антибиотикам, а также был составлен список препаратов, к приему которых следует относиться с особой осторожностью.

Теперь эти препараты разделены на три группы - в первой находятся препараты, рекомендуемые в приоритетном порядке для лечения соответствующих воспалительных и инфекционных заболеваний; во второй - рекомендуемые для лечения с осторожностью для более узкого перечня инфекций, и в третьей - те, которые можно применять только в крайних случаях. Свое решение ВОЗ объясняет тем, что в последнее время во многих странах резко выросла устойчивость к антибиотикам, вызванная массовым и нередко неправильным их применением.

«Безопасные и эффективные лекарственные средства - важнейшая часть любой системы здравоохранения, - отметила д-р Мари-Поль Кини (Marie-Paule Kieny), помощник Генерального директора ВОЗ по системам здравоохранения и инновациям. - Обеспечение того, чтобы любой человек мог в нужное время и в нужном месте получить доступ к необходимым ему лекарственным средствам, является важнейшим условием успешного движения стран в направлении всеобщего охвата услугами здравоохранения».

В результате самой основательной за сорокалетнюю историю Перечня переработки раздела об антибиотиках эксперты ВОЗ подразделили их на три категории - ДОСТУП, НАБЛЮДЕНИЕ и РЕЗЕРВ - с рекомендациями относительно условий назначения препаратов каждой категории.

На данном этапе категоризация коснулась только антибиотиков, применяемых для лечения 21 наиболее распространенной общей инфекции. Если подразделение на категории будет признано целесообразным, то в будущих редакциях Перечня оно может быть применено к лекарственным средствам от других инфекций.

Данное изменение призвано обеспечить наличие необходимых антибиотиков и способствовать правильному подбору антибиотиков для лечения той или иной инфекции. Это, как ожидается, улучшит результаты лечения, замедлит развитие бактерий, устойчивых к лекарственным средствам, и сохранит эффективность антибиотиков «последней надежды», необходимых тогда, когда все остальные средства не действуют.

Внесенные изменения согласуются с Глобальным планом действий ВОЗ по устойчивости к противомикробным препаратам, целью которого является борьба с устойчивостью к лекарственным препаратам за счет обеспечения оптимального использования антибиотиков.

ВОЗ рекомендует обеспечить наличие антибиотиков группы ДОСТУПА в любое время для лечения широкого круга распространенных инфекций. К ним, например, относится амоксициллин - антибиотик, широко применяемый для лечения таких инфекций, как пневмония.

В группу НАБЛЮДЕНИЯ вошли антибиотики, рекомендованные в качестве препаратов первого и второго выбора для лечения ограниченного числа инфекций. Например, для недопущения дальнейшего развития устойчивости следует резко сократить масштабы применения ципрофлоксацина, используемого для лечения цистита (разновидности инфекции мочеполовых путей) и инфекций верхних дыхательных путей (таких как бактериальный синусит и бактериальный бронхит).

К третьей группе РЕЗЕРВА относятся такие антибиотики, как колистин и некоторые цефалоспорины, которые должны рассматриваться в качестве лекарственных средств «последней надежды» и использоваться только в самых тяжелых случаях, когда все остальные альтернативы исчерпаны, в частности, для лечения опасных для жизни инфекций, вызываемых бактериями с множественной лекарственной устойчивостью.

«Распространение устойчивости к антибиотикам вызвано тем, как мы пользуемся - и злоупотребляем - этими лекарственными препаратами, - отмечает д-р Сюзанн Хилл (Suzanne Hill), директор Департамента основных лекарственных средств и изделий медицинского назначения. - Новый перечень ВОЗ должен помочь органам планирования работы систем здравоохранения и тем, кто назначает лекарственные средства, в обеспечении доступности антибиотиков для всех нуждающихся в них людей и правильном подборе антибиотиков, позволяющем не усугублять проблему устойчивости».

Добавления, внесенные в Примерный перечень основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2017 г., включают в себя новые рекомендации о том, какие антибиотики следует использовать для лечения обычных инфекций, а какие следует оставлять для применения в наиболее тяжелых случаях. В Перечень также были внесены лекарственные средства для лечения ВИЧ, гепатита С, туберкулеза и лейкемии.

В обновленный Перечень были добавлены 30 препаратов для взрослых и 25 — для детей, а также новые показания для 9 уже включенных в него лекарственных средств. Таким образом, общее число лекарственных средств, признанных необходимыми для удовлетворения наиболее насущных потребностей общественного здравоохранения, составило 433. Перечень основных лекарственных средств ВОЗ используется многими странами для расширения доступа к лекарственным средствам и в качестве ориентира при принятии решений о том, какая продукция должна быть гарантированно доступной для населения.

«Безопасные и эффективные лекарственные средства — важнейшая часть любой системы здравоохранения, — отметила д-р Мари-Поль Кини (Marie-Paule Kieny), помощник Генерального директора ВОЗ по системам здравоохранения и инновациям. — Обеспечение того, чтобы любой человек мог в нужное время и в нужном месте получить доступ к необходимым ему лекарственным средствам, является важнейшим условием успешного движения стран в направлении всеобщего охвата услугами здравоохранения».

В результате самой основательной за сорокалетнюю историю Перечня переработки раздела об антибиотиках эксперты ВОЗ подразделили их на три категории — ДОСТУП, НАБЛЮДЕНИЕ и РЕЗЕРВ — с рекомендациями относительно условий назначения препаратов каждой категории.

ВОЗ рекомендует обеспечить наличие антибиотиков группы ДОСТУПА в любое время для лечения широкого круга распространенных инфекций. К ним, например, относится амоксициллин — антибиотик, широко применяемый для лечения таких инфекций, как пневмония.

«Распространение устойчивости к антибиотикам вызвано тем, как мы пользуемся — и злоупотребляем — этими лекарственными препаратами, — отмечает д-р Сюзанн Хилл (Suzanne Hill), директор Департамента основных лекарственных средств и изделий медицинского назначения. — Новый перечень ВОЗ должен помочь органам планирования работы систем здравоохранения и тем, кто назначает лекарственные средства, в обеспечении доступности антибиотиков для всех нуждающихся в них людей и правильном подборе антибиотиков, позволяющем не усугублять проблему устойчивости».

Другие добавления

В обновленный Перечень вошло также несколько новых лекарственных средств, в частности два пероральных противораковых препарата, новый пероральный двухкомпонентный комбинированный препарат для лечения гепатита С, более эффективный препарат для лечения ВИЧ, а также существовавший ранее препарат, который можно использовать для профилактики инфицирования ВИЧ среди лиц в группах высокого риска, новые педиатрические рецептуры противотуберкулезных препаратов, а также болеутоляющие средства. Этими лекарственными средствами являются:

два пероральных противораковых препарата (дазатиниб и нилотиниб) для лечения хронического миелоидного лейкоза, ставшего устойчивым к стандартной терапии. В ходе клинических испытаний у каждого второго пациента, принимавшего эти препараты, была достигнута полная и стойкая ремиссия заболевания;
софосбувир+велпатасвир — первая комбинированная терапия для лечения всех шести типов гепатита C (в настоящее время ВОЗ обновляет рекомендации по лечению гепатита C);
долутегравир, предназначенный для лечения инфекции ВИЧ и внесенный на основании самых последних фактических данных, свидетельствующих о безопасности и эффективности препарата и высоком барьере для формирования устойчивости к нему;
доконтактная профилактика (ДКП) для предотвращения инфицирования ВИЧ либо тенофовиром в виде монотерапии либо в сочетании с эмтрицитабином или ламивудином;
деламанид для лечения детей и подростков с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и клофазимин для детей и взрослых с МЛУ-ТБ;
удобные для приема детьми комбинированные лекарственные формы с фиксированными дозами тизониазида, рифампицина, этамбутола и пиразинамида, предназначенные для лечения детского туберкулеза;
трансдермальные пластыри с фентанилом и метадон для облегчения боли у онкологических пациентов, внесенные в целях расширения доступа к лекарственным средствам, предназначенным для оказания помощи в конце жизни.

Примечание для редакторов

Ведущийся ВОЗ Примерный перечень основных лекарственных средств был впервые опубликован в 1977 г., что по времени совпало с провозглашением правительствами стран на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения принципа «здоровье для всех» в качестве руководящего принципа деятельности ВОЗ и стран в сфере здравоохранения.

Многие страны приняли концепцию основных лекарственных средств и разработали собственные перечни, используя Перечень в качестве модели. Перечень обновляется и пересматривается каждые два года Комитетом экспертов ВОЗ по отбору и использованию основных лекарственных средств.

Двадцать первое совещание Комитета экспертов состоялось 27-31 марта 2017 г. в штаб-квартире ВОЗ. Комитет рассмотрел 92 заявки в отношении примерно 100 лекарственных средств и добавил в Примерный перечень 55 лекарственных средств (30 - в основной перечень и 25 - в перечень для детей).

Всемирная организация здравоохранения недавно добавила в Перечень основных лекарственных средств (EML) несколько новых медпрепаратов для лечения серьезных заболеваний, в том числе и рака , а также выпустила новые рекомендации для использования антибиотиков.

В наше время врачам из-за резистентности к антибиотикам становится труднее лечить многие болезни. ВОЗ давно уже видит эту угрозу, но пока не может ничего конкретного ей противопоставить.

Несколько лет назад антибиотики считались чуть ли не чудо-лекарством. Однако, теперь их эффективность заметно упала. Почему? Этому есть несколько объяснений. Во-первых, многие антибиотики были разработаны десятки лет назад, естественно на сегодняшний момент они устарели. Кроме того, врачи буквально при любом заболевании их назначают, забывая, что они должны быть «последней надеждой» больного. Так, по официальным данным, в американских больницах более 50% пациентов получали антибиотики в тех случаях, когда могли обойтись без них.

Неэффективность этих медицинских препаратов наблюдается практически во всех странах. Например, по данным Университета Кардиффа, в Великобритании количество неэффективности лечения антибиотиками увеличилось с 13,9% в 1991 году до 15,4% в 2012 году.

Фармацевтические гиганты, такие, как Pfizer или Eli Lilly, перестали разрабатывать антибиотики. Причин несколько. Во-первых, срок действия патента новых медпрепаратов составляет 20 лет. Т.е. у разработчика есть только девять лет, чтобы получать прибыль со своего нового препарата, ведь минимум одиннадцать лет уходит на тестирование. В результате инвестиции просто не окупаются. Во-вторых, нет гарантий, что у нового антибиотика не будет побочных эффектов и его одобрят к продаже.

Поэтому сейчас антибиотики разрабатывают только небольшие компании и частные исследовательские лаборатории, и то, только в тех случаях, если получают государственные гранты.

ВОЗ пытается вернуть антибиотикам их статус лекарства «последней надежды». С этой целью недавно были выпущены новые рекомендации для их использования, а также обновлен Перечень основных лекарственных средств. В него добавлено 25 лекарств. Таким образом, в этот Перечень теперь входят 433 медицинских препарата, которые ВОЗ считает самыми важными для сохранения здоровья людей.

Во многих странах список EML используется для определения лекарств, получаемых населением бесплатно в рамках социальной помощи.

«Невозможно представить систему здравоохранения без лекарств, которые не только безопасны, но и эффективны. Мы выступаем за то, чтобы жизненно необходимые лекарства были доступны любому человеку», — заявила д-р Мари-Поль Кини из ВОЗ.

Специалисты ВОЗ сгруппировали антибиотики, входящие в EML, в три группы: ACCESS (Доступность), WATCH (Внимательность) и RESERVE (Резерв). К списку были дополнительно добавлено 22 антибиотика.

Что такое группа ACCESS?

В нее входят антибактериальные препараты для лечения самых распространенных и разнообразных инфекций. В ней, например, есть полусинтетический антибиотик амоксициллин широкого спектра действия, который часто применяют при пневмонии .

Что такое группа WATCH?

В нее входят антибиотики, к которым врачам советуют пореже прибегать. Это препараты, используемые в качестве первого или второго выбора при некоторых инфекциях. Среди них есть ципрофлоксацин.

Что такое группа RESERVE?

Эти препараты считаются «последней надеждой». Их следует применять в тех случаях, когда все предыдущее лечение оказалось неэффективно.

Другие обновления в Перечне основных лекарственных средств

В Перечень теперь входят несколько новых лекарственных средств, в частности дазатиниб и нилотиниб (против рака), а также трансдермальные пластыри для онкобольных.

Все эти новые препараты во время клинических исследований доказали свою эффективность и безопасность. Поэтому ВОЗ их и внесла в Перечень.